DRAFT BORANG 1.

PRESENSI KEHADIRAN DPL

PRESENSI KEHADIRAN
DPL
Nama
:.........
DPL
....
Kelurahan/Des : .........
a
....
: .........
Kecamatan
....
Kab/Ko
:.........
ta
....
NO

HARI/TANGG
AL

AKTIVITAS KEHADIRAN

TANDA TANGAN
(NAMA/NI
M
DPL
MHS)

.., ..
Ketua KKNBBM
UniversitasAirla
ngga

Dr. DjokoAgusPurwanto, Apt.,

MSi.
NIP. 195908051981011001
Contoh aktivitas kehadiran a.l.:
1. Monitoring (kunjungan ke posko, ke lokasi kegiatan).
2. Bimbingan (program kerja, problem solver mhs).
3. Penyuluhan (ke masyarakat, ke mhs, ke aparat)
4. Hadir pada event program kecamatan/kelurahan
5. Dll.

DRAFT BORANG 2. KONSULTASI MAHASISWA DENGAN DPL

JADUAL BIMBINGAN MAHASISWA KKNBBM DENGAN DPL

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nama
DPL
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Ko
ta

NO

Hari/tang
gal

:..........
...
: ..........
...
: ..........
...

: ..........
...

PROSES PEMBIMBINGAN&
KONSULTASI
(on line/off line)

TandaTan
gan
Mahasiswa
DPL
(nama, nim)

Pra Penerjunan

PelaksanaanKKN

., ..
Ketua KKNBBM
UniversitasAirla
ngga

Dr. DjokoAgusPurwanto, Apt.,

MSi.
NIP. 195908051981011001
Contoh PROSES PEMBIMBINGAN& KONSULTASI:
1. Perencanaan bidang program selama KKNBBM.
2. Konsultasi pembuatan Proposal/Lapkir.
3. Pembuatan Time schedule.
4. Pengarahan pemberangkatan, seminar di kecamatan.
5. Akomodasi dan konsumsi.

6. Dll.

DRAFT BORANG 3. FORMAT PROPOSAL KEGIATAN KKNBBM

OLEH MAHASISWA

3.1a. FORMAT PROPOSAL

Format Proposal
1 Kertas ukuran A4
2 Sampul (cover) warna biru muda
3 Halaman pengesahan
4 Isi proposal
5 Font Times new romance size 12, single spasi
SAMPUL (COVER) WARNA BIRU
KementerianPendidikanNasional dan Kebudayaan
UniversitasAirlangga
PROPOSAL PROGRAM

Oleh:
KELOMPOK MAHASISWA
Kelurahan
:
Kecamatan

: ..

Kab/Kota : ..
LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarak
at
UniversitasAirlangga
Surabaya
Tahun

3.1b. HALAMAN PENGESAHAN

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATABELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN
BBM)
KE ......
UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI KELURAHAN/DESA ...........
KECAMATAN ............
KAB/KOTA ................
Nama Mahasiswa
NIM
1. ........................... ...........................
2. ........................... ...........................
3. Dst.

Surabaya, .............
.......
DPL Koord. Kelurahan/Desa

........................... .............................
NIP. NIM.
Mengetahui,
Ketua LPPM
........................
NIP.

3.1c. ISI PROPOSAL

ISI PROPOSAL

SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
1 Latar Belakang Masalah
1. Hasil Observasi
2. Latar Belakang Keilmuan
2
Rumusan Masalah
BAB II. RENCANA BIDANG GARAPAN
1 Kegiatan Perbidang Garapan
2 Rencana Target & Indikator
keberhasilan kegiatan
BAB III. RENCANA ANGGARAN
1
Anggaran Kegiatan
2
Sumber Anggaran
PENUTUP

3.2a. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN

KELOMPOK Format penyusunanlaporan:
1 Sampul (cover) warna biru unair dijilid langsung.
2 Halamansampul
3 Halamanpengesahan
4 Isi laporan
5 Lampiranlampiran
Laporandibuatsebanyak 4 eksemplardengandistribusisbb:
Kepaladesa/lur
ah
: 1 eksemplar

Camat
: 1 eksemplar

DPL
: 1 eksemplar

: 1 eksemplar + sof copy dalam CD yang berisi file

LPPM
laporandanfotofoto

Sampul Luar
KementerianPendidikanNasional dan
Kebudayaan
UniversitasAirlangga
LAPORAN AKHIR

Oleh:
KELOMPOK MAHASISWA
Kelurahan :
Kecamatan: ..
Kab/Kota

: ..

LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarakat
UniversitasAirlangga
Surabaya
Tahun

Sampul
Dalam

Kementeria
n
P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
N
a
s
i
o
n
a
l
d
a
n
K
e
b
u
d
a
y
a
a
n
U
n
i
v
e
r
s
i
t
a
s
A
i
r
l
a
n
g
g
a

LAP
ORA
N
AKH
IR

Oleh:
N
a
m
a
M
a
h
a
s
i
s
w
a
N
I
M

.
.

..

..

LembagaPe
nelitiandan
Pengabdia
nKepadaM
Kelur
asyarakat

ahan

Keca
mata
n

..
Kab/K
ota

Un
ive
rsi
tas
Air
lan
gg
a

Surab
aya
Tahun

3.2b. HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN

HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN

KULIAH KERJA NYATABELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKNBBM)
KE ......
UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI KELURAHAN/DESA ...........
KECAMATAN ............
KAB/KOTA ................

Nama Mahasiswa
NIM
1. ........................... ...........................
2. ........................... ...........................
3.
Dst.

Mengetahui,
Surabaya, ....................
Kepala Desa/Lurah
Koord. Kelurahan/Desa

...........................
NIP.
NIM.
Mengetahui,
Camat, DPL

.............................

Menyetujui,

........................ ..............................
NIP.
NIP.

Mengetahui,
Ketua LPPM Unair
Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., MSi.
NIP. ................................

3.2c. ISI LAPORAN

ISI LAPORAN

SAMPUL LUAR
SAMPUL DALAM
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
1
Latar Belakang Masalah
2
Rumusan Masalah
BAB II. RENCANA KEGIATAN PER BIDANG
GARAPAN

Kegiatan Perbidang Garapan

2 Rencana
Indikator
kegiatan

Target
&
keberhasilan

BAB III. REALISASI KEGIATAN

Kegiatan Perbidang Garapan

2 Pencapaian
Indikator
kegiatan

Hambatan

Rencana
Program

Target
&
keberhasilan

Keberlanjutan

BAB IV PEMBAHASAN
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRANLAMPIRAN, a.l.:
1. Ringkasan Kegiatan (Matrik)
2. Peta lokasi
3. Daftar Hadir Mahasiswa
4. Laporan Keuangan
5. Daftar Sponsor
6. Dokumentasi
Kegiatan
(foto,
leaflet, materi penyuluhan, dll.)

7. MoU/A
8. Dll.

1
2
PENUTUP

Anggaran Kegiatan
Sumber Anggaran

DRAFT BORANG 4. SURAT IJIN ORANG TUA/WALI UNTUK MEMBAWA

KENDARAAN BERMOTOR (1 MOBIL DAN 2 SEPEDA MOTOR PER DESA /
KELURAHAN)

SURAT PERMOHONAN
UNTUK MEMBAWA DAN MENGGUNAKAN KENDARAAN
BERMOTOR
Yangbertandatangan di bawahini, saya :
Nama Orang Tua/Wali : ..
AlamatLengkap
: ..
Nomor Tlp/HP.
: ..................
Orang Tua/Walidari :
Nama mahasiswa :
NIM/Fakultas :
Alamatasal :
Alamat di Surabaya
:
Nomor Tlp/HP.
: ..................
MemohonkepadaKetuaKKNBBM UNAIR untukmemberikanijinkepada mahasiswa
dengan nama tersebut di atas untuk membawa dan menggunakan kendaraan roda
2/roda 4* (nopol:............)
Demikiansuratijininidandapatdigunakansebagaimanalayaknya.
Surabaya , ..
Orang Tua/WaliMahasiswa
Materai
Rp 6.000,

Keterangan :

1*

: coret yang tidak sesuai

Biaya danresiko menjadi tanggungjawab mahasiswa yang bersangkutan

DRAFT BORANG 5. FORM PERTUKARAN LOKASI MAHASISWA KKNBBM

SURAT PERMOHONAN PINDAH LOKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : .......................
NIM
: .......................
Fakultas
: .......................
Alamat: .......................
No telp/HP
: .
Sebagai pihak yang ditempatkan di lokasi KKNBBM
Desa/Kelurahan ................................................ Kecamatan
..............................................
Kota/Kabupaten ....................................... menyatakan
ingin berpindah lokasi

dengan mahasiswa/wi, dengan alasan :

..
Nama : .......................
NIM
: .......................
Faklutas
: .......................
Alamat: .......................
No telp/HP
: .
Yang ditempatkan di lokasi KKNBBM Desa/Kelurahan ....................
Kecamatan ..................................
Kota/Kabupaten ................................
Demikian permohonan kami dan terima kasih atas perhatiannya,
Surabaya, ......................................
.......
Pemohon I

Pemohon II

..............................
NIM. NIM.

...................................

Menyetujui,
WAKIL DEKAN 1

Syarat:

...................................
NIP..............................

1. Tukar lokasi hanya bisa dilakukan dengan mahasiswa satu fakultas.

2. Pengajuan pindah selambatnya dua hari kerja setelah diumumkan penempatan

lokasi KKNBBM.

DRAFT BORANG 6. PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA

DAFTAR KEHADIRAN MAHASISWA
KULIAH KERJA NYATA BERSAMA MASYARAKAT (KKNBBM) KE :
UNIVERSITAS AIRLANGGA
KEL./DESA:
..
NO

NIM

KECAMATAN:
..
NAMA

KOTA/KAB. :

BULAN

Lurah/KepalaDesa :

Kecamatan : .
.