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Historia clnica peditrica

Ficha de identificacin

Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Edo. Civil (adolescentes
Informante : parentesco y escolaridad

AHF

Del Padre, De la Madre, hermanos, abuelos, tos y primos.


o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Cardiopatas/ECV
HTAS
Cncer (tipo)
TB
Enf. Clulas falciformes
Coagulopatas
FQ
DM
Gota
Enfermedad renal
Enf. Tiroidea
Asma

o
o
o
o
o
o
o
o

Alergias
Artritis
Problemas de adiccin
Problemas auditivos
Problemas de vision
Alt. Sensoriales
Artritis/LES/AIJ
Epilepsia

o
o
o

Esquizofrenia
Atopia
Otros:

o
Clasificacin de la familia
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanas.

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

Tipo de Familia:
o
o
o
o

Nuclear
Extensa (cohabitan c/abuelos, tos)
Reconstituida (padrastro/madrastra)
De un solo padre.

Funcionalidad:
o
o

Funcional
Disfuncional

Dinmica familiar
o
o

quin es el proveedor?
quin cuida al nio?

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


Antecedentes prenatales

#gesta
#hijo del paciente
Edad a la que se embaraz del paciente
Embarazo deseado/planeado
Semanas de gestacin
Ingesta de acido flico:
Control prenatal:
o
o
o

Desde que mes?


por quin?
periodicidad?

Salud general de la madre durante el embarazo

complicaciones durante el embarazo:


o IVU (mes?)
o Preeclampsia (edema/HTAS/proteinuria)
o DG
o Sangrados
o Intento de aborto
Tipo de alimentacin durante el embarazo
Traumatismos/radiacin
Consumo de frmacos/drogas

Historia clnica peditrica

Aplicacin de toxoide tetnico


Consanguinidad
Movimientos fetales (mes de aparicin)

Antecedentes perinatales

Parto vaginal

espontneo

inducido
Cesrea

Caractersticas del trabajo de parto


o

Tipo de nacimiento

Caractersticas del lquido amnitico y de la


placenta
Presentacin del producto
Peso/Talla al nacer
APGAR/Silverman
o
o

Anestesia/analgsicos

Duracin del trabajo de parto


Semanas de gestacin
Dnde fue atendida
Complicaciones durante la extraccin
o
o

Frceps
Doble cordn

Respir y llor el producto al nacer


Amerit maniobras de reanimacin
especiales:
o bolsa de oxgeno
o ventilacin asistida con amb
o intubacin
o Medicamentos

Antecedentes neonatales
Anomalas congnitas detectadas en el primer mes
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Edo. Del bebe


Color
Hipoxia
Llanto
Respuesta a estmulos
Tipo de alimentacin
VACTERL
Ictericiacundo? Recibi fototerapia?
Convulsiones en el 1 mes

Requiri incubadora
o
o

Por qu?
por cunto tiempo?

Duracin estancia hospitalaria

Alimentacin

o
o

o
o
o

Tipo de alimentacin
Lactancia materna (hasta cundo?)
Frmula
Tipo/presentacin
Nmero de onzas ingeridas
Mixta

Frecuencia de alimentacin
Ganancia de peso
Dieta actual

Edad de aglactacin
Edad de introduccin de slidos
Capacidad de comer solo

Apetito (bueno/malo)
Complementos vitamnicos
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por
semana ( carne, leche, huevo, frutas, verduras,
cereales y leguminosas)

Historia clnica peditrica


Vacunacin
si el paciente lo refiere,
verificar si est completo;
indicar si est incompleto y
las vacunas faltantes.

Desarrollo psicomotor

Sonrisa social (2 meses)


Sostn ceflico (3 meses)
Empuamiento del pulgar (mx. 3 meses)
Rodamiento (4 meses)
Sedestacin con ayuda (5 meses)
Sedestacin solo (6-8meses)
Gateo (8-10 meses)
Bipedestacin y marcha (12-15 meses)

Subir y bajar escaleras sin alternar los pies (2


aos)
Brincar en dos pies (2 aos)
Subir y bajar alternando los pies (4 aos)
Brincar en un pie (4-5 aos)
Control esfnteres (2 aos)
Desarrollo escolar
Lenguaje
Movimientos finos (escribir, dibujar)

Denticin

Inicio de la denticin
Cundo inici la anodoncia parcial?
Cuntas piezas dentarias tiene?

Ha tenido caries previamente?


Ha usado algn aparato de ortodoncia?

Historia clnica peditrica


Hbitat e higiene

Condiciones de la casa
Tipo de construccin
# cuartos

Servicios? Promiscuidad?
Zoonosis
Hbitos de pica
Adolescentes

Cuidados de higiene del nio:


o
o

Lavado de dientes
Enuresis
Encopresis / manchas fecales

Ciclos Menstruales:
o
o
o
o

Mujeres

Edad de inicio de Telarca (8-13 aos


Crecimiento mamario)

Edad de inicio de Pubarca (aparicin del vello


pbico)

Edad de Menarca
Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la
menarca y el momento de evaluacin)

Cada cundo se baa?


Cada cuando se cambia de ropa

Frecuencia
Duracin
Cantidad ( num. toallas promedio/ da)
Dismenorrea Si/ No

Hombres

Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia

Hospitalizaciones :

Transfusiones:

Alergias:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


(de cada padecimiento describir: Edad del padecimiento, Tipo de padecimiento, Evolucin y Complicaciones)
Enfermedades exantemticas y de la infancia

Sarampin
Paperas
Tos ferina
Varicela
Escarlatina
Fiebre reumtica aguda
Enf. Gastrointestinales
Inf. Vas areas recurrentes

GMN aguda
Meningitis
Otitis
HTAS
DM I
Parsitos
Anemia/leucemia
Otros

Historia clnica peditrica


PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (Colocar seal, en aspectos positivos)


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
OJO/NARIZ/ODO

AP.
CARDIOLGICO/
RESPIRATORIO

AP. DIGESTIVO

SISTEMA ENDCRINO

SISTEMA
HEMTICO

Alteraciones de la
visin
uso de lentes
secrecin lagrimal
Fotofobia

Disnea

Halitosis

Polidipsia

Petequias

Dolor torcico

Nausea/vmito

polifagia

Palpitaciones

Hematemesis

Enanismo

Fosfenos

lipotimia

Erupto

Gigantismo

Escotomas
Dolor de ojos

Sncope
Claudicacin
intermitente
Alteraciones
vasomotoras

Hipo
Regurgitacin

Acromegalia
Bocio

Hemorragias
cutneas
Hemorragias
mucosas
Telangiectasia
hemorrgica
familiar
Alt. plaquetarias
Trombocitopenia

Pirosis

Temblor fino

Dolor torcico

Obstruccin nasal
Rinorrea

Afona

Odinofagia

Retraso en el
crecimiento
Exoftalmos

Espistaxis
Alt. Gusto

Disfona
Tos

Globus
Disfagia

Intolerancia al frio
Amenorrea

Hiposmia/anosmia/
cacosmia

Expectoracin

Dolor
abdominal
Meteorismo
Flatulencias
Distensin
abdominal
Crecimiento
abdominal
Diarrea

Regresin caracteres
sexuales secundarios
Poliuria
Insomnio/nerviosismo
Perdida de peso

Hipoacusia
Acufenos

Hemoptisis
Resuello/estridor
Dolor torcico

Otalgia

Cianosis

Otorrea

disnea

Cabello ralo
Alteraciones de la
memoria

Ts hereditarios
de la coagulacin
Hemofilia
Medicamentos
anticoagulantes

SISTEMA
NERVIOSO
Cefalea
Dolor bucofacial
Diplopa
Ataques
convulsivos
Tetania
Alt. Sueo

Historia clnica peditrica


Otorragia

Estreimiento

Aumento de peso

Vrtigo

Enterorragia
Hematoquecia
Melena
Adelgazamiento
de heces
Expulsin
parsitos

Hirsutismo
Estras violceas

Delirio y edo.
Confusional
Alt. Memoria
Alucinaciones

SISTEMA
MUSCULOESQUELTICO

APARATO
REPRODUCTOR

Prurito/Dolor
ano-rectal
Tenesmo rectal
Ictericia

Mialgia

Coluria
hipocolia

Tetania
Debilidad muscular
Debilidad articular
Rigidez articular
Deformacin articular
Limitacin movimiento
Dolor seo

Prurito en
genitales
Dolor plvico
Dolor perianal,
genital, inguinal
o crural
Amenorrea
SPM
ginecomastia
Mastalgia
Galactorrea

APARATO
RENAL/URINARIO
Oliguria
Poliuria
Hematuria

Disuria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Nicturia
Incontinencia urinaria
Retencin vesical
Alteraciones del
chorro
Miccin de esfuerzo/
retardada/
fraccionada
SEMIOLOGA

Calambres
Contracturas
musculares

Historia clnica peditrica


EXPLORACIN FSICA
Medidas antropomtricas:

Peso

Plicometra

Talla

Medicin de fontanela anterior

PC

IMC

PT

M2SC

Signos vitales:

TA

FR

FC

INSPECCIN GENERAL

Sexo
edad aparente
estado nutricional aparente
estado de alerta
expresin facial
marcha
movimientos espontneos
caractersticas del llanto
tipo de respiracin (signos de I. Respiratoria)
cooperacin
caractersticas del lenguaje
si el paciente est acompaado.

PIEL Y FANERAS

Coloracin, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones cicatrices,
edema, ndulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e
hipocrmicas.
Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas.
Distribucin anormal ganglios linftico
o tamao, confluencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin

CABEZA

Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos.
Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas; otras anomalas seas.
Asimetra facial, debilidad muscular facial.
Cefalohematoma

Historia clnica peditrica

Hematoma Subgaleal
Fractura parietal con hundimiento

OJOS

Agudeza visual, nistgmus, parlisis.


Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin).
Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

OIDOS

Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin,
presencia de secresin o cuerpo extrao).
Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caracteristicas).

NARIZ

Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes.
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin.

BOCA
Mucosa bucal

Color
Humedad
Lesiones ulcerosas
Petequias

Lengua

Tamao
Inflamacin
Saburral
Frenillo
Tumoraciones

CUELLO

Forma y tamao
Edema
Dolor a la palpacin
Flexibilidad
Posicin de la trquea
Tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

Torax

Tamao

Amgdalas

Hiperemia
Hipertrficas
Edema
lceras
Exudado
Pseudomemebranas
Abscesos

Historia clnica peditrica

Forma
Simetra
Movimientos
Tipo de respiracin
Fr
Percusin y vv

CORAZN

Fc
Localizacin de latido
Ruidos cardiacos
Soplos
Cardiomegalia
Arritmias, etc

ABDOMEN

Reflejos cutneos
Hernias
Cicatriz umbilical.
Volumen
Forma
Peristalsis
Localizacin
Direccin del moviendo
Hiperestesia
Tono muscular

Dolor superficial o profundo a la presin


Hgado
Tamao
Consistencia
Dolor
Bazo
Rin
Vejiga
Tumoraciones : localizacin, tamao, forma,
consistencia, movilidad y dolor

EXTREMIDADES

Deformidades congnitas: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia etc.)
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad

GENITALES

Deformidades
Hernias
Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn espermtico, varicocele.
Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad.
Evaluar Tanner

ANO RECTAL

Atresia

Historia clnica peditrica

Fsuras
Condilomas
Prolapso rectal
Eritema perianal
Absceso perianal
Aspecto

VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso


Variacin de una extremidad a otra
Cambios de coloracin de la piel
Pulso
Tensin arterial (brazalete apropiado
Llenado capilar

NEUROLGICO

Estado mental
Nivel de conciencia
cooperacin
orientacin (tiempo, lugar y persona)
Actitudes o movimientos anormales
Memoria
reflejo de moro
irritabilidad

grito ceflico
reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin
reflejo de flexin palmar/flexin plantar
reflejo tnico del cuello
Lenguaje
Permetro ceflico
Memoria
Otros:

PARES CRANEALES

II Optico: campos visuales, fondo de ojo.


III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus,
estrabismo, ptosis y parlisis
VI Motor, estrabismo convergente
VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua
VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia
IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio
XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin.

REFLEJOS

Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.
Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIN

Prueba dedo nariz


Movimientos alternos rpidos
Prueba taln rodilla tibia
Pie del paciente a ndice del examinador
Temblores y disimetra

Historia clnica peditrica


FENOMENOS AUTONMICOS

reas de resequedad
Hipersudoracin
Uniformidad de temperatura
Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo.


Movimientos voluntarios
Debilidad
Rigidez
Tono muscular
Fuerzo muscular

MUSCULAR

Espasticidad
Movimientos involuntarios
Mioclonias,
Movimientos atetsicos

Fasciculaciones
Coreicos
Tics, convulsiones
Dolor , temperatura y tacto

Flexiones
Opisttonos
Mielomeningocele
Escoliosis
Xifosis

COLUMNA VERTEBRAL

Signos menngeos
Rigidz de nuca
Kernig
Brudzinski ceflico y contralateral
Curvas normales
Espasmos musculares