You are on page 1of 10

Historia Clínica

Alumno:……………………………
Fecha:
…………………………………..
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: ………………………………..………….. Sexo:………. Edad: …………. Fecha
Nacimiento: ……………………
Lugar de Nacimiento: …………………………………………… Residencia Actual:
…………………………… TE: …………………………
Ocupación: ……………………………… Estado Civil: ……………………………
Peso Actual: …………. Peso Habitual: ………… Estatura: ………………. IMC: ……………
Total días internado: …………………………… Lugar internacional:
…………………………………………………………
MOTIVO DE CONSULTA
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

GENERALES: Fiebre: …………………… Astenia: …………………… PP: …………………… Fatiga: …………………… Otros: …………………… PIEL Y FANERAS: Prurito: …………………… Lesiones 1º y 2º: ……………………………………………………… Alt. Uñas: ……………………………………… Alt.………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ANAMNESIS SISTEMICA ST. Pelo: ………………………………………… TCS: Edema: …………………… Tumoraciones: …………………… Otros: ……………………………………………………………… SOMA: Dolor: ……………………………… Tumefacciones: ………………………………… Fuerza muscular: ………………………………………… Limitación movimientos: ………………………………………… Otros: ………………………………………………………………………………… CARDIOVASCULAR: Disnea: …………………… Palpitaciones: …………………… Dolor Precordial: …………………… 5pe: …………………… Claudicación Intermitente: ………………………………………… Otros: ……………………………………………………………………………… RESPIRATORIO: Epistaxis: …………………… Tos: …………………… Expectoración: …………………………………… Hemoptisis: …………………… Dolor TX: …………………… Cianosis: …………………… Disnea: …………………… Otros: ………………………………………………………… DIGESTIVO: Halitosis: …………………… Disfagia: …………………… Regurgitación: …………………… Acidez: …………………… Pirosis: …………………… Nauseas: …………………… Vómitos: …………………… Hematemesis: …………………… .

Sexual: …………………………………………………… Dispsia: ………………………… Catarsis: ………………………… Diuresis: ………………………… Estado salud de cónyuge e hijos: ………………………………………………………………………………………………………… Vivienda y/o ambiente: …………………………………………………… Estado socioeconómico: ………………………………………… PATOLOGICOS: ENFE. Gusto: ………………………… Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………… ANTECEDENTE PERSONALES FISIOLOGICOS Nacimiento y desarrollo: …………………………………………………… Alimentación: ………………………… Act. Del adulto: …………………………………………………… HTA: ………………………… DBT: ………………………… Obesidad: ………………………… Dislipemias: ………………………… Alergias: ………………………… Ant. De la infancia: …………………………………………………… Enf. Física: ………………………………………… Sueño: ………………………… Act. Ciclo menstrual: ………………………… Alt.Melena: …………………… Constipación: …………………… Diarrea: …………………… Otros: ………………………………………………… GENITOURINARIO: Disuria: ………………………… Polaquiuria: ………………………… Nicturia: ………………………… Hematuria: ………………………… Incontinencia: ………………………… Dolor: ………………………… Alt. Visión: ………………………… Alt. Quirúrgicos: …………………………………………Ant traumáticos: ………………………………… Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… TOXICOS-MEDICAMENTOSOS: Tabaco: ………………………… Cant: ………………………… Tiempo: ………………………… Alcohol: ………………………… Canti: ………………………… Tiempo: ………………………… . Audición: ………………………… Alt. Sexuales: ………………………… Otros: …………………………………………………………………………………………………………………… SISTEMA NERVIOSO: Cefalea: ………………………… Mareos: ………………………… Vértigo: ………………………… Sensibilidad: ………………………… Motricidad: ………………………… Temblor: ………………………… Alt.

Menst: ………………………… IRS: ………………………… Flujo: ………………………… Anticonceptivo: …………………………Tiempo: ………………………… Gestas: ………………………… Partos: ………………………… Naturales: ………………………… Cesáreas: ………………………… Abortos: ………………………… Cx ginecológicas: …………………………………………………………………………… Otros: ………………………………………………………… EXAMEN FISICO INSPECCION GRAL: Estado de Conciencia: ………………………… Actitud: ………………………… Decúbito: ………………………… Marcha: ………………………… Facie: ………………………… tº: ………………………… SIGNOS VITALES: FC: ………………………… PA: ………………………… FR: ………………………… IMC: ………………………… Perim.Sustancia uso indebido: …………………………………………………… Cant: ………………………… Tiempo: ………………………… Otro Medicamento: …………………………………………………… Para que? ………………………… Tiempo: ………………………… Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… EPIDEMIOLOGICOS: Chagas: ………………………… TBC: ………………………… Brucelosis: ………………………… HIV: ………………………… Toxopl: ………………………… Hidatidosis: ………………………… Transfusiones: ………………………… Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… HEREDO-FAMILIARES: Madre: ………………………………………………………………………………………………………… Padre: ………………………………………………………………………………………………………… Hermanos: ………………………………………………………………………………………………………… Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… GINECO-OBSTETRA: FUM: ………………………… FP: ………………………… Menarca: ………………………… Ritm. Abdominal: ………………………… PIEL Y FANERAS: Color: ………………………… Turgor: ………………………… Elasticidad: ………………………… Humedad: ………………………… Lesiones: ………………………… Pelo: ………………………… Uñas: ………………………… TCS: Cantidad: ………………………… Distribución: ………………………… Varices: ………………………… .

Lateral: …………………………Edema: …………………………………………………… Adenopatías: ………………………… Otros: ………………………………………………………………… SOMA: Huesos (conformación y sensibilidad): …………………………………………………… Musc: ………………………………………………… Articulación: …………………………………………………… EXAMEN FISICO SEGMENTARIO CABEZA: Forma: ………………………… Cabello: ………………………… Ojos: ………………………… Cejas: ………………………… Pestañas: ………………………… Pabellón auric y oído ext.: ………………………… Mucosa Bucal: ………………………… Conjuntiva: ………………………… Dientes y encías: ………………………… Amígdalas e istmo de las fauces: ………………………… CUELLO: Forma: ………………………… Tamaño: ………………………… Ganglios: ………………………… Venas: ………………………… Latidos: ………………………… Tiroides: ………………………… APARATO RESPIRATORIO: INSPECCION: General: Estado nutricional: ………………………… Facie: Abotagada azul: ……. accesorios: ………………………… Tiraje: ………………………… Circ.: ………………………… FR: ………………………… Amplitud: ………………………… Alt en la respiración:: ………………………… PALPACION: VV: ………………………… Elasticidad: ………………………… Expansión: ………………………… Fremito: ………………………… Alt de la sensibilidad: ………………………… Edema en esclavina: ………………………… Adenopatías: ………………………… Tu. Neumónica: …… Abotaga y edema en esclavina: …… Cianosis: ………………………… Decúbito: ………………………… Aleteo nasal: ………………………… Uso musc.Circ. Colateral: ………………………… Nevus: ………………………… Cicatrices: ………………………… Fístulas: ………………………… Otros: ………………………… Mamas: Forma: ………………………… Tño: ………………………… Color: ………………………… Retracción: ………………………… Abovedamientos: ………………………… Estático: Simetría: ………………………… Tipo de tórax: ………………………… Dinámico: Tipo de resp. Mamario: ………………………… PERCUSION: Hemitx Derecho Hemitorax Izquierdo Claro pulmonar: ………………………… ………………………… Matidez: ………………………… ………………………… Submatidez: ………………………… ………………………… Timpanismo: ………………………… ………………………… Hipersonoridad: ………………………… ………………………… AUSCULTACION: Hemitx Derecho Hemitorax Izquierdo Mv: ………………………… ………………………… Cornaje: ………………………… ………………………… .

Estridor: ………………………… ………………………… Roncus: ………………………… ………………………… Sibilancias: ………………………… ………………………… Subcrepitantes: ………………………… ………………………… Crepitantes: ………………………… ………………………… Soplos tubarico: ………………………… ………………………… Soplos cavitario: ………………………… ………………………… Soplos pleurales: ………………………… ………………………… Soplos Anafóricos: ………………………… ………………………… APARATO CARDIOVASCULAR: INSPECCION: Facie: ………………………… Colorido: ………………………… Choque de la punta: ………………………… PALPACION: Choque de la punta: ………………………… Fremito: ………………………… Edema: ………………………… Pulsos: Temporal: ………… Carotideo: ………… Humeral: ………… Radial: ………… Femoral: ………… Poplíteo: ………… Tibial post: ………… Pedia: ………… AUSCULTACION: R1: ………………………… R2: ………………………… S1: ………………………… S2: ………………………… R3: ………………………… R4: ………………………… Soplos: ……………………………………………………………………………… Chasquido: ………………………… Clic: ………………………… ABDOMEN: INSPECCION: Forma: ………………………… Simetría: …………………………Abovedamientos: ………………………… Retracciones: ………………………… Color: ………………………… Latidos: ………………………… Movimientos peristálticos: ………………………… Circulación colateral: ………………………… Ombligo: ………………………… Lesiones: ………………………… Disposición del vello: ………………………… Otros: …………………………………………………… AUSCULTACION: RHA: ………………………… R HA de lucha: ………………………… Ausencia: ………………………… Soplos: ………………………… PERCUSION: Timpanismo: ………………………… Mate: ………………………… Otros: ………………………… PALPACION: Puntos dolorosos positivos: ………………………………………………………………………………………………………… ESTOMAGO: …………………………………………………………………………………………………………………………………… HIGADO: …………………………………………………………………………………………………………………………………… VESICULA: …………………………………………………………………………………………………………………………………… BAZO: …………………………………………………………………………………………………………………………………… COLON: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… PANCREAS: …………………………………………………………………………………………………………………………………… GENITOURINARIO: .

VI: ………………………………………………………………………………………………………… …………………… V: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………… VII: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… VIII: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… IX: ………………………… X: ………………………… XI: ………………………… XII: ………………………… Facie: ………………………… Actitud: ………………………… Decúbito: ………………………… Marcha: ………………………… Tono: ………………………… Motilidad activa: ………………………… Fuerza muscular: ………………………… Sensibilidad: ………………………… Reflejos superficiales: …………………………………Reflejos Profundos: ……………………………………… Babinsky: ………………………… Clonus: ………………………… Sincinecias: ………………………… Función cerebelosa: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… Conducta: ………………………… Lenguaje: ………………………… SOMA: Columna vertebral: Cervical:…………………………………………………… Dorsal: …………………………………………………… Lumbar: …………………………………………………… Hombro: …………………………………………………… Codo: …………………………………………………… Muñeca: …………………………………………… Manos y dedos: …………………………………………………… Art. Sacroiliacas: …………………………………………………… Cadera: …………………………………………………… Rodilla: …………………………………………………… Tobillo: …………………………………………………… Pie: …………………………………………………… .INSPECCION: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… PALPACION: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… Derecha Izquierda Puntos reno-ureterales: …………………………………………………… …………………………………………………… Tacto Vaginal: ………………………… Tacto Rectal: ………………………… Ritmo diurético: ………………………… PERCUSION: Derecha Izquierda Puño percusión lumbar: ………………………… ………………………… AUSCULTACION: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… SISTEMA NERVIOSO: Evalucion Pares Craneales: I: ………………………… II: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………… III. IV.

………………………………………. ………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….………………………………………. ………………………………………. TRATAMIENTO INICIAL: ……….…………………………………………………………………………………………. ……………………………………….DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ………. …………………………………………………………………………………………….………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………… EPICRISIS: ………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. …………………………………………………………………………………………….……………………………………….………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………….………………………………………. ………………………………………. .…………………………………………………………… EVOLUCIONES: ………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….………………………………………. ………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..……………………………………….

……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. . ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….………………………………………………….………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………….…………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………….………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………. ……………………………………….………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. …………………………………………………………………………………………….……………………………………… . ………………………………………. …………………………………………………………………………………………….