You are on page 1of 11

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Jonathan Wiradinata

NIM

: 11.2015.134

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. GFK

Agama

: Islam

Tanggal lahir : 17 Januari 2012

Suku bangsa

: Jawa

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat

: Karangdowo RT 01/RW 06

Pendidikan

Tanggal masuk: 17 Mei 2016

(4 tahun 4 bulan)

: Belum sekolah

IDENTITAS ORANG TUA
Ayah : Tn.MK

Ibu : Ny. FA

Usia : 35 tahun

Usia : 28 tahun

Pendidikan : SLTA

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (Ayah pasien)

Tanggal : 17 Mei 2016

Pukul 17.00 WIB

Keluhan Utama

: Sesak

Keluhan Tambahan : batuk, pilek, demam

Riwayat Penyakit Sekarang
Satu minggu SMRS, ayah pasien mengatakan anaknya batuk kering tidak berdahak
disertai dengan pilek dengan ingus yang encer berwarna bening. Batuk dirasakan terus menerus
sepanjang hari. Selain itu badan pasien juga dirasakan agak demam tidak terlalu tinggi. Ayah

batuk dan pilek anak dirasakan mulai berkurang. 1 saudara perempuan dari ibu memiliki riwayat asma. dan terkena alergen. suara serak tidak dikeluhkan. Pasien tampak lemas dan dengan terpasang alat nebulizer. Keluhan bibir kebiruan di sekitar mulut tidak ada. Hari ini di Rumah Sakit Mardi Rahayu bangsal Maranatha I tempat pasien dirawat. Pasien juga memiliki alergi terhadap antibiotik seperti obat clabat (amoksisilin. 1 saudara perempuan dari pihak ayah. dan wortel. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah. dan panas menjadi turun. es. tungau. pasien kecapean. Pukul 3 subuh SMRS. Batuk disertai dengan sesak dan membuat dada pasien terasa sakit jika bernapas dan mengganggu aktivitas pasien seperti pasien merasa sulit untuk tidur. kacang tanah. Ayah pasien mengatakan Sesak. dan hasilnya pasien muntah dengan mengeluarkan dahak bewarna bening. Riwayat Penyakit Dahulu Ayah pasien mengatakan kalau anaknya memiliki riwayat sesak yang sudah berlangsung selama 2 tahun dan beberapa bulan terakhir serangan sudah berkurang oleh karena pengobatan. beras. Hal 1 . keadaan pasien tetap tidak membaik sehingga pagi hari pasien dibawa ayahnya ke poli spesialis anak dan di rawat di rumah sakit. Ayah pasien memutuskan untuk menguap anaknya. dan kalau hanya batuk ringan digunakan pulmicort serta ventolin. pasien kembali batuk berdahak namun tampak sulit dikeluarkan dan pilek tapi tidak diserti demam.pasien memberikan obat penurun panas. Pasien memiliki alergi terhadap cuaca dingin. Riwayat sesak. terigu. Jika bernafas. kapuk. debu. hanya terjadi kurang lebih 1 kali dalam sebulan. batuk dan pilek bertambah parah jika terpapar dengan udara dingin seperti cuaca saat hujan. Keluhan sesak. ibu dari pihak ayah. Ayah pasien mengatakan nebulizer yang biasa digunakan jika pasien batuk terus menerus dan sesak yang berat adalah combivent. akan terdengar suara ngik-ngik dari pasien tetapi pasien tidak bernapas dengan menggunakan cuping hidung. Tetapi keadaan akan membaik bila diberi air hangat atau di uap. teh. bulu. Setelah di uap. asam klavulanat) yang jika diminum pasien akan langsung diare. jamur. Pasien cenderung lebih rewel pada saat berbaring ketika serangan sesak terjadi dan lebih suka duduk atau digendong oleh ayahnya. Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya pada sore hingga malam hari bermain hingga kecapean. cokelat. Nafsu makan dan minum pasien masih baik.

Bubur bayi mulai diberikan usia 6 bulan.Silsilah Keluarga (Family tree) : Laki-laki : Perempuan : Pasien Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan Perawatan antenatal : bidan Penyakit kehamilan : tidak ada Kelahiran Keadaan bayi : Berat badan lahir: 3200 gram Panjang badan lahir: 50 cm Lingkar kepala: ayah tidak tahu Saat lahir bayi langsung menangis. Hal 2 . Makanan yang sekarang dimakan adalah susu formula nasi. bergerak aktif. Kualitas dan kuantitas nutrisi pasien dinilai baik oleh ayahnya. lauk. tetapi 9 bulan Riwayat Nutrisi Nutrisi : ASI sejak lahir hanya sampai usia 1 bulan. diteruskan dengan susu formula. Pasien makan 3-4 kali sehari dengan nafsu makan yang baik. bayi kemerahan. dan sayur. Kelainan bawaan: tidak ada Nilai APGAR tidak tahu Tempat kelahiran : Rumah sakit Penolong persalinan : dokter spesialis kandungan Cara persalinan : Normal pervaginam Masa getasi : ayah lupa secara pasti usia gestasinya.

dilakukan di bidan Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) Tersenyum : 3 bulan Tengkurap : 4 bulan Duduk : 7 bulan Merangkak : 9 bulan Berdiri : 13 bulan Berjalan : 13 bulan Berlari : 16 bulan Kesan : Tumbuh kembang anak baik sesuai usianya B.Riwayat Imunisasi Dasar Wajib VAKSIN Dasar (umur dalam bulan) 0 1 2 3 4 9 BCG - + - - - - DPT - - + + + - Polio + - + + + - Campak - - - - - + Hepatitis B + - + + + - Kesan: imunisasi dasar lengkap. Pukul: 17:25 WIB Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Anak lemah terpasang nebulizer Tanda vital : Tekanan darah : tidak diukur Frekuensi nadi : 115 kali/menit Frekuensi nafas : 36 kali/menit Suhu tubuh : 36.20C axilla Saturasi oksigen : 98% Hal 3 . PEMERIKSAAN FISIK Tanggal: 17 Mei 2016.

2 2 = .8 Kg Tinggi badan : 105.1 SD Height for age (WHO) = PB−Median |Median−(−2 SD?⁄? 2 SD)| 105 −105.5 SD Kesan: Gizi baik Hal 4 .1 cm Weight for Age (WHO) = BB−Median |Median−(−2 SD?⁄? 2 SD)| 14.0.1.2 cm Lingkar Lengan : 15.4 = .8 = −15.Data Antropometri Berat badan : 14.6 = |105.2| − 0.5| −2 1.1.8 = |16.3 = .8−17 = |17 = −15| − 2.0 cm Lingkar kepala : 50.8 −16.1 SD Weight for Height (WHO) = BB−Median |Median−(−2 SD?⁄? 2 SD)| 14.6 4.6 = −101.

KGB tidak teraba membesar Thorax Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis. diameter 2mm/2mm Telinga : normotia. tidak melebar maupun mengecil. teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS V. batas paru hati normal. serumen -/- Hidung : normosepta. sekret -/-. sianosis (-) Mulut : Lidah : lidah kotor (-) Tonsil : T1-T1 tenang Faring : mukosa tenang. sekret -/-. gallop (-) Abdomen Inspeksi : datar. peranjakan hati 2 jari Jantung : Perkusi pekak Auskultasi Paru-paru : Suara nafas vesikuler. sklera ikterik -/-. konjungtiva anemis -/-. hiperemis (-) Leher Trakea lurus di tengah. kulit kepala lembab Mata : mata cekung -/-. pernafasan cuping hidung -/- Bibir : lembab. konjungtiva hiperemis -/-.tidak teraba massa. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.Kepala Bentuk dan ukuran : normocephal. ronkhi -/Jantung : BJ I-II murni reguler. warna kemerahan. Palpasi : sela iga normal. Perkusi Paru-paru : Sonor di seluruh lapang paru. deformitas (-). tidak mudah rontok. murmur (-). nyeri tekan (-) Palpasi : supel Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Hal 5 . tidak tegang. mimisan -/-. pupil isokor. retraksi suprasternal minimal. deformitas (-) Rambut dan kulit kepala : rambut warna hitam. wheezing +/+.

turgor kulit baik Extremitas (lengan & tungkai): Akral hangat Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : tidak ada kelainan CRT : < 2 detik Tulang belakang : lurus.5 Hematokrit 35.Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik Genitalia laki-laki : tidak tampak kelainan Anus : perianal rash (-) Kulit : tidak ikterik. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab darah tanggal 17 May 2016 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL Darah rutin Hemoglobin 13.8 Leukosit 18.61 Ribu 5-14. deformitas (-) Kekuatan: Edema: +5 +5 +5 +5 - - - - Sensori: Cyanosis: + + + + - - - - Pemeriksaan Neurologis Refleks Fisiologis : (+) Refleks Patologis : (-) C.1 g/dl 10.8-12.60 % 34-40 Trombosit 464 Ribu 217-497 Hal 6 .

cokelat. keadaan pasien tetap tidak membaik sehingga pagi hari pasien dibawa ayahnya ke poli spesialis anak dan di rawat di rumah sakit. Jika bernafas. ayah pasien mengatakan batuk. Nebulizer yang biasa digunakan jika pasien batuk terus menerus dan sesak yang berat adalah combivent. pasien kembali batuk berdahak namun sulit keluarkan dan pilek tapi tidak disertai demam. jamur. Keluhan bibir kebiruan di sekitar mulut tidak ada. hanya terjadi kurang lebih 1 kali dalam sebulan. Pasien memiliki alergi terhadap cuaca dingin. Abdomen: supel. Berdasarkan pemeriksan fisik. Nafsu makan dan minum pasien masih baik. terpasang nebulizer. ayah pasien mengatakan anaknya batuk kering tidak berdahak dan pilek dengan ingus encer berwarna bening. nafas cuping hidung (-/-). saudara perempuan dari ibu memiliki riwayat asma. Pukul 3 subuh SMRS. Hari ini. Pasien juga agak demam tidak terlalu tinggi. akan terdengar suara ngik-ngik dan tidak disertai dengan nafas cuping hidung. pasien kecapean. dan terkena alergen. Pasien juga memiliki alergi terhadap antibiotik seperti obat clabat (amoksisilin.RESUME Anak laki-laki usia 4 tahun 4 bulan datang ke poli spesialis anak dengan keluhan sesak sejak kemarin pagi. Keluhan sesak. batuk dan pilek bertambah parah jika terpapar dengan udara dingin seperti cuaca saat hujan. suara nafas vesikular. teh. Batuk dirasakan terus menerus sepanjang hari. sekret hidung (+/+).610/uL) Hal 7 . kapuk. frekuensi nafas 36 kali/menit dan suhu tubuh 36. anak terlihat tampak lemas. asam klavulanat) yang jika diminum pasien akan langsung diare. nenek dari pihak ayah. dan wortel. Jantung: BJ I-II murni reguler.20C. murmur (-). Satu minggu SMRS. Pada pemeriksaan fisik paru retraksi suprasternal minimal. Frekuensi nadi 115 kali/menit. BU(+). Pada sore hingga malam hari. Ayah pasien memutuskan untuk menguap anaknya. dan kalau ringan digunakan pulmicort serta ventolin. Pemeriksaan penunjang terdapat leukositosis (18. kakak pasien. debu. Pasien sudah mengalami sesak yang sudah berlangsung selama 2 tahun dan beberapa bulan terakhir serangan sudah berkurang oleh karena pengobatan. bulu. dan hasilnya pasien muntah dengan mengeluarkan dahak bewarna bening. bibir sianosis (-). Ayah pasien memberikan obat penurun panas. Ayah. dan panas menjadi turun. terigu. anak bermain hingga kecapean. ronki (-/-). kacang tanah. wheezing (+/+). gallop (-). tungau. Tetapi keadaan akan membaik bila diberi air hangat atau di uap. Batuk disertai sesak yang membuat dada pasien terasa sakit jika bernapas dan mengganggu aktivitas pasien seperti pasien sulit untuk tidur. Setelah di uap. es. Pasien cenderung lebih rewel ketika dibaringkan daripada duduk ataupun digendong oleh ayahnya saat serangan. saturasi oksigen 98%. beras. sesak dan pilek anak berkurang.

Asthma attack derajat sedang 2. Infus KaEn 3A Kebutuhan cairan I = 10 x 100cc = 1000cc Kebutuhan cairan II = 4.5 – 1 mg/KgBB  2 x 31.75 mg dalam NaCl 0.5 – 1 mg/KgBB oral  2 x 1 mg Hal 8 .9% 100cc 3. Puyer : Salbutamol Sulphate 0.5 mg)  3 x ½ /hari : Flixotide [Fluticasone Propionate (1 mg/2 ml)]  3 x ½ /hari 4. Bronchitis akut B. Methyl prednisolone 0. Gizi baik DIAGNOSIS KERJA 1.8 x 50cc = 240cc Tanda dehidrasi dan kenaikan suhu tubuh tidak ada Total kebutuhan cairan = 1000 cc + 240 cc = 1240 cc Tetesan infus yang diberikan : (1240 x 20)/(24 x 60) = 17 tpm 2. Asthma attack derajat sedang 2. Inj. trombosit.01 mg & Ipratropium Bromide 0. Ht. leukosit. Sesak 1.DIAGNOSIS BANDING A. diff count - Penilaian status alergi dengan uji kulit atau IgE spesifik - Foto thoraks - Peak Flow Meter / Spirometri PENATALAKSANAAN Medika mentosa 1.1 – 0.15 mg/KgBB oral  2x 1.5 mg : Methyl prednisolone 0. Nebulizer : Combivent (Salbutamol Sulphate 3. Gizi baik ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan Hb. Bronkopneumonia 4. Bronkiolitis 3.

– Apabila serangan asma tidak dapat ditangani sendiri dan mengganggu aktivitas. PROGNOSIS - Ad vitam : bonam - Ad functionam : dubia - Ad sanationam : dubia ad malam Hal 9 . O2 nasal canul 2L/menit 3. – Menghindari faktor-faktor pencetus asma – Memberikan pengetahuan kepada keluarga mengenai penggunaan nebulizer apabila serangan asma sewaktu-waktu dapat kembali. EDUKASI – Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan perjalanan penyakit ini. Tirah baring 2. segera bawa anak ke dokter terdekat.Non medikamentosa 1. Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasi.

000 A : Asthma attack derajat sedang.610 . ronki (-/-) Laboratorium : Hb: 13.5 – 1 mg/KgBB oral  2 x 1 mg : Boleh pulang Hal 10 .15 mg/KgBB oral  2x 1. sesak tidak mengganggu aktivitas O : Keadaan umum : anak tampak sehat.01 mg & Ipratropium Bromide 0. pilek (+). batuk (+) sedikit dahak.1 – 0.5 mg : Methyl prednisolone 0. aktif Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : tidak diukur Nadi : 102 x /menit Nafas : 26 x/menit Suhu : 36.5 mg)  3 x ½ /hari : Flixotide [Fluticasone Propionate (1 mg/2 ml)]  3 x ½ /hari : Puyer : Salbutamol Sulphate 0. wheezing (+/+) minimal . gizi baik P : Nebulizer : Combivent (Salbutamol Sulphate 3. secret (+/+) minimal Bibir : Sianosis (-) Thorax : Retraksi sela iga (-) Paru : Suara nafas vesikuler.8%. Ht: 36. Trombosit: 431.9 g/dL.FOLLOW UP 18 Mei 2016 15:00 S : Sesak (-). Leukosit: 9.2°? SaO2 : 99% Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-).