You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
Dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Jonathan Wiradinata
(11-2015-134)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG
TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 4 APRIL 2016 – 7 MEI 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016

Riwayat DM disangkal . tidak muntah dan tidak bengkak pada kaki. keluhan pusing disangkal. susah konsentrasi.Riwayat penyakit yang sama diakui Riwayat penyakit keluarga: - Riwayat ISPA disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat DM disangkal . OS juga mengaku sering merasa lesu.LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus A. Riwayat penyakit dahulu: . juga tidak bengkak-bengkak pada sendi. suara tidak serak.Riwayat asma disangkal . Nyeri menelan sudah dirasakan 2 tahun ini dan telah berulang lebih dari 4 kali dalam setahun. Kudus Agama : Islam No. tidak ada cairan turun dari belakang hidung menuju ke tenggorokan. tidak nyeri dada. IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. Keluhan nyeri menelan OS tidak disertai dengan keluhan nyeri pada telinga. tidak ada gangguan membuka mulut. RW 003. mudah lupa. Nyeri menelan disertai batuk yang berdahak dan demam 1 minggu yang lalu. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis dilakukan hari Selasa. tidak sesak nafas. LI Umur : 19 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jati Kulon.Riwayat alergi disangkal . 12 April 2016 pukul WIB di poliklinik THT RS Mardi Rahayu Keluhan utama : Nyeri menelan sejak 1 hari SMRS OS datang dengan keluhan sering nyeri menelan yang kambuh-kambuhan. CM : 299842 B. tidak ngeces.Riwayat ISPA diakui . tidak nafsu makan.Riwayat hipertensi disangkal . RT 003. Jati. Nyeri menelan dirasakan terutama bila menelan makanan padat. dan terkadang mendengkur sewaktu tidur.

Mastoid hiperemis (-) Nyeri tekan (-). edema (-). Retroauricula abses (-) Nyeri tekan (-). hiperemis (-) Nyeri tekan (-). Kesan ekonomi: cukup C. hiperemis (-) Discharge (-). biaya pengobatan di tanggung oleh asuransi - jamsostek. hiperemis (-). PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status presens Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 85 x/menit Frek. hiperemis (-). fistula (-). Sinistra Bentuk normal. edema (-). nyeri tekan (-) Tragus pain (-).- Riwayat hipertensi diakui (Ibu kandung) Riwayat penyakit yang sama disangkal Riwayat sosial ekonomi: - Pasien seorang pekerja swasta. benjolan (-). edema (-). corpus alienum (-) corpus alienum (-) (-) (+) arah jam 5 Putih keabu-abuan seperti (-) (+) arah jam 7 Putih keabu-abuan seperti mutiara Normal mutiara Normal Membran timpani Perforasi Cone of - light Warna - Bentuk . edema (-). edema (-). edema (-). Abses (-) Nyeri tekan (-). Preauricula nyeri tekan (-) Tragus pain (-). CAE hiperemis (-) Discharge (-). benjolan (-). fistula (-). Napas : 20 x/menit Suhu : 37. serumen (-). serumen (-).1°C Status lokalis  Kepala dan Leher Kepala : normocephal Wajah : simetris Leher : tidak ada pembesaran KGB pada inspeksi maupun palpasi Lain-lain : tidak ada  Telinga o Pemeriksaan rutin umum telinga Bagian Auricula Dextra Bentuk normal.

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : Pemeriksaan tidak dilakukan  Hidung o Pemeriksaan rutin umum hidung Dextra Bentuk Sekret Sinistra Normal Konka media Mukoserous. foetor ex nasi (-) Hiperemis (-) edema (-) Hiperemis (-) Mukoserous. foetor ex nasi (-) Hiperemis (-) edema (-) Hiperemis (-) Konka inferior hipertrofi (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) sekret (-) Hiperemis (-) sekret (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) sekret (-) Hiperemis (-) sekret (-) Mukosa cavum nasi Meatus media Meatus inferior Septum Massa Deviasi (-) (-) (-) o Pemeriksaan rutin khusus hidung Pemeriksaan tidak dilakukan o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal Pemeriksaan tidak dilakukan  Tenggorok o Pemeriksaan rutin umum tenggorok  Orofaring ~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik ~ Mukosa bukal : warna sama dengan sekitar ~ Ginggiva : warna sama dengan sekitar ~ Gigi geligi : dalam batas normal ~ Lidah 2/3 anterior : warna sama dengan sekitar ~ Palatum durum : warna sama dengan sekitar ~ Palatum mole : warna sama dengan sekitar ~ Uvula : warna kemerahan  Tonsil Ukuran Kripta Permukaan Warna Dextra T2 Melebar Tidak rata Sama dengan sekitar Sinistra T2 Melebar Tidak rata Sama dengan sekitar .

BT 3. muntah (-) : ISPA (+). DM (-). DM (-). febris (+) Residif: puluhan tahun ini. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. alergi (-). keluhan pada telinga o RPD (-). penyakit yang sama (+) o RPK : ISPA (-).Detritus Arkus Faring (+) Berwarna kemerahan (+) Berwarna kemerahan anterior Fixative Peritonsil (-) Abses (-) (-) Abses (-) Dinding posterior orofaring: Granulasi (-). cephalgia (-). ASTO 4. otore (-). penyakit yang sama (-) o RSOSEK : Kesan ekonomi cukup - Pemeriksaan obyektif o Status presens : dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher  Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin umum telinga  Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin khusus telinga  Tidak dilakukan o Pemeriksaan rutin umum hidung  Dalam batas normal o Pemeriksaan rutin khusus hidung  Tidak dilakukan o Pemeriksaan rutin umum tenggorok . X-foto thorax 2. asma (-). odinofagi (+) Otalgia (-). Swab tenggorok pro kultur dan sensitivitas tes E. RESUME . Permeriksaan darah rutin. hipertensi (+). ±4x/tahun.   cough (+). hiperemis (-) o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok  Laringoskopi indirek : dalam batas normal D. malaise (-). hipertensi (-). asma (-). disfonia (-). post nasal drip (-). CT.Pemeriksaan subyektif o Keluhan utama : Odinofagi o RPS :  Episode akut: Sejak 7 hari ini OS mengeluh odinofagi (+). alergi (-).

Minum cukup c. abses parafaring. Istirahat b.Tonsilitis kronis . 2. PENATALAKSANAAN 1. DIAGNOSIS PASTI Belum ada I. hiperemis  (-). dendritus (+). mucolitik. Simptomatik (Decongestan. DIAGNOSIS SEMENTARA Tonsillitis kronis H. Operatif (bila perlu) a. KOMPLIKASI 1. ekspectoran. nefritis . DIAGNOSIS BANDING . Jauh  Endocarditis. sinusitis. hiperemis (-) F. artritis. Tonsilektomi setelah radang akut mereda K. Hindari makanan pedas dan dingin 2. Non medikamentosa : a. Analgetik iv. Kripta melebar. pilar anterior hiperemis. Antiinflamasi iii. Tonsil :T2-T2.Tonsilofaringitis kronis G. otitis media. Medika mentosa : i. abses peritonsil. Daerah sekitar  Rhinitis kronik. Antibiotik adekuat ii. PROGNOSIS Dubia ad bonam J. antipiretik) 3. Dinding posterior orofaring : granulasi (-).