You are on page 1of 5

Lembar Penilaian Rekan Sejawat

terhadap pelayanan dari:
Nama dokter

:

………………………………………………

Kepada Yth.
……………………………………………
Di Tempat
Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di
Rumah Sakit Umum Daerah Barru Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang
kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap
informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas
pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain
menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan
yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan
menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi
kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini
(pilih salah satu)?
Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:
Rekan sejawat
Konsultan

Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?
Tidak kenal sama sekali
Kenal baik
Tidak begitu mengenal
Kenal Sangat baik
Cukup mengenal

hal ini yang TIDAK relevan dengan anda. Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera. mungkin tidak semua hal berikut ini relevan dengan anda. tandai “Tidak dapat menilai”. Oleh karena itu. . Jika ada dari hal.INTERPRETASI SKALA PENILAIAN Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter.

dengan memberi tanda (√) pada kolom yang sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di R. dan profesional kesehatan lainnya dalam perawatan pasien Dokter tersebut mampu membangun komunikasi yang efektif serta menunjukkan kepedulian kepada pasien dan keluarga pasien 4 Dokter tersebut memberikan pengobatan yang sesuai dengan penyakit pasien 5 Dokter tersebut memberikan prioritas terhadap masalah yang mendesak 6 7 8 Dokter tersebut memelihara kualitas rekam medis Dokter tersebut memilih tes diagnostik dan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan masalah pasien Dokter tersebut mempunyai pemahaman mengenai siapa yang bertanggung jawab dalam perawatan berkelanjutan dari pasien Dokter tersebut menangani permintaan untuk konsultasi S a n g a t Ti Ti t i d a k s e t u j u T i d a k d a p a t m e n i l a i .A. Jawablah pertanyaan di bawah ini. Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal. konsultan. dokter tersebut melakukan prosedur dengan terampil Dokter tersebut mampu membangun komunikasi dan bekerja sama secara efektif dengan rekan sejawat. dokter tersebut diatas: N Pertanyaan S a n g a t Se S e t u j u 1 2 3 Dalam rentang pelayanan yang tersedia.

9 secara tepat waktu 1 Dokter tersebut menangani situasi darurat secara efektif 1 Dokter tersebut mengelola pasien dengan masalah medis yang kompleks 1 Dokter tersebut mengemban tanggung jawab yang sesuai terhadap pasiennya 1 1 1 Dokter tersebut mengenali keterbatasan pribadinya Dokter tersebut melakukan telaah kritis literatur medis untuk mengoptimalkan pengambilan keputusan klinis Dokter tersebut menghormati hak-hak dan menjaga kerahasiaan pasien S a n g a t S a n g a t N Pertanyaan Se S e t u j u 1 Ti Ti t i d a k s e t u j u T i d a k d a p a t m e n i l a i Dokter tersebut mengkomunikasikan pilihan terapi yang tersedia kepada pasien 1 Dokter tersebut menunjukkan perilaku etis dan profesional terhadap kolega dokter 1 Dokter tersebut mengutamakan keselamatan pasien dan keselamatan kerja Menurut pendapat Anda. pernyataan yang terpenting adalah nomor: …………………………………………………………………………………… B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RSUD Barru . dari 18 pernyataan di atas.

... ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini . ……………………………………………………………………………………………………….