You are on page 1of 3

KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

-Pada hari ini, Rabu, tanggal 13 (tiga belas), bulan Nopember, tahun 2013 (dua ribu tiga
belas), pukul 12.25 (dua belas lewat dua puluh lima menit) WIB (Waktu Indonesia
Barat).-------------Menghadap
kepada
---------------------------------------------------------------------------------

saya,

-------------------WIINY FATIMAH, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan.--------------Notaris berkedudukan di Kota Cilegon, - Wilayah Jabatan Propinsi Banten, dengan dihadiri
oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian
akhir akta ini. ----------------------------------------------------------------------------------------------NYONYA Janda RITA WIDJAYA, dilahirkan di Bojonegoro, tanggal 25 (dua puluh lima),
bulan April, tahun 1939 (seribu sembilan ratus tiga puluh sembilan), Warga Negara
Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Surabaya ,. Jalan Sawahan Sarimulyo
nomor 28, Rukun Tetangga (RT) 004, Rukun Warga (RW) 001, Kelurahan Petemon,
Kecamatan Sawahan, pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
35780665043940001. ----penghadap (-para penghadap) saya, Notaris, telah kenal berdasarkan identitasnya yang
diperlihatkan
kepada
saya,
Notaris.
----------------------------------------------------------------------penghadap (-para penghadap) menerangkan terlebih dahulu : --------------------------------------bahwa penghadap (-para penghadap) telah membuat akta pernyataan nomor 16, tanggal 12
(dua belas), bulan Nopember, tahun 2013 (dua ribu tiga belas), yang dibuat dihadapan saya,
Notaris. ------------------------------------------------------------------------------------------------------bahwa berdasarkan pernyataan tersebut penghadap (-para penghadap) bermaksud untuk
membuat Keterangan Ahli Waris sebagai bukti untuk para Ahli Waris. ---------------------------dengan demikian menurut keterangan penghadap (-para penghadap) bahwa ahli waris dari
almarhum TUAN BUNTAHAR JONOADJI atau DJIETJIAN BOEN, yaitu :
-------------------1.
NYONYA
RITA
WIDJAYA.
------------------------------------------------------------------------2.
TUAN
NINUK
---------------------------------------------------------------------------

JONOADJI.

3. NYONYA ENDARTI JONOADJI. -----------------------------------------------------------------4.
TUAN
SETIYO
--------------------------------------------------------------------------

JONOADJI.

5. TUAN AGUS JONOADJI. ----------------------------------------------------------------------------

bertempat tinggal di Serang. sehingga jika ternyata terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar. --------------------------------------------------------------------------penghadap (-para penghadap) juga menyatakan bahwa : --------------------------------------------semua keterangan yang diberikan dihadapan saya.6. --------------------------------------------------------------Minuta akta ini telah ditandatangani dengan lengkap. jalan Bentul 1/24. bulan Desember. para saksi dan saya. bulan Desember. ---------------------------------------setelah saya. . serta menerima segala akibat hukum apapun yang timbul. Notaris. baik sekarang maupun dikemudian hari. -----------------------------------------------------------------------------------------------. maka kemudian penghadap (-para penghadap). semuanya menjadi tanggujawab penghadap (-para penghadap) sendiri. jalan Simawau nomor 57. ---------------------------------------------------------2.DEMIKIAN AKTA INI ---------------------------------------Dibuat dan diselesaikan di Cilegon. Notaris membacakan akata ini kepada penghadap (-para penghadap) dan para saksi. dan ---------------------------------keterangan serta dokumen/surat/akta yang isi dicantumkan dalam Akta ini menjadi tanggungjawab penghadap (-para prnghadap) sendiri. dan isinya yang dicntumkan/disebutkan dalam akta ini. dan ---------------------------------dokumen/surat/akta yang diperlihatkan kepada saya. -------------------------------------------------tidak ada ahli waris lain. dilahirkan di Cilegon. Sepanjang. tahun 1979 (seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan). ------------------------------------------------------------------------------------------------Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi. dilahirkan di Cilegon. tanggal 21 (dua puluh satu). -------------------------------------------------keterangan Ahli Waris ini penghadap (-para penghadap) buat dengan sebenarnya tidak lain dari pada sebenarny. Fita Eva Aviana. Notaris. selain yang tersebut diatas. dengan dihadiri oleh : ----------------------------------------1. --------------------------------------Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya. ------------------------------------------------------------Telah mengerti dan memahami isi akta ini. Notaris menandatangani akta ini. TUAN IRWAN JONOADJI. bertempat tinggal di serang. -------------------------------------------------------------------------Dibuat tanpa perubahan apapun . ---------------------------Selanjutnya penghadap (-para penghadap) menyatakan bahwa :----------------------------Menjamin kebenaran dan bertanggungjawab sepenuhnya atas isi semua identitas/surat/dokumen dan keterangan yang disampaikan kepada saya. --------------------------------------------Notaris di Cilegon.yahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu). tanngal 27 (dua puluh tujuh). Rengganis. Notaris.

Winny Fatimah.H. S.KN.M.. .