You are on page 1of 2

Rekam Medis

Usia

Jenis Kelamin

Berat Badan

Tinggi Badan

Perkiraan Lama
Rawat

Tanggal Masuk

Jam Masuk

Ruang Rawat

Kelas

Diagnosis Awal / ICD

Tanggal Keluar

Aktual Lama
Rawat

2 (dua)hari

Katarak Senilis Matur / H25.1
Aktifitas Pelayanan

Hari Rawat 1

Pemeriksaan Klinis

Tanda Vital

Anamnesis
TD
N
Pemeriksaan Oftalmologi Segment Anterior

Tanda Vital

TD

Pemeriksaan

Tonometeri (Non kontak Tonomoetri/Schiotz)

Penunjang

EKG
Laboratorium topikal (Hb, L, Trombosit, Eritrosit,
Hematokrit, GDS)

Hari Rawat 2
TD
N
PemeriksaanOftalmo
logis

N

Tindakan

Small Incision Cataract Surgery (SICS)
Anestesi topikal
Injeksi OVD
Implantasi IOL
primer

Tindakan

Visus

Cukur Bulu Mata

Visus

Keperawatan

Mengukur TTV

Personal Hygiene Pasien
Dokumentasi Kegiatan
ASKEP

Mengukur TTV setiap shif

Risiko Jatuh

Perawatan luka pasca operasi

TIO

Ukur Skala Nyeri

Orientasi Lingkungan

Pengawas dan pemberian obat sesuai program

Persiapan Operasi

Dokumentasi kegiatan Askep

Nutrisi

Diet Biasa

Diet Biasa

Obat-obatan

Midriasil 1% topikal

Polymixin B Sulfat + Dexametason topikal
Asam mefenamat 2 x 500
Cefadroxil 2 x 500

Mobilisasi
Konsultasi
Pendidikan /

Mobilisasi ringan
Informed consent
Persiapan untuk operasi

Cara pemakaian

Jam Keluar

Rencana obat Pulang Cara memakai/mengganti dop/perban Cara menjaga kebersihan sekitar mata yang dioperasi Hal-hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan setelah operasi Anjuran kontrol ulang 1 hari setelah dioperasi Outcome (Hasil) Pasien siap untuk dioperasi Pasien telah di operasi Perbaikan tajam penglihatan Varians Tidak ada Ada Nama Dokter Nama Perawat Pelaksanaan Verifikasi Diagnosis Akhir Katarak senilis matur Diagnosis Penyerta ICD .71 .10 H25.1 Prosedur SICS Implantasi IOL Primer ICD 10 ICD-9CM 13.