You are on page 1of 13

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
PUSKESMAS SERUI KOTA DISTRIK YAPEN SELATAN

Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Bulan

NO

PENERIMA

: Puskesmas Serui Kota
: Jl. WR Mongonsidi
: Agustus 2015

BUKTI

URAIAN
TANGGAL

NOMOR

Pajak yang dipungut
Bendahara pengeluaran

Rp.

PPN (Rp)

PPh (Rp)

01-Agust-15

Siti Hamida, Amd. Keb
dkk

450.000

0

0

01-Agust-15

Wasia dkk

500.000

0

0

1.

Siti Hamida, Amd.
Keb

2.

Wasia

3.

Zainal Sainong

Biaya Bahan Kontak Apras

03-Agust-15

CV. Memori Indah

2.000.000

200.000

30.000

4.

Septinus Yapen

Transport Petugas Pelacakan &
Pencegahan Pey. Kusta

05-Agust-15

Septinus Yapen dkk

600.000

0

0

Bahan ATK Minlog Tri Wulan

06-Agust-15

Foto Copy Venus

500.000

0

0

06-Agust-15

CV. Yapen Baru

5.250.000

0

105.000

06-Agust-15

Sukmawati, SKM. M.Kes
dkk

250.000

0

0

06-Agust-15

Rahel Rumbewas dkk

1.000.000

0

0

07-Agust-15

Martina Youwei, SKM dkk

600.000

0

0

08-Agust-15

Sherly Wenno, AMK. Dkk

450.000

0

0

08-Agust-15

WR. Bakso Idolaku

1.500.000

0

0

08-Agust-15

Dina Ospara dkk

250.000

0

0

08-Agust-15

Toko Obat Andalas

1.600.000

0

0

08-Agust-15

Septinus Yapen dkk

600.000

0

0

10-Agust-15

Ribka Wutoi, Amd, Keb.
Dkk

200.000

0

0

10-Agust-15

Santi, AMG dkk

400.000

0

0

11-Agust-15

Loisa Upuya, AMG dkk

500.000

0

0

11-Agust-15

ST. Shakkira, SKM dkk

450.000

0

0

12-Agust-15

Mince Ayawayeni, AMK
dkk

450.000

0

0

12-Agust-15

Septinus Yapen dkk

600.000

0

0

12-Agust-15

Wendita Wayangkau,
AMK dkk

500.000

0

0

13-Agust-15

Sherly Wenno, AMK dkk

400.000

0

0

13-Agust-15

Andi Asrini, AMG dkk

500.000

0

0

13-Agust-15

Maria dkk

450.000

0

0

5.
6.
7.
8.
9.
10.

H. A. Latief
Gaffar
Silvana F.
Maenkom
Sukmawati, SKM.
M.Kes
Rahel Rumbewas
Martina Youwei,
SKM
Sherly Wenno,
AMK.

11.

Suyono

12.

Dina Ospara

13.
Septinus Yapen

15.

Ribka Wutoi,
Amd, Keb.

16.

Santi, AMG

18.
19.
20.
21.
22.

Konsumsi Pertemuan Minlog
Tri Wulan
Transport Petugas Pertemuan
Minlog dari Kab.
Transport Petugas Pustu
Polinkam/Pertemuan Minlog
Tri Wulan
Transport Petugas Pemantauan
Kasus Potensial (KLB)
Transport Petugas Penjaringan
Ibu & Anak Resti
Biaya Konsumsi Penyuluhan
Langsung
Transport Petugas Penyuluhan
Langsung Pustu Pasir Hitam
Bahan Kontak UKS

14.

17.

Transport Petugas
Pendampingan P4K
Transport Petugas Kontak
Serumah Malaria (++)

JUMLAH

Loisa Upuya,
AMG
ST. Shakkira,
SKM
Mince Ayawayeni,
AMK
Septinus Yapen
Wendita
Wayangkau, AMK
Sherly Wenno,
AMK

23.

Andi Asrini, AMG

24.

Maria

Transport Petugas Pelacakan &
Pencegahan Pey. TB Paru
Transport Petugas Sweeping
Imunisasi
Transport Petugas PMT
Penyuluhan
Transport Petugas Pelayanan
Kesehatan Apras
Transport Petugas Penjaringan
Nifas Neonatus
Transport Petugas UKS
Transport Petugas Pemeriksaan
Kontak Serumah Pey. Kusta
Transport Petugas Pemeriksaan
Slide DDR Pustu/Polinkam
Transport Petugas PMT
Penyuluhan
Transport Petugas Pemberian
PMT Bumil KEK
Transport Petugas UKS

Patrisia Sakliresi. Ema Kumbubui dkk 300. Amd. Maria 37. AMK 31. Septinus Yapen 39. TB Paru Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial 21-Agust-15 Fendi Ayomi. Dkk 300. Keb. 55.000 0 0 14-Agust-15 Martina Youwei. Keb. SKM Yustina Tanawani. Keb. 35. Amd. Amd. Monika Y. Keb 50. 51. Santi. S. Dkk 500. Ester Ayomi. AMG dkk 450. Niko Wapai 49. 42. 48.ST dkk 500. Keb. Martina Youwei. AMK dkk 300.000 0 0 18-Agust-15 Santi. Ester Ayomi.000 0 0 21-Agust-15 Septinus Yapen dkk 600. Keb. Dkk 200. AMG 47. Amd. Dkk Maria dkk 450.000 0 0 15-Agust-15 Zety Simatupang. Amd. AMK. Amd. 30. Keb. S.ST 36. Martina Youwei. Keb Sherly Wenno.000 0 0 21-Agust-15 Rita Imbraya. Amd. Amd.000 0 0 21-Agust-15 . 34. AMK dkk 200.000 0 0 300. SKM dkk 600. Hensen 26.000 0 0 28-Agust-15 Septinus Yapen dkk 600.000 0 0 22-Agust-15 Niko Wapai dkk 600.000 0 0 24-Agust-15 Santi. AMK. Amd. 40. Keb. Amd. Yuliana Fairyo.000 0 0 25-Agust-15 Niko Wapai dkk 600.000 0 0 29-Agust-15 Martina Youwei. Keb dkk 500. 43. Dkk Ribka Wutoi. 29. Keb. SKM Transport Petugas Sweping Imunisasi Transport Petugas Pemberian PMT Lansia Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial Transport Petugas Penjaringan Ibu & Anak Resti Transport Petugas UKS Transport Petugas Seeping Imunisasi Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey.000 0 0 25-Agust-15 Irma Aras. Amd. Amd. 54. Amd. Keb Rita Berotabui. Amd. Amd. Keb. AMG 33.000 0 0 15-Agust-15 Martina Youwei.000 0 0 28-Agust-15 Rita Berotabui.000 0 0 25-Agust-15 Ester Ayomi. Amd.000 0 0 28-Agust-15 Sherly Wenno. Keb 45. AMG dkk 600. Amd. Keb. 44. Irma Aras. Rita Imbraya. Keb dkk 300. Amd. Keb. 41.000 0 0 14-Agust-15 Elisa Heipon dkk 450. SKM dkk 450.000 0 0 28-Agust-15 Monika Y. 28. Amd. Ema Kumbubui 38. Andi Asrini 46. AMG Maria Dewanngga. Santi. Keb. HIV Transport Petugas Pemberian PMT Balita Gizi Buruk/ Kurang Transport Petugas Sweeping Vitamin A Transport Petugas UKS Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas Pelayanan Kesehatan Apras Transport Petugas PMT Penyuluhan Transport Petugas Sweeping Vitamin A Transport Petugas Sweeping Vitamin A Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. Niko Wapai Irma Aras.000 0 0 15-Agust-15 Yustina Tanawani. Fendi Ayomi. Niko Wopai 32.000 0 0 28-Agust-15 Ester Ayomi.000 0 0 28-Agust-15 Fransina Wainarisi.000 0 0 450. Amd. Keb dkk. Martina Youwei.25.000 0 0 15-Agust-15 Niko Wopai dkk 600. Wayangkau dkk 450. Dkk 500. Keb. Kusta Transport Petugas Pemeriksaan Slide DDR dari Pustu/Kolinkam Transport Petugas Pendampingan P4K Transport Petugas Penjaringan Nifas Neonatus Transport Petugas Sweeping Vitamin A Transport Petugas Sweeping Vitamin A Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. Wayangkau Fransina Wainarisi. Amd. AMG dkk 450. SKM Zety Simatupang. TB Paru Transport Petugas Pendampingan P4K 13-Agust-15 Hensen dkk 200.000 0 0 22-Agust-15 Yuliana Fairyo. Dkk 300. Elisa Heipon 27. Ribka Wutoi. AMK Ester Ayomi. Septinus Yapen 56. SKM dkk 450.000 0 0 24-Agust-15 Irma Aras. Keb dkk 400.000 0 0 Transport Petugas UKS 18-Agust-15 Transport Petugas Penyuluhan 19-Agust-15 Transport Petugas Pemberian PMT Lansia Transport Petugas Seweeping Vitamin A Transport Petugas UKS Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey. 52.000 0 0 400.000 0 0 22-Agust-15 Maria Dewanngga.000 0 0 22-Agust-15 Patrisia Sakliresi. Amd.000 0 0 24-Agust-15 Ester Ayomi. Keb dkk 300. 53.000 0 0 24-Agust-15 Andi Asrini dkk 450.

58. Amd. Nurlaila. Santi. Keb Patrisia Sakliresi. Amd. AMK dkk 400. Agustina Kambulet.260.ST 59.ST dkk 300. Kepala Puskesmas Serui Kota Kabupaten/Kota Kepulauan Yapen Serui. Keb dkk 300.000 0 0 31-Agust-15 Agustina Kambulet.000 0 0 31-Agust-15 Foto Copy Venus 2.000 35. S.000 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. AMG dkk 500. Latief Gafar Transport Petugas Penjaringan Ibu & Anak Resti Transport Petugas Penjarigan Nifas Neonatus Transport Petugas Pemberian PMT Balita Gizi Buruk/Kurang Transport Petugas Pemeriksaan Slide DDR dari Pustu/Polinkam Transport Petugas Kontak Serumah Malaria (++) Biaya ATK & Penggandaan Laporan BOK 29-Agust-15 Nurlaila.400 Jumlah 38. AMG 60. 31 Agustus 2015 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Serui Kota dr.360.000 236.000 0 0 31-Agust-15 Santi. AMK 61. 19810504 200801 2 023 M a r i a NIP. A. Mengetahui. Meyliana Suthelie NIP. Muh. Arjuna dkk 500. 19620910 198703 2 011 . H.000 0 0 31-Agust-15 Patrisia Sakliresi. Arjuna 62. S.000 0 0 31-Agust-15 Muh.57.

.

Keb Transport Petugas Penjaringan Ibu & Anak Resti Yustina Tanawani. Edy Maay. 10. Niko Wopai 11-Jul-15 Niko Wopai dkk 600. Niko Wopai 11-Jul-15 Niko Wopai dkk 600.000 500. Amd.000 0 0 11-Jul-15 Petronela Wayangkau dkk 300. AMK dkk Ribka Wutoi.000 .840. SKM Ana Mansarai. Amd. Amd.000 0 0 11-Jul-15 Ester Ayomi dkk 300.000 0 0 24. Amd. 5.Keb Yustina Tanawani. Kusta Transport Petugas Pemeriksaan Loisa Upuya.000 57.000 0 0 3. Keb dkk Edy Maay. Anita Ohoimas. SKM Hj. Amd. Kasmira 17.000 0 0 11-Jul-15 Rita Berotabui dkk 450.000 0 0 23. Kusta Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey. 7. Loisa Upuya. Sakkirah.000 0 0 450. SKM 18. Sherly Wenno. Septinus Yapen 11-Jul-15 Septinus Yapen dkk 600.000 0 0 450. 8. WR Mongonsidi : JULI 2015 BUKTI URAIAN TANGGAL 1. AMK Ribka Wutoi.000 0 0 27.000 384. Kusta Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey.000 0 0 450. Memori Indah 11-Jul-15 Septinus Yapen dkk 600.000 0 0 11-Jul-15 Adorce Numberi 450.000 0 0 400.Keb Transport Petugas Penjaringan Ibu & Anak Resti Transport Petugas Penjaringan Ibu & Anak Resti Transport Petugas Pendampingan P4K Transport Petugas Pendampingan P4K Transport Petugas Penjaringan Nifas Neonatus Transport Petugas Penjaringan Nifas Neonatus Transport Petugas Penjaringan Nifas Neonatus Transport Petugas Penjaringan Gizi Buruk Melalui Posiandu Transport Petugas Penjaringan Gizi Buruk Melalui Posiandu Transport Petugas Penjaringan Gizi Buruk Melalui Posiandu Transport Petugas Penjaringan Gizi Buruk Melalui Posiandu Transport Petugas Penjaringan Gizi Buruk Melalui Posiandu Transport Petugas Penjaringan Gizi Buruk Melalui Posiandu Blanja PMT Gizi Buruk atau Gizi Kurang Transport Petugas Pemberian PMT Gizi Buruk atau Gizi Kurang Transport Petugas Pemberian PMT Gizi Buruk atau Gizi Kurang Belanja PMT Penyuluhan 3.000 0 0 450. AMG dkk 11. Pajak yang dipungut Bendahara pengeluaran PPN (Rp) PPh (Rp) 200. AMG Transport Petugas PMT Penyuluhan 11-Jul-15 21. SKM dkk Kios Sama Jaya 20. 6. Amd. 2.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PUSKESMAS SERUI KOTA DISTRIK YAPEN SELATAN Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Bulan NO PENERIMA : Puskesmas Serui Kota : Jl. Edy Maay. SKM 12. Adorce Numberi 16.Keb Yuliana Fairyo. AMG dkk JUMLAH Rp. Ester Ayomi 15.000 0 0 450. Petronela Wayangkau 13. AMK Rita Imbraya. 19. 9. Maria Transport Konsultasi Dana BOK ke Kab.000 0 0 11-Jul-15 Edy Maay.600 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 ST. Kasmira 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 NOMOR Daftar Terima Transport An.000 135. Septinus Yapen Pembelian PMT Lansia Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey. SKM dkk Sherly Wenno.000 900. 4. AMG dkk Yuliana Fairyo. Zinal Sainong 11-Jul-15 22. Keb dkk Yustina Tanawani.000 0 0 450. Hj.Keb dkk Yuliana Fairyo.000 0 0 450.000 0 0 450.000 0 0 450. Maria Daftar Terima Transport An.000.000 0 0 26. Rita Berotabui 11-Jul-15 Rita Berotabui dkk 200.000 400. Septinus Yapen 11-Jul-15 Septinus Yapen dkk 600. SKM dkk 450.000. Sakkirah. AMK dkk Rita Imbraya. Anita Ohoimas dkk Yustina Tanawani. Rita Berotabui 14. SKM dkk Ana Mansarai. Kusta Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey.000 0 0 500. AMG dkk Yuliana Fairyo.000 0 0 11-Jul-15 Kios Sama Jaya 9.000 0 0 25.000 60.000 0 0 4. ST. AMG dkk CV. Amd.

Keb Agustina L. SKM Berthoni Numberi Yustina Tanawani. Kusta Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey TB. Keb Kontak Serumah Pey. 54.000 0 0 600. 51. SKM dkk Berthoni Numberi dkk Yustina Tanawani. SKM Agustina L. SKM Agustina L. SKM Ester Ayomi. TB.000 0 0 300. Kirihio. 39. Septinus Yapen 31. Kirihio. Paru Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey.000 0 0 500.000 0 0 14-Jul-15 Martina Youwei. Maria 28. 60.000 0 0 600. 62. SKM dkk Elsin Wayoi. Paru Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey TB.000. 43. SKM Wendita Wayangkau. 50.000 0 0 500. Keb dkk Elisa Heipon Agustina L. 55.000 0 0 500. Paru Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. 38. TB.000 0 0 600. Amd.000 0 0 24-Jul-15 Maria 300. Kirihio.000 0 0 200. Amd. Rita Imraya. SKM Nurlaila. Amd. Kirihio. Wayangkau. SKM dkk Edi Maay. Niko Wopai 30. Kirihio. SKM Edi Maay.000 0 0 11-Jul-15 Septinus Yapen dkk 600.000. TB.000 0 0 600. AMK dkk Yunita C.000 0 0 600.000 0 0 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 11-Jul-15 13-Jul-15 Agustina L. AMK dkk 13-Jul-15 Adorce Numberi dkk 200. AMK dkk Ester Ayomi.000 0 0 600. Amd. S. Kirihio.000 0 0 14-Jul-15 Septinus Yapen dkk 600. SKM dkk Martina Youwei. Adorce Numberi 45 Septinus Yapen 46.000 0 0 500. Kirihio. Amd. Amd. Md. Kusta 11-Jul-15 Septinus Yapen dkk 600. 56. AMK dkk Agustina L.000 0 0 500.ST.000 0 0 400. Kirihio.000 0 0 600. Elisa Heipon Rahel Rumbewas. Md. 40. Keb Agustina Ismono. SKM dkk Petronela Wayangkau dkk Patrisia Sakliresy. 35. Amd. 34. 48. A.000 0 0 600. SKM dkk Martina Youwei. A. 37.000 0 0 400. AMK Agustina L.000 0 0 15-Jul-15 15-Jul-15 15-Jul-15 15-Jul-15 16-Jul-15 16-Jul-15 21-Jul-15 22-Jul-15 24-Jul-15 Nurlaila. SKM Martina Youwei. 42. Kirihio. SKM dkk Agustina L.000 0 0 200. 36. dkk Rita Imraya. Keb dkk Niko Wopai dkk . AMK Yunita C. SKM dkk Wendita Wayangkau.000 0 0 500. 41. Keb dkk Agustina L.000 0 0 14-Jul-15 WR. SKM dkk Ester Ayomi. 52. MAK dkk Agustina L. AMK 44. 33. SKM Martina Youwei. Zety Simatupang Transport Petugas PMT Penyuluhan 58.000 0 0 500.Agustina L.000 0 0 300. Paru Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey HIV Transport Petugas Pemeriksaan Slide DDR dari Pustu/Polinkam Transport Petugas Pemeriksaan Slide DDR dari Pustu/Polinkam Transport Petugas Pemeriksaan Slide DDR dari Pustu/Polinkam Transport Petugas Kontak Serumah Malaria (++) Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas Klinik Sanitasi Transport Petugas Pemberian PMT Balita Gizi Buruk atau Gizi Kurang Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey.000 0 0 11-Jul-15 Niko Wopai dkk 600. Bakso Idolaku 2.000 0 0 600. Kirihio. Wayangkau.000 0 0 24-Jul-15 24-Jul-15 25-Jul-15 25-Jul-15 Rahel Rumbewas. MAK Agustina L. Keb Niko Wopai Transport Petugas Pemberian PMT Lansia Transport Petugas Pemeriksaan Slide DDR dari Pustu/Polinkam Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey. SKM 1. Keb dkk Agustina Ismono. SKM Elsin Wayoi. 59. Kirihio. Niko Wopai 32. Septinus Yapen 29. Paru Konsumsi Pertemuan Bulanan Transport Petugas Pustu/Polinkam Pertemuan Bulanan Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Transport Petugas PMT Penyuluhan Transport Petugas Penjaringan Nipas Neonatus Transport Petugas Penjaringan Ibu & Anak Resti Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pemberian PMT Lansia Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey HIV Transport Petugas Pendampingan P4K 57. SKM dkk Agustina L. AMK Ester Ayomi. A. Agustina L.000 0 0 600. 49.000 0 0 500. Suyono Martina Youwei. 53. S. Amd. 61. SKM Petronela Wayangkau Patrisia Sakliresy. Kirihio. Kirihio.000 0 0 600. Kirihio. Keb dkk 24-Jul-15 Zety Simatupang dkk 450.000 0 0 11-Jul-15 Niko Wopai dkk 600. A.ST. Keb 47.

Keb dkk 300.Keb Mince Ayawayeni. AMG dkk 500. Niko Wapai 66. Amd. Mengetahui. AMK 71. Amd. SKM Transport Petugas Kunjungan Klinik Sanitasi Transport Petugas Penjaringan Nipas Neonatus Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. Amd. TB.000 0 0 30-Jul-15 Anita Ohoimas.000 0 0 29-Jul-15 Niko Wapai dkk 600. 67. Keb 65. Amd. Agustina. Amd. Kepala Puskesmas Serui Kota Kabupaten/Kota Kepulauan Yapen Serui. Berto Numberi 64. 61. AMK dkk Transport Petugas PMT Penyuluhan 30-Jul-15 Transport Petugas Penjaringan Ibu & Anak Resti 31-Jul-15 Ensen.Keb dkk Mince Ayawayeni. 68.000 0 0 500. Amd. Meyliana Suthelie NIP.000 0 0 28-Jul-15 Elsin Wayoi. AMK Ensen.000 0 0 31-Jul-15 Agustina. Keb dkk 300. Anita Ohoimas.000.000 0 0 31-Jul-15 Martina Youwei.00 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Elsin Wayoi. 31 Juli 2015 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Serui Kota dr.000 0 0 400. AMK dkk 350. SKM dkk 600. Yuliana Fairyo. Paru Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK 25-Jul-15 Berto Numberi 500. 19810504 200801 2 023 M a r i a NIP. Keb 69.63. Martina Youwei. 19620910 198703 2 011 .000 0 0 Transport Petugas Pemberian PMT Balita Gizi Buruk atau Gizi Kurang 31-Jul-15 Yuliana Fairyo.040.000 0 0 Transport Petugas Pemeriksaan Slide DDR dari Pustu/Polinkam Transport Petugas Pemantauan Kasus Potensial (KLB) Jumlah Rp. AMG 70.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PUSKESMAS SERUI KOTA DISTRIK YAPEN SELATAN Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Bulan NO : Puskesmas Serui Kota : Jl. Kepala Puskesmas Serui Kota Kabupaten/Kota Kepulauan Yapen Serui.000 0 0 500. 19620910 198703 2 011 .000 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pajak yang dipungut Bendahara pengeluaran PPN (Rp) PPh (Rp) 200. Berto Numberi Transport Petugas Penjaringan Klinik Sanitasi 01-Sept-15 Jumlah JUMLAH NOMOR dr. Meyliana Suthelie NIP. Mengetahui.000 0 0 700. dr. Meyliana Suthelie dkk Berto Numberi dkk Rp. WR Mongonsidi : September 2015 PENERIMA BUKTI URAIAN TANGGAL 71. Meyliana Suthelie Konsultasi Dana BOKke Kabupaten 01-Sept-15 71. 30 September 2015 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Serui Kota dr. 19810504 200801 2 023 M a r i a NIP.

Keb.000 0 0 9.000 0 0 450. Ribka Wutoi. SKM dkk Rita Imbraya. S. AMK Anitha Ohoimas. ST. Keb. S. Keb. Amd. Meyliana Suthelia Yustina Tanawani. Amd. AMG dkk Toko Sama Jaya Loisa Upuya. SKM dkk Rita Berotabui. dkk Sitti Hamida. ST. AMK dkk Anitha Ohoimas.000 0 0 450. WR Mongonsidi : Oktober 2015 BUKTI URAIAN TANGGAL 1.ST. Keb. 3. Shakira. Loisa Upuya. Shakira.000 0 0 . Rita Imbraya.000 0 0 600. SKM 11.000 0 0 400. Amd. Keb. Nurlaila. Transport Konsultasi Dana BOK ke Kab. Shakira. Nurlaila. Shakira. Shakira. Keb. Keb. Nurlaila. Keb. SKM 19. AMG 20. 2.000 0 0 400. Amd.000 0 0 500.000 0 0 400. ST. AMG 9. Shakira.000 0 0 500. 26.840. Rita Imbraya. Keb. Amd.000 0 0 400. dkk Patrisia Sakliresy. Dkk Yuliana Fairyo. AMG dkk ST. Amd. Keb.000 0 0 450.000 900. AMK dkk ST. Keb.000 0 0 400.000 0 0 500. 4.ST. 8.000 0 0 500. SKM dkk Nurlaila.000 0 0 3.000 450.000 500. Amd. Amd.000 135. dkk Ribka Wutoi.000 0 0 400. Hj. 28. Amd. Shakira. Amd. AMK 13. Keb. AMK Sherli Wenno.000 0 0 450.000 57.000 900. dkk Ribka Wutoi.000. 25.000 0 0 450. Amd. Yuliana Fairyo. AMG dkk Edy Maay. Shakira. ST. 12. Keb.000 135. Edy Maay. Amd.000 0 0 9. SKM dkk Toko Sama Jaya Edy Maay. Transport Penjaringan Ibu &Anak Resti Transport Penjaringan Ibu &Anak Resti Transport Penjaringan Ibu &Anak Resti Transport Petugas Pendampingan P4K Transport Petugas Pendampingan P4K Transport Petugas Pendampingan P4K Transport Petugas Penjaringan Nifas Neonatus Pembelian PMT Gizi Buruk/ Kurang Transport Petugas Penjaringan Nifas Neonatus 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 Transport Petugas Bias 23-Okt-15 Transport Petugas Bias 23-Okt-15 Transport Petugas Pemberian PMT Gizi Buruk/ Kurang Transport Petugas Pemberian PMT Gizi Buruk/ Kurang Transport Petugas Pemberian PMT Gizi Buruk/ Kurang Pembelian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Pembelian PMT Penyuluhan Transport Petugas Pemberian PMT Penyuluhan Transport Petugas Pemberian PMT Penyuluhan Transport Petugas Pemberian PMT Penyuluhan Transport Petugas Pemberian PMT Penyuluhan Transport Petugas Pemberian PMT Penyuluhan Transport Petugas Pemberian PMT Penyuluhan Transport Petugas Pemberian PMT 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 NOMOR dr. Keb. Yuliana Fairyo. dkk ST. Loisa Upuya. AMK dkk Sherli Wenno. Zetty Simatupang.000 0 0 600. Pajak yang dipungut Bendahara pengeluaran PPN (Rp) PPh (Rp) 200. AMG dkk Toko Sama Jaya ST. SKM dkk Yuliana Fairyo.000 384. Keb. Keb.000. AMG 18. 24. Amd. SKM 15. dkk Rita Imbraya. Edy Maay. Amd. Zetty Simatupang.000 0 0 500. Amd. Kasmira 10. Kasmira 22. dkk Loisa Upuya.000 0 0 500. Kasmira 17. SKM 14. Amd. JUMLAH Rp. Keb. 5. Hj. SKM dkk Nurlaila. Ribka Wutoi. Amd. Rita Berotabui. Patrisia Sakliresy. Amd. Amd. Meyliana Suthelia dkk Yustina Tanawani. AMG Hj. 16. dkk Nurlaila.000 0 0 500. Keb. 6. SKM 21. SKM 23. Sitti Hamida. dr.600 400. Amd.000 0 0 400. 7. 27.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PUSKESMAS SERUI KOTA DISTRIK YAPEN SELATAN Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Bulan NO PENERIMA : Puskesmas Serui Kota : Jl.

000 0 0 600.000 0 0 200. 57.000 0 0 600. Kes dkk Rahel Rumbewas. Amd. Elisa Heipon 32. 33.000 0 0 600. dkk 400. SKM dkk Ribka Wutoi. AMK Sherli Wenno. Amd. SKM Martina Youwei.000 0 0 23-Okt-15 Septinus Yapen dkk 600. 50. Septinus Yapen 44.000 0 0 200. 51. Keb. dkk Patrisia Sakliresy. AMK Zainal Saenong 31. SKM dkk Transport Petugas Kasus Potensial 23-Okt-15 Transport Petugas Kasus Potensial 23-Okt-15 Transport Petugas Kasus Potensial 23-Okt-15 Transport Petugas Kasus Potensial 23-Okt-15 Transport Petugas Kasus Potensial 23-Okt-15 Transport Petugas Kasus Potensial 23-Okt-15 Transport Petugas Kasus Potensial 23-Okt-15 Pembelian ATK Kegiatan Minlog Tri Wulan 29-Okt-15 Foto Copy Venus 500. Amd. AMK Rita Imbraya. Yustina Tanawani. Mengetahui.000 0 0 Biaya Konsumsi Minlog Tri Wulan 29-Okt-15 CV. M. SKM dkk Agustina L. Keb dkk Martina Youwei. SKM dkk Agustina L.000 400. Keb Martina Youwei. 57.000. AMK dkk Rita Imbraya. 38. TB Paru 29. 36.000 0 0 200. AMK 39. SKM Martina Youwei. dkk Ribka Wutoi. Kirihio.000 0 0 200. Petronela Wayangkau 41. Patrisia Sakliresy. AMK dkk CV. Keb 40. TB Paru Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey.000 0 0 1. Septinus Yapen 46.ST.000 0 0 600.890. S.000 60.000 0 0 23-Okt-15 Septinus Yapen dkk 600.000 0 0 23-Okt-15 Yustina Tanawani. Amd. Niko Wapai 43. AMK dkk Ensen. SKM Agustina L. 34. Maria Transport Petugas Pemberian PMT Penyuluhan Pembelian PMT Lansia Transport Petugas Pemberian PMT Lansia Transport Petugas Pemberian PMT Lansia Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Sweeping Imunisasi Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan TB Paru Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan TB Paru Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey.000 0 0 200. 35.Keb. 58.000 0 0 23-Okt-15 Niko Wapai dkk 600. SKM. Rita Berotabui. 37.000. Dkk 55. Kirihio. dkk Yustina Tanawani. SKM Agustina L.000 0 0 23-Okt-15 Maria dkk 450. Memori Indah 4.250. Amd. SKM H. SKM Agustina L.000 0 0 200. 31 Oktober 2015 .000 0 0 Transport Peserta Kegiatan Minlog Tri Wulan Transport Petugas Pustu/Polinkam Kegiatan Minlog Tri Wulan 29-Okt-15 29-Okt-15 Transport Petugas Kasus Potensial 29-Okt-15 Transport Petugas Penjaringan Nifas Neonatus 29-Okt-15 Jumlah Sukmawati.000 0 0 600.000 0 0 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 23-Okt-15 Rita Berotabui. Kirihio. 56.000 0 0 600. Amd. Penyuluhan 30.ST. 54. Latief Gafar Silvana F.000 0 105. Kirihio. S.000 0 0 Agustina L. SKM dkk Martina Youwei. Keb dkk Petronela Wayangkau dkk 23-Okt-15 Septinus Yapen dkk 600. Yustina Tanawani. Ensen. SKM dkk Martina Youwei. Kirihio. Keb. Keb. Niko Wapai 45.000 0 0 23-Okt-15 Niko Wapai dkk 600.000 0 0 23-Okt-15 Niko Wapai dkk 600. AMK dkk Sherli Wenno. M. 53. TB Paru Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. Niko Wapai 47.000 0 0 600. 49. TB Paru Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. SKM Martina Youwei. Kirihio. Amd. Kes Rahel Rumbewas. SKM dkk Agustina L. Kirihio. Amd. SKM dkk Martina Youwei. SKM. 55.000 0 0 200. 48. Kirihio. Serui. Agustina L. Amd. Maenkom Sukmawati.000 0 0 600. Keb. Keb. 52.000 0 0 200.000 250.000 23-Okt-15 Elisa Heipon dkk 300. Yapen Baru 5. Ribka Wutoi. SKM Ribka Wutoi. Amd. Keb.000 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Keb. Septinus Yapen 42. A.000 0 0 600.

465. Dina Ospara dr. 31 Desember 2015 Pengelola Keuangan BOK .095. Wanggai. AMK 2.000 0 0 14-Des-15 drg. WR Mongonsidi : Desember 2015 PENERIMA BUKTI URAIAN TANGGAL 1.160. Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pemberian PMT Bumil KEK Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Serui Jaya Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Tarau Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Serui Kota Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Serui Kota Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Kamp. SKM dkk Loisa Upuya. ST.575. Serui Laut Biaya ATK & Penggandaan Laporan BOK Jumlah 01-Des-15 02-Des-15 04-Des-15 JUMLAH NOMOR dr. Amd. SKM 3. Amd.Lilin 5. Turu Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Kamp.725.000 35. Kepala Puskesmas Serui Kota Serui.000 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. A.000 0 0 14-Des-15 Irma Aras.000 0 0 945. Pasir Hitam Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Kamp.400 30. Agustina Kambulet.000 0 0 500.725. Keb dkk 2. Meyliana Suthelie 2. dr.205. Syamsinar dkk 4.000 0 0 14-Des-15 Agustina Kambulet. Yunita C. Amd. Latief Gafar Transport Petugas Konsultasi Dana BOK ke Kab.360.000 0 0 15-Des-15 Foto Copy Venus 2. Keb dkk 585. Mariadei Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Kamp. Wanggai.Lilin dkk 3.000 0 0 14-Des-15 14-Des-15 dr. Keb 7.000 0 0 14-Des-15 Yunita C. Amd. Keb 11. drg. Mengetahui.000 0 0 14-Des-15 Efta Ayorbaba. Meyliana Suthelie Ester Ayomi.000 0 0 4. AMG dkk Rp. Shakira. AMK dkk 1. AMK 10. 8.575. Meyliana Suthelie dkk Ester Ayomi. Wendita Wayangkau.000 0 0 500.000 236. Syamsinar 6. Meyliana Suthelie dkk ST. 19810504 200801 2 023 M a r i a NIP. Pajak yang dipungut Bendahara pengeluaran PPN (Rp) PPh (Rp) 200. 19620910 198703 2 011 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PUSKESMAS SERUI KOTA DISTRIK YAPEN SELATAN Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Bulan NO : Puskesmas Serui Kota : Jl. AMG 4. AMK 12. Banawa Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Kamp. H. 9. Keb 13. Keb 14-Des-15 Wendita Wayangkau. Amd. Loisa Upuya.205. Shakira.000 0 0 14-Des-15 Dina Ospara dkk 4. dr.000 0 0 14-Des-15 dr. Pasir Putih Transport Petugas Pembagian Obat Filariasis di Kelurahan Kamp.Kepala Puskesmas Serui Kota Kabupaten/Kota Kepulauan Yapen Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Serui Kota dr. Efta Ayorbaba. Irma Aras. AMK 14. AMK 1. Meyliana Suthelie NIP. Amd.

19620910 198703 2 011 . Meyliana Suthelie NIP. 19810504 200801 2 023 M a r i a NIP.Kabupaten/Kota Kepulauan Yapen Puskesmas Serui Kota dr.

000 0 0 16-Nov-15 ST.000 0 0 20-Nov-15 WR. 30 November 2015 Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Serui Kota dr.000 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. SKM dkk dr.000 0 0 1.000. SKM dkk 500. AMG dkk 1. Niko Wapai 9. A.000.000 0 0 600. SKM dr. Martina Youwei.000 0 0 20-Nov-15 21-Nov-15 Transport Petugas Kasus Potensial 23-Nov-15 Transport Petugas Kasus Potensial 30-Nov-15 Jumlah Agustina L. SKM dkk Rp. 19810504 200801 2 023 M a r i a NIP.000 0 0 300. Latief Gafar Pembelian ATK Pey. TB. SKM dkk Martina Youwei.000 500. Elisa Heipon 8. SKM Martina Youwei.000 0 0 12-Nov-15 Septinus Yapen dkk 600. Meyliana Suthelie Agustina L.SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PUSKESMAS SERUI KOTA DISTRIK YAPEN SELATAN Nama Puskesmas Alamat Puskesmas Bulan NO : Puskesmas Serui Kota : Jl. Shakkirah. Meyliana Suthelie dkk Agustina L.000 0 0 5. Paru 05-Nov-15 Septinus Yapen dkk Transport Petugas Kasus Potensial 09-Nov-15 Transport Petugas Kasus Potensial 11-Nov-15 3. Kirihio. Septinus Yapen 7. SKM dkk 13. Kirihio. TB. 6. AMG Transport Petugas Pemberian PMT Gizi Buruk/Kurang 2. Kirihio. Kepala Puskesmas Serui Kota Kabupaten/Kota Kepulauan Yapen Serui. SKM 10.000 0 0 200. Loisa Upuya. Paru Transport Petugas Pemberian PMT Lansia Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. WR Mongonsidi : November 2015 PENERIMA BUKTI URAIAN TANGGAL JUMLAH NOMOR Loisa Upuya. Kirihio. SKM 4. Mengetahui. H. Shakkirah.950.000 0 0 16-Nov-15 Niko Wapai dkk 600.000 0 0 13-Nov-15 Elisa Heipon dkk 450. ST. Agustina L. Suyono 11. 13. SKM Transport Petugas Pemeriksaan Kontak Serumah Pey. Paru Transport Petugas Pemberian PMT Gizi Buruk/Kurang Biaya Konsumsi Penyuluhan Langsung Transport Petugas Pustu Polinkam Pertemuan Bulanan Transport Petugas Pemberian PMT Lansia 01-Nov-15 500.000 75.000 0 0 600. 14. Meyliana Suthelie NIP. 5.000.000 600. Filariasis 03-Nov-15 Foto Copy Venus Septinus Yapen Transport Petugas Pelacakan & Pencegahan Pey. TB. Pajak yang dipungut Bendahara pengeluaran PPN (Rp) PPh (Rp) Martina Youwei. 12.000 0 0 600. SKM dkk Martina Youwei. Bakso Idolaku 2. 19620910 198703 2 011 . SKM Martina Youwei.