You are on page 1of 6

DOPS

LAPORAN PERSALINAN NORMAL

Disusun Oleh
Widya Handayani Lestari, S.Ked
H1AP12028

Penguji
dr. Julianty Kusuma, SpOG

BAGIAN/ DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M.YUNUS BENGKULU
2016

LAPORAN KASUS PERSALINAN NORMAL I. Nil Umur : 17 tahun Agama : Islam Suku Bangsa : Indonesia Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : No. Hamil ini . Identifikasi Nama : Ny. Persalinan. dan Nifas 1. REKAM MEDIS A. MR : MRS : 19-06-2016 pukul 00. Anamnesis (Autoanamnesis) 1. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali. teratur Lama haid : 4 hari HPHT : 23-09-2015 Taksiran persalinan: 30-06-2016 KB : tidak menggunakan KB 4. Riwayat Reproduksi Menarche : 13 tahun Siklus haid : 28 hari. lamanya 1 tahun 3.05 WIB 2. Riwayat Kehamilan.

Os kemudian datang ke bidan dan sampai pembukaan 8 tidak mengalami kemajuan dan dirujuk ke RSUD. hilang timbul. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : (-) Riwayat asma : (-) Riwayat diabetes mellitus : (-) Riwayat penyakit jantung : (-) Riwayat Operasi : (-) B. Anamnesis Khusus Keluhan utama: Mau melahirkan Riwayat perjalanan penyakit: + 7 jam SMRS. C. Riwayat Gizi / Sosial Ekonomi Sedang 7. Pemeriksaan Fisik 1.5. M. Riwayat keluar darah lendir (+). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan. Status Present Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tipe badan : astenikus Berat badan : 45 kg . Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang. keluar air-air (+). Yunus. Riwayat Antenatal Care Kontrol ke bidan saat usia kehamilan 8 minggu-36 minggu 1 kali dalam sebulan 6. makin lama makin sering dan kuat.

Tinggi badan : 155 cm Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 86 x/ menit Pernafasan : 20x/ menit Suhu : 36. ronkhi dan wheezing(-) Abdomen : Status Obstetri Ekstremitas : Edema +/+ pretibial. Status Generalis Kepala : Konjungtiva anemis (-/-). 3.°C 2. Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan obstetri saat masuk RS tanggal 19 Juni 2016 pukul 00. murmur tidak ada. refleks patologis -/-. gallop tidak ada Paru-Paru I : Dinding dada statis dan dinamis simetris kiri dan kanan P: Fremitus taktil dekstra dan sinistra simetris P: Sonor di semua lapang paru A: Suara napas vesikulernormal. refleks fisiologis +/+. varises tidak ada. sklera tidak ikterik Leher : Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O Toraks : Jantung I: Iktus kordis tidak terlihat P: Iktus kordis teraba di linea midklavikula sinistra SIC V P: Batas atas jantung Linea parasternalis sinistra SIC II Batas kiri jantung Linea midklavikula sinistra SIC V Batas kanan jantung Linea parasternalis dekstra SIC V A: Bunyi jantung I dan II (+) normal.10 WIB didapatkan : .

eff 100%.Ø Lengkap .30 WIB Ibu tampak ingin mengedan kuat . U 5/5.000/mm3 E. Pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri 3 jbpx (29 cm). Pemeriksaan dalam: Vagina toucher : Portio lunak. His. dan TBJ 2790 gram.Episiotomi mediolateral 00. JTH Presentasi Kepala F. .Pimpin persalinan . PB 49 cm. Ketuban (+). b.50 WIB Lahir Neonatus hidup. His 3x/10’/40”. anterior. DJJ Kosongkan kandung kemih Cek lab DR H. Ø 9 cm. Terapi - Rencana partus pervaginam Observasi TVI. BBL 2800 g. letak janin memanjang. teratur. ♂. Laporan Persalinan Pukul 00.a. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium (19-06-2016) Hb Ht Leukosit Trombosit     : 9. DJJ 140x/menit. Diagnosa kerja G1P0A0 Hamil aterm inpartu kala I fase aktif. kepala. UUK kiri depan D.200/mm3 : 247. punggung di sebelah kiri. bagian terbawah janin kepala. Hodge III.8 g/dl : 29 % : 10. Prognosis Ibu : dubia at bonam Janin : dubia at bonam G.

BP 460 gr PTP 45 cm.00 WIB Pasien pulang atas permintaan sendiri . A/S 8/9. diameter 19x20 cm 01.7C PL: FUT 2 Jari di bawah pusat. Kontraksi. Vulva tenang A: P1A0 post partum spontan lahir neonatus hidup ♂. Perdarahan IVFD RL gtt xx /m Cefadroxil tab 500mg/12 jam PO Asam Mefenamat tab 500 mg/ 8 jam PO Pukul 06.00 WIB S: 0: St present KU: sedang TD: 110/80 mmHg RR: 20x/m Sens: CM N: 88x/m T: 36. PB 49 cm. BBL 2800 g. kontraksi baik. FTAGA 00.55 WIB Plasenta lahir lengkap. lokhea (+) Rubra. perdarahan aktif (-). FTAGA P: Obs TVI.A/S 8/9.30 WIB tindakan selesai Follow Up 19-06-2016 pukul 04.