You are on page 1of 45

BAB I

PENDAHULUAN

Anaphylaxis berasal dari bahasa Yunani yang berarti Ana adalah jauh dari
dan phylaxis adalah

perlindungan. Jadi menurut bahasa, Anaphylaxis berarti

menghilangkan perlindungan. Definisi dari anafilaksis sendiri adalah reaksi alergi
umum dengan efek pada beberapa sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi,
kutan dan gastro intestinal yang merupakan reaksi imunologis yang didahului
dengan terpaparnya alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi. 1
Tahun 2641 SM Raja Menes, seorang Pharao meninggal mendadak tidak
lama setelah disengat tawon. Tahun 1902, Richet dan Portier menemukan
fenomena yang sama, mereka menginjeksi anjing dengan ekstrak anemon laut,
setelah beberapa lama diinjeksi ulang dengan ekstrak yangs ama anjing itu
mendadak mati. Fenomena ini mereka sebut aldquo yang berarti anaphylaxis. Jika
seseorang sensitif terhadap suatu antigen dan kemudian terjadi kontak lagi
terhadap antigen tersebut, akan timbul reaksi hipersensitivitas yang merupakan
suatu reaksi anafilaksis yang dapat berujung pada syok anafikaktik. 2
Reaksi anafilaksis merupakan reaksi alergi akut sistemik dan termasuk
reaksi Hipersensivitas Tipe I pada manusia dan mamalia pada umumnya yang
berpotensial fatal dan menimbulkan reaksi pada multiorgan yang disebabkan oleh
dilepasnya mediator-mediator inflamasi dari mast cells dan basofil. Reaksi ini
harus dibedakan dengan reaksi anafilaktoid. Gejala, terapi, dan risiko kematiannya
sama tetapi degranulasi sel mast atau basofil terjadi tanpa keterlibatan atau
mediasi dari IgE. 3
Di Amerika Serikat, kematian akibat reaksi anafilaksis sistemik kira-kira
1500-2000 kematian per tahun. Kasus nonfatal lebih sering muncul, yakni sekitar
0,2 % dari populasi setiap tahunnya. Prevalensi kunjungan ke bagian

1

kegawatdaruratan kira-kira 2 per 10.000 penduduk sampai 5 per 10.000
penduduk.
Neugut et al memperkirakan bahwa 1-15 % dari populasi Amerika Serikat
berada dalam risiko mendapatkan reaksi anafilaktik atau reaksi anafilaktoid. Lebih
lanjut, mereka memperkirakan rata-rata reaksi anafilaksis akibat makanan adalah
0,0004%, 0,7-10% untuk penisilin, 0,22-1% untuk media radiokontras, dan 0,55% untuk gigitan serangga. 3

2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi
Secara harafiah, anafilaksis berasal dari kata ana yang berarti balik dan
phylaxis yang berarti perlindungan. Dalam hal ini respons imun yang seharusnya
melindungi (prophylaxis) justru merusak jaringan, dengan kata lain kebalikan dari
pada melindungi (anti-phylaxis atau anaphylaxis).2
Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai
oleh Immunoglobulin E (hipersensitivitas tipe I) yang ditandai dengan curah
jantung dan tekanan arteri yang menurun hebat. Hal ini disebabkan oleh adanya
suatu reaksi antigen-antibodi yang timbul segera setelah suatu antigen yang
sensitif masuk dalam sirkulasi. Syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasi
klinis dari anafilaksis yang merupakan syok distributif, ditandai oleh adanya
hipotensi yang nyata akibat vasodilatasi mendadak pada pembuluh darah dan
disertai kolaps pada sirkulasi darah yang dapat menyebabkan terjadinya
kematian.2
II.2 Etiologi dan Faktor Resiko
Reaksi anafilaksis terjadi ketika sistem imun tubuh berekasi dengan
antigen yang dianggap sebagai penyerang atau benda asing oleh tubuh. Sel darah
putih kemudian memproduksi antibodi dalm hal ini adalah IgE yang bersirkulasi
pada peredaran darah dan bereaksi dengan benda asing yang masuk. Perlekatan
antigen-antobodi ini merangsang pelepasan mediator-mediator seperti histamin
dan menyebabkan berbagai reaksi dan gejala pada berbagai organ dan jaringan. 4
Beberapa golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis
adalah makanan, obat-obatan, sengatan serangga, dan lateks. Udang, kepiting,

3

kerang, ikan kacang-kacangan, biji-bijian, buah beri, putih telur, dan susu adalah
makanan yang biasanya menyebabkan suatu reaksi anafilaksis. Obat-obatan yang
bisa menyebabkan anafilaksis seperti antibiotik khususnya penisilin, obat anestesi
intravena, relaksan otot, aspirin, NSAID, opioid, vitamin B1, asam folat, dan lainlain. Media kontras intravena, transfusi darah, latihan fisik, dan cuaca dingin juga
bisa menyebabkan anafilaksis. 2
Table 1 : Penyebab reaksi anafilaksis dan anafilaktoid 6

Sedangkan faktor-faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko
anafilaksis antara lain: 3
 Atopi
Pada studi berbasis populasi di Olmsted County, 53% dari pasien
anafilaksis memiliki riwayat penyakit atopi. Penelitian lain menunjukkan
bahwa atopi merupakan faktor risiko untukreaksi anfilaksis terhadap
makanan, reaksi anafilaksis yang diinduksi olehlatihan fisik, anafilaksis
idiopatik, reaksi terhadap radiokontras, dan reaksi terhadap latex.
Sementara, hal ini tidak didapati pada reaksi terhadap penisilin dan gigitan
serangga.

4

maka hanya akan menyerang kulit (urtikaria) atau jaringan subkutan (angioedema). semakin kecil kemungkinan reaksi anafilaksis akan muncul kembali.3 Patofisiologi Coomb dan Gell (1963) mengelompokkan anafilaksis dalam hipersensitivitas tipe I (Immediate type reaction). Reaksi hipersensitivitas tipe I diklasifikasikan menjadi reaksi atopi dan non-atopi. Cara dan waktu pemberian Berpengaruh terhadap terjadinya reaksi anafilaksis. yaitu fase sensitisasi dan aktivasi.  Penundaan pemberian epinefrin juga merupakan faktor risiko yang berakibat fatal. Ketika reaksi yang terjadi ringan. 5 . Selain itu. Lebih dari 90% kematian karena anafilaksis makanan terjadi pada pasien asma. Hal ini berhubungan dengan katabolisme dan penurunan sintesis dari IgE spesifik seiring waktu. meskipun reaksi fatal dapat terjadi pada seseorang yang memang alergi setelahmenelan makanan. semakin lama interval pajanan pertama dan kedua. namun ketika reaksi yang terjadi berat maka akan berakibat menyeluruh (generalisata) dan bersifat life-threatening medical emergency (anafilaksis).6 Mekanisme anafilaksis melalui 2 fase. dan asma alergi. angioedema.  Asma Merupakan faktor risiko yang fatal berakibat fatal. Kelainan atopi biasanya menyerang kulit atau traktus respiratorius contohnya pada rhinitis alergi. Fase sensitisasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Kelainan hipersensitivitas non-atopi contohnya urtikaria. II. dan anafilaksis. Pemberian secara oral lebih sedikit kemungkinannya menimbulkan reaksi dan kalaupun ada biasanya tidak berat. dermatitis atopi.

2.5 Alergen yang masuk lewat kulit. serotonin. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara lain histamin.5 Gambar 1 : Patofisiologi Reaksi Anafilaksis 6 . bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di sebut dengan istilah preformed mediators. Makrofag segera mempresentasikan antigen tersebut kepada Limfosit T. IL13) yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit).3.2. Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam tubuh.5 Mastosit dan basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang.Sedangkan fase aktivasi merupakan waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama sampai timbulnya gejala.2. dimana ia akan mensekresikan sitokin (IL4. saluran nafas atau saluran makan ditangkap oleh Makrofag. mukosa. Sel plasma memproduksi Ig E spesifik untuk antigen tersebut kemudian terikat pada reseptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil.

3 7 . dan vasodilatasi. Hipotensi dan syok dapat terjadi sebagai akibat dari kehilangan volume intravaskular. Peningkatan permeabilitas vaskuler dapat menyebabkan pergeseran 50 % volume vaskuler ke ruang extravaskuler dalam 10 menit. meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema.Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan menghasilkan leukotrien (LT) dan prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut newly formed mediators. Prostaglandin leukotrien yang dihasilkan menyebabkan bronkokonstriksi.2. Hal ini menyebabkan penurunan aliran darah balik sehingga curah jantung menurun yang diikuti dengan penurunan tekanan darah. Serotonin meningkatkan permeabilitas vaskuler dan Bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Kemudian terjadi penurunan tekanan perfusi yang berlanjut pada hipoksia ataupun anoksia jaringan yang berimplikasi pada keaadan syok yang membahayakan penderita. agregasi dan aktivasi trombosit.5 Vasodilatasi pembuluh darah yang terjadi mendadak menyebabkan terjadinya fenomena maldistribusi dari volume dan aliran darah. dan disfungsi miokard. Fase Efektor adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik pada organ organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi. Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. sekresi mucus. Platelet activating factor (PAF) berefek bronkospasme dan meningkatkan permeabilitas vaskuler. vasodilatasi.

anafilaksis juga dibagi dalam derajat ringan. Secara klinik terdapat 3 tipe dari reaksi anafilaktik. sensasi hangat. dan mata berair. tetapi kadang-kadang langsung berat. Dapat juga terjadi kongesti hidung. rasa sesak di mulut dan tenggorok. pruritus.Gambar 2 : Patofisiologi Reaksi Anafilaksis II.4 Manifestasi Klinik Manifestasi klinis anafilaksis sangat bervariasi. sedang. serta reaksi lambat terjadi lebih dari 24 jam setelah terpapar dengan alergen. bersinbersin. Awitan gejala-gejala dimulai dalam 2 jam pertama setelah 8 . Derajat ringan sering dengan keluhan kesemutan perifer.7 Gejala dapat dimulai dengan gejala prodormal baru menjadi berat. Berdasarkan derajat keluhan. reaksi moderat terjadi antara 1 sampai 24 jam setelah terpapar dengan alergen. pembengkakan periorbital. dan berat. yaitu reaksi cepat yang terjadi beberapa menit sampai 1 jam setelah terpapar dengan alergen.

mual. pusing. aritmia ventrikel atau renjatan yang irreversible. perih dalam mulut. dispnea berat. muntah. lemas dan sakit perut. respirasi. dan sianosis. edema laring.2. Henti jantung dan koma jarang terjadi. gatal pada mata dan kulit. pulmonary edema. serak. Derajat sedang dapat mencakup semua gejala-gejala ringan ditambah bronkospasme dan edema jalan nafas atau laring dengan dispnea. cough.5 Tabel 2 : Manifestasi Klinik Reaksi Anafilaksis Organ Systems Cardiovascular Pulmonary Signs and Symptoms Hypotension. hangat. yaitu daerah di bawah palpebra inferior yang menjadi gelap dan bengkak. facial edema. Awitan gejala-gejala sama dengan reaksi ringan. arrhytmias Bronchospasm. Bisa diiringi gejala disfagia. Kematian dapat disebabkan oleh gagal napas. panas dan kesemutan pada tungkai.7. ansietas. tachycardia. Derajat berat mempunyai awitan yang sangat mendadak dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang sama seperti yang telah disebutkan diatas disertai kemajuan yang pesat kearah bronkospame. batuk dan mengi. laryngeal edema. Wajah kemerahan. dan gatal-gatal juga sering terjadi. edema. sesak. Pada rhinitis alergi dapat dijumpai allergic shiners. dan kejang-kejang. hypoxia Dermatogical Urticaria. pruritus Pada mata terdapat hiperemi konjungtiva. sekret mata yang berlebihan. Keluhan yang sering dijumpai pada fase permulaan ialah rasa takut. diare.pemajanan. keram pada abdomen.8 Gejala dapat terjadi segera setelah terpapar dengan antigen dan dapat terjadi pada satu atau lebih organ target. mata. Pada kulit terdapat 9 . antara lain kardiovaskuler. kulit. dan sistem yang lain. susunan saraf pusat dan sistem saluran kencing. gastrointestinal. dyspnea.

10 . takikardia. penurunan saturasi oksigen. pucat. terjadi supresi kelenjar adrenal. 5. dan DIC dapat terjadi pada sistem hematologi. keringat dingin. dan perubahan status mental. urtikaria. 5 Keadaan bingung dan gelisah diikuti pula oleh penurunan kesadaran sampai terjadi koma merupakan gangguan pada susunan saraf pusat. dan diaphoresis. aliran darah paru menurun.7 Depresi sumsum tulang yang menyebabkan terjadinya koagulopati. edema. tanda-tanda iskemia otot jantung (angina). peningkatan tekanan pulmonal. mual-muntah atau diare. disertai pula dengan aritmia. disfungsi tiroid. gangguan fungsi trombosit. Bunyi napas mengi terjadi apabila saluran napas bawah terganggu karena bronkospasme atau edema mukosa. peningkatan kadar enzim hati. lembab/basah. Sementara pada ginjal. gatal. Sementara gangguan pada system neuroendokrin dan metabolik. gagal nafas.eritema.7 Hipoperfusi pada sistem hepatobilier mengakibatkan terjadinya nekrosis sel sentral.5 Pada sistem respirasi terjadi hiperventilasi. resistensi insulin. dan penurunan volume tidal. dan koagulopati. kulit terasa hangat atau dingin. Obstruksi saluran napas yang komplit adalah penyebab kematian paling sering pada anafilaksis. 5.6. Gejala yang timbul pada sistem gastrointestinal merupakan akibat dari edema intestinal akut dan spasme otot polos. terjadi hipoperfusi ginjal yang mengakibatkan penurunan pengeluaran urine (oligouri atau anuri) akibat penurunan GFR. kebocoran endotel yang menyebabkan terjadinya edema. Pada sistem kardiovaskular terjadi hipotensi. berupa nyeri abdomen. yang pada akhirnya mengakibatkan terjadinya gagal ginjal akut.

uji gores (scratch test).2.6 Diagnosis Pada pasien dengan reaksi anafilaksis biasanya dijumpai keluhan 2 organ atau lebih setelah terpapar dengan alergen tertentu. Pemeriksaan lainnya antara lain analisa gas darah. elektrokardiografi. serta kebocoran sel.7 II.3. Secara histologis terjadi keretakan antar sel.5 Pemeriksaan secara invivo dengan uji kulit untuk mencari alergen penyebab yaitu denganuji cukit (prick test). feses lengkap. dan lain-lain. Pemeriksaan lain yang lebih bermakna yaitu IgE spesifik dengan RAST (radioimmunosorbent test) atau ELISA (Enzym Linked Immunosorbent Assay test ).5 II.5. demikian halnya dengan IgE total sering kali menunjukkan nilai normal. dan uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (skin end-point titration/ SET).2.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium jarang diperlukan untuk membantu menentukan diagnosis pada reaksi anafilaktik karena reaksi anafilaksis umumnya didiagnosis secara klinis. elektrolit.Pada keadaan syok terjadi perubahan metabolisme dari aerob menjadi anaerob sehingga terjadi peningkatan asam laktat dan piruvat. rontgen thorak. maka pemeriksaan penunjang ini menjadi salah satu indikasi. Hitung eosinofil darah tepi dapat normal atau meningkat. namun jika diperlukan penegasan diagnosis terutama pada sindrom yang berulang atau untuk mengeliminasi kelainan lainnya. tes fungsi ginjal. sel membengkak. Untuk membantu menegakkan 11 . namun memerlukan biaya yang mahal. disfungsi mitokondria. tes fungsi hati. dan gula darah.

Asthma and Immunology telah membuat suatu kriteria. penurunan PEF. inkontinensia). hipoksemia). Sementara pada orang dewasa. dan gejala gastrointestinal yang persisten (misalnya nyeri abdominal. tekanan darah sistolik yang rendah (spesifik umur) atau penurunan darah sistolik lebih dari 30%. uvula).7 12 . bronkospasme. stridor. lidah. dan salah satu dari respiratory compromise (misalnya sesak nafas.7 Kriteria kedua. bronkospasme. dua atau lebih gejala berikut yang terjadi secara mendadak setelah terpapar alergen yang spesifik pada pasien tersebut (beberapa menit hingga beberapa jam). sinkop. yaitu keterlibatan jaringan mukosa kulit (misalnya bintikbintik kemerahan pada seluruh tubuh. pembengkakan bibirlidah-uvula). sinkop. tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan darah sistolik lebih dari 30% dari tekanan darah awal. pruritus. pembengkakan bibir.7 Kriteria pertama adalah onset akut dari suatu penyakit (beberapa menit hingga beberapajam) dengan terlibatnya kulit. kram. Respiratory compromise (misalnya sesak nafas. hipoksemia) dan penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan disfungsi organ sasaran (misalnya hipotonia. Pada bayi dan anak-anak. inkontinensia). penurunan PEF. kemerahan. wheezing . stridor. muntah). wheezing. jaringan mukosa atau kedua-duanya (misalnya bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh. kemerahan. penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan (misalnya hipotonia.diagnosis maka American Academy of Allergy. pruritus.7 Kriteria ketiga yaitu terjadi penurunan tekanan darah setelah terpapar pada alergen yang diketahui beberapa menit hingga beberapa jam (syok anafilaktik).

.Pasien biasanya cemas dan dapat mengalami “sense of impending” 2.Pasien terlihat baik atau tidak baik .Gambar 3 : Mekanisme Penegakan Diagnosis Sedangkan kriteria dari Syok Anafilaksis sebagai berikut 9: 1.Kebanyakan reaksi terjadi dalam beberapa menit. Secara tiba-tiba onsetnya dan progresfi yang cepat dari gejala . Life-threatening Airway and/or Breathing and/or Circulation Problems Pasien dapat mengalami masalah A atau B atau C atau kombinasinya. Airway Problem : 13 . dan cenderung disebabkan lebih cepat onsetnya dari trigger ingesti oral. jarang reaksi terjadi - lebih lambat dari onset Onset reaksi anfilaksis tergantung tipe trigger. Trigger intravena akan lebih cepat onsetnya daripada sengatan.

Penurunan tingkat kesadaran atau kehilangan kesadaran Anafilaksi dapat menyebabkan iskemik myokardial dan ECG berubah walaupun individu dengan normal arteri kononer. Suara Hoarse Stridor. Peningkatan frekuensi nadi (takikardi) Tekanan darah rendah (hipotensi). Pasien sulit bernafas dan menelan dan merasa - tenggorokan tertutup. tingginya suara inspirasi karena saluran nafas atas yang mengalami obstruksi. Mungkin hanya perubahan kulit. - Dapat berlangsung halus atau secara dramatis. pucat. - kolaps. pengingkatan frekuensi nafas Wheezing Pasien menjadi lelah Kebingungan karena hipoksia Sianosis (muncul biru). hanya perubahan - keduanya Mungkin eritema setengahnya atau secara general.Cardiac arrest 3. rash merah.- Pembengkakan jalan nafas seperti tenggorokan dan lidah membengkak (faring/laring edem). atau 14 . berkeringat. Perubahan Kulit dan/atau Mukosa Sering muncul gambaran pertama dan muncul lebih dari 80% dari reaksi anafilaksis. merasa ingin jatuh (dizziness). Breathing Problems : - Nafas pendek. ini biasanya pada late sign Respiratory arrest Circulation Problems: - Tanda syok. mukosa. .

Gambaran klinis yang tidak spesifik dari anafilaksis mengakibatkan reaksi tersebut sulit dibedakan dengan penyakit lainnya yang memiliki gejala yang sama.3 Reaksi vasovagal sering dijumpai setelah pasien mandapat suntikan. kadang pada mulut dan tenggorokan. Tetapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik. Angioedema mungkin seperti urtikaria tetapi termasuk pada jaringan lebih dalam sering pada kelopak mata dan bibir. berwarna pucar. Chinese restaurant syndrome. Meskipun tekanan darahnya turun tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti anafilaktik. infark miokard akut. Hal ini terjadi karena anafilaksis mempengaruhi seluruh system organ pada tubuh manusia sebagai akibat pelepasan berbagai macam mediator dari sel mast dan basofil. pada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. atau merah dan mungkin menunjukan seperti - sengatan. pucat dan berkeringat. reaksi hipoglikemik. II. Pasien tampak pingsan. merah muda. dimana masing-masing mediator tersebut memiliki afinitas yang berbeda pada setiap reseptor pada sistem organ. asma bronkiale. dengan atau tanpa penjalaran. Carsinoid syndrome. gejala yang menonjol adalah nyeri dada.2. Gejala tersebut sering 15 . Beberapa kondisi yang menyerupai reaksi anafilaksis dan syok anafilaktik adalah reaksi vasovagal.- Mungkin urtikaria yang muncul dimana saja pada tubuh. reaksi histeris. 7 Diagnosis Banding Beberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik. dan rhinitis alergika. Sementara infark miokard akut.

Sedangkan tanda-tanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis. serangan sesak napas seperti asma. Pasien kadang-kadang pingsan meskipun hanya sementara. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas. tidak dijumpai adanya tanda-tanda gagal napas. gatal hidung yang hilang-timbul. mata berair yang disebabkan karena faktor pencetus seperti debu.2. batuk berdahak. aktivitas fisik. pucat. dan pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan tanpa MSG. berkeringat. atau sianosis. bila penggunaan lebih dari 5 gr bisa menyebabkan asma. sampai tidak sadar. bersin. dan suara napas mengi (wheezing). Sedangkan pada reaksi histeris.2. pusing. terutama di udara dingin. dijumpai gejala-gejala seperti muka kemerahan. buntu hidung. dan makanan. disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain.2. diare. nyeri kepala. Chinese restaurant syndrome. Dan biasanya timbul karena faktor pencetus seperti debu.3 Asma bronkiale.3 16 .2. dan muntah pada beberapa menit setelah mengkonsumsi MSG lebih dari 1gr. Tekanan darah kadang-kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran napas. Pasien tampak lemah. hipotensi.3 Carsinoid syndrome. Namun tekanan darah.diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi saluran napas. gejala-gejalanya dapat berupa sesak napas. dan lebih sering terjadi pada pagi hari. dapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual. penyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek.3 Reaksi hipoglikemik. Rhinitis alergika. kecepatan denyut nadi.

breathing. atau trakeotomi. 8 Penatalaksanaan Jika terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan alergen baik peroral maupun parenteral. dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah. Untuk penderita yang tidak sadar. Penderita dengan sumbatan jalan napas total. o Breathing support segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas spontan.10 Tindakan selanjutnya adalah penilaian airway. melalui intubasi endotrakea. posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas. Jalan napas harus dijaga tetap bebas agar tidak ada sumbatan sama sekali. baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. dan buka mulut. harus segera ditolong dengan lebih aktif. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. tarik mandibula ke depan.2. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring. krikotirotomi. maka tindakan pertama yang paling penting dilakukan adalah mengidentifikasi dan menghentikan kontak dengan alergen yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis.II. o Airway / penilaian jalan napas.5. 17 . yaitu dengan melakukan triple airway manuver yaitu ekstensi kepala. dan circulation dari tahapan resusitasi jantung paru untuk memberikan kebutuhan bantuan hidup dasar.

3-0.5.10 Obat-obatan Sampai sekarang adrenalin masih merupakan obat pilihan pertama untuk mengobati syok anafilaksis.2.01 ml/kg BB untuk 18 . melebarkan bronkus. dan meningkatkan aktivitas otot jantung.5 mg) untuk orang dewasa dan 0. femoralis). Adrenalin memiliki onset yang cepat setelah pemberian intramuskuler. karotis atau a. Adrenalin bekerja sebagai penghambat pelepasan histamin dan mediator lain yang poten. selain ditolong dengan obat-obatan. juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen 5-10 liter/menit. ataupun sekitar lesi pada sengatan serangga merupakan pilihan pertama pada penatalaksanaan syok anafilaktik. o Circulation support yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. menyempitkan pembuluh darah. Adrenalin selalu akan dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan memicu denyut dan kontraksi jantung sehingga menimbulkan tekanan darah naik seketika dan berakhir dalam waktu pendek. Pada pasien dalam keadaan syok.5 ml larutan 1:1000 (0.10 Pemberian adrenalin secara intramuskuler pada lengan atas. paha.9. Obat ini berpengaruh untuk meningkatkan tekanan darah.5. Mekanisme kerja adrenalin adalah meningkatkan cAMP dalam sel mast dan basofil sehingga menghambat terjadinya degranulasi serta pelepasan histamine dan mediator lainnya. Berikan 0. absorbsi intramuskuler lebih cepat dan lebih baik dari pada pemberian subkutan. segera lakukan kompresi jantung luar.Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial.

anak.10 Adrenalin sebaiknya tidak diberikan secara intravena kecuali pada keadaan tertentu saja misalnya pada saat syok (mengancam nyawa) ataupun selama anestesia. Untuk AH2 seperti 19 . pada kasus kolaps yang cepat orang lain dapat memberikan adrenalin tersebut. obatobat yang sering dimanfaatkan adalah antihistamin.1 ml/kg BB dari pengenceran injeksi adrenalin 1:10000) dengan injeksi intravena lambat selama beberapa menit. Pada anak-anak dapat diberi dosis 10 mcg/kg BB(0.5. kortikosteroid. Pada saat pasien tampak sangat kesakitan serta kemampuan sirkulasi dan absorbsi injeksi intramuskuler yang benar-benar diragukan.9.10 Pengobatan tambahan dapat diberikan pada penderita anafilaksis. antihistamin dapat diberikan oral atau parenteral. adrenalin mungkin diberikan dalam injeksi intravena lambat dengan dosis 500 mcg (5ml dari pengenceran injeksi adrenalin 1:10000) diberikan dengan kecepatan 100 mcg/menit dan dihentikan jika respon dapat dipertahankan.9. Tergantung beratnya penyakit. Pada kemasan perlu diberi label. Individu yang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami syok anafilaksis perlu membawa adrenalin setiap waktu dan selanjutnya perlu diajarkan cara penyuntikkan yang benar. Dosis diatas dapat diulang beberapa kali tiap 5-15 menit. dan bronkodilator. Pada keadaan anafilaksis berat antihistamin dapat diberikan intravena. sampai tekanan darah dan nadi menunjukkan perbaikan. Pemberian antihistamin berguna untuk menghambat proses vasodilatasi dan peningkatan peningkatan permeabilitas vaskular yang diakibatkan oleh pelepasan mediator dengan cara menghambat pada tempat reseptor-mediator tetapi bukan bukan merupakan obat pengganti adrenalin.

5 cc dalam 2-4 ml NaCl 0. dilanjutkan dengan 5 mg/kgBB setiap 6 jam. kortikosteroid tidak banyak membantu pada tata laksana akut anafilaksis dan hanya digunakan pada reaksi sedang hingga berat untuk memperpendek episode anafilaksis atau mencegah anafilaksis berulang.9. atau deksametason 2-6 mg/kg BB. Larutan salbutamol atau agonis β2 yang lain sebanyak 0.9% dan diberikan perlahan-lahan sekitar 15 menit.9.25 cc-0. Bila penderita mendapatkan terapi teofilin pemakaian simetidin harus dihindari sebagai gantinya dipakai ranitidin. Larutan 1 ml epineprin 1:1000 dalam 250 ml dextrose (konsentrasi 4 mg/ml) diberikan dengan infus 1-4 20 . atau hidrokortison intravena 7-10 mg/Kg BB. diulang tiap 6 jam selama 48 jam. Antihistamin yang juga dapat diberikan adalah dipenhidramin intravena 50 mg secara pelan-pelan (5-10 menit). Metilprednisolon 125 mg intravena dpt diberikan tiap 4-6 jam sampai kondisi pasien stabil (yang biasanya tercapai setelah 12 jam).10 Kortikosteroid digunakan untuk menurunkan respon keradangan. Glukokortikoid intravena baru diharapkan menjadi efektif setelah 4-6 jam pemberian.10 Apabila terjadi bronkospasme yang menetap diberikan aminofilin intravena 4-7 mg/KgBB selama 10-20 menit. salbutamol).9.99% diberikan melalui nebulisasi.simetidin (300 mg) atau ranitidin (150mg) harus diencerkan dengan 20 ml NaCl 0. atau aminofilin 5-6mg/Kg BB yang diencerkan dalam 20 cc dextrosa 5% atau NaCl 0. dapat diberikan vasopresor melalui cairan infus intravena. Pilihan yang lain adalah bronkodilator aerosol (terbutalin.6 mg/Kg BB/jam. dapat diikuti dengan infus 0.9% dan diberikan dalam waktu 5 menit.10 Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan.

maka diperlukan jumlah 3-4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. 9.mg/menit atau 15-60 mikrodrip/menit (dengan infus mikrodrip). atau levarterenol bitartrat 4-8 mg/liter dengan dekstrosa 5% dengan kecepatan 2ml/menit. 10 Observasi 21 . Bila tekanan darah tetap rendah. bila memberikan larutan kristaloid. pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20-40% dari volume plasma. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Biasanya.10 Terapi Cairan. atau aramin 2-5 mg bolus IV pelan-pelan. Sedangkan bila diberikan larutan koloid.10 Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler.3-1. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler. bila diperlukan dosis dapat dinaikan sampai dosis maksimum 10 mg/ml.2 mg/Kg BB/jam secara infus dengan dextrose 5%. diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. volume nterstitial. Pada dasarnya. dan intra sel. dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma. atau Dopamin 0. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat.

dan gagal ginjal juga pernah dilaporkan. aborsi. 6 jam berturut-turut tiap 2 jam sampai keadaan fungsi membaik. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung. Penderita yang telah mendapat adrenalin lebih dari 2-3 kali suntikan. kesadaran. analisa gas darah. Kerusakan otak permanen karena syok dan gangguan cardiovaskuler. dan komplikasi karena edema laring. dan produksi urine). Kalau syok sudah teratasi. harus dirawat di rumah sakit. penderita jangan cepat-cepat dipulangkan. klinis (keadaan umum. maka penanganan penderita di tempat kejadian harus seoptimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Hal-hal yang perlu diobservasi adalah keluhan. vital sign. Urtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan. sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit. syok dan cardiac arrest. Kalau terpaksa dilakukan.Dalam keadaan gawat. elektrokardiografi.10 22 . karena dapat meninggal dalam perjalanan. tetapi harus diobservasi dulu selama selama 24 jam. infark miokard. gagal nafas.

Gambar 4 : Algoritme Resusitasi Syok Anafilaksis 23 .

Pencegahan 24 .

Pencegahan merupakan langkah terpenting dalam penetalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan oleh obat-obatan. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat. Desensitisasi alergen spesifik adalah pencegahan untuk kebutuhan jangka panjang. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1-3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60%.10 II. tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaksis.10 Melakukan skin test bila perlu juga penting. namun perlu diperhatian bahwa tes kulit negatif pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat-obat tersebut. bila tes kulit positif. ataupun intravena dan observasi selama pemberian. encerkan obat bila pemberian dengan jalur subkutan. Melakukan anamnesis riwayat alergi penderita dengan cermat akan sangat membantu menentukan etiologi dan faktor risiko anafilaksis. Hindari obat-obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik. intradermal. intramuskular.10 Dalam pemberian obat juga harus berhati-hati. Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat. Catat obat penderita pada status yang menyebabkan alergi. 9 Prognosis 25 . Jelaskan kepada penderita supaya menghindari makanan atau obat yang menyebabkan alergi. Hal yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi reaksi anfilaksis serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan. mempunyai resiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik.

penyakit kardiovaskular.Penanganan yang cepat. tepat. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis dari reaksi anafilaksis yang akan menentukan tingkat keparahan dari reaksi tersebut. yaitu umur. BAB III 26 . atopi. reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian. asma. penyakit paru obstruktif kronis. serta interval waktu dari mulai terpajan oleh alergen sampai penanganan reaksi anafilaksis dengan injeksi adrenalin. keseimbangan asam basa dan elektrolit. obat-obatan yang dikonsumsi seperti β-blocker dan ACE Inhibitor. tipe alergen. dan sesuai dengan prinsip kegawatdaruratan. Maka dari itu perlu dilakukan observasi setelah terjadinya serangan anafilaksis untuk mengantisipasi kerusakan sistem organ yang lebih luas lagi. Namun reaksi anafilaksis tersebut dapat kambuh kembali akibat paparan antigen spesifik yang sama.

mengubah heparin. Reaksi protamine muncul mewakili anafilaksis akibat sensitisasi sebelumnya. Reaksi anafilaksis protamine telah dilaporkan pada pasien dengan alergi ikan seperti sperma salmon. Kami di sini melaporkan kasus yang jarang terjadi dari penyakit arteri koroner. kolaps kardiovaskular. termasuk penurunan tekanan arteri yang terjadi secara sistemik. sebuah glikosaminoglikan asam yang berasal dari sapi atau jaringan babi oleh interaksi asam-basa spesifik untuk membentuk heparin-protamine kompleks . Keberhasilan pengobatan dengan pijat jantung 40 menit. Namun.6%. protamine kadang-kadang dikaitkan dengan efek samping klinis yang signifikan.  Pasien 1. reaksi mengancam kehidupan adalah kardiovaskular kolaps setelah pemberian protamine tanpa faktor resiko. 9 mg epinefrin dan intra-arteri. KASUS 1 KEBERHASILAN PENGOBATAN SHOCK ANAFILAKTIK SETELAH PEMBERIAN PROTAMIN ( LAPORAN KASUS 1) Pemberian protamine sulfat saat ini banyak digunakan untuk metode mengubah heparin antikoagulan setelah operasi jantung. Kejadian alergi protamine adalah 0. bradikardia. Protamine.28% -2. dan hipertensi pulmonal [3-5]. polipeptida dasar yang berasal dari sperma salmon. pada mereka yang sebelumnya terkena protamine. 27 . terutama penderita diabetes yang menerima protamine seng insulin atau vasectomised pria melalui antibodi dibentuk. Untuk protamine yang terkandung dalam sperma dilepaskan ke dalam aliran darah.PEMBAHASAN A.

pasien dikirim ke unit perawatan intensif. Setelah 40 menit pijat jantung. Protamine sulfat adalah sekelompok molekul rendah protein yang ditemukan dalam sperma dari keluarga salmon serta sperma manusia. Setelah operasi. untuk sistemik hipotensi. Kami segera melakukan resusitasi cardiopulmonary dan 9 mg epinefrin diberikan. protamin diberikan melalui atrium kanan sepuluh menit kemudian. Arteri koroner kanan adalah jumlah oklusi. dan denyut nadi adalah 78 denyut per menit. dan kematian. Meskipun jarang menyebabkan kematian jarang. Protamine sulfat digunakan secara klinis dalam insulin sebagai penyerapan. menunda dan sebagai menetralkan heparin. Lima hari kemudian.6% [5-7]. Troponin I adalah 3. Efek samping pemberian sulfat protamine bervariasi dari lokal ruam kulit. Beberapa studi 28 . Secara keseluruhan angka kematian adalah 22. bronkospasme. paru transient hipertensi. dibawa ke rumah sakit kami dengan sesak dada dan sesak napas sekitar satu hari. fungsi jantung pulih dan intra-arteri pompa dimasukkan melalui femoral tepat pembuluh darah. Tekanan darah sistolik turun dari 110 mmHg ke 40 mmHg dan jantung berhenti.19 ng / ml. efek samping berkaitan dengan pemberian sulfat protamin selama prosedur bedah jantung 0. yang terakhir dikaitkan dengan kasus kolaps kardiovaskular.Seorang pria 43 tahun.6% [6].  PEMBAHASAN Pemberian protamine sulfat saat ini banyak digunakan mengubah heparin antikoagulan setelah operasi jantung. dengan riwayat hipertensi tidak pernah kontrol medis teratur. Angiografi koroner menunjukkan dekat Total oklusi kiri anterior descending arteri koroner dan arteri koroner sirkumfleksa.28% -2. kami mengambil pompa balon intra-arteri dan pasien dipulangkan pada hari pasca operasi (13). Pasien tidak memiliki defisit neurologis yang signifikan setelah operasi. kolaps kardiovaskular. EKG menunjukkan V1-V4 ST elevasi. tekanan darah adalah 180/110mmHg. Setelah cardiopulmonary berhenti.

Penelitian baru-baru ini melaporkan bahwa protoamine menyebabkan relaksasi endotelium-dependen melalui penyediaan L-arginine. Namun. Mekanisme antibodimediated adalah kemungkinan menjadi penyebab peningkatan reaksi yang mengancam jiwa pada pasien dengan diabetes yang menerima netral insulin protamin .4-7]. Dua puluh dua persen dari populasi ini akan berisi antibodi anti protamine ke protamine pada sperma manusia[5]. Umumnya adalah reaksi anafilaktoid nonimmunologic untuk protamine sulfat. urtikaria dan reaksi kulit lokal [2. Interpretasi perubahan dalam parameter hemodinamik segera setelah selesainya cardiopulmonary adalah sulit dan membutuhkan pertimbangan banyak faktor.telah menunjukkan bahwa jumlah pasien operasi jantung yang merupakan faktor risiko. prekursor fisiologis oksida nitrat [4]. Penyebab fenomena ini mungkin bertanggung jawab untuk protamine diinduksi yang menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi: endotheliumdependent relaksasi dan anafilaksis kekebalan-dimediasi atau nonimmunologic Reaksi anafilaktoid. mungkin karena banyak faktor yang berfungsi pada sistem peredaran darah. Reaksi protamine pada orang dewasa termasuk reaksi protamine sebelumnya atau protamine seng insulin atau alergi ikan [2. meskipun jarang. Beberapa pria tidak subur juga mungkin memiliki antibodi antisperma yang bereaksi silang dengan protamin. degranulasi sel mast.8. aktivasi komplemen [2]. Dilaporkan reaksi anafilaksis. Protamine dapat menyebabkan reaksi yang merugikan oleh beberapa rute non-imunologi termasuk pelepasan platelet vasoaktif zat. bronkospasme berat. laki-laki Vasectomized juga mungkin beresiko. hipotensi. Peristiwa anafilaktoid untuk protamine yang telah dilaporkan berpotensi fatal pada IgG atau IgE dimediasi anafilaksis setelah terlalu cepat terjadi kolaps kardiovaskular. sulit untuk menunjukkan kemungkinan efek 29 . namun menjadi masalah besar karena morbiditas yang signifikan dan kematian. Protamine diikat untuk IgE spesifik.9]. Sel mast dan aktivasi basofil dan selanjutnya melepaskan mediator melalui jalur yang tidak melibatkan IgE atau antibodi IgG.

atau ke aorta. peningkatan rata-rata tekanan arteri paru. Lainnya menyelidiki peran α tumor necrosis factor (TNF-α) di protamine-diinduksi cardiotoxicity dan kemungkinan mencegah atau penurunan efek ini dengan antibodi TNF-α anti dan heparin [4]. peningkatan konsentrasi histamin bukan merupakan hasil dari stimulasi langsung dari rilis oleh sel mast. Protamine sulfat segera diikuti oleh hipotensi.hemodinamik dari blockers reseptor H1 histamin [3]. urtikaria. Resusitasi terdiri oksigen. Meskipun efek samping utama yang berhubungan dengan pemberian protamine berhubungan dengan kematian di rumah sakit. menyarankan bahwa mekanisme respon di kedua pasien merupakan reaksi anafilaktoid nonimmunologic [9]. pengelolaan potensi reaksi anafilaktoid termasuk steroid-antihistamin pretreatment dan 30 . dan mati rasa wajah. Hipotensi ekstrim mengharuskan pijat jantung secara singkat serta cairan yang tepat dan terapi farmakologis. Sebelumnya studi tentang batas gangguan hemodinamik yang berhubungan dengan protamine sulfat melalui blokade reseptor histamin tidak dilakukan untuk kesimpulan. terjadi peningkatan aktivitas sistem. atau kulit. termasuk insulin. disebut gangguan hemodinamik kecil untuk protamine dengan hasil tidak diketahui [6]. Ada banyak usaha untuk membatasi efek negative protamine pada gangguan hemodinamik. penurunan tekanan darah arteri rata-rata. peningkatan tekanan saluran napas. diphenhydramine. Selain alternatif ini. memperlambat protamine melalui infus ke dalam atrium kiri. dan methylprednisolone dan epinefrin. cairan infus. dan untuk mengurangi akses dari protamine pada sel-sel jantung. Mungkin. mengi terdengar melalui stetoskop esofagus. termasuk H1 dan H2 histamin reseptor blocker. methoxamine. Diagnosis reaksi protamine yang merugikan terjadi setelah 10 menit setelah pemberian protamine. tetapi merupakan unsur dari pemberian H1 reseptor blocker yang menyebabkan peningkatan permeabilitas endotel dalam hati terkait dengan peningkatan konsentrasi histamin. dan pengaruh negatifnya pada inotropisme . Tidak adanya riwayat alergi ikan atau protamin sebelum eksposur.

kami mempertimbangkan bahwa setiap pasien dengan riwayat reaksi anafilaktoid untuk protamine harus hati-hati dinilai sebelum operasi. bromide Hexadimethrine (Polybrene) merupakan antagonis heparin sintetis. Tes kulit adalah dasar untuk pengujian imunoglobulin kelas E (IgE) hipersensitivitas. Pretreatment dengan steroid dan histamin (H1 dan H2) reseptor blockers telah ditunjukkan untuk melemahkan respon anaphilactoid. Namun demikian. Namun. Tapi pengujian kulit menjadi muncul dalam memprediksi kemungkinan respon anaphlactoid.protamine [5]. Menghindari protamine mungkin lebih disukai jika diduga reaktor imunologi. dengan tersedianya hexadimethrine. Untuk pasien kami. Efek antiheparin trombosit faktor 4 untuk membalikkan heparinisation sistemik sejak alternatif heparin menetralisir agen seperti hexadimethrine ada[2]. Trombosit. manajemen kurang jelas untuk reaktor nonimmunologic [5]. Karena resiko reaksi anafilaksis yang parah dengan protamine intravena pada akhir cardiopulmonary bypass.yang diketahui mengandung faktor trombosit 4. yang memiliki aktivitas anti heparin yang kuat dan menyelidiki penggunaan konsentrat trombosit bukannya protamine untuk membalikkan heparinisation sistemik selama cardiopulmonary bypass pada dua pasien dengan riwayat serius Reaksi anafilaktoid untuk Protamine [2]. protamine diresapi ke aorta atau ke kiri 31 . untuk pasien-pasien yang berpotensi alergi kecil Dosis intravena protamine 5-10 mg harus diberikan untuk menguji sensitivitas [2]. dan ketidakpastian mengenai khasiat steroid-antihistamin pretreatment sebelum reexposure protamine Konsentrat protamine digunakan untuk menetralkan polipeptida yang simpan dalam trombosit manusia yang digunakan untuk mengubah heparin[1]. karena kriteria biasa 10 mm adalah tidak sensitif terhadap pengenceran standar curare harus mendapat tanggapa [8]. Indurasi ~ 8 mm diameter menunjukkan tes kulit yang positif. Insiden kedua anafilaktoid adalah riwayat klinis yang kuat dari reaksi hipersensitivitas.

Awalnya mengatakan tidak ada penyakit kronis dan tidak ada riwayat alergi medis. Ini laporan kasus membahas gambaran syok anafilaksis setelah digunakan dari axetil cefuroxime. tekanan darah tidak dapat diukur. Setelah protamine sulfat diresapi pengamatan periode 10 menit cukup untuk tidak menyebabkan tekanan arteri besar turun. KASUS II PENGEMBANGAN PENGGUNAAN AXETIL CEFUROXIM PADA SHOCK ANAFILAKTIK Antibiotik beta laktam. terutama penisilin dan sefalosporin.  PASIEN 1. Pada saat datang kondisi umum nya kurang mampu dengan Skor Glasgow Coma (GCS) 14. Seorang wanita 31 tahun dibawa ke unit gawat darurat dengan kemerahan luas. Denyut jantung 120 / menit. Sefalosporin telah terbukti bertanggung jawab untuk sekitar 15% -20% dari Reaksi alergi yang parah. generasi sefalosporin 2. Banyak terkait reaksi hipersensitivitas awal dengan ini . Reaksi silang tingkat yang sangat dari 0% menjadi 68% di antara sefalosporin yang berbeda generasi.atrium lebih dari 90 detik. sesak napas dan disertai penurunan kesadaran. suhu 360 C dan pernapasan 20x / menit. B. adalah obat yang sering diresepkan. Tidak ada patologi diamati pada EKG. Riwayat pasien mengatakan 32 . Penggunaan terapi sefalosporin meningkatkan reaksi silang yang dilaporkan berperan dalam pengembangan alergi. mual.  KESIMPULAN Pemberian protamine sulfat digunakan untuk mengembalikkan heparin antikoagulan setelah operasi jantung tanpa adanya resiko. Reaksi silang kurang diamati di generasi ke-3 sefalosporin dibandingkan dengan generasi 1 dan generasi 2 .

Dengan alergi penisilin. Reaksi alergi dalam bentuk yang sederhana adalah ruam urtikaria dan yang berat adalah syok anafilaksis. pengaturan tekanan darah dan rubor dihentikan. Reaksi silang antara penisilin dan sefalosporin karena kesamaan dalam struktur. Penyebab terkait adalah anafilaktik syok. Kondisi umum ditingkatkan. Sefalosporin memiliki dihydrothiazine 6-cincin. Dukungan inotropik positif dimulai pada saat tekanan darah tidak membaik setelah 20 menit. sedangkan kelompok penisilin memiliki tiazolidin 5-cincin. Reaksi alergi terkait obat sering terlihat. Pemeriksaan sistem lainnya yang normal. dan pasien diberikan 0.satu jam sebelumnya dia telah meminum obat yang mengandung 500 mg cefuroxime axetil yang diresepkan untuk gejala seperti flu. serangga gigitan dan obat-obatan adalah penyebab paling umum dari anafilaksis syok. In vitro penelitian telah dikonfirmasi kesamaan antigenik antara penisilin dan beberapa sefalosporin [6].  PEMBAHASAN Syok anafilaksis adalah bentuk paling penting di anafilaksis. Alergi terhadap penisilin adalah alergi obat yang paling banyak dipelajari. Yang menyebabkan kardiovaskular dan sirkulasi darah tidak seimbang antara jaringan kebutuhan oksigen dan suplai oksigen. yang bertanggung jawab untuk efek antibiotik. Bahan makanan. Munculnya alergi luas dan eritema di seluruh yang tubuh yang diamati pada pemeriksaan fisik. Keduanya memiliki struktur cincin mengandung cincin beta laktam dan belerang. Terapi cairan yang agresif dimulai. Pasien dirawatdengan pengamatan selama 24jam dan jika tidak adanya masalah maka diberhentikan dalam kondisi sehat. kemungkinan reaksi silang antara sefalosporin awal (1 dan 2 generasi) dengan rantai samping mirip dengan penisilin lebih tinggi dibandingkan dengan generasi 33 .5 mg adrenalin IM dan 80mg (1mg / kg) kortikosteroid IV.

 KESIMPULAN Laporan perawatan ini menjelaskan gambar syok anafilaksis setelah cefuroxime oral digunakan tanpa sejarah alergi yang mendasari atau penyakit tambahan. selain sindrom Kounis berkembang setelah IV dan cefuroxime IM sebelumnya dibahas dalam literatur [7].berikutnya(3 dan 4) Beberapa reaksi anafilaktoid berkembang dalam hubungan dengan sefalosporin telah dijelaskan dalam literatur. rocuronium dan vecuronium. Ilhan et al. salah satu sefalosporin. dan ada adalah beberapa laporan kasus tentang anafilaksis yang terkait dengan cefuroxime. Hasdenteufel et al. dibahas tipe 2 sindrom Kounis dan syok anafilaksis setelah penggunaan cefuroxime oral. Sugammadex bertindak dengan enkapsulasi dari molekul rocuronium. C. TIGA KASUS DIDUGA SUGAMMADEX MENYEBABKAN SHOCK ANAFILAKTIK . untuk pembalikan efek dari neuromuscular steroid yang memblokir agen. Dalam satu laporan kasus. dan ini adalah kasus keenam yang berhubungan dengan cefuroxime axetil dalam literatur. dan melaporkan sensitivitas yang hingga saat ini adalah kelompok methoxyimino. Sugammadex secara luas digunakan di lebih dari 60 negara. termasuk Uni Eropa dan Jepang. dijelaskan gambaran syok anafilaksis mengembang setelah digunakan cefuroxime oral. Mereka melaporkan bahwa sindrom Kounis terjadi setelah digunakan cefuroxime oral. Mirip kelompok antibiotic sefalosporin Reaksi terkait telah dilaporkan. Di beberapa antibiotik beta laktam reaksi alergi ditentukan setelah tes kulit yang dilakukan. sehingga tidak ada lagi rocuronium yang tersedia untuk 34 .

Total waktu operasi adalah 118 menit. pasien menunjukkan pembengkakan global wajah dan tingkat kesadaran yang rendah. sebagian karena kurangnya beberapa efek yang tidak diinginkan [1. pasien diberikan 100 mg hidrokortison dan 0. Pasien perlu re-diintubasi karena kesulitan dengan ventilasi. Anestesi diinduksi dengan 80 mg propofol. Selama operasi.  LAPORAN KASUS 1 Anak berusia 13 tahun. Kami menjelaskan 3 kasus di mana reaksi tes kulit alergi dan positif untuk sugammadex yang diamati. Sugammadex umumnya dianggap obat yang relatif aman dan ditoleransi dengan baik. Tindakan dari sugammadex ini untuk mengantagoniskan rocuronium benar-benar berbeda dari inhibitor acetylcholinesterase. Setelah intubasi lancar. dan 30 mg rocuronium. Setelah ekstubasi. 50 axetil mg flurbiprofen diberikan. Dicurigai reaksi alergi untuk sugammadex. Namun. Pengobatan tambahan 35 . 0. tekanan darahnya jatuh ke nilai-nilai terukur dan ia mengembangkan takikardia antara 150 dan 160 bpm. 159 cm anak menjalani operasi usus buntu laparoskopi. 2]. yang tersisa di 90/40 mm Hg kisaran untuk sebagian besar kasus.1 mg adrenalin IV. saturasi oksigen dipertahankan pada kisaran 90% tinggi dan ETCO2 adalah dalam batas normal. anestesi dipertahankan dengan sevoflurane dan remifentanil. Sekitar 15 menit setelah intubasi. Tekanan darah awal (BP) itu sekitar 116/78 mm Hg. 40 kg. Mereka termasuk kasus yang mengancam jiwa di mana reintubation setelah ekstubasi diperlukan. mungkin karena anafilaksis sugammadex-diinduksi . Analisis gas darah menunjukkan hiperkapnia (PCO2 = 66. trakea diekstubasi ketika pasien bisa bernapas secara spontan. Tak lama setelah injeksi.mengikat dengan reseptor nicotinic acetylcholine di persimpangan neuromuskular. denyut jantung (HR) tetap pada 50 sampai 60 bpm.33 mg / kg / min remifentanil.4 mmHg). Sebelum ekstubasi. Pada titik ini. seperti neostigmin. dikonfirmasi kasus reaksi alergi terhadap dosis klinis sugammadex baru-baru ini dilaporkan [3-8]. sugammadex 2 mg / kg disuntik menyebabkan sisa neuromuscular blokade. Trakea nya itu kembali diintubasi setelah re-induksi anestesi dengan 80 mg propofol dan 50 rocuronium mg.

pentazocine 15 mg/ml. rocuronium 10 mg/ml. karena terjadinya serangan asma tidak dapat dikecualikan. sugammadex 100 mg/ml. Pasien tinggal di ICU sampai trakea nya diekstubasi 17 jam setelah kejadian.5 mg/ml. Sebuah tes tusuk dengan pengenceran propofol. ropivacaine 7. rocuronium. ropivacaine. axetil flurbiprofen. flurbiprofen axetil 10 mg/ml. dan sugammadex dilakukan 7 minggu setelah operasi.  LAPORAN KASUS II 36 .dengan 200 mg aminofilin dan 200 mg hidrokortison diberikan setelah intubasi. yang menunjukkan reaksi langsung hanya untuk sugammadex Hasil tes alergi pasca operasi di tiga pasien yang diduga anafilaksis Type of allergy test Case 1 Prick test Drug Saline Propofol Rocuronium Ropivacaine Flurbiprofen axetil Sugammadex Saline Propofol Case Intradermal Rocuronium Flurbiprofen 2 test axetil Sugammadex Saline Flurbiprofen Case Intradermal axetil 3 test Pentazocine Sugammadex Concentration Concentration Wheal Flare 1:1000 - 1:100 N/A (mm) (mm) 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 + - - 12 0 0 0 25 0 0 0 - - 0 0 - + - 8 0 25 0 - - 0 0 +/- + 0 10 0 35 Vial concentrations: propofol 10 mg/ml.

Namun. Selama induksi dan 37 . bersama-sama dengan eritema dada. dan 40 mg rocuronium. Setelah intubasi trakea. dengan tidak menanggapi 0. sugammadex 2.2 mg phenylephrine dan 0. Tidak ada gejala pernapasan. dan sugammadex dilakukan. pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) tanpa ekstubasi. BP nya secara bertahap meningkat menjadi 160/80 mmHg setelah perawatan ini. axetil flurbiprofen. 1: 100 pengenceran sugammadex mengakibatkan reaksi positif (Tabel 1). Sebelum ekstubasi. 50 axetil mg flurbiprofen diberikan.8 mg / kg diberikan. Mencurigai reaksi alergi mungkin untuk sugammadex. BP dan HR menurun 70/50 mmHg dan 50 bpm. menjalani pansinectomy untuk sinobronchitis. Tiga menit setelah injeksi sugammadex.wanita 75 tahun. 62 kg. Kedua BP dan HR merespon dengan baik untuk perawatan ini dan meningkat menjadi 150/70 mm Hg dan 75 bpm. BP sistolik dia jatuh ke 40 / terdeteksi mm Hg. 5 mg klorfeniramin maleat. Total waktu operasi adalah 99 menit.2 mg / kg / min remifentanil. Dia dipindahkan dari ICU keesokan harinya. Dua puluh menit sebelum akhir pembedahan. 159 cm. anestesi umum diinduksi dengan 130 mg propofol. A 1: 1000 pengenceran semua obat menunjukkan reaksi negatif. yang diamati. 0. anestesi dipertahankan dengan sevoflurane dan remifentanil. dan 300 mg hidrokortison.25 mg / kg / min remifentanil. Sepuluh menit setelah induksi anestesi umum. anestesi dipertahankan dengan sevoflurane dan remifentanil. masing-masing. Setelah intubasi trakea. Trakea nya diekstubasi 15 jam kemudian di ICU ketika dia benar-benar terjaga dan hemodinamik stabil. dosis tambahan efedrin (8 mg × 2). tes alergi intradermal dengan pengenceran propofol. 0. rocuronium. kami intravena 0.2 mg fenilefrina injeksi. seperti mengi dan resistensi saluran napas yang tinggi. 0.5 adrenalin mg. masing-masing.5 mg atropin diberikan secara intravena. Anestesi diinduksi dengan 100 propofol mg.  LAPORAN KASUS III Laki-laki berusia 34 tahun. dan 40 mg rocuronium. Empat minggu setelah operasi. 152 cm wanita menjalani artoplasti lutut kiri. 50 mg ranitidine hidroklorida. 71 kg.

saturasi oksigen. termasuk histamin plasma dan pengukuran tryptase. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan 1 jam setelah kejadian dan di rumah 6 hari kemudian. Ketiga kasus kami memenuhi kriteria ini. terutama pada wajah dan dada.2 mg / kg disuntik.  PEMBAHASAN Diagnosis penyebab anafilaksis perioperatif bergantung pada tiga bukti. dan alergi sugammadex dilakukan sekitar 7 minggu setelah operasi. dan ETCO2 berada dalam rentang normal. Tes intradermal untuk axetil flurbiprofen. 50 mg flurbiprofen axetil. Biasanya. sebagaimana dibuktikan oleh onset akut gejala. biologi. Secara bersamaan. Pada akhir operasi. meskipun berbagai jalur lainnya. Satu menit setelah injeksi tapi sebelum ekstubasi. dengan keterlibatan kulit dan hipotensi. dan allergological . sementara 1: 100 pengenceran sugammadex diinduksi . termasuk bukti klinis. BP. Seperti terlihat pada Tabel 1. dan sugammadex 3. 38 . dan pasien dipindahkan ke unit pemulihan. pentazocine. Institut Nasional Alergi dan Penyakit Infeksi (NIAID) dan Alergi dan Anafilaksis Food Network (FAN) mengusulkan kriteria klinis untuk mendiagnosis anafilaksis . tanpa gejala pernapasan. Kami melaporkan di sini tiga kasus. BP menurun dari 100/60 ke 70/40 mmHg. 15 mg pentazocine. BP pulih untuk 100/60 mmHg setelah 4 mg efedrin hidroklorida injeksi. Baris kedua dari bukti untuk mendiagnosis anafilaksis adalah penilaian biologis. 1: 1000 pengenceran sugammadex diinduksi flare. hasil anafilaksis dari aktivasi sel mast.pemeliharaan anestesi. di mana kedua gejala klinis dan reaksi tes kulit positif yang diamati dalam menanggapi injeksi sugammadex. yang menyebabkan pelepasan sel mast tryptase ke dalam sirkulasi. Eritema menghilang setelah pengobatan dengan 5 mg klorfeniramin maleat dan 50 mg ranitidine hidroklorida intravena. Total waktu operasi adalah 59 menit. Baris pertama dari bukti untuk mendiagnosis anafilaksis termasuk tandatanda klinis. pasien mengembangkan eritema intens di seluruh tubuh.

8] tes dilakukan untuk mendeteksi hipersensitivitas terhadap sugammadex. 1: 1000 atau 1: 100) dari sugammadex untuk kedua tusukan dan intradermal tes untuk menghindari reaksi positif palsu. karena kurangnya 39 . menunjukkan bahwa 1: 100 dan lebih tinggi pengenceran sugammadex tidak mungkin untuk menghasilkan reaksi positif palsu . menunjukkan bahwa ketinggian tryptase masih dapat dilihat setidaknya 1-2 jam setelah onset reaksi. tetap standar emas untuk mendeteksi reaksi IgE-mediated. itu sulit untuk mengesampingkan kemungkinan bahwa reaksi positif terhadap sugammadex mungkin efek iritasi non-spesifik kulit. pasien harus distabilkan. mungkin bergabung untuk menghasilkan anafilaksis. kami melakukan tusukan atau intradermal tes di ruang operasi beberapa minggu setelah insiden. Baris ketiga dari bukti adalah tes kulit. Hasil penelitian menunjukkan reaksi positif hanya sugammadex dalam semua kasus. karena diketahui bahwa tes intradermal kadang-kadang menghasilkan reaksi positif palsu . Dalam laporan sebelumnya. Selain itu. penilaian tersebut harus dilakukan untuk mendiagnosis anafilaksis. beberapa kasus anafilaksis mungkin terlewatkan . dan melibatkan paparan dari sel mast kulit pasien yang mengalami anafilaksis dicurigai kearah alergen . Namun. masih belum diketahui yang mana dari dua tes yang lebih unggul. Dalam tiga kasus kami. tidak ada pedoman yang ditetapkan sehubungan dengan tes kulit untuk hipersensitivitas terhadap sugammadex. dengan obat untuk mengobati anafilaksis tersedia. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa pengenceran 100 mg / sugammadex ml di 1:77 dan 1: 770 untuk tes intradermal tidak menyebabkan iritasi kulit atau reaksi positif palsu di 11 relawan. oleh karena itu. Uji triptase saat ini tersedia memiliki sensitivitas yang relatif rendah. Namun. Kami memilih konsentrasi yang relatif rendah (yaitu. mengingat kekhususan tinggi tryptase assay . baik kulit-tusukan [3.termasuk basofil atau melengkapi aktivasi. Namun. 4] atau intradermal [7. tryptase puncak sekitar 1 jam dan paruh dalam sirkulasi sekitar 2 h [11]. Selama anafilaksis. Kami tidak dapat melakukan pengujian darah pada pasien kami.

Yang terbaru. dan volume besar kristaloid. Namun. kami tidak memonitor transmisi neuromuskuler pada pasien kami. yang mungkin sebagian menjelaskan reaksi silang dengan sugammadex. oksigen. tes antibodi IgE serum khusus dan aktivasi basofil menggunakan aliran-cytometry mungkin juga berguna untuk diagnosis anafilaksis . PACU. dll [3].5 adrenalin mg diberikan untuk kasus 2 tampaknya dosis yang lebih besar dari yang direkomendasikan oleh pedoman. termasuk pemberian adrenalin. Sebuah laporan terbaru menunjukkan bahwa dosis yang tepat dari sugammadex untuk pembalikan rocuronium harus ditentukan oleh hasil pemantauan neuromuskuler . dosis IV bolus dari 0. Dalam semua 95 kasus. Sugammadex diinduksi ketika pasien sudah diekstubasi dan dipindahkan ke tempat tidur rumah sakit.5 mg adrenalin IV. termasuk 95 kasus alergi terkait sugammadex yang terjadi antara April 2010 dan Januari 2013. ICU. yang hadir dalam berbagai makanan. diagnosis yang cepat dan pengobatan yang tepat dari anafilaksis.1 dan 0. meskipun tanpa insiden kematian. meskipun penilaian biologis dan kontrol tes kulit positif yang kurang.control tes kulit positif dengan histamin. Oleh karena itu. hubungan antara reaksi dan sugammadex itu definitif dipastikan oleh ahli 40 . Meskipun maksimum intravena bolus dosis adrenalin yang direkomendasikan oleh pedoman terbaru untuk anafilaksis selama anestesi adalah variabel [17. diperlukan. Siklodekstrin. Jepang Society of Anesthesiologists telah mengeluarkan peringatan tentang sugammadex-induced anafilaksis syok tiga kali sejak Maret 2011. pasien 1 dan 2 masing – masing diobati dengan 0. Selain tes kulit. salah satu komponen dari persiapan sugammadex. Secara bersama-sama. Dalam laporan saat ini. pengembangan langsung dari anafilaksis dalam menanggapi sugammadex dan hasil tes kulit yang sangat sugestif sugammadex-diinduksi shock anafilaksis. 19]. yang diterbitkan pada bulan Juni tahun 2013. Tak satu pun dari pasien kami memiliki paparan sebelum sugammadex.

Perusahaan obat. telah melaporkan bahwa penggunaan sugammadex di Jepang pada tahun 2010. dari segi nilai moneter. negara yang menunjukkan penggunaan tertinggi kedua di dunia. Tingkat kejadian reaksi anafilaksis karena sugammadex diperkirakan sebagai 29 per juta kasus. berdasarkan perkiraan jumlah pasien (3. Kemungkinan lain adalah bahwa peringatan ini mungkin hanya mencerminkan tingkat tinggi penggunaan sugammadex di Jepang. karena tidak ada survei epidemiologi mengenai sejauh ini. Tidak pasti apakah tingkat kejadian ini lebih tinggi di Jepang daripada di negaranegara lain. MSD (Tokyo. Jepang). Peringatan tersebut juga menunjukkan bahwa tingkat kejadian mungkin telah diremehkan. karena survei itu berdasarkan laporan spontan dari ahli anestesi dan bukan pada studi prospektif. Tujuh puluh delapan dari 95 kasus memenuhi kriteria divalidasi untuk anafilaksis [10]. 41 .  KESIMPULAN Menyarankan dokter untuk tidak menggunakan sugammade kemungkinan pengunaan sugammadex menyebabkan anafilaksis .anestesi. lebih dari 4 kali lebih tinggi dari itu di Spanyol.09 juta) di antaranya sugammadex disuntik selama periode survei.

Gejala dapat dimulai dengan gejala prodormal kemudian menjadi berat. Beberapa golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis. riwayat atopi. yaitu makanan. tetapi mempunyai angka mortalitas yang sangat tinggi. dan bisa atau racun serangga. keaadaan ini disebut syok anafilaktik. yaitu sifat alergen.BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN  KESIMPULAN Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai oleh Immunoglobulin E (hipersensitivitas tipe I) yang ditandai dengan curah jantung dan tekanan arteri yang menurun hebat. dan kesinambungan paparan alergen. Manifestasi klinis anafilaksis sangat bervariasi. tetapi kadang – kadang langsung berat yang dapat terjadi pada satu atau lebih organ target. terdiri dari fase sensitisasi dan aktivasi yang berujung pada vasodilatasi pembuluh darah yang mendadak. obat-obatan. Anafilaksis dikelompokkan dalam reaksi hipersensitivitas tipe I. Faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko terjadinya anafilaksis. jalur pemberian obat. 42 . Syok anafilaktik memang jarang dijumpai.

pemeriksaan fisik. C dari tahapan resusitasi jantung paru. Memerlukan tidakkan cepat dalam penanggulangan shock anafilaktik sebab penderita dalam keadaan gawat 3. Penatalaksanaan syok anfilaktik harus cepat dan tepat mulai dari hentikan allergen yang menyebabkan reaksi anafilaksis. reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian. Pencegahan merupakan langkah terpenting dalam penetalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan oleh obat – obatan. pemberian adrenalin dan obat-obat yang lain sesuai dosis. dan penunjang yang baik akan membantu seorang dokter dalam mendiagnosis suatu syok anafilaktik. observasi keadaan penderita bila perlu rujuk ke rumah sakit.  SARAN 1. penilaian A. Anamnesis. monitoring keadaan hemodinamik penderita bila perlu berikan terapi cairan secara intravena. 43 . B. Pemberian obat harus benar –benar atas indikasi yang kuat dan tepat . Apabila ditangani secara cepat dan tepat sesuai dengan kaedah kegawatdaruratan. Melakukan skin test terlebih dahulu sebelum menginjeksikan obat golongan antibiotic 2. baringkan penderita dengan kaki diangkat lebih tinggi dari kepala.

2006. Anaphylaxis. hal 1948-1963.com/penyakit/150/Anafilaksis_reaksi_alergi_ak ut. Camargo Jr CA.com/contents/anaphylaxis-rapid-recognitionand-treatment . 5. 2009. Chapter 88. Available at: http://www. Available at: http://emedicine. 2. Clinical Immunology and Allergy. Anafilaksis (Reaksi Alergi Akut). Perioperative and Critical Care Medicine. 1217-22. 8. Western Australia. 9. Sampson HA. 2013. Margaret and Fremantle Hospitals. Allergy Clinical Immunology. Accessed on October 18. JR. Accessed on October 18.com/article/135065-overview . Lebowitz H. Wasnick JD. In: Bochner BS. Mustafa. 2013. 5th edition. Butterworth JF. Mackey DC. Clinical Feature and Severity Grading of Anaphylaxis. 2013. Longecker. Anaphylaxis dalam ABC of Allergies.medscape. p. 2008. 1998. Available at: http://medicastore.com/severe_allergic_reaction_anaphy lactic_shock/page2_em. Accessed on October 19. Anonym. Ewan. 2013. Anaphylaxis: Rapid recognition and Treatment. p.371-376. 2013. et al.emedicinehealth. 3. SS. August 8. 2013. Simons FER. 6. 2004. Balentine. Hal 1442-1445.DAFTAR PUSTAKA 1. Severe Allergic Reaction (Anaphylactic Shock). Available at: http://www. Hobart. Vol 316. Australia. Anaphylactic Reaction and Anesthesia dalam Anesthesiology. Accessed on October 18. 7. April 8. 2008. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology.htm . PW.uptodate. In: Belval B. United States: McGraw-Hill. 4. 44 . 2013.html . DE. BMJ. Brown SGA.

2006. Kanny G. Kanny G. Severe drug-induced anaphylaxis: survey of case reports by allergy vigilance network.119:36. 11.10.273:214-9. J Allergy ClinImmunol 2005. Available at: https://www. Severe drug allergy: the first 100 cases declared to Allergy Vigilance Network. . Grand J. 12. Gold MS. Mullins RJ.mja. Hughes JM. MoneretVautrinDA. Accessed on October 19. McCaig L. Anaphylaxis: Diagnosis and Management.115:83. Brown SGA. Gallen C. etal. JAMA 1995. Beaudouin E. Renaudin JMC. Demoly P. Codreanu F. 45 . 2013. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. 13. J Allergy ClinImmunol 2007.au/journal/2006/185/5/2-anaphylaxisdiagnosis-and-management .com. Guenard L. Ponvert C.