You are on page 1of 7

LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI
Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit THT-KL
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
Jundi Azmi Nadhif
01.211.6381

Pembimbing:
dr. Andriana, Sp.THT-KL, MSi.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.A

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: laki laki

No RM

: 068743

siang maupun malam. encer dan banyak. Tanggal periksa : 10/11/ 2012 II. baik pagi. Karena kondisi tersebut pasien periksa ke poli THT untuk penanganan lebih lanjut. rasa gatal pada hidung dan Mata kadang sampai nerocos.  Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan hal yang sama sebelumnya  Riwayat sesak nafas  Riwayat Hipertensi  Riwayat Diabetes Melitus  : disangkal : disangkal : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Pasien juga sering merasakan gatal pada hidung kemudian menggaruk hidung dengan punggung tangan. hidung tersumbat. pilek dengan cairan berwarna bening. keluhan tidak disertai dengan batuk. nyeri kepala dan penurunan fungsi pendengaran. ANAMNESIS • Keluhan Utama: Bersin bersin terus menerus sejak 1 bulan yang lalu. Bersin meningkat apabila terpapar debu dan dingin. keluhan juga disertai pilek . • Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang kepoliklinik THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang mengeluh sering bersin bersin sejak 1 bulan yang lalu. Bersin didapatkan selama 3-4 hari dalam seminggu. nyeri tenggorok. kesan ekonomi cukup. namun tidak berbau terkadang sampai hidung tersumbat. karena pasien masih bisa bekerja pada siang hari. setiap bersin mencapai 3-5 kali. Bersin didapatkan pada waktu yang tidak menentu. keluhan pada pasien tidak mengganggu aktivitas. ibu penderita asma  Riwayat Sosial Ekonomi Pasienbekerja sebagai buruh pabrik. 2 .

Nyeri Tarik (-). TELINGA Telinga Luar Telinga AD Fistel (-) AS Fistel (-) Retroaurikula Aurikula Fistel (-) Simetris. Status lokalis (THT) A.Kesadaran : Compos mentis .& Ekstremitas tidak dilakukan. ºC .Keadaan Umum : Baik . Kelainan Kongenital (-) 3 Nyeri Tekan (-) Nyeri ketok (-) .Vital Sign o TD : 110/60 mmHg o Nadi : 5 x/menit. reguler o RR : 22 x/menit .Kooperatif : Kooperatif .Kepala dan Leher o Kepala : Mesosefal o Wajah : Simetris. Nyeri Tarik (-). Tragus pain Mastoid Kelainan Kongenital (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri ketok (-) Fistel (-) Simetris.Status Gizi : Baik .III. reguler o Suhu : 36.Berat badan : 65 Kg . deformitas (-) o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe pada - - 2 submandibula (-) Mata o Conjungtiva Anemis (-/-) o Sclera Ikterik (-/-) o Secret (-/-) Pemeriksaan Jantung. PEMERIKSAAN FISik 1 Status Generalisata . Paru.

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Sinus Paranasal Nyeri Tekan Sinus Frontal (-/-) Sinus Maxilla (-/-) Nyeri Ketok (-/-) (-/-) Oedem (-/-) (-/-) Rinoskopi Anterior Cavum Nasi Konka nasi inferior Dextra Hipertrofi (+). Oedem (+).CAE Canalis Akustikus AD AS Eksternus Mukosa Discharge Serumen Granulasi Furunkel Jamur Corpus alienum dbn (-) (-) (-) (-) (-) (-) dbn (-) (-) (-) (-) (-) (-) Membran Timpani Membran Timpani Warna Reflek cahaya Perforasi Bulging AD Putih mengkilat (+) (-) (-) AS Putih mengkilat (+) (-) (-) B. Oedem (+) pucat (+) Deviasi (-) ke arah sinistra (-) (-) (-) . Septum Nasi Discharge Sekret Massa pucat (+) Deviasi (-) ke arah dextra (-) (+) cair (-) 4 Sinistra Hipertrofi (+).

granulasi (-) .Palatum : Hiperemis (-) .Faring : Hiperemis (-). Karena kondisi tersebut pasien periksa ke poli THT untuk penanganan lebih lanjut.Lidah : dbn . RINGKASAN Pasien datangke poliklinik THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang mengeluh hidung tersumbat dan keluar cairan. Pasien juga mengeluh di hidung terasa gatal. Tenggorok  Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan  Orofaring .Mukosa Bukal : Hiperemis (-) . pasien sering bersin-bersin apabila hawa dingin dirasakan 3 minggu ini. USULAN PEMERIKSAAN  Skin test Pemeriksaan serologi sektret hidung V.keluhan seering kambuh-kambuhan kurang lebih 1 bulan ini. dan semakin bertambah 1 minggu terakhir terutama pada pagi hari. TONSIL Tonsil Ukuran Warna Detritus Permukaan Kripte Laringofaring  Dextra T1 Hiperemis (-) (-) Rata Melebar (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan Sinistra T1 Hiperemis (-) (-) Rata Melebar (-) IV. Mata kadang samapai nerocos.Adenoid : dbn D. samapi 10 kali.Arcus faring : Hiperemis (-).Uvula : edem(-).  Anamnesis o Rhinorrehea (+) o Hidung tersumbat (+) o Hidung gatal (+) 5 . hiperemis (-) .granulasi (-) .C.

DIAGNOSIS Rhinitis alergi VIII. DIAGNOSIS BANDING:    Rhinitis alergi Rhinitis vasomotor NARES (Non Alergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome) VII. EDUKASI   Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter Apabila obat habis ataukeluhan semakin bertambah segera kontrol 6 .Discharge : .o Bersin (+) o Pemeriksaan Fisik  Telinga : tak ada kelainan  Hidung : – Rhinoskopi Anterior .5 mg o Imunoterapi Penyuntikan alergen penyebab Non medikamentosa o Menghindari alergen penyebab o Pembedahan jika timbul komplikasi polip maupun sinusitis IX. USULAN TERAPI:   Medikamentosa o Antihistamin Cetirizine 10 mg 1x1 o Dekongestan Pseudoefedrin 3x60 mg o Kortikosteroid Dexamethasone 2x0.``Konka Hipertrofi : Hiperemia : Septum Deviasi : Tumor : Lain-lain :  Tenggorokan (+) Pucat (+) Pucat (+) (+) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) : tak ada kelainan VI.Mukosa : .

PROGNOSA: Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionales : dubia ad malam 7 . olaraga serta istirahat yang cukup X.  Gunakan pakaian hangat atau selimut tebal saat tidur malam hari Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup.