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UNIVERSIDAD

NACIONAL DEL CENTRO


DEL PERU
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA


FIEBRE REUMATICA
EDITH LOZANO ORIHUELA
PEDIATRA

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN


HUANCAYO-2016

INSUFICIENCIA
CARDIACA EN PEDIATRA

DEFINICION
Sndrome caracterizado por la incapacidad del corazn para
mantener un GC o volumen/minuto adecuado para satisfacer las
necesidades del organismo.
Alteracin circulatoria que se produce como consecuencia de la
insuficiente respuesta de los mecanismos compensadores
(hemodinmicos y neurohormonales) y/o de su estimulacin
mantenida.

Mecanismos de produccin
MECANISMO COMUN
CAMARAS CARDICAS
VALVULAS
VASOS SANGUINEOS

OTROS MECANISMOS
NEUROHORMONAL
CELULARES
MOLECULARES
GENETICOS
INMUNOLOGICOS

INSUFICIENCIA CARDIACA

ICC

Sndrome
Fisiopatolgico y
clnico progresivo

Anomalas CV
causado

y no CV
Generando
SG y ST

- Edema
Circulatorios

Nuero hormonales
Moleculares

Acompaado de
trastornos

- Distres Respiratorio
- Retraso Ponderal
- Intoleracia al ajercicio

CLASIFICACION DE ROSS

ETIOLOGIA
Trastornos q provocan de las demandas o fallo de la funcin
cardiaca.
Causas cardiacas y no cardiacas.
ICC en pediatra de adulto
La causa mas FC es una anomala estructural o CC y en un corazn
estructuralmente normal las miocardiopatas (dilatadas).
CC y IQC representan el 82%.
Las causas difieren segn la edad es til clasificar la etiologa segn el
tiempo de aparicin de sintomatologa.
La de los casos se produce durante el 1 ao por CC.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA SEGN EDAD DE


APARICION

ETIOLOGIA SEGN EDAD DE


APARICION

FISIOPATOLOGIA
IC es la incapacidad del corazn o del sistema circulatorio de
satisfacer las demandas de O2.
El aporte de O2 depende del GC y contenido de O2 en sangre (
producto de SATO2 y [ ] de Hb)
La funcin del corazn como bomba se expresa como GC.
GC es la cantidad de sangre que el corazn expulsa en cada latido o
volumen latido (VL) multiplicada por la FC.

FISIOPATOLOGIA
GASTO

CARDIACO

VL

PRECARGA

ESTADO
INOTROPICO

FC

POSTCARGA

FISIOPATOLOGA
Determinantes que regulan el volumen sistlico y que permiten un
volumen minuto adecuado

Contractilidad

Precarga
Postcarga

Fuerza de
contraccin
intrnseca del
miocardio
ventricular
(estado contrctil
o inotrpico)

Frecuencia
cardiaca

Volumen
llenado diastlico
Tensin
desarrollada
durante la
eyeccin
ventricular

Frecuencia de
contraccin -->
Cantidad de
trabajo por
unidad de tiempo

FISIOPATOLOGA
Las variables por las
que el GC puede estar disminuido pueden afectar

Contractilidad

Elasticidad y
distensibilidad

Ritmo o conduccin

Alteracin aguda o crnica


MECANISMOS COMPENSADORES DE ADAPTACION

OBJETIVO

PERPETUAN A LARGO PLAZO

MANTENER EL GC NORMAL
FRACACO VENTRICULAR
APARICICION DE SG YST DE LA IC

FISIOPATOLOGIA
DISMINUCION DEL GC

MECANISMOS COMPENSADORES
Dilatacin
e
hipertrofia
ventricular
(responsables
del
remodelamiento ventricular).
Activacin de los sistemas neurohormonales (Activacin de SRAA y
SN simptico) dan lugar a la mayora de manifestaciones clnicas.

REMODELADO VENTRICULAR:
Precarga: Corazn dilatacin
vol. diastlico
fuerza contrctil
-Si presin de llenado se sobrepasa:
Congestin sangunea con edema
pulmonar y perifricos.

Postcarga: Corazn hipertrofia


presin
contractibilidad
-Si sobrepasa sus limites: Relajacin diastlica
anormal, Congestin venosa pulmonar y
sistmica.
Cualquier cambio estructural de la cavidad ventricular,
tanto en masa , forma y el tamao, como respuesta a una
alteracin en la precarga o postcarga.

SISTEMAS NEUROHORMONALES:
Activacin SNS:
catecolaminas: receptores B :
frec. cardiaca / contractibilidad
GC aumenta.
-Si es muy intensa:

Frec. Cardiaca

Cadena metablica SRAA: PA


hipoperfusion tisular riones: retener
Na y H2O Vol. Sang

Renina Angiotensina I
Angiotensina II :

- Vasoconstrictor

Vasoconstriccin perifrica

resistencia periferica

Consumo de O2

PA.
- Aldosterona: Na y H2O

(taquicardia, diaforesis)

Precarga

Postcarga
Ley de Frank-Starling

DIAGNOSTICO:
BSICAMENTE CLNICO, detectar oportunamente sntomas y signos.

Exmenes complementarios ayudan a comprobar causa de base.

CUADRO CLNICO

90% de los nios con cardiopata congnita


desarrollan IC en el primer ao de vida

Historia clnica detallada

Interrogar sobre la alimentacin o adaptacin al


ejercicio

Exploracin fsica minuciosa

Los signos y sntomas dependen de la patologa e


base , grado de ICC y mecanismos compensadores

Cir Heart Fail 2009; 2: 63-70

MANIFESTACIONES CLNICAS
RN
Taquicardia, hiptensin, oliguria, frialdad acra,
polipnea, dificultad respiratoria, dificultad con las
tomas, cianosis leve, hepatomegalia

Lactantes
Cansancio o dificultad con las tomas, escasa
ganancia ponderal, irritabilidad, hipersudoracin,
polipnea, aleteo nasal, retraccin intercostal,
quejido, infecciones respiratorias de repeticin
palidez cutnea

Escolares/adolescentes
Disnea de esfuerzo e intolerancia al ejercicio

SE DEBE INDAGAR SOBRE:


Antecedente de cardiopata
congnita o adquirida
Disnea
Fatigabilidad
Cianosis
Tos seca
Peso

Neumopatias a repeticin
Dolores abdominales
Edemas
Oliguria
Sudoracin
Palpitaciones
Palidez

EXAMEN FSICO
Signos de bajo volumen
minuto:
Taquicardia
Ritmo de galope
Sudoracin
Pulsos perifricos debiles
Mala perfusin perifrica
Oliguria
Edemas
Cardiomegalia
Signos de congestin venosa
sistmica:
Hepatomegalia
Edemas
Ingurgitacin yugular

Signos de edema pulmonar:


Disnea
sibilancias
Cianosis
Tos y expectoracin
Deformacin torcica
Estertores pulmonares
Alteraciones de gases en
sangre
Alteracin de la radiologa
pulmonar: sobre distensin,
atelectasias.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Rx de trax: cardiomegalia ,flujo pulmonar.
Electrocardiograma: hipertrofias, alteraciones del ritmo o trastornos de la
conduccin.
Exmenes de laboratorio: gasometra, hemograma y bioqumica completa.
Ecocardiograma: aspectos anatmicos y funcionales del corazn. Obligatoria.
Pulsioximetra: valorar la saturacin de oxgeno y su evolucin
Test de hiperoxia: administrar oxgeno al 100% en el periodo neonatal inmediato
ayuda a discernir entre las cianosis de origen cardiaco y las de otro origen .
Cateterismo cardiaco: es una tcnica invasiva utilizada cada vez con menor
frecuencia

RADIOGRAFIA DE TORAX
Cardiomegalia: ndice cardiotorcico:
RN
: > 60%
Lactante < 1 ao : > 55%
Nio mayor
: > 50%

DMD + DMI
ndice CT: ----------------DTM
NORMAL : < 0.5

TRATAMIENTO
Depende de la etiologa y la edad del paciente.
Deber iniciarse, una vez realizado el diagnstico, a la vez que se
toman las medidas para establecer la etiologa.
El objetivo ser corregir la causa, minimizar la morbimortalidad y
mejorar la calidad de vida.
Los tratamientos de la IC en pediatra no estn basados en la
evidencia, dada la dificultad para realizar este tipo de estudios en
esta edad
Dosis individualmente ajustadas

Ren Esp Cardiol 2010; 63: 29-39.

TRATAMIENTO:
Medidas generales:
- Reposo
- Dieta: aporte calrico aumentado
restriccin de sodio : nios mayores
- Restriccin hdrica: casos graves
Tratar infeccin, anemia, otros.
Oxgeno
Sedacin
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico

PROPSITO DEL TRATAMIENTO


Mejorar la perfusin tisular
Incluye
Reducir la precarga
Diurticos
Aumentar contractilidad
Digoxina y cardiotnicos
Reducir la postcarga
IECA
Mejorar el aporte de oxgeno
Evitar la anemia
Optimizar la nutricin
Dieta hipercalrica
Minimizar el remodelamiento ventricular
Betabloqueadores
IECA

Fiebre Reumtica

Generalidades
FR es una enfermedad sistmica caracterizada por
reacciones inflamatorias que afecta articulaciones, corazn,
SNC, tejido celular subcutneo y piel.
El agente etiolgico es el EBHGA
Cepas especificas para inducir FR: Reumatgenas. (presencia
de protena M, elevada produccin de hialuronidasa,
naturaleza mucoide y resistencia a la fagocitosis): Cepas 1, 3,
5, 6 y 18.

Epidemiologa
Mayor incidencia en pases en desarrollo, pobre cultura
sanitaria, falta de poltica de prevencin de FR, factores
ambientales, pobreza, hacinamiento, inadecuada atencin
medica, desnutricin
Edad entre 5 y 15 aos
No existe predileccin por ningn sexo.

Patogenia
A pesar de los avances en microbiologa e inmunologa,
todava la patogenia de la FR no esta revelada.
Existen teoras:
- Efecto toxico atribuido a las estreptolisinas o estreptocinasas:
que actan sobre rganos diana como miocardio, cerebro,
tejido sinovial, vlvulas, etc. Muchas veces hay lesiones sin
presencia de toxina, o al revs, hay altas toxinas sin afeccin
por lo que esta teora no es la mas aceptada.

Patogenia
- Teora de la respuesta autoinmune anormal, el estreptococo

produce un antgeno que estimula anticuerpos y por un


parecido de los protenas, carbohiratos o aminocidos se
confunden las cadenas del estreptococo con algn tejido
corporal por lo que el anticuerpo ataca al organismo causando
un fenmeno inflamatorio.
- Teora gentica en la cual hay predisposicin a adquirir la
enfermedad.

Cuadro clnico
Auto limitado
6- 8 semanas

Faringoamigdalitis

Brote agudo de FR

2- 3 sem

Malestar
general

Postracin
extrema
Hiporexia
Artralgias

Fiebre
vespertina
38.5C

Astenia
Adinamia

Mialgias

Clnica
Las manifestaciones clnicas y diagnostico van de la mano
No hay prueba laboratorio que establezca el diagnostico.
Hay varios hallazgos clnicos selectivos llamados Criterios de
jones.

Clnica
Criterios de jones.
MAYORES:
1) Cardtis
2) artrtis migratoria
3) eritema marginado
4) corea de Sydhenam
5) ndulos subcutneos.

Clnica
MENORES:
1. fiebre
2. Artralgia
3. aumento de reactantes de fase aguda eritrosedimentacin
y PCR
4. aumento de intervalo PR en ECG
5. manifestaciones de infeccin previa por EBHGA a travs
de deteccin rpida de antgeno o elevacin de
anticuerpos.

Diagnstico
Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores
mas pruebas de infeccin previa hace el diagnostico.

Criterios mayores
CARDITIS.
Afecta del 40 al 80%
Produce alteraciones crnicas
Pancardtis
Endocarditis: Afecta frecuentemente a la V. mitral (60-75%)

produciendo estenosis mitral 99%)


Puede haber pericarditis, derrame pericrdico, arritmias y
bloqueos.
La complicacin mas seria es la ICC.

Criterios mayores
ARTRITIS.
Es mas fc pero menos especifica

Debe reunir criterios de inflamacin como dolor, rubor, calor,


edema.
Es que es migratoria o "saltona", asimtrica.
Afecta articulaciones grandes: tobillo, rodillas, codos, humero,
rara vez articulaciones pequeas y de la CV a diferencia de la
ARJ.
Duracin: 1-3 sem

Criterios mayores
COREA DE SYDENHAM. mal de sanvito
10% de reumticos
Alteracin neurolgica: movimientos rpidos involuntarios
desordenados e incoordinados de extremidades y msculos
de la cara.
Puede aparecer hasta los 6 meses despus de infeccin
farngea.
Se atena con el sueo, reposo o sedacin.
El primer sntoma puede ser el deterioro de la escritura, que
tambin puede ser causada por la panencefalitis esclerosante
subaguda que es la complicacin aguda del sarampin.

Criterios mayores
COREA DE SYDENHAM.
Se puede acompaar de labilidad emocional, pasan
rpidamente de la risa al llanto, su duracin es de pocas
semanas hasta aos.
Es la nica entidad que por si sola hace diagnstico de fiebre
reumtica.

Criterios mayores
NODULOS SUBCUTANEOS.
12 a 20% de los casos
Tambin conocidos como ndulos de Meynet
Miden de 0.5 a 1.5 cm
Son mviles no dolorosos sin inflamacin
Aparecen en superficie extensora de articulaciones.
Se ven casi siempre en pacientes con carditis grave.

Signo especifico de actividad reumatica.

Criterios mayores
ERITEMA MARGINADO.
Aparece preferentemente en tronco
Confluentes Borde eritematoso
Sin relieve
Centro de piel normal
No pruriginosas

Tiene un carcter transitorio en 72 horas


desaparece
Es un criterio mayor poco frecuente. .

Criterios menores
Fiebre:
No es alta, no pasa de 38.3 a 38.8
Mayor a 39. hay que pensar en otro dx.

Criterios menores
Artralgias:
Sirve como criterio menor si el paciente no tiene poliartrtis
migratoria
son la manifestacin mas comn que equivoca el diagnstico
de FR.
Hay que buscar los fenmenos inflamatorios antes de
diagnosticar FR.
Es sumamente lbil a los salicilatos, es un dolor hiperagudo
que muchas veces no soporta el contacto con la ropa ni la
sabana.

Criterios menores
Reactantes de fase aguda:
totalmente inespecficos
traducen fenmeno infeccioso o inflamatorio, autoinmune o
tumoral que aumenta el metabolismo basal corporal.
La eritrosedimentacin y protena C reactiva son los criterios
menores de FR.
Sirven incluso como gua que ha cesado la actividad. Algunas
veces la eritrosemidmentacin alta es el nico indicador de
persistencia de actividad inflamatoria.

Criterios menores
Prolongacin del PR o bloqueo de primer grado.
Cuando el paciente ya tiene antecedentes de fiebre
reumtica, no se necesitan reunir todos los criterios de
Jones.

Diagnstico diferencial
artritis reumatoidea juvenil
lupus
enfermedad del suero
endocarditis infecciosa
enfermedad de Lyme

Complicaciones
Cardiopata valvular reumtica:
- principalmente la vlvula mitral y produce una HTP
- En segundo lugar afecta la artica, luego tricspide y menos
afectada es la pulmonar.
Embolos spticos.

Examenes auxiliares
Cultivo farngeo: para aislar el EBHGA.
Determinar antiesptreptolisina ASO que alcanza mximo de
3 a 6 semanas de la infeccin. 80% tienen ttulos elevados.
Antidnasa despus de ocho semanas.
VSG y PCR estn elevadas al inicio de FRA.
ECG: bloqueo cardico de primer grado con PR prolongado.
Rx de trax: alteracin no especifica, cardiomegalia es
frecuente.
Ecocardiograma: insuficiencia valvular en pacientes con
evidencia subclnica de enfermedad valvular. A todo
paciente que se le sospecha FR hacer ecocardiograma.

Tratamiento
Orientado a:
1) tratar la infeccin de EBHGA
2) antiinflamatorios
3) medidas de sostn.
El tratamiento de la infeccin pretende matar al agente
causal, se usa PNC G Benzatnica.

Erradicacin de estreptococo:
Nios <20 Kg:

Penicilina G benzatnica, 600,000 UI Im, dosis


nica

Nios >20 Kg:

Penicilina G Benzatnica 1,200 000 UI. Im Dosis


nica.
Penicilina V, 20mg/kg/d, en 2-3 dosis Mx. 500
mg 3vd. VO 10 das
ADULTO: 500 mg

2vd VO 10 das

Alergia a penicilina
Succinato de eritromicina, VO por 10 das.
Nios: 40mg/kg/d, en 2- 4 dosis. (Mx. 1 gr/da)
Adultos: 400 mg 2vd

Cefalexina
Adultos: 500 mg cada ocho horas VO 10 d

Tratamiento antiinflamatorio
Salicilatos (Aspirina):
Artritis, Carditis sin cardiomegalia
Primeras 2 semanas: 100 mg/Kg/d
4- 6 semanas +: 75 mg/Kg/d

(6 dosis)

NAPROXENO: en caso de intolerancia


7.5- 10 mg/kg dos veces al da VO

TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO
Corticoesteroides:
Pancarditis reumtica grave +cardiomegalia
Actividad reumtica grave o persistente

Prednisona:
2 mg/Kg/d en 3 dosis x 2 semanas (Mx. 60
mg/d)

Tratamiento de Corea
Ambiente tranquilo
Tratamiento inicial: Carbamazepina.
Casos refractarios: cido valproico, Cloropromazina o Diazepam
Casos incapacitantes: Haloperidol o algn barbitrico

Prevencin

Evitar el
hacinamiento

Mejorar las
medidas higinicodietticas

Erradicacin de
focos spticos
(caries, sinusitis)

El Dx y Tx oportuno y
adecuado de la faringitis por SBHGA reduce el
riesgo de fiebre reumtica.

Dx Oportuno de infeccin
por estreptococo
Criterios clnicos de Centor:
Inflamacin o exudados amigdalinos: +1 punto

Adenopata cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1


Ausencia de tos: +1 punto.

Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38C: +1


Edad menor de 15 aos: (+1); edad mayor de 45 aos: (-1)

Resultado: 3 o 4

Profilaxis primaria
Todo paciente con faringoamigdalitis.
Penicilina benzatnica 600,000 UI 1200,000 UI IM en 1 sola
dosis.

Profilaxis secundaria
PNC Benzatinica 1.2 millones IM cada 21 da.
Tambin sulfa a dosis de 500 mg a 1g dos veces al da, tambin PNC oral
250mg por da 125 mg dos veces al da.
Si el paciente tiene carditis se recomienda dar toda la vida, otros dicen
hasta los 21 aos, otros a los 30 pero depende de la profesin de la
persona. 5 aos de profilaxis se considera suficiente, en el pas se da
hasta los 21 aos, si ha habido carditis administrar hasta los 30 aos y si
es trabajador de la salud de por vida. .