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Captulo 10.3.

Intoxicacin por Psicofrmacos


2. FARMACOS HIPNOTICO SEDANTES
Los frmacos hipntico-sedantes comprenden un gran nmero de
medicamentos, incluyendo benzodiacepinas, barbitricos y frmacos
hipnticos-sedantes no benzodiacepnicos no barbitricos ( HSNBNBs ).
2.1. BENZODIACEPINAS

La primera benzodiacepina comercializada fue sintetizada en 1955 por los


laboratorios Roche en Nutley, New Jersey; aunque sus propiedades
farmacolgicas y aplicaciones clnicas no fueron apreciadas hasta 1957.
Actualmente, las benzodiacepinas (TABLA 2) tienen un grado variable de
efectos sedantes, hipntico, amnesico, ansioltico, anticonvulsivante y relajante
muscular39. El Alprazolam, es la benzodiacepina ms nueva y tiene adems un
significativo efecto antidepresivo. Por lo tanto, estarian indicadas en el
tratamiento de la ansiedad, depresin, terrores, insomnio, alteraciones
msculo esquelticas, convulsiones, sndrome de abstinencia al alcohol y como
tratamiento coadyuvante en la anestesia40. Debido a su amplia disponibilidad,
es la intoxicacin medicamentosa ms frecuente. Generalmente, se produce
por la ingestin del frmaco con fines autolticos, con frecuencia acompaado
de alcohol etlico y otras sustancias; es un frmaco que suele acompaar a las
sobredosis de drogas de abuso y es utilizado por los drogadictos para disminuir
los sintomas de los sndromes de abstinencia41.

2.1.1. Farmacologa farmacocintica

Las benzodiacepinas son bases orgnicas. Todas comparten una estructura


compuesta por un anillo de benceno con seis elementos, el cual esta unido a
un anillo de diacepina con siete elementos. Cada benzodiacepina especifica, se
formar por la sustitucin de diversos radicales, en diferentes posiciones de la
estructura anteriormente comentada42.

Ejercen su accin al actuar sobre unos receptores especficos localizados a


nivel del SNC, los cuales forman parte del complejo macromolecular del
receptor del acido gamma-aminobutrico ( CMRGB ). La unin del GABA o del
GABA ms una benzodiacepina produce una serie de cambios alostricos en la
estructura del receptor, que activa al complejo produciendo una alteracin en
la permeabilidad de los canales de cloro, con el posterior incremento del flujo
de cloro y la hiperpolarizacin de la clula. El cido gamma-aminobutrico es un
neurotransmisor con accin inhibitoria, y sus receptores forman parte de un
sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas reas del SNC. La

activacin del CMRGB por una benzodiacepina potencia la accin inhibitoria de


la sinapsis mediada por el GABA43. Los receptores de las benzodiacepinas se
encuentran distribudos por todo el cerebro y la mdula espinal; adems se
encuentran receptores en otros rganos como las glndulas adrenales, riones,
glndula pineal y plaquetas44.

Los receptores de las benzodiacepinas fueron inicialmente descritos como


centrales y perifricos, pero posteriormente se han denominado como omega1,
omega2 y omega3. Cada uno de estos subtipos tienden a agruparse en
determinadas reas del SNC, siendo cada subtipo particularmente ms
frecuente en un rea que en otra. Los subtipos omega, a su vez estan formados
por seis subunidades diferentes (alfa1, alfa2, alfa3, alfa5, beta2, gamma2). La
combinacin de cada una de estas subunidades determina cada subtipo
omega. Asi, el subtipo omega1 se encuentra preferente-mente a nivel del
cortex sensorial y motor, por lo que su estimulacin tendr
predominantemente un efecto hipntico-sedante. El subtipo omega2 se
encuentra fundamentalmente en el rea lmbica del cerebro y su estimulacin
tendr mayormente un efecto ansioltico y anticonvulsivante. La funcin de los
omegas3 no se conoce an con exactitud. Algunas de las benzodiacepinas se
unen de forma preferente a determinados subtipos omega, as el zolpidem se
une al omega1; el alpiden se une a los omegas1 y omega3; el flunitracepan,
flumazenil ( antagonista de las benzodizepina ), diacepan y otras
benzodiacepinas actuaran sobre los subtipos omega1 y omega244.

EL pico serico se produce unas tres horas despus de la ingestin; siendo la


absorcin intramuscular muy irregular. La duracin de su accin depende de la
liposolubilidad de cada compuesto, asi, los ms lipoflicos tienen una accin
ms corta, ya que tienden a dividirse rpidamente entre la sangre y el cerebro,
disminuyendo sus efectos sobre el SNC. Las benzodiacepinas y sus metabolitos
activos se fijan a las protenas plasmticas en un porcentaje muy alto (8599%). Su volumen de distribucin depender de la liposolubilidad y puede
variar desde el clordiazepxido ( 0.26-0.58 L/kg ) al diaxepan ( 0.95 -2 L/kg )42.

El metabolismo es heptico y se puede dividir en dos fases: la fase I es una va


oxidativa que da lugar a una hidroxilacin o N-dealquilacin por parte del
sistema enzimtico citocromo P 450. Producindose durante esta primera fase
una serie de metabolitos farmacolgicamente activos. La fase II, consiste en
una conjugacin de grupos hidroxilos y aminos para formar compuestos
inactivos que son excretados por la orina. El metabolismo heptico difiere entre
las diferentes benzodiacepinas. Asi, algunas tienen que pasar tanto por la fase I
y II como el diazepan, clordiacepxido, flurazepan, triazolam, midazolam y
clonazepam; y otras solo necesitan la fase II como el lorazepan, oxazepam y
temazepan57. Adems, la fase I es una va cuya actividad se afecta por varios

factores; as, puede estar disminuida su actividad por la edad, enfermedades


hepticas previas, administracin simultnea de estrgenos, isoniacida,
disulfiran, fenitona, alcohol y cimetidina. Por el contrario, es activada por el
humo del tabaco o la administracin simultnea de frmacos que estimulan la
activacin del sistema del citocromo P-450 como el fenobarbital 46. Por el
contrario, la fase II de conjugacin es mas estable y no se afecta por todos los
factores anteriores. Por ello, las benzodiacepinas que son metabolizadas por
esta fase II se utilizarn preferentemente en los pacientes de edad, en aquellos
con afectacin heptica y en aquellos que esten simultaneamente tomando
alguna de las sustancias que alteran la fase I del metabolismo hepatico47.

La mortalidad en los casos de intoxicacin solo por benzodiacepinas es rara.


Pero, con frecuencia stas se ingieren con otras drogas y/o alcohol ( en ms del
75% de los casos ), potencindose sus efectos. En un estudio multicntrico,
efectuado en 317 intoxicados agudos con caracter grave, slo fallecieron cinco
pacientes por intoxicacin medicamentosa. Estando las benzodiacepinas
implicadas en cuatro de ellos ( en tres asociaciada con otros frmacos y solo en
un caso como nico responsable )48.

2.1.2. Cuadro clnico

A dosis teraputicas, las benzodiacepinas producen un grado variable de


sedacin, somnolencia, letargia y laxitud, sobre todo al inicio del tratamiento.
Tamben puede observarse disartria, ataxia, incoordinacin motora,
alteraciones de la conciencia y amnesia, siendo menos frecuente la aparicin
de fatiga, cefalea, visin borrosa, vrtigo, nauseas y vmitos, diarrea,
artralgias, dolor torcico e incontinencia urinaria. La frecuencia y gravedad con
que aparecen estos efectos parece incrementarse con la edad49.

Solo en raras ocasiones estos frmacos pueden producir una serie de repuestas
anormales o paradjicas, que aparecen sobre todo en pacientes con psicosis
latente, afectacin cerebral orgnica o en pacientes ancianos. As, en algunos
pacientes se ha observado una desinhibicin de la conducta, rabia,
comportamiento paranico, hostilidad y depresin. En los pacientes que toman
triazolam se han observado una serie de alteraciones como psicosis, delirio,
coma y amnesia an a las dosis habituales50. El flurazepan se ha asociado con
pesadillas, eufria, alucinaciones e intranquilidad40. Estos efectos paradjicos
son ms frecuentes en las dos primeras semanas del tratamiento y suelen
desaparecer espontaneamente o al disminuir la dosis51.

Las benzodiacepinas administradas a dosis altas, producen depresin


respiratoria y cardiovascular de forma indirecta, al deprimir el SNC. Sin
embargo, cuando las benzodiacepinas se administran solas, suelen ser
bastante seguras y an en los casos de intoxicacin suficientemente grave
como para producir un coma profundo, el grado de depresin respiratoria y
cardiovascular suele ser mnimo 51.

Los efectos adversos observados tras la administracin intravenosa, incluyen


parada respiratoria y cardiaca, hipotensin y flebitis en el lugar de la inyeccin.
Existiendo una enorme variabilidad en la respuesta individual a la
administracin intravenosa de diazepan. El midazolam administrado por via
intravenosa, es una benzodiacepina con una accin de cuatro a cinco veces
ms potente que el diazepam; se ha asociado a cuadro de depresion
respiratoria y parada cardiorespiratoria cuando se utiliza a dosis altas 53.

En los casos de sobredosis se produce depresin del SNC, encontrndose los


pacientes somnolientos, estuporosos con ligera disminucin del nivel de
conciencia, pero sin focalidad neurolgica y se pueden despertar tras estmulos
verbales o dolorosos. El coma profundo, la hipotensin marcada, la depresin
respiratoria y la hipotermia es infrecuente, a menos que simultaneamente se
hallan ingerido otras sustancias 53.

Numerosos estudios clnicos demuestran la baja incidencia de complicaciones


graves en los casos de intoxicacin aislada por benzodiacepinas. Asi, en un
estudio de Finkle y colaboradores de 1239 casos de muertes asociadas a
diazepan, slo en dos casos se pudieron atribuir de forma aislada al
diazepan52, concluyendo los investigadores que la toxicidad por diazepan en
las intoxicaciones era baja y que su papel en las intoxicaciones mortales era
mnimo. En otro estudio, Busto y colaboradores, evaluaron 1071 pacientes con
intoxicacin medicamentosa que acudian al servicio de urgencias de Toronto,
observando que las intoxicaciones por benzodiazepinas eran leves,
necesitando slo tratamiento de soporte y que los pacientes solo rara vez
estaban inconsciente en el momento de su llegada a urgencias54.

En cambio, la toxicidad de las benzodiacepinas aumenta considerablemente


cuando se toman en combinacin con otras sustancias. As, Greenblatt y
colaboradores, demostraron que la administracin de benzodiacepinas junto
con otros frmacos incluyendo etanol, analgsicos, otros frmacos hipnticosedantes, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas o barbituricos incrementaba
enormemente la gravedad de la intoxicacin. La combinacin de
benzodiacepinas y barbitricos es particularmente grave, precisando los
pacientes ventilacin mecanica en ms del 50% de los casos.

2.1.3. Pruebas de laboratorio

En los pacientes con sobredosis por benzodiacepinas, se debe realizar un


estudio hematolgico, de orina y gases arteriales. Como en muchas de las
sobredosis por benzodiacepinas, se han podido ingerir a la vez otros frmacos,
se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones y monitorizar el
ritmo cardiaco. Si disponemos de una capnografa no invasiva, nos puede
ayudar a identificar los pacientes con tendencia a la insuficiencia respiratoria.
La valoracin cuantitativa de los niveles de benzodiacepinas nos puede
informar de la presencia o ausencia del frmaco y, por tanto, aunque permite
descartar el diagnstico de intoxicacin por benzodiacepinas no tiene inters
pronstico ni evolutivo56.

2.1.4. Tratamiento

En el tratamiento de las intoxicaciones por benzodiacepinas, el aspecto ms


importante son las medidas de soporte. El manejo de la va area es la medida
bsica, estando la intubacin traqueal indicada si el nivel de conciencia del
paciente esta disminudo y ste no puede proteger su va area. Si hay
disminucin del nivel de conciencia, inicialmente se administrar glucosa,
tiamina y naloxona. Para disminuir la absorcin del frmaco se recurrir al
vaciamiento gstrico mediante lavados o administracin de jarabe de
ipecacuana, siempre que no hayan transcurrido ms de dos o tres horas desde
la ingestin. Seguidamente, se administrar una dosis de carbn activado ( 1
gm/kg ) junto con un catrtico. Si el paciente no mejora se puede administrar
otras dosis de carbn activado, vigilando la posible intolerancia gstrica al
mismo, en forma de vmitos y con el consiguiente riesgo de broncoaspiracin.
Las medidas de depuracin renal ( diuresis forzada ) o extrarrenal
( hemodialisis o hemoperfusin ) no estan indicadas63.

Se dispone de un antdoto especfico como es el flumazenil (AnexateR), que es


una imidazodiacepina que acta de forma competitiva inhibiendo los
receptores de las benzodiacepinas, revirtiendo los efectos sedantes y
ansioliticos sin producir depresin respiratoria57. Sus efectos sobre la
frecuencia respiratoria no estan claros; as, algunos investigadores han
observado que el flumazenil puede revertir la depresin respiratoria inducida
por las benzodiacepinas, evitando la necesidad de intubacin traqueal, aunque
esto mismo no ha sido observado por otros. El uso del flumazenil en pacientes
con tolerancia a las benzodiacepinas puede desencadenar un sndrome de
abstinencia agudo, con la aparicin de convulsiones. Estas convulsiones deben

tratarse con dosis altas de benzodiacepinas. Otros pacientes con riesgo de


convulsiones, son aquellos pacientes intoxicados por diversas drogas entre las
que se incluiran los antidepresivos cclicos, isoniacida y cocaina. Los pacientes
con estatus epilpticos, a los que se le ha administrado altas dosis de
benzodiacepinas y se le administra flumazenil para revertir la depresin
respiratoria, pueden tener una recurrencia de las convulsiones58. Por ltimo,
parece que el flumazenil puede revertir los efectos beneficiosos del midazolan
sobre el flujo sanguneo cerebral, por lo que se debe utilizar con precaucin en
los casos de lesiones cerebrales69. En cuanto a las dosis de flumazenil, se
recomienda administrar 0.2 mg ( 2 ml ) por va intravenosa durante 30
segundos, seguidos de 0,3 mg al cabo de un minuto, 0.5 mg a los dos minutos
y 0.5 mg cada minuto hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si despus de
administrar estas dosis no se observa ningn tipo de respuesta, es probable
que la causa de la sedacin no sean las benzodiacepinas. Si se observa una
respuesta parcial, se administran nuevas dosis de 0.5 mg hasta totalizar 5 mg.
Raramente, se precisan dosis totales de 10 mg para la inversin completa. Si la
sedacin o la depresin respiratoria recidiva, se puede aadir al tratamiento
anterior una infusin continua de 0.1-0.5 mg/hora60.

2.2. BARBITURICOS

Con el transcurso del tiempo, la epidemiolgia de las sustancias responsables


de las intoxicaciones ha variado. As, a diferencia de lo que ocurra hace 10
15 aos, este grupo de frmacos ha dejado de tener protagonismo en la
toxicologa asistencial, a pesar de que son intoxicaciones graves dada la severa
depresin neurolgica central que producen. En los ltimos 15 aos, se ha
producido un aumento en el nmero de pacientes fallecidos intoxicados por
analgsicos, tranquilizantes y antidepresivos, mientras que el nmero de
fallecidos por intoxicacin de barbitricos y metacualona ha disminudo
considerablemente. Entre otras cosas, debido a que el nmero de
prescripciones de barbitricos ha disminudo considerablemente por parte de
los mdicos y a la retirada de algunos de estos frmacos1,61.

2.2.1. Farmacologa y farmacocintica

El cido barbitrico, es una 2,4,6 trioxohexahidropirimidina. El compuesto


carece de actividad depresora central, pero la presencia de grupos alquilo o
arilo en la posicin 5 le confiere actividades sedantes-hipnticas. El barbital es
un derivado dietlico, que fue utilizado por primera vez como agente hipntico
sedante en 190362. As, pues, todos los derivados del cido barbitrico tienen
una importante accin depresora sobre los tejidos excitables, aumentando la
accin inhibitoria postsinptica del GABA en las terminaciones nerviosas. Su

lugar de accin parece ser tambin el complejo macromolecular del receptor


del GABA, y su unin junto con el GABA da lugar a la misma respuesta
incrementando el flujo de cloro. Aunque la mayora de las intoxicaciones son
debidas a ingestin, los barbitricos se encuentran disponibles en todas las
formas. Clasicamente, los barbitricos se han agrupados segn la duracin de
su accin (TABLA:3). Los barbitricos de accin ultracorta son muy liposolubles,
distribuyndose rpidamente por el SNC y posteriormente al resto de los
tejidos. Administrados por va parenteral, su efecto comienza inmediatamente
y tiene una duracin inferior a una hora; por lo que tienen un papel
predominante en anestesia. Los barbitricos de accin intermedia o corta,
tienen una liposolubilidad intermedia y se usan como ansiolticos y sedantes.
Los de accin larga, son relativamente poco liposolubles y se usan
principalmente como anticonvulsivantes63.

Se absorben bien desde el tracto gastrointestinal, apareciendo niveles en


sangre y los primeros sntomas unos 30 minutos despues de la ingestin,
alcanzando su efecto mximo a las 4 horas. La presencia de alimentos en el
estmago disminuye la velocidad de absorcin, aunque no disminuye la
absorcin total.

En cuanto a su fijacin a las protenas plasmticas, es baja, entre el 5 y el 20%


para los barbitricos de accin lenta e intermedia, y superior al 35% para los
de accin corta o ultracorta.

Finalmente, en relacin con el grado de ionizacin, si el pH de la sangre


aumenta por encima de la constante de disociacin (pKa) de la droga ingerida,
la concentracin plasmtica de la droga no disociada disminuye y tiene lugar
un aumento del flujo de la misma desde el tejido hacia el plasma. El tbulo
renal permite la reabsorcin de la mayor parte de drogas liposolubles y resulta
slo permeable para la droga no disociada. Esto tiene implicaciones
teraputicas, dado que la manipulacin del pH urinario podr favorecer una
mayor depuracin del txico por va renal. As, en el caso del fenobarbital, al
ser el pKa igual a 7.3, la alcalinizacin aumentar la cantidad de droga
ionizada.

El volumen de distribucin de los barbitricos oscila entre 0.6 del fenobarbital y


2.6 l/Kg del tiopental.

La eliminacin depende del grado de liposolubilidad. Los menos liposolubles


son excretados por la orina sin grandes modificaciones, mientras que el resto

sufre una degradacin heptica que lo transforma en compuestos cada vez


menos activos y ms polares, que son finalmente eliminados por el rin.

La dosis letal es variable y oscila entre 1 gramo para el tiopental, 3 gramos


para el secobarbital, 5 gramos para el fenobarbital y 10 gramos para el
barbital64.

2.2.2. Cuadro clnico

La mayora de las intoxicaciones se producen tras la ingestin oral, bien


accidental o con fines autolticos y en muchas ocasiones acompaado de otras
drogas.

En la mayora de los pacientes se produce un cierto grado de sedacin que se


pone de manifiesto a los 30 minutos de la ingestin. El cuadro progresa
rpidamente hacia el coma, colapso respiratorio e hipotensin, producindose
el mximo efecto dentro de las primeras 4 horas65. Los pacientes estan
hipotrmicos por prdida de la actividad autonmica y disminucin global de la
actividad muscular. La depresin del SNC es generalizada, y el coma se
acompaa de abolicin de todos los reflejos ( excepto el reflejo fotomotor
pupilar ). Los reflejos plantares son en extensin. El coma puede ser cclico
debido a la produccin de metabolitos activos63.

El colapso cardiovascular con hipotensin severa parece ser secundario a un


efecto depresor miocrdico directo y dilatacin vascular, siendo esto un
indicador de intoxicacin grave. Las arritmias son raras. Se produce una
disminucin de la motilidad gastrointestinal, produciendo un retraso en la
absorcin e ileo, el cual puede tambien progresar a la necrosis intestinal51.
Aproximadamente, un 6% de los pacientes desarrollan lesiones cutaneas
bullosas en los puntos de presin en las primeras 24 horas tras la ingestin.
Las bullas son a tensin y con un lquido claro; estando rodeadas de una zona
eritematosa, en dicho lquido se puede detectar cierta cantidad de barbitricos.
La presencia de estas bullas no es diagnstica ya que se pueden observar
tambien en los casos de intoxicacin por otras drogas hipntico-sedantes,
antidepresivos tricclicos, metadona y monxido de carbono67.

El sndrome de abstinencia puede aparecer tras estar uno o dos meses


tomando de forma continuada estos frmacos. Los sntomas generalmente
aparecen despus de 2 a 7 dias de suspender su administracin. Los sntomas
ms frecuentes son agitacin, hiperreflexia, ansiedad y temblor, seguido

posteriormente de confusin y alucinaciones. En los sndromes de abstinencia


de inicio precoz, ms de un 75% de los pacientes presentan convulsiones que
son graves y no responden al tratamiento con fenitoina. El tratamiento
consistir en administrar de nuevo un barbitrico determinado, o bien
administrar dosis equipotenciales de otro frmaco con tolerancia cruzada con
los barbitricos como las benzodiacepinas.

El diagnstico diferencial debe incluir todas las intoxicaciones con frmacos


hipntico sedantes, las fenotiacinas, narcticos y monxido de carbono.
Cuando hay focalidad neurolgica hay que considerar la posibilidad de una
meningitis, traumatismo craneoenceflico o hemorragia cerebral63.

2.2.3. Tratamiento

Uno de los principales puntos del tratamiento es el manejo de la va area, ya


que ms del 40% de los pacientes sufren broncoaspiracin. A todos los
pacientes con disminucin del nivel de conciencia se administrar naloxona ( 2
mg ), glucosa ( 25-50 gm ) y tiamina ( 100 mg ). Hay que valorar
cuidadosamente todos los signos vitales incluida la temperatura rectal. Puesto
que la depresin respiratoria es muy frecuente debemos tener un pulsioxmetro
con capnografa no invasiva. Determinaremos electrolitos, gases sanguneos
arteriales, niveles de barbitricos, creatinina y pruebas de funcin heptica.
Pondremos una sonda urinaria para medir la produccin horaria de orina que
nos servir de gua para la reposicin de volumen. Con respecto a la eficacia de
la descontaminacin intestinal no esta clara su utilidad en la sobredosis de
barbitricos de accin corta; en la sobredosis por barbitricos de accin larga
se realizar lavado gastrico y administracin de carbn activado, comenzando
con 1 mg por Kg de peso, seguido por 25-50 gm cada 4-6 horas durante 3 o 4
das o hasta la desaparicion de los sintomas. La administracion de una dosis
nica de un purgante tambin es til.La induccin del vmito con jarabe de
ipecacuana esta contraindicada63, 68.

En los casos de hipotensin se recomienda inicialmente administrar lquidos


hasta optimizar la precarga. Al ser el origen de la hipotensin multifactorial, si
despus de administrar de 2 a 4 litros de volumen (20-30 ml/Kg en los nios),
la tensin arterial no se normaliza, comenzaremos con la administracin de
frmacos vasopresores (dopamina o noradrenalina); siendo precisa en estos
casos una monitorizacin invasiva, bien de la presin venosa central o de la
presin de enclavamiento pulmonar para guiar la reposicin de volumen y
mantener una tensin arterial de 90 mm de Hg con un gasto urinario de 100 a
200 ml a la hora ( 1-2 ml/Kg/hora )63.

En los casos de sobredosis de barbitricos de accin larga, la diuresis forzada


con alcalinizacin de la orina puede ser eficaz. Para conseguir una diuresis
alcalina, aadiremos de 50 a 150 mEq de bicarbonato sdico en 1000 ml de
glucosado al 5% infundindolo a una velocidad de 200 a 300 ml por hora,
corrigiendo previamente las alteraciones del equilbrio acido base y la
hipotensin. Debemos aadir de 20 a 40 mEq de cloruro potsico para evitar la
retencin de bicarbonato. La reposicin inadecuada de potasio es la causa
principal para no conseguir una orina alcalina, el pH de la orina se debe
mantener entre 7.5 y 8. Los sistemas de depuracin extrarrenal (hemodilisis,
hemoperfusin) se reservan para aquellos casos con criterios clnicos de
gravedad (coma en estadio IV o inestabilidad hemodinamica que no responde a
las medidas habituales) o bien si los niveles de barbitricos en plasma se
consideran peligrosos ( > 100 mg/l para el fenobarbital y > de 50 mgL para el
resto de los barbitricos ). La hemoperfusin extrae mayor cantidad de
frmaco ( aclaramiento de fenobarbital de 100-300 ml/mn ) que la hemodilisis
(aclaramiento de 60-75 ml/mn), aunque la hemodilisis tambin es efectiva si
se combina con la administracin de multiples dosis de carbn activado68, 69.

En los casos de hipotermia , hay que recalentar al paciente.

Hay que considerar la posibilidad de realizar un TAC y una puncin lumbar en


los casos de focalidad neurolgica o historia dudosa de ingestin de frmacos.
Un electroencefalograma isoelctrico no necesariamente es un indicador de
mal pronstico, ya que los barbitricos suprimen la actividad elctrica cerebral,
habiendose descrito casos de recuperacin completa de la actividad cerebral.

2.3. HIPNOTICO-SEDANTES NO BARBITURICOS NO BENZODIACEPINICOS

2.3.1. Meprobamato

Este frmaco ademas de su indicacin en el tratamiento de la ansiedad, tiene


efectos como antidepresivo y relajante muscular.

La dosis letal es muy alta ( superior a 1.6 g/Kg en ratas), producindose en el


hombre coma cuando ingiere ms de 12 gramos o los niveles en sangre son
superiores a 50 mg/l. Se absorbe bien a nivel gstrico, unindose a las
protenas plasmticas en un 20%. El metabolismo es heptico, mediante

hidroxilacin y glucuronoconjugacin, eliminandose la mayor parte por la orina


de forma inactiva.

2.3.1.1. Manifestaciones clnicas

Clinicamente se manifiesta por depresin del sistema nervioso central, estupor


y coma superficial que aparece a partir de unos niveles en sangre de 30 mg/l.
Lo ms caracteristico de la intoxicacion por este frmaco es la hipotensin, que
puede ser mantenida y se acompaa de alteraciones del ritmo cardiaco
(taquicardia o bradicardia ). Puede aparecer obstruccin de la va area alta
por hipersecrecin oronasal.

2.3.1.2. Tratamiento

Depuracin gastrica, mediante lavado y administracin repetida de carbn


activado, medidas de soporte respiratorio y hemodinmico. Las tcnicas de
depuracin extrarenal, se reservan para aquellos casos con niveles en plasma
superiores a 100 mg/l o en los casos de coma profundo. La hemoperfusin, es
la tcnica de eleccin, y se debe de utilizar en todos aquellos pacientes con
compromiso cardiovascular que no mejora tras el tratamiento agresivo de
soporte64.

2.3.2. Buspirona

La buspirona es un ansiolitico con efecto serotoninrgico y dopaminrgico, con


mnimos efectos hipnotico-sedantes a dosis teraputicas. Su mecanismo de
accin no es bien conocido pero parece que se une al CMRGB. A dosis bajas
tiene un efecto predominntemente ansioltico; produciendo a dosis altas un
efecto sedante al igual que las benzodiacepinas. La buspirona no tiene accion
anticonvulsivante ni relajante muscular. Se absorbe bien por via oral,
obtenindose niveles picos despus de una o dos horas. La vida media es de
dos a tres horas.

Actualmente, no hay muchos datos sobre la sobredosis por este frmaco. El


flumazenil no revierte los sintomas de la buspirona. De acuerdo con su
farmacologa, estara indicado en caso de intoxicacion un periodo de
observacin y tratamiento con medidas de soporte. Parece razonable la
administracin de carbon activado 1 mg por kilogramo de peso63.

2.3.3. Zoplicone

Es un frmaco no benzodiacepnico con efecto hipntico-sedante, ansioltico y


relajante muscular. Su mecanismo de accin parece ser mediante la unin de
receptores propios a nivel del CMRGB, del que es capaz de desplazar al
diazepan y flunitracepan.

Se absorbe bien por via oral, alcanzando su pico mximo de concentracin en


plasma a los 30-90 mn. Eliminndose fundamentalmente a nivel renal y
pulmonar.

Los datos sobre intoxicacin por este frmaco son mnimos, aunque el objetivo
fundamental del tratamiento son los cuidados de soporte. La administracin de
carbn activado parece que es til. El Flumazenil parece revertir los efectos
sedantes del zopiclone63, 71.

2.3.4. Zolpiden y alpiden

Estos frmacos son derivados imidazopiridimicos que se utilizan como agentes


hipnticos y ansiolticos. Ambos se unen al CMRGB, el zolpiden a los receptores
omega1 y el alpiden a los receptores omega1/omega2. No tienen efecto
relajante muscular a las dosis teraputicas.

Ambos frmacos se absorben rpidamente por via oral, se unen en un


porcentaje elevado a las protenas plasmticasy se metabolizan a nivel
heptico.

Los datos sobre casos de intoxicacin son muy limitados. Se han descrito
algunos casos de muerte en intoxicaciones por zolpiden junto con otros
frmacos depresores del sistema nervioso central. El tratamiento de la
intoxicacin por estos frmacos es de soporte, se recomienda la administracin
de carbn activado. Y el flumazenil parece revertir los efectos de ambos
frmacos63, 71.

2.3.5. Carisoprolol y baclofen

Estos frmacos tienen fundamentalmente accin relajante muscular, y no se


les considera como hipnotico-sedantes. Aunque los efectos de la intoxicacin y
su tratamiento s son similares a la de los frmacos hipntico sedantes.

El baclofen es un potente agonista de los receptores GABAB, utilizandose


principalmente como antiespasmdico y disminuye el tono flexor en algunos
procesos neurolgicos.

En los casos de intoxicacin por baclofen puede producirse tanto hipertensin


como hipotensin. En otros casos se ha descrito psicosis, coma, convulsiones,
apnea e hipotermia. Alteraciones cardiacas como anormalidades de la
conduccin, prolongacion del intervalo P-R y Q-T, extrasstoles auriculares,
taquicardia y bradicardia. Mioclonias y disminucion de los reflejos tendinosos
profundos.

El tratamiento de la sobredosis de baclofen es de soporte. De todas las


intoxicaciones comunicadas hasta 1986 solo en un caso se preciso ventilacin
mecnica. La administracin de carbn activado es til. La bradicardia
responde a la atropina, la hipotensin se trata con sobrecarga de volumen y en
los casos de hipertensin puede ser necesaria la administracin de
nitroprusiato sdico.

El carisoprolol, se metaboliza en el hgado y se excreta por la orina. Con una


vida media de 4-6 horas. El principal efecto indeseable de este frmaco es la
somnolencia. En algunos casos raros se han observado astenia, sibilancias,
ataxia, diplopia, agitacin, confusin y desorientacin. En los casos de
intoxicacin el tratamiento es similar a la intoxicacin por meprobamato63, 71.