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Fibrilacin Auricular
Dr. Jorge Gonzlez Zuelgaray
Jefe de Electrocardiografa y Electrofisiologa
Divisin Cardiologa. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina
Flutter Auricular
Dr. Rolando Gonzlez
Jefe de Electrofisiologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Chile
Comentarios Bibliogrficos
Dr. Fernando A. Scazzuso
Divisin Cardiologa. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina
Fibrilacin Auricular
Tomas de Decisiones
Fibrilacin Auricular y Anticoagulacin
La fibrilacin auricular es uno de los trastornos del ritmo ms frecuentemente observados en la prctica
clnica. Su prevalencia se incrementa en forma progresiva con la edad. En el estudio Framingham la
incidencia en la poblacin adulta fue del 4 % y el riesgo de desarrollar dicha arritmia a lo largo de dos
dcadas fue del 2 %. En los Estados Unidos cerca del 50 % de los pacientes con fibrilacin auricular son
mayores de 75 aos.
La fibrilacin auricular predispone a la stasis sangunea con la consecuente formacin de trombos
auriculares y puede ocasionar severo compromiso hemodinmico debido a la prdida de la sstole
auricular.
El accidente cerebrovascular emblico es una consecuencia frecuente de la fibrilacin auricular y
ocasiona la muerte o un dficit neurolgico severo en el 50-70 % de los episodios. Por otra parte, la
fibrilacin auricular es responsable del 7-31 % de todos los accidentes cerebrovasculares en pacientes
mayores de 60 aos. El riesgo de "stroke" en pacientes de alto riesgo es del 5-8 % por ao.
Existe una clara asociacin entre enfermedad valvular reumtica, fibrilacin auricular y accidente
cerebrovascular emblico que avala la terapia anticoagulante. Por otra parte, los portadores de fibrilacin
auricular no reumtica poseen un riesgo cinco veces mayor de "stroke" que la poblacin general. Un
meta-anlisis de los ensayos clnicos ms relevantes revel una reduccin del 64 % del riesgo de "stroke"
en aquellos tratados con warfarina en comparacin con placebo y destac que los pacientes con
fibrilacin auricular paroxstica y crnica poseen un riesgo similar de embolia cerebral
independientemente del tiempo que hayan permanecido con la arritmia. Este ltimo resultado se
contradice con los resultados del estudio Framingham que demostr que el riesgo anual de "stroke" en
pacientes con fibrilacin auricular crnica fue del 5,4 %, mientras que para la fibrilacin paroxstica fue
del 1,3 %.
Predictores de Riesgo Tromboemblico en la Fibrilacin Auricular
* Antecedentes de hipertensin
* "Stroke" previo o accidente isqumico transitorio
* Diabetes
* ICC reciente
* Edad mayor de 65 aos
Ensayos Clnicos
* AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation
Study)
* BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation)
* SPINAF (Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation)
* SPAF I, II y III (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)
Se observ reduccin significativa de los eventos primarios con la terapia anticoagulante, con incremento
mnimo de las complicaciones hemorrgicas.
Este beneficio no se extendi a los pacientes que recibieron aspirina.
Nmero de pacientes
1007 (540 hombres y 467 mujeres)
Edad promedio (aos)
75
Randomizacin
Warfarina
335
Aspirina
336
Placebo
336
RIN
2,8-4,2
Grupo control
Placebo
Aspirina (mg)
75
Prevencin
Primaria
End-points
S, E, T, H*
Seguimiento promedio
1,2 aos
Reducin relativa del riesgo riesgo (%)
Warfarina
71
Aspirina
18
*S: stroke; E: embolia sistmica; T: accidente isqumico transitorio; H: hemorragia intracraneana; F: hemorragia fatal
Aspirina
42
Conclusiones: la dosis fija de baja intensidad de warfarina asociada con aspirina es un rgimen
insuficiente para la prevencin de la embolia cerebral en pacientes con fibrilacin auricular no valvular
con alto riesgo de tromboembolia, mientras que la terapia con dosis ajustada de warfarina (RIN 2,0-3,0)
reduce en forma significativa la incidencia de "stroke" en este grupo de pacientes. Tambin se destaca que
valores de RIN entre 1,5-2 podran ser protectores en algunos pacientes con alto riesgo emblico.
Nmero de pacientes
1044
ICC o FAc < 25 %,
embolia previa,
presin arterial sistlica >160 mmHg,
mujeres mayores de 75 aos
El meta-anlisis de los principales estudios de prevencin del "stroke" en pacientes con fibrilacin
auricular identific cuatro predictores de riesgo:
* accidente isqumico transitorio previo,
* diabetes mellitus,
* hipertensin arterial y
* edad avanzada.
Los pacientes con cualquiera de dichos factores de riesgo poseen una tasa anual del 4 % de "stroke" en
caso de no ser tratados. A su vez, los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y enfermedad
arterial coronaria poseen una tasa tres veces superior.
En definitiva, la fibrilacin auricular no reumtica, especialmente en pacientes de edad avanzada, es una
causa frecuente de "stroke", por lo cual se recomienda la terapia anticoagulante en esta poblacin. El
meta-anlisis report una reduccin del riesgo de "stroke" del 64 % en pacientes que recibieron
teraputica con warfarina en comparacin con el grupo placebo. El empleo del RIN como gua para el
control de la terapia anticoagulante es de utilidad para disminuir la incidencia de complicaciones
hemorrgicas. Por otra parte, de acuerdo con los criterios del consenso de la AHA, la seguridad y
tolerabilidad de la anticoagulacin a largo plazo de los pacientes mayores de 75 aos es ms difcil de
precisar, y debe llevarse a cabo con precaucin para evitar la aparicin de complicaciones hemorrgicas.
Por ltimo, cabe destacar que la terapia deber ser siempre individualizada de acuerdo con las
caractersticas clnicas de cada paciente.
Tope
Flutter Auricular
inverso. Otras formas de flutter atpico pueden estar localizadas en la aurcula izquierda. El flutter atpico
de alta frecuencia puede ser un ritmo transicional entre flutter y fibrilacin auricular.
La tcnica que permite evaluar la participacin del istmo cavo-tricuspdeo en el flutter consiste en la
induccin de entrainment oculto. Si el istmo forma parte del circuito, la estimulacin a una frecuencia
levemente mayor que la de la arritmia desde un sitio proximal a la zona de conduccin lenta se seguir de
una pausa post-estimulacin igual al ciclo de la taquicardia. Adems, el entrainment oculto se caracteriza
por la ausencia de modificacin en la morfologa de la taquicardia. En caso de que el istmo no forme
parte del circuito, el ciclo de retorno post-estimulacin ser mayor que el ciclo de la taquicardia.
Flutter Auricular Incisional: Los circuitos de macro-reentrada auricular ocurren con frecuencia luego
de ciruga correctora de cardiopatas congnitas. En especial se observan en relacin con operaciones de
Mustard, Senning, Fontan y reparaciones de comunicaciones interauriculares. La presencia de nuevas
barreras formadas por cicatrices y parches constituye el escenario ideal para circuitos de reentrada. La
morfologa y el ciclo de estos aleteos es variable. Desde el punto de vista electrofisiolgico se diferencian
de las taquicardias auriculares ectpicas porque estas ltimas tienen caractersticas compatibles con
automatismo y no con reentrada.
Tratamiento Farmacolgico
Comprende el tratamiento de las crisis y, como en toda arritmia con un circuito anatmicamente definido,
de las recurrencias.
Flutter con insuficiencia cardaca: El tratamiento de la crisis comienza con el control de la frecuencia
ventricular (si la conduccin AV es 1:1 o 2:1) en el paciente que se presenta con insuficiencia cardaca.
La digoxina IV es la droga de eleccin. Por la presencia de insuficiencia cardaca es de riesgo el uso de
beta-bloqueadores o de bloqueadores del calcio. La segunda droga de eleccin , por lo tanto, es la
amiodarona. La combinacin de digital con amiodarona suele producir un grado de bloqueo AV tal que
no es necesario recurrir a ms frmacos. Dependiendo de la patologa de base y de la duracin del flutter,
un porcentaje de pacientes recuperan ritmo sinusal post-amiodarona IV.
Flutter sin insuficiencia cardaca: En este caso la intencin del tratamiento es la recuperacin del ritmo
sinusal. Si el paciente tiene una funcin ventricular izquierda normal se pueden emplear antiarrtmicos
tipo I (propafenona, flecainida). Estos agentes primariamente bloquean los canales de sodio, lo que
enlentece la conduccin en el circuito. Si la conduccin se deteriora ms an en la zona de conduccin
lenta, se puede llegar a producir bloqueo con lo que se interrumpe el flutter. Sin embargo, estos
antiarrtmicos tienen un riesgo: al enlentecer el ciclo del flutter se puede producir conduccin AV 1:1 con
el consiguiente deterioro hemodinmico. Los antiarrtmicos tipo III (amiodarona) bloquean los canales de
potasio y prolongan los perodos refractarios. Lo anterior determina que no haya tiempo suficiente para
recuperar la excitabilidad de los tejidos y as se interrumpe el circuito. Sin embargo, la amiodarona no
est libre de efectos secundarios cuando se administra por va IV y un procentaje de pacientes puede
presentar shock anafilctico por alergia al solvente de la droga.
Mantencin de ritmo sinusal post-conversin farmacolgica o elctrica: El flutter es una arritmia que
se caracteriza por un alto procentaje de recurrencias. Los antiarrtmicos tipo I pueden ser tiles para
prevenirlas, pero, como se explic anteriormente, tienen el riesgo de favorecer la conduccin 1:1
(especialmente la quinidina y la flecainida, que carecen de efecto betabloqueador). En ese sentido la
droga con menos riesgo de proarritmia es la amiodarona, pero tiene los conocidos efectos secundarios
extracardacos. El sotalol ha demostrado ser especialmente til para prevenir las recurrencias en pacientes
con buena funcin ventricular y que no tienen contraindicaciones de beta-bloqueo.
Control de la frecuencia cardaca en el flutter crnico: Es frecuente que los pacientes que presentan
flutter sufran recidivas a pesar del tratamiento antiarrtmico adecuadamente controlado. En aquellos que
se mantienen con flutter crnico es mandatorio frenar la respuesta ventricular para evitar el desarrollo de
insuficiencia cardaca y la miocardiopata por taquicardia. La conduccin AV se bloquea con digital
asociada a beta-bloqueadores o bloqueadores del calcio ya que la digital sola no produce bloqueo eficaz
durante el ejercicio.
Fig.: 2a
Fig.: 2b
Durante estos estudios se ubican catteres en la base de la crista terminalis (en la cara lateral baja de
aurcula derecha) y en el ostium del seno coronario. Estos dos puntos definen en la prctica los extremos
lateral y medial del istmo cavo-tricuspdeo. La estimulacin en la mitad del istmo, en condiciones basales,
permite confirmar que el tiempo de conduccin hasta la base de la crista y hasta el ostium del seno
coronario son iguales o muy semejantes. Luego de la ablacin efectiva del istmo el impulso se prolonga
slo en un sentido, de tal modo que el ostium quedar aislado del punto medio del istmo y la estimulacin
en este punto se conducir primero a la base de la crista y luego de dar una larga vuelta por el techo de la
aurcula, recin llegar al ostium.
El xito de la ablacin en el flutter tpico e inverso es superior al 95%. Ms difcil es la ablacin del
flutter atpico e incisional, en el cual slo mediante tcnicas de entrainment es posible definir las
estructuras esenciales para el circuito.
Tope
Comentarios Bibliogrficos
Left Atrial "Stunning"Following Radiofrecuency Catheter Ablation of Chronic Atrial Flutter
Paul B. Sparks, Shenthar Jayaprakash, Jitendra K. Vohra, Harry G. Mond, Anthony G. Yapanis, Leeanne
E. Grigg, Jonathan M. Kalman. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32:468-75.
En este artculo se evalu el efecto de la ablacin por radiofrecuencia del aleteo auricular sobre el
atontamiento de la aurcula izquierda. Se compararon pacientes con "flutter" crnico e individuos con
aleteo paroxstico.
En todos los casos se estudi la funcin auricular mediante ecocardiograma transesofgico en cuatro
momentos diferentes:
1) inmediatamente previo a la ablacin;
2) luego de la interrupcin del aleteo auricular;
3) a los 30 minutos del procedimiento; y
4) a las tres semanas.
Se evaluaron el flujo, el rea en la orejuela y la funcin de la aurcula izquierda a travs del ecograma
mitral.
El estudio incluy a 15 pacientes con aleteo auricular crnico (17 meses de antigedad promedio) y 7 con
aleteo paroxstico (con demostracin de ritmo sinusal en las 4 semanas previas). En el momento del
estudio todos los pacientes se encontraban libres de tratamiento antiarrtmico. Predomin en la poblacin
la cardiopata isqumica y el tamao promedio de la aurcula izquierda fue de 48 mm.
El ciclo del aleteo fue de 255 mseg. En todos los casos el procedimiento fue realizado bajo anestesia
general. La conversin a ritmo sinusal se obtuvo en el 100 % de los casos y el tiempo promedio de
fluoroscopa fue de 28 minutos.
En todos los pacientes con "flutter" crnico hubo un empeoramiento de los parmetros de funcin
auricular en forma inmediatamente posterior a la ablacin por radiofrecuencia. En cambio, todos los
parmetros mejoraron significativamente a las 3 semanas con respecto a los valores previos a la ablacin.
Otro hallazgo estuvo constituido por la presencia de ecogenicidad sangunea espontnea en el 80 % de los
casos inmediatamente y a los 30 minutos de la ablacin, sin que hubiera trombos intracavitarios.
En conclusin, los autores demostraron la presencia de atontamiento auricular luego de la conversin a
ritmo sinusal mediante radiofrecuencia, lo que no ocurri en el grupo control. Esto indica que la arritmia
es el factor causante del atontamiento. La funcin auricular se recupera a las tres semanas de la
conversin a ritmo sinusal.
CETIFAC
Bioingeniera
UNER
Actualizacin