You are on page 1of 6

BAB II

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Kuncoro

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 40 tahun datang ke poli THT RSUD Kol. Abundjasni Bangko
pada tanggal 28 Desember 2015 dengan :
Keluhan Utama :

Sulit menelan sejak 4 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit.

Keluhan Tambahan :

Bengkak di bawah dagu kanan yang terasa nyeri bila ditekan sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sulit menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien masih bisa makan
nasi bubur dan minum air sedikit-sedikit. Air liur banyak, dan mulut berbau. Rahang kaku,
tidak bisa membuka mulut dengan lebar.

Bengkak di bawah dagu kanan yang terasa nyeri bila ditekan sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan semakin membesar sejak 1 hari ini. Pasien mengurut
bengkak di dagu tsb dan dirasakan semakin membesar setelah itu.

Tidak bisa menolehkan kepala sejak 1 hari yang lalu.

Suara bergumam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri telinga kanan dan terasa berdengung sejak 3 hari sebelum rumah sakit.

Nyeri menelan sejak 6 hari yang lalu.

Demam sejak 10 hari yang lalu. Demam tinggi, tidak menggigil, dan hilang timbul.

Batuk dan pilek sejak 10 hari yang lalu. Batuk berdahak.

Riwayat gigi berlubang ada.

Riwayat hidung tersumbat dan tidak bisa bernafas melalui hidung tidak ada.

Riwayat tidur ngorok tidak ada.

Riwayat sesak nafas tidak ada.

Riwayat trauma tidak ada.

Riwayat pandangan kabur, epistaksis, dan tinitus tidak ada.

Riwayat sakit kepala dan terasa berputar tidak ada.

Pasien telah dilakukan aspirasi abses sebanyak 3 cc dan insisi abses.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Vital Sign
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 130/80

Tekanan Nadi: 86 x/menit


Frekuensi Nafas

: 21 x/menit

Suhu

: 37,7 oC

Pemeriksaan Sistemik
Kepala

: Tidak ada kelainan

Mata

: Konjungtiva: Tidak anemis


Sklera

Toraks: Jantung
Paru

: Tidak ikterik

: Dalam batas normal


: Dalam batas normal

Abdomen

: Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, edema -/-

STATUS LOKALIS THT


OROFARING DAN MULUT
Pemeriksaan
Arcus Faring

Dinding Faring

Tonsil

Peritonsil

Tumor

Gigi
Lidah

Kelainan
Simetris/Tidak
Warna
Edema
Bercak
Warna
Edema
Granulasi
Warna
Ukuran
Kripti
Detritus
Perlengketan dengan pilar
Warna
Edema
Ada/Tidak ada
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Karies
Kesan
Deviasi
Bentuk

Refleks muntah
Trismus

Gambar

PEMERIKSAAN MASSA DI DAGU KANAN

Dekstra
Sinistra
Tidak simetris, terdorong ke kiri
Hiperemis
Hiperemis
+
+
+
+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
T3
T2
Hiperemis
Hiperemis
Melebar
Melebar
+
+
Hiperemis
Hiperemis
+
+
Tidak ada
Tidak ada
M3
Tidak ada
Higinitas mulut kurang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Ada
2 jari sempit

Inspeksi

Lokasi

: Angulus mandibula dextra

Bentuk

: bulat

Soliter/Multiple

: soliter

Warna
Palpasi

: hiperemis

Permukaan

: rata

Ukuran

: 5 jari

Konsistensi

: kenyal

Batas

: tidak tegas

Perabaan

: hangat

Nyeri tekan

:+

Pemeriksaan laboratorium :

Hb
: 12 g/dl
Leukosit
: 24.100 g/dl
Trombosit
: 331.000 g/dl
Hematokrit : 37%
o Kesan : leukositosis

Diagnosis Kerja :

Abses Peritonsil dextra meluas ke parafaring

Diagnosis Banding

:-

Tatalaksana :

Dilakukan aspirasi dan drainase abses di ruangan poli THT. Terdapat pus 3 cc bercampur
darah. Lalu dilakukan insisi abses.

Follow up post aspirasi, drainase, dan insisi abses


S

: Menelan (+) baik, suara bergumam berkurang, rahang dan kaku leher berkurang, pasien
sudah dapat menolehkan kepala, bengkak dirasakan berkurang.

: Tonsil: T3-T2, hiperemis, uvula terdorong ke kiri, arkus faring asimetris


Abses peritonsil : massa berkurang, pus (+), hiperemis
Massa submandibula kanan : ukuran berkurang 3 jari, kenyal, nyeri tekan berkurang.
Trismus : 4 jari sempit

: Abses peritonsil dextra meluas ke parafaring

Rawat inap
Posisikan kepala pasien lebih rendah daripada kaki (tredelenburg)
Therapy :

o
o
o
o
o
o
o

Kumur dngan air hangat


IVFD RL XX gtt makro/i
Paracetamol infuse 3x1000 mg
Metronidazole infuse 3x500 mg
Cefotaxime 2x1gr iv
Dexamethasone 3x4mg iv
Ranitidine 3x50mg iv

Terapi Anjuran

Tonsilektomi setelah infeksi tenang (2-3 minggu sesudah drainase)

Prognosis
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Sanam

: Bonam

FOLLOW UP
29-12-2015
S

: Menelan (+) baik, suara bergumam berkurang, pasien sudah dapat menolehkan kepala
dengan fleksibel, bengkak di dagu kanan berkurang, masih keluar nanah dari insisi

: Tonsil: T3-T2, hiperemis, uvula terdorong ke kiri, arkus faring asimetris


Abses peritonsil : massa berkurang, tidak hiperemis, masase pus (+).
Massa submandibula kanan : ukuran berkurang 1 jari, kenyal, nyeri tekan berkurang.
Trismus : 4 jari sempit

: Abses peritonsil dextra meluas ke parafaring

Posisikan kepala pasien lebih rendah daripada kaki (tredelenburg)


Therapy :
o Kumur dngan air hangat
o IVFD RL XX gtt makro/i
o Paracetamol infuse 3x1000 mg
o Metronidazole infuse 3x500 mg
o Cefotaxime 2x1gr iv
o Dexamethasone 3x4mg iv
o Ranitidine 3x50mg iv

30-12-2015

: Menelan (+) baik, suara jelas, pasien sudah dapat menolehkan kepala dengan fleksibel,
bengkak di dagu kanan tidak ada lagi, keluar nanah dari insisi tidak ada.

: Tonsil: T3-T2, tidak hiperemis, uvula terdorong ke kiri, arkus faring asimetris
Abses peritonsil : massa berkurang, tidak hiperemis, masase pus (-).
Massa submandibula kanan : tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Trismus : tidak ada

: Abses peritonsil dextra meluas ke parafaring

: pasien direncanakan pulang hari ini dengan terapi rawat jalan :

Cefixim tab 2x200 mg


Metronidazol tab 3x500mg
Natrium diclofenat tab 2x25 mg