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Avaliao inicial do politraumatizado

O trauma a principal causa de morte antes dos 40 anos. Nos EUA


causa 150.000 mortes/ano e o nmero de sobreviventes com danos
permanentes , pelo menos, o triplo. Os custos para a sociedade so
assustadores, assim como o sofrimento pessoal e familiar. A melhor
abordagem passa pela preveno.
MORTE POR TRAUMA
- O primeiro pico acontece nos primeiros segundos a minutos ps trauma:

Laceraes cerebrais ou do tronco cerebral, espinal medula proximal,


corao, aorta e outros grandes vasos;
Muito poucos doentes podem ser salvos, dada a gravidade das
leses.

- O segundo pico decorre entre os primeiros minutos e as primeiras horas:

Hematomas subdurais ou epidurais, hemopneumotrax, lacerao


esplnica ou heptica, fracturas plvicas, traumatismos mltiplos
causando perda significativa de sangue;
A Primeira Hora (Golden Hour)

- O terceiro pico ocorre entre os primeiros dias a semanas aps o trauma:

Spsis e falncia orgnica mltipla;


Cada passo da avaliao e tratamento fundamental para o
prognstico;
Centros especializados.

As primeiras leses a serem tratadas so aquelas que podem pr a


vida do paciente em perigo. A falta de um diagnstico definitivo nunca deve
impedir a execuo de um tratamento que seja necessrio. Uma histria
clnica detalhada no essencial para iniciar a avaliao e tratamento do
paciente com trauma severo.
O padro de leses traumticas que leva morte muito
reprodutvel:

Uma leso das vias areas mata mais depressa do que a


incapacidade em respirar
A incapacidade em respirar mata mais rpido do que a perda de
volume
A hemorragia violenta mais letal do que uma massa intracraniana
expansiva

FASE PR-HOSPITALAR
- necessria uma comunicao e coordenao absolutas entre o prhospitalar e o Centro de Trauma
- A grande preocupao passa por assegurar permeabilidade da via area,
controlo da hemorragia e do choque e imobilizao do paciente.

- O tempo crucial e o doente deve ser transferido para o Centro de


Trauma assim que possvel
- Deve ser obtida informao sobre o tempo e o mecanismo do trauma e
uma histria clnica sumria
- Triagem

Mltiplos acidentados: H capacidade de resposta. Devem ser


tratados em primeiro lugar aqueles que apresentam risco de vida
ou leses multi-sistmicas.
Acidentados em massa: No h capacidade de resposta. dada
prioridade queles traumatizados que apresentem uma maior
probabilidade de sobrevivncia, despendendo a menor quantidade
de recursos e no menor tempo possvel

AVALIAO INICIAL
- As funes vitais do paciente devem ser avaliadas de forma rpida e
eficiente
- Todas as leses que coloquem a vida em risco so identificadas e geridas
em simultneo
Casos especficos:
A
ressuscitao
no
idoso requer ateno
especial

As
crianas
avaliadas
de
absolutamente
semelhante

so
modo

As prioridades para a
mulher grvida so as
mesmas

- O envelhecimento
diminui a reserva
fisiolgica
- Doenas crnicas
(cardacas,
respiratrias,
metablicas)
- Uso crnico de
medicamentos

Quantidades
de
sangue,
fludos
e
medicao
- Tamanho da criana,
grau e rapidez da perda
de calor(mais rpida
que
no
adulto),
mecanismos do trauma

As
alteraes
anatmicas
e
fisiolgicas
podem
modificar a resposta ao
trauma
Deve
ser
documentada
rapidamente
a
existncia
de
uma
gravidez
- O feto deve ser
avaliado precocemente

A airway Manuteno da via area, proteco da coluna cervical


Se o paciente estiver consciente, com frequncia respiratria normal e sem
alteraes da voz, assume-se que h baixo risco e no necessria
entubao.
Verificao da patncia da via area:

Pesquisa da existncia de corpos estranhos


Identificao de sinais de fracturas faciais, mandibulares ou traqueolarngeas

A procura de estabelecimento de uma via area permevel tem que ser


feita enquanto se protege a coluna cervical

Elevao do queixo ou retraco mandibular

1. Manuteno da via area:


a. Se o doente consegue verbalizar Via area permevel
b. Traumatismos cranianos severos, com alterao do estado de
conscincia ou ECG <8 exigem colocao de uma via area
definitiva (pode passar por entubao endotraqueal, cricotomia
se a intubao no for eficaz ou estiver contra-indicada e
traqueostomia s em contexto hospitalar)
2. Proteo da coluna cervical:
a. Deve sempre assumir-se que um traumatizado tem uma leso
da coluna cervical
b. A cabea e o pescoo no devem ser hiperextendidos,
hiperflectidos ou rodados
c. A medula espinal deve ser protegida com dispositivos de
imobilizao apropriados
d. Se o colar tiver que ser retirado temporariamente, a cabea e o
pescoo devem ser estabilizados em linha recta, manualmente

B breathing garantir oxigenao e ventilao adequada


As trocas gasosas adequadas so essenciais para maximizar a
oxigenao e a eliminao de CO2.

Exame torcico:
Exposio total
Inspeco e palpao podem detetar leses que comprometam
ventilao
Verificao da simetria da expanso torcica
Auscultao
Percusso

Leses
Retalho mvel torcico (flail chest)
Hemotrax obriga sua drenagem
Pneumotrax hipertensivo leso do parnquima pulmonar
com passagem de gs para a cavidade pleural, condicionando
comprometimento ventilatrio e vascular. necessria
deteco rpida assim como descompresso imediata (dreno
pleural).

Todos os traumatizados devem receber suplementao de O 2 (via


intubao ou mscara de O2). O oxmetro avalia a saturao da
hemoglobina.

C circulation avaliao da circulao e controlo de hemorragias

- Volume sanguneo e dbito cardaco

A hemorragia a principal das causas de morte ps traumticas que


podem ser evitadas
A hipotenso que se sucede ao trauma deve ser considerada
hipovolmica at prova em contrrio
essencial uma avaliao rpida e eficiente do status hemodinmico
Nvel de conscincia
Quando o volume circulante diminudo, a perfuso cerebral
pode ser comprometida
Uma perda significativa do volume circulante no implica
inconscincia
Cor da pele
Cor rosada na face e extremidades boa perfuso
Pulsao
Deve ser avaliado um pulso central (femoral ou carotdeo)
quanto sua qualidade, ritmo e regularidade
Um pulso normal no assegura euvolemia
Pulso muito diminudo ressuscitao agressiva

- Hemorragia

A hemorragia externa deve ser identificada e controlada na avaliao


inicial
Presso manual
Presso pneumtica (transparente)
Os torniquetes no devem ser usados (excepto em amputaes
de extremidades)
Hemorragia oculta:
Trax
Abdmen
Ossos longos
Bacia
Devem ser obtidos de imediato pelo menos 2 acessos venosos de
calibre largo para:
Obteno de amostra sangunea
Hemograma
Grupo sanguneo
Infuso de soluo salina, 2 a 3 litros, aquecida
Transfuso sangunea (grupo adequado, O Neg, controlo da
hemorragia cirrgico?)

D disability Avaliao neurolgica

- No fim da avaliao inicial:

Nvel de conscincia
Tamanho e reaco pupilar
Escala de coma de Glasgow
(ECG)
lcool ou drogas

- Diminuio do nvel de conscincia


pode dever-se a diminuio da
oxigenao
cerebral,
leso
parenquimatosa ou a lcool/drogas.
Por outro lado, a presena de pupilas dilatadas unilateralmente aponta para
uma leso de massa, como um hematoma intracraniano expansivo.

E exposure/environement - Exposio/ Controlo do ambiente


- Doente deve ser completamente despido - Corte das roupas
- Evitar hipotermia Uso de cobertores quentes, administrao de soros
aquecidos, controlo da temperatura ambiente, evitar hemorragia e
consequente necessidade de transfuses
ADJUVANTES NA AVALIAO PRIMRIA
A. Monotorizao electrocardiogrfica
Traumatismo cardaco
Disritmias (taquicardia inexplicada, fibrilao auricular,
contraces ventriculares prematuras; alteraes do
segmento ST)
Dissociao electromecnica
Tamponeamento cardaco
Pneumotrax hipertensivo
Hipovolemia profunda
ATENO! Hipotermia extrema pode causar disritmias
B. Algaliao
Monitorizao do dbito urinrio: o dbito urinrio reflete a perfuso
renal (apesar de no ser um marcador fivel desta) e,
consequentemente, o volume intravascular
Contra-indicada quando h suspeita de leso uretral (sangue no
meato, equimose perineal, sangue no escroto, fractura plvica)
S deve ser efectuada aps exame genital e rectal!
C. Intubao nasogstrica
Diminuio do volume gstrico e do risco de aspirao
No aspira slidos
A sua colocao pode provocar o vmito
Se h suspeita de fractura da base do crnio, deve ser introduzida
pela boca (intubao orogstrica)
MONITORIZAO
A. Ritmo ventilatrio e gases arteriais

B. Oximetria de pulso
C. Presso arterial
EXAMES RADIOLGICOS
- Avaliao inicial

Trax
Coluna cervical
Bacia

CHOQUE NO TRAUMA perfuso e oxigenao tecidular deficiente

Hipovolmico
Cardiognico
Neurognico - Leso extensa do SNS e medula espinal (vasodilatao
e hipovolmia relativa)
Sptico - Quando o trauma j decorreu h vrias horas
Pneumotrax hipertensivo ou traumatismo cardaco - Traumatismos
acima do diafragma

O primeiro passo para tratar o choque no traumatizado reconhec-lo


(nenhum exame diagnstico reconhece o choque). O segundo passo
identificar a causa (mecanismo do trauma).
fcil reconhecer um choque profundo: h colapso hemodinmico e
perfuso inadequada da pele, rim e SNS. As manifestaes precoces do
choque incluem:

Taquicardia e vasoconstrio cutnea


Frequncia respiratria
TA sistlica um indicador pobre (mecanismos compensatrios perdas de at 30% do volume circulatrio)
O valor da hemoglobina e do hematcrito pouco fivel
(hemorragia macia pode anteceder a queda; valores muito baixos
desde o incio sugerem hemorragia severa)

- Choque hemorrgico

Todos os politraumatizados tm algum grau de hipovolemia


Todos os choques no hemorrgicos respondem, ainda
inicialmente, administrao de volume
O volume sanguneo corresponde a 7% do peso ideal
Numa criana corresponde a 8-9% (80 a 90 mL/kg)
Classificao da hemorragia

que

CLASSE I
Corresponde perda sangunea de quem doou uma unidade de

sangue
Perda de at 15% do volume sanguneo
Sintomas mnimos: Taquicardia; Sem alteraes na TA, presso
de pulso ou frequncia respiratria
Mecanismos compensatrios anulam diminuio de volume em
24 horas

CLASSE II

Hemorragia no complicada, mas que necessita de


ressuscitao com cristalides
Perda de 15-30% do volume sanguneo
Sintomas
Taquicardia (acima de 100 bpm)
Sem alteraes na TA sistlica
Presso de pulso diminuda
Frequncia respiratria aumentada
Sintomas neurolgicos (ansiedade, medo, hostilidade)
A diurese mantm-se em 20 a 30 mL/h
Alguns doentes podem necessitar de transfuso sangunea,
mas, normalmente, a ressuscitao pode ser feita com
cristalides

CLASSE III

Hemorragia complicada em que so necessrios cristalides e,


possivelmente, sangue
Perda de 30-40% do volume sanguneo
Sintomas:

Marcada taquicardia e taquipneia

Queda sensvel da TA sistlica

Marcados sintomas neurolgicos


normalmente necessria transfuso sangunea

CLASSE IV
A hemorragia um evento terminal e, ou se procede a uma

ressuscitao agressiva, ou o doente morre


Perda significativa do volume sanguneo - ameaa de vida
Sintomas
Marcada taquicardia e taquipneia
Queda significativa da TA sistlica
Presso de pulso muito estreita
Ausncia de dbito urinrio
Acentuada depresso do estado de conscincia
Pele fria e plida
necessria rpida transfuso sangunea e imediata
interveno cirrgica
Vrios factores influenciam na resposta individual hemorragia:
Idade do paciente
Gravidade do trauma - tipo e localizao anatmica das leses
Lapso de tempo entre o trauma e o incio do tratamento
O volume de fludos administrados no pr-hospitalar e a
colocao de dispositivos de controlo da hemorragia
Medicaes e doenas crnicas pr-existentes

O prognstico do choque depende de:

Durao do choque
Causa
Funo pr-existente dos rgos vitais

O choque resistente ao tratamento pode dever-se a:

Erro na apreciao do volume de fludos a administrar


Hipoxia causada por ventilao inadequada

Barotrauma sobre o pulmo, pneumotrax ou tamponamento


cardaco
Spsis no diagnosticada ou no controlada
Alteraes electrolticas ou do equilbrio cido-base no corrigidas
Falncia endcrina como insuficincia adrenal ou pituitria
Toxicidade por drogas ou frmacos

DAMAGE CONTROL
Aquando de um traumatismo grave, verificou-se que a mortalidade
devia-se no aos danos anatmicos provocados, mas sim a uma trada de
alteraes fisiolgicas relacionadas entre si: hipotermia (devido a
fenmenos de evaporao, conduo e diminuio da produo de calor),
coagulopatia (devido hipotermia, diluio e acidose) e acidose metablica
(devido clampagem da aorta e ao uso de vasopressores e transfuses).
A cirurgia de controlo de danos tem como objectivo o adiamento da
imposio de stress cirrgico adicional num momento de grande fragilidade
fisiolgica (o cirurgio minimiza a interveno e o tempo cirrgico). Desta
forma, corrigem-se primariamente estas alteraes fisiolgicas, devolvendo
o traumatizado ao bloco operatrio numa fase posterior. A cirurgia de
controlo de danos consiste ento na manuteno da homeostasia corporal
de modo a impedir a progresso das alteraes fisiolgicas para um estado
metablico irreversvel.
Inicialmente, avalia-se se h indicao para damage control surgery:

Hipotermia temperatura <35


C
Acidose metablica pH arterial <7,2; dfice de base <15mmol/L
Coagulopatia tempo de protrombina >16s; tempo de protrombina
parcial >60s

Aplica-se um conceito de staging (pode ser aplicado quer em situaes


de emergncia ou electivas)

Numa primeira fase procede-se a laparotomia em que os principais


objectivos so:
Controlo da hemorragia (tamponamento, shunt intravascular,
embolizao, interrupo de fluxo sanguneo para um rgo,
anastomose de vasos)
Controlo da contaminao
No final da laparotomia faz-se ocluso temporria do local de inciso.
Numa segunda fase o doente encaminhado para UCI, regularizandose a temperatura corporal, os factores de coagulao e o
fornecimento de oxignio.
Numa terceira fase realiza-se a cirurgia definitiva (geralmente 2448horas aps a primeira cirurgia) se o doente se encontrar
hemodinamicamente estvel.

Indicaes:

Incapacidade de obter hemstase


Traumatismos combinados: vascular, rgos slidos e ocos
Traumatismo venoso major inacessvel (ex: veia cava retro-heptica)

Previso de uma interveno prolongada


Necessidade de controlo de outras leses no cirrgicas (ex: fracturas
plvicas complexas)
Impossibilidade de encerrar a parede abdominal
Desejo de rever as leses dos rgos abdominais
Evidncia de deteriorao fisiolgica
Coagulopatia