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Fracturas.

Una fractura es la solucin de continuidad del tejido seo en cualquier hueso del
cuerpo se produce como consecuencia de un esfuerzo excesivo que supera la
resistencia del hueso, es decir es la consecuencia de una sobrecarga nica o
mltiple y se produce en milisegundos
Epidemiologa
La incidencia de las fracturas est influida en cierta medida por el sexo y la edad,
de modo que:
En mujeres mayores de 60 aos la incidencia es mayor en tobillo y radio distal.
En los hombres las fracturas son ms frecuentes durante la juventud,
normalmente a causa de traumatismos de alta energa.
Las fracturas de fmur y humero proximal son poco frecuentes pero en la
juventud, pero a partir de los 60 aos su incidencia aumenta exponencialmente,
siendo especialmente relevante en las mujeres debido a la osteoporosis.
Patogenia
Un agente vulnerante, dotado de una energa cintica determinada, provoca
tensiones que superan la resistencia del hueso frente a ellas, ocasionando su
rotura. La resistencia del hueso es elevada (equivalente a una dcima parte de la
resistencia del acero), gracias a los cristales de hidroxiapatita que se superponen
a las fibras de colgeno. Le confiere una resistencia muy elevada a la compresin
pero no tanto a la traccin e incurvacin laterales. Con respecto a la forma, la
estructura tubular hueca de los huesos largos distribuye mejor las fuerzas de
flexin y torsin que si fuera una estructura cilndrica slida, multiplicando su
resistencia x 53 veces.
Clasificacin.
Las fracturas pueden clasificarse de acuerdo a su etiologa:
1. Habituales: Las fracturas habituales son aquellas que se producen en el
hueso sano como resultado de un traumatismo directo o indirecto cuya
fuerza vence la resistencia del hueso, pudiendo clasificarse en fracturas de
alta y fracturas de baja energa y pueden producirse por mecanismos
directos o indirectos (ms abajo)
2. Origen de la enfermedad en los huesos. (Osteoporosis)
3. Por estrs: traumas repetidos de baja energa, que por s solos no podran
causar fractura. Deben existir por tanto antecedentes; el paciente suele
referir previas molestias. Son tpicas de atletas en relacin a cambios de
calzado, o en militares que realizan largas marchas. La mayora asienta en

los miembros inferiores y en la pelvis. El hueso afectado ms a menudo es


la tibia.
Tipos.
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los
siguientes factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso,
trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin
del agente traumtico.
Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el
exterior, ya que la piel no ha sido daada.
Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso
fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos
seos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los
tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta
desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en
contacto con el exterior.
Segn el trazo de la fractura:
Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del
hueso.
Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados
con el eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman
ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos
fragmentos seos.
En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos
especiales de fractura:
a. Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo
que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas
seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin
de la dilisis del mismo.
b. En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se
observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del
hueso.
Las fracturas pueden ser, segn su localizacin:
Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular,
se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el
trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Cuando la fractura

epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento,


recibe el nombre de epifisilisis.
Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios
superior, medio o inferior.
Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis
superior o inferior del hueso.
Segn el mecanismo de produccin:
Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado
el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el
brazo.
Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha
actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre
las palmas de las manos.
Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo
muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse
brusca y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han observado
fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

Sntomas.
Los sntomas de certeza de una fractura son: deformidad evidente, limitacin de
la movilidad o movilidad anormal y crepitacin. En ocasiones pueden aparecer los
tres sntomas contemporneamente, pero a menudo aparece solo uno de los tres,
siendo suficiente para el diagnostico. Existen fracturas que no dan lugar a ninguno
de los sntomas de certeza, como las fracturas impactadas del cuello del fmur o
las del escafoides carpiano. Los sntomas inciertos de las fracturas son: dolor (si
no existe hay que sospechar de neuropata o alcoholismo) , impotencia funcional,
que es ms importante cuanto ms desplazados estn los fragmentos seos y
tumefaccin.
Signos
1. Signos generales de la fractura: afectacin de la fractura sobre el estado
general (shock hipovolmico, signos neurolgicos)
2. Signos locales: inspeccin (edema, hematoma y estado de la piel),
palpacin (signo de crepitacin: desplazamiento de un extremo seo sobre
otro), movilizacin (fractura conminuta: movimiento anormal en el foco).
Hay que buscar: tumefaccin, deformidad, movilidad anormal y crepitacin.

Diagnostico.
Exploracin fsica : inspeccin (alteraciones en la posicin, impotencia funcional,
deformidad, etc.) ,palpacin (provocar dolor, crepitacin, etc. ) ,movilidad activa y
pasiva ; exploracin neurolgica.
Exploracin radiolgica con regla del 2 de Graham Appley con 2 proyecciones:
generalmente ortogonales (90), es decir AP y lateral. Se hacen con 2
articulaciones incluidas: para ver las consecuencias en los extremos del hueso ; es
decir la radiografa debe incluir la articulacin proximal y distal al fragmento
lesionado. En 2 miembros: si existen dudas de afectacin bilateral, ejemplo: en
rtulas. En 2 ocasiones: en una 1 radiografa podemos no verla pero
posteriormente con la reabsorcin de bordes s se ve; tambin puede aumentar
con la movilizacin posterior.
Consolidacin. Mecanismos del organismo para la reparacin.
Es el proceso que tiene como resultado la restauracin de la continuidad del
hueso fracturado, el resultado final es tejido seo exactamente igual al original y
con las mismas propiedades mecnicas. Para que esto se produzca es necesario
que haya dos condiciones: estabilidad mecnica y vascularizacin apropiada.
Fases:
1. Inflamacin: ocupa el 10% de la duracin del proceso (1mes). Sucede
tras el traumatismo, producindose un hematoma que es la fuente de
molculas capaces de iniciar la cascada celular de la consolidacin. Las
clulas inflamatorias segregan citoquinas (IL-1 e IL-6) o molculas
marcadoras que se hallan involucradas en la quimiotaxis o la angiognesis
o provocan otras respuestas celulares.
2. Consolidacin: 40% de la duracin (4 meses) El tejido seo
progresivamente va formando un puente entre un fragmento y otro con
tejido seo reticular (poco organizado con fibras colgenas) que sirve de
relleno, pero que carece de la resistencia del tejido seo maduro.
3. Remodelacin: 70% de la duracin (7meses) Va cambiando el hueso
reticular por hueso traversiano con todas las funciones mecnicas
adecuadas. En esta fase pueden existir molestias debido al metabolismo de
recambio.
Sigue la Ley de Roux: En el foco de fractura las fuerzas de traccin facilitan la
formacin de tejido fibroso, las tangenciales de tejido cartilaginoso y las de
compresin de tejido seo. stas ltimas son las que buscamos.
Alteraciones del proceso de consolidacin .

Existen diferentes factores que pueden influir de forma positiva o negativa en el


proceso de consolidacin . La vascularizacin del foco de fractura es uno de los
factores crticos para el proceso de consolidacin. Huesos con vascularizacin
precaria (cabeza humeral, escafoides carpiano, cabeza y cuello femorales, cuerpo
del astrgalo, tibia distal) o en los que la vascularizacin se vea amenazada por el
traumatismo (fracturas abiertas o con gran destruccin de partes blandas) o la
ciruga (desperiostizacin demasiado extensa) desarrollan con facilidad
alteraciones del proceso de consolidacin (o necrosis isqumica de alguno de los
fragmentos). Se habla de retardo o retraso de consolidacin cuando una fractura
consolida pasado ms tiempo del habitual para el hueso del que se trate. El
trmino ausencia de consolidacin se emplea para aquellas situaciones en las que
se anticipa que la fractura no va a consolidar a menos que se intervenga desde el
exterior. Existen dos tipos: atrfica (hipotrfica) e hipertrfica. En la ausencia de
consolidacin atrfica, radiolgicamente se aprecia que los extremos seos se
encuentran adelgazados y afilados.
En la ausencia de consolidacin hipertrfica, radiolgicamente se aprecia que los
extremos seos estn ensanchados (la imagen radiolgica se compara con la
silueta de la "pata de un elefante"); este tipo se debe fundamentalmente a una
excesiva movilidad del foco de fractura por falta de estabilidad. Se denomina
pseudoartrosis a aquella ausencia de consolidacin en la que se forma una
cavidad con una membrana pseudosinovial y lquido en su interior. Suele tratarse
de ausencias de consolidacin de larga evolucin. Con frecuencia, se emplean los
trminos ausencia de consolidacin y pseudoartrosis como sinnimos, aunque no
es estrictamente correcto.
Tratamiento ortopdico.
1. Inmovilizacin con vendaje blando (con vendas con almohadillado que
mantienen la fractura): clavcula, hombro.
2. Yeso circular que inmoviliza la difisis fracturada y las 2 articulaciones vecinas.
Usado para antebrazo y tibia. En estos casos hay que sujetar las dos
articulaciones. Por ejemplo en casos de fractura de tibia hay que inmovilizar
tambin el tobillo. Nunca hay que ponerlo cerrado en las primeras 48 horas si hay
inflamacin porque se comprimen las celdas aponeurticas y se puede producir un
sndrome compartimental.
3. La traccin continua, consiste en una traccin del miembro hasta que consolide
la fractura. Busca vencer el tono muscular y reducir los desplazamientos en el eje:
acortamiento, as como las angulaciones y la rotacin. Se puede mantener hasta
la consolidacin de la fractura. Se pasa una aguja metlica o de Kirschner por los
huesos y se sujetan con un estribo que es un elemento metlico que tiene forma
de herradura donde se colara el peso. Muy usado en fracturas de fmur en nios
(en ellos se hace sobre partes blandas y sobre los dos miembros) en adultos
sobre hueso

Tratamiento quirrgico.
1. Fijacin externa Indicada para la inmovilizacin inicial de las fracturas
abiertas y de las fracturas diafisarias en los politraumatizados muy graves.
La estabilidad depende del montaje del fijador. Las cargas pasan del hueso
al fijador y saltan la fractura volviendo al hueso. El foco de fractura queda
inmovilizado y descargado y permite consolidar fcilmente por la estabilidad
del montaje. Los clavos y la movilizacin externa tienen que estar cerca de
la fractura La estabilidad depende del montaje del fijador. Pueden ser:
a. Fijadores amilanares: en un plano
b. Fijadores bip lanares: en dos planos
c. fijadores trepanares: en tres planos
Fijador externo de Ilizarov
Frente al sistema anterior que da una fijacin rgida, existe el fijador externo de
Ilizarov que invent otro sistema indicado para fracturas articulares y
reconstrucciones seas, en este sistema las agujas elsticas se tensan sobre los
aros y dan una fijacin elstica lo que permitir una carga precoz (los pacientes
pueden empezar a andar al da siguiente porque absorbe todas las cargas
fcilmente y da una estabilidad elstica (lo normal 2-5 cm de anchura)) Hay que
preparar el fijador externo antes de poner las agujas. Es muy complicado porque
primero hay que montarlo estril en el quirfano, sin embargo, las agujas se
contaminan menos que el tornillo y adems son mas elsticas.

Bibliografa:

Silberman S. Fernando. (2010). Ortopedia y Traumatologa,


Panamericana.
CTO. (2016). Guas Estudio y Actualizacin. Mxico.: CTO.