You are on page 1of 143

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Manual
de Anticoncepo
2015
3

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

MANUAL DE ANTICONCEPO

Federao Brasileira das Associaes de


Ginecologia e Obstetrcia

DIRETORIA

Presidente:
Etelvino de Souza Trindade

Diretoria Administrativa:
Vera Lcia Mota da Fonseca

Vice-Presidente Regio Sul:


Jorge Abi Saab Neto

Vice-Presidente Regio Norte:


Jlio Eduardo Gomes Pereira

Diretor Cientfico:
Nilson Roberto de Melo

Vice-Presidente Regio Nordeste:


Olmpio Barbosa de Moraes Filho

Diretor Financeiro:
Francisco Eduardo Prota

Vice-Presidente Regio Centro-Oeste:


Paulo Roberto Dutra Leo

Assessora da Diretoria:
Hitomi Miura Nakagawa

Vice-Presidente Regio Sudeste:


Agnaldo Lopes da Silvia Filho

Diretor de Defesa e Valorizao Profissional:


Hlcio Bertolozzi Soares

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

MANUAL DE ANTICONCEPO

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Federao Brasileira das Associaes de


Ginecologia e Obstetrcia

Finotti, Marta
Manual de anticoncepo / Marta Finotti. -- So Paulo: Federao Brasileira
das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), 2015.

1.Anticoncepcionais 2.Contracepo 3.Preveno 4.Planejamento
familiar 5.Promoo da sade I.Finotti, Marta

NLM WQ630

MANUAL DE ORIENTAO

ISBN: 978-85-64319-24-0

Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia


Assistncia Pr-natal
Presidente: Marta Curado Carvalho Franco Finotti (GO)
Vice Presidente: Rogrio Bonassi Machado (SP)
Secretrio: Jarbas Magalhes (SP)
Membros
Ida Perea Monteiro (RO)
Ione Cristina Barbosa (BA)
Sonia Maria dos Santos Carvalho (PI)
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli (SP)
Antonio Eugenio Mota Ferrari (MG)
Tereza Maria PereiraFontes (RJ)
Ilza Maria Urbano Monteiro (SP)
Jorge Nahas Neto (SP)
Jos Mendes Aldrighi (SP)
Claudete Reggiani (PR)
Ronald Perret Bossemeyer (RS)
Marcelino Espirito Holfmeister Poli (RS)

Colaboradores
Adriana Ribeiro
Alessandra Baptista Loureiro Paixo
Alexandre Vieira Santos Moraes
Ccero Venneri Mathias
Eduardo Augusto Brosco Fam
Eliane Terezinha Rocha Mendes
Fabiana Tamanaga Cabral
Fernanda Spadotto Baptista
Guilherme Loureiro Fernandes
Juliana Yoshinaga Novaes
Juliano Fracasso
Lessandra Michelim
Rodrigo da Rocha Codarin
Rossana Pulcineli Vieira Francisco.
Suzl de Oliveira Barbosa
Thais Alquezar Facca

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

ndice
INTRODUO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS: CONCEITOS

pg 08

DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS

pg 12

ANTICONCEPO HORMONAL COMBINADA


Federao Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia

Anticoncepcionais orais combinados

pg 23

Anel vaginal anticoncepcional

pg 40

Adesivo transdrmico

pg 50

Injetveis mensais combinados

pg 62

FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia


Presidncia

ANTICONCEPO COM PROGESTAGNIOS

SCES Trecho 03 conjunto 06, sala 204 Brasilia DF


e-mail: presidencia@febrasgo.org.br

Plulas de progestagnios

pg 72

Contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios

pg 87

Implante contraceptivo subdrmico

pg 104

Diretoria Administrativa
Avenida das Amricas, 8445 Sala 711
Barra da Tijuca Rio de Janeiro / RJ CEP: 22793-081
Tel: (21) 2487-6336
Fax: (21) 2429-5133
e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br

ANTICONCEPO INTRAUTERINA
Dispositivos intrauterinos

pg 158

Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel

pg 175

OUTROS MTODOS REVERSVEIS


Mtodos de barreira

pg 187

Mtodos baseados na percepo de fertilidade

pg 229

Mtodo da lactncia com amenorreia

pg 239

ESTERILIZAO CIRRGICA
Todo contedo deste manual de Orientaes pode ser encontrado
no site: www.febrasgo.org.br
Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Laqueadura tubria no Brasil

pg 249

ANTICONCEPO DE EMERGNCIA

pg 267

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

MANUAL DE ANTICONCEPO
INTRODUO AOS MTODOS ANTICONCEPCIONAIS: CONCEITOS

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga


ao uso de alguns conceitos, descritos abaixo:
1 - EFICCIA de um mtodo contraceptivo a capacidade

Anticoncepo corresponde ao uso de mtodos e tcnicas com

deste mtodo de proteger contra a gravidez no desejada e no

a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em

programada. expressa pela taxa de falhas prprias do mtodo,

gravidez. recurso de Planejamento Familiar, para a constituio

em um perodo de tempo, geralmente no decorrer de um ano.

de prole desejada e programada de forma consciente.

O escore mais utilizado para este fim o ndice de Pearl, que assim

Os mtodos anticoncepcionais podem ser classificados de vrias


maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais:

calculado:
indice de Pearl =

No de falhas x 12 meses x 100 (mulheres)

I - Reversveis.

No total de meses de exposio.

II - Definitivos.

As taxas de eficcia dos diferentes mtodos esto expostas


na figura 1.

Os mtodos reversveis so:


2 - SEGURANA. o potencial de o mtodo contraceptivo causar
1 - Comportamentais.

riscos sade de quem o utiliza. avaliado pelos efeitos indesejveis

2 - De barreira.

e complicaes que pode provocar. Quanto maior a segurana

3 - Dispositivos intrauterinos.

do mtodo, menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo


de problema sade de quem faz seu uso.

4 - Hormonais.

3 - ESCOLHA DO MTODO. O critrio mais importante para

5 - De emergncia.

a escolha ou eleio de um mtodo anticoncepcional a opo feita

Os mtodos definitivos so os cirrgicos:

pelo(a) usurio(a). O mdico deve, sempre, privilegiar esta opo


e consider-la prioritria. Entretanto, nem sempre o mtodo escolhido

1 - Esterilizao cirrgica feminina.


2 - Esterilizao cirrgica masculina.

poder ser usado, tendo em vista caractersticas clnicas evidenciadas


pelo(a) usurio(a), que podem contraindicar seu uso. Assim, tarefa
primordial do mdico desenvolver semitica apropriada para avaliar se o(a)

10

11

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

usurio(a) apresenta alguma destas condies clnicas ou afeces. Se sim,

caso de a pessoa no aceitar qualquer alternativa, mas desde que seja

deve o mdico colocar os demais mtodos possveis disposio da pessoa

bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilncia mdica muito

interessada, explicando-lhe as suas caractersticas, modo de uso, riscos

rigorosa. Aqui esto enquadradas aquelas condies que antigamente se

e benefcios, bem como a eficcia. Assim, possibilitar ao paciente,

chamavam de contraindicaes relativas para o uso do contraceptivo.

condies de fazer nova opo e se comprometer com ela.


Os resultados do uso de qualquer mtodo anticoncepcional, eficcia,
uso correto, ausncia de efeitos indesejveis etc., so diretamente
relacionados com o grau de comprometimento do usurio com
a eleio do mtodo.

- CATEGORIA 4 o uso do mtodo em apreo determina um risco


sade, inaceitvel. O mtodo est contraindicado. Compreende
todas aquelas situaes clnicas que antigamente se chamava
de contraindicaes absolutas ou formais.
Figura 1 - Percentual de efetividade (eficcia) e continuidade de diferentes

4 - CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE de um mtodo anticoncepcional.

anticoncepcionais durante o primeiro ano de uso do mtodo (OMS1).

Estes so definidos pelo conjunto de caractersticas apresentadas pelo(a)


candidato(a) ao uso de um determinado mtodo e indicam se aquela

ANTICONCEPCIONAL

pessoa pode ou no utiliz-lo. A Organizao Mundial de Sade montou

Muito Efetivos
Implante
Vasectomia
Sistema intrauterino de LNG
Esterilizao feminina
DIU de Cobre

um grupo de trabalho que classificou estas condies em quatro categorias,


assim dispostas, conforme sua ltima edio do ano de 20091:
- CATEGORIA 1 o mtodo pode ser utilizado sem qualquer restrio.
- CATEGORIA 2 o uso do mtodo em apreo pode apresentar algum
risco, habitualmente menor do que os benefcios decorrentes de seu
uso. Em outras palavras, o mtodo pode ser usado com cautela e mais
precaues, especialmente com acompanhamento clnico mais rigoroso.
- CATEGORIA 3 o uso do mtodo pode estar associado a um risco,
habitualmente considerado superior aos benefcios decorrentes de seu

Efetivos
Lactao e Amenorria
Injetveis mensais
Plulas combinadas
Plulas progestagnios
Anl vaginal
Adesivo
MODERADAMENTE EFETIVOS
Condom masculino
Abstinncia perodos frteis
Diagrama c/ espermicda
Pouco EFETIVOS
Coito interrompido
Espermicida isolado

Perfeito ou correto

USO
Habitual ou comum

Continuidade (%)

0,05
0,1
0,2
0,5
0,6

0,05
0,15
0,2
0,5
0,8

78
100
81
100
78

0,9
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3

2,0
3
3
3
3
3

(*)
56
68
68
68
68

2
2a5
6

16,0
(*)
16

53
51
(*)

4
18

27
29

42

Fonte: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (2009)

uso. O mtodo no o mais apropriado para aquela pessoa, podendo,


contudo, ser usado, no caso de no haver outra opo disponvel ou no

12

Referncias Bibliograficas: 1.WHO Medical Eligibility Criteria for


Contraceptive Use, 4 ed, 2009. Disponvel em: http://whqlibdoc.who.
int/publication/2009/9789241563888_eng.pdf
13

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS

destacavam a necessidade de os governos fornecerem educao e meios

A populao brasileira viveu, na s egunda metade do sculo XX,

A Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (CIPD)

expressiva reduo da fecundidade. O nmero de filhos por mulher que

realizada no Cairo, em 1994, consagrou uma mudana no arqutipo

entre 1950 e 1955 era 6,2, caiu para 4,5 em 1980, para 3,5 em 1984

cultural ento vigente, elevando os direitos reprodutivos condio

e 2,5 em 1991.17

de parte integrante e indissocivel dos direitos humanos, ressaltando

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) 2006 comprovou

o novo conceito de planejamento familiar e garantindo a regulao da

a consolidao desta tendncia no pas, que alcanou taxa inferior a dois

fecundidade como um direito individual.2,17,20,64

filhos por mulher, aproximando o Brasil dos pases demograficamente

Os acordos estabelecidos nesta ocasio pelos 179 pases presentes

maduros. Entretanto, esta reduo no homognea, no se verificando

conferncia, entre os quais o Brasil, foram reafirmados e ampliados na

na mesma proporo entre as mulheres de menor escolaridade.

IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada na cidade de Pequim

Com a queda da fecundidade, iniciada j na dcada de 1960,

(Beijing), em 1995. Na plataforma do Cairo, a sade reprodutiva definida

a expectativa que a populao brasileira atinja seu mximo em 2035,

como sendo:

chegando a 225,3 milhes de habitantes, e inicie seu declnio em termos

aos casais e indivduos para alcanarem o nmero desejado de filhos.3

Captulo VII 7.2: 41 - [...] um estado de completo bem-estar fsico,

absolutos a partir de ento.

mental e social, e no apenas ausncia de doena ou enfermidade, em

Tambm na segunda metade do sculo passado, ocorreram as grandes

todas as matrias relacionadas com o sistema reprodutivo, suas funes e

conferncias tcnico-cientficas sobre populao organizadas pela

processos. A sade reprodutiva implica, portanto, que as pessoas estejam

Organizao das Naes Unidas ONU, em Roma, em 1954, em Belgrado,

aptas a ter uma vida sexual satisfatria e segura, que tenham a capacidade

em 1965, em Bucareste, em 1974, no Mxico, em 1984, e no Cairo, em

de reproduzir-se e a liberdade de decidir faz-lo se, quando e quantas

1994.

vezes, desejarem. Implcito nesta ltima condio est o direito de homens

53

A Conferncia do Mxico (1984) trouxe como maior inovao a ateno


dada condio feminina e ao planejamento familiar. As recomendaes
desta conferncia ressaltavam a importncia de as mulheres controlarem

e mulheres de ser informados e de ter acesso a mtodos de planejamento


familiar de sua escolha [...] que no sejam contra a lei [...] (ORGANIZAO
DAS NAES UNIDAS, 1994,).

sua prpria fecundidade para a conquista e gozo de outros direitos e

14

15

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

J os direitos reprodutivos esto definidos da seguinte forma:

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

O planejamento familiar no Brasil

7.3:41 - Os direitos reprodutivos englobam certos direitos humanos

Nos anos de 1950 e 1960, o Brasil, oficialmente, adotava uma poltica

j reconhecidos em leis nacionais, documentos internacionais de direitos

neutra no que diz respeito populao, mas polticas pblicas de apoio

humanos e outros documentos consensuais das Naes Unidas. Tais

maternidade tinham carter francamente natalista, como a licena-

direitos se baseiam no reconhecimento do direito fundamental de todos

maternidade e o salrio-famlia.14 Os militares, que assumiram o poder

os casais e indivduos de decidir livre e responsavelmente o nmero, o

na dcada de 60, em sua maioria, defendiam a tese de que o territrio

espaamento e a poca de ter seus filhos, e de ter informao e meios

brasileiro comportaria uma populao maior e, de acordo com o ponto

de faz-lo, assim como o direito de atingir o nvel mais elevado de sade

de vista predominante na poca, a ocupao territorial era um objetivo

sexual e reprodutiva [...] (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 1994).

estratgico para a garantia da segurana nacional.31

Os direitos reprodutivos, portanto, no admitem nenhuma forma de

Neste meio tempo, as questes da sexualidade e da reproduo, que fez

controle coercitivo da natalidade nem nenhuma forma de imposio

parte da luta feminista na Europa e nos Estados Unidos desde o incio do

natalista que implique na proibio de uso de qualquer meio de regulao

sculo XX, ganhavam relevncia na segunda onda do feminismo que teve

da fecundidade. A garantia destes direitos essencial para que as pessoas,

lugar em todo o mundo durante a chamada revoluo sexual dos anos

notadamente as mulheres, exeram seu direito sade sexual e reprodutiva,

de 1960.

incluindo-se a o direito a servios de sade integral e de boa qualidade,

No Brasil, entretanto, devido ao momento poltico representado pela

que garantam privacidade, informao, livre escolha, confidencialidade e

ditadura militar, o inimigo comum a ser enfrentado tanto pelo movimento

respeito.

feminista quanto pelo movimento popular era o regime militar e, nesta

O pressuposto imprescindvel que os direitos reprodutivos estejam

luta, o movimento feminista se aliou a setores da Igreja Catlica deixando

incorporados ao contexto dos direitos humanos fundamentais, como o

as reivindicaes ligadas reproduo e sexualidade submersas na luta

direito vida, igualdade, liberdade sade, educao e ao trabalho,

poltica mais geral e mais urgente.5

inviolabilidade da intimidade, em sua dimenso tica e poltica atravs

Em 1975, com a comemorao em todo o planeta, do ANO

do efetivo exerccio destes direitos que, desde a Declarao Universal

INTERNACIONAL DA MULHER, e a realizao da I Conferncia Mundial

dos Direitos Humanos da ONU, em 1948, so considerados indivisveis e

da Mulher, promovida pela Organizao das Naes Unidas ONU, o

interdependentes.

movimento de mulheres, no Brasil, tomou novo flego e se reestruturou,

42

74,61

16

17

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

assumindo bandeiras mais amplas inclusive no que diz respeito sade.5


Em 1977, o Ministrio da Sade criou o Programa de Sade MaternoInfantil, com o objetivo de contribuir para a reduo da morbimortalidade
materno-infantil, que inclua assistncia gestante, ao parto, e onde
o planejamento familiar figurava discretamente sob o nome de paternidade
responsvel.75

de diagnostico e terapia e/ou recuperao da sade, incluindo preveno


de cncer, ateno ginecolgica, planejamento familiar, tratamento para
infertilidade, ateno pr-natal, no parto e ps-parto, diagnstico e
tratamento de doenas sexualmente transmissveis - DSTs, assim como de
doenas ocupacionais e mentais.18,9,35
Enquanto a discusso prosseguia na esfera poltica e administrativa,

Nesta mesma dcada, foi elaborado o Programa de Preveno


da Gravidez de Alto Risco (PPGAR), em parceria com um grupo
de professores de universidades brasileiras envolvidos com a temtica

a taxa de natalidade do pas despencava, e, na ausncia de uma


poltica pblica para atender a procura das pessoas por mtodos
contraceptivos, farmcias e instituies privadas, como a Sociedade
Bem-Estar da Famlia BENFAM, criada em novembro de 1965 e filiada ao

de sade reprodutiva.
Com o avano das conquistas feministas e do processo de democratizao,
o planejamento familiar passou a ser defendido dentro do contexto da
sade integral da mulher.

International Planned Parenthood Federation - IPPF e ao Centro de Pesquisa


e Assistncia Integral Mulher e Criana CPAIMC, financiada por
instituies vinculadas ao sistema United States Agency for International
Development - USAID atravs da Family Planning International Assistance

Nesta conjuntura, instalou-se, em 1983, uma Comisso Parlamentar de

- FPIA, Pathfinder Foundation e outras, passaram a suprir a demanda,

Inqurito - CPI, para investigar os problemas vinculados ao crescimento

como se demonstrou na PNDS de 1986.

populacional. Em 21 de junho de 1983, por ocasio de seu depoimento


na Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI), o ento Ministro da Sade,
Waldyr Arcoverde, apresentou a proposta de criao do PAISM que fora
preparada com a colaborao de um grupo de mdicos de longa tradio
progressista e com a colaborao do movimento das mulheres.

65

O PAISM propunha uma abordagem integral da sade da mulher em


seu ciclo vital, contemplando todos os aspectos de sua sade, com
pautas de ao e estratgias para um modelo assistencial, integral
e equnime, contemplando um conjunto de aes educativas, preventivas,

18

Entre os profissionais de sade, a ideia predominante era de que


o planejamento familiar seria um valioso instrumento para a preveno
do aborto provocado e inseguro e, por consequncia, para a reduo da
mortalidade materna.5
Deste modo, chegou-se constituinte no bojo de uma ampla discusso
e participao agrupadas em trs vertentes principais: a Igreja Catlica,
o movimento feminista e as entidades privadas de planejamento familiar
(ROCHA,).

19

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

No final dos debates na Assembleia Constituinte, o planejamento familiar

masculina e mtodos vaginais) , em 1996,

foi contemplado no artigo 226 da Constituio Brasileira de 1988, com a

camisinha feminina e a plula do dia seguinte.71

seguinte redao:

foram acrescentados a

O porcentual de mulheres usando algum tipo de mtodo anticoncepcional

Art. 226. A famlia, base da sociedade, tem especial proteo do Estado.


7. Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da
paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal,
competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para
o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de
instituies oficiais ou privadas (CF, 1988).
A esterilizao no foi citada no texto constitucional e ainda era
considerada crime pelo cdigo penal ento vigente, uma vez que
resultava em debilidade permanente de rgo ou funo (no caso, funo
reprodutiva). Apesar disso, a esterilizao feminina seguia inabalvel seu
curso como o mtodo mais utilizado dentre todos aqueles disponveis
para anticoncepo.17 De acordo com os dados da PNDS de 1996, este
representava 52% de todos os mtodos contraceptivos utilizados, sendo
consistentemente apontado como principal fator envolvido na brusca
queda do crescimento populacional do pas.
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade de 2006 revelou algumas
mudanas no que diz respeito ao uso de mtodos contraceptivos:
o conhecimento de mtodos anticoncepcionais manteve-se praticamente
universal e ocorreu um aumento no nmero de mtodos modernos
conhecidos. Alm dos j referidos (esterilizao feminina, esterilizao

chegou a 80,6%, um aumento considervel quando comparado Pesquisa


Nacional de Demografia e Sade 1996.70 A prevalncia por mtodo
anticoncepcional entre mulheres, neste grupo, tambm sofreu alterao:
em 1996 a anticoncepo estava praticamente restrita laqueadura (40%
das mulheres) e anticoncepcional oral (20,7%). Nos ltimos dez anos,
houve uma reduo significativa no porcentual de mulheres laqueadas
(29,1%) e um aumento dos demais mtodos, marcadamente daqueles
utilizados pelo homem a camisinha masculina triplicou, passando de
4% para 12%, e a esterilizao masculina praticamente dobrou, passando
para 5,1%, insinuando uma reduo nas iniquidades de gnero neste
campo. Vale destacar ainda o uso de injetveis que triplicou, passando
de 1,2% para 4% das mulheres em idade frtil MIF unidas. Tambm o
uso das plulas e do dispositivo intrauterino DIU apresentou acrscimos,
respectivamente, de 20,7% para 24,7%, e de 1,1% para 1,9%.70,71
De modo que possvel constatar algum avano na cobertura das aes
de ateno ao planejamento familiar, entretanto, necessrio avanar na
qualificao destas aes, consolidando os direitos sexuais e os direitos
reprodutivos, com ateno especial ao grupo de adolescentes, reafirmando
os compromissos assumidos nas Conferncias Internacionais de Populao
e Desenvolvimento (Cairo, 1994) e da Mulher (Pequim, 1995).

masculina, plula, DIU, injeo contraceptiva, implantes, camisinha

20

21

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

No que tange informao sobre os mtodos contraceptivos, vrios

poderiam preferir quele que o mdico recomenda ou ainda no oferecer

estudos tm demonstrado que este conhecimento praticamente

este ou aquele mtodo simplesmente por no estarem disponveis nos

universal, embora nem todas as mulheres conheam todos os mtodos ou

servios de sade.47

saibam muito sobre cada um deles. A camisinha masculina e a plula so

Quem procura o planejamento familiar est em busca da satisfao de um

os mtodos mais citados, alcanando cifras superiores a 70%, embora a

desejo pessoal de limitar, regular ou espaar o nmero de filhos de acordo

camisinha no esteja entre os mais utilizados

com o que considera melhor para si. equipe de sade, detentora de

Desta forma, conclui-se que o aconselhamento precisa ir alm da mera

conhecimento tcnico, cabe complementar e corrigir as informaes para

informao sobre os mtodos. necessrio ampliar o leque de oferta,

uma escolha realmente consciente e informada para a consecuo deste

garantir a continuidade e o uso correto destes, pois embora o critrio

objetivo.

idade e nmero de filhos paream bastante liberais no que diz respeito

Referncias Bibliogrficas:1.Almeida, S. J. A. C. Aborto, planejamento


familiar: aspectos jurdicos: conferncia sobre populao e desenvolvimento.
Revista do Instituto de Pesquisa e Estudos, Bauru, n. 15, p. 217-224, ago./nov.
1996. 2. Alves, J. A. L. A Conferncia do Cairo sobre Populao e Desenvolvimento
e o paradigma de Huntington. Revista Brasileira de Estudos de Populao, v. 12,
ns. 1-2, jan./dez. 1995. 3. Alves, J. A. L. A. Relaes internacionais e temas sociais:
a dcada das conferncias. Braslia: Instituto Brasileiro de Relaes Internacionais,
2001. 4. Alves, J. E. D. A Polmica Malthus versus Condorcet reavaliada luz da
transio demogrfica. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Cincias Estatsticas,
2002. 5. Alves, J. E. D. As polticas populacionais e o Planejamento Familiar na
Amrica Latina e no Brasil. Rio de Janeiro: Ministrio do Planejamento, Oramento
e Gesto. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. Escola Nacional de
Cincias Estatsticas. 2006. 6. Alves, J. E. D. Questes Demogrficas: Fecundidade
e Gnero. Textos para discusso. Escola Nacional de Cincias Estatsticas 2004. 7.
Aquino, E. M. L.; Heilborn, M. L.; Knauth, D.; Bozon, M.; Almeida, M. C.; Arajo,
J.; Menezes, G. Adolescncia e reproduo no Brasil: a heterogeneidade dos
perfis sociais. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, p. 377-388, 2003.
Suplemento 2. 8. vila, M. B. Direitos sexuais e reprodutivos: desafios para as
polticas de sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, p. 465-469,
2003. Suplemento 2. 9. Bacha, . M. Avaliao da Implantao do Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher no Estado de So Paulo no perodo e 19871990. Tese de Doutorado apresentada ao curso de ps-graduao da Faculdade
de Cincias Mdicas da Universidade estadual de Campinas para a obteno
do Ttulo de Doutor em Medicina, rea de Tocoginecologia Unicamp 1997.10.
Bahamondes, L.; Petta, C. A.; Fandes, A.; Bedone, A., 1992. Significado do
recente aumento do nmero de solicitantes de reverso de laqueadura em um
servio de esterilidade. Femina, 20:360-362.

.70,79,71

LT, o legislador transferiu para as equipes de sade a responsabilidade


de desencorajar a esterilizao precoce, atravs de informao segura e
adequada, e ao poder pblico, a obrigao de garantir a oferta de todos os
mtodos reversveis ou no conforme previsto no Art. 9 da Lei 9.263/96:
Art. 9. Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero
oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo
cientificamente aceitas e que no coloquem em risco a vida e a sade das
pessoas, garantida a liberdade de opo (BRASIL, 1996).
Para Fandes e Hardy (1991), a dificuldade na relao mdico-paciente,
em especial nas questes de escolhas reprodutivas, que o primeiro tende
a agir partindo do princpio que sabe melhor que a prpria pessoa o que
mais adequado para ela, acreditando que o saber mdico est acima dos
desejos pessoais. Neste caso, o principal problema tico a possibilidade
de o mdico impor este ou aquele mtodo, seja por ao direta, seja
por omisso de informao sobre mtodos que a mulher ou o homem
22

23

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

11.Bandeira, M. L., 1996 Teoria da populao e modernidade: o caso Portugus


publicado em Anlise Social vol. XXXI, 1996; 12.Barbosa, C. P.; Pellini, E. A. J.; Reis,

Populao (UNFPA), Campinas, So Paulo, 2004. 31. Carvacho, I. L. E. Gestantes


Adolescentes: Conhecimento sobre reproduo e percepo de acesso a servios
de sade. Tese de Doutorado apresentado Ps-Graduao da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Unicamp, 2005. 32.
Carvalho, J. A. M.; Garcia, R. A. O envelhecimento da populao brasileira: um
enfoque demogrfico. 69TT. Sade Pblica, v.19, n.3, p. 725-733, 2003. 33-4.
Carvalho, L E. C. Laqueadura tubria, nmero ideal de filhos e arrependimento.
Dissertao de Mestrado. Universidade Estadual de Campinas, 2003. 35. Carvalho,
J. A. M.; Brito, F., A demografia brasileira e o declnio da fecundidade no Brasil:
contribuies, equvocos e silncios. Rev. bras. Estud. Popul., So Paulo, v. 22,
n. 2, Dec. 2005 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S010230982005000200011&lng=en&nrm=iso>. Access on21
Apr. 2009. 69TT: 10.1590/S0102-30982005000200011.36. Cavasin, S. et al
Marco Terico e Referencial Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes
e Jovens Verso Preliminar. Srie B. Textos Bsicos de Sade Braslia DF-2006.
37. Clotet, J. Por que biotica? Revista Biotica, v.1, n.1, p. 14-9, 1993. 38.
Coelho, E. A. C. Et al O planejamento familiar no Brasil contexto das polticas de
sade: determinantes histricos.Rev.Esc.Enf.USP, v. 34, n. 1, p. 37-44, mar. 2000.
39. Congresso Nacional. CPMI COMISSO Parlamentar Mista De Inqurito.
Relatrio n 2, 1993. 40. Conselho Regional De Medicina Do Cear - PARECER
CREMEC N 08/2004. 41. Correia, F.A. Alteridade como critrio fundamental e
englobante da biotica. Universidade Estadual de Campinas: 1993. 42. Corra, S.
1999 apud Corra Jannuzzi, Alves, 2003. Direitos e sade sexual e reprodutiva.
Marco terico-conceitual e sistema de indicadores. Trabalho realizado com o apoio
do UNFPA-Brasil, no mbito do Sub-programa de Sade Sexual e Reprodutiva,
Projeto Sistema de Indicadores Municipais em Sade Sexual e Reprodutiva,
coordenado pela ABEP e IBGE. Rio de Janeiro, setembro de 2003. 43. Costa, A.
M.; Guilhem, D.; Silver, L. D., Planejamento familiar: a autonomia das mulheres
sob questo. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, v. 6, n. 1, p. 7584, jan./mar. 2006. Disponvel em: Scielo. 44. Cunha, A. C. R. Reflexo biottica
na laqueadura tubria em mulheres com desejo de nova gestao. Tese de
doutorado, Cincias da Sade rea de Concentrao Biotica, Universidade de
Braslia, 2005. 45. Diniz, M. H. Curso de direito civil brasileiro, v. 1: Teoria Geral
do Direito Civil. 22 ed. Rev. E atual. De acordo com o novo Cdigo Civil (Lei n.
10.406, de 10-1-2002 e Projeto de Lei n. 6960/2002).So Paulo: Saraiva, 2005.
46. Fandes, A. C-section scarring: risk to future reproduction. Annals of the
Xth International Congress of Gynaecology and Obstetrics. San Francisco, USA,
1983. 47. Fandes, A.; Cecatti, J. G. A operao Cesrea no Brasil. Incidncia,
tendncias, causas, conseqncias e propostas de ao. 70TT. Sade Pblica vol.7
n. 2 Rio de Janeiro Apr./June 1991.

A. V.; Sato, M.; Lesser, R.; Marques, R. S.; Anti, S. M. A., 1994. Avaliao do grau
de insatisfao ps-laqueadura tubria em So Bernardo do Campo. Reproduo,
9:159-162.13.Barros, F. C.; Vaughan, J. P.; Victora, C. G.; Huttly, S. R. A. Epidemic of caesarean sections in Brazil. Lancet, 338:167-169, 1991. 14. Barsted
apud Bilac e Rocha. Sade Reprodutiva na America Latina e no Caribe. So Paulo:
Editora 34, 1998. 15. Beauchamp, T.; Childress, J. Principles of biomedical ethics.
3rd. New York : Oxford University Press, 1989. 16. Belo, M. A. V. Conhecimento,
atitude e prtica sobre mtodos anticoncepcionais entre adolescentes gestantes.
Dissertao de mestrado apresentado Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas, 2001. 17. Berqu, E. Brasil, um caso exemplar:
anticoncepo e parto cirrgico espera de uma ao exemplar. Campinas, 1993
(Trabalho apresentado no Seminrio Situao da Mulher e Desenvolvimento,
organizado pelo Ministrio das Relaes Exteriores e NEPO/UNICAMP). In: BILAC,
Elisabete Dria e ROCHA, Maria Isabel Baltar da. Sade Sexual e Reprodutiva na
Amrica Latina e no Caribe. Temas e Problemas. So Paulo: Editora 34. 1998a.
18.______. O Brasil e as recomendaes do Plano de Ao do Cairo. In: Bilac, E.D.;
Rocha, M.I.B (Org.). Sade reprodutiva na Amrica Latina e no Caribe: temas e
problemas. Campinas, NEPO/UNICAMP, 1998b. 19._____. Esterilizao e raa em
So Paulo. Revista Brasileira de Estudos de Populao/ABEP, Vol,. 11, N 1, jan/jun,
So Paulo, 1994. 20. Bilac, E. D.; Rocha, Maria I. B. (Orgs.). Sade Reprodutiva na
America Latina e no Caribe. So Paulo: Editora 34, 1998. 21. BRASIL. Ministrio
da Sade/ Secretria de Assistncia Sade. Portaria no. 144, de 20 novembro
de 1997. Braslia: Dirio Oficial da Unio. 24 de novembro de 1997, no. 277,
seo 1, p. 27409, 1997. 22.______Ministrio da sade / Secretaria de assistncia
sade Portaria n 48 de 11 de fevereiro de 1999 Dirio Oficial da Unio; Poder
Executivo, Braslia, DF, 17 fev. 1999. Seo 1, p. 61-2 23._____. Lei Ordinria 9263
de 12 de janeiro de 1996. Regula o pargrafo 7 do artigo 226 da Constituio
Federal, que trata do planejamento familiar. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20
de agosto de 1997, p. 17989, col. 1, 1997.a. 24._______.Congresso Nacional.
Relatrio final da Comisso Parlamentar Mista de Inqurito destinada a examinar
a incidncia de esterilizao em massa de mulheres no Brasil. Braslia (DF); 1993.
25.______. Ministrio da Sade. Assistncia Integral Sade da Mulher: bases de
ao programtica. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade,
1984. 26.______. Constituio Federal, 1988. 27.______. Resoluo 196/96.
Ministrio da Sade. 28.______.Cdigo Civil Brasileiro. 6/12/2001. 29. Buglione,
S. Reproduo, esterilizao e justia: os pressupostos liberais e utilitaristas na
construo do sujeito de direito. Dissertao de Mestrado apresentada Faculdade
de Direito da PUC/RS. Porto Alegre, 2003. 30. Caetano; Alves; Corra. Dez anos
do Cairo. Tendncias da fecundidade e direitos reprodutivos no Brasil. Associao
Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP); Fundo das Naes Unidas para a
24

25

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

48. Faundes, A. et al Intervenes para a reduo da mortalidade materna.


Revista Paulista de Medicina, So Paulo, v. 107, n. 1, p. 47-52, jan./fev. 1989. 49.
Fandes, A.; Hardy, E. Planejamento familiar e sade materno infantil. Femina,
Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 189-198, 1991. 50. Fernandes, A. M. dos S. et al
Seguimento de mulheres laqueadas arrependidas em servio pblico de esterilidade
conjugal. Rev. 70TTP. Ginecol. Obstet. [online], Rio de Janeiro, v.23, n.2, p.69-73,
mar. 2001. Disponvel em: <70TTP://www.scielo.br/scielo.php> Acesso em: 19
out. 2004. 51. Flamigne apud Cunha. Reflexo biottica na laqueadura tubria
em mulheres com desejo de nova gestao. Tese de doutorado, Cincias da Sade
rea de Concentrao Biotica, Universidade de Braslia, 2005. 52. Hardy, E.;
Bahamondes, L.; Osis, M. J. D.; Costa, R. G.; Fandes, A., 1996. Risk factors for
tubal sterilization regret, detectable before surgery. Contraception, 54:159-162.
53. Instituto Brasileiro De Geografia E Estatstica IBGE. Informao demogrfica
e socioeconmica sntese de indicadores sociais, 2006. Rio de Janeiro: Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica; 2006. 54. Instituto Brasileiro De Geografia
E Estatstica IBGE. Censo demogrfico de 2000. Rio de Janeiro, 2002. 55.
Hardy, E.; Bahamondes, L.; Osis, M. J. D.; Costa, R. G.; Fandes, A., 1996. Risk
factors for tubal sterilization regret, detectable before surgery. Contraception,
54:159-162. 56. Instituto Brasileiro De Geografia E Estatstica IBGE. Informao
demogrfica e socioeconmica sntese de indicadores sociais, 2006. Rio de
Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica; 2006. 57. Instituto Brasileiro
De Geografia E Estatstica IBGE. Censo demogrfico de 2000. Rio de Janeiro,
2002. 58. Luiz, O. L; Citeli, M. T. Esterilizao Cirrgica: lei que fica no papel
Jornal da Rede Feminista de Sade n. 20 Maio 2003. 59. Linhares I, Pitanguy
J. Esterilizao: elementos para debates e proposies. In: CFEMEA. Pensando
nossa cidadania propostas para uma legislao no discriminatria. Braslia,
CFEMEA, 1993. p. 198-203. 60. Martine, G. Brazils fertility decline, 1965-95:
a fresh look at key factors. Population and Development Review 22(1): 47-75,
1996. 61. Matamala, apud Bilac e Rocha. Sade Reprodutiva na America Latina
e no Caribe. So Paulo: Editora 34, 1998. 62. Minella, L. S. A produo cientfica
sobre esterilizao feminina no Brasil nos anos 80 e no incio dos 90: um debate
em aberto. Rev. 71TTP. Estudos Pop., Braslia, v.15, n.1, 1998. 63. ______Report
of a WHO technical consultation on birth spacing. Geneva, Switzerland. 13-15
June 2005. 64. Oliveira, F. Um Olhar Feminista sobre o Cairo + 10, in Dez anos
do Cairo: tendncias da fecundidade e direitos reprodutivos no Brasil / Andr
Junqueira Caetano,Jos Eustquio Diniz Alves e Snia Corra (Org.). Campinas:
Associao Brasileira de Estudos Populacionais-ABEP : Fundo de Populao das
Naes Unidas-UNFPA, 2004. 65. Osis, M. J. D.; Hardy, E. E.; Simes, I. R.; Vera,
S.; Fandes, A., 1991. Laqueadura tubria nos servios de sade do Estado de
So Paulo. Revista de Ginecologia e Obstetrcia, 1:195-204. 66. Osis, M. J. D.
et al . Provision of voluntary surgical sterilization in the Campinas Metropolitan
Area, So Paulo State, Brazil: perceptions of public health services managers and

professionals. 72TT. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 3, Mar. 2009


.
Disponvel em: <72TTP://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0102311X2009000300017&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 22 Abr. 2009.
67. Organizao Das Naes Unidas. Conferncia Internacional de Populao e
Desenvolvimento - CIPD .Cairo, 1994. 68. Paiva, P. T. A.; Wajnman, S. 2005 Revista
Brasileira de Estudos de Populao versionPrint ISSN 0102-3098. Rev. 72TTP.
Estud. Popul. Vol.22 no.2 So Paulo July/Dec. 2005 doi: 10.1590/S0102- 69.
PNSMIPF, 1986 Pesquisa Nacional sobre Sade Materno-Infantil e Planejamento
Familiar, 1986. 70. PNDS, 1996 Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade.
Relatrio da pesquisa, 1996. 71. PNDS, 2006 - Pesquisa Nacional De Demografia
E Sade Da Criana E Da Mulher. 2006. 72. PNAD, 2006 - Pesquisa Nacional De
Amostra Por Domiclio. IBGE, 2006. 73. Pinotti, J. A.; DAZ, A. J.; DAZ, M. M.;
HARDY, E.; FANDES, A., 1986. Identificao de fatores associados insatisfao
aps a esterilizao cirrgica. Ginecologia e Obstetrcia Brasileira, 9:304-309. 74.
Piovesan, F. Temas atuais de direitos humanos. So Paulo: 1998. 75. Simes, C. C.
S. A Transio da Fecundidade no Brasil: anlise de seus determinantes e as novas
questes demogrficas. Fundo de Populao das Naes Unidas. UNFPA. Fundo
de Populao das Naes Unidas. UNFPA 2006. 76. Tribunal de Justia do Estado
do Rio Grande do Sul. Apelao cvel n. 59.621.015-3, 7 Cmara Cvel, 1997.
77. Tribunal De Justia Do Estado Do Rio Grande Do Sul. Embargos infringentes n.
59.718.527-1, 4 Grupo de Cmaras Civis, 1997. 78. Tribunal De Justia de So
Paulo, em Recurso de Apelao. Apelao Cvel n 92.948-1, 4. Cmara, julgado
em 14.4.1988. 79. Vieira, E. M., 1998. O arrependimento aps a esterilizao
feminina. Cadernos de Sade Pblica, 14 (Sup. 1): 59-68. 80. Vieira, E. M. A
esterilizao de mulheres de baixa renda em regio metropolitana do sudeste
do Brasil e fatores ligados sua prevalncia. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.28,
n.6, p.440-8, 1994. 81. Wong, L. A queda da fecundidade no Nordeste: uma
aproximao aos determinantes, em: BEMFAM, Fecundidade, Anticoncepo e
Mortalidade Infantil, Rio de Janeiro, Brasil: BEMFAM, 1997, p. 936.

26

27

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Anticoncepcionais orais combinados

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

de tromboembolismo venosos observadas foram similares entre usurias


e no usurias de anticoncepcionais orais combinados3.

Introduo

Na dcada de 90, a dose de 20 mcg de etinilestradiol, em associao

Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs) representam o mtodo

a novos progestagnios gestodeno e desogestrel , representou um

anticoncepcional mais utilizado em todo o mundo. Estima-se que 100

passo importante no avano dos AOCs. Ainda que bastante baixa, a dose

milhes de mulheres so usurias deste mtodo, que se caracteriza por

estrognica de 20 mcg associou-se a efetivo controle do ciclo, mantendo-

sua elevada eficcia: a falha de menos de uma a cada 100 mulheres/ano

se a eficcia contraceptiva4.

com o uso perfeito, aumentando para cinco a cada 100 mulheres ano,
com sua utilizao tpica1. Em nosso pas estima-se que aproximadamente
27% das mulheres em idade frtil utilizem os AOCs2.

Todavia, os estudos mostravam que ainda existia a possibilidade de maior


reduo de doses nos anticoncepcionais orais, sendo hoje disponveis
plulas que contm 15 mcg de etinilestradiol. Outrossim, recentemente,

Desde a sua introduo no mercado, em 1960, os AOCs v

novas formulaes contendo estrognios naturais estradiol ou valerato de

se destacando como um grupo de frmacos dos mais estudados em todo

estradiol passaram a compor o arsenal disponvel para os contraceptivos

o mundo. Grande nmero de publicaes refere-se rpida evoluo

hormonais orais.

deste mtodo contraceptivo, particularmente abordando a reduo


da dose do componente estrognico e a sntese de novos progestagnios.
O uso das primeiras formulaes orais contraceptivas relacionou-se
a elevadas taxas de eventos cardiovasculares, destacando-se os fenmenos

Descrio, composio e formulaes disponveis


Classificao dos AOCs
De acordo com os hormnios utilizados

tromboemblicos, o infarto do miocrdio e o acidente vascular cerebral.

Os anticoncepcionais orais combinados so aqueles que contm

A relao entre a alta dose estrognica e a trombose venosa foi logo

estrognio e progestagnio no mesmo comprimido. O etinilestradiol

estabelecida, bem como a participao dos progestagnios nos eventos

o principal estrognio contido nos AOCs; os estrognios naturais

cardiovasculares arteriais, como o infarto do miocrdio.

como o estradiol e o valerato de estradiol tambm esto disponveis em

A reduo na dose estrognica de 150 mcg para 50 mcg foi proposta


pelo Comit de Segurana em Medicina Britnico, determinando
a reduo de 25% na incidncia da doena tromboemblica. Em 1974,
com o advento de AOCs contendo 30 mcg de etinilestradiol, as taxas
28

duas formulaes recentemente lanadas no mercado. Pode-se ainda


classificar as plulas combinadas como monofsicas, bifsicas ou trifsicas.
As monofsicas apresentam em todos os comprimidos as mesmas doses
de estrognio e progestagnio. As que apresentam duas doses diferentes
29

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

de estrognios e progestagnios so as bifsicas. As plulas com variaes

da 19-nortestosterona e os derivados da espironolactona. Quimicamente,

triplas nas doses dos hormnios so as trifsicas.

os progestagnios relacionados progesterona so denominados de

De acordo com a dose estrognica e gerao dos progestagnios


Os anticoncepcionais orais combinados podem ser classificados pela
dose estrognica, denominados plulas de alta ou baixa dose, ou pelo
progestagnio, denominados de primeira, segunda ou terceira gerao5.
O etinilestradiol o estrognio usado na maior parte dos AOCs. O que
varia a sua dose, que justamente classifica as plulas como de alta dose
ou baixa dose. Dispe-se, na atualidade, de plulas com doses de 50 mcg,

pregnanos, e os derivados da 19-nortestosterona, de acordo com


seu resduo estrognico, como estranos ou gonanos. O dienogeste
considerado quimicamente hbrido, do tipo pregnano/estrano. O acetato de
nomegestrol o nico representante dos progestagnios estruturalmente
relacionados 19-norprogesterona.
A figura 1 apresenta os diferentes progestagnios e sua classificao por
gerao.

35 mcg, 30 mcg, 20 mcg e 15 mcg de etinilestradiol. As plulas que contm


Progestagnios

doses abaixo de 50 mcg de etinilestradiol so classificadas como de baixa


dose. Embora exista tendncia de se utilizar o termo ultrabaixa dose,

19 NOR-P

19 NOR-P

19 NOR-P

17 ESP

Nomegestrol

Ciproterona

Levonorgestrel

Drospirenona

Clormadinona

Desogestrel

para as formulaes estrognicas de 20 mcg e 15 mcg, esta classificao


no universalmente aceita5. Ressalte-se que esta classificao contempla
somente os AOCs que contm etinilestradiol.

Gestodeno

Por outro lado, a gerao do contraceptivo dada pelo progestagnio nele


contido, embora tambm se leve em considerao a dose estrognica. As

Dienogeste

plulas de primeira gerao (disponveis no mercado brasileiro) so aquelas


que contm levonorgestrel associado a 50 mcg de etinilestradiol. Doses
menores de etinilestradiol associado ao progestagnio levonorgestrel
caracterizam as plulas de segunda gerao. Na presena de desogestrel
ou gestodeno, as plulas so denominadas de terceira gerao.
Os progestagnios das plulas so provenientes de trs grupos:

19 - NOR - P: 19 norprogesterona
17 - OH - P: 17 hidroxiprogesterona
19 - NOR - T: 19 nortestosterona
17 - ESP: 17 espironolactona

os derivados da 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-OH-P), os derivados

30

31

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Figura 1. Progestagnios utilizados em anticoncepo oral


Assim, as formulaes disponveis envolvem associaes entre diferentes
doses estrognicas e progestagnios. No Brasil, as seguintes associaes

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

tambm atuam dificultando a concepo, como a mudana do muco cervical, que


torna mais difcil a ascenso dos espermatozoides, a diminuio dos movimentos
das trompas e a transformao inadequada do endomtrio. Todos estes efeitos
ocorrem com o uso de qualquer contraceptivo combinado, determinando

so disponveis:

sua eficcia.3

Dose de etinilestradiol (mcg)

Progestagnio

50

Levonorgestrel 250 mcg

30 40 *

Desogestrel 25-125 mcg *

30-40-50 **

Levonorgestrel 75-125 mcg**

30-35 **

Desogestrel 50-100-150 mcg**

O ndice de Pearl dos AOCs varia entre 0,2 a 3/100 mulheres/ano, para o uso

35

Acetato de ciproterona 2 mg

30

Levonorgestrel 150 mcg

perfeito e tpico, respectivamente. A tabela abaixo mostra os ndices de falhas dos

30

Desogestrel 150 mcg

30

Gestodeno 75 mcg

30

Acetato de clormadinona 2 mg

30

Drospirenona 3 mg

20

Levonorgestrel 100 mcg

20

Desogestrel 125 mcg

20

Gestodeno 75 mcg

20

Drospirenona 3 mg

15

Gestodeno 60 mcg

Valerato de estradiol 2-3 mg

Dienogest 3-4 mg***

Estradiol 1,5 mg

Ac. nomegestrol 2,5 mg

* regime bifsico - ** regime trifsico - *** regime dinmico de doses

Mecanismo de ao das plulas e eficcia

A eficcia geralmente dada pelo ndice de Pearl, que corresponde ao nmero


de gestaes a cada 100 mulheres ao ano, em uso de um anticoncepcional.

diferentes mtodos anticoncepcionais.6

TAXA DE FALHA / 100 MULHERES / ANO


Implante de Etonogestrel

0-0,07

Anel vaginal

0,65

Medroxiprogesterona trimestral

0-1

Injetvel mensal

0,1 - 0,3

Adesivo contraceptivo

0,6 - 0,9

COC < 50 mcg EE

0,2 - 3

Efeitos metablicos dos AOCs


As associaes hormonais empregadas em contracepo exercem varivel efeito
metablico, em particular sobre as protenas hepticas, fatores de coagulao,

As plulas combinadas agem bloqueando a ovulao. Os progestagnios,

lipdios e carboidratos. O etinilestradiol responsvel pelo aumento das protenas

em associao aos estrognios, impedem o pico do hormnio luteinizante (LH), que

hepticas, como albumina e SHBG, que no se traduzem em efeitos clnicos

responsvel pela ovulao . Este efeito chamado de bloqueio gonadotrfico,

significantes7. Por outro lado, aumentam o substrato de renina, desencadeando

e o principal mecanismo de ao das plulas. Existem ainda efeitos acessrios que

sntese de angiotensina e estmulo do crtex adrenal na produo de aldosterona,

32

33

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

gerando vasoconstrio e reteno de sdio e gua8. O impacto heptico dos

Quanto ao metabolismo dos carboidratos, todos os progestagnios atuam

estrognios dose-dependente, sendo infrequente a hipertenso ocasionada

aumentando a resistncia insulnica e reduzindo a tolerncia glicose9. um

pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o efeito deve ser

fenmeno bioqumico, nem sempre encontrando efeito clnico. A depender da

considerado8. O componente estrognico ainda responsvel pelo aumento de

dose e da natureza do progestagnio, pode haver maior ou menor influncia

fatores de coagulao (fatores VII e XII); observa-se reduo da antitrombina III

sobre este parmetro metablico. Comparativamente, o levonorgestrel na dose

e aumento do inibidor do ativador do plasminognio (PAI-1), que se traduz em

de 250 mcg tem o maior impacto sobre o perfil insulinmico, comparado ao

perfil pr-trombtico, tambm sendo considerados dose-dependentes8.

prprio hormnio nas doses de 150 mcg e 100 mcg ou ao desogestrel, gestodeno

Sobre o perfil lipdico, o etinilestradiol reduz o colesterol total e a LDL-C, com


aumento da HDL-C. Este estrognio possui discreta ao, sendo clinicamente
insignificante o seu impacto sobre o perfil dos carboidratos9 .
O efeito dos progestagnios sobre os fatores de coagulao so discutveis;

e drospirenona. Deve-se considerar, no entanto, que clinicamente este efeito


desprezvel, s sendo considerado na escolha do contraceptivo diante de
circunstncias especiais, como em pacientes diabticas.
Perfil de segurana dos AOCs: os riscos mais temidos

acredita-se que exeram discreta atuao, atuando em conjunto com o

Embora raras, as complicaes cardiovasculares representam os riscos mais

etinilestradiol 3,8. A depender de sua natureza e dose, os progestagnios podem

temidos entre as usurias de plulas contraceptivas. Destacam-se, entre estas,

interferir nos benefcios dos estrognios sobre o perfil lipdico. Os progestagnios

o tromboembolismo venoso, o infarto do miocrdio e o acidente vascular

17-alfa-hidroxiprogesterona derivados, como a ciproterona e a clormadinona, e

cerebral. O tromboembolismo venoso historicamente atribudo s altas doses

os 17-alfa-espironolactona derivados, como a drospirenona, nas doses utilizadas

de estrognios contidos nos primeiros anticoncepcionais. Estudos de 1995

em contracepo, tm discreto efeito sobre o perfil lipdico. O mesmo se observa

e 1996, no entanto, mostraram que o fenmeno tromboemblico foi maior com

com os progestagnios de terceira gerao desogestrel e gestodeno. J os

as formulaes de baixa dose e progestagnios de terceira gerao10-13. Desde

19-nortestosterona derivados de segunda gerao, que contm levonorgestrel,

ento se tem procurado explicaes para os conflitantes resultados; a maior parte

podem interferir, propiciando menor reduo do colesterol total e LDL-C e menor

dos autores mostra haver problemas metodolgicos nos estudos, interferindo

aumento da HDL-C9. Ressalte-se, no entanto, o carter dose-dependente do

na melhor interpretao. Entre eles, observa-se a tendncia de prescrio

levonorgestrel sobre o perfil lipdico: o efeito antagonista estrognico sobre as

de menores doses e progestagnios de terceira gerao a pacientes de maior

lipoprotenas ocorre com doses mais elevadas, em geral de 250 mcg ou 150 mcg.

risco o que se denomina de vis de prescrio14. Da mesma forma, aventa-

O levonorgestrel, na dose de 100 mcg, no possui efeito antagonista clinicamente

se que as usurias de plulas de segunda gerao no apresentavam fatores de

detectvel, comparando-se, neste aspecto, aos progestagnios de terceira gerao.

risco importante, sendo considerado outro vis o efeito da usuria saudvel.

34

35

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Mais do que isso, problemas no diagnstico do evento tromboemblico podem

A despeito da discusso sobre os achados em diferentes estudos, deve-se

ser relevantes, uma vez que, em todos os estudos, somente critrios clnicos

considerar a baixa incidncia do tromboembolismo em mulheres em idade

foram observados. Sabe-se que menos de 50% das suspeitas clnicas de trombose

reprodutiva. As no usurias, as mulheres que usam plulas de segunda gerao

venosa profunda em usurias de anticoncepcionais so confirmadas aps

e aquelas que utilizam as de terceira gerao apresentam incidncia de 5, 1

a realizao da dopplerfluxometria.15

e 25 casos a cada 100.000 mulheres, respectivamente. Por outro lado, durante a

Nos ltimos anos tem-se considerado que alm dos possveis fatores confundidores
que tentam explicar o aparente paradoxo em relao ao tromboembolismo,

gestao observa-se incidncia de 56 casos de tromboembolismo venoso a cada


100.000 mulheres.21

outro parmetro importante estaria relacionado ao componente progestagnico.

O infarto do miocrdio tem incidncia ainda menor em jovens, observando-se

Os progestagnios mais seletivos, como gestodeno, desogestrel e drospirenona,

a associao do contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo,

no interferem negativamente sobre a ao estrognica, ao contrrio dos

hipertenso arterial, diabetes e dislipidemias. Observa-se que o risco maior entre

menos seletivos, como o levonorgestrel. Dessa forma, pode-se supor que os

as usurias de plulas de primeira ou segunda gerao, sendo praticamente igual,

anticoncepcionais mais estrognicos contm progestagnios mais seletivos

ao das no usurias, o risco de infarto com as plulas de terceira gerao.22

e, portanto, com maior risco para alteraes no sistema de coagulao, culminando


com maior taxa de eventos tromboemblicos16. Assim como nos estudos da
dcada de 90, estudos recentes demonstraram que os contraceptivos contendo
o progestagnio de segunda gerao levonorgestrel apresentam menor
risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP),
quando comparados queles contendo progestagnios de terceira gerao, como
o desogestrel e gestodeno, e tambm s plulas combinadas com drospirenona
e acetato de ciproterona.17,18

O acidente vascular cerebral em usurias de plulas representa entidade


extremamente rara. Associa-se este a fatores de risco clssicos, como hipertenso
arterial, dislipidemias e, particularmente em usurias de plulas, a presena
de enxaqueca com aura23. No que concerne gerao do contraceptivo,
no existem evidncias que mostrem haver maior entre um ou outro composto.23
Entre os cnceres, no h evidncias que suportem a associao significativa
com o aumento no risco do cncer de mama entre as usurias
de anticoncepcionais orais. H, por outro lado, reduo na incidncia do cncer

No entanto, dois grandes estudos anteriormente publicados no corroboraram


tais resultados. O estudo EURAS, envolvendo maior nmero de mulheres,
no demonstrou diferenas entre as taxas de tromboembolismo venoso
em usurias de AOCs contendo levonorgestrel comparadas aos progestagnios
de terceira gerao e a drospirenona19. Os mesmos achados foram publicados
por Seeger e cols.20
36

de ovrio e endomtrio.24
Eventos adversos e manejo clnico
Eventos adversos podem ser observados entre usurias de plulas contraceptivas,
representando o principal elemento responsvel pelo abandono do mtodo.

37

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Em ordem de importncia, os principais efeitos so nuseas, sangramento


inesperado, mastalgia, cefaleia, ganho de peso e acne. O risco de abandono da

Evento adverso
Nuseas

usuria que apresenta nuseas, sangramento inesperado ou mastalgia duas

Manejo clnico
Sugerir o uso noturno ou durante as refeies.
Afastar doenas do trato gastrointestinal.
Identificar o tipo de cefaleia: enxaqueca ou outro tipo.

vezes maior do que naquela que no refere um dos sintomas.25

Na presena de enxaqueca com aura, o AOC deve


ser suspenso.

Usurias de plulas que apresentam efeitos colaterais podem beneficiar-se com


a reduo das doses contraceptivas. Observa-se taxa significativamente menor

Cefalia

Nas cefaleias leves, o uso de anti-inflamatrios pode


ter efeito satisfatrio.

de efeitos adversos com plulas de 20 mcg, em comparao com as de 30 mcg

Cefaleias no perodo menstrual podem melhorar com

de etinilestradiol25. No entanto, so praticamente idnticas as taxas de efeitos

no intervalo ou com intervalos mais curtos (quatro dias).

o uso de plulas sem pausa, com pequena dose estrognica


Manchas (spotting) ou sangramento intermenstrual:

colaterais entre usurias de plulas com 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol.

26

so comuns nos trs primeiros ciclos. Aps este perodo

Dessa forma, as menores doses contraceptivas praticamente atingiram seu

Sangramento

aventar a possibilidade da troca por AOC com maior dose

limite, analisando-se especificamente os efeitos indesejveis. Deve-se considerar,

irregular

estrognica. Pode-se ainda recorrer adio de estrognios


por duas semanas, mantendo-se o contraceptivo.

entretanto, a discreta taxa de eventos adversos com as menores doses


contraceptivas em torno de 10%. O quadro abaixo exemplifica os principais

Anti-inflamatrios no hormonais podem auxiliar.


Acme

eventos adversos dos anticoncepcionais orais e o manejo clnico.


Mastalgia

Preferir AOCs com progestagnios antiandrognicos


(ciproterona, drospirenona ou clormadinona).
Usar

menor

dose

estrognica

associando-se

progestagnios menos seletivos ou drospirenona.


No existem evidncias de que anticoncepcionais orais

Ganho de peso

possam interferir negativamente. Deve-se identificar


a causa do ganho de peso e orientar adequadamente
o tratamento.

Seleo de pacientes
Consideram-se candidatas ao uso de anticoncepcionais orais todas as mulheres que
optem por essa modalidade contraceptiva e que no apresentem condies associadas
que os contraindique. Os critrios de elegibilidade da Organizao Mundial da Sade
auxiliam particularmente em situaes duvidosas. O quadro abaixo demonstra as
principais condies em que preferencialmente no se deve usar o AOC (categoria 3
da OMS) ou h contraindicao absoluta (categoria 4 da OMS).27
38

39

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Condio

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Categoria da OMS

Trombofilia conhecida (Fator V de Leiden, mutao gene protrombina,


deficincia protena C, S e antitrombina)

citocromo

P450:

rifampicina,

anticonvulsivantes-fenitona,

carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina


Amamentao (< 6 meses aps o parto)

Tabagismo
< 35 anos

> 35 anos
(< 15 cigarros/dia)

(> 15 cigarros/dia)

Mltiplos fatores de risco para doena arterial (idade, tabagismo,


diabetes, hipertenso)

anticoncepcionais amplamente conhecidos, como reduo na incidncia de


gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos ovarianos,

Uso de medicaes que interferem no metabolismo heptico


via

Deve-se ressaltar ainda s candidatas ao uso dos AOCs seus benefcios no

3-4

doena inflamatria plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos,


alm da regularizao do ciclo menstrual, do controle da dismenorreia e da
anemia ferropriva. Dvida bastante frequente refere-se ao retorno fertilidade
aps a suspenso do mtodo. importante enfatizar o rpido retorno (mdio de
4-5 ciclos) aps a interrupo do uso dos AOCs.
Instrues para o uso28
Incio da primeira cartela

Hipertenso
Histrico de hipertenso sem possibilidade de controle rotineiro dos

nveis pressricos
Nveis de presso sistlica de 140-159 mmHg ou diastlica de 90-99

As mulheres que iniciam o uso de um contraceptivo oral devem ser orientadas


a administrar a primeira drgea no primeiro dia do ciclo menstrual. Com isso,
particularmente nas doses de 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol, consegue-

mmHg
Sistlica > 160 mmHg ou diastlica > 100 mmHg

Doena Vascular
Histria pessoal de tromboembolismo venoso ou pulmonar

Cirurgia maior com imobilizao prolongada

Histrico pessoal de AVC, infarto do miocrdio, doena valvular


complicada (com hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial,

histrica de endocardite subaguda)


Enxaqueca com aura, em qualquer idade

Enxaqueca sem aura aps os 35 anos


Cncer de mama
Diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou mais
de 20 anos de durao

evidentemente confirmando-se a ausncia de gravidez. Aps o sexto ms, mesmo

gravidez, independentemente do retorno da menstruao. No ps-aborto, iniciar

3-4

o mtodo nos primeiros sete dias aps ou a qualquer momento, desde que

3
4
3-4
4

40

trs a seis semanas aps o parto, no havendo a necessidade da menstruao,

amamentando, pode-se iniciar o uso de AOCs, aps a excluso de possvel

Tumor heptico benigno ou maligno

No ps-parto, quando no amamentando, as mulheres devem iniciar o AOC de

Colestase relacionada ao AOC


Cirrose

mtodo.

3-4

Doena da vescula biliar atual, em tratamento clnico


Hepatite viral ativa

se o adequado bloqueio da atividade folicular ovariana e maior efetividade do

excluda a possibilidade de gestao.


Situao rotineira refere-se troca de anticoncepcionais orais ou de outros
mtodos. Quando h troca de formulaes orais combinadas, inicia-se

41

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

imediatamente o novo contraceptivo no primeiro dia da menstruao aps

Caso haja o esquecimento de mais de dois comprimidos, deve-se orientar

a interrupo do contraceptivo anterior. No caso de anticoncepcionais contendo

utilizao de preservativos durante sete dias, tomando as plulas restantes

apenas progestagnios, a troca imediata, no havendo necessidade de

de forma habitual.

aguardar a menstruao. O uso de AOCs, aps anticoncepo injetvel trimestral,


implante ou sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, deve ser iniciado
imediatamente aps o trmino da validade do mtodo.
Intervalo entre as cartelas

Orientao sobre os problemas mais comuns


A orientao prvia ocorrncia de problemas comuns pode aumentar
a adeso ao mtodo e reduzir consideravelmente o ndice de falha contraceptiva.
O aparecimento de sangramento irregular ou spotting, bastante comum nos

A maior parte dos AOCs prev pausas mensais entre as cartelas, que podem

primeiros ciclos anticoncepcionais, deve ser objeto de orientao especfica,

variar de quatro a sete dias. Nestes casos, aps a primeira cartela inicia-se

particularmente mostrando a ausncia de relao do sangramento com a falha

a segunda no quinto ou oitavo dia, respectivamente, respeitando-se assim

contraceptiva. O uso do contraceptivo no deve ser interrompido.

o intervalo preconizado. Os anticoncepcionais que contm substncias inativas ou


menores doses hormonais durante o intervalo previsto possuem cartelas com 28
comprimidos, no havendo necessidade da pausa contraceptiva.

Episdios de vmitos no perodo de uma hora aps a ingesto do comprimido


ativo podem ocorrer. Nesta situao, preconiza-se o uso de outro comprimido
(de outra cartela), retomando o uso habitual at o seu trmino. Nos casos de

No caso do uso contnuo, ou seja, sem pausa preconizada, a orientao

diarreias graves ou vmitos por mais de 24 horas, deve-se orientar ao uso habitual

individual deve prevalecer quanto aos intervalos que sero orientados durante

do contraceptivo, acrescido do uso de preservativos durante uma semana aps

a utilizao do AOC.

a resoluo do problema.

Esquecimento

Alguns sinais de alerta devem obrigatoriamente ser relatados no mais curto

O esquecimento de comprimidos dos anticoncepcionais representa importante


causa de falha contraceptiva. As pacientes devem ser orientadas ao uso rotineiro,
sempre no mesmo horrio ou situao, visando a minimizar este inconveniente.
No caso de esquecimento de um comprimido por menos de 24 horas, deve-se
utilizar imediatamente a drgea, utilizando a seguinte no mesmo horrio regular.
Aps 24 horas, preconiza-se a ingesto de duas drgeas no horrio regular,
e tomar o restante das plulas de maneira habitual.

42

prazo de tempo possvel. So eles: dor intensa e persistente no abdome, trax ou


membros, cefaleia intensa que comea ou piora aps o incio do uso da plula,
perda momentnea da viso, escotomas e ictercia.
Referncias Bibliogrficas: 1.Fu H, Darroch JE, Haas T, Ranjit N. Contraceptive
failure rates: new estimates from the 1995 National Survey of Family Growth.
Fam Plann Perspect. 1999;31(2):56-63. 2.Badiani R, Ferreira I, Ochoa L, Patarra
N, Womg L, Camarano A, et al. Brasil: pesquisa nacional sobre demografia e
sade 1996. Rio de Janeiro: BENFAM-DHS; 1997. 3. Speroff L, DeCherney A.
Evaluation of a new generation of oral contraceptives. The Advisory Board for
43

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

the New Progestins. Obstet Gynecol. 1993;81(6):1034-47. 4. Gestodene Study


Group. Cycle control, safety and efficacy of a 24-day regimen of gestodene 60
microg/ ethinylestradiol 15 microg and a 21-day regimen of desogestrel 150
microg/ethinylestradiol 20 microg. Eur J Contracept Reprod Health Care. 1999;4
Suppl 2:17-25. 5. Petitti DB.Clinical practice. Combination estrogen-progestin
oral contraceptives.N Engl J Med. 2003;349(15):1443-50. 6. Guillebaud J.
Contraception Today. Martin Dunitz, London, 2004. P. 9. 7. Young RL, DelConte A.
Effects of low-dose monophasic levonorgestrel with ethinyl estradiol preparation
on serum lipid levels: A twenty-four month clinical trial. Am J Obstet Gynecol.
1999;181(5 Pt 2):59-62. 8. van der Mooren MJ, Klipping C, van Aken B et al. A
comparative study of the effects of gestodene 60 mg/ethinylestradiol 15 mg and
desogestrel 150 mg/ethinylestradiol 20 mg on hemostatic balance, blood lipid
levels and carbohydrate metabolism. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4
(suppl 2):27-35. 9. Heinemann LA. Emerging evidence on oral contraceptives and
arterial disease.Contraception. 2000; 62(2 Suppl):29S-36S 10. Effect of different
progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic
disease. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease
and Steroid Hormone Contraception. Lancet. 1995; 346(8990):1582-8. 11. Jick
H, Jick SS, Gurewich V, Myers MW, Vasilakis C. Risk of idiopathic cardiovascular
death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives
with differing progestagen components.Lancet. 1995; 346(8990):1589-93. 12.
Lewis MA, Spitzer WO, Heinemann LA, MacRae KD, Bruppacher R, Thorogood
M. Third generation oral contraceptives and risk of myocardial infarction:
an international case-control study. Transnational Research Group on Oral
Contraceptives and the Health of Young Women.BMJ. 1996; 312(7023):88-90.
13. Spitzer WO, Lewis MA, Heinemann LA, Thorogood M, MacRae KD. Third
generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders:
an international case-control study. Transnational Research Group on Oral
Contraceptives and the Health of Young Women.BMJ. 1996; 312(7023):83-8.
14. Shulman LP, Goldzieher JW. The truth about oral contraceptives and venous
thromboembolism. J Reprod Med. 2003;48(11 Suppl):930-8. 15. Barnes RW,
Krapf T, Hoak JC. Erroneous clinical diagnosis of leg vein thrombosis in women
on oral contraceptives.Obstet Gynecol. 1978; 51(5):556-8. 16. Guillebaud
J. Contraception Your Questions Answered, 5th Ed, Churchil Livingstone,
London, 2009. P. 192-4.17.Lidegaard , Lkkegaard E, Svendsen AL, Agger C.
Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national followup study. BMJ 2009; 339: b2890. 18.Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM,
Vandenbroucke JP, Doggen CJM, Rosendaal FR. The venous thrombotic risk of
oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of
the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b2921. 19.Dinger JC, Heinemann
LA, Kuhl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive:
final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives

based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75:344-54.


20.Seeger JD, Loughlin J, Eng PM, Clifford CR, Cutone J, Walker AM. Risk of
thromboembolism in women taking ethinylestradiol/drospirenone and other oral
contraceptives. Obstet Gynecol 2007; 110:587-93. 21. Mayor S. Department of
health changes advice on third generation pills. BMJ. 1999; 318(7190):1026. 22.
Dunn N, Thorogood M, Faragher B, de Caestecker L, MacDonald TM, McCollum
C, Thomas S, Mann R. Oral contraceptives and myocardial infarction: results
of the MICA case-control study. BMJ. 1999 Jun 12; 318(7198):1579-83. 23.
Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international,
multicentre, case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular
Disease and Steroid Hormone Contraception.Lancet. 1996; 348(9026):498505. 24. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal
contraceptives. Obstet Gynecol. 2010; 115(1):206-18. 25. Rosenberg MJ, Waugh
MS, Meehan TE. Use and misuse of oral ontraceptives: risk indicators for poor
pill taking and discontinuation. Contraception 1995;51(5):283-8 26. Melo NR,
Machado RB. Anticonceptivo hormonal oral con 15 mcg de etinil-estradiol - a
quin, cundo y pro qu prescribirlo. Rev Iberoam Menop 2001; 3(4):8-12. 27.
WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th ed, 2009. Disponvel
em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563888_eng.pdf. 28.
WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. 2nd ed. WHO
Library Cataloguing-in-Publication Data, Geneve, 2004.

44

45

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

ANEL VAGINAL ANTICONCEPCIONAL


Hormnios utilizados e forma de apresentao
O anel vaginal um mtodo contraceptivo hormonal combinado
constitudo de um anel flexvel e transparente feito de evatane (um
copolmero de acetato de vinil etileno), que contm 2,7 mg de etinil
estradiol e 11,7 mg de etonogestrel distribudos uniformemente1. Na
sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado
pela prpria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual,

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

dos espermatozoides. Outras modificaes foram observadas, como a


diminuio da espessura endometrial pelo uso do anel vaginal, mas parece
que este efeito tem pouca relevncia quanto ao efeito anticoncepcional.
A combinao de etinilestradiol e etonogestrel por via vaginal apresenta
alta eficcia na inibio da ovulao, semelhante ao anticoncepcional
hormonal combinado oral, com um ndice de Pearl para uso perfeito de
0,64 (IC 95% 0,35-1,07).3
Vantagens

tomando-se o cuidado de se associar mtodo de barreira nos primeiros

A principal vantagem do anel vaginal a facilidade de uso com apenas

sete dias de uso. Cada anel deve ser usado por um ciclo (com durao de

uma colocao mensal.

21 dias) e apresenta liberao diria de 120 mcg de etonogestrel e 15 mcg


de etinilestradiol durante trs semanas. Aps uma pausa de sete dias, um
novo anel dever ser novamente colocado no mesmo horrio em que foi
colocado o anterior.

O anel promove uma liberao gradual e controlada dos hormnios,


evitando-se grandes flutuaes dirias nos seus nveis. No apresenta
interferncia de absoro gastrointestinal. Mantm um nvel hormonal
constante, refletindo em um bom controle de sangramento4. Vrios

No ano de 2002, este mtodo foi aprovado pela Food and Drug

estudos tm mostrado baixa incidncia de sangramento irregular/manchas

Administration para uso como anticoncepcional e usado atualmente

na vigncia da sua utilizao.

em vrios pases.

Estudos comparativos com o anticoncepcional hormonal oral (30 mcg

Mecanismo de ao

etinilestradiol/levonorgestrel) mostram melhor controle de sangramento

O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce sua funo a inibio

entre as usurias do anel, com uma incidncia que varia de 2% a 6%5.

da ovulao. O etonogestrel age suprimindo a maturao folicular e a

A sua aceitabilidade parece ser alta, mais de 90% de suas usurias acham

ovulao. Inibe o eixo hipotlamo-hipfise-ovariano pela retroalimentao

o mtodo fcil para inserir e para retirar.6

negativa provocada pela presena do hormnio exgeno2. Um mecanismo


secundrio, mas de importncia na ao anticoncepcional, a alterao
do muco cervical, que se torna mais espesso e desfavorvel penetrao
46

Benefcios e riscos
Os benefcios so semelhantes aos referidos para o contraceptivo
hormonal combinado oral. Regulariza a perda sangunea, reduzindo
47

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

o fluxo e a sua durao. Desta forma, diminui a incidncia de anemia.

Categoria 3 (o uso do mtodo no recomendado, a menos que

Melhora dismenorreia e sintomatologia perimenstrual.7

outros mtodos mais apropriados no estejam disponveis ou no sejam

Diminui risco de doena inflamatria plvica (por ao do progestgeno)


e apresenta efeito benfico em relao a alguns tipos de cncer, como o
de ovrio e o de endomtrio.

aceitveis).
Amamentao entre seis semanas e seis meses aps o parto.
Aps parto nas pacientes que no esto amamentando at os primeiros

Os riscos so semelhantes aos contraceptivos hormonais orais combinados.


At o momento, poucos eventos adversos foram relatados na literatura.
As usurias podem apresentar fenmenos tromboemblicos, mas devem
ser lembradas de que a incidncia desta complicao baixa, sendo menor
do que a que pode ocorrer na gravidez.8
Contraindicaes absolutas e relativas
Pode ser utilizado por todas as mulheres que desejam contraceptivos
reversveis, prticos, de alta eficcia e que no tenham contraindicaes
para o seu uso. Pode ser oferecido como opo para aquelas pacientes
que no querem mtodos de uso dirio.
As contraindicaes do anel vaginal so semelhantes s do contraceptivo
hormonal combinado oral. Alm disto, o anel no deve ser indicado
em algumas situaes especficas como, na presena de estenose
vaginal, atrofia severa de vagina, prolapso uterino, cistocele ou retocele

21 dias.
Tabagista que fuma menos de 15 cigarros por dia com idade superior
a 35 anos.
Histria prvia de hipertenso mesmo que na gravidez, onde a presso
no est em seguimento clnico regular, hipertenso leve (PA sistlica entre
140-159 mmHg, e PA diastlica entre 90-99 mmHg).
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (fumo, diabetes e
hipertenso).
Hiperlipidemias.

Cirrose heptica moderada e compensada, doena do trato biliar

presente ou em tratamento medicamentoso, histria de colestase


relacionada a contraceptivo hormonal oral, outras doenas do trato biliar
presentes ou em tratamento medicamentoso.

importantes. Estas condies durante o uso do anel favorecem processos

Sangramento vaginal de causa desconhecida.

irritativos, infecciosos e trazem maior chance de expulso do anel.

De acordo com os critrios de elegibilidade mdica para o uso

(rifampicina, anticonvulsivantes).

de anel vaginal contraceptivo, este mtodo no deve ser utilizado

Cncer de mama sem evidncia de recorrncia nos ltimos cinco anos.

Interao com drogas que so indutoras de enzimas hepticas

nas seguintes condies9:


48

49

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Categoria 4 (o mtodo no deve ser usado):


Gestao.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Efeitos adversos toxicidade


As queixas so semelhantes as das usurias do contraceptivo hormonal

Amamentao at seis semanas do parto.


Tabagista que fuma mais de 15 cigarros ao dia e com idade maior
ou igual a 35 anos.

combinado oral. As mais frequentes relatadas pelas usurias so cefaleia


(8%), vulvovaginite (5,6%) e aumento de secreo (4,8%).7 Outras
queixas, como nusea, mastalgia, alteraes de humor, dismenorreia,
acne, diminuio de libido e dor abdominal, so menos referidas. Eventos

Hipertenso arterial (PA sistlica maior ou igual a 160 mmHg e PA

especficos do mtodo, como sensao de algo na vagina, problemas

diastlica maior ou igual a 100 mmHg), distrbios vasculares.

na relao sexual e sua expulso, apresentam baixa incidncia (4,4%).7

A avaliao do uso do anel em vrios estudos parece no interferir com

Diabetes com comprometimento vascular, nefropatia, retinopatia,

neuropatia ou diabetes com mais de 20 anos de durao.

o peso da mulher.10,11

Trombose venosa profunda e embolia pulmonar pregressa ou atual.

Uma das grandes preocupaes da usuria em relao citologia vaginal

Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada.

e infeco. A literatura at o momento no observou alterao de flora

Mutaes em fatores trombognicos.


Doena isqumica do corao presente ou pregressa.
Acidente vascular cerebral.

vaginal nas usurias, quando comparou exames realizados antes e aps


a utilizao do mtodo.12,13
Modo de uso
Na sua forma de utilizao tradicional, o anel vaginal dever ser colocado

Doena valvular cardaca complicada (hipertenso pulmonar, risco

de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).

pela prpria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual,


tomando-se o cuidado de se associar mtodo de barreira nos primeiros

Cefaleia com sintoma neurolgico focal em qualquer idade, cefaleia

sete dias de uso14. O anel pode ser iniciado em qualquer dia do ciclo se

sem sintoma neurolgico acima de 35 anos.

a mulher no estiver grvida, mas o uso de mtodo de barreira se torna

Hepatite viral aguda, neoplasia heptica benigna ou maligna, cirrose

obrigatrio.

grave descompensada.

O perodo recomendado para a permanncia do anel na vagina

Cncer de mama atual.

de 21 dias, sendo retirado a seguir. Aps uma pausa de sete dias, o anel
deve ser novamente colocado no mesmo horrio em que foi colocado
50

51

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

o anel anterior. A partir de 2005, alguns estudos tm abordado o uso na

geral ocorre aps duas a trs semanas de uso de medicamentos como

forma estendida do anel vaginal contraceptivo por 84 dias consecutivos,

fenitona, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato,

seguidos por uma pausa de sete dias.15,16

felbamato, ritonavir, primidona, rifampicina e griseofulvina.9 O uso do

Nos casos em que a paciente j est utilizando algum contraceptivo


hormonal de progestagnio (via oral, dispositivo intrauterino, implante

anel conjuntamente a estas medicaes deve ser acompanhado pela


utilizao de mtodo anticoncepcional de barreira.

subdrmico ou injetvel), o anel vaginal pode ser introduzido imediatamente

Medicamentos de uso vaginal tambm podem ser uma preocupao

na sequncia da retirada de um desses mtodos, com associao de um

para uso do anel vaginal, contudo, a utilizao de espermicidas, tampes

mtodo de barreira nos sete primeiros dias.

vaginais ou antimicticos tpicos no alteraram o funcionamento do anel

Na situao em que a paciente est usando contraceptivo hormonal oral


combinado, deve-se iniciar o uso do anel no dia que seria do reincio da
cartela seguinte.

vaginal.17-19
Aspectos prticos
Como orientar algumas dvidas comuns entre as mulheres:

Uso estendido do anel vaginal

Vou sentir o anel?

Atualmente, a literatura tem mostrado bons resultados com o uso


estendido do anel vaginal (uso por 84 dias com intervalo de sete dias),
podendo ser uma opo interessante para algumas mulheres. Apresenta
bom controle de ciclo, com baixa incidncia de sangramento, este irregular
ou como manchas, com alta aceitabilidade. Pode ser uma alternativa para
mulheres com intolerncia gstrica ou com outros efeitos colaterais do uso
do anticoncepcional hormonal oral.15,16

A usuria deve ser orientada de que a regio mais externa da vagina


muito sensvel, e que a mais profunda no tem sensibilidade ttil, apenas
pressrica devido sua inervao. Assim, se o anel estiver na regio mais
profunda, ela no sentir o mtodo. A posio do anel na vagina no
interfere na eficcia, basta estar confortvel.
O anel pode cair?
A vagina formada por uma camada muscular no sentido longitudinal e

Interao medicamentosa

circular, formando um tubo elstico que abraa o anel contraceptivo.

O sistema do citocromo P450 heptico a principal via de metabolismo


de esteroides contraceptivos, portanto, medicamentos que induzem

A vagina, em uma mulher em p, fica praticamente na horizontal. Assim,


o anel no cair.

este citocromo poderiam reduzir a eficcia de contraceptivos hormonais


orais e, da mesma forma, do anel vaginal. Esta induo enzimtica em
52

53

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Meu parceiro pode sentir o anel?


O anel contraceptivo macio e flexvel. Estudos clnicos mostram que
a maioria dos parceiros nunca sentiu o anel, e os poucos que sentiram
o mtodo durante a relao no se opuseram ao uso pela parceira. Vale
a pena mencionar que alguns casais se sentiram estimulados com a
presena do anel.
Posso ter infeco vaginal ou corrimento?
O anel vaginal flexvel e transparente, feito de evatane que
comprovadamente inerte, e sua superfcie permanece lisa mesmo aps
um ms de uso. O epitlio vaginal tem um rpido turnover e, associado
presena de lactobacilos, mantm um bom controle do meio vaginal.
Cerca de 60% das usurias referem aumento do fluido vaginal.
Posso usar absorvente interno?
O uso de tampes simultaneamente com o anel contraceptivo no oferece
reduo da eficcia ou alterao local.
Outras orientaes:
- No h necessidade de retirar o anel para realizao do exame especular,
colposcopia etc.
- O uso de cremes vaginais concomitante ao anel no reduz a eficcia
quando usado em perodos curtos (no usar tratamentos crnicos).
- Usurias do anel apresentam maior quantidade de fluido vaginal,
no significando vaginite.
54

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Referncias Bibliogrficas: 1.Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of


etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring.
Clin Pharmacokinet 2000; 39(3):233-42.zarewski A. High acceptability and satisfaction
with NuvaRing use. 2.Mulders TM, Dieben TO, Bennink HJ. Ovarian function with
a novel combined contraceptive vaginal ring. Hum Reprod 2002; 17(10):2594-9.
3.Killick S. Complete and robust ovulation inhibition with NuvaRing. Eur J Contracept
Reprod Health Care 2002; 7 (Suppl 2):13-8. 4.Van den Heuvel MW, van Bragt AJ,
Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in
three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch
and an oral contraceptive.Contraception. 2005 Sep;72(3):168-74. 5.Milsom I, Lete
I, Bjertnaes A, Rokstad K, Lindh I, Gruber CJ, Birkhuser MH, Aubeny E, Knudsen T,
Bastianelli C.Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive
ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 microg ethinyl estradiol
and 3 mg drospirenone.Hum Reprod. 2006 Sep;21(9):2304-11. Epub 2006 Jun 8.
6.Creinin MD, Meyn LA, Borgatta L, Barnhart K, Jensen J, Burke AE, Westhoff C,
Gilliam M, Dutton C, Ballagh SA.Multicenter comparison of the contraceptive ring
and patch: a randomized controlled trial.Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):26777. 7.Dieben TO, Roumen FJ, Apter D.Efficacy, cycle control, and user acceptability of
a novel combined contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol. 2002 Sep;100(3):58593. 8.Magnusdttir EM, Bjarnadttir RI, Onundarson PT, Gudmundsdttir BR,
Geirsson RT, Magnusdttir SD, Dieben TO.The contraceptive vaginal ring (NuvaRing)
and hemostasis: a comparative study.Contraception. 2004 Jun;69(6):461-7. 9.World
Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive use (3rd ed.), WHO,
Geneva (2004), p. 112. 10.
Duijkers I, Killick S, Bigrigg A, Dieben TO A
comparative study on the effects of a contraceptive vaginal ring NuvaRing and an
oral contraceptive on carbohydrate metabolism and adrenal and thyroid function. Eur
J Contracept Reprod Health Care. 2004. 11.OConnell KJ, Osborne LM, Westhoff C.
Measured and reported weight change for women using a vaginal contraceptive ring
vs. a low-dose oral contraceptive.Contraception. 2005 Nov; 72(5):323-7. 12.Davies
GC, Feng LX, Newton JR, Dieben TO, Coelingh-Bennink HJ. The effects of a combined
contraceptive vaginal ring releasing ethinyloestradiol and 3-ketodesogestrel on vaginal
flora.Contraception. 1992 May;45(5):511-8. 13.Roumen FJ, Boon ME, van Velzen
D, Dieben TO, Coelingh Bennink HJ.The cervico-vaginal epithelium during 20 cycles
use of a combined contraceptive vaginal ring. Hum Reprod. 1996 Nov;11(11):24438. 14.Milsom I. Introduction. NuvaRing. Eur J Contracept Reprod Health Care
2002; 7(Suppl 2):11. 15.Miller L, Verhoeven C, Hout J. Extended regimens of the
contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol 2005; 106:473-82. 16.Barreiros FA,
Guazzelli CAF, de Arajo FF, Barbosa R. Bleeding patterns of women using extended
regimens of the contraceptive vaginal ring. Contraception 2007; 75(3):204-8.
17.Haring T, Mulders TM.The combined contraceptive ring NuvaRing and spermicide
co-medication. Contraception. 2003 Apr;67(4):271-2. 18.Verhoeven CH, van den
Heuvel MW, Mulders TM, Dieben TO. The contraceptive vaginal ring, NuvaRing, and
antmycotic co-medication. Contraception 2004;69(2):129-32. 19.Verhoeven CH,
Dieben TO. The combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing, and tampon cousage. Contraception 2004; 69(30):197-9.
55

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

ADESIVO TRANSDRMICO

Mecanismo de ao

Hormnios utilizados e forma de apresentao

O mecanismo de ao igual ao de todos os anticoncepcionais hormonais

O adesivo transdrmico um sistema matricial com uma superfcie de 20


cm, que contm 750 mg de etinilestradiol (EE) e 6 mg de norelgestromina
(NGMN). Ocorre liberao diria de 20 mg EE e 150 mg de NGMN, sendo
o ltimo convertido em levonorgestrel atravs de metabolismo heptico.
A concentrao total mdia de EE (rea abaixo da curva) em usurias do
adesivo 60% maior do que em usurias de anticoncepcionais orais (AO)
combinados com 35 mg de EE; entretanto, o pico de EE 25% menor
do que em usurias da via oral1,2, o que torna a rea abaixo da curva
comparvel a um AO de 50 mg de EE.

combinados:

inibio

das

gonadotrofinas

e,

consequentemente,

da ovulao. O progestagnio inibe predominantemente a secreo


de LH, bloqueando o pico necessrio para a ovulao. J o estrognio
age predominantemente sobre o FSH, impedindo o desenvolvimento
folicular e a emergncia do folculo dominante. Mesmo havendo algum
recrutamento folicular, a ao sobre o LH garantir a eficcia contraceptiva.
O estrognio apresenta duas outras funes: estabilizar o endomtrio,
evitando a descamao irregular (spotting), e potencializar a ao do
progestagnio, atravs do aumento dos receptores intracelulares para este
hormnio. Assim, apenas uma mnima dose de estrognio necessria

Possui a mesma eficcia (ndice de Pearl 0,7), contraindicaes e perfil de

para manter a eficcia dos anticoncepcionais combinados. Como o efeito

efeitos adversos que os anticoncepcionais orais combinados. A principal

progestacional predominante nos anticoncepcionais combinados,

vantagem a comodidade de uso. Outras potenciais vantagens em

o endomtrio, o muco cervical e a funo tubria refletem este estmulo:

relao via oral seriam a ausncia do metabolismo de primeira passagem

o endomtrio atrfico, no receptivo nidao, o muco cervical espesso

heptica, nveis plasmticos mais estveis (sem picos e quedas) e facilidade

e hostil ascenso dos espermatozoides e o transporte tubrio do vulo

de uso para pacientes com dificuldades de deglutio. oportuno lembrar,

prejudicado. Todas estas aes aumentam a eficcia contraceptiva.

ainda, entre as vantagens do adesivo transdrmico, o seu uso em pessoas

Benefcios e riscos

portadoras de sndromes desabsortivas intestinais, assim como naquelas


que foram submetidas a operaes baritricas, condio cada vez mais

Benefcios

frequente. As pacientes que foram submetidas a cirurgia baritrica so

beneficiadas com o mtodo aps a perda de peso inicial (peso corporal

benefcios no contraceptivos dos adesivos transdrmicos, acredita-se que

deve ser inferior a 90 kg).

usurias provavelmente desfrutem dos mesmos benefcios atribudos aos

Apesar de existir poucas publicaes sobre os potenciais

anticoncepcionais orais combinados, como, por exemplo, a reduo da

56

57

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

anemia ferropriva, a reduo de risco de cncer de ovrio e de endomtrio.

foi desenhado um grande estudo de caso-controle aninhado a uma

Como o uso da via transdrmica evita a absoro intestinal e o metabolismo


de primeira passagem heptica, supe-se que este contraceptivo no
interfira de forma significativa na eficcia de outros medicamentos (por
exemplo anticonvulsivantes e antibiticos), nem tenha a sua eficcia
comprometida pelo uso simultneo de outras drogas. Entretanto,
poucas so as publicaes sobre o assunto. Um estudo envolvendo
o uso concomitante do adesivo e de tetraciclina no encontrou alteraes
nos nveis de etinilestradiol e de norelgestromina durante o uso
do antibitico3. Pela escassez de dados, os fabricantes persistem alertando
que a eficcia do contraceptivo pode ser modificada durante o uso

coorte, conhecido como Boston Collaborative Drug Surveillance Program


(BCDSP)7,8,9. O estudo envolveu mulheres entre 15 e 44 anos de idade, que
iniciaram (novas usurias) o uso de adesivo ou de um anticoncepcional
oral contendo 35 mg de etinilestradiol e norgestimato aps 2002.
Os casos eram mulheres usurias de um destes mtodos, com diagnstico
de tromboembolismo venoso na ausncia de fatores de risco clnicos
identificveis. Os controles foram mulheres sem TEV pareadas por ano
de nascimento e data do caso-ndice. O estudo foi realizado em dois
perodos, com trmino em agosto de 2006 (com o total de 52 meses de
seguimento).

de outras medicaes.

O primeiro perodo do estudo terminou em maro de 2005

Riscos

e incluiu 68 casos de TEV (EVIDNCIA NVEL II; Grau de Recomendao B);

O principal risco atribudo ao uso de anticoncepcionais hormonais


combinados o risco de tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa
profunda e embolia pulmonar), previsto para via oral e transdrmica. Este
risco potencial deve ser cotejado com a eficcia contraceptiva do mtodo
em mulheres que no se adaptam a mtodos no hormonais e contra
o risco absoluto de TEV na gestao e no puerprio, cerca de 200 eventos
em 100.000 gestaes4,5. O risco de TEV em mulheres no usurias de
mtodos hormonais, na idade reprodutiva, oscila entre 50 e 100 em
100.000 mulheres ao ano, superior ao estimado em estudos anteriores.6
Com o objetivo de estudar o risco de tromboembolismo venoso no
fatal (desfecho principal) em usurias de contraceptivos transdrmicos,

58

o segundo perodo8 terminou em agosto de 2006 e incluiu 56 casos novos


de TEV (EVIDNCIA NVEL II; Grau de Recomendao B). Nos dois perodos
de estudo, o risco de TEV no fatal no diferiu entre usurias de adesivo
e usurias de AO (OR 0,9 - IC 95% 0,5-1,6, no primeiro perodo, e OR 1.1
- IC 95% 0,6-2,1, no segundo perodo), demonstrando que o emprego da
via transdrmica produz um risco para TVE similar ao observado com a via
oral8. A anlise conjunta dos dois perodos produziu o mesmo resultado.
Em 2008, o grupo submeteu ao FDA dados no publicados sobre uma
comparao entre o adesivo e um anticoncepcional oral contendo 30
30g de etinilestradiol associado levonorgestrel. Neste estudo, os autores
concluram que usurias de adesivo apresentavam o dobro de risco de TEV
quando comparadas a usurias do AO (OR 2.0, 95% CI 0.9-4.1)9, apesar

59

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

de o intervalo de confiana no ser significativo (inclui 1). Esta informao

diferenas em marcadores pr-trombticos na comparao entre adesivo

resultou em mudana na apresentao do produto, que passou a

e AO com desogestrel ou levonorgestrel no perodo de seis meses12.

informar que o contraceptivo transdrmico determinava maior risco de

Enfatiza-se que estes desfechos so intermedirios e que os resultados

TEV do que os anticoncepcionais orais. Mais dados podem ser obtidos

encontrados em marcadores sricos no necessariamente expressam

na pgina do FDA: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/

diferenas nas taxas de eventos clnicos.

PressAnnouncements/2008/ucm116842.htma.

Apesar de os resultados sobre o risco de fenmenos tromboemblicos com

Outros autores tambm se preocuparam em estudar o assunto. Cole e

a via transdrmica serem discordantes, deve-se considerar que TEV um

colaboradores tambm em estudo caso-controle avaliaram os desfechos

risco conhecido de qualquer contracepo hormonal e trata-se de evento

de TEV, infarto do miocrdio e acidente vascular enceflico (AVE) em novas

relativamente raro baixo risco absoluto. Risco absoluto a proporo de

usurias de adesivo e mulheres j usurias de AO contendo etinilestradiol

pessoas dentro de um grupo que experimentam um evento, ou seja, o

35 mcg e norgestimato10. (EVIDNCIA NVEL II; Grau de Recomendao

nmero de pessoas com o evento (no caso, TEV) dividido pelo nmero de

B). O risco de TEV foi maior em usurias de adesivo do que em usurias

pessoas em risco para o evento. Assim, enquanto a magnitude do risco

de AO (OR 2.42; IC 95% CI 1.07-5.46). Importante considerar que este

parece elevada inicialmente, quando se observam os riscos relativos, estes

estudo comparou novas usurias de adesivo com j usurias de AO.

nmeros quando transformados em valores absolutos representam um

Certamente este fato contribuiu para o maior risco encontrado com

pequeno nmero de casos: 20 a 30 casos de TVE em 100.000 mulheres/

adesivo, pois h evidncias suficientes demonstrando que o risco de TEV

ano para usurias de AO de segunda e terceira gerao, respectivamente,

maior nos primeiros meses de uso para qualquer contracepo hormonal

valores que no parecem diferir com a via transdrmica.

combinada. A amostra no foi suficiente para avaliar o risco de infarto do


miocrdio e AVE.

Alm disso, no estudo em que a comparao foi feita com AO com


levonorgestrel, o risco relativo de TEV foi similar ao encontrado nas

Ainda pesquisando o assunto, outros autores avaliaram os efeitos das

comparaes de anticoncepcionais orais com progestagnio de segunda

diferentes vias nos marcadores sricos de trombose. Um ensaio clnico

(levonorgestrel) e terceira gerao (desogestrel, gestodene, norgestimato).

randomizado (ECR), cross-over com 24 pacientes no encontrou diferena


nos nveis de marcadores pr-trombticos quando comparou a via oral e a
via transdrmica da mesma formulao (etinilestradiol + norgestimato)11.
Outro ECR, aberto, envolvendo 104 pacientes, tambm no encontrou

60

Contraindicaes absolutas e relativas


As contraindicaes so as mesmas dos demais anticoncepcionais
hormonais combinados, como histria de tromboembolismo, tumores

61

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

estrgeno-dependentes, funo heptica anormal (vide captulo especfico

Absolutas

e tabela 1). A Organizao Mundial da Sade incluiu os anticoncepcionais

Histria pessoal de trombose venosa

combinados transdrmicos na sua lista de critrios de elegibilidade para uso

profunda ou embolia pulmonar.

de contraceptivos hormonais, que est disponvel no endereo eletrnico

Mutaes trombognicas conhecidas

Uso de medicaes que aumentam

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/en/.

(exemplos: mutao do fator V Leiden;

o metabolismo das enzimas hepticas

mutao do gene da protrombina;

reduo do efeito contraceptivo.

Mulheres com histria de doena dermatolgica esfoliativa ou pele sensvel

deficincia de protena S, protena C

podem no ser candidatas ideais para o uso do adesivo transdrmico,

Relativas
Doena biliar ativa ou colestase
secundria ao uso de contraceptivos
hormonais combinados.

ou antitrombina).
Cirurgia de grande porte com imobilizao

bem como pacientes com hipersensibilidade a algum dos componentes

prolongada prevista ou recente.

do sistema.

Histria de acidente vascular enceflico.

Mulheres obesas devem ser alertadas para a reduo da eficcia

(hipertenso pulmonar, risco de fibrilao

Doena valvular cardaca complicada

contraceptiva, descrita para pacientes com peso corporal igual a ou maior

atrial, histria de endocardite bacteriana


subaguda) devido ao aumento do risco

de 90 kg . Este achado no nico para este mtodo: mulheres obesas

de fenmenos tromboemblicos.

usurias de implantes subdrmicos (Norplant), tambm apresentam

Doena cardaca isqumica atual ou

13

maiores taxas de falha contraceptiva. At mesmo para os contraceptivos


orais, est descrito maior ndice de falha com maior IMC.

passada.
Fatores de risco cardiovascular (idade
35 anos e tabagista; diabetes mellitus
com nefropatia e/ou retinopatia;
hipercolesterolemia LDL > 160 mg/dl;
hipertenso arterial sistmica).
Doena heptica ativa ou tumor
heptico.
Carcinoma de mama ativo ou recente.
Enxaqueca com aura.

Efeitos adversos
Os efeitos adversos (outros que no sangramento irregular) mais
frequentemente relatados nos estudos clnicos com o uso do contraceptivo
transdrmico so sintomas mamrios (22%), cefaleia (21%), reaes no
62

63

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

local da aplicao (17%), nusea (17%), infeco do trato respiratrio

de que o emprego da via transdrmica seja til no tratamento do

superior (10%) e dismenorreia (10%). Menos de 2% das mulheres

hiperandrogenismo (acne, hirsutismo).

consideraram qualquer um destes efeitos uma razo para descontinuar


o mtodo. Em ECR, multicntrico, comparando o adesivo aos AO
combinados, a frequncia destes efeitos adversos foi similar, exceto pelas
reaes locais, sintomas mamrios (somente nos primeiros dois ciclos) e

Aspectos prticos
Existem trs alternativas para o incio de uso, descritas pelo fabricante e
comum a todos os contraceptivos hormonais:

dismenorreia que foram mais prevalentes com o uso do adesivo. Cerca

Incio no primeiro dia do ciclo menstrual dia do primeiro adesivo.

de 85% das mulheres que apresentaram queixas mamrias as relataram

Incio no primeiro domingo aps a menstruao (Sunday Start)17. Neste

como sintoma de leve a moderado; a frequncia diminuiu com o uso

caso necessria contracepo adicional nos primeiros sete dias de uso.

contnuo (EVIDNCIA NVEL I, Grau de Recomendao A).


14

O padro de sangramento intermitente (sangramento que requer o uso


de mais de um absorvente ou tampo por dia) e de escape (spotting) com
o uso de transdrmico similar ao encontrado nos trials de anticoncepcionais
orais. Ao redor do sexto ms, a frequncia destes sangramentos diminui
consideravelmente.15
Em relao ao peso corporal, um ECR controlado por placebo no
encontrou diferenas no peso corporal com o uso do adesivo em nove

Incio no dia da prescrio (Quick Start), desde que a possibilidade


de gestao possa ser razoavelmente descartada.
Um ECR comparando incio no primeiro dia do ciclo e Quick Start
encontrou taxas de continuidade superiores a 90% em trs meses, com as
duas formas de incio.
Instrues para uso
Deve ser aplicado sobre pele limpa e seca, no primeiro dia do ciclo, no
primeiro domingo (Sunday Start) ou aps a prescrio (Quick Start).

meses de uso.14
Em um ECR2, aberto e cross-over, o tratamento com adesivo aumentou
a globulina carregadora de hormnios sexuais (SHBG) mais do que
o observado durante o uso do AO de mesma formulao (EVIDNCIA
DE NVEL I, Grau de recomendao B), mas a reduo nos nveis de
andrgenos foi comparvel com a prevista para a via oral16. Apesar deste

Usar um adesivo a cada sete dias, rodiziando semanalmente os locais de


aplicao (abdome inferior, parte externa do brao, parte superior das
ndegas, dorso superior). Usar por trs semanas consecutivas, retirando
o terceiro adesivo ao final dos 21 dias e aguardar o sangramento de
privao. O uso contnuo, sem pausa, tambm pode ser empregado.

estudo empregar um desfecho intermedirio, levanta a possibilidade

64

65

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

GRAU DE RECOMENDAO E A FORA DE EVIDNCIA, usado pela AMB


em seu projeto diretrizes
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.

Locais de
aplicao
do adesivo.

C: Relatos de casos (estudos no controlados).


D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais

Referncias Bibliogrficas: 1.Van den, Heuvel MW, van Bragt, AJ, Alnabawy,

Dvidas comuns
Atrasos: atraso na troca, quando inferior h dois dias, no determina
a perda de eficcia. Atraso na colocao do adesivo na primeira semana
ou por mais de 48 horas, na segunda ou na terceira semana necessita de
uso de preservativos (por segurana) por sete dias.
Descolamento do adesivo: o risco de descolamento do adesivo de 5%,
com a maioria ocorrendo nos primeiros meses de uso. Se o descolamento
(total ou parcial) ocorrer por menos de 24 horas, recolocar o mesmo
adesivo (se este permanecer bem aderido) ou colar um novo adesivo, pois
no h perda da eficcia. Se o descolamento ocorrer por mais de 24 horas,
colar um novo adesivo e reiniciar um novo ciclo, com novo dia de troca,
e usar preservativos por sete dias.

66

AK, Kaptein, MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal


contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive.
Contraception 2005; 72:168. 2. Devineni, D, Skee, D, Vaccaro, N, et al. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of a transdermal contraceptive patch and an oral contraceptive. J Clin
Pharmacol 2007; 47:497. 3. Abrams, LS, Skee, D, Natarajan, J, et al. Tetracycline HCL does
not affect the pharmacokinetics of a contraceptive patch. BJOG 2000; 70:57. 4. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice
Bulletin 19, ACOG, Washington DC 2000. 5. Heit JA; Kobbervig CE; James AH; Petterson TM;
Bailey KR; Melton LJ. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy
or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143: 697-706. 6.
Heinemann LA; Dinger JC. Range of published estimates of venous thromboembolism incidence
in young women. Contraception. 2007; 75(5):328-36. 7..Jick SS; Kaye JA; Russmann S; Jick
H. Risk of nonfatal venous thromboembolism in women using a contraceptive transdermal
patch and oral contraceptives containing norgestimate and 35 mug of ethinyl estradiol.
Contraception 2006: 73(3):223-8. 8. Jick S; Kaye JA; Li L; Jick H. Further results on the risk of
nonfatal venous thromboembolism in users of the contraceptive transdermal patch compared
to users of oral contraceptives containing norgestimate and 35 microg of ethinyl estradiol.
Contraception. 2007; 76(1): 4-7. 9. Epub 2 www.fda.gov/cder/drug/infopage/orthoevra/
qa2008.htm (Accessed February 11, 2008).007 May 1. 10. Cole JA; Norman H; Doherty M;
Walker AM.Venous thromboembolism, myocardial infarction, and stroke among transdermal
contraceptive system users. Obstet Gynecol 2007; 109:339-46. 11. Johnson JV; Lowell J;
Badger GJ; Rosing J; Tchaikovski S; Cushman M. Effects of Oral and Transdermal Hormonal
Contraception on Vascular Risk Markers: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol.
2008 Feb; 111(2):278-284. 12. Kluft C; Meijer P; LaGuardia KD; Fisher AC. Comparison of a
transdermal contraceptive patch vs. oral contraceptives on hemostasis variables. Contraception
2008; 77(2):77-83. 13. Zieman M; Guillebaud J; Weisberg E; Shangold GA; Fisher AC; Creasy
GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the
analysis of pooled data. Fertil Steril 2002; 77(2 Suppl 2):S13-8. 14. Sibai BM; Odlind V; Meador
ML; Shangold GA; Fisher AC; Creasy GW. Comparative and pooled analysis of the safety and
tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra/Evra). Fertil Steril 2002; 77(2 Suppl 2):S19-26.
15. Burkman RT. Transdermal hormonal contraception: benefits and risks. Am J Obstet Gynecol
2007; 197(2):134 .e1-6. 16. White T; Jain JK; Stanczyk FZ. Effect of oral versus transdermal
steroidal contraceptives on androgenic markers. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun; 192(6):2055-9.
17. Ortho Evra (norelgestromin/ethinyl estradiol transdermal system). Product labeling. Raritan,
NJ: Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc, Revised September 2006).

67

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

INJETVEIS MENSAIS COMBINADOS

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FSH, impedindo o crescimento folicular. Alm disso, ajuda a estabilizar o


endomtrio, proporcionando ciclos menstruais previsveis.

Composio e utilizao
Os injetveis mensais combinados possuem formulao semelhante

Benefcios e riscos

encontrada na plula anticoncepcional oral combinada, contendo

O estrognio utilizado nos injetveis mensais natural e, portanto, mais

estrognio natural associado ao progestagnio. Existem trs formulaes

fisiolgico do que os utilizados nas plulas anticoncepcionais combinadas

disponveis no Brasil:

contendo etinilestradiol, assim, o tipo e intensidade dos efeitos colaterais

- Acetato de Medroxiprogesterona 25 mg + Cipionato de Estradiol 5 mg


iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual e aps 30 dias trs dias,
independentemente do fluxo menstrual;
- Enantato de Noretisterona 50 mg + Valerato de Estradiol 5 mg iniciar
no primeiro dia do ciclo menstrual e aps 30 dias trs dias independente
do fluxo menstrual;

tambm podem ser diferentes. De fato, estudos tm mostrado menor


efeito sobre a presso arterial, hemostasia e coagulao, metabolismo
lipdico e funo heptica em comparao com a contracepo oral
combinada. Alm disso, a administrao por ser parenteral, elimina o
efeito da primeira passagem dos hormnios sobre o fgado.
A contracepo por injetveis mensais combinados ainda no dispe
de muitos trabalhos epidemiolgicos sobre sua ao em longo prazo.

- Algestona Acetofenida 150 mg + Enantado de Estradiol 10 mg iniciar

Evidncias disponveis para os contraceptivos orais combinados podem ser

no primeiro dia do ciclo menstrual e aps o perodo do stimo ao dcimo

aplicadas aos injetveis, mas no em todas as situaes. Os injetveis mensais

dia do ciclo menstrual seguinte.

so colocados numa categoria intermediria entre os contraceptivos


orais combinados e os contraceptivos somente com progestagnios. Do

Mecanismo de ao
O mecanismo de ao contraceptiva o mesmo dos demais contraceptivos
hormonais. O progestagnio age em nvel central (hipotlamo e hipfise)
inibindo a produo e liberao do LH, impedindo assim a ovulao. Atua

mesmo modo que os demais contraceptivos hormonais, o injetvel mensal


combinado no protege contra doenas sexualmente transmissveis.
Retorno da fertilidade

tambm na diminuio da motilidade tubria, no aumento da espessura do

O retorno da fertilidade ocorre, em mdia, um ms a mais que na maioria

muco cervical dificultando a ascenso dos espermatozoides e na induo

dos outros mtodos hormonais mensais (1,4 por 100 mulheres no primeiro

da atrofia endometrial, tornando o endomtrio hostil a implantao.

ms e 82,9 por 100 mulheres em um ano). Mais de 50% das usurias

O estrognio possui ao central negativa sobre a produo e liberao do

engravidaram nos seis primeiros meses aps a interrupo do uso.

68

69

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Seu uso pode ser interrompido a qualquer momento

Eficcia
Muito eficaz, com baixas taxas de gravidezes dependentes da regularidade

A fertilidade retorna em curto espao de tempo

do uso, havendo maior risco quando atrasa uma injeo ou deixa de tom-

No interfere no prazer sexual

la.

Efeitos colaterais

Uso perfeito: 0,05 gravidez por 100 mulheres/12 meses;


Uso tpico (inclui a falha do usurio) = 3 gravidezes por 100 mulheres/12
meses.
Taxa significativamente menor do que a encontrada em usurias de plula

Alterao do padro da menstruao


o Menor intensidade ou menos dias de menstruao
o Menstruao irregular

anticoncepcional combinada, quando a falha do usurio mais alta,

o Menstruao ocasional

devido principalmente necessidade de uso dirio.

o Menstruao prolongada

Taxas de descontinuidade

o Ausncia de menstruao

Aps 12 meses de uso = 56%. Isto se deve ao fato do controle do ciclo


no ser previsvel.

Ganho de peso
Estes efeitos colaterais so muito menos comuns do que os encontrados

Descontinuao devido alterao do ciclo menstrual


o 6,3% (MPA +CIP)

nas usurias de anticoncepcionais injetveis trimestrais.


Outros efeitos colaterais:

o 7,5% (NET + VAL)

Cefaleia

Descontinuao devido amenorreia


o 2,1% (MPA + CIP)

Vertigem
Sensibilidade mamria

o 1,6% (NET + VAL)

Benefcios

Vantagens

Diminui a frequncia e intensidade das clicas menstruais.

No exige ao diria

Pode prevenir anemia ferropriva.

discreto
70

71

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Ajuda a prevenir: gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer

Acidente vascular cerebral (4)

de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica e doenas

Lpus eritematoso sistmico com anticorpos antifosfolpides positivos ou

mamrias benignas.

desconhecido (4)

Aspectos prticos

Doena valvular cardaca com complicao (4)

A proteo anticoncepcional inicia no primeiro ciclo de uso, podendo ser


usado desde a adolescncia at os 50 anos, no necessitando perodo de
pausa para descanso.

e ausncia de contraindicaes ver critrios de elegibilidade.


mdicos

Hipertenso Arterial com sistlica 140-159 mmHg ou diastlica


90-99

A indicao de uso depende da preferncia da paciente, indicao de uso

Critrios

Presena de mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (3 4)

de

elegibilidade

para

uso

de

mmHg

(3),

com

sistlica

>160

mmHg

ou

diastlica >100 mmHg (4)


Cirrose severa (descompensada) (3)

mtodos

anticoncepcionais
Segundo a 4 edio de 2009 da OMS2, os injetveis mensais esto

Tumor heptico maligno ou adenoma hepatocelular (3 4)


Hepatite viral aguda (3)

includos como Categoria 3 (mtodo no deve ser usado devido ao risco

Cncer de mama presente (4) passado sem recidiva por mais

superar o beneficio) ou Categoria 4 (mtodo possui risco inaceitvel) nos

de cinco anos (3)

seguintes casos:

Diabetes com neuropatia/retinopatia/nefropatia (3 4)

Portadoras de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar (aguda

Diabete com outras doenas vasculares ou mais de 20 anos

ou estabilizada com anticoagulante) (4)

de durao (3 4)

Histria de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar (4)

Hiperlipidemia (3)

Imobilizao prolongada por cirurgia de grande porte (4)

Cefaleia/enxaqueca sem aura (3) com aura (4)

Doena vascular (4)

Terapia antirretroviral com Ritonavir (inibidor de protease) (3)

Presena de mutaes trombognicas (4)

Terapia anticonvulsivante com Lamotrigina (3)

Doena isqumica cardaca presente ou passada (4)

Tabagista aps 35 anos (4)

72

73

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Amamentao exclusiva com menos de seis semanas aps o parto (4) ou


menos de seis meses (3)

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Ps-parto no amamentando
Menos de quatro semanas aps o parto

Ps-parto com menos de 21 dias sem amamentao (3)


Mudando a partir de um mtodo hormonal
Iniciar imediatamente se estiver usando o mtodo corretamente
ou caso haja certeza razovel de que no est grvida. No h necessidade
de aguardar a prxima menstruao. No h necessidade de mtodo
de apoio.

Iniciar a injeo entre o 21 e o 28 dia aps o parto. No h necessidade


de mtodo de apoio.
Mais de quatro semanas aps o parto
Se a menstruao no tiver retornado, pode iniciar a qualquer momento
se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo de apoio nos
primeiros sete dias aps a injeo.

Se estiver mudando a partir de outro mtodo injetvel, poder iniciar


na data em que a injeo de repetio seria aplicada. No h necessidade
de mtodo de apoio.

Se j tiver menstruado poder iniciar o injetvel tal como aconselhado


para mulheres com ciclos menstruais.
Ausncia de menstruao no relacionada ao parto ou

Amamentando de forma exclusiva ou quase


Menos de seis meses aps o parto

amamentao
Poder iniciar os injetveis a qualquer momento se houver certeza

Adiar a primeira injeo at completar seis meses aps o parto ou quando

razovel de que no est grvida. Usar mtodo de apoio nos primeiros

o leite no for mais o alimento principal, o que acontecer primeiro.

sete dias aps a injeo.

Mais de seis meses aps o parto

Depois de um aborto espontneo ou induzido

Se a menstruao no tiver retornado, pode iniciar a qualquer momento

Imediatamente, se estiver comeando at sete dias depois de um

se tiver certeza de no estar grvida. Usar um mtodo de apoio nos

abortamento. No h necessidade de mtodo de apoio.

primeiros sete dias aps a injeo.

Aps sete dias do abortamento, poder comear a tomar as injees

Se j tiver menstruado, poder iniciar o injetvel tal como aconselhado

a qualquer momento se tiver certeza razovel de que no est grvida.

para mulheres com ciclos menstruais.

Dever usar um mtodo de apoio nos primeiros sete dias aps a injeo.

74

75

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Depois de tomar a plula anticoncepcional de emergncia

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Atraso maior que trs dias, usar mtodo de apoio (condom).

Poder iniciar as injees no mesmo dia em que tomar a plula

Nos primeiros trs meses de uso, os efeitos colaterais so mais comuns,

anticoncepcional de emergncia. No h necessidade de aguardar a

principalmente o aumento do volume menstrual.

prxima menstruao. Dever usar um mtodo de apoio nos primeiros


sete dias aps a injeo.

Sinais de alerta
Apresentando algum destes sintomas, dever procurar orientao

Antes de iniciar os injetveis mensais, assim como qualquer mtodo


anticoncepcional, a paciente deve ser adequadamente informada sobre
os demais mtodos disponveis, seus riscos, benefcios, vantagens, eficcia

mdica:
Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros.

e efeitos colaterais mais comuns, para que possa escolher livremente

Cefaleia intensa que inicia ou piora aps o uso do anticoncepcional

aquele que deseja usar. A paciente dever ser submetida aos exames

injetvel mensal.

ginecolgicos de rotina e aos exames especficos, na dependncia de

Perda breve da viso.

patologias que porventura seja portadora para definio dos critrios de


elegibilidade. Definindo pelo uso do injetvel mensal, a paciente dever
ser adequadamente orientada pelo modo de uso.
Instrues gerais
Aplicao intramuscular profunda (preferencialmente nas ndegas).

Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.


Ictercia.
Referncias Bibliogrficas: 1.Trussel J. Contraceptive efficacy. Contraceptive
Teachnology: Nineteenth Revised Edition. New York: Ardent Media, 2007. 2.WHO
Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Quarta Edio, 2009.

No massagear o local da injeo.


Utilizar seringas e agulhas descartveis (seringa 2 ml/5 ml e agulha 2123), desprezando-as aps o uso em local apropriado.
Repetir a aplicao a cada 30 dias, de acordo com a data da primeira
injeo. Margem de segurana de trs dias para mais ou para menos. Na
prtica, recomenda-se tomar a injeo no mesmo dia do ms, para todas
as formulaes disponveis.

76

77

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

PLULAS DE PROGESTAGNIOS
As plulas s de progestagnios (PSPs), tambm conhecidas como

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

risco de falha, com exceo das plulas contendo desogestrel 75 mcg/dia


que este intervalo poder atingir at 12 horas sem prejuzo da eficcia.3

miniplulas, consistem na administrao oral de comprimidos que contm

A eficcia contraceptiva maior durante o perodo da lactao. Quando

doses baixas de um progestagnio. Por no conterem o componente

as plulas so tomadas de forma correta, ocorre menos de uma gravidez

estrognio, estas plulas so indicadas, preferencialmente, em situaes

para cada 100 mulheres que usam PSPs durante o primeiro ano (nove para

em que h contraindicao absoluta ou relativa para o uso de estrognios,

cada 1.000 mulheres). A taxa de falha com o uso tpico de 3% a 5%.

presena de efeitos adversos com o uso do estrognio ou durante

Sem a proteo adicional da amamentao, as PSPs no so to eficazes

a amamentao, pois parece no interferir na produo do leite.1,2

quanto maioria dos outros mtodos hormonais.


A mais recente preparao de plula s de progestagnio contm 75 mcg/

Hormnios utilizados e doses


As formulaes disponveis das miniplulas no Brasil so: noretisterona
de 0,35 mg/dia, linestrenol de 0,5 mg/dia, levonorgestrel 0,030 mg/dia
e desogestrel de 75 mcg/dia. So encontradas em embalagens contendo
28 ou 35 plulas ativas, sendo todos os comprimidos com a mesma
composio e dose.

dia de desogestrel, nvel que excede o necessrio para inibir a ovulao


(60 mcg/dia) sendo, portanto mais efetiva na contracepo que as outras
formulaes. Estudo randomizado controlado em que se comparou o uso
do desogestrel 75 mcg/dia com LNG 0,030 mg/dia, o ndice de Pearl foi
de 0,14 e 1,17 respectivamente.4,5 Alm de maior eficcia contraceptiva,
a inibio da ovulao com esta formulao mantida mesmo com um

Os contraceptivos hormonais orais s de progestgenos tm, no Brasil,

atraso de at 12 horas na ingesto diria e o retorno da ovulao leva pelo

vrios representantes no mercado farmacutico, que so:

menos sete dias aps o esquecimento ou atraso na ingesto diria. Estas


propriedades distinguem a plula contendo desogestrel das demais PSPs.3

Micronor , Minipil , Norestin

Noretisterona (350 g)

Nortrel

Levonorgestrel (30 g)

Exluton

Linestrenol (500 g)

Cerazette , Nactali

Mecanismo de ao6
Seu funcionamento bsico ocorre por:

Desogestrel (75 g)

Espessamento do muco cervical impedindo, portanto, a progresso


As PSPs devem ser utilizadas diariamente e sem pausas, mesmo durante

do espermatozoide.

eventual sangramento tipo menstruao. importante salientar que o

Reduo da motilidade tubria.

intervalo no deve exceder trs horas de atraso na tomada diria pelo

Inibio da proliferao endometrial, determinando hipotrofia ou atrofia.

78

79

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Algumas preparaes podem promover a inibio da ovulao,

irregular com ciclos curtos ou longos, sangramento ocasional ou

dependendo da dose e tipo do progestagnio. A resposta ovariana com

prolongado. De modo geral, as PSPs esto associadas com maior nmero

o uso das PSPs varia muito entre as mulheres, ocorrendo ovulao entre

de dias de sangramento do que as plulas combinadas.12

14% e 84% dos ciclos. A plula contendo desogestrel 75 mcg/dia suprime


a ovulao em quase todos os ciclos (97%).
Benefcios e riscos

As PSPs podem no oferecer tanta proteo contra gestao ectpica


como as plulas combinadas, e elas tambm podem estar mais associadas
com cistos funcionais de ovrio do que as plulas combinadas.12

Os benefcios apresentados pela PSPs so a diminuio da dismenorreia7,


menor risco de doena inflamatria plvica, diminuio dos sintomas de
tenso pr-menstrual8 e da mastalgia. O regime de uso mais simples
e fixo, todas as plulas so iguais na aparncia e na dosagem e no
h intervalo livre da plula. O retorno da fertilidade imediato aps a
interrupo. Outra vantagem a possibilidade de utilizao em mulheres
que tem contraindicao ou intolerncia aos estrognios.

Contraindicaes
Praticamente todas as mulheres podem utilizar PSPs de forma segura e
eficaz, inclusive mulheres que estejam amamentando (iniciando aps seis
semanas do parto), qualquer idade (inclusive adolescentes e mulheres
acima de 40 anos), aps abortamento ou gravidez ectpica, tabagistas
(independente da idade da mulher), antecedente de anemia (atual
ou pregressa), portadoras de varizes, mulheres infectadas com o HIV

Por no conterem o estrognio, as PSPs tm menor risco de complicaes

(utilizando ou no terapia antirretroviral). Recomendao especial deve ser

e praticamente no apresentam riscos importantes sade.5 Um estudo

dada s mulheres infectadas pelo HIV: incentivar o uso concomitante dos

caso-controle da Organizao Mundial da Sade no encontrou um

preservativos de maneira consistente e correta, pois ajudam a prevenir a

aumento significativo do risco para acidente vascular cerebral, infarto

transmisso do HIV e outras DSTs. Os preservativos tambm proporcionam

do miocrdio e tromboembolismo venoso entre usurias e no usurias

proteo contraceptiva adicional para mulheres em terapia ARV.

das PSPs.9 Um estudo de coorte tambm no encontrou associao


significativa entre as PSPs e troembolismo.10 As PSPs podem reduzir as
crises de falcizao em mulheres portadoras de anemia falciforme.11

Situaes especiais com contraindicao ao uso das PSPs, segundo os


Critrios de Elegibilidade da OMS13:

Parece tambm no ter efeito significativo sobre o metabolismo lipdico

1 - Amamentao h menos de seis semanas aps o parto: categoria

e de carboidratos.

. H preocupao de que o recm-nascido possa ter risco de exposio

A desvantagem a necessidade de aderncia cuidadosa e mudana no

a hormnios esteroides durante as primeiras seis semanas aps o parto.14

padro menstrual podendo causar desde amenorreia at sangramento

2 - Episdio atual de tromboembolismo: categoria 3. As PSPs so uma

80

81

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

excelente alternativa de anticoncepo para mulheres com contraindicao

freuente, irregular, ocasional ou prolongado. O sangramento menstrual

ao uso de estrognio, embora seu uso seja minimizado pelos sangramentos

irregular o maior problema clnico associado ao uso das PSPs e representa

irregulares que podem ocorrer no seu uso. Uma metanlise recente

a principal razo para o abandono do mtodo. O uso de doxiciclina,

mostrou no haver aumento do risco de tromboembolismo venoso com

100 mg duas vezes ao dia, por cinco dias eficaz na diminuio do

o uso de PSPs, comparado com as no usurias.

sangramento associado as PSPs (Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic

G. Plu-Bureau et al. / Best Practice & Research Clinical Endocrinology $

endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams

Metabolism (2013) 25-34

& Wilkins; 2011) Cefaleia, acne, tontura, alteraes de humor, sensibilidade

3 - Cncer de mama atual ou pregresso h mais de cinco anos e sem recidiva:


categoria 4 e 3, respectivamente.

mamria, dor abdominal e nuseas so efeitos colaterais menores, cuja


incidncia muito baixa, provavelmente com a mesma taxa que poderia
ser encontrada com placebo.

4 - Tumor heptico benigno (adenoma) ou maligno (hepatoma), hepatite


viral ativa ou cirrose descompensada: categoria 3. Os progestagnios so
metabolizados pelo fgado e seu uso poder ser prejudicial em mulheres cuja
funo heptica esteja comprometida.
5 - Utilizao de barbitricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, primidona,
topiramato ou rifampicina: categoria 3. Embora a interao de rifampicina ou

- Aumento do tamanho dos folculos ovarianos, com formao de cistos


foliculares. Na quase totalidade, regridem e no representam um problema
clnico importante. Nos raros casos em que acontecem com frequncia,
deve ser trocado o mtodo.
Aspectos prticos e dvidas mais comuns do ginecologista15

alguns anticonvulsivantes com PSP no seja prejudicial s mulheres, provvel

1 - Procedimentos para iniciar o uso do mtodo.

que reduza a eficcia dos PSPs. Deve-se incentivar o uso de outros mtodos

A mulher deve ser adequadamente orientada para que faa uma escolha

anticoncepcionais para mulheres usurias destes medicamentos.

livre e informada. Existem critrios para salientar os requisitos mnimos para

6 - Evitar a continuidade no uso dos PSPs quando surgir o aparecimento de

a oferta de contraceptivos em regies com poucos recursos. Procedimentos

doena cardaca isqumica, acidente cerebrovascular e enxaquecas com aura:

para iniciar o uso de mtodos contraceptivos so classificados em trs

categoria 3.

categorias:
Categoria A: essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para uso

Efeitos colaterais
Poder haver alguns efeitos adversos:
- Alteraes no padro menstrual desde amenorreia at sangramento
82

seguro e eficaz do mtodo contraceptivo.


Categoria B: contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz.
83

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Entretanto, se no for possvel realizar o exame ou teste, o risco de no

Mulher em amenorreia: poder iniciar o uso se houver certeza de que a

realiz-lo deve ser ponderado em contraposio aos benefcios de se

mulher no est grvida, mas ela dever abster-se de atividade sexual ou

disponibilizar o mtodo contraceptivo.

usar proteo contraceptiva adicional nos prximos dois primeiros dias de

Categoria C: no contribui substancialmente para o uso seguro e eficaz

ingesto das plulas.


Ps-parto:

do mtodo contraceptivo.
Para o uso das PSPs no h procedimentos classificados nas categorias

- Amamentao exclusiva: poder iniciar o uso de PSPs a qualquer

A e B. So considerados categoria C: exame das mamas, exame plvico/

momento, desde que a mulher esteja entre seis semanas e seis meses ps-

genital, testes preventivos de cncer cervical, testes laboratoriais de rotina,

parto e em amenorreia. Se estiver em amamentao exclusiva, no haver

teste de hemoglobina, avaliao do risco de DST (histria mdica e exame

necessidade de proteo contraceptiva adicional. Se sua menstruao

fsico), triagem laboratorial para DST/AIDS e a medida da presso arterial.

tiver retornado, ela poder comear a tomar as PSPs da mesma forma que

O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no

aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais.

devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados


para uma boa prtica mdica.

- Amamentao parcial: mais de seis semanas aps o parto, se a


menstruao no tiver retornado, ela poder comear a tomar as PSPs

2 - Qual o momento apropriado para o incio do uso das PSPs?


Uma mulher pode comear a tomar PSPs no momento em que desejar,
caso haja certeza de que no est grvida. Providenciar as instrues
adequadas para o uso de acordo com as seguintes circunstncias descritas

a qualquer momento, se houver certeza de que ela no est grvida. Ela


precisar de um mtodo de apoio nos dois primeiros dias de ingesto das
plulas. Se a menstruao tiver retornado, ela poder comear a tomar
as PSPs tal como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos
menstruais.

a seguir.
Mulher com ciclos menstruais: poder iniciar o uso dentro dos cinco dias
aps o incio da menstruao, sem necessidade de proteo contraceptiva
adicional. O uso poder tambm ser iniciado em qualquer fase do ciclo, se
houver certeza de que a mulher no est grvida, mas ela dever abster-se
de atividade sexual ou usar proteo contraceptiva adicional nos prximos

- Ausncia de amamentao: menos de quatro semanas aps o parto,


ela poder comear a tomar as PSPs a qualquer momento, no havendo
necessidade de mtodo de apoio. Mais de quatro semanas aps o parto,
se a menstruao no tiver retornado, ela poder comear a tomar as
PSPs a qualquer momento, se houver certeza de que ela no est grvida.
Ela precisar de um mtodo de apoio nos primeiros dois dias de ingesto

dois dias.

84

85

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

das plulas. Se no houver certeza, deve iniciar o uso durante a prxima


menstruao. Se a menstruao tiver retornado, ela poder comear a
tomar as PSPs tal como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos
menstruais.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

durante o prximo perodo menstrual.


- Aps uso de plulas anticoncepcionais de emergncia (PAEs): poder
comear a tomar as PSPs um dia depois de terminar de tomar as PAEs. No
h necessidade de aguardar a prxima menstruao para iniciar a ingesto

- Ps-abortamento: poder iniciar o uso de PSPs imediatamente ps-

das plulas. Todas as mulheres precisaro utilizar um mtodo de apoio nos

abortamento, sem necessidade de proteo contraceptiva adicional. Se

primeiros dois dias de ingesto das plulas.

ela estiver comeando h sete dias depois de um aborto espontneo ou


induzido no primeiro ou no segundo trimestre, no h necessidade de um
mtodo de apoio. Decorrendo mais de sete dias aps um abortamento, ela
poder comear a tomar as PSPs a qualquer momento, se houver certeza
de que ela no est grvida. Ela precisar de um mtodo de apoio nos
primeiros dois dias de ingesto das plulas. Se no houver certeza, poder
comear a tom-las durante a prxima menstruao.
- Mudana a partir de um mtodo contraceptivo
- Hormonal: incio imediato, caso a mulher esteja utilizando o mtodo
hormonal de forma consistente e correta ou caso se tenha certeza de
que ela no est grvida. No h necessidade de aguardar sua prxima
menstruao. No h necessidade de um mtodo de apoio. Se ela estiver
mudando dos contraceptivos injetveis, ela poder comear a tomar as

Considera-se baixo o risco de ovulao quando se inicia a plula

at o quinto dia do ciclo. A supresso da ovulao menos confivel


quando se inicia aps o quinto dia do ciclo menstrual. Uma estimativa de
48 horas de uso das PSPs considerada necessria para adquirir o efeito
contraceptivo no muco cervical.
3 - Esquecimento da plula: o que a mulher deve fazer se esquecer
de tomar as PSPs?
Caso uma mulher atrase a ingesto de uma plula em trs horas ou
mais ou esquea completamente de tomar uma plula, ela dever seguir
as instrues abaixo dependo do seu padro menstrual.
- Mulheres com ciclos menstruais (incluindo aquelas que esto
amamentando) e esquecendo-se de tomar uma ou mais plulas por
mais de trs horas: tomar uma plula assim que possvel; continuar

PSPs quando deveria ser aplicada a dose da injeo subsequente. No h

tomando diariamente uma plula ao dia; abster-se de atividade sexual ou

necessidade de mtodo de apoio.

usar proteo contraceptiva adicional nos dois prximos dias. Tambm

- DIU: poder comear a tomar as PSPs imediatamente. H o risco de

se pode considerar a anticoncepo de emergncia.

gestao quando se remove o DIU durante o ciclo, se ocorreu atividade

- Mulheres em amenorreia e amamentando: tomar uma plula assim que

sexual. Esta preocupao leva a recomendao de que o DIU seja removido

possvel e continuar o uso dirio. Se a mulher estiver com menos de seis

86

87

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

meses ps-parto, no h necessidade de proteo contraceptiva adicional.

O sangramento irregular no prejudicial e s vezes perde intensidade

- Mulheres utilizando as PSPs com desogestrel 75 mcg/dia: a mesma


orientao se aplica, para um esquecimento de uma ou mais plulas por

ou cessa aps os primeiros meses de uso. Outras possveis causas


de sangramento irregular so: vmitos ou diarreia, ingesto de
anticonvulsantes ou rifampicina e esquecimentos que podem interferir na

mais de 12 horas.5
4 - Episdios de vmitos ou diarreia agudos: qual a conduta?
Caso a mulher apresente vmitos at duas horas depois de tomar uma
plula, ela dever tomar outra plula da cartela assim que possvel e depois
continuar a tomar as plulas normalmente. Caso os vmitos ou diarreia
persistam, seguir as instrues sobre a conduta quando se deixa de tomar

absoro dos progestagnios.


Conduta frente ao sangramento irregular com o uso das PSPs:
Orientar a mulher como compensar as plulas no tomadas corretamente,
inclusive aps vmitos ou diarreia. Para um alvio em curto prazo, poder
ser recomendado a administrao de ibuprofeno 600 mg trs vezes ao dia
aps as refeies por cinco dias ou outro anti-inflamatrio no esteroide

alguma(s) plula(s), descrita acima.


5 - Presena de sangramento irregular com o uso das PSPs: como

(AINE).
Se ela estiver tomando plulas h vrios meses e os AINEs no resolverem,

conduzir?
O padro de sangramento com o uso das PSPs determinado pela
resposta ovariana ao progestagnio, mas no h como descartar o efeito
endometrial. Mulheres que continuam ovulando normalmente tero ciclos
regulares, enquanto aquelas que experimentam uma supresso varivel
da atividade ovariana tero um sangramento irregular e imprevisvel. No
possvel predizer como uma mulher ir responder s PSPs; mas parece

recomenda-se a troca da formulao de PSP e observa-se por pelo menos


trs meses.
Se o sangramento irregular persistir ou iniciar aps vrios meses de
menstruao normal ou ausncia dela, deve-se considerar possveis
condies clnicas subjacentes que no estejam relacionadas ao uso do
mtodo ou at mesmo presena de gestao ectpica.

no haver qualquer associao com o peso corporal, idade ou presena

Uma grande reviso sistemtica em que se objetivou avaliar a profilaxia

da lactao. O sangramento irregular a causa mais comum para a

e o tratamento do sangramento irregular associado ao uso de mtodos

descontinuao das PSPs. Frequentemente o padro do sangramento

contraceptivos s de progestagnios concluiu que vrios regimes so

melhora com o tempo de uso. Nas usurias de PSPs contendo desogestrel

promissores no controle do sangramento, mas os achados ainda no

75 mcg/dia, 50% apresentaro amenorreia aps o primeiro ano de uso e

permitem recomendao clnica para utilizar qualquer regime avaliado

4% continuaro apresentando sangramento frequente.

nesta reviso. Diversos regimes foram avaliados incluindo desde o uso

88

89

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

de estrognios, contraceptivos orais combinados, anti-inflamatrios

mtodo contraceptivo. Mulheres com condies mdicas especiais podem

no esteroidais, antioxidantes, agentes antifibrinolticos, ansiolticos,

necessitar seguimentos mais frequentes. Aconselhar todas as mulheres

antiprogestagnios, modulares seletivos de receptor de estrognio entre

a retornar a qualquer momento para discutir os efeitos adversos ou outros

outros.16 Estudos mais consistentes podero complementar futuras

problemas, ou caso elas queiram mudar o mtodo contraceptivo.

recomendaes.

Mulheres utilizando as PSPs e que no estejam amamentando: recomenda-

6 - O que se deve fazer caso uma usuria de PSPs venha a ter um

se contato aps os trs primeiros meses de uso para checar a adaptao

cisto ovariano?

ao mtodo e verificar seu padro menstrual.

A persistncia dos folculos ou cistos ovarianos decorre da inibio

Mulheres utilizando as PSPs e que estejam amamentando: aconselhar

incompleta da ovulao a qual ocorre em aproximadamente 20% dos

a mulher que em caso de suspender a amamentao ou diminuir

ciclos. A grande maioria dos cistos no necessita tratamento especfico

significativamente a frequncia das mamadas, ela dever retornar para

e s exigem tratamento se atingirem um aumento de tamanho anormal,

aconselhamento contraceptivo adicional.

se houver toro ou rotura. Estes folculos geralmente desaparecem sem


tratamento, sendo importante a orientao adequada da paciente e

de modo a se obter um seguimento para o uso seguro e efetivo do

Referncias Bibliogrficas: 1.Truitt S, Fraser A, Gallo M., Lopez L, Grimes


D, Schulz K. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only
contraception in lactation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, 2010, Issue 1, Art. No. CD003988. DOI: 10.1002/14651858.
CD003988.pub2. 2.World Health Organization. Technical consultation on
hormonal contraceptive use during lactation and effects on the newborn.
Summary report. Geneva: WHO, 2008. 3.Korver T, Klippingb C, Heger-Mahnc
D, Duijkersb I, van Ostad G, Diebena T. Maintenance of ovulation inhibition
with the 75mcg desogestrel-only contraceptive pill (CerazetteR) after scheduled
12-h delays in tablet intake. Contraception. 2005; 71(1): 8 13. 4.Collaborative
Study Group on the Desogestrel-containing Progestogen-only pill. A doubleblind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two
progestogen-only pills containing desogestrel 75 mg or levonorgestrel 30 mg/
day. Eur. J. Contracept. Reprod. Healthcare.1998; 3: 169-78. 5.Grimes D, Lopez L,
OBrien P, Raymond E. Progestin-only pills for contraception. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2010, Issue 1, Art. No. CD007541.
DOI: 10.1002/14651858.CD007541.pub1. 6.The ESHRE Capri Workshop Group.
Hormonal contraception without estrogens. Hum Reprod Update. 2003; 9(4):
373-86. 7.Razzi S, Luisi S, Ferretti C, Calonaci F, Gabbanini M, Mazzini M et al.
Use of a progestogen only preparation containing desogestrel in the treatment
of recurrent pelvic pain after conservative surgery for endometriosis. European
J Obstet Gynecol and Reprod Biol. 2007; 135:18890. 8.Georgantopoulou

90

91

reavaliao em algumas semanas para certificar-se da involuo destes.


7 - As PSPs aumentam o risco de gravidez ectpica?
No. A taxa de gravidez ectpica entre mulheres que utilizam PSP de 48
para cada 10.000 mulheres por ano. A taxa de gravidez ectpica entre
mulheres que no utilizam nenhum mtodo contraceptivo de 65 para
cada 10.000 mulheres por ano. Nas raras ocasies em que as PSPs falham
e ocorre gravidez, 10% sero ectpicas. O risco de gestao ectpica
ainda menor com o uso de PSPs que inibem a ovulao.
8 - Qual o seguimento adequado para as usurias de PSPs17?
A recomendao deve variar de acordo com a usuria e o contexto,

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

C, Field S. Treatment of Premenstrual Syndrome with the Desogestrel-only Pill


(Cerazette) in an Adolescent Girl. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2009; 22:e1e3.
9.WHO. Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestogen-only
contraceptives and combined injectable contraceptives: results of an international,
multicenter, case-control study. Contraception, 1998; 57(5):315-24. 10.Lidegaard
, Lkkegaard , Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of
venous thromboembolism: national follow-up study. British Medical Journal,
2009; 339(7720):557-67. 11.Manchikanti A, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF.
Steroid hormones for contraception in women with sickle cell disease. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2010, Issue 1, Art.
No. CD006261. DOI: 10.1002/14651858.CD006261.pub2. 12.Raymond EG.
Progestin-only pills. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart F, Kowal
D, editor(s). Contraceptive technology. New York: Ardent Media, Inc., 2007:18191. 13.Organizao Mundial da Sade. Critrios Mdicos de Elegibilidade para o
uso de Mtodos Anticoncepcionais. 3. ed. Genebra:OMS, 2004. 14.Halderman
LD, Nelson AL. Impact of early postpartum administration of progestin-only
hormonal contraceptives compared with nonhormonal contraceptives on shortterm breast-feeding patterns. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186:1250-6. 15.World
Health Organization. Johns Hopkins. Family planning: a global handbook for
providers. Geneva: WHO; Baltimore: CCP, 2007. 16.Abdel-Aleem H, dArcangues
C, Vogelsong K, Glmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities
induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library 2010, Issue 1, Art. No. CD003449. DOI:
10.1002/14651858.CD003449.pub2. 17.World Health Organization. II. Expert
Working Group Meeting to Update the Selected Practice Recommendations for
Contraceptive Use. 2nd ed. Geneva: WHO, 2004.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

CONTRACEPTIVOS INJETVEIS CONTENDO


APENAS PROGESTAGNIOS
Introduo
Os contraceptivos injetveis contendo apenas progestagnios so
preparaes de liberao lenta com durao de dois a trs meses.1
O acetado de medroxiprogesterona de depsito (AMP-D) foi desenvolvido
em 1954 pela Upjohn Company para o tratamento de endometriose,
aborto habitual ou ameaa de aborto. No incio dos anos 60, foi observado
que mulheres que receberam o AMP-D para casos de trabalho de parto
prematuro subsequentemente tinham uma demora considervel de retorno
fertilidade aps o parto. Esta observao levou ao desenvolvimento do
AMP-D como um agente regulador de fertilidade. Em meados da dcada
de 60, a Upjohn requisitou uma licena de produto contraceptivo para o
AMP-D em muitos pases, e recebeu aprovao para comercializ-lo como
um contraceptivo na maioria deles. A injeo contm 150 mg de AMP-D
em 1 ml de soluo aquosa e aplicada a cada 90 dias, profundamente,
nos msculos deltoides ou glteos. Uma aplicao inibe a ovulao por
pelo menos 14 semanas. estimado que 13 milhes de mulheres sejam
usurias de AMP-D, e o mtodo comercializado em mais de 90 pases
no mundo.2
Como o AMP-D com durao de eficcia de trs meses foi promovido
e trazido ao mercado pela Upjohn, numerosas formulaes alternativas
de contracepo injetvel foram desenvolvidas e submetidas avaliao
clnica. Poucos destes produtos foram difundidos, exceto o enantato de

92

93

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

noretisterona (NET-EN), administrado na forma de uma preparao oleosa

com valores semelhantes aos da fase folicular, de aproximadamente de 40

intramuscular na dose de 200 mg a cada 60 dias. Quase um milho de

a 50 pg/mL. Por este motivo, sintomas vasomotores como ondas de calor

mulheres so usurias de NET-EN. As principais diferenas entre o AMP-D

e atrofia vaginal so incomuns em usurias deste mtodo.4

e o NET-EM so a durao da eficcia e a incidncia de amenorreia.


A maioria dos dados comparativos a respeito de outras diferenas clnicas,
como ganho de peso e hirsutismo, mostra poucas diferenas.2
Um nova formulao de AMP-D foi desenvolvida, para aplicao
subcutnea a cada 12 semanas. Alm de liberar uma dose 30% menor (104
mg) que a formulao para uso intramuscular, a formulao subcutnea
suprime por mais de 13 semanas e no sofre interferncia do ndice de
massa corprea.

O AMP-D no um sistema de liberao sustentada como os implantes


de progestognio; sua ao se baseia em picos maiores do progestagnio
para inibir a ovulao e espessar o muco cervical.5
O incio da ao contraceptiva do AMP-D ocorre dentro de 24 horas aps
a injeo e mantida por at 14 semanas, determinando uma margem
de proteo se houver uma demora na aplicao da injeo, tipicamente
aplicada a cada 12 semanas. Se houver um atraso na aplicao maior que
14 semanas, deve-se questionar mulher se houve relaes desprotegidas,

Este captulo abordar apenas os aspectos relacionados formulao

para avaliar a necessidade do uso de contracepo de emergncia. Sugere-

AMP-D intramuscular trimestral, visto que este o injetvel contendo

se tambm obter informaes sobre o perodo em que foi aplicada a

apenas progestagnio, o mais utilizado e estudado em vrios pases

primeira injeo, pois h associao entre a aplicao do AMP-D em fases

e amplamente disponvel em nosso meio.

precoces da gestao e aumento da mortalidade neonatal.6 A primeira


injeo deve ser aplicada nos primeiros cinco dias do ciclo menstrual.

Mecanismo de ao
O mecanismo de ao do AMP-D diferente dos outros mtodos contendo
apenas progestagnio, pois alm de alterar a espessura endometrial e
espessar o muco cervical, bloqueia o pico do hormnio luteinizante (LH)
evitando a ovulao. Aps a sua descontinuao, a ovulao retorna em 14
semanas, mas pode demorar at 18 meses. Em comparao aos mtodos
hormonais combinados, o AMP-D apresenta menor impacto nos nveis
do hormnio folculo-estimulante (FSH). Por este motivo, em um tero
das usurias de AMP-D, os nveis de estradiol permanecem inalterados,

O AMP-D 150 mg pode ser aplicado intramuscular nos msculos


deltoide e glteo; a rea no deve ser massageada aps a aplicao.5
Os efeitos do AMP-D demoram de seis a oito meses para desaparecer
aps a ltima injeo, e o clearance mais lento em mulheres com
sobrepeso. Aproximadamente metade das mulheres que descontinuam
o uso do AMP-D apresentam retorno dos ciclos menstruais normais aps
seis meses da ltima injeo, mas em at 25% pode demorar at um ano
para o restabelecimento do padro normal. Esta demora deve ser levada
em considerao e discutida com a mulher na escolha do mtodo.7,8

94

95

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Eficcia

dificuldades de adeso ao regime contraceptivo dirio.12 Em contraste, o

O AMP-D e outros mtodos hormonais de uso no dirio so mais


convenientes para as mulheres que os AHCOs de uso dirio. A via de

AMP-D requer menos participao da usuria e apresenta menor taxa de


falha no primeiro ano associado ao uso tpico (0,3-3,0%).

administrao, posologia e dados disponveis a respeito das taxas de falha

A eficcia do AMP-D semelhante da esterilizao e melhor que quela

no primeiro ano de vrias opes hormonais esto disponveis na tabela 1.9

dos contraceptivos combinados orais. As concentraes sricas atingidas

Tabela 1 Taxas de falha no primeiro ano de uso de mtodos contraceptivos

pelo AMP-D permitem que sua eficcia no seja comprometida pelo


aumento do peso corpreo ou por medicaes que aumentam a atividade

hormonais.
Percentagem de mulheres que

Posologia

de enzimas hepticas. Em pacientes com contraindicaes ao uso do


estrognio, o AMP-D um mtodo seguro e efetivo.13

engravidam no primeiro ano


Uso Perfeito

Uso Tpico

Diariamente

0,1%

7,6%

Adesivo transdrmico

Semanalmente

1%a

No conhecidob

Anel vaginal

Mensalmente

1% a 2%a

No conhecidob

do risco de cncer endometrial, anemia ferropriva, doena inflamatria

Injetvel mensal (Lunelle)

Mensalmente

<1%a

No conhecido

plvica e gestao ectpica.14,1518 Observou-se tambm um efeito

AMP-D

A cada trs meses

0,3%

3%

Anticoncepcional hormonal
combinado oral

Sistema intrauterino
(Mirena)

A cada cinco anos 0,1%

Vantagens

0,1%a

Fonte: adaptado de Westhoff C. Contraception 68 (2003) 7587.9


a - A menor taxa relatada na literatura.
b - Devido experincia ps-marketing limitada, uma precisa estimativa de falha durante o uso tpico

Similarmente aos AHCOs, as usurias de AMP-D apresentam diminuio

protetor, fortemente dependente do tempo de uso, contra leiomiomas


uterinos19 e reduo da necessidade de histerectomia em mulheres
com miomas20. A menor frequncia de ciclos menstruais traz um benefcio
de diminuio do risco de cncer de ovrio, visto que evidncias sugerem
que ciclos ovulatrios repetitivos e frequentes esto associados ao aumento

ainda no est disponvel.

As vantagens de um mtodo de uso no dirio como o AMP-D so

do risco.16,2022

refletidas pelas taxas de gestao que so baixas, no apenas com o

A amenorreia que ocorre na maioria das usurias de AMP-D traz

uso perfeito como tambm com o uso tpico.10 Os contraceptivos

uma melhora nos quadros de menorragia, dismenorreia e anemia

orais levam proteo contra a gestao indesejada, quando usados de

ferropriva.15,16,23,24 Alm disso, traz benefcios aos transtornos relacionados

maneira correta e consistente, mas as taxas de falha com o uso tpico

ao ciclo menstrual, como sndrome pr-menstrual e enxaquecas pr-

chegam a 8%.10,11 Estas altas taxas de falha, em parte ocorrem devido s

menstruais.25,26 A amenorreia tambm uma vantagem em pacientes

96

97

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

com deficincia mental, que podem ter dificuldades na higiene.27 Nestas

O AMP-D um mtodo contendo apenas progestagnio e pode ser

pacientes, o mtodo tem tambm as vantagens relacionadas posologia

usado em pacientes com contraindicaes ao estrognio, como mulheres

e alta eficcia.

fumantes acima dos 35 anos, hipertensas ou diabticas. O mtodo

O AMP-D eficaz no alvio da dor associada endometriose28 assim

tambm pode ser usado com segurana em mulheres com transtornos

como na dor plvica e dispareunia de origem ovariana que pode ocorrer

convulsivos, anemia falciforme, doena cardaca congnita, enxaqueca

aps uma histerectomia.29 Os benefcios no contraceptivos do uso do

com aura, histria prvia de tromboembolismo. Dados observacionais de

AMP-D esto listados na tabela 2.

estudos epidemiolgicos e dos estudos da OMS no mostraram aumento

Tabela 2 Benefcios no contraceptivos do uso do acetato de


medroxiprogesterona de depsito (AMP-D).

no risco de acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio e


tromboembolismo venoso.30

O uso do AMP-D diminui o risco das seguintes afeces:

uma boa opo contraceptiva especialmente em mulheres

Cncer endometrial

com epilepsia e anemia falciforme. Em pacientes com transtornos

Anemia ferropriva
Doena inflamatria plvica

convulsivos, as drogas antiepilpticas podem aumentar a atividade

Gestao ectpica

de enzimas hepticas e o metabolismo dos esteroides contraceptivos.

Leiomiomas uterinos

Por este motivo, os AHCOs no so recomendados para pacientes

O uso do AMP-D pode melhorar as seguintes condies:

em uso de drogas antiepilticas pelos critrios mdicos de elegibilidade

Menorragia/dismenorreia

da OMS. Ao contrrio, o AMP-D apresenta nveis hormonais

Sntomas de sndrome pr-menstruala

elevados o suficiente, o que faz com que sua eficcia contraceptiva

Dor em mulheres com endometriosea


Convulses refratrias a tratamentos anticonvulsivantes convencionaisa

no seja comprometida pelo aumento da atividade metablica

Hemoglobinopatias

das enzimas hepticas. Alm disso, o AMP-D pode ter efeitos benficos

Hiperplasia endometriala
Dor plvica/dispareunia de origem ovariana ps-histerectomiab

no controle das crises convulsivas, pois acredita-se que os progestognios

Cncer de mama metastticob

aumentam o limiar convulsivo em pacientes epilpticas. Em pacientes

Cncer endometrial metastticoc

com anemia falciforme, h evidncias de que o AMP-D resulta

Adaptado de Kaunitz(29)
a - O uso do AMP-D para indicaes alm da contracepo ou cncer endometrial constituem uso
off-label, no aprovado pelo United States Food and Drug Administration (FDA)
b - Conduta bem aceita clinicamente.

na diminuio das clulas vermelhas falciformes e na reduo


da frequncia e intensidade das crises de falcizao.13

c - Indicao aprovada para o AMP-D suspenso contendo 400 mg/mL de acetato de


medroxiprogesterona.

98

99

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

de trs anos de uso. Cerca de 25% das mulheres que iniciam o uso do

Lactao
As mudanas fisiolgicas necessrias para a lactao so dependentes da
queda das concentraes sricas da progesterona aps o parto, produzida
pela placenta. Por causa deste mecanismo, h preocupaes em relao
ao uso do AMP-D durante a amamentao. Um estudo prospectivo
avaliou o efeito da administrao precoce do AMP-D no inicio da lactao,
e no foram observados efeitos adversos. Porm, neste estudo, a mdia
de incio da aplicao do AMP-D foi de 50 horas aps o parto.31 Portanto,
esta espera para o incio do uso do AMP-D deve sempre ser respeitada,
j que h um risco terico de prejuzo na lactao se a progesterona
for introduzida logo aps o parto, impedindo a queda fisiolgica deste
hormnio, importante para que ocorra o incio na produo de leite.

AMP-D o descontinua devido a sangramentos irregulares.32


Mudanas no padro de sangramento menstrual
A maioria das mulheres em uso de AMP-D desenvolve amenorreia conforme
aumenta o tempo de uso. Em torno de 50% a 70% das usurias relatam
amenorreia no primeiro ano de uso, e 80% aos cinco anos de uso. Porm,
um quarto das mulheres que iniciam o uso do mtodo o descontinua
devido a sangramentos irregulares que ocorrem principalmente no
primeiro ano. A incidncia de sangramento irregular no primeiro ano de
uso por volta de 50%, ocorrendo uma reduo desta taxa a cada nova
injeo, para em torno de 10% aps este perodo. Apesar de as taxas
de sangramento irregular diminurem substancialmente com o tempo, as

Outros estudos no observaram efeitos adversos na amamentao no

alteraes menstruais so o principal motivo para a suspenso do uso do

seguimento ps-parto de mulheres que estavam em uso de AMP-D,

mtodo.13,32,33,34,35

particularmente na qualidade e quantidade de leite. Portanto, o AMP-D


pode ser administrado com segurana na segunda ou sexta semana
ps-parto. Este esquema trar proteo contraceptiva completa para as
mulheres que amamentam, em quem a ovulao geralmente no ocorre
at a 12 semana aps o parto.13

Estudos observaram que orientar as mulheres que iniciam o AMP-D, sobre


a possibilidade de distrbios menstruais, aumenta significantemente as
taxas de continuidade do tratamento.36,37
O sangramento irregular que se inicia aps alguns meses do incio do
mtodo ocorre devido decidualizao do endomtrio e pode ser tratado

Efeitos adversos

com estrognio exgeno, como o estrognio conjugado 1,25 mg ou 2 mg

H efeitos colaterais associados ao uso do AMP-D, incluindo sangramento

de estradiol, via oral por sete a 14 dias. Anti-inflamatrios no hormonais

menstrual irregular, sensibilidade mamria, ganho de peso, depresso,

podem ser administrados por uma semana ou AHCOs podem ser utilizados

acne e cefaleia. Todos estes efeitos, juntos, resultam em descontinuao

nos primeiros trs meses do injetvel, para o tratamento destes distrbios

do mtodo em 50% das mulheres no primeiro ano de uso e 80% ao final

de sangramento.38,39

100

101

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Ganho de peso

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Depresso

O ganho de peso uma queixa comum entre as usurias de AMP-D, sendo

Embora a bula do AMP-D sugira que possa ocorrer piora dos quadros de

um motivo de descontinuao do mtodo por 2,1% das usurias. Assim

depresso com o uso do mtodo, os estudos sobre este aspecto foram

como com outros mtodos hormonais, o ganho de peso que pode ocorrer

inconclusivos. H poucas evidncias de aumento de depresso com uso

durante o uso do AMP-D pode ser um resultado de mudanas dietticas e

em curto e longo prazo de AMP-D, e no uma contraindicao ao seu

de idade, e no ser hormonalmente induzido. Os estudos sobre o ganho

uso.47,48 Alm disso, a presena de depresso no deve ser considerada

de peso e o uso de AMP-D mostraram resultados conflitantes.13

um motivo para suspend-lo em mulheres em que ele considerado um

Entre adolescentes e mulheres mais velhas que utilizaram o mtodo por


um ano, alguns estudos relataram alteraes no significantes no peso,

mtodo contraceptivo ideal.


Densidade mineral ssea

enquanto outros encontraram ganho de peso significante, de trs a seis

O uso do AMP-D para contracepo produz um estado hipoestrognico

quilos. Diferenas demogrficas nas populaes dos estudos podem ter

e, em alguns estudos, isto est associado diminuio da massa

exercido influncia no ganho de peso observado. Entre os trs estudos

ssea. Dados indicam que o uso do AMP-D reduz a densidade mineral

que relataram ganho de peso significativo, as populaes de tratamento

ssea (DMO), em mulheres que atingiram o pico de massa ssea,

foram ndias Navajo, americanas de origem africana e adolescentes ps-

e traz prejuzos aquisio ssea mineral entre aquelas que ainda no

parto. Estes grupos de pacientes podem ter uma susceptibilidade maior ao

atingiram este pico. A magnitude deste efeito do AMP-D na DMO

ganho de peso

similar entre os vrios estudos. Estudos transversais mostraram DMO

A maioria dos dados em relao ao ganho de peso com o AMP-D sugere

menor, em aproximadamente 0,5 desvio padro (SD), em usurias de

que as respostas sejam individuais. E, enquanto o ganho de peso

longo prazo de AMP-D, na coluna e no quadril, comparado com no

observado em uma parte das usurias, outra parte mantm ou apresenta

usurias. Em estudos longitudinais, adultas ( 18 anos) e adolescentes

reduo do peso. O mesmo observado com os AHCOs. Sabe-se que

(menarca at os 18 anos) tiveram perdas por volta de 5% a 7%

muitos fatores podem influenciar as alteraes no peso observadas com

da massa ssea nos mesmos locais, aps dois anos de uso de AMP-D.

os contraceptivos hormonais. Dentre estes fatores esto includos

A taxa de perda ssea apresentou tendncia diminuio com o passar

caractersticas demogrficas da populao estudada, ndice de massa

do tempo.49

corprea basal, diferenas metablicas entre as pacientes e ganho de peso

Quando o uso do AMP-D descontinuado, a DMO aumenta novamente,

normal associado idade.9

independente da idade, exceto para aquelas que atingiram a menopausa.

.40-46

102

103

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Entre as adultas, os valores de DMO retornam queles comparveis a

pequeno. As recomendaes da OMS em relao ao metabolismo sseo

de no usurias em um perodo de dois a trs anos. No est claro se

e ao uso do AMP-D so50:

a perda de DMO em adolescentes usurias de AMP-D leva a prejuzos


em atingir o pico de massa ssea. Ainda, h uma preocupao que
mulheres que atinjam a menopausa em uso de AMP-D no tenham mais
a oportunidade de recuperar a DMO antes de entrar no perodo de perda
ssea, normalmente associada a esta fase.49
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2005, enfatizou que o
resultado de interesse em relao sade ssea a ocorrncia de fraturas.
Embora as medidas de DMO possam ser usadas para acessar o risco de
fraturas, a acurcia destas medidas pode ser afetada pela composio
corprea, e o risco de fraturas est relacionado a muitos outros fatores de
risco, alm da reduo da DMO.50

- No deve haver restrio ao uso de AMP-D, incluindo a durao do uso,


entre mulheres com idade entre os 18 e 45 anos que so elegveis ao uso
do mtodo.
- Entre adolescentes (menarca at os 18 anos) e mulheres acima dos 45
anos, as vantagens do uso do AMP-D geralmente superam as preocupaes
tericas em relao ao risco de fratura. Como os dados so insuficientes
para determinar se ocorrer maior risco de fratura com uso em longo prazo
nestes grupos etrios, os riscos e benefcios de manter o mtodo devem
ser considerados durante o tempo para cada usuria individualmente.
- As mesmas recomendaes em relao ao AMP-D tambm devem ser
consideradas para o uso do NET-EN.

Deve-se ressaltar que o risco de fratura baixo durante os anos


reprodutivos, e existem dados insuficientes para afirmar que o uso
do AMP-D modifica este risco ou que seu o uso durante os anos
reprodutivos afeta o risco de osteoporose e fratura na ps-menopausa.
Qualquer efeito potencial depender de um nmero de fatores, como a
magnitude e sustentabilidade da perda, deteriorao microarquitetural
do esqueleto associada perda ssea, do nvel de DMO no momento do

O AMP-D um mtodo contraceptivo altamente eficaz e amplamente


disponvel e, por este motivo, tem um papel muito importante. Isto
particularmente importante em regies onde a morbidade e mortalidade
materna so altas. Portanto, qualquer deciso que considere a escolha de
um mtodo contraceptivo deve levar em conta estes fatos.
Risco de cncer de mama

incio do uso de AMP-D e da probabilidade de que outros fatores como

Pequenos estudos populacionais caso-controle indicaram a associao

atividade fsica, ganho de peso e desenvolvimento de comorbidades

entre cncer de mama e uso de AMP-D. Uma anlise do conjunto de

afetem esta perda.

dados de estudos da OMS e da Nova Zelndia mostrou que no houve

Alm disso, como os efeitos do AMP-D so amplamente reversveis,

aumento na incidncia de cncer de mama entre usurias de AMP-D51.

qualquer aumento de risco de fratura durante a vida provavelmente

No houve relao entre o risco relativo e a durao do uso, e o RR entre

104

105

49,50

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

mulheres que utilizaram o AMP-D por mais de cinco anos foi de 1,0.

histrico familiar. O AMP-D no afeta o metabolismo dos carboidratos ou

Porm, alguns dados da OMS sugeriram que o risco estaria aumentado

fatores de coagulao.

em usurias recentes do mtodo, e que este risco diminua com o tempo


de uso e, no total, no ocorria aumento no risco. Os investigadores
discutem que como no houve associao com a durao do uso,
a hiptese de que o AMP-D seria promotor do tumor incompatvel
com os dados.

Doena cardiovascular
A OMS publicou resultados de um grande estudo caso-controle que
acessou o risco de doena cardiovascular (DCV) com os injetveis
contendo apenas progestagnios.55 O AMP-D no foi associado com
qualquer aumento significante no risco de acidente vascular cerebral

Assim, no aconselhamento s novas usurias sobre o risco do uso de


AMP-D e cncer de mama, deve-se ressaltar que, at o momento, os
dados existentes no sugerem esta associao, e que, o que pode ocorrer
que, o uso do AMP-D pode acelerar o crescimento de um cncer prexistente, e no causar uma nova doena. Se estes casos ocorrerem, h
maior probabilidade de que a doena seja detectada num estgio mais
precoce e resulte em melhor prognstico.13,52,53

(AVC) de qualquer tipo ou infarto do miocrdio (IM) ou tromboembolismo


venoso (VTE), e, baseados nos resultados, os investigadores concluram
que o uso do AMP-D no foi associado com qualquer aumento no risco de
eventos arteriais ou venosos. Dados de outros estudos demonstraram que
o mtodo tambm no tem efeitos desfavorveis na presso arterial.56,57
Retorno s menstruaes
O restabelecimento da menstruao aps a injeo de AMP-D pode

Efeitos metablicos

ser demorado e difcil de predizer. Em mulheres na pr-menopausa,

O impacto do AMP-D no perfil lipdico no est claro. Aparentemente


no h alteraes significantes no perfil lipdico em usurias do mtodo.
Acredita-se que no haveria impacto nas lipoprotenas, pois, pelo
mtodo utilizar a via no oral, no ocorre a primeira passagem heptica

geralmente leva de seis a oito meses aps a ltima injeo para o incio
das menstruaes normais e retorno ovulao.58
Efeitos na fertilidade futura

e seus efeitos. Porm, h um risco de aumento do colesterol total e LDL-

O AMP-D no leva supresso permanente da funo ovariana, e a

colesterol durante o perodo inicial aps o incio do mtodo. Um estudo

taxa de gestao aps descontinuao do AMP-D igual ao da populao

multicntrico conduzido pela OMS encontrou um efeito adverso transitrio

geral. Por volta de 18 meses aps a descontinuao do mtodo, 90% das

nas primeiras semanas aps a injeo, quando os nveis hormonais esto

usurias de AMP-D engravidam com a mesma proporo que usurias

altos.54 O impacto clnico destes achados incerto. Considera-se prudente

de outros mtodos.30 Porm, h uma demora na concepo aps o

acompanhar o perfil lipdico em pacientes com hiperlipidemia ou com

uso do AMP-D. Esta demora de aproximadamente nove meses aps

106

107

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

a descontinuao do mtodo e no h aumento deste tempo com a


durao do uso. Portanto, o planejamento da gestao deve ser levado
em considerao no momento do aconselhamento das pacientes; quelas
que desejam conceber logo aps a parada do mtodo no devem usar o
AMP-D. Se a menstruao permanecer suprimida aps 18 meses aps a
descontinuao, faz-se necessria a investigao de outras etiologias no
relacionadas ao uso do AMP-D.59,60

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Contraindicaes e critrios mdicos de elegibilidade da OMS(65)


Apesar de os anticoncepcionais contendo apenas progestagnios
apresentarem menos riscos em ocasies em que h contraindicao formal
ao estrognio, a OMS os classifica como categoria 3 (contraindicao
relativa) em algumas destas situaes. Porm, observa-se que so poucas
as situaes em que os mtodos contendo apenas progestagnio tm
contraindicao formal (categoria 4). Estes critrios devem ser utilizados
com cuidado e, frente a uma condio clnica grave, deve prevalecer o

Nova formulao de AMP-D


O acetato de medroxiprogesterona subcutneo (AMP-SC) recebeu
aprovao do FDA nos Estados Unidos em dezembro de 2004 sob o
nome de Depo-subQ Provera 104TM. O AMP-SC injetado nos tecido
subcutneo com uma agulha pequena e mais fina que aquela utilizada

julgamento clnico individual em relao ao uso do mtodo e do risco


de uma gestao em uma mulher com patologia clnica grave. Nestas
situaes, muitas vezes o uso do mtodo traz menos riscos do que a
gravidez.

para o AMP-D convencional, que injetado profundamente no msculo.


Como resultado, os provedores necessitam de menos treinamento que
aqueles para aplicar as injees do AMP-D convencional.61
Esta nova formulao apresenta uma absoro mais lenta e mais
sustentada do progestognio, que o AMP-D convencional, e ocasiona
um bloqueio da ovulao eficaz.62,63 Ela permite que uma dose 30%
menor do progestognio seja utilizada (104 mg em vez de 150 mg), mas
com a mesma durao de efeito do AMP-D convencional.64 Assim como
com o AMP-D convencional, as usurias de AMP-SC devem realizar as
aplicaes a cada trs meses. A efetividade e os efeitos colaterais relatados
so similares.64

108

109

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Contraindicaes absolutas aos injetveis contendo apenas progestagnio


Categoria 4 da OMS
Cncer de mama atual
Contraindicaes

relativas

ao

uso

dos

injetveis

contendo

apenas

progestagnio - Categoria 3 da OMS


< seis semanas ps-parto*
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial
(tais como idade > 35 anos, tabagismo, diabetes e hipertenso)
Nveis elevados de presso arterial (medies feitas corretamente) sistlica >
160 mmHg ou diastlica > 100 mmHg
Hipertenso com doena vascular
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP), EMBOLIA PULMONAR (EP)
TVP/EP atual
Doena cardaca ISQUMICA ATUAL OU PREGRESSA
Acidente vascular cerebral
SANGRAMENTO VAGINAL INEXPLICVEL
(suspeita de condio grave) Antes da avaliao
Cncer de mama no passado ou sem evidncia de doena por cinco anos
DIABETES
- Com nefropatia, retinopatia, neuropatia
- Com outra doena vascular ou diabetes com durao > 20 anos
HEPATITE VIRAL ativa
Cirrose descompensada
Tumores do fgado -

adenoma (benigno)

Tumores do fgado - Maligno (hepatoma)

Referncias Bibliogrficas: 1.Elder MG. Injectable contraception. Clin Obstet


Gynaecol 1984;11:72341. 2.dArcangues C, Snow R. Injectable contraceptives. In:
Rabe T, Runnebaum B, eds. Fertility Control-Update and Trends. Springer-Verlag Berlin
1999: 121-149. 3. Jain J, Dutton C, Nicosia A, Wajszczuk C, Bode FR, Mishell DR Jr.
Pharmacokinetics, ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose
subcutaneous formulation of Depo-Provera(R). Contraception 2004;70:118. 4. Mishell
DR Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod
Med. 1996;41:381390. 5. Leon Speroff, Philip D. Darney. Injectable Contraception.

110

Chapter 6, pg 201-220. In Leon Speroff, Philip D. Darney. A Clinical Guide for


Contraception. - Fourth Edition. Linpcott Williams & Wilkins. 2005. 6. Garza-Flores J,
Guo-wei S, Hall P (1994) Population and delivery systems: variability in pharmacokinetics
of long-acting injectable contraceptives. In: Snow R, Hall P (eds) Steroid contraceptives
and womens response. Plenum Press, New York. 7. Gardner JM, MishellDRJr. Analysis
of bleeding patterns and resumption of fertility following discontinuation of a longacting injectable contraceptive. Fertil Steril. 1970;21:286 8. Garza-Flores J, Cardenas S,
Rodriguez V, Cravioto MC, Diaz-Sanchez V, Perez-Palacios G (1985) Return to ovulation
following the use of long-acting injectable contraceptives: a comparative study.
Contraception 31:361-366. 9.Westhoff C. Depot medroxy-progesterone acetate
injection (Depo-Provera_): a highly effective contrace-ptive option with proven longterm safety. Contraception 68 (2003) 7587. 10. Trussell J, Kowal D. The essentials of
contraception. Efficacy, safety, and personal considerations. Contraceptive Technology.
New York: Ardent Media, 1998. p. 21147 11. Fu H, Darroch JE, Haas T, Ranjit N.
Contraceptive failure rates: new estimates from the 1995 National Survey of Family
Growth. Fam Plann Perspect 1999;31:5663. 12. Hillard PJ. Oral contraception
noncompliance: the extent of the problem. Adv Contracept 1992;8(Suppl 1):1320.
13. Haider S, Darney P. Injectable Contraception. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 50, Number 4, 898906. 2007. 14. Thomas DB, Ray RM.
Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) and risk of endometrial cancer. The WHO
Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Int J Cancer 1991;
49:18690. 15. Schwallie PC, Assenzo JR. Contraceptive useefficacy study utilizing
medroxyprogesterone acetate administered as an intramuscular injection once every 90
days. Fertil Steril 1973;24:3319. 16. Cullins VE. Noncontraceptive benefits and
therapeutic uses of depot medroxyprogesterone acetate. J Reprod Med 1996;41:428
33. 17. Gray RH. Reduced risk of pelvic inflammatory disease with injectable
contraceptives. Lancet 1985;1:1046. 18. Pardthaisong T, Gray RH. In utero exposure to
steroid contraceptives and outcome of pregnancy. Am J Epidemiol 1991;134:795803.
19. Lumbiganon P, Rugpao S, Phandhu-Fung S, et al. Protective effect of depotmedroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: a multicentre
case-control study. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:90914. 20. Eaton SB, Pike MC,
Short RV, et al. Womens reproductive cancers in evolutionary context. Q Rev Biol
1994;69:35367. 21. Kaunitz AM. Menstruation: choosing whether. . .and when.
Contraception 2000;62:27784. 22. Liang AP, Levenson AG, Layde PM, et al. Risk of
breast, uterine corpus, and ovarian cancer in women receiving medroxyprogesterone
injections. JAMA 1983;249:290912. 23.Uterine leiomyomata. Number 192May
1994. ACOG technical bulletin. Int J Gynaecol Obstet 1994;46:7382. 24.Hormonal
contraception. ACOG Technical bulletin. Number 198 October 1994 (replaces No. 106,
July 1987) American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet
1995;48: 11526. 25. Muse K. Hormonal manipulation in the treatment of premenstrual
syndrome. Clin Obstet Gynecol 1992;35:65866. 26.MacGregor EA. Menstruation, sex
hormones, and migraine. Neurol Clin 1997;15:12541. 27.Elkins TE, Gafford LS, Wilks
CS, et al. A model clinic approach to the reproductive health concerns of the mentally
handicapped. Obstet Gynecol 1986;68:1858. 28.Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, et
al. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with
very-lowdose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with
111

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1996;175:396401. 29.Kaunitz AM. Injectable


contraception. New and existing options. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:741
80. 30.WHO. Cardiovascular disease and use of oral and injectable progestogen-only
contraceptives and combined injectable contraceptives. Results of a an international,
multicenter, case-control study. Contraception. 1998;57: 315324. 31.Truitt ST, Fraser
AB, Grimes DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only
contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD003988. 32.Cromer
BA, Smith RD, Blair JM, et al. A prospective study of adolescents who choose among
levonorgestrel implant (Norplant), medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), or the
combined oral contraceptive pill as contraception. Pediatrics. 1994;94:687. 33. Canto
De Cetina TE, Canto P, Luna MO. Effect of counseling to improve compliance in Mexican
women receiving depot-medroxyprogesterone acetate. Contraception 2001;63:1436.
34.Mainwaring R, Hales HA, Stevenson K, et al. Metabolic parameter, bleeding, and
weight changes in U.S. women using progestin only contraceptives. Contraception
1995;51:14953. 35.Sangi-Haghpeykar H, Poindexter A, Bateman L, Ditmore JR.
Experiences of injectable contraceptive users in an urban setting. Obstet Gynecol
1996;88:22733. 36.Canto De Cetina TE, Canto P, Luna MO. Effect of counseling to
improve compliance in Mexican women receiving depot-medroxyprogesterone acetate.
Contraception 2001;63:1436. 37.Lei ZW, Wu SC, Garceau RJ, et al. Effect of
pretreatment counseling on discontinuation rates in Chinese women given depomedroxyprogesterone acetate for contraception. Contraception 1996;53:35761.
38.GoldbergAB,CardenasLH,HubbardAD,etal.Post-abortiondepomedroxyprogesterone
acetate continuation rates: a randomized Trial of cyclic estradiol. Contraception.
2002;66:215. 39.Said S, Sadek W, Rocca M. Clinical evaluation of the therapeutic
effectiveness of ethinyl oestradiol and oestrone sulphate on prolonged bleeding in
women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Hum Reprod.
1996;11(suppl 2):113. 40.Mainwaring R, Hales HA, Stevenson K, et al. Metabolic
parameter, bleeding, and weight changes in U.S. women using progestin only
contraceptives. Contraception 1995;51:14953. 41.Moore LL, Valuck R, McDougall C,
Fink W. A comparative study of one-year weight gain among users of medroxyprogesterone
acetate, levonorgestrel implants, and oral contraceptives. Contraception 1995;52:215
9. 42.Risser WI, Gefter LR, Barratt MS, Risser JMH. Weight change in adolescents who
used hormonal contraception. J Adolesc Health 1999;24:4336. 43.Danli S, Qingxiang
S, Guowei S. A multicentered clinical trial of the long-acting injectable contraceptive
Depo Provera in Chinese women. Contraception 2000;62:158. 44.Matson SC,
Henderson KA, Mcgrath GJ. Physical findings and symptoms of depot
medroxyprogesterone acetate use in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol
1997;10:1823. 45.Espey E, Steinhart J, Ogburn T, Qualls C. Depo-Provera associated
with weight gain in Navajo women. Contraception 2000;62:558. 46.Templeman C,
Boyd H, Hertweck SP. Depo medroxyprogesterone acetate use and weight gain among
adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000;13:456. 47.Westoff C, Truman C,
Kalmuss D, et al. Depressive symptoms and Depo-Provera. Contraception. 1995;51:351.
48.Gupta N, OBrien R, Jacobson LJ, et al. Mood changes in adolescents using depotmedroxyprogesterone acetate for contraception: a prospective study. J Pediatr Adolesc
Gynecol. 2001;14:71. 49.Canadian Contraception ConsensusUpdate on Depot
Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) J Obstet Gynaecol Can;28(4):305308, 2006.

50.World Health Organization. WHO Statement on Hormonal Contraception and Bone


Health. 2005. Available at: http://www.who.int/reproductive-health/family_planning/
bone_health.html. Accessed September 6, 2005. 51.Skegg DC, Noonan EA, Paul C, et
al. Depot medroxyprogesterone acetate and breast cancer. A pooled analysis of the
World Health Organization and New Zealand studies. JAMA 1995;273:799804.
52.WHO. Collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives, breast cancer
and depot- medroxyprogesterone acetate: a multinational study. Lancet. 1991;338:833.
53.Strom BL, Berlin JA, Weber AL. Absence of an effect of injectable and implantable
progestin- only contraceptives on subsequent risk of breast cancer. Contraception.
2004;69:353360. 54.WHO. A multicentre comparative study of serum lipids and
apolipoproteins in long-term users of DMPA and a control group of IUD users.
Contraception. 1993;47:177. 55.World Health Organization Collaborative Study of
Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Cardiovascular disease
and use of oral and injectable progestogen-only contraceptives and combined injectable
contraceptives. Results of an international, multicenter, case-control study. Contraception
1998;57:31524. 56.Black HR, Leppert P, DeCherney A. The effect of
medroxyprogesterone acetate on blood pressure. Int J Gynaecol Obstet 1979;17: 837.
57.Taneepanichskul S, Reinprayoon D, Jaisamrarn U. Effects of on weight and blood
pressure in long-term acceptors. Contraception 1999;59:3013. 58.Toronto Call Center
Resource Guide. Toronto Call Center Resource Guide 2003. 59. Schwallie P, Assenze J.
The effect of depomedroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and
the return to fertility following its discontinuation. Contraception. 1974;10:181. 60.US
Approved Prescribing Information for DMPA_ Contraceptive Injection, Pharmacia &
Upjohn Co. www.pharmacia.com. 1999. 10-7-2002. 61. Upadhyay, U.D. New
Contraceptive Choices. Population Reports, Series M, No. 19. Baltimore, Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health, The INFO Project. April 2005. Available online:
http://www.populationreports.org/m19/. 62.CHENG TOH, Y., JAIN, J., RAHNNY, M.H.,
BODE, F.R., and ROSS, D. Suppression of ovulation by a new subcutaneous depot
medroxyprogesterone acetate (104 mg/0.65 ml) contraceptive formulation in Asian
women. Clinical Therapeutics 26(11): 1845-1854. Nov. 2004. 63. JAIN, J., DUTTON, C.,
NICOSIA, A., WAJSZCZUK, C., BODE, F.R., and MISHELL, D.R., JR. Pharmacokinetics,
ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose subcutaneous
formulation of Depo-Provera. Contraception 70(1): 11-18. Jul. 2004. 64. JAIN, J.,
JAKIMIUK, A.J., BODE, F.R., ROSS, D., and KAUNITZ, A.M. Contraceptive efficacy and
safety of DMPASC. Contraception 70(4): 269-275. Oct. 2004. 65.Medical elegibility
criteria for contraceptive use, 4rd edition. Geneva (Switzerland): World Health
Organization; 2009.

112

113

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Implante Contraceptivo Subdrmico


Nos ltimos 30 anos, muitos estudos tm sido realizados com o objetivo
de se desenvolver novos sistemas de liberao como alternativas via oral.
Ao se evitar esta via, haveria um benefcio de se contornar a primeira
passagem heptica, com a vantagem adicional de se proporcionar
uma liberao mais constante dos esteroides, alm de possibilitar o
desenvolvimento de dispositivos que permitam a liberao lenta e mais

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Demonstraram que a concepo podia ser evitada em mulheres que


fizessem uso, por via oral, de pequenas doses de um progestagnio, sem
que necessariamente houvesse a supresso da ovulao. Desta forma,
surgiu a ideia de se utilizar o sistema dos implantes para a inibio da
fertilidade em humanos.
O raciocnio foi que se possvel obter anticoncepo com a miniplula
oral, com todas as variaes de absoro e flutuaes dirias nos
nveis plasmticos do hormnio, mais fcil seria obter anticoncepo

prolongada do princpio ativo.


Alm do mais, existem outros benefcios reais, como, por exemplo, o de
se reduzir os eventuais esquecimentos por parte da paciente, assim como
as desistncias, aumentando a diversidade de alternativas hoje disponveis

com a administrao contnua dos mesmos progestagnios, atravs


de implantes subdrmicos.
Assim, o conceito bsico de anticoncepo por implantes que,
mantendo-se uma liberao constante de um progestagnio, pode-

para a escolha.
O desenvolvimento dos implantes foi possvel a partir da observao,
quase que de forma concomitante, de alguns princpios fundamentais:
1 - Os esteroides podem se difundir at os tecidos circundantes
atravs da parede de tubos de silicone.
Em 1964, Folkman e Long relataram que certos materiais ativos
biologicamente poderiam se difundir atravs das paredes de uma cpsula
de silicone para um meio aquoso, em nveis baixos e contnuos.1
2- A gravidez pode ser evitada com doses pequenas de
progestagnios sem causar anovulao.

se obter contracepo com doses dirias muito menores do que com a


administrao do mesmo esteroide por via oral ou injetvel.
3 - Implantes subdrmicos de silicone possibilitam a liberao
homognea da quantidade do esteroide por unidade de tempo.
Dziuk e Cook, em 1966, relataram que implantes de borracha siliconizada,
em ovelhas, permitiam uma passagem sustentada de esteroides, por
longos perodos de tempo. Encontraram, ainda, que a taxa de difuso era
determinada, em boa parte, pela rea de superfcie e pela espessura da
parede da cpsula.3
Basicamente,

os

sistemas

de

implantes

de

silicone,

contendo

Rudel, Martinez-Manautou e Marqueo-Topete, em 1965, publicaram importante

progestagnios, permitem administrar quantidades quase constantes de

artigo na revista cientfica Fertility Sterility caracterizando este princpio.2

esteroides durante vrios anos.

114

115

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

O segredo da regularidade da quantidade de esteroide liberada, desde

se a inibio da fertilidade com a implantao de cpsulas de silicone,

os implantes, reside em que o progestagnio solvel em silicona

contendo um progestagnio (acetato de megestrol).5

polimerizada

No entanto, relatos de ndulos mamrios em cachorras da raa Beagle,

(Silastic - marca registrada da Dow Corporation) e atinge uma

colocaram em discusso o uso destas substncias em seres humanos

concentrao na parede da cpsula que depende desta solubilidade, e

(Editorial do British Medical Journal, 1970).6

no da quantidade remanescente dentro dela. Desta forma, apesar de o

Por esta razo, outros progestagnios foram testados como alternativas.

volume do esteroide diminuir ao longo do tempo, a quantidade eliminada

Coutinho e Da Silva (1974) testaram implantes subdrmicos de silicone

por dia mantm-se quase constante.

contendo norgestrienona (13-etil-17-alfa-etinil-17-hidroxigona-4,9,11-

Na prtica, com o uso dos implantes, ao longo dos anos, verificou-se,

trien-3-one)7 e Weiner & Johansson (1976) avaliaram o uso de seis

entretanto, que, durante um perodo de aproximadamente um ano,

cpsulas de silicone contendo levonorgestrel8. Os nveis plasmticos

forma-se uma outra cpsula de tecido fibroso em torno do tubinho de

de levonorgestrel foram similares aos encontrados entre 12 e 24 horas

silicone. Esta segunda cpsula natural cria um ambiente fechado em


torno do implante que leva a uma queda na velocidade de liberao do

aps a administrao de plulas, contendo 0,03 miligramas do mesmo


progestagnio.

esteroide. Assim, a quantidade liberada nos primeiros meses superior

A partir destas informaes, The International Committee for Contraception

observada a partir do segundo ano de uso.

Research (ICCR), do Population Council, iniciou um estudo duplo-cego,

4 - O uso de microdoses de hormnios liberados diariamente,


atravs de uma cpsula de silicone, era capaz de inibir a fertilidade.
Segal e Croxatto (1967) combinaram os princpios descritos anteriormente
e relataram que o uso de microdoses de hormnios liberados diariamente,
atravs de uma cpsula de silicone, inibia a fertilidade em animais de
laboratrio, confirmando a liberao contnua de esteroides por longos
perodos.

multicntrico e multinacional (Brasil, Chile, Repblica Dominicana, Jamaica,


Sucia, Dinamarca e Finlndia), comparando o uso de seis cpsulas de
levonorgestrel e seis de norgestrienona, utilizando usurias de DIU T-Cu
200 como controles.
O estudo permitiu concluir que os implantes com levonorgestrel tinham
eficcia bastante superior aos com norgestrienona e tinham durao
superior a um ano de uso.9,10

Os primeiros estudos, em mulheres, foram publicados por Croxatto e

No se observaram variaes na presso arterial nem efeitos colaterais


diferentes daqueles observados nas usurias de DIU de cobre, e os

cols. (1969) que mostraram que, tambm em seres humanos, conseguia-

parmetros laboratoriais mantiveram-se normais.

116

117

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Observaram-se, entretanto, marcadas alteraes menstruais, sem que


provocassem tendncia anemia nas usurias de implantes.11 Enquanto
o grupo-controle de mulheres usurias de DIU T de cobre 200 mantiveram
os mesmos nveis de hemoglobina durante o uso, as usurias de ambos os
implantes, com levonorgestrel e com norgestrienona, apresentaram nveis
aumentados de hemoglobina durante o uso.10
Estes resultados levaram os pesquisadores a selecionar o sistema de
implantes com levonorgestrel como o mais promissor para desenvolvimento
posterior.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Caracterstica dos implantes


Coloca-se o hormnio anticoncepcional dentro de um tubo de um tipo
especial de silicone e mescla-se o hormnio com este polmero para formar
um cilindro slido que coberto por uma capa fina do mesmo material,
para regular a liberao do esteroide.
Esta forma de implante permite colocar maior quantidade de esteroide em
implantes de igual tamanho, com liberao de maiores dosagens dirias
por unidade de superfcie. A dosagem regulada pela superfcie total do
implante e pela espessura da cobertura de Silastic. Como esta tecnologia

A partir desse momento, inmeros estudos foram realizados em todo o

do implante slido permite utilizar um nmero menor de implantes, tem

mundo.

sido aplicada a todos os novos modelos de contraceptivos implantveis j

Em 1975, realizaram-se estudos multicntricos de fase III, incluindo-se


diversos pases, entre os quais o Brasil, o que permitiu confirmar a eficcia
e segurana deste novo mtodo anticoncepcional12,13,14,15,16,17. Nesta
poca, chegou-se forma definitiva do sistema de seis cpsulas, contendo
levonorgestrel, que recebeu o nome comercial de NORPLANT.

aprovados ou em distintas etapas de desenvolvimento.


Sistemas contraceptivos implantveis
Todos os implantes subdrmicos para uso clnico em humanos
utilizam progestagnios. Este mtodo oferece uma excelente opo
anticoncepcional para mulheres que tm contraindicaes para mtodos

Em agosto de 1984, deu-se incio a um estudo multicntrico brasileiro,

hormonais combinados e uma excelente alternativa para aquela

sob a coordenao do professor Anbal Fandes, envolvendo 21

mulher que deseja proteo contra gravidez em longo prazo e que seja

clnicas do pas, as quais incluram no estudo mais de trs mil mulheres.

rapidamente reversvel.

O estudo foi interrompido precocemente em janeiro de 1986, devido


portaria do DIMED, rgo controlador de medicamentos do Ministrio
da Sade na poca.

Norplant
O sistema Norplant contm levonorgestrel e recebeu aprovao para uso
primeiramente na Finlndia, em 1983. Embora tenha sido extensivamente

Atualmente, os implantes contraceptivos so aprovados para uso em mais


de 60 pases e utilizados por mais de 11 milhes de mulheres.

118

usado na Finlndia e em pases do sudeste da sia, no recebeu aprovao do


Food and Drugs Administration (FDA), dos Estados Unidos, at o ano de 1990.
119

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Este sistema consiste em seis cpsulas de polmeros de silicone que contm

na tecnologia dos implantes, isto , reduzindo o nmero de bastes do

um total de 216 mg de LNG, e o FDA o aprovou para cinco anos de uso,

implante a um ou dois em vez de seis para facilitar a insero e a remoo.

embora existam evidncias de sua efetividade por sete anos.18

Norplant II

Um estudo de coorte, controlado, de longo prazo, o Norplant


Postmarketing Surveillance Study (NPMS), incluiu 16.000 mulheres em oito
diferentes pases para comparar a segurana e a eficcia contraceptiva entre
o sistema Norplant, o dispositivo intrauterino (DIU) e a esterilizao tubria.
O perodo de seguimento de cinco anos foi completado por 95% de
mulheres. Mais de 39.000 mulheres/ano de observao foram completados

O sistema com dois bastes cobertos por Silastic que liberam levonorgestrel
foi desenvolvido nos anos 1980 e encontra-se disponvel em pases
europeus, sendo comercializado com o nome de Norplant II ou Jadelle.
Este sistema com dois bastes de 4 cm de comprimento contm um total
de 150 mg de levonorgestrel.

para as usurias do sistema Norplant. As taxas de eficcia observadas,

Os nveis sricos de levonorgestrel obtidos por este sistema, assim como

utilizando-se o ndice de Pearl foi de 0,27 por 100 mulheres/ano para

sua efetividade e efeitos secundrios, so em tudo semelhantes queles

Norplant, comparados aos de 0,88 por 100 mulheres/ano para as usurias

observados com os implantes Norplant, durante os primeiros trs anos de

de DIU de cobre e 0,17 por 100 mulher/ano para a esterilizao tubria19.

uso. A grande vantagem do Jadelle a reduo metade (de dez para

Em um outro estudo multinacional, no qual foram oferecidos os sistemas

cinco minutos) do tempo mdio necessrio para sua extrao.21

Norplant para 1.210 mulheres usurias, por um perodo de sete anos,

Wang e cols. (1992) relataram no ocorrerem gravidezes e uma excelente

a mdia da durao do uso foi de 4,16 anos, mas 22,6% das mulheres

taxa de continuao (69,0) na China, aps trs anos de uso do Norplant

completaram o uso pelo perodo dos 7 anos20. Neste estudo a taxa de

II22. Resultados similares foram relatados em Singapura23, no Mxico24

gravidez cumulativa foi de 1,1 por 100 mulheres/ano. A taxa cumulativa

e em estudo multicntrico internacional21.

aumentou para 1,9 por 100 mulheres/ano quando da concluso do

Vrios estudos sobre funo hemosttica, metabolismo lipdico e

estudo aos sete anos, dando s mulheres com idade entre 18 e 33 anos

metabolismo de carboidratos em usurias de Norplant II tm sido

uma taxa mediana de gravidez semelhante esperada com a esterilizao

relatados. Como esperado, os resultados no so diferentes daqueles

de trompas, e pde prover evidncias da efetividade do sistema Norplant

observados com implantes Norplant.25,26,27

para at sete anos de uso.

Os implantes Norplant II foram reformulados, e dados obtidos dos estudos

Apesar deste perfil de eficcia excelente, as experincias com as milhes

mais recentes do Population Council permitem predizer que seu perodo

de usurias do Norplant incitaram os fabricantes a desenvolver avanos


120

121

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

de eficcia pode ser estendido para cinco anos. Entretanto, nos EUA, o

(ICCR-Population Council). Este produto recebeu o nome de elcometrina,

sistema de dois implantes liberadores de levonorgestrel est aprovado

em homenagem a um de seus pesquisadores mais importantes, o professor

para comercializao com durao de apenas trs anos.

Elsimar Coutinho.
Dois estudos na Finlndia mostraram inibio da ovulao, nenhum efeito

Uniplant
O acetato de nomegestrol foi testado em um sistema de implante de
cpsula nica (Uniplant), com uma vida til eficaz de um ano. Uma
gravidez ocorreu em 100 aceitantes para um ndice de Pearl de 1,1 em

colateral hormonal, exceto sangramento irregular, e nenhuma gravidez


durante 302 meses-mulher em 26 voluntrias saudveis.32 A bioqumica
srica, incluindo todos os parmetros lipdicos e glicdicos, no apresentou
mudana. No houve alterao da presso arterial e foi observado um leve

1.085 mulheres/meses.28
Um estudo multicntrico internacional realizado a seguir, com 1.803
mulheres observadas durante um ano, confirmou esta alta eficcia (0,94
por 100 mulheres/ano), alm de boa tolerncia, com excelente taxa de
continuao de 84%, semelhante observada com implantes Norplant.29
A principal causa de retirada do implante tambm foi o sangramento
frequente ou prolongado.29 O Uniplant tem um mecanismo de ao
aparentemente semelhante ao Norplant, afetando a funo ovulatria

aumento de peso, mas sem significncia estatstica.33


Um dos atributos interessantes desta progestina que inativa pela via
oral. Assim, seu uso por mulheres amamentando muito interessante, j
que mesmo que uma pequena quantidade seja excretada no leite materno,
no seria biologicamente ativa no beb, uma vez que seria inativada em
seu trato digestivo.
Implanon

e tornando o muco cervical hostil penetrao espermtica.30,31

Vrios estudos para identificar a dosagem mais apropriada de um nico

O Uniplant no tem efeito andrognico, no altera a globulina ligadora

implante contendo 3-ceto-desogestrel, o metablito ativo do desogestrel,

dos esteroides sexuais (SHBG), mas parece alterar a curva de tolerncia

foram publicados na literatura.34,35

glicose.30,31

Em 1991, Daz e cols. concluram que um implante que liberasse 40 g/dia


poderia prover proteo eficaz por dois anos.35

Elcometrina
Outra progestina que foi testada foi a norprogesterona ST -1435, que

O implante de 3-ceto-desogestrel (etonogestrel), registrado como

foi registrada como NestoroneTM pelo Population Council. Vrios estudos

Implanon (Organon International BV, Holanda), contm os cristais

clnicos, usando um nico basto que permite uma taxa de liberao

esteroides dispersados em um copolmero de acetato de etileno vinlico

estimada de 100 g/dia, apresenta eficcia muito alta por dois anos

como ncleo, envolto por uma membrana de acetato de etileno vinlico

122

123

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

taxa-controladora. Um estudo em 15 mulheres demonstrou inibio da


ovulao durante o ano de estudo. A taxa de liberao estimada de 60
g/dia no primeiro ano, caindo para 40 g/dia no segundo ano.36
Posteriormente,

demonstrou-se

que

um

implante

Farmacocintica e farmacodinmica
O Implanon composto de um nico basto que libera a progestina
gonana etonogestrel (ENG), tambm conhecida, como 3-cetodesogestrel,

contendo

aproximadamente 68 mg de etonogestrel inibia a funo ovulatria e alterava


o muco cervical por um perodo de trs anos, causando mais amenorreia e
menor nmero de dias de sangramento que o Norplant. Portanto, foi esta
37

a conformao final adotada para o implante de Implanon, uma vez que


diversos estudos clnicos indicaram que este poderia prover anticoncepo
de altssima eficcia, por um perodo de trs anos.38
No ano 2000, o Implanon foi aprovado pela Agncia Nacional de

o metablito biologicamente ativo do desogestrel.44


O implante mede 4 cm de comprimento e 2 mm de dimetro e tem um
core feito de um composto slido no biodegradvel de acetato de etileno
vinlico saturado com 68 mg de ENG45. O copolmero de acetato de etileno
vinlico do Implanon permite a liberao controlada do hormnio por
mais de trs anos de uso.46 Cada implante provido por um dispositivo
estril para aplicao subdrmica (figura 1)
Figura 1 Dispositivo aplicador do Implanon e suas partes.

Vigilncia Sanitria (ANVISA) e disponibilizado para uso comercial no


Brasil. Apenas em julho de 2006, o Implanon foi aprovado pelo FDA (N.V.
Organon, Oss), tambm designado como implante de etonogestrel (ENG).
Este nico implante subdrmico atualmente o nico implante disponvel
para mulheres nos Brasil e nos Estados Unidos e ser o foco principal
do presente captulo.
O implante de ENG foi, e continua sendo, extensivamente usado em pases
como Austrlia, Indonsia, Pases Baixos e mais outros 30 pases.
O Implanon prov excelente eficcia ao longo de seu tempo de uso,
fcil de inserir e remover. Tambm apresenta benefcios adicionais,
uma vez que pode ser usado durante a lactao39,40, melhora dismenorreia38,
endometriose41,42 e dor plvica crnica43. No entanto, de forma semelhante
a outras progestinas de uso isolado, o Implanon pode causar efeitos
colaterais como sangramento uterino irregular.
124

Logo aps a insero do implante de etonogestrel, o nvel srico de ENG


sobe rapidamente a uma concentrao mdia de 265,9 80,9 pg/mL em
oito horas47, um nvel que excede os 90 pg/mL necessrios para prevenir

125

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

a ovulao35. As concentraes sricas mximas so normalmente

130% do peso corporal considerado ideal [ndice de massa corporal (IMC)

observadas no quarto dia aps a insero do implante, com uma variao

variando de 19,6 a 27,5]. O estudo demonstrou que o implante de ENG

entre o primeiro dia e o dcimo terceiro dia. Os nveis sricos de ENG

tem uma taxa de absoro de aproximadamente 60 g/d depois de trs

diminuem ligeiramente a uma concentrao de 196 pg/mL aps um ano

meses, as quais diminuem para 30 g/d em dois anos. O tempo de meia-

de uso45,

47,48

e a 156 pg/mL aps trs anos.

44,45

vida de eliminao de aproximadamente 25 horas, comparado com o

Depois da remoo, os nveis sricos se tornam indetectveis (menores que

tempo de meia-vida de mais de 41 horas observado para o Norplant.

20 pg/mL) antes de uma semana na maioria das usurias, com a maioria

Uma paciente com um IMC de 27,5 demonstrou um tempo de meia-

das mulheres demonstrando ovulao antes de serem completadas

vida de eliminao aumentado, em torno de 40 horas. Este resultado

seis semanas aps a remoo do implante.47 Os nveis sricos de ENG

provavelmente secundrio natureza lipoflica do ENG.

demonstraram menor variao individual, com o passar do tempo, quando


comparados com os nveis de LNG detectados em usurias do Norplant.47
As explicaes potenciais estariam relacionadas s diferenas dos
mecanismos de liberao, assim como pelo fato de que o ENG
permaneceria principalmente ligado albumina que no afetada
pelas variaes fisiolgicas das concentraes do estradiol endgeno,

Mecanismo de ao
O principal mecanismo de ao descrito para os implantes, de uma
forma geral, a disfuno ovulatria, incluindo anovulao, com ou sem
luteinizao do folculo no rompido, e ovulao com defeito da fase
ltea.44,47,50,51,52,53

enquanto que o LNG liga-se principalmente globulina carreadora

A frequncia de ciclos ovulatrios que foram relatados na literatura,

dos hormnios sexuais.46

baseados somente na elevao da progesterona acima de 9,6 nmol/l,

Os nveis de estradiol (E2) inicialmente diminuem para aqueles observados


na fase folicular precoce logo depois de insero do implante de ENG.49

irrealisticamente alta50, j que entre 17% e 67% destes ciclos refletem um


folculo luteinizado no rompido, como demonstrado pela monitorizao

Esta diminuio inicial seguida por uma elevao gradual dos nveis de

diria com ultrassom do desenvolvimento folicular51. Esses estudos com

E2. Uma vez que os implantes de ENG apresentam a habilidade de suprimir

ultrassom tambm confirmaram a frequncia relativamente alta de

ovulao, quer dizer, a onda de LH, o que se caracteriza como uma situao

folculos persistentes (45% a 66%) por um a dois meses.52,53 Apesar de

de anovulao, com uma sntese de E2 endgeno normal. Wenzl e cols.

persistir anatomicamente por quatro a seis semanas, de acordo com o

(1998) examinaram o biodisponibilidade e o acmulo da droga em oito

seguimento ecogrfico, estes folculos permanecem funcionantes por

mulheres saudveis, com idade entre 18 e 40, que pesavam entre 80% e

apenas 21 dias, aproximadamente.54

126

127

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Todos estes estudos confirmam que a depresso da funo ovulatria


durante o uso destes implantes no to acentuada como durante o uso de
anticoncepcional combinado oral. H diversos graus de desenvolvimento
folicular que levam produo de estrognios em nveis normais ou acima
do normal em alguns ciclos.55 No surpreende, portanto, que, apesar de
no administrarem-se estrognios exgenos, a densidade mineral ssea
mantenha-se normal ou at aumentada.56,57
Varma & Mascarenhas (2001) tambm estudaram os efeitos endometriais

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Insero e remoo do implante


As tcnicas de insero e remoo apropriadas so essenciais para
a eficcia clnica e para a preveno de complicaes.
O momento ideal para a insero depende do uso prvio de mtodos
contraceptivos por parte da paciente, assim como da avaliao da
convenincia clnica.
Alguns aspectos que devem ser observados45,62:

do etonogestrel utilizado sob a forma de implante e observaram que estes

1. Para mulheres que no se encontram em uso de hormnios,

efeitos resultam de uma ao direta do progestagnio sobre os stios-alvo

o implante de ENG deve ser inserido preferencialmente dentro

progestacionais do endomtrio, assim como tambm atravs de uma

de cinco dias a partir do incio da menstruao.

ao indireta, via eixo hipotalmico-hipofisrio-ovariano. Estas aes se

2. Ao trocar um contraceptivo oral combinado por um implante,

caracterizam pelo potencial do progestagnio de modificar as funes

a insero deve acontecer dentro de sete dias aps a ltima

angiognicas endometriais, com reflexo sobre a vasculatura endometrial e

plula ativa.

que tambm seria capaz de modificar as aes dos receptores esteroides


e dos proto-oncogenes, determinando modificaes sobre a histologia e
densidade endometrial, com importante reflexo sobre a dismenorreia e o
padro menstrual da paciente.58

3. Pacientes que trocam outro mtodo com progestagnio isolado


por um implante, pode ter sua insero realizada a qualquer
momento quando da remoo da plula de progestagnio
isolado (miniplula), do DIU medicado com progestagnio ou

O efeito progestagnico no muco cervical tambm exerce uma ao

de um implante de progestagnio utilizado anteriormente. Nos

contraceptiva ao bloquear o transporte espermtico atravs do colo

casos de uso de contraceptivos injetveis com progestagnios

uterino.59,60 De qualquer forma, todas as evidncias indicam que seu

isolados, o implante deve ser inserido na data prevista para

mecanismo de ao pr-concepcional.

a prxima injeo.

44,47,61

At o presente momento, nenhum trabalho publicado na literatura

4. Nos casos de insero ps-aborto, o implante pode ser inserido

internacional teve como objetivo avaliar os efeitos dos implantes hormonais

dentro de cinco dias aps o aborto de primeiro trimestre e

sobre a motilidade das trompas como mecanismo contraceptivo.

dentro de seis semanas aps um aborto de segundo trimestre.

128

129

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

5. No ps-parto, o implante tambm dever ser inserido dentro

O implante inserido tipicamente na face interna do brao no dominante,

de seis semanas aps o parto.

6 cm a 8 cm acima do cotovelo, no sentido vertical. essencial que o

Adicionalmente, o clnico pode prescrever e inserir o implante de ENG

mdico tenha um treinamento apropriado para que se possa minimizar

a qualquer momento do ciclo menstrual de uma mulher baseado nas

as complicaes. fundamental que o mdico verifique a colocao

recomendaes de incio rpido (Quick Start) descritas nas diretrizes

apropriada do implante depois de sua insero atravs da palpao do

para uso de contraceptivos orais.63

basto no brao da paciente.64

Antes da insero, a paciente precisa apresentar um teste de gravidez de

Os resultados de um grande estudo americano demonstraram que o tempo

urina negativo. Adicionalmente, o mtodo de contracepo de emergncia

mdio para a insero do implante foi de 0,5 minutos (variando de 0,05

pode ser usado, caso ela tenha tido algum intercurso sexual desprotegido

a 15 minutos).64,65 A maioria dos outros estudos reporta um tempo mdio

nas ltimas 120 horas.

de insero de 2 minutos ou menos.66 Contudo, nenhum destes estudos

As pacientes tambm devem ser instrudas a permanecerem abstinentes


ou usarem um outro mtodo contraceptivo durante uma semana depois
da insero e executar um novo teste de gravidez de urina trs a quatro

esclareceu quem estava fazendo as inseres ou que nvel de treinamento


tiveram. Tambm, os autores destes estudos no demonstraram a curva
de aprendizagem dos profissionais que inseriram o implante.
Um pequeno nmero de complicaes nos locais de insero foi descrito

semanas depois da insero do implante de ENG.


O implante de ENG inserido com um aplicador estril descartvel.
Cada implante j vem de fbrica colocado na agulha do aplicador, o que

na literatura. Em um estudo envolvendo 330 mulheres americanas,


apenas 2,5% informaram dor intermitente no local da insero, durante
um perodo de avaliao de dois anos.65

minimiza a manipulao do implante antes da insero.


Os estudos do Comit Internacional para Pesquisa em Contracepo (The
International Committee for Contraception Research - ICCR), do Population
Council, foram por demais marcantes no desenvolvimento dos implantes.

Num grande estudo multicntrico, Croxatto e cols. (1999) observaram uma


taxa de 1,3% de complicaes, dentre elas foram descritas complicaes
menores como ponta visvel do implante, expulso, autorremoo

At porque, a partir de ento, os autores propuseram que estes fossem

e migrao do implante, assim como perdas sanguneas a partir do local

inseridos na face interna do antebrao das mulheres, devido a menor

de injeo.67,68,69

mobilizao, maior facilidade para remoo, assim como por oferecer

No entanto, algumas complicaes mais graves tambm foram raramente

uma superfcie suficiente, no exposta a traumas e pouco visvel.

descritas na literatura, tais como: leso do nervo ulnar.70

9,10

130

131

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

O seguimento das pacientes depois da insero do implante de ENG deve

implante no puder ser palpado pelo mdico antes da remoo, tcnicas

ser baseado na prtica individual do mdico. Um estudo com Norplant,

de imagem podem ser necessrias antes do procedimento. Estudos tipo

com usurias recentes do sistema, encontraram que o seguimento rotineiro

relato de casos tm usado ultrassom de alta frequncia (10 MHz) para

no apresenta nenhum benefcio clnico.71 De tal forma que nenhuma

detectar a sombra acstica associada com o implante73 e imagens de

ateno especial necessria e a usuria de implante deve seguir sua

ressonncia magntica como um exame de segunda linha quando

rotina normal de exames.

necessrio74.

A bula indica que o implante de ENG precisa ser removido ao trmino dos
trs anos de uso. Contudo, no h nenhum risco conhecido quanto ao se

Eficcia

45

deixar o implante por perodos mais longos, a menos que a paciente deseje
uma gravidez. A no ser que dados futuros demonstrem o contrrio, a

Vrios grandes estudos demonstraram a elevada eficcia contraceptiva do


implante de ENG.

paciente s pode confiar no implante de ENG para contracepo durante

Em uma importante reviso sobre os estudos com Implanon, publicada

os trs anos.

em 1998, no verificaram gravidezes dentre 1.716 mulheres que usaram

Antes da remoo, o mdico precisa palpar o implante. Em condies


estreis, uma inciso de 2 mm a 3mm deve ser feita verticalmente em

o implante por um perodo entre dois e cinco anos [ndice de Pearl = 0,0,
com intervalo de confiana = 95% (CI = 0.00, 0.09)]49.

cima do implante. O basto ento removido de acordo com a tcnica

Estudos subsequentes confirmaram este alto nvel de eficcia para o

previamente descrita para a remoo do Norplant.64,72

implante. Um estudo americano aberto, ao longo de dois anos de um

Se o implante foi inserido corretamente, a remoo tem sido demonstrada

nico tratamento com implante de ENG, envolveu 330 mulheres,

como muito simples. O estudo americano publicado por Funk e cols.

todas sexualmente ativas, com idade entre 18 e 40 anos e peso entre

(2005)66 apresentou um tempo mdio para remoo de 3,5 minutos

80% e 130% do peso corporal considerado ideal66, demonstrou que

(variando de 0,2 a 60 minutos) e descreveu dificuldades em duas das 330

aproximadamente um quarto das mulheres includas originalmente

remoes, inclusive a de um implante que quebrou durante a remoo e

tinham um ndice de massa corporal maior que 26. Foram observadas

necessitou de uma segunda tentativa para completar a remoo.

474 mulheres/ano de uso de implante de ENG e verificou-se que 68%

Em um grande estudo multicntrico, foram descritas dificuldades de

delas continuaram com o uso do implante depois de um ano e que 51%

remoo em 3% dos casos.67 A razo mais comum para a dificuldade

completaram os dois anos de observao.

decorreu secundariamente a uma insero profunda do implante. Se o

Nenhuma gravidez aconteceu enquanto o implante de ENG estava no lugar.

132

133

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Destaca-se tambm o fato de que, das 46 pacientes que escolheram no

completando os trs anos de uso.75 Este estudo incluiu mulheres com

usar nenhuma contracepo depois que o implante foi removido, quase

peso mdio de 59,4 9,3 kg e com IMC mdio de 24,9 3,9, com 19,4%

24% engravidaram entre uma e 18,5 semanas depois da remoo, desta

das pacientes classificadas como portadoras de sobrepeso (IMC > 25) e

forma, corroborando com os dados farmacolgicos que demonstraram a

8,9% classificadas como obesas (IMC > 30). Mais uma vez, nenhuma

ausncia de acmulo corporal do ENG.

gravidez foi registrada neste estudo, o qual correspondeu a 958,5

Um estudo multicntrico de eficcia, realizado na Europa e Amrica do Sul67

mulheres/ano observadas.

avaliou o uso do implante de ENG em 635 mulheres, com idade mdia de

De fato, os dados obtidos de pesquisas clnicas controladas podem

46

29 anos. Foi perguntado s 436 mulheres (68,6%) que completaram os


dois anos do estudo se elas estariam dispostas a estender o uso do implante
de ENG por um ano adicional. Aproximadamente um tero (n=147)
concordaram e completaram o terceiro ano de uso. Embora esta populao
estudada tenha includo mulheres que estavam entre 80% e 130% do
peso corporal considerado ideal, apenas 9% das mulheres que fizeram o

diferir dos que so observados depois que um mtodo contraceptivo


introduzido no mercado. Um grande nmero de dados ps-mercado foi
obtido na Austrlia, ao longo do perodo de trs anos, depois da introduo
do implante de ENG naquele pas.
Um total de 218 gravidezes confirmadas durante o uso do implante de

seguimento por dois anos tinham peso acima de 75 kg quando do incio do

ENG foi reportado.76 Destes casos, verificou-se que 21% destas pacientes

estudo e apenas 3,4% das mulheres que completaram o seguimento por

estavam grvidas antes do momento da insero do implante e que 39%

trs anos pesavam mais do que 75 kg quando do incio do estudo.

das gravidezes ocorreram devido a no insero do implante. Embora

De um modo geral, a exposio total ao implante de ENG foi de 1.200


mulheres/anos, o que equivale a 15.653 ciclos de 28 dias de uso. De
modo similar a outros estudos com implantes de ENG, nenhuma gravidez
foi registrada, conferindo um ndice de Pearl igual a 0,0 (Intervalo de

o estudo relate que alguns mdicos tinham reconhecido que no haviam


inserido o implante, este estudo no faz referncia quanto ao nmero
de mdicos que reconheceram ou que falharam em reconhecer a no
insero do implante, da a importncia de se tentar palpar o basto, aps

Confiana de 95% = 0,0 0,2). Assim, este estudo pde prover dados

sua insero, no brao da paciente.

clnicos para apoiar a excelente eficcia contraceptiva deste produto por

Para o nmero total de gravidezes confirmadas, 21% dos casos

trs anos de uso.

apresentaram dados insuficientes para esclarecer a razo para o fracasso

Um estudo multicntrico mexicano envolveu um total de 417 mulheres

e dentre os 19% remanescentes de pacientes que engravidaram, foi

durante trs anos de uso do implante de ENG, com 256 mulheres (61,4%)

reconhecida a falha do mtodo como motivo do fracasso contraceptivo.

134

135

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Assim, estes dados conferem ao mtodo uma taxa de fracasso de 1,07

uma das eficcias mais altas dentre quaisquer outros mtodos disponveis.

por cada 1.000 inseres. importante entender as razes para o fracasso


do mtodo. Das 43 mulheres que sofreram fracasso anticoncepcional,
oito foram reconhecidas como sendo secundrios s interaes com
outros medicamentos, especialmente os indutores das enzimas hepticas,
sendo a carbamazepina a mais importante entre elas.76 Outros estudos
tambm corroboraram com estes achados.

68,77,78

Outros trabalhos

tambm identificaram outras substncias, tais como: antirretrovirais79 e,


possivelmente, warfarin80 cujas interaes com o ENG podem redundar
em falhas contraceptivas.

Os estudos citados acima foram todos estudos abertos e no compararam


diretamente a eficcia do implante de ENG com a de outros mtodos. Um
estudo chins randomizou 200 mulheres para comparar diretamente o
implante de ENG com o implante de seis cpsulas de LNG por um perodo
de quatro anos.81 Das 153 mulheres que completaram inteiramente o
estudo, nenhuma gravidez foi observada nos dois grupos. Estes dados
do suporte efetividade do implante de ENG e sugere que pesquisas
adicionais podem demonstrar que o dispositivo tambm possa ter eficcia
aceitvel para perodos maiores do que trs anos de uso.

interessante relatar que um dos fracassos ocorreu em uma mulher que


teve um ganho de peso informado de mais de 10 kg entre o momento
da insero e a gravidez, realando o fato de que h dados limitados sobre
a eficcia do implante de ENG em mulheres obesas ou com sobrepeso.
Finalmente, embora nenhum estudo especfico tenha examinado a
interao entre o ENG e medicamentos indutores das enzimas hepticas, a
bula do implante sugere que as pacientes usem um mtodo contraceptivo
adicional durante o uso e por, pelo menos sete dias aps a parada da

Mais de 3,3 milhes de implantes de ENG foram usados em mais de 30


pases. De sua introduo em 1998 at maro de 2007, um total de 1.688
gravidezes espontneas foram informadas, o que resulta num ndice de
Pearl no ps-mercado global de 0,024.83 Estes achados de ps-mercado
devem ser interpretados com precauo, porque eles foram obtidos a
partir de relatos espontneos, e no de estudos controlados.
Benefcios secundrios

droga indutora das enzimas hepticas. At que pesquisas adicionais

Os mtodos de uso no dirio podem ser associados com uma mais alta

sejam realizadas nesta rea em particular, o implante de ENG no deveria

taxa de adeso por parte da paciente. Por exemplo, mulheres que se

ser considerado como mtodo contraceptivo de primeira linha para as

encontram no perodo ps-parto citam a facilidade do uso, o longo prazo,

mulheres que fazem uso crnico deste tipo de medicamento.

a eficcia da proteo e a no necessidade de se obter refis mensais como

Os resultados dos estudos citados anteriormente demonstram uma eficcia

caractersticas particularmente importantes para um mtodo de controle

excelente dos implantes de ENG. At mesmo levando-se em considerao

de natalidade82. Estes mtodos podem ajudar as mulheres a manter

os fracassos observados no estudo australiano, o implante continua tendo

o espaamento ideal entre os nascimentos e controlar o tamanho familiar.

136

137

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Estes mtodos esto associados a uma alta taxa de amenorreia,

Aspectos estes exaustivamente observados, com frequncia, nas clnicas

inclusive o implante de ENG promove mais amenorreia do que o

de planejamento familiar.

prprio implante de LNG.11,83 Este aspecto foi prosperamente explorado


em mulheres com deficincia frrea e anemia devido a menorragias,
hemorragia uterina disfuncional e mesmo em sangramentos relacionados
a miomatose e adenomiose uterina, conduzindo frequentemente a uma
menor necessidade de cirurgias dentre mulheres que se encontravam

Alguns trabalhos tambm tm descrito os efeitos benficos do implante


de ENG sobre os casos de dor plvica crnica, com congesto plvica86 e
de endometriose sintomtica87,88
Segurana, tolerabilidade, aceitabilidade e efeitos colaterais
O implante de ENG geralmente seguro e bem tolerado quando

nestas condies.11,83,84
Outro benefcio adicional encontra-se relacionado ao prprio mecanismo
de ao dos implantes: uma vez que atuam como inibidores da ovulao,
estariam relacionados com uma menor incidncia de gravidez ectpica84,
alm do mais, existe a plausibilidade biolgica de que tambm sejam
capazes de reduzir a incidncia de cncer de ovrio, muito embora no

administrado como descrito na bula. Os efeitos adversos relacionados com


a droga, associados ao uso do implante de ENG, como dor de cabea,
aumento de peso, acne, dor mamria, labilidade emocional e dor abdominal
so comumente observados dentre usurias de mtodos contraceptivos
que contm progestagnios isolados ou combinados com estrognios.89
A aceitabilidade destes sintomas que varia amplamente dentre as

haja evidncia cientfica.


De forma semelhante ao uso de contraceptivos injetveis contendo
apenas progestagnios, h uma diminuio no risco de a paciente vir
a apresentar hiperplasia e cncer de endomtrio e no influencia os casos

mulheres, de forma que o evento adverso mais frequentemente informado


pode no ser o mesmo que conduza descontinuao do tratamento. A
dor de cabea e dor mamria parecem ser efeitos colaterais comuns, mas
so os mais aceitveis por parte das pacientes. No entanto, o aumento

de patologia cervical.85
Uma vez que inibem a ovulao, proporcionam elevadas taxas de
amenorreias e se contrapem s grandes flutuaes dos esteroides
gonadais ao longo do ciclo menstrual, os implantes podem proporcionar
melhoras nos casos de dor menstrual relacionadas ovulao66 e

de peso e a labilidade emocional so menos aceitveis, o que faz destes


efeitos colaterais duas das razes mais comuns para a descontinuao do
uso do mtodo.
Padres de sangramento

dismenorreia66. Por estes mesmos motivos, existe tambm a plausibilidade

De modo semelhante a outros mtodos contraceptivos que utilizam

biolgica de que possam melhorar a tenso pr-menstrual e as cefaleias

progestagnios isolados, o implante produz padres de sangramentos

dos tipos cefaleia relacionada menstruao e a cefaleia pr-menstrual.

genitais imprevisveis.

138

139

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Uma reviso de estudos no comparativos e de estudos abertos

sangramento prolongado e 16% referiram metromenorragia. Das mulheres

randomizados com o implante de ENG demonstrou que os padres de

que compareceram primeira visita de seguimento, 23,7% tiveram o

sangramentos eram similares.

implante removido prematuramente. O evento adverso, que conduziu

Os padres de sangramentos que so descritos a seguir foram

remoo, mais frequentemente informado foi o sangramento genital

informados por 1.716 usurias de implante de ENG:

prolongado, o que correspondeu a 45% das remoes por efeitos colaterais.

- O padro amenorreico aumentou dos baixos nveis logo aps a insero


do implante at atingir 30% a 40% das usurias em 12 meses.
- A hemorragia infrequente ocorreu em aproximadamente 50% das
usurias nos trs primeiros meses e decresceu para algo em torno de 30%
das usurias depois de seis meses de uso do implante.

Num estudo americano, prospectivo, envolvendo 330 mulheres, foi


observado que 43 pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG em
virtude do sangramento genital irregular como evento adverso primrio.66
Os sangramentos prolongados e frequentes foram mais comuns durante os
primeiros trs meses de uso (36% e 14%, respectivamente) e diminuram
ao longo do restante do estudo (14% e 7%, respectivamente). O nmero

- O sangramento genital prolongado, embora apresentasse nveis elevados

de pacientes que descontinuaram o uso do implante foi maior durante os

durante os primeiros trs meses de uso, diminuiu para 10% a 20% das

primeiros oito meses de uso.

usurias depois dos trs meses.

90

Estes resultados so semelhantes aos observados no estudo suo, no qual

Infelizmente, embora os padres de sangramento sejam semelhantes

o tempo mdio entre a insero e remoo para aquelas que preferiram

entre os diversos estudos, nenhum padro de sangramento consistente

descontinuar com o produto foi de 9,2 meses.91

pode ser atribudo a qualquer mulher individualmente.

Mansour e cols. (2008) revisaram dados de 11 ensaios clnicos e observaram

Um estudo suo, retrospectivo, foi executado em 12 centros para avaliar a

incidncias

aceitabilidade e o perfil dos efeitos colaterais com os implantes de ENG.91

infrequentes (33,6%), frequentes (6,7%) e/ou prolongados (17,7%).

Um total de 1.183 mulheres tiveram este tipo de implante inserido. Deste

Em 75% dos casos de sangramento genital, estes eram comparveis

total, 991 (84%) retornaram para a primeira visita de seguimento. A mdia

ou menores do que aqueles observados durante os ciclos naturais, mas

de tempo decorrido entre a insero do implante e a primeira visita de

que aconteciam a intervalos imprevisveis. Estes autores concluem que o

seguimento foi de 224 dias. Foram informados padres de sangramentos

padro de hemorragia apresentado pela paciente, durante a fase inicial,

normais por apenas 11% das mulheres. Os sangramentos infrequentes

amplamente capaz de predizer os padres futuros que sero exibidos para

foram vistos em 28% das mulheres, das quais 15% informaram tratar-se de

a maioria das mulheres.92

140

semelhantes

de

amenorreia

141

(22,2%),

sangramentos

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

O grupo de mulheres com padres de sangramentos favorveis

Outros dados observados em usurias de Norplant demonstraram

durante os primeiros trs meses tendeu a dar continuidade com este

diminuio da durao dos episdios de sangramento, sem que

padro ao longo dos primeiros dois anos de uso, enquanto que aquelas

modificassem em nmero de episdios, com a administrao de EE 30 g

que apresentavam padres iniciais desfavorveis tinham uma chance

/150 g LNG por 21 dias.93

de pelo menos 50% de terem seus padres melhorados ao longo


do tempo de uso.92

Mais recentemente, Weisberg e cols. (2006) publicaram um estudo


examinando os tratamentos para os sangramentos prolongados e

Apenas 11,3% das pacientes descontinuaram o uso do implante de ENG

frequentes, especificamente relacionados com implantes de ENG.

devido a irregularidades do sangramento genital, principalmente por

Este estudo randomizou 179 mulheres para um dos quatro grupos de

causa de fluxo prolongado e sangramento irregular frequente.92

tratamento. As pacientes deste estudo j tinham usado o implante por

Estes autores acreditam que o aconselhamento, pr-insero, quanto s

mais de trs meses.

possveis mudanas no padro de sangramento, pode melhorar as taxas

O brao contendo EE isolado foi excludo deste estudo por causa do

de continuao.

elevado nmero de pacientes que seria necessrio para se ter o poder

Devido ao potencial de que os sangramentos prolongados e frequentes

estatstico adequado.

podem conduzir descontinuao dos implantes, os investigadores tm

Os tratamentos empregados foram:

92

examinado diferentes regimes para melhorar os perfis de sangramento.93-95


Estudos anteriores com Norplant demonstraram que a administrao
de plulas anticoncepcionais orais combinadas (COC) contendo 50 g de
etinilestradiol (EE)/250 mg de LNG durante 20 dias foi capaz de encurtar os
episdios de sangramento para 2,6 dias quando comparados com os 12,3
dias observados com placebo.
Doses orais de 50 g de EE tambm encurtaram os episdios de sangramento,

- Mifepristone 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido por


quatro dias de placebo, tomados duas vezes ao dia;
- Mifepristona 25 mg, tomado duas vezes ao dia no dia 1, seguido
por quatro dias de EE 20 g tomado pela manh, com placebo tomado
noite;
- Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia, durante cinco dias;

mas no na mesma extenso como visto com os COC.95

- Placebo tomado duas vezes ao dia, durante cinco dias.

Apesar da reduo da durao dos sangramentos, estas altas doses de

O mifepristone foi utilizado em virtude de dados anteriores que

estrognio esto associadas com efeitos colaterais como nuseas.94

demonstravam seus efeitos benficos sobre o sangramento genital

142

143

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

observado nas usurias de Norplant96 e a doxiciclina foi usada em virtude


de suas reconhecidas propriedades anti-inflamatrias.

uso do cido tranexmico, anti-inflamatrios diversos e tamoxifeno.


Estes autores concluram que algumas mulheres podem se beneficiar

O grupo tratado com mifepristone combinado com EE e o grupo tratado

das intervenes descritas, particularmente com a cessao do episdio

com doxiciclina melhoraram e reduziram os episdios de sangramento

de sangramento vigente. Observaram que vrios regimes teraputicos

genital em mdia 4,3 dias (95% CI 3.5-5.3) e 4,8 dias (95% CI 3.9-5.8)

oferecem a promessa de controlar o sangramento, mas que estes achados

respectivamente.94

precisariam ser reproduzidos por ensaios clnicos maiores.97

Apesar dos resultados deste estudo, a disponibilidade limitada de

Os resultados desta reviso no apoiam o uso clnico rotineiro de quaisquer

mifepristone nos Estados Unidos e em outros pases diminui a utilidade

dos regimes includos nos ensaios clnicos, particularmente os de efeitos

dos resultados deste estudo.

em longo prazo.

A doxiciclina pode ser considerada como uma alternativa para diminuir os


episdios de hemorragia em usurias de implante de ENG, mas deve-se
considerar os riscos de efeitos colaterais.

Pele e fneros (acne, alopecia)


Os resultados clnicos relativos acne so conflitantes. Num estudo de
trs anos, envolvendo 635 mulheres, a acne foi o terceiro mais comum

Para mulheres sem contraindicaes para estrognios, dados dos estudos

(12,6%) evento adverso associado com os implantes de ENG.38 Estes

com Norplant sugerem que os COCs podem ser usados como mtodo

dados so consistentes com os resultados do estudo retrospectivo suo,

para diminuir a durao dos episdios de sangramento. Em virtude da

no qual 12% das remoes estavam relacionadas com a acne.91 Croxatto

possibilidade de efeitos colaterais com COCs que contm 50 g de EE, os

(2000)38 tambm reportou uma tendncia contrria dentre mulheres

COCs contendo uma dose mais baixa de EE seriam recomendados.

que informaram apresentar acne antes da insero. Das 133 pacientes

Em recente meta-anlise realizada pela Cochrane, foram avaliadas as


alternativas indicadas para o tratamento dos sangramentos genitais
observados

em

usurias

de

mtodos

contraceptivos

envolvidas no estudo, 78 reconheceram a melhora da pele durante o uso


do implante de ENG.

contendo

Funk e cols. (2005)66 tambm colheram dados relativos acne de

progestagnios isolados.97 Abdel-Aleem e cols. (2007) incluram 23

315 pacientes antes da insero e aps o uso do implante de ENG.

estudos, controlados, randomizadas, que envolveram 2.674 participantes.

Identificaram que 26% das mulheres informaram que tinham acne antes

Alm das alternativas descritas anteriormente como o uso de estrognios


isolados, COC, mifepritone e doxiciclina, os autores fizeram referncias ao
144

do tratamento e que 24% informaram ter apresentado acne depois do


tratamento. Da populao total, 16% informaram uma diminuio da

145

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

acne, 70% informaram no ter havido mudanas e 14% informaram

proximal e rdio distal. Os nveis de estradiol foram comparveis entre os

piora da acne. Das pacientes com acne antes da insero do implante,

grupos no incio do estudo e no mostrou correlao com a densidade

61% informaram diminuio da acne no ps-tratamento e apenas 7%

mineral ssea inicial. Nenhuma diferena clinicamente significante foi

informaram um agravamento da acne no ps-tratamento. Para aquelas

observada entre a DMO das usurias de implante de ENG e a das usurias

mulheres sem acne antes da insero do implante, 84% no informaram

de DIU. Nenhuma relao foi observada entre os nveis de estradiol e as

nenhuma mudana e 16% informaram aumento na acne.

mudanas da DMO neste estudo.

A natureza oposta destes dados, assim como a falta de grupo-controle,

Bahamondes e cols (2006)102 fizeram um estudo com usurias de implantes

torna difcil proporcionar paciente uma clara expectativa quanto

de ENG e Norplant comparando as DMOs da ulna e rdio distais. Aos 18

incidncia ou severidade da acne quando do uso de implante de ENG.

meses, ambos os grupos demonstraram uma diminuio da DMO da ulna,

As pacientes devem ser aconselhadas de que no h nenhuma tendncia

mas no houve diferena no rdio distal.

aparente com respeito a elevao da incidncia de acne ou mesmo de sua

Deve ser notado que, muito embora a DMO tenha diminudo

melhora quando do uso de implante de ENG.

significativamente, esta diminuio nunca foi superior ao limite de um

Alguns casos de alopecia foram relatados com o uso de Norplant98,

desvio padro. Tambm, o estudo observou apenas a DMO do antebrao


que no o melhor local de se utilizar para predizer o risco de fratura.

Jadelle99 e Implanon100.

Alm do mais, no h dados de longo prazo que demonstrem que estes

Densidade mineral ssea

resultados tm alguma significncia clnica.

O papel da influncia da contracepo hormonal sobre a densidade


mineral ssea (DMO) se tornou uma rea de controvrsia desde que o
FDA, americano, requereu a incluso de uma advertncia na bula do
contraceptivo injetvel acetato de medroxyprogesterone de depsito.
Beerthuizen e cols. (2000)101 publicaram um estudo comparativo da DMO

Dismenorreia
Dados relativos incidncia de dismenorreia em usurias de implantes de
ENG sugerem que o uso do implante pode melhorar esta condio clnica.

de usurias de implante de ENG versus usurias de DIU no hormonal.

Funk e cols. (2005)66 demonstraram que a percentagem de usurias que

Quarenta e quatro usurias de implante de ENG e 29 usurias de DIU, com

referiram dismenorreia antes do tratamento diminuiu de 59% para um

idades entre 18 e 40 anos, foram acompanhadas por dois anos.

nvel de ps-tratamento de 21%. Da populao total do estudo, 48%

A DMO foi medida por densitometria ssea da coluna lombar, fmur


146

informaram diminuio da dismenorreia com o uso do implante de ENG,


147

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

enquanto que apenas 8% afirmaram ter um agravamento de seu quadro

Croxatto e cols. (1999)67 observaram que aproximadamente 20%

dismenorreico.

das mulheres informaram um aumento do peso corporal superior a 10%

Das pacientes que referiram dismenorreia no incio do estudo, antes

em uma ou mais medies. A mdia de aumento no IMC, ao longo dos

da insero do implante, 81% referiram melhora clnica com o uso do

trs anos de observao, foi de 3,5%, mas a mudana mdia do IMC foi

implante.

de apenas 0,8 kg/m2, de forma semelhante ao observado nos resultados

Em um estudo semelhante, Croxatto (2000)38 observou uma incidncia

do estudo americano.

de 35% das pacientes com dismenorreia no incio do estudo e, destas,

Zheng e cols. (1999)81 observaram um aumento de peso corporal em

82% informaram melhora deste sintoma aps o uso do implante, ao fim

100 mulheres chinesas usurias de implante de ENG, com um aumento

do estudo.

de 0,82 kg; 1,15 kg; 2,5 kg e 3,1 kg, respectivamente, ao logo dos anos de

Quando se avalia conjuntamente os resultados de mltiplos estudos com

um a quatro de observao. importante ressaltar que nenhuma usuria

o implante de ENG, as diferenas observadas quanto aos padres de

foi retirada do estudo, em decorrncia deste ganho de peso.

sangramento das usurias de implante no apresentaram correlao com

No estudo retrospectivo suo, 9% das 991 mulheres que compareceram

a incidncia ou severidade da dismenorreia.90

primeira visita de retorno (tempo mdio de 272 dias, desde a insero

Peso corporal

do implante, variando de um a 677 dias) e 9% das 306 mulheres que

Alteraes do peso corporal atribudas ao uso de implante de ENG tm

compareceram segunda visita de retorno (tempo mdio de 347 dias,

sido descritas em vrios ensaios clnicos, muito embora a percentagem de

desde a insero do implante, variando de 15 a 709 dias) se queixaram

mulheres que removem o implante, por este motivo, seja pequena.

de ganho de peso durante o uso de implante. No entanto, apenas 7%

Com base nos resultados do grande estudo americano, que teve perodo
de durao de dois anos, o aumento de peso corporal foi informado

das mulheres que solicitaram a remoo do implante tiveram como razo


primria o ganho de peso.91

por aproximadamente 12% das pacientes66, mas apenas 3,3% delas

Finalmente, num estudo retrospectivo britnico, envolvendo 324 usurias

resolveram retirar o implante por causa deste efeito colateral.

de implante de ENG, os autores observaram que das 277 mulheres

O aumento mdio do IMC, quando comparado aos seus valores de antes

das quais estas informaes estavam disponveis, 14 (5%) mulheres

da insero e aos do final do tempo de observao, foi de apenas 0,7 kg/

descontinuaram o uso do implante, dentro do primeiro ano de uso, tendo

m2 neste estudo.

como razo primria o ganho de peso.103

148

149

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Desta forma, a taxa de remoo global por causa do ganho de peso parece

hormonais do implante de ENG atravs da comparao entre os valores

variar de 3% a 7% em populaes no asiticas.

iniciais (antes da insero do implante) e o os valores obtidos ao final


do estudo, aps trs anos de uso do implante, sobre a lipoprotena de

Cistos ovarianos
Os mtodos anticoncepcionais com progestagnios isolados tm sido
associados com a formao de cistos ovarianos.104

baixa densidade (LDL), lipoprotena de alta densidade (HDL), colesterol


total, triglicerdeos, glicemia de jejum, ureia, creatinina, aspartato
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), hormnio

Hidalgo e cols. (2006)105 realizaram um estudo prospectivo, comparando

folculo-estimulante (FSH), hormnio luteinizante (LH), estradiol, 3,5,3-tri-

a formao de cistos ovarianos em 344 mulheres usando os implantes de

iodotironina livre (fT3), tiroxina livre (fT4), hormnio estimulador da tiroide

ENG, Jadelle e DIU de cobre. Foi possvel realizar o seguimento por um

(TSH) e prolactina (PRL).

ano em 90% das usurias do implante de ENG, em 84% das usurias de


Jadelle e em 75% das usurias de DIU. Ao longo do estudo, as usurias
de DIU tiveram uma taxa de formao de cisto ovariano aproximadamente
de menos de 2%, quando comparadas s taxas de 5% e 13% observadas
com os implantes de ENG e Jadelle, respectivamente, aos trs meses de
uso dos mtodos e de 27% e 15% aos 12 meses de uso, respectivamente.
Todas as usurias de implante de ENG e todas, exceto uma usuria, de
Jadelle apresentaram-se como anovuladoras com base nos nveis de

Os resultados no demonstraram diferenas estatisticamente significativas,


quanto aos nveis iniciais e finais de glicemia de jejum, ureia, AST, ALT, LDL,
HDL, E2, FSH, LH, fT3, fT4 e TSH (p>0.05), mas observaram o aumento
de PRL, colesterol e triglicerdeos, assim como a diminuio dos nveis de
creatinina ao trmino de trs anos (p <0.05), muito embora os valores
ainda estivessem dentro dos parmetros de normalidade.106
Tais achados confirmam que o Implanon no afeta os parmetros
hormonais, funo tiroide, funes hepticas e renais, assim como o

progesterona dosados.
Os autores deste estudo relataram que o tempo para a resoluo dos
cistos ovarianos nas usurias de implantes de ENG variou de sete a 72 dias.
Concluindo, embora os cistos ovarianos possam ser decorrentes do uso
de implante de ENG, a maioria apresenta regresso espontnea e no
precisam de tratamento adicional.

metabolismo da glicose. Porm, so necessrios estudos adicionais para


elucidar as mudanas no metabolismo, especialmente dos lipdios.
Biswas e cols. (2003)107 realizaram um estudo clnico, randomizado,
envolvendo 80 pacientes que receberam Norplant ou implante de ENG
e que fizeram seguimento por dois anos. Neste estudo, ao contrrio,
houve uma diminuio significante do colesterol total (CT), HDL e LDL

Efeitos metablicos e hormonais

tanto nas usurias de Norplant quanto de Implanon.

Inal e cols. (2008)106 fizeram uma avaliao dos efeitos metablicos e


150

151

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Uma diminuio semelhante do colesterol total tambm foi observada no

<0.06) e uma diminuio significativa do HDL (P <0.007), LDL (P <0.001),

estudo americano com Implanon.66 No entanto, de modo diferente do

colesterol total (P <0.001), testosterona (P <0.05) e SHBG (P <0.002).

observado no estudo de Biswas e cols. (2003)107, este estudo tambm

Os nveis de xido ntrico (ON), estradiol e progesterona no foram.

demonstrou uma diminuio dos triglicerdeos em 33% das mulheres que

A relao colesterol total/HDL no se modificou e concluram que este

usaram o implante de ENG.

mtodo no aumenta os fatores de risco cardiovasculares em mulheres

Nenhuma mudana significativa foi observada na relao HDL/CT no

jovens saudveis.

estudo de Biswas e cols. (2003)107, mas uma diminuio significativa foi

Este mesmo grupo de pesquisa, liderado pelo professor Merki-Feld, em

observada na relao HDL/LDL das usurias de implante de ENG, depois

2008, tambm avaliou os efeitos do Implanon sobre marcadores da

de um ano de uso, mas que voltou aos nveis de pr-insero, aps dois

doena vascular aterosclertica, tais como endotelina-1 e a citocina TGF-

anos de uso do implante.

beta1 (fator transformador do crescimento - beta 1), ambos envolvidos

Apesar destes resultados, as alteraes do HDL foram de apenas 5,8%


mais baixo aps dois anos de uso, quando comparadas aos valores de pr-

nas fases precoces da aterognese. Contudo, no observaram mudanas


significativas.109

insero do implante, e a relao HDL/LDL nunca esteve dentro de uma

Biswas e cols. (2004)110 observaram os efeitos do implante de ENG em

variao que pudesse estar associada com o risco aumentado para doena

testes de funo heptica e descreveram um aumento significativo nos

cardiovascular.

nveis de bilirrubina total e indireta em usurias de ambos os sistemas,

Estes autores concluram que o uso do implante de ENG no deve aumentar


significativamente o risco de doena cardiovascular.
No entanto, o fabricante do implante recomenda observar, ao longo de seu
uso, os valores de colesterol em mulheres que sabidamente apresentam

Norplant e Implanon, muito embora os nveis nunca tivessem excedido


os limites de normalidade.
Os investigadores tambm observaram um aumento inicial significativo
dos nveis da aspartato aminotransferase (AST) nas usurias de implante de
ENG nos seis primeiro meses de uso, mas depois de um ano houve declnio

perfis lipdicos elevados.45


Merki-Feld e cols. (2008)108 investigaram, em trabalho prospectivo
e controlado, os efeitos do Implanon sobre alguns fatores de risco
cardiovasculares, inclusive marcadores de inflamao. Verificaram que o
tratamento causou uma diminuio de 36% da protena C reativa (PCR) (P

152

dos nveis para os valores observados antes da insero do implante.110


Um aumento da bilirrubina total tambm foi observado num estudo
prospectivo randomizado semelhante, que envolveu 86 pacientes que
utilizaram Norplant ou Implanon durante seis meses.111

153

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Ao contrrio dos estudos anteriores, Funk e cols. (2005)66 no observaram

(P <0.01), fator II (P = 0.02), fator VII (P = 0.006), fator X (P = 0.01)

nenhuma mudana significativa nos parmetros de funo heptica nos

e fragmento de protrombina F1 + 2 (P <0.001) estavam reduzidos,

dois anos de uso do implante de ENG.

enquanto que os nveis de PAI-1 (P = 0.01) e de fator XI (P = 0.006)

Nasr & Nafeh (2009)112 avaliaram 50 usurias saudveis, e que foram


acompanhadas por dois anos quanto aos efeitos do implante de ENG
sobre alguns parmetros da funo heptica, e observaram que no
houve alterao do fluxo sanguneo portal (avaliado pelo Doppler
colorido), tempo e concentrao de protrombina e nos nveis de albumina
srica. No entanto, houve aumento nos nveis de bilirrubina total e
indireta e de gama-glutamil transferase (GGT). J os nveis de alanina
aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) apresentaram

encontravam-se transitoriamente aumentados. Porm, todos estes valores


permaneceram dentro dos limites de normalidade. Surpreendentemente,
as concentraes de trombina-anti-trombina (TAT) caram abaixo dos limites
de normalidade (P <0.001). Os autores concluram que estes achados
sugerem que o implante ENG no induz a um padro pr-trombtico
durante os primeiros seis meses de uso, e que seu uso est associado
com uma reduo na gerao de trombina, o que est associado a uma
hipoativao da cascata de coagulao.

quedas significativas. Contudo, todos os nveis permaneceram dentro dos

O mesmo grupo de pesquisa, em 2005, j havia observado uma reduo

limites de normalidade.

transitria da agregao plaquetria em usurias de implante de ENG.114

Estes autores concluram que o Implanon utilizado durante dois anos

O grupo do professor Biswas, em 2000, tambm avaliou os efeitos do uso

no parece influenciar a hemodinmica portal e que as mudanas dos

do Implanon e do Norplant sobre as funes da tiroide e das suprarrenais

nveis plasmticos de bilirrubina, GGT, ALT e AST no parecem ter grande

em 80 pacientes, que foram acompanhadas por dois anos. Verificaram

importncia clnica.

que ambos os implantes podem induzir mudanas mnimas nos nveis

Desta forma, os mdicos deveriam estar atentos, uma vez que pode haver
mudanas nos testes de funo heptica durante o uso de implante de
ENG. Embora estas mudanas possam no ser clinicamente significantes
em mulheres saudveis, elas podem ter consequncias srias naquelas
mulheres com doena heptica pr-existente.
Vieira e cols. (2007)113 estudaram os efeitos do implante de ENG sobre
a cascata de coagulao e perceberam que os nveis de protena C ativada

de hormnios da tiroide e no cortisol. Possivelmente estas alteraes


seriam secundrias s alteraes nas respectivas globulinas ligadoras.
Estas alteraes dos hormnios da tiroide e das suprarrenais no teriam
nenhuma importncia clnica em mulheres saudveis.115
No grupo de Norplant, os nveis da globulina ligadora dos hormnios
sexuais (SHBG) diminuram, enquanto se observou um aumento desta
globulina nas usurias de Implanon ao trmino de dois anos. Estes
achados corroboram com o fato de que o etonogestrel, liberado do

154

155

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Implanon, significativamente menos andrognico que o levonorgestrel,

randomizado, sobre os efeitos do implante de ENG comparados aos do

liberado do Norplant.115

DIU de cobre sobre o aleitamento materno. Um total de 80 mulheres


e crianas participou deste estudo e foi avaliado, inicialmente, durante

Adolescncia
Entre as adolescentes, o uso de mtodos contraceptivos de curta durao
(plulas, preservativos, anis vaginais) so os mais escolhidos, no entanto,
deve ser considerado o alto risco de gravidez indesejada nesta fase.
A pouca utilizao de mtodos de longa durao na adolescncia (DIUs e
implantes) est relacionada desde a falta de conhecimento dos mtodos
pelas jovens, at as preocupaes dos profissionais da sade em relao
ao risco de uso pelas adolescentes.118
Programas de treinamento e formao continuada dos profissionais
de sade devem eliminar estas preocupaes e, com isso, analisar os
principais benefcios da utilizao destes mtodos pelas adolescentes.
O implante contraceptivo de etonogestrel, aprovado nos EUA pelo Food and
Drug Administration em 2006, utilizado por 0,5% das mulheres norteamericanas de 15 a 19 anos, que usam algum mtodo contraceptivo.119
As adolescentes devem ser orientadas a considerar o uso de implantes
para preveno de gravidez no desejada, repetidas e do aborto. As
complicaes e intercorrncias com uso de implantes pelas jovens so
raras e similares s que acontecem nas mulheres adultas.
Aleitamento materno

quatro meses.
Os dados do estudo demonstraram que no houve diferena significativa
quanto gordura total, protenas ou contedo de lactose no leite materno
dos dois grupos. Alm do mais, a produo de leite nas 24 horas tambm
no foi diferente entre as pacientes dos dois grupos.
No entanto, a dosagem de ENG no recm-nascido foi mais elevada durante
o primeiro ms de uso do implante (19,86 ng/kg/d, equivalente a 1,7%
da dose materna), a dosagem diminuiu significativamente nos meses dois
e quatro.
A taxa de crescimento infantil no diferiu significativamente durante os
primeiros quatro meses de uso do implante de ENG, quando comparada
com a do grupo de pacientes que utilizaram o DIU de cobre.
Como resultado secundrio, os investigadores continuaram a observar
as crianas que eram aleitadas, durante um perodo de trs anos, para
avaliar qualquer diferena em longo prazo40. 81% das crianas expostas
aos efeitos do implante de ENG e 86,8% das crianas expostas aos efeitos
do DIU de cobre completaram o estudo. Ao longo de todo o perodo
de observao, no houve diferenas entre os dois grupos quanto
taxa de crescimento, nem quanto ao dimetro biparietal da circunferncia

O uso de implante de ENG parece ser seguro para a amamentao.

da cabea.

Reinprayoon e cols. (2000)39 realizaram um estudo aberto, no

Embora se acreditasse que o estudo original no teria poder suficiente

156

157

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

para se chegar a estes resultados, os dados adicionais deram suporte para

Dentre os EAs relacionados droga, o mais comumente informado foi dor

a concluso inicial de que o implante de ENG seguro para as mulheres

de cabea (15,3%); porm, dor de cabea foi informada em apenas 1,6%

que desejam aleitar suas crianas.

dos casos como a razo primria para descontinuao do tratamento.

Os mdicos podem ficar vontade para recomendar esta forma de


contracepo para as pacientes que desejam amamentar seus filhos.
Taxas de descontinuao e razes para remoo

Aconselhamento
Antes de se prescrever o implante de ENG, o mdico deve revisar as
indicaes e contraindicaes para seu uso.

Para avaliar a tolerabilidade quanto ao uso do Implanon, Affandi (1998)116

As contraindicaes para o implante de ENG incluem: gravidez reconhecida

realizou uma anlise integrada de 13 ensaios clnicos que incluram 1.716

ou suspeita, doena tromboemblica venosa ativa, doena heptica ativa,

usurias de Implanon e 689 usurias de Norplant. No houve diferena

sangramento genital no diagnosticado, reconhecido ou suspeito cncer

estatisticamente significativa na aceitabilidade dos dois produtos, como

de mama, tumores dependentes de progesterona ou alergia a quaisquer

indicado respectivamente pelas taxas de descontinuao que foram de

dos componentes do implante.45

30,2% e 0,9% na Europa e Sudeste da sia, respectivamente, para


o Implanon e de 22,5% e 1,4%, respectivamente, nas duas regies, para
o Norplant.116

contraindicao ao uso do implante de ENG, no h nenhuma evidncia


para apoiar esta restrio.

Blumenthal e cols. (2008)

117

tambm realizaram uma anlise de segurana

integrada que incluiu 11 estudos internacionais. Destes estudos, dez


tiveram uma durao de pelo menos dois anos. As avaliaes incluram
relatrios de eventos adversos (EAs), razes e taxas de descontinuao.
Um nmero total de 942 mulheres utilizou Implanon, durante 24.679

A taxa de descontinuao global foi de 32,7% e as razes mais


informadas

para

Como mencionado anteriormente, as mulheres que fazem uso regular


de medicamentos indutores das enzimas hepticas no so candidatas
apropriadas para este tipo de contracepo.
Quando estiver explicando o mtodo do implante de ENG, o mdico deve
esclarecer quaisquer preocupaes ou medos que a mulher possa ter

ciclos, num perodo de um a cinco anos.

frequentemente

Embora a bula descreva a doena tromboemblica venosa como uma

descontinuao

foram:

sobre este mtodo de contracepo.


Em

particular,

as

mulheres

podem

ter

preocupaes

sobre

eventos adversos (13,9%), sangramentos irregulares (10,4%) e gravidez

a remoo do implante baseadas na cobertura da mdia relativa

planejada (4,1%).

ao sistema Norplant.

158

159

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Os efeitos colaterais, como sangramento irregular, tambm devem

ser discutidos previamente com as pacientes, inclusive os tratamentos


disponveis para esta eventualidade, uma vez que um efeito colateral
inesperado pode ensejar que as mulheres solicitem a remoo precoce do
implante.
Finalmente, todas as mulheres precisam ser lembradas a respeito das
prticas sexuais seguras, j que o implante no prov proteo contra
doenas sexualmente transmissveis.45
As pacientes que so boas candidatas, para este mtodo contraceptivo,
so aquelas que desejam um controle de natalidade reversvel, de longo
prazo e que no apresentem nenhuma contraindicao para o uso de
implante. Esta paciente precisa aceitar bem a insero e a remoo do
implante e deve estar pronta para aceitar uma mudana em seus padres
de sangramentos menstruais.
Concluso
O implante de ENG prov s mulheres uma alternativa adicional
como opo contraceptiva reversvel, altamente efetiva e no dependente
da usuria.
Com uma maior diversidade de opes contraceptivas disponveis,
o mdico poder atingir as expectativas individuais quanto ao mtodo
mais apropriado para sua paciente.
A contracepo reversvel de longa durao atravs do implante garante
usuria segurana com altas taxas de satisfao e continuidade de uso,
sendo apropriado para a maioria das mulheres, incluindo as adolescentes.
160

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Referncias Bibliogrficas: 1.Folkman J, Long DM. The use of silicone rubber as


a carrier for prolonged drug therapy. J Surg Res. 1964 Mar; 4:139-42. 2. Rudel HW,
Martinez Manautou J, Maqueo Topete M. The role of progestogens in the hormonal
control of fertility. Fertil. Steril., 1965 Mar-Apr;16:158-69. 3. Dziuk PJ, Cook B. Passage
of steroids through silicone rubber. Endocrinology. 1966 Jan; 78(1):208-11. 4. Segal
SJ, Croxatto H. Single administration of hormones for long-term control of reproductive
function. Paper presented at the XXIII Meeting of the American Fertility Society,
Washington, DC, April-14-16, 1967. 5. Croxatto H, Daz S, Vera R, Etchart M, Atria P.
Fertility control in women with a progestin released in microquantities from
subcutaneous capsules. Am. J. Obst. Gynecol., 105:1135-1138, 1969. 6. Editorial.
Further doubts about oral contraceptives. British Medical journal 5691 :252, 1970. 7
. Coutinho EM, da Silva AR. One-year contraception with norgestrienone subdermal
Silastic implants. Fertility and Sterility 25:170-174, 1974. 8. Weiner E, Johansson
EOB. Plasma levels of d-norgestrel, estradiol and progesterone during treatment with
Silastic implants containing d-norgestrel. Contraception 14:81-91, 1976. 9. The
International Committee for Contraception Research of the Population Council.
Contraception with long-acting subdermal implants: I. An effective and acceptable
modality in international clinical trials. Contraception 18(4):315-333, 1978a. 10. The
Internatlonal Committee for Contraception Research of the Populatlon Council.
Contraception with long acting subdermal implants: II. Measured and perceived
effects in international clinical trials. Contraception 18(4):335-353, 1978b. 11.
Fandes A, Sivin I, Stern J. Long acting contraceptive implants: an analysis of menstrual
bleeding patterns. Contraception 18(4):355-365, 1978. 12. Alvarez-Sanchez F,
Robertson DN, Montes de Oca V, Sivin I, Brache V, Fandes A. Comparative clinical trial
of the progestin R-2323 and levonorgestrel administered by subdermal implants.
Contraception 18(2):151-161, 1978. 13. Daz S, Pavez M, Robertson D, Croxatto HB.
A three-year clinical trial with levonorgestrel Silastic implants. Contraception
19(6):557-573, 1979. 14. Daz S, Pavez M, Miranda P, Robertson DN, Sivin I, Croxatto
HB. A five-year clinical trial of levonorgestrel Silastic implants (NORPLANT)TM.
Contraception 25(4):447-456, 1982. 15. Sivin I, Robertson DN, Stern J, Croxatto HB,
Daz S, Coutinho E, Silva AR, Sanchez FA, Fandes A, McDonald O, Holma P, Nielsen
NC, Osler IM, Nash HA. NORPLANT: reversible implant contraception. Studies in
Family Planning 11(718):227-235, 1980. 16. Segal SJ. Contraceptive subdermal
implants. In: Mishell, Jr. DR. Advances in Fertility Research. Raven Press, New York,
1982. p. 117-127. 17. Segal SJ. The development of NORPLANT implants. Studies in
Family Planning 14(6/7):259-163, 1983. 18. Meckstroth KR, Darney PD. Implant
contraception. Semin Reprod Med. 2001;19:339354. 19. Meirik O, Farley TM, Sivin
I. Safety and efficacy of levonorgestrel implant, intrauterine device, and sterilization.
Obstet Gynecol. 2001;97:539547. 20. Sivin I, Mishell Dr Jr, Diaz S, e cols. Prolonged
effectiveness of Norplant capsule implants: a 7-year study. Contraception.
2000;61:187194. 21. Sivin I, Viegas O, Campodnico I, Daz S, Pavez M, Wan L,
Koetsawang S, Kiriwat D, Anant MP, Holma P, Abdalla K, Stern J. Clinical performance
of a new two-rods levonorgestrel contraceptive implant: A three years randomized
study with Norplant contraceptive implants as controls. Contraception 55:73-80,
1997. 22. Wang SL, Wu SC, Xin XM, Chen JH, Gao J. Three years experience with
161

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

levonorgestrel-releasing intrauterine device and NORPLANT-2 implants: a randomized


comparative study. Advances in Contraception 8:105-114, 1992. 23. Singh K, Viegas
AOC, Ratnam SS. Acceptability of NORPLANT-2 rods as a method of family planning.
Contraception 45 :453-461, 199,2b. 24. Cravioto MC, Alvarado G, Couto-de-Cetina
T, Bassol S, Oropeza G, Santos-Jung R, Valencia J, Palma Y, Fuziwara JL, Navarrete T,
Garza-Flores J, Prez-Palacios G. A multicenter comparative study on the efficacy,
safety and acceptability of the contraceptive subdermal implant Norplant and
Norplant II, Contraception 55 :359-367, 1997. 25. Singh K, Viegas AOC, Loke D,
Ratnam SS. Effect of NORPLANT-2 rods on liver, lipid and carbohydrate metabolismo
Contraception 45:463-472, 1992c. 26. Singh K, Viegas AOC, Koh SL, Ratnam SS.
Effect of NORPLANT-2 rods on haemostatic function. Contraception 46:71-81,
1992d. 27. Rabe T, Thuro HC, Goebel K, Borchardt C, Grunwald K, Runnebaum B.
Lipid metabolism in NORPLANT-2 users. A two years follow-up study. Total cholesterol,
triglycerides, lipoproteins and apolipoproteins. Contraception 45:21-37, 1992. 28.
Coutinho E. One-year contraception with a single subdermal implant containing
nomegestrol acetate (Uniplant). Contraception 4Y:97-105, 1993. 29. Coutinho EM,
Souza JC, Althayde C, Barbosa I, Alvarez F, Brache V, Guz-P, Emuveyan EE, Adekunle
AO, Devoto L, Shaaban MM, Salem HT, Affandi B, Mateo de Acosta O, Mati J, Ladipo
AO. Multicenter clinical trial on the efficacy and acceptability of a single contraceptive
implant of nomegestrol acetate, Uniplant. Contraception 53:121-125, 1996. 30.
Barbosa I. Pharmacodynamics and clinical effects of a single silastic implant containing
nomegestrol acetate, in women. Acta Universitatis Upsaliensis. PhD Thesis. Uppsala
University, Sweden. 1996. 31. Barbosa I, Coutinho E, Hirsch C, Ladipo AO, Olsson SE,
Ulmsten U. Temporal relationship between Uniplant insertion and changes in cervical
mucus. Contraception 54:213-216, 1996. 32. Laurikka-Routti M, Haukkamaa M. A
contraceptive subdermal implant releasing the progestin ST -1435: ovarian function,
bleeding patterns, and side effects. Fertility and Sterility 58:1142-1147, 1992. 33.
Laurikka-Routti M. Serum lipids, blood pressure, body weight and serum chemistry in
women using subcutaneous contraceptive implants releasing the progestin ST -1435.
Obstetrics and Gynecology 80:855-859, 1992. 34. Olsson SE, Odllnd V, Johansson E.
Clinical results with subcutaneous implants containing 3-Ketodesogestrel.
Contraception 42:1-11, 1990b. 35. Daz S, Pavez M, Moo-Young AJ, Bardin CW,
Croxatto HB. Clinical trial with 3-ketodesogestrel subdermal implants. Contraception
44:393-408, 1991. 36. Davies GC, Feng LX, Newton JR. Release characteristics,
ovarian activity and menstrual bleeding patterns with single contraceptive implant
releasing 3-ketodesogestrel. Contraception 47:251-261, 1993. 37. Mkrinen L, Van
Beek A, Tuomivaara L, Asplund B, Coelingh Bennink H. - Ovarian function during the
use of a single contraceptive implant: Implanon compared with Norplant. Fertil Steril.
1998 Apr; 69(4):714-21. 38. Croxatto HB. Clinical profile of Implanon: a single-rod
etonogestrel contraceptive implant. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000;
5(suppl 2):2128. 39. Reinprayoon D, Taneepanichskul S, Bunyavejchevin S, et al.
Effects of the etonogestrel releasing contraceptive implant (Implanon on parameters
of breastfeeding compared to those of an intrauterine device). Contraception. 2000;
62:239246. 40. Taneepanichskul S, Reinprayoon D, Thaithumyanon P, et al. Effects

of the etonogestrel releasing implant Implanon and a nonmedicated intrauterine


device on the growth of breast-fed infants. Contraception. 2006;73:368371. 41.
Walch K, Unfried G, Huber J, Kurz C, Van Trotsenburg M, Pernicka E, Wenzl R.
Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with
symptomatic endometriosis--a pilot study. Contraception. 2009 Jan;79(1):29-34.
Epub 2008 Sep 25. 42. Ponpuckdee J, Taneepanichskul S. The effects of implanon in
the symptomatic treatment of endometriosis. J Med Assoc Thai. 2005 Oct; 88 Suppl
2:S7-10. 43. Shokeir T, Amr M, Abdelshaheed M. - The efficacy of Implanon for the
treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion: 1-year randomized
controlled pilot study. Arch Gynecol Obstet. 2009 Sep; 280(3):437-43. Epub 2009 Feb
4. 44. Croxatto HB. Mechanisms that explain the contraceptive action of progestin
implants for women. Contraception. 2002; 65:2127. 45. Implanon (package insert).
2006, Organon USA Inc: Roseland, NJ. 46. Wenzl R, van Beek A, Schnabel P, et al.
Pharmacokinetics of etonogestrel released from the contraceptive implant Implanon.
Contraception. 1998;58:283288. 47. Mkrinen L, van Beek A, Tuomivaara L, et al.
Ovarian function during the use of a single contraceptive implant: Implanon compared
with Norplant. Fertil Steril. 1998; 69:714721. 48. Implanon approval letter, U.F.a.D.
Administration, Editor. 2006, US Food and Drug Administration. 49. Croxatto HB,
Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon. An overview of the
data. Contraception. 1998; 58(6 suppl):91S97S. 50. Croxatto HB, Daz S, Pavez S,
Miranda P, Brande IS. Plasma progesterone levels during long term treatment with
levonorgestrel silastic implants. Acta Endocrinologica 101:307-311, 1982. 51. Brache
V, Alvarez-Sanchez F, Fandes A, Tejada AS, Cochon L. Ovarian endocrine function
through five years of continuous treatment with NORPLANT subdermal contraceptive
implants. Contraception 41:169-177, 1990. 52. Shaaban MM, Chaneimah AS, Segal
S, Salem HT, Khallfa ES, Ahmed AG. Sonographic assessment of ovarian and
endometrial changes during long-term NORPLANT use and their correlation with
hormonal levels. Fertility and Sterility, 59:998-1002, 1993. 53 - Shoupe D, Horenstein
J, Mishell Dr Jr, Lacarra M, Medearis A. Characteristics of ovarian follicular development
in NORPLANT users. Fertility and Sterility 55:766-770, 1991. 54. Fandes A, Brache
V, Alvarez F. Functional life-span of the dominant follicle in pharmacologically induced
anovulatory cycles. Human Reproduction 11 :114-116, 1996. 55. Fandes A, Brache
V, Tejada AS, Cochon L, Alvarez-Sanchez F. Ovulatory dysfunction during continuous
administration of low-dose levonorgestrel by subdermal implants. Fertility and Sterility
56:27-31, 1991a. 56. Naessen T, Olsson SE, Gudmundson J. Differential effect on
bane density of progestogen-only methods of contraception in pre-menopausal
women. Contraception 52:35-39, 1995. 57. Taneepanichskul S, Intaraprasert S,
Theppisai U, Chaturachinoa K. Bone mineral density during long term treatment with
NORPLANT implants and depot medroxiprogesterone acetate. Contraception 56:153155, 1997. 58. Varma R, Mascarenhas L. - Endometrial effects of etonogestrel
(Implanon) contraceptive implant. Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Jun; 13(3):335-41.
59. Brache V, Fandes A, Johansson E, Alvarez-Sanchez F. Anovulation, inadequate
luteal phase and poor sperm penetration in cervical mucus during prolonged use of
NORPLANT implants. Contraception 31:261-273, 1985. 60. Croxatto HB, Daz S,
Salvatierra AM, Morales P, Ebensperger C, Brandeis A. Treatmentwith Norplant

162

163

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

subdermal implants inhibits sperm penetration through cervical mucus in vitro.


Contraception 36:193-201, 1987. 61. Segal SJ, Alvarez F, Brache V, Fandes A, Vljla
P, Tuohimm P. NORPLANT implants: the mechanism of contraceptive action. Fertility
and Sterifity, 56:273-277, 1991. 62. Kennedy H, Murnaghan, M. Implanon: When is
the ideal time to insert? Journal of Family Planning and Reproductive Health Care
2001: 27(3): 158 63. Westhoff C, Kerns J, Morroni C, et al. Quick start: novel oral
contraceptive initiation method. Contraception. 2002; 66:141145. 64. Levinea JP,
Sinofskyb FE, Christ MF (The Implanon US Study Group) - Assessment of Implanon
insertion and removal. Contraception, 2008 (78): 409417.65. Shulman LP, Gabriel H.
Management and localization strategies for the nonpalpable Implanon rod.
Contraception. 2006; 73:325330. 66. Funk S, Miller MM, Mishell DR Jr, et al. Safety
and efficacy of Implanon, a single-rod implantable contraceptive containing
etonogestrel. Contraception. 2005; 71:319326. 67. Croxatto HB, Urbancsek J,
Massai R, et al. A multicentre efficacy and safety study of the single contraceptive
implant Implanon. Implanon Study Group. Hum Reprod. 1999; 14:976981. 68.
Bensouda-Grimaldi L, Jonville-Bra AP, Beau-Salinas F, Llabres S, Autret-Leca E.
Insertion problems, removal problems, and contraception failures with Implanon.
Gynecol Obstet Fertil. 2005 Dec;33(12):986-90. 69. Evans R, Holman R, Lindsay E.
Migration of implanon: two case reports. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005 Jan;
31(1):71-2. 70. Sem autor listado - Etonogestrel contraceptive implant: ulnar nerve
damage. Prescrire Int. 2008 Apr; 17(94):63. 71. Cullins VE, Blumenthal PD, Remsburg
RE, et al. Preliminary experience with Norplant in an inner city population.
Contraception. 1993; 47:193203. 72. Pymar HC, Creinin MD, Schwartz JL. Popout
method of levonorgestrel implant removal. Contraception. 1999; 59:383387. 73.
Lantz A, Nosher JL, Pasquale S, et al. Ultrasound characteristics of subdermally
implanted Implanon contraceptive rods. Contraception. 1997;56:323327. 74.
Westerway SC, Picker R, Christie J. Implanon implant detection with ultrasound and
magnetic resonance imaging. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003;43:346350. 75.
Flores JB, Balderas ML, Bonilla MC, et al. Clinical experience and acceptability of the
etonogestrel subdermal contraceptive implant. Int J Gynaecol Obstet. 2005;90:228
233. 76. Harrison-Woolrych M, Hill R. Unintended pregnancies with the etonogestrel
implant (Implanon): a case series from postmarketing experience in Australia.
Contraception. 2005 Apr;71(4):306-8. 77. Sem autor listado - Etonogestrel implants:
drug interactions and unintended pregnancies. Keep in mind enzyme inducers.
Prescrire Int. 2008 Apr;17(94):67. 78. Schindlbeck C, Janni W, Friese K. Failure of
Implanon contraception in a patient taking carbamazepin for epilepsia. Arch Gynecol
Obstet. 2006 Jan;273(4):255-6. Epub 2005 Oct 6. 79. Barber TJ, Waters L. Implanon
failure and antiretroviral therapy. J Fam Plann Reprod Health Care. 2008 Jan;34(1):67;
author reply 67. 80. Zingone MM, Guirguis AB, Airee A, Cobb D. Probable drug
interaction between warfarin and hormonal contraceptives.Ann Pharmacother. 2009
Dec;43(12):2096-102. Epub 2009 Nov 24. 81. Zheng SR, Zheng HM, Qian SZ, et al.
A randomized multicenter study comparing the efficacy and bleeding pattern of a
single-rod (Implanon) and a six-capsule (Norplant) hormonal contraceptive implant.
Contraception. 1999;60:18. 82. Cwiak C, Gellasch T, Zieman M. Peripartum
contraceptive attitudes and practices. Contraception 2004;70:383386. 83. Darney P,

Patel A, Rosen K, Shapiro LS, Kaunitz AM. Safety and efficacy of a single-rod
etonogestrel implant (Implanon): results from 11 international clinical trials. Fertil
Steril. 2009 May;91(5):1646-53. Epub 2008 Apr 18. 84. Kottke M, Cwiak C. Nondaily
contraceptive options user benefits, potential for high continuation, and counseling
issues. Obstet Gynecol Surv. 2008 Oct;63(10):661-8. 85. Mascarenhas L, van Beek A,
Bennink HC, Newton J. - A 2-year comparative study of endometrial histology and
cervical cytology of contraceptive implant users in Birmingham, UK. Hum Reprod.
1998 Nov;13(11):3057-60. 86. Shokeir T, Amr M, Abdelshaheed M. The efficacy of
Implanon for the treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion:
1-year randomized controlled pilot study. Arch Gynecol Obstet. 2009 Sep;280(3):43743. Epub 2009 Feb 4. 87. Walch K, Unfried G, Huber J, Kurz C, van Trotsenburg M,
Pernicka E, Wenzl R. Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain
scores in patients with symptomatic endometriosis--a pilot study. Contraception. 2009
Jan;79(1):29-34. Epub 2008 Sep 25. 88. Ponpuckdee J, Taneepanichskul S. The effects
of implanon in the symptomatic treatment of endometriosis. J Med Assoc Thai. 2005
Oct;88 Suppl 2:S7-10. 89. Erkkola R, Landgren BM. Role of progestins in contraception.
Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:20716. 90. Edwards JE, Moore A. Implanon. A
review of clinical studies. Br J Fam Plann. 1999;24 (4 suppl):316. 91. Bitzer J, Tschudin
S, Alder J. Acceptability and side-effects of Implanon in Switzerland: a retrospective
study by the Implanon Swiss Study Group. Eur J Contracept Reprod Health Care.
2004;9:278284. 92. Mansour D, Korver T, Marintcheva-Petrova M, Fraser IS. The
effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. Eur J Contracept Reprod Health
Care. 2008 Jun;13 Suppl 1:13-28. 93. Witjaksono J, Lau TM, Affandi B, et al.
Oestrogen treatment for increased bleeding in Norplant users: preliminary results.
Hum Reprod. 1996;11(suppl 2):109114. 94. Weisberg E, Hickey M, Palmer D, et al.
Apilot study to assess the effect of three short-term treatments on frequent and/or
prolonged bleeding compared to placebo in women using Implanon. Hum Reprod.
2006;21:295302. 95. Alvarez-Sanchez F, Brache V, Thevenin F, et al. Hormonal
treatment for bleeding irregularities in Norplant implant users. Am J Obstet Gynecol.
1996;174:919922. 96. Cheng L, Zhu H, Wang A, et al. Once a month administration
of mifepristone improves bleeding patterns in women using subdermal contraceptive
implants releasing levonorgestrel. Hum Reprod. 2000;15:19691972. 97. AbdelAleem H, dArcangues C, Vogelsong KM, Glmezoglu AM. Treatment of vaginal
bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database
Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003449. 98. Molland JR , Morehead DB , Baldwin DM ,
Castracane VD , Lasley B , Bergquist CA. Immediate postpartum insertion of the
norplant contraceptive device. Fertil Steril, 66(1): 43-8 1996. 99. Laphikanont W ,
Taneepanichskul S. Effects of Jadelle used in Thai women aged between 20 and 45
years in King Chulalongkorn Memorial Hospital. J Med Assoc Thai, 89(6): 761-6 2006
100. Lee DJ,Ewer K. Implanon and alopecia. J Fam Plann Reprod Health Care. 2006,
32(4):255. 101. Beerthuizen R, van Beek A, Massai R, et al. Bone mineral density
during long-term use of the progestogen contraceptive implant Implanon compared
to a non-hormonal method of contraception. Hum Reprod. 2000;15:118122. 102.
Bahamondes L, Monteiro-Dantas C, Espejo-Arce X, et al. A prospective study of the
forearm bone density of users of etonogestreland levonorgestrel-releasing

164

165

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

contraceptive implants. Hum Reprod. 2006;21:466470. 103. Lakha F, Glasier AF.


Continuation rates of Implanon in the UK: data from an observational study in a
clinical setting. Contraception. 2006;74:287289. 104. Croxatto HB. Progestin
implants. Steroids. 2000;65:681685. 105. Hidalgo MM, Lisondo C, Juliato CT, et al.
Ovarian cysts in users of Implanon and Jadelle subdermal contraceptive implants.
Contraception. 2006;73:532536. 106. Inal MM, Yildirim Y, Ertopcu K, Avci ME,
Ozelmas I, Tinar S. Effect of the subdermal contraceptive etonogestrel implant
(Implanon) on biochemical and hormonal parameters (three years follow-up). Eur J
Contracept Reprod Health Care. 2008 Sep;13(3):238-42. 107. Biswas A, Viegas OA,
Roy AC. Effect of Implanon and Norplant subdermal contraceptive implants on serum
lipids - a randomized comparative study. Contraception. 2003;68:189193. 108.
Merki-Feld GS, Imthurn B, Seifert B. Effects of the progestagen-only contraceptive
implant Implanon on cardiovascular risk factors. Clin Endocrinol (Oxf). 2008
Mar;68(3):355-60. Epub 2007 Sep 14. 109. Merki-Feld GS, Imthurn B, Seifert B.
Effects of the progestagen-only contraceptive implant Implanon on transforming
growth factor beta1 and endothelin-1. Horm Metab Res. 2008 Oct;40(10):692-6.
Epub 2008 May 21. 110. Biswas A, Biswas S, Viegas OA. Effect of etonogestrel
subdermal contraceptive implant (Implanon) on liver function tests - a randomized
comparative study with Norplant implants. Contraception. 2004;70:379382. 111.
Egberg N, van Beek A, Gunnervik C, et al. Effects on the hemostatic system and liver
function in relation to Implanon and Norplant. A prospective randomized clinical trial.
Contraception. 1998;58:9398. 112. Nasr A, Nafeh HM. Effect of etonogestrel
contraceptive implant (Implanon) on portal blood flow and liver functions.
Contraception. 2009 Mar;79(3):236-9. Epub 2008 Oct 28. 113. Vieira CS, Ferriani
RA, Garcia AA, Pinto MC, Azevedo GD, Gomes MK, Silva-de-S MF. Use of the
etonogestrel-releasing implant is associated with hypoactivation of the coagulation
cascade. Hum Reprod. 2007 Aug;22(8):2196-201. Epub 2007 Jun 13. 114. Vieira CS,
Ferriani RA, Garcia AA, Gomes MK, Azevedo GD, Silva de S MF. Transitory reduction
of platelet aggregation with the use of etonogestrel implant in healthy women.
Thromb Haemost. 2005 Sep;94(3):682-3. 115. Biswas A, Viegas OA, Bennink HJ,
Korver T, Ratnam SS. Effect of Implanon use on selected parameters of thyroid and
adrenal function. Contraception. 2000 Nov;62(5):247-51. 116. Affandi B. An
integrated analysis of vaginal bleeding patterns in clinical trials of Implanon.
Contraception. 1998 Dec;58(6 Suppl):99S-107S. 117. Blumenthal PD, GemzellDanielsson K, Marintcheva-Petrova M. Tolerability and clinical safety of Implanon. Eur
J Contracept Reprod Health Care. 2008 Jun;13 Suppl 1:29-36. 118. Harper CC, Blum
M, de Bocanegra HT, Darney PD, Speidel JJ, Policar M, et al. Challenges in translating
evidence to practice: the provision of intrauterine contraception. Obstet Gynecol
2008; 111:1359-69 119. Mosher WD, Jones J. Use of contraception in the United
States: 1982-2008. Vital Health Stat 23 2010;(29):1-44.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Dispositivos Intrauterinos
Introduo
O dispositivo intrauterino consiste em um objeto slido de formato varivel
que inserido atravs do colo uterino na cavidade uterina, com o objetivo
de evitar a gestao.1

Descrio dos diferentes DIUs

Os DIUs podem ser classificados em trs grupos principais: no medicados,


medicados ou de cobre e hormonais. Existem ainda outras variedades
chamadas de frameless, ou seja, sem a moldura, pois na verdade so
implantados no interior da musculatura uterina. As informaes a seguir
referir-se-o ao Tcu380A, mais utilizado em nosso meio e mais estudado
nos dias atuais.2,3
Tipos
DIUs no medicados
Ainda presente em alguns pases, o dispositivo de polietileno impregnado
com sulfato de brio, chamado de Ala de Lipps, o exemplo mais comum.2,3
DIUs de cobre
O DIU T380A o dispositivo de cobre mais eficaz disponvel, de modo
geral este tipo demonstra eficcia superior aos: Multiload 375 (MLCu375),
Multiload 250 (MLCu250), Cobre T220 (TCu220) e Cobre T200 (TCu200).
Entretanto, as diferenas em nmeros absolutos de taxas de gravidez
entre TCu380A e MLCu375 foi pequena.2,3

166

167

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Os DIUs de cobre so altamente eficazes em prevenir a gravidez, o


Tcu380A pode ser eficaz at 12 anos. Os nmeros no nome do dispositivo
referem-se rea de superfcie em mm2 do cobre exposto na superfcie
endometrial. O TCu380A o tipo de DIU preferido, quando disponvel, o

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Mecanismo de ao
Os dispositivos intrauterinos tm mltiplos mecanismos de ao, o principal
a preveno da fertilizao.

TCu380S, pode ser preferido em relao ao anterior, principalmente para

O DIU no medicado depende de uma reao de corpo estranho para

aqueles que consideram a montagem do dispositivo no insertor difcil.

sua ao contraceptiva, trata-se de reao inflamatria estril que produz

O TCu380 Slimline (TCu380S) tem cobre nas bordas dos braos laterais,

leso tecidual mnima, porm suficiente para ser espermicida.

diferente do TCu380A, no qual o cobre est no meio dos braos. Esta

O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado com cobre. A

modificao no melhorou a eficcia do dispositivo.

presena de um corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial causa

Outros tipos como o Nova T e o Multiload podem ser teis em mulheres

mudanas bioqumicas e morfolgicas no endomtrio, alm de produzir

com canal cervical estentico, porm, alguns estudos demonstram que

modificaes no muco cervical. O DIU de cobre associado resposta

estes dispositivos tm menor eficcia.2,3

inflamatria aumentada com acrscimo de citocinas citotxicas. O cobre


responsvel pelo aumento da produo de prostaglandinas e pela

Outros DIUs

inibio de enzimas endometriais. Estas mudanas afetam adversamente

O frameless DIU foi desenvolvido para evitar problemas relacionados


moldura do dispositivo e ainda mantm as propriedades do DIU de cobre.
Seu uso tem sido crescente em alguns pases da Europa, e as nulparas tm
sido alvo da indicao principal.
Este dispositivo consiste em fio de nylon inserido no miomtrio fndico
com seis anis de cobre anexos. Recentemente, os estudos demonstraram
taxas de expulso similares ao dispositivo T de cobre. O potencial de
menor dor e sangramento pela ausncia da moldura de plstico no foi
confirmado, as taxas de remoo ainda so as mesmas para ambos tipos
de DIU.2,3,4,5

o transporte de esperma, de modo a prevenir a fertilizao. Os ons de


cobre tambm tm um efeito direto na motilidade espermtica, reduzindo
a capacidade de penetrao no muco cervical. A ovulao no afetada
em usurias do cobre DIU de cobre.1
Indicaes
Na ausncia de contraindicaes, o DIU pode ser considerado para
qualquer mulher que esteja procurando por um mtodo contraceptivo de
confiana, reversvel, independente do coito, de longo prazo. As mulheres
que tm contraindicaes ao estrognio ou mulheres que amamentam
podem ser boas candidatas para o uso dos DIUS.2

168

169

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Benefcios no contraceptivos

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Em usurias assintomticas que apresentam sinais clnicos ou culturas

Os estudos de caso-controle fornecem evidncias que o uso de DIUs de


cobre reduz o risco de cncer endometrial. Este efeito protetor no
relacionado durao nem poca de uso, e seu mecanismo no bem
entendido.

sugestivas de infeco por clamdia ou gonococo deve ser instituda a


antibioticoterapia sem a remoo do DIU. Por outro lado, na presena
de sinais de ascenso endometrial ou tubria, deve-se instituir terapia
antibitica e retirar o DIU prontamente.
A vaginose bacteriana deve ser tratada com metronidazol 500 mg, 12/12h,

Riscos

por sete dias, mas o DIU no precisa ser retirado. No h evidncias de que

Perfurao Uterina

a presena do DIU modifique a prevalncia desta patologia.

A perfurao uterina uma complicao rara da insero do DIU. Todas


as perfuraes uterinas parciais ou completas ocorrem no momento de
insero do DIU. Fatores de risco para a perfurao incluem insero
ps-parto, um operador inexperiente e um tero extremamente
anteversofletido ou extremamente retrovertido.2

Nos casos de endometrite simples, em que apenas sensibilidade


uterina encontrada, a introduo de doxiciclina 100 mg, 12/12h,
por 14 dias adequada. Na presena de dor, de mobilizao do colo
uterino, dor plvica, alterao na contagem de leuccitos, aumento
da velocidade de hemossedimentao ou massas anexiais palpveis,

Infeco

a suspeita de infeco tubria e DIP deve ser acompanhada

Estudos observacionais iniciais apresentaram altas taxas de DIP, mas estes

de introduo de antibioticoterapia, endovenosa ou oral dependendo

tinham erros metodolgicos significativos. As evidncias de grandes

da gravidade e retirada do DIU.3,4,5

estudos de coorte, estudos caso-controle, estudos randomizados

Expulso

controlados indicam que qualquer risco de infeco genital, depois do


primeiro ms de uso do DIU, pequena.
Parece haver relao inversa entre o risco de infeco e o tempo desde
a insero do DIU, conforme estudos da OMS, o risco mais alto nos
primeiros 20 dias seguindo a insero. Embora a insero do DIU contamine
a cavidade endometrial com bactrias, esta se torna estril pouco depois.
A exposio a DSTs responsvel pela ocorrncia de DIP no primeiro ms
de uso, e no o uso do DIU.
170

A expulso do DIU mais comum no primeiro ano de uso, ocorrendo em


2% a 10% das usurias. O ndice cumulativo de expulso em cinco anos
para o DIU de cobre de 6,7%.
Fatores de risco para expulso incluem insero imediatamente
ps-parto, nuliparidade e expulso prvia de DIU. Uma mulher
que expulsou um DIU tem uma chance de 30% de expulsar um
dispositivo subsequente.3,4,6
171

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Falha Contraceptiva

As pacientes devem ser aconselhadas com relao aos efeitos colaterais

Caso ocorra gestao com um DIU in loco, a possibilidade

potenciais associados com o DIU de escolha, particularmente alteraes

de gravidez ectpica deve ser excluda. O risco de aborto espontneo

no ciclo menstrual. As pacientes tambm devem ser lembradas que o DIU

aumentado em mulheres que continuam uma gravidez com

no protege contra DSTs nem HIV.

o DIU no lugar. Alguns estudos sugerem taxas de abortamento

O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo menstrual, uma

de at 75% se o DIU de cobre foi deixado no lugar, mas a remoo

vez a gravidez seja excluda. No h nenhuma evidncia para apoiar a

precoce praticamente elimina o risco de aborto. Aps a remoo, o

prtica comum de inserir o DIU s durante a menstruao, embora neste

risco de aborto de aproximadamente 30%. Caso o fio no seja visto,

momento descarta-se a gravidez e mascara-se o sangramento relacionado

pode ser utilizada a histeroscopia para a remoo com sucesso no

insero. As taxas de infeco e ndices de expulso podem ser mais

incio da gravidez. No h evidncias de aumento de malformaes

altas quando inserido durante a menstruao.

congnitas na ocorrncia da gravidez com o DIU intrauterino. Caso o


DIU seja deixado no tero durante a gravidez, existe um risco quatro
vezes maior de parto prematuro.

O DIU pode ser retirado e substitudo ao mesmo tempo em qualquer dia


do ciclo menstrual.

3,6

A idade e a paridade so fatores que devem ser considerados na seleo das

Gravidez Ectpica

pacientes, mas so relativamente menos importantes que o risco de DSTs.

O uso prvio de DIU no aumenta o risco de prenhez ectpica. O uso

O fluxo menstrual pode ser um fator decisivo na escolha do dispositivo,

de DIU (no hormonal) reduz o risco de gravidez ectpica. Um grande

por exemplo, mulheres anticoaguladas ou com distrbios de coagulao

estudo multicntrico realizado pela OMS concluiu que usurias de DIU

podem ser melhores candidatas ao SIU-LNG que ao DIU de cobre.

tm risco 50% menor de ectpica quando comparadas com mulheres


sem contracepo. Porm, caso ocorra a gravidez na presena do DIU,
esta tem maior chance de ser ectpica.

Mulheres em risco de endocardite podem utilizar o dispositivo, mas


recomenda-se o uso de antibitico profilaxia no momento da insero.
O exame ginecolgico completo incluindo toque bimanual e exame especular deve

Incio

ser realizado antes da insero, observando contedo vaginal anormal sugestivo

Antes da insero, sugere-se obter consentimento informado, e a paciente

de infeces, posio uterina, visto que teros extremamente retrovertidos no

deve estar ciente dos riscos, benefcios e mtodos anticoncepcionais

diagnosticados so mais comumente relacionados perfurao. O tamanho

alternativos.

uterino prefervel para sucesso do mtodo deve estar entre 6 cm e 9 cm.2,3,4


172

173

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

dez a 15 minutos depois da dequitao da placenta). Estas mulheres esto

Candidatas Apropriadas

em risco mais alto de expulso e perfurao uterina.


Adultos jovens e adolescentes

Na maioria das circunstncias, melhor inserir o DIU aps a completa

Este mtodo pode ser utilizado por mulheres jovens e adolescentes,

involuo uterina, normalmente de quatro a seis semanas ps-parto. Num

se

estiverem

estudo clnico que avaliou a insero imediata vs. tardia, a insero imediata

em relaes monogmicas mtuas e estveis e, portanto, com baixo

foi associada a maior risco de expulso espontnea, em relao insero

risco para DSTs.

tardia (aps trs a cinco semanas). Por outro lado, 42% das mulheres

selecionadas

cuidadosamente,

principalmente

se

randomizadas para insero tardia no compareceram consulta marcada


Nulparas

para insero.10,11

A paridade tambm no um fator determinante na escolha do mtodo. As

Mulheres ps-aborto

nulparas que tm baixo risco de DSTs tambm so candidatas apropriadas


ao mtodo. Poucos estudos tiveram por objetivo a observao da resposta
das mulheres nulparas em uso de DIUs de cobre. As mulheres nulparas

Os DIUs podem ser inseridos imediatamente aps aborto espontneo ou


induzido de primeiro trimestre, que ocorrem sem complicaes.

que necessitam ou desejam mtodos contraceptivos no hormonais

Um estudo conduzido pela OMS sugere que as taxas de complicao

podem beneficiar-se de um DIU de cobre de tamanho menor, porm ainda

e expulso so semelhantes quelas quando da insero durante a

pouco estudado. A expulso mais comum entre as nulparas.

menstruao.10,11

A dor e aumento do fluxo menstrual que ocorrem com mais frequncia

Amamentao

nas nulparas so as principais razes de remoo do DIU nesta populao,


apesar de ocorrer diminuio destes sintomas ao final do primeiro ano
de uso, por acomodao uterina presena do corpo estranho. O
aconselhamento pr- insero e AINH durante a menstruao podem
reduzir os sintomas.6,7,8,9,10

Os DIUs so excelentes mtodos para mulheres amamentando. Dois estudos


demonstraram que mulheres amamentando apresentaram menor ndice de
complicaes com a insero, dor, sangramento e maior taxa de aderncia
aps seis meses. A qualidade e quantidade do leite no so afetadas.10,11

Mulheres ps-parto

Perimenopausa

Mulheres ps-parto podem ser candidatas insero imediata (dentro de

Excelente opo para mulheres na perimenopausa, particularmente

174

175

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

aquelas que no podem utilizar contraceptivos combinados. Nesta fase,

5. O tracionamento desta pina retifica o canal uterino facilitando a

porm, sangramentos abundantes e irregulares so mais frequentes

histerometria.

e relacionados s mudanas hormonais tpicas deste perodo. Nestes


casos, a escolha do tipo de DIU deve levar em considerao o padro
de sangramento, e muitas mulheres devem beneficiar-se do SIU-LNG,
em detrimento ao DIU de cobre que geralmente acompanhado nos
primeiros meses de uso de aumento do fluxo menstrual.10

6. Insero suave de histermetro at o fundo uterino com intuito de


medir a profundidade do tero.
7. O DIU carregado no aplicador enquanto ambos ainda esto na
embalagem estril fechada.
8. O profissional insere o DIU, lenta e suavemente at o fundo uterino,

Profilaxia Antibitica

conforme a medida anterior, e remove o aplicador. Na insero do SIU-

Os estudos clnicos no encontraram diferena nas taxas de infeco com

LNG, por particularidades de seu mecanismo de aplicao, aps atingir-se

uso de doxiciclina ou azitromicina profiltica. Uma reviso da Cochrane

o fundo, deve-se recuar 2,5 cm e ento ativar o mecanismo de aplicao.

concluiu este fato de que nem doxiciclina nem azitromicina, antes de

9. O profissional corta os fios existentes no DIU, deixando-os a cerca de

insero de DIU, conferiram benefcio profiltico.6

trs centmetros fora do crvix.

Procedimento de insero

10. prudente que, aps a insero, a mulher descanse na mesa de exame

A mulher pode ser orientada a usar um AINH uma hora antes do


procedimento, o que geralmente suficiente para que a dor seja bem
tolerada.

at que se sinta segura para se vestir.4


Procedimento de remoo

Para a remoo, deve-se utilizar uma pina frcipe ou Cheron e,

1. O profissional de sade realiza o exame bimanual e, em seguida, insere


um espculo na vagina de modo a inspecionar o crvix.

atravs de firme trao, puxar os DIU pelo fio at completa visualizao.


Caso o fio no esteja visvel, uma escova citobrush utilizada para coleta

2. Limpeza do crvix e vagina com antissptico apropriado (clorexidine ou

de papanicolau colocada no orifcio cervical poder recuperar o fio.

polvidine).

Caso esta manobra no seja suficiente, deve se considerar o bloqueio

3. Neste momento pode ser realizado o bloqueio anestsico paracervical

paracervical para melhorr manipulao do colo com pina jacar

que nem sempre necessrio.

ou ainda histeroscopia.4

4. Pinamento do lbio anterior do colo com Pina de Pozzi.


176

177

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Seguimento

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Contraindicaes Relativas

Recomenda-se uma consulta de acompanhamento aps sua primeira

fator de risco para DSTs ou HIV

menstruao ou de trs a seis semanas aps a insero do DIU. Depois


desta visita, a usuria de DIU deve ter rotina anual. A visita ps-insero
permite a excluso de infeco, avaliao dos padres de sangramento,

imunidade comprometida em mulheres HIV-POSITIVO ou em


mulheres utilizando corticosteroide

avaliao da satisfao da paciente e do parceiro e uma oportunidade de

de 48 horas a quatro semanas ps-parto

reforo para uso de preservativo para proteo contra DSTs.4

cncer ovrio
doena trofoblstica benigna

Contraindicaes4,6
A Organizao Mundial da Sade (OMS) desenvolveu uma lista de
contraindicaes absolutas e relativas ao uso do DIU.

Efeitos Colaterais2,3,4
O sangramento irregular ou um aumento na quantidade de sangramento

Contraindicaes Absolutas

menstrual so os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros meses

gravidez

depois da insero. A perda menstrual nas usurias quando comparadas

doena inflamatria plvica (PID) ou doena sexualmente transmitida

s no usurias de DIU de cobre pode aumentar em at 65%. O uso de

(DST) atual, recorrente ou recente (nos ltimos trs meses)

anti-inflamatrios no esteroidais ou cido de tranexamico pode ajudar


a reduzir a perda menstrual. O nmero mdio de dias de sangramento

spsis puerperal

ou spotting parece diminuir com o tempo. As usurias de DIUs de cobre

imediatamente ps-aborto sptico

tm uma mdia de 13 dias de sangramento ou spotting no primeiro

cavidade uterina severamente deturpada

ms depois da insero, diminuindo para uma mdia de seis dias aps


12 meses da insero. Os ndices cumulativos de retirada por problemas

hemorragia vaginal inexplicada

menstruais aps cinco anos de uso so de at 20% para DIUs de cobre. O

cncer cervical ou endometrial

aconselhamento pr-insero deve incluir as modificaes menstruais, o

doena trofoblstica maligna

que far com que a aceitao seja mais fcil.2,3,4

alergia ao cobre (para DIUs de Cobre)

A dor ou dismenorreia so causas de descontinuidade em at 6%

178

179

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

dos DIUs de cobre em cinco anos. Estas podem ser uma resposta
fisiolgica presena do dispositivo, mas a possibilidade de infeco,
mal

posicionamento

(incluindo

perfurao)

gravidez

devem

ser excludas.2,3,4

Perfurao
A perfurao a complicao mais severa da insero dos DIU, que pode
ocorrer atravs da parede uterina atingindo at a cavidade peritoneal.
diretamente proporcional habilidade do mdico. Sua incidncia
estimada em 0-8,7 perfuraes por 1.000 inseres.

PROBLEMAS COM O USO3,4

Uma das principais razes de seu acontecimento a falha em determinar

Fio perdido

o tamanho e orientao uterina, o que particularmente importante em


Os fios perdidos podem estar associados a vrias causas: perfurao,

teros com grande anteversoflexo ou retroverso.

expulso, mal posicionamento, associadas ou no gravidez, mas


aumentando seu risco.

Amenorreia

Nestes casos, pode ser utilizada uma pina longa no interior do

Uma vez excluda a gravidez, a investigao deve ser similar da mulher

canal cervical com o intuito de visibilizar o fio. Caso isso no seja

sem DIU.

possvel, deve ser considerada a realizao de ultrassonografia. Se o


dispositivo estiver bem posicionado, pode ser mantido e, na poca

Dor e hemorragia anormal

da troca, sua remoo dever ser feita via histeroscpica. Caso seja

Aumento do fluxo menstrual com ou sem aumento de clicas pode

detectada perfurao, deve se considerar a laparoscopia para a

ocorrer em usurias de DIU. Em caso de expulso parcial ou perfurao,

remoo. Caso o ultrassom no esteja disponvel ou no veja o DIU,

o dispositivo deve ser retirado e deve ser discutida nova insero. Nos

deve ser considerada a realizao de RX da pelve. O DIU de cobre

primeiros meses depois da insero, dor e spotting podem ocorrer no

rdio-opaco.

perodo intermenstrual. Nestes casos, se foram descartadas a expulso


parcial, perfurao, gravidez e infeco, o uso de AINHs pode ser til no

Problemas com a insero

tratamento destes sintomas. O nmero de dias de sangramento e spotting

No momento da insero, pode ocorrer dor moderada a severa. Em

normalmente diminuem com o tempo. Se a dor ou o sangramento

algumas mulheres isso desencadeia o reflexo vago-vagal e produz

persistirem e/ou piorarem, a retirada do DIU deve ser considerada. As

sncope. Sintomas como hipotenso, palidez, bradicardia, taquicardia,

usurias devem ser informadas sobre potenciais mudanas em padres de

sudorese podem ocorrer.

sangramento, assim como sinais e sintomas de infeco.


180

181

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

DST identificada com a presena DIU \


Na suspeita de cervicite por clamdia ou gonococo, deve ser iniciada
apropriada terapia antibitica para a usuria (e seus contatos sexuais). Se h
uma suspeita de DIP, o DIU deve ser retirado depois de tratamento antibitico.
O uso de mtodos anticoncepcionais de barreira para a preveno de DST
deve ser aconselhado.

Actinomycosis em esfregao

Actinomycosis considerado um organismo vaginal comensal, mas pode


ser associado com franca infeco. At 20% dos esfregaos cervicais em
usurias de DIU de cobre em longo prazo mostram evidncia de exposio
ao Actinomycosis. De modo geral, a remoo do dispositivo em mulheres
com Actinomycosis em seu esfregao no necessria. Na mulher
assintomtica, o DIU pode ser deixado em seu lugar. Se a deciso for
tratar, terapia antibitica com penicilina G, tetraciclina ou doxiciclina podem
administradas. Se a mulher sintomtica, o DIU deve ser retirado depois do
antibitico. Se a infeco severa, deve ser hospitalizada e tratada para DIP,
e investigado possvel abscesso.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

proliferao endometrial e efeito na resposta endometrial aos hormnios,


incluindo a inibio de receptores de estrognio e progesterona. Todos os
DIUs provocam uma resposta inflamatria estril que altera a composio
dos fluidos da cavidade uterina e morfologia do endomtrio, levando a um
aumento do nmero de neutrfilos, clulas mononucleares e plasmticas.
Esta resposta mais pronunciada com os DIUs de cobre.

Referncias Bibliogrficas: 1. Mishell DR Jr. Intrauterine devices: mechanisms


of action, safety, and efficacy. Contraception. 1998 Sep;58(3 Suppl):45S-53S; quiz
70S. 2. Speroff, L. & Darney PD. Intrauterine Contraception. In: A clinical guide
for contraception. Third Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2001;221-258. 3.
Guillebaud J. Intrauterine devices. In: Contraception: Your Questions Answered.
Churchill Livingstone.Fourth Edition. 2004;414-416. 4. WHO. Copper-Bearing
Intrauterine Device .In: Family planning a global handbook for providers- Evidencebased guidance developed through worldwide collaboration.2007;131-156. 5.
Wildemeersch D.New frameless and framed intrauterine devices and systems - an
overview.Contraception. 2007 Jun;75(6 Suppl):S82-92. 6. Grimes DA, Lopez LM,
Manion C, Schulz KF Cochrane systematic reviews of IUD trials: lessons learned.
Contraception. 2007 Jun;75(6 Suppl):S55-9. 7. Nelson AL Contraindications to
IUD and IUS use. Contraception. 2007 Jun;75(6 Suppl):S76-81. 8. Deans EI, Grimes
DA.Intrauterine devices for adolescents: a systematic review. Contraception. 2009
Jun;79(6):418-23. 9. Hubacher D Copper intrauterine device use by nulliparous
women: review of side effects.Contraception. 2007 Jun;75(6 Suppl):S8-11. 10. Sulak
PJ.Intrauterine device practice guidelines: patient types. Contraception. 1998 Sep;58(3
Suppl):55S-58S; quiz 71S. 11. Kapp N, Curtis KM Intrauterine device insertion during
the postpartum period: a systematic review. Contraception. 2009 Oct;80(4):327-36.

DIUs e risco de cncer

Cncer de endomtrio
Os DIUs so associados reduo de cncer de endomtrio.
Os mecanismos biolgicos sugeridos para a proteo so relacionados ao
efeito direto no endomtrio, incluindo alteraes inflamatrias e efeitos na
182

183

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR

inibio da atividade mittica do endomtrio.

DE LEVONORGESTREL

mantm a produo estrognica, o que possibilita uma boa lubrificao

O Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel


(SIU-LNG) possui um reservatrio com 52 mg de
levonorgestrel, mede 32 mm de comprimento e libera
20 g de levonorgestrel por dia. Atravs da membrana
de controle, o sistema consegue liberar o levonorgestrel,
que em 15 minutos aps a insero j se encontra
circulante no plasma. A taxa de liberao de 20 g/dia cai ao longo do uso,
estabilizando-se em torno de 12 g/dia a 14 g/dia e chega finalmente a
11 g/dia ao final de cinco anos, que o tempo preconizado de uso do
SIU-LNG.1

vaginal.

Introduo

Como resultado dessas vrias aes contraceptivas, a taxa de eficcia do


SIU-LNG muito alta, e em vrios estudos clnicos, representando mais de
100.000 mulheres/ano/uso, obteve-se ndice de Pearl de 0,11-3.

Contraindicaes

Absolutas
Gravidez confirmada ou suspeita.
Distoro severa da cavidade uterina (como septos, plipos
endometriais ou miomas submucosos).
Infeco aguda ou recente (dentro de trs meses) ou recorrente
(incluindo DST, infeco ps-parto ou ps-aborto).

Mecanismo de ao

Segundo Luukkainen, os principais mecanismos de ao colaboraram para

Cervicite no tratada

se obter um contraceptivo com menos efeitos colaterais e com eficcia

Alergia conhecida ao levonorgestrel.

excepcional, durante cinco anos de uso2. Os principais so:

Doena heptica aguda ou tumor de fgado.

muco cervical espesso e hostil penetrao do espermatozoide,


inibindo a sua motilidade no colo, no endomtrio e nas tubas uterinas,

Relativas
Fator de risco importante para DST (relaes no monogmicas,

prevenindo a fertilizao.
alta concentrao de levonorgestrel no endomtrio, impedindo
a resposta ao estradiol circulante.
forte efeito antiproliferativo no endomtrio.
184

histria de DST).
Histria anterior de problemas com anticoncepo intrauterina
(perfurao ou dor intensa).
185

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Sangramento uterino anormal no diagnosticado.

Imunodepresso.

O SIU-LNG produz concentraes sricas de progesterona que levam a

Histria anterior de reflexo vasovagal.

uma inibio parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulao.

Histria anterior de intolerncia a progestagnios (depresso


importante).

Apesar deste efeito, pelo menos 75 por cento das mulheres com o SIULNG tm ciclos ovulatrios.3 No entanto, a concentrao de progesterona
no endomtrio local alta, levando a um efeito pronunciado sobre o

Mulheres que no aceitam desenvolver oligomenorreia ou amenorreia.


Menorragia e SIU-LNG

Benefcios no contraceptivos

Uma das principais aes do SIU-LNG a ao local sobre o endomtrio,


levando atrofia endometrial. Esta atrofia leva ao aparecimento de efeitos
clnicos com a amenorreia e/ou oligomenorreia, o que o diferencia de
pacientes usurias do DIU medicado com cobre.1 De maneira simplificada,
os efeitos benficos do SIU-LNG so os seguintes:
Aumento da concentrao de hemoglobina

endomtrio. A insero de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual


em at 97% aps um ano de uso.4,5 O padro de sangramento mais comum
depois de decorridos trs meses da insero, em mulheres menorrgicas,
o escape menstrual. Aps seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve
amenorreia ou oligomenorreia.5 Embora a ablao endometrial, em curto
prazo (aps um ano), seja mais eficaz que o SIU-LNG, os efeitos so bem
semelhantes em relao qualidade de vida dessas mulheres.6 Alm disso,
o SIU-LNG produz resultados comparveis s intervenes cirrgicas, em
longo prazo, depois de dois a trs anos.6-8

Tratamento eficaz para a menorragia


Alternativa para a histerectomia e ablao endometrial

Endometriose e SIU-LNG

A endometriose um problema importante que afeta de 5% a 10% das

Previne a anemia

mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente est associada com dor

Pode ser utilizado com veculo para terapia de reposio hormonal

plvica crnica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuzo significativo

Minimiza os efeitos do tamoxifeno sobre o endomtrio

a qualidade de vida da paciente.9 Historicamente, o tratamento consistiu

Com esses efeitos no contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas

de uma combinao de anti-inflamatrios no hormonais (AINHs) e o uso

ao tratamento da menorragia, da hiperplasia endometrial e da adenomiose.

de progestagnios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP),

Parece oferecer bons resultados na melhora dos sintomas e do padro

que funcionam como antiestrognicos. Alm destas teraputicas, existe

menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.1

o uso da supresso da ovulao com as plulas anticoncepcionais orais

186

187

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

combinadas e medicamentos andrognicos como o danazol. O uso do

de hemoglobina, alm de diminuio significativa do volume uterino e da

hormnio liberador de gonadotrofina e anlogos pode ser considerado,

espessura do eco endometrial, aps um ano de uso.12 Em outro trabalho

em alguns casos, para induzir uma pseudo-menopausa temporria. No

bastante recente, estudaram-se 94 mulheres com quadro de adenomiose

entanto, os efeitos associados a muitos desses tratamentos mdicos e o

associada dismenorreia moderada ou severa. Observou-se diminuio

carter invasivo do tratamento cirrgico so uma limitao. Alguns estudos,

significativa do volume uterino e dos nveis de Ca-125, alm de melhora

com pequeno nmero de casos, incluindo um estudo randomizado,

acentuada dos sintomas de dismenorreia.13 O SIU-LNG tem-se mostrado

mostraram que o SIU-LNG reduziu a dor plvica crnica e dismenorreia em

bastante eficaz, tanto na diminuio dos sintomas mais importantes da

mulheres com endometriose.9,10 Os efeitos colaterais mais comuns foram

adenomiose (menorragia e dor), quanto na diminuio do volume uterino

o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porm em contraste

na maioria dos trabalhos bem desenhados.

com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade ssea foi mantida.


Outro estudo clnico randomizado e controlado analisou 40 mulheres

Hiperplasia endometrial e SIU-LNG

submetidas ao tratamento cirrgico prvio de endometriose moderada e

O SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiperplasias

severa. Foram comparadas 20 mulheres que receberam o SIU-LNG aps

endometriais tpicas ou atpicas, em estudos observacionais e comparado

o tratamento cirrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas

a outros progestagnios, como o acetato de progesterona e plulas

sem interveno medicamentosa aps a cirurgia. Houve recorrncia dos

anticoncepcionais combinadas. Os resultados mostraram-se superiores em

sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de

relao diminuio do eco endometrial alterado e aos sintomas, alm de

recorrncia no grupo sem uso de medicao ps-cirrgica.11 Dessa forma,

serem observadas maiores taxas de regresso das hiperplasias nas usurias

o SIU-LNG parece, at o momento atual, ser efetivo na melhora da dor

de SIU-LNG, submetidas bipsia endometrial posterior ao seu uso.14,15

e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, no sendo


efetivo para o tratamento primrio da importante patologia.

Miomas uterinos e SIU-LNG

Permanece

Adenomiose e SIU-LNG

pouco

entendida

maneira

precisa

de

como

os

anticoncepcionais orais combinados e os progestagnios possam atuar na

Diversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-

formao e no crescimento dos leiomiomas. Estrognios associados aos

LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envolvendo 25

progestagnios podem controlar a menorragia decorrente dos miomas,

mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou

sem estimular o crescimento dos miomas. Porm, o uso isolado de

diminuio de 75% nas perdas menstruais e aumento da concentrao


188

189

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

progestagnios tem apresentado resultados contraditrios. O estudo

perfurao

de Grigorieva e colabores observou uma diminuio do volume

infeco

uterino e do tamanho dos leiomiomas em usurias de SIU-LNG.16


Em contrapartida, um estudo brasileiro, observacional e controlado,

gravidez ectpica

confirmou a diminuio do volume menstrual e do volume uterino,

gravidez tpica

alm de melhora acentuada do padro menstrual em mulheres

Os sinais de possveis complicaes que devem fazer com que a cliente

usurias do SIU-LNG. Porm, neste ltimo estudo, no foi observada

retorne ao mdico so os seguintes:

uma reduo significativa do tamanho dos leiomiomas.

17

O que

parece no deixar dvida que o uso do SIU-LNG em mulheres com


menorragia devido a miomas leva diminuio da menorragia e
melhora do padro menstrual, sendo excelente opo ao tratamento
cirrgico para essa importante patologia.1,17

Sangramento

importante

ou

dores

abdominais

nos

primeiros

trs a cinco dias aps a insero: podem indicar uma perfurao


no momento da insero ou ainda a possibilidade de infeco
ou deslocamento do SIU-LNG.
Sangramento irregular ou dores em todos os ciclos: podem corresponder

Manejo dos efeitos adversos

a deslocamento ou expulso parcial do SIU-LNG.

A insero e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas complicaes

Febre ou calafrios, com ou sem corrimento vaginal: pode indicar a presena

e essas possibilidades, embora no to frequentes, devem ser discutidas

de infeco.

com a cliente antes da insero. A orientao antecipatria dos possveis


efeitos colaterais ajuda a obter melhor aceitao pela usuria, bons
resultados e consequentemente uma maior taxa de continuidade de uso

Dor persistente durante as relaes: pode se relacionar a infeco,


perfurao ou expulso parcial.

do SIU-LNG. Alm disso, a orientao antecipatria possibilita um maior

Atraso menstrual com sintomas de gravidez ou um SIU-LNG em expulso:

entendimento do mtodo por parte de usuria e leva a uma procura mais

podem indicar gravidez intra ou extrauterina, embora sejam

rpida do profissional ou servio, assim que perceba a possibilidade de

raramente observadas.

uma complicao. Os efeitos adversos mais comuns so:

Fios do SIU-LNG mais longos ou no visveis: podem significar

expulso

que houve deslocamento do dispositivo ou mesmo gestao.

dor ou sangramento
190

191

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

SIU-LNG e infeces

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

inserido na direo da cavidade uterina ou quando o comprimento

As infeces bacterianas parecem ser devidas contaminao da cavidade


endometrial, no momento da insero do SIU-LNG, sendo que a ocorrncia
de doena inflamatria plvica aguda (DIPA) bastante rara, mais comum
nos primeiros 20 dias aps a insero.18 A administrao de doxaciclina
(200 mg) ou azitromicina (1g), uma hora antes da insero do DIU, pode
proteger contra infeces plvicas, mas o uso profiltico de antibiticos
no deve ser indicado para mulheres com baixo risco para doenas
sexualmente transmissveis, candidatas insero do SIU-LNG. Por outro

da cavidade (histerometria) no medido corretamente. No momento


da perfurao, a paciente sente uma forte dor e o procedimento de
insero deve ser imediatamente interrompido.20 O SIU-LNG deve ser
removido atravs da trao delicada dos fios, o que resolve a grande
maioria dos casos. A perfurao pode ser parcial ou completa. A
ultrassonografia plvica, em particular, a transvaginal, de grande
valia no diagnstico das perfuraes, possibilitando uma conduta mais
adequada a cada caso.

lado, nas mulheres com risco potencial para endocardite bacteriana, a

Nos casos de perfurao parcial, a histeroscopia est indicada para a

profilaxia com antibiticos deve ser instituda uma hora antes da insero

remoo do dispositivo, quando com as manobras de trao dos fios no

ou da remoo do SIU-LNG.

se obtm sucesso.

Durante o primeiro ano de uso, a taxa de infeces baixa, tanto

Nas perfuraes completas ou que ultrapassam a serosa uterina, esto

com o SIU-LNG quanto com o TCu-380A. Aps trs anos, a taxa

indicadas a laparotomia ou a laparoscopia para a localizao do SIU-LNG

de DIPA em usurias do SIU-LNG mais baixa quando comparada

e a sua retirada.

s usurias do TCu-380A (0,5% e 2%, respectivamente).


importante destacar o baixo ndice de DIPA em mulheres jovens,

com menos de 25 anos. Em pacientes com idade entre 17 e 25

Anderson e colaboradores21 encontraram taxa de gravidez ectpica de

anos, a diferena bastante significativa, com um ndice de 5,6%

0,2 mulheres/ano aps cinco anos de uso do SIU-LNG, comparadas a 2,5/

nas usurias do TCu-380A e de 0,3% nas usurias do SIU-LNG.19

mulheres/ano em pacientes com Nova-T. Outros estudos no observaram

SIU-LNG e gravidez ectpica

a ocorrncia de gestaes ectpicas em pacientes com uso de SIU-LNG.

SIU-LNG e perfuraes

Estes nmeros representam uma reduo de 80% a 90% no risco de

Uma complicao rara e que ocorre em 1,3 vezes a cada 1.000


inseres, tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal
preveno. A perfurao geralmente ocorre quando o SIU-LNG no

192

gravidez ectpica, quando comparado a mulheres que no utilizam


contracepo. Para gravidez ectpica, o ndice de Pearl aproximado de
0,02 por 100 mulheres/ano.1,20
193

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

SIU-LNG e gravidez tpica

Embora as taxas de gravidez sejam extremamente baixas, a ocorrncia de


gestao em mulheres com o SIU-LNG demanda condutas adequadas de
acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao SIU-LNG e da
idade gestacional no momento do diagnstico. Se os fios do dispositivo
so visveis no exame especular (gestao no maior que 12 semanas)
devem ser retirados delicadamente por trao contnua e suave. Nos
casos de fios no visveis ao exame especular, a histeroscopia realizada por
profissional experiente e cuidadoso costuma resolver a maioria dos casos.
Nos casos de gestao mais avanada, com o SIU-LNG distante do
orifcio interno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas,
pois a ocorrncia de insucesso muito alta. Nestes casos, importante
o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestao possui
um risco aumentado de abortamentos, trabalho de parto prematuro e
infeces, devendo ser acompanhada e examinada mais frequentemente
na rotina de pr-natal ou na presena de qualquer sinal ou sintoma de
complicaes hemorrgicas e/ou infecciosas.
Referncias Bibliogrfias 1.Beatty, MN, Blumenthal PD. The levonorgestrelrealing intrauterine system: safety, efficacy and patient accepatability.Therapeutics
and Clinical Risk Manegement.2009;5:561-574. 2. Luukkainen T, Toivonen J.
Levonorgestrel-releasing IUD as method of contraception with therapeutic properties.
Contraception.1995;52:269276. 3. Lahteenmaki P, Rauramo I, Backman T. The
levonorgestrel intrauterine system in contraception. Steroids.2000;65:693-607.
4. Milsom I. The levonorgestrel-realing intrauterine system as na alternative to
hysterectomy in perimenopausal women. Contraception, 2007;75:152-154. 5.
Andersson JK, Rybo G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment
of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1990 Aug;97(8):690-4. 6. Romer, T. Prospective
comparison study of levonorgestrel IUD versus Roller-Ball endometrial ablation in the
management of refractory recurrent hypermenorrhea. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2000; 90:27. 7. Soysal, M, Soysal, S, Ozer, S. A randomized controlled trial
194

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

of levonorgestrel releasing IUD and thermal balloon ablation in the treatment of


menorrhagia. Zentralbl Gynakol 2002; 124:213. 8. Henshaw, R, Coyle, C, Low, S,
Barry, C. A retrospective cohort study comparing microwave endometrial ablation with
levonorgestrel-releasing intrauterine device in the management of heavy menstrual
bleeding. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42:205. 9. Lockhat FB, Emembolu
JO, Konje JC. The efficacy, side-effects and continuation rates in women with
symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered
progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Hum Reprod 2005 Mar;20(3):78993. 10. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa E Silva JC, Podgaec S,
Bahamondes L. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine
system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women
with endometriosis. Hum Reprod 2005 Jul;20(7):1993. 11. Vercellini P; Frontino
G; De Giorgi O; Aimi G; Zaina B; Crosignani PG. Comparison of a levonorgestrelreleasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery
for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 2003 Aug;80(2):305-9.
12. Fedele l, Bianchi S, Rafaelli R, Potuese A, Dorta M. Treatment of adenomyosisassociated menorrhagia with with a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertil
Steril. 1997;68:426-429. 13. Sheng J, Zhang WY, Zhang JP, Lu D. The LNG-IUS study
on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of
levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with
adenomyosis. Contraception. 2009 Mar;79(3):189-93. 14. Varma R, Soneja H, Bhatia
K. The effecttiveness of a levonorgestrel releasing intrauterine system in treatment
of endometrial hyperplasia- a long-term follow-up study. Eur J Obstet Gynecol Biol.
2008, 139:169-175. 15. Wildemeersch D, janssens D, pylyser K. Manegement of
patients with non-atypicl and atypical endometrial hyperplasia with levonorgestrelreleasing intrauterine system; long-term follow-up. Maturitas. 2007; 57:210-21. 16.
Grigorieva V, Chen-Mok M,Tarasova M Mikhailov A. Use of a levonorgestrel- releasing
intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fert Steril,
2003,5:1194-8. 17. Magalhaes J, Aldrighi JM, Rodrigues de Lima G. Uterine volume
and menstrual patterns in users of the levonorgestrel releasing intrauterine system
with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas. Contraception 75;
193198, March 2007. 18. Farley TMM, Rowe PJ, Meirik O. Intrauterine devices and
pelvic inflamatory disease: an international perspective. Lancet, 1992; 339:785-8.
19. Sivin I, Stern J, Coutinho E. Prolonged intrauterine contraception: a seven year
randomized study of LG20 and T380 IUDS. Contraception, 1991; 44:473-8. 20. WHO
2007. Family Planning: A Global handbook for Providers. Baltimore and Geneva:CCP
and WHO, 2007. 21. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and
Cooper-releasing (NovaT) IUDs during Five years. A randomized Trial. Contraception,
49:56-72.

195

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

MTODOS DE BARREIRA
Os mtodos de barreira so assim denominados por bloquear a ascenso
dos espermatozoides para a cavidade uterina, impedindo a fecundao.
Podem ser classificados quanto ao seu mecanismo de ao principal
em barreira mecnica, qumica ou mista. Como exemplos de mtodos
de barreira mecnica, citamos o preservativo masculino e o feminino; de
barreira qumica, os espermaticidas e as esponjas, e de barreira mista,
o diafragma e o capuz cervical. Todos estes mtodos de barreira, alm
do efeito contraceptivo, podem ajudar a prevenir contra as doenas
sexualmente transmissveis (DSTs), mas, somente o condom feminino e
o masculino oferecem uma alta proteo contra estas doenas, inclusive
o HIV/AIDS, portanto, devemos incentivar o seu uso independente da
escolha de outro mtodo anticoncepcional.
Hoje temos outro conceito que rene uma parte deste grupo de mtodos
que so os mtodos de barreira cervical que inclui todos os modelos de
diafragma, de capuz cervical e de esponjas. Sabe-se que a crvix tem um
importante papel como porta de entrada para os diversos tipos de DSTs,
portanto, estes mtodos tambm tm um papel auxiliar na reduo da
transmisso destas doenas.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

membrana de ccum animal ou de plstico. Os preservativos de ltex


(borracha vegetal) e de membrana intestinal (animal) so chamados de
naturais, e os de plstico, de sintticos (quadro 1).
Os modelos de ltex so os mais utilizados e representam quase a totalidade
dos preservativos existentes no mercado. Podem ser lubrificados com
silicone, glicerina, gel base de gua ou espermaticida em creme ou gel,
mas no com substncias base de leo, como derivados do petrleo, leo
mineral ou vegetal, como a vaselina, pois podem enfraquecer o ltex.2-5
Os novos preservativos de plstico (sem ltex), alguns ainda em fase de
estudo, tm aproximadamente a mesma espessura que os preservativos
de ltex, so menos apertados, dando uma maior sensibilidade, no
so danificados por lubrificantes base de leo e no causam reaes
alrgicas. Existem alguns tipos: o de poliuretano e base de estireno,
que j foram aprovados pelo FDA, e que apresentam uma desvantagem
em relao aos de ltex, o alto custo. Os de membrana animal so pouco
utilizados e, apesar de oferecer conforto, no so recomendados, pois
protegem apenas contra a gravidez. Estes apresentam porosidades
inseguras para prevenir DST, permitindo a passagem dos vrus HIV 1, da
hepatite B e do herpes simples.6,7 Ao contrrio, os preservativos de ltex
ou de plstico tm uma permeabilidade extremamente baixa, o que
confere alta segurana pelo bloqueio da passagem do espermatozoide

PRESERVATIVO MASCULINO

e de vrios micro-organismos.8-10

So conhecidos popularmente como camisinha ou tambm

No passado, o preservativo masculino foi idealizado com linho e tinha

denominado, nos pases de lngua inglesa, como condom. Constitui

o objetivo nico de prevenir algumas DSTs (sculo XVI). Somente no

um invlucro para o pnis, fino e elstico, podendo ser feito de ltex,

sculo XVIII sua nfase foi na anticoncepo11, conceito que durou at

196

197

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

a dcada de 80. Coincidindo com o incio da pandemia da AIDS e

52 mm de largura e atendem a necessidade da maioria da populao

com a disponibilidade de diversos outros mtodos mais eficazes, o

masculina brasileira (quadro 1).

preservativo masculino voltou a ter um papel preventivo na transmisso


de vrios os agentes causadores das DSTs, em especial na transmisso
do HIV (vrus da imunodeficincia humana).12-16 Ao longo dos sculos,
foi confeccionado com diferentes modelos e tipos de material.

Quadro 1 Marcas comerciais de preservativos masculinos disponveis


no mercado.
Preservativos masculinos naturais e sintticos

Alm do linho utilizado pelos egpcios para confeccionar os condoms,


outros tipos de matria-prima foram utilizadas, como membrana

Naturais

Sintticos

de intestino de carneiro ou ovelha pelos romanos, borracha


vulcanizada (1840), borracha natural - ltex (1930) e plstico

Nome
comercial
(marca)

Vrias

Vrias

Vriaos

CarterWallace, Inc.
e London
International
Group

International

Varias

1991

(polmeros) - poliuretano (1994) (figuras 1, 2, 3 e 4).


Atualmente existe no mercado uma grande variedade de preservativos
masculinos, de acordo com o formato, tamanho e cores. Podem ser
lisos ou texturizados, aromatizados, conter lubrificantes, espermicidas

Fabricante

Aprovao
FDA Ano

Varias

ou anestsicos locais (benzocana). Esto disponveis em ltex, que


representa a grande maioria, em poliuretano e em membrana animal.

Material

Latex

Apresentam-se com espessuras, dimenses e formatos variveis. A


despeito da escolha da marca ou modelo, o mais importante : orientar

Espessura
(mm)

o paciente a adotar algumas medidas de segurana no momento da


compra do produto, como verificar a integridade da embalagem,
o prazo de validade e, no Brasil, a presena do selo de aprovao da
Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade

Dimenses
Larg./
compr)
em mm

49 a
52/180
(47 a
55/160 a
210)

Lubrificante

Silicone,
base de
gua ou
nenhum

Espermicida

N-9 ** ou
nenhum

Industrial)17. A escolha do tamanho e espessura adequados tambem so


itens importantes no s para eficcia como tambm para o conforto.

0,01
a 0,10

Ccun
de cameiro
intestino
de cordeiro

Varivel

63 a 80/
160 a 180

base
de gua
N-9 ** ou
nenhum

Avanti

London
At Group

Polister
poliuretano
(Duron)

Trojan

Ezon

Nd

Sensicon

CarterWallace,
Inc.

Mayer

Ortho
Macneil

Corp
1994

1995

(Standard)
e 1997
(baggy)

1996

Estireno
etileno
butileno
estireno
(SEBS)

0,045

0,04

a 0,50

a 0,08

65 a 180

52 a 180

Laboratorie
e Inc.

No

Pharmaceutic
al of Canada

No

(N-9)

Poliuretano
alfatico

Poluretano
bidirecional

Nd*

Nd*

Polister
poliuretano
(Duron)

0,01
a 0,10

171 (7)/
59 a 180

70 (3)/

Nd*

28 (2)

Silicone

Silicone
ou
nenhum

Silicone

Silicone

Nd*

Nenhum

Nenhum

N-9** ou
nenhum

Nenhum

Nd*

Em geral os preservativos de ltex medem 180 mm de comprimento por

198

Tactylon

199

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

em grande parte pela incorreta utilizao pelo usurio e em menor parte


pela resistncia e tipo do material utilizado. Todos estes fatores podem

Manejo

contribuir para as rupturas acidentais ou deslizamentos, interferindo na

O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais. Deve


ser colocado com o pnis ereto e seco, antes da penetrao vaginal. Ao
desenrolar o preservativo pelo lado correto (face enrolada com a borda
para cima), da glande at a base do pnis, deve-se ter o cuidado de
comprimir o reservatrio situado na sua extremidade fechada, com a
ponta dos dedos, de modo que no haja penetrao de ar neste local, o
que pode facilitar a rotura por trauma durante o intercurso vaginal. Antes
de comear a relao sexual, recomendvel testar se o preservativo no
est folgado no pnis. Imediatamente aps a ejaculao, o pnis deve
ser retirado da vagina, ainda ereto, cuidadosamente, pressionando com
os dedos a base do condom, de maneira que ele permanea corretamente
aderido ao pnis at que todo o rgo seja retirado da vagina. Desta
forma, se reduz o risco do extravasamento do smen para a genitlia.
Ao retir-lo do pnis, deve-se apreender o reservatrio de modo que
no haja disperso do fluido. Ao se desprezar o preservativo, antes de
jog-lo no lixo, deve ser dado um n na sua base para aprisionar o seu
contedo. Em caso de ruptura, orientar anticoncepo de emergncia.

eficcia do mtodo.
Os tipos de falhas padronizadas dos preservativos masculinos so os
deslizamentos (slippage) que so classificados em completo e parcial
e as rupturas (breakage) em clnicas e no clinicas.22,23
Os preservativos masculinos de plstico (Avanti, Tactylon, Trojan e
Ezzon), de um modo geral, parecem ter uma taxa de falha por rotura
discretamente maior (5%) [IC:3,66,8] que os de ltex (2,6%) [IC:1,6
4,3]. Entretanto, no necessariamente ocorre diferena nas taxas de
gestaes. um mtodo seguro, com mais aceitabilidade e mais conforto
do que o preservativo de ltex. Alm do que, so resistentes ao calor e
hipoalergnicos.24-29
A lubrificao peniana externa ou vaginal, aplicada somente aps
a colocao da camisinha, no interfere na eficcia do mtodo. Os
lubrificantes recomendados para os preservativos de ltex so os base
de gua, glicerina ou silicone, j os oleosos, como a vaselina, devem ser
evitados, podendo ser utilizados apenas para os preservativos de plstico.
Fatores de riscopara ruptura ou deslizamento

Eficcia

Ms condies de armazenamento.

A taxa de falha varia de 3% a 14% no primeiro ano (3 a 14 gestaes

Embalagem danificada.

por 100 mulheres/ano). Esta variao ocorre pelas diferenas entre o

Danificar o preservativo com o manuseio pelas unhas ou anis.

uso perfeito, em que a falha prtica no ocorre e o uso tpico,

No observao do prazo de validade.

sujeito a estas falhas.18-21 Estes ndices mais altos esto relacionados

Lubrificao vaginal insuficiente.

200

201

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Sexo anal sem lubrificao adequada.


Uso de lubrificantes oleosos nos preservativos de ltex.
Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na
extremidade do preservativo.
Tamanho inadequado do preservativo em relao ao pnis.
Perda de ereo durante o ato sexual.
Retirar o pnis da vagina sem quese segure a base do preservativo.
No retirar o pnis imediatamente aps a ejaculao.
Uso de dois preservativos.
Indicaes
Para todos os homens durante o coito, com o objetivo de prevenir
a transmisso e o contgio das DST, exceto para os casais os que
estejam tentando engravidar.
Para todos os homens que no desejam engravidar suas parceiras.
Durante o aleitamento nos seis primeiros meses, como contraceptivo.
Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva,
no devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo feminino.
Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tm indicao
do uso dos mtodos irreversveis e para as pacientes que apresentam
contraindicao para os mtodos hormonais e intrauterinos.
Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.
Contraindicaes
Alergia ao ltex ou poliuretano.
Dificuldade na manuteno da ereo.

202

203

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Pode diminuir a sensibilidade peniana e retardar a ejaculao, o que,


Vantagens

para os pacientes com ejaculao precoce, pode ser uma vantagem.24

Ausncia de efeitos sistmicos.


Praticidade na colocao e uso. No requer manuteno diria.
Baixo custo. No Brasil, a venda do preservativo masculino a um
preo baixo, alm da distribuio gratuita de forma sistemtica
desde 1994. Em 2009, foram enviadas 460 milhes de unidades
para todo o pas. O Disque Sade 0800 61 1997, ligao gratuita,
presta informaes sobre os locais de acesso a esta distribuio.30

Desconforto pela compresso, que maior com os preservativos de


ltex.24
Reao alrgica ao ltex.37-41 Neste caso, devem-se experimentar
os preservativos sintticos de plstico que so hipoalergnicos.
Irritao vaginal por atrito na frico quando se usa preservativo no
lubrificado.
PRESERVATIVO FEMININO

Fcil acesso. No depende de prescrio mdica. Encontra-se


venda em todas as farmcias e em diversos locais. So distribudas

Consiste em um dispositivo que inserido na vagina antes do coito com

gratuitamente em vrios postos do SUS (Sistema nico de Sade).

a finalidade de impedir que o pnis e o smen entrem em contato direto

Proteo comprovada contra vrias DSTs (infeco por chlamydia,

com a mucosa genital feminina. Ele tem um formato de tubo transparente

gonorrhoea, herpes simples tipo 2, sfilis, trichomonase e hepatite B)

apresentando um anel em cada extremidade. O anel mvel fica no

inclusive a AIDS e, por conseguinte, as complicaes advindas delas.15,31-36

interior da extremidade fechada e auxilia para uma melhor adaptao

Diminuio na taxa de regresso das neoplasias intraepiteliais

do preservativo ao fundo vaginal. O anel fixo, situado externamente,

cervicais e leses penianas por HPV. Apesar disso, ainda no se pode

mantm a outra extremidade aberta recobrindo a parte central da vulva,

afirmar que o preservativo reduz o risco de contaminao pelo HPV.36

ajudando a proteg-la e impedindo que o preservativo entre na vagina

Incidncia pequena de efeitos colaterais, como alergia ao ltex,

durante o coito. Adapta-se de maneira frouxa, mas de forma segura,

desconforto e diminuio da sensibilidade peniana.37-42 Estima-se

auxiliada pela presena de um lubrificante base de silicone (dimeticona)

que menos de 3% da populao geral seja alrgica ao ltex.43

de alta viscosidade que aumenta a aderncia na mucosa genital.

Originalmente foi confeccionado com um tipo de plstico chamado

Desvantagens

poliuretano (FC1), em funo do custo mais elevado, surgiram dois

Falha contraceptiva: rotura ou deslizamento. Ambas por uso


inadequado.

28

tipos novos de preservativos femininos: um de borracha sinttica (isenta


de ltex) chamada de borracha nitrlica ou ltex sinttico (FC2) , que

204

205

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

contm o mesmo lubrificante e apresenta o mesmo formato que o de

programa da Unaids de distribuio desde 1996 com incremento em 2001.49

poliuretano, diferindo apenas na matria-prima, e o outro composto


de borracha natural ou ltex (VA ), ainda em fase de estudos clnicos

(quadro 2, figuras 8 e 9). Este ltimo tem um comprimento menor,


lubrificado com silicone, tem formato de bolsa e contm no fundo
fechado uma esponja macia de poliuretano embebida em espermicida
(nonoxinol-9). Ambos (FC2 e VA) podem ser usados com lubrificante
base de gua e no podem ser reutilizados.44 Com especial precauo,

Embora a produo do preservativo feminino FC1 tenha cessado em


funo do surgimento do FC2, existem inmeras unidades distribudas
ainda sendo comercializadas por todo o mundo.50 Atualmente, o
modelo FC2 distribudo para 100 pases.
Outra variao estudada no final dos anos 90 foi o preservativo
feminino Janesway, que era na verdade uma calcinha de algodo

os condoms de poliuretano (FC1) esto sendo estudados para sua

com uma bolsa de ltex na rea genital24 (figura 8). A calcinha cobria

reutilizao, mas no h dados suficientes para validar esta prtica.45

inteiramente toda a rea genital externa feminina e sua finalidade era


de impedir o intercmbio de fluidos corporais ou o contato de uma

O preservativo feminino foi desenvolvido no final dos anos 80, por Lasse
Hessel, mdica dinamarquesa, que acreditava que, por ficar sob controle
das mulheres, eliminaria ou, pelo menos, facilitaria a negociao de uso
com o parceiro sexual. Aps incio da pandemia da AIDS na dcada de
80, e mais ainda quando a disseminao heterossexual da doena atingiu
maiores propores nos anos 90, que o preservativo feminino passou a
ser amplamente difundido. O seu papel preventivo na transmisso de vrios
agentes causadores das DSTs, em especial o HIV (vrus da imunodeficincia
humana), foi to importante ou mais quanto o contraceptivo. Neste
contexto, a partir de 1993, foram estimulados estudos sobre o preservativo
feminino em todo o mundo, inclusive no Brasil.46-48
A sua verso moderna foi colocada no mercado suo com o nome de
Femidom, em 1992 e, desde ento, distribudo para 143 pases. No
Brasil, o preservativo feminino foi introduzido no mercado aps licena para

pessoa com as partes genitais do(a) parceiro(a).51,52


Em funo da epidemia do HIV/AIDS, o preservativo feminino
ganhou
para

maior

prevenir

destaque
a

como

transmisso

do

HIV

mtodo
e

de

de
outras

barreira
DSTs,

alm de prevenir a gravidez. O modelo feminino quando comparado


ao masculino, confere uma maior proteo ao casal por recobrir
uma rea maior de contato genital incluindo a vulvar que sede
frequente de lceras genitais provocadas por estas doenas.
Os condoms femininos de poliuretano tm todas as vantagens
que os condoms masculinos de poliuretano tm sobre o condom
de ltex: resistncia, durabilidade, propriedades de conduo do calor
e maior sensibilidade. Entretanto, os condoms femininos de ltex tm
menor custo e causam menos rudo que os de borracha sinttica
e poliuretano.

comercializao pelo Ministrio da Sade, em dezembro de 1997. Est no


206

um

207

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Quadro 2 Marcas comerciais disponveis de preservativos femininos


disponveis no mercado.

Para orientao correta de uso do preservativo feminino, devemos


ensinar ao paciente as cinco etapas descritas na figura 10. Devemos

Preservativos Femininos
Sinttico

Natural

Polmero FC1 e FC2 *

Ltex

Nome comercial
(marca)

Fabricante

Aprovao FDA/ano

Material

Manejo

Reality
Femidom
Dominique
Femy
Myfemy
Protectiv
Care
The Female
Health Company
*FC1: 1993
*FC2: 2008

FC1 - Polister
poliuretano (plstico)
(Duron)
FC2 Borracha
nitrlica (borracha
sinttica ou ltex
sinttico)

Reddy
VAmour
Lamour
VA WOW
Feminine condom
Sutra

lembrar que ele deve ser usado em todas as relaes sexuais, mesmo
durante a menstruao.
conveniente esclarecer que, durante a penetrao, o preservativo
tambm pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A
adio de lubrificante, base de leo ou gua, dentro do preservativo ou
diretamente no pnis pode evitar esse acontecimento.
O preservativo feminino no deve ser usado junto com o preservativo

Medtech Products Ltd, India

No (em fase de estudo)

masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento.


Deve ser mantido em lugar fresco, seco e de fcil acesso, afastado do
calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo
de validade.

Borracha natural
(ltex)

A prtica supervisionada de insero em moldes pode ser um bom


recurso para estimular o uso do preservativo feminino.53
Em caso de rotura do preservativo, durante o intercurso vaginal,

Espessura (mm)

0,042 a 0,055

0,07

medicamentosa especfica. Neste caso, tambm se deve orientar o uso

78 (dimetro mais
largo) / 170
Anel interno: 58
Anel externo: 71

75 / 90

Lubrificante

Silicone (dimeticona)

Silicone

Espermicida

Nenhum

Nonoxinol-9

Dimenses em mm
(largura/ comprimento)

* FC1 primeira verso do preservativo feminino e FC2 segunda verso, com menor custo.

208

com parceiro portador de alguma DST, deve-se orientar a profilaxia


da plula do dia seguinte quando o preservativo estiver sendo o nico
mtodo anticoncepcional utilizado.54
Taxa de falha
As taxas de falha variam de 5% a 21% (cinco a 21 gestaes por
209

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

100 mulheres no primeiro ano.55 Estas variaes dependem do uso

deslizamento (slippage), desvio de direo (misdirection) e falha

perfeito, ou seja, da forma ideal, com manuseio correto e em todas

do preservativo (condom failure). A nonclinical breakage definida

as relaes, e do uso tpico, que se refere ao modo como a mdia

como a ruptura que acorre antes da colocao vaginal ou depois da

das usurias utilizam o mtodo na prtica, ou seja, apresentando as

retirada do preservativo da vagina. Esta ruptura no tem consequncias

falhas reais de uso. Um estudo clnico em mulheres norte-americanas

clnicas adversas. A clinical breakage definida como a ruptura que

mostra que o uso perfeito do preservativo feminino pode reduzir ainda

ocorre durante a colocao vaginal do preservativo e a sua retirada da

mais as taxas de falha para 2,6% ao ano.56 Taxas de falhas menores

vagina. Esta ruptura traz consequncias clnicas adversas, pois pode

(de 0,8% a 3,2%) foram encontradas quando os estudos foram

permitir o contato do smen com a mucosa genital. A total breakage

conduzidos por 6 meses.57

se refere ruptura que ocorra em qualquer momento do ato sexual,

A eficcia contraceptiva dos preservativos femininos pode aumentar

ou seja, antes ou depois da colocao do preservativo ou durante o

quando utilizado com lubrificantes espermicidas. O mais indicado

coito vaginal. O deslizamento slippage do preservativo feminino pode

o gel base de gua, em geral contendo nonoxinol-9, que deve

ser parcial ou completo. completo quando o preservativo desliza e sai

ser aplicado no seu interior, aps a colocao vaginal, diminuindo

completamente da vagina durante a penetrao, isso pode acontecer

a taxa de falha.58

quando h uma quantidade insuficiente de lubrificante acarretando

A falta de padronizao para os ndices de falha dos preservativos


femininos (FC) levou a uma grande variabilidade nos resultados
e uma grande dificuldade em se realizar comparaes cruzadas
entre os estudos. Em consequncia, a Organizao Mundial da
Sade reuniu uma comisso tcnica em 2006 e listaram termos
e definies para cada tipo de falha. Isso permitiu, desde ento, ajudar
na reviso e comparao das taxas de falha dos preservativos femininos
introduzidos atualmente no mercado e para aqueles em fases finais
de teste clnico.46,59

na aderncia do condom ao pnis em vez de permanecer fixo dentro


da vagina. O misdirection definido como erro no trajeto do pnis,
ou seja, quando durante o intercurso o pnis penetra entre a parede
vaginal e o preservativo. A

invagination definida como entrada

de parte ou de todo o anel externo do preservativo para dentro


da vagina durante o coito. Total Clinical Failure se refere
a qualquer falha de ruptura ou deslizamento ou ambos. A condom
failure definida como a condom for which a nonclinical breakage, a
clinical breakage or a slippage occurs or is associated with misdirection
or invagination or any additional failure mode(s) identified in the risk

Os padres de falha so ruptura no clnica (nonclinical breakage),

assessment.46,59

ruptura clnica (clinical breakage), ruptura total (total breakage),


210

211

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Pode ser inserido com antecedncia, fora do intercurso sexual,

Indicaes
Para todas as mulheres durante o coito, com o objetivo de prevenir
a transmisso e o contgio das DSTs, exceto para os casais os que
estejam tentando engravidar.

permitindo maior controle e planejamento pela mulher, alm de


provocar menos interrupo do ato sexual. No depende do pnis
ereto.
No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao.

Para todas as mulheres que no desejam engravidar.


Durante o aleitamento nos seis primeiros meses, como contraceptivo.
Associado a outros mtodos para aumentar a eficcia contraceptiva,
no devendo ser utilizado simultaneamente ao preservativo
masculino.

confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher e fcil de


remover.
Menor perda de sensibilidade que os preservativos masculinos.
mais forte do que o ltex.

Alternativa contraceptiva para os pacientes que no tm indicao


do uso dos mtodos irreversveis e apresentam contraindicao para

Pode ser usado com lubrificantes base de leo.


No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.

os mtodos hormonais e intrauterinos.


Em coitos espordicos com finalidade preventiva da gravidez e DST.

mais resistente e menos sensvel ao calor que os preservativos


masculinos.60,15
* Os preservativos femininos protegem contra vrias DSTs, como

Contraindicaes

HIV/AIDS, gonorreia, sfilis, clamdia e trichomonase. Apesar dos

Alergia ao ltex ou poliuretano.

vrus serem impermeveis ao preservativo feminino, parece no

Prolapsos genitais.

oferecer alta proteo contra o HPV e Herpes.60-64,16,65 A reduo


proporcional da soroconverso para o HIV pode chegar a 80% com

Vantagens

o uso sistemtico de preservativos.15 O vrus da hepatite C tem em

No tem efeitos sistmicos. Os preservativos sintticos praticamente

pequenas propores nas secrees genitais e grande no sangue.


Apesar da transmisso da hepatite C ser pequena e polmica pela via

no produzem reaes alrgicas.


Confere

dupla

proteo,

previne

tanto

para

gravidez

sexual, pode ser maior em coito anal, sexo oral e coito vaginal com
a paciente menstruada, com lceras ou hemorroidas por ter maior

quanto s DSTs*.
212

213

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

possibilidade contato com sangue.66,67 As pacientes portadoras do


HIV tm um risco aumentado no s de disseminar o HIV, quanto de
contrair outras DSTs, como a sfilis, a clamdia, a papilomatose viral
humana, as neoplasias intraepiteliais cervicais e o cncer genital. Por
este motivo, devemos incentivar o uso do preservativo em todas as
relaes entre pacientes portadoras do HIV, desta forma elas estaro

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres


podem ach-lo muito grande.
Pode provocar desconforto ou dor causada pelos anis interno
e externo.
Pode haver reduo do prazer.

protegendo os seus parceiros no s pela transmisso do HIV quanto

Pode ocorrer penetrao inadequada do pnis.

a si prprias pela contrao de outras DSTs.68-70

inapropriado para algumas posies sexuais.


A insero correta pode ser difcil; usurias inexperientes devem ser

Desvantagens

orientadas para praticar a insero antes de us-lo.

Falhas relacionadas ao uso incorreto.


Tem um custo mais alto que o preservativo masculino, mas apresenta
uma expectativa de reduo com os modelos FC2 e VO.

Diafragma
O diafragma um dispositivo vaginal de anticoncepo, que consiste em

Exige a aprovao do parceiro, tendo uma menor aceitao, pela

um capuz macio de borracha, cncavo, com borda flexvel, que cobre

esttica e rudo. A aceitabilidade imediata do preservativo feminino

parte da parede vaginal anterior e o colo uterino. Servem como uma

varia de 37% a 96%, e que, apesar das diferentes abordagens

barreira mecnica ascenso do espermatozoide da vagina para o tero.

metodolgicas adotadas e populaes investigadas, vivel.


Contudo, no se pode deixar de considerar que ele sensvel a
fatores sociais, econmicos e culturais que interferem na sua

Esto disponveis os modelos de fabricao nacional e importados, em


diferentes numeraes. necessria a medio por profissional de sade
treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher. O prazo
de validade do diafragma em mdia de cinco anos.

aceitao e uso.49-47
O acesso ainda no gratuito nem to fcil para a populao em
geral como o preservativo masculino.
A mulher precisa tocar nos seus genitais.
Pode ser barulhento e pouco prtico para algumas mulheres.
214

Os diafragmas podem variar em modelo, tamanho (correspondem ao


dimetro da borda em milmetros) e tipo de borda. Quanto borda,
existem trs tipos diferentes (quadro 3):
6. Borda plana (flat spring rim): borda fina e elstica. Mulheres com
forte tnus da musculatura vaginal (nulparas) e/ou com chanfradura
215

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

rasa atrs do arco pubiano podem achar este tipo mais confortvel.

existem dois tipos de diafragma em fase de estudos. Um deles o

Este modelo achatado para colocao.

BufferGel Cup de poliuretano, descartvel, para ser utilizado com gel

7. Borda enrolada (coil spring rim): borda firme e pouco elstica. A


maioria das mulheres com tnus mdio da musculatura vaginal
e chanfradura mdia do arco pubiana acha este modelo mais

microbiocida e anticoncepcional.72 O outro o SILCS, um novo modelo


de barreira cervical com um formato mais anatmico e que promete
maior praticidade de uso e dupla proteo.73-75

confortvel. achatado para colocao e pode ser usado com um

Manuseio

aplicador de plstico.

O diafragma tem um tamanho individual para cada paciente e deve ser

8. Borda em arco (arcing spring rim): tem a borda muito firme e com

medido pelo mdico de acordo com as etapas ilustradas na figura 12.

pouca elasticidade. A maioria das mulheres pode usar esse modelo

Se o diafragma medidor escolhido for correto, a borda superior deste se

confortavelmente e acha que o seu modelo arqueado facilita a

encaixar perfeitamente atrs do pbis e, se corretamente aplicado, no

colocao. Pode manter-se posicionado apesar de pequenas retoceles

dever causar desconforto.

e/ou cistoceles ou do tnus fraco da musculatura vaginal.Existe um

Aps a medio, indique para a paciente um dos modelos disponveis

modelo de borda em arco, de silicone e aro em espiral de metal

do mercado correspondente ao nmero do diafragma medidor. Oriente

tratado, antialrgico, inodoro.

a paciente que retorne s consultas seguintes para treinamento e

Os modelos mais utilizados mundialmente so o All-Flex Ortho e o

acompanhamento do mtodo.

Semina. Sendo o segundo o nico modelo comercializado no Brasil.

Aps a mensurao do tamanho correto para cada paciente, os diafragmas

Vrios modelos so comercializados principalmente na Europa, Estados

medidores devem ser mergulhados em uma soluo de uma colher de

Unidos e Canad, sia e Oriente Mdio (figura 11).

sopa de gua sanitria em um copo dgua (mnimo de 20 minutos).

O primeiro prottipo do diafragma foi idealizado a Alemanha pelo Dr.


C. Haase em 1882. Posteriormente difundidos na Holanda e Inglaterra.
Nos EUA comeou a ser manufaturado na metade da dcada de 20
e, posteriormente, surgiram os espermicidas, na dcada de 30. Entre

Lav-los em gua corrente e sabo neutro e enxagu-lo bem. A seguir,


devem ser esterilizados em estufa ou autoclave a uma temperatura de
no mximo 170C ou com produtos qumicos especficos. Secar bem e
guard-lo no estojo.

os anos 30 e 60, o diafragma teve uma grande aceitao, mas com o

O mdico dever treinar a paciente para uma colocao correta,

advento dos anticoncepcionais orais e DIUs, passou a ser menos utilizado

certificando-se sempre de que o diafragma est recobrindo totalmente o

a partir da dcada de

colo uterino segundo as orientaes ilustradas na figura 13.

60.71

Alm dos modelos e marcas j descritos,


216

217

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Quadro 3 Diafragmas disponveis para comercializao no mundo.

Borda plana
(Flat Spring Rim

Borda enrolada
(Coil Spring Rim)

Composio

Diafragma OrthoOrtho White(ORTHO)

55-95

Natural
Rubber

Diafragma
Koromex(SCHMID)

50-105

Rubber
Ltex

Diafragma
Ortho (ORTHO)

50-105

Natural
Rubber

Diafragma Ramses

50-95

Ltex

Omniflex (Wide Seal)


(MILEX)

60-95

Silicone
Rubber

Diafragma Koroflex
(SCHMID)
Allflex (Ortho)
(ORTHO)
Borda em arco
(Arcing Spring
Rim)

escuro. Se o diafragma for de silicone, no se deve usar talco ou ps-

Tamanho
(dimetro)
mm

Nome comercial
(Fabricante)

60-95
55-95

limpa e sabo, depois secado e armazenado em local limpo, seco e

Fabricao

Importado

forma contnua. Nesta ltima modalidade, aconselhvel retir-lo uma


vez ao dia para lav-lo e recoloc-lo novamente. Durante a menstruao
o diafragma deve ser retirado.
Eficcia
A taxa de gravidez de 6% a 21% (ndice de gestaes em 100
mulheres no primeiro ano)55. Estas taxas variam em funo do uso

Natural
Rubber

correto e consistente ao uso tpico.

Ltex

65-95

Wide-Sea l (MILEX)

60-95

Silicone
Rubber

Semina
(borda espiral)

60-85

Silicone

colo uterino. Se for de ltex, polvilh-lo com amido de milho. Pode ser
colocado antes da relao sexual (at oito horas antes), ou utilizado de

Rubber
Ltex

Ramses Bendex

perfumados, pois podem danific-lo ou ser prejudiciais vagina ou ao

Indicaes
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar,

fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).


Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DSTs.
nacional

Antes de colocar o diafragma, a paciente deve urinar para

Contraindicaes

esvaziar a bexiga e lavar as mos. Deve-se examin-lo cuidadosamente

Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS.76, 77-80

contra a luz, para assegurar-se da inexistncia de defeitos ou furos antes

Uso de alguns antirretrovirais como, ritonavir, inibidores da

da sua colocao. Usar o diafragma preferencialmente com espermicida


todas as vezes que mantiver relaes sexuais. A cada duas horas o
espermicida deve ser reaplicado sem, contudo retirar o diafragma
que deve permanecer por no mnimo seis a oito horas aps a ltima
ejaculao vaginal. Depois de retirado, ele deve ser lavado com gua
218

transcriptase reversa, anlogos e no anlogos aos nucleosdeos.76


Infeces urinrias e candidase de repetio.81-83
Alergia ao ltex. No se aplica ao diafragma de plstico.
Histria de sndrome do choque txico.76
219

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Prolapsos genitais.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Figura 13 - Orientaes para insero correta do diafragma pela paciente.

Antes de seis meses ps-parto.76


Figura 12 - Orientaes para medio e insero corretas do medidor do
diafragma pelo mdico.
1. Introduza os dedos indicador e mdio
na vagina at que se toque o fundo do
saco posterior, marcando-se a distncia
entre estes e o subpbis com o polegar
da mesma mo.

1. Introduza seu dedo indicador na vagina


para cima e para trs. Movendo o dedo
delicadamente voc sentir o colo do
tero, como uma salincia de consistncia
semelhante ponta do nariz. Logo aps
a entrada da vagina, voc sentir o osso
pbico. O diafragma dever cobrir o colo
do tero e se apoiar neste osso pblico.

2. Esta distncia (ponta do dedo mdio


ou indicador at o polegar) deve ser aproximadamente o tamanho do diafragma
medidor. Coloque o diafragma medidor
na ponta do dedo, sem for-lo. Se a medida estiver correta, a outra extremidade
do diafragma medidor corresponder ao
ponto marcado do polegar

2. Coloque um pouco de geleia espermicida dentro do diafragma. Lubrifique a borda do diafragma com a geleia. Ele estar
pronto para ser usado.

3. Aps o exame manual, deve-se testar o


diafragma medidor. Devero ser testados
dois ou trs tamanhos para se obter a
medida adequada, justa e confortvel
para a mulher. Escolha a medida de maior
tamanho entre as que servirem na mulher.
Isto se deve ao fato de que ao usar o
diafragma a mulher estar mais relaxada
garantindo que a medida escolhida
continuar bem ajustada.

4. Aperte as bordas do diafragma entre os


dedos polegar e indicador.

4. Para se testar o diafragma medidor


na mulher, pressione-o entre os dedos
indicadores e polegar, de maneira que sua
forma circular se transforme em quase um
oito (8). Introduza-o pelo canal vaginal at
que sua borda inferior atinja o fundo do
saco vaginal posterior.

220

5. Introduza o diafragma em direo ao


fundo da vagina. Com o dedo indicador
ajuste borda do diafragma na superfcie
posterior atrs do pbis.
Confira se o diafragma est bem
colocado, verificando se o colo do tero
est coberto pela membrana de silicone
e se a borda anterior do diafragma est
apoiada no osso pbico.

221

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Vantagens

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria.


Pode aumentar o risco para infeco urinria.81-83

isento de efeitos sistmicos.


de fcil acesso, custo baixo e distribudo gratuitamente no Brasil
pelo SUS (Programa de Planejamento Familiar).

Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro.


Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara.116

controlado pela mulher.


Previne algumas DSTs e complicaes por elas causadas, especialmente

Capuz Cervical

So dispositivos menores que o diafragma, recobrem e aderem ao colo

gonococos e clamdia.77,78,1,80
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente.

do tero e so usados junto com espermicidas que funcionam como


mtodos anticoncepcionais de barreira cervical. Podem ser utilizados

No interfere no aleitamento materno.

por mais tempo que o diafragma (so aprovados para uso por at 48

Pode ser interrompido a qualquer momento.

horas nos Estados Unidos e 72 horas na Europa). Requerem uma nica

Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.


A vida mdia til do diafragma em torno de trs anos, se observadas
as recomendaes do produto.

aplicao de espermaticida mesmo no caso de mais de uma relao


sexual.84-87 Atualmente existem cinco modelos disponveis e dois em
fase de experimentao (figura 14).88-92 O modelo Lily Lambert, com
trs tamanhos, deixou de ser usado nos Estados Unidos em 1983, por
acarretar uma alta incidncia de leses vaginais, existindo atualmente s

Desvantagens

o modelo Shangay Lily, na China.

Falhas relacionadas ao uso incorreto de 16%.55


Requer medio e instrues claras do profissional de sade, inclusive
com exame plvico.

Eficcia
A taxa de gravidez de 9% a 20% em nulparas e de 26% a 40% em

No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque


no recobre a parede vaginal e vulva.79

multparas (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano).93


Indicaes

Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o diafragma seja


deixado por muito tempo no local.
222

Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DSTs.


223

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Contraindicaes

Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.

Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS.76

Desvantagens

Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar,


fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).

Falhas relacionadas ao uso incorreto de 20% a 40%.93

76

Uso de alguns antirretrovirais, como Ritonavir, inibidores da


transcriptase reversa, anlogos e no anlogos aos nucleosdeos.76
Infeces urinrias e candidase de repetio.
Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico.
Histria de sndrome do choque txico.76
Prolapsos genitais.

Difcil acesso, no comercializado no Brasil.


Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com
exame plvico.
No protege contra HIV, HPV, herpes genital e trichomonas porque
no recobre a parede vaginal e vulva.79
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso o capuz seja deixado
por muito tempo no local.

Antes de seis meses ps-parto.76

Pode provocar dor plvica, clicas ou reteno urinria.


Vantagens

Pode aumentar o risco para infeco urinria.81-83


Pode provocar alergia ao ltex, apesar de raro.

isento de efeitos sistmicos.

Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara.116

controlado pela mulher.


Previne algumas DSTs e complicaes por elas causadas, especialmente

Esponjas
So dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano

gonococos e clamdia.77,78,1,80
Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em
nuligestas.

contendo espermaticida (1 g de nonoxinol-9), colocado no fundo


da vagina recobrindo o colo uterino funcionando como um mtodo
anticoncepcional de barreira cervical, impedindo a ascenso do

No interfere com o aleitamento materno.


Pode ser interrompido a qualquer momento.

224

espermatozoide da vagina para a cavidade uterina. Em um de seus


modelos comerciais, apresenta de um dos lados uma depresso que

225

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

se adapta ao colo uterino e do lado oposto uma ala para a remoo

Eficcia

(figura 15). Antes da introduo vaginal, ela deve ser umedecia com

A taxa de gravidez de 9% a 20% nas nulparas e de 20% a 40% nas

gua filtrada, espremida para distribuir o espermaticida. Permanece

multparas (ndice de gestaes em 100 mulheres no primeiro ano).93

eficaz por 24 horas aps a insero independente do nmero de


coitos. Aps a ltima ejaculao, ela deve permanecer por no
mnimo seis horas, no ultrapassando 24 a 30 horas (o ltimo coito
deve acontecer no mximo na 24 hora aps a colocao). A marca
Protectaide permanece eficaz por menos tempo, apenas 12 horas.
A marca Todday saiu de mercado em 1995, existindo atualmente

Indicaes
Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DSTs.
Contraindicaes

apenas no Canad e com expectativa de retornar nos Estados Unidos

Alto risco ou portadoras de HIV/AIDS 76.


Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar,

(quadro 4).
Quadro 4 Esponjas disponveis para comercializao no mundo.

fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda).76


Uso de alguns antirretrovirais, como ritonavir, inibidores da

Nome
comercial

Composio

Pharmatex

Cloreto de
benzalcnio

Pases

transcriptase reversa, anlogos e no anlogos aos nucleosdeos.76

Esponjas

Infeces urinrias e candidase de repetio.

Protectaid

Nonoxinol-9
Cloreto de
benzalcnio

Europa

Canad
Europa

Cloreto de sdio

Today

Poliuretano
1 g de
nonoxinol-9

Entrou no mercado em:


Singapura (1981);
Reino Unido, Holanda,
Noruega (1982); Estados
Unidos e Sua (1983)
Saiu em 1995 de mercado.
Atualmente no Canad

Alergia ao ltex. No se aplica ao capuz de plstico.


Histria de sndrome do choque txico.76
Prolapsos genitais.

Vantagens
isento de efeitos sistmicos.
controlado pela mulher.
Previne algumas DSTs e complicaes por elas causadas, especialmente
gonococos e clamdia.78

226

227

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente em


nuligestas.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Estas substncias dissolvem os componentes lipdicos da membrana


celular dos espermatozoides, provocando inativao ou morte.96,97

No interfere no aleitamento materno.


Pode ser interrompido a qualquer momento.
Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.

As formas de apresentao comerciais so espumas, geleias, vulos


vaginais (lquidos ou de espumas, tambm chamados de pessrios),
cremes, pelcula ou filme e comprimidos vaginais, que servem de
veculo de base para os espermicidas O principio ativo pode ser
o nonoxinol, octocinol, menfegol e cloreto de benzalcnio.98 O

Desvantagens

produto espermaticida base de nonoxinol-9 a 2% (N-9) o mais


Falhas relacionadas ao uso incorreto de at 32%.93

amplamente utilizado no Brasil e no mundo.99-101

Difcil acesso, no comercializado no Brasil.

O N-9 pode provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal

Requer instrues claras do profissional de sade, inclusive com

e retal, dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado. A


OMS orienta que as mulheres que tm risco aumentado para DST/HIV,

exame plvico.
Baixa proteo para DSTs. No protege contra HIV, HPV, herpes

especialmente as que tm muitas relaes sexuais dirias, no devem


usar mtodos contraceptivos que contenham nonoxinol-9 a 2%.

genital e trichomonas.79
Corrimento vaginal intenso de odor ftido, caso a esponja seja
deixada por muito tempo no local.
As altas concentraes de nonoxinol-9 podem provocar irritao
local.94

O espermicida, para o mximo de efetividade, deve ser usado com o


diafragma ou com os preservativos, e efetivo por um perodo de uma
hora aps a colocao. Portanto, a mulher deve ser orientada para que
a relao sexual ocorra neste perodo de tempo, caso contrrio ele deve
ser reaplicado antes do coito.

Pode ocasionar a Sndrome do Choque Txico, mas tambm rara.95

Vrios microbiocidas esto sendo testados para auxiliar na preveno


das DSTs junto com mtodos de barreira cervical.102,103 Est sendo

Espermicida

testado um gel espermicida (Buffer gel DuetTM) com potencial

So substncias qumicas que recobrem a vagina e o colo do tero,

microbiocida de largo espectro que funciona como um mtodo de

bloqueando a passagem dos espermatozoides pelo canal cervical,

barreira para os espermatozoides e como protetor contra as DSTs,

impedindo sua ascenso em direo ao ovcito para a fecundao.


228

229

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

inclusive HIV/AIDS. Ensaios clnicos mostram que apesar de poder ser


usado de forma isolada, sua eficcia maior com uso concomitante
ao diafragma.104-107

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

No interfere no aleitamento materno.


Pode ser interrompido a qualquer momento.
Fcil de usar, com orientao e treinamento consistente.

Eficcia

Desvantagens

A taxa de gravidez de 6% a 26% (ndice de gestaes em 100


mulheres no primeiro ano).108

Apresentam baixa eficcia quando usado isoladamente. Falhas


relacionadas ao uso tpico de at 29%.109-110

Indicaes

No protege contra DSTs (Roddy, 2002).

Baixo risco para infeco pelo HIV e outras DSTs

As altas concentraes de nonoxinol-9 pode provocar irritao

Vem sendo associados aos mtodos de barreira mecnica para


aumentar sua eficcia.

local.94 Aumento do risco de transmisso do HIV e outras DSTs, pelo


efeito de provocar fissuras vaginais, cervicais e retais.111-113,76
Podem provocar irritao ou alergia na vagina ou pnis
em 1% a 5%.114

Contraindicaes
Alto risco ou portadoras de DSTs, principalmente HIV/AIDS76 (WHO,

Podem determinar o aparecimento de fissuras e microfissuras na


mucosa vaginal ou retal (efeito dose-tempo dependente).

2009).
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses.
Cervicite purulenta atual ou nos ltimos trs meses.
Alergia ao produto.

Vantagens
isento de efeitos sistmicos.
Pode ser utilizado associado com um mtodo de barreira.
230

Pode aumentar o risco para candidase genital, vaginose bacteriana


e infeces do trato urinrio na mulher.115
Referncias Bibliogrficas: 1.Moench TR, Chipato T, Padian NS. Preventing disease
by protecting the cervix: the unexplored promise of internal vaginal barrier devices.
AIDS 2001;15:1595602. 2.Free MJ, Hutchings J, Lubis F, et al. An assessment of burst
strength distribution data for monitoring quality of condom stocks in developing
countries. Contraception 1968;33:28599. 2.Waldron T., editor. Most condom failure
traced to incorrect use by men, study shows. Contracept Technol Update 1989;10:119
21. 3.Voeller B, Coulson AH, Bernstein GS, Nakamura RM. Mineral oil lubricants cause
rapid deterioration of latex condoms. Contraception 1989;39:95102. 5. Steiner M,
Piedrahita C, Glover L, Joanis C, Spruyt A, Foldesy R. The impact of lubricants on latex

231

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

condoms during vaginal intercourse.Int J STD AIDS 1994;5:2936. 6. Lytle, CD,


Routson, LB, Seaborn, GB, et al. An in vitro evaluation of condoms as barriers to a
small virus. Sex Transm Dis 1997; 24:161. 7. Carey, RF, Lytle, CD, Cyr, WH. Implications
of laboratory tests of condom integrity. Sex Transm Dis 1999; 26:216. 8. Murphy JS.
The condom industry in the United States. Jefferson (NC): McFarland & Company, Inc.,
1990. 9. Lytle CD, Carney PG, Vohra S, Cyr WH, Bockstahler LE. Virus leakage through
natural membrane condoms. Sex Transm Dis 1990; 17:5862. 10. Sierra OE, Gaona
Hermandez MA, Rey GJ . Determinacin de la permeabilidad viral de los condones de
membrana de poliolefina al bacterifago FX174. Biomdica (Bogot) 2004;25(4):603608. 11. HIMES NE. Medical history of contraception. Gamut Press, New York, p.186206, 1963: History of the condom or sheath. 12. Dooley MM. History of the condom.J
Royal Soc Med 1994;87:58. 13. Salem A . A condom sense approach to AIDS
prevention: a historical perspective. S D J Med 1992; 45(10): 294-6. 14. Youssef H.
The history of the condom. J R Soc Med 1993; 86(4): 226-8.15. Weller S, Davis K.
Condom effectiveness in reducing heterossexual HIV transmission. Cochrane Database
Syst Rev. 2002; (1): CD003255. 15. Weller S, Davis, K. Efectividad del preservativo en
la reduccin de la transmisin Del VIH en heterosexuales.Cochrane Sistematic Review.
2008, nmero 2. 15. Voeller B, Coulter SL and Mayhan KG. Letters to the editor: Gas,
dye and viral transport through polyurethane condoms. Journal of the American
Medical Association 1991; 266:2986-298. 16. Davis K and Weller S. Efectividad del
preservativo en la reduccin de la transmisin Del VIH en heterosexuales. Cochrane
Sistematic Review 2008, nmero 2. 17. Inmetro - Brasil. Ministrio do Desenvolvimento,
Indstria e Comrcio Exterior - [Acesso em fevereiro 2010] Disponvel em: http://www.
inmetro.gov.br/imprensa/releases/camisinha.asp. 18. Shirm AL, Trussel J, Mencken J,
Grady WR. Contraceptive failure in the US: The impact of social, economic and
demographifactors. Fam Plann Perspect 1982;14:68-75. 19. Hatcher RA, Trussell J;
Stewart F,Stewart GK,Kowal D, Guest F. Contraceptive technology. 16th ed. New
York: Irvington Publishers, 1994: 107-38,637-88. 20. Fu H, Darroch JE, Haas T, Ranjit
N. Contraceptive failure rates: new estimates from the 1995 National Survey of Family
Growth. Fam Plann Perspect 1999; 31:5663. 21. Trussell J, Vaughan B. Contraceptive
failure, method-related discontinuation and resumption of use: results from the 1995
National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999;31:6472. 22. Trussell J,
Warner DL, Hatcher RA. Condom slippage and breakage rates. Fam Plann Perspect
1992;24:20 3. 23. Rosenberg MJ, Waugh MS. Latex condom breakage and slippage
in a controlled clinical trial. Contraception 1997;56:17 21. 24. Frezieres RG, Walsh
TL, Nelson AL, Clark VA, Coulson AH. Evaluation of the efficacy of a polyurethane
condom: results from a randomized, controlled clinical trial. Fam Plann Perspect 1999;
31:817. 25. Dominik R. Male condom evaluation: statistical considerations for
equivalence studies and extrapolating breakage and slippage to pregnancy rates.
Presented at the NIH/FDA Workshop on Contraceptive Efficacy and STD Prevention:
Issues in the Design of Clinical Trials. Bethesda, MD, 1994. 26. Callahan M, Mauck
C,Taylor D Frezieres R, Walsh T,Mark M. Comparative Evaluation of Three TactylonTM
Condoms and a Latex Condom During Vaginal Intercourse: Breakage and Slippage.
Contraception 2000;61:205-215. 27. Cook L, Nanda N, Taylor D. Randomized
crossover trial comparing the eZzon plastic condom and a latex condom.

Contraception 2001; 63: 2531. 28. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Nonlatex vs.
latex male condoms for contraception: a systematic review of randomized controlled
trials. Contraception 2003 (68):319326. 29. Gallo MF, Grimes DA, Lopez LM, Schulz
KF Preservativos masculinos sin ltex versus preservativos masculinos con ltex como
mtodo anticonceptivo Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada
en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, N: 2. 30. Brasil. Ministrio da Sade, Brasil Departamento de DST, Aids e Hepatites virais. 2010. [Acesso em fevereiro 2010]
Disponvel em: URL: http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISA13EDDB5PTBRIE.htm.
31. Katznelson S & Drew Wl. Efficacy of the condom as a barrier to the transmission
of cytomegalovirus. J Infect Dis 150: 155-157, 1984. 32. Minuk GY, Bohme CE,
BowenTJ, et al. Efficacy of commercial condoms in the prevention of Hepatitis B Virus
infection. Gastroenterology 1987;93:710-4. 33. Conant M. et al. Condoms prevent
transmission of AIDS - associated retrovirus. JAMA 255: 1706, 1986. 34. Van De Perre
P, Jacobs D, Sprechergoldberger S. The latex condom, an efficient barrier against
sexual transmission of AIDS-related virus. AIDS 1987;1: 49. 35. Pinkerton SD,
Abramson PR. Effectiveness of condoms in preventing HIV transmission. Soc Sci Med
1997;44:130312. 36. Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in
preventing sexually transmitted infections. Cochrane Systematic Review. ID:
SYSREV-15356939. Bulletin of the World Health Organization 2008;82(6):454-61.
37. Turjanmaa K, Reunala T. Condoms as a source of latex allergen and cause of
contact urticaria. Contact Derm 1989;20:3604 38. FDA - US Food and Drug
Administration. Allergic reactions to latex-containing medical devices, March 29,
1991, publicationMDA 91-1. 39. AAAI- American Academy of Allergy and Immunology,
Task Force on Allergic Reactions to Latex. Committee report. J Allergy Clin Immunol
1993;92:168. 40. Kobrynski LJ. Latex: allergen of the 90s. Contemp Ob/Gyn
1996;41:93106. 41. Sussman GL, Tarlo S, Dolovich J. The spectrum of IgE-medicated
responses to latex. JAMA 1991;265: 28447. 42. Frezieres RG; Walsh TL.Acceptability
Evaluation of a Natural Rubber Latex, a Polyurethane, and a New Non-Latex Condom
Contraception 2000;61:369377. 43. Bousquet J, Flahault A, Vandenplas O, Ameille
J, Duron JJ, Pecquet C, Chevrie K, Annesi-Maesano I. Natural rubber latex allergy
among health care workers: a systematic review of the evidence. J Allergy Clin
Immunol 2006;118(2):447-54. 44. Steiner MJ, Dominik R, R. Wesley Rountree, Nanda
K, Dorflinger JL. Effectiveness of a Polyurethane Condom and a Latex Condom: A
Randomized Controlled Trial The American College of Obstetricians and Gynecologists.
Published 2003;101:53947. 45. Potter B, Gerofi J, Pope M, Farley T. Structural
integrity of the polyurethane female condom after multiple cycles of disinfection,
washing, drying, and relubrication. Contraception 2003; 67:65-72. 46. WHO - World
Health Organization. Female Condom Technical Review Committee report of meeting,
1618 Jan 2006, Geneva, Switzerland. 47. Hoffman S, Mantell J, Exner T, Stein Z.
Viewpoints: The future of the female condom. Perspectives on Sexual and Reproductive
Health, 2004, 36(3):120-126. 48. Kalckmann S, Rea M, Villela WV, Vieira EM,
Fernandes MEL, Ankrah M. Female condom: Exploratory study in So Paulo. Int Conf
AIDS. 1998; 12: 434 (abstract no. 23460) Genebra. Disponvel em: http://gateway.
nlm.nih. gov/MeetingAbstracts/ma?f=102229088.html. 49. WHO - World Health
Organization. The Female condom: a Review. Geneva; 1997. Hoffman S, Mantell J,

232

233

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Exner T, Stein Z. Viewpoints: The future of the female condom. Perspect Sex Reprod
Health 2004; 36(3): 120-6. 50. FHC -The Female Health Company [access in March
2010]. Home Page. Available in URL http://www.femalehealth.com. 51. Riordan, T.
Very protective panties. ABC News 1998. (Available: http://more.abcnews.go.com/
sections/business/Daily News/patent_0218/index.html Accessed Mar. i t, 1999) 52.
Hunnicuit, I. Acceptability study of the JaneswayTM female condom [abstract].
Presented at the National Conference on Women and HIV, Los Angeles, May 4-7,
1997.
(Available:
http://www.iapac.org/clinmgt/conferentes/ncwh/P1-73.html.
Accessed Mar. 11, 1999.) 53. Artza L, Demanda M, Pulleyb LV, Posnerc SF, Macaluso
M. Predictors of difficulty inserting the female condom. Contraception 65 (2002) 151
157. 54. Dominik R, Trussell J, Dorflinger L. Emergency contraception use and the
evaluation of barrier contraceptives. New challenges for study design, implementation,
and analysis. Review. Contraception. 1998 Dec;58(6):379-86. 55. WHO - World
Health Organization Department of Reproductive Health and Research and Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs
(CCP), INFO Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers. Baltimore and
Geneva: CCP and WHO; 2007. 56. Farr G, Gabelnick H, Sturgen K, Dorflinger I.
Contraceptive efficacy and acceptability of the female condom. Am J Public Health
1994;84:19604. 57. Trussell J.Contraceptive Efficacy of the Realityt Female Condom.
Contraception1998;58:147148. 58. Gabbay M and Gibbs A. Does Additional
Lubrication Reduce Condom Failure? Contraception 1996;53:155-158. 59. Beksinska
M, Joanisb C, Manningc J, Smita J, Callahand M, Deperthese B, Usher-Patelf M.
Standardized definitions of failure modes for female condoms Contraception 75
(2007) 251 255. 60. Drew WL, Blair M, Miner RC, Conant M. Evaluation of the virus
permeability of a new condom for a woman. Sex Transm Dis 1990; 17:110-2. 61.
Soper DE, Shoupe D, Shangold GA, Shangold MM, Gutmann J. Prevention of vaginal
trichomoniasis by compliant use of thefemale condom. Sexually Transmitted Diseases
1993;20(3):137-139. 62. UNAIDS - Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
(UNAIDS). 1997. Press Release. More Evidence on Female Condom: Increased
Protection against Sexually Transmitted Diseases including HIV/AIDS. Geneva,
Switzerland. 63. Fontanet AL, Saba J, Chandelying V, et al. Protection against sexually
transmitted diseases by granting sex workers in Thailand the choice of using the male
or female condom: results from a randomized controlled trial. AIDS. 1998;12(14):1851
1859. 64. Hoke TH, Feldblum PJ, Van Damme K, et al. Temporal trends in sexually
transmitted infection prevalence and condom use following introduction of the female
sex workers. International Journal of STD & AIDS. 2007;18:461466. 65. Bame Ruth,
Wiysonge Charles Shey U., Kongnyuy Eugene J. WIFemale condom for preventing HIV
and sexually transmitted infections (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2010. 66. Morales MA, Pineda JA, Leal M, Pino R, Torronteras R,
Sanches-Quijano A, Lisssen E. Prevalence of antibodies against hepatitis C vrus ian a
sample of homosexual males. Med Clin (Brac), 1993;100(2): 50-2. 67. Corona R,
Prignano G, Mele A, Gentili G, Caprilli F, Franco E, et al. Heterosexual and homosexual
transmission of hepatitis C vrus: realtion with hepatitis B and human immunodeficiency
virus type 1. Epidemiol Infect. 1991;107(3): 667-72. 68. Lehtovirta P, Paavonen J,
Heikinheimo O. Risk factors, diagnosis and prognosis of cervical intraepithelial

neoplasia among HIV-infected women. Int J STD AIDS 2008;19:37-41. 69. Landes M,
Thorne C, Barlow P, Fiore S, Malyuta R, Martinelli P, Posokhova S, Savasi V, Semenenko
I, Stelmah A, Tibaldi C, Newell ML. Prevalence of sexually transmitted infections in
HIV-1 infected pregnant women in Europe. Eur J Epidemiol 2007;22:925-936. 70.
Carvalho Fernanda T, Gonalves Tonantzin R, Faria Evelise R, Calvetti Prisla U, Shoveller
Jean A, Piccinini C A, Ramos Mauro C. Behavioral interventions for increasing the use
of condoms in women with HIV (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2010. 71. Corson SL,Derman RJ, Tyrer LB. Fertility Control. Second
edition. 1994. Pag 211-215. 72. Ballagh SA, Brache V, Mauck C, et al. A Phase I study
of the functional performance, safety, and acceptability of the BufferGel Duet.
Contraception 2008;77:1307. 73. Yang CC, Maravella KR, Kilbourne-Brook M,
Austin G. Magnetic resonance imaging of SILCS diaphragm: anatomical considerations
and corroboration with clinical fit. Contraception 2007;76:23844. 74. Coffeya PS,
Kilbourne-Brook M, Beksinska M, Thongkrajai E. Shortterm acceptability of a singlesize diaphragm among couples in South Africa and Thailand. J Fam Plann Reprod
Health Care 2008 a. In Press. 75. Coffeya P S, Kilbourne-Brooka M, Bracheb B,
Cochnb L. Comparative acceptability of the SILCS and Ortho ALL-FLEX diaphragms
among couples in the Dominican Republic. Contraception 78 (2008 b) 418423. 76.
WHO -Medical eligibility criteria for contraceptive use -- 4th ed. 2009 pag.86.[acessin
march 2010] Available in URL: whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241563888_
eng.pdf. 77. Kelaghan J, Rubin GL, Ory WH, et al. Barrier method contraceptives and
pelvic inflammatory disease. JAMA 1982;248:1847. 78. Rosenberg MJ, Davidson AJ,
Chen JH, et al. Barrier contraceptives and sexually transmitted diseases in women: a
comparison of female dependent methods and condoms. Am J Public Health
1992;82:66974. 79. dOro LC, Parazzini F, Naldi L, et al. Barrier methods of
contraception, spermicides, and sexually transmitted diseases: a review. Genitourin
Med.1994;70(6):410-7. 80. Minnis AM, Padian NS. Effectiveness of female controlled
barrier methods in preventing sexually transmitted infections and HIV: current evidence
and future research directions. Sex Transm Inf 2005;81:193200. 81. Fihn SD, Latham
RH, Roberts P, Running K, Stamm WE. Association between diaphragm use and
urinary tract infection. JAMA. 1985;254:240-245. 82. Vessey MP, Metcalfe MA,
McPherson K, Yeates D. Urinary tract infection in relation to diaphragm use and
obesity. Int J Epidemiol. 1987;16:441-444. 83. Fihn SD, Boyko EJ, Normand EH, et al.
Association between use of spermicide-coated condoms and E. coli urinary tract
infection in young women. Am J Epidemiol. 1996;144:512-520. 84. Law B. Barrier
methods. Med Gynaecol Sociol. 1971;5(5):18-21. 85.Gallagher DM, Richwald GA.
Feminism and regulation collide: the Food and Drug Administrations approval of the
cervical cap. Women Health. 1989;15(2):87-97. 86. Roizen J, Richardson S, Tripp J,
Hardwicke H, Lam TQ. Oves contraceptive cap: short-term acceptability, aspects of
use and user satisfaction. J Fam Plann Reprod Health Care. 2002 Oct;28(4):188-92.
87. Starling S. Review: the Prentif cervical cap was as effective as the diaphragm in
preventing pregnancy, and the FemCap was not. Evid Based Nurs. 2003 Jul;6(3):75.
88. Archer DF, Mauck CK, Viniegra-Sibal A, Anderson FD. Leas Shield: a phase I
postcoital study of a new contraceptive barrier device. Contraception. 1995
Sep;52(3):167-73. 89. Mauck C, Glover LH, Miller E, Allen S, Archer DF, Blumenthal P,

234

235

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Rosenzweig A, Dominik R, Sturgen K, Cooper J, Fingerhut F, Peacock L, Gabelnick HL


Leas Shield: a study of the safety and efficacy of a new vaginal barrier contraceptive
used with and without spermicide. Contraception. 1996 Jun;53(6):329-35. 90. Mauck
CK, Baker JM, Barr,SP, Johanson,W, Archer DF? A Phase I Study of FEMCAP used with.
l 1 and Without Spermicid Postcoital Testing Contraception 1997;56:111-115. 91.
Mauck C, Callahan M, Weiner DH, Dominik R, the FemCap Investigators Group. A
comparative study of the safety and efficacy of FemCap, a new vaginal barrier
contraceptive, and the Ortho All- Flex diaphragm. Contraception 1999;60:7180. 92.
Mauck C K; Weiner D H; Creininl D; Archer DF; Schwartz JL; Pymar HC; Ballagh Susan
A; Henry Deborah M; Callahan Marianne M.FemCap with removal strap: ease of
removal, safety and acceptability. Contraception 2006;73(1):59-64. 93. Steiner MJ,
Hertz-Picciotto I, Schulz KF, Sangi-Haghpeykar H, Earle BB, Trussell J. Measuring true
contraceptive efficacy. A randomized approach--condom vs. spermicide vs. no
method. Contraception. 1998 Dec;58(6):375-8. 94. Forbes A, Heise L. Whats up with
nonoxynol-9?. Reprod Health Matters2000;8:156-9. 95. Faich G, Pearson K, Fleming
D, Sobel S, Anello C. Toxic shock syndrome and the vaginal contraceptive sponge
[Toxic shock syndrome and the vaginalcontraceptive sponge]. JAMA 1986;255:216-8.
96. Chantler E. Vaginal spermicides: some current concerns. Br J Fam Plann
1992;17:118-9. 97. Pollack AE, Moore C. New issues in spermicide use. Contemp Ob/
Gyn 1994;39:29-39. 98. Sherris JD, Moore SH, Fox G. New developments in vaginal
contraception. Embil Pharmaceutical Company. Spermicidal. www.embil.com/
spermicidal.html (accessed 4 March 2005). Population Reports 1984;XII:H-157-91.
99. Cates W Jr, Raymond EG. Vaginal spermicides. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart
FH, Nelson AL, Cates W Jr, Guest F, et al, editor(s). Contraceptive Technology. 18th
revised Edition. New York: Ardent Media, Inc, 2004:355-63. 100. Connell EB. The
contraception sourcebook. Chicago: Contemporary Books, 2002. 101. Speroff L,
Darney P. A clinical guide for contraception. 2nd Edition. Baltimore: Williams & Wilkins,
1996. 102. Balzarini J, Van Damme L. Microbicide drug candidates to prevent HIV
infection. Lancet 2007;369:78797. 103. Mbopi-Keou FX, Trottier S, Omar RF, Nkele
NN, Fokoua S, Mbu ER, Domingo MC, Gigure JF, Piret J, Mwatha A, Msse B,
Bergeron MG. A randomized, double-blind, placebo-controlled Phase II extended
safety study of two Invisible Condom formulations in Cameroonian women.
Contraception. 2010 ;81(1):79-85. 104. Mayer KH, Peipert J, Fleming T, et al. Safety
and tolerability of BufferGel, a novel vaginal microbicide, in women in the United
States. Clin Infect Dis 2001;32:47682. 105. Van De Wijgert J, Fullem A, Kelly C, et al.
Phase 1 trial of the topical microbicide BufferGel: safety results from four international
sites. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;26:217. 106. Barnhart KT, Rosenberg MJ,
MacKay HT, et al. Contraceptive efficacy of a novel spermicidal microbicide used with
a diaphragm: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:57786. 107.
Ballagh SA, Brache V, Mauck C, Callahan MM, Cochon L, Wheelessd A, Moench TR.
A Phase I Study of the Functional Performance, Safety and Acceptability of the
BufferGel Duet Contraception. 2008; 77(2):130-137. 108. Grimes DA, Lopez L,
Raymond EG, Halpern V, Nanda K, Schulz KF. Uso de espermicida solo para la
anticoncepcin (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008

Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.


com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2 109. Raymond E, Dominik R,
the spermicide trial group. Contraceptive effectiveness of two spermicides: a
randomized trial. Obstetrics and Gynecology 1999;93:896-903. 110. Trussell J.
Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest
F, et al, editor(s). Contraceptive Technology. 18th revised Edition. New York: Ardent
Media, Inc, 2004:795-801. 111. Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamouf U, Tweedy
KG . Effect of nonoxynol-9 gel on urogenital gonorrhea and chlamydial infection: a
randomized controlled trial. JAMA. 2002 Mar 6;287(9):1171-2. 112. Van Damme L,
Ramjee G, Alary M, Vuylsteke B, Chandeying V, Rees H, et al. Effectiveness of COL1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a
randomised controlled trial. Lancet 2002;360:971-7. 113.Wilkinson, D. et al.
Nonoxynol-9 for preventing vaginal acquisition of HIV infection by women from men
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software (2002).
114. Zaneveld LJD, Anderson DJ, Whaley KJ. Part 1. Barrier methods. In: Harrison P,
Rosenfield A, editor(s). Contraceptive research and development. Looking to the
future. Washington, D.C: National Academy Press, 1996:430-45. 115. Scholes D,
Hooten TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm W. Risk factors for recurrent
urinary tract infection in young women. Journal of Infectious Diseases 2000;182:117782. 116. Schwartz B, Gaventa S, Broome CV, Reingold AL, Hightower AW, PerlmanJA,
Wolf PH. Nonmenstrual toxic shock syndrome associated with barrier contraceptives:
report of a case-control study [Nonmenstrual toxic shock syndrome associated with
barrier contraceptives: report of a case-control study]. Rev Infect Dis 1989;11 Suppl
1:S43-8.

236

237

Todas as imagens esto disponveis em URL: http://www.cervicalbarriers.org/


information/images.cfm
www.arhp.org/.../choosing/Sponge

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

MTODOS BASEADOS NA PERCEPO


DE FERTILIDADE

(cinco dias) e o tempo que o vulo permanece vivo (24 horas), sendo,

Estes mtodos fundamentam-se no ciclo menstrual da mulher e nas

mecanismo de ao destes mtodos evitar o encontro do vulo com o

caractersticas biolgicas da reproduo humana, que permitem

espermatozoide. No entanto, no existe uma determinao precisa deste

a identificao de um perodo especfico em que existe a possibilidade

perodo, que varivel, de mulher para mulher e, mesmo numa mesma

de fecundao. Para isso, torna-se necessrio que a mulher aprenda

mulher, em cada um de seus ciclos. Existem alguns dispositivos eletrnicos

a reconhecer o incio e o fim de sua janela frtil, alm da responsabilidade

que, pelo registro da temperatura ou testes bioqumicos, podem predizer

compartilhada com seu parceiro, caractersticas pelas quais so tambm

o perodo frtil.6

conhecidos como mtodos comportamentais de abstinncia peridica


ou naturais.

portanto, de seis dias em cada ciclo menstrual.5 Para prevenir uma gravidez,
o casal precisa evitar o sexo vaginal durante estes dias frteis, visto que o

Por esse motivo, o casal necessita abster-se de fazer sexo por um perodo
maior do que os seis dias frteis de cada ciclo. Existe a opo de usar

So mtodos que no requerem investimentos financeiros e so aceitos

preservativo ou um diafragma nestes dias frteis, contudo, os riscos

pelos seguimentos religiosos que se opem contracepo, no entanto,

de gravidez aumentam, pela utilizao de mtodos de baixa eficcia,

os servios de sade precisam estar estruturados para realizar aes de

seletivamente, nos dias de maior probabilidade de fertilizao. Alguns

educao em sade, no contexto de Qualidade de Ateno em Sade

casais optam por usar espermicidas ou coito interrompido, aumentado

Sexual e Reprodutiva, conforme definido por Bruce1. Estas aes visam

ainda mais os riscos de uma gravidez, por serem, por si s, os mtodos

a fornecer informaes sobre o mtodo e, sobretudo, estimular o

contraceptivos menos eficazes.7,8

envolvimento e a participao do homem, a comunicao entre o casal e


ajudar a mulher para que desenvolva sua autonomia e empoderamento
para decidir sobre suas relaes sexuais.2,3

Existem diferentes formas de uma mulher reconhecer este perodo e,


de acordo com cada uma delas, podemos dividir didaticamente
estes mtodos em9:

Segundo a Pesquisa Nacional de Desenvolvimento e Sade da criana e


da mulher4 realizada em 2006, apenas 0,8% das mulheres sexualmente

Os mtodos baseados no calendrio: usa-se o registro dos dias do

ativas fazem uso dos mais conhecidos destes mtodos (abstinncia

ciclo menstrual em um calendrio.

peridica, tabelinha e Billings).

Mtodo dos dias fixos;

O perodo frtil compreende o tempo de viabilidade do espermatozoide


238

Mtodo rtmico do calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus).


239

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Os mtodos baseados em sintomas: dependem da observao de

primeiro dia do ciclo. As contas seguintes (marrons), em nmero de seis,

sinais que indicam a fertilidade.

os dias no frteis. A seguir, 12 contas brancas indicam o perodo frtil.

Secrees vaginais: mtodo da ovulao (tambm conhecido como

As 13 seguintes so marrons, sendo que a oitava mais escura. A conta


cilndrica preta e tem uma seta que indica a direo em que deve ser

mtodo
de Billings ou mtodo do muco cervical) e mtodo dos dois dias; e
Temperatura corporal basal.

deslocado o anel de borracha cada dia. A figura 1 ilustra o colar e o seu


modo de uso.
Figura 1: ilustrao do colar de contas. (em anexo)

Mtodo que combina calendrio e sintomas:

Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.

Sintotrmico.

IMPORTANTE: o mtodo adequado para mulheres em que a


menstruao no adianta mais de quatro dias e nem atrasa mais

Caractersticas especficas de cada mtodo

2,6,8,9

Mtodo dos dias fixos

de dois dias, ou seja, com ciclo entre 26 e 32 dias.


Mtodo rtmico do calendrio (tabelinha ou Ogino-Knaus):

Indicado para mulheres que apresentam ciclos de 26 a 32 dias. A mulher


deve anotar no calendrio (por exemplo, com um crculo) o primeiro dia
da menstruao e os prximos sete dias. Nestes dias, pode ter relaes
livremente. Os prximos 12 dias devem ser marcados de forma diferente
(por exemplo, com um X) e, nesses dias NO DEVE TER RELAES
SEXUAIS COM PENETRAO VAGINAL. Portanto, em cada ciclo, a mulher
pode ter relaes livremente nos dias marcados com crculo e os dias aps
o ltimo marcado com X at a prxima menstruao.
Outra opo para a mulher identificar estes dias o usar o CycleBeads
um colar de contas codificadas por cores que indica os dias frteis e
no frteis de um ciclo. O colar tem 32 contas ovais, uma cilndrica e um
anel de borracha que se desloca. A primeira conta oval vermelha marca o

240

Antes de usar este mtodo, a mulher deve registrar o nmero de dias


de cada ciclo menstrual durante, pelo menos, seis meses. O primeiro dia
da menstruao sempre o dia nmero um. O ciclo menstrual comea
no primeiro dia da menstruao e termina no ltimo dia antes da
menstruao seguinte. A mulher subtrai 18 da durao do seu ciclo mais
curto, estimando, assim, o primeiro dia de seu perodo frtil. Em seguida,
ela subtrai 11 dias da durao do seu ciclo mais longo, que corresponde
ao ltimo dia de seu perodo frtil. O casal deve evitar relaes sexuais
com penetrao vaginal durante este perodo.
Exemplo: se o ciclo menstrual variou entre 26 e 32 dias durante o registro:
Ciclo mais curto: 26 - 18 = 8. A mulher deve evitar relaes sexuais sem
proteo a partir do 8 dia de cada ciclo (o dia 8 o primeiro dia de
241

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

abstinncia). Ciclo mais longo: 32 - 11 = 21. Ela pode ter relaes sexuais

Aps a ovulao, o muco perde a elasticidade e diminui muito em

sem proteo a partir do 22 de cada ciclo (o dia 21 o ltimo dia frtil).

quantidade.

Portanto, o casal no deve ter relao sexual com penetrao vaginal do

Para o uso deste mtodo, a mulher precisa detectar a presena ou no

8 ao 21 dia do ciclo (perodo considerado frtil).

do muco, examinando diariamente sua secreo cervical nos dedos, na

IMPORTANTE: se a mulher apresenta ciclos mais longos ou mais curtos,

calcinha ou leno de papel ou pela sensao de umidade vaginal. Assim

duas ou mais vezes em um ano, deve refazer os clculos. Isso requer

que sentir a presena de secreo, deve considerar-se frtil. Aps perceber

contnua anotao de seus ciclos. Em geral, mulheres com ciclos com

o dia do pice do muco, dever permanecer sem penetrao vaginal

variaes de mais de seis dias no devem usar este mtodo. Note que o

por trs dias. Do 4 dia aps o pice, at novamente perceber umidade

perodo de abstinncia pode ser de 16 dias ou mais.

vaginal, o casal pode manter relaes sexuais vaginais, at o dia que ela
perceber novamente o perodo mido, durante o qual o casal deve evitar

Mtodo da ovulao ou mtodo de Billings ou mtodo do muco

manter relaes sexuais vaginais.

cervical

Sabe-se que a ovulao pode ocorrer durante o fluxo menstrual, embora

Este mtodo fundamenta-se na evoluo do muco cervical no ciclo

raramente. Portanto, os casais devem evitar relaes sexuais vaginais

menstrual. Durante a fase estrognica, ocorre secreo do muco

durante os dias de fluxo menstrual intenso, pois, nestes dias difcil

cervical e, na ovulao, este muco tem caractersticas que permitem o

verificar as secrees cervicais. Durante o perodo livre para relaes

espermatozoide sobreviver e se locomover. Ocorrendo a ovulao, o corpo

vaginais, o casal no deve t-las por dois dias seguidos, pois, o smen

lteo secreta progesterona, inibindo a secreo cervical.

prejudica a observao do muco.

Logo aps o fluxo menstrual o perodo conhecido como seco e


compreende do 1 ao 7 ou 10 dia do ciclo. o perodo pr-ovulatrio.

Mtodo dos dois dias2,9

Aps este perodo, aparece o muco cervical, marcando o incio do perodo

Esse mtodo apropriado para as mulheres com ciclos de qualquer

mido. O muco cervical no incio escasso, opaco e viscoso, aumentando

durao, independentemente de sua regularidade. Contudo, requer um

progressivamente em quantidade e tornando-se claro, transparente

perodo grande de abstinncia sexual. Baseia-se nos mesmos princpios

e elstico, como a clara de ovo crua. No dia que corresponde ao pico

do mtodo de Billings, porm, de forma simplificada, no requerendo

de estrognio, o muco alcana o mximo dessas caractersticas, sendo

observao das caractersticas da secreo vaginal, mas a simples presena

conhecido como o dia pice do muco e corresponde mxima fertilidade.

desta secreo e o dia que se segue. Por exemplo, se a mulher detectar

242

243

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

qualquer secreo vaginal, deve considerar-se frtil, at que permaneam


dois dias sem secreo. Se no perceber secreo no dia e, no dia anterior,
poder ter relaes livremente.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

ingurgitamento mamrio, dor plvica, mudanas de humor etc.


A utilizao deste mtodo requer abstinncia sexual desde o primeiro dia
da menstruao at o quarto dia aps o pico das secrees cervicais ou o
terceiro dia inteiro aps a elevao da temperatura. Ocorrendo um destes

Mtodo da temperatura basal

fatores, dever esperar a ocorrncia do segundo para que possa ter relao

Utiliza-se das variaes da temperatura corporal para identificar a

vaginal desprotegida. Uma opo seria o sexo desprotegido entre o fim

ovulao. Logo aps a ovulao, a progesterona liberada pelo corpo lteo

da menstruao e o incio das secrees, mas no em dois dias seguidos.

causa elevao da temperatura corporal em 0,2 a 0,5 graus. Na maioria


das mulheres isso ocorre no meio do ciclo menstrual.
Para utilizar este mtodo, a mulher precisa verificar sua temperatura
diariamente, da mesma maneira, no mesmo horrio pela manh, antes
de sair da cama ou ingerir alimentos. Aps trs dias da elevao da

Eficcia9
A eficcia depende dos casais em abster-se de relaes sexuais com
penetrao vaginal nos dias frteis. Em geral, abster-se de sexo durante
os perodos frteis mais eficaz do que usar outro mtodo durante tais
perodos.

temperatura, o casal pode ter relaes livremente. Portanto, o perodo


de abstinncia dever ser desde o primeiro dia do ciclo menstrual at trs

Tabela 1: Taxas de gravidezes com uso correto e consistente

dias aps a elevao da temperatura basal. Depois disso, o casal pode

e abstinncia nos dias frteis

ter relaes sexuais at o incio da prxima menstruao, o que dever

Gravidezes por 100 mulheres


no primeiro ano

Mtodo

ocorrer nos prximos 10 a 12 dias.


Este mtodo pode ser usado individualmente, ser parte do mtodo
sintotrmico ou ser usado como complemento do mtodo do calendrio,
porque pode permitir reduzir o perodo de abstinncia ps-ovulatria.6
Mtodo sintotrmico
A identificao do perodo frtil e no frtil realizada com a combinao
dos mtodos da temperatura basal e da ovulao, alm de outros
sinais e sintomas que podem indicar a ocorrncia da ovulao, como
244

Mtodos bas eados no calendrio


Mtodo dos dias fixos

Mtodo do ritmo do calendrio

Mtodos baseados em sintomas


Mtodo dos dois dias

Mtodo da temperatura corporal basal (TCB)

Mtodo da ovulao

Mtodo sintotrmico

Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.

245

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Efeitos colaterais: nenhum.

aa - Retarde at que ela tenha tido trs ciclos menstruais regulares.

Benefcios sade: protegem da gravidez.

bb - Use cautela aps o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente,


pelo menos, seis semanas aps o parto).

Risco sade: nenhum.

cc - Retarde at o retorno da menstruao ou das secrees normais (geralmente <


quatro semanas aps o parto).

Retorno fertilidade aps interrupo do uso: no h demora.


IMPORTANTE:

no

protege

contra

doenas

sexualmente

transmissveis.
Critrios Mdicos de Elegibilidade para uso dos mtodos baseados
na percepo de fertilidade7,9 Todas as mulheres podem usar estes
mtodos. No h nenhuma condio clnica que contraindique o
uso destes mtodos. Contudo, h situaes que podem dificultar o
uso com eficcia, conforme mostra a tabela 2.
Tabela 2: Problemas relativos aos mtodos de percepo da fertilidade
A = Aceitar C = Cautela / R = Retardar
Problema de sade

Mtodos baseados
em sintomas

Mtodos baseados
no calendrio

Amamentando < seis semanas aps


o parto

Raa

Amamentando seis semanas aps


o parto

Cbb

Rbb

Ps-parto, no amamentando

Rcc

Raa

Ps-aborto

Rdd

Sangramento vaginal irregular

Descarga vaginal

R/Ccc

D/Ccc

Idade: ps-menarca ou prxima


da menopausa

Tomando medicamentos que afetam a


regularidade dos ciclos, os hormnios e/
ou os sinais de fertilidade

dd - Retarde at ela tenha tido um ciclo menstrual regular.


ee - Retarde at que se tenha determinado o efeito dos medicamentos, ento proceda
com cautela. Fonte: OMS, Universidade Johns Hopkins, 2007.

Referncias Bibliogrficas: 1. Bruce J. Fundamental elements of the quality of care:


a simple framework. Nova York, Population Council. Programs Division. Working
Papers n 1, 1989 90p. 2. Upadhyay U.D. Novas Opes Anticoncepcionais. Population
Reports, Srie M, N. 19. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health,
Projeto INFO. Abril de 2005. Disponvel online: http://www.populationreports.org
m19/. 3.Diaz M, Cabral F. Manual para Capacitadores/as. Otimizando a Qualidade e
Humanizando a Ateno no Planejamento Familiar e Outros Componentes da Sade
Sexual e Reprodutiva. Projeto Reprolatina, 2006. 4.Ministrio da Sade. Secretaria
de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Pesquisa Nacional de Demografia e
Sade da Criana e da Mulher. Braslia, DF: O Ministrio, 2006. 5.Population Council
do Brasil, Reprolatina e Universidade de Michigan. Projeto Reprolatina. Novidades
em Anticoncepo.2004 agost; 3. 6.Population Council do Brasil, Reprolatina e
Universidade de Michigan. Anticoncepo on-line. Manual de anticoncepo. Projeto
Reprolatina. [acesso em 14 fev 2009]. Disponvel em: http://www.anticoncepcao.
org.br/html/manual/manual.htm. 7.Organizao Mundial da Sade. Department
of Reproductive Health and Research. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive
Use. Fourth edition Geneve: WHO; 2009. 8.Federao Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia. Manual de Orientao. Editores: Aldrighi JM, Petta CA - So
Paulo : Ponto, 2004. 308p.9. Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade
Reprodutiva e Pesquisa e Escola Bloomberg de Sade Pblica/Centro de Programas de
comunicao da Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO. Planejamento Familiar:
Um Manual Global para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra: CPC
e OMS, 2007.

Doenas que elevam a temperatura corporal


Agudas

Crnicas

246

247

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

MTODO DA LACTNCIA COM AMENORREIA - LAM

do beb e, quanto maior a frequncia e a durao das mamadas, maior

O aleitamento materno (AM) foi reconhecido pelo meio cientfico como


mtodo contraceptivo no Consenso de Bellagio1 em 1988 e, reavaliado
em 1995, sendo considerado como um mtodo apropriado para utilizao
nos programas de planejamento familiar (PF).
Na dcada de 1980, ao mesmo tempo em que o foi resgatado como
mtodo contraceptivo, seus inmeros benefcios para a sade da mulher
e da criana foram comprovados e defendidos pela comunidade cientfica.
Contudo, o AM, apesar de biologicamente determinado, socialmente
condicionado, recebendo diferentes significados em diferentes sociedades,
perpassando o sentido de fenmeno biolgico e institudo como fato
social, necessitando, portanto ser compreendido como tal2.
A incluso da LAM em programas de planejamento familiar, promovendo
o AM no contexto da sade sexual e reprodutiva, traz benefcios que

este estmulo. Nesse sentido, o uso de chupetas e de mamadeiras, a


introduo de lquidos ou slidos e longos intervalos entre as mamadas
(intervalo noturno maior que seis horas, por exemplo) podem interferir
diretamente na produo de leite, permitindo oscilaes da liberao de
prolactina, facilitando a possibilidade de ovulao4. Contudo, se a mulher
possui o hbito de oferecer chupeta ou mesmo introduz ch ou gua
em quantidade que no substitua uma mamada, isso no contraindica o
uso da LAM. No entanto, tais hbitos devem ser sempre desestimulados
por prejudicarem a amamentao e serem causa de desmame precoce,
aumentando os ndices de mortalidade infantil.5
Os critrios para o uso da LAM so 3, que devem estar SEMPRE
presentes1:
1. O beb deve ter at os SEIS MESES de vida;

extrapolam os aspectos reprodutivos. Um programa de PF que enfatiza o

2. A nutriz deve estar em AMENORREIA; e

AM e oferece a LAM como mtodo eficaz de contracepo demonstrou

3.

menores ndices de morbidade e hospitalizao em crianas cujas mes


foram orientadas em relao LAM e motivadas a manter lactao
exclusiva at os seis meses3.
Este mtodo fundamenta-se na hiperprolactinemia existente em resposta

O ALEITAMENTO deve ser EXCLUSIVO (dia e noite) ou quase.

IMPORTANTE: a ausncia de um destes critrios descaracteriza


o AM como mtodo contraceptivo.
Eficcia6

ao estmulo da suco durante a amamentao e, consequentemente,

um mtodo de alta eficcia, sendo o ndice de falha de 0,5 a 2% em

nveis de FSH e de LH insuficientes para estimular o desenvolvimento dos

seis meses. No entanto, a eficcia depende da usuria: em uso rotineiro,

folculos ovarianos4.

ocorre maior risco de gravidez (2%) e quando usado de forma correta,

Sabe-se que o estmulo para produo da prolactina a suco efetiva


248

ocorre menos de 1% de gravidez.

249

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Quem pode usar o mtodo


Todas as mulheres que estejam amamentado podem usar o LAM. So
raras as condies que contraindicam o AM, sendo as principais: doenas
maternas como infeco pelos vrus HIV e HTLV 1 e 27; uso de drogas
como quimioterpicos e drogas radioativas, amiodarona, isotretinona
e drogas ilcitas, entre outras. Algumas drogas so de uso criterioso na
amamentao e sugerimos consultar o manual do Ministrio da Sade
Amamentao e uso de drogas8.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

das crianas. Rev. Bras. Sade Mater.Infant. 2004 abr/jun; 4 (2): 159-169. 4. Silva
CR. Anticoncepo na Nutriz. In Rego J D (org). Aleitamento Materno. So Paulo e
Belo Horizonte: Editora Atheneu, 2001. 5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Giugliani
ERJ. Tpicos Bsicos em Aleitamento Materno. In Lopez FA, Campos Jnior DC (org).
Tratado de Pediatria. 2 edio. Rio de Janeiro: Editora Manole; 2010. p. 327-338.
6. Organizao Mundial da Sade. Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa
e Escola Bloomberg de Sade Pblica/Centro de Programas de comunicao da
Universidade Johns Hopkins, Projeto INFO. Planejamento Familiar: Um Manual Global
para Prestadores de Servios de Sade. Baltimore e Genebra: CPC e OMS, 2007.
7. Sociedade Brasileira de Pediatria. Vieira GO, Issler H, Teruya KM. Amamentao
e Doenas Maternas. In Lopez FA, Campos Jnior DC (org). Tratado de Pediatria 2
edio. Rio de Janeiro: Editora Manole; 2010. p. 347-352. 8. Ministrio da Sade.
Secretaria de Polticas de Sade rea Tcnica de Sade da Criana. Amamentao e
uso de drogas. Braslia, DF: O Ministrio, 2000.

Em relao ao beb, as contraindicaes do AM so, principalmente,


galactosemia e fenilcetonria.
IMPORTANTE: algumas intercorrncias mamrias prejudicam o AM,
devendo ser prevenidas e/ou tratadas, tais como: ingurgitamento mamrio,
fissuras mamilares, mastites. Todas estas condies podem ser evitadas com
a adequada orientao da tcnica da mamada (posio, pega do mamilo
e suco), amamentao em livre demanda e esvaziamento das mamas.
Em caso de fissuras e mastites, o AM deve ser continuado, necessitando
de medidas de alvio da dor, orientaes especficas e suporte emocional
para a mulher.
As condies clnicas que dificultam o AM, relativas ao beb, so:
prematuridade, deformidades na boca, mandbula ou palato.
Referncias Bibliogrficas: 1. KennedyMA, Rivera R, McNeilly. As Declarao
de Consenso sobre o Uso da Amamentao como um Mtodo de Planejamento
Familiar. Conferncia de Consenso sobre Infertilidade do Aleitamento. Family
Health International e CEMICAMP, 1993. 2. Almeida J A. Amamentao um hbrido
natureza-cultura. Editora Fiocruz; 2002. 3. Cecatti JG, Arajo AS, Osis MJ, Santos LC,
Fandes A. Introduo da Lactao e Amenorria como mtodo Contraceptivo (LAM)
em um Programe de Planejamento Familiar ps-parto: repercusses sobre a sade
250

251

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Esterilizao cirrgica

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Conceitos

Sade sexual

Direitos sexuais e reprodutivos da mulher no Brasil

Sade sexual a integrao dos aspectos somticos, afetivos, intelectuais


e sociais do ser sexual, por meios que sejam positivamente enriquecedores

Ntula histrica

e potencializadores da personalidade, da comunicao e do amor. A

O direito sade foi institucionalizado na Constituio da Organizao


Mundial da Sade (OMS) em 1946. Este direito implica em gozar
do mais alto nvel de bem-estar fsico, mental e social e no somente

sade sexual objetiva ensejar a atitude para desfrutar a atividade sexual e


reprodutiva assim como regul-la de conformidade com uma tica pessoal
e social.

na ausncia de doena. Este conceito, amplo e integrador, inclui os

A finalidade da sade sexual o enriquecimento da vida e das

direitos sexuais e reprodutivos, bem como o direito autodeterminao

relaes entre as pessoas, o conhecimento dos seus corpos, do seu

quanto prole.

papel sexual, o domnio da procriao, sua postura quanto ao sexo e ao

Os direitos sexuais e reprodutivos que remontam Assembleia Geral da


ONU-1946 foram reconhecidos como Direitos Humanos na Conferncia
Mundial dos Direitos Humanos em Teeram-1968, mas s em 1993, na

prazer, o estabelecimento, enfim, de valores na vida. Significa agir por


consentimento e escolha, priorizando o prazer antes do dever, a satisfao
pessoal e emocional, buscar a autorrealizao.

II Conferncia de Direitos Humanos, que foram promulgados como

A importncia da sexualidade reside no fato de esta fazer parte da

Direitos Humanos Inalienveis de meninas e mulheres.

personalidade; ser necessidade bsica indissocivel dos demais aspectos

Ademais, alm de referendados estes direitos nas Conferncias sobre


Populao e Desenvolvimento da ONU no Cairo-1994 e em Beijing-1995,
foram nestas conferncias que se estabeleceram, efetivamente,
estratgias para a implementao de aes que tm como meta
a equidade de gneros.

da vida. No sinnimo de relao sexual, orgasmo ou erotismo; muito


mais: a energia que motiva a busca do amor, do contato, da calidez e da
intimidade. A sexualidade influencia os pensamentos, sentimentos, aes
e interaes e, portanto, a nossa sade mental e fsica.
Sade reprodutiva
um estado de completo bem-estar fsico, mental e social no que
concerne ao sistema reprodutivo, suas funes e processos e no a simples

252

253

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

ausncia de doena ou disfuno. A sade reprodutiva implica em ter vida


sexual segura e satisfatria, ter a capacidade de reproduzir-se e a liberdade

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

11. Direito liberdade de reunio e participao poltica.


12. Direito a no ser submetido a torturas e maus-tratos.

de decidir sobre quando e quanto faz-lo.


No conceito de sade sexual est implcito o direito de mulheres (e

Esterilizao cirrgica masculina e feminina: legislao vigente

homens) informao e ao acesso a mtodos eficientes, seguros,


aceitveis e financeiramente compatveis de planejamento familiar bem

Conceito

como a servios apropriados de sade que propiciem mulher condies,

Do ponto de vista vernculo, esterilizar significa tornar estril ou infecundo;

para a gestao e para o parto, que facultem maiores possibilidades de

do ponto de vista mdico, significa impedir, por ato cirrgico e de forma

ter filho(s) sadio(s). E, muito importante, nos casos permitidos em lei,

definitiva, a concepo. O processo esterilizante poder ser efetuado em

acesso ao aborto seguro em hospital, deciso esta tomada por consenso.

indivduo do sexo masculino ou feminino.

Os Direitos Sexuais e Reprodutivos.

Legislao vigente

1. Direito vida.

Foi em 1983 que o Estado brasileiro assumiu publicamente uma poltica

2. Direito liberdade e segurana.

de assistncia sade da mulher mediante o Programa de Assistncia


Integral Sade da Mulher

3. Direito igualdade.

PAISM criado pelo Ministrio da Sade e coordenado pela Diviso Nacional

4. Direito privacidade.

de Sade Materno-Infantil DINSAMI, com o apoio da Organizao Pan-

5. Direito liberdade de pensamento.

Americana da Sade OPAS. O PAISM, por suas caractersticas (oferta

6. Direito informao e educao.

de aes dirigidas a todas as necessidades da mulher no seu ciclo vital),

7. Direito de contrair ou no matrimnio e planejar e formar uma famlia.

tornou-se modelo assistencial reconhecido (nacional e internacionalmente)

8. Direito a decidir a ter ou no filhos.

como capaz de atender as necessidades globais da sade feminina.


Lamentavelmente, a implantao do PAISM limitou-se apenas instalao

9. Direito ateno e proteo da sade.

de alguns projetos-piloto e no teve, destarte, transcendncia efetiva

10. Direito aos benefcios dos progressos cientficos.

no vasto territrio brasileiro.

254

255

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade reafirmou que a sade

anuncia livre e informada da(o) paciente. Recm-casados e divorciados

um direito de todos e um dever do Estado e que, como tal deve

que pretendem se casar novamente no esto proibidos de passar pela

ser garantido pela Constituio Federal e contemplado pela Reforma

cirurgia, mas so desaconselhados a aderir a este mtodo.

Sanitria.

No dia 12/5/2009 promulgada a Lei 11.935 que altera o Artigo 35 C

Em 12/1/1996 promulgada a Lei 9.263 que trata do planejamento

da Lei 9.656/98 que regula o setor de Sade Suplementar no Brasil

familiar que, no seu Artigo 1, afirma que o planejamento familiar

e determina a obrigatoriedade da cobertura, por parte das operadoras,

direito de todo o cidado, observado o nela disposto. Esclarece ainda

a procedimentos de planejamento familiar. de notar que muitos destes

esta lei que se entende por planejamento familiar um conjunto de aes

procedimentos j tm obrigatoriedade prevista no Rol de Procedimentos

de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio,

e Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS

limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

desde abril de 2008.

Entre outras disposies, ela assegura ainda que para o exerccio

Pode-se concluir, pois, que o planejamento familiar permeia a assistncia

do planejamento familiar sero oferecidos todos os mtodos de concepo

sade reprodutiva tanto na rea da previdncia estatal quanto na privada.

e contracepo aceitos e que no coloquem em risco a vida e sade das


pessoas, garantida a liberdade de opo.

Balizada a abordagem deste complexo tema pelos instrumentos


supra dispostos visando a estabelecer um mnimo de conhecimento

O Artigo 10 da Lei 9.263, que dispe sobre os mtodos de esterilizao

sobre a matria, mister se faz aludir CARTA DE PRINCPIOS TICOS

voluntria, estabelece que a laqueadura tubria e a vasectomia so possveis

SOBRE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS DIRIGIDA PRTICA DE

em mulher ou homem que tenha plena capacidade civil, que seja maior de

GINECOLOGISTAS E OSBSTETRAS elaborada pela Federao Brasileira das

25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos. Deve tambm ser observado

Associaes de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO em 12/5/2005. O

o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato

referido documento, alicerado em 11 slidas consideraes, termina por

cirrgico, e que a opo de outros mtodos contraceptivos no definitivos

determinar o reconhecimento, a compreenso e o respeito aos princpios

seja disponibilizada ao paciente para desestimular a esterilizao precoce.

ticos nela citados por parte de todos os associados e associadas da

A esterilizao ser procedida desde que a mulher ou homem assine um

federao quando no exerccio de suas atividades.

termo de consentimento; no caso de unies estveis ambos os cnjuges

Referncias

Bibliogrficas

1.

OMS,

devem estar em acordo. A lei veta tambm a esterilizao aps o parto


ou aborto, exceto em circunstncias especiais avaliadas pelo mdico, com
256

257

Informe

Tcnico

n572,

1975.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Laqueadura Tubria no Brasil

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado


em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.

No Brasil, a regulamentao deste procedimento deu-se atravs da

1 condio para que se realize a esterilizao o registro

Lei N 9.263/96, de autoria do Deputado Federal Eduardo Jorge, aps

de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado,

intensa discusso pela sociedade civil, igrejas, gestores de polticas

aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos

pblicas, conselhos profissionais incluindo a realizao de uma Comisso


Parlamentar Mista de Inqurito (CPMI - 1993).
Esta lei incorpora muito do que foi discutido no pas sobre o planejamento
familiar como um direito da mulher, do homem e do casal, fazendo parte
do conjunto de aes de atendimento global e integral sade e probe
qualquer medida coercitiva, entre outras providncias. Contudo, o artigo

colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo


reversveis existentes.
2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos
de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por
cesarianas sucessivas anteriores.

10 da referida lei, que tratava da questo da esterilizao, foi vetado pelo

3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do

ento Presidente da Repblica, Fernando Henrique Cardoso. Somente no

1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de

final de 1997 o artigo 10 foi finalmente aprovado e sancionado, conforme

discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais

redao abaixo:

alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente.


4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente

Art. 10 Somente permitida a esterilizao voluntria nas

ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro

seguintes situaes:

mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia

I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte

e ooforectomia.

e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde
que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao

5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do


consentimento expresso de ambos os cnjuges.

da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa


interessada o acesso ao servio de regulao da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a

6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes


somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada
na forma da Lei. (BRASIL, 1996).

esterilizao precoce;
258

259

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Em 1997, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria SAS/MS n 144

somtica (deficincia mental). De modo que os que assim so tratados por

de 1997, posteriormente revogada pela Portaria SAS/MS N 48 de 11 de

lei, o direito os denomina de incapazes. Desta forma, a capacidade de

fevereiro de 1999, incluiu a laqueadura tubria e a vasectomia no grupo

gozo ou de exerccio a aptido de exercer por si s os atos da vida civil

de procedimentos cirrgicos do Sistema nico de Sade SUS.

dependendo, portanto, do discernimento que critrio, prudncia, juzo,

Pode-se verificar que a Lei 9.263/96 e as portarias do Ministrio da Sade


preveem requisitos, prazos e vedaes para a realizao da esterilizao
cirrgica (laqueadura tubria e vasectomia), cujo conhecimento pelas
equipes de sade de importncia capital para o efetivo exerccio dos
direitos reprodutivos, uma vez que so estas equipes que se encarregam

tino, inteligncia, e, sob o prisma jurdico, a aptido que tem a pessoa


de distinguir o lcito do ilcito, o conveniente do prejudicial. Portanto,
a incapacidade a restrio legal ao exerccio dos atos da vida civil,
devendo ser sempre encarada estritamente, considerando-se o princpio
de que a capacidade a regra, e a incapacidade a exceo (DINIZ, 2005).

do provimento de informaes para que as pessoas possam de fato tomar

O cdigo civil classificou a capacidade civil relativa e a incapacidade civil

decises informadas e conscientes.

absoluta, como se depreende da anlise do art. 3, no qual se constata

Assim, consideramos importante, uma abordagem dos principais aspectos


conceituais contidos no texto legal (BRASIL 1996).
1. Da capacidade civil plena e do risco de vida
O Cdigo Civil Brasileiro em seu art. 1 estabelece que: toda pessoa
capaz de direitos e deveres na ordem civil. Maria Helena Diniz entende
que a aptido, oriunda da personalidade, para adquirir direitos e contrair

quem so os absolutamente incapazes; e o art. 4 aponta os relativamente


capazes e em seu art. 5 estabelece que a menoridade cessa aos dezoito
anos de idade completos, quando a pessoa, a partir de ento, est apta
a praticar todos os atos da vida civil, ou seja, torna-se plenamente capaz.
Como j acima mencionado a capacidade civil absoluta dar-se- quando
a pessoa completar dezoito anos de idade, conforme dispe o Cdigo
Civil Brasileiro (2001) no artigo abaixo:

obrigaes na vida civil, d-se o nome de capacidade de gozo ou de

Art. 5 A menoridade cessa aos dezoito anos completos, quando

direito. A capacidade de direito no pode ser recusada ao indivduo, sob

a pessoa fica habilitada pratica de todos os atos da vida civil.

pena de se negar sua qualidade de pessoa, despindo-o dos atributos da

Pargrafo nico. Cessar, para os menores, a incapacidade:

personalidade (DINIZ, 2005).

I - pela concesso dos pais ou de um deles na falta do outro, mediante

Para a autora, a capacidade civil de gozo pode sofrer restries legais

instrumento pblico, independentemente de homologao judicial, ou

quanto ao seu exerccio pela ocorrncia de um fator, como o tempo

por sentena do juiz, ouvido o tutor, se o menor tiver dezesseis anos

(maioridade ou menoridade), ou gentico, como uma insuficincia

completos;

260

261

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

II - pelo casamento;

A interpretao incorreta da lei mais comumente encontrada a

III - pelo exerccio de emprego pblico efetivo;

combinao dos critrios sobre idade e nmero de filhos, onde o critrio

IV - pela colao de grau em curso de ensino superior;


V - pelo estabelecimento civil ou comercial, ou pela existncia de relao
de emprego, desde que, em funo deles, o menor com dezesseis anos
completos tenha economia prpria.
Diante do exposto temos que via de regra a pessoa encontra-se
plenamente capaz para exercer todos os atos da vida civil ao completar 18
anos de idade, ou ainda, se contempladas as circunstncias, estabelecidas

25 anos ou dois filhos so substitudos por 25 anos e dois filhos.


Isto, em geral, ocorre porque os mdicos explicitamente dizem que as
mulheres (nunca os homens) muito jovens esto sendo esterilizadas e as
taxas de arrependimento so muito altas.

Outra condio listada no Inciso I do Art.10 da Lei 9263/96 diz


respeito a prazos e o que fazer durante o interregno:

nos incisos do art. 5 do Cdigo Civil, as quais tornam o menor plenamente

[...] desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a

capaz para exercer todos os atos da vida civil.

manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado

Logo, depreende-se que homens ou mulheres com mais de 25 anos, mesmo

pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo

sem filhos, poderiam submeter-se laqueadura tubria; da mesma forma

aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a

que, com 18 anos completos desde que tenham pelo menos dois filhos; ou

esterilizao precoce (BRASIL, 1996).

ainda com menos de 18 anos, com dois filhos, desde que contemplados

Percebe-se claramente na lei, preocupao em minimizar os fatores mais

um dos incisos do art. 5, por exemplo, em caso de casamento.

frequentemente associados ao arrependimento: laqueadura precoce, falta

Este um aspecto da lei que, na ptica dos profissionais e gestores de

de informao sobre os mtodos reversveis e falta de acesso a estes.

sade, muito permissivo. Em pesquisa realizada por Berqu e Cavenaghi


(2003) com objetivo de avaliar os impactos e as possveis transformaes
que a promulgao da nova legislao sobre PF teve nas prticas
reprodutivas, sobretudo na esterilizao voluntria, em seis diferentes
capitais de estado, resta claro que a lei mudou pouco a prtica usual da

No que tange informao sobre os mtodos contraceptivos, vrios


estudos tm demonstrado que este conhecimento praticamente
universal, embora nem todas as mulheres conheam todos os mtodos ou
saibam muito sobre cada um deles.

esterilizao e que servios e profissionais elegem critrios de acordo com

Chama a ateno que mais de um quinto de todas as mulheres, quase

suas convices pessoais, muitas vezes em franco conflito com a lei, sendo

30% das mulheres atualmente unidas e 11% das sexualmente ativas no

a idade e o nmero de filhos os mais polmicos:

unidas, recorreram laqueadura tubria (PNDS, 2006).

262

263

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Desta forma, conclui-se que o aconselhamento precisa ir alm da mera


informao sobre os mtodos. necessrio ampliar o leque de oferta,
garantir a continuidade e o uso correto destes, pois embora o critrio
idade e nmero de filhos paream bastante liberais no que diz respeito
LT, o legislador transferiu para as equipes de sade a responsabilidade
de desencorajar a esterilizao precoce, atravs de informao segura e
adequada, e ao poder pblico a obrigao de garantir a oferta de todos
os mtodos reversveis ou no, conforme previsto no Art. 9 da mesma lei:

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

2. Do consentimento informado (Art. 10 da Lei 9.263/96)


1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa
manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a
informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais,
dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis
existentes.
Este pargrafo trata do consentimento informado que, em ltima
anlise, reflete o princpio da autonomia do sujeito. A autonomia um

Art. 9. Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero

dos sustentculos dos direitos fundamentais do homem. um conceito

oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo

fundamental para o princpio do respeito s pessoas. Etimologicamente,

cientificamente aceitas e que no coloquem em risco a vida e a

significa a condio de quem autor de sua prpria lei, autogoverno,

sade das pessoas, garantida a liberdade de opo (BRASIL, 1996).

independncia, ausncia de imposies ou condies externas. Na prtica


de sade, implica promover, tanto quanto possvel, o comportamento

O Inciso II do art. 10 reza:

autnomo por parte do paciente, informando-o convenientemente,

[...] risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado


em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
Verifica-se que, to somente neste caso, a lei preconiza relatrio mdico
assinado por dois mdicos. Entretanto, em pesquisa realizada por LUIZ e
CITELLI (2003) na regio metropolitana de So Paulo, o que se observou
que este critrio transportado, na interpretao de gestores e provedores,
para todas as solicitaes de laqueaduras e, embora a lei seja clara em
relao aos critrios, quase dois teros (61%) dos servios pesquisados
mantinha, poca da pesquisa, uma comisso de profissionais para decidir
quem pode submeter-se LT e assinar tal autorizao para a realizao do
procedimento.

264

assegurando a correta compreenso da informao e a livre deciso.


A sua fundamentao est baseada na teoria de John Stuart Mill, segundo
a qual, pessoas devem ser respeitadas na sua condio de indivduos que
buscam a realizao de seus objetivos, desde que estes no interfiram na
vida de outras pessoas e na ideia kantiana de que se deve respeitar o ser
humano como fim em si mesmo (CORREIA, 1993).
Do ponto de vista do agente, uma ao considerada autnoma se o
sujeito age intencionalmente, com entendimento e livre de influncias
controladoras que determinem sua ao (BEAUCHAMP; CHILDRESS,
1989). Para este autor, um indivduo d um consentimento informado se,

265

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

e somente se for capaz de receber uma informao completa, entender a

3. Da esterilizao nos perodos de parto e ps-parto (Art. 10 da

informao, agir voluntariamente e consentir na interveno.

Lei 9.263/96)

Para Clotet (1993), o princpio do respeito s pessoas, materializado no

2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos

consentimento informado, pressupe a eliminao de qualquer atitude

de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por

arbitrria por parte do mdico e o reconhecimento do domnio do

cesarianas sucessivas anteriores.

paciente sobre a prpria vida como um ser autnomo, livre e merecedor

A lei no estabelece um prazo aps qual a LT poderia ser realizada, lacuna

de respeito.

esta suprida pela Portaria SAS/MS n 48, de 11 de fevereiro de 1999, que,

O conhecimento imperativo para a escolha autnoma, portanto,

tendo por objetivo estabelecer normas de credenciamento de servios e a

necessrio assegurar que as informaes sejam bem compreendidas. As

instituio na tabela SIH/SUS dos procedimentos de laqueadura tubria e

dificuldades existentes em assegurar a transmisso dos conhecimentos


tcnicos s pessoas leigas no podem constituir uma barreira intransponvel

vasectomia, tambm determinou critrios tcnicos para sua execuo. A


referida Portaria estabelece em seu art. 4, inciso IV, pargrafo nico, em
obedincia ao art. 10 da mesma Lei, que:

para tal.
O nvel de compreenso dependente de diversos fatores, como
escolaridade, maturidade, desigualdade de classe e poder existente entre a
equipe de sade e os pacientes, condies de sade e, no caso das mulheres,
a gravidez, o parto e o puerprio. Portanto, as informaes contidas no
consentimento informado devem ser adequadas s circunstncias do caso.
A discusso sobre cada situao deve ser feita considerando os valores e
expectativas psicolgicas e sociais de cada pessoa, sem ater-se a frmulas
padronizadas (MUOZ; FORTES, 1998).
Segundo Clotet (1993), o consentimento informado um direito moral

vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodo de parto,


aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando
a mulher for portadora de doena de base e a exposio ao segundo ato
cirrgico ou anestsico representar maior risco para sua sade. Neste caso,
a indicao dever ser testemunhada em relatrio escrito e assinado por
dois mdicos (MS, 1999).
Fica clara a preocupao em inibir a prtica de indicao da cesariana
com a finalidade de realizar laqueadura tubria, problema que aflige
inmeros setores da sociedade. Por outro lado, a portaria veda qualquer

dos pacientes e uma obrigao moral para os mdicos e profissionais da

possibilidade para aquelas mulheres que tiveram partos normais e que

rea sade e, no caso do planejamento familiar, uma obrigao legal, cujo

poderiam ser submetidas minilaparotomia ps-parto, aproveitando a

descumprimento enseja sanso.

mesma internao.
266

267

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Este procedimento requer nova disponibilidade de vaga, acarretando


aumento dos custos hospitalares. Uma soluo para este problema
poderia ser obtida com pequena alterao nas normas de modo a permitir
a realizao da laqueadura tubria no ps-parto imediato, pois esta
mais fcil do ponto de vista tcnico, desde que os demais critrios sejam
mantidos (LUIZ e CITELLI, 2003).

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

4. Do consentimento dos cnjuges (Art. 10 da Lei 9.263/96 5)


5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende
do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
Este pargrafo est em desacordo com as Recomendaes da Conferncia
de Populao do Mxico de 1984, onde se encontra definido que a
capacidade das mulheres de controlar sua prpria fecundidade constitui

Se por um lado a lei restritiva ao proibir a realizao da laqueadura nos


perodos de parto e ps-parto, mesmo que a mulher tenha seguido todos
os passos previstos, como receber informao por equipe multidisciplinar,
assinar consentimento informado, obedecer ao prazo de 60 (sessenta)
dias entre a deciso de esterilizar-se e a realizao do procedimento etc.,
por outro ela bastante permissiva no que se refere idade e paridade,
uma vez que possvel realizar laqueadura tubria em uma adolescente
de 16 (dezesseis) anos, casada, com dois filhos vivos, como tambm em
uma mulher com mais de vinte e cinco anos de idade, mesmo sem filhos,
situao fortemente criticada pelos profissionais de sade.
O puerprio certamente um perodo de grande fragilidade emocional, em
que os percalos de uma eventual gravidez no planejada ou indesejada,
ou mesmo o estresse da gravidez e do parto podem influir na deciso da
mulher ou do casal. Provavelmente, no o caso daquela mulher ou casal
que planejou o nmero de filhos ideal, que tomou a sua deciso em tempo
hbil, obedeceu ao critrio de 60 (sessenta) dias entre a deciso de laquear

base importante para o gozo de outros direitos (ALVES, 1995), e com


o programa de ao da CIPD 94, que entre seus princpios encontra-se:
promover a equidade e igualdade entre os sexos, atribuir poder mulher,
eliminar toda forma de violncia contra a mulher e garantir sua capacidade
de controlar a prpria fecundidade so a pedra angular dos programas de
populao e desenvolvimento (grifo da pesquisadora).
Este um aspecto importante porque as relaes de gnero podem,
muitas vezes, influenciar e at determinar o perfil demogrfico de uma
populao, podendo interferir na tomada de deciso sobre o tamanho e
a formao da famlia (WONG, 1997). Com efeito, observa-se a diferena
no que tange expectativa sobre o tamanho da famlia entre homens
e mulheres, que aumenta medida que o nvel de instruo menor.
Neste grupo (de menor instruo), de acordo com dados da PNDS 96,
as mulheres desejariam ter em mdia 2,7 filhos, os homens, no entanto,
desejariam 3,6 filhos (WONG, 1997). Esta diferena tambm se verifica na
PNDS 2006.

e a realizao do procedimento, que teve aconselhamento por equipe


multiprofissional e tem sua autonomia usurpada em nome da proteo da
vulnerabilidade (OSIS, et al 2009; BERQUO e CAVENAGHI, 2003).

268

269

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

5.

Da

esterilizao

em

pessoas

absolutamente

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

incapazes

Art. 4 So incapazes, relativamente a certos atos, ou maneira

(Art. 10, 6, da Lei 9.263/96)

de os exercer:

6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes

I - os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos;

somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na


forma da Lei.

II - os brios habituais, os viciados em txicos, e os que, por deficincia


mental, tenham o discernimento reduzido;

Tem-se por incapacidade a restrio legal ao exerccio dos atos da vida civil,
carecendo esta ser sempre encarada de forma restrita, levando em conta
o princpio de que a capacidade a regra, e a incapacidade exceo

III - os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo;


IV - os prdigos.

(DINIZ, p.147, 2005), portanto, incapazes so as pessoas que no podem

Pargrafo nico. A capacidade dos ndios ser regulada por legislao

praticar pessoalmente atos ou negcios jurdicos.

especial.

De acordo com o artigo 3 do Cdigo Civil, so absolutamente incapazes

No permitida no Brasil a realizao da esterilizao voluntria em sujeitos

de exercer pessoalmente os atos da vida civil os menores de dezesseis anos;

absolutamente incapazes sem autorizao judicial. Assim, o artigo 10,

os que, por enfermidade mental, no tiverem o necessrio discernimento

6 da Lei 9263/2003 d autoridade judiciria o poder para decidir sobre

para a prtica desses atos; e os que, mesmo por causa transitria, no

a fertilidade dos sujeitos absolutamente incapazes. A Lei no disciplinou o

puderem exprimir sua vontade.

assunto quanto aos sujeitos relativamente incapazes, de modo que esto

A incapacidade pode ser absoluta ou relativa.


Art. 3 So absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os
atos da vida civil:

estes submetidos s regras e critrios gerais da esterilizao.


Sobre a questo, importante debate jurdico tem sido levado a cabo nos
tribunais brasileiros desde antes da promulgao da Lei que regulamentou
o PF no Brasil.

I - os menores de dezesseis anos;

No Tribunal de Justia do Estado do Rio Grande do Sul, tramitou a

II - os que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio


discernimento para a prtica desses atos;

Apelao cvel n. 59.621.015-3, 7 Cmara Cvel como se segue: referiase a pedido de irmo e curador de uma incapaz que estava interditada

III - os que, mesmo por causa transitria, no puderem exprimir sua

em estabelecimento prprio para psicticos para que fosse autorizada

vontade.

sua esterilizao, j que ela frequentemente mantinha relaes sexuais e j

270

271

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

havia engravidado uma vez. O Desembargador Relator negou provimento

a excessiva preocupao com a interdita no que concerne concepo

ao apelo, nos seguintes termos:

ignorou perigos como a transmisso de doenas sexualmente transmissveis

Se as condies de internamento da interdita so insatisfatrias,


permitindo que ocasionais escapadas venham a ensejar o contato
sexual

com

homens,

que

poder

propiciar

nova

gravidez,

o problema do apelante, que dever tomar precaues para que maior


vigilncia seja exercida sobre a enferma. O que no se pode transferir
para o Judicirio a responsabilidade por uma soluo simplista, mas
que representa uma forma fascista de resolver um problema individual.

e com a AIDS. Alm disso, consignou que o avano da cincia poder


curar a psicose da interdita que, se esterilizada, perderia a possibilidade
de procriar, indicando que outros meios menos drsticos de controle
da concepo fossem utilizados (Tribunal de Justia do Estado do Rio
Grande do Sul. Embargos infringentes n 59.718.527-1, 4 Grupo de
Cmaras Civis, Desembargador Relator Antonio Carlos Strangler Pereira,
j. 12/12/1997).

A medida judicial, se deferida, ir remeter-se nefasta Lei racista alem

Por outro lado, o Tribunal de Justia de So Paulo, em recurso de apelao

de 14 de julho de 1933, que previa a esterilizao de anormais,

de 14/4/1988, permitiu que fosse realizada laqueadura em incapaz

por motivos eugnicos (TJ RS, 1997).

alienada mental, portadora de esquizofrenia irreversvel ou, pelo menos, de

A Desembargadora Revisora apresentou voto em separado, que restou

reger sua prpria pessoa, por entender aquele tribunal que a interveno

vencido, sustentando a seguinte opinio:


No enxergo no pedido violao a qualquer dos direitos individuais.
Fcil e cmodo deixarmos ao curador, ou ao estabelecimento onde
se encontra internada a interdita, a tarefa de impedir que mantenha
contatos sexuais. No consigo deixar de ver nessa postura um certo rano
preconceituoso de limitar o exerccio da liberdade sexual, como nica
forma impeditiva da gravidez. Impedir a gestao de algum que s tem
a capacidade reprodutora fsica e no tem condies de manter um filho
sob sua guarda no configura a tentativa de purificao da raa referida

apelante

ops

embargos

mdica solicitada (laqueadura de trompas) era o remdio necessrio


para minorar o mal causado (gravidez). TJSP-Ap. Cvel n 92.948-1, 4.
Cmara, julgado em 14.4.1988, rel. Ds. Olavo Silveira, RT 630/87; no
mesmo sentido, ver tambm APELAO CVEL N 267.501.4/0, Rel. Ruiter
Oliveira; APELAO N 262.646-4/4, Rel. Quaglia Barbosa. (TJ SP, 1988).
Recentemente, o tema voltou pauta no Tribunal de Justia do Rio Grande
do Sul que, mais uma vez, no permitiu a realizao de laqueadura
em incapaz por entender se tratar de meio inadequado para proteo
para o mesmo, seno vejamos:

pelo relator (TJ RS, 1997).


O

recuperao inadequada e insuficiente para torn-la plenamente capaz de

infringentes,

que

foram

julgados

improcedentes. Em seu voto, o Desembargador Relator ressaltou que


272

AO

DE

INTERDIO.

PEDIDO

LIMINAR

DE

AUTORIZAO

PARA CIRURGIA DE LAQUEADURA TUBRIA. DESCABIMENTO. 1.


273

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Considerando-se que a realizao da cirurgia de laqueadura tubria

gravidez na adolescncia.

constitui procedimento cirrgico dotado de irreversibilidade, no

imperioso destacar ainda que os efeitos da regulamentao do

constitui meio adequado para a proteo da adolescente incapaz, no

planejamento familiar no alcanam todas as camadas da populao, uma

contribuindo em nada para a sua preservao moral ou para a sua

vez que se verifica at os dias de hoje prticas abusivas e indiscriminadas

sade. 2. A laqueadura constitui providncia contraceptiva agressiva

de esterilizao por todo o pas, principalmente nas regies mais pobres

e degradante, ensejando sua esterilizao, o que viola no apenas a

e menos desenvolvidas. Da mesma forma, constatam-se inmeras

integridade fsica, como tambm a intimidade da adolescente, causando-

barreiras criadas pelos servios de sade que dificultam o acesso aos

lhe danos permanentes. Recurso desprovido, por maioria.

que a procuram numa afronta clara aos ditames da legislao e ao que

(SEGREDO DE JUSTIA) (Agravo de Instrumento N 70022295364,

parece sem nenhuma consequncia para os profissionais de sade que

Stima Cmara Cvel, Tribunal de Justia do RS, Relator: Srgio

assim procedem.

Fernando de Vasconcellos Chaves, Julgado em 20/2/2008) (TJ RS,

De modo que planejamento familiar, gravidez na adolescncia, equidade,

2008).

justia, educao, direitos humanos, direitos sexuais e reprodutivos

Da leitura dos litgios em epgrafe, conclui-se que mesmo antes, e

so temas intrinsecamente relacionados e no podem ser analisados

tambm depois da entrada em vigor da lei que regulamentou a LT em

separadamente de maneira descontextualizada. O debate sobre a LT e

nosso pas, at os dias atuais, a realizao de laqueadura tubria em

sobre a prpria legislao vigente deve continuar na pauta dos fruns de

incapazes mostra-se bastante controvertida, havendo assim tribunais

discusso, pois como se pode perceber o tema no pacfico entre os

que permitem tal procedimento e outros que negam.

principais atores sociais interessados inclusive as mulheres, representadas

Finalizando, importante ressaltar que a esterilizao voluntria um

pelas instituies feministas.

direito assegurado pela Constituio Brasileira, regulamentado pela Lei


9.263/96, e deve ser oferecida na rede pblica de sade como opo
de mtodo de planejamento familiar, jamais para controle demogrfico.
Todavia, convm lembrar que um dos motivos apontados em vrias
pesquisas como fator de arrependimento a realizao da laqueadura
em idade muito precoce, e na raiz deste fato pode estar outra questo
subjacente to ou mais importante que a anterior, que a ocorrncia da
274

275

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
A histria da contracepo to antiga quanto da prpria humanidade.

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Em 1974, Yuzpe usa pela primeira vez a combinao de levonorgestrel


com etinil-estradiol para contracepo ps-coital.3

Porm, indiscutvel que em nossos dias o controle voluntrio da fertilidade

Os contraceptivos utilizados em situaes de emergncia so efetivos

ainda mais valorizado e representa um importante pilar das polticas

e seguros para a maioria das mulheres que deles necessitam.

pblicas em sade, assim como tambm um objetivo de cada mulher/


casal para o planejamento de sua famlia.
Embora a adeso aos mtodos contraceptivos seja alta, uma parcela
significativa de indivduos sexualmente ativos (7,4%) no usa regularmente

Segue a descrio dos regimes contraceptivos mais utilizados para

a anticoncepo de emergncia e seus principais mecanismos de ao:


A) Mtodo de Yuzpe:

quaisquer destes mtodos e esto sujeitos a uma gravidez indesejada,

Regime contraceptivo combinado que consiste na ingesto de duas doses

aumentando o risco de abortamento induzido.1,2

de 100 mcg de etinilestradiol e 500 mcg de levonorgestrel em duas

O aborto um real indicador de gestao no planejada e acomete


preferencialmente as mulheres mais jovens, principalmente as adolescentes.
Em cada grupo de cem mulheres, entre 15 e 49 anos, 3,65 abortos so

tomadas; com intervalo de 12 horas; sendo a primeira tomada a mais


prxima possvel da atividade sexual desprotegida e, preferencialmente,
no mximo aps 72 horas deste.3

realizados. No Brasil, anualmente, ocorrem 250 mil internaes em

A taxa mdia de gestao com este mtodo de 1,8%, porm, se o

hospitais do SUS para tratamento de complicaes decorrentes do aborto

tratamento for iniciado nas primeiras doze horas aps o coito, a taxa

(acesso no www.datasus.gov.br em 10 de fevereiro de 2010).

reduzida para 1,2%.4

A contracepo de emergncia (CE) refere-se aos mtodos que podem ser


utilizados por mulheres nos dias aps um intercurso sexual desprotegido e

B) Contraceptivo com levonorgestrel isolado:

que poderia ocasionar a elas uma gestao indesejada. A anticoncepo

Usa-se o levonorgestrel na dose de 1,5 mg em dose nica ou fracionada

de emergncia surgiu logo aps o lanamento dos contraceptivos

em duas tomadas, com intervalo de 12 horas. Uma dose nica de

hormonais, ainda na dcada de 60. Em 1967, Van Wagenen e Morris

levonorgestrel to eficaz quanto dose fracionada e mostra-se mais

administraram altas doses de dietilbestrol (25-50mg) por cinco dias s

conveniente paciente, sem aumentar os efeitos adversos.5, 6

mulheres vitimizadas sexualmente e obtiveram resultados favorveis, mas


devido aos efeitos adversos logo foi descartado.

276

277

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Mecanismo de ao dos contraceptivos de emergncia

72 horas aps o coito desprotegido. A taxa de gestao foi de 3,2% com

Esclarecer os mecanismos de ao que levam aos efeitos anticoncepcionais

o regime contraceptivo combinado contra 1,1% com o levonorgestrel

da contracepo de emergncia (CE) fundamental para desconstruir

isolado (RR para gestao, 0,32; IC 95%, 0,18-0,70).15

o mito do efeito abortivo divulgado por segmentos religiosos. O

A eficcia de ambos os mtodos inversamente proporcional

mecanismo de ao varia de acordo com o momento do ciclo menstrual

ao tempo decorrido desde a atividade sexual. Entre o quarto e o

em que a contracepo de emergncia administrada:

quinto dias, a taxa de falha mais elevada. Porm, a taxa de falha

- Se na primeira fase do ciclo, antes do pico do LH (hormnio

do levonorgestrel, ainda que usado entre o quarto e o quinto dias,

luteinizante),

2,7% ainda menor que a taxa mdia de falha do Regime Yuzpe,

CE

altera

crescimento

folicular,

impedindo

ou retardando a ovulao por muitos dias.7,8,9,10


A ovulao impedida ou adiada em 85% dos casos; no havendo
contato dos gametas feminino e masculino.11
- Se administrado na segunda fase do ciclo menstrual, aps ocorrida
a ovulao, a CE atua por meio destes mecanismos para impedir a
fecundao: Alterao do transporte dos espermatozoides e do vulo
pela Trompas de Falpio, modificando o muco cervical tornando-o hostil

entre zero e trs dias aps o coito (3,2%).16,17,18 Esta evidncia


fundamenta a recomendao recente de utilizar a anticoncepo de
emergncia com levonorgestrel isolado at o quinto dia da relao
sexual sem proteo.

Mtodos recentemente introduzidos, ainda no disponveis

no Brasil

espermomigrao e interferindo na capacitao espermtica.12,13,8

Acetato de ulipristal

No h qualquer evidncia cientfica de que a CE exera efeitos aps a

O acetato de ulipristal um modulador do receptor da progesterona. O

fecundao dos gametas. No h nenhuma sustentao que a CE seja um

principal mecanismo de ao a inibio ou o atraso da ovulao. Porm,

mtodo que resulte em aborto.14

as alteraes no endomtrio podero tambm contribuir para a eficcia


do medicamento.

Comparao da eficcia das diferentes formas de uso

Os resultados de dois ensaios clnicos35,36 comparativos, em mulheres

Em ensaio randomizado com 1.998 mulheres, em 1998, a OMS comparou

que se apresentaram para contracepo de emergncia entre a zero e

a eficcia entre o uso do Mtodo de Yuzpe comparada ao uso do

as 72 horas aps uma relao sexual no protegida ou da falha do

levonorgestrel isolado, com o incio do tratamento institudo dentro de

contraceptivo, demonstraram que a eficcia do acetato de ulipristal na

278

279

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

contracepo de emergncia no inferior do levonorgestrel. A taxa

A CE no deve ser usada de forma planejada ou previamente

de gravidez observada foi de 1,5 % nos dois estudos, resultando na

programada para substituir o contraceptivo de uso regular.

preveno de 85% e 73% das gravidezes esperadas.


Num estudo clnico em mulheres que se apresentaram para contracepo
de emergncia entre as 48 e as 120 horas aps uma relao sexual no
protegida ou da falha do contraceptivo, a taxa de gravidez observada foi
de 2,1%, resultando na preveno de 61% das gravidezes esperadas.
Assim, na Europa, seu uso j aprovado, com recomendaes de que
possa ser utilizado na dose de 30 mg de acetato de ulipristal, por um
perodo de at 120 horas (cinco dias) aps a relao sexual desprotegida
ou em caso de possvel falha de outro mtodo contraceptivo.

Contraindicaes da contracepo de emergncia


A nica contraindicao absoluta para a CE, considerada como
Categoria 4 pelos Critrios de Elegibilidade em anticoncepo pela
OMS a gravidez confirmada21. Todas as mulheres podem usar a CE
com segurana. Porm, ainda que a mulher gestante venha a usar o CE,
no h registro de efeitos teratognicos sobre o feto. Os estudos clnicos
tm comprovado a segurana da contracepo de emergncia, sem
registro maior de incidncia de anomalias fetais.22,23,24
As mulheres com antecedentes de acidente vascular enceflico,

Indicaes da contracepo de emergncia


Prevenir gestao inoportuna ou indesejada aps relao sexual
desprotegida.

tromboembolismo, diabetes com complicaes vasculares e enxaquecas


severas so classificadas como Categoria 2 pela OMS, devendo usar a CE
contendo levonorgestrel isolado.25,21

Entre as principais indicaes est a atividade sexual sem uso de mtodo

Efeitos colaterais

contraceptivo, falha conhecida ou presumida pelo uso inadequado do

Os efeitos secundrios mais frequentes para as mulheres que usam a CE

contraceptivo de uso regular e em casos de violncia sexual.

so nuseas, em 40% a 50% dos casos, e vmito, em 15% a 20%.26,5,27,28

Recomenda-se tambm o uso da CE s mulheres vtimas de coero sexual

As nuseas e os vmitos foram menos frequentes com o uso do

com a inteno de restringir o exerccio da sexualidade feminina.19,20,14,18

levonorgestrel isolado (23,1% contra 50,5% e 5,6% contra 18,8%)


comparado ao Mtodo de Yuzpe.15 Estes efeitos podem ser minimizados
com a prescrio de um antiemtico uma hora antes da tomada do CE.31
Outros efeitos colaterais podem ser relatados, como vertigem, cefaleia e
mastalgia, porm, h remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps a
tomada do contraceptivo.14,18

280

281

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

DIU de emergncia: anlise crtica da situao

A insero de emergncia em ps-coito de DIU de cobre uma opo que


pode ser usada at sete dias aps a atividade sexual desprotegida, e ainda
pode ser mantido intrauterino para uma contracepo eficaz e de longo
prazo. Estudos sugerem que a eficcia seja superior a dos esteroides em
contracepo emergencial.30
Em 879 pacientes selecionadas para DIU, houve apenas uma gravidez.31
A insero do dispositivo intrauterino pode causar desconforto, porm
no cursa com quadros de nuseas, vmitos e cefaleia. A triagem para
a insero de DIU como mtodo emergencial deve ser extremamente
rigorosa para evitar seu uso em mulheres com risco elevado para doenas
sexualmente transmissveis, o que poderia acarretar em processos
inflamatrios plvicos.21
A comparao da efetividade do DIU de cobre em relao aos mtodos
hormonais via oral no est ainda adequadamente avaliada por estudos
revisados pela Cochrane Database.16
A maioria dos estudos com o DIU ps-coito foi conduzida na China
(porm no foi randomizada) e sugere que este seja eficaz na preveno
de gestao indesejada (trs gestaes para 3.470 mulheres) com taxa
de falha de 0.09%. Mais de 80% das mulheres que inseriram o DIU em
situao de emergncia o mantiveram como contraceptivo regular.32,33,34
Deve-se lembrar dos critrios de elegibilidade (Categoria 4 da OMS - risco
inaceitvel) para contraindicao do dispositivo intrauterino medicado com
cobre: gestao, neoplasia endometrial e cervical, doena inflamatria
282

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

plvica atual ou nos ltimos trs meses, doena trofoblstica maligna, psabortamento sptico, infeco puerperal e em pacientes com sangramento
transvaginal no esclarecido.21
Referncias Bibliogrficas: 1.Mosher WD, Martinez GM, Chandra A, ET AL. Uses
of contraception and use of family planning services in the United States: 19822002. Adv Data 2004;350:1-35. 2. Jones RK, Darroch JE, Henshaw SK. Patterns
in the socieconomic characteristics of women obtaining abortions in 2000-2001.
Perspect Sex Reprod Health 2002;34:226-235. 3. Yuzpe A; Smith RP & Rodemarker
AW. A multicenter clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dlnorgestrel as a postcoital contraceptive agent. Fertil Steril 37: 508-513, 1982. 4. Kane
LA, Sparrow MJ. Postcoital contraception: a review. Contraception 1994;50:101-108.
5. Task Force on Post-Ovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomized controlled
trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives
for emergency contraception. Lancet., [s.l.], v. 352, p.428-433, 1998. 6. Piaggio G;
Von Hertzen H; Grimes DA & Van Look PFA. Tim ing of emergency contraception
with levonorgestrel or the Yuzpe regimem. Lancet 353: 721, 1999. 7. Ling, W. Y.
et al. Mode of action of dlnorgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital
contraception. Fertil. Steril., [s.l.], v. 32, p. 297-302, 1979. 8. Ortiz, M. A.; Croxato, H.
Mecanismos de accin de la anticoncepcin de emergencia. Boletn CLAE, [s.l.], v. 1,
n. 2, p. 2, 2003. 9. Rowlands, S. et al. A possible mechanism of action of danazol and
an ethinylestradiol/norgestrel combination used as postcoital contraceptive agents.
Contraception, [s.l.], v. 33, p. 539-545, 1986. 10. Swahn, M. L. et al. Effect of postcoital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta.
Obstet. Gynecol. Scand., [s.l.], v. 75, p. 738-744, 1996. 11. Brache, V. et al. Efecto de
la administracin de levonorgestrel solo como anticoncepcin de emergencia sobre
la funcin ovulatoria. Resmenes de la XVIII reunin de la asociacin latinoamericana
de investigadores en reproduccin Humana, Cuba, p. 28-31, 2003. 12. Croxato, H. La
pldora anticonceptiva de emergencia y la generacin de un nuevo individuo. Reflexin
y Liberacin, [s.l.], n. 61, p. 33-39, 2004. 13. Grou, F.; Rodrigues, I. The morningafter pill-how long after? Am. J. Obstet. Gynecol., [s.l], n. 171, p. 1529-1534, 1994.
14. Schiavon, R. et al. Anticoncepcin de emergencia: un mtodo simple, seguro,
efectivo y econmico para prevenir embarazos no deseados. Resmenes de la Primera
Conferencia del Consorcio Latinoamericano de Anticoncepcin de Emergencia,
Quito, 2002. 15. Randomized controlled Trial of levonorgestrel versus the Yuzpe
regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on
Postovulatory Methods of Fertility Regulstion. Lancet 1998;352:428-433. 16. Cheng
Linan, Glmezoglu A Metin, Piaggio Gilda GP, Ezcurra Enrique E, Van Look Paul PFA.
Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews.
In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD001324. DOI: 10.1002/14651858.
CD001324.pub3. 17. Von Hertzen, H. et al. Low dose mifeprostone and two regimes
of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomized trial.
Lancet., [s.l.], v. 360, p. 1803-1810, 2002. 18.. Emergency contraception: a guide for
service delivery: WHO/FRH7FPP798.19. Geneva, 1998. 19. Fandes, A.; Brache, V.;
283

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Alvarez, F. Emergency contraception: clinical and ethical aspects. Gynecol. Obstet., [s.l.],
n. 82, p. 297-395, 2003. 20. Kozaric-Kovacic, D. et al. Rape, torture and traumatization
of Bosnian and Croatian women: psychological sequelae. Am. J. Orthopsychiatry, [s.l.],
v. 65, p. 428-433, 1995. 21. World Health Organization. Improving access to quality
care in family planning medical eligibility criteria for initiating and continuing use of
contraceptive methods. Geneva, 1996. 22. Bracken, M. B. Oral contraception and
congenital malformations in offspring: a review and meta-analysis of the prospective
studies. Obstet. Gynecol., [s.l.]. n. 76, p. 552-557, 1990. 23. Raman-Wilms, L. et al.
Fetal genital effects of first-trimester sex hormone exposure: a meta-analysis. Obstet.
Gynecol., [s.l.], v. 85, p. 141-149, 1995. 24. Simpson, J. L.; Phillips, O. P. Spermicides,
hormonal contraception and congenital malformations. Adv. Contracept., [s.l.],
1990, p. 141-167. 25. Coutinho, E. M. et al. Comparative study on the efficacy
and acceptability of two contraceptive pills administered by the vaginal route: an
international multicenter clinical trial. Clin. Pharmacol. Ther., [s.l.], v. 1, p. 65-75, 1993.
26. Glasier, A. Emergency postcoital contraception. N. Engl. J. Med., [s.l.], v. 337, p.
1058-1064, 1997. 27. Van Look , P. F. A.; Stewart, F. Emergency Contraception. In
Hatcher, R. A. et al. Contraceptive Technology. 17 ed. New York: Ardent Media, 1998.
28. Webb, A. Emergency contraception. Fert. Control. Rev., [s.l.], v. 4, p. 3-7, 1995.
29. Raymond, E. et al. Effectiveness of meclizine in preventing nausea associated with
emergency contraceptive pills. Research Triangle N. C.: Family Health International,
1999. 30. Lippes J, Malik T, Tatum HJ. The postcoital copper-T. Advances in Planned
Parenthood 1976;11:24-29. 31. Haspells AA. Emergency contraception: a review.
Contraception 1994;50:101-108. 32. Fan H, Zhou L. Emergency contraception
with Multiload Cu 375 SL IUD: a multicentre clinical trial. Journal of Reproductive
Medicine (China) 2001;10:70-77. 33. Han Y. The clinical observation of GyneFix
IUD for emergency contraception. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology
2001;17:171-172. 34. Ban X, Xiao Y, Fan H, Liu G, Liu Q, Yu L. A comparative clinical
study on Tcu380A and Cu-IUD for emergency contraception. Maternal & Child Health
Care of China 2001;16:498-501. 35. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan SJ,
Casale W, Van Horn J, Sogor L, Blithe DL, Scherrer B, Mathe H, Jaspart A, Ulmann A,
Gainer E. Ulipristal acetate versus versus levonorgestrel for emergency contraception:
a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010;375(9714):55562. 36. Fine P, Math H, Ginde S, Cullins V, Morfesis J, Gainer E. Ulipristal acetate
taken 48-120 hours after intercourse for emergency contraception. Obstet Gynecol.
2010;115(2 Pt 1):257-63.

284

285

70.080.054 Novembro / 2015

FEBRASGO - Manual de Anticoncepo

Federao Brasileira das Associaes de


Ginecologia e Obstetrcia

286