You are on page 1of 409

Componente

Normativo Materno

Proceso de Normatizacin del SNS

Subcomisin de Prestaciones del SNS

Componente Normativo Materno Neonatal

Agosto del 2008

Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Ernesto Torres Tern
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Carlos Velasco Enrquez
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE
LA PROTECCIN SOCIAL EN
SALUD

Dr. Ricardo Caizares Fuentes


SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira
DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACIN DEL SNS
Dr. Eduardo Ypez Garca
LIDER SALUD DE LA MUJER MSP

Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang C.
Ministra de Salud Pblica
Presidenta del Directorio del CONASA
Ec. Jeannette Snchez
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Ec. Ramiro Gonzlez
Presidente Consejo Directivo del IESS
Dr. Guido Tern Mogro
Delegado Director General del IESS
Dra. Carmen Laspina
Directora General de Salud
Dr. Marco Alvarez
Delegado AFEME
Dr. Ivn Tinillo
Representante de Gremios Profesionales
Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA
CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pblica

Ing. Jaime Guevara Blaschke


Presidente de CONCOPE
Sr. Jonny Tern
Presidente de AME
Dr. Alfredo Borrero
Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro
Dr. Nelson Oviedo
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro
Ab. Marianela Rodriguez
Representante Gremios de los
Trabajadores
Dr. Jorge Luis Prosperi
Representante OPS/OMS en el Ecuador
Dra. Mercedes Borrero
Representante UNFPA en el Ecuador
Ingeniera Cristian Munduate
Representante de UNICEF en el Ecuador
Dr. Hugo Noboa
Director Ejecutivo CONASA

Elaborado por:
EDITORES
Dr. Wilfrido Len V.
Dr. Eduardo Ypez G.
Dra. Mara Beln Nieto C.
COLABORACIN EN LA EDICIN POR LA SUBCOMISIN
DE PRESTACIONES DEL CONASA
Dra. Lilin Caldern L.
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO
Dr. Klever Abad
Hospital Eugenio Espejo-Quito
Dr. Edison Ailln
Hospital Enrique Garcs Quito
Lic. Genoveva Aizaga
Hospital Delfina Torres de Concha- Esm.
Dr. Alex Albornoz
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Dr. Hernn Almeida
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
Dra. Mercy Almeida
Coordinadora Tcnica - DPS Napo
Dra. Irina Almeida
CONASA
Lic. Darmin Altafuya
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dr. Robert lvarez
Hospital Latacunga
Obst. Laura Alvarez
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Manab
Dr. Fabio Andrade A.
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Obst. Nancy Araujo
Hospital Tefilo Dvila El Oro
Dr. Gonzalo R.
Arcos Hospital
Latacunga Dr.
Carlos Arreaga
SOLCA
Dr. Fernando Arroba
Hospital Roberto Gilbert
Dra. Linda Arturo
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Obst. Letty Asanza
Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Dr. Patricio Ayabaca
Consultor HCI
Dra. Elizabeth Barona
Cruz Roja Ecuatoriana.
Dr. Pedro Barreiro
IESS
Dr. Benito Bayas
Hospital Riobamba
Lic. Germania Benavides
Hospital Luis G. Dvila - Tulcn
Obst. Ximena Cevallos
Directora Escuela de Obstetricia , UCE
Dra. Cecilia Cevallos
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa
Dr. Eduardo Chalen

Dr. Csar Bermeo


Hospital Martn Icaza-Babahoyo
Dr. Jos Betancour
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa
Dra. Sonia Brazales
LMGYAI
Lic. Luz Cagua Litardo
Hospital del IESS Guayaquil
Dr. Walter Caicedo
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Lic. Jacinta Caicedo
Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Dra. Ma. Elena Caiza
Centro 1
Dra. Narcisa Calahorrano
CONASA
Dra. Lilin Caldern
CONASA
Dr. Andrs Calle
Hospital Carlos Andrade Marn
Lic. Roco Campoverde
Hospital de Huaquillas El Oro
Dra. Catalina Campoverde
Hospital Tefilo Dvila El Oro
Dra. Carmen Campuzano
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo
Dr. Oswaldo Crdenas
Facultad de Medicina Cuenca
Dr. Vicente Carillo
Hospital de Huaquillas El Oro
Dra. Angela Carfilis
Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Dra. Maribel Carrasco
Hospital Martn Icaza-Babahoyo
Dra. Abigail Carriel
APROFE Guayaquil
Dr. Jos Castro Luna
Ministerio de Salud Pblica
Dr. Emilio Catan
Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito
Dr. Fabricio Centurin
Hospital Luis Moscoso Pias
Lic. Elena Cepeda
Hospital Pablo Arturo Surez

Hospital Quevedo Los Ros Obst. Katty


Champutiz FENOE
Dra. Mirtha Chvez
Hospital Rodrguez Zambrano Manta
Dr. Edisn Chvez

Facultad de Medicina PUCE


Lic. Carmen Chica
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa
Dr. Sixto Chiliquinga
Hospital San Vicente de Pal Pasaje
Dra. Sandra Cllantes
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito
Lic. Olga Congo
Hospital Tefilo Dvila El Oro
Dra. Roco Crdova
Hospital Napolen Dvila Chone Manab
Dr. Guillermo Coronel
Hospital Isidro Ayora de Loja
Dr. Diego Javier Correa
OPS-OMS Ecuador
Dr. Hctor Crespo
Hospital Martn Icaza-Babahoyo
Dr. Manuel Crespo
Maternidad Mariana de Jess Guayas
Dr. Jorge Daher
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Beneficencia Guayas
Dr. Hernn Davalos
Hospital Pablo Arturo Surez- Quito
Dr. Marcelo Dvalos O.
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Dr. Augusto Durn
Hospital de Latacunga
Lic. Rosa Elena de Costales
DPS Chimborazo
Dr. Nestor De La Torre
Hospital de Quevedo Los Ros
Lic. Mercedes De La Torre
Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP
Dr. Francisco Delgado
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito
Lic. Heddith Diaz
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
Dr. Antonio Dominguez
Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. Carlos Donoso
DPS COTOPAXI
Dra. Mirian Droira
Hospital de la Policia Nacional - Quito
Dr. Francisco Eguez
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor
Guayaquil
Lic. Lorena Encalada G.
Hospital Puyo
Lic. Luz Veliz
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo
Lic. Rosa Erazo
Maternidad Mariana de Jess Guayas
Dr. Ernesto Escobar
Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. Lus Escobar
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Dr. Jos Luis Escobar F.
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Lic. Nancy Escobar Mora
Hospital Riobamba

Dr. Eddy Farfn


D.P.S. Manab
Dra. Ins Fernndez
Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Obst. Leonor Flores
D.P.S. Guayas
Lic. Vilma Mena Franco
Hospital Latacunga
Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama
DPS Tungurahua
Dra. Mara L. Frugone
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Beneficencia Guayas Dr.
Julio Galarraga Hospital
Eugenio Espejo Obst.
Martha Garca
Hospital Luis Moscoso Pias
Dra. Geoconda Gavilanes
Salud del Adolescente - MSP
Dra. Maritza Ghiang
Hospital Francisco de Icaza Bustamanate
Dra. Lorena Gmez
Salud de la mujer -MSP
Obst. Jessica Goyes
Hospital de Huaquillas
Crnl. Mariano Granja
Direccin de Sanidad de FF.AA
Dra. Susana Guijarro
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Dra. Glenda Gutirrez
CONCOPE
Dr. Csar Hermida
UNFPA
Dr. Jorge Hermida
Director para Latinoamrica HCI
Dr. Juan Herteleer
Proyecto Salud de Altura
Dr. ngel Inca
Hospital Riobamba
Dr. Patricio Jcome
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora
Dra. Mara Jaramillo
Hospital Isidro Ayora - Loja
Dr. Eduardo Jaramillo
Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Dr. Alfredo Jijn
Presidente SEGO - Pichincha
Dr. Vctor Hugo Jimnez
AFEME
Dr. Manuel Jimnez
Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Lic. Alida Jimnez
Subsecretara del Litoral
Dr. Gerardo Lara Olivo
Hospital Puyo
Dr. Armando Larrea
Hospital General de las Fuerzas Armadas
Obst. Teresa Leiva S.
Hospital Luis G. Dvila - Tulcn
Dra. Ninfa Len
Directora UELMGYAI
Obst. Mercedes Lino
Hospital Napolen Dvila Chone
Dr. Darwin Logroo
Distrito Metropolitano Zona NORTE
Dr. Rodolfo Lpez
Hospital Puyo
Lcda. Jazmn Ludea
SOLCA Guayas
Dra. Rosa Elena Macias
InstitutoTierra Nueva - Quito
Dra. Mahnaz Manzari
Hospital General de las Fuerzas Armadas

Dr. Fernando Mario


Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito
Dr. Guillermo Maruri
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor
Guayaquil
Lic. Josefina Meja S.
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Obst. Cecilia Mena
Hospital de Quevedo Los Ros
Obst. Mercedes Mena
Maternidad Mariana de Jess Guayas
Obst. Cecilia Mena
Hospital de Quevedo Los Ros
Dr. Bayron Mena V.
Hospital Ambato
Dra. Magola Meneses
DPS Carchi
Dr. Alex Meza
Hospital Pablo Arturo Surez
Dra. Guadalupe Mezu
VMSS
Obst Eva Mina
SCS Ahuano - Tena
Dra. Gioconda Mio
Hospital de Zaruma El Oro
Dr. Octavio Miranda
Hospital de Ambato
Dr. Jaime Miranda
Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Dr. German Montes
Hospital Honero Castanier Crespo - Azogues
Obst. Germania Montes
Hospital Martn Icaza-Babahoyo
Dr. Rolando Montesinos
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Lic. Ana Mora
Hospital Martn Icaza - Babahoyo
Dr. Gil Moreira
Hospital Delfina Torres de Concha
Dr. Ricardo Moreno
Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel - Guayaquil
Dr. Ivn Moreno Rivera
Hospital San Luis - Otavalo
Dr. Enrique Moreta
SSC
Dr. Jacobo Moretta
Lder de Microrea de Adolescencia
Dra. Susana Moscoso
DPS Cotopaxi
Dra. Piedad Moya
San Vicente de Pal - Ibarra
Dr. Jos Moya
DNS Polica
Dr. Walter Moya
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito
Lic. Norma Muoz
Hospital de Quevedo Los Ros
Dra. Myriam Muoz E.
DPS Napo
Dra. Mariana Nagua
Coordinadora I.N. D.P.S. El
Oro Dra. Cecilia Njera
Hospital Puyo
Dr. Humberto Navas
Director Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Sr. Diego Nieto
Delegado Foro ONGs Sector Salud

Lic. Lorena Ocaa


Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Lic. Ins Ochoa E.
Hospital Honero Castanier Crespo Azogues
Dr. Leonel Ochoa R
Hospital Homero Castanier Crespo Azogues
Dra. Irlanda Ordez
Salud de la Niez MSP
Tatiana Ortiz
Directora CEPAM Guayaquil
Dr. Nelson Oviedo
ONGs Sector Salud
Dr. Lus Pacheco
Hospital Isidro Ayora - Loja
Dra. Regina Paiva
Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - Guayas
Lic. Martha Palma
Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Dr. Edison Pavn
Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito
Alex Prez
Subsecretara Regional del Litoral
Lic. Amada Prez P.
Hospital Ambato
Dr. Anibal Pico Lpez
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor
Guayaquil
Dr. Alberto Proao
Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. Alfredo Proao
Hospital de la Polica Nacional - Quito
Dr. Jorge Quijano
Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Obst. Juan Quizanga
Hospital Baeza
Dra. Betty Ramos
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dra. Yuling Reascos
DPS Imbabura
Dr. Beatriz Recalde
Proyecto Salud de Altura
Dr. Jaime Reimundo
Hospital Bsico Pelileo
Dr. Angel Remache
Hospital de Huaquillas - El Oro
Dr. Galo Reyes Neonatlogo
Hospital del IESS Guayaquil
Dra. Mirian Reyna
Hospital Miguel H. Alcvar - Baha de Carquez
Lic. Maira Rico
Hospital Gneco Obsttrico Matilde Hidalgo de Procel
Guayas
Dr. Carlos Ros O.
Hospital Docente Riobamba
Dr. Jos Rivadeneira
Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo
Lic. Mara Elena Robalino
Hospital Docente Riobamba
Dr. Lino Rojas
Hospital Docente Riobamba
Lic. Elizabeth Romo
Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Dra. Alexandra Rosero
Hospital Eugenio Espejo Quito.
Dr. Marcelo Sacoto
Coordinadora I.N.D.P.S. Caar
Dr. Fernando Salazar
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio

Dr. Dino Snchez


Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
Dr. Galo Snchez
SALUD DE ALTURA
Dra. Sandra Sangurima
Hospital Luis Moscoso Pias
Dra. Mara del Carmen Santilln
D.P.S. - El Oro
Dra. Mercedes Santos
Hospital Napolen Dvila Chone
Dr. Lus Sarrazin
Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Freddy Serrano
Hospital Tefilo Dvila - El Oro
Dr. Patricio Solis
Hospital Isidro Ayora - Loja
Obst. Lola Soto Pineda
Hospital de Zaruma El Oro
Lic. Gladys Suarez
Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Dr. Oscar Suriel
Consultor OPS-OMS - Ecuador
Dra. Eugenia Taco
DPS BOLIVAR
Dra. Mirian Tapia
Instituto Mdico Tierra Nueva
Obst. Cecilia Tapia
Escuela de Obstetricia , UCE
Lic. Elvia Tinoco
Hospital de Zaruma El Oro
Dr. Francisco Torres
Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito
Dr. Walter Torres
Lder de la Area Salud de Niez del MSP
Dra. Dolores Trujillo
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dr. Carlos Vaca
Hospital de Ambato Tungurahua

Dr. Gustavo Vaca


Unidad Municipal
Obst. Daysi Valencia A.
Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dr. Diego Vasquez
Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca
Lic. Tatiana Vsquez
Hospital San Vicente de Pal - Ibarra
Dr. Ivan Vega
Hospital Voz Andes - Quito
Lic. Luz Veliz
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo
Dr. Eladio Vera
Subsecretara del Litoral
Dr. Eduardo Vera
Hospital del IESS Guayaquil
Dr. Mario Vergara
Consultor UNFPA
Dr. Jos Villacs
OPS-OMS - Ecuador
Dr. Lenn Villacrs
Sociedad de Pediatra
Lic. Carmen Villacreses
Hospital del IESS Guayaquil
Dr. Francisco Villena Chica
Hospital Bsico Pelilo
Dra. Linna Vinces
Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil
Dr. Flavio Vintimilla
Hospital de Riobamba
Dr. Galo Vinueza
Hospital de Ambato Tungurahua
Lic. Olga Ynez
Salud de la Niez MSP
Dra. Rebeca Yonc
Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel Guayaquil

DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel: www.lapizypapel.ec

Ministerio de Sau P6{ica


No.

0 0 0 0 0 QQ4 7
4

LA MINISTRA DE SALUD PBLICA


C O N S I D E R A N D O:
QUE; la Constitucin Poltica de la Repblica dispone: "Art. 42.- El Estado
garantizar el derecho a la salud, su promocin y proteccin, por
medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisin de agua
potable y saneamiento bsico, el fomento de ambientes saludables en
lo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de acceso
permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia".
QUE; el Art. 43 de la Carta Magna prescribe que: " Los programas y
acciones de salud pblica sern gratuitos para todos. Los servicios
pblicos de atencin mdica, lo sern para las personas que los
necesiten. Por ningn motivo se negar la atencin de emergencia en
los establecimientos pblicos o privados. El Estado promover la
cultura por la salud y la vida, con nfasis en la salud sexual y
reproductiva,
mediante la participacin de la sociedad y la
colaboracin de los medios de comunicacin social".
QUE; el Art. 44 ibdem manda que: "El Estado formular la poltica nacional
de salud y vigilar su aplicacin; controlar el funcionamiento de las
entidades del sector; reconocer, respetar y promover el desarrollo
de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio ser regulado
por la ley".
QUE; el Art. 45 ibid dispone que: "El Estado organizar un sistema
nacional de salud, que se integrar con las entidades pblicas,
autnomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionar de
manera descentralizada, desconcentrada y participativa".
QUE; el Art. 47 de la Constitucin Poltica de la Repblica, establece
que: "En el mbito pblico y privado recibirn atencin
prioritaria, preferente y especializada los nios y adolescentes,
las mujeres embarazadas... ".
QUE; el Art. 48 de la norma suprema seala: "Ser obligacin del Estado,
la sociedad y la familia, promover con mxima prioridad el desarrollo
integral de nios y adolescentes y asegurar el ejercicio pleno de sus
derechos. En todos los casos se aplicar el principio del inters
superior de los nios, y sus derechos prevalecern sobre los de los
dems".

000000474
0

9vfinisterw e Salud P6{ica


QUE; El Art. 6, numeral 2 de la Ley Orgnica de Salud establece
como responsabilidades del Ministerio de Salud Pblica "Ejercer la
Rectora del Sistema Nacional de Salud" y en el numeral 6
"Formular e implementar
polticas,
programas y acciones de
promocin, prevencin y atencin integral de salud sexual y salud
reproductiva de acuerdo al ciclo de vida que permitan la vigencia,
respeto y goce de los derechos, tanto sexuales como reproductivos,
y declarar la obligatoriedad de su atencin en los trminos y
condiciones que la realidad epidemiolgica nacional y local requiera";
QUE; El Cdigo de la Niez y Adolescencia establece en el Capitulo 2
sobre los derechos de supervivencia, Art. 25: "El poder pblico
y las instituciones
de salud y asistencia a nios, nias y
adolescentes crearn las condiciones adecuadas para la atencin
durante el embarazo y el parto a favor de la madre y del
nio o nia, especialmente tratndose de madres adolescentes y de
nios o nias con peso inferior a 2500 gramos";
QUE; El Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador 2007-2010, establece
como metas para el sector salud hasta el ao 2010, reducir en 25%
la mortalidad de la niez, reducir en 25% la mortalidad infantil,
reducir en 35% la mortalidad neonatal precoz, reducir en 30% la
mortalidad materna, reducir en 25% el embarazo adolescente, y
mejorar la calidad y calidez de los servicios de salud;
QUE; Con Acuerdo Ministerial No. 0000253 de 11 de agosto del 2005,
se declara al Plan Nacional de la Reduccin de la Mortalidad
Materna, como prioridad en la Agenda Pblica Nacional;
QUE; Con Memorando No. SNS- 10-503-2008 del 14 de agosto de 2008, la
Direccin de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud, solicita la
elaboracin del Presente Acuerdo Ministerial y la derogatoria del
Acuerdo Ministerial No. 0000253 del 11 de agosto del 2005; y,
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEGALESCONCEDIDAS POR LOS
ARTCULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA
DEL
ECUADOR Y EL ARTICULO 17 DEL RGIMEN JURDICO
Y
ADMINISTRATIVO DE LA FUNCINEJECUTIVA
ACUERDA:
Art.1.Declarar al Plan Nacional de Reduccin Acelerada de la Muerte
Materna y Neonatal y los captulos normativos que lo integran como poltica
pblica prioritaria para el sector salud.

0000000474

Ministerio de Safu P6{ica


Art.2.Aprobar y autorizar la publicacin de Plan de
Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los captulos
normativos de la Norma y Protocolos de Salud Sexual y
reproductiva que lo sustentan:
1.- Normas y Protocolos de Atencin Materna.
2.- Normas y Protocolos de Atencin Neonatal.
3.- Manual de Estndares, Indicadores e Instrumentos para medir la
calidad de la atencin materno-neonatal.
4.- Gua Tcnica para la atencin del parto culturalmente adecuado.

Art.3.Disponer
la difusin a nivel nacional de los instrumentos
sealados en los artculos precedentes para que sean aplicados
obligatoriamente en todas las Unidades Operativas del Sector Salud
tanto pblicas como privadas.
Art.4.Son responsables del seguimiento y evaluacin del Plan
de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los
captulos normativos de la norma de salud sexual y derechos
reproductivos que lo integran, las Direcciones de Gestin Tcnica del
Sistema Nacional de Salud, de Normatizacin, Gestin de
Servicios de Salud y Mejoramiento de la Salud Pblica y el
Consejo Nacional de Salud CONASA, en los mbitos de su
competencia.
Art.

s.-

Derogaseexpresamente el Acuerdo Ministerial No.


0000253 del 11 de agosto del 2005.

Art.6.De la ejecucin, del presente Acuerdo Ministerial, que entrar


en vigencia a partir de la fecha de su suscripcin, sin perjuicio de su
publicacin en el Registro Oficial, encrguense a las Direcciones de
Gestin Tcnica del Sistema Nacional de Salud, de Normatizacin,
Gestin de Servicios de Salud y Mejoramiento de la Salud Pblica.
DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO A

'l. o AGO. 2UUb

ndice

2
3
4
8
11
13
14
15

Autoridades MSP
Autoridades CONASA
Elaborado por:
Acuerdo Ministerial
Indice
Presentacin
Introduccin
Normativa General Materno Neonatal

148 Hemorragia de la tercera etapa de la labor


de parto
. Atona hipotona uterina
. Retencin de placenta o fragmentos
placentarios
. Inversin uterina
. Desgarros cervicales, vaginales
y perineales

16

Referencia y Contrareferencia Materno


Perinatal
Control Prenatal
Anemia ferropnica durante el embarazo
Diabetes y embarazo.
Infeccin de las Vas Urinarias:
. Bacteriuria asintomtica
. Cistitis aguda
. Pelonefritis
Trastornos hipertensivos gestacionales.
. Hipertensin crnica

168
176
184
192
200
208
224
236
248
256
262
272

26
38
48
58

68

. Hipertensin crnica ms Preeclampsia.

82

98
106

120
130
138

. Hipertensin gestacional
. Preeclampsia eclampsia
sndrome de HELLP.
Manejo de las complicaciones de los trastornos hipertensivos gestacionales:
. Hematoma subcapsular heptico.
. Coagulacin intravascular
diseminada (CID).
. Edema agudo de pulmn.
. Insuficiencia renal aguda.
Hemorragia y Shock hipovolmico
en Obstetricia
Aborto
. Amenaza de aborto
. Aborto en curso o inevitable
. Aborto incompleto
. Aborto completo
. Aborto diferido
. Aborto sptico
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Hemorragias de la segunda mitad de la
gestacin
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI).
- Rotura uterina.

Ruptura prematura de membranas (RPM).


Trabajo de parto pretrmino.
Embarazo Prolongado
Compromiso del bienestar fetal
Muerte fetal.
Atencin del parto norma
Induccin y Conduccin del trabajo de parto
Parto distcico
Parto en pelviana
Prolapso y procbito de cordn umbilical.
Cesrea
Atencin del Parto en Pacientes con Cesria
Anterior
278 Puerperio Normal
288 Infeccin y fiebre puerperal
. Mastitis puerperal.
. Infeccin de las heridas perineales
o abdominales.
. Endometritis puerperal.
312
Anexos
. Glosario y Definiciones Perinatales
. Documentos ministeriales
relacionados y Bibliografa general

Presentacin
La mortalidad materna y neonatal son indicadores
sensibles que traducen el grado de desarrollo y
garanta de los derechos en la sociedad. Cuando
una mujer muere se compromete el desarrollo de
los hijos y la familia, especialmente de los ms pequeos. Las muertes de los recin nacidos comprometen el futuro de la sociedad.
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez
muertes maternas ocurren en adolescentes. Ms de
la mitad de las muertes infantiles en menores de un
ao ocurren en el momento o alrededor del nacimiento. La mayora de las mujeres y recin nacidos
que fallecen son indgenas o afroecuatorianos, pobres o provenientes de reas rurales. Siete provincias y once cantones acumulan la mayor parte de
los casos.
EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de
la Revolucin Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar sta situacin, de mejorar la calidad y
esperanza de vida de la poblacin y de reducir la
muerte materna en un 30% y la mortalidad neonatal en un 35%, en sintona con diversos acuerdos y
metas regionales de los cuales somos signatarios.

Los documentos que ahora presentamos desde el


Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de
Salud, y la Subcomisin de Prestaciones, en cumplimiento con las Polticas y Plan de Salud y Derechos
Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y aprender colectivo del pas.
Las Normas y Protocolos de Atencin Materno Neonatal incluida la Gua de Atencin del Parto Culturalmente Adecuado y el Manual de Estndares
e Indicadores para mejorar la calidad de
atencin materno neonatal, elaborados en el marco
del Plan de Reduccin Acelerada de la Muerte
Materna y Neonatal, son producto de un trabajo
participativo intra e interinstitucional de decenas de
profesionales de la salud, que han aportado con
mucha sensibili- dad, gran profesionalismo y
profunda tica, bajo la conduccin y rectora del
MSP y del amplio consen- so promovido desde el
Consejo Nacional de Salud.

Reconocemos que las polticas, planes, programas,


normas y protocolos son un paso importante para
garantizar el derecho a una adecuada atencin de
salud de las mujeres y recin nacidos, pero no son
suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y
En las ltimas dcadas, el Ministerio de Salud Publi- control de su cumplimiento en las instituciones que
ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex- conforman el sector salud, pero sobre todo crear
periencia en el conocimiento de los determinantes el compromiso y la satisfaccin en los profesionasociales y culturales de la salud materna y neonatal, les y trabajadores de la salud para basar nuestras
en la aplicacin de estrategias de promocin, pre- intervenciones en las mejores prcticas cientficas y
vencin y tratamiento de las emergencias obsttri- humanas, que garanticen embarazos, partos y nacas y neonatales con personal calificado, as como cimientos seguros para todas y todos.
en la mejora de la calidad de atencin con enfoque
intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y EI camino contina, la revolucin sanitaria avanza y
Atencin a la Infancia hemos implementado nuevos con el compromiso colectivo estamos convencidos
mecanismos de asignacin y gestin local de re- que podremos lograr las metas propuestas.
cursos financieros, as como importantes procesos
de participacin y veeduras ciudadanas que nos
Dra. Caroline Chang Campos
permiten asegurar que tenemos el conocimiento
MINISTRA DE SALUD PUBLICA
estratgico y la voluntad poltica para cambiar radicalmente esta inequidad e injusticia social.

14

13

Introduccin:
La Salud Materna, es el bienestar fsico, emocio- Las normas tambin pueden ayudar a determinar
nal y social vinculado al embarazo, el parto y el los problemas operativos que deben resolverse
post parto.
para satisfacer el nivel acordado de desempeo. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la
Para mantener esta condicin y lograr reducir las norma tambin puede ayudar a revelar cuales
tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo estructuras, sistemas y equipo se necesita para
que todo recin nacido goce de salud al comien- apoyar la adecuada atencin de la prestacin.
zo de su vida, se debe incrementar el acceso y Durante la medicin de estndares e indicadores
la atencin oportuna de calidad y calidez a la de norma, pueden detectarse deficiencias de la
mujer embarazada para lo cual como eje fun- estructura y el proceso, y pueden planificarse las
damental se debe invertir en el fortalecimiento medidas para corregirlas, generalmente desde el
del Talento Humano Capacitado, ya que como nivel local. Adems, durante el proceso pueden
mnimo el personal sanitario que prestara un ser- hacerse evidentes las esferas prioritarias de invicio en el campo de obstetricia y neonatologa vestigacin operativa apropiada. A su vez, tal indebe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: vestigacin puede ayudar a definir y redefinir la
ayudar a las mujeres y al recin nacido duran- norma esperada, es decir validarla en el servicio,
te el embarazo, el parto y el periodo postnatal y constiruirse en un instrumento de la formacion
normales; detectar las complicaciones; y tener la de los recursos en salud.
capacidad de referir a las mujeres y los recin
nacidos para que reciban atencin de niveles Por ende las normas y protocolos para la atencin
mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que de prestaciones del embarazo, parto y postparto
hacer que el personal sanitario de cualquier nivel debe constituirse en el instrumento diario de conpuedan aplicar normas profesionales acordadas, sulta para lograr la promocin, prevencin, trauniversalmente aceptadas y basadas en eviden- tamiento y rehabilitacin de una condicin dada
cias, representa un solo eslabn en la cadena ya que permitir identificar con anterioridad un
necesaria para lograr que todas las mujeres y los posible riesgo y referir al nivel superior de comrecin nacidos puedan beneficiarse de una aten- plejidad con oportunidad, entendindose que la
cin capacitada.
atencin de la mujer embarazada es un proceso
continuo y por niveles inicia con el cuidado intraEl uso de normas para la atencin puede ayudar familiar y comunitario, continua con las acciones
a determinar las competencias verdaderas (co- de atencin primaria y secundaria donde normalnocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere mente debe culminar el proceso con la atencin
el personal que va a realizar determinada pres- del parto y la asistencia del nacimiento seguro,
tacin. Tales normas deben basarse en teora ocasionalmente se identifican complicaciones es
fundamentada y en investigacin que tenga una solo aqu donde el tercer nivel interviene con lo
perspectiva de gnero, interculturalidad, tener vi- cual se establece claramente una RED de atensin familiar y comunitaria. Al establecer y estar cin materna-neonatal. Al actuar as se eleva la
de acuerdo con los criterios conforme a los cua- calidad y calidez de las prestaciones, se mejora
les se va a evaluar la competencia, estos pueden la oportunidad de acceso de las usuarias que lo
usarse como base para conceder certificaciones requieren, se optimizan los servicios y se eleva la
para practicar, cuando se evala la practica ac- satisfaccin de las/los usuarios. La presente nortual, organizar programas de perfeccionamiento mativa presenta estas caractersticas que al usar
y de actualizacin, as como elaborar progra- el instrumento por si, conducirn a la atencin
mas de estudios.
que calidad que buscamos.

Normativa General
Materno Neonatal
TODOS LOS HOSPITALES ESTABLECERAN MECANISMOS QUE PERMITAN GARANTIZAR EL
ACCESO Y LA ATENCION ESPECIALIZADA A TODA PACIENTE QUE SE PRESENTA CON
UN EMBARAZO

EL PERSONAL HOSPITALARIO BRINDARA A TODA PACIENTE TRATO


HUMANIZADO, RESPETANDO SUS PATRONES SOCIOCULTURALES.

EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A UNA PACIENTE EMBARAZADA O A UN/A


RECIEN NACIDO/A EXPLICARA EN FORMA ENTENDIBLE A ELLA Y/O A SUS FAMILIARES
LOS SIGUIv ENTE:-Situacin medica o gravedad del caso- Opciones de tratamiento
TODA PACIENTE CON SOSPECHA O DIAGNSOTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO,
QUE SEA REFERIDA POR UN EBAS O PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD O LIDER
COMUNITARIO DEBERA SER EVALUADO POR UN PROFESIONAL DE UN NIVEL SUPERIOR
AL DE LA REFERENCIA.
LOS MEDICOS DE LOS HOSPITALES DE ESPECIALIDAD, GENERALES Y BASICO DEL
ECUADOR TENDRAN LA OBLIGACION DE ENVIAR REFERENCIAS, CONTRAREFERENCIAS
Y REFERENCIAS INVERSAS POR NIVELES DE ATENCION PARA MEJORAR LA CALIDAD
DE ATENCION DE LAS PRESTACIONES MATERNO NEONATALES Y CONTRIBUIR A LA
DESCONCENTRACION DE CAMAS DE NIVELES SUPERIORES.
EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDA UNA EMBARAZAO LLENARA CORRECTAMENTE
EL CARNET PERINATAL Y LA HOJA 051 DE LA HISTORIRA CLINICA UNICA.EN TRABAJO
DE PARTO USARA EL PARTOGRAMA CON CURVAS DE ALERTA, SIN IMPORTAR SI ESTE
ES NORMAL O DISTOSICO
LA ATENCION ANCESTRAL DEL PARTO SE REALIZARA EN AQUELLAS AREAS EN DON- DE
TANTO LA POBLACION COMO LOS AGENTES DEL SERVICIO SE ENCUENTREN
CAPACITADOS. EN ESTAS AREAS LA PARTERA CALIFICADA PARTICIPARA Y ACOMPAARA
A LA PACIENTE EN SU ATENCION EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL

Referencia y Contrarreferencia
Materno Perinatal

Definiciones
Es el proceso estructurado de envo de la paciente de un nivel
de atencin a otro superior en tecnicidad y competencia.

Contrarreferencia

Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno


de la paciente del nivel superior en que fue atendida al
nivel de origen para su seguimiento (con informacin por
escrito en la hoja de epicrisis).

Transferencia

Es el transporte fsico de la paciente de una unidad a otra.


Siempre debe realizarse con la paciente estabilizada y en
las mejores condiciones que permita la patologa por la
que se transfiere a otra unidad.

Referencia Inversa

Es el proceso cuando el nivel superior enva a una paciente al nivel inferior con la debida informacin, sin
que este paciente haya pasado por el nivel inferior.
Generalmente se da despus de una autorreferencia o sirve para corregir el funcionamiento del sistema.

Tipologa de las unidades operativas


Para la provisin de los servicios de salud se
establecen tres niveles de complejidad en la
atencin que en el contexto de esta publicacin se los identifica por colores para su mejor
aplicacin:
Primer Nivel: servicios de atencin
ambulatoria.
17

Segundo nivel: servicios de atencin


ambulatoria de mayor complejidad e
intrahospitalaria complementaria al primer nivel.
Tercer nivel: servicios ambulatorios e
intrahospitalarios de la ms alta complejidad y especializacin.
17

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

Referencia

DESCRIPCION DE LAS UNIDADES OPERATIVAS POR NIVEL DE ATENCI


ON
UBICACIN
TIPO DE ATEN
UNIDAD OPERATIVA
CION
EQUIPO
(E)
Rural.
Poblacin <2000
habitantes.

Subcentro de Salud

Ambulatoria.
E: Mdico
Odontlogo.
Enfermera o Auxiliar de
enfermera.

Cabeceras parroquiales.
Poblacin >2000
habitantes.

Centro de Salud

Ambulatoria.
E: Mdico
Odontlogo.
Enfermera o Auxiliar de
enfermera.
Laboratorio.
Imagen.

Cabecera cantonal.
Poblacin <30.000
habitantes.

Hospital Bsico

Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.

Cabecera cantonal.
Poblacin <30.000
habitantes.

Hospital General

Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.

Capital de provincia y
cabecera cantonal con
mayor concentracin
poblacional.

Hospital Especializado

Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.

Capital de provincia y
ciudades con mayor
desarrollo y concentracin
poblacional.

Hospital de Especialidades

Ambulatoria.
Emergencia.
Hospitalizacin.
E: multidisciplinario.

Capital de provincia y
ciudades con mayor
desarrollo y concentracin
poblacional.

NIVEL III

NIVEL II

Puesto de Salud

Ambulatoria.
E: Auxiliar de enfermera.

La Ley del Sistema Nacional de Salud, garantiza el acceso equitativo y universal a los
servicios de atencin integral de salud, a travs de una red de servicios de gestin
desconcentrada y descentralizada.
La Normativa Nacional de Salud Reproductiva
debe ser cumplida por todas las instituciones
pblicas y privadas que brindan servicios de
salud, la homologacin de los servicios de sa-

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

lud del Sistema Nacional de Salud se


presenta en el siguiente cuadro:

PREMISAS BASICAS PARA LA REFERENCIA Y CONTRARRE


F E R E N C I AM A T E R N O P E R I N A T A L .

CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA


NO DEMORAR LA REFERENCIA Y HACERLA DE MANERA ADECUADA Y OPORTUNA.

TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE


ALERTA O ES CLASIFICADA COMO DE RIESGO DEBE REFERIRSE DE FORMA INMEDIATA
AL NIVEL DE RESOLUCIN SUPERIOR PARA ASEGURAR UN CONTROL ADECUADO DEL
BIENESTAR MATERNO FETAL

SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y


CONTRARREFERANCIA INSTITUCIONAL DURANTE LA ETAPA PRENATAL.

EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO


MATERNO

SI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO


LA IMPRESIN DIAGNSTICA, LOS EXMENES PRACTICADOS Y EL MOTIVO DE LA
REFERENCIA.
SI UNA REFERENCIA O TRANSFERENCIA PUDIERA REPRESENTAR DEMORA EN EL INICIO
DEL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA EN LO POSIBLE ATENDER EL CASO EN LA
MISMA UNIDAD DE ORIGEN

SI EL PARTO ES INMINENTE SE DEBE ATENDER A LA EMBARAZADA Y A SU HIJO-A EN


LAS MEJORES CONDICIONES ANTES DE PROCEDER A LA TRANSFERENCIA

PROTOCOLO DE MANEJO PARA REALIZAR UNA REFERENCIA M


ATERNA OPERINATAL
NIVEL
I

II

Coordine con los responsables del vehculo de transporte el tipo y


acondicionamiento de la transferencia.

Coordine con los responsables del cuidado materno y perinatal la


estabilizacin, equipo y personal que ir con la paciente.

Verifique que la paciente tenga va endovenosa permeable,


temperatura y oxigenacin adecuadas a lo largo del transporte.

Registrar los signos vitales por ltima vez en la unidad operativa


de referencia y regstrelos en la hoja de referencia.

10. Coloque a la paciente en la camilla de transporte para


trasladarla hasta el vehculo.

DURANTE EL TRANSPORTE:
11. Mantenga la temperatura en la paciente.

14. Solucione problemas agudos que se presenten y regstrelos en


la hoja de referencia.

DESPUES DEL TRANSPORTE:


15. Dejar el material y el equipo listos para un nuevo traslado.

ANTES DEL TRANSPORTE:


1.
Coordine con los responsables del lugar de destino la condicin y
diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora
de salida y hora probable de llegada.
2.

3.
4.
5.

6.
7.

Coordine con los responsables de la familia, brinde informacin


constante a la paciente, su acompaante y obtenga la autorizacin
para la transferencia.

Preparar a la paciente para el viaje, corrija condiciones


agudas (hipoxia, hipoglicemia, hipotensin, apnea,
convulsiones, neumotrax).

8.

Verifique que todo el material y el equipo mdico estn listos.

9.

Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma,


nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.

12. Mantenga la ventilacin y oxigenacin adecuadas.


13. Mantenga la va endovenosa permeable.

III

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

PASOS A SEGU
IR
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)

PROTOCOLO DE MANEJO PARA RECIBIR UNA REFERENCIA


M A T E R N AY R E A L I Z A R U N A C O N T R A R R E F E R E
NCIA
NIVEL

PASOS A SEGU
IR

II

III

6. Coordine con las diferentes reas de la unidad para la derivacin de


atencin ms apropiada.

7. Explique a los familiares de la paciente las acciones a seguir,


brindando apoyo a todo momento.

9. Mantenga la comunicacin con la paciente, sus familiares, partera y


entre las unidades referentes y receptoras

10.Contrarrefiera a la paciente a su unidad operativa de origen cuando


considere oportuno, seguro y conveniente.

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)


A N T E S D E L A R E C E P C I O N :
1. Coordine con los responsables del lugar de origen la condicin y
diagnstico probable de la paciente, necesidades especiales, hora de
salida y hora probable de llegada.
2. Coordine con los responsables de la recepcin los cuidados maternos
y perinatales que se ofrecern para facilitar su acceso.
3. Preparar la sala de recepcin, equipos, insumos y personal necesario.
D U R A N T E L A R E C E P C I O N :
4. Instale comodamente a la paciente en la camilla de la unidad
receptora.
5. Reciba los documentos de referencia e infrmese de los datos clnicos
relevantes

D E S P U E S D E L A R E C E P C I O N :
8. Brinde tratamiento etiolgico adecuado a la paciente hasta que est
en condiciones de alta.

11.No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia


la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente
llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su
anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
apropiada.
12.Instruya a la madre sobre la inscripcin oportuna del recin nacido/a
en el Registro Civil local.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

NIVEL I. PUESTO
DE SALUD
COMUNITARIA

SEALES DE ALERTA

R
E
F
E
R
E
N
C
I
A

NO

Tto

NIVEL I. SUBC
DE SALUD CE
SALUD

EMBARAZO D
SI

Tto

NIVEL II.
HOSPITAL BASICO
HOSPITAL GENERAL

CONDICIONES PARA TRATAR


NO

SI

NIVEL III.
HOSPITAL DE ESPECIALIDAD

Tto

C
O
N
T
R
A
R
R
E
F
E
R
E
N
C
I
A

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

SI

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados*.
Bibliografa Bsica*.
* Ver al final del documento

Villar J, Carroli G, Khan-Neelofour D, Piagggio G, Gulmezoglu M. Patterns of routine


antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 3,2002. Oxford: Update Software.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO REFERENCIA Y CONTRA Gua Bsica para la Atencin y Manejo
RREFERENCIA OBSTETRICA:
de las Emergencias Obsttricas por Niveles
de Complejidad. MSP UNFPA OPS.
MSP. Normas y procedimientos para la
Direc- cin Ecuador. 1996.
atencin de salud reproductiva. Ecuador 1999.
MSP Proyecto MODERSA. Manual para la
referencia y contrarreferencia de pacientes y
usuarios. MSP. Abril 2004.
MSP. CONASA Subcomisin de
Prestaciones. Conjunto de prestaciones del
Sistema Na- cional de Salud. MSP 2006.

25

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

Control Prenatal

Definiciones
Control Prenatal

Actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a


la embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo
en la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso
normal del embarazo y la salud del recin nacido/a.
Los componentes que abarca son: Promocin, Prevencin, Recuperacin y Rehabilitacin de la salud materna y neonatal con
enfoques de interculturalidad, gnero y generacional.

Criterios de Riesgo

CDIGO
O28
O28.0
O28.1
O28.2
O28.3
O28.4
O28.5
O28.8
0.28.9

Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atencin en Nivel I.


Aquel que cursa con criterios de riesgo.
Atencin en Nivel II o III.
Los signos de alerta de la historia clnica perinatal del
CLAP/SMR
OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 tienen cuadrcula de
fondo amarillo, su marcacin en la HCU permiten canalizar la
referencia y contrarreferencia de las embarazadas segn el
nivel de complejidad (Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia).

CDIGO
W 29
W 78
W 79

27

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

Embarazo de bajo
riesgo o normal
Embarazo de alto
riesgo obsttrico

CO
DIFI
CA
CI
N
CIE
10
Hallazgo anormal en
el exmen prenatal de
la madre.
H
a

llazgo hematolgico anormal en el examen prenatal de la madre.


Hallazgo bioqumico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo citolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo radiolgico anormal en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo cromosmico o gentico anormal en el examen prenatal de la madre.
Otros hallazgos anormales en el examen prenatal de la madre.
Hallazgo anormal no especificado en el examen prenatal de la madre.

CODIFICACIN CIAP 2
Otros signos, sntomas del embarazo parto - puerperio.
Embarazo.
Embarazo no deseado.

28

ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL


1. COMPLETO E INTEGRAL
Atencin por personal calificado.
Deteccin precoz del embarazo.
Control peridico e integral de la embarazada.
ATENCIN DE:
riesgo nutricional.
deteccin de discapacidades y enfermedades perinatales.
maltrato sexual, violencia intrafamiliar y drogodependencia.
infecciones de transmisin sexual.
consejera pre/posprueba de VIH/SIDA, deteccin y referencia.
enfermedades buco dentales.
Referencia de usuarias con riesgo obsttrico perinatal.
2. PRECOZ
El control prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible (en el primer trimestre) por la
relacin entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo.

3. ENFOQUE INTERCULTURAL
El proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisin tradicional y cultural con
comprensin de las prcticas ancestrales de curacin de acuerdo a la diversidad cultural
de la zona de atencin.
4. PERIODICO
U E M completar mnimo 5 controles
Toda mujer embarazada de B A J O R I E S G SOQ deber
A
prenatales (uno de diagnstico y cuatro de seguimiento)
con el cumplimiento de todas
las actividades que se registran en la historia clnica perinatal del C L A P / S M R
OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051.
NIVEL MINIMO EFICIENTE: 5 CONTROLES.
Uno en las primeras 20 semanas.
Uno entre las 22 y 27 semanas.
Uno entre las 28 y 33 semanas.
Uno entre las 34 y 37 semanas.
Uno entre las 38 y 40 semanas
5. AFECTIVO
Toda embarazada debe ser bienvenida y atendida con calidez y calidad.
Los horarios de atencin deben favorecer la concurrencia al control prenatal.
Cuanto mayor el nmero de horas de atencin, ms elevado el nmero de mujeres que
pueden concurrir.
Cumplir con el horario de turnos y reducir el tiempo de espera de las pacientes.
Se deben realizar exmenes y pruebas que responden a un propsito inmediato y que
se ha demostrado que son beneficiosas.

28

MNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEM


A N A C I O N A LD E S A L U D

Deteccin de
2. factores de
riesgo.
Anamnesis,
revisin de
3. aparatos y
sistemas, examen
fsico general.
Estimacin de la
edad gestacional
4.
o diagnstico
(<12 sem)
5.

Determinacin de
la presin arterial

38 a 40

34 a 37

28 a 33

INSTRUCTIV
O
PARA NIVELES I II
III

Llene de forma correcta y completa todos los casilleros.


C l a s i f i q u e p o r r i e s g o para la correspondiente
atencin por niveles.
Instruya a la gestante para que lleve el carn a todas las
consultas de cualquier servicio de salud a nivel nacional.

Promueva los dos primeros controles prenatales antes de


las veinte semanas, para hacer un diagnstico precoz de
algunas patologas.
Determine la necesidad de referencia y contrarreferencia
al nivel superior.

Realice un examen clnico general en decbito dorsal en


todos los controles, ms exhaustivo en la primera consulta.
Diagnstico y tratamiento o referencia de patologa
obsttrica
Manejo de las molestias propias del embarazo

Clculo de las semanas de amenorrea por FUM, Regla de


Naegele, tabla obsttrica o ultrasonido si amerita

Si TA mayor a 140 la presin sistlica o mayor a 90 la


presin diastlica, considere trastorno hipertensivo
gestacional.*

Registre el peso en cada consulta prenatal en el


Normograma que consta en el carn perinatal para
determinar desviaciones de la curva normal.
Considere sobrepeso, Preeclampsia,* Embarazo mltiple o
polihidramnios si la ganancia es exagerada.
Considere error de clculo, malnutricin, restriccin de
crecimiento fetal, oligohidramnios u bito fetal* si es menor
a lo esperado.

6.

Medicin del
peso

7.

Medicin de la
talla

Tallas menores a 1.40 m hacen sospechar la probabilidad


de desproporcin cfalo plvica.*

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

Apertura de
historia clnica
1. perinatal base y
el carn
perinatal.

SEMANA
S
22 a 27

ACTIVIDAD
ESPARA NIV
ELESI
II
III

MENOR DE 21 SEMANAS

Disminuir el nmero de visitas prenatales de rutina no expone


a problemasde salud a la mujer embarazada o a su hijo/a, pero
puede reducir la
satisfaccin de la mujer con los cui
dados

Clasifique la relacin Peso/Talla de la mujer (%) que consta


en el Normograma del carn perinatal para ubicar a la
embarazada en las zonas: A : bajo peso, B : Normal, C :
sobrepeso, D : obesidad.
Si no es adecuada considere suplementacin.

8.

Evaluacin del
estado nutricional

9.

Examen de
mamas

Indique cuidados apropiados del pezn y las mamas: no


cepillado, no cremas, no jabones.
Informe sobre promocin de lactancia materna.

10.

Toma de
Papanicolau

En la primera consulta independientemente de la edad


gestacional.

11.

12.

Evaluacin clnica
de la pelvis

Medir la altura
uterina

Diagnstico de la
situacin,
posicin,
13.
presentacin fetal
y condiciones
cervicales.

14.

Auscultar latidos
cardacos fetales

Movimientos
15. fetales (>20
semanas)

16.

Evaluacin
ecogrfica

30

Determine una vez sobre la semana 36 la relacin cfalo


plvica.
Descarte desproporcin cfalo plvica segn valoracin de
la pelvis femenina (Ver en Anexo 2 del captulo de Atencin
del Parto).
Refiera si se confirma patologa

Use la cinta mtrica perinatolgica para medir desde el


borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino.
De semana 18 a semana 30 tiene mayor sensibilidad esta
medida, sobre esta semana disminuye su valor.
Si la medida es menor a la edad gestacional, considere
error de clculo, malnutricin, restriccin de crecimiento
fetal, oligohidramnios u bito fetal*.
Si la medida es mayor a la edad gestacional considere error
de clculo, embarazo mltiple o polihidramnios.

Realice maniobras de Leopold.


Aplique la evaluacin del cuello con el Indice de Bishop (ver
Anexo 1 Captulo de Atencin del Parto).
Desde la semana 36 es necesario anticipar un plan de parto
por cesrea segn desviaciones de la normalidad.

Normal entre 120 a 160 latidos por minuto.


Ausculte con doppler desde las 12 semanas.
Ausculte con estetoscopio o corneta de Pinard desde la
semana 18 20.
Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional
u bito fetal*. Confirme por ecografa.

Valore por percepcin materna certera o por el examen del


proveedor desde semana 20.
Si ausentes considere error de clculo de edad gestacional
u bito fetal*
Valorar bienestar fetal por cualquier medio: registro de FCF,
monitoreo electrnico fetal, ultrasonografa.
En embarazo de bajo riesgo solicite entre las 20 y 24
semanas.
De tener disponibilidad entre las 11 y 14 semanas, entre las
20 y 24 semanas y entre las 32 y 34 semanas.
N o s o l i c i t a r l a d e r u t i n a . Debe contribuir a la
toma de

decisiones.
Determinacin de
Hb, Hto,
17.
biometra
hemtica

Determinacin
18. TP, TTP,
Plaquetas

Si estn alterados sospeche Sindrome de HELLP* o


discrasias sanguneas.

Valoracin de la funcin renal, si alterados sospeche


trastorno hipertensivo gestacional* o nefropata.

19.

Determinacin de
creatinina, urea

Determinacin
del grupo
20.
sanguneo y
factor Rh

Determine anemia* y/o parmetros hematolgicos de


infeccin.
Solicite antes de las 20 semanas y despus de las 20
semanas.

Sospeche incompatibilidad o isoinmunizacin* si la


embarazada es Rh negativa y tiene un recin nacido/a Rh
positivo, o en aborto de madre Rh negativa.
Solicite test de Coombs indirecto en estos casos.

Deteccin de
21. diabetes
gestacional*

Medicin del nivel de glicemia una hora despus de


administrar una sobrecarga de 50 g. de glucosa (Test de
OSullivan).
No se requiere de ayuno previo, puede ser tomado a
cualquier hora del da y no es necesario el valor de la
glicemia en ayunas.
En la primera consulta y entre las semanas 24 a 28 y 32 a
35.

Deteccin de
sfilis.

Si VDRL positivo solicite prueba confirmatoria de laboratorio


(RPR).

Prueba de ELISA
23. o prueba rpida
para VIH

Previo consentimiento informado, si resultado es positivo


remita a nivel III de especialidad segn Protocolo de VIH y
Embarazo.

22.

24.

Elemental y
microscpico de

orina y cultivo de
orina

En todas las embarazadas en su primer control sin importar


las semanas de gestacin, entre las 12 a 16 semanas del
embarazo y en el tercer trimestre.
El urocultivo es el examen de eleccin para el tamizaje de

bacteriuria asintomtica* durante la gestacin y para la


confirmacin de una sospecha clnica de cistitis o
pielonefritis aguda.*

25.

Proteinuria en
tirilla

26.

Ig M IgG
STORCH

Cultivo ano27. genital 35 37


semanas

Si nitritos + , sospeche infeccin urinaria.


Si proteinuria + , sospeche trastorno hipertensivo
gestacional.*
Si positivos sospeche compromiso fetal

Screening de infeccin por Estreptococo agalactiae B y


prevencin de sepsis neonatal.
Realizar a partir de la semana 35 a 37 de gestacin.
Si resultado es positivo administrar:
Ampicilina 2 g. IV dosis inicial y luego 1 g. IV cada 6 horas
hasta el parto.
Alternativa: no hacer cultivo y tratar a todas las mujeres
intraparto con antibiticos si: parto < de 37 semanas de

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

31

gestacin, rotura de membranas de ms de 18 horas o


temperatura de 38 C o ms.
Prescripcin de
Hierro (tabletas
28.
Sulfato ferroso 50
mg)

Prescripcin de
cido flico 1
tableta de 1 mg
29. diario hasta las
12 semanas
(Dosis requerida:
0,4 mg)

Administracin de
30. complementos
alimentarios

Profilctico o Teraputico (Ver anemia en el embarazo).


Si valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de
Hierro hasta la semana 20.
Como prevencin primaria poblacional de defectos del tubo
neural.
El cido flico debe administrarse 2 - 3 meses
preconcepcional.
Si la paciente tiene antecedente de producto con defectos
del tubo neural o es epilptica tratada con cido valprico
o carbamazepina o en mujeres diabticas Tipo I y Tipo II
administrar 4 mg VO diarios.
En el pas se comercializan las tabletas de 1 y 5 mg
nicamente.

Educacin y
consejera sobre
planificacin
31.
familiar y
derechos
reproductivos.

Consejera en
estilos de vida
saludables:
32. ejercicio, reposo,
nutricin,
sexualidad y
recreacin.

Ubique en la curva de incremento de peso del carn


perinatal la zona en la que se encuentra la paciente.

Involucre al padre en todas las actividades durante cada


consulta prenatal o visita domiciliaria.
Brinde consulta de consejera sobre planificacin familiar
con el objeto que la pareja escoja y defina el mtodo que
usarn inmediatamente despus del parto. Exija el llenado
de la hoja de consejera de la Norma y Protocolo de
Planificacin Familiar.
Grupos de apoyo a gestantes: hacer nfasis en la
importancia de la salud reproductiva con enfoque en
gnero, generacional, derechos, violencia e
interculturalidad.
Oriente en el cuidado prenatal y del recin nacido.

LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de


apoyo a la lactancia materna.*
EJERCICIO: mantener un nivel de ejercicio moderado, bajo
la recomendacin y direccin de un/una proveedor/a de
salud calificado en psicoprofilaxis del parto.
REPOSO: Preferir durante el descanso el decbito lateral
izquierdo.
NUTRICION: mantener alimentacin rica en calcio, hierro,
cido flico, que cubra las necesidades gestacionales.
SEXUALIDAD: coito permitido excepto en embarazo de
riesgo.
RECREACION: Uso obligatorio de cinturn de seguridad
que sujete hombros y cadera durante el uso de
automotores.
Viajes bajo autorizacin mdica.
Prendas de vestir cmodas, no ajustadas.
EVITAR LA AUTOMEDICACION.

32

Recomendaciones
33. para la lactancia

Examen
34.
odontolgico

Verificacin,
indicacin o
35. registro de
vacunacin
antitetnica

36.

LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de


apoyo a la lactancia materna.

Desde la primera consulta independientemente de la edad


gestacional.
En caso de radiografa debe usarse mandil de plomo para
proteccin si es menor de 12 semanas.

Lo ms precoz posible en el embarazo.


1ra dosis: en cualquier semana de gestacin.
2 dosis: aplicar con intervalo no mayor de 6 ni menor de 4
semanas.
Dosis de Refuerzo: luego de 1 ao o en cada embarazo
siguiente en cualquier semana si son menos de 5 aos de la
ltima vacunacin. Si son ms de 5 aos repetir el esquema
completo.

Programar con la paciente y su pareja el tipo de parto que


se espera.
EDUCACION ANTENATAL sobre las caractersticas del
parto y la concurrencia oportuna al lugar de atencin,
reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto.

Asegrese con calidad y calidez que la paciente entienda


claramente las instrucciones.
Registre la fecha de su prximo control claramente.
Prepare con la paciente el plan de parto segn clasificacin
de riesgo.

Preparacin para
el parto

Programar las
consultas
subsecuentes y
37. registrar la fecha
en la hoja de
control y en el
carn materno.

* Ver captulo correspondiente.

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

33

ANEXO 1 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU | Form. # 051

34

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

ANEXO 2 | CARN PERINATAL

35

Bibliografa

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Ensayo clnico aleatorizado de control prenatal de la OMS: Manual para la puesta en


prctica del nuevo modelo de control prenatal, Department of Reproductive Health and
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONAResearch (RHR), World Health Organization.
DA AL CAPITULO CONTROL PRENATAL:
Maternal and newborn health. 2004.
Mangesi L, Hofmeyr GJ, Estimacin del movi- Departamento de Epidemiologa de la Semiento fetal para la evaluacin del bienestar
cretara de Salud y del Ambiente de Bucarafetal. Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmanga. Estadsticas vitales, 2004.
mero 4.
Creasy R, Resnik K. Maternalfetal medicine.
Makrides M, Duley L, Olsen SF,
Principles and practice. Bonston, SaundersAdministracin de suplementos de aceite
Elsevier, 5 ed, 2004.
marino y otros pre- cursores de
prostaglandinas durante el em- barazo sin
Sikorski, J; Renfrew, M.J; Pindoria, S; Wade,
complicaciones por preeclampsia o retardo
A. Support for breastfeeding mothers. Codel crecimiento intrauterino. Biblio- teca
chrane review. The Cochrane library, issue 1,
Cochrane Plus, 2007, Nmero 4.
2003.
Glmezoglu AM, Intervenciones para la trico- Renfrew, M.J; Lang, S; Woolridge, M.W.
moniasis en el embarazo. Biblioteca CochraEarly
versus
delayed
initiation
of
ne Plus, 2007, Nmero 4.
breastfeeding. In: The Cochrane Library,
Issue 3, 2002.
Smaill F, Antibiticos durante el parto para la
colonizacin por estreptococos del grupo B. Villar J,Carroli G, Khan-Neelofour D,
Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 4.
Piaggio G, Gulmezoglu M. Patterns of
routine ante- natal care for low-risk
Martin, R.M; Gunnell, D; Smith, G.D.
pregnancy
(Cochrane
Review).In:The
Breas- tfeeding in Infancy and Blood
Cochrane Library, Issue 3,
Pressure in La- ter Life; Systematic Review
2002.
and Meta-Analysis. Am J. Epidemiol. 2005;
161: 15-26.

36

Componente Normativo Materno Neonatal | Control Prenatal

Casini S, Lucero Sinz L, Hertz M y Andina


Carroli G, Rooney C, VillarJ. How effective
E.
is antenatal care in preventing maternal
Gua De Control Prenatal Embarazo
morta- lity and serious morbidity? An ever
Normal, Cronograma De Actividades Para
view of the evidence paediatric perinatal
El control Prenatal 2002.
epidemiology
2001, 15 suppl 1: 1-42.

Villar J, Baaqeel H, Piaggio G,


Lumbiganon P, Beligan J, Farnot U, et al. Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C,
WHO antena- tal care randomized trial for
Duley L, Hadnett E, Hofmeyr GJ. Effective
evaluation of new model of routine
care in pregnancy and childbirth: a synopsis.
antenatal care. Lancet.
Birth 2001; 28 (1): 41-51.
2001; 237 (9268): 1551 1564.
Smaill F. Antibiotics for asyntomatic bacteriu ACOG Practice Bulletin. Clinical manageria in pregnancy. Cochrane
Database
ment guidelines for obstetriciangynecolosystem Review 2000; (2): CD 000490.
gist. 2001; 98:1-4.
Vazquez JC, Villar J, treatments for sympto Schwarcz R.L., Uranga A., Galimberti D.,
matic urinary tract infections during pregnanMartnez I., Garca O., Lomuto C., Etchecy. Cochrene database system review 2000;
verry M.E., Queiruga M., Castro R. Control
(3): CD 002256.
Prenatal. Gua para la prctica del cuidado
preconcepcional y del control prenatal. Di- Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler
reccin Nacional de Salud Materno Infantil.
ul- trasound in pregnancy. (Cochrane
Buenos Aires, Ministerio de Salud de la NaReview) Cochrane Database Syst Rev 2000;
cin, 2001.
(2): CD
001450.

37

Anmia Ferropnica

durante el Embarazo

Definiciones

Anemia ferropnica durante el embarazo es la deficiencia


de hierro que lleva a la disminucin de los niveles de
hemoglobina por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer
trimestre y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. Corresponde a
50% de todas las anemias.

Anemia Leve

Hb: 10,1- 10,9 g/dl

Anemia Moderada

Hb: 7,1 10,0 g/dl

Anemia Severa

Hb: < 7,0 g/dl

Anemia Working Group Latin America. Guas Latinoamericanas: Anemia en Obstetricia. OMS.

TODAS LAS PATOLOGAS CAUSANTES DE ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO PUEDEN COMPLICAR EL CURSO DEL MISMO, EL PARTO Y PUERPERIO.

ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO


CDIGO
O99.0

CDIGO
W 99
B80

CODIFICACIN CIE 10
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.

CODIFICACIN CIAP 2
Otros problemas, enfermedades realcionadas al embarazo y parto.
Anemia ferropnica.

39

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

Anemia Ferropnica

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPNICA EN EMBARAZO SEGN HISTORIA


CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico

Examenes de
Laboratorio

Fatiga fcil, adinamia.


Malestar, cefalea.
Disnea de pequeos esfuerzos.
Antecedente de anemia y/o embarazos con restriccin de
crecimiento fetal, parto prematuro, ruptura de membranas y
prdida fetal.

Palidez muco cutnea, taquicardia, palpitaciones, glositis,


visceromegalias.
Datos actuales de restriccin de crecimiento fetal, parto prematuro o ruptura de membranas.
Hemoglobina Hematocrito (antes y despus de la
semana 20).
Biometra Hemtica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO

Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto
al incremento de Hb y ferritina.
La suplementacin antenatal de cido flico 0.4 mg/da + hierro reduce el riesgo de bajo peso
al nacer.
La suplementacin de mltiples micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el
cido flico + hierro.

40

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ANEMIA FERROPEN


ICA ENEL EMBARAZO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
1. Solicite hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en
la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar despus de
las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer
trimestre).

NIVEL
I

II

III

2. R E C O M E N D A C I N D I E T E T I C A A T O D A E M B A
R A Z A D AI N D E P E N D I E N T E M E N T E D E S U E D A D G E S
TACIONAL:
Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado,
vsceras como el hgado y riones.
X
X
X
Incluir una fuente de vitamina C en cada comida
(frutas principalmente).
Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes
de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H
I E R R O : Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los
nios/as. No tomar el hierro con caf, t o leche porque la
absorcin del hierro disminuye notoriamente con la ingesta de
X
X
X
tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorcin.
Los anticidos disminuyen la absorcin de hierro.
Anticipar la coloracin negruzca de las heces y
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreimient
SI HEMOGLOBINA >11.O g/dl EN EL PRIMER Y T
NIVEL
ERCERTRIMESTRE Y >10.5 EN EL SEGUNDO T
RIMESTRE
TRATAMIENTO PROFILACTICO
4. El tratamiento profilctico es necesario por que pocas mujeres tienen
X
X
X
reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades
aumentadas del embarazo. Recomendacin diettica.
5. Si el valor de Hb. no sugiere anemia diferir la toma de Hierro
hasta pasada la semana 12 para no agravar una emesis gravdica
en el primer trimestre.
6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses
post parto una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a
6 mg de hierro al da.
7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/da por 2 meses mnimo.
300 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
8. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

41

o.

SI HEMOGLOBINA <11.O g/dl EN EL PRIMER Y T


ERCERTRIMESTRE Y < 10.5 EN EL SEGUNDO
TRIMESTRE
TRATAMIENTO TERAPEUTICO ORAL:
9.
Si hemoglobina est bajo lo normal proceda al tratamiento
teraputico. El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia
crnica en el embarazo es una forma importante de reducir la
necesidad de realizar transfusiones futuras.
10. RECOMENDACIN DIETETICA: Igual que para
profilctico.

NIVEL

el tratamiento

11. D O S I S T E R A P E U T I C A O R A L : 60 a 120 mg/da de


hierro elemental para lograr saturar las reservas de ferritina por 6
meses.
600 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
300 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
200 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
12. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre.
13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T
E R A L S I : Se requiere recuperacin rpida de anemia
ferropnica. Anemia ferropnica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el hierro oral.
Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorcin como
la Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones para transfusin (conceptos religiosos).
Terapia conjunta con eritropoyetina.
Falta notoria de adherencia a la terapia oral.
Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis severa,
placenta previa, placenta creta, historia de hipotonas uterinas en
gestaciones anteriores, etc).
14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r a B F D A ) :
Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 2 0 0
a
250 mg de hierro son necesarios para increm
entar lahemoglobina en 1g/dl.
ADMINISTRACION PRACTICA:
100 mg (1 amp) de Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en
1 hora.
200 mg (2 amp) de Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar IV en
2 horas.
300 mg (3 amp) de Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar IV en
3 horas.
Dosis mxima recomendada a infundir en un da: 3
00 mg (3ampollas).
Dosis mxima recomendada a infundir en una sem
ana: 500mg (5 ampollas).

42

15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E
HIERROPARENTERAL:
IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin.
IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas
generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes
con artritis reumatoidea.
Eventual reaccin anafilctica.

TRATAMIENTO DE CAUSAS SUBYACENTES


16. S o s p e c h a d e m a l a r i a p o r P l a s m o d i u m f a l c i p a r u m
Trate como malaria grave.
Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg va oral MS cido
flico 400 mcg va oral una vez al da por 6 meses durante el
embarazo.
Contine por 3 meses en el postparto.
17. S o s p s e c h a d e A n q u i l o s t o m i a s i s e n d m i c a
(prevalencia igual o mayor a 20%) Puede agravar la anemia.
Administre uno de los siguientes tratamientos antihelmnticos:
albendazol 400 mg va oral dosis nica;
mebendazol 500 mg va oral dosis nica 100 mg dos veces al da
por 3 da s;
levamisol 2,5 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por
3 das;
pirantel 10 mg/kg de peso corporal va oral una vez al da por 3 das.
Si la prevalencia es mayor al 50% repita el tratamiento 12
semanas despus.
18. Realice el control prenatal habitual de Hb. en el tercer trimestre o
segn criterio mdico por cuadro clnico.

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

43

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE ANEMIA FERROPENICA EN EL EMBARAZO


CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL FACTORES
DE RIESGO
BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
PRIMERA CONSULTA
I TRIMESTRE

III TRIMESTRE

DETERMINE ANEMIA FERROPENICA O CAUSAS


SUBYACENTES.
RECOMENDACION DIETETICA GENERAL
HB NORMAL*

ANEMIA LEVE
HB 10.1 - 10.9

ANEMIA MODERADA A
SEVERA

HB 10,0gldl / <7,0gldl

HIERRO
PROFILACTICO

HIERRO
TERAPEUTICO ORAL

30 MG/DIA DE HIERRO
ELEMENTAL POR 2 MESES
MNIMO

60 A 120 MG/DIA DE
HIERRO ELEMENTAL POR
6 MESES MNIMO

HIERRO
TERAPEUTICO
PARENTERAL
HIERRO SACAROSA
DOSIS MAXIMA DIARIA:
300 MG

Solicite el control habitual en el tercer trimestre del embarazo para


mantener el hierro hasta tres meses posparto.
* Hb NORMAL: por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre
y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre.
ANEMIA LEVE: 10,1 10,9 g/dl
ANEMIA MODERADA: 7,1 10,0 g/dl
ANEMIA SEVERA: <7,0 g/dl

44

45

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ANEMIA FERROPENICA DURANTE EL EMBARAZO:
Saha L, Pandhi P, Gopalan S y colaboradores. Comparison of Efficacy, Tolerability,
and Cost of Iron Polymaltose Complex
with Fe- rrous Sulphate in the Treatment of
Iron Defi- ciency Anemia in Pregnant
Women.
Meds- cape General Medicine
9(1)Ene 2007.
Siega-Riz AM, Hartzema AG, Turnbull
C.
Efectos de la administracin profilctica
de hierro durante el embarazo. Am J
Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):512-9.
MSP. Manual sobre criterios Tcnicos para
el
uso
clnico
de
sangre
y
Hemocomponentes. MSP-Cruz Roja- OPSINNFA. 2004.
Canaval H, Cifuentes R, Lomanto A. Texto de
Ginecologa y Obstetricia. Sociedad colombiana de ginecologa y obstetricia. Captulos: Nutricin en el embarazo y Anemia en el
embarazo. Bogot, 1 Ed. 2004.
Wagner P. La Anemia: Consideraciones
fisio- patolgicas, clnicas y teraputicas.
Anemia Working Group Latin America.
Lima, Per,

2004.

Ministerio de Salud-Chile. Gua Perinatal de


Minsalud Chile / Cedip.
2003.
Villar J, Merialdi M, Gulmezoglu M et al.
Nutritional
interventions
during
pregnancy for the prevention or treatment
of maternal morbidity and
preterm
delivery: An over- view of randomized
controlled trials. J. Nutr.
2003;133:1606s1625s.

Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review). The


Cochrane
Library, Issue 2, 2003.
Oxford: Update Software Ltd.
Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, Yip R,
Brittenham GM. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a
randomized controlled trial. Am J Clin
Nutr.
2003 Oct;78(4):773-81.
Pa Rul Ch, Khatry Sk, Katz J. Efects Of Alternative Maternal Micro Nutrient Supplements
On Low Birth Weight In Rural Nepal: Double
Blind Randomised Community Trial. BMJ.
Mar 2003; 326 :571 - 576.

Componente Normativo Materno Neonatal | Anemia Ferropnica durante el Embarazo

Colegio De Mdicos De La Provincia


De Buenos Aires Distrito Iii Fondo De
Resguar- do Profesional, Guia De
Procedimientos En Obstetricia; Ed. Print
Castel, Buenos Aires - Rep. Argentina,
2004.

Ramakrishnan U, Gonzlez-Cossio T, NeuIron deficiency anemia assessment, prevenfeld L, Rivera J, Martorell R. Multiple microtion, and control: A guide for programme
nutrient
supplementation
during
managers. 2001.
pregnancy does not lead to greater infant Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supplebirth
size
than
does
iron-only
mentation in pregnancy evidence and consupplementation: a randomi- zed controlled
troversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001
trial in a semirural community in Mexico. Am
Aug;80(8):683-8.
J Clin Nutr 2003;77:7205.
Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML. Guidelines for the
Gonzlez-Cosso T. Suplementacin de ruuse of iron supplements to prevent and treat
tina con hierro durante el embarazo: Coiron deficiency anemia. 2001. INACG
mentario de la BSR (Biblioteca de Salud Allen LH. Anemia and iron deficiency: effects
Reproductiva) de la OMS, N 6, Ginebra,
on pregnancy outcome. Am J Clin Nutr
Organizacin Mundial de la Salud, 2003
2000; 71 suppl: 1280S-4S.
(WHO/RHR/03.5S).

Steer
P.
Maternal
haemoglobin
Ingram C. Suplementacin de rutina con hieconcentration and birth weight. Am J Clin
rro y folato en el embarazo: Comentario de
Nutr 2000; 71 suppl: 1285S-7S.
la BSR (Biblioteca de Salud Reproductiva) de
la OMS, N 6, Ginebra, Organizacin Mun- Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C.
dial de la Salud, 2003 (WHO/RHR/03.5S).
Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neu WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaeral tube defects. Cochrane database syst rev
mia,
assessment,
prevention
and
2000; (2): CD 001056.
control: a guide for programme managers.
WHO/ NHD/01.3. Geneva: WHO, 2001.
United Nations Childrens Fund, United Nations University. World Health
Organization.

Diabetes Gestacional

Diabetes Mellitus
tipo I
Diabetes Mellitus
tipo II

Intolerancia a la glucosa expresada por los siguientes


criterios:
sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de
peso).
glucemia en ayuno de 8 horas mayor a 126 mg/dl, y un
valor mayor a 200 mg/dl 2 horas despus de una prueba de
sobrecarga con 100 g de glucosa.
Diabetes insulinodependiente, inicia antes de los 30 aos de
edad, sntomas adicionales y cetoacidosis.

Diabetes Gestacional

Hiperglucemia no insulinodependiente, inicia despus de los


30 aos, aumento de la cintura abdominal, apetito y aumento
de peso excesivos pero con pocos sntomas adicionales.

Diabetes Gestacional I

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o es


reconocida por primera vez durante el embarazo.
Puede persistir o no despus del embarazo.

Diabetes Gestacional II

Glucosa en ayunas normal y posprandial elevada.


Se logra normoglucemia con dieta.
Glucosa en ayunas y posprandial elevada.
Se logra normoglucemia con dieta e insulina.

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O24.0
O24.1
O24.2
O24.3
O24.4
O24.9

Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo


Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo
Diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin, en el embarazo.
Diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacin, en el embarazo
Diabetes mellitus que se origina con el embarazo.
Diabetes mellitus no especificada, en el embarazo.

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 84
W 85
W 99

Embarazo de alto riesgo.


Diabetes Gestacional.
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto.
49

Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo

Diabetes Mellitus

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL


HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio

Historia familiar de diabetes mellitus.


Obesidad IMC>30.
Antecedente conocido de diabetes mellitus.
Historia de HTA crnica, preeclampsia o ITU a repeticin.
Antecedentes obsttricos de abortos a repeticin, macrosoma, bito fetal o mortinatos, polihidramnios o malformaciones congnitas, parto traumtico.
Embarazo mltiple, polihidramnios, malformaciones congnitas.
Habitualmente asintomtica.
Sintomatologa de diabetes mellitus.

Edema precoz de extremidades.


Aumento excesivo de peso.
Fondo uterino mayor que edad gestacional.
Test de Screening de Diabetes Gestacional (OSullivan) en la
primera visita, en semana 24 a 28 y en semana 32 a 35.
Hemoglobina glicosilada y fructosamina.
Biometra Hemtica.
EMO Urocultivo.
Gram y fresco de secrecin vaginal.
Ecografa obsttrica para descartar macrosoma y alteraciones del lquido amnitico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OBESIDAD.
TRASTORNOS METABOLICOS: HIPERURICEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA.

TRATAMIENTO DE DIABETES GESTACIONAL


PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES GESTA
C I O N A L (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultneamente)
1. Solicite glicemia basal en la consulta preconcepcional.
2. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
3. Evaluacin clnica y obsttrica de acuerdo con protocolo de manejo de
control prenatal.

50

NIVEL
I

II

III

4. En todos los embarazos solicite T E S T D E S C R E E N I N G P


ARADIABETES GESTACIO NAL (TEST DE O SULLIVAN
) en la primera visita, en la semana 24 a 28 y en semana 32 a 34, con
las siguientes condiciones:
administrar una sobrecarga de 50 g de glucosa
a cualquier hora del da
X
sin preparacin previa en cuanto a dieta
valoracin de glicemia una hora post sobrecarga

6. SI RESULTADO POSITIVO (> 140 mg/dl)


Realizar test de tolerancia oral a la glucosa o test de sobrecarga con 100 g. X

7. TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA


OG).
CONDICIONES:
administrar una sobrecarga de 100 g.
realizar en ayunas y sin restricciones dietticas previas
no consumo de tabaco
reposo antes y durante la prueba
determinar glicemia en ayunas, a la 1, 2 y 3 horas

RESULTADO DEL TEST DE SCREE


N I N G : NEGATIVO: < 140 mg/dl.
POSITIVO: >140 mg/dl.
5. SI RESULTADO NEGATIVO (< 140 mg/dl)
repetir test a las 24 - 28 semanas
repetir test a las 32 34 semanas

Horas
Ayunas
1 hora
2 hora
3 hora

(TT

Valor de glicemia/National Diabetes


Data Group (TTOG)
95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl

8. T T O G N E G A T I V O : Menos de 2 valores positivos.


Repetir screening con 50 g a las 24 28 semanas y a las 32 34
semanas

9. T T O G P O S I T I V O : dos o ms valores que sobrepasan los valores


de corte diagnstico para diabetes mellitus. Diagnstico de Diabetes
X
Mellitus confirmado.
10.Escuche y responda atentamente a las preguntas e inquietudes de la
X
paciente y a las de sus familiares.
11.Brinde apoyo emocional continuo.

12.Indique la realizacin de E J E R C I C I O fsico diario de intensidad


moderada y acorde con la condicin de la paciente, ya que reduce los
X
valores de glucosa y la necesidad de insulina.

Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo

51

13. Recomendar una D I E T A equilibrada y fraccionada con seis comidas al


da; calcule de 20 a 25 Kcal. /Kg. de peso, con restriccin de
carbohidratos y grasas. Si el IMC es >27 indique dieta hipocalrica.
Si dispone de nutricionista indique la interconsulta para incentivar aspectos
educacionales sobre temas dietticos.
Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dl.
X
Mantener la glucosa posprandial no mayor 120 mg/dl.
Mantener la Hemoglobina glicosilada bajo 6%
Mantener la Fructosamina bajo 285.
SI EN DOS SEMANAS NO SE OBTIENEN ESTOS VALO
RES SEINDICA INICIAR EL USO DE INSULINA.
14.Disponga la referencia a unidad de mayor resolucin con epicrisis o
carn prenatal.

15. Los requerimientos de I N S U L I N A N P H


son: Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da
Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da
Tercer trimestre: 0,9 UI/kg/da
Se recomienda comenzar con 0,2 0,3 UI/Kg./da de insulina NPH o lenta:
2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
Mantenga los valores dentro de lo referido con control de glicemia capilar:
Horas
Valores esperados (m
g / d l ) Antes del desayuno
60 90 mg/dl
Preprandial
60 105 mg/dl
Posprandial 2horas
<120 mg/dl
2 am y 6 am
>60 mg/dl
Revise peridicamente la glicemia posprandial para considerar la
adicin de insulina rpida en una proporcin de 2:1 (insulina NPH o
lenta : insulina rpida)
Control de glicemia venosa, TA y peso cada 15 das.
Control mensual de fructosamina
Control trimestral de Hemoglobina glicosilada.
Solicite urocultivo.
16.C O N T R O L D E B I E N E S T A R F E T A L P R E N A T A L : (Ver
compromiso del bienestar fetal)
Monitoreo fetal electrnico sin estrs cada semana.
Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido
amnitico (ILA)
diabetes gestacional no insulino dependiente desde semana 36.
diabetes gestacional insulino dependiente desde semana 32.
17. T E R M I N A C I N D E L E M B A R A Z O S E G N C R
ITERIOOBSTTRICO POR PARTO O CESRE
A:
Si hay signos de compromiso fetal.
Si el control de la glucosa es inadecuado y hay macrosoma considere
la terminacin del embarazo a las 38 semanas.
Si la glicemia est controlada considere no sobrepasar las 40 semanas.
Si hay labor de parto pretrmino no use beta-mimticos y considere el

52

efecto de los corticoides sobre la glucosa materna.


Comunicar del caso al Servicio de Neonatologa.
18. MANEJO INTRAPARTO
Administre glucosa en dextrosa al 5% sin exceder de 125 cc/hora. Evitar
la administracin en bolos de solucin glucosada.
Slo si glucosa >140 mg/dl administrar insulina lenta a una dilucin de 0,1
U/ml (25 U en 250 ml. de solucin salina) en infusin continua a niveles de
0,5 a 1 U/hora.
Si la paciente ser sometida a induccin o ciruga programada no
deber suministrarse la dosis habitual de la maana.
19. M A N E J O P O S P A R T O .
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante
la lactancia materna.
La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la
glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial
160mg/dl.
Se sugiere 0.5 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto)
dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH +
rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto
para determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.
20. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde asesora y
administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y caractersticas
de la paciente
21. Programe una cita para las seis semanas posparto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la
paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia
y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible
y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve
los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o
rehabilitacin apropiada.

Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo

53

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE DIABETES GESTACIONAL


CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL FACTORES
DE RIESGO
TEST DE O' SULLIVAN PRIMER
CONTROL PRENATAL
< 140 MG/DL
TEST DE OSULLIVAN
24 28 SEMANAS
32 35 SEMANAS
< 140 MG/ DL
SE DESCARTA DIABETES
GESTACIONAL

> 140 MG/DL


TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA
GLUCOSA (100 G)

MENOS DE 2 VALORES
ANORMALES
EDUCACION
DIETA
EJERCICIO
GLICEMIA
INSULINA
CONTROL DE
BIENESTAR FETAL
NST - ECOGRAFIA

MAS DE 2 VALORES
ANORMALES
DIABETES MELLITUS

CONTROL SEMANAL

Si hay signos de compromiso fetal.


Si el control de la glucosa es inadecuado. Terminacin del
embarazo por criterio obsttrico para parto o cesrea.

54

55

Documentos ministeriales relacionados .*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Tests for Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 30:2779-2784, 2007.

Ho F, Liew Ch, Cunanan E, Lee K.


Oral Hypoglycaemic Agents for Diabetes in
Preg- nancy An Appraisal of the Current
Evidence for Oral Anti diabetic Drug Use in
American Diabetes Association. DiagnoPregnan- cy. Ann Aca Med Singapore
sis And Classification Of Diabetes Mellitus
2007;36:672Diabetes Care, Volume 30, Supplement 1,
678.
January 2007.
Tuffnell DJ, West J, Walkinshaw AS. Trata American Diabetes Association: Goals of
mientos para la diabetes gestacional y la alMetabolic Management of Gestational
teracin de la tolerancia a la glucosa en
Diabetes.
Diabetes
Care
el embarazo (Cochrane Review). In: La
2007;30(suppl
Bibliote- ca Cochrane Plus, Issue 4, 2007
1):S180187.
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
American Diabetes Association: Pharmaco- Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Ejercicio
logical Management of Gestational Diabepara las mujeres embarazadas diabticas
tesDiabetes Care 30 (Suppl. 2):S206S208,
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochra2007.
ne Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update
Software Ltd.
American Diabetes Association: Medical
Nutrition Therapy and Lifestyle Interventions. Mello, G et al, Lack of Concordance between
Diabetes Care 30 (Suppl. 2):S188S193,
the 75-g and 100-g Glucose Load Tests for
2007.
the Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Chemistry 52:9 16791684
Boyd E, Et Al. Summary And Recommenda(2006).
tions Of The Fifth International WorkshopConference On Gestational Diabetes Melli- American Diabetes Association. Diagnosis
tus. Diabetes Care,
Volume 30,
and classification of Diabetes Mellitus. DiaSupplement
betes Care. 2005; 28: 537 542.
2, July 2007.
Crowther CA, Hiller J, Moss J, McPhee AJ,
Van Leeuwen, M, Egbert J.K, et al.
Jeffries WS, Robinson JS. Effect of Treatment
Compari- son of Accuracy Measures of Two
Screening

Componente Normativo Materno Neonatal |Diabetes y Embarazo

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DIABETES GESTACIONAL

of Gestational Diabetes mellitus on


Pregnancy
Outcomes. N Engl J Med 2005;352:24772486.

treatment of gestacional diabetes mellitus: a


systematic review. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2003;36:12971300.
Pasquel M, Moreno M. Diabetes GestacioCarrera M, Goday A Diabetes Gestacional.
nal o Diabetes Tipo 2 Premonitoria? En:
Jano 2005; 68: 1207-1213.
Terapia en Endocrinologa reproductiva, I
ed.,Impresin arte, Quito 2003.
American Diabetes Association. Diagnosis
and Clasification of Diabetes Mellitas. Dia- Gunderson EP: Gestational diabetes and
betes Care 2005; 28.
nutritional recommendations. Curr Diab Rep
4:377386, 2004.
Buchanan TA, Xiang AH. Gestational
diabe- tes mellitus. The Journal of Clinical American Diabetes Association: Gestational
Investiga- tion 2005; 115: 485-489.
diabetes mellitus. Diab Care 2003;26(suppl
1):S103-105.
YANG Hui-xia, GAO Xue-lian, DONG
Yue, SHI Chun. Analysis of oral glucose David K, Stephen D, Elizabeth G. Manatolerance test in pregnant women with
gement of Gestational Diabetes Mellitus.
abnormal
glu- cose metabolism. Yan
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN ,volume 68,
Chinese Med J, 2005, Vol. 118 No. 12 :
number 9 / november 1, 2003 1767 1772.
995-999.
F.M.A. Giuffrida, A.A. Castro, A.N.
Belmar C, Salinas P, Becker J, Abarzua F,
Atallah and S.A. Dib. Diet plus insulin
Ol- mos P, Gonzalez P, Oyarzun E.
compared to diet alone in the treatment of
Incidncia de diabetes gestacional segn
gestational dia- betes mellitus. Brazilian
distintos mtodos diagnsticos y sus
Journal of Medical and Biological Research
implicncias clnicas. REV CHIL OBSTET
(2003) 36: 1297GINECOL 2004;69(1):2-7.
1300.
Yogev Y, Langer O, et al. Glucose Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational
Screening in Mexican-American Women,
diabetes and the incidence of type 2 diaMD The Ame- rican College of Obstetricians
betes: a systematic review. Diabetes
and Gyneco- logists VOL. 103, NO. 6,
Care
JUNE 2004.
2002;25:1862-8.

Soonthornpun S, Soonthornpun K, Aksonte- Aberg A, Rydhstroem H, Frid A.


ing J, A comparison between a 75-g
Impaired glucose tolerance associated with
and
adverse pregnancy outcome. Am J Obstet
100-g oral glucose tolerance test in
Gynecol
pregnant women. Thamprasit A Int J
2001;184:77-83.
Gynaecol Obstet.
2003 ay;81(2):169-73.
Giuffrida FM, Castro AA, Atallah AN, Dib
SA.
Diet plus insulin compared to diet alone in
the

Infeccin de la Vas Urinarias


en el Embarazo

Definiciones
Es la infeccin ms comn en el embarazo.
Se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en cualquier lugar a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga, ureteres
y riones.

Bacteriuria
Asintomtica

Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de


100.000 colonias /ml en una sola muestra del chorro medio
de orina, en ausencia de sntomas especficos.
Presente en 2 a 10% de embarazos se asocia a restriccin del
crecimiento fetal y bajo peso al nacer, puede progresar a pielonefritis en 20-40%.

Cistitis

Colonizacin sintomtica de bacterias en el tracto urinario con


ms de 100.000 colonias/ml que se acompaa de sintomatologa urinaria y sistmica. Presente en 1 a 4% de embarazos.

Pielonefritis

Es la infeccin bacteriana grave ms comn que compromete


el tracto urinario alto y puede llevar a complicaciones perinatales y maternas como: parto pretrmino, bajo peso al nacer,
anemia, insuficiencia renal temporal, etc.
Presente en 1-2%. Recurrencia de 10-20% en la misma gestacin.

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O23
O23.0
O23.1
O23.2
O23.3
O23.4
O23.5
O23.9

Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo


Infeccin del rin en el embarazo
Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo
Infeccin de la uretra en el embarazo
Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo
Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
Infeccin genital en el embarazo
Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el embarazo

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 70
W 71

Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/pielonefritis

59

59

Componente Normativo Materno Neonatal |Infeccin de las Vas Urinarias en el Embarazo

Infeccin de Vas
Urinarias

DIAGNSTICO DE INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO


SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO:


Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Anemia.
Diabetes mellitus.
Historia de ITS.
Historia de IVU recurrentes o litiasis renal.
Paridad elevada.
Malas condiciones socio econmicas.
BACTERIURIA ASINTOMTICA: CISTITIS:
Malestar general variable: cefalea, nuseas, vmitos.
Febrcula o Fiebre bajo 38 C.
Dolor abdominal suprapbico.
Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia.
Orina turbia o de mal olor.
Tenesmo vesical.
PIELONEFRITIS:
Igual a cistitis, ms:
Fiebre mayor a 38 C.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
Dolor lumbar.
Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de
cefalea, nusea y vmito.

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS:


Decaimiento, lgida.
Nusea, vmito, deshidratacin.
Malestar hipogstrico.
Puntos ureterales dolorosos si tero an no interfiere por tamao.
PIELONEFRITIS
Idem ms fiebre y puopercusin dolorosa uni o bilateral.

Tirilla reactiva: nitritos + (sensibilidad 57%).


EMO: bacterias +, nitritos +, estearasa leucocitaria +, leucocitos +, eritrocitos + (cistitis).
Urocultivo: ms de 100.000 colonias/ml. (Grmen ms frecuente: E. Coli).
Solicite en toda embarazada en su primera visita sin importar la edad de
gestacin, entre las 12 a 16 semanas y en el tercer trimestre del embarazo.
Biometra Hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS
VULVOVAGINITIS

TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA EN


EL EMBARAZO

NIVEL
I

II

III

3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por


X
cualquier mtodo.

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes


de laboratorio: Asegrese de que consten E M O y U r o c u l t i v o
.
5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o
necesiten ser actualizados. I n d i s p e n s a b l e s o l i c i t a r E
MO y
urocultivo.
6. Si la paciente es sintomtica, tranquilcela e informe sobre su
condicin.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir.
9. Administre tratamiento si cumple con:
paciente asintomtica o sintomtica.
examen microscpico de orina infeccioso (nitritos positivos,
estearasa leucocitaria positiva, presencia de bacterias o piuria), o
Urocultivo positivo (reporta ms de 100.000 colonias/ml),
10. Considere las siguientes medidas generales:
si est asintomtica, actividad normal.
si es sintomtica, reposo relativo dependiendo del malestar general.
sugiera hidratacin va oral exhaustiva.
Segn necesidad control de temperatura por medios fsicos y/o

Componente Normativo Materno Neonatal |Infeccin de las Vas Urinarias en el Embarazo

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION D


E VIASURINARIAS EN EL EMBARAZO
:
BACTERIURIA ASINTOMATICA y CISTITIS A
G U D A (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.

Acetaminofn 500 mg cada 8 horas hasta que cedan los sntomas.


11. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas,
inicio previa toma de muestra para urocultivo, con U N O de los
siguientes antibiticos: (valore eficacia, seguridad, conveniencia y
costo).
A m p i c i l i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
C e f a l e x i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
E r i t r o m i c i n a 250-500 mg VO cada 6 horas, o
A m o x i c i l i n a 500 mg VO cada 8 horas, o
N i t r o f u r a n t o n a 50 100 mg cada 6 horas (no
sobre 37 semanas), o
F o s f o m i c i n a 3 g. VO dosis nica, o
A m p i c i l i n a S u l b a c t a m 375 mg VO cada 12 horas, o
A m o x i c i l i n a / c l a v u l n i c o 250 mg VO cada 6 horas, o
T r i m e t o p r i m / S u l f a m e t o x a s o l 160/180 mg cada 12
horas (solo en II trimestre) o 320/1600mg en dosis nica.
Con el resultado del urocultivo y antibiograma
valore lacontinuidad o el cambio apropiado de
antibitico para
12. Si la mejora clnica no se presenta, considere cambio de antibitico
y/o referencia a nivel de especialidad.
13. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo ( p r u e b a d e c u r a ) y cada mes ( p a r a v e r r e c u r r e
n c i a ) ; si urocultivo positivo dar tratamiento en base a
antibiograma e iniciar
t e r a p i a s u p r e s i v a hasta 4 a 6 semanas del postparto.
14. Programe una cita para control de tratamiento a las dos semanas.
15. NO OLVIDE solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
gestacin.

TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO


PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCION D
E VIASURINARIAS EN EL EMEBARAZO
PIELONEFRI
TIS
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
1. MANEJO INICIAL SIMILAR A BACTERIURIA
Y CISTITIS AGUDA DEL PUNTO 1 AL 7.

NIVEL
I

II

III

ASINTOMATICA

2. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir.


3. Con el diagnstico probable, disponga su ing
r e s o a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal
mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal.

4. MANEJO HOSPITALARIO:
Reposo relativo segn estado general.
Dieta blanda + lquidos abundantes.
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios fsicos.
Acetaminofn 1 g VO si temperatura > 38.5C.
Curva trmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Lquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h segn
hidratacin.
A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio
previa toma de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad,
conveniencia y costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma
valore la continuidad o el cambio apropiado de antibitico para
completar 7 das de tratamiento:
C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas.
G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV
cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
C e f u r o x i m a 0,75 1,5 g IV cada 8
horas. C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada
da.
5. Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre, si la
sintomatologa remite se puede hacer la conversin a tratamiento oral
hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 das.
6. ANTIBITICO ESPECIFICO:
Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones
respiratorias iniciar un segundo antibitico como Gentamicina
(2mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada 8 horas) o Aztreonan (5001000mg IV cada 8 horas).
Si pasadas las 72 horas paciente persiste febril se debe sospechar
patgeno resistente o anormalidades del tracto urinario o urolitiasis;
para los dos ltimos casos solicitar ecografa de rin y vejiga.
7. Proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen si aplica.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia
la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente
llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su
anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
apropiada.
8. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo ( p r u e b a d e c u r a ) y cada mes ( p a r a v e r r e c u r r e
n c i a ) ; si urocultivo positivo dar tratamiento en base a
antibiograma e iniciar
t e r a p i a s u p r e s i v a hasta 4 a 6 semanas del postparto.
9. Programe una cita para control a las dos semanas.
N O O L V I D E solicitar segn Protocolo de control prenatal
urocultivo entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer
trimestre de la gestacin.

63

Componente Normativo Materno Neonatal |Infeccin de las Vas Urinarias en el Embarazo

63

64

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE IVU
EMBARAZADA INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL

ASINTOMATICA

SINTOMATICA

EMO + UROCULTIVO
SEM 12 A 16 Y III TRIMESTRE
POSITIVO

NEGATIVO

ASINTOMATICA
BACTERIURIA
ASINTOMATICA

riesgo.

SINTOMATICA
CISTITI
S

Reposo relativo
Hidratacin
Antibioticoterapia:
Cefalexina 250-500 mg VO c/6 h
Nitrofurantona 50100 mg c/6 h (<37 sem)
Fosfomicina 3 g. VO dosis nica
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h
Ampicilina 250-500 mg VO c/6 h
Ampicilina Sulbactam 375 mg VO c/12 h
Amoxicilina 500 mg VO c/ 8 h
Amoxicilina/clavulnico 250 mg VO c/ 6 h
Trimetoprim Sulfametoxasol 160/180 mg c/12
h (solo en II trimestre)

EMO + UROCULTIVO A LAS DOS


SEMANAS POSTRATAMIENTO

POSITIVO (RECURRENTE)

Control
prenatal
de bajo

PIELONEFRITIS

Hospitalizacin
Reposo relativo
Hidratacin
Bajar T por medios fsicos.
Si >38C Acetaminofn 500 mg VO
c/6 h
Curva trmica
Control de signos materno fetales
Control de ingesta
Antibioticoterapia IV:
Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas ms
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego
1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5
mg/Kg IV cada da.
Cefuroxima 0,75 1,5 g IV cada 8 horas
Ceftriaxone 1-2 g IV o IM cada da

NEGATIVO

Tratamiento segn antibiograma y terapia supresiva hasta 4 6 sem posparto.

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Nahum GG, Uhl K, Kennedy DL. Antibiotic


Use in Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol 2006;107:1120-38.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- Mittal P, Wing D. Urinary Tract Infections in


DA AL CAPITULO INFECCION DE VIAS
Pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:749URI- NARIAS EN EL EMBARAZO:
764.
Smaill F, Vazquez JC. Antibiticos para la SEGO. Informacin Teraputica: Infeccin
bacteriuria asintomtica en el embarazo (Reurinaria y embarazo, Sistema Nacional de
visin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Salud.Vol 29N 2-2005.
Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford:
Update Software Ltd.
Teppa RJ, Roberts JM. The Uriscreen Test to
Detect Significant Asymptomatic Bacteriuria
Villar J, widmer M, Lydon Rochelle
During Pregnancy. J Soc Gynecol
MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Durancion
Investig
del tratamienrto para la bacteriuria
2005;12:50-53.
asintomtica durante el embarazo. En: La
Biblioteca Co- chrane Plus, 2007 Nmero McIsaac W, Carroll JC, Bringer A,
2. Oxford: Up- date Software Ltd.
Berstein P, Lyons E, Low DE, Permaul JA.
Screening for asymptomatic bacteriuria in
Smaill F. Antibioticos para la bacteriuria
pregnancy. J Obstet Gynecol Can
asinto- mtica en el embarazo
(revisin
2005;27(1):20-24.
Cochrane
tra- ducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2007
Vazquez J, Villar J. Treatments for
Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
symptoma- tic urinary tract infections during
pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue
Cistitis no complicada en la mujer Gua mul2, 2004. Oxford: Update Software.
tidisciplinar Asociacin Espaola de Urologa 2006.
Le J, Briggs GG, McKeown A, Bustillo G.
Uri- nary Tract Infections During Pregnancy.
Kacmaz B, Cakir O, Aksoy A, Biri A.
Ann Pharmacother 2004;38:1692-701.
Evalua- tion of rapad Urine Screening Test to
detect
Asymptomatic
bacteriuria
in Santos JF, Ribeiro RM, Rossi P, Haddad JM,
Pregnancy. Jpn J Infect Dis 2006;59:261Guidi HG, Pacetta AM, Pinotti JA. Sympo263.
sium: Urinary Tract Infections in Pregnant

66

65

67

Componente Normativo Materno Neonatal |Infeccin de las Vas Urinarias en el Embarazo

Wo- men. Int Urogynecol J 2002;13:204209.

65

Nicolle LE. Urinary tract infection: traditio- Christensen F. Which antibiotics are appronal pharmacologic therapies. Am J
priate
for
treating
bacteriuria
in
Med
pregnancy? J
Antimicrob
Chemother
2002;113(1A):35S-44S.
2000;46(Suppl
1):29-34.
SEGO. Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia: Medicina Materno Delzell J, Lefevre M. Urinary tract infecFetal: Infeccin Urinaria y Gestacin. 2001.
tions during
pregnancy.
Am
Fam
Physician
Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infec2000;61:713-21.
tions during pregnancy. Obstet Gynecol
Clin North Am 2001;28(3):581-591.
Butler EL, Cox SM, Eberts E, et al. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000;96:753.

Transtornos Hipertensivos
Gestacionales

Definiciones
Hipertensin Gestacional

TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en


embarazo >20 semanas en mujer previamente normotensa.
Proteinuria en 24 h < a 300 mg / tirilla reactiva NEGATIVA.

Preeclampsia

TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en


embarazo 20 semanas en mujer previamente normotensa.
Proteinuria en 24 h a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++.

Preeclampsia Severa
(incluye al sndrome
de HELLP)

TA sistlica 140 y < 160 mm Hg.


TA diastlica 90 y <110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++.
Proteinuria en 24 horas POSITIVA.
Ausencia de signos, sntomas y exmenes de laboratorio
que indiquen severidad (ver Preeclampsia severa).

TA sistlica 160 mm Hg.


TA diastlica: 110 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria >3g en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva
++ / +++.
Presencia de uno de los siguientes signos, sntomas y exmenes de laboratorio:
Vasomotores: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio
e hipocondrio derecho.
Hemlisis.
Plaquetas <100000 mm3.
Disfuncin heptica con aumento de transaminasas.
Oliguria menor 500 ml en 24 horas.
Edema agudo de pulmn.
Insuficiencia renal aguda.

Eclampsia

Hipertensin
Arterial Crnica
+Preeclampsia
Sobreaadida

Hipertensin
Arterial Crnica
69

Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

Preeclampsia Leve

69

Hipertensin
Arterial Crnica
de alto riesgo en
el Embarazo

TA 140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas.


Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas
>300 mg.
Convulsiones tnico clnicas o coma.
TA 140/90 mm Hg en embarazo <20 semanas o previa al
embarazo y que persiste luego de las 12 semanas post parto.
Proteinuria en tirilla reactiva NEGATIVA.

Sndrome de Hellp

Sndrome de Hellp
CLASE I**
Sndrome de Hellp
CLASE II**
Sndrome de Hellp
CLASE III**

TA 140/90 mm Hg antes de 20 semanas de gestacin o


previa al embarazo.
Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20
semanas de gestacin.
Hipertensin arterial crnica que cursa con:
Tensin arterial sistlica 160 mmHg y diastlica
>110 mm Hg antes de las 20 semanas.
Edad materna: >40 aos.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus con complicaciones.
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata, coartacin de la aorta.
Colagenopata.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
Variante de la Preeclampsia severa (PA diastlica >90 mm Hg
en embarazo >20 semanas + Proteinuria en 24 h > a 300 mg
/ tirilla positiva).
Criterios diagnsticos: Hemlisis (H), elevacin de enzimas hepticas (EL) y disminucin de plaquetas (LP).
COMPLETO*: los tres criterios diagnsticos.
INCOMPLETO*: uno o dos de los criterios diagnsticos.
Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.
Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.
Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >40 UI/L.
* Clasificacin de Mississippi.
** Clasificacin de Tennessee.

CDIGO
70

O11
70

O13
O14
O14 0
O14 1
O14 9
O15
O15 0
O15 1
O15 2
O15 9

CODIFICACIN CIE 10

CDIGO
W 81
W 84
W 99

Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada


Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa Hipertensin
gestacional con proteinuria significativa Preeclampsia moderada
Preeclampsia severa
Preeclampsia, no especificada
ECLAMPSIA
Eclampsia en el embarazo
Eclampsia durante el trabajo de parto
Eclampsia en el puerperio
Eclampsia, en perodo no especificado

CODIFICACIN CIAP 2
Toxemia del embarazo
Embarazo de alto riesgo
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto

Anamnesis

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

71

Embarazo mayor de 20 semanas.


Si embarazo menor de 20 semanas sospeche de hipertensin arterial crnica.
Antecedentes de trastornos hipertensivos gestacionales en
embarazos previos o hipertensin arterial crnica.
Asintomtica o sintomtica variable: cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho,
nusea, vmito, ictericia.
Convulsiones tnico clnicas o coma.
Factores de riesgo adicionales:
Primer embarazo.
10 aos de diferencia desde el ltimo parto.
Edad 40aos.
IMC 35.
Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana).
Condiciones patolgicas subyacentes: Hipertensin, enfermedad renal o diabetes preexistente, presencia de Anticuerpos antifosfolipdicos.
TA diastlica >90 mm Hg en dos tomas separadas por 4
horas. Si el parto es un hecho o hay criterios de gravedad se
acepta un intervalo menor en las dos tomas.
Reflejos osteotendinosos positivos: escala de 0 a 5.
Edema de miembros inferiores no es un signo diagnstico
de preeclampsia, puede estar o no presente; el 70% de las
embarazadas sin patologa lo presentan.
Actividad uterina presente o no.
EVALUACION MATERNA:
Evaluacin hematolgica:

hematocrito,

71

hemoglobina,

Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO SEGN


HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

(Anemia hemoltica con esquistocitosis) recuento plaquetario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV
(previo consentimiento informado).
Evaluacin de la funcin renal: creatinina, urea, cido rico, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es
positiva solicite proteinuria en 24 horas.
Evaluacin heptica: transaminasas (TGO, TGP > 40
UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa lctica (LDH: >600 U/L).
Evaluacin metablica: Glucosa.
Ecografa heptica en sospecha de hematoma subcapsular.
Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clearance de creatinina en hipertensin crnica.
EVALUACION FETAL:
Perfil Biofsico y/o flujometria doppler en >28 semanas.
Monitoreo fetal Electrnico a partir de 28 semanas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensin crnica.
Hipertensin secundaria a otras etiologas.
Hgado graso agudo del embarazo.
Colestasis intraheptica.
Hepatitis viral.
Cirrosis.
TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Objetivos ACCIONES TERAPEUTICAS

Teraputicos

Prevencin
de Eclampsia
Control de
Crisis
Hipertensiva
Maduracin
Pulmonar Fetal
Transferencia
Oportuna
Decidir Va de
Finalizacin del
Embarazo

Finalizar
el embarazo por parto o
cesrea independientemente
de la edad gestacional, con

Uso de sulfato de magnsio


Tambin para el tratamiento de Eclampsia.
Uso de antihipertensivos si TA diastolica >110 mm Hg.

Uso de corticoides en embarazos < de 34 semanas.


Sistema de referencia y contrarreferencia a Unidad de resolucin
perinatal especializada dentro del Sistema Nacional de Salud.
Signos de agravamiento materno.
Convulsiones (eclampsia).
TA diastlica >o= a 110 mm Hg o TA sistlica >o= a 160
mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6 horas.
Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/h).
consentimiento informado si existen signos de gravedad maternos
o fetales

Proteinuria >3 g / 24 horas o +


++/+++ en tirilla reactiva.

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PROTOCOLO DE MANEJO DE TRASTORNOS HIPERTE


NSIVOSGESTACIONALES
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
2. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor
experiencia en obstetricia (no interno rotativo) que incluya cada 30
minutos:
tensin arterial.
frecuencia cardiaca.
frecuencia respiratoria.
temperatura.
reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5).
estimacin de la edad gestacional.
frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo.
actividad uterina para ubicacin en la etapa de la labor de parto
correspondiente (si aplica).
3. Valore el nivel de conciencia y la presencia o ausencia de convulsin.
Si antecedente o constatacin de crisis convulsi
vas tnicoclnicas, sospeche firmemente en: EC
LAMPSIA.
4. Con el diagnstico probable de ECLAMPSIA, disponga su ingreso a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin
en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja
de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con
la dosis de impregnacin ya administrada. N O LA E N V I E
SIN HABERHECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA
CON SULFATO DEMAGNESIO. (ver ms adelante)

NIVEL
I

II

III

Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

n
d
r
o
m

e de HELLP. Signos de
compromiso fetal:
Oligohidramnios ILA <4.
Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con
inter- valo 4 horas.
En arteria umbilical (AU): Indice de resistencia (IR) y pulsatilidad (IP) aumentados. Ausencia o inversin de distole.
En arteria cerebral media (ACM) disminucin de ndice de
resistencia y pulsatilidad.
Relacin IR ACM / IR AU < 1.
Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.

5.

Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:


Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo.

6. Solicite aquellos exmenes que no consten en la Historia clnica


perinatal o necesiten ser actualizados que incluyan:
Hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario, grupo y factor,
TP, TTP, plaquetas, HIV (previo consentimiento informado) VDRL.
Glucosa, Creatinina, urea, cido rico,
TGO, TGP, BT, BD, BI, deshidrogenasa lctica
EMO, p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a r e a c t i v a .
Si proteinuria en tirilla reactiva es POSITIVA, solicite Proteinuria en 24
horas.
7. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
8. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares.
9. Brinde apoyo emocional continuo.

SI EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS.


10. Si embarazo menor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg
sospeche H I P E R T E N S I O N A R T E R I A L C R O N I C A .
11. Realice proteinuria en tirilla.

NIVEL
X

12. Si p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a e s N E G A T I V A :
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA SIN PROTEINURI
A.
Mantenga la medicacin antihipertensiva que est
tomando
l a p a c i e n t e , Considere utilizar tratamiento anihipertensivo
para prolongar el embarazo hasta el momento adecuado del parto:
alfametildopa 250 500 mg VO c/6h, o
nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o
13. V a l o r e l a n e c e s i d a d d e h o s p i t a l i z a c i n o r e f e
rencia sipresenta signos de descompensacin d
e cifras tensionalescrnicas, o:
Edad materna: >40 aos.
Multiparidad con historia previa de trastorno hipertensivo gestacional.
Duracin de la hipertensin: >15 aos.
Diabetes mellitus (Clases B a F).
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopata.
Colagenopata.
Coartacin de la aorta.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.

74

14. Tratamiento de crisis hipertensivas y finalizacin del embarazo


segn protocolo (Ver ms adelante).
15.Si proteinuria en tirilla es POSITIVA:
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA MAS
LAM PSIASO BREAADIDA.

PREEC

16. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad


operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin
en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja
de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del
responsable, junto con el carn perinatal. Trabaje de manera
multidisciplinaria con Obstetricia, Cardiologa, Medicina Interna y
Nutricin para compensar crisis.

SI EMBARAZO MAYOR DE 20 SEMANAS


17. Si embarazo mayor a 20 semanas y TA diastlica >90 mm Hg o
sintomatologa agravante disponga su ingreso a la unidad operativa o
la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones
estables; enve con el personal mdico la hoja de referencia llena,
con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal.
18. Realice proteinuria en orina.
Si p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a e s N E G A T I V A :
HIPERTENSION GESTACIONAL.
1 9 . Si p r o t e i n u r i a e n t i r i l l a e s P O S I T I V A s o s p
e c h e e n : PREECLAMPSIA ECLAMPSIA.
SINDROME DE HELLP.
HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAADIDA.
20. Indique reposo relativo (es razonable aunque no modifica el curso del
estado hipertensivo gestacional) y evitar situaciones estresantes.
21. NPO si se encuentra eclampsia, Sndrome de HELLP o decisin de
finalizar el embarazo.
Dieta normocalrica sin restriccin de sodio, en caso de manejo
expectante.
22. Canalizacin de va intravenosa con Catlon 16 o 18 para
administracin de cristaloides (SS 0,9% o Lac Ringer) a 125 cc/h hasta
24 horas. posparto. No use coloides de primera eleccin.
23. Recoja sangre para exmenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y
prueba de coagulacin junto a la cama (vase adelante)
inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin
de orina.
25. Control de signos vitales mnimo cada 30 minutos que incluya:
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por
cualquier mtodo) y actividad uterina (mientras no se produzca el
parto).

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

75

Si est en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro


en partograma.
Mantenga el control mnimo cada 8 horas desde el parto hasta
el momento del alta.
26. Administre oxgeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catter
nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o
eclampsia
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa.

P R E V E N C I O N Y T R A T A M I E N T O D E E C L A M P S I
A

NIVEL

28.USO DE SULFATO DE MAGNESIO PARA PREVEN


CION DEECLAMPSIA:
DOSIS DE IMPREGNACION: 4 g SO4 Mg IV en 20 minutos.
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1g/hora IV en bomba de infusin de
preferencia.
EN
TODA PREECLAMPTICA INDEPENDIENTE
D E L A P R E S E N C I A D E S I N T O M A T O L O G I A V A S
O M O T O R A O N E U R O L O G I C A .
EN HIPERTENSION GESTACIONAL EXCLUSIVAMEN
TE SI LA
P A C I E N T E P R E S E N T A S I N T O M A T O L O G I A V A S O M
O T O R A O N E U R O L O G I C A I M P O R T A N T E Q U E A N T I
CIPE ECLAMPSIA.
E N H I P E R T E N S I O N C R O N I C A N O E S N E C E S A R I
O EL USODE SULFATO DE MAGNESIO.
Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en
parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora) por la excrecin renal del Sulfato de Magnesio.
Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
29.USO DE SULFATO DE MAGNESIO PARA TRATAMI
ENTO DEECLAMPSIA:

DOSIS DE IMPREGNACIN: 6 g SO4 Mg IV en 20 minutos.


DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2g/hora IV en bomba de infusin de
preferencia.
Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardaca
materna, frecuencia respiratoria, y reflejos osteotendinosos estn en
parmetros normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h
(2 cc/Kg/hora)
Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas posparto o hasta 24
horas de la ltima crisis eclmptica

76

30.SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGN


E S I O S I : Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto.
Reflejos osteotendinosos estn ausentes.
Diuresis < 30 cc/h durante las 4 horas previas.
Tenga el antdoto preparado en caso de depresi
n o parorespiratorio:
Administre Gluconato de Calcio 1 g IV (1 ampolla de 10 cc de
solucin al 10%) lentamente hasta que comience la autonoma
respiratoria.
Ayude a la ventilacin con mscara/bolsa, aparato de anestesia o
intubacin.
Administre oxgeno a 4 l/min por cateter nasal o 10 l/min por mscara.

TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERTENSIVAS

NIVEL

31.Si TA diastlica >110 mm Hg administrar:


H I D R A L A Z I N A 5 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si
no cede la crisis. Dosis mxima 40 mg IV.
N I F E D I P I N A 10 mg VO, cada 20 minutos por tres dosis, luego
10 mg cada seis horas Dosis mxima 60 mg.
v
v

la TA diastlica no debe bajar de 90 mm Hg, sobre todo en


las hipertensas crnicas.
si no se controla la TA con nifedipina e hidralazina a las dosis
mximas, la paciente debe ser remitida a una unidad de cuidados
intensivos para manejo con nitroprusiato de sodio en infusin
continua y finalizacin inmediata del embarazo.

CONSIDERE MANEJO EXPECTANTE DE LA HIPERT


ENSIONCRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAA
DIDA SOLO ENLOS
CASOS
QUE
CUMPLAN
LAS
SIGUIENTESCARACTERISTICAS:
v
v
v

con las medidas iniciales la PA se controla.


PA sistlica entre 140 155 mm Hg.
PA diastlica entre 90 -105 mm Hg.

Considere utilizar tratamiento anihipertensivo para prolongar el embarazo


hasta el momento adecuado del parto:
v alfametildopa 250 500 mg VO c/6h; o
v nifedipina de liberacin osmtica 30, 60, 90 mg/da; o
v nifedipina de accin rpida 10 20 mg VO c/8h.
32. Si dispone de ecografa abdominal verifique la edad gestacional e
ILA, en busca de signos de restriccin de crecimiento fetal.
33. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin
en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja
de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del
responsable, junto con el carn perinatal. Enve a la paciente con
la dosis de

Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

77

impregnacin ya administrada. N O LA E N V I E S I N H A B
ERHEC HO PREV ENCI ON D E ECL AMP SI A CON SU
LFATO DEMAGNESIO.

F I N A L I Z A C I O N D E L E M B A R A Z O

NIVEL

34.Finalizar el embarazo con consentimiento inf


ormado, enlas primeras 24 horas, independien
temente de la edad
gestacional, por parto o cesrea, si se s
ospechacompromiso materno:
TA diastlica =o> 110 mm Hg o TA sistlica =o>160 mm Hg
mantenidas a pesar de tratamiento hasta por 6 horas.
Oliguria menor a 30 cc/h (diuresis menor a 1cc/Kg/h)
Proteinuria en 24 horas >3 gr. +++ en tirilla
reactiva.
Finalizar el embarazo con consentimiento info
rmado, enlas primeras 12 horas, independient
emente de la edad
gestacional, por parto o cesrea, si se s
ospechacompromiso materno:
Convulsiones (eclampsia)
Sndrome de HELLP agravado por:
Plaquetopenia <50.000 / mm3
LDH:
> 1400 UI/L
TGO:
> 150 UI/L
TGP:
> 100 UI/ L
Acido rico: > 7,8 mg/dl
Finalizar el embarazo inmediatamente con consenti
miento
informado, independientemente de la edad gesta
cional, porparto o cesrea, si se sospecha compr
omiso materno del
bienestar fetal (ver cap
t u l o ) : Oligohidramnios
ILA <4.
Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.
Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con intervalo
4 horas.
En arteria umbilical: Indice de resistencia y
pulsatilidad aumentados. Ausencia o inversin de distole.
En arteria cerebral media disminucin de ndice de resistencia y
35. T e r m i n a c i n d e e m b a r a z o p o r c e s r e a : se indicar
cesrea con incisin media infraumbilical a travs de la cual se debe
visualizar (no palpar o explorar) un eventual hematoma subcapsular
heptico, slo en los siguientes casos:
v Embarazo < 32 semanas y Bishop < 6.
v Sndrome de HELLP con signos de gravedad.
v Coagulacin intravascular diseminada (ver complicaciones de
HELLP ms adelante).

78

3 6 . Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural.


37. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S :
Terminacin del embarazo segn criterio obst
trico porparto o cesrea:
Bishop < 6 = Maduracin cervical.
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
38.

SI EMBARAZO <34 SEMANAS Y:


LA CONDICION DE T/A ES ESTA
BLE.SIN CRISIS HIPERTENSIVA
S.
SIN SIGNOS DE COMPROMISO MATERNO O F
ETAL.
TOCOLISIS

v N I F E D I P I N A 10 mg VO cada 15 minutos por 4 dosis, luego 20


mg cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72
horas.
v O I N D O M E T A C I N A (slo en < 3 2 s e m a n a s ) 100 mg va
rectal cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o
por 72 horas.
MADURACIN PULMONAR F
ETAL
39. Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe
realizar manejo de lquidos por va IV cristaloides (Lactato ringer,
solucin salina 0.9%), control de signos vitales estrictos y exmenes
seriados cada 24 horas para determinar parmetros de gravedad que
indiquen terminacin del embarazo de inmediato.
40.EL MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO NO DIFIER
E DEL
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO DE BAJO RI
ESGO.(VER PROTOCOLO DE MANEJO DE PARTO N
41. Mantngase atento a las complicaciones de los trastornos
hipertensivos del embarazo en especial el Sindrome de HELLP :
Hematoma subcapsular heptico.
Ruptura heptica.
Coagulacin intravascular dise
minada.Falla renal.
Edema agudo de pulmn.
Desprendimiento prematuro de p
lacentanormoinserta.
Hemorragia posparto.
(ver protocolo de manejo ms adelante).

Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

79

42. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin


familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
necesidades y caractersticas de la paciente.
43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de
puerperio y reevale a la paciente 12 semanas posparto para
redefinicin de diagnstico definitivo de trastorno hipertensivo
gestacional.
44. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o
rehabilitacin apropiada.

80

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS


GESTACIONALES
TA DIASTOLICA > 90 mm Hg.

HTA
CRONICA
Continu
ar
medicina a
ntihiperten
siva y
signos d
egrave
dad
HIPERTENSION
GESTACIONAL

EMBARAZO
> 20 semanas
EXAMENES DE
LABORATORIO

Si sobredosis o
toxicidad: 1 ampolla de
Gluconato de Calcio IV
lento

PREVENCION DE
ECLAMPSIA:
4 g IV en min.20
Mantenimiento a: 1

g/h I V

TRATAMIENTO
DE ECLAMPSIA:
6g IV en 20 min
Mantenimiento a:
2g / h IV

ECLAMPSIA

PROTEINURIA

TGO -

NEGATIVA

HTA CRONICA +
PREECLAMPSIA
SOBREAADIDA

SOLO POR SINTOMAS


VASOMOTORES O
NEUROLOGICOS
USO DE SO4Mg.

CRISIS
CONVULSIVA
TONICO
CLONICA

POSITIVA

TGP

PLAQUETAS

PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA

HELLP

TRATAMIENTO

SI TA D >110DE
mmCRISIS
Hg
TRATAMIENTO
HIPERTENSIVA

HIDRALAZINA:
5 10 mg IV en bolo.
Repetir en 20 minutos PRN.
Dosis mxima 40 mg IV.
o
NIFEDIPINA:
10 mg VO, c/20 min,
tres dosis, luego 10 mg c/6
h. Dosis mxima 60 mg.

FINALIZACION
DEL
EMBARAZO

<34 semanas

>34 semanas

Maduracin
pulmonar fetal.
CORTICOIDES
Tocolisis si AU +

FINALIZAR EL EMBARAZO INMEDIATAMENTE CON


CONSENTIMIENTO INFORMADO, EN LAS PRIMERAS 24 HORAS,
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL, POR PARTO
O CESREA, SI SE SOSPECHA COMPROMISO MATERNO O FETAL

81

Componente Normativo Materno Neonatal |Trastornos Hipertensivos Gestacionales

EMBARAZO
< 20 semanas

Manejo de las Complicaciones de los transtornos

Hipertensivos Gestacionales

Definiciones
Hematoma
Subcapsular Heptico

Presencia de sangre libre entre el parnquima heptico y la


cpsula de Glisson, debido a la confluencia de microhemorragias provocadas por la necrosis hemorrgica periportal.
La rotura del hematoma produce alta morbilidad y mortalidad
por el shock hipovolmico subsiguiente.

DIAGNOSTICO DE HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPATICO SEGN HISTORIA


CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

83

Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia eclampsia complicada con sndrome de HELLP.

Examen Fsico

Persistencia del dolor epigstrico o en abdomen superior a


pesar del tratamiento con sulfato de magnesio y antihipertensivos.
Signos de hipovolemia o anemia aguda
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
presin arterial baja (sistlica < 90 mm Hg)
adems se incluyen:
palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
sudoracin o piel fra y hmeda;
respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
ansiedad, confusin o inconsciencia;
oliguria de menos de 30 ml por hora.
Cifras tensionales persistentemente altas.
Compromiso del estado general.
Signos de peritonismo por Hemoperitoneo.
Visualizacin transquirrgica de hematoma.

Exmenes de
Laboratorio

Visualizacin del hematoma por imagen: ecografa, TAC, RM.


Cada del hematocrito hemoglobina.
Pruebas de funcin heptica francamente elevadas.

83

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

Anamnesis

TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBCAPCULAR HEPTICO COMO COMPLICACIN DE


LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SNDROME DE HELLP

PROTOCOLO DE MANEJO DEL HEMATOMA SUBCA


P S U L A R H E P A T I C O C O M O C O M P L I C A C I O N D E L
OS TRASTORNOSHIPERTENSIVOS GESTACIONAL
E S Y S I N D R O M E D E H E L L P (Muchos de los pasos / tareas
deben realizarse simultneamente)
MANEJO INMEDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones.
4. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura).
6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el
riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va
area est despejada y lograr adecuada perfusin uterina.
7. Abrigue a la mujer para evitar el enfriamiento.
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama).
9. Si la condicin de la paciente es estable y permite realizar ecografa
abdominal y heptica donde se confirma diagnstico de hematoma
subcapcular heptico aplique tratamiento conservador del hematoma
no roto en espera de resolucin espontnea.
10.APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOC
K
H I P O V O L E M I C O Y T R A N S F U S I O N D E H E M O D E R
11. Si la condicin de la paciente permite realizar ecografa abdominal y
heptica confirme diagnstico de hematoma subcapcular heptico. Si
la condicin es inestable, NO ESPERE la confirmacin por imagen y
aplique tratamiento quirrgico emergente del hematoma subcapcular
roto.

NIVEL

II

III

12.Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad


operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
13. Segn necesidad proceda a:
evacuacin y empaquetamiento del hematoma roto.
sutura o reseccin heptica (alta mortalidad).
la embolizacin angiogrfica puede ser una buena alternativa,
pero difcil de instituir en casos de extrema urgencia.
14. Manejo posquirrgico de Cuidados Intensivos hasta estabilizacin y
pase a piso o sea dada de alta.
15. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
las necesidades y caractersticas de la paciente.
16. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada.

85

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

85

86

Definiciones
Coagulacin
Intravascular
Diseminada (CID)

Trastorno hematolgico y sistmico caracterizado por la formacin y destruccin acelerada de fibrina, teniendo como
etiologa alguna patologa obsttrica, principalmente el sndrome de HELLP.

DIAGNOSTICO DE CID SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL


HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia eclampsia complicada con sndrome de HELLP.


Patologa obsttrica de base:
preeclampsia
eclampsia,
sndrome de HELLP,
desprendimiento normoplacentario
sangrado tercer periodo
placenta previa
obito fetal
sepsis de cualquier origen

Examen Fsico

Presencia de hematuria, gingivorragia, epistaxis, petequias,


equimosis y/o hematomas.
Sangrado espontneo en sitios de puncin o quirrgicos.
Falta de formacin del cogulo o cogulo inestable.

Exmenes de
Laboratorio

Prueba de coagulacin frente a la cama prolongada.


Fibringeno disminuido < 300mg/dl.
Productos de degradacin del fibringeno elevados.
Plaquetas < 100.000 mm3.
Dmero D >40 mg/dl.
TP > 14 segundos.
TTP > 40 segundos.

TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS


GESTACIONALES Y SD DE HELLP

1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las


necesidades de la paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
los pasos a seguir.
3. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
4. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura).
5. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SHOCK
H I P O V O L E M I C O Y T R A N S F U S I O N D E H E M O D
ERIVADOS(si aplica ver protocolo).

NIVEL

II

III

6. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVAS


CULA RD ISEMINA DA .
Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.

NIVEL

7 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.


8 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica).
9 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock
hipovolmico.
10. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.

87

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P
ATIA
INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICA
CION DELOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GEST
ACIONALES Y
SINDROME DE HE
MANEJO INMEDIATO

11. Uso de sangre y hemocomponentes:


CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
GLOBULOS ROJOS SE ADMINISTRA UNA UNID
AD DEPLASMA FRESCO CONGELADO.
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000 / mm3. Cada unidad
incrementa el recuento en por lo menos 5000 p
l a q u e t a s . Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50000
/ mm3.
12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin,
pase a piso o alta.
13. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
las necesidades y caractersticas de la paciente.
14. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada.

88

Definiciones
Edema
Agudo de Pulmn

Paso de lquido desde los capilares pulmonares al espacio


alveolar. El desequilibrio entre la presin hidrosttica y la presin onctica del alveolo determina la presencia de exudado
espumoso en el alvolo que impide la oxigenacin normal.

DIAGNOSTICO DE EDEMA AGUDO DE PULMON SEGN HISTORIA


CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS

Diagnstico

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia eclampsia complicada con sndrome de HELLP.


Presencia de disnea grave, generalmente acompaada de
tos y de expectoracin espumosa rosada.
Ansiedad, cianosis, taquicardia y taquipnea.
A la auscultacin rales finos hmedos que inician en las
bases y tienden a elevarse en los campos pulmonares.
Sobrecarga de lquidos.
Falla cardiocirculatoria.
Oximetra de pulso disminuida.
Gasometra con acidosis respiratoria y metablica.

TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON COMO COMPLICACION DE LOS


TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE P
ULMONCOMO COMPLICACION DE LOS TRASTORN
OS
HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME
D E H E L L P (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
MANEJO INMEDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente.

NIVEL

II

III

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

Anamnesis

2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la


paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones.
4. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura).
6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SIN
DROMEDE HELLP.
7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
MANEJO ADICIONAL DEL EDEMA AGUDO DEL PUL
MON
8 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.
9. Posicin sentada con las piernas hacia abajo.
10. Oxgeno al 100% con mascarilla o con presin positiva. Intubacin en
los casos severos.
11. Morfina 5-15 mg. IV. Se debe evitar en pacientes con alteracin de la
conciencia, enfermedad pulmonar crnica severa o aumento de la
presin intracraneal.
12. Furosemida IV 40 mg. Y repetir a necesidad, sin sobrepasar
120Mg/hora.
13. Digitlicos: Si estn indicados. Digoxina 0,5 1 mg. IV y luego 0,25
mg c/6 horas. Como alternativas: Lanatsido C (Cedilanid) 0,8 mg.
IV seguidos de 0,4 mg c/6 horas por dos ocasiones.
14. Flebotoma fisiolgica con torniquetes en 3 de las 4 extremidades con
rotacin de c/15 minutos.
15. Monitorizacin cardaca contnua, oximetra de pulso. TA, monitoreo
materno fetal electrnico.
16. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin,
pase a piso o alta.
15. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
las necesidades y caractersticas de la paciente.
16. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada.

90

NIVEL
X

Insuficiencia Renal
Aguda

Representa la interrupcin brusca y potencialmente reversible


de la funcin renal, manifestada por anuria (<100ml/da),
oliguria (< 500 ml/da) y azoemia creciente.

Insuficiencia Prerenal

Causada por hipovolemia (deshidratacin o deplecin de sodio o anemia aguda). Reversible si se mejora rpidamente la
perfusin renal.

Insuficiencia Renal

Verdadera insuficiencia del parnquima renal.


Necrosis tubular aguda, frecuente, reversible en relacin al
nmero de nefronas comprometidas.
Necrosis cortical aguda, menos frecuente, irreversible si es bilateral.

Insuficiencia Posrrenal

Obstruccin del tracto urinario ms alla del glomrulo (clculo enclavado, ligadura del ureter, etc.)
Reversible en funcin de la duracin y de la correccin rpida
de la obstruccin.

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SEGN HISTORIA


CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS

Diagnstico
Anamnesis

Diagnstico o sospecha diagnstica de preeclampsia -eclampsia complicada con sndrome de HELLP.


CAUSAS EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO:
Preeclampsia severa o eclampsia.
Desprendimiento normoplacentario.
bito fetal prolongado.
Hgado graso agudo del embarazo.
Embolia del lquido amnitico.
Aborto sptico.
Insuficincia renal idioptica posparto.
Hemorragia.

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

Definiciones

Examen Fsico

El signo ms precoz es el aumento de los azoados: urea,


creatinina y cido rico.
La anuria y oliguria generalmente estn presentes, pero no
siempre desde el inicio.

Exmenes de
Laboratorio

Pruebas de funcin renal alteradas segn tipo e insuficiencia renal.


PARMETRO PRERRENA
L >>>
rea/creatinina
>>>
Densidad
pH urinario
Hematuria
Excrecin de Na
urinario
Excrecin
Fraccional de Na
Eco renal

POSTRENA
L Normal
Normal o <

>
ausente

RENAL
normal
Normal o
<
>
presente

< 20 mEq/l

normal

normal

<1%

Normal o
>1%

Normal

Normal

Normal o >
1%
Normal o
aumentado de
tamao

>
ausente

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMO COMPLICACION DE


LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME DE HELLP
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSUFICIENCI
A R E N A LA G U D A C O M O C O M P L I C A C I O N D E L O S
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SINDROME
D E H E L L P (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
MANEJO INMEDIATO

NIVEL

II

III

5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,


temperatura).

6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SIN


DROMEDE HELLP.

1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las


necesidades de la paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones.
4. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.

7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad


operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
93

NIVEL
X

13. Hipocalcemia
Se corrige con administracin oral o IV de Ca.

14. Manejo nutricional


En especial de protenas (1mg de protenas /Kilo de peso).

9 . C O R R E C C I O N D E L V O L U M E N :
Considerar cateterizacin de la arteria pulmonar.
Ingesta 6-8 ml/kg + excrecin urinaria.
Furosemida 40-80 mg. IV (dosis mxima diaria 600mg, altas dosis
estn asociadas con el riesgo de ototoxicidad).
Dilisis para sobrecarga lquida (insuficiencia cardiaca).
10. HIPERPOTASEMIA
Gluconato de calcio 10 20 ml al 10%.
Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l.
Dilisis.
11. ACIDOSIS
Se corrige con bicarbonato de sodio.
12. HIPONATRE
M I A Dilisis.
Restringir el agua libre.

15. Indicaciones de dilisis


Uremia: BUN > 100 mg/dl o sintomas urmicos.
Sobrecarga de volumen (insuficincia cardaca congestiva).
Hiperpotasemia que no responde a otras medidas.
Acidosis metablica severa.
Pericarditis o derrame pericrdico.
Convulsiones o cmbios severos del estado mental.
Hipermagnesemia > 7 mEq/L que no responde a otras medidas.
16. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin,
pase a piso o alta.
17. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
las necesidades y caractersticas de la paciente.
18. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada.

93

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

MANEJO ADICIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL


AGUDA
8 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

JIOTYDAS, CHANDAN. Endovascular management of hepatic hemorrhage and subcapsular hematoma in HELLP sydrome. Indian Journal of Gastroenterology 2007 vol
26 September-October.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE TRASTORNOS
HIPER- TENSIVOS GESTACIONALES
Y HILTON, Rachel. Acute renal failure,
2006;333;786-790 BMJ, doi:10.1136/
COMPLICA- CIONES:
bmj. 38975. 657639.
Chapell, L et al, Adverse Perinatal Outcomes
and Risk Factors for Preeclampsia in Women KWOK, M Ho and SHERIDAN, David J.
With Chronic Hypertension A Prospective
Meta-analysis of frusemide to prevent or
Study, Hypertension. 2008;51:1002-1009.
treat acute renal failure , 2006;333;420-;
originally published online 21 Jul 2006;
Podymow T, Phyllis A, Update on the Use
BMJ.
of Antihypertensive Drugs in Pregnancy, Hypertension 2008;51;960-969; originally PILCO, Paul, et al. Hematoma heptico
published online Feb 7, 2008.
subcapsular roto en Sindrome Hellp. Revisin de la literatura y reporte de un caso con
Marshal, W. Carpenter MD, Gestational
manejo conservador. REV.
Diabetes, Pregnancy, Hypertension, and
GASTROENTE- ROL. Per 2006; 26:207Late Vascular Disease, Diabetes Care, Vo210.
lume 30, Supplement 2, July 2007.
Solomon, Caren G, MD, et al, Hypertension
Mihu, Dan, et al, HELLP Syndrome a Mulin Pregnancy, Endocrinol Metab Clin N Am
tisystemic Disorder, J Gastrointestin Liver
35 (2006) 157171.
Dis. December 2007 Vol.16 No 4, 419424.
Meher, S, Duley, L, Reposo durante el embarazo para la prevencin de la preeclamp Bonzini, Matteo, et al, Risk of prematurity,
sia y sus complicaciones en mujeres con
low birthweight and pre-eclampsia in relapresin arterial normal, (Revisin Cochrane
tion to working hours and physical activities:
traducida), 17 de febrero de 2006.
a systematic review, Occup. Environ. Med.
2007;64;228-243; originally published online 9 Nov 2006.

Duley L. Pre-eclampsia and hypertension.


Clin Evid 2004;12:2013-2031.
96

95

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

Tongprasert F, Jinpala S, Srisupandit K, Duley L, Gulmezoglu AM, henderson-Smart DJ.


Tongsong T. The rapid Biophysical
Magnesium
Sulphate
and
other
profile for early intrapartum fetal well-being
anticonvulsants for women with preas- sessment. International Journal of
eclampsia
(Cochrane Re- view). In: The
Gynecology
and
Obstetrics
Cochrane library, Issue 4, 2004.
2006;5(15):1-4.
Duley L, Henderson Smart DJ. Frmacos
para el tratamiento de la TA muy elevada

Churchill D, Duley L. Atencin


durante el embarazo (Cochrane Review). In:
intervencionis- ta versus atencin expectante
The Cochrane library, Issue 4, 2004.
para la pree- clampsia grave antes de
trmino. En: La Bi- blioteca Cochrane Plus, Duley L, Henderson Smart DJ. sulfato de
2005 Nmero 2.
magnesio versus Fenitoina para la Eclampsia (Cochrane review). In: The Cochrane li Shear RM, Rinfret D, Leduc L. Should we
brary, Issue 4, 2004.
offer expectant management in cases of severe preterm preeclampsia with fetal growth Duley L, Henderson Smart DJ. sulfato de
restriction. American Journal of Obstetrics
magnesio versus diazepam para la Eclampand gynecology 2005;192:1119-25.
sia (Cochrane review). In: The Cochrane library, Issue 4, 2004.
Sibai BM. Magnesium sulphate Prophylaxis
in Preeclampsia: Evidence from Randomi- Abalos E, Duley L, Steyn DW, hendersonzed trials. Clinical Obstetrics and GynecoSmart DJ. Antihypertensive drug therapy for
logy 2005;48(2):478-88.
mild to moderate hipertensin during pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 4,
Mildne, Fiona et al, The pre-eclampsia
2004.
community guideline (PRECOG): how tos
creen for and detect onset of pre-eclampsia Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for
in the community, The British Medical JourHELLP syndrome in Pregnancy (Cochrane
nal, 2005;330;576-580.
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,
2004.
Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, le- Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium
vated liver enzymes, and low platelet Count.
supplementation during pregnancy for preObstet Gynecol 2004; 103: 981-991.
venting hypertensive disorders and related
problems (Cochrane Review). In: The Co Wagner L. diagnosis and Management
chrane Library, Issue 1, 2004.
of Preeclampsia. Am Fam Physician
2004;70:2317-24.
Vera, Eduardo. Rotura Heptica Asociada
A Preeclampsia Severa Y Sndrome Hellp:
Chang EY, Menard MK, Vermillion ST,
Manejo Y Tratamiento Con Taponamiento
Hul- sey T, Ebeling M. The association
Intraabdominal Temporal De Compresas.
between hyaline membrane disease and
Rotura Heptica Asociada A Preeclampsia
preeclamp- sia. American journal of
Severa Y Sndrome Hellp: ... / Edu.Ardo
Obstetrics
and
gynecology
Vera M. Y Cols. Rev Chil Obstet Ginecol
2004;191:1414-7.
2004; 69(4): 319-327.

Sibai BM. Diagnosis and Management of


gestacional Hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181-92.

magnesium sulphate? The Magpie trial: a


randomised placebo-controlled trial. Lancet
2002;359:1877-90.

HOCK TOH, Cheng and DENNIS, Michael. Mosammat RB, Sayeba A, Anowara B, et
Disseminated intravascular coagulation:
al. Conservative Management of Eclampold disease, new hope. doi:10.1136/
sia and Severa Pre-eclampsia a Bangladesh
bmj.327.7421.974. BMJ 2003;327;974Experience. Medscape general medicine
977.
2002;4(1):1-9.

TOH, Cheng and DENNIS, Michael. Shahnaz B, Shahabi S. Nifedipina or hydraDis- seminated intravascular
lazine as a first line agent to control hypercoagulation: old disease, new hope.
tension in severe preeclampsia. Acta Obstet
doi:10.1136/ bmj.327.7421.974. BMJ
Gynecol Scand 2002;81:25-30.
2003;327;974977.
Brown MA, Buddle ML, Farrell T, Davis GK.
Efficacy and safety of nifedipine tablets for
Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson
the acute treatment of severe hypertenA, Von Dadelszen P. Hidralazine for
sion in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
treatment of severe hypertension in
2002;187:1046-50.
pregnancy: meta- analysis. BMJ
2003;327:1-10.
Magee L. Antihypertensives. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and GynaecoLyell DJ, Lambert-Messerlian GM, Giulogy 2001;15(6):827-845.
dice LC. Prenatal screening, epidemiology, diagnosis, and management of prre- Zamorski, M, MD, M.H.S.A., and Lee A.
clampsia. Clinics in Laboratory medicine
Green, M.D., M.P.H. NHBPEP Report on
2003;23(2):1-23.
High Blood Pressure in Pregnancy: A
Summary for Family Physicians, American
Ramanathan
J,
Bennett
K.
Family Physician, July 15, 2001 / Vol 64,
Preeclampsia: fluids, drugs, and anesthetic
Number 2.
management. Anesthesiology Clin N Am
2003;21:145-63.
Duley L, Gulmezoglu AM. Sulfato de magnesio versus cctel ltico para la eclampsia
Belfort, MA, MD A Comparison of Mag(Revisin Cochrane traducida), 21 de marnesium Sulfate and Nimodipine for the
zo de 2000.
Prevention of Eclampsia, N Engl J Med
2003;348:304-11.

Rahman TM, Wendon J. Severe hepatic


dysfunction in pregnancy. QJM 2002;
95:
343-357.
Duley L , Farrell B., Spark P. The Magpie
Trial Collaborative Group. Do women with
pre- eclampsia, and their babies, benefit
from

97

Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones

Hemorragia y Shock Hipovolmico

en Obstetricia

Definiciones

Sangrado de la Primera
Mitad del Embarazo
Sangrado de la Segunda
Mitad del Embarazo
Sangrado de la Tercera
Etapa de la Labor
de Parto
Shock Hipovolmico
CDIGO
O08.1
O20
O20 8
O20 9
O46
O46 0
O46 8
O46 9
O72
O72 0
O72 1
O72 2
O72 3

CDIGO

Aquella que determina una prdida excesiva de sangre, generalmente superior a los 500cc de sangre.
Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas.
Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas.
Sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se
produzca el parto.
Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.

Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego


sanguneo a los rganos vitales.
CODIFICACIN CIE 10

Hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al embarazo ectpico y al


embarazo molar
HEMORRAGIA PRECOZ DEL EMBARAZO (Excluye embarazo terminado en aborto)
Otras hemorragias precoces del embarazo
Hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificacin
HEMORRAGIA ANTEPARTO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin (afibrinogenemia, CID,
hiperfibirnlisis, hipofibrinogenemia)
Otras hemorragias anteparto
Hemorragia anteparto, no especificada
HEMORRAGIA POSTPARTO
Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia
de placenta)
Otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de placenta)
Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)
W 99

W 84
W 85
99

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia y Shock Hipovolmico

Hemorragia de
Causa Obsttrica

C
O
D
I
F
I
C
A
C
I

Embarazo de alto riesgo


Diabetes Gestacional
Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto

C
I
A
P
2
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

Antecedente o presencia de:


Sangrado en la primera mitad del embarazo: aborto,
embarazo ectpico o molar.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo: tapn
mucoso, placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI), rotura uterina.
Sangrado despus del parto: atona uterina, retencin de
placenta o fragmentos, rotura uterina.
Infeccin sobreaadida: aborto no seguro o sptico, corioamanionitis, pielonefritis.
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg)
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.

100

DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO POR ETAPAS DEL EMBARAZO


HALLAZGOS
Diagnstico

Sangrados de
la primera mitad
del embarazo

AMENAZA DE ABORTO
ABORTO COMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
ABORTO SEPTICO
EMBARAZO MOLAR
EMBARAZO ECTOPICO

100

101

LESIONES UTERINAS
LESIONES CERVICALES
LESIONES VAGINALES
LESIONES VULVARES

Sangrados de la
segunda mitad
del embarazo

SALIDA DE TAPON MUCOSO INICIO DE LABOR


DE PARTO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
VASA PREVIA

Sangrados de la
tercera etapa del
trabajo de parto

ATONIA HIPOTONIA UTERINA


DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA
O PERINE
RETENCION DE PLACENTA
RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS
INVERSION UTERINA
ROTURA UTERINA
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA

PROTOCOLO D E MANEJO D EL SHOCK HIPOVOLE


MICO ENOBSTETRICIA
El sangrado obsttrico es impredecible y puede s
er masivo
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
MANEJO INMEDIATO

NIVEL

II

II

5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,


temperatura).

6. Coloque a la embarazada de lado izquierdo para reducir al mnimo el


riesgo de aspiracin en caso de que vomite, para asegurar que la va

1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las


necesidades de la paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones.
4. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.

area est despejada.

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia y Shock Hipovolmico

TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN OBSTETRICIA

7. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.


8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama).

MANEJO ESPECFICO
1. Inicie una infusin IV (es ideal dos) por va perifrica con una cnula o
aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
disponible).

NIVEL

6. Fjese como meta reponer de 3 veces la prdida de volumen


calculado a un ritmo ms rpido.

7. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock


hipovolmico.

8. Si n o p u e d e c a n a l i z a r u n a v e n a p e r i f r i c a ,
realice una venotoma.

2. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas


cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (vase abajo)
inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
3. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 1520
minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA
COMPENSAR LA VOLEMIA.
4. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
5. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay
evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la
solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el
dextrano puede ser daino en dosis elevadas y provocar reacciones
anafilcticos severas.

9. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.


10.Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin
de orina.
11.Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal.
PRUEBA DE COAGULACIN JUNTO A LA CAMA

NIVEL

12.Evale el estado de la coagulacin de la siguiente manera:


Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio
pequeo, limpio y seco de tapa roja;
Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (

37 C);
Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est
formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que los
cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo;
La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un
cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.

102

REEVALUACI
N
13.Reevale la respuesta de la mujer al manejo especfico dentro de 30
minutos para determinar si su estado mejora. Los signos de mejora
incluyen:
pulso que se estabiliza (frecuencia de 90 latidos por minuto o
menos);
presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms);
mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad);
produccin de orina en aumento (30 ml por hora o ms).
14.

NIVEL

Si e l e s t a d o d e l a m u j e r m e j o r a :

Regule la velocidad de infusin de lquidos IV a 1000 ml. en 6


horas.
Contine el manejo para la causa del shock.
Si e l e s t a d o d e l a m u j e r n o m e j o r a n i s e e s t a b i l i z a
, la mujer requiere manejo adicional.
15.

16.

17.
18.

19.

Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a


otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal.
MANEJO ADICIO
NAL
Contine la infusin de lquidos IV regulando la velocidad de
infusin a 1 L en 6 horas y mantenga el oxgeno a razn de 68 L
por minuto.
Monitoree estrechamente el estado de la mujer mientras es
trasladada o se esperan los exmenes.
Verifique las pruebas de laboratorio, incluyendo hematcrito, grupo
sanguneo y Rh, pruebas cruzadas de sangre, segn la
necesidad. Solicite electrolitos, creatinina y gasometra si no mejora
la condicin.

Proceda a averiguar el probable origen de la hemorragia con los


familiares o acompaantes para actuar acorde con la etiologa de
la causa del shock.

20. En toda mujer Rh NEGATIVA con Coombs indirec


to
NEGATIVO se debe administrar inmuniza
cin congammaglobulina Rho (anti D).
21. I N D I C A C I O N E S P A R A T R A N S F U S I
N : Hemoglobina < 7g/dl es indicacin de
transfundir hemocomponentes.

NIVEL

Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se

considera la transfusin con valores de hemoglobina iguales o


menores a 5 g/dl
Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorrespiratorio
o situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores
de hemoglobina entre 5 y 7 g/dl.

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia y Shock Hipovolmico

103

22.

Solicite al banco de sangre los hemoderivados necesarios para el


caso.
En todo caso de hemorragia obsttrica con compromiso
hemodinmico y riesgo de muerte, se deben transfundir.
CONCENTRADOS DE GLBULOS ROJOS
.
Cada concentrado globular eleva 1.2 gr/dl la hemoglobina o 3%
el hematocrito.
NO SE DEBE USAR SANGRE TO
23. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVA
S C U L A RD I S E M I NA D A .
Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
2 4 . Identifique la causa e inicie el tratamiento etiolgico.
2 5 . Administre uterotnico para promover la contraccin (si aplica).
2 6 . Reanimacin hemodinmica con cristaloides igual al shock
hipovolmico.
27.

28.

Uso de sangre y hemocomponentes:


CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de la base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
GLOBULOS ROJOS SE ADMINISTRA UNA UNI
DAD DEPLASMA FRESCO CONGELADO
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000. Cada unidad i n c r e m e n t a
elrecuento en por lo menos 5000 plaquetas.
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por ml.
Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis.

Principios que hay que recordar:


La transfusin es slo uno de los elementos del
manejo
de una hemorragia.
Las decisiones de prescribir una transfusin deben basarse en el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades de la mujer.
Hay que evitar en lo posible la prdida de sangre para
reducir la necesidad de transfusin.
La mujer que sufre una prdida aguda de sangre debe
ser reanimada eficazmente (lquidos de reposicin IV,
oxgeno, etc.) mientras se evala la necesidad de una
transfusin.

El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es importante, no debe ser el nico factor que se tome en cuenta para comenzar una transfusin. La decisin
debe estar respaldada por la necesidad de aliviar
signos y sntomas clnicos y prevenir una morbilidad y
mortali- dad significativas.
El profesional mdico debe conocer los riesgos de infecciones y anafilaxia que tienen los hemocomponentes.
La transfusin slo debe prescribirse cuando sea probable que los beneficios para la mujer compensen con
creces los riesgos.

104

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

United States emergency department visits


for vaginal bleeding during early pregnancy,
1993-2003 Kathleen A. Wittels, MD; Andrea
J. Pelletier, MPH, MS; David F. M. Brown, MD;

BIBLIOGRAFIA
SUGERIDA
O
RELACIONADA
AL
CAPITULO
DE
HEMORRAGIA Y SHOCK HIPOVOLEMICO
EN OBSTETRICIA:
Yuval Meroz, MDa, Uriel Elchalal, MDb,
Ye- huda Ginosar, BSc, MBBSa,* Initial
Trauma
Management
in
Advanced
Pregnancy. Anes- thesiology Clin 25 (2007)
117129.

Howard J.A. Carp, MB, BS, FRCOG*


Throm- bophilia and Recurrent Pregnancy
Loss. Obs- tet Gynecol Clin N Am 33 (2006)
429442.

Clinical policy: Critical issues in the initial


evaluation and management of patients presenting to the emergency department in
early pregnancy. Annals of Emergency
Medicine - Volume 41, Issue 1 (January
2003) Ameri- can College of Emergency
Physicians.
American College of Emergency Physicians
Clinical policy: Critical issues in the initial
evaluation and management of patients presenting to the emergency department in
early pregnancyAnnals of Emergency
Medicine - Volume 41, Issue 1 (January
2003).

105

Kenneth J. Moise,Jr, Management of


Rhesus Alloimmunization in Pregnancy.
The Ameri- can College of Obstetricians
and Gyneco- logists. Published by Elsevier
Science Inc. Vol.
100, n 3, September 2002.

Fleischer, Manning, Jeanti y Romero. Ecografa en Obstetricia y Ginecologa. 6 Edicin.


2002.

Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunization. Cochrane


Review The Cochrane Library, Issue i, 2002.
Crowther C, Keirse M, Anti D administration
in pregnancy for preventing rhesus alo immunization. Cochrane Database System Rev
2000; (2): CD 000020.
Crowther C, Keirse M, Anti D administration
in pregnancy for preventing rhesus alo immunization. Cochrane Database System Rev
2000; (2): CD 000020.

106

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia y Shock Hipovolmico

Carlos A. Camargo Jr, MD, DrPH.

Aborto

Definiciones
Aborto

Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20


semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos.
La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las gestaciones y ms
del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.

Amenaza de Aborto

Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin


sangrado genital y cuello cerrado.

Aborto en Curso
(inevitable)

Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.

Aborto Incompleto

Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico


a travs de un cuello con modificaciones y sangrado variable.

Aborto Completo

Expulsin completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de


la hemorragia y del dolor.

Aborto Diferido

Aborto caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de un


embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la
detencin de la progresin normal del embarazo, puede acompaarse o no de sangrado variable.

Aborto Teraputico

CDIGO
O021
O03
O04
O05
O06
O07
O08
O020 0

Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de


38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o
provocado acompaada de otros signos como dolor uterino, mal
olor o pus.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en
caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo,
violacin o incesto, producto con malformaciones graves o incompatibles con la vida.

Aborto diferido
Aborto espontneo

Aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal)


Otro aborto
Aborto no especificado (provocado, incluye aborto inducido)
Intento fallido de aborto (excluye incompleto)
Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
Amenaza de aborto

CDIGO
W82
W83

CODIFICACIN CIE 10

CODIFICACIN CIAP 2
Aborto espontneo
Aborto provocado

Diagnstico
107

Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

Aborto Sptico

Anamnesis

DIAGNSTICO DE ABORTO
HALLAZGOS

Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio

Amenorrea.
Sangrado genital variable.
Dolor.
Sangrado genital variable.
Modificaciones o no de cuello de tero.
Prueba de embarazo en orina o sangre positiva.
Ecografa abdominal o transvaginal.

EXAMENES

CAMBIOS E
NCUELL
E XOP U L S I O
NDE REST
O SH C G B

ECOGRAFI
A

ABORTOSEPT

ABORTODIFE

C O M P L E T OA B O R T O

ACTIVID
ADUTERI
NA -DOL
OR
SANGRADO

I N C O M P L E T OA B O R T O

UTERO / EG

ABORTO ENC
URSO O

TIPO D
EABOR
TO

AMENAZA DE
ABORTO

HISTORIA CLINICA EXA

Dg

DIAGNSTICO DE ABORTO POR CLASIFICACION CLNICA

Acorde

Acorde

Menor

Menor

Menor

Mayor o
blando

+++

++

+ /-

++

+ / no

+++

++

+ / no

+ /-

+/Pus. Mal
olor

NO

SI

SI

SI

NO

SI

NO

SI

SI

NO

Mal olor

+-

+-

FCF +

FCF
o+
LA
ausente

Restos

FCF
EG
menor

Restos

SI /
NO
Utero
vaco

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia
108

108

109

TRATAMIENTO DEL ABORTO

II

III

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por


cualquier mtodo (si aplica) y examen vaginal especular.

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.

4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:


Biometra hemtica, TP, TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal o necesiten ser actualizados.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9. No administre DE RUTINA tratamiento hormonal (Progesterona) ni
tocoltico (indometacina), pues no impiden un aborto. Por lo general
el tratamiento mdico no es necesario.
10. Si se encuentra patologa aadida como causa de la amenaza de
aborto instale tratamiento etiolgico, por ejemplo: IVU y trate segn
protocolo.
11. INDICACIONES DE ALTA:
Reposo en cama (no indispensable, considere fatores socio culturales
y familiares).
No relaciones sexuales hasta que se supere el riesgo.
Manejo de infecciones urinarias o vaginales (si aplica).
Si cede el sangrado indicar continuar control prenatal habitual.
12. si la paciente tiene antecedente de abortos previos consecutivos
disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra
unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal para
evaluacin de incompetencia cervical o abortadora habitual.

109

Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

NIVEL

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AMENAZA DE AB


O R T O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultaneamente)

PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO EN CU


RSO OINEVITABLE, INCOMPLETO, COMPLETO
Y D I F E R I D O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultaneamente)
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.

NIVEL
I

II

III

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

3. Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con


espculo y tacto vaginal bimanual.

4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:


Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal o necesiten ser actualizados.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9. Canalice una va endovenosa con catln 16 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer).
10.Manejo de shock hipovolmico (si aplica).
11.Analgesia farmacolgica (si amerita) tipo Paracetamol 500 mg VO
con sorbo de lquido.
12. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina para diagnstico por clasificacin
clnica.
14.Brinde consejera sobre anticoncepcin posaborto inmediata con DIU.
15.E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa por:
A s p i r a c i n m a n u a l e n d o u t e r i n a ( A M E U ) en embarazo
menor a
12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800 ug
por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual previo a
AMEU.

110

L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l ( L U I ) en embarazo de 12 a 20
semanas luego de expulsin del producto.
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 400
ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y
posterior LUI.
Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente
acord el uso de ESTE TIPO DE ANTICONCEPCIN.
16. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio hispotodgico. Asegurarse de que la muestra este correctamente conservada
para su envo.
17. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta.

18. Indicaciones al alta:


Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Analgesia tipo porocelornol 500mg c/8h o ibupofeno 400mg c/8h
por 3 das.
Orientacin sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Orientacin en anticoncepcion y salud reproductiva. Brinde consejera y proporcione un mtodo anticonceptivo acorde a las necesidades
de la paciente
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO SEPT
I C O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultneamente)
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
2.

Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

II

III

3.

5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica


perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea,
cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6.

Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir.

7.

Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las


de los familiares.

8.

Brinde apoyo emocional continuo.

9.

Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y


soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer).

Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

Evaluacin obsttrica que incluya sangrado genital y examen con


espculo (para detectar instrumentacin previa) y tacto vaginal
bimanual.
4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO.

NIVEL

111

10. Manejo de shock sptico (si aplica).


11. Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a
otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal
para evacuacin uterina.
12. Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos.
13. A N T I B I O T I C O T E R A P I A I V p o r 7 2 h o r a s o h a s t
a que lafiebre remita:
clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1
.5 mg/kgcada 8 horas.
14. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina.
15. E V A C U A C I N U T E R I N A si actividad cardiaca es negativa
por:
A s p i r a c i n m a n u a l e n d o u t e r i n a ( A M E U ) en
embarazo menor a
12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800
ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual
previo a AMEU
L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l ( L U I ) en embarazo
de 12 a 20 semanas luego de expulsin del producto.
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 400
ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y
16. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta.
17. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma
instrumentacin o manipulacin previa.

18. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o


de mal olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y
aadir:
AMPICILINA 1g IV cada 6 horas.
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal.
19. I N D I C A C I O N E S D E A
L T A : Dieta habitual.
Actividad ambulatoria progresiva.
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas por 3 das.
Asegrese de completar el esquema antibiotico.
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva.

112

PROTOCOLO DE MANEJO DE ASPIRACION M


A N U A LE N D O U T E R I N A ( A M E U )
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I

II

III

1. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) lo que se va a


realizar, escche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.

2. Brinde apoyo emocional continuo.

3. Explique la posibilidad de sentir molestia durante algunos de los


pasos del procedimiento y que usted le avisar con anticipacin.

4. Administre a la mujer paracetamol 500 mg va oral 30 minutos antes


del procedimiento.

5. Pregunte si es alrgica a los antispticos y a los anestsicos.

6. Determine que est presente el instrumental requerido esterilizado.

7. Asegure la disponibilidad de cnulas y adaptadores de los tamaos


apropiados.

8. Inspeccione la jeringa para AMEU y preprela (confirme que


funciona el vaco).

9. Verifique que la paciente haya vaciado su vejiga recientemente.

10.Verifique que la paciente se haya lavado y enjuagado a conciencia


el rea perineal.

11.Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas


con un pao limpio y seco, o djelas secar al aire.

12.Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla,


guantes y bata quirrgica.

13.Organice el instrumental esterilizado o sometido a desinfeccin de


alto nivel en una bandeja esterilizada o en un recipiente sometido a
desinfeccin de alto nivel.

TAREAS PREVIAS AL PROCEDIMIENTO DE AME


U
1. Administre oxitocina 10 unidades IM o metilergonovina 0,2 mg IM.

NIVEL
X

2. Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y


posicin del tero y el grado de dilatacin del cuello uterino.

3. Introduzca suavemente el espculo en la vagina y extraiga la sangre o


tejido presentes utilizando una pinza de aro y gasa.

4. Aplique solucin antisptica dos veces a la vagina y al cuello uterino,


utilizando gasa o una esponja de algodn.

5. Extraiga cualquier producto de la concepcin del orificio del cuello


uterino y verifique la presencia de desgarros en el cuello uterino.

113

Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

PREPARATIVOS DE AMEU

NIVEL

B L O Q U E O P A R A C E R V I C A L (SI NO CUENTA CON


ANESTESIA GENERAL CORTA)
1. Cargue 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en una jeringuilla e
inyecte 2 ml en el labio anterior o en el posterior del cuello uterino
(generalmente se utilizan las posiciones de las 10 a 12 de las
manecillas del reloj).

NIVEL

2. Sujete con delicadeza el labio anterior o posterior del cuello uterino e


con una pinza de un solo diente (en el aborto incompleto, es preferibl X
utilizar una pinza de aro).

4. Inyecte unos 2 ml de solucin de lidocana al 1% inmediatamente


por debajo del epitelio, a no ms de 3 mm de profundidad, en las
posiciones de las 5 y 7 de las manecillas del reloj. Aspire halando el
mbolo de la jeringa ligeramente hacia atrs para asegurarse de que
la aguja n o haya penetrado en un vaso sanguneo.

5. Espere 2 minutos y luego pellizque el cuello uterino con una pinza.


(Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar
hasta que la paciente no sienta dolor).

3. Ejerza traccin y movimiento ligeros con la pinza para ayudar a


identificar el rea del fondo de saco vaginal entre el epitelio cervical
liso y el tejido vaginal.

PROCEDIMIENTO DE AMEU

NIVEL

1. Explique a la mujer cada paso del procedimiento antes de realizarlo.

2. Con delicadeza, ejerza traccin sobre el cuello uterino para alinear


el canal cervical y la cavidad uterina.

3. Si es necesario, dilate el cuello uterino utilizando cnulas o bujas


dilatadoras en forma progresiva de menor a mayor tamao.

4. Mientras mantiene fijo cuello uterino con la pinza, empuje la cnula,


elegida con delicadeza y lentamente dentro de la cavidad uterina
hasta que toque el fondo (no ms de 10 cm). Luego retire un poco
la cnula alejndola del fondo.

5. Conecte la jeringa al vaco para AMEU a la cnula sosteniendola


en una mano y el tenculo y jeringa en la otra. Asegrese de
que la cnula no se desplace hacia adelante al conectar la jeringa.

6. Libere la vlvula/s de paso de la jeringa para transferir el vaco a la


cavidad uterina a travs de la cnula.

114

8. Si la jeringa se ha llenado hasta la mitad antes de haber completado


el procedimiento, desconecte la jeringa de la cnula. Retire
s o l a m e n t e la jeringa y deje la cnula en su lugar.

9. Empuje el mbolo para vaciar los productos de la concepcin en un


recipiente con tapa hermtica o gasa.

10.Prepare nuevamente la jeringa, conecte la cnula y libere la/s


vlvula/s de paso.

11.Verifique si hay signos de finalizacin del procedimiento (espuma


roja o rosada, no se observa ms tejido en la cnula, sensacin de
aspereza y el tero se contrae alrededor de la cnula). Retire con
delicadeza la cnula y la jeringa para AMEU.

12.Separe la cnula de la jeringa para AMEU y empuje el mbolo


para vaciar los productos de la concepcin en una gasa.

13.Retire la pinza del cuello uterino antes de retirar el espculo y


verifique sangrado en el sitio de pinzamiento.

14.Realice un examen plvico bimanual para verificar el tamao y la


firmeza del tero.

15.Inspeccione rpidamente el tejido extrado del tero para asegurarse


de que la evacuacin del tero ha sido total. Enjuague el tejido con
agua o solucin salina, si fuera necesario.

16.Si no se ven productos de la concepcin, reevale la situacin para


asegurarse de que no se trata de un embarazo ectpico.

17.Si el tero todava est blando o si persiste el sangrado, repita el


procedimiento de AMEU.

18.Coloque el DIU en la cavidad uterina si la paciente acord el uso de


ese tipo de anticoncepcin.
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO DE A
MEU
1. Antes de quitarse los guantes, elimine los desechos colocndolos en
un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.

115

NIVEL
X

Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

7. Evace el contenido restante de la cavidad uterina haciendo girar la


cnula y la jeringa de la posicin de las 10 a la de las 12 de las
manecillas del reloj, y luego moviendo la cnula suave y lentamente
hacia adelante y hacia atrs dentro de la cavidad uterina.

2. Coloque todo el instrumental en una solucin de cloro al 0,5%


durante 10 minutos para descontaminarlo.

3. Descontamine o elimine la aguja o la jeringa: enjuagando su interior


aspirando y expulsando tres veces consecutivas la solucin de cloro
al 0,5%, y luego colquelas en un recipiente a prueba de
perforaciones.

4. Conecte la cnula usada a la jeringa para AMEU y enjuague


ambas a la vez aspirando y expulsando la solucin de cloro al 0,5%.

5. Desconecte la cnula de la jeringa y ponga en remojo ambas


piezas, en una solucin de cloro al 0,5% durante 10 minutos para
descontaminarlas.

6. Sumerja ambas manos enguantadas en una solucin de cloro al


0,5%. Qutese los guantes volcndolos del revs y colquelos en un
recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica.

7. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas


con una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire.

8. Permita que la paciente descanse cmodamente durante al menos


30 minutos en un lugar donde se pueda monitorear su recuperacin.

9. Verifique si hay sangrado o dolor antes de dar de alta.

10.Llene de manera correcta y completa la s o l ic i t u d d e e s t u d i o


h i s t o p a t o l g i c o . Asegrese de que la muestra est
correctamente conservada para su envo.

11.D instrucciones a la paciente sobre la atencin postaborto y la


aparicin de las seales de peligro: fiebre, dolor y sangrado.

12.Dgale cundo debe regresar para la cita de seguimiento y


evaluacin del resultado histopatolgico.

13.Discuta con ella sus metas en lo que respecta a la reproduccin,


segn sea apropiado, y proporcione un mtodo de planificacin
familiar.

116

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE ABORTO
AMENORREA DOLOR SANGRADO GENITAL
HCGB POSITIVA

EXAMEN CLINICO
ECOGRAFIA

AMENAZA
DE ABORTO

NO VIABLE

SIGNOS DE
INFECCION

ABORTO
INCOMPLETO,
EN CURSO,
DIFERIDO Y
TERAPEUTICO

ABORTO
SEPTICO

CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA

Reposo.
Observacin .
Manejo de
infeccin.
Control
prenatal
habitual.

ABORTO
COMPLETO

TERAPIA
ANTIBIOTICA

NO MEJORIA O
DETERIORO
AMEU. LUI.
Maduracin
cervical previa.
DIU Posaborto
inmediato

Utero vaco,
ectpico?

AADIR
ANTIBIOTICO.
CONSIDERE
CIRUGIA.

Observacin.
Manejo de
infeccin.
Control
preconcepcional.
Consejera en
Anticoncepcin

117

Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

Embrin,
feto vivo

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Aimee D. Eyvazzadeh, MDa, Deborah Levine, MDb,* Imaging of Pelvic Pain in the First
Trimester of Pregnancy Ultrasound Clin 1
(2006) 257271.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA Carrera, JM. Mallafre, J. Serra, B. ProtocoDA AL CAPITULO DE ABORTO:
los de Obstetricia y Medicina Perinatal
del Instituto Universitario Dexeus.
4ta.
Steinauer J, Landy U, Filippone H, et al. Preedicin.
dictors of abortion provision among practi2006.
cing obstetrician-gynecologists: A national
survey. Am J Obstet Gynecol 2008;198:39.
Abernathy, Mariana. Planificacin de un sue1-39.e6.
ministro sostenible del instrumental de aspiracin manual endouterina: Una gua para
May W, Glmezoglu AM, Ba-Thike K.
administradores de programas. Chapel Hill,
Anti- biticos para el aborto incompleto
Carolina del Norte, Ipas. 2005.
(Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Co- chrane Plus, 2007 Nmero 4.
Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr
GJ, Cheng LN, Campana A. Medical
Say L, Kulier R, Glmezoglu M, Campana A.
methods for first trimester abortion.
Mtodos mdicos versus mtodos quirrgiCochrane
Data- base Syst Rev. 2004;
cos para la interrupcin del embarazo en el
(2):CD002855.
primer trimestre (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
Cabezas E. Salud reproductiva; aborto proNmero 4.
vocado. En Rodrguez Armas O. SantisoGlvez R. Calventi V. Ginecologa Fertilidad
Prager SW, Steinauer JE, Foster DG,
Salud
Reproductiva
(Flasog)
Dar- ney PD, Drey EA. Risk factors for
Caracas:Ateproca
repeat elective abortion. Am J Obstet
2002 (1):691724.8.
Gynecol
Nothnagle M, Taylor JS. Medical methods
2007;197:575.e1-575.e6.
for fi rst-trimester abortion.Am Fam Salud
Repro- ductiva (Flasog) Caracas:Ateproca
Harris LH, Dalton VK, Johnson TRB.
2002; (1):691724.8. Nothnagle M, Taylor
Surgi- cal management of early pregnancy
JS. Me- dical methods for fi rst-trimeste
failure: history, politics, and safe, costabortion.Am Fam
effective care. Am J Obstet
Gynecol
Chung TK, Lee DT, Cheung LP, Haines
2007;196:445.e1CJ, Chang AM. Spontaneous abortion:a
445.e5.
ran- domized, controlled trial comparing
Forna F, Glmezoglu AM .
surgi- cal evacuation with conservative
Procedimientos quirrgicos para la
manage- ment using misoprostol. Fertil
evacuacin del aborto incompleto
Steril 1999 Jun;71(6):1054-9.
(Cochrane Review). In: La Biblio- teca
Cochrane Plus, Issue 4, 2007.

118

119

Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto

Embarazo Ectpico

Embarazo Ectpico

Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. La localizacin ms frecuente es la tubrica con 98%.
Las localizaciones abdominal, ovrica, cervical, cornual e intraligamentoso son muy raras.

Embarazo Ectpico
no Accidentado
Embarazo Ectpico
Accidentado

Gestacin ectpica sin rotura y hemodinamia materna conservada.


Gestacin ectpica con rotura, con o sin compromiso hemodinmico materno.

CDIGO

Embarazo ectpico (incluye embarazo ectpico roto)


Embarazo abdominal
Embarazo tubrico
Embarazo ovrico
Otros embarazos ectpicos (Cervical, cornual, intraligamento
Embarazo ectpico, no especificado
Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola

CDIGO
W 80

CODIFICACIN CIAP 2
Embarazo ectpico

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTPICO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL


HALLAZGOS

Diagnstico

Anamnesis

Amenorrea.
Sangrado genital escaso.
Dolor abdominal inferior.
Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o salpingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente
de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso
de dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina.

Examen Fsico
121

121

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico

O 00
O 00 0
O 00 1
O 00 2
O 00 8
O 00 9
O 08

CODIFICACIN CIE 10

Exmenes de
Laboratorio

Sangrado genital escaso.


Masa anexial dolorosa a la palpacin (no siempre presente
al examen).
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
Dolor a la movilizacin lateral del crvix.
Utero blando o ligeramente aumentado de tamao, pero no
acorde con el tiempo de amenorrea.
Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolmico:
abdomen distendido con matidez.
silencio abdominal.
masa o plastrn abdominal.
dolor referido de hombro.
fondo de saco posterior abombado.
hipotensin, taquicardia, sudoracin.

Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP, TTP, plaquetas.
Tipificacin, grupo y factor Rh.
HCG- CUANTITATIVA POSITIVA.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL.

USO DIAGNOSTICO DE HCG- Y ECOGRAFA EN MUJER CON SOSPECHA DE


EMBARAZO ECTOPICO.*

> 6000 mUI/ml

ECOGRAF
AA B D O M I
NAL
Saco intrauterino

> 6000 mUI/ml

tero vaco

Ectpico muy probable

Saco intrauterino

Amenaza de aborto
Aborto probable.
- Solicite progesterona.

HCG-

**

< 6000 mUI/ml

IMPRESIN DIAGNOSTIC
A
Embarazo normal

Diagnstico no defin
itivo.Ectpico impro
bable
- Repita HCG- en 7 das
* La combinacin HCG- / ecografa supera los resultados de una culdocentesis.
** en el caso de utilizar Ecografa transvaginal el punto de referencia es de 1000 a 2000
mUI/ml. En gestaciones normales la HCG- se incrementa un 67% cada 48 horas.
< 6000 mUI/ml

122

tero vaco

122

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la confirmacin de embarazo por HCG-:
Obsttricas: amenaza de aborto y aborto.
Ginecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI.
Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal.
Urinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis.
Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hrnias.
Otros: traumatismo abdominal.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO

2. Identificacin de problema o sospecha de embarazo ectpico.


3. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir.
4. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de
los familiares.
5. Brinde apoyo emocional continuo.
6. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de sangre
para las pruebas necesarias antes de la administracin de lquidos
intravenosos y/o medicacin.
7.

Solicite los siguientes exmenes:


Biometra Hemtica.
Hemoglobina Hematocrito.
TP, TTP, plaquetas
Tipificacin, grupo y factor Rh.
HCG- CUANTITATIVA
Prueba de coagulacin junto a la cama.
ECOGRAFIA ABDOMINAL O TRANSVAGINAL para verificar la condicin
de ocupacin de la cavidad uterina y anexos.

NIVEL
I

II

III

8. Con el diagnstico probable de embarazo ectpico por clnica y correlacin


entre ecografa y HCG- disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve
X
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable.

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico

PROTOCOLO DE MANEJO PREQUIRURGICO DEL EM


BARAZOECTOPICO. MANEJO URGENT
E
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente)
1. Evaluacin clnica y obsttrica de la embarazada que incluya nivel de
conciencia, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y examen vaginal.

9. Manejo de shock (si aplica ver capitulo correspondiente).

13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican
la intervencin.

14. Correlacione los hallazgos de ecografa con el valor de HCG- .

15. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a
paciente ofamiliar autorizado.

19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30 minutos


antes de la ciruga). N O R A S U R E .

20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de miembros


inferiores.

10. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y plasma


fresco congelado) si Hb< 7 g/dl.
11. Si la ecografa no es disponible, realice culdocentesis:
Positiva: CONFIRMA ECTOPICO ACCIDENTADO, PROCEDA A
LAPAROTOMIA.
Negativa: realice diagntico diferencial.
12. T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R LA P A R O S C
OPIA OLAPAROTOMIA SI:
Embarazo ectpico accidentado.
Embarazo ectpico no accidentado que cursa con
dolor y/osangrado.

16. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia.


17. Comunicacin del caso a Servicio de Anestesiologa para valoracin
preanestsica.
18. Mantener a la paciente en ayuno desde el diagnstico de embarazo
ectpico. Si la indicacin de laparotoma es urgente administre
antiemtico: metoclopramida 1 amp IV.

21. Retiro de prtesis y joyas.


22 .Traslado a Sala de Operaciones de la paciente en bata quirrgica.

NINGUN MIEMBRO DEL EQUIPO (CIRUJANO O ANESTESIOLOGO) DEBE ESPERAR


A QUE LLEGUE LA SANGRE O LOS HEMODERIVADOS PARA PROCEDER A REALIZAR
LA INTERVENCION QUIRURGICA.

PROTOCOLO DE MANEJO QUIRURGICO D EL EM


BARAZOECTOPICO PASOS A SEGUIR EN NIV
EL II Y III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

II

III

3. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada


por mdico anestesilogo.

4. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa


Mayo y material quirrgico necesario.

5. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la gravedad


del caso.

12. Incisin transversal o media suprapbica segn el caso y experiencia del


cirujano.

13. Apertura de pared abdo


quirrgico.

1. Ingreso a Sala de Operaciones.


2. Comunique del ingreso a Anestesiologa y Enfermera.

6. Colocacin de la paciente en decbito supino.


7. Monitorizacin continua de tensin arterial, pulso y nivel de conciencia.
8. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal.
9. Colocacin de sonda vesical Foley N 16.
10. Lavado de manos y colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra,
mascarilla, guantes y bata quirrgica.
11. Colocacin de campos quirrgicos estriles.

y exposicin de campo

14. Identificacin de embarazo ectpico.


1 5 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : Cefazolina 1 g. IV cada 8
horas (3 dosis).

16. PROCEDIMIENTO A REALIZARSE:


SALPINGECTOMIA SALPINGOTOMIA: de eleccin.
SALPINGOSTOMIA: excepcional, slo si la conservacin de la fertilidad es
muy importante para la mujer.
17. Sntesis de peritoneo parietal. (Ciertas tcnicas quirrgicas lo consideran
opcional) sutura sinttica absorbible 00.
18. Sntesis con puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica
absorbible 00.
19. Sntesis festoneada o puntos sueltos de aponeurosis muscular con sutura
sinttica absorbible 1.
20. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00/000.
21. Verificacin del nivel de sangrado y diuresis.
22. Solicite estudio histopatolgico del material obtenido.

125

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico

125

126

23. Cuidados posquirrgicos.

P R O T O C O L O D E M A N E J O P O S Q U I R U R G I C O D E L E
MBARAZO ECTOPICO PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y
III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
1. Mantenga a la paciente en sala de recuperacin por al menos 2 horas.

NIVEL
II

I II

6. Fomente la deambulacin de manera rpida (antes de 12 horas


posquirrgicas).

7. Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante el


perodo de hospitalizacin.

2. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales


incluidos el sangrado genital y la condicin abdominal por las 2 primeras
horas posquirrgicas.
3. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida.

4. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo.


5. Inicie va oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de operada.

8. Evaluar el alta mnimo a las 24 horas posquirrgicas.


9. Las pacientes Rh negativas con Coombs Indirecto Negativo debern recibir
inmunizacin con gammaglobulina Rho(D).
10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Haga consejera e
indique el mtodo anticonceptivo ms apropiado en acuerdo con las
necesidades de la paciente.
11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la
ciruga o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No
olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja
de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma,
nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de

origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin


completa y/o rehabilitacin apropiada
P R O T O C O L O D E M A N E J O M E D I C O N O Q U I R U R
G I C O D E L E M B A R A Z O E C T O P I C O N O A C C I D E N T
ADO Y
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. MANEJO EXP
E C T A N T E (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
1. Realice los pasos 1 a 8 de manera similar al protocolo de embarazo
ectpico accidentado.
2. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S I :
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO.
HCG- MUY BAJAS < 1.000 mUI/ml
DIAMETRO DE LA MASA NO > 35 MM.

NIVEL
I

II

III

3. Valorar con ecografa y HCGs hasta obtener normalidad.

cada 48 hora

4 . T R A T A M I E N T O F A R M A C O L O G I C
O S I : EMBARAZO TUBARIO NO
ACCIDENTADO. SANGRADO LEVE Y NO
DOLOR O MNIMO. HCG- <
6.000mUI/ml.
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera pptica,
Patologa heptica.
5. Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM
(da 1)
6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L .
HCG- los das 4 y 7.
si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis
de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml.
si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo
da 1.
Si hay FCF el da 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo da 1.
7 . T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R LA P A R O S C O P
I A O
L A P A R O T O M I A S I D U R A N T E E L T R A T A M I E N T O M
DICO O EXPECTANTE:
HCG- no disminuye.
Ecografa reporta masa tubaria que no disminuye de tamao.
Frecuencia cardaca del producto persiste despus de 3 dosis.
Sintomatologa de dolor o sangrado se incrementa.
8. INDICACIONES DE ALTA:
Si el tratamiento fue quirrgico, ver protocolo anterior.
Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas.
9. Toda pacientes Rh negativa debern recibir inmunizacin con
gammaglobulina Rho(D) dentro de las 72 horas posresolucin del
caso.

10. Provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar. Brinde


consejera y prescriba un mtodo anticonceptivo acorde con las
necesidades de la paciente.

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico

127

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

AMENORREA DOLOR PELVICO


SANGRADO GENITAL TEST DE
EMBARAZO +

SOSPECHA CLINICA DE
EMBARAZO ECTOPICO
TRANSFERIR AL
NIVEL II O III
B HCG
CUANTITATIVA

NEGATIVA

POSITIVA

ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL

SE
DESCARTA
EMBARAZO
ECTOPICO

NO SE DISPONE
DE ECOGRAFIA

SACO
GESTACIONAL
INTRAUTERINO

CAVIDAD
UTERINA VACIA

DUDOSO

PACIENTE ESTABLE
ASINTOMATICA
B HCG <1000 mul

EMBARAZO
ECTOPICO

PACIENTE SINTOMATICA

NO
ACCIDENTADO

TRATAMIENTO
EXPECTANTE O CLINICO
CON QT
CONTROL B HCG

SIGNOS DE
HIPOVOLEMIA

CULDOCENTESIS

LAPAROSCOPIA

POSITIVA

ACCIDENTADO

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
LAPAROTOMIA
O LAPAROSCOPIA

NEGATIVA

Y ECOGRAFIA

TRANSFERIR A CENTRO
QUE DISPONGA
AYUDAS DIAGNOSTICAS

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Simpson JL. Perdida fetal En: Gabbe, Niebyl &


Simpson Obstetricia, I ed.,MARBAN LIBROS,
Madrid 2004.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL


CAPITULO DE EMBARAZO ECTOPICO:

Prevention of Rh Alloimmunization. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 133, Sept 2003.
JOGC Vol 25, No 9.

Bakken, Inger J Chlamydia trachomatis and


ectopic pregnancy: recent epidemiological findings. Current Opinion in Infectious Diseases.
21(1):77-82, February 2008.

Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M.


The medical Management of Ectopic Pregnancy: A Meta-analysis Comparing Single Dose
and Multidose Regimens. Obstet Gynecol
2003;101:778-84.

Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M.


The medical Management of Ectopic Pregnan WALKER, JAMES JOHNSTON MD, FRCPS
cy: A Meta-analysis Comparing Single Dose
(Glas), FRCP (Edin), FRCOG Ectopic Pregnancy.
and Multidose Regimens. Obstet Gynecol
Clinical Obstetrics & Gynecology. 50(1):89-99,
2003;101:778-84.
March 2007.
Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum
Kirk, Emma; Bourne, Tom The nonsurgical maWM, Van der Veen F. Interventions for tubal
nagement of ectopic pregnancy. Current Opiecto- pic pregnancy (Cochrane Review)In: The
nion in Obstetrics & Gynecology. 18(6):587Co- chrane Library, Issue 2, 2000.
593, December 2006.
Oxford:Update Software.

Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, et al.


Risk factors for ectopic pregnancy in women
with symptomatic first-trimester pregnancies.
Fertil Steril 2006;86(1):3643.

Barnhart KT, Esposito M, Coutifaris C. An update on the medical management of ectopic


pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am
2000;27:653-667.

Condous G. Ectopic pregnancydrisk factors and diagnosis. Aust Fam Physician 2006;
35(11):8547.

Barnhart KT, Esposito M, Coutifaris C. An update on the medical management of ectopic


pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am
2000;27:653-667.

Seeber, Beata E. MD 1; Barnhart, Kurt T. MD,


MSCE 1,2 Suspected Ectopic Pregnancy. Obs- Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum
tetrics & Gynecology. 107(2, Part 1):399-413,
WM, Van der Veen F. Interventions for tubal
February 2006.
ecto- pic pregnancy (Cochrane Review)In: The
Co- chrane Library, Issue 2, 2000.
Oxford:Update Software.

129

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Ectpico

Rakel & Bope: Conns Current Therapy


2008,
60th ed. Chapter 253 Ectopic Pregnancy

Enfermedad Trofoblstica

Gestacional
(ETG) Mola
Hidatiforme

Definiciones

Corio Carcinoma

Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido


embrionario o fetal. Patrn de triploida (69XXY,
69XXX, 69XYY).
Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. De
difcil diagnstico se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal.
Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de
proliferacin rpida, forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguneos determinando su carcter metasttico a pulmones (50%),
vagina (30 a 40 %), pelvis, hgado y cerebro.
Se puede presentar tras un embarazo molar
(50-60%), un aborto espontneo (25%) o un
embarazo a trmino (25%).

Tumor Trofoblstico
del Sitio Placentario

Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de crecimiento lento. Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un
aborto o embarazo molar (5%).
1 World Health Organization Intenational Society of Gynecological Pathologists.
2 Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.

131

Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Mola Invasora

Estado 0

Mola Idatiforme
Parcial

Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46
XX (90%) o 46XY.

Estado I (bajo riesgo) a IV (alto riesgo)

Mola Idatiforme
Completa

FIGO2

DEFINICIN

No METASTSICA

WHO - ISGP1

Las ETG tienen clnica, conducta, potencial maligno


y pronstico diferentes con un factor comn que es
la produccin aumentada de HCG-.

METASTSICA

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) agrupa un conjunto de malformaciones proliferativas de


origen placentario relacionadas con el embarazo.

CDIGO
O 01
O 01 0
O 01 1
O 01 9
O 08
C 58

CODIFICACIN CIE 10
Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna)
Mola hidatiforme clsica
Mola hidatiforme incompleta o parcial
Mola hidatiforme no especificada
Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
Tumor maligno de la placenta

CDIGO
W72
W73

CODIFICACIN CIAP 2
Neo maligno conexin con el embarazo
Neo benigno o inespecfico conexin con el embarazo

DIAGNOSTICO DE MOLA HIDATIFORME SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL


HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

Sintomatologa de amenaza de aborto/aborto.


Dolor hipogstrico.
Naseas y vmitos (20-26%).
Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%).
Hipertiroidismo 7%.
Sangrado genital (90-97%).
Dolor hipogstrico.
Discordancia de crecimiento uterino (38 a 51%). Aumentado en 50% de casos y disminuido en un tercio de los casos.
Ausencia de partes fetales a la palpacin o ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Hiperemesis gravdica.
HCG- CUANTITATIVA.
Superior a lo esperado para la edad gestacional.
ECOGRAFIA.
Imagen en panal de abejas.
Ausencia de producto y frecuencia cardiaca fetal.
Quistes ovricos teca-lutenicos uni o bilaterales (15-25%).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MOLA HIDATIFORME


Ver Introduccin de Hemorragias de la Primera Mitad
del embarazo

132

TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIFORME


El presente captulo trata sobre la resolucin objetivo de las presentes normas de salud rede los casos de mola hidatiforme, la diferen- productivas, refiera a la paciente al nivel III de
ciacin histopatolgica o gentica escapa al especialidad si el componente es maligno.
EL TRATAMIENTO BASE ES LA EVACUACION UTERINA POR AMEU (ASPIRACION MANUAL
ENDOUTERINA) QUE PLANTEA MENOS RIESGOS DE SANGRADO Y PERFORACION UTERINA.
NO EXTIRPAR LOS QUISTES TECALUTEINICOS.
SOLICITE SIEMPRE ESTUDIO HISTOPATOLOGICO.

NIVEL
I

II

III

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya sangrado genital,


examen especular y examen vaginal bimanual.

4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:


Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado.
5. Solicite o actualice exmenes adicionales que interesan en un caso de
mola: Coombs indirecto, pruebas de funcin heptica y renal
(transaminasas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y
creatinina), TSH y T4.
6. Actualice o revise la existencia de Ecografa confirmatoria, HCGcuantitativa y Rx de trax.
7. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir.
8. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares.
9. Brinde apoyo emocional continuo.
10.Canalice una o dos vas endovenosas con Catln 16 18 y
soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer).
11.Manejo de shock hipovolmico (si aplica).
12.Con indicacin de evacuacin uterina disponga su ingreso a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin
con epicrisis o carn prenatal.
13.Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de
ocupacin de la cavidad uterina.

Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad Trofoblstica Gestacional

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MOLA HIDATI


F O R M E (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultaneamente)
PREPARATIV
OS
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.

E V A C U A C I O N P O R A S P I R A C I O N M A N U A L E N D
O U TE RI N A( A M EU )
1. E V A C U A C I N U T E R I N A por AMEU con anestesia
paracervical o general de corta duracin. (Ver Protocolo de AMEU
Captulo de Aborto).
2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuacin.
El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rpida y
completamente.
Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a
60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la
hemorragia y evitar embolias y metstasis.

NIVEL

3. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2


horas posAMEU.
4. Llene de manera correcta y completa la s o i c i t u d d e e s t u d i o
h i s t o p a t o l g i c o . Asegrese de que la muestra est
correctamente conservada para su envo. Solicite el estudio en
TODOS los casos.
CONTROL POSEVACUACION
5. INDICACIONES DE A
L T A : Dieta habitual
Ambulatoria
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas por 3 das.
Dar solicitud para realizar H C G - cuantitativa al 5-6 da
posalta. I n d i c a c i n d e c o n t r o l p o r c o n s u l t a d e s e
guimiento a la
semana del alta con resultados de HCGOrientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: L A P A C I E N
TENO D EBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURA
NTE UN
6. En consulta de seguimiento, si se determina enfermedad de bajo riesgo
oriente a control ginecolgico habitual o contrarreferencia a su unidad

de origen, para cumplir las siguientes acciones:


Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: L A P A C I E N T E
NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DUR
ANTE UNLAPSO MNIMO DE 1 AO.
Determinacin S E M A N A L de HCG- cuantitativa hasta obtener
tres ttulos consecutivos negativos.
Determinacin M E N S U A L de HCG- cuantitativa por 6 meses.
Determinacin B I M E N S U A L de HCG- cuantitativa por 6 meses
ms hasta completar el ao de seguimiento.
Realizacin de Rx de trax a los 14 das, a los 6 y 12 meses.
7. Si las caractersticas de evolucin determinan sospecha de presencia
de restos en cavidad programe un nuevo AMEU comlementario. Si existe
sospecha o diagnstico de ETG de alto riesgo de enfermedad
metastsica, disponga la referencia al nivel III de especialidad
oncolgica en condiciones estables, enve con el personal mdico la
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable.

134

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MOLA
HIDATIFORME
Sintomatologa de sangrado, tero no acorde, etc
B-HCG cuantitativa.
Eco abdomino-plvico - Rx trax
TSH - T3 - T4 si pulso >100 o signos de tirotoxicosis:
Biometra, Tipificacin, Gasometra
EVACUACION UTERINA (AMEU)
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
CONSULTA DE SEGUIMIENTO

HCGB NORMAL
Control mensual por 6 meses, luego
bimensual por 6 meses

Embarazo siguiente con control


prenatal precoz para confirmacin
temprana de ausencia de mola
por ecografa

Repetir HCG- despus de 6


semanas del parto

HCGB + o ELEVADA POR 3


SEMANAS O METASTASIS
CONSULTA A
ONCOLOGIA

Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Control srico semanal de H C G


Rx de trax posAMEU para valorar metstasis
Anticoncepcin por 1 ao.

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Sebire NJ. The diagnosis of gestational


trophoblastic disease in early pregnancy:
implications for screening, counseling and
management. Ultrasound Obstet Gynecol
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA2005;25:421424.
DA AL CAPITULO DE MOLA
HIDATIFORME:
Johns J, Greenwold
N, Buckley S,
Jauniaux E. A
prospective study of
Xue Y, Zhang J, Wu TX, An RF.
ultrasound
scree- ning for molar
Quimioterapia de combinacin para el
pregnancies
in missed mis- carriages.
tumor trofoblstico gestacional de alto
Ultrasound Obstet Gynecol
riesgo (Revisin Cochra- ne traducida). En:
2005;25:493497.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero
4. Oxford: Update Soft- ware Ltd.
Soper JT, Mutch DG, Schink JC; American
College
of
Obstetricians
and
Lurain JR, Singh DK, Schink JC. Primary
Gynecologists. Diagnosis and treatment
treatment of metastatic high-risk gestatioof gestational
tro- phoblastic disease:
nal trophoblastic neoplasia with EMA-CO
ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecol
chemotherapy. J Reprod Med 2006;
Oncol 2004;93: 575
51:
585.
76772. Wang S, An R, Han X, Zhu K, Xue
Y. Combination chemotherapy. With 5-fl
Osborne R, Gerulath A. What is the best reuo- rouracil, methotrexate and etoposide for
gimen
for
low-risk
gestational
pa- tients with high-risk gestational
trophoblastic neoplasia? a review. J
trophoblastic tumors: a report based on our
Reprod Med
11-year clini- cal experiences. Gynecol
2004;49:602616.
Oncol 2006; 103:
110508.
Pezeshki M, Hancock BW, Silcocks P, et al.
The role of repeat uterine evacuation in
Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, Everard R
the management of persistent gestational
G N J, Wells M, Coleman R, Hancock B.
trophoblastic disease. Gynecol Oncol
Placental site trophoblastic tumour: clinical
2004;95:423429.
features and management.Gynecol Oncol
2005; 99: 60307.
Soper JT. Role of surgery and radiation
therapy in the management of gestational
trophoblastic disease. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2003;17:943957.

136

FIGO Oncology Committee Report. FIGO


staging for gestational trophoblastic
neoplasia
2000. Int
J Gynaecol
Obstet
2002;77:285287.

Genest, David R. M.D. Partial Hydatidiform


Mole:
Clinicopathological
Features,
Differen- tial Diagnosis, Ploidy and
Molecular Studies, and Gold Standards for
Diagnosis. Interna- tional
Journal
of
Gynecological Pathology.
20(4):315-322, October 2001.

Sonographic appearance of first trimester


complete hydatidiform moles. Ultrasound
Obstet Gynecol 2000;16:188191.
Tidy JA, Gillespie AM, Bright N, Radstone
CR, Coleman RE, Hancock BW.
Gestational trophoblastic disease: a study of
mode of eva- cuation and subsequent need
for treatment with chemotherapy. Gynecol
Oncol 2000;78 (3 pt 1):309312.

Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Benson CB, Genest DR, Bernstein MR, Soto-Wright V, Goldstein DP, Berkowitz
RS.

Hemorragias de la segunda
mitad de embarazo

Definiciones

Placenta Previa
Oclusiva Total

El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la placenta (31%).

Placenta Previa
Oclusiva Parcial

El orificio cervical est parcialmente cubierto por la placenta


(33%).

Placenta Previa
Marginal
Placenta Previa de
Insercin Baja

La placenta est muy cerca del orificio cervical interno,


sin llegar a cubrirlo (% variable).
La placenta se sita a ms de 3 cm del orificio cervical interno
o se logra palparla durante el tacto vaginal (36%).

El diagnstico de placenta previa se lo realiza sobre la semana 28 de gestacin, antes de


estas semanas se debe esperar el fenmeno de migracin placentaria que se produce con el
crecimiento uterino.

Desprendimiento
Prematuro de Placenta
Normoinserta
(DPPNI)

139

Es la separacin prematura de la placenta normalmente inserta en el tero.


Sinnimos: desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), desprendimiento prematuro de placenta y abruptio placentae.
FORMA EXTERNA (20%): la hemorragia se limita al interior
de la cavidad uterina, sin exteriorizarse; el desprendimiento
puede ser completo con complicaciones graves.
FORMA OCULTA (80%): hemorragia que fluye a travs del
cuello uterino; generalmente el desprendimiento es parcial y a
veces solo marginal.

139

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
Implantacin
variable de la placenta sobre el orificio
Placenta Previa
cervical interno.

DPPNI grado I

DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeo, provoca sangrado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina,
FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodinmicas ni de coagulacin.

DPPNI grado II

DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce


dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irritable con hipertona. La FCF indica compromiso del bienestar
fetal y se empieza a consumir el fibringeno.

DPPNI grado III

DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor
intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto.
Sintomatologa de shock, trastornos de la coagulacin con
gran consumo de fibringeno que puede llevar a CID. El cuadro clnico puede llevar a un tero infiltrado de Couveilare,
que imposibilita la recuperacin contrctil del tero.

Rotura Uterina

Presencia de una solucin de continuidad en la pared del


tero gestante.
Puede ser ESPONTNEA por antecedentes de cictrices uterinas (cesrea, miomectoma, perforacin) o TRAUMATICA por
frceps, ventosa o partos obstrudos.

Rotura Uterina
Completa

Involucra todo el espesor de la pared uterina e incluso el peritoneo visceral. El producto y la placenta pueden exteriorizarse
del tero de forma total o parcial.

Rotura Uterina
Incompleta

Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra adems la dehiscencia de una incisin uterina por ciruga previa.

CDIGO
O 44
O 44 0

PLACENTA PREVIA

CODIFICACIN CIE 10

O 44 1

Placenta previa con especificacin de que no hubo hemorragia (implantacin baja, especificada como sin hemorragia)
Placenta previa con hemorragia (marginal, parcial, total)

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 03

Hemorragia antes del parto

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O 45
O 45 0

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE
LA
PLACENTA
(ABRUPTIO
PLACENTAE) Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la

O 45 8
O 45 9

coagulacin (con afibrinogenemia, CID, hiperfibrinlisis)


Otros desprendimientos prematuros de la placenta
Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin (abruptio)

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 03

Hemorragia antes del parto

CDIGO
O71
O71.0
O71.1

CODIFICACIN CIE 10
OTRO TRAUMA OBSTTRICO (INCLUYE LESIN POR INSTRUMENTOS)

Ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto


Ruptura del tero durante el trabajo de parto

CDIGO

Hemorragia antes del parto

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO SEGN


HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

COMUNES A TODAS LAS PATOLOGIAS:

Embarazo mayor a las 20 semanas.


Hemorragia variable, desde escasa hasta masiva.
Factores de riesgo comunes a las 3 entidades:
desnutricin.
multigesta y gran multpara.
edad avanzada >35 aos.
Tabaquismo cocana.
miomatosis uterina.
sobredistensin uterina: embarazo mltiple, descompresin brusca de polihidramnios.
antecedentes previos de cesrea, placenta previa o adhe-

Examen Fsico

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

W 03

CODIFICACIN CIAP 2

Exmenes de
Laboratorio

rente o de DPPNI anterior, perforacin o rotura uterina,


extraccin manual de la placenta o mola hidatiforme, adenomiosis y miomatosis.
Se debe valorar para DPPNI adems:
enfermedad hipertensiva del embarazo.
traumatismo abdominal grave.
cordn umbilical atpicamente corto.
Se debe valorar para Rotura uterina adems:
uso inapropiado de uterotnicos para induccin y conduccin del trabajo de parto.

NO REALIZAR TACTO VAGINAL HASTA NO TENER EL


DIAGNOSTICO DEFINITIVO CONFIRMADO.
Examen especular si dispone de quirfano.
Embarazo con altura de fondo uterino mayor a 20 semanas, ms frecuente al final del segundo trimestre
Caractersticas de sangrado (Ver diagnstico diferencial).
Ecografa:
Placenta previa: es el mtodo diagnstico sobre la semana
28 por el fenmeno de migracin placentaria.
DPPNI: til pero no totalmente confiable puesto que en
ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en
la zona de clivaje.
Biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno y productos de degradacin de la fibrina, prueba de coagulacin junto a la cama, tipificacin pruebas cruzadas, HIV,
VDRL.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
C A US A S

CARACTERISTICAS
HEMORRAGIA

D PP NI

PLACENTA
P RE VI A

R OTURA
UTERIN A

Oculta o E xterna

Externa

Oculta o E xterna

SANGRADO -IN IC IO

Brusco

Insidio so

Brusco

SANGRADO -COLOR

Rojo oscuro

Rojo rut ila nte

Rojo

No

No

HIPERTEN SION

Frecuente

SHOCK

Frecuente
GII -III

DOLOR

Si

No

Si

UTERO

Hipertnico
GII -III

Relajado

No se pal pa

Frecuente
Obito en GIII

Infrecuente

Frecuente

COMPROMISO FETAL

Ocasion al

Frecuente

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

2. Evaluacin clnica de la embarazada que incluya nivel de conciencia,


tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
temperatura cada 15 minutos mientras dure el episodio de sangrado.
3. Evaluacin obsttrica de la embarazada que incluya altura de fondo
uterino, actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold y FCF.
4. N O R E A L I C E T A C T O V A G I N A L E N E S T E M O M E
N T O . Si dispone de quirfano verifique con espculo vaginal el
sangrado genital y los cambios del cuello uterino.
5. Identificacin o sospecha de DPPNI, placenta previa o rotura uterina.
6. Tranquilizar a la paciente e informar sobre los pasos a seguir.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de los familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9. Canalice dos vas perifricas con Catlon 16 -18. Tome muestras de
sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de
lquidos intravenosos y/o medicacin.
10. Manejo de shock hipovolmico si aplica (ver capitulo
correspondiente).
11. Registre la existencia en historia clnica perinatal de exmenes de
laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo
y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
12. Solicitar aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal.
13. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables. Enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
14. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y
plasma fresco congelado) si Hb< 7 g/dl o condicin hemodinmica
es inestable (Ver Shock hipovolmico y anemia en embarazo).
15. Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la posicin de
la placenta y la vitalidad fetal.

143

NIVEL
I

II

III

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

P R O T O C O L O D E A T E N C I O N P R E P A R T O D E H E M O R
RAGIASDE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PL
ACENTA PREVIA,
D P P N I Y RUPTURA
UTERINA
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.

16. T R A T A M I E N T O E X P E C T A N T E S O L O E N A Q U E L L O
S CASOSQUE REUNAN LAS SIGUIENTES CARACT
ERISTICAS:
El sangrado es leve.
El bienestar materno y fetal est asegurado
El embarazo es <34 semanas.
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo.
Tocolisis con nifedipina si hay trabajo de parto pretrmino segn
protocolo de amenaza de parto pretrmino.
Maduracin pulmonar si embarazo mayor de 24 semanas y menor
de 34 semanas segn protocolo de amenaza de parto pretrmino.
17. F I N A L I Z A C I O N D E L E M B A R A Z O P O R P A R T O E N
CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES
:

19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesrea
que justifican su intervencin.

20. Comunique a Neonatologa y Anestesiologa.

Embarazo >34 semanas.

Sangrado escaso o nulo.


Condiciones maternas estables.
Condiciones cervicales favorables para el parto vaginal.
Producto vivo, maduro >34 semanas con FCF normal.
Producto muerto con condiciones maternas estables.
DPPNI GII/III con producto muerto.
Placenta previa lateral y marginal con presentacin ceflica que no
presentan sangrado.
Seguir protocolo de atencin del parto normal.
18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O
LAPAROTOMIA EN CUALQUIERA DE LAS SIG
UIENTESCONDICIONES INDEPENDIENTEM
ENTE DE LA EDADGESTACIONAL:
Sangrado moderado a severo que no se controla independiente de
la edad gestacional.
Condiciones maternas inestables.
Condiciones cervicales desfavorables para el parto vaginal.
Rotura uterina completa o incompleta.
Placenta previa oclusiva total o parcial.
DPPNI GII/III con producto vivo.

Compromiso del bienestar fetal.


Seguir protocolo de atencin de cesrea.

21. Contine segn protocolo de ATENCION PREQUIRURGICA Y


QUIRURGICA DE CESAREA/LAPAROTOMIA con incisin
laparotmica media suprapbica para los casos de hemorragia
severa:
Extraccin de placenta y producto, mas
Histerorrafia si la(s) lesin(es) no es extensa, ni afecta al
parametrio, ms
Considerar la esterilizacin tubrica segn paridad, o
Histerectoma si ruptura es irreparable, o la condicin materna es
inestable por sangrado incontrolable.

145

144

145

22. Mantngase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la


paciente es tarda o el tratamiento no es oportuno. Se pueden
presentar complicaciones como:
Muerte fetal.
Trastornos de la coagulacin hasta CID.
Insuficiencia renal.
Histerectoma por apopleja uterina.
Shock hipovolmico y muerte materna.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES


TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL
EMBARAZO
HEMORRAGIA GENITAL >20
SEMANAS
ECOGRAFIA
PLACENTA PREVIA

DPPNI

ROTURA UTERINA

TRATAMIENTO
EXPECTANTE

REPOSO
TOCOLISIS
MADURACI
N PULMONAR

INESTABLE
COMPROMISO
FETAL

PARTO

Embarazo > 34 semanas.


Sangrado escaso o nulo.
Condiciones maternas
estables.
Indice de Bishop favorable
para el parto vaginal.
Producto vivo, maduro >34
semanas con FCF normal.
Producto muerto con
condiciones maternas
estables.
DPPNI GII/III con producto
muerto.
Placenta previa lateral y
marginal con presentacin
ceflica que no presentan
sangrado.

Solicitar derivados sanguneos si Hb< 7 g/dl o


condicin hemodinmica es inestable (Shock).
Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a
dosis de 100 a 200 mg/da por 6 meses, o usar
esquema parenteral con hierro sacarosa.

CESAREA

Sangrado moderado a
severo que no se controla
independiente de la edad
gestacional.
Condiciones maternas
inestables.
Indice de Bishop no
favorables para el parto
vaginal.
Compromiso del bienestar
fetal
Placenta previa oclusiva total
o parcial
DPPNI GII/III con producto
vivo.
Rotura uterina completa o
incompleta
HISTERECTOMIA
OBSTETRICA,
HISTERORRAFIA MAS
SALPINGECTOMIA

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

ESTABLE
SANGRADO LEVE
< 34 SEMANAS

FINALIZACION DEL EMBARAZO

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

vious caesarean section Jeanne-Marie Guise,


Marian S McDonagh, Patricia Osterweil, Peggy Nygren, Benjamin K S Chan, and Mark
Helf and BMJ 2004 329: 19.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA


AL CAPITULO DE HEMORRAGIAS DE LA Abdominal pain during pregnancy M.S. CaSE- GUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
ppell, D. Friedel / Gastroenterol Clin N Am
32 (2003) 158.
Identifying Risk Factorsfor Uterine Rupture Jennifer G. Smith, MD, PhD*, Clin Perinatol 35 Hypertension in pregnancy: meta-analysis
(2008) 8599 ELSEVIER.
Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis Laura A Ma Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB,et al.
gee, Chris Cham, Elizabeth J Waterman, BMJ
Trial of labor or repeat cesarean delivery in
2003.
women with morbid obesity and previous
cesarean
delivery.
Obstet
Gynecol Obstetric emergencies Chantal Crochetie`re,
2006;108:12533.
MD, FRCP(C), Anesthesiology Clin N Am 21
(2003) 111 125.
Common Problems And Emergencies In The
Obstetric Patient , Ferentz & Nesbitt, Prim Uterine rupture: Risk factors and pregnanCare Clin Office Pract 33 (2006) 727750.
cy outcome.
Keren Ofir, BMS,a Eyal
Sheiner, MD,a Amalia Levy, PhD,b. (Am J
Calcium channel blockers for inhibiting preObstet Gyne- col 2003;189:1042).
term labour (Cochrane Review)., King JF,
Fle- nady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR,
Car- bonne B . 2005.
et al. Risk of uterine rupture during labor
among women with a prior cesarean
Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P,
delivery. N Engl J Med 2001;345:38.
Nygren P, Chan BK, Helfand M. Systematic
review of the incidence and consequences of Ayres AW, Johnson
TR, Hayashi R.
uterine rupture in women with previous
Characte- ristics of fetal heart rate tracings
caesarean section. BMJ 2004;329:19-25.
prior to uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet
2001;74:235
Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ. Fetal
40.
heart rate changes associated with uterine
rupture. Obstet Gynecol 2004;103:50612. ABC of labour care: Obstetric emergencies
Geoffrey Chamberlain and Philip Steer BMJ
1999;318;1342-1345.
Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with pre-

146

147

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

Hemorragias de la tercera
etapa de la labor de parto

Definiciones

Hemorragia
Posparto Tarda
CDIGO
O72
O72 0

Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.

Es la prdida sangunea mayor a 500 ml en las primeras 24


horas, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad
hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas hasta
seis semanas despus del parto.

Hemorragia postparto

CODIFICACIN CIE 10

O72 3

Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o adherencia


de placenta)
Otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
Hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos de
placenta)
Defecto de la coagulacin postparto (afibrinogenemia, fibrinlisis postparto)

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

O72 1
O72 2

W 17

Hemorragia posparto

DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO


SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Puerperio inmediato o mediato.


Alumbramiento completo o incompleto.
Sangrado genital abundante >500 ml.

149

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

Sangrado de la
tercera etapa de la
Labor de Parto
Hemorragia
Posparto Inmediato

Examen Fsico

SHOCK HIPOVOLEMICO:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto.
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
ATONIA HIPOTONIA UTERINA:
Hemorragia postparto inmediata.
tero blando y no contrado posparto.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL
PERINEO:
Hemorragia postparto inmediata.
Placenta ntegra.
tero contrado.
RETENCIN DE PLACENTA:
No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos
despus del parto.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.
RETENCIN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS:
Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o
hay desgarros de membranas vascularizadas.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.

INVERSIN UTERINA:
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal.
Dolor leve o intenso en hipogastrio.
Inversin uterina visible en la vulva.
Hemorragia postparto inmediata.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:


Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto.
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn
el tiempo transcurrido desde el parto.
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular)
y/o de mal olor.
Anemia.
RUPTURA UTERINA. Ver captulo Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

150

Exmenes de
Laboratorio

Hemoglobina Hematcrito.
Biometra Hemtica.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina si se
sospecha de CID o coagulopata de consumo.
Ecografa: No indispensable, valorar presencia de contenido
en la cavidad uterina o intraabdominal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA


LABOR DE PARTO
Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego
sanguneo a los rganos vitales.
Ver captulo correspondiente.

Atona
Hipotoma Uterina

Disminucin o prdida de la tonicidad del tero luego del


perodo expulsivo que determina hemorragia.

Desgarro del Canal


de Parto:Cuello,
Vagina o Perine

Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia


de tero bien contrado, el sangrado suele ser de menor
cuanta, pero constante, de sangre ms roja, puede comenzar
despus del expulsivo y antes o despus del alumbramiento.

Retencin de
Placenta
Retencin de
Fragmentos
Placentarios
Inversin Uterina

Rotura Uterina

Alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos


posparto con abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto.
Alumbramiento placentario incompleto que provoca
sangrado uterino persistente, la inspeccin de la placenta con
ausencia de porcin de la superficie materna de la placenta o
hay desgarros de membranas vascularizadas es diagnstica.
Puede provocar sangrados tardos del posparto.
Eversin uterina que se caracteriza por la presencia (junto a
la hemorragia) de una masa violcea haciendo protrusin en
in- troito, vagina o en crvix, junto a dolor y signos o
sntomas de shock excesivos para la cantidad de sangrado.
Presencia de una solucin de continuidad en la pared del
tero gestante, puede ser espontnea o traumtica, completa
o in- completa.
Ver Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo.

151

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

Shock Hipolmico

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO


P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L A H E M O R R AG I A
D E L AT E R C E R A E T A P A D E L A L A B O R D E P
ARTO.
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
MANEJO INMEDIATO
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente.
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompaante y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones.
4. P i d a a y u d a . Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura) y determine la presencia o ausencia de shock
hipovolmico.
6. Asegrese de haber realizado la profilaxis de hemorragia posparto
con el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto. (V e
rprotocolo de manejo del parto y la tercera eta
pa de la
l a b o r d e p a r t o ) . Revise este registro en la hoja de transferencia
si la paciente es referida de una unidad de menor complejidad.
7. Haga un diagnstico diferencial rpido de la probable causa del
sangrado posparto.
8. Tome en cuenta las siguientes consideraciones sobre hemorragia
posparto:
La estimacin correcta de la prdida de sangre es notoriamente baja,
a menudo la mitad de la prdida real.
La sangre se presenta mezclada con el lquido amnitico y a veces
con la orina. Se dispersa en gasas, compresas, campos de tela, en
los baldes y en el piso.
La importancia del volumen de prdida de sangre vara segn el nivel
de hemoglobina de la mujer.
Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una prdida
de sangre que sera mortal para una mujer anmica.
Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una prdida de
sangre catastrfica.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y
puede que la afeccin no se detecte hasta que la mujer entre
repentinamente en shock.

152

NIVEL
I

II

III

9. Simultneamente con el inicio del diagnstico diferencial se debe


instalar el manejo especfico para shock hipovolmico segn
protocolo.

MANEJO ESPECFICO
10. Inicie una infusin IV (es ideal dos) con una cnula o aguja de alto
calibre (calibre 16 o la de mayor calibre disponible).

NIVEL
X

21. Si el alumbramiento se ha producido revise la placenta y membranas


para determinar su integridad.

22. Si el alumbramiento fue completo trate como a t o n a - h i p o t o


nauterina.

11. Recoja sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin, pruebas


cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (ver shock
hipovolmico) inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
12. Administre IV 1 L de solucin salina normal o Lactato Ringer en 15
20 minutos. LOS CRISTALOIDES SON LA PRIMERA ELECCION PARA
COMPENSAR LA VOLEMIA.
13. Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
14. Evite utilizar los sustitutos del plasma (por ejemplo, dextrano). No hay
evidencia de que los sustitutos del plasma sean superiores a la
solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en shock y el
dextrano puede ser daino en dosis elevadas.
15. Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado a
un ritmo ms rpido.
16. No administre lquidos por va oral a una mujer en shock.
17. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre.
18. Administre oxgeno 68 L por minuto por mascarilla o catter nasal.
1 9 . Realice el diagnostico diferencial si la paciente ya estaba
hospitalizada o disponga el ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o
carn prenatal.
20. Constate si el alumbramiento se ha producido o no.

23. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo


para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y
compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina
secundaria que se puede producir.

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

153

PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIEN


TO DEATONIA HIPOTONIA UTERI
NA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
MANEJO ESPECIFICO
1. Realice el manejo inmediato y especfico descrito al inicio de este
protocolo de hemorragia de la terecera etapa de la labor de parto
2 . Sospeche A T O N A H I P O T O N A U T E R I N A si se
presenta: Hemorragia postparto inmediata
tero blando y no contrado posparto
3. Brinde masaje continuo al tero atnico, si no logra contraerse
despus del parto.
4 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona - hipotona uterina
use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o
en forma secuencial:
Oxitocina
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto
IM: 10 unidades
D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV
a 40 gotas por minuto
D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que
contengan oxitocina
No administre en bolo IV
O
ERGOMETRINA/METILERGOME
T R I N A IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas,
5 dosis (un total de 1,0 mg).
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN,
CARDIOPATA
O
MISOPROSTOL
1 dosis de 600 ug VO o SL.
Precaucin con las pacientes asmticas.
5. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba
mencionado realice compresin bimanual del tero.
COMPRESION BIMANUAL DEL UT
ERO.
PREPARATIV
6. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va

NIVEL
I

II

III

154

a realizar, escchela y responda atentamente a sus preguntas e


inquietudes.

9. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con


una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire.

10. Pngase en ambas manos guantes quirrgicos esterilizados o


sometidos a desinfeccin de alto nivel.

11. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica
de antibitico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV).

7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela.


8. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla,
guantes y bata quirrgica.
COMPRESIN BIMANUAL

12. Limpie la vulva y el perineo con una solucin antisptica.


13. Ponga barreras protectoras perineales para la paciente.
14. Introduzca una mano en la vagina y forme un puo.
15. Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra
la pared anterior del tero.
16. Coloque la otra mano sobre el abdomen, detrs del tero.
17. Con la mano sobre el abdomen, presione profundamente en el
abdomen por detrs del tero y aplique presin contra la pared
posterior del tero.
18. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la
contraccin del tero.
19. Si el sangrado no se detiene, como alternativa, comprima la aorta
abdominal:
Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta
abdominal directamente a travs de la pared abdominal:
El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y
ligeramente a la izquierda;
Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared
abdominal anterior en el perodo del postparto inmediato.
Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la
compresin sea adecuada:
Si e l p u l s o e s p a l p a b l e d u r a n t e l a c o m p r e s i n ,
la presin ejercida por el puo es inadecuada;
Si e l p u l s o f e m o r a l n o e s p a l p a b l e , la presin
ejercida es adecuada.
Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

155

20. Con el diagnstico probable de hemorragia no controlable, disponga


la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones
estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con
firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal.

24. Mantenga las normas de bioseguridad en el desecho de las artculos


utilizados.

25. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer


mnimo cada 15 minutos hasta su estabilizacin y luego cada 8 horas.

21. Si pese a estas maniobras el tero no recupera su tonicidad, o no


cede el sangrado, considere la necesidad de intervencin quirrgica
inmediata para c o m p r e s i n m a n u a l d i r e c t a d e l t e r o
,
compresin uterina con tcnica de B Lynch o hist
erectomaobsttrica.
22. Realice los preparativos para una intervencin quirrgica con los
pasos preliminares similares al protocolo de cesrea.
23. Considere la terapia transfusional si:
hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock
si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

26. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.


27. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio.
28. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIENTO D
E LA
RETENCION DE PLACENTA O FRAGMENTOS PLACE
N T A R I O S (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse

MANEJO ESPECIFICO

1. S o s p e c h e R E T E N C I N D E P L A C E N T A s i :
la placenta no se expulsa dentro de los 30 minutos despus del
parto
hemorragia postparto inmediata
utero contrado
2. S o s p e c h e R E T E N C I N D E F R A G M E N T O S P L A C E
N T A R I O S : falta una porcin de la superficie materna de la
placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas.
hemorragia postparto inmediata.
utero contrado.

N IVEL
I

II

I II

3. Si el alumbramiento fue incompleto solicite urgente Anestesilogo


para extraccin manual de placenta, revisin de cavidad uterina y
compresin bimanual para tratar la atona hipotona uterina
secundaria que se puede producir.

156

4. R e a l i c e e l m a n e j o i n m e d i a t o d e s c r i t o e n h e m o r r
agia de la tercera etapa de la labor de parto

5. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse despus


del parto.

6. Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina


use los medicamentos oxitcicos que se pueden administrar juntos o
en forma secuencial.
7. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del tratamiento uterotnico
y la compresin uterina y el manejo activo de la tercera etapa de la
labor de parto, realice extraccin manual de placenta y/o
membranas.
E X T R A C C I N M A N U A L DE P L A C E N T A O F R A G M
ENTOSPLACENTARIOS PREPARATIV
OS
8. Prepare rpidamente el equipo necesario y comunique a
Anestesiologa.
9. Explique a la mujer (y a la persona que la apoya) qu es lo que se va
a realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
10. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela.
11. Administre la anestesia.
12. Cateterice la vejiga.
13. Administre antibiticos profilcticos.

N IVEL

E X T R A C C I O N M A N U A L DE L A P L A C E N T A
14. Lvese las manos y los antebrazos minuciosamente.

NIVEL
X

15. Pngase barreras protectoras para el mdico: gafas, gorra, mascarilla,


guantes y bata quirrgica

16. Sostenga el cordn umbilical con una pinza y hale el cordn con
delicadeza.

17. Coloque los dedos de la otra mano en la vagina y hacia dentro de la


cavidad uterina hasta ubicar la placenta.

19. Mueva la mano a un lado y a otro, con un movimiento lateral


continuo, hasta que la placenta entera se separe de la pared uterina.

20. Retire la mano del tero, arrastrando con ella la placenta, mientras
contina aplicando contratraccin abdominal.

18. Aplique contratraccin por va abdominal.

21. Administre 20 UI de oxitocina en 1000 cc de lquidos IV a 125 cc/h.

22. Pida a un asistente que masajee el fondo del tero para estimular la
contraccin uterina tnica.

23. Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergonovina 0,2 mg


1 ampolla IM o misoprostol 600 ug VO o SL adicionales.

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

157

24. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para


asegurarse de que se extrajo ntegra.
25. Mantenga el cuidado posterior descrito en hipotona atona uterina.

PROTOCOLO DE MANEJO D EL TRATAMIE


NTO DEINVERSION UTERINA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
MANEJO ESPECIFICO
1. Sospeche I N V E R S I O N U T E R I N
A si: Hemorragia postparto
inmediata
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal
Dolor leve o intenso en hipogastrio
Inversin uterina visible en la vulva
2 . Si el alumbramiento fue incompleto o la placenta est firmemente
adherida al tero o se produce inversin del fondo uterino solicite
urgente Anestesilogo para revertir el cuadro y para tratar la atona
hipotona uterina secundaria severa que se puede producir
3. Realice el manejo inmediato descrito en hemorr
agia de latercera etapa de la labor de parto
4. Con el diagnstico probable de inversin uterina y hemorragia
posparto, disponga la referencia a otra unidad de mayor resolucin
en condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
5. Si el alumbramiento no se ha producido y la placenta est firmemente
adherida al tero, es probable que se produzca la salida del fondo
uterino hacia la vagina y vulva.
6. Comunique inmediatamente a Anestesiologa.

7. La correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato,


pues se forma un anillo rgido a nivel del cuello que atrapa el tero
invertido y esto determina dolor, shock y acmulo de sangre en el
tero.
8. No administre medicamentos oxitcicos antes de corregir la inversin.
9. Si l a m u j e r t i e n e d o l o r s e v e r o , administre petidina 1
mg/kg de peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV
lentamente, o administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM

NIVEL
I

II

I II

10. Administre la anestesia correspondiente


11. Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina
fndica que est invertida e introdzcala por la vagina hacia la
cavidad abdominal.
12. Mantenga la mano hecho puo en el interior del tero hasta conseguir
tonicidad o cese del sangrado.

158

14. Considere la compresin bimanual del tero mientras acta el


uterotnico. Ver tcnica en atona hipotona uterina

15. Si no se controla el sangrado con estas medidas o se sospecha


necrosis del tero o se trata de una placenta adherente (acretismo
placentario), considere la laparotoma para m a n s a j e d i r e c t o s
obreel tero, colocacin de sutura hemosttica d
e B Lynch,
ligadura de hipogstricas o histerectoma obsttr
16. Administre una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de
corregir la inversin uterina:
ampicilina 2 g IV MS metronidazol 500 mg IV;
cefazolina 1 g IV MS metronidazol 500 mg IV.
Si h a y s i g n o s d e i n f e c c i n (fiebre, lquido amnitico o
secrecin vaginal de mal olor o purulenta), administre antibiticos
como para una metritis.
17.Considere la terapia transfusional si:
hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock
Si es mayor de 7g / dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)
18.Mantenga el cuidado posterior descrito en h
ipotonaatona uterina.

PROTOCOLO D E MANEJO D EL TRATAMIENT


O D E LOSDESGARROS DEL CUELLO UTERINO,
L A V A G I N A O E LP E R I N E O .
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
MANEJO ESPECIFICO

1. Sospeche D E S G A R R O S O L A C E R A C I O N E S D E L C
UELLOUTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO,
si:
Hemorragia postparto inmediata.
Sangrado rojo rutilante de menor cuanta.
Placenta ntegra.
tero bien contrado antes o despus del alumbramiento.
2. Realice el manejo inmediato descrito en hemorr
agia de latercera etapa de la labor de parto.
3. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba
mencionado realice la inspeccin del cuello del tero, vagina y

perin bajo anestesia general.


4. Con el diagnstico probable, disponga referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal
mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible
del responsable, junto con el carn perinatal.

NIVEL

II

I II

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

1 3 . Tras la reposicin del tero, si se acompaa de sangrado abundante


y atona - hipotona uterina use los medicamentos oxitcicos que se
pueden administrar juntos o en forma secuencial (ver seccin anterior).

159

I N S P E C C I O N D E L C U E L L O D E L U T E R O , V A G I N
A Y PERINEPREPARATIVOS
5. Prepare el equipo necesario.

NIVEL

INSPECCIN DE LA PARTE SUPERIOR DE LA VAGI


NA
11. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con
un pao limpio y seco, o djelas secar al aire.

12. Pngase barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes


y bata quirrgica.

15. Observe cuidadosamente para detectar si hay desgarros o hematomas


perineales o vulgares.

16. Con los dedos de la otra mano, presione firmemente la pared vaginal
posterior y busque si hay puntos de sangrado en la vagina.

17. Contine presionando firmemente la pared vaginal: Mueva los dedos


hacia arriba por el lado de la pared vaginal hasta el cuello uterino,
buscando los puntos de sangrado.

18. Repita en la pared vaginal opuesta.

6. Explique a la mujer ( y a la persona que la apoya ) qu es lo que se va


a realizar, la escuche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes.
7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilcela.
8. Cateterice la vejiga.

9. Administre la anestesia.
10. Administre antibiticos profilcticos (ya descritos).

13. Separe los labios de la vulva de la mujer con una mano.


14. Pida a un asistente que ilumine el interior de la vagina.

I N S P E C C I O N D E L C U E L L O D E L U T E R O
19. Pida a un asistente que coloque una mano sobre el abdomen de la
mujer y que presione firmemente el tero para hacer que el cuello
uterino se mueva ms hacia abajo en la vagina.
20. Inserte en la vagina dos valvas estriles:
Coloque un espculo o valva en la cara anterior de la vagina.
Coloque el segundo espculo o valva en la cara posterior de la
vagina.
Pida a un asistente que sostenga los espculos o valvas en posicin tal
que permita visualizar el cuello uterino.
Si no dispone de espculos o valvas vaginales, use una mano para
presionar firmemente la pared vaginal posterior para que quede
expuesto el cuello uterino.

NIVEL

160

21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fjela en el labio anterior del
cuello uterino en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj.

22. Inserte una segunda pinza de aro o de esponjas y fjela en el cuello


uterino en la posicin de las 3 de las manecillas del reloj.

24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se
encuentra en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj).

25. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 6 de


las manecillas del reloj.

27. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 3 de las


manecillas del reloj.

28. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 9 de


las manecillas del reloj.

30. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 6 de las


manecillas del reloj.

31. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 12 de


las manecillas del reloj.

33. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 9 de las


manecillas del reloj y retrela por completo.

34. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 12 de las


manecillas del reloj y retrela por completo.

23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de
ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspeccin.

26. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la


posicin de las 3 y en la de las 6 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una de gasa para
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspeccin.

29. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la


posicin de las 6 y en la de las 9 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar
la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspeccin.

32. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la


posicin de las 9 y en la de las 12 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando un hisopo de gasa para

limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor


inspeccin.

35. Retire los espculos o valvas vaginales (si se utilizaron).


36.Considere la terapia transfusional si:
hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock
Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100
a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)
37. Mantenga el cuidado posterior descrito en
hipotona atona uterina.

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

161

PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRATAMIEN


TO DEHEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente
MANEJO ESPECIFICO
1. Sospeche HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA si:
Se produce sangrado ms de 24 horas despus del parto
tero ms blando y ms grande que lo previsto segn el tiempo
transcurrido desde el parto
Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y/o de
mal olor.
Anemia
2. Si la hemorragia posparto se produce desde las
24 horashasta las 6 semanas sospeche en una h
emorragia
posparto tarda.
3. Realice el manejo inmediato descrito en hemorr
agia de latercera etapa de la labor de parto.
4. Contine masajeando el tero atnico si no logra contraerse
despus del parto.

NIVEL
I

II

III

5 . Si se acompaa de sangrado abundante y atona hipotona uterina


en las primeras 24 horas, use los medicamentos oxitcicos que se
pueden administrar juntos o en forma secuencial:
6.Oxitocina
IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV a 60 gotas por minuto
IM: 10 unidades
D o s i s c o n t i n u a IV: Infunda 20 unidades en 1 L de lquidos IV
a 40 gotas por minuto
D o s i s m x i m a No ms de 3 L de lquidos IV que contengan
na
oxitoci
No administre en bolo IV
7.ERGOMETRINA/METILERGOM
E T R I N A IM o IV (lentamente): 0,2 mg.
Repita 0,2 mg IM despus de 15 minutos
Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas
5 dosis (un total de 1,0 mg)
NO USE EN CASO DE: PREECLAMPSIA, HIPERTENSIN,
CARDIOPATA
8.MISOPROSTOL
1 dosis de 800 ug VO o SL.
Precaucin con las pacientes asmticas.
9. Si e l s a n g r a d o c o n t i n a a pesar del manejo arriba
mencionado, considere las siguientes medidas:

162

Si el c u e l l o u t e r i n o e s t d i l a t a d o , explore manualmente
para
extraer cogulos y fragmentos placentarios grandes. La exploracin
manual del tero es similar a la tcnica descrita para la remocin
de la placenta retenida.
Si el c u e l l o u t e r i n o n o e s t d i l a t a d o , evace bajo
anestesia el tero para extraer los fragmentos placentarios.
S i e l s a n g r a d o c o n t i n a y e s p r o f u s o , considere la
ligadura
de las arterias uterina y uteroovrica, o una histerectoma.
Si fuera posible, realice el examen histopatolgico del material de
legrado o las muestras de la histerectoma para descartar un tumor
1 0 . trofoblstico.
Considere la terapia transfusional si:

11. Considere el uso de antibitico si signos de infeccin puerperal (v


er seccin anterior).

12. Monitoree el sangrado vaginal y tome los signos vitales de la mujer:

hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock


Si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100
a 200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)

13. Asegrese de que el tero est firmemente contrado.


14. Mantenga el masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas por
compresin bimanual del tero.
15. Control de puerperio segn protocolo de manejo del puerperio.
16. Solicite un control de hemoglobina hematocrito a las 24 horas.

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

163

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO


HEMORRAGIA GENITAL >500 CC
SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO
MANEJO INICIAL AGRESIVO DEL SHOCK
HIPOVOLEMICO
ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO
NO

SI

RETENCION
PLACENTARIA

INCOMPLETO

COMPLETO

RETENCION DE
FRAGMENTOS
PLACENTARIOS

EXTRACCION MANUAL

UTERO TONICO

SI
DESGARROS
DEL CANAL
DEL PARTO
REPARACION

INVERSION
UTERINA

REPOSICION
UTEROTONICO
COMPRESION
BIMANUAL

HEMORRAGIA
POSPARTO
TARDIA
COMPRESION
BIMANUAL
REVISION
LEGRADO
ANTIBIOTICO?

CESA HEMORRAGIA
SHOCK
HIPOVOLEMICO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

164

NO

SI

ATONIA
UTERINA

COMPRESION
BIMANUAL DEL
UTERO
UTEROTONICO

OBSERVACION
TRANSFUSION
ANTIBIOTICO PRN
MASAJE UTERINO

164

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE HEMORRAGIA DE LA
TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO:
Major Obstetric Hemorrhage
J.
Mercier, MD, PhDa,*, Elsevier
Anesthesiology
Clin 26 (2008) 5366.

Frederic

Caughey AB, Stotland NE, Washington


AE, et al. Maternal and obstetric
complications of pregnancy are associated
with increasing gestational age at term. Am
J Obstet Gyne- col 2007;196:155.e1155.e6.
Nelson WL, OBrien JM. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining
the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. AmJ Obstet Gynecol 2007; 196(5):e910.

Prendiville W, Elbourne D, Mcdonald S.


Con- ducta Activa Versus Conducta
Expectante en el Alumbramiento. Biblioteca
Cochrane Plus
2007; 3:1-19.

Anderson J, Etches D. Prevention and


Mana- gement of Postpartum Hemorrhage.
Ameri- can Family Physician 2007; 75:875882.

Chelmow D. Postpartum Haemorrhage: Prevention. BMJ Clin Evid 2007;02:1-19.

Kadir R, Kingman C, Chi C, et al. Is


Primary Postpartum Haemorrhage a Good
Predictor
of
Inherited
Bleeding
Disorders?.
Haemo- philia 2007;
13:178181.
Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para
la hemorragia postparto primaria (Revisin
Co- chrane traducida). En: La Biblioteca
Cochra- ne Plus, 2006
Nmero 2.
Oxford: Update Software Ltd.

Karen M, Heim S, Galazka S. Preventing


Pos- tpartum Hemorrhage: Managing the
Third Stage of Labor. American Family
Physician
2006; 73:1025-1028.
Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum
Hemorrhage. Obstetrics JOGC 2006; 967973.
Tsu V, Mai T, Nguyen Y, Luu H. Assessing
the Effectiveness of Active Management of
Third- Stage Labor. J Obstet Gynaecol Res
2006;
32:489496.
Fullerton J, Frick K, Fogarty L, et al. Active
Management of Third Stage of Labour Saves

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

Doumouchtsis S, Papageorghiou A,
Arulku- maran S. Systematic Review of
Conservative Management of
Postpartum Hemorrhage: What To Do
When Medical Treatment Fails.
Obstetrical and Gynecological Survey
2007;
62:540-547.

Facility Costs in Guatemala and Zambia.


J Health Popul Nutr 2006; 24:540-551.
Vlez G, Gmez J, Zuleta J. Anlisis de
las Muertes Maternas por Hemorragia en el
De- partamento de Antioquia, Colombia.
Aos
2004 y 2005. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa 2006; 57:147-155.
Karen L. Maughan, M.D., Steven W.
Heim, M.D., M.S.P.H., And Sim S. Galazka.
Preven- ting Postpartum Hemorrhage:
Managing The Third Stage Of Labor,
American Family Physi- cian Vol 73, Numb
6 March 15, 2006.
Magann E, Evans S, Chauhan S, et al. The
Length of the Third Stage of Labor and the
Risk of Postpartum Hemorrhage. The American College of Obstetricians and Gynecologists 2005; 105:290-293.
Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G,
Wood J, McDonald S. Uso Profilctico de la
oxito- cina en el alumbramiento. En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.
Mcdonald S, Prendiville WJ, Elbourne D.
Ad- ministracin profilctica de sintometrina
ver- sus oxitocina para el alumbramiento.
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005,
Nmero 3.
GulmezogluAM, Forna F, Villar J,
Hofmeyr GJ. Prostaglandinas para la
prevencin de la hemorragia postparto.
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005
Nmero 3.
Hartmann K, Viswanathan M,Palmieri R,
et al. Outcomes of Routine Episiotomy.
JAMA
2005;293:2141-8.
Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM,
Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J. Misopros-

tol to treat postpartum haemorrhage:a


syste- matic review. BJOG
2005;112:547-53.

Clemons JL, Towers GD, McClure GB, O


Boyle AL. Decresed anal sphincter lacera- tions
associated with restrictive episiotomy use. Am J
Obstet Gynecol 2005;192:1620-5.
Fenton J, Baumeister L, Fogarty J. Active Management of the Third Stage of Labor among
American Indian Women. Fam Med 2005;
37:410-414.

Chonga Y, Sua L, Arulkumaranb S. Current


Strategies for the Prevention of Postpartum
Haemorrhage in the Third Stage of Labour.
Obstetrics and Gynecology 2004; 16:143
150.

Daz I, Verdecia E, Colas G. Influencia de las


Tcnicas de Alumbramiento Activo y Expectante Sobre la Hemorragia Posparto. MEDISAN 2005;9:1-6.

Martnez V. Manejo Activo del Tercer


Periodo del Parto y la
Hemorragia
Posparto En El Hospital Fernando Vlez
Paiz En El Periodo De 1 Octubre A
Diciembre del 2004. Mono- grafa de la
Universidad Autnoma de Nica- ragua
2004; 2-108.

Stephenson P. Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto: Una Prctica Simple para Prevenir una Hemorragia Post Parto
2005;1-2.

McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane
Database Syst Rev 2004;(2):CD000201.

Mosbys Drug Consult 2005. St. Louis, Mo.:


Mosby, 2005.

Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J,


Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention
of postpar- tum haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev 2004;(1):CD000494.

Festin M, Lumbiganon P, Tolasa J, et al. Carroli G, Bergel E. Umbilical vein injection


In- ternational Survey on Variations in
for management of retained
placenta.
Practice of the Management of the Third
Cochra- ne Database
Syst Rev 2001;
Stage of La- bour. Bulletin of the World
(4):CD001337.
Health Organiza- tion 2003; 81:286-291.
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S.
El-Refaey H, Rodeck C. Post-Partum HaeActive versus expectant management in the
morrhage: Definitions, Medical and Surgical
third stage of labour (Cochrane review). In:
Management a Time for Change. British MeThe Cochrane Library, Issue3, 2000.
dical Bulletin 2003; 67:205-217.
Schuurmans N, MacKinnon K, Lane C,
Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for
Etches D. Prevention and Management of
primary postpartum haemorrhage. Cochrane
Postpar- tum Haemorrhage. SOGC Clinical
Data- base Syst Rev 2003;(1):CD003249.
practice Guidelines 2000;88: 1-11.

McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, Tribble M, Johnston M. Persistent Postpartum


McIn- tosh N. Preventing postpartum
Bleeding. Baylor University Medical Center
hemorrhage in low-resource settings. Int J
Proceedings. 2000;13:183186
Gynaecol Obs- tet 2002;77:267-75.

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies.
4th ed. New York: Churchill Livingstone,
2002.

Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragia la Tercera Etapa del Parto

Chong YS, Chua S, Shen L, Arulkumaran S. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G,
Does the route of administration of misoprosWood J, McDonald S. Prophylactic use of
tol make a difference? The uterotonic effect
oxytocin in the third stage of labour.
and side effects of misoprostol given by
Cochrane
Data- base Syst Rev 2001;
diffe- rent routes after vaginal delivery. Eur J
(4):CD001808.
Obstet
Gynecol
Reprod
Biol
2004;113:191-8.
Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum
hemorrhage. In: Baxley E. Advanced Life Su Higgins S. Obstetric Haemorrhage. Obspport in Obstetrics course syllabus. 4th ed.
tetrics and Gynaecology Series. Emergency
Leawood,Kan.: American Academy of
Medicine 2003; 15:227231.
Family Physicians, 2001.

Ruptura Prematura
de Membrana

Definiciones

Ruptura Prematura
Pretrmino
de Membranas
Ruptura Prematura
a Trmino
de Membranas
Ruptura Prematura
de Membranas
Prolongada
Corioamniotitis
Hidrorrea

Es la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Ruptura prematura pretrmino de membranas (antes de las 37
semanas).
Ruptura prematura a trmino de membranas (mayor de 37 semanas).

Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.

Infeccin de las membranas ovulares y el lquido amnitico.


Cursa con fiebre elevada, hidrorrea de mal olor o purulenta y
leucocitosis.
Salida de lquido amnitico a travs del crvix.

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O 42 0

Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto dentro


de 24 horas
Ruptura prematura de las membranas e inicio del trabajo de parto despus de 24 horas
Ruptura prematura de las membranas, trabajo de parto retrasado por la
teraputica
Ruptura prematura de las membranas, sin otra especificacin
Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas (Amnionitis, Corioamnionitis, membranitis, placentitis)
Retraso del parto despus de la ruptura artificial de las membranas
Retraso del parto despus de la ruptura espontnea o no especificada de
las membranas

O 42 1
O 42 2
O 42 9
O 41 1
O 75 5
O 75 6
CDIGO
W 84

Embarazo de alto riesgo

CODIFICACIN CIAP 2

169

Componente Normativo Materno Neonatal | Ruptura Prematura de Membranas

Ruptura Prematura
de Membranas

Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto

W 99

DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SEGN HISTORIA


CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Salida o prdida persistente e incontrolada de lquido


por vagina.
Prdida intermitente de lquido o humedad perineal contnua.
Averiguar serologa para HIV en control prenatal.

Examen Fsico

Examen obsttrico para determinar edad gestacional, actividad uterina y etapa de la labor de parto.
Frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo.
Examen especular: evidencia de salida de lquido por crvix,
maniobras de valsalva produce salida, toma de muestras
(cristalografa, gram y fresco) previo al tacto vaginal.

Exmenes de
Laboratorio

Biometra Hemtica.
EMO Urocultivo
PCR VSG (si es prolongada o el parto no es inminente)
HIV (previo consentimiento informado si no consta en historia o carn prenatal)
Cristalografa: Tomar muestra con hisopo del fondo de saco
posterior de vagina, colocar en portaobjetos dejar secar al
aire y valorar la cristalizacin en helecho, siempre antes de
realzar tacto vaginal.
ECOGRAFIA: Valora ndice de lquido amnitico: Oligohidramnios.
Monitoreo fetal electrncio (si tiene disponible).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LEUCORREA
TAPON MUCOSO CERVICAL
INCONTINENCIA URINARIA

170

170

TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

NIVEL
I

II

I II

X
9. Con los resultados de examen fsico, especular y de laboratorio
realice el primer examen o tacto vaginal por el personal de ms
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, en
condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de
guantes estriles descartables, determinando:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
X
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por
Estaciones de DeLee. ( A n e x o 1 I n d i c e d e B i s h o p e n P r o
tocolode Parto normal)
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal
de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico (claro o meconial)
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. ( A n e x o 2
Valoracin de la pelvis en Protocolo de Parto nor
mal)
10. Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra
X
unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn prenatal.

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.


2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por
cualquier mtodo y examen vaginal especular para toma de muestras.
NO REALICE TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO
.
4. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes
de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo
sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado.
EMO.
5. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o
necesiten ser actualizados.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir.

11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la cantidad de lquido


amnitico (ILA), edad gestacional y peso fetal.

Componente Normativo Materno Neonatal | Ruptura Prematura de Membranas

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMAT


URA DEMEMBRANAS
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

12. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la


presentacin no es ceflica por probabilidad de prolapso de cordn.
Colocacin de toalla en perin

17.
SI CORIOAMNIONI
TIS:Antibioticoterapi
a:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea)
Terminacin del embarazo segn criterio obst
trico por
parto o cesrea INDEPENDIENTEMENTE DE
18. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa.

1 9 . Si la paciente desarrolla actividad uterina espontnea o se ha


completado la maduracin fetal proceda segn Protocolo de Parto
normal.

13. Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si


corioamnionitis o embarazo se prolonga ms de 48 horas.
14. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S Y N O S E E S P E R A E L
PARTOANTES DE 12 HORAS:
Antibioticoterapia con UNO de los siguientes f
r m a c o s : Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta
el parto, o Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 das o
hasta el parto, o
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en
alrgicas a la penicilina.
Terminacin del embarazo segn criterio obsttri
co por
parto o cesrea segn protocolo.
15.SI EMBARAZO <34 SEMA
NAS:
A n t i b i o t i c o t e r a p i a con Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas
por
7 das o hasta el parto.
T o c o l i s i s con Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3
dosis, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin
pulmonar fetal o 72 horas.
Maduracin Pulmonar con:
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
Terminacin del embarazo segn criterio obst
trico porparto o cesrea segn protocolos si
1 6 . Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe
realizar manejo de lquidos por va IV cristaloides (Lactato ringer,
solucin salina 0.9%), control de curva trmica y exmenes seriados
cada 24 horas a 48 horas para determinar parmetros infecciosos
que indiquen terminacin del embarazo.

172

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR
ECOGRAFIA

NEGATIVA
CRISTALOGRAFIA
NEGATIVA

Reposo mnimo 48 horas


Observacin.
Manejo de infeccin.
Antibioticoter
apia
Eritromicina
Tocolis
Nifedipina
Maduracin
pulmonar fe
tal
Corticoides

EMBARAZO
MAYOR A 37
SEMANAS

Reposo.
Observacin.
Manejo de infeccin
Antibioticoterapia
Eritromicina

Sospeche IVU
Vulvovaginitis.
Oligoamnios
indique ecografa
para ILA.

Reposo.
Observacin.
Manejo de infeccin.
Antibioticoterapia
Eritromicina
Ampicilina

TERMINACION DEL EMBARAZO


Criterio obsttrico para parto o
cesrea

Componente Normativo Materno Neonatal | Ruptura Prematura de Membranas

EMBARAZO
MENOR A 34.6
SEMANAS

EMBARAZO
ENTRE 34.6 Y
37 SEMANAS

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Smaill F. Intrapartum antibiotics for group


B
streptococcal
colonisation(Cochrane
review)In: The Cochrane library, Issue 4,
2003.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA


AL CAPITULO DE RUPTURA PREMATURA DE Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for
MEMBRANAS:
preterm rupture of membranes (cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
Flenady V, King J. Antibiticos para la
2003. Oxford. Update Software.
rotura prematura de membranas antes del
parto a trmino o cerca del trmino (Revisin Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, MaCochra- ne traducida). En: La biblioteca
cones GA. Duration of antibiotic therapy after
Cochrane plus,
preterm premature rupture of fetal membranes.
2006 nmero 3. Oxford: Update Software
Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 799-802.
Ltd.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for
Geun A Song, Myoung Seok Han. Effect of
preterm rupture of membranes (cochrane reAn- tenatal Corticosteroid and Antibiotics in
view). In: The Cochrane Library, Issue 2,
Preg- nancies Complicated by Premature
2003. Oxford. Update Software
Rupture of Membranes between 24 and 28
weeks of Ges- tation. J Korean Med Sci 2005; Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC.
20: 88-92.
Do antenatal corticosteroids help in the setting
of preterm rupture of membranes? Am J
Goo BS, Chung JY, Kim JS, Kim SR, Lee
Obstet Gynecol 2001; 184: 1319.
SS, Won HS, Suh DS, Lee PR, Kim A.
Benefits of antenatal corticosteroid in infants
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W.
delivered be- fore 33 weeks of gestation after
Broad spectrum antibiotics for preterm,
premature rup- ture of membranes. Korean J
prelabour rupture of the fetal membranes: The
Obstet Gynecol
ORACLE I randomised trial. Lancet
2004; 47: 166-71.
2001;357:979-88.

Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Furman, B. Shoham-Vardi, I. Et al. Clinical


Lum- biganon P. Prophylactic antibiotic
significance and outcome of preterm prelabor
administration in pregnancy to prevent
rupture of membranes: population-based
infectous morbidity and mortality. (Cochrane
study. European Journal of Obstetrics &
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
Gynecology and Reproductive Biology 92
2004.
(2000) 209216

174

Trabajo de Parto Pretrmino

Parto Pretrmino

Nacimiento de un infante antes de las 37 semanas cumplidas


de gestacin. Ocurre en 5-10% de embarazos (WHO).

Trabajo Parto
Pretrmino

Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompaadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilatacin (igual o mayor a 3 cm), antes de las 37 semanas (259
das desde la FUM).

Amenaza de
Parto Pretrmino

Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin


cambios cervicales mayores con dilatacin menor a 3 cm antes de las 37 semanas (259 das desde la FUM).

CDIGO
O60

CODIFICACIN CIE 10
Parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestacin)

CDIGO

Embarazo de alto riesgo

DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO SEGN HISTORIA


CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Dolor abdominal tipo contraccin.


Presin plvica o dolor de espalda.
Embarazo igual o menor a 37 semanas.
Antecedentes clnicos y obsttricos de:
edad (< 18 aos, >35 aos)
nivel socio econmico bajo
RPM pretrmino o parto pretrmino previo
sobredistensin uterina (gemelos, polihidramnios,
miomas, malformaciones uterinas)
trauma materno

177

Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino

W 84

CODIFICACIN CIAP 2

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

incompetencia cervical
bacteriuria asintomtica / Pielonefritis aguda
ITS / Vaginosis bacteriana
infeccin estreptococo grupo B
neumona / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
Contracciones uterinas (mnimo 3 en 30 minutos) pueden
ser dolorosas o no.
Aumento o cambio en la secrecin vaginal
Sangrado genital.
Salida de tapn mucoso cervical.
Borramiento (50%) o dilatacin (igual o menor a 3 cm)

Biometra Hemtica
EMO / Urocultivo
Cristalografa / Gram y fresco de secrecin vaginal
Ecografa abdominal para confirmacin de peso fetal y
edad gestacional, ILA, longitud del cuello del tero.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone).

TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO


OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
TOCOLISIS (para prolongar al menos 72
horas el embarazo).
MADURACION PULMONAR FETAL (embarazos < de 34 semanas).

DETERMINAR ETIOLOGIA
TRANSFERENCIA A UNIDAD DE NEONATOLOGIA ESPECIALIZADA.

PROTOCOLO D E MANEJO DEL TRABAJO D


E PARTO PRETERMINO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

NIVEL
I

II

I II

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

3. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por


cualquier mtodo y examen vaginal especular.

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.

4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:


Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo. Gram y
fresco de secrecin vaginal.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal o necesiten ser actualizados. Si resultados indican IVU o
infeccin vaginal brinde tratamiento segn protocolo.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables.

178

Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.


10. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por
Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin
transvaginal de lquido amnitico, color del lquido amnitico
(ver protocolo de RPM)
Verificar sangrado, tapn mucoso o leucorrea.

Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal.


11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la condicin de cantidad
de lquido amnitico (ILA), peso fetal y edad gestacional; adems
valore la longitud del cuello como predictor de parto pretrmino
(A L A R M A s i m e n o r d e 2 0 m m ) .
12. Control de signos vitales cada 8 horas.
13. S I E L E M B A R A Z O E S > 3 7 S E M A N A S P R O B A B L E M
EN TE L AP A CI E NT E S E EN CU E NT RA EN F A S E L A T
ENTE DE LABORDE PARTO.
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttri
co por
parto o cesrea segn protocolos de manejo de
l parto einductoconduccin.
1 4 . Con el diagnstico probable disponga el ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin para
atencin por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas;
enve a la paciente con la primera dosis de tratmiento tocoltico y de
maduracin pulmonar fetal (ver abajo) si no existen
contraindicaciones; enve con la paciente la hoja de referencia llena,
con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal.

15.SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE


MANEJOTOCOLITICO:
v N i f e d i p i n a 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20
mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o
72 horas.
v O I n d o m e t a c i n a 100 mg va rectal cada 8 horas hasta
completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. ( S O L O E N E
MBARAZOS
<32 SEMANAS)
NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS
16. CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS:
Dilatacin > 4cm.
Corioamionitis.
Preeclampsia, eclampsia, sndrome Hellp.
Compromiso del bienestar fetal o muerte fetal.
Malformaciones fetales.
Desprendimiento normoplacentario.

Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino

179

17.

MADURACIN PULMONAR FETAL.


SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS:
B e t a m e t a s o n a 12 mg IM y a las 24 horas (total 2
dosis). D e x a m e t a s o n a 6 mg IM y cada 12 horas
(total 4 dosis).
NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANA
LES DECORTICOIDES PARA CONSEGUIR E
FECTOS
18.SI CORIOAMIONI
TIS:Antibioticoter
apia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea)
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr
ico
19. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa.
20. Si transcurridas 72 horas de que se ha completado el esquema de
maduracin pulmonar fetal persisten las contracciones determine
finalizacin del embarazo por parto o cesrea segn criterio
obsttrico.

180

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO


EMBARAZO MENOR A 37 SEMANAS
ACTIVIDAD UTERINA 3 X 10 MINUTOS
DILATACION < 3 CM
BORRAMIENTO <50%

EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO TACTO VAGINAL
POSITIVA

EMO

CRISTALOGRAFIA

PROTOCOLO
IVU

POSITIVA
PROTOCOLO
RPM

EMBARAZO
MENOR A 34
SEMANAS

EMBARAZO
ENTRE 34 Y
37 SEMANAS

DILATACION
MAYOR A 4 CM

Reposo mnimo 48 horas


Observacin.
Tocolisis
Nifedipina
o Indometacina (<32
semanas)
Maduracin
pulmonar fetal
Corticoides

Reposo.
Observacin.
Tocolisis
Nifedipina

PROTOCOLO
DE MANEJO
DEL PARTO
NORMAL

ALTA SI ACTIVIDAD UTERINA CEDE


POR 72 HORAS. FINALIZACION DEL
EMBARAZO segn criterio obsttrico
para parto o cesrea SI ACTIVIDAD
UTERINA NO CEDE O SIGNOS DE
CORIOAMNIONITIS

181

Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino

NEGATIVA

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

J. Terrien et al. What is the future of tocolysis


Eu- ropean Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology 117S (2004) S10S14.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL


CAPITULO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO:

Byrne B, Morrison J. Preterm birth. Clin Evid


2004;12:2032-51.

Tan T C, Devendra K, Tan L K, Tan H K.


Toco- lytic treatment for the management of
preterm labour: a systematic review. Singapore
Med J
2006; 47(5) : 366.

Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration


in pregnancy to prevent infectous morbidity and
mortality. (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2004.

Ratko Matijevi, Ozren Grgi, Oliver Vasilj. Ritodrine in Oral Maintenance of Tocolysis after
Active Preterm Labor: Randomized Controlled
Trial. Croat Med J. 2006;47:25-31.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. RCOG Guideline No7
2004:1-9.

L F J Mildenhall, M R Battin, S M B Morton, C


Bevan, C A Kuschel and J E Harding. Cardiovascular status after birth glucocorticoids is associated with altered Exposure. Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal Ed 2006;91;56-60.

RCOG Guideline No. 7. Revised February 2004.


Antenatal corticosteroids to prevent respiratory
distress syndrome.

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Pregnancy and Childbirth
Gaunekar NN, Crowther CA. Tratamiento de
Group. Cochrane Database Syst Rev, 2004;2.
mantenimiento con bloqueantes de los canales
de calcio para la prevencin del parto prematu- McLaughlin KJ, Crowther CA. Repeat prenaro despus de una amenaza de trabajo de parto
tal corticosteroids: who still recommends their
prematuro. (Revisin Cochrane traducida). En:
use and why? Aust NZ J Obstet Gynaecol
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.
2003;43:199202.
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de 4 McLaughlin KJ, Crowther CA, Walker N.
magnesio para prevenir el nacimiento prematuHar- ding JE. Effects of a single course of
ro en la amenaza de trabajo departo prematuro
corticos- teroids given more than 7 days before
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
birth: a systematic review, Aust NZ J Obstet
Cochrane Plus, 2005 Nmero 3.
Gynaecol
2003;43:1016.
L Foix-LHelias, O Baud, R Lenclen, M
Kamin- ski, T Lacaze-Masmonteil. Benefit of Elimian A, Figueroa R, Spitzer AR, et al. Anteantenatal glucocorticoids according to the
natal corticosteroids: are incomplete courses
cause of very premature birth. Arch Dis Child
beneficial Obstet Gynecol 2003;102:3525.
Fetal Neonatal Ed 2005;90:F46F48.

182

Antenatal corticosteroid therapy For fetal maturation. J Obstet Gynaecol Can.


2003;25(1):458.
Smaill F. Intrapartum antibiotics for group B
streptococcal colonization (Cochrane review)In:
The Cochrane library, Issue 4, 2003.
Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F,
Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a metaanalysis with an indirect comparison of randomised trials. BJOG 2003; 110:1045-9.
Management of Preterm Labour. ACOG Practice
Bulletin No 43, May 2003.

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for


preterm birth (Cochrane Review). In:The
Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update
Software; 2002.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric Practice Committee. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation.
ACOG Committee Opinion,No. 273. Obstet
Gynecol 2002;99 (5 Pt 1):8713.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrauterine Infection and Perinatal Brain
Injury. Scientific Advisory Committee Opinion
Paper 3. London: RCOG;2002.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. Clinical Guideline No. 1(B).
London:RCOG;2002.

Physiology (2001) 86.2, 297302.


Walfisch A, Hallak M, Major M. Multiple courses
of antenatal steroids: risks and benefits. Obstet
Gynecol 2001;98:4917.
National Institutes of Health Consensus Development Panel. Antenatal corticosteroids revisited:
repeat courses National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement, August 1718, 2000. Obstet Gynecol
2001:98:14450.
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W.
Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabour
rup- ture of the fetal membranes: The ORACLE I
ran- domised trial. Lancet 2001;357:979-88.

Smith GN, Kingdom JCP, Penning DH,


Matthews SG. Antenatal corticosteroids: is
more better? Lancet 2000;355:2512.

Elimian A, Verma U, Visintainer P, Tejani N.


Effec- tiveness of multidose antenatal steroids.
Obstet Gynecol 2000;95:346.

Vermillion ST, Soper DE, Bland ML, Newman RB.


Effectiveness of antenatal corticosteroid administration after preterm premature rupture of the
membranes. Am J Obstet Gynecol 2000;
183:
9259.
Doyle LW, Ford GW, Rickards AL, Kelly EA, Davis
NM, Callanan C, et al. Antenatal corticosteroids
and outcome at 14 years of age in children with
birth weight less than 1501 grams.Pediatrics
2000; 106: 2.
Dessens AB, Haas HS, Koppe JG.Twenty-year
follow-up of antenatal corticosteroid treatment.
Pediatrics 2000;105:77.

Penney GC, on behalf of the Guidelines and Greenfield PJ, Lamont RF. The contemporary
Audit Sub-Committee. Royal College of Obsteuse of tocolytics. Current Obstet Gynaecol
tricians and Gynaecologists. Antenatal corticos2000;
teroids to prevent respiratory distress syndrome.
10:218-24.
RCOG;1999. Available on-line at. November
25, 2002.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Sys Rev 2000:CD
Thornton S, Vatish M and Slater D. Uterine Con000065.
tractility Symposium Oxytocin antagonists: clinical and scientific considerations. Experimental

Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino

Dodic M, Moritz K, Wintour EM. Prenatal exposure to glucocorticoids and adult disease. Arch
Physiol Biochem 2003;111:619.

Embarazo Prolongado

Embarazo Prolongado

O48

Embarazo prolongado

CDIGO
W 90

CODIFICACIN CIE 10

CODIFICACIN CIAP 2
Parto normal / recin nacido vivo

DIAGNOSTICO EMBARAZO PROLONGADO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL


HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Prolongado

CDIGO

Gestacin que cronolgicamente alcanza o supera las


42 semanas o 294 das desde lafecha de la ltima
menstrua- cin (ACOG 1997).
Los componentes de la morbi mortalidad perinatal aumentan desde la semana 41 y ms desde la semana 42: muerte
fetal intratero, muerte intraparto, muerte neonatal, insuficiencia placentaria, oligoamnios, restriccin de crecimiento
fetal, aspiracin meconial, distress respiratorio,
induccin, cesreas y distocias.

42 semanas completas o ms por FUM, clnica o ecografa.


FUM confiable o no.
Dinmica uterina ausente o con poca actividad.
Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto.
Movimientos fetales disminuidos o no.
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por
Manio- bras de Leopold.
Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.

185

Exmenes de
Laboratorio

(Protocolo de parto normal Anexo 1)


Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica.
(Protocolo de parto normal Anexo 2).
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Macrosoma fetal.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo) desde semana 41 con intervalo de cada 3 das.
Ecografa: oligoamnios, restriccin de crecimiento fetal, macrosoma, ILA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Embarazo pos amenorrea de lactancia


Fecha de ltima menstruacin incierta o dudosa
Restriccin de crecimiento fetal
Macrosoma fetal

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO PROLONGADO


PROTOCOLO D E MANEJO D EL EMBARAZO PROL
O N G A D O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultaneamente)
1. Si paciente acude a control prenatal o en labor de parto y sospecha
embarazo prolongado sea minucioso en evaluar edad gestacional y
vitalidad fetal.
2. Verifique si la fecha de ultima menstruacin es disponible y confiable,
debe reunir los siguientes requisitos:
Rgimen menstrual regular
No uso de anticonceptivos 6 meses previos al embarazo
No haber tenido hemorragia del primer trimestre

NIVEL
I

II

II

3. Realice evaluacin clnica y obsttrica por mdico de mayor experiencia

en obstetricia (no interno rotativo) que incluya tensin arterial, frecuencia


cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y reflejos osteotendinosos;
estimacin de la edad gestacional, frecuencia cardiaca fetal por cualquier
mtodo.
4. Correlacione la relacin altura uterina / edad gestacional
Si es mayor, sospeche macrosoma o embarazo multiple.
Si es menor, sospeche restriccin de crecimiento fetal o falla en la
FUM.
5.

Corrobore con las ecografas disponibles. Las ms confiables para esta


relacin son las ecografas realizadas en el primer trimestre, pues tienen
una falla de +- 7 das hasta la semana 20 aproximadamente, de +-14
das hasta la semana 30 y +- 21 das hasta la semana 42.

6. Si dispone de ecografa en su unidad, proceda con el protocolo o la


referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables,
enve con la paciente y el personal mdico la hoja de referencia llena,
con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn

186

186

187

MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS SIN DUDA E


N F EC HAD E U LT I M A M E NS T RU A C I ON
7. Evale diariamente por parte de la madre:
Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.

NIVEL

8. Solicite cada 72 horas ecografa para valorar edad gestacional e ILA.


9. Solicite cada 72 horas monitoreo fetal electrnico (si dispone) como
prueba indirecta de bienestar fetal y suficiencia placentaria.
10. Si ecografia sugiere: macrosoma o restriccin del crecimiento fetal, con
oligoamnios, o si hay reduccion de los movimientos fetales, solicite una
monitoreo fetal electrnico y perfil biofsico.
11. Si monitoreo electrnico fetal y perfil biofsico fetal normales, mantenga
conducta expectante si existe consentimiento, luego de explicar riesgos y
beneficios a la mujer y familiar.
12. Si monitoreo electrnico fetal tiene resultado no tranquilizador (ver
compromiso del bienestar fetal) y perfil biofsico fetal <6, proceda a
prueba de tolerancia a las contracciones y/o inducto conduccin o
cesrea por motivo justificado con consentimiento luego de explicar
riesgos y beneficios a la mujer y familiar.
13. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo
prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad
de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal
mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carn perinatal.
MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS CON DUDA E
N F EC HAD E U LT I M A M E NS T RU A C I ON
14. Si la FUM no es disponible, si estaba en amenorrea de lactancia o no se
corresponde con la relacin altura de fondo uterino/edad gestacional,
solicite ecografa de confirmacin si dispone o solicite su examen en la

NIVEL
X

hoja de referencia.
15. S i N O h a y c o n f i r m a c i n d e f e t o a t r m i n o , programe
las citas para un control prenatal de riesgo, reajustando edad
gestacional a fecha sugerida por la ecografa.
16. Realice ecografas seriadas para corroborar el crecimiento fetal acorde
con la edad sugerida por la ecografa. Luego de dos confirmaciones,
reasigne fecha probable de parto.
17. Evale diariamente por parte de la madre:

Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del


nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
18. S i s e C O N F I R M A f e t o a t r m i n o o p o s t r m i n o p o r e
c o g r a f a , programe las citas acorde con lo descrito en manejo del
embarazo >41 semanas sin duda en la fecha de ultima menstruacin.

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Prolongado

187

19. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo


prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad
de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal
mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carn
20.SI PACIENTE CON SOSPECHA DE EMBARAZO
PROLONGADO ACUDE EN LABOR DE PARTO M
ANEJESEGN PROTOCOLO DE ATENCION DE
L PARTO
PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCIN Y PROT
OCOLODE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL.

188

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO


EMBARAZO = O > 42 SEMANAS
EMBARAZO >41 SEMANAS

FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION (FUM) CONFIABLE


LABOR DE
PARTO

SI

LABOR DE
PARTO

NO

ECOGRAFIA
EMBARAZO
PRETERMINO

EMBARAZO A TERMINO
O POSTERMINO

ECOGRAFIA C/72 H

MACROSOMIA O RCF
OLIGOAMNIOS
PERFIL BIOFISICO <6

MONITOREO FETAL C/72H


P

MF
ATRON NO TRANQUILIZADOR O
PATOLOGICO

FINALIZACION DE EMBARAZO
PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO
PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCION
PROTOCOLO DE COMPROMISO DE BIENESTAR
FETAL

189

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Prolongado

CONTROL
PRENATAL DE
RIESGO

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):263-7.


Epub 2005 Apr 2.

Monique G. Lin, et al. Misoprostol for Labor


Induction in Women With Term Premature
Rupture of Membranes. Obstetrics & Gynecology 2005;106:593-601 2005 by The
American College of Obstetricians and Gy Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Misoprostol
necologists.
vaginal para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto (Revisin Co- Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr
chrane traducida). En: La Biblioteca CochraGJ, Cheng LN, Campana A. Medical
ne Plus, 2007 Nmero 4.
methods for first trimester abortion.
Cochrane
Data- base Syst Rev. 2004;
Alfirevic Z, Weeks A. Misoprostol oral
(2):CD002855
para la induccin del trabajo de parto
(Revisin Cochrane traducida). En: La
Papanikolaou E, Plachouras N, et al. ComBiblioteca Co- chrane Plus, 2007 Nmero 4.
parison of Misoprostol and Dinoprostone for
elective induction of labour in nulliparous
Jodie M Dodd, Caroline A Crowther,
wo- men at full term: A randomized
Jeffrey S Robinson. Oral misoprostol for
prospective study Reproductive Biology and
induction of labour at term: randomised
Endocrinolo- gy 12
July 2004, 2:70
controlled trial. BMJ VOLUME 332 4
doi:10.1186/1477Marzo 2006. www. bmj.com.
7827-2-70.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE EMBARAZO PROLONGADO:

Jodie M Dodd, Caroline A Crowther and Josie


L.
Tenore,
M.D.,
S.M.,
Jeffrey S Robinson Oral misoprostol for inNorthwestern University Medical School,
duction of labour at term: randomised conChicago, Illinois. Methods For Cervical
trolled trial. BMJ 2006;332;509-513; origiRipening And Induc- tion Of Labor. 2003 /
nally published online 2 Feb 2006.
Volume 67, Number
10. American Family Physician.
Afolabi BB, Oyeneyin OL, Ogedengbe
OK.
Methods for Cervical Ripening and InducIntravaginal misoprostol versus Foley
tion of Labor. JOSIE L. TENORE, M.D.,
catheter for cervical ripening and induction
S.M., Northwestern University Medical
of labor. Int
School,
Chicago,
Illinois
Am Fam
Physician
2003;67:2123-8. Copyright 2003 American Academy of Family Physicians.

190

Componente Normativo Materno Neonatal | Embarazo Prolongado

Nothnagle M, Taylor JS. Medical methods Risk of uterine rupture during labor amonh
for fi rst-trimester abortion.Am Fam Salud
women with a prior cesarean delivery.
Repro- ductiva (Flasog) Caracas:Ateproca
MONA
LYDON-ROCHELLE,
PH.D.,
2002; (1):691724.8. Nothnagle M, Taylor
VICTORIA L. HOLT, PH.D., THOMAS R.
JS. Me- dical methods for fi rst-trimeste
EASTERLING, M.D.,AND DIANE P. MARTIN,
abortion.Am Fam.
PH.D. N Engl J Med, Vol. 345, No. 1July 5,
2001.
Cabezas E. Salud reproductiva; aborto provocado. En Rodrguez Armas O. SantisoGl- The New England Journal of Medicine, Alisa
vez R. Calventi V. Ginecologa Fertilidad
B. Goldberg, M.D., Mara B. Greenberg,
Salud
Reproductiva
(Flasog)
B.S.,
and
Philip
D.
Darney,
Caracas:Ateproca
M.D,Misoprostol and Pregnancy, Volumen
2002 (1):691724.8.
344:38-47 January 4,
2001 Number 1.
The New England Journal of Medicine, Alisa
B. Goldberg, M.D., Mara B. Greenberg, The New England Journal of MedicineMediB.S., and Philip D. Darney, M.D,
cal Termination of Pregnancy,Sophie
Misoprostol and Pregnancy, Volumen
Christin- Maitre, M.D., Philippe Bouchard,
344:38-47 January 4,
M.D., and Irving M. Spitz,M.D., D.Sc.
2001 Number 1 .
Volume 342:946956 March 30, 2000 Number 13.

Compromiso del
Bienestar Fetal

Estado de homeostasis fetal que se traduce clnicamente en


presencia de movimientos fetales, aceleraciones de la FCF y
bioqumicamente en ph de cuero cabelludo >7.10.
No existe un solo medio diagnstico lo suficientemente efectivo como para evitar o predecir con certeza absoluta la falta
de bienestar fetal.

Compromiso del
Bienestar Fetal

Sospecha o confirmacin de perturbacin del estado metablico basal del feto.


Disminucin del intercambio materno fetal de oxgeno que se
expresa con disminucin de movimientos fetales, alteraciones
de la FCF y acidosis fetal.
Si es severo puede llegar a la muerte fetal.

Compromiso Agudo
del Bienestar Fetal

Compromiso permanente o transitorio del bienestar fetal que


se evidencia durante el trabajo de parto.
Bioqumicamente se traduce en hipoxia, hipercapnia y acidosis, manifestndose clnicamente con alteraciones de la frecuencia cardaca fetal (FCF).

Compromiso Crnico
del Bienestar Fetal

Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta antes de la labor de parto. Existe una reduccin del flujo materno
fetal de oxgeno y nutrientes a travs de la placenta generando
deficiencias que llevan a restriccin del crecimiento fetal.

Sufrimiento Fetal

CDIGO
O68

Trmino inespecfico e inadecuado utilizado para designar un


riesgo de prdida o compromiso del bienestar fetal.
No describe de manera adecuada los acontecimientos fetales
y hace referencia a un dao que no siempre est presente,
NO LO USE.
La denominacin propuesta designa con ms certeza un estado fetal en el que no se puede asegurar su bienestar, pero se
sospecha su compromiso.
(ACOG-SEGO-E)
O68.0
O68.1
193

Componente Normativo Materno Neonatal | Compromiso del Bienestar Fetal

Bienestar Fetal

CODIFICACIN CIE 10

O68.2

Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal


Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal (arritmias, bradicardias, taquicardia)
Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lquido
amnitico
Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal asociada con presencia de meconio en el lquido amnitico
Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento
fetal (acidemia fetal anormal)
Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal (x
electrocardiografa, ultrasnica)
Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin

O68.3
O68.8
O68.9
CDIGO
W 92
W 99

CODIFICACIN CIAP 2
Parto complcado / RN vivo
Otros problemas / enfermdades del embarazo - parto
DIAGNOSTICO DEL COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL SEGN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Falta de control prenatal adecuado.


Edades reproductivas extremas (mayores de 40 o menores
de 15 aos).
Anemia y desnutricin.
Factores socio-econmicos desfavorables: tabaco, alcohol, drogas, violencia familiar.
Patologa materna: Trastornos hipertensivos del embarazo,
hemorragia de la segunda mitad del embarazo, diabetes
gestacional, procesos infecciosos recurrentes, sndrome supino hipotensivo o por anestesia o shock.
Patologa fetal: malformaciones congnitas, restriccin del
crecimiento fetal, embarazo mltiple - transfusin gemelo
a gemelo.
Patologa tero placentaria: Placenta previa, inserciones
anmalas de cordn umbilical, hipercontractilidad uterina,
insuficiencia placentaria.
Patologa funicular: torsiones, circulares, nudos, prociden- cia, prolapso, pinzamientos.

Exam
en Fsico

Altura uterina.
Signos y sntomas de patologa materna o uterina.
Registro de activida uterina y relacin con la FCF.
Modificaciones de la frecuencia cardaca fetal basal
como
taquicardia
o bradicardia.
Ausencia de variabilidad y reactividad de la FCF.
Desaceleraciones tardas (DIPS tipo II) post-contraccin.
Lquido amnitico meconial.
Oligohidramnios.
Disminucin de movimientos fetales.
194

194

Exmenes de
Laboratorio

Monitoreo fetal electrnico.


Ecografa: para realizar perfil biofsico, flujo doppler,
poten- cial de crecimiento fetal.
Ph de cuero cabelludo.
Ph de cordn umbilical.

TRATAMIENTO
PROTOCOLO DE MANEJO DEL COMPROMIS
O D E LB I E N E S T A R F E T A L
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
1. Indicaciones para la vigilancia fetal anteparto:
pacientes con alto riesgo de insuficiencia placentaria.
embarazo prolongado.
diabetes mellitas.
hipertensin.
feto muerto anterior.
restriccin del crecimiento fetal.
edades reproductivas extremas.
gestacin mltiple con crecimiento discordante.
disminucin de movimientos fetales.
oligoamnios.
2. Si la madre reporta d i s m i n u c i n d e m o v i m i e n t o s f e t
a l e s o el embarazo cursa con cualquiera de las pa t o l o g a s
f r e c u e n t e s mencionadas o las que el mdico considere son lo
suficientemente riesgosas como para poner en riesgo el bienestar
fetal:
ausculte la FCF por cualquier mtodo para verificar su rango
normal.
solicite si dispone (o proceda a la referencia correspondiente) una
monitorizacin electrnica fetal con prueba no estresante.
solicite una ecografa para verificar el ILA.
3. Con la sospecha probable de compromiso del bienestar
fetal, disponga su ingreso a la unidad operativa (rea de
exmenes, observacin o emergencia) o la referencia a otra
unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve con el
personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
4. Si la prueba no estresante y el ILA son normales, reevale a la
paciente en unas horas y en control prenatal a los 7 das.

195

II

III

Componente Normativo Materno Neonatal | Compromiso del Bienestar Fetal

NIVEL

5. Si la prueba no estresante es no reactiva y/o ILA est disminudo,


solicite una prueba estresante o prueba de tolerancia a las
contracciones o Prueba de Posse.
6. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es N E G A T I V A
(no desaceleraciones o alteraciones de la FCF) mantenga a la
paciente en control prenatal de embarazo de riesgo y valore ms
frecuentemente en consulta prenatal.
7. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es P O S I T I
V A (desaceleraciones o alteraciones de la FCF) solicite un Perfil
Biofsico por ecografa, si la alteracin es severa considere
terminacin inmediata por cesrea.
8.

Si tiene disponibilidad realice perfil biofsico o la referencia a


la unidad de resolucin correspondiente, siga los siguientes
lineamientos segn el resultado de la prueba:
INTERPRETACION

CONDUCTA

10

feto normal, riesgo bajo Repetir cada semana, en


diabtica de compromiso fetal
y embarazo
prolongado >41
semanas 2 veces por semana

feto normal, riesgo bajo Igual a 10. Si oligoamnios finalizar


de compromiso fetal
el embarazo.

sospecha de compromiso
y asfixia fetal crnica

Igual a 10. Si oligoamnios o >36


semanas, finalizar el embarazo.

sospecha de compromiso
y asfixia fetal crnica

Igual a 10 si <32 semanas. Si


>32
semanas,
finalizar
el
embarazo.

<
2

fuerte
sospecha
compromiso fetal

Valore por 120 minutos, si


puntuacin
<4,
finalizar
el
embarazo sin tomar en cuenta la
edad gestacional.

de

Adaptado de Manning, F. Biophysical profile store. 1992.

9. Para finalizacin del embarazo seguir protocolo de Atencin del


parto normal, protocolo de inductoconduccin y protocolo de
cesrea.
VIGILANCIA DEL BIENESTAR FETAL INTRAPAR
TO
10. Si se est atendiendo un embarazo de bajo riesgo el manejo no es
diferente de la atencin segn Protocolo de atencin del parto
normal: R e g i s t r o d e f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e
tal porcualquier mtodo. El de eleccin es
la auscultacin
intermitente. Cada 30 minutos durante la fase
activa ycada cinco minutos durante el expulsiv
o . La cardiotocografa contnua no ha demostrado beneficio en
196

NIVEL

11. Si el embarazo hace pensar en compromiso del bienestar fetal por


embarazo de riesgo, adems del r e g i s t r o d e f r e c u e n c i a
cardiaca fetal por cualquier mtodo cada 30
minutos
durante la fase activa y cada cinco minutos d
u r a n t e e l e x p u l s i v o , registre por cardiotocografa de
manera peridica o contnua segn los hallazgos.

12. Si el registro de la FCF es no tranquilizador debe reunir alguna de


las siguientes caractersticas:
desaceleraciones tardas persistentes o Dips II (>50% de las
contracciones).
desaceleraciones variables no tranquilizadoras o Dips III:
progresivamente profundas.
con taquicardia o prdida de la variabilidad.
con retorno lento a la basal.
trazado sinusoidal.
desaceleraciones prolongadas recurrentes.
patrones confusos:
ausencia de variabilidad sin desaceleraciones.
patrones inusuales.
13. Si existe un patrn de FCF que sugiere compromiso hipxico en
desarrollo o es no tranquilizador:
identifique la causa cuando sea posible (hipotensin postural, por
anestesia epidural, etc.).
corrija la causa (lquidos IV).
coloque a la embarazada en decbito lateral izquierdo, para mejorar
la perfusin y evitar aspiracin si vomita.
considere la interrupcin de oxitocina.
considere el uso de tocolticos.
Use oxgeno a 4 l/min por bigotera o 10 l/min por mascarilla si la
condicin materna es de hipoxia (cardiopata, eclampsia, EPOC, etc).
La h i d r a t a c i n endovenosa u oral incrementa el volumen de
lquido amnitico en el oligoamnios.
14. Si el patrn no tranquilizador persiste luego de estas medidas y no se
puede comprobar la ausencia de acidosis proceda a un parto o
cesrea inmediata, por la va ms razonable y segura.
15. Si la prueba demuestra que el estado fetal no est comprometido
proceda segn la atencin del parto normal.
16. La a d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o fue usada muy
frecuentemente y poco evaluada en el pasado y an se sigue
utilizando pero su uso prolongado
puede
ocasionar
un
incremento de
la
acidosis metablica lo que demuestra que
adems de ser inefectivo, pudiera ser perjudicial.
17.A g e n t e s T o c o l t i c o s administrados intraparto al disminuir
la contractilidad uterina mejoran la oxigenacin tero
placentaria y mejora las anormalidades de FCF.

Componente Normativo Materno Neonatal | Compromiso del Bienestar Fetal

197

NOTAS DE ACTUALIZACION IMPORTANTES


18. La cardiotocografa o monitorizacin fetal electrnica es un mtodo
subptimo de determinacin de hipoxia y acidosis fetal pues
muchos factores pueden alterar la FCF e imitar los cambios de la
acidosis e hipoxia. Cuando el patrn de FCF es normal, la
prediccin de ausencia de compromiso de bienestar fetal es alta,
pero cuando es anormal, su fiabilidad en la prediccin de asfixia es
baja.
19. No se ha demostrado que la administracin prenatal de glucosa
materna reduzca las pruebas de cardiotocografa no reactivas. Se
necesitan ms ensayos para ofrecer pruebas de mayor solidez, as
como para determinar la dosis ptima y evaluar la eficacia,
fiabilidad predictiva, seguridad y resultado perinatal de la
administracin de glucosa unida a la cardiotocografa y otras
pruebas de bienestar fetal.
20. La amnioinfusin parece reducir la incidencia de desaceleraciones
variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso de la
cesrea. Sin embargo, los estudios se realizaron en lugares donde
el sufrimiento fetal no se confirm por muestreo de sangre fetal. Por
lo tanto, los resultados quizs sean slo relevantes para aquellos
casos donde las cesreas se realizan generalmente, por frecuencia
cardiaca fetal anormal.
21. Actualmente no hay ensayos controlados aleatorios que se centren
en la seguridad y la eficacia de la estimulacin vibroacstica
utilizada para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto,
en presencia de un trazado cardiotocogrfico poco confiable.
Aunque se ha propuesto que la estimulacin vibroacstica es una
herramienta sencilla y no invasiva para la evaluacin del bienestar
fetal, no hay pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios
que apoyen la recomendacin de su uso para la evaluacin del
bienestar fetal durante el trabajo de parto, en presencia de un
trazado cardiotocogrfico poco confiable.

NIVEL

198

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE COMPROMISO DEL


BIENESTAR FETAL:

Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC,


Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users
Guides to the Medical Literature:XI. A
method
for gra- ding health care
recommendations. JAMA
1995;274:1800-4.

Kuller R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for


Tan KH, Sabapathy A. Administracin de
suspected
intrapartum
fetal
distress
glu- cosa materna para facilitar las pruebas
(Cochrane Review). The Cochrane Library,
de bienestar fetal. La Biblioteca Cochrane
Issue 3, 2006.
Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update
Software Ltd.
Hofmeyr GJ, Kuller R. Tocolysis for
preventing fetal distress in second stage of
Fawole B, Hofmeyr GJ. Administracin de
labour. The Cochrane Library, Issue 3,
oxgeno a la madre para el sufrimiento fe2006.
tal. La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4,
2007. Oxford, Update Software Ltd.

Hofmeyr
GJ.
Maternal
oxygen
administration for fetal distress. Cochrane
Hofmeyr GJ. Amnioinfusin por compresin
Database Syste- matic Review 2000;(2):
del cordn umbilical en el trabajo de
Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):
parto (Revisin Cochrane traducida) La
Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4,
Fawole B, Hofmeyr GJ. Cochrane Databa2007. Oxford, Update Software Ltd.
se Systematic Reviews 2003;(4):CD000136.
The Cochrane Database Syst 2003;(2):Issue
East CE, Smyth R, Leader LR, Henshall
(4) DOI:10.1002/14651858.
NE, Colditz PB, Tan K. Estimulacin
vibroacstica para la evaluacin fetal
Pattison N, McCowan L. Cardiotocography
durante el trabajo de parto en casos de
for antepartum fetal assessment. In: The Cotrazado poco confiable de la frecuencia
chrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Upcardaca fetal. De La Bibliote- ca Cochrane
date Software. 12.
Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update
Software Ltd.
Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Maternal
Hydratation for increasing amniotic fluid voEvidence- Based
Medicine.
Working
lume in oligohydramnios and normal amnioGroup. Evidence-based. A new approach
tic fluid volume. 2002
The Cochrane
to teaching in practice medicine. JAMA
Library, Issue 3, 2006.
1992;268:2420-5.
Penning S, Garite TJ. Management of fetal distress. Obstet ynecol Clin North Am.
1999 Jun;26(2):259-74. PMID 10399760
199

Componente Normativo Materno Neonatal | Compromiso del Bienestar Fetal

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

PubMed.

200

Muerte Fetal

Muerte Fetal

CDIGO
O 36.4

CODIFICACIN CIE 10
Atencin materna por muerte intrauterina (Excluye aborto retenido)

CDIGO
W 93

Muerte fetal intrauterina que ocurre en un embarazo sobre las


20 semanas.
La etiologa es diversa: gentica, infecciosa, malformaciones
congnitas, insuficiencia placentaria, restriccin del crecimiento
fetal, accidente funicular, patologa materna, diabetes, etc.
La complicacin ms frecuente es la CID.

CODIFICACIN CIAP 2
Parto complicado/r.n. muerto

DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL

Anamnesis

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

HALLAZGOS
Percepcin materna de disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Ausencia de frecuencia cardaca fetal.
Ausencia de movimientos al examen fsico.
Contracciones uterinas espontneas.
Auscultacin de FCF por cualquier mtodo: fonendoscopio,
doppler, corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o
ecografa.
Verificacin de la presentacin y posicin fetal por
manio- bras de Leopold.
Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto
por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de
Bishop (Anexo 1 Protocolo de parto normal).
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).
Ecografa para confirmacin de FCF negativa. Adems cabeza
fetal con contorno anormal, disminucin o ausencia de
lquido amnitico y feto sin tono en ocasiones doblado en
dos.
201

Componente Normativo Materno Neonatal |Muerte Fetal

Diagnstico

Rx de abdomen materno: confirma


la muerte fetal despus de
5 das. Los signos incluyen
huesos del crneo

superpuestos, co- lumna vertebral hiperflexionada, burbujas


de gas en el corazn y grandes vasos sanguneos, y edema del
cuero cabelludo.
Biometra Hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno, PDF.
Glucosa y test de sobrecarga con 75 g.
TRATAMIENTO DE LA MUERTE FETAL

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA MUERTE FE


T A L (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultaneamente)
DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES

NIVEL
I

II

II

1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las


medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o
protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la
persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y responda
atentamente a sus preguntas e inquietudes

2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.

3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las


instancias de la evaluacin inicial.

4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el


Form. #051 de Historia Clnica Perinatal.

5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice


los datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal.

7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial,


frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.

8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo


uterino como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad
gestacional y descarte de alteraciones de partes blandas y seas.

11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas (si


aplica).

12.CONFIRME POR TODOS LOS MEDIOS


DIAGNOSTICOS DE SU UNIDAD LA AUSENCIA DE

6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,


hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con
consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal.
Amplie su solicitud a TP, TTP, plaquetas, fibringeno o test de
coagulacin junto a la cama.

9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin


y presentacin fetal y sus potenciales anomalas.
10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier
mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina si las
hubiera al momento del examen.

202

202

FRECUENCIA CARDIACA FETAL (fonendosco er,


corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico
oe c o g r a f a ) .
13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo
emocional.

14. Con el diagnstico de muerte fetal disponga su ingreso a la unidad


operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor resolucin
donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar el
protocolo de finalizacin del embarazo ms adecuado. Enve con el
personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.

15. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,


con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables.
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se
puedan visualizar y/o palpar. Valore Indice de Bishop y valoracin
de la pelvis para descartar DCP. (ver protocolo de parto Anexos 1 y
2 y protocolo de parto distcico)

16. Explique las opciones de tratamiento y los pasos a seguir.


MANEJO EXPECTANTE
17. Si la paciente luego de exponer riesgos y ventajas no admite una
inducto conduccin aguarde el inicio espontneo del trabajo de
parto con seguimiento de laboratorio de forma semanal para
conteo de plaquetas, fibringeno y tiempos de coagulacin hasta
por 4 semanas.
18. Tranquilice a la mujer y consiga una valoracin urgente con
Psicologa para apoyo especializado.
19. Proceda al manejo activo si se presenta cualquiera de las siguientes
condiciones:
disminucin de plaquetas bajo lo normal.
disminucin del fibringeno de los valores referenciales.
si se sospecha CID (VER COMPLICACIONES DE LOS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y
SNDROME DE HELLP).
si no se produce el trabajo de parto espontneo.
la mujer solicita la fnalizacin del embarazo.
MANEJO ACTIVO. INDUCCION CONDUCC
ION DELABOR DE PARTO

NIVEL

20. Proceda a la finalizacin del embarazo con induccin


conduccin de la labor de parto con consentimiento de la paciente,
si el manejo expectante es riesgoso o si la paciente ya est en labor
de parto.
21. El Partograma (Parto normal Anexo 3) debe incluirse y llenarse de
manera estricta y completa en la Historia Clnica Perinatal para
evaluar registrar y controlar el progreso de la labor hasta el
momento del parto.
22. Acte segn Protocolo de Inductoconduccin segn Indice de
Bishop.

203

Componente Normativo Materno Neonatal |Muerte Fetal

NIVEL

23.Asegrese de que exista INDICACIN para la


induccindel trabajo de parto.

24.Descarte CONTRAINDICACIONES para ind


uccin detrabajo de parto.

25. D E S C A R T E U N A D E S P R O P O R C I N C F A L O P L V
ICA.
Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo
del parto normal).
26. E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : basada en
la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1)
Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6
menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la
puntuacin utilizando P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin)
antes de la induccin con oxitocina.

Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6
ms), se
lo considera maduro y generalmente se logra inducir
satisfactoriamente el trabajo de parto slo con O X I T O C I N
27. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no
tiene contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su
ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a otra unidad
de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado
para aplicacin de este protocolo.
INDUCCION/MADURACION CON PROSTAGLA
NDINAS(MISOPROSTOL)

NIVEL

1. Ver protocolo de induccion y conduccion de labor de parto para


usos, contraindicaciones y puntos importantes a considerar en caso
de muerte fetal.

2. REGIMEN DE MISOPROSTOL CON FETO MUERTO. Varan en


relacin a la maduracin cervical con feto vivo en la que nos interesa
mantener el bienestar fetal.
EDAD

REGIMEN
SIS

GESTACIONAL

IMA

DOSIS

NUEVA

INTERVALO

INICIAL

DOSIS

DE DOSIS

Misopros
tol
Misopros
tol

13-17
semanas
18-26
semanas

200 ug

Misopros
tol

27-43
semanas

25-50
ug

100 ug

DO
MAX

200
ug
100
ug

4 horas
mnimo
4 horas

4 dosis

50 ug

4 horas

6 dosis

4 dosis

ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.


A menor edad gestacional se necesitan mayores dosis de misoprostol
para conseguir la maduracin cervical esperada.
3. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la
paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto
con feto muerto.
4. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se
establezca un patrn de contracciones satisfactorio o mejore la
puntuacin del Indice de Bishop.

204

5. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la


mujer y registre en el partograma.
6. Si n o s e e s t a b l e c e u n a u m e n t o e n l a p u n t u a c i n
d e B i s h o p a l a s d o s i s m x i m a s , considere una
induccin / maduracin fallida y considere una cesrea.
7. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de
oxitocina luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol de
acuerdo a Protocolo de Induccin conduccin de labor de parto con
Oxitocina.
8. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
Oxitocina.
I N D U C C I O N C O N O X I T O C IN A

NIVEL

1. No difiere de la induccin conduccin de labor de parto con feto


vivo. (ver protocolo).

NIVEL

II

I II

1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento.

2. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de


parto.

3. Realice adicionalmente y sobre todo en los embarazos pretminos


revisin digital de cavidad uterina o extraccin manual de placenta si
aplica.
4. Sugiera a la pareja la necesidad de autopsia para determinar la
etiologa probable de la muerte fetal.
5. Solicite estudio histopatolgico y cromosmico de placenta y feto.
6. Llene toda la documentacin legal para la inscripcin de muerte fetal
en el Registro Civil.
7. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
las necesidades y caractersticas de la paciente. Mantenga el apoyo
psicolgico.
8. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada

205

Componente Normativo Materno Neonatal |Muerte Fetal

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETA


P A D E L AL A B O R D E P A R T O E N M U E R T E F E T A L
ALUMBRAMIEN
TO.
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
D I A G N O S T I C O Y M ED I D A S I N I C I A L E S

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE LA MUERTE FETAL


MUERTE FETAL CONFIRMADA.

INDICE DE
BISHOP
ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA

<6

MADURACION CERVICAL
MISOPROSTOL
VAGINAL
13-17 SEM: 200 ug C/4
H. MAXIMO 4 DOSIS.
18-26 SEM: 100 ug C/4
H. MAXIMO 4 DOSIS.
<6 6
C/4BISHOP
H. MAXIMO
NO DOSIS.
ACTIVIDAD
UTERINA
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA

ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA

>6

OXITOCINA DOSIS
ALTAS CADA 15 A
40
MINUTOS

ACTIVIDAD UTERINA
POSITIVA
3 X 10 MIN X 40
ACTIVIDAD UTERINA
NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
INDUCCION
FALLIDA
CESAREA

BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA

PROTOCOLO DE TRABAJO DE PARTO NORMAL


REGISTRO EN PARTOGRAMA

207

206

208

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

DeCherney, A, Diagnstico y Tratamiento


Gineco-Obsttricos, Editorial Manual Moderno, Mxico 8 Edicin, 2003.

Jijn L, A. Sacoto A, M. Crdova U, A. Alto Geis, W. Brancht W. Implicaciones obstRiesgo Obsttrico. Ecuaoffset. Quito Ecuatricas de los anticuerpos antifosfolipdicos:
dor. 2006.
prdida gestacional y otras complicaciones.
Clin Obstetri Ginecol. 2001;1:3-10.
Schwarcz, R; Fescina, R And Duverges, C.
Obtetricia, Sexta Edicin, Editorial El Gharavi, AE, Pierangeli S. Levy R. et al. MeAte- neo, Buenos Aires Argentina, 2005.
canismos de prdida gestacinal en el sindrome antifosfolipdicos.
Clin Obstetr
Cabero R. Luis, Tratado de GinecoGinecol.
loga, Obstetricia y Medica de la Re2001; 1:11-8.
produccin,
Tomo 1: Editorial Panamericana, Madrid Espana,
2003. Hernndez Garca JM, Puente JM, Alvarez
CC et al. Anlisis de la evolucin de los
ndices de mortalidad perinatal en el Hospital Universitario. Actual Obstet Ginecol.
2000;12:331-49.

Componente Normativo Materno Neonatal |Muerte Fetal

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- Integrated Management of Pregnancy And


DA AL CAPITULO DE MUERTE FETAL:
Childbirth. IMPAC. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para
Gmez Ponce de Len, R, Wing D, Fiala C.
obstetrices y mdicos. Manual IMPAC,
Misoprostol for intrauterine death. Int Journal
OMS, FNUAP, UNICEF, Banco Mundial.
of Gyn & Obstet. FIGO. Vol 99 Suplem
2002.
2. dec 2007.
Franchi, F, Biguzzi, Cetin, et al. Mutations in
Guas en Salud Sexual y Reproductiva. Capthe eritrobomodulin and endothelial protein
tulo: Normas de Atencin a la Mujer EmbaC receptor genes in women with late fetal
razada. Ministerio de Salud Pblica Direccin
loss. Brit J Haematology 2001;114:641-6.
General de la Salud. Programa Nacional
de Salud de la Mujer y Gnero. Uruguay. Froen, J. Arnestad M, Frey K, et al. Risks fac2007.
tors for sudden intrauterine unexplaines death: Epidemiologic characteristic of singleton
Gabbe, S. Niebyl, J. Simpson J. Obstetricia,
cases in Oslo, Norway, 1986-1995. Am J
Editorial Marban, Madrid-Espaa, 2006.
Obstet Gynecol. 2001;1:3-10.

Atencion del Parto Normal

Parto Normal
de Bajo Riesgo

Aquel de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor


de parto, hasta la finalizacin con el nacimiento de un producto
en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas
de edad gestacional (OMS 1996).

Parto Inmaduro

Nacimiento de un producto de 22 semanas a 27 semanas cumplidas de gestacin.

Parto Pretrmino

Nacimiento de un producto de 28 semanas a 36 semanas cumplidas de gestacin.

Parto Postrmino
CDIGO
O80
O80.0
O80.1
O80.8
CDIGO
W 90
W 91
W 92
W 93

Parto

Nacimiento de un producto de 42 semanas o ms de gestacin.


CODIFICACIN CIE 10

Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice


Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica
Parto nico espontneo, otras presentaciones
CODIFICACIN CIAP 2
Parto normal/recin nacido vivo
Parto normal/r.n. muerto
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto

209

Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

Nacimiento de un producto de 37 semanas a 41 semanas cumplidas de gestacin.

Parto a
Trmino

ETAPAS DE LA LABOR DE PARTO


1. DILATACION Y BORRAMIENTO:
DILATACIN: aumento del dimetro del canal cervical medida en centmetros (0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
tero medida de 0 a 100%.
FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor a 4 cm.
FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatacin del cuello mayor a 4 cm. y descenso de la presentacin fetal.
2. EXPULSIVO
Etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se
acompaa de pujos maternos.
3. ALUMBRAMIENTO
Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida completa de la placenta y membranas por el canal del parto.
DIAGNSTICO DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL SEGN
HISTORIA CLNICA PERINATAL.
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis
Examen Fsico

210

Salida de tapn mucoso.


Salida de lquido amnitico.
Dolor abdominal tipo contracciones.
1. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por
Manio- bras de Leopold.
2. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presenta:
Contraccin uterina intermitente en embarazo mayor de 20
semanas.
Sensacin dolorosa variable que acompaa a la contraccin.
Eliminacin de tapn mucoso (secrecin mucosa con manchas de sangre).
Eliminacin de lquido por la vagina (hidrorrea gota a gota
o en chorro constante).
3. Confirme la labor de parto si la embarazada presenta:
Tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40
segundos de duracin y +/++ de intensidad.
Dilatacin del cuello del tero.
Borramiento del cuello del tero.

Exmenes de
Laboratorio

4. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto


por examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de
Bishop que indica:
Dilatacin / Borramiento / Consistencia / Posicin / Altura
de la presentacin (Anexo 1).
Valore adems:
Estado de las membranas.
Coloracin del lquido amnitico (si hay hidrorrea por
RPM).
Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2).
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).

ATENCIN DEL PARTO NORMAL


resultado madres y recin nacidos en buenas
La atencin del parto es un conjunto de activi- condiciones.
dades y procedimientos dirigidos a dar como
EN EL PARTO NORMAL DEBEN EXISTIR RAZONES MUY VLIDAS PARA INTERFERIR
CON EL PROCESO NATURAL. OMS 1996
en el reverso de la Historia Clnica Perinatal del
El instrumento que se utiliza para evaluar, regisCLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. #
trar y controlar el progreso de la labor de parto
051 (Anexo 3).
es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS
(Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra

NIVEL
I

II

III

3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las


instancias de la labor de parto.

4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el


Form. #051 de Historia Clnica Perinatal.

5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los


datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal.

1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la


mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, escuche y
responde atentamente a sus preguntas e inquietudes.
2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo.

6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,


hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con
consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal.

Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETAP


A D E L AL A B O R D E P A R T O : D I L A T A C I O N Y B O R R A
M I E N T O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultneamente)
DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES

7. Realice una evaluacin clnica inicial que incluya: presin arterial,


frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.

8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino


como un clculo aproximado del tamao fetal y la edad gestacional.

9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin


y presentacin fetal.

10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier


mtodo, (el de eleccin es la auscultacin intermitente) por un minuto
completo, inmediatamente despus de una contraccin uterina.
11. Registre la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones
uterinas.
12. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables o
sometidos a desinfeccin de alto nivel. Anticipe a la paciente el
procedimiento y su utilidad.
13. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatacin cervical.
Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Ver Anexo 1 de Indice de Bishop).
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de
lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico.
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. (Ver Anexo 2 de
valoracin plvica):
Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del
parto normal.
Si no son proporcionales indique la necesidad de una cesrea
programada o de urgencia si ya est en labor de parto (Protocolo de
manejo del parto distcico y protocolo de manejo de cesrea).
14. Luego del primer examen repetir el siguiente tacto vaginal cuando
sea estrictamente necesario (OMS), habitualmente cada 4 horas y
registrarlo en el partograma.
15. Numerar en secuencia los tactos vaginales realizados para limitar los
exmenes excesivos, por ejemplo:
TV #1 (20:34 Horas) dilatacin 1 cm., borramiento 60%, etc.
TV #2 (02:30 Horas) dilatacin 3 cm., borramiento 60%, etc.
16. Realice el TV antes si: hay ruptura espontnea de membranas, si la
embarazada refiere deseo de pujar, antes de administrar analgesia anestesia o si el juicio clnico lo amerita.
17. Luego de realizar el examen vaginal, determine la etapa y la fase de
la labor de parto en la que se encuentra la paciente
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de

212

ingreso a la unidad operativa.


si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado; enve
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
19. Permita el uso de ropa adecuada segn costumbre de la zona o
ropa hospitalaria.
20. N O R E A L I C E E N E M A E V A C U A N T E R U T I N A R I O por
que no es beneficioso, NO previene las infecciones perinatales, es
incmodo y puede lesionar el intestino.
21. R E C O R T E E L V E L L O P U B I C O , N O R A S U R E
R U T I N A R I A M E N T E E L A R E A G E N I T A L , NO se
disminuyen las infecciones perinatales con el rasurado rutinario,
puede aumentar la transmisin del VIH y la Hepatitis B y provoca
molestias al crecer el vello.
22. N O M A N T E N G A E L A Y U N O ( N P O ) DURANTE LA
LABOR DE PARTO. Permita la ingesta de lquidos azucarados.
23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N
GA
D I T C H o valore la colocacin oportuna de acuerdo a la etapa de
la labor de parto.
24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay
evidencia que apoye mantener la posicin supina durante el primer
perodo de la labor de parto.
PRECAUCION: por prolapso de cordn en presentacin mvil y
membranas rotas.
EVALUACION DE LA LABOR DE PARTO Y PARTO NO
RMAL
25. E l P a r t o g r a m a ( A N E X O 3 ) d e b e i n c l u i r s e y l l e
narse demanera estricta y completa en la Histor
ia Clnica Perinatalhasta el momento del parto.

NIVEL

26. En el segmento inferior de la hoja de partograma (recuadro 1 del


anexo 3)haga el primer control y registro de:

T e n s i n a r t e r i a l . Mnimo cada hora durante toda la labor de


parto.
A c t i v i d a d u t e r i n a . Frecuencia, duracin e intensidad
durante 10 minutos cada 30 minutos 60 minutos.
Frecuencia cardiaca fetal por cualquier mto
do. El deeleccin es la auscultacin intermite
n t e . Cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos
27. en la cuadrcula principal del partograma controle y grafique:
L a c u r v a d e a l e r t a d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : Escoja en
el extremo superior izquierdo del partograma (recuadro 2 del anexo 3)
los datos para la construccin correcta de la curva de alerta en horas
(p10) dependiendo de la posicin, paridad y estado de las
membranas. Grafique en lnea punteada la curva adecuada
alcanzados o
superados los 4 cm. de dilatacin cervical.
L a c u r v a r e a l d e d i l a t a c i n c e r v i c a l : registre con un
punto que haga coincidir la hora de examen con la dilatacin obtenida
en el TV los cambios de dilatacin cervical en la fase activa de la
primera etapa de la labor de parto. Una secuencialmente con lnea

Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

213

puntos de los tactos vaginales posteriores.


La curva de descenso de la presentacin fetal.
Confirme durante el examen vaginal la altura de la presentacin
fetal, use las Estaciones de DeLee o los Planos de Hodge cuya
correspondencia se ubica en el extremo vertical derecho de la hoja
de partograma (recuadro 3 del anexo 3).
28. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en
la fase activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente; tasa
de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora durante
la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino a la
derecha de la lnea de alerta);
cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal.

No descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o en


perodo expulsivo
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto prolongado con compromiso materno y fetal.
La progresin adecuada de la dilatacin en el partograma per
mite generarla expectativa de espera para la segunda etapa de l
a labor de parto.
PROTOCOLO D E ATENCION DE LA SEGUNDA ET
A P A D E LP A R T O N O R M A L : E X P U L S I V O .
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
PREPARATIV
OS
1. Si el cuello del tero est totalmente dilatado se debe preparar todo el
entorno y equipo para la atencin del parto dependiendo del nivel de
resolucin donde se va a atender el parto.
2. Explique a la mujer (y a la persona que le apoya) que es lo que va a
realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e
inquietudes

NIVEL
I

II

I II

3. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera


capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el uso

de la ropa segn la costumbre y asegrese que se realice en las


mejores condiciones de asepsia sin importar la posicin que escoja la
embarazada.
4.- Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad
5. Pnga barreras protectoras para el mdico y para la paciente.
EXPULSION DE LA CABEZA
1. Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est
en perodo expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o que d slo
pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se
expulsa la cabeza del beb.
2. Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque suavemente los
dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla
flexionada

NIVEL

214

3. Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la


cabeza del beb se expulsa.

5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que
deje de pujar.

6. Aspire la boca y luego la nariz del beb slo si tiene lquido amnitico
meconial.

7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si
encuentra el cordn umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION.

8. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo
por encima de la cabeza del beb.

9. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pncelo dos


veces y crtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello.

4. Valore la necesidad de realizar EPISIOTOMA SELECTIVA.


NO REALICE EPISIOTOMIA RUTINARIA a todas las mujeres.
No hay ninguna evidencia de que la episiotoma de rutina reduzca el
dao perineal, un futuro prolapso vaginal o la incontinencia urinaria.
La episiotoma de rutina se asocia con un aumento de los desgarros de
tercer y cuarto grados y disfuncin del esfnter anal.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051

FINALIZACION DEL PARTO

NIVEL

1. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su movimiento


de rotacin externa.

2. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del beb a nivel de los parietales.

5. Lleve la cabeza del beb hacia arriba para extraer el hombro posterior.

6. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se desliza
hacia afuera.

3. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.


4. Mueva hacia abajo la cabeza del beb para extraer el hombro anterior.

7. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda


tocar, mientras seca al beb por completo y evala su respuesta.
La mayora de los bebs comienzan a respirar o llorar espontneamente
dentro de los primeros 30 segundos despus del nacimiento.
8. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir.
NO EXISTE APURO.
NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051
9. Estimule el inicio precoz de la lactancia.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051

Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

215

ATENCION DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE


PARTOALUMBRAMIENTO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
1. Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebs.
MANEJO ACTIVO D E LA TERCERA ETAPA DE LA LA
BOR DEPARTO. ADMINISTRACION DE UTER
OTONICO
2. Administre oxitocina 10 unidades IM. Registre en historia clnica
perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. #
051.
3. No administre oxitocina IV ni en bolo ni por la va intravenosa; se
requiere mayor volumen de lquido y el tiempo de accin es tardo en
relacin a la va IM.
4. Si no dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM. No
administre ergometrina a mujeres con Preeclampsia, eclampsia o
presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y
accidentes cerebro vasculares.
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LA
BOR DE
PARTO TRACCION CONTROLADA DEL CORDON UM
5. Acerque la pinza que est en el cordn para pinzarlo cerca del perin.
Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano.
6. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer,
estabilice el tero aplicando contraccin durante la traccin
controlada del cordn umbilical.
7. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin
fuerte del tero (2-3 minutos).
8. Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn
con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano
contine ejerciendo contra traccin sobre el tero.

NIVEL
I

II

I II

NIVEL

NIVEL
X

9. Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin

controlada del cordn (es decir si no hay ningn signo de separacin


placentaria), no contine halando del cordn.
10. Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el
tero est bien contrado nuevamente.
11. Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn
umbilical, manteniendo la contra traccin para evitar la inversin
uterina.
12. Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y grela con
delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen.
13. Verifique y examine que la placenta y las membranas se expulsaron

completamente.
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LA
BOR DEPARTO. MASAJE UTERINO

NIVEL

14. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la


mujer hasta conseguir que el tero se mantenga contrado.

216

15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras


horas.

16. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje


uterino.

17. Examine cuidadosamente a la mujer y repare la episiotoma o los


desgarros.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051
18. En el caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos, con o sin
sangrado, realizar la extraccin manual de placenta y/o la revisin de
la cavidad bajo anestesia general o sedacin profunda.
Si en su unidad no dispone de anestesilogo, refiera en condiciones
estables y seguras al nivel superior. (Ver referencia y
contrarreferencia).
TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO
19. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho
colocndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa
plstica.

21. NO OLVIDE FOMENTAR LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y


ALOJAMIENTO CONJUNTO

22. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal


del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051

20. Lvese las manos minuciosamente.

220

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

217

221

Anexos
ANEXO 1 | NDICE DE BISHOP

PARAMETRO

PUNTUACION

0-1 cm
m
BORRAMIENTO
0-30%
POSICION
POSTERIO
RF I R M E
CONSISTENCI
ODUR
A
A
ALTURA DE L
-3
A
PRESENTACI
ON
DILATACION

1
2-3 cm

2
4-5 cm

3
>5 c

40-50%
60-70%
>70%
CENTRAL
ANTERIOR
INTERMEDIA BLANDA
OREBLANDE
OSUAV
CEISDTAA C I O N E S D EED E
LEE
-2
-1, 0
+1, +2
PLANOS DE HOD
GE
MOVIL - I
II
III
I
V
diente a las espinas citicas) o por los Planos
Durante el examen vaginal valore la altura de de Hodge segn el nivel de la presentacin
la presentacin y su descenso, usando las Es- fetal en relacin con las espinas citicas de la
taciones de DeLee (expresadas en centmetros pelvis de la madre.
+o- desde el punto de referencia 0 correspon-

INDICE DE BISHOP DESVAFORABLE: Igual o menor a 6.


INDICE DE BISHOP FAVORABLE: Mayor a 6.

SEGN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACION Y BORRAMIENTO O A


DE- CIDIR MADURACION CERVICAL, INDUCCION O CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO.

ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO

Introduzca los dedos ndice y medio en direccin al promontorio (unin de la quinta vrtebra lumbar con la primera sacra) para valorar
el dimetro conjugado obsttrico.
DIAMETRO MINIMO: 10,5 cm.

Descienda sus dedos por la cara anterior del


sacro para confirmar su concavidad.
Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus
dedos para valorar la prominencia de las espinas isquiticas y el dimetro interespinoso.
DIAMETRO MINIMO: 10 cm.

Descienda los dedos hasta la regin de la


prominencia sacro coxgea para valorar su
prominencia o capacidad de retropulsin.

Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

ESTRECHOINFERIOR O DE SALIDA

ESTRECHO MEDIO

ESTRECHO SUPERIOR

Durante el examen vaginal valore los dime- cin notoria en uno o ms dimetros plantea
tros de referencia de la pelvis femenina normal la posibilidad de distocia (ver Distocias).
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-

Al salir de la vagina con sus dos dedos lateralizados valore el ngulo subpbico.
ANGULO NORMAL: 90 A 100

Con el puo cerrado presione contra el perin a nivel de las tuberosidades isquiticas.
DIAMETRO MINIMO: 8 cm.

219

219

ANEXO 2 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU


| Form. # 051. (REVERSO

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O
RELACIONADA AL CAPITULO DE
ATENCION DEL PARTO:
Rodriguez A, Arenas EA, Osorio AL, et al.
Selective vs routine midline episiotomy for
the prevention of third- or fourth-degree lacerations in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2008;198:285.e1-285.e4.

Basevi, V; Lavender, T, Routine perineal


sha- ving on admission in labour. Cochrane
Da- tabase of Systematic Reviews. 1, 2008.

Postpartum Haemorrhage. Geneva: World


Health Organization: Department of Making Pregnancy Safer, 2007.
World Health Organization (WHO). MPS
Technical Update: Prevention of postpartum haemorrhage by active management
of the third stage of labour. Geneva: World
Health Organization, 2006WHO, UNFPA,
UNICEF, World Bank. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. WHO/
RHR/00.7, 2000.
Hopkins Johns, Ginecologa Obsttrica, primera edicin en espanol, Madrid Espana;
2005. Editorial Marbn pag 81.

Katherine Hartmann, MD, PhD, Meera


Ann E. Sprague, PhD, RN, Lawrence
Viswanathan, PhD, et al.
Outcomes of
Oppen- heimer, ET. AL, Knowledge to
Routine Episiotomy A Systematic Review,
Action, Imple- menting a Guideline for
JAMA, May 4, 2005Vol 293, No. 17.
Second Stage La- bor, VOLUME 33 |
NUMBER 3 May/June
Gupta J.K., Nikoden V.C. Position for wo2008.
men during second stage labour. Cochrane
reviews. In: The Cochrane Library, volume
Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early
(Issue l) 2003.
skin-to-skin contact for mothers and their
healthy newborn infants. Cochrane Databa- Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G,
se of Systematic Reviews 2007;Issue 3.
Wood J, McDonald S. Prophylactic use of
oxytocin in the third stage of labour. In: The
Reveiz, L. Gaitan, H G. Cuervo, L G. Enemas
Cochran Library, Issue 3, 2003. Oxford.
during labour.[update of Cochrane DatabaUpdate Software.
se Syst Rev. 2000;(2):CD000330; PMID:
10796195]. [Review], Cochrane Databa- Cuervo L.G., Rodrguez M.N., Delgado
se of Systematic Reviews. (4):CD000330,
M.B. Enemas during labour (Cochrane
2007.
Review) In: The Cochrane Library, Issue 1,
2003. Oxford: Update Software.
World Health Organization (WHO).
WHO
Recommendations for the Prevention of

Componente Normativo Materno Neonatal |Atencin del Parto Normal

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Roodt: Pushing leaving down methods used
Active vs. expectant management in the third
during the second stage of labor. The Costage of labour. In: The Cochrane Library,
chrane Library, Vol 1. 2002.
Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
Bugalho A, Daniel A, Fandes A, Cun Gonzlez X, Abouassi O, Vargas A, Barrios
ha M. Misoprostol for prevention of posF, Salazar G: Impacto del partograma en la
tpartum hemorrhage. Int J Gynec Obstet
atencin del trabajo de parto, Salus Revista
2001;73:16.
de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, 2003. vol 7, n2.
Darney PD. Misoprostol: A boon to safe
motherhoodor not? [commentary]. Lancet
Joy SD, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM.
2001;358:682683.
Mi- soprostol use during the third stage of
labor. Int J Gynecol Obstet 2003;82.
Goldberg AB, Greenberg MA, Darney PD.
Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med
Brown S., Small R., Faber B., et all. Early
2001;344:3847.
posnatal discharge from hospital for healthy
mothers and term infants. The Cocrhane Li- Glmezoglu AM et al. WHO multicentre
brary Issue 4, 2002.
randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lan WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank. Macet 2001;358:689695.
nejo de las complicaciones del embarazo y
el parto: Guia para obstetrices y medicos. Stamp G., Kruzins G., Crowther C. Perineal
Organizacin Mundial de la Salud, 2000.
massage in labour and prevention of periTraduccin en espaol publicada en 2002
neal trauma: randomized controlled trial.
por la Organizacin Panamericana de la
B.M.J. 2001; 322 (72979):1277-80.
Salud.
McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D.
Kettle, C., Johanson, RB. Continuous verProphylactic syntometrine versus oxytocin for
sus interrupted sutures for perineal repair.
delivery of the placenta [Cochrane Review].
[Systematic Review] Cochrane Database of
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001.
Systematic Reviews. Issue Issue 1, 2002.
Oxford: Update Software.
Carroli G. et al. Prctica de la episiotomia Basevi V,Lavender T. Routine perineal
en el parto vaginal. In: the Cochrane Lishawing on admission in labour. Cochrane
brary, Issue 1, 2002.
Database Syst Rev 2001; (1) .
Lauzon, L.; Hodnett . Antenatal education Hodnett E.D. Caregiver support for women
for self-diagnosis of the onset of active laduring childdbirth. Cochrane Database Sys
bour at term. The Cochrane Database of
Rev 2000; (2): CD000199.
Systematic Reviews 2002.
Howell C.J. Epidural versus non epidural
analgesia for pain relief in labour. Cochra Sikorsky J., Renfrew M.J., Pindoria S., Wade
ne Database Sys Rev 2000; (2).
A. Support for breastfeeding mothers. The
Cochrane Library. Iss 4, 2002.

Induccin y Conduccin

del Trabajo de Parto

Definiciones
Estimulacin del tero para iniciar el trabajo de parto.

Conduccin

Estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duracin y la intensidad de las contracciones hasta obtener un trabajo de parto adecuado.

Maduracin del
Cuello Uterino

Administracin teraputica de prostaglandinas que permite


mejorar la puntuacin del Indice de Bishop para el uso de
oxitocina de manera efectiva.

Trabajo de Parto

Se considera que se ha establecido un patrn de trabajo de


parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de 40 segundos de duracin, con una intensidad acorde a la duracin.

Hiperestimulacin
Uterina

Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5


contracciones en 10 minutos) y en tono (hipertona uterina:
tono sobre 20 mm Hg).

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O61
O61.0

Fracaso de la induccin del trabajo de parto


Fracaso de la induccin mdica del trabajo de parto (por oxitcicos,
prostaglandinas)
Fracaso de la induccin instrumental del trabajo de parto (mecnica,
quirrgica)
Otros fracasos de la induccin del trabajo de parto
Fracaso no especificado de la induccin del trabajo de parto

O61.1
O61.8
O61.9
CDIGO
W 90

CODIFICACIN CIAP 2
Parto normal/recin nacido vivo

225

Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

Induccin

DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO


SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS

Diagnstico
Anamnesis

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

Indicacin de finalizacin del embarazo.


Sintomatologa anormal de trabajo de parto (fase latente o activa).
Dinmica uterina ausente o con poca actividad.
Ausencia de otra sintomatologa de trabajo de parto.

Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold.


Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
(Protocolo de parto normal Anexo 1)
Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica.
(Protocolo de parto normal Anexo 2)
Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales.
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).
Ecografa.

INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO


PROTOCOLO DE MANEJO DE INDUCC
IN Y
CONDUCCIN DE LABOR DE PARTO: INDUCC
I O N (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZ
O
1. Asegrese de que exista INDICACIN para la i
nduccindel trabajo de parto:
Indicaciones absolutas:

RPM sin comienzo espontneo de la labor de parto.


Trastorno hipertensivo gestacional.
Estado fetal no satisfactorio.
Embarazo prolongado >42 semanas.
Muerte fetal intrauterina.
Ruptura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Otras condiciones mdicas maternas: diabetes mellitus, enfermedad
pulmonar o renal crnica, neuropata, neoplasias.
Indicaciones relativas:
EAT con historia de trabajo de parto rpido.

Dificultad de acceso geogrfico a servicios de salud para mujeres


que viven lejos. Conocer con seguridad la edad gestacional y la
madurez pulmonar.
Una induccin fallida por mala indicacin general
mente
conduce a una cesrea y compromete el bienestar m
aterno yfetal.

226

NIVEL

II

III

2. Descarte CONTRAINDICACIONES para ind


uccin detrabajo de parto:
Contraindicaciones uterinas para induccin de
trabajo departo:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensin por embarazo mltiple o polihidramnios.
Contraindicaciones fe
t a l e s : Macrosoma.
Anomalas fetales: hidrocefalia (DCP).
Presentacin anmala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procbito de cordn.
Contraindicaciones mate
rnas:
Gran multpara
Anatoma pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos mdicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardaca de la madre
3. DESCARTE UNA DESPROPORCIN CFALO PLVI
CA
Aplique una evaluacin de la pelvis femenina (Anexo 2 Protocolo del
parto normal).
4 . E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado
satisfactorio de la induccin del trabajo de parto est relacionado con
el estado
del cuello uterino al comienzo de la induccin. Para evaluar el estado
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una
puntuacin basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1).

5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6
menos), se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin
utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la induccin
con oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones despus de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es ms efectivo que otros mtodos
convencionales de maduracin cervical y de induccin del trabajo de
parto.

6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 ms),
se lo considera maduro y generalmente se logra inducir
satisfactoriamente el trabajo de parto slo con O X I T O C I N A .

7. Si la paciente tiene indicacin de terminacin del embarazo y no tiene


contraindicacin para el uso de uterotnicos disponga su ingreso a la
unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para
aplicacin de este protocolo.

Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

227

INDUCCION/MADURACION CON PROSTAGLA


NDINAS(MISOPROSTOL)

NIVEL

8. USOS DEL MISOPROSTOL:


Madurar el cuello del tero para mejorar la puntuacin del Indice
de Bishop.
Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un tero
inactivo.
Misoprostol vaginal para la induccin de tr
abajo departo se asocia con un menor uso d
e analgesia
epidural, con mayores posibilidades de lograr u
n parto
vaginal en un lapso de 24 horas y con un aument
9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL:
alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas.
disfuncin heptica severa.
coagulapatas o tratamiento con anticoagulante.
10. DOSIS DE MISOPROSTOL:
PUNTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR:
La dosis eficaz de misoprostol vara para cada mujer.
La administracin ms efectiva para inducir el parto es la vaginal.
La administracin es dosis respuesta, con dosis sucesivas.
La administracin se mantiene hasta establecer un Indice de
Bishop de 6 o ms.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad.
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de
ltima dosis de misoprostol.
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin es ms frecuente con misoprostol que con
oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y
excepcionalmente rotura uterina.
Se debe disponer de tocolticos para tratar una taquisistolia y/o
hipertona.
Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una
cesrea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el
Nivel I.

R E G I M E N D E M I S O P R O S T O L C O N FE T O V I V O
REGIMEN
OSIS

EDAD
GESTACIONAL

XIMA
Misoprostol
Misoprostol

27-42
semanas
13-26

DOSIS

NUEVA

INTERVALO

INICIAL

DOSIS

DE DOSIS

D
MA

25 ug

25 ug

4 horas
mnimo

6 dosis

50 ug

50 ug

4 horas

6 dosis

ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.


Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta
que la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con

228

Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.

segn la indicacin de induccin del trabajo de parto.

12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al


rgimen elegido hasta que se alcance la dosis mxima o se establezca un
patrn de contracciones satisfactorio o mejore la puntuacin del Indice de
Bishop.
13. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo cada 30 minutos
y registre en el partograma.
14. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusin de la oxitocina;
duracin y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la
contraccin ha cesado.

X
[U50]

Si la frecuencia cardiaca fetal no es tranquilizadora o sospecha


compromiso del bienestar fetal detenga la infusin, valore la situacin y la va
de
finalizacin del embarazo.
Si se produce hiperestimulacin (una contraccin de ms de 60 segundos de
duracin), o si hay ms de cinco contracciones en 10 minutos, retire la
tableta del fondo de saco vaginal, coloque a la mujer en decbito lateral
izquierdo y considere el uso de tocolticos.

15. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop a las


dosis mximas, considere una induccin / maduracin fallida y realice una
cesrea.

16. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de oxitocina


luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol.
17. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
Oxitocina.

I NDUCCI ON CON OX I TO CI NA
1. USOS DE L A OX I TOCI NA:
Iniciar actividad uterina en un tero inactivo.
Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos.
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duracin de 40
segundos para cada contraccin.

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

11. Escoja e inicie el rgimen que considere ms apropiado para la paciente

229

2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PUNTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR:
La dosis eficaz de oxitocina vara para cada mujer.
La administracin es IV diluida en dextrosa 5% o solucin salina
0.9%.
La administracin es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusin.
La administracin se mantiene hasta establecer un trabajo de
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de ms
de 40 segundos de duracin).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.

3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
DOSIS
REGIMEN

AUMENTO
OSIS

INICIAL
D E D OXSI IMS A

(mU/min)

INTERVALO

DE DOSIS

MA

(MIN)

(mU/min)

DOSIS
BAJAS

0,5 1

30 40

20

DOSIS
BAJAS

1 2

15

40

DOSIS
ALTAS

6, 3, 1

15 - 40

42

ACOG. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.


Si realizamos una dilucin de 1 ampolla de oxitocina de 10 UI en una
solucin salina de 1000 cc, la correspondencia con cada rgimen es:
DOSIS
REGIMEN

INCIAL
(mU/min)

A U M E NS TI SO
ADX E
I MDAO S I S

INTERVALO

DO

DE DOSIS
(MIN)

M
(Mu

/min)

DOSIS
BAJAS

1-2 gotas/min
3 6 cc/hora

2 gotas/min
6 cc/hora

30 40

DOSIS
BAJAS

2-4 gotas/min
6-12 cc/hora

4 gotas/min
12 cc/hora

15

DOSIS
ALTAS

12 gotas/min
36 cc/hora

12 gotas/min
36 cc/hora

15 - 40

40
gotas/min
120 cc/hora
80
gotas/min
240 cc/hora
84
gotas/min
252 cc/hora

Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretrminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulacin o para la conduccin del trabajo de parto.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de terminacin en <12 horas, primigestas, o muerte

230

4. Escoja e inicie el rgimen que considera ms apropiado para la


paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto.

5. Realice elevaciones de dosis progresivas a los intervalos indicados de


acuerdo al rgimen elegido.

6. Aumente la velocidad de infusin hasta que se establezca un patrn de


contracciones satisfactorio o se alcance la dosis mxima de infusin.

7. Cuando la dosis infundida de oxitocina haya producido un patrn de


trabajo de parto regular, mantenga la misma velocidad de infusin
hasta el parto.
8. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer y
verifique la frecuencia cardiaca fetal segn registro del partograma.
9. Asegrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusin de la oxitocina;
duracin y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardaca fetal por cualquier mtodo despus de que la
contraccin ha cesado.
Si l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l n o e s t r a n q u i l i z a d o
ra o
s o s p e c h a c o m p r o m i s o d e l b i e n e s t a r f e t a l detenga
la infusin, valore la situacin y la va de finalizacin del embarazo.
Si s e p r o d u c e h i p e r e s t i m u l a c i n (una contraccin de ms
de 60 segundos de duracin), o si hay m s d e c i n c o c o n t r a c c i
o n e s e n 10 m i n u t o s , detenga la infusin y considere el uso de
10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r n d e c o n t r a c c i o n e
s a una
v e l o c i d a d d e i n f u s i n m x i m a , considere una induccin
fallida y realice una cesrea.

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

231

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE INDUCTO CONDUCCION DEL


TRABAJO DE PARTO
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO
AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES
NO EXISTENCIA DE DCP
EVALUACION DEL CUELLO UTERINO

INDICE DE BISHOP
<6
>6

ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA

MADURACION CERVICAL

ACTIVIDAD
UTERINA
POSITIVA

OXITOCINA
DOSIS BAJAS
DOSIS ALTAS
CADA 15 A 40
MINUTOS

MISOPROSTOL
25 ug VAGINAL
CADA 4 HORAS

ACTIVIDAD UTERINA
POSITIVA
3 X 10 MIN X 40

BISHOP < 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA

ACTIVIDAD UTERINA
NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS

NUEVA DOSIS
MAXIMO 6 DOSIS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD
UTERINA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA

INDUCCION
FALLIDA
CESAREA

PROTOCOLO PARTO NORMAL


REGISTRO EN PARTOGRAMA

232

233

Bibliografa
labour at term: randomised controlled trial.
BMJ VOLUME 332 4 Marzo 2006.
www. bmj.com

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- Evangelos G Papanikolaou, Nikos PlaDA AL CAPITULO DE INDUCCION Y CONchouras, Aikaterini Drougia, Styliani AndroDUCCION DE LA LABOR DE PARTO:
nikou, Christina Vlachou, Theodoros Stefos,
Evangelos Paraskevaidis and Konstantinos
Alfirevic Z, Weeks A. Misoprostol oral para la
Zikopoulos1 Comparison of Misoprostol
induccin del trabajo de parto (Revisin Coand Dinoprostone for elective induction of
chrane traducida). En: La Biblioteca Cochralabour in nulliparous women at full term: A
ne Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update
rando- mized prospective study Reproductive
Software Ltd. Disponible en: http://www.upBiolo- gy and Endocrinology 12 July 2004,
date-software.com. (Traducida de The Co2:70 doi:10.1186/1477-7827-2-70.
chrane Library, 2007 Issue 4. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Afolabi BB, Oyeneyin OL, Ogedengbe OK.
Intravaginal misoprostol versus Foley
Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Misoprostol
catheter for cervical ripening and induction
vaginal para la maduracin cervical y la inof labor. Int
duccin del trabajo de parto (Revisin CoJ Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):263chrane traducida). En: La Biblioteca Cochra7.
ne Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update
Epub 2005 Apr 2.
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Co- Monique G. Lin, et al. Misoprostol for Labor
chrane Library, 2007 Issue 4. Chichester,
Induction in Women With Term Premature
UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Rupture of Membranes. Obstetrics & Gynecology 2005;106:593-601 2005 by The
Oral misoprostol for induction of labour at
American College of Obstetricians and Gyterm: randomised controlled trial Jodie M
necologists.
Dodd, Caroline A Crowther and Jeffrey S Robinson BMJ 2006;332;509-513; originally Methods for Cervical Ripening and Inducpublished online 2 Feb 2006.
tion of Labor. JOSIE L. TENORE, M.D.,
S.M., Northwestern University Medical
Jodie M Dodd, Caroline A Crowther,
School,
Chicago,
Illinois
Am Fam
Jeffrey
Physician
S Robinson. Oral misoprostol for induction
2003;67:2123-8. Copyright 2003 Ameriof
can Academy of Family Physicians.

Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Josie
L.
Tenore,
M.D.,
S.M., Boulvain M., Stan C, Irion O. Membranes
Northwestern University Medical School,
weeping for induction of labour. Cochrane
Chicago, Illinois Methods
for Cervical
Database Syst Rev 2001;2.
Ripening and Induc- tion of Labor.MAY 15,
2003
/ VOLUME 67, NUMBER 10. Tan BP, Kelly AJ. Intravenous oxytocin
AMERICAN FAMILY PHYSI- CIAN.
alone for induction of labour. Cochrane
Database Syst Rev 2001;3.
The New England Journal of Medicine, Alisa
B. Goldberg, M.D., Mara B. Greenberg, Botha DJ, Howarth GR. Oxytocin and amB.S., and Philip D. Darney, M.D,
niotomy for induction of labour. Cochrane
Misoprostol and Pregnancy, Volumen
Database Syst. Rev2001;2.
344:38-47 January 4,
2001 Number 1.
Hofmeyer GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal
mi- soprostol for cervical ripening and labour
Risk of uterine rupture during labor amonh
in- duction in late pregnancy (cocharne
women with a prior cesarean delivery. Mona
review). In: Cocharne Library, Issue 3, 2000.
Lydon-Rochelle,
PH.D.,
Victoria
L.
Holt, Ph.D., Thomas R. Easterling,
M.D.,And Dia- ne P. Martin, PH.D. N Engl
J Med, Vol. 345, No. 1, July 5, 2001.

235

Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

Parto Distcico

Definiciones

Distocias seas

Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal o normal.
Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis
materna que dificulta o imposibilita un parto normal.

Distocias de
Partes Blandas

Alteracin de los tejidos blandos que participan en la labor


de parto y cuya disfuncin anatmico estructural dificulta el
trabajo de parto normal.
Comprende alteraciones en tero, cuello del tero, vagina,
vulva y perin; habitualmente se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o
tumorales genitales o extragenitales.

Distocias de
Causas Fetales

DISTOCIAS DE PRESENTACION: Alteraciones de la posicin


fetal que dificultan o imposibilitan un parto normal, las ms
desfavorables son las situaciones oblcuas y transversas, se
incluyen la presentacin pelviana, variedades occipito posteriores y deflexin de la cabeza fetal.
Alteraciones anatmico funcionales del feto(s): hidrocefalia,
malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses.

Desproporcin
Cfalo Plvica
(DCP)

Falta de relacin apropiada entre los componentes ceflico y


plvico, pelvis muy pequea y feto demasiado grande. Una distocia de partes seas, blandas o fetales nos lleva al diagnstico
de DCP y puede llevar a un parto obstruido.

Distocia Dinmica

Conjunto de alteraciones de la contraccin uterina que interfieren en la normal progresin del parto.

Fase Latente
Prolongada

Duracin de la labor de parto latente ms de 20 horas en las


nulparas y 14 horas o ms en las multparas.

Fase Expulsiva
Prolongada

Progreso
Insatisfactorio de
la Fase Activa
237

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico

Distocia

237

Distocia
de Hombros

Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se


encuentra ms de dos horas sin progreso en fase activa de la
labor de parto.
Dilatacin completa del cuello uterino, la mujer tiene
deseos de pujar sin conseguir descenso en la presentacin
durante 1 hora.
La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros estn
atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no
se puede predecir pero que se sospecha
en fetos
macrosmicos.

CDIGO

O35.0

O33
O33.0
O33.1
O33.2
O33.3
O33.4
O33.5
O33.6
O33.7
O33.8
O33.9
O34
O34.0
O34.1
O34.2
O34.3
O34.4
O34.5
O34.6
O34.7
O34.8
O34.9
O35
238

238

C
O
D
I
F
I
C
A
C
I

N
C
I
E
1
0
ATENCIN
MATERNA POR
DESPROPORCIN
CONOCIDA O
PRESUNTA Atencin
materna por
desproporcin
debida a deformidad
de la pelvis sea en
la madre Atencin
materna por
desproporcin
debida a estrechez
O35.1
O35.2
O35.3
O35.4
O35.5
O35.6
O35.7
O35.8
O35.9
O36

CDIGO
W 90
W 91
W 92
W 93
239

general de la pelvis Atencin materna por desproporcin debida a disminucin


del estrecho superior de la pelvis
Atencin materna por desproporcin debida a disminucin del estrecho inferior
de la pelvis
Atencin materna por desproporcin fetopelviana de origen mixto, materno y fetal
Atencin materna por desproporcin debida a feto demasiado grande
Atencin materna por desproporcin debida a feto hidroceflico
Atencin materna por desproporcin debida a otra deformidad fetal (debido a
ascitis, hidropesia, tumor, mielomenin)
Atencin materna por desproporcin de otro origen
Atencin materna por desproporcin de origen no especificado (cefaloplvica,
fetoplvica)
ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDADES CONOCIDAS O PRESUNTAS DE
LOS RGANOS PELVIANOS
Atencin materna por anomala congnita del tero (tero bicorne, doble)
Atencin materna por tumor del cuerpo del tero (fibroma, plipo)
Atencin materna por cicatriz uterina debida a ciruga previa
Atencin materna por incompetencia del cuello uterino (cerclaje del cuello, sutura
de shirodkar)
Atencin materna por otra anormalidad del cuello uterino (ciruga previa, estrechez, plipo, tumor)
Atencin materna por otras anormalidades del tero grvido (incarceracin, prolapso, retroversin)
Atencin materna por anormalidad de la vagina (ciruga previa, estenosis, estrechez, tabique, tumor)
Atencin materna por anormalidad de la vulva y del perineo (ciruga previa, fibrosis, perineo rgido, tumor de vulva)
Atencin materna por otras anormalidades de los rganos pelvianos (abdomen en
pndulo, cistocele, retrocele, rep)
Atencin materna por anormalidad no especificada de rgano pelviano
ATENCIN MATERNA POR ANORMALIDAD O LESIN FETAL, CONOCIDA O
PRESUNTA
Atencin materna por (presunta) malformacin del sistema nervioso central en el
feto (anencefalia, espina bfida)
Atencin materna por (presunta) anormalidad cromosmica en el feto
Atencin materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto
Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a enfermedad vrica en la madre
Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida al alcohol
Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a drogas
Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida a radiacin
Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a otros procedimientos mdicos (biopsias, amniocentesis, diu)
Atencin materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis,
toxoplasmosis materna)
Atencin materna por (presunta) anormalidad y lesin fetal no especificada
ATENCIN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS
O PRESUNTOS

CODIFICACIN CIAP 2
Parto normal/recin nacido vivo
Parto normal/r.n. muerto
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto
239

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO DISTOCICO SEGN


HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico
Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar
o de extremidades inferiores que determinen alteracin del
anillo plvico seo.
Antecedente de alteracin de los rganos blandos que
obstruyan o dificultan la dilatacin por tumores, cicatrices,
atresias, tabiques u otras malformaciones congnitas o tumorales genitales o extragenitales.
Antecedente en embarazo actual de macrosoma, malformaciones fetales o malposicin fetal hasta la semana 3637 diagnosticada por clnica o por ecografa.
Sintomatologa de labor de parto (fase latente o activa).

Examen Fsico

Exmenes de
Laboratorio

Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Maniobras de Leopold.


Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica.
Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales. Registro en partograma
para deteccin de distocias dinmicas.
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM.
Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).
Ecografa si est disponible.

TRATAMIENTO DEL PARTO DISTOCICO


PROTOCOLO DE MANEJO DEL TRABAJO DE P
ARTODISTOCICO
DISTOCIAS DE PARTES OSEAS, BLANDAS Y F
ET ALES, DIN AM ICA S Y DE H O MB RO S
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

NIVEL

DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES

240

240

II

III

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico

Anamnesis

1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las


medidas iniciales y de diagnstico de todo control prenatal o
protocolo de atencin del parto normal. Explique a la mujer (y a la
persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responde
atentamente a sus preguntas e inquietudes

3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las


instancias de la evaluacin inicial y labor de parto.

4. Si la paciente no tiene historia clnica, llene de manera completa el


Form. #051 de Historia Clnica Perinatal.

5. Si la paciente ya dispone de historia clnica, complete o actualice los


datos del Form. #051 de la Historia Clnica Perinatal.

2. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad.

6. Asegrese de solicitar y tener registro de hemoglobina,


hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba rpida con
consentimiento informado) en la Historia Clnica Perinatal.
7. Realice una evaluacin clnica que incluya: presin arterial,
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino
como un clculo aproximado del tamao fetal, de la edad
gestacional y descarte de alteraciones anatmicas uterinas
(DISTOCIA DE PARTES BLANDAS Y OSEAS).
9. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situacin, posicin
y presentacin fetal y sus potenciales anomalas. ( D I S T O C I A D
E
10. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal por un minuto con cualquier
mtodo, inmediatamente despus de una contraccin uterina.

241

241

11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas.


12. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables.
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad. Valore la
presencia de anomalas en perin, vulva, vagina y cuello que se
puedan visualizar y/o palpar.
13. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatacin cervical.
Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por Planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal
de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico ( P a r t o n o r m a l - A n e x o 1
Indice de Bishop)
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal. ( P a r t o n o r m
al
- Anexo 2 Valoracin de la pelvis):
Si son proporcionales, contine con el protocolo de atencin del
parto normal.
Si no son proporcionales indique D I S T O C I A P O R D C
P ODISTOCIA OSEA.
14. C o n e l d i a g n s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l
a
necesidad de una cesrea programada o de urge
ncia si yaest en labor de parto, en las siguiente
s circunstancias:
Si se encuentran alteraciones de partes seas que generen obstruccin,
reduccin de los dimetros plvicos seas o asimetra de los mismos,
Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen
obstruccin o sangrado,
Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales
diagnosticadas por ecografa,
Si se encuentra alteracin de los dimetros fetales que determinen un
aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia
malformaciones abdominales o neurolgicas, siameses,
Si se detecta una anomala de presentacin: producto en transverso,
15. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la
unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar
el protocolo de manejo del parto por cesrea. E n v e c o n e l
personal mdico la hoja de referencia llena, con
firma,
nombre y sello legible del responsable, junto c
on el carnperinatal.
DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA DE LA LABOR DE
PARTOFASE LATENTE PROLONGADA
16. Si la duracin de esta fase es prolongada, descarte contraindicaciones
para induccin de labor de parto.

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico

241

17. NO REALICE AMNIOTOMIA O ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS


NO TRAE VENTAJAS SIGNIFICATIVAS Y ES POTENCIALMENTE
PELIGROSO PARA EL FETO.
18. D e t e r m i n e e l I n d i c e d e B i s h o p y p r o c e d a s e g n
criterioobsttrico por parto acorde con:
Bishop < 6 Maduracin cervical.
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 =
CONDUCCION. Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 =
EVOLUCION ESPONTANEA.
DISTOCIAS DE LA PRIMERA ETAPA DE LA LABOR DE
PARTOPROGRESO INSATISFACTORIO DE L A D
ILATACIN
19. E l P a r t o g r a m a ( P a r t o n o r m a l - A n e x o 3 ) d e b e i n
cluirse yllenarse de manera estricta y complet
a en la Historia
Clnica Perinatal para evaluar registrar y co
ntrolar elprogreso de la labor hasta el mome
20. Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se
encuentra ms de dos horas sin progreso, proceda a reevaluar para
descartar D I S T O C I A D E P R E S E N T A C I O N .
21. S i s e d e s c a r t a d i s t o c i a d e p r e s e n t a c i n ,
confirme la frecuencia de la actividad uterina:
Si actividad uterina <2 por 10 minutos con duracin de menos de
40 segundos: C O N D U C C I O N C O N O X I T O C I N A . (Ver
Inducto conduccin de labor de parto).
Si actividad uterina regular de 3 por 10 minutos indique la
necesidad de una cesrea.
Para decidir un parto por cesrea en una labor detenida en el
primer periodo debe asegurarse que la paciente tuvo contracciones
uterinas adecuadas por cuatro horas usando conduccin con
oxitocina.

NIVEL

22. Los hallazgos que sugieren un p r o g r e s o i n s a t i s f a c t o r i o en


la fase activa de la primera etapa de la labor de parto son:
contracciones irregulares e infrecuentes despus de la fase latente.
tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta que 1 cm por hora

durante la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello


uterino a la derecha de la lnea de alerta).
cuello uterino mal adosado a la presentacin fetal.
no descenso de la presentacin fetal con dilataciones avanzadas o
en perodo expulsivo.
El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un
trabajo de parto obstruido con compromiso materno y fetal.
DISTOCIAS DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DE
PARTOFASE EXPULSIVA PROLONGADA
23. Valore la posibilidad de DCP si tras 1 hora de deseo de pujos no se
consigue un avance de al menos 1 cm/hora en el descenso de la
presentacin.

NIVEL

24. Si la paciente es diagnosticada de distocia disponga su ingreso a la


unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado para aplicar

242

el protocolo de manejo del parto por cesrea.


25. Si se consigue la expulsin de la cebeza fetal, contine con el
protocolo de atencin de parto de bajo riesgo.
FINALIZACION DEL PARTO

NIVEL

26. Permita que la cabeza del beb gire espontneamente en su


movimiento de rotacin externa

27. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a


cada lado de la cabeza del beb a nivel de los parietales.

28. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.

29. Sospeche D I S T O C I A D E H O M B R O S si:


La cabeza fetal se ha expulsado, pero sigue adosada a la vulva con
firmeza.
El mentn se retrae y oprime el perineo.
Ejerciendo traccin sobre la cabeza no se logra hacer salir el
hombro, que est atorado detrs de la snfisis del pubis.
30. Pida ayuda, mantenga la calma, no deje de tener contacto verbal de
apoyo con la paciente y su acompaante o familiar.
31.

Comunique inmediatamente a Neonatologa para reanimacin


neonatal.

32. Proceda a realizar las siguientes ma


niobras:
Realice episiotoma para reducir la obstruccin que causan los
tejidos blandos y dejar espacio para la manipulacin.
Pdale a la mujer que acostada de espaldas, flexione ambos muslos
y lleve las rodillas hacia el pecho, lo ms cerca que pueda
(Maniobra de Mc. Roberts).
Pida a dos asistentes que empujen las rodillas flexionadas
firmemente hacia el pecho.
Aplique una traccin firme y continua hacia abajo sobre la cabeza
fetal para mover el hombro que est en situacin anterior debajo de

la snfisis del pubis; Evite ejercer traccin excesiva sobre la cabeza,


ya que puede producir una lesin en los plexos braquiales;
Pida a un asistente que aplique simultneamente presin suprapbica
hacia abajo para ayudar a que el hombro sea expulsado; No aplique
presin sobre el fondo del tero. Esto encajar an ms el hombro y
puede ocasionar una rotura uterina.
3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o :
Provisto de guantes estriles introduzca una mano en la vagina;
Aplique presin al hombro que est en situacin anterior, en direccin
al esternn del beb para hacer girar el hombro y disminuir el
dimetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presin al hombro que est posterior, en
direccin al esternn del beb.
34. Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s
ar de lasmedidas anteriores:
Introduzca una mano en la vagina;

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico

243

Sujete el hmero del brazo que est en situacin posterior y,


manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslcelo
transversalmente sobre el pecho.
Esto permitir que haya espacio para que el hombro que est
en situacin anterior pueda moverse debajo de la snfisis del pubis
35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x
p u l s a r e l h o m b r o habra, entre otras, las opciones siguientes:
Fracturar la clavcula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro que est en situacin anterior;
Aplicar traccin en la axila con un gancho, para extraer el brazo que est
en situacin posterior.

36. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se
desliza hacia afuera.

37. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre. Seque al beb por


completo limpie los ojos y evale su respuesta.

38. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. NO


EXISTE APURO. NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL
CORDN UMBILICAL.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051
39. Estimule el inicio precoz de la lactancia.
Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP
HCU. Form. # 051
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE
PARTOALUMBRAMIENTO
40. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo
41. NO OLVIDE REALIZAR MANEJO ACTIVO D E LA T
ERCE RAE TAPA DE LA LAB OR DE PARTO , LAC TA
NC IA MATE RN APRE CO Z Y ALO JAMIE NTO C
ONJUNTO.
Registre
los procedimientos realizados en la
Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU.

Form. # 051

NIVEL

244

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

F, Salazar G: Impacto del partograma en la

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PARTO DISTOCICO:


Shields S, Ratcliffe S, Fontaine P, Leeman
L: Dystocia In Nulliparous Women, Am
Fam Physician 2007;75:1671-8.
Alderson P, Green S, Higgins JPT, editors.
Co- chrane Reviewers Handbook 4.2.2
[updated March 2004]. In: The Cochrane
Library, Is- sue 1, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
Baxley EG, Gobbo RW. Shoulder
dys- tocia.
American
Family
Physician
2004;69(7):1707-4.
Sokol RJ, Blackwell SC, for the American
College of Obstetricians and Gynecologists.
Committee on Practice BulletinsGynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder
dystocia. November 2002 (replaces practice
pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol
Obstet 2003;80:87-92.
Sandmire HF,DeMott RK. Erbs palsy
cau- sation: a historical perspective.
Birth
2003;29:524.
Gonzlez X, Abouassi O, Vargas A,
Barrios
245

atencin del trabajo de parto, Salus


Revista de la Facultad de Ciencias de la
Salud, Uni- versidad de Carabobo, 2003.
vol 7, n2.

Evans-Jones G, Kay SP,Weindling AM,


Cran- ny G,Ward A, Bradshaw A, Hernon
C. Con- genital brachial plexus injury:
incidence, causes and outcome in the UK
and Republic of Ireland. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed
2003;88:F185
9.
Sandmire HF, DeMott RK. Erbs palsy
without shoulder
dystocia.
Int
J
Gynaecol Obstet
2002;78:253
6.

and su- pra pubic pressure hasten shoulder


delivery in the macrosomic fetus [abstract].
Ameri- can Journal of Obstetrics and
Gynecology
2002;187:S169.

Neilson JP. Symphysis-fundal height


measu- rement in pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2002.

Irion O, Boulvain M. Induction of labour


for suspected fetal macrosomia (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue
1,
2002.
Hofmeyr GJ.External cephalic version facilitation for breech presentation at term (Cochrane Review). In: The

Componente Normativo Materno Neonatal |Parto Distico

Beall M, Spong C, Ito K, Ross M. Does


pro- phylactic use of mcroberts maneuver

245

Cochrane
Library,
Issue
1, Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM,
2002.Clements RV. Shoulder dystocia. In:
Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes
Clements RV, edi- tor. Risk Management
of ba- bies weighing more than 4.5 kg: an
and Litigation in Obs- tetrics and
analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol
Gynaecology. London: RSM Press in
Reprod Biol
association with RCOG Press; 2001. p.
2000;92:229-33.
22435.
Mocanu
EV,Greene
RA,Byrne
Royal College of Obstetricians and GynaeBM,Turner MJ.Obstetric and
neonatal
cologists. Searching for Evidence. Clinical
outcome of ba- bies weighing more than
Governance Advice No. 3. London: RCOG;
4.5 kg: analysis by parity. Eur J Obstet
2001.
Gynecol Reprod Biol
2000;92:22933.

246

Parto Pelviana

Definiciones
Presentacin
de Nalgas

La presentacin fetal corresponde a las nalgas y/o los pies.


En el examen abdominal, se palpa la cabeza en el fondo uterino y las nalgas en el reborde plvico.

Presentacin de
Nalgas Completa

Presentacin con ambas piernas flexionadas en las caderas y


en las rodillas.

(Flexionada)

Presentacin Podlica
o de Pies
CDIGO
O80
O80.1
O80.8

Presentacin con ambas piernas extendidas en las caderas y


extendidas en las rodillas.
Presentacin con una o ambas piernas flexionadas en la cadera y en las rodillas.
CODIFICACIN CIE 10

PARTO

Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica


Parto nico espontneo, otras presentaciones

CDIGO
W 92
W 93

CODIFICACIN CIAP 2
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto
DIAGNSTICO DE TRABAJO DE PARTO EN PELVIANA
SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS

Diagnstico

Anamnesis

Salida de tapn mucoso.


Salida de lquido amnitico.
Dolor abdominal tipo contracciones.
Antecedente o no de control prenatal de posicin anmala.

Examen Fsico
249

Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

Presentacin Franca
de Nalgas (Extendida)

Examenes de
Laboratorio

Verificacin de la presentacin y posicin fetal por


Manio- bras de Leopold
Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
Valoracin del tipo de presentacin pelviana .
Auscultacin de FCF por cualquier mtodo en el hemiabdomen superior de la madre.
En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten
las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado
que aparezca meconio con la exploracin.

Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).


Ecografa si tiene dudas de la presentacin sospechada por
clnica.

TRATAMIENTO DEL PARTO EN PELVIANA


PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PRIMERA ETA
P A D E L AL A B O R DE P A R T O E N P E L V I A N A
DILATACION Y BORRAMIE
NTO

NIVEL

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)


DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de dilatacin y borramiento.
2. Grafique y registre todos los hallazgos en el Partograma ( Ver Anexo 3
de Protocolo de Atencin del Parto ) en la historia clnica perinatal

hasta el momento del parto.

II

III

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SEGUNDA ETAP


A D E L AL A B O R D E P A R T O E N P E L V I A N A
EXPULSIV
O
(Muchos de los pasos / tareas que deben realizarse simultneamente)
DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES

NIVEL

PARTO DE NALGAS
Revise las indicaciones. Verifique que estn presentes todas las
condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.
1.

Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.

249

II

III

250

249

2.

3.

Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a


las de sus familiares.
Brinde apoyo emocional continuo.
PRESENTACIN DE NALGAS COMPLETA O FRAN
CA

EXTRACCIN DE LAS NALGAS Y LAS PIERNAS


4. Una vez que las nalgas han entrado en la vagina y el cuello uterino
est totalmente dilatado, diga a la mujer que puede pujar con fuerza
con las contracciones.

7.

NIVEL

Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omplatos.

Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
traccin.

5. Si el p e r i n e o e s m u y e s t r e c h o , realice una episiotoma


selectiva.
6.

8.

Cuando el ombligo aparezca por la vulva, traccione suavemente el


cordn umbilical, formando un asa de cordn.

9.

Si las piernas no se expulsan espontneamente, extraiga una pierna


por vez:
Empuje detrs de la rodilla para doblar la pierna;
Sujete el tobillo y extraiga el pie y la pierna;
Repita el procedimiento con la otra pierna.

10. No hale al beb mientras se estn expulsando las


piernas.
Sostenga al beb por las caderas. No lo sostenga por los flancos ni
el abdomen, ya que con ello puede causarle dao renal o
heptico.
EXTRACCIN DE LOS BRAZOS
11.SI LOS BRAZOS SE PALPAN SOBRE EL TRAX
Permita que los brazos se liberen espontneamente, uno despus
del otro. Slo ayude si fuera necesario.
Despus de la expulsin espontnea del primer brazo, levante las
nalgas hacia el abdomen de la madre para permitir que el
segundo brazo se expulse espontneamente.
Si e l b r a z o n o s e e x p u l s a e s p o n t n e a m e n t e ,
coloque uno o dos dedos en el codo y doble el brazo, llevando la
mano hacia abajo sobre la cara del beb.
12. SI LOS BRAZOS ESTN EXTENDIDOS SOBRE LA C
ABEZ AO PLEGA DO S A LREDEDO R DEL CUELLO (
MANIOBRA DELOVSET):
Sostenga al beb por las caderas y hgalo girar media vuelta
manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo que aplica traccin
hacia abajo para que el brazo que estaba posterior quede en

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

251

situacin anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.


Ayude a la extraccin del brazo colocando uno o dos dedos sobre
la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del trax al
tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice
sobre la cara.
Para extraer el segundo brazo, haga girar al beb media vuelta
hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo
que aplica traccin hacia abajo, de modo que se pueda extraer el
segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.
13.

Si e l c u e r p o d e l b e b n o s e p u e d e g i r a r p a r a
extraerprimero el brazo que est en situaci
n a n t e r i o r : extraiga el hombro que est posterior:
Sostenga y levante al beb por los tobillos.
Mueva el pecho del beb hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse.
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del beb hacia abajo asindolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que est anterior.
Extraiga el brazo y la mano.

E X T R A C C I N D E L A C A B E Z A (M A N I O B R A D E M A U
RICEAUSMELLIE VEIT)
14. Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
15. Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene
sobre los pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la boca
del beb para bajar la mandbula y flexionar la cabeza.
16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.

NIVEL

17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula

para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
lnea de insercin del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.
18. Pdale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
cabeza del beb.
19. Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la
boca y la nariz queden libres.
PRESENTACIN PODLICA O DE PIES
20. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto distcico
disponga su ingreso a la unidad operativa o realice la referencia a
otra unidad de mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a
calificado.

NIVEL

252

21. Un beb en presentacin podlica con descenso de uno o ambos


pies debe, por lo general, extraerse por cesrea.
22. Limite el parto vaginal de un beb en presentacin podlica a las
siguientes situaciones:
trabajo de parto avanzado con el cuello uterino totalmente
dilatado.
beb pretrmino el cual no es probable que sobreviva despus
del parto.
extraccin de otro(s) bebs.
23. Para extraer al beb por va vaginal:
Sujete los tobillos del beb con una mano.
Si s e p r e s e n t a u n s o l o p i e , inserte una mano (provisto
de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel) en
la vagina y baje con delicadeza el otro pie.
Hale con delicadeza al beb hacia abajo asindolo por los
tobillos;
Extraiga al beb hasta que se vean las nalgas;
Proceda con la extraccin de los brazos.
24.EXTRACCIN DE NALGAS
Provisto de guantes estriles, inserte una mano en el tero y sujete
el pie del beb.
Sostenga el pie y squelo a travs de la vagina.
Ejerza traccin sobre el pie hasta que se vean las nalgas.
Proceda con la extraccin de los brazos.
25. Luego de la extraccin proceda igual que en el parto en ceflico.

PROTOCOLO D E MANEJO D E LA TERCERA ETAP


A D E L AL A B O R DE P A R T O E N P E L V I A N A .
ALUMBRAMIENT
O.
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)

DIAGNOSTICO Y MEDIDAS INICIALES

NIVEL

II

III

26. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento.

27. NO olvide realizar manejo activo de la tercera etapa de la labor de


parto.

Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

253

Bibliografa

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Asistencia al parto extrahospitalario. Dr.


Vctor Gmez Martnez. Octubre 2005. Rev.
Bibliogrfica.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- Version cefalica externa: una tcnica seguDA AL CAPITULO DE ATENCION DEL
ra. Revision sistemtica de los riesgos rePAR- TO EN PELVIANA:
lacionados con la versin. Collares RJ1 y
Guid Oei S 1,2 Acta Obstet Gynecol Scand
Maja Vranjes, Dubravko Habek Perinatal
2004; 83: 511- 518.
Outcome in Breech Presentation Depending
on the Mode of Vaginal Delivery Fetal Diagn Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, ChalTher 2008;23:54-59.
mers B, Kung R, Willan A et al. Outcomes at
3 months after planned cesarean vs planned
Versin ceflica externa para la presentava- ginal delivery for breech presentation at
cin podlica a trmino (Revisin Cochraterm: the international randomized term
ne) La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4,
breech trial. JAMA 2002; 287(14):1822-31.
2007. Oxford, Update Software Ltd.
Hofmeyr GF, Hannah ME. Planned cesarean

The
management
of
breech
secction for term breech delivery. Cochrane
presentation.
Database Syst Rev 2001.
Royal College of obstetricians and gynaecologist. Guideline No. 20b. December 2006. Etcheverry M, Schwarcz R, Lomuto C. Parto
por csarea versus parto vaginal en presen Breech Presentation. Article Last Updated:
tacin pelviana con feto nica al trmino.
Jul 10, 2006. Rev. e-medicine. Richard FisActas VII Congreso Argentino de Perinatolocher, MD, Co-Division Head, Maternalga; 2001; Buenos Aires.
Fetal Medicine, Professor, Department of
Obste- trics and Gynecology, Section of Manejo de complicaciones de embarazo
MaternalFetal
Medicine,
Cooper
y parto. Guas para medicos y obstetrices.
University Hospital.
OMS. 2000.
Ghosh MK. Breech presentation: evolution of management. J Reprod Med 2005;
50:10816.

254

Componente Normativo Materno Neonatal | Parto en Pelviana

Gua de Procedimientos en Obstetricia. Co- Hannah ME, Hannah WJ, et al. Planned
legio De Mdicos de la Provincia de Buenos
caesarean section versus planned vagiAires Distrito. 2000. Pag 81-86.
nal birth for breech presentation at term:
a randomized multicentre trial. Lancet
Cesrea electiva versus parto vaginal en
2000;356:1375.
presentacin podlica al trmino: un estudio multicntrico aleatorizado. Mary E
Hannah, Walter J Hannah, Sheila Hewson
A, Ellen Hodnett de d, Saroj Saigal, Andrew
Willan R. Lancet 2000; 356: 1375-83.

255

Prolapso y Procbito

de Cordn Umbilical

Proclapso de
Cordn Umbilical

Accidente en el cual el cordn umbilical, luego de la ruptura de membranas, se proyecta a travs del cuello uterino
delante de la presentacin.

Procbito del
Cordn Umbilical

Descenso del cordn umbilical al segmento uterino inferior


junto o por delante de la presentacin, sin ruptura de membranas.
Alto riesgo de prolapso con la ruptura espontnea de membranas.
El procbito o cordn oculto (lateral a la presentacin) puede
pasar inadvertido a menos que se evidencie con patrones de
compresin en la frecuencia cardiaca fetal (desaceleraciones
variables) durante el trabajo de parto.

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O 69
O 69 0
O 69 8
O 69 9

Trabajo de parto y parto complicados por problemas del cordn umbilical


Trabajo de parto y parto complicados por prolapso del cordn umbilical.
Trabajo de parto y parto complicados por otros problemas del cordn umbilical
Trabajo de parto y parto complicados por problemas no especificados del
cordn umbilical

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 99

Otros problemas o complicaciones del embarazo y parto

DIAGNOSTICO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL SEGUN HISTORIA CLINICA PERINATAL


HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Paciente con o sin labor de parto.

Examen Fsico
257

257

Componente Normativo Materno Neonatal | Proclapso y Procbito del Cordn Umbilical

Definiciones

Antecedente de ruptura de membranas.


Antecedentes de visualizacin de cordn umbilical en vulva.

Exmenes de
Laboratorio

Actividad uterina o no.


Presencia del cordn umbilical fuera de la vulva.
Palpacin del cordn umbilical en la vagina.
Palpacin del cordn umbilical a travs de las membranas
no rotas.
Signos de compromiso del bienestar fetal como: taquicardia
(ms de 160 latidos por minuto), bradicardia (menos de 110
latidos por minuto).
Muerte fetal con ausencia de movimientos, no auscultacin
de frecuencia cardiaca fetal y no palpacin de latidos de los
vasos del cordn umbilical.
El monitoreo fetal puede evidenciar alteraciones de la frecuencia cardaca fetal provocadas por la compresin
del cordn umbilical que determine compromiso del
bienestar fetal.
Durante las contracciones se pueden presentar desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal (DIP III) con
pronto retorno a la frecuencia cardiaca fetal normal.
Cuando la compresin es completa y prolongada las desaceleraciones variables se vuelven persistentes, severas y
puede aparecer bradicardia.

EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN


CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III.
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO.
TRATAMIENTO DEL PROLAPSO Y PROCUBITO DE CORDON UMBILICAL
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PROLAPSO Y PROCU
BITO DECORDON UMBILICAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
1. En toda mujer embarazada en labor de parto o por RPM en el
momento oportuno realice el primer examen o tacto vaginal en
condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes
estriles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su
utilidad.
2.

La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms


experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatacin cervical.

NIVEL
I

II

III

Borramiento cervical.
Consistencia del cuello.

258

258

Posicin del cuello.


Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. ( A n e x o 1 I n d i c e d e B i s h o p e n P r o t o c o l o d
e partonormal)
Estado de las membranas y verificacin de salida de
lquido amnitico, sangrado o tapn mucoso.
Coloracin del lquido amnitico. (si hay RPM).
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal ( A n e x o
2
Valoracin de la pelvis intraparto en Protocolo
de Partonormal).
3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l :
Se palpa a travs de las membranas el cordn umbilical por delante
de la presentacin ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L
ICAL),o
Se verifica la salida transvaginal del cordn umbilical ( P R O L A P
S O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatacin de latido en
los vasos de cordn umbilical,
NO RETIRE LOS DEDOS DE LA VAGINA HAS
TA LAC ON CL USION DE L C ASO, PAR A EVIT
AR
QUE SEPROLAPSE
AUN
MAS
Y
SE
CO M P RO M ET A L ACI R CU L A CI O N F ET A L.
NO CAM BIE DE M ANO NI DE EXA MI NA
DOR.
4. Disponga el ingreso urgente a la unidad operativa para una cesrea
urgente o disponga la referencia inmediata a otra unidad de
mayor resolucin, en condiciones estables; enve con el personal
mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal.
i. NO INTENTE RESTITUIR EL CORDN UMBILI
CAL PORSER UNA MANIOBRA INTIL E INEFIC
AZ.
ii. DURANTE LA TRANSFERENCIA UN MEDICOA DEBEPERMANECER RECHAZANDO LA PRESE
NT A CI N P A RAE VI TA R
LA COMPRESION DE CORDON UMBILICAL
HA S T AR E A L I Z A R L A C E S A R E A .

SI EL FETO NO ES VIABLE O TIENE FCF NEGATI


VA, SINIMPORTAR LA EDAD GESTACIO
NAL
5. Considere terminacin inmediata de embarazo por parto o cesrea
segn criterio obsttrico y condiciones cervicales.
SI EL FETO ES VIABLE Y SE CONSTATA FCF O LATI
DO DELOS VASOS UMBILICALES

NIVEL

NIVEL

6. MEDIDAS GENERALES:
v

Colocar a la gestante en posicin genupectoral o trendelemburg,


mientras el examinador aplica presin hacia arriba de la
presentacin fetal hasta que se completen los preparativos para una
cesrea urgente.
Administre oxgeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min,
hasta el inicio de la anestesia.

259

Componente Normativo Materno Neonatal | Proclapso y Procbito del Cordn Umbilical

259

260

7. Comunique el caso al Servicio de Neonatologa y Anestesiologa para


una cesrea urgente y reanimacin neonatal.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE PROLAPSO Y PROCUBITO DE


CORDON UMBILICAL
PRESENTACION ANORMAL DEL CORDON
UMBILICAL POR DELANTE DE LA
PRESENTACION

EXAMEN CLINICO
MEMBRANAS INTEGRAS
NO

SI

PROLAPSO DE CORDON
UMBILICAL

PROCUBITO DE CORDON
UMBILICAL
FETO VIVO

SI

NO

TERMINACION DEL
EMBARAZO POR CESAREA

TERMINACION DEL
EMBARAZO POR PARTO.

Bibliografa
JOHNS Hopkins, Ginecologa y Obstricia,
tomo 1,Editorial Marban 2 edicin, Espaa
Madrid 2005.
DECHERNEY, Alan, Diagnstico y tratamienBIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONAto Gineco-obsttricos, Editorial Manual MoDA AL CAPITULO DE PROLAPSO Y PROCUderno, 8 edicin, 2003.
BITO DE CORDON:
Sociedad Espaola de Gineco Obstetricia,
GABBE, Obstetricia, tomo 1, Editorial MarCesarea ,En Tratado de Ginecologia ,
ban, 4 edicin en ingls (1 en
Obs- tetricia y
Medicina
de
la
espaol), Espaa-Madrid, 2004.
Reproducion 2
Vols. 1 ed.Junio 2002 (CD ROM)
SCHWARCZ Ricardo ,Obstetricia, 5 edicion Buenos Aires , Editorial El Ateneo
CAVERO Luis, Tratado de Ginecologa,
Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, tomo
1, Editorial Panamericana, Espaa, junio2003.
WILLIAMS, Obstetricia, Editorial Panamericana, 21 edicin, Espaa, 2003.

261

Componente Normativo Materno Neonatal | Proclapso y Procbito del Cordn Umbilical

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Cesrea

Definiciones
Cesrea

Cesrea
Programada
o Electiva

Cesrea de
Emergencia

O 82
O 82 0
O 82 1
O 82 2
O 82 8
O 82 9
O 84 2
CDIGO
W59
W99

Aquella que se realiza antes del inicio del trabajo de parto.


Se considera que la indicacin quirrgica aconseja NO esperar hasta el inicio del trabajo de parto.
Un control prenatal eficiente permite clasificar a la embarazada de riesgo y determinar la probabilidad de terminacin
de embarazo por cesrea.
Aquella que se realiza por una complicacin o patologa de
com- promiso vital o accidental para la madre y/o el feto en
cualquiera de las etapas del trabajo de parto o preparto
inclusive.

CODIFICACIN CIE 10
Parto nico por cesrea
Parto por cesrea electiva
Parto por cesrea de emergencia
Parto por cesrea con histerectoma
Otros partos nicos por cesrea
Parto por cesrea, sin otra especificacin
Parto mltiple, todos por cesrea
CODIFICACIN CIAP 2
Otros procedimientos teraputicos NE
Otros problemas / enfermedades del embarazo y parto
EL NIVEL I ES EL ENCARGADO DE LA REFERENCIA OPORTUNA Y EN
CONDICIONES ADECUADAS AL NIVEL SUPERIOR II Y III

263

Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea

CDIGO

Extraccin del producto a travs de una incisin quirrgica en


la pared anterior del abdomen y tero cuando el parto vaginal
plantea riesgos para la madre y/o el producto que exceden a
los de esta intervencin.
Es la ciruga mayor ms frecuente en mujeres.

LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO


LA OMS RECOMIENDA QUE LA TASA DE CESREAS NO SUPERE EL 15% EN LOS
HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL Y DEL 20% EN LOS DEL TERCER NIVEL EN
RELACIN CON EL TOTAL DE NACIMIENTOS
ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD OBSTTRICA: INFECCIOSA,
HEMORRGICA, ANESTSICA Y TROMBOEMBLICA, POR ELLO DEBE SER REALIZADA POR PERSONAL CALIFICADO PARA ESTE PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
INDICACIONES DE CESREA
1. Causas Maternas
1. Tumores benignos o malignos del canal de parto.
2. Ciruga uterina previa, plastia vaginal.
3. Patologa que comprometa el bienestar materno y/o fetal: desprendimiento de retina, insuficiencia cardiaca o respiratoria.
4. Psicosis, retardo mental, alteraciones de la conciencia.
2. Causas Fetales
1.
2.
3.
4.
5.

Compromiso del bienestar fetal.


Distocias de presentacin.
Embarazo mltiple con distocia de presentacin o patologa obsttrica.
Malformaciones fetales o Gemelos siameses que supongan distocia.
Macrosoma fetal (>4000 gr).

3. Causas Materno Fetales


1. Antecedentes obsttricos desfavorables: bito fetal, mortinato, muerte neonatal precoz,
uso de frceps.
2. Riesgo de transmisin vertical: Infeccin por HIV HPV / Condilomatosis - herpes genital
activo.
3. Preeclampsia grave, eclampsia o Sndrome de HELLP que no ceden al tratamiento.
4. Causas Obsttricas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cesrea iterativa (si no aplica parto vaginal postcesrea).


Distocias dinmicas del trabajo de parto.
Desproporcin cefaloplvica.
Desprendimiento prematuro de placenta grado II.
Placenta previa oclusiva total o parcial.
Prolapso de cordn umbilical.
Rotura uterina previa.

UN DIAGNSTICO INCORRECTO DE LA INDICACIN DE CESREA CONDUCE A


ESTADOS DE MORBILIDAD MATERNA Y PERINATAL Y A INTERVENCIONES MDICAS
INNECESARIAS

264

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA

PROTOCOLO DE MANEJO PREQUIRURGIC


O D E LAE M BA R A Z A DA CO N I ND I CA C I ON
DE CESAREA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

NIVEL
I

II

III

7. Realice evaluacin clnica que incluya tensin arterial,


frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

8. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por


cualquier mtodo y examen vaginal.

11. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica


perinatal o necesiten ser actualizados.

12. Tramite sangre o hemoderivados sanguneos si Hb<7 mg/dl o el caso


lo requiera.

1. Control prenatal habitual hasta la semana 36.


Si hay indicacin de cesrea disponga la referencia a otra unidad
de mayor resolucin para atencin por personal calificado; eenve
con la paciente la hoja de referencia llena, con firma, nombre y
sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
2.

Si la atencin es de emergencia disponga de manera oportuna


su ingreso a la unidad operativa o refiera en condiciones estables,
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con
firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal.

3. Realice o complete la Historia clnica perinatal.

5. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes.


6. Brinde apoyo emocional continuo.

9. Canalice una va perifrica con Catlon 16 -18. Tome muestras de


sangre para las pruebas necesarias antes de la administracin de
lquidos intravenosos y/o medicacin.
10. Registre la existencia en el control prenatal de exmenes de
laboratorio previos: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, Glicemia,
Urea, Creatinina, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con
consentimiento informado.

Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea

4. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.

265

13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que
justifican la cesrea.

14. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r
e de lapaciente o familiar autorizado.

19. R E C O R T E el vello exclusivamente en el rea operatoria (30


minutos antes de la ciruga) N O R A S U R E .

20. Considere la profilaxis de tromboembolia venosa con vendaje de


miembros inferiores.

part

15. Parte operatorio firmado por mdico de mayor experiencia.


16. Comunique del caso al Servicio de Anestesiologa para valoracin
preanestsica y tipo de anestesia.
17. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa
18. Mantenga a la paciente en ayuno desde el diagnstico cesrea de
emergencia o al menos por 6 horas si la indicacin es de cesrea
programada. Si la indicacin de cesrea es de emergencia administre
antiemtico: metoclopramida 1 amp IV.

21. Retire prtesis y joyas.


22. Traslade a Sala de Operaciones a la paciente en bata quirrgica.

PROTOCOLO DE MANEJO QUIRURGICO D E LA EMB


A R A Z A D AC O N I N D I C A C I O N D E C E S A R E A .
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II
Y III.
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

NIVEL
II

III

23. Ingreso a Sala de Operaciones.

24. Comunique del ingreso a Enfermera, Anestesiologa y Neonatologa.

25. Preparacin por parte de Enfermera de mesa de instrumentacin, mesa


Mayo y material quirrgico necesario.

26. Coloque a la paciente en la posicin correcta para la anestesia indicada


por mdico anestesilogo en la valoracin preanestsica.

27. Aplicacin de anestesia peridural - raqudea o general, segn la valoracin


preanestsica.

28. Colocacin de la embarazada en decbito supino.

266

29. Monitorizacin continua de tensin arterial, frecuencia cardiaca,


respiratoria y nivel de conciencia.
30. Lavado quirrgico de manos con 5 ml. de gluconato de clorhexidina al 2%
u otro antisptico, en dos tiempos de 1 y 5 minutos con enjuague
intermedio.
31. Asepsia y antisepsia de campo quirrgico abdominal y perineal con
solucin antisptica.
32. Colocacin de sonda vesical Foley N 16.
33. Colocacin de barreras protectoras: gafas, gorra, mascarilla, guantes y
bata quirrgica.
34. Colocacin de campos quirrgicos estriles.
35. Realice incisin Pfannestiel o media suprapbica segn el caso que
compromete piel y tejido subcutneo.
36. Apertura transversal o longitudinal cortante de aponeurosis muscular.
37. Apertura media de plano muscular y peritoneo parietal
38. Exposicin de campo operatorio.
39. Histerotoma, amniotoma y extraccin de RN, doble pinzamiento y seccin
de cordn umbilical.
4 0 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : 1 dosis de C e f a z o l i n a 1 g.
IV luego de pinzar el cordn umbilical.
Alternativa: A m p i c i l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordn umbilical.

41. Extraccin manual de placenta y membranas con revisin de cavidad

uterina.
42. Considere la necesidad del uso de uterotnicos adicionales al masaje
realizado durante la revisin de cavidad uterina. Ver hipotona atona en
hemorragia de la tercera etapa).
43. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados segn grosor del segmento
uterino con sutura sinttica absorbible 0 o 1.
44. Peritonizacin de histerorrafia con sutura sinttica absorbible 00.
Dependiendo del caso y experiencia quirrgica ciertas tcnicas quirrgicas
consideran opcional la sntesis de peritoneos.
45. Retiro de material intraabdominal y revisin de hemostasia.
46. Sntesis de peritoneo parietal con sutura sinttica absorbible 00.

Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea

267

47. Sntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica absorbible
00.

48. Sntesis festoneada o con puntos sueltos de aponeurosis muscular con


sutura sinttica absorbible 1.

49. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00 o 000.

50. Registro y verificacin del sangrado total y diuresis.


51. Pase a sala de recuperacin.

PROTOCOLO DE MANEJO POSQUIRURGICO DE LA EMB


A R A Z A D AC O N I N D I C A C I O N D E C E S A R E A .
PASOS A SEGUIR EN NIVEL II
Y III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

NIVEL
II

III

58. Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas de


postcesrea como medida antiemblica.

59. Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante el


perodo de hospitalizacin.

60. Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea.

52. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales


incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas
postcesrea.
53. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido posible segn
la condicin materna.
54. Incentivar la lactancia materna precoz.
55. Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia recibida y
la condicin posquirrgica.
56. Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo.
57. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de

terminada la cesrea.

61. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
caractersticas de la paciente.
62. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgicos a los 7 das de la
a.

cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen


No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la

268

hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con


firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la
unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la
recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
63. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del
nacimiento de su hijo en el Registro Civil.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE CESAREA
N I V E L I - I I - I I I CONTROL
PRECONCEPCIONAL CONTROL
PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES DE CESAREA
CAUSAS
MATERNAS

CAUSAS
FETALES

CAUSAS
MATERNO
FETALES

CAUSAS
OBSTETRICAS

NIVEL I: REFERENCIA
NIVEL II O NIVEL III: RECIBE REFERENCIA

MANEJO
PREQUIRURGICO:
EXAMENES
NO RASURA TOTAL
SOLICITUD DE SANGRE

MANEJO
QUIRURGICO
ASEPSIA ANTISEPSIA
SONDA FOLEY
PROFILAXIS
ANTIBIOTICA:
CEFAZOLINA 1G IV.

MANEJO
POSQUIRURGICO
ALOJAMIENTO
CONJUNTO
LACTANCIA PRECOZ
DEAMBULACION
PRECOZANALGESIA
ANTICONCEPCION

CITA A LOS 7 DIAS O CONTRARREFERENCIA A SU UNIDAD DE ORIGEN


CON EPICRISIS COMPLETA Y CON INDICACIONES CLARAS

269

Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea

CESAREA DE EMERGENCIA O
CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa Bsica.*
* Ver Captulo Bibliografa General al final.

Hofmeyr GJ, Hannah ME. Cesrea programada para parto en presentacin podlica
a trmino (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 NBIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONAmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
DA AL CAPITULO DE CESAREA:
Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirrgi Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical
cas abdominales para la cesrea (Revisin
hand antisepsis to reduce surgical site infecCochrane traducida). En: La Biblioteca Cotion (Cochrane Review). In: The Cochrane
chrane Plus, 2007 Nmero 4.
Library, Issue 2, 2008.
Hofmeyr GJ, Kulier R. Tratamiento quirrgi Hofmeyr G Justus, Mathai Matthews, Shah
co versus conservador para el sufrimiento
Archana N, Novikova Natalia. Techniques
fetal en el trabajo de parto (Revisin Cofor caesarean section (Cochrane Review).
chrane traducida). En: La Biblioteca CoIn: The Cochrane Library, Issue 2, 2008.
chrane Plus, 2007 Nmero 4.
Hopkins L, Smaill F . Tratamientos de profilaxis antibitica y frmacos para la cesrea
(Revisin Cochrane traducida) . In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007.

Smaill F, Hofmeyr GJ . Profilaxis antibitica


para la cesrea (Revisin Cochrane traducida) . En: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue
4, 2007.

Grant A, Glazener CMA. Cesrea electiva NIH Consensus and State-of-the-Science


versus abordaje expectante para el parto de
Statements. NATIONAL INSTITUTES OF
un beb pequeo (Revisin Cochrane traduHEALTH Volume 23, Number 1 March 27
cida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
29, 2006.
2007
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Gadsden et al. Post-cesarean delivery analgesia. In: Anesth Analg 2005;101.
Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GML. Cesrea por razones no Jos Villar, et al. Caesarean delivery rates
mdicas para el embarazo a trmino (Reviand pregnancy outcomes: the 2005 WHO
sin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
global survey on maternal and perinatal
Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford:
health in Latin America. Lancet. Vol 367
Update Software Ltd.
June 3, 2006.

270

Irion O, Boulvain M. Induction of labour Feber A, Maternal complication of fetal


for suspected fetal macrosomia (Cochrane
macro- soma. Clinical obstetric and Gyn
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,
2000, 43.
2002. Oxford: Update Software.
Langer O, Fetal macrosoma: etiologic fac Wilkinson C, Enkin MW: Manual removal
tors. Clinical obstetric and Gyn 2000.
of placenta at cesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 2002, 4:CD000130.
Puerperal Infection after Cesarean Delivery:
Evaluation of a Standarized Protocol. Ame Enkin MW, Wilkinson C: Single versus two
rican Journal of Obstetrics and Gynecology
layer suturing for closing the uterine incision
182:1147-1151 Ref.: 25, 2000.
at cesarean. Cochrane Database Syst Rev
2002, 4:CD000192.
Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

Componente Normativo Materno Neonatal | Cesrea

Sociedad Espaola de Gineco Obstetri- Neilson JP. Symphysis-fundal height meacia, Cesarea ,En Tratado de Ginecologia
surement in pregnancy (Cochrane Review).
, Obstetricia y Medicina de la Reproducion
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
2 Vols. 1 ed. Junio 2002.
Oxford: Update Software.
Pitt C, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM:
Hopkins L, Smaill F. Tratamientos de profiAd- junctive intravaginal metronidazole for
laxis antibitica y frmacos para la cesthe prevention of postcesarean endometritis:
rea. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005
a randomized controlled trial. Obstet
Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Gynecol
Disponible a: http://www.update-software.
2001, 98:745750.
com.
(Traducida
de
The Cochrane
Library,
Rol J, Factors associated with fetal growth
2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
and body composition as measuredby ultraSons, Ltd.).
sound. American Journal of Obstetric and
Gynecology 2001, 185.
French LM, Smaill FM. Regmenes de antibiticos para la endometritis postparto Magann EF, Chauhan SP, Martin JN Jr,
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biet al.: Does uterine wiping influence the rate
blioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2.
of post-cesarean endometritis? J Matern
Oxford: Update Software Ltd.
Fetal Med 2001, 10:318322.

Atencin del Parto en Paciente

con Cesria Anterior

Definiciones
Parto Vaginal
Poscesrea (PVPC)
CDIGO
O80
O75
O75.7

CODIFICACIN CIE 10

Otras complicaciones del trabajo de parto y del parto, no clasificadas.


Parto vaginal posterior a una cesrea previa
CODIFICACIN CIAP 2
Parto complicado/r.n. vivo
Parto complicado/r.n. muerto

MANEJO DEL PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA PREVIA


La seguridad de un trabajo de parto controlado en los partos con cesrea previa constituye una de las
estrategias efectivas para disminuir el ndice de cesreas.
El manejo de la paciente con dos o ms cicatrices uterinas (cesreas) es motivo de controversia y se
desaconseja intentar el parto vaginal en estas pacientes.
Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las pacientes con doble cesrea probablemente no sea la medida ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior.

TRATAMIENTO DEL PVPC


PROTOCOLO DE MANEJO DEL PARTO VAGINAL DES
PUES DEUNA CESAREA PREVIA
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE CON C
E S A R E AA N T E R I O R
1. Realice las mismas acciones que para el control del embarazo de bajo
riesgo.

273

NIVEL

II

III

Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior

CDIGO
W 92
W 93

Parto

Parto por va vaginal que se realiza luego de haber tenido una


cesrea previa.

2. Averigue la causa de la cesrea previa, el tiempo de labor de parto y


la antropometra neonatal.
3. Oriente a la paciente y a sus familiares sobre las mltiples ventajas y
los riesgos de un parto vaginal despus de una cesrea (la rotura
uterina es baja y oscila entre un 0,2 a 0,8%).

4. Determine condiciones para intentar parto vaginal poscesrea (PVPC):


Relacin cfalo plvica adecuada.
Presentacin ceflica.
Peso fetal estimado igual o inferior al producto de embarazos
previos.
Descartar macrosoma.
Confirme por protocolo quirrgico que la cesrea previa fue
segmentaria y no corporal. Si no dispone de esta informacin.
considere por seguridad la realizacin de una cesrea iterativa.
Descartar otras cicatrices uterinas o roturas previas.
Mdico capacitado para practicar cesrea de urgencia.
Se cuenta con anestesia, personal e infraestructura para una
cesrea.

5. Determine contraindicaciones para parto vaginal poscesrea (PVPC):


Presentacin no ceflica.
Embarazo mltiple.
Cicatriz uterina corporal.
Cesrea previa antes de las 32 semanas.
Dolor en el sitio de la cicatriz uterina previa.
Antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad
endometrial (miomectoma, tero doble) o procedimiento
endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa).

6. Documente por consentimiento informado la decisin de la paciente


de intentar un trabajo de parto / parto luego de cesrea previa.

MANEJO DE LA PRIMERA Y SEGUNDA ETAPA DEL


PARTOVAGINAL POSCESAREA (PVPC
)
7. NO DIFIERE DE LA ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO, PERO
ESTA RESERVADA EXCLUSIVAMENTE PARA EL NIVEL QUE CUENTE
CON DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE QUIROFANO (NIVEL II III).

NIVEL

8. Coloque una va venosa permeable con Catln 16 18G desde el


inicio de la fase activa de la labor de parto.

9. Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la


compresin abdominal del fondo uterino.

10. No debe usarse frceps o ventosa obsttrica.

274

11. Proceda a realizar una cesrea urgente si:


v la paciente presenta descompensacin hemodinmica
v dolor intenso de la herida previa
v taquisistolia o hipertona
ATENCION DEL LA TERCERA ETAPA DEL PARTO V
A G I N A LP O S C E S A R E A ( P V P C )
12. No difiere de la atencin del parto de bajo riesgo. Se debe realizar
Manejo Activo de la Tercera Etapa del Trabajo de Parto (MATEP).
13. Mantenga vigilancia estricta por 2 horas posparto
ATENCION DEL POSPARTO VAGINAL POSCESAREA
(PVPC)
14. No difiere del protocolo de manejo del parto de bajo riesgo. No
realice revisin digital de la herida por va crvico vaginal si la
paciente no presenta alteracin hemodinmica.
MANEJO DE LA PACIENTE CON DOS O MS CE
SREASANTERIORES
15. Si la paciente llega con dilatacin avanzada o en perodo expulsivo,
manejo similar al protocolo de paciente con una cesrea previa.
Disminuir el porcentaje de cesreas ofreciendo parto vaginal a las
pacientes con doble cesrea probablemenete no sea la medida
ptima, sino ms bien, evitar las cesreas en primigestas, y ofreciendo
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea
anterior.

NIVEL

NIVEL

NIVEL

Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior

275

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE PARTO VAGINAL POSCESAREA


NIVEL I - II - III CONTROL
PRECONCEPCIONAL CONTROL
PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE CESAREA
NIVEL I: REFERENCIA EN SEMANA 36
NIVEL II - NIVEL III: RECIBE REFERENCIA

VERIFICA CONDICIONES

DESCARTA
CONTRAINDICACIONES

SI

NO

APLIQUE PROTOCOLO DE
ATENCION DEL PARTO
EUTOSICO

APLIQUE PROTOCOLO DE
ATENCION DE CESAREA

APLIQUE PROTOCOLO DE CONTRAREFERENCIA O REFERENCIA


INVERSA.

276

Bibliografa

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PVPC:


Horey D, Weaver J, Russell H.
Informacin para las mujeres embarazadas
con relacin al nacimiento por cesrea.
Librera Cochra- ne plus, nmero 4, 2007.

Cesarean
Delivery. American
Physi- cian, October 1, 2004.

family

Chauhan SP, Martin JN Jr, Henrichs CE,


Mo- rrison JC, Magann EF. Maternal and
perina- tal complications eith uterine rupture
in 142,
075 patients who attempted vaginal birth
after cesarean delivery: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2003;189:40817.

Stricter VBAC Guideline Does Not Affect Trial of Labor After Cesarean. American faMortality. American family Physician, Octomily Physician, January 1, 2003.
ber 6, 2006.
Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal Birth
Trial of labor after Cesarean Section
Af- ter Cesarean Delivery: Current Status.
(TOLAC) Annals of Family Medicine.July 27,
JAMA, May 2002; 287: 2627 2630.
2005.
American College of Obstetricians and Gy Vaginal Birth after Cesarean Revisited, New
necologists.Evaluation of Cesarean Delivery.
England Journal of Medicine 351;25 decACOG: Washington DC. 2000.
ember 16, 2004.
Trueba G, Contreras Carlos. Alternative Stra Guise JM, Berlin M, Safety of vaginal birth
tegy to Decrease Cesarean Section: Support
after cesarean: a systematic review. Obstet
by Doulas During Labor. J Perinat Educ.
Gynecol. 2004 Mar;103(3):420-9.
2000
Spring;9(2):8-13.
American College of Obstetricians and
Gynecologists. Vaginal Birth After Previous Labor after previous cesarean: influence of
Cesarean Delivery. Practice Bulletin #54.
prior indication and parity. Obstet Gynecol
ACOG, Washington DC. July 2004.
June 2000; 95:913-6.
Matthew J. Neff. Practice Guidelines ACOG
Releases Guidelines for Vaginal Birth
After
277

Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior

Documentos ministeriales relacionados.*


Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

Puerperio Normal

Definiciones
Puerperio

Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta


las 6 semanas posparto, los rganos genitales maternos y
el estado general vuelven a adquirir las caractersticas
anteriores a la gestacin en este lapso.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.
MEDIATO: hasta los 10 das posparto.
TARDIO: hasta los 45 das posparto.

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 70
W 71

Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis

Anamnesis

Examen Fsico
Exmenes de
Laboratorio

Puerperio Post parto.


Puerperio Post cesrea.
Lactancia.
Episiotoma.
Registro en Historia clnica perinatal de lo concerniente a la
labor de parto y nacimiento.

Produccin lctea.
Involucin y tonicidad uterina.
Estado de las heridas perineales o abdominales.
Segn patologa previa seguimiento de laboratorio, para
confirmacin o evolucin de patologa (por ej. anemia).

279

Componente Normativo Materno Neonatal | Puerperio Normal

DIAGNOSTICO DE PUERPERIO SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL


HALLAZGOS
Diagnstico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL


Puerperio patolgico: Ver protocolos correspondientes.
TRATAMIENTO DEL PUERPERIO NORMAL

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PUERPERIO POS


P A R T O (Muchos de los pasos/tareas deben realizarse
simultneamente)
MANEJO INMEDIATO

NI V E L

II

III

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn perinatal.


determine el nmero de horas o das de puerperio.

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

9. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras


horas.

10. Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el


masaje uterino.

11. Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido


posible segn la condicin materna.

12. Incentive la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante para


conseguir una succin adecuada.

3. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir.


4. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de los familiares.
5. Brinde apoyo emocional continuo.
6. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita el
uso de la ropa segn la costumbre local asegurndose que se realice
en las mejores condiciones.
7. Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales
incluidos el fondo uterino, el estado de la episiotoma y el sangrado
por las 2 primeras horas posparto.
8. Masaje inmediato del fondo uterino a travs del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o
menos.

13. Inicie ingesta oral lquida inmediatamente si la paciente lo desea.

280

12

MANEJO SUBSIGUIENTE

II

III

16. Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas posparto y


la deposicin en las primeras 24 horas.

17. Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento


conjunto.

II

III

14. Dieta habitual segn horario de alimentacin y deseo materno.


15. Si la atencin es a nivel comunitario interacte con la partera
capacitada de la zona o los familiares acompaantes, permita la
alimentacin segn la costumbre local asegurndose que se realice en
las mejores condiciones.

18. Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad.


19. Hielo local en perin si hay malestar vulvar o en la zona de
episiotoma.
20. Administre analgesia solo si es necesario, acorde con la
lactancia materna: acetaminofn 500-1000 mg. VO cada 6
horas o PRN.
21. Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso.
22. En mujeres Rh negativas
Du negativo,
cuya prueba de
Coombs indirecta es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la
administracin intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA
ANTI D, dentro de las primeras 72 horas posparto.
23. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de
ser positiva se suprimir la lactancia, se realizar estudios al
recin nacido/a segn la norma de manejo.
MANEJO PREVIO AL ALTA
24. Realice examen fsico completo, sea minucioso en el examen de
mamas y perin.
25. Si la paciente est asintomtica y afebril proceda al trmite
institucional de alta. Asegrese que en la Historia clnica consten todos
los datos correspondientes a la labor de parto, parto y puerperio.
26. Indique analgesia mencionada segn la necesidad.
27. Indique suplementacin con hierro en caso de anemia. Ver
protocolo de manejo de anemia.

Componente Normativo Materno Neonatal | Puerperio Normal

13.

28. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin


familiar. brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
necesidades y caractersticas de la paciente.

29. Programe una cita para control a los 7 das del parto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis
completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello
de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve
los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada.
30. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del
nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PUERPERIO POSCE


S A R E A PASOS A SEGUIR EN NIVEL II Y III

NI V E L

(Muchos de los pasos/tareas deben realizarse simultneamente)


MANEJO INMEDIA
TO
31. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
Determine el nmero de horas o das de puerperio.
32.

Evaluacin clnica que incluya tensin arterial,


cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir.

34.

Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de


los familiares.

35.

Brinde apoyo emocional continuo.

36.

Mantenga vigilancia y registro cada 15 minutos de los signos vitales


incluidos el fondo uterino y el sangrado por las 2 primeras horas
postcesrea.
Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el tero se mantenga contrado en nivel 0 o menos.

38.

Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.

39.

Asegrese que el tero no se relaje despus de detener el masaje uterino.

40.

Iniciar el alojamiento conjunto (madre-nio/a) lo ms rpido


posible segn la condicin materna.

41.

Incentivar la lactancia materna precoz, brinde apoyo constante

282

III

frecuencia

33.

37.

II

para

conseguir una succin adecuada.


MANEJO SUBSIGUIENTE

II

III

42.

Mantenga a la paciente en NPO por 6 horas mnimo.

43.

Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de


terminada la cesrea.

Dieta habitual luego de asegurar tolerancia lquida segn horario


de alimentacin y deseo materno.

44.
45.

Mantenga la venoclisis hasta que la tolerancia oral est asegurada.

46.

Mantenga la sonda vesical por 12 a 24 horas segn la anestesia


recibida y la condicin posquirrgica.

Confirme la diuresis espontnea en las primeras 6-8 horas de retirada


ka sonda vesical y la deposicin en las primeras 24-48 horas.

Mantenga el incentivo de la lactancia materna precoz y el alojamiento


conjunto.

47.
48.
49.

Bao diario e higiene perineal cada 12 horas o segn necesidad.

50.

Fomente la deambulacin precoz dentro de las primeras 24 horas


de postcesrea como medida antiemblica.

Indique analgesia IV para el posquirrgico inmediato y VO durante


el perodo de hospitalizacin.

51.
52.

Considere el seguimiento de laboratorio segn patologa al ingreso.

53.

En mujeres Rh negativas Du negativo, cuya prueba de Coombs


indirecta es negativa y su hijo es Rh positivo, se proceder a la
administracin intramuscular de una dosis de INMUNOGLOBULINA
ANTI D, dentro de las primeras 72 horas posparto.

54. En mujeres VIH positivas, se solicitar la prueba confirmatoria, de ser


positiva se suprimir la lactancia., se realizar estudios al recin nacido
segn la norma de manejo.
55.

Evaluar el alta mnimo a las 48 horas postcesrea.

56.

Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.


Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades
y caractersticas de la paciente.

57.

284

Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la


cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen.
No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia

Componente Normativo Materno Neonatal | Puerperio Normal

283

285

la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente


llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su
anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes
necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
58.

Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno


del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE PUERPERIO POSPARTO

MANEJO INMEDIATO

APOYO EMOCIONAL SIGNOS VITALES


CADA 15 MINUTOS MASAJE UTERINO
CADA 15 MINUTOS POR
2 HORAS ALOJAMIENTO
CONJUNTO. LACTANCIA
MATERNA INGESTA ORAL

MANEJO
SUBSIGUIENTE

DIETA HABITUAL DIURESIS


ESPONTANEA ALOJAMIENTO
CONJUNTO. LACTANCIA
MATERNA DEAMBULACION
PRECOZ BAO DIARIO
ASEO PERINEAL
ANALGESIA ORAL

MANEJO AL ALTA

ASINTOMATICA - AFEBRIL
ANALGESIA ORAL PRN
HIERRO ORAL PRN
ASESORIA ANTICONCEPTIVA CITA
DE CONTROL A LOS 7 DIAS.
REGISTRO DEL RN

MANEJO DE PUERPERIO POSCESAREA

MANEJO
SUBSIGUIENTE

MANEJO AL ALTA

287

A PO YO E M O C IO N A L
SIG N O S V ITA LE S C A DA 1 5 M IN U
TO S
M A SA JE U TE RIN O C A D A 1 5 M IN U
TO S PO R 2 H O RA S
A LO JA M IE N TO C O N JU N
TO .
LA C TA N C IA M A TE
RN A
IN G E STA LIQ U ID A A LA S 6 H O
RA S
D IE TA H A B ITU
AL
SO N D A V E SIC AL PO R 1 2 -2 4 H O
RA S D IU RE SIS E SPO N TA N E A 6 -8
H
PO SRE TIRO D E SO N D A . A
LO JA M IE N TO C O N JU N
TO . LA C TA N C IA M A TE RN
A
D E A M BU LA C IO N PR E C
O Z B A O D IA RIO
A SE O PE RIN E A
L
N AMLG
SIAA O
RAFEL B
A SINATO
AE
TIC
-A
RIL A N A LG E SIA O RA L
PR N
H IE RRO O RA L PR N A SE SO
RIA A N TIC O N C E PT IVA
C ITA D E C O N TRO L A LO S 7 D IA S PA
RA RE TIRO D E PU N TO .
RE G ISTRO D E L
RN

285

Componente Normativo Materno Neonatal | Puerperio Normal

MANEJO INMEDIATO

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PUERPERIO:

at cesarean. Cochrane Database Syst Rev


2002, 4:CD000192.
Wilkinson C, Enkin MW: Manual removal of
placenta at cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002, 4:CD000130.

Jos Villar, et al. Caesarean delivery rates T. Liabsuetrakul et al. Current status of proand pregnancy outcomes: the 2005 WHO
phylactic use of antimicrobial agents for ceglobal survey on maternal and perinatal
sarean section in Thailand J. Obstet. Gynaehealth in Latin America. Lancet. Vol 367 June
col. Res. Vol. 28, No. 5: 262268, October
3, 2006.
2002.
Hartmann K, Viswanathan M,Palmieri R, Magann EF, Chauhan SP, Martin JN Jr,
et al. Outcomes of Routine Episiotomy.
et al.: Does uterine wiping influence the rate
JAMA
of post-cesarean endometritis? J Matern
2005;293:2141-8.
Fetal Med 2001, 10:318322.
Hussein, J. Fortney, J.A.. Puerperal sepsis Pitt C, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM: Adand maternal mortality: What role can new
junctive intravaginal metronidazole for the
tech- nologies play? International Journal of
prevention of postcesarean endometritis: a
Gy- necology and Obstetrics 85 Suppl. 1
randomized controlled trial. Obstet Gynecol
(2004) S52S61
2001, 98:745750.

French LM, Smaill FM. Regmenes de Brumfield, C. Hauth, J. and Andrews, W.


antibi- ticos para la endometritis postparto.
Puerperal infection after cesarean delivery:
En: La Cochrane Library plus en espaol.
Evaluation of a standardized protocol. Am J
nmero
Obstet Gynecol 2000;182:1147-51.
3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.
Puerperal Infection after Cesarean Delivery:
FRENCH, L., Prevention and treatment of
Evaluation of a Standarized Protocol. Amepostpartum endometritis. Current women`s
rican
Journal
of
Obstetrics
and
health reports. 2003: 3; (274-279).
Gynecology
182:1147-1151 Ref.: 25, 2000.
Enkin MW, Wilkinson C: Single versus
two
layer suturing for closing the uterine incision

Infeccin y

Fiebre Puerperal

Definiciones
Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta
las 6 semanas posparto.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.
MEDIATO: hasta los 10 das posparto.
TARDIO: hasta los 45 das posparto.

Infeccin o
Fiebre Puerperal

Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.

Mastitis Puerperal

Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepuede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.

Dehiscencia e
Infeccin de Herida
Perineal o Abdominal
Endometritis
Puerperal

CDIGO
O
O
O
O

91
90
85
86

CDIGO
W 70
W 71
289

Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de
coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).
Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.
CODIFICACIN CIE 10

Infecciones de la mama asociadas al parto


Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte
Sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal)
Otras infecciones puerperales
CODIFICACIN CIAP 2
Infeccin/sepsis puerperal
289

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

Puerperio

Otras enfermedades
infecciosas del
embarazo/parto/puerp
erio Pielitis/

pielonefritis

DIAGNOSTICO DE INFECCION Y FIEBRE PUERPERAL SEGN HISTORIA


CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico

Alza trmica.
Puerperio Posparto.
Puerperio Poscesrea.
Lactancia.
Episiotoma.

FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA


Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
ENDOMETRITIS
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Exmenes de
Laboratorio

290

Biometra hemtica.
TP TTP Plaquetas
Tipificacin, rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama
Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica.
Emo + urocultivo.
Ecografa.

290

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto sptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN Y FIEBRE PUERPERAL


NI V E L
I

II

III

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.


Determine el nmero de horas o das de puerperio.

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya:


examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O
N DEEPISIOTOMIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A
REDABDOMINAL
altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T
ISPUERPERAL
4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica
perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea,
cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de los familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va
IV)
10. H A G A D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L S E G N
FLUJOGRAMA Y TRATE SEGN PROTOCOLO DE
CADAPATO LOGIA ETIO LOGICA DE FIEBRE E INF

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA FIEBRE PUERP


E R A L (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse
simultneamente)

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES

MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL


POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C

EXAMEN FISICO

DOLOR ERITEMA
Y SENSIBILIDAD
DE MAMAS,
AFECTACIN
UNILATERAL O
BILATERAL.

MASTITIS

VER
PROTOCOLO

INFLAMACIN E
INFECCIN DE
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES.
SEROMA,
HEMATOMA O
ABSCESO

UTERO SENSIBLE,
DOLOROSO CON
LOQUIOS
PURULENTOS MAL
OLOR

SINTOMAS
URINARIOS

INFECCION DE
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES

ENDOMETRITIS

IVU

VER
PROTOCOLO

VER
PROTOCOLO

VER
PROTOCOLO

Definiciones

Infeccin o
Fiebre Puerperal

Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.

Mastitis Puerperal

Cuadro febril por condicin inflamatoria de la mama, quepuede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.

Ingurgitacin
Mamaria

Es una exageracin bilateral de la ingurgitacin linftica y venosa que se produce antes de dar de lactar, de aparecimiento
rpido en el puerperio. No es el resultado de la sobredistensin de la mama por la leche.

Mastitis Infecciosa

Cuadro febril con inflamacin e infeccin localizada polimicrobiana de la mama secundaria a ingurgitacin mamaria y
solucin de continuidad, generalmente unilateral.
Puede llegar a organizarse y la infeccin determinar un absceso mamario.

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O 91
O 91.0

Infecciones de la mama asociadas al parto


Infecciones del pezn asociadas con el parto (abceso del pezn,
gestacional, puerperal)
Absceso de la mama asociado con el parto (mamario, subareolar, mastitis
purulenta)
Mastitis no purulenta asociada con el parto (linfangitis, mastitis)

O 91.1
O 91.2
CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 70
W 71

Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

MASTITIS PUERPERAL

pielonefritis
DIAGNSTICO DE MASTITIS SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico

CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:


Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Anemia o estado nutricional deficitario.
Lesiones irritativas, grietas, fisuras del pezn y/o arola.
Infeccion respiratoria neonatal.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST
CESREA
Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
INGURGITACION MAMARIA
Dolor y sensibilidad de las mamas.
35 das despus del parto.
Mamas agrandadas, duras, Afectacin bilateral.
MASTITIS
Dolor y sensibilidad de las mamas.
rea enrojecida, cuneiforme en la mama.
Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectacin unilateral.

Exmenes de
Laboratorio

Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.


VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y
ONU-SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres
VIH-positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras
opciones de lactancia y que se apoye su decisin, as como
la de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones
relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera
de ellas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL


Infeccin de heridas perineales o abdominales.
Endometritis.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: cistitis o pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.

NIVEL

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA FIEBRE PUERPER


AL PORMAS TITIS PUE RPE RAL

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)


1.

2.

II

III

Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.


Determine el nmero de horas o das de puerperio.

Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia


cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

3.

Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya:


examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O T
OMIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A
REDABDOMINAL
altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I
TISPUERPERAL
4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL,
HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
5.

Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o


necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa,
electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.

6.

Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir

7.

Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los


familiares.

8.

Brinde apoyo emocional continuo.

9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o antipirticos


si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV)
S I L A M U J E R A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A
CION OMASTITIS

NIVEL

10. Si e l b e b n o p u e d e s u c c i o n a r , aliente a la mujer para que se


extraiga la leche a mano o con un extractor si tiene disponible.
11. Si e l b e b p u e d e s u c c i o n a r : aliente a la mujer a que
amamante con mayor frecuencia usando ambos senos en cada
lactancia.
12. Muestre a la mujer cmo cargar en brazos al beb y ayudarlo a que se
adhiera a la mama.
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

295

alentar a la mujer para que tome una ducha caliente;


Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el rea del pezn para ayudar al beb a que se
adhiera de manera adecuada y con facilidad.
SI LA MUJER NO AMAMANTA Y PRESENTA INGURGIT
ACION OMASTITIS
14. Administre antibioticoterapia efectiva con UNO de los siguientes regmenes:
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas por 10 das, o
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas por 10 das
15. Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta, si no hay mejora sospeche ABSCESO MAMARIO.

NIVEL

SI SOSPECHA ABSCESO MAMARIO


16. Con el diagnstico probable de absceso mamrio, disponga su ingreso a la
unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de referencia
llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn
perinatal

NIVEL

18. Realice la incisin en forma radial partiendo de cerca del margen areolar
hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lcteos.

19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus.

20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presin; deje un drenaje si es
necesario por 24 horas.

17. Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e asepsia y antisepsia.

21. Indique las siguientes medidas generales:


Aliente a la mujer a seguir amamantando;
sujetarse los senos con una faja o sostn;
aplicar compresas fras a los senos entre las mamadas para reducir la
hinchazn y el dolor.
Administre paracetamol 500 mg va oral, segn la necesidad.
Haga seguimiento 3 das despus de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.
22. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o hasta
la estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva trmica,
presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.

23. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
caractersticas de la paciente.

296

24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia


la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena,
con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la
unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la
recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL


MASTITIS PUERPERAL
POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MAMAS SENSIBLES, DOLOROSAS, ERI
TEMA,TUMEFACCION
INGURGITACION
MAMARIA

ANTIBIOTICOTERAPIA 10 DIAS
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, o
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h, o
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas, o
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas

MEJORIA CLINICA

297

SI

NO

ANTIBIOTICO HASTA 48
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA

ABSCESO MAMARIO
DRENAJE QUIRUGICO
CURACION DIARIA

297

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

LACTANCIA
COMPRESAS
MEDIOS FISICOS
ANTIPIRETICOS:
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H

MASTITIS
PUERPERAL

Definiciones

INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES

Infeccin o
Fiebre Puerperal

Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.

Dehiscencia e
Infeccin de Herida
Perineal o Abdominal

Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de
coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O90
O90.0
O90.1
O90.2
O86
O86.0

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE


Dehiscencia de sutura de cesrea
Dehiscencia de sutura obsttrica perineal (desgarro perineal, episiotoma)
Hematoma de herida quirrgica obsttrica
OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
Infeccin de herida quirrgica obsttrica

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 70
W 71

Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis

DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGN


HISTORIA CLINICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:


Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Parto (5%)- Cesrea (15%).
Anemia o estado nutricional deficitario.
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanual de tero.

Examen Fsico

FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA.


Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.

DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:


Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;

Exmenes de
Laboratorio

Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.


TP TTP Plaquetas. Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama
Coloracin gram y fresco o cultivo de secrecion purulenta:
no justifica por que la endometritis es polimicrobiana: Estreptococos, Anaerobios, E. Coli, Bacteroides, Clostridium,
Estafilococo aureus, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES


Mastitis.
Endometritis.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES.


Herida excepcionalmente sensible, dolorosa, endurecida
con secrecin serosa, sanguinolenta o purulenta.
Eritema y edema ms all del borde de la incisin.

Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y ABDOMINALES
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA FIEBRE PUERPER
AL POR
INFECCIN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y ABDOMIN
ALES

NIVEL
I

II

III

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.


Determine el nmero de horas o das de puerperio.

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial,


cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

frecuencia

3.

Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya:


examen de mamas: M A S T I T
IS
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O
T O M I A heridas
abdominales:
SEROMA
O
ABSCESO
DE PAREDABDOMINAL
altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I
TISPUERPERAL
4.
Registre la existencia en
control prenatal de
exmenes de
laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y
factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o
necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa,
electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de
los familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas (si dispone de va IV)
SI DETECTA ABSCESO, SEROMA, HEMATOMA O DEHISC
ENCIA DELA HERIDA PERINEAL O ABDOMIN
AL
10. Si hay p u s , l q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia
local;
igual si la herida est abierta.

NIVEL
X

11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No


retire las suturas aponeurticas.

13. Cubra la herida con un apsito y solicite a la mujer que regrese


para curacin y cambio de apsito cada 24 horas.

14. Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada


y de usar toallas sanitarias o apsitos abdominales limpios y reemplazarlos
a menudo.

12. Si hay un a b s c e s o s i n c e l u l i t i s , no se requieren antibiticos.

SI DETECTA CELULITIS DE LA HERIDA Y/O FASCITIS NECR


OTIZANTE
15. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o
la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables,
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal

NIVEL

16. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida.


No retire las suturas aponeurticas.
17. Si l a i n f e c c i n e s s u p e r f i c i a l y n o i n v o l u c r a l o s t e j i d o
s p r o f u n d o s , monitoree la aparicin de un absceso y administre una
combinacin de antibiticos:
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms
metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das;
18. Si l a i n f e c c i n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m s c u l o s y e s
t
c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de
canalizar va
IV:
penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; ms
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; ms
19. Una vez que l a m u j e r e s t s i n f i e b r e p o r 4 8 h o r a s ,
administre: ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5
das; ms metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5
das
20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i n s e v e r a o fa s c i t i s n e c r o t
i z a n t e requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura
diferida 24 semanas ms tarde, dependiendo de la resolucin de la
infeccin.
21. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o
hasta la estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva
trmica, presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.

22. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
caractersticas de la paciente.

301

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

301

302

23. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia


la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena,
con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la
unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la
recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL


INFECCION DE HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL

POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C


EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
INFLAMACIN E INFECCIN DE HERIDAS
PERINEALES O ABDOMINALES.
SEROMA, HEMATOMA O ABSC
ESO

INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O


ABDOMINALES
LIV MEDIOS
FISICOS
ANTIPIRETICOS

ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
O
METAMIZOL 1 G IV C/6H

ANTIBIOTICOTERAPIA
MEJORIA CLINICA
SI

ANTIBIOTICO HASTA 48
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA

NO

AMPICILINA 500 mg va oral


cuatro veces al da por 5 das; ms
METRONIDAZOL 400 mg va oral
tres veces al da por 5 das
PENICILINA G 2 millones de unidades IV
cada 6 horas; ms
GENTAMICINA 5 mg/kg de peso corporal
IV cada 24 horas; ms
METRONIDAZOL 500 mg IV cada 8 horas

DEHISCENCIA DE SUTURA.
FASCITIS NECROTIZANTE
LIMPIEZA QUIRURGICA
SUTURA DE APROXIMACION

Definiciones

Puerperio

Infeccin o
Fiebre Puerperal

Endometritis
Puerperal

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Perodo de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta
las 6 semanas posparto.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.
MEDIATO: hasta los 10 das posparto.
TARDIO: hasta los 45 das posparto.
Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo puerperal por dos picos febriles mayores a
38 C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 das
del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock sptico.
Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.

CDIGO

CODIFICACIN CIE 10

O 85

SEPSIS PUERPERAL (ENDOMETRITIS, FIEBRE, PERITONITIS, SEPTICEMIA


PUERPERAL)
OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
Otras infecciones genitales consecutivas al parto (cervicitis, vaginitis consecutivas al parto)
Infeccin de las vas urinarias consecutiva al parto
Otras infecciones de las vas genitourinarias consecutivas al parto
Pirexia de origen desconocido consecutiva al parto (infeccin, pirexia puerperal)
Otras infecciones puerperales especificadas

O 86
O 86.1
O
O
O
O

86.2
86.3
86.4
86.8

CDIGO

CODIFICACIN CIAP 2

W 70
W 71

Infeccin/sepsis puerperal
Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
304

DIAGNSTICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL SEGN HISTORIA


CLNICA PERINATAL
HALLAZGOS
Diagnstico

Anamnesis

Examen Fsico

CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:


Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
Parto (5%)- Cesrea (15%).
Anemia o estado nutricional deficitario.
RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
Trabajo de parto prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto domiciliario no limpio.
Retencin de restos placentarios extraccin manual de
placenta compresin bimanu de tero.
Historia de IVU recurrentes.
FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST
CESREA
Estado general comprometido de manera variable con
acentuacin de cefalea, nusea y vmito.
Escalofros.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.

DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:


Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Exmenes de
Laboratorio

Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda.


TP TTP Plaquetas
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama
Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica

305

305

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

ENDOMETRITIS
Fiebre/ escalofros.
tero sensible con dolor intenso a la palpacin.
Subinvolucin uterina.
Loquios purulentos y/o de mal olor.

porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos,


anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo
aureus, etc.
Emo + urocultivo.
Ecografa: tero sub involucionado, retencin de restos
placentarios, absceso plvico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENDOMETRITIS PUERPERAL
Mastitis.
Infeccin de herida perineal o abdominal.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
NIVEL

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA FIEBRE PUERPER


AL POREN DOMETRITI S PUERPERAL

(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)

II

III

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.


Determine el nmero de horas o das de puerperio.

2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,


frecuencia respiratoria y temperatura.

3.

Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya:


examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O
TOMIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A
REDABDOMINAL
altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I
TISPUERPERAL
4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL,
HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
5. Solicite aquellos exmenes que no consten en la historia clnica perinatal o
necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa,
electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los
familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.

9.

Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y soluciones


cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin)

10. Manejo de shock sptico (si aplica).


11. Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la
referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables, enve
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello
legible del responsable, junto con el carn perinatal.
1 2 . Si temperatura >38C bajar temperatura por medios fsicos y/o
antipirticos si no cede con medios fsicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas. (si dispone de va IV)
13.ANTIBIOTICOTERAPIA IV por 72 horas o hasta que
la fiebreremita :
Clindamicina 900 mg IV c/8 h, ms
Gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1.5 mg/

15.Mantenga la antibiotioterapia parenteral hasta que


l a p a c i e nt e e s t s i n f i e b r e p o r 4 8 h o r a s
1 6 . Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin
de ocupacin de la cavidad uterina:
si cavidad vaca: contine la antibioticoterapia para endometritis.
si cavidad ocupada sospeche retencin de fragmentos placentarios.
si masa ocupativa periuterina: sospeche absceso prlvico.
17. Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa: r e t e n c i n d e f r a g m
e n t o s p l a c e n t a r i o s , realice una E X P L O R A C I O N D I G I T A L D
E CAVIDAD
U T E R I N A O E X T R A C C I O N M A N U A L D E PL A C E N T A para
extraer la placenta os us fragmentos o los cogulos. Use frceps oval o una
cureta grande como para L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l ( L U I )
complementario si es necesario.
18. Si n o h a y n i n g u n a m e j o r a con estas medidas moderadas y hay s
i g n o s d e p e r i t o n i t i s g e n e r a l (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor
abdominal), realice una laparotoma para drenar el pus en sospecha de A
BSCESO
PELVICO, PELVIPERITONITIS O SHOCK SEPTICO.
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisin y luego cada 8 horas hasta el alta.
20. Toxoide tetnico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentacin
o manipulacin previa.

307

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

kg c/8 h.

1 4 . c o m o a l t e r n a t i v a a n t i b i t i c a pu e d
e u s a r : Ampicilina 2 g IV c/6 horas, ms
Gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O
Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, ms
Amikacina 500 mg IV c/12 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.

21. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal


olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y aada:
AMPICILINA 1g IV c/6 horas.
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal.
22. INDICACIONES DE ALTA:
Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas mientras dure la antibioticoterapia.
23. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d a mnimo por 72 horas o
hasta la estabilizacin de signos vitales: temperatura y control de curva
trmica, presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria.
24. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
caractersticas de la paciente.
25. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia
la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena,
con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la
unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la
recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.

308

308

309

FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES

MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL


ENDOMETRITIS PUERPERAL.
POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38 C

EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
UTERO SENSIBLE, DOLOROSO,
CON LOQUIOS PURULENTOS
DE MAL OLOR

LIV MEDIOS
FISICOS
ANTIPIRETICOS

ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
O
METAMIZOL 1 G IV C/6H

ANTIBIOTICOTERAPIA

CLINDAMICINA 900 MG IV C/8H


+ GENTAMICINA 5
MG/KG/D O 1,5 MG/KG
C/8H

MEJORIA CLINICA
SI
NO
ANTIBIOTICO HASTA 48
HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA

AADIR AL ESQUEMA:
AMPICILINA 1 G IV C/6H
ABSCESO,
PELVIPERITONITIS
SHOCK SEPTICO
LAPAROTOMIA

Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

ENDOMETRITIS
PUERPERAL

Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.*
Bibliografa General.*
* Ver al final del documento.

term delivery. American Journal


Obstetrics
and Gynecology (2005) 193, 73945.

of

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA O RELACIONA- French LM, Smaill FM. Regmenes de antiDA AL CAPITULO DE FIEBRE E INFECCION
biticos para la endometritis postparto. En:
PUERPERAL:
La Cochrane Library plus en espaol. nmero 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.
Scott Moses, POSTPARTUM ENDOMETRITIS.
En: Family Practice Notebook, LLC, 2008.
Hussein, J. Fortney, J.A.. Puerperal sepsis
and maternal mortality: What role can new
French LM, Smaill FM. Regmenes de antitechnologies play? International Journal of
biticos para la endometritis postparto (ReGynecology and Obstetrics 85 Suppl. 1
visin Cochrane traducida). En: La Bibliote(2004) S52S61.
ca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4.
Dieter Ulitzsch, MD, Margareta K. G.
Villar, J. et al. Caesarean delivery rates and
Nyman,MD Richard A. Carlson, MD2,
pregnancy outcomes: the 2005 WHO gloBreast Abscess in Lactating Women: USbal survey on maternal and perinatal health
guided Treatment Volume 232 _ Number 3,
in Latin America. Lancet. Vol 367 June 3,
Radiology 2004; 232:904909.
2006.
OTAIZA O`RYAN Fernando, Endometritis
Karin Witt, MD Normal and Abnormal Puerpuerperal. Protocolo de Atencin en Hosperium, American College of Obstetricians
pitales 2do y 3er NivelObstetricia y Gineand Gynecologists, Section 5 of 9, Article
cologa. SANTO DOMINGO - REPUBLICA
Last Updated: Jun 26, 2006.
DOMINICANA, Primera Edicin 2004.

Hartmann K, Viswanathan M,Palmieri R, et William J. Ledger. Post-partum endomyomeal. Outcomes of Routine Episiotomy. JAMA
tritis diagnosis and treatment: A review. En:
2005;293:2141-8.
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 29, No.
6:
Andrews, W. Endometrial microbial colo364373, December 2003.
nization and plasma cell endometritis after
spontaneous or indicated preterm versus Jeffrey C Livingston; Eloisa Llata; Eliza Rinehart; Colleen Leidwanger; Bill Mabie; Bassam Haddad; Baha Sibai Gentamicin And
310

310

FRENCH, L., Prevention and treatment of American College of Obstetricians and Gypostpartum endometritis. Current women`s
necologists (ACOG). Antibiotic prophylaxis
health reports. 2003: 3; (274-279).
for gynecologic procedures. Washington
(DC): American College of Obstetricians
Tran, S. Caughey, A. and Musci, T. Mecoand Gynecologists (ACOG); 2001 Jan. 9
nium-stained amniotic fluid is associated
p. (ACOG practice bulletin; no. 23).
with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol September 2003.
Magann EF, Chauhan SP, Martin JN Jr,
et al.: Does uterine wiping influence the rate
Ledger, W. Post-partum endomyometritis
of post-cesarean endometritis? J Matern
diagnosis and treatment: A review. J Obstet.
Fetal Med 2001, 10:318322.
Gynaecol. Res. Vol. 29, No. 6: 364373,
December 2003.
Brumfield, C. Hauth, J. and Andrews, W.
Puerperal infection after cesarean delivery:
T. Liabsuetrakul et al. Current status of proEvaluation of a standardized protocol. Am J
phylactic use of antimicrobial agents for
Obstet Gynecol 2000;182:1147-51.
cesarean section in Thailand J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 28, No. 5: 262268, Oc- Williams KL, Pastorek JG. Endometritis puertober 2002.
peral. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 182(5):1147-1151. 2000.
Enkin MW, Wilkinson C: Single versus two
layer suturing for closing the uterine incision Puerperal Infection after Cesarean Delivery:
at cesarean. Cochrane Database Syst Rev
Evaluation of a Standarized Protocol. Ame2002, 4:CD000192.
rican Journal of Obstetrics and Gynecology
182:1147-1151 Ref.: 25, 2000.
Wilkinson C, Enkin MW: Manual removal of
placenta at cesarean section. Cochrane Rev WHO. Department of Child and Adolescent
2002, 4.
Health and Development. Mastitis: causes
and management. Geneva: WHO/FCH/
Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of
CAH/00, 2000.
exclusive breastfeeding (Cochrane Review).
In : The Cochrane LIbrary, Issue 1,2002.
Oxford:Update software.
Foxman, B DArcy, H; Gillespie, B; Bobo, J,
Kay and Schwartz, K. Lactation Mastitis:
Occurrence and Medical Management among
946 Breas- tfeeding Women in the United
States. American Journal of Epidemiology,
Volume 155, Number
2, January 15, 2002. Pag.: 103104.

Componente Normativo Materno Neonatal | Bibliografa

Clindamycin Therapy In Postpartum Endo- Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW.
metritis: The Efficacy Of Daily Dosing Versus
Treatments for breast engorgement during
Dosing Every 8 Hours. Am J Obstet Gynelactation (Cochrane Review).In : The Cocol. 2003 Jan;188(1):149-52.
chrane Library, Issue 2,2002.

Abreviaturas Utilizadas

ACOG
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.
CIAP-2
Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria.
CIE-10
Clasificacin Internacional de Enfermedades, Dcima R
evisin
CLAP
Centro Latinoamericano de Perin
atologa.FDA
Food and Drugs Associat
ion.
FIGO
Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia.ISGP
Internacional Society of Gyneco
logical Pathologists.
MSP
Ministerio de Salud Pblica del E
cuador.OMS
Organizacin Mundial de
la Salud.
OPS
Organizacin Panamericana de la
Salud.WHO
World Health Organization
.

AMEU
Aspiracin Manual Endo Uterina.
CID
Coagulopata Intra Vascular
Diseminada. D C P
Desproporcin Cfalo
Plvica.
DIU
Dispositivo Intrauterino.
DPPNI
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo
Inserta. E G
Edad Gestacional.
ETG
Enfermedad Trofoblstica
Gestacional. E T S
Enfermedades de
Transmisin Sexual.
FCF
Frecuencia Cardiaca
Fetal. F o r m .
Formulario
Ministerial.
FUM
Fecha de la ltima menstruacin.
HELLP
Sndrome: Hemlisis, Elevated Liver, Lower
Plaquelets. H T A
Hipertensin Arterial.
IVU
Infeccin de Vas Urinarias.

LUI
Legrado Uterino
Instrumental. M F
Movimientos
Fetales.
PVPC
Parto Vaginal Pos Cesrea.
RPM
Ruptura Prematura de Membranas.
SIDA
Sndrome de Inmuno Deficiencia
Adquirida. T A
Tensin Arterial.
TV
Tacto Vaginal.
VIH
Virus de Inmuno Deficiencia Humana.

cc
ico.dl
g
.h
kg
o.l
mcg
mEq
nte.min
mg
o.ml
ro.
mm
mm3
mm Hg
urio.U
UI

Centmetro Cb
Decilitro.
Gramo
Hora.
Kilogram
Litro.
Microgramo.
Miliequivale
Minuto.
Miligram
Mililit

BD
BI
BT
BUN
ELISA
EMO
Orina. H b
HCG-
Ig
LDH
Lctica. P C R
Reactiva.
Rh

Bilirrubina Directa.
Bilirrubina Indirecta.
Bilirrubina Directa.
Nitrgeno Urico en sangre.
Anlisis de inmunoabsorcin por enzimas.
Examen Elemental y Microscpico de
Hemoglobina.
Fraccin Beta de la Hormona Gonodotrofina Corinica Humana.
Inmunoglobulina.
Deshidrogenasa
Protena C

Milmetros.
Milmetros Cbicos.
Milmetros de Merc
Unidades.
Unidades Internacionales.

Rhesus, Factor.

Componente Normativo Materno Neonatal | Abreviaturas

C
Grados Centgrados.
IM
Administracin Intramuscular.
IV
Administracin Intravenosa.
Lac Rin
Lactato de Ringer.
LIV
L quidos
Intravenosos. N P O
Nada
por Va Oral.
SL
Sublingual.
SS
Solucin Salina.
VO
Administracin Va Oral.

RPR

Reagina Plasmtica Rpida.

STORCH
Sfilis, Toxoplasma, Rubola, Citomegalovirus,
Herpes. T G O
Transaminasa Glutamato Oxalactica.
TGP
Transaminasa Glutamato Pirvica.
TP
Tiempo de Trombina.
TTP
Tiempo parcial de Tromboplastina.
VDRL
Venereal Disease Research
Laboratory. V S G
Velocidad de
Sedimentacin Globular.

ILA
Amnitico. I P
Pulsatilidad.
IR ACM
Media. I R A U
Umbilical.
RMN
Nuclear. R X
TAC

Indice de Lquido
Indice de
Indice de Resistencia de la Arteria Cerebral
Indice de Resistencia de la Arteria
Resonancia Magntica
Rayos X.
Tomografa Axial Computarizada.

Definiciones Perinatales

y Terminologa

Calidad de atencin: Conjunto de propiedades y caractersticas de un servicio que le


confieren su aptitud para satisfacer necesidades expresadas o implcitas de los/as pacientes
(oportunidad de la atencin, accesibilidad a la
unidad, tiempo de espera, as como de los resultados).
Calidez en la atencin: El trato cordial, atento y con informacin que se proporciona al
usuario/a del servicio.

Indicador: Expresiones numricas que cuantifican situaciones, escenarios, cambios en procesos o fenmenos por medio de los cuales en
forma prctica, se propicia la deteccin de las
desviaciones, sus posibles causas y sirven de
retroalimentacin a la programacin.
Medicina Basada en Evidencias: Es el uso
concienzudo, juicioso y explcito de la mejor
evidencia disponible en la realizacin de decisiones acerca de la atencin en forma individual de pacientes. La prctica de la MBE
integra la experiencia clnica individual con la
mejor evidencia clnica externa disponible de
la investigacin sistemtica.

Oportunidad en la atencin: Ocurrencia de


la atencin mdica en el momento que se re- Flujograma: Conjunto de reglas o procediquiera y la realizacin de lo que se debe hacer mientos lgicos, simples y bien definidos que
con la secuencia adecuada.
pueden seguirse para resolver un problema;
es imprescindible que este conjunto de reglas
Mejoramiento contnuo de la calidad de conduzca a la solucin del problema mediante
la atencin mdica: Conjunto de estrategias un nmero finito de pasos.
realizadas en forma constante, sistemtica y
procesal, con el propsito de incrementar la Perinatologa: perodo que se desarrolla entre
calidad y la eficiencia en la prestacin de la las 28 semanas de gestacin y los primeros 28
asistencia mdica.
das de vida.
Capacitacin: Es el entrenamiento prctico
que se da al personal para complementar sus
conocimientos, perfeccionar y desarrollar sus
destrezas, con el propsito de mejorar su eficiencia en el desempeo de las labores encomendadas.

Edad gestacional: Duracin del embarazo


calculada desde el primer da de la ltima
menstruacin normal hasta el nacimiento o
hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y das completos.

Fecha de la ltima menstruacin: primer


da de sangrado menstrual del ltimo ciclo obEstndar: Medida de desempeo esperado servado desde el inicio de la amenorrea. Desque es utilizado para evaluar o comparar las de esta fecha deben transcurrir 280 das o 40
acciones realizadas.
semanas promedio hasta el nacimiento.
Regla de Naegele: calcula la fecha probable
del parto a las 40 semanas. Al primer da de la
fecha de la ltima menstruacin (FUM) sumar

7 das y restar 3
meses.

Componente Normativo Materno Neonatal | Definiciones Perinatales y Terinologa

Para los fines de esta Manual son aplicables


las siguientes definiciones:

Maniobras de Leopold: Maniobras semiol- Emergencia obsttrica: Condicin de comgicas obsttricas necesarias para el diagnsti- plicacin o intercurrencia de la gestacin que
co de ubicacin fetal en el tero materno.
implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido/a y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva.

Bibliografa

Salas, B. Ypez, E. et al. Por una


laxis de la infeccin por VIH en Unidades de
Maternidad y Nacimientos Seguros. FCIsalud. MSP. Quito- Ecuador. 2004.
MSP-UNFPA- LMGYAI-USAID. Quito
Ecuador. 2008.
MSP MODERSA. Manual para la Referencia y Contrarreferencia de pacientes y usuaMSP. Gua de prevencin y control de
rios. Quito Ecuador. 2004.
la transmisin vertical del VIH y de manejo
de nios/as expuestos perinatales y viviendo Manual sobre criterios tcnicos para el uso
con el VIH/SIDA. MSP-OPS-KIMIRINAclnico de la sangre y hemocomponentes.
UNICEF. Quito-Ecuador. 2007.
Guas para el manejo de mujeres con riesgo
obsttrico.
Pacientes
Peditricos,
CLAP/SMR - OPS/OMS. Sistema Informtico
Pacientes en general. Quito Ecuador.
Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Instruc2004.
ciones de llenado y definicin de
trminos. Publicacin Cientfica
Rivadeneira, G y Nieto MD. Manual
CLAP/SMR 1563.
Tcnico de Hemovigilancia en Bancos de
2007.
Sangre
y Servicios de
Medicina
Transfusional. MSP- OPS-OMS. QuitoGua de Intervenciones Perinatales BasaEcuador. 2004.
das en la Evidencia para la Reduccin de la
Mortalidad Neonatal. MSP. Direccin Nacio- Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
nal de Normatizacin del Sistema
CONASA. Comisin Naciona de MedicaNacional de Salud. Programa de Atencin a
mentos e Insumos. V Revisin. 2004.
la Niez. Quito Ecuador. 2007.
Normas de Atencin a la Niez. MSP. DirecConjunto de prestaciones del Sistema Nacin Nacional de Promocin y Atencin Incional de Salud. MSP. CONASA Subcomitegral de Salud. Programa de Atencin a la
sin de Prestaciones. MSP. Quito
Niez. Quito Ecuador. 2003.
Ecuador.
2006.
Manual de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria para Consejeros CoManual de Capacitacin (aiepi) Atencin Inmunitarios. MSP 2001.
tegrada a las Enfermedades Prevalentes
de la Infancia. MSP OPS CIDA. MSP. MSP. Manual de Normas y procedimienQuito
tos para la atencin de salud
Ecuador. Reimpresin 2006.
reproductiva. Ecuador 1999.

MSP-CONASA. Guas para la Atencin a


personas viviendo con VIH/SIDA y la profi-

Componente Normativo Materno Neonatal | Bibliografa

DOCUMENTOS MINISTERIALES RELACIONADOS

Gua Bsica para la Atencin y Manejo


de las Emergencias Obsttricas por Niveles
de Complejidad. MSP UNFPA OPS.
Direc- cin Ecuador. 1996.

MSP. Normas para la Atencin Materno Infantil. Tercera Edicin. Editrial MSP. Quito
Ecuador. 1990.

Castelo, G. Bases conceptuales de la Atencin Integral a la salud de los/as adolescentes


con
nfasis
en
la
Salud
Reproductiva. MSP. Quito. 1995.
BIBLIOGRAFA MINISTERIAL LATINOAMERICANA RELACIONADA
Guas en Salud Sexual y Reproductiva. CapMinisterio de Desarrollo Humano-Secretara
tulo: Normas de Atencin a la Mujer Embade Salud-Mother Care Bolivia. La Paz Borazada. Ministerio de Salud Pblica Direccin
livia. 1996.
General de la Salud. Programa Nacional
de Salud de la Mujer y Gnero. Uruguay. Protocolos de Manejo de las principales
2007.
emergencias obsttricas y Perinatales. Centros y Puestos de Salud. Guatemala 1996.
Normas de Atencin a la Niez. Direccin
Nacional de Promocin y Atencin
Normas de diagnstico y tratamiento en giIntegral de Salud. Coordinacin Nacional
neco obstetricia. Caja Nacional de Salud.
de Fo- mento y Proteccin. Programa de
OPS-OMS. La Paz Bolivia. 1995.
Atencin a la Niez. MSP. Quito Ecuador.
2003.
Manual de Normas y Procedimientos de
atencin integral a la mujer. Repblica
Normas y Procedimientos para
la
de Honduras. Secretara de Salud. Unidad
Atencin de la Violencia Intrafamiliar.
de atencin a la Mujer. Tegucigalpa
Ministerio de Salud Departamento de
Hondu- ras. 1995.
Atencin Integrala a la Mujer. Managua
Nicaragua. 2001.
Normas de asistencia a la embarazada diabtica. CLAP-OPS-OMS. Publicacin Cient Normas de Manejo de emergencias y patofica CLAP N 1276. Montevideo
logas obsttricas para el nivel institucional.
Uruguay.
Repblica de Honduras. Secretara de Salud.
1993.
Unidad de atencin a la Mujer.
Tegucigalpa
Normas de Atencin Materna y Planificacin
Honduras. 1999.
Familiar. Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social-UNICEF-OPS-OMS.

Espinoza, m, Nagahata, j, Guas


Caracas - Vene- zuela. 1992.
Nacionales de Atencin a la Salud
Reproductiva, Edito- rial MS del Per. 1997.
Norma Boliviana de Salud NB-SNS-02-96.
Atencin a la Mujer y al Recin Nacido.

BIBLIOGRAFA GENERAL

FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologa. 2da Edicin.


FLASOG.
2007.

Tomo 1: Editorial Panamericana, Madrid


Es- pana, 2003.
Leveno, K. Cunningham, F. et al. Williams.
Manual de Obstetricia. Editorial Mc Graw
Hill. Mxico D.F., 2003.

DeCherney, A, Diagnstico y Tratamiento


Gineco-Obsttricos, Editorial Manual MoCunningham, G; Hauth, J; et. al. Williams
derno, Mxico 8 Edicin, 2003.
Obstetricia, 22 Edicin, Editorial Mc Graw
Hill. Mxico D.F., 2006.
Integrated Management of Pregnancy And
Childbirth. IMPAC. Manejo de las complicaGabbe, S. Niebyl, J. Simpson J. Obstetricia,
ciones del embarazo y el parto: Gua para
Editorial Marban, Madrid-Espaa, 2006.
obstetrices y mdicos. Manual IMPAC,
Jijn L, A. Sacoto A, M. Crdova U, A. Alto
OMS, FNUAP, UNICEF, Banco Mundial.
Riesgo Obsttrico. Ecuaoffset. Quito Ecua2002.
dor. 2006.
Pruebas Cientficas de los Diez Pasos
Carrera, JM. Mallafre, J. Serra, B. Protocohacia una Feliz Lactancia Natural. OMS /
los de Obstetricia y Medicina Perinatal
UNICEF. Ginebra. 1998. OMS.
del Instituto Universitario Dexeus.
4ta.
Edicin.
Arias F: Gua prctica para el embarazo y el
2006.
parto de alto riesgo, Mosby Doyma
Libros, Segunda Edicin 1995.
Cifuentes, R. Alto Riesgo Obstetrico
Editorial.
CIE-10: Clasificacin Estadstica InternaDistribuna. 6ta edicin. 2005.
cional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud. Dcima Revisin.
Schwarcz, R; Fescina, R And Duverges, C.
OPS-Publicacin Cientfica N 554. WasObtetricia, Sexta Edicin, Editorial El
hington-USA. 1995.
Ate- neo, Buenos Aires Argentina, 2005.
CIAP 2. Clasificacin Internacional De La
Johns Hopkins, Ginecologa Y Obstricia,
Atencin Primaria. Comit Internacional de
Tomo 1, Editorial Marban 2 Edicin,
Clasificacin de la Wonca.
Espa- a Madrid 2005.

Cabero R. Luis, Tratado de Ginecologa,


Obstetricia y Medica de la Reproduccin,
BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA A CADA CAPTULO

Ver al final del captulo correspondiente

Componente Normativo Materno Neonatal | Bibliografa

Gender, Health and Development in the


Americas. Basic Indicators 2007. OPSOMS-UNFPA-UNIFEM. 2007.