BAKTI SOSIAL / PEMERIKSAAN KESEHATAN

GMI Manna Helvetia-Medan

Di GMI Tolping-P.Samosir
IDENTITAS PASIEN
Hari /Tanggal
No

Nama

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Alamat

Status

Jumlah Anak :

ANAMNESA
Keluhan Utama

Telaah

Keluhan Tambahan

Riwayat Pengobatan

Riw.Penyakit Terdahulu:

PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah

Nadi

Pernafasan

Suhu tubuh

Kepala/Leher/Mulut
Dada

Perut

Ekstremitas

Punggung

Genital dan Anus :

DIAGNOSA SEMENTARA

TERAPI /OBAT

Pemeriksa,

(dr...................................)