Indikasi Hemodialisis

Absolut atau CITO

1. Asidosis metabolik yang sulit dikoreksi
2. Uremia > 200 mg/dl
3. Hiperkalemia > 7 mEq/L
4. Overload
5. Encephalopati uremikum
6. Perikarditis uremikum
Elektif

LFG < 15 ml/mnt

Secara ideal semua pasien dengan LFG < 15 ml/mnt dapat mulai menjalani
dialisis. Namun dalam pelaksanaan klinis pedoman yang dapat dipakai sebagai
berikut :

1. LFG < 10 ml/ mnt dengan gejala uremia / malnutrisi

2. LFG < 5 ml/mnt walaupun tanpa gejala
3. Indikasi Khusus :

Terdapat komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia, asidosis metabolik

berulang)

Pada pasien nefropati diabetik dapat dilakukan lebih awal.

Komplikasi Hemodialisis
A. Komplikasi Intradialisis
1. First use syndrome
Patofisiologi:
Reaksi anafilaktik terhadap dialisat dari cuprophane karena adanya akivasi sistem
komplemen alternatif dan terpajan oleh elyline oxide. Reaksi anafilaktik terhadap
membran dialisis polyacrylonitrile pada pasien yang mendapat pengobatan ACE inhibitor.
Terapi : epinefrin dan steroid
2. Hipotensi
Penyebab:

Terlalu banyak dalam sirkulasi mesia

Ultrafiltrasi berlebihan

Obat-obatan anti hipertensi

Gejala:

Lemas,berkeringat,pandangan kabur,berkunang-kunang

Kadang-kadang mual, muntah,sesak

Sakit dada

Penanganan:

Posisi tidur,kepala lebih rendah dari kaki

Kecepatan aliran darahdan UFR diturunkan

Berikan NaCl 0,9% 100ml atau sesuaikan dengan tensi pasien

Berikan O2 1-2liter

Kalau perlu dialisis sementara di istirehatkan dengan cara :

o Darah pasien dikembalikan ke tubuh sambil menunggu KU pasien
membaik,selang darah diisi sengan NaCl 0,9% dan disirkulasikan

o Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuaan darah dalam selang
o Jika tensi sudah naik(kembali normal),dialisis dapat dimulai kembali
o Catat semua tindakan yang telah dilakukan dalam catatan dialisis.
Pencegahan :

Anjurakan pasien membatasi penaikan berat badan intradialisis >1kg/hari

Anjurkan pasien untuk minum obat antihipertensi sesuai aturan dokter

Bila perlu gunakan dialisat bikarbonat

Observasi tanda-tanda vital selama dialisis berlangsung

3. Mual dan muntah

Penyebab:

Gangguan Gitract gastritis

Ketakutan

Reaksi obat

Hipertensi

Penangan:

Kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100RPM

Kecilkan UFR sampai 0,0

Berikan kantong plastik muntah

Bantu kebutuhan pasien (kalau perlu berikan minyak gosok pada daerah
epigastrik)

Observasi ketat tanda-tanda vital selama proses dialisis berlangsung

Jika tensi turun gurun NaCl 0,9% 100ml sesuai KU pasien

Jika keadaan sudah membaik,program dialisis diatur secara bertahap sesuai

kebutuhan pasien

Beritahu dokter jika pasien tidak ada perbaikan

Mencari timbulnya muntah:hipotensi,penarikan cairan terlalu cepat,atau

kenaikan berat badan >1kg/hari

Pencegahan:

Hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama jam

pertama dioalisis,selanjutnya dinaikan secara bertahapsesuai kebutuhan pasien

Ganti cairan dialisat dengan cairan bikarbonat,atas persetujuan dokter nefrologi

Anjurkan pasien untuk membatasi jumlah cairan yang masuk dengan cairan
yang keluar

Observasi ketat tanda-tanda vital selama dialisis berlangsung

4. Sakit kepala
Penyebab:

Tekanan darah naik

Ketakutan

Penanganan:

Kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100RMP

Obserfasi tanda-tanda vital (tensi dan nadi)

Jika tensi tinggi beri tahu dokter

Kompres es di atas kepala, bila diperlukan

Jika keluhan sudah berkurang, jalankan program diyalisis kembali seperti

semula secara bertahap

Mencari penyebab sakit kepala; cairan dialisat asetat, minum kopi atau ada
masalah

Pencegahan:

Mengganti cairan dialisat sesuai dengan persetujuan dokter

Anjurkan pasien untuk mengurangi kopi

Memberikan pendekatan pada pasien untuk mengatasi masalah yang sedang

dihadapi

5. Demam disertai menggigil

Penyebab:

Reaksi pirogen

Reaksi transfusi

Kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah

Penanganan:

Observasi tanda-tanda vital

Berikan selimut

Beri tahu dokter untuk pemberian terapi (panadol bila suhu meningkat)

Mencari penyebab demaqm karena: bahan pirogen dari set dialisis atu infeksi
pada pasien

6. Nyeri dada
Penyebab:

Minum obat jantung tidak teratur

Program HD yang terlalu cepat

Penanganan:

Kecikan kecepatan aliran darah

Pasang EKG monitor

Beri tahu dokter untuk pemberian terapi

Pencegahan:

Sirkulasi pada waktu preming agak lama antara 10-15 menit

Minum obat jantung secara teratur

Anjurkan pasien untuk kontrol ke dokter secara teratur

7. Gatal-gatal
Penyebab:

Jadwal diyalisis yang tidak teratur (toksik toksin uremia kurang terdialisis)

Sedang transfusi atau sesudah transfusi

Kulit kering

Penaganan:

Gosoklah dengan krim khusus gatal

Jika karena transfusi beri tahu dokter untuk pemberian avil 1 ml/IV

Pencegahan:

Anjurkan pasien makan sesui dengan diet

Anjurkan pasien taat dalam menjalani HD sesuai dengan program

Anjurkan pasien selalu menjaga kebersihan badan

Usahakan pada saat sirkulasi waktunya agak lama.

8. Perdarahan cimino setelah dialisis

Penyebab:

Tempat tusukan membesar

masa pembekuan darah lama

dosis heparin yang berlebihan

tekanan darah tinggi

penusukan tusukan tidak tepat

Penanganan:

Tekan daerah tusukan dengan tepat dan cari penyebab perdarahan kemudian
observasi tanda-tanda vital dengan ketat

Lapor dokterjaga jiga perdarahan lama berhenti

Pencegahan:

Sebelum dialisis, kalau perlu periksa laboratorium terhadap MPP,APTT

Bekas tusuka cimino tidak boleh digaruk-garuk atau dipijat

Hindari penusuk pada bekas tusukan dialisis sebelumnya

9. Kram otot
Penyebab:

Penarikan cairan dibawah berat badan standar

Penarikan cairan terlalu cepat (UFR tinggi)

Cairan dialisat dengan kadar Na rendah

Berat badan naik >1kg/hari

Posisi tidur berubah terlalu cepat

Penaganan:

Kecilkan QB dan UFR

Massage (streatching exercise) pada daerah yang kram

Kalau perlu berikan obat gosok

Guyur dengan NaCl 0,9 % sebanyak 100-200 ml dan sesuaikan dengan keadaan
umum pasien

Kompres air hangat

Observasi tanda-tanda vital

Laporkan pada dokter untuk pemberian terapi

Pencegahan:

Jangan menarik cairan terlalu cepat atu UFR tinggi pada awal dialisis

Anjurkan pasien untuk membatasi intake cairan

Anjurkan pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan interdialisis
tidak lebih dari 1 Kg/hari

Gunakan cairan dialisat dengan kadar Na tinggi (karbohidrat)

B. Komplikasi Kronik
1. Renal osteodistrofi
Hiperparatiroidisme sekunder
Patogenesis:

Retensi fosfat pada ginjal dan terjadinya hiperfosfatemia

Hipokalsemi

Level kalsitroil yang rendah

Resistensi terhadap paratiroid hormon

Gejala:

Nyeri tulang

Lemah otot proksimal

Ruptur tendon spontan

Pruritus

Kalsifikasi metastatik dan ektraskeletal

Terapi:

Menurunkan intake fosfat ; diet rendah fosfat dan penggunaan pengikat fosfat
(contoh : kalsium asetat dan kalsium karbonat, aluminium hidroksida)

Penggunaan

analog

doxerkalsiferol)

Vitamin

(contoh

kalsitriol,

parakalsitriol,

Kalsimimetik agent

Parathyroidektomi

2. Amiloidosis
Amilidosis dapat dijumpai pada pasien yang mendapatkan terapi hemodialisis
jangka panjang karena adanya amyloid fibril yang mengandung B2 protein
mikroglobulin. Gejala antara lain : carpal turner syndrome, nyeri sendi kronik, destruksi
athropathy.
Terapi : hemofiltrasi atau high Flux hemodialisis untuk menyingkirkan B 2
mikroglobulin, pengobatan simptomatik dan pembedahan Carpal turner syndrome dan
transplantasi ginjal.
3. Malnutrisi protein dan kalori
Patogenesis:

Intake protein dan kalori yang tidak adekuat

o Diet protein yang direkomendasikan > 1,2 g/kgBB perhari
o Intake kalori yang direkomendasikan 35 kkal/kgBB/ perhari (umur < 60
th), 30-35 kkal/kgBB per hari (umur > 60 th)
o Peningkatan resting energy expanditure
o Hilangnya asam amino dalam dialisat 5-8 gr asam amino bebas terbuang
dalam low flux dialisis dan 30 % lebih tinggi pada High Flux dialisis.

Menilai status nutrisi

Serum albumin,serum prealbumin,BUN,kreatinin serum IGF1

Komposisi tubuh dengan DEXA(Dual-energy X-ray absorbtiometry)

Terapi nutrisi

Pemberian suplemen nutrisi peroral

Nutrisi parentral intradialisis

Adekuasi dialisis
Definisi
Adekuasi dialisis adalah pengukuran kecukupan dosis hemodialisis yang
diberikan. Adekuasi dialisis diukur dengan menghitung Urea Reduction Ratio dan (Kt/V).
Kt/V urea merupakan pedoman yang akurat untuk merencanakan peresepan HD serta
menilai AHD, dan Urea reduction ratio = Rasio reduksi ureum (RRU) merupakan
pedoman yang sederhana dan praktis untuk menilai AHD.
National Cooperative Dialysis Study (NCDS), merupakan penelitian prospektif
skala luas pertama yang menilai AHD. Dalam penelitian ini disimpulkan bahwa ureum
merupakan pertanda yang memadai untuk penilaian AHD, dan tingkat bersihan ureum
dapat dipakai untuk prediksi keluaran (outcome) dari penderita. Lowrie dkk dalam
penelitiannya

menyimpulkan

bahwa

blood

urea-nitrogen

(BUN)

yang

tinggi

menyebabkan meningkatnya morbiditas.

Menghitung adekuasi
RRU dihitung dengan mencari rasio hasil pengurangan kadar ureum predialisis
dibagi kadar ureum pascadialisis. RRU adalah persentasi dari ureum yang dapat
dibersihkan dalam sekali tindakan HD. RRU merupakan cara paling sederhana dan
praktis untuk menilai AHD, tetapi tidak dapat dipakai untuk merencanakan dosis HD.
Kt/V urea adalah dimana Kt merupakan jumlah bersihan urea dari plasma persatuan
waktu dan V merupakan volume distribusi dari ureum V dalam satuan liter, K adalah

klearensi dalam satuan L/menit diperhitungkan dari KoA dializer, serta kecepatan aliran
darah dan kecepatan aliran dialisat, t adalah waktu tindakan HD dalam satuan menit.
Kt/V kurang dari 0,8 dihubungkan dengan meningkatnya morbiditas, sedangkan Kt/V
1,0-1,2 dihubungkan dengan mortalitas yang rendah.
Rumus Daugirdas
Kt/V=2,2 3,3 (R-0,03)-UF/W)
1. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis
2. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter.
3. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kg.
Re-evaluasi dari data NCDS menunjukkan bahwa Kt/V kurang dari 0,8
dihubungkan dengan meningkatnya morbiditas, sedangkan Kt/V 1,0-1,2 dihubungkan
dengan mortalitas yang rendah, batasan minimal Kt/V=1,2 untuk penderita yang
menjalani HD 3 kali seminggu. Sedangkan untuk kelompok penderita diabetes dimana
risiko kematian pada GGT lebih tinggi, Collins menganjurkan menaikkan Kt/V menjadi
1,4. Hemodialisis 2 kali seminggu tidak dianjurkan oleh NKFDOQI. HD 2 kali seminggu
hanya dilakukan untuk sementara, dan hanya penderita yang masih mempunyai klirens
sisa >5 ml/menit. Dapat pula dipertimbangkan pada penderita dengan berat badan ringan.
Daugirdas menganjurkan jika masih melakukan HD 2 kali seminggu, Kt/V adalah 1,82,0. Cara lain untuk mengukur AHD adalah dengan mengukur RRU. Rumus yang
dianjurkan oleh Lowrie adalah sebagai berikut :
RRU (%) = 100 x (1-Ct/Co)
Ct adalah BUN sesudah-HD dan Co adalah BUN sebelum-HD
Cara lain untuk menghitung adekuasi dialisis adalah total dialysate collection
yaitu pengumpulan dialisat total akan tetapi pengumpulan dialisat yang mencapai 90-150
liter sangat tidak praktis. Waktu tindakan HD dapat dipakai sebagai pengukur AHD,
independen dari Kt/V ataupun RRU. Semakin lama tindakan HD, klirens dari molekul
yang lebih besar dari ureum diperkirakan akan lebih baik. Juga akan terjadi intravaskuler

euvolemia yang lebih baik dimana hal ini akan mengurangi komplikasi kardiovaskuler.
Meskipun data penunjang secara klinis belum lengkap, lama HD yang dianjurkan
minimal adalah 2,5 jam. Urea removal indek yaitu indeks pembersihan dari ureum
merupakan cara baru untuk mengukur AHD, dan masih sangat sedikit pengalaman klinis
dalam penggunaannya.

REFERAT

HEMODIALISIS