Professional Documents
Culture Documents
CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL
Liana Dehelean
Virgil Radu Entescu
Cristina Bredicean
Ion Papav
Radu Romoan
Ctlina Giurgi-Oncu
COLECIA
MANUALE
CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL
Colecia: MANUALE
Coordonator colecie: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Referent tiinific: Prof. univ. dr. Pompilia Dehelean
CUPRINS:
I.
Evaluarea pacientului cu tulburare psihic:
I.1.Tulburrile psihice
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.2. Particularitile foii de observaie n psihiatrie
(S.L. Dr. Virgil Radu Entescu)
I.3. Examinarea strii psihice a adultului
(As. Dr. Ion Papav, Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.4. Investigaii i teste psihologice pentru pacientul adult
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
7
9
14
21
II.
Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:
II.1. Glosar de definiii operaionale
24
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.2. Principalele sindroame psihiatrice
27
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.3. Diagnosticul n psihiatrie
42
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.4. Nosologia psihiatric
49
(Conf. Dr. Liana Dehelean, As. Dr. Radu Romoan,
As. Dr. Ctlina Giurgi-Oncu)
III.
81
IV.
98
Autoagresivitatea i heteroagresivitatea
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
V.
Managementul pacienilor cu tulburri psihice:
V.1. Strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
V.2. Reabilitarea psiho-social
(S.L. Dr. Cristina Bredicean, As. Dr. Ion Papav)
95
102
113
VI.
Bibliografie
115
VII.
Abrevieri
116
VIII.
Exerciii
116
NTREBRI DE REFLECIE:
1. Care este viziunea dumneavoastr asupra bolnavului psihic?
EXERCIII:
1. Care sunt cele mai cunoscute prejudeci despre bolnavii psihici.
2. ncercai timp de 20 minute un joc de rol cu un coleg prieten n care s
jucai rolul pacientului sau al examinatorului (la alegere). Notai-v
impresiile i discutai-le cu ale partenerului de joc de rol.
6
- Nivelul de instruire;
- Documentele de identitate;
- Statutul i categoria de asigurat;
2. Tipul internrii care poate fi urgen, trimitere de ctre medicul de
familie sau din ambulatoriul de specialitate, etc.
3. Criteriu de internare urgen, diagnostic, tratament, etc.
4. Diagnosticul de trimitere efectuat de ctre medicul care ndrum
pacientul spre spitalul de psihiatrie; n situaia debuturilor i a
diagnosticelor efectuate de ctre ali specialiti dect psihiatrii,
validitatea acestor diagnostice poate fi mai redus.
5. Diagnosticul la internare este efectuat de ctre specialistul psihiatru
care preia cazul n momentul prezentrii acestuia la spital.
6. Diagnosticul la 72 ore aparine medicului curant.
7. Diagnosticul la externare va conine:
- Diagnostic principal: este diagnosticul ce a determinat internarea
pacientului; prezint 2 perspective: una transversal referitoare la
diagnosticul episodului actual (de exemplu, Episod maniacal fr
simptome psihotice) i una longitudinal (n situaia mai multor
episoade) a tulburrii n cadrul creia apare episodul actual (de
exemplu, n acest caz , Tulburare afectiv bipolar)
- Diagnostice secundare: pot fi att psihiatrice (de exemplu,
Tulburare de personalitate de tip anankast) dar i medicochirurgicale (de exemplu, Ulcer gastro-duodenal)
- NCADRAREA
DIAGNOSTIC
SE
VA
FACE
N
CONFORMITATE CU MANUALUL DIAGNOSTIC AL OMS ICD-10 (Clasificarea Internaional a Maladiilor, ediia 10-a)
8. La rubrica Motivele internrii se va meniona modalitatea de referire a
pacientului ctre clinica de psihiatrie i tipul internrii, dac pacientul se
interneaz cu voia sa i persoanele care au nsoit pacientul la internare
(uneori este necesar s-i contactm pentru a ne oferi informaii
suplimentare referitoare la starea pacientului anterior internrii), precum
i tabloul clinic n momentul internrii alctuit att din simptome
subiective ct i din semne obiective comportamentale.
n cadrul anamnezei vor fi completate urmtoarele rubrici comune tuturor
specialitilor clinice:
9. Antecedente heredo-colaterale patologice se vor consemna toate
afeciunile psihiatrice i medicale cronice de care au suferit sau sufer
rudele de snge ale pacientului. n mod particular, datorit statutului
10
13
mbrcminte
o Culorile folosite: nchise, cenuii n depresie;
deschise, discordante n manie.
o Combinaii neobinuite/bizare n schizofrenie (uneori
cu accesorii neobinuite ce au o semnificaie simbolic ex. o earf legat
pe frunte ca simbol al regalitii), la personalitatea schizoid sau n demen
(indicnd apraxie);
o Nepotrivit cu vrsta putnd indica imaturitate
emoional;
o Nepotrivit cu sexul ex. la transsexuali i travestii;
Expresivitate mimico-gestual
o Nelinite psihomotorie: anxietate, manie, delirium,
agitaie cataton;
o Inhibiie psihomotorie: depresie, stupor cataton;
o Stereotipii, perseverri;
o Echo - mimie, - praxie, - lalie: schizofrenie cataton;
o Manierisme: schizofrenie dezorganizant;
o Reacii extrapiramidale la neurolepticele incisive:
tremor, akatizie, diskinezie tardiv.
Postura exprimarea non-verbal a afectului:
14
Catalepsia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroas
cu meninerea capului sau minii timp ndelungat ntr-o poziie imprimat
chiar i incomod;
Parasomniile
(tulburri
calitative):
ex.
somnambulismul, pavorul nocturn, comarul.
IV.
Contiina bolii: prezent (n nevroze) sau absent (n
psihoze chiar dac admite prezena halucinaiilor comentative injurioase, a
delirului paranoid, simptomatologie chinuitoare, pacientul nu admite boala).
V.
b)
c)
d)
schizofrenie;
Contact social crescut, hipersociabilitate: n manie.
Comportament social inadecvat: n retardul mintal,
demen, stri confuzionale de natur organic;
e)
Instinctul matern: abandon / pruncucidere.
3. Nivelul afectiv
Tulburri
calitative:
Incongruen
afectiv;
Ambivalen afectiv; Inversiune afectiv;
4. Nivelul cognitiv-intelectiv
a)
Atenia (prosexia) atribute: concentrare dispersie;
persisten mobilitate;
Hipoprosexia de concentrare i persisten (n
depresie i anxietate) / de dispersie i mobilitate (n depresie);
Hiperprosexia de concentrare i persisten (n
depresie pentru evenimentele negative i pentru propria suferin) / de
dispersie i mobilitate (n manie i anxietate).
b)
Percepia
Tulburri cantitative: Hipoestezia (n obnubilare,
stri confuzionale, deficit al organelor de sim, oboseal); Hiperestezia (n
migren);
Tulburri calitative:
o
Iluzia: percepia cu obiect dar fr izomorfism
(cu atribuirea altei semnificaii obiectului): iluzia optic, n stri
hipnagogice, hipnopompice, dar i n patologice n schizofrenie iluzia de
schem corporal;
o
Halucinaia: percepia clar, n exteriorul
corpului, fr obiect i fr critic; sunt vizuale, auditive (apelative,
comentative, imperative, injurioase), tactile, olfactive, gustative - n
schizofrenie;
o
Pseudohalucinaia:
percepia
clar,
n
interiorul corpului, fr obiect i fr critic; n schizofrenie;
16
o
Halucinoza: percepia clar, n exteriorul
corpului, fr obiect dar cu critic - la btrni cu ateroscleroz.
c)
Memoria: Hipomnezii de fixare (n depresie sau
anxietate) / de evocare (obnubilare, depresie); Amnezii n demen;
Hipermnezii de fixare (nu sunt patologice) / de evocare (manie,
toxicomanii).
d)
Gndirea
Tulburri cantitative: fuga de idei (manie);
bradipsihie (depresie, intoxicaie etanolic); barajul mental (schizofrenie)
ntreruperea brusc a fluxului gndirii; mentismul apariia brusc a unui
numr mare de gnduri ce se desfoar fr control.
Tulburri calitative:
o
ideea
obsesiv
(tulburarea
obsesivcompulsiv, ruminaii depresive, n schizofrenie - cu caracter bizar);
o
ideea delirant: convingere patologic, fr
substrat real, ce nu poate fi combtut cu argumente logice i are caracter
parazitant. (Ex. delir de persecuie, prejudiciu, urmrire, otrvire n
schizofrenie; delir de vinovie, incapacitate, inutilitate n depresie);
o
idee prevalent: pornete de la un fapt real dar
acapareaz toate preocuprile, argumentele logice sunt recunoscute i
acceptate.
Tulburri formale: gndirea digresiv (discurs cu
multe digresiuni dar cu revenire la tema iniial), circumstanial
(adezivitate puternic la tema discursului), disociaia ideo- verbal (gndirea
i pierde coerena);
e)
Inteligena - se msoar prin QI (normal: 70-130).
5. Nivelul voliional: se refer la deliberare, decizie, trecere la
act i persisten n act - Incapacitate de a lua decizii; Impulsivitate (lipsa
deliberrii); Abulie ( lipsa voinei).
6. Nivelul spiritual valoric contiina moral totalitatea
valorilor, normelor morale ce stau la baza funcionrii sociale.
a)
Absena contiinei morale n tulburarea de
personalitate antisocial.
b)
Stima de sine sczut (depresie) sau crescut (manie).
17
19
Nivelul
afectiv
Nivelul
cognitivintelectiv
Nivelul
voliional
Nivelul
spiritualvaloric
Funcii investigate
Gradul de vigilitate
Contiina de sine i
mediu
Instinct alimentar
Instinct sexual
Instinct vital
Instinct gregar
Instinct matern
Dispoziia afectiv
de fond
Reaciile afective
Simptome
Insomnii, obnubilare, comaruri
Orientarea temporo-spaial- autoi allopsihic
Anorexie/hiperfagie/bulimie
Disfuncii sexuale, parafilii
Tentativ de suicid
Izolare social/sociabilitate
Abandon/pruncucidere
Depresie, manie, anxietate, fobii,
iritabilitate,
Hiper/hipoexpresivitate afectiv
Labilitate afectiv, Incongruen
afectiv
Ambivalen afectiv, Inversiune
afectiv
Hipo/hiperprosexie
Iluzii, halucinaii
Hipo/hipermnezie de fixare sau de
evocare
Coeren (disociaie),
fluen(baraj mental), volum
(presiunea gndirii, mentism),
vitez (tahi/bradipsihie), grad de
abstractizare, coninut (delir,
obsesii, stereotipii)
Vocabular, nivel de instruire
Incapacitate de a lua decizii
Impulsivitate (lipsa deliberrii)
Abulie ( lipsa voinei)
Absena contiinei morale
Stima de sine (culpabilitate sau
megalomanie)
Atenia
Percepia
Memoria
Gndirea
Inteligena
Deliberare, decizie,
trecere la act i
persisten n act
Norme morale, de
conduit social,
creativitate
20
21
23
27
SINDROMUL
DISOCIATIV AL
STRII DE
CONTIIN
! Nu are nici o legtur
cu disociaia ideoverbal din schizofrenie
amnezie disociativ
global sau parial
(selectiv pentru
evenimentele,
neplcute)
stare crepuscular cu
comportament automat
manifestat prin fug
psihogen i amnezia
episodului (datorit
ngustrii cmpului
actual de contiin)
acuze neurologice fr
substrat organic:
hipo/anestezie n
mnu sau oset care
nu respect
dermatoamele, cecitate
sau vedere ca prin
tunel, sau diplopie,
afonie, paralizie cu
reflexele nemodificate,
criz pseudoepileptic,
tulburri de echilibru,
tremor generalizat
28
NIVEL
PSIHIC
Tahicardie
Dispnee
Uscciunea gurii
Nod n gt
Disconfort abdominal
Senzaie de lein
Parestezii
Transpiraii
Tremor
Valuri de frig sau de
cldur
SOMATIC
COMPORTAMENTAL
FOBII
atacuri de panic n cazul expunerii la
obiectul sau situaiile fobogene
conduit de evitare sau securizare
anxietate anticipatorie n cazul n care
situaia fobogen nu poate fi
evitat
29
NIVEL
PSIHIC
Tensiune muscular
Crampe
Cefalee
Lombalgii
Dureri toracice
Imposibilitatea relaxrii
Tresriri frecvente
Simptome vegetative minore
SOMATIC
Nelinite motorie
Frecarea minilor
Privire investigatorie
COMPORTAMENTAL
SINDROMUL FOBIC
FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de
periculozitate al obiectului), de al crei caracter iraional subiectul este
contient
Prezena OBIECTULUI/
SITUAIEI FOBOGENE
ex: aglomeraia
ATAC DE PANIC
situaional (la ntlnirea cu
obiectul/situaia fobogen)
SINDROMUL
FOBIC
CONDUIT DE EVITARE a
obiectului /situaiei fobogene
sau CONDUIT DE
SECURIZARE (nsoitor)
ANXIETATE
ANTICIPATORIE atunci
cnd obiectul / situaia
fobogen nu poate fi evitat
31
SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV
OBSESIILE sunt triri
de tipul:
- gnduri
- ndoieli
- ruminaii
- impulsiuni
- fobii obsesive
cu coninut:
contaminare
ordine, simetrie,
obsesiile
precizie
sexual
agresiv
religios
i caracter:
- penetrant
- persistent
- recurent
COMPULSII (ritualuri)
sunt acte fizice sau
mentale
sau mentale
Cu coninut de:
- splare
- verificare
- colecionare
- evitare
- numrare (aritmomanie)
i caracter:
- excesiv
- repetitiv
- stereotip
asediaz
mintea
lupt
aparin subiectului
(nu sunt introduse n
cap de la distan ca n
sindromul de
transparen-influen
considerate absurde
(spre deosebire de ideile
delirante)
resimite neplcut
(deoarece au caracter
PARAZITANT)
SINDROMUL DEPRESIV
INHIBIIE
PSIHO-MOTORIE
NIVEL INSTINCTIV
Izolare social
Inapeten cu scdere ponderal
Apetit sexual diminuat
Diminuarea instinctului matern
Ideaie suicidar
NIVEL AFECTIV
tristee patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros
Percepie: percepie estompat
Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste
Gndire: lent, ideaie cu coninut trist , pesimist
delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate,
delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),
delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)
NIVEL VOLIIONAL
deliberare ndelungat
demarare dificil n act
ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise
VORBIREA
bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri, optit
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
Facies depresiv, postur depresiv,
HIPOKINEZIE pn la stupor
COMPORTAMENT
Inhibat
SOMNUL
insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri
cu coninut morbid (mori, cimitire)
33
SINDROMUL MANIACAL
DEZINHIBIIE
PSIHO - MOTORIE
NIVEL INSTINCTIV
Sociabilitate crescut
bulimie
hipererotism
NIVEL AFECTIV
bun dispoziie patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: dispers i mobil
Percepie vie, pregnant
Memorie: fixare dificil, evocare uoar
Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug
de idei, ideaie cu coninut optimist,
delir megaloman (personalitate ilustr,
filiaie ilustr, omnipoten, omniscien),
de bogie, delir mesianic, de reform social
NIVEL VOLIIONAL
deliberare pripit
lipsa perseverenei n act
ASPECT extravagant cu fardare,
podoabe n exces, vestimentaie n culori vii
VORBIREA
tahilalie, logoree, exprimare telegrafic
aparent incoerent (fug de idei), pe ton ridicat
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
hiperexpresivitate mimico gestual
HIPERKINEZIE pn la agitaie
COMPORTAMENT
expansiv, decenzurat
SOMNUL
Necesar redus de somn
34
SINDROMUL HALUCINATOR
PERCEPIE FR OBIECT
(nu exist obiectul perceput)
ABSENA CRITICII (cu toate acestea,
subiectul e convins c obiectul exist /
(HALUCINAIE)
PREZENA CRITICII (HALUCINOZ)
PROIECIA SPAIAL n raport cu
corpul pacientului
n exterior HALUCINAIE
n interior - PSEUDOHALUCINAIE
INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A
HALUCINAIILOR
AUDITIVE
Schizofrenie
Comentative
Imperative (grave)
Epilepsie
VIZUALE I
TACTILE
cauz organic sau
sevraj/ intoxicaie
(alcool/cocain)
- delirium tremens
OLFACTIVE
GUSTATIVE
Epilepsie (crize
uncinate)
Psihoze (cu delir
de otrvire
secundar)
NEPATOLOGICE
la adormire =
hipnagogice
la trezire =
hipnopompice
dureaz cteva
secunde
35
COMPORTAMENT
HALUCINATOR
Pacientul discut cu
halucinaiile auditive
sau ntoarce capul n
direcia de unde aude
vocile
Pacientul privete ngrozit halucinaiile vizuale (uneori scenice
asemntoare visului
onirice ) i poate participa la cele scenice
Pacientul se apr
nfricoat de halucinaiile zoomorfe (mute,
gze obolani) care l
atac sau pe care le
simte sub piele (se
scarpin, se cur)
SINDROMUL DELIRANT
DELIRUL: convingere
absolut (care nu poate
fi combtut cu
argumente logice i nu
cedeaz nici n faa
evidenei) ntr-o idee
fals, ce survine pe un
cmp de contiin clar
(dg diferenial cu
delirium) i trebuie
interpretat n funcie de
tradiiile n care a
crescut subiectul
TRIRILE DELIRANTE
delirul
dispoziia delirant
percepia delirant
amintirea delirant
Delirul SISTEMATIZAT:
temele delirante se leag ntr-un
sistem delirant coerent
(paranoia)
Delirul NESISTEMATIZAT
temele delirante nu se leag
logic ntre ele (schizofrenie)
DELIRUL N SCHIZOFRENIE
- Delirul paranoid (tematic de
persecuie, otrvire, urmrire)
- Delir de influen xenopatic
(sindromul de transparen influen sau automatismul mental)
- Delir mistic
- Delir de posesiune demonic
- Delir de grandoare
TEMELE DELIRULUI
MANIACAL
(delir megaloman)
- Personalitate ilustr
- Filiaie ilustr
- Omnipoten, omniscien
- Bogie
- Reform social, religioas
TEMELE DELIRULUI
DEPRESIV
- Autodepreciere (inutilitate,
incapacitate)
- Vinovie
- Ruin material
- Boal grav sau ruinoas (delirul
hipocondriac)
- Negaie, imortalitate, enormitate
(triada Cotard)
36
TRANSPARENA
GNDIRII :
Citirea gndurilor
persoanei n cauz
Sonorizarea
gndirii
Transmiterea la
distan a
gndurilor
Trirea este de tip
egodiston cu
sentimentul neplcut
al pierderii intimitii
vieii psihice
ATENIE !!!
Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul este
subiectul influenei i nu autorul ei)
Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului delir de
control) de executarea ordinelor primite pe calea halucinaiilor auditive
imperative (n cazul halucinaiilor imperative pacientul execut ordinul dat
de voci).
n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE
MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA:
- vrji, descntece (mai ales n mediul rural)
- telepatie, biocureni
- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV,
computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban
37
MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE
SINDROMUL PRODUCTIV
SINDROMUL DE
DEZORGANIZARE
Disociaie ideo-verbal
Comportament bizar,
Ambivalen,
Incongruen afectiv
Sindrom halucinator
Sindrom delirant
Sindrom de transparen - influen
pot fi concomitente n
acelai episod sau pot
alterna de la un episod
la altul
. ..
SINDROM CATATON
SINDROM DEFICITAR
Retragere social
Neglijarea igienei personale
i vestimentare
Tocire / aplatizare afectiv
Alogie, Abulie
38
SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
DEZORIENTARE
TIMP ALTE PERSOANE
INVESTIGAII PARACLINICE
Anxietate cu
nelinite motorie
+/halucinaii
vizuale, tactile
sau
Obnubilare cu
inhibiie motorie
SPAIU SITUAIE
39
SINDROMUL DEMENIAL
COGNITIV: manifestri
progresiv ireversibile ce domin
tabloul clinic
atenia: scade concentrarea
percepia: +/- iluzii,
halucinaii
memoria: iniial amnezie de
fixare (e afectat
achiziionarea de informaii
noi), apoi amnezie de evocare,
sindrom Korsakov
dezorientare temporo-spaial
apoi auto/ allopsihic
gndirea:
- lent
- restrictiv
- concret
- incoerent
- delir de prejudiciu (secundar
tulburrilor mnezice) cu ostilitate
ndreptat mpotriva membrilor
de familie sau vecinilor
AFECTIV
depresie
anxietate
iritabilitate
labilitate emoional
reacie catastrofic
tocire afectiv
COMPORTAMENT
indiferent fa de
examinator
absurd
nelinite nocturn
dezinhibiie
VORBIRE
echolalie
perseverri,
stereotipii
verbigeraie
mutism
Demena Alzheimer:
Initial amnezie de fixare, apoi de
evocare
Sd. celor 3 A: afazie, agnozie,
apraxie; anosognozie
n final caexie, incontinen
sfincterian
Demena vascular
Deficit cognitiv n diferite
sectoare, cu debut acut(precedat
de accident vascular cerebral),
evoluie fluctuant i
agravare n trepte
Semne neurologice de focar:
sindrom piramidal,
pseudobulbar, extrapiramidal,
Contiina deficitului cognitiv
pstrat cu reacie catastrofic =
plns la contientizarea sa)
NTREBRI:
1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:
a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la
provocarea de vrsturi, la laxative sau diuretice.
b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt
impuse mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice
c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n
timpul slujbelor la care particip
d) Juctor pasionat de poker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate
e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la
marginea oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu
2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a
fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai i-a
spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu care
vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz:
a) sindromului de transparen-influen
b) sindrom obsesiv-compulsiv
c) sindrom halucinator cu halucinaii imperative
d) sindrom delirant paranoid
e) sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie
3. Suntei chemat s consultai un pacient care nu mic i nu vorbete. La
ridicarea mnii sale constatai hipertonia i pstrarea minii n poziie
ridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip:
a) comatos produs de hiperglicemie
b) stupor melancolic
c) comatos produs de hipoglicemie
d) stupor cataton
e) mutism selectiv
41
DEMERSUL DIAGNOSTIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
(FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE
2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA
CLINIC
3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE
42
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC
fie DURATA
- episodului
(schizofrenie >6 luni)
- simptomelor
(obsesia > 1 or)
fie FRECVENA
(tulburarea de panic:
> 4 atacuri de panic pe lun)
Un numr minim de
simptome dintr-o list de
mai multe simptome
TULBURARE
PSIHIC
INTENSITATEA
SIMPTOMATOLOGIEI
DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL
Afectarea funcionrii
individului n
- familie
- societate
- loc de munc / coal
Excluderea
- altor boli psihice
- bolilor organice
- consumului de
medicamente sau droguri
- simulrii premeditate
43
DEMERSUL DIAGNOSTIC
BOAL
Noiunea implic:
EPISOD
SIMPTOME
SINDROM
Noiunea
implic:
Noiunea
implic:
Unul sau
mai multe
sindroame
Debut
Intensitate
Durat
Tratament
Simptome ce
se asociaz
avnd un
substrat
funcional
comun i o
coeren
intern
Vulnerabilitate
Debut
Istoric
Evoluie
Complicaii
Prognostic
Tratament
VOLITIV
AFECTIV
COGNITIV
INTELECTIV
INSTINCTIV
44
SPIRITUAL
VALORIC
Afectarea funcionrii la
locul de munc
Ianuarie
Februarie
Durata de la debutul
simptomelor
I / SAU PRIETENII
VULNERABILITATEA DE
FOND
- PERSONALITATEA
- ANTECEDENTELE
PATOLOGICE
PERSONALE I
HEREDO-COLATERALE
Ianuarie
Situaia locativ
Situaia familial
Situaia profesional
Vrsta
46
TULBURRILE
CLINICE
PSIHOPATOLOGICE
AXA II
TULBURRI DE
PERSONALITATE
RETARD MENTAL
AXA III
AXA IV
AXA V
EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGIN PECTORAL
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC
V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)
47
NTREBRI
1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de
ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i
programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este:
a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului
pentru care pacienta a apelat la medic
b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu
cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie.
c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni
i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este
confruntat cu o boal organic sau cu o urgen.
d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil
sindrom anxios
e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz
organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar)
2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele
sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de la
colegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani.
Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool
Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observat
c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun
dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede
c e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate,
tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia.
a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are
tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic
b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o
tulburare schizoafectiv i va primi tratament neuroleptic
c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau
amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui
centru DETOX.
d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se
rzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i
neimplicai
e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate
secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s
fac un debut de schizofrenie
48
49
INTOXICAIE
SAU SEVRAJ
DROGURI
MEDICAMENTE
SUBSTANE
TOXICE
SIMPTOME
PSIHICE
BOLI ORGANICE
CARE
DETERMIN
SIMPTOME
PSIHICE
TULBURRI PSIHICE
REACII
PSIHOPATOLOGICE
acute:
rc. acut la stres
-stupor emoional
-fuga patologic
-leinul isteric
-criza exploziv
subacute:
rc. anxiosparanoid
rc. de doliu
rc. Ganser
tulburarea de stres
posttraumatic
prelungite
tulburarea de
adaptare:
rc. anxioas
rc. depresiv
rc. anxios-depresiv
rc. cu tulburri de
conduit
NEVROZE
PSIHOZE
TULBURRI DE
PERSONALITATE
n. depresiv
n. anxioas
- tulburarea
de panic
- tulburarea
anxietii
generalizate
n. fobic
-agorafobia
-fobia social
-fobiile simple
(specifice)
n. obsesivcompulsiv
n. isteric
- tulburarea
conversivdisociativ
-tulburarea de
somatizare
Tulburarea
afectiv
bipolar
Tulburarea
depresiv
recurent
Schizofrenia
Tulburarea
schiezoafectiv
Tulburrile
psihotice
acute i
tranzitorii
(scurte)
Tulburri
delirante
persistente
- paranoia
- parafrenia
- delirul
indus
Tulburarea de
personalitate:
schizoid
paranoid
histrionic
instabil
emoional
antisocial
anankast
dependent
anxios-evitant
50
Motivele internrii
insomnie de adormire
atacuri de panic
frica de a mai iei din cas
Antecedente heredo-colaterale
Familia de origine
mam hiperprotectoare
uneori atmosfer familial
ncordat cu certuri ntre
prini la care asist
copilul
Familia proprie
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via: consum
secundar de alcool pentru a prinde
curaj, consumul de cafea
accentueaz simptomele anxioase
Condiii de munc
Reea de suport: n cazul
indivizilor agorafobici, care refuz
s mai ias din cas, apare
dependena de membrii
anturajului imediat
51
Personalitatea premorbid
Perfecionist (anankast)
Psihasten
Anxios evitant
- nesiguran de sine, sentiment
de inferioritate
- evitarea relaiilor sociale noi
datorit fricii de critic sau
rejecie
52
Motivele internrii
Antecedentele heredo-colaterale
Familia de origine
Psihiatrice:
Nepsihiatrice
Antecedentele personale
Familia proprie
Frecvent comportament
manipulator, soul sau copiii
prelund toate sarcinile de
gospodrie ce reveneau
pacientei
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via:
Personalitatea premorbid
Personalitate histrionic
- egoism de tip captativ cu
- nevoia de a fi iubit, admirat i n
Ocuparea timpului liber:
centrul ateniei
- sugestionabilitate mare
Reea de suport: redus datorit
- sociabilitate, comportament
superficialitii relaiilor cu ceilali
hiperexpresiv i manipulator
(capacitate redus de transfer
- toleran redus la frustrare
afectiv)
Condiii de munc:
54
Debut
Frecvent n urma
unui conflict sau a
unei frustrri.
Simptomatologia
este impresionant
pentru cei din anturaj
frecvent fiind adus
Salvarea
Pacientul pare
indiferent la belle
indiffrence
n raport cu
intensitatea
simptomatologiei i
se las n grija
medicului
55
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Datele personale
Motivele internrii
Psihiatrice:
boala ticurilor (Gilles de la
Tourette)
tulburarea obsesiv-compulsiv
tulburarea de personalitate
anankast
Nepsihiatrice: coree
Antecedentele personale
Un membru al familiei
perfecionist
Ciclu instructiv-profesional
de obicei individul are un nivel
socio-economic bun
Condiii de via
Personalitatea premorbid
Familia proprie
Perfecionist (anankast)
- preferin pentru ordine n timp
(planificri) i spaiu
- standarde morale nalte impuse
propriei persoane dar i celorlali
activitile zilnice sunt parazitate de
- devoiune pentru munc cu ore
obsesii i ritualuri care uneori pot
peste program, sacrificarea
ocupa toat ziua
timpului liber n interesul muncii
- imposibilitatea delegrii
responsabilitilor
- rigiditate, parcimonie
Condiii de munc
Ocuparea timpului liber (hobby)
Reeaua de suport social
57
TICURI (uneori)
Episodul actual
Debut
Tablou clinic
Sindrom obsesiv: idei
obsesive, ruminaii
obsesive, impulsiuni
obsesive, ndoieli
obsesive, fobii obsesive
cu caracter: penetrant,
persistent, recurent i
egodistonic
Sindrom compulsiv:
acte comportamentale
(splare, verificare,
evitare, colecionare)
sau mentale (numrare:
dungi, stlpi, pomi,
etc.) ce au caracter
excesiv, repetitiv i
stereotip =ritualuri
Anxietate n cazul
reinerii de la
compulsie
Depresie
Acut dup un
eveniment stresant dar
mai frecvent cronic
La brbai boala
debuteaz la vrste
mai tinere.
58
Tratament
1. medicamentos
antidepresive:
- clomipramina
- SSRI: Sertralin
Fluvoxamin
anxiolitice
neuroleptice - n
cazurile foarte severe
(boal obsesiv)
2. psihoterapie
cognitiv comportamental
3. TEC n caz de eec
la chimio - i
psihoterapie
4. psihochirurgie (n
cazuri excepionale)
59
Motivele internrii
Depresie secundar:
- scleroza n plci, AVC
- flebotromboz (TAB)
Se caut activ:
- cardiopatie
- glaucom cu unghi nchis
- adenom de prostat
- epilepsie
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via
Uneori alcoolism secundar (alcoolul
ca soluie la o problem)
Condiii de locuit precare
Condiii de munc: omaj sau
pensionarea (la btrni) cu afectarea
bugetului i pierderea statutului
social
Ocuparea timpului liber: important
de investigat pentru anhedonie
Reea de suport: frecvent lipsete
60
Personalitatea premorbid
Vulnerabilitate pentru depresie:
Trsturi perfecioniste (mai ales)
Trsturi ale personalitii
dependente
Trsturi anxios - evitante
Trsturi histrionice
Episodul actual
Debut
Depresie exogen
Psihotraum: deces reacie
psihopatologic de
doliu
Acumulare de
evenimente stressante
de via la o
personalitate
vulnerabil nevroz
depresiv
Depresie endogen
Lipsa factorilor
declanatori TDR
TAB
Deprivare de somn
Abuz de substane
stimulante (cocain)
61
Episod depresiv
1. medicaie:
antidepresive +/stabilizatori ai
afectivitii +/neuroleptic
2. eec la tratam.
medicamentos: TEC
3. psihoterapie
cognitiv tip Beck
Episod maniacal
neuroleptice +
Romparkin +
stabilizatori ai
afectivitii
SCHIZOFRENIA
Datele personale
Motivele internrii
Familie cu expresivitate
emoional crescut ( conflicte,
rejecie)
Familia proprie
- suferin pre/perinatal
APF: UM la femei
Ciclu instructiv-profesional
rar studii superioare
Condiii de via: adesea ca
rezultat al deteriorrii produse de
boal subiectul nu se poate
descurca pe cont propriu, necesit
locuin protejat.
Condiii de munc: adesea se
impune pensionarea pacientului
sau participarea la activiti de
ergoterapie sau ateliere protejate
Ocuparea timpului liber: boala
predispune pacientul la pierderea
interesului pentru orice activitate
Reea de suport: adesea pacientul
este rejectat de familie
63
Agitaie psihomotorie
Comportament bizar
Randament colar /
profesional redus
Urgen: frecvent
internare forat: uneori necesar
Singur / adus: adus de familie sau
poliie
Familia de origine
Episodul actual
Debut
insidios cu simptome
deficitare:
- retragere social
- tulburri de atenie i
memorie
derealizare depersonalizare
anxietate
acut: cu simptome
productive
- delir
- halucinaii
- agitaie psihomotorie
- comportament bizar
1 episod cu remisiune
complet
> episoade cu
remisiune complet
8% din cazuri
> episoade cu
remisiune incomplet
>episoade, remisiune
65
67
REACIILE PSIHOPATOLOGICE
Datele personale
Motivele internrii
Antecedentele heredo-colaterale
Familia de origine:
Psihiatrice:
Nepsihiatrice:
APP:
traume n copilrie (n cazul
tulburrii de stres posttraumatic)
boli somatice (n cazul tulburrilor
de adaptare)
Ciclu instructiv-profesional
Familia proprie
Separare de un membru al familiei
prin divor, deces
Sarcin, creterea unui copil mic
Personalitatea premorbid:
68
Atac de panic
Agitaie psihomotorie
Anxietate cu insomnie
Comaruri recurente
Depresie
Abuz de sedative, alcool,
droguri
Urgen: da / nu
Singur / adus: adus de familie sau
poliie
dependent,
paranoid,
instabil-emoional
Istoricul bolii
Psihotrauma: eveniment extrem de impresionant n care subiectul se poate
simi ameninat n mod brusc, cu moartea, cu grave injurii psihologice, cu
integritatea sa fizic. Poate fi vorba de situaii care apar n rzboaie sau
revoluii, de situaii n care persoana este atacat direct (atac fizic, tlhrie,
molestare, viol), atacuri teroriste, tortur, ncarcerare, accidente de
automobil sau tren, asistarea la moartea sau rnirea violent a celor
apropiai, dezastre naturale
Schimbri importante de via (pubertate, mbtrnire, promovare,
pensionare, emigrare, divor, doliu)
Evoluie autolimitat: max. 1 lun (reacia acut la stres), sub sau peste 3
luni (tulburarea de stres posttraumatic), 6 luni - 2 ani (tulburarea de
adaptare)
Episodul actual
Diagnostic: reacie acut la stres, tulburare de
stres posttraumatic, tulburri de adaptare
Debut
- acut: ore, o zi dup
o psihotraum (reacia
acut la stres)
- subacut dup o
psihotraum, timp de
laten pn la 6 luni
(tulburarea de stres
posttraumatic)
- subacut pn la 3
luni dup o schimbare
important de via
(tulburrile de
adaptare)
Tablou clinic
Tratament
Reacia acut la stres:
1. medicamentos
atac de panic intens cu
anxiolitic,
detaare, derealizare,
antidepresiv
depersonalizare,
2. psihoterapic:
agitaie sau inhibiie
terapie suportiv
psiho-motorie
intervenie n criz
abreacie
Tulburarea de stres
terapie de grup
posttraumatic:
- anxietate
- evitarea
persoanelor,
situaiilor corelate
cu psihotrauma
- amnezie disociativ
- flashback-uri
- comaruri repetitive
ale psihotraumei
Tulburrile de adaptare:
- anxietate
- depresie
- tulburri de conduit
- tablou mixt
69
70
RETARDUL MINTAL
Datele personale
Motivele internrii
Agitaie psihomotorie
Auto- sau heteroagresivitate
Urgen: da / nu
Singur / adus: adus de familie sau
poliie
Psihiatrice:
Nepsihiatrice: boli genetice
APP
Familia de origine
Familia proprie
71
Episodul actual
Debut
Acut dup un
eveniment stresant
minor/major
(conflicte
interpersonale).
Tablou clinic
Deficite intelectivcognitive
- deficit de vorbire,
citit, scris, calcul
- deficit de atenie /
memorie
- deficit de nelegere /
judecat
Grade de severitate:
-intelect de limit
(scor QI =70-84)
-retard mental uor
(scor QI=50-69)
-retard mental
moderat/sever
(scor QI=20-49)
-retard mental
profund
(scor QI < 20)
- nelinite/agitaie
psihomotorie.
- heteroagresivitate
verbal sau fizic
- autoagresivitate
- iritabilitate
- labilitate emoional
- reacii depresivanxioase la stres
- rar: episoade psihotice
72
Tratament
1. medicamentos al
tulburrilor
comorbide
psihiatrice: depresie
(antidepresive)
agitaie psihomotorie
i alte tulburri de
comportament
(antipsihotice tipice
sau atipice,
stabilizatori timici).
2. psihoterapic:
terapie suportiv
i/sau educaional,
consiliere parental /
familial, activiti
de grup
73
TULBURRILE DE PERSONALITATE
PERSONALITATEA = modul constant de a simi, gndi, aciona i
reaciona al unui individ
PRINCIPALEL
E TIPURI
SCHIZOID
PARANOID
1. megalomanie, suficien
2. hipervigilen i preocupare nejustificat n legtur
cu lipsa de loialitate a prietenilor sau colegilor
3. sensibilitate la critic
4. suspiciozitate
5. interpretativitate, hipervigilen
6. ranchiun
7. cverulen, procesomanie
74
INSTABIL
EMOIONAL
ANANKAST,
PERFECIONIST
OBSESIVCOMPULSIV
ANXIOS
EVITANT
DEPENDENT
79
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA CORELAIEI DINTRE ANATOMIA
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I SIMPTOMATOLOGIA
DIN DEMEN
2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC
DIFERENIAL NTRE PATOLOGIA ORGANIC
NEUROLOGIC I CEA PSIHOGEN PSIHIATRIC
80
Debut
Cu cteva
zile naintea
crizei
De obicei
brutal
Pierderea
cunotinei
Cdere
cu lovire
Faza
tonic
Strigt
Contracie
tonic generalizat
Devierea
conjugat
a globilor
oculari
Cianoz
Emisie de
urin,
fecale
10 20
secunde
Faza
clonic
Contracii clonice simetrice i
ritmice
Mucare
a limbii
Faza rezolutiv
Somn
profund
stertoros
Hipotonie muscular
Hiperemie
facial
1 2
minute
1-4
ore
Trezire
Confuzie
cu/fr
agitaie
psihomotorie
Amnezia
episodului
Oboseal
muscular
81
Criza propriu-zis
post ictal
Somn /
confuzie
Specific fiecrui
pacient
2-3 minute
Diagnosticul diferenial al
epilepsiei temporale se face cu
Crepusculul isteric
Episoadele psihotice
82
SINDROMUL
EXTRAPIRAMIDAL
apare n urma
afectrii cilor
extrapiramidale
SINDROMUL
PSEUDO-BULBAR
apare n urma afectrii
cilor cortico
bulbare
Sindromul
piramidal trebuie
cutat n cazul
demenelor vas
culare care ntotdeauna se nso
esc de simptome
neurologice de
tip:
-sindrom
piramidal
-sindrom
pseudobulbar
-sindrom
extrapiramidal
Sindrom hiperton
Sindromul
hipokinetic (paleostriat)
extrapiramidal
hipertonie de tip
poate fi conseplastic cu semnul roii cina efectului
dinate
medicaiei
tremor de repaus
neuroleptice
hipokinezie
(antipsihotice)
care blocheaz
receptorii
Sindrom hipoton
dopaminergici la
hiperkinetic
nivelul conexiunii
(neostriat)
substan neagr
hipotonie muscular
mezencefalic
hiperkinezie: micri
ganglioni bazali
coreice sau atetozice
disfagie pentru solide
Sindromul
disartrie (vorbire
pseudobulbar este
exploziv cu caden frecvent asociat
variabil)
demenei
labilitate emoional
Alzheimer
plns, rs la stimuli
minori
hipertonie spastic cu
semnul lamei de
briceag
ROT accentuate
reflex cutanat
abdominal abolit
semn Babinski
prezent
clonus
83
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
84
85
Sindrom prefrontal:
Apato-abulie
Dezinhibiie
Labilitate emoional
Euforie sau iritabilitate
Afectarea gndirii abstracte
Paralizia micrii
conjugate a globilor
oculari
Afazie
Broca
hemiplegie
Afazie de
conducere
Hemianestezie
Afazie
Wernicke
Hemineglijen
Sindrom
Gerstmann:
Agnozie digital
Agnozie stngadreapta
Acalculie
Agrafie
Sindrom Anton-Babinski:
Asomatognozie
Anosognozia deficitului
Apraxie
construcional i
de mbrcare
Apraxie
ideo-motorie
Prosopagnozie
Alexie
86
87
SIMPTOME SOMATICE
- SEMNELE
VEGETATIVE DE
SEVRAJ
- SIMPTOME DE
INTOXICAIE
- SEMNE DE FOCAR
- SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
- FEBR
- ASTERIXIS
INVESTIGAII paraclinice
Imagistic, laborator
CARACTERISTICI
debut acut
evoluie scurt (dg. demena)
intensitate fluctuant
inversarea ritmului somn-veghe
tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. demena)
Mai frecvent
la btrni i
copii
SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
TIMP PERSOAN
SPAIU SITUAIE
88
motorie
vizuale, tactile
+/- halucinaii
sau
Obnubilare cu
inhibiie
motorie
89
DEMENELE
DEFINIIA DEMENEI
deteriorare
- global a psihismului
- dobndit
- progresiv
- spontan ireversibil
alternd
funciile intelective
viaa afectiv
conduita social
acompaniindu-se n final
de deteriorare somatic:
caexie, incontinen
sfincterian
TIPURI:
Demena Alzheimer
Demena Pick
Demena vascular
DEMEN
ANTERIOAR
Pick
afecteaz
conduita social
i viaa afectiv
- abulie
- apatie
- euforie sau
iritabilitate
- labilitate
- dezinhibiie
POSTERIOAR
Alzheimer
afecteaz funciile
cognitive
- amnezie de
fixare apoi
Sindromul celor
3A :
- afazie
- agnozie
- apraxie
DEMENA VASCULAR
Tip:
lacunarism multiinfarct
Infarcte: lacunare
corticale
Cauza: HTA
ateroscleroza
Paraclinic:FO, CT profil lipidic
DEMEN
DEMEN
CORTICAL SUBCORTICAL
Ramuri
perforante
ale ACM
Alzheimer:
Parkinson:
Lacunarism:
- tulb. mnezice - tulb. motorii
- afazie
- dizartrie
- apraxie
- lentoare
- agnozie
- depresie
90
SINDROMUL DEMENIAL
UOR
capabil s
ndeplineasc
sarcini simple
SEVERITATE
PROGRESIV
IREVERSIBIL
EVOLUIE
ETIOLOGIE
MEDIU
trebuie asistat la
ndeplinirea
sarcinilor simple
DEMENE
DEGENERATIVE
PRIMARE
Alzheimer
Pick
SECUNDARE
b. Parkinson
Coreea
Huntington
SEVER
dependen
complet de
ngrijitori
TEMPORAR
DEPRESIE
DELIRIUM
DEMENE
VASCULARE
ALTE DEMENE
proces
expansiv:
-tumor
-abces
-chist
Demena
-hematom
de tip
infecii
lacunarism -sifilis III
cerebral
-HIV
-Creutzfeldt Jakob
lacunele
metabolice
= infarcte mici - deficit B1
n capsula
- boli hepatice
intern,
- uremie
talamus i
- hipoglicemie
ganglionii
endocrine:
bazali
- mixedem
toxice: alcool
Infarctele
anoxice: IC, IR
strategice
traumatisme
(dementia
Boala
pugilistica)
Binswanger hidrocefalie cu
presiune
normal
91
Demena
multiinfarct
92
ALCOOLISMUL
TULBURRI INDUSE DE
ALCOOL
Psihiatrice
1. intoxicaia (+/- delirium)
2. reacia de sevraj (+/delirium tremens)
3. Sd. amnestic (Korsakov)
4. demen
5. tulburri afective (depresie)
6. tulburri anxioase
7. tulburri psihotice
(halucinoza alcoolic sau
delir de gelozie)
8. tulburri de somn
9. disfuncii sexuale
10. suicid
DEPENDENA DE ALCOOL
1. consum n cantiti i pe
perioade mai mari dect ar dori
subiectul
2. continuarea consumului n
ciuda efectelor nocive ale
acestuia
3. dorin i ncercri euate de a
nceta consumul
4. toleran
5. reacie de sevraj la
ntreruperea consumului
6. cheltuirea timpului pentru
obinerea i consumul de alcool
7. ntietatea alcoolului fa de
familie sau carier
! reluarea consumului de alcool
dup o perioad de abstinen
determin recderea (un pahar e
prea mult, iar o mie nu sunt
suficiente- Alcoolicii Anonimi)
Somatice
11. varice, cancer esofagian
12. Sd Mallory-Weiss gastrit,
ulcer gastro-duodenal
13. pancreatit
14. steatoz, hepatit, ciroz
15. polineuropatie periferic
16. encefalopatia Wernicke
17. epilepsie
18. anemie macrocitar
19. imunitate deficitar cu risc
mare pentru pneumonie,
TBC
20. cardiomiopatie dilatativ
21. contractur Dupuytren
22. hipoglicemie, cetoacidoz
hiperlipidemie,
hiperuricemie
23. caren vitaminic B1 i B6
24. traumatisme
93
94
96
NTREBRI:
Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la secia de urgene
medicale n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta
prezint grave tulburri mnezice. I se face o tomografie
computerizat care evideniaz o atrofie cortical uoar i o
formaiune hipodens n lobul occipital. n plus se constat tulburri
de cmp vizual. Dup ieirea din com i reechilibrarea metabolic,
pacienta este transferat la secia de neurologie. Suntei chemat s o
examinai dar constatai c tulburrile memoriei de evocare sunt nc
prezente, pacienta spunnd c nainte de a-i pierde cunotina a
ameit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi nimic orict de mari sunt
literele. Una din fiicele ei o viziteaz i constatai mpreun cu
aceasta, c pacienta nu poate da relaii despre familia proprie. n
decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat memoria. Opiunea
diagnostic cea mai probabil este:
a) Demen vascular
b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
c) Tumor cerebral occipital
d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia
e) Traumatism craniocerebral cu hematom n zona occipital
Diagnosticul pozitiv l punei n funcie de:
a) evoluia tulburrii de memorie
b) rezultatul tomografiei computerizate
c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent)
d) proba scrisului i a cititului
e) semne de hipertensiune intracranian
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. ASIMILAREA
CONCEPTELOR
DE
AUTO
ANAMNEZ
HETEROAGRESIVITATE
2. NSUIREA
TEHNICILOR
DE
CAZUL
CONDUITEI
DE
ADOPTAT
98
CAZUL
99
101
ANTICOLINESTERAZICELE
RIVASTIGMIN
Inhibitor neselectiv de
acetilcolinesteraz i
butirilcolinesteraz
CLASIFICARE
DONEPEZIL
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz
GALANTAMIN
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz
i modulator al
receptorului
nicotinic
Efecte secundare
Efecte secundare
Efecte secundare
sistemice colinergice sistemice colinergice mai colinergice mai rare
rare
Aciune intermediar
Aciune lung
Aciune
2 prize zilnice
o priz zilnic
intermediar
2 prize zilnice
Interaciuni
Interaciuni
Interaciuni
medicamentoase: nu
medicamentoase: da
medicamentoase: da
Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct
mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert
Colinesterazele
sunt enzime care
degradeaz
acetilcolina
(neuromediator cu
rol n vigilitate,
atenie, memorie)
Prin efectul lor
inhibitor asupra
colinesterazelor,
anticolinesterazele
reduc degradarea
acetilcolinei
Efectele
secundare
colinergice:
Depresie
respiratorie
Bradicardie
Hipo TA
Sialoree
Transpiraii
Lcrimare
Grea
Vrsturi
Crampe
Diaree
Convulsii
103
Mecanismul de aciune al anticolinesterazelor
la nivelul neuronilor colinergici
GANGLIONI
BAZALI
Sd. extrapiramidal
(SEP)
- distonie acut
- akatizie
- sindrom
parkinsonian
- diskinezie tardiv
SISTEM LIMBIC
Efect antipsihotic:
antihalucinator,
antidelirant
TRUNCHI
CEREBRAL
Efect antiemetic
SISTEM TUBEROINFUNDIBULAR
Sindrom amenoree galactoree (SAG)
ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar
H
1
ALFA
1
neuroleptic
convenional
Ach
ATIPICE
(neurolepticele)
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Aripiprazol
SEDATIVE
Clorpromazina
Levomepromazina
AGITAIE PSIHOMOTORIE :
haloperidol im, clorpromazin im
olanzapin im, aripiprazol im
SIMPTOME POZITIVE:
I antipsihotic convenional sau
atipic
Eec sau SEP atunci
II CLOZAPIN
Eec
III TEC
SIMPTOME NEGATIVE:
N. BIMODAL SAU ATIPIC
INCISIVE
Haloperidol
Flupentixol
Flufenazin
BIMODALE
Sulpirid
Amisulprid
acut
consolidare
dispariia simptomelor prevenirea recderilor
antipsihotic
+ /anticolinergic
(n caz de SEP)
idem
CLASIFICARE:
CONVENIONALE
ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie
meninere
prevenirea recurenelor
preparat depot
administrat
1/lun, 2/lun
injectabil im
antipsihotice depot
sau long acting
injection:
haloperidol decanoat
flupentixol decanoat
olanzapin LAI
risperidon LAI
ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid,
Fenelzin
rev. Moclobemid
BLOCHEAZ
RECAPTAREA
neselectiv
SEROTONIN +
NORADRENALIN
ADT (triciclice)
Venlafaxina
selectiv
SEROTONIN
SSRI
selectiv
NORADRENALIN
Reboxetina
Maprotilina
TYR
TRP
MAO
NA
5HT
ANTAGONISM
ALFA 2
ADRENERGIC
Mianserina
Mirtazapina
BLOCAREA
RECEPTORILOR
NA, ACH, H1: efecte
secundare
AGONISM asupra
receptorilor 5HT2A i
5HT3: efecte secundare
serotoninergice
AGONISM asupra
receptorilor 5HT1A:
efecte antidepresive i
anxiolitice
SEDATIV
ALF
A1
H1
antidepresiv
ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie
ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar
Ach
5HT
BLOCAREA REC.
5HT2 I 5HT3:
Evitarea insomniei i a
strilor dispeptice
3- 6 luni
acut
dispariia
simptomelor
AD
+/neuroleptic
consolidare
prevenirea
recderilor
meninere
prevenirea
recurenelor
ATENIE
! efect antidepresiv dup 2 sptmni
! pasaj la act (sinucidere)
! viraj maniacal
! scderea pragului convulsivant
! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic)
107
CLASIFICARE CLINIC
AD DINAMIZANTE
I MAO
ADT desipramin
nortriptilin
AD INTERMEDIARE
ADT: imipramin
clomipramin
maprotilina
SSRI (escitalopram,
citalopram, sertralin,
fluvoxamin, fluoxetin,
paroxetin)
venlafaxina
AD SEDATIVE
ADT: amitriptilin
trimipramin
doxepin
mianserin,
mirtazapin
trazodon
Barbituric GABA
BZD
Clor
Hiperpolarizarea celulei
CLASIFICARE
ANXIOLITICE
BZD
non BZD
Alprazolam
Diazepam
Bromazepam
Oxazepam
Buspiron
Meprobamat
Hidroxizin
HIPNOTICE
ANXIOLITIC
(anxietate paroxistic i
generalizat)
MIORELAXANT
(anxietate generalizat)
HIPNOTIC
(insomnii)
BZD
non BZD
Nitrazepam
Flunitrazepam
Temazepam
Triazolam
Imovane
Stilnox
Barbiturice
Gluthetimid
Cloralhidrat
108
ANTICONVULSIVANT
(status epilepticus)
(mioclonii)
DEPENDEN
PSIHOLOGIC I
BIOLOGIC
la administrare n doze
mari, timp ndelungat
HIPOTONIE
MUSCULAR cu
scderea timpilor de reacie
risc de accidente circulaie
Se contraindic n
miastenia gravis
AMNEZIE ANTEROGRAD
Se indic n preanestezie
T1/2 sub 5h
Midazolam
Triazolam
T1/2 5-24h
Alprazolam
Lorazepam
Temazepam
SCDEREA
RSPUNSULUI LA CO2
Se contraindic n
insuficiena respiratorie i
apneea nocturn
Se contraindic n GLAUCOMUL
CU UNGHI NCHIS
T1/2 peste 24h
Diazepam
Clonazepam
Nitrazepam
Flunitrazepam
REGULILE TRATAMENTULUI CU
BENZODIAZEPINE (BZD)
SEVRAJUL LA BZD
Delirium (stare confuzional)
Tremurturi, convulsii
Anxietate
Nelinite psihomotorie
Insomnie
Psihanaliza
! este
contraindicat
n psihoze
(schizofrenie
sau tulburri
afective
periodice)
Terapia
cognitiv
DESCRIERE
Utilizarea unor tehnici de rezolvare a
problemelor cu scopul de a determina
o adaptare eficient n prezent dar i
n viitor. Criza poate provoca o
schimbare din partea pacientului sau
poate dezvlui modaliti adecvate de
reacie la stres ulterior
Iniiat alturi de medicaia psihotrop,
const n ascultarea empatic, sftuirea
ncurajarea, pacientului cu meniunea
c pacientul va fi ntotdeauna cel care
ia deciziile n ceea ce l privete!
Analistul l ajut pe pacient s-i
contientizeze conflictul intrapsihic
generator de simptome prin
interpretarea asociaiilor libere
(pacientul ntins pe canapea, fr a-l
vedea pe analist, vorbete liber i fr
rezerve despre ceea ce i vine n
minte atunci), a viselor, fanteziilor,
transferului (asupra analistului a
emoiilor legate de persoane cu care
subiectul a avut n trecut relaii) sau a
comportamentului adoptat de pacient
n timpul sau n afara edinelor
Se bazeaz pe ideea conform creia
comportamentele maladaptative sunt
consecina unor distorsiuni de gndire de unde i necesitatea recunoaterii
i corectrii acestora din urm. Sunt
examinate gndurile ilogice, stereotipe i de multe ori incontiente cu
ajutorul jurnalelor (pacientul trebuie
s scrie ce gndete n anumite
situaii) oferindu-se alternative.
110
INDICAII
Tratamentul este
scurt i intensiv
Reacii
psihopatologice
Nu necesit
pregtire
special din
partea
terapeutului
Tratamentul este
lung i costisitor
(mai multe
edine
sptmnale,
timp de civa
ani). Pacientul
trebuie s fie
bine motivat i
dispus s
vorbeasc
Nevroze
Durata este
scurt (15-20
edine n 3 luni)
Depresie
nepsihotic
(triada Beck)
Anxietate
Toxicomanii
Terapia
comportamental
Terapia
familial
sistemic
Durata n timp
este limitat
(luni de zile
pn la un an)
Fobii
Bulimie
Disfuncie
sexual
Boli n care
manifestarea
simptomelor
e influenat
de stres:
HTA, astm,
durere
edine de
aprox. 2 ore, o
dat pe
sptmn,
durat limitat
n timp
La copil i
adolescent:
tulburri de
conduit,
refuz colar,
enurezis,
anorexie
criz
familial
(doliu,
divor...)
terapie
adjuvant n
schizofrenie,
toxicomanii
Terapiile de
grup
edine de grup
de o or i
jumtate o dat
sau de dou ori
pe sptmn
Se fac n scop
psihoeducaional
(oferirea
pacienilor sau
familiilor
acestora de
informaii
despre boal sau
tratament)
sau de
autoajutor
Frecvent aceste
terapii sunt
utilizate de
persoane fr
formaie
medical i de
aceea sunt
uneori privite cu
rezerv de
psihiatrii
ATENIE !
INIIEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE
FCUT DOAR LA INDICAIA MEDICULUI PSIHIATRU
DUP CE ACESTA A ELIMINAT ORICE CAUZ ORGANIC
CARE S EXPLICE SIMPTOMELE PSIHICE
112
NTREBRI:
1. Un pacient cu demen Alzheimer a fost peste zi nelinitit psihomotor.
El se trezete noaptea, iese din salon pe coridor. Incapabil s-i
regseasc salonul, intr n altele i trezete pacienii producnd mult
glgie. Acestui pacient i se administrase n prealabil un anxiolitic. Care
?:
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam
2. Un medic i autoadministreaz alprazolam pentru crize de anxietate
paroxistic cu tremor, palpitaii i dispnee. n ultima sptmn a crescut
doza la 3mg/zi. Deoarece consider c a luat prea mult dar i este fric s
renune la alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se
hotrte s consulte un psihiatru pe motiv c a ajuns dependent de
alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e
dependent pentru c:
a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi alprazolam
b) atacul de panic nu seamn cu reacia de sevraj
c) alprazolamul nu d dependen biologic
d) sevrajul implic prezena strii confuzionale
e) atacurile de panic nu au legtur cu sevrajul, ci in de tulburarea
de panic
3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la secia de
urgene medicale prezentnd o deviaie conjugat a globilor oculari n
sus nsoit de contractur muscular susinut. Se va administra:
a) haloperidol
b) romparkin
c) diazepam
d) plegomazin (clorpromazin i.m.)
e) fluanxol (flupentixol i.m)
114
VI.
BIBLIOGRAFIE:
VII.
ABREVIERI
5HT = serotonin
ACA = artera cerebral anterioar
ACH = acetilcolin
ACM = artera cerebral medie
ACP = artera cerebral posterioar
AD = antidepresiv
ADT = antidepresive triciclice
AVC = accident vascular cerebral
BZD = benzodiazepine
CT = tomografie computerizat
D = dopamin
FO = fund de ochi
GABA = acid gamma-amino-butiric
GAMMA GTP = gamma-glutamil transpeptidaza
H = histamin
HIV = virusul imunodeficienei umane
IC = insuficien cardiac
IR = insuficien respiratorie
IMAO = inhibitori de monoamino-oxidaze
NA = noradrenalin (norepinefrin)
NL = neuroleptic
PET = tomografie computerizat prin emisie de pozitroni
RPS = reabilitare psiho-social
S/A/N = sarcini, avorturi, nateri
SAG = sindrom amenoree-galactoree
SEP = sindrom extrapiramidal
SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor - inhibitor selectiv al
recaptrii serotoninei
SIDA = sindromul de imunodeficien dobndit
SPECT = tomografia computerizat prin emisie de foton unic
TCC = traumatism cranio-cerebral
TAB = tulburare afectiv bipolar
TAG = tulburarea anxietii generalizate
TDR = tulburarea depresiv recurent
TEC = tratament elecroconvulsivant
TIR = tirozin
TOC = tulburare obsesiv-compulsiv
TP = tulburare de panic
TRP = triptofan
MDMA = 3,4-metilenedioxi-N-metilamfetamina
LSD = dietilamida acidului lisergic
116
VIII.
EXERCIII
1. Un pacient se prezint la medic avnd urmtoarele simptome:
insomnie de adormire, nelinite, stare tensionat. Se plnge de faptul
c n ultima lun are pierderi de memorie i este mai iritabil. De
asemenea prezint o cefalee vesperal mai ales fronto-temporal.
Simptomele clinice orienteaz spre urmtorul diagnostic:
a. Episod depresiv
b. Episod maniacal
c. Tulburarea anxietii generalizate
d. Tulburare de panic
e. Demen Alzheimer
2. O pacient tnr, de 20 de ani, se prezint la unitatea de primire
urgene cu urmtoarele simptome: dispnee, palpitaii, hipertensiune
arterial, dureri de perete toracic n punct fix, tremor, fric de
moarte. Electrocardiograma indic o tahicardie sinusal. Analizele
de laborator infirm o patologie organic sau indus de vreo
substan psihoactiv. Pacienta este trimis n consult psihiatric cu
urmtorul diagnostic
a. Criz spasmofilic
b. Atac de panic
c. Tulburare conversiv
d. Episod maniacal
e. Tulburare hipocondriac
3. O femeie de 30 de ani este adus la psihiatrie pentru tulburri de
comportament debutate n urm cu un an, dar care s-au accentuat
progresiv. Pacienta verific de un numr excesiv de ori dac a nchis
lumina, geamurile sau ua de la intrare. Se asemenea, are o fric
intens de murdrie i microbi, motiv pentru care se spal excesiv pe
mni, iar atunci cnd iese pe strad poart ntotdeauna mnui.
Examenul clinic evideniaz leziuni tegumentare la nivelul minilor.
Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Tulburare obsesiv-compulsiv
b. Tulburare hipocondriac
c. Tulburare fobic specific (fobie de microbi)
d. Tulburare conversiv
e. Tulburarea anxietii generalizate
4. Un tnr de 19 ani este adus de ambulan i familie n urgen la
psihiatrie deoarece n ultima lun are un comportament bizar: se
nchide n camera sa, scoate din priz televizorul i calculatorul,
117
d. Tulburare de somatizare
e. Tulburare conversiv
7. O femeie de 30 de ani, se prezint la medicul psihiatru extrem de
ngrijorat deoarece de cteva luni are palpitaii, tremor generalizat,
dureri abdominale, cefalee n vertex i tulburri de dinamic sexual.
Soul nu o nelege i nu o susine afectiv, motiv pentru care au loc
multiple certuri n cuplu. n urm cu o lun, dup o asemenea ceart,
pacienta a ncercat s se sinucid cu medicamentele pe care le-a gsit
n cas (10 tablete de diazepam), acuzndu-i soul de rceal i
indiferen. A fost dus de urgen la spital i i s-a recomandat un
consult psihiatric. Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Episod depresiv sever cu risc suicidar
b. Tulburare hipocondriac
c. Tulburare de somatizare
d. Tulburarea anxietii generalizate
e. Tulburarea obssesiv-compulsiv
8. O femeie n vrst de 40 de ani se prezint la medicul de familie
pentru tulburri de somn debutate n urm cu o lun. Ea adoarme
uor dar se trezete n cursul nopii fr s mai poat readormi. Pofta
de mncare este sczut cu apariia unui deficit ponderal. Femeia se
plnge c se achit cu dificultate de ndatoririle gospodriei iar la
serviciu randamentul a sczut. Nimic nu-i mai strnete interesul i
uneori se ntreab dac i va mai reveni vreodat la starea
anterioar. Medicul de familie iniiaz o serie de analize i consulturi
printre care i unul psihiatric cu urmtorul diagnostic:
a. Episod anxios
b. Episod depresiv
c. episod hipocondriac
d. Episod de neurastenie
e. Episod conversiv
9. Un brbat de 30 de ani este judecat pentru distrugere de bunuri
materiale i vtmare corporal grav n urma unei altercaii ntr-un
bar. La proces susine c nu ar fi dorit s produc nici un ru
nimnui, dac nu ar fi fost provocat de victim. n plus, buse i sub
influena alcoolului i-a pierdut pe moment luciditatea, cernd
circumstane atenuante prin discernmnt diminuat. Brbatul triete
n concubinaj, nu are un loc de munc stabil i a mai avut n trecut
probleme cu Poliia pentru abateri de la ordinea public. Coeficientul
de inteligen este 110. Diagnosticul psihiatric ce mai probabil:
119
121