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Educacin: Heparina y TACO

Hemostasis
Hemostasia primaria: al existir el traumatismo de
un vaso sanguneo inicialmente ocurre la
vasoconstriccin refleja proceso para evitar la
prdida masiva de sangre, mediado por el TX A2
(vasocontrictor plaquetario). Luego se procede a la
unin de las plaquetas en el subendotelio en el
colgeno, mediante el FACTOR VON
WILLENBRANDT que est normalmente unido al
FACTOR 8 y logra que las plaquetas liberen
mediadores qumicos que sealan el llamado a la
AGREGACION PLAQUETARIA con el objetivo de
formar el TAPON PLAQUETARIO (corta duracin,
horas) que evita la salida de sangre hasta la
formacin del coagulo definitivo.
Hemostasia secundaria: luego de formado este
tapon, se da paso a la ACTIVACION DE LA CADENA
DE FACTORES DE COAGULACION, se comienza por
el FACTOR 12 que se activa gracias al colgeno
que queda libre luego de la agregacin
plaquetaria; luego es activado el FACTOR 11, el
FACTOR 9 y por ultimo sumando el FACTOR 8 se
logra obtener el FACTOR 10, a esto se le llama VIA
INTRINSECA. Otra manera de activar el FACTOR 10
es comenzando por la activacin del FACTOR 7
gracias al factor tisular (lipoprotena del subendotelio al igual que el colgeno expuesta luego
del traumatismo del vaso), esta es la denominada VIA EXTRINSECA. Luego de estar el FACTOR
10 activo se desencadena la VIA FINAL COMUN que comienza por este factor gracias al cual
se activa la PROTROMBINA necesaria para activar la TROMBINA que activara al FIBRINOGENO
para ser convertido a FIBRINA (protena que tiene la propiedad de formar el coagulo que
lograra ocluir finalmente el vaso). Existen ANTICOAGULANTES NATURALES cuya funcin es
destruir el coagulo formado por la fibrina en el caso de la PLASMINA . En el caso de la
ANTITROMBINA 3 que inhibe la trombina ayuda a la inhibicion de la formacin de coagulos, la
HEPARINA activa a este anticoagulante natural.

Anticoagulantes: frmacos que inhiben parcialmente el proceso normal de la coagulacin de


la sangre.
Se usa en ciertas situaciones clnicas, en las que reducir la capacidad de formacin de
trombos puede ser beneficioso para en el enfermo. Sin embargo esto aumenta el riesgo de
sangrado, por lo que el empleo de estos frmacos siempre conlleva el riesgo de causar
hemorragias.
Indicaciones frmacos anticoagulantes:
-

Enfermedades tromboemblicas profundas: tromboflebitis profunda y embolia


pulmonar
Trombosis y embolias arteriales, incluidos algunos sndromes trombticos cerebrales y
coronarios agudos (angina inestable e infarto sin onda Q)
Profilaxis de las embolias arteriales: como la fibrilacin auricular crnica
Profilaxis de las trombosis venosas en enfermos de alto riesgo, tanto mdicos como
quirrgicos (postoperados, inmovilizados)
Profilaxis de las trombosis sobre prtesis vasculares, sobre todo vlvulas cardiacas no
biolgicas
Utilizacin de circuitos sanguneos extracorpreos como en la dilisis y en las bombas
de circulacin extracorprea para ciruga cardiovascular
Estados en los que la coagulacin est aumentada, con tendencia a la formacin
espontnea de trombos (trombofilia): sndrome fosfolpido, dficit (congnito o
adquirido) de antitrombina, dficit de protenas S y C, y en mutaciones genticas del
gen de la protrombina.

Tipos de anticoagulante: hay 3


a. Heparinas (inhiben la trombina a travs de la activacin de la antitrombina)
b. Inhibidores selectivos del factor Xa o de la trombina
c. Antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes orales)
A. HEPARINAS
Mecanismo de accin de todas las heparinas: activar la antitrombina
(*) antitrombina: protena plasmtica que una vez activada tiene la propiedad de inhibir
diversos factores de la coagulacin
1. Heparina estndar o no fraccionada (HNF): peso molecular promedio de 15.000 +6.000 Da (daltons).
La inhibicin se realiza fundamentalmente sobre la trombina (factor Ha), en consecuencia,
disminuye la formacin de fibrina y por lo tanto de trombos. Se presenta en 2 formas:
-

Heparina estndar sdica: va EV, en situaciones clnicas agudas en las que ya se ha


producido un fenmeno tromboemblico y se desea conseguir rpidamente un estado
de anticoagulacin para evitar nuevas trombosis. El estado de anticoagulacin se
alcanza de forma inmediata, su efecto dura solo 4 horas
Heparina estndar clcica: va SC, solo como profilaxis de las trombosis venosas.
Actualmente se usa muy poco.

2. Heparina de bajo peso molecular (HBPM): peso molecular promedio de 4.000 - 6.000
Da.
La antitrombina activada inhibe preferentemente al factor Xa.
En la actualidad estn reemplazando a la HNF porque producen menos sangrado, son ms
seguros y efectivos.
Se administra va SC (mx: 2cc), preferentemente en regin periumbilical en un ngulo de
45 (90 en obesos). Una vez insertada la aguja, administrar el medicamento (SIN aspirar,
SIN masajear por formacin de hematomas).
Se puede usar va EV (accin inmediata)

Tabla 2.
Heparinas de bajo peso molecular
Agente

Nombre
comercial

Peso
molecular

Razn antiXa:IIa

Dalteparin
Fragmin
a

5.819

2,1:1

Enoxaparin
Clexane
a

4.371

2,7:1

Nadroparin
Fraxiparin
a

4.855

3,2:1

Tizaparina Logiparin

5.866

1,9:1

Control de la anticoagulacin con Heparina:


Para que el tratamiento sea eficaz, la coagulacin debe reducirse hasta un nivel concreto,
pero no ms, porque podra causar hemorragias. Todo tratamiento con anticoagulantes debe
ser controlado con extremo cuidado.
Para esto se controla peridicamente mediante el examen de sangre TTPA (tromboplastina
parcial activado), prueba sensible al efecto inhibitorio de la heparina sobre la trombina, factor
Xa y factor IXa.
Los valores de este examen deben ser: 38 segundos (valor basal, antes de administrar
heparina), y luego entre 60 y 100 segundos (ya administrada).
La prueba se repite varias veces, con intervalo de 4 horas para ir ajustando las dosis.
Si se producen hemorragias debe reducirse o suspenderse la administracin de heparina, a
pesar de que las pruebas analticas estn dentro de los lmites.

Tabla 1.

Heparina IV: Monitorizacin y ajuste de dosis

TTPA
(segs)

Vel.infusi
n
(ml/hora)

Cambio
dosis
(U/24
horas)

Accin
adicional

Siguiente
TTPA

<45

+6

+ 5.760 Bolo 5.000 U

4-6 horas

46-54

+3

+ 2.880 Nada

4-6 horas

55-85

0 Nada

Maana
siguiente

86-110

-3

- 2.880

Parar infusin 1
hora

4-6 h postreinicio

>110

-6

- 5.760

Parar infusin 1
hora

4-6 h postreinicio

Efectos adversos:
-

Hemorragias: por exceso de anticoagulacin. En caso de hemorragia importante por


sobredosis de heparina, se puede usar protamina (va IV) que antagoniza el efecto de la
heparina
Osteoporosis: por el uso prolongado de heparina (ms de 3 meses)
Trombocitopenia: disminucin del recuento de plaquetas (complicacin no frecuente)
Hematomas locales: va SC
Reacciones alrgicas cutneas

Cuidados enfermera:
-

Los 5 correctos, sobre todo por ser un medicamento de alto riesgo


La dosis de heparina debe ser comprobada por dos personas antes de administrarla
Cuando se administre heparina en perfusin continua (con bomba de infusin), hay que
vigilar constantemente el ritmo de infusin
Cuando se administra va SC, no aspirar ni masajear
Vigilar posible aparicin de hemorragias: epistaxis, gingivorragia, hematuria y
hemorragia digestiva (melena, hematemesis)
Si el paciente est muy plido, presenta hipotensin y no hay hemorragias aparentes,
sospechar de sangramiento en el retroperitoneo o en el tubo digestivo

B. INHIBIDORES SELECTIVOS (DIRECTOS) DEL FACTOR Xa O DE LA TROMBINA


Inhiben de forma selectiva y directa (sin intervencin de la antitrombina), el factor Xa o la
trombina.
No requieren un control analtico durante su uso.
Los frmacos son: Hirudina, Lepirudina, Desirudina, Melagatrn y Fondaparinux.

C. ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (anticoagulantes orales)


Mecanismo de accin:
Compiten con la sntesis de vit K en el hgado, produciendo inhibicin de la sntesis de los
factores II (protrombina), VII, IX y X. Como consecuencia, disminuye la coagulacin.

El efecto anticoagulante tarda 36 a 48 horas en aparecer, por lo tanto no se pueden usar


en situaciones de emergencia. La duracin de su efecto es de 24 a 36 horas
Indicaciones:
Tratamiento anticoagulante cuando no es urgente. Cuando es urgente, el tratamiento
comienza con heparina (5-7 das) y luego se empieza a administrar por va oral el
antagonista de la vit K. Como ste tarda en hacer efecto, el paciente debe tomar los dos
anticoagulantes durante ese tiempo.
Medicamentos:
-

Acenocumarol (Neosintrn): ms usado en Chile. Se absorbe en el tracto GI. Su vida


media es relativamente corta (9 a 12 horas), siendo excretado va renal
Warfarina: la nica diferencia con el anterior, es su vida media prolongada (36 a 42
horas).

Control de laboratorio:
Mediante el tiempo de protrombina (TP). Una vez obtenido un tiempo de protrombina basal
(normal de 10 a 14 segundos), se administra el anticoagulante hasta que conseguir que
dicho tiempo aumente en un 50-150% (va a ocurrir luego de 36 a 48 horas de iniciado el
tratamiento). El valor normal sera entre 18 y 30 segundos.
Tambin se evala mediante el INR (TP del paciente / TP del plasma control). El valor
normal es 1 y la anticoagulacin se considera adecuada cuando el INR alcanza valores
entre 2 y 3.5

Efectos adversos:
-

Hemorragias
Reacciones alrgicas
Neutropenia
Trombocitopenia
Lesin heptica o renal

Contraindicaciones:
Trastornos de la coagulacin, lcera pptica o hepatopata avanzada.
En caso de que el paciente presente hemorragias o los controles analticos indican un
exceso de anticoagulacin, el tratamiento consiste en suspender el anticoagulante y
administrar vitamina K va IV u oral
Interacciones con otros frmacos:
Hay medicamentos que pueden aumentar la anticoagulacin (riesgo de hemorragia), o
bien que pueden disminuirla (riesgo de trombosis). Por lo tanto es muy importante advertir
al paciente que no aada por su cuenta otros frmacos al tratamiento.

Tabla 5.
Drogas que interfieren con el efecto del
tratmiento anticoagulante oral

Potencian

Inhiben

Ac.mefenmico

Anticonceptivos

Alopurinol

Barbitricos

Antibiticos

Carbamazepina

Cimetidina

Digitlicos

Clofibrato

Etanol

Cloramfenicol

Fenobarbital

Clorpromazina

Griseofulvina

Clorpropamida

Haloperidol

Diazoxide

Prednisona

Esteroides anablicos

Fenilbutazona

Fenitona

Isoniazida

Metildopa

Tolbutamida

Cuidados de enfermera

Vigilar posible aparicin de hemorragias, siendo las ms frecuentes la gingivorragia, la


hematuria y la hemorragia digestiva (hematemesis, melena).
En pacientes ambulatorios con TACO, educarlos adecuadamente con respecto a:
Tomar todos los das la dosis exacta, a la misma hora
No tomar ningn otro medicamento ni usar medicina alternativa, sin consultarlo
previamente al mdico
No tomar alcohol
Controlar cantidad de grasa ingerida
No ponerse nunca inyecciones va IM
Siempre llevar consigo el carnet de TACO (indica tiempo y dosis del
anticoagulante que est tomando) y avisar ante alguna intervencin dental
Acudir los das sealados a realizarse el control de TP o INR
Acudir inmediatamente a revisin si se producen hemorragias, hematuria o
melena.

EDUCACIN AL PACIENTE CON TACO:


a) Para evitar sangramientos:
- Cepille sus dientes con cuidado con un cepillo suave.
- Evite traumatismos, golpes y cadas.
- Evitar el uso de alcohol
- Si requiere colocarse inyecciones intramuscular avise que esta con TACO para que
compriman la zona por 15 min.
- Dar aviso al profesional cuando deba realizarse una extraccin dental o procedimiento
invasivo.
- Rasurarse en forma cuidadosa si usa mquina de afeitar con hoja.
- No tomar medicamentos sin indicacin mdica.
b)
-

Cuando debo acudir al servicio de urgencia:


Cuando presente orina con sangre
Cuando presente deposiciones con sangre roja o negra como alquitrn
Presencia de sangre de nariz profusa.
Si aparecen numerosos moretones en el cuerpo en forma espontnea

Educar al paciente:
-

Tomar alrededor de las 17 horas (siempre a la misma hora) y marcar en el carnet de


TACO.
Si olvida tomar una dosis de anticoagulante, registrar en carnet y avisar a su mdico en
el control siguiente. Nunca tomar al da siguiente las dosis juntas.
Alimentacin restringida en vitamina K, entre los que se encuentran: hortalizas de hoja
verde, verduras como coles de Brusela, brcoli, coliflor y repollo. Tambin aunque
contienen vit K en menor cantidad: pescado, hgado, huevos y cereales.