UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS ODONTOLGICAS
HISTORIA CLINICA
No.
Expediente:
Nombre del Paciente: Karen Mara Snchez Lpez
No. Identidad:
1613-1959-12356
Fecha de Nacimiento:
27 / 9 / 1959
Edad:
57aos
Gnero: X
Femenino
Masculino
Profesin u Oficio: costurera
Tipo sanguneo: AB+
Raza:
Meztisa
Estado Civil: casada
Nacionalidad: Hondurea
Religin: Catolica
Domicilio actual: Col. Colombia
Telefono:
9754-23-56
Persona Responsable: Josue Manuel Martinez
Telefono:
8956-62-40
Fecha de Examen:
8 / 3 /2016
Nombre de Estudiante(s): Faru Desiree Cuadra Perez
1.

MOTIVO DE LA CONSULTA

vine a que me revisaran los dientes y ver si tengo alguno malo porque me duelen
2.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

paciente refiere dolor en puezas 3.6 y 2.4

3. REVISIN POR RGANOS Y SISTEMAS: Marcar con una x en la casilla si la
respuesta del paciente es afirmativa.
Neurolgico
Cefaleas
frecuentes
Migraa
Accidente cerebro
vascular
Meningitis
Epilepsia
Esquizofrenia

Cardiovascular

Gastrointestinal

Infarto al
miocardio
Fiebre reumtica
Valvulopatas
Hipertensin
arterial
Hipotensin
arterial

Estrs
Angina de
pecho
Departamento de Ciencias Odontolgicas
EUCS
UNAH-VS
Otros

Bradicardia

Ulceras
Cncer
Gastritis
Reflujo
gastrointestinal
Colitis

Colon irritable

Otros
1

Respiratorio

Asma
Enfisema pulmonar
Sinusitis
Rinitis

Resfriados

frecuentes
Neumonia
Problema de
adenoides

Aparato Reproductor
Femenino

Gnito Urinario
Resfriados frecuentes
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Tos crnica
Bonquitis crnica
Otros

Alergias

Medicamentos
Anestesia
Estado de
Alimentos
embarazo
Ltex
Fecha de ultima
Respiratorio
Rinitis alrgica
menstruacin 3
Detergentes o
aos
Asma
cloro
Anticonceptivos
Enfisema pulmonar
Especifique
Oral
Sinusitis
Inyectado
Otros
Enfermedades
Msculo
esqueltico
Rinitis
Parches
infectocontagiosas
Resfriados
Abortos
Dolores
frecuentes

Partos
No.
Hepatitis
A, 3B, C
musculares
Neumonia

Cesreas
VIH

Artralgia
Problemas de
Tuberculosis
adenoides
Espasmos
ETS
musculares
Toxoplasmosis

Rigidez
Otros
Otros

Enfermedades de
transmisin sexual
Insuficiencia renal

Infecciones

urinarias
Clculos
Cistitis
Sindrome nefrtico
Prostatitis
Uretritis
Otros

Endocrino

Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Bocio y ndulo
tiroideo
Hipoglicemia
Artritis
reumatoidea

Otros Enfermedades de
la colgena
Cncer
Otros
Leucemia
Est con
anticoagulantes

Medicamentos que toma (Dosis y tiempo): Nobiliax 75mg y Nifedipina Denk 10mg
Intervenciones Quirrgicas: ninguna
Observaciones:

------------

Signos vitales:
120/80
mm Hg

Pulso

Respiracin

Presin arterial

4. ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES

Leucemia, enfermedades cardiacas, presin arterial, clculos renales.
5. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS
ltima visita al odontlogo

6 meses

Ha presentado o presenta
Hemorragia post quirrgico

Dolor

Halitosis

Xerostoma
Movilidad dental
Otros

Le han aplicado anestesia local

No

Reaccin adversa al anestsico

No

Si
X

Si

Explique si es positivo

6. HBITOS
Onicofagia
Interposicin lingual
Interposicin de
objetos
Drogas
7. EXAMEN EXTRAORAL

Succin digital

Succiona ctricos
Apretar dientes

Dolor en msculos de cabeza y cuello

x
Especifique a continuacin:
Masetero:
Derecho
XIzquierdo
Moderado
Severo
Temporal:
Derecho
Izquierdo
Moderado
Severo
Pterigoideo interno: Derecho
Izquierdo
Moderado
Severo

Morder labio
Alcoholismo
Tabaquismo
Otros

No

Si
X
Leve
Leve
Leve

Pterigoideo externo: Derecho

Moderado
Severo
Trapecios:
Derecho
Moderado
Severo
Esternocleidomastoideo: Derecho
Moderado
Severo
Glndulas salivales
rea submaxilar
Se detecta a
Si
No
la palpacin
Agrandada
Si
No
Indurada
Si
No
Adenopatas
Si
No
Sensible
Si
No

X
X
X

Izquierdo

Leve

Izquierdo

Leve

Izquierdo
X
X

rea sublingual
Se detecta a
No
la palpacin
Agrandada
No
Indurada
No
Adenopatas
No
Sensible
No

Leve

rea partida
X Se detecta a
No
la palpacin
X Agrandada
X No
Indurada
X No
Adenopatas
No
Sensible
X No

Si

Si
Si
Si
Si

Si

Si

X
X

Si
X
Si
Si

8. EXAMN EXTRAORAL
Mucosas interna
de labios

Lengua

Color:
Pigmentados
Presentadas:
Vesculas

Rosado

Rosa
X plido

Resequedad

Ulceras
Costras
Tamao:
Regular
X
Superficie dorsal: Saburral
Geogrfica
Fisurada
Ulcerada
Ndulos
Amarilla
Roja
Sensible
Otros
Bordes laterales: Indentaciones
Leucoplasia
Ndulos

Rojo

Descamacin
Fisuras
Pequea
Descamada

Grande

Escrotal
Leucoplasica
Negra

lcera
Amigdalas linguales

Vestbulo
Piso de la boca

Paladar

Mucosa de
carrillos

Regin
amigdalina

Frenillos
(insercin)

Secrecin salival
(Tipo de saliva)

Superficie Ventral: Rosa normal

Plida X
Roja
Leucoplasia
Ulceras
Erosiones
Patologicamente:
Orificio excretor: Conducto de Wharton
Conducto de
Bartolin
Venas varicosas
Tumefaccin
Descamacin
Erosin
Ulceras
Rojo
Leucoplasia
Eritriplasia
Color:
Rosa Plido
Rojo
X
Petequias
X
Torus Palatino:
No
Si
Estomatitis nicotnica: XNo
Si
Profundidad:
Regular
Llano
Profundo
X
Color: Rosa normal
Rosa
plido
Rojo
X
Pigmentados
Presenta: Resequedad
Descamacin
Vesculas
Ulceras
Fisuras
Costras
Erosin
Lnea de oclusin
Granulos de Fordyce
Conducto de Stenon
Amigdalitis
Amigdalectoma
Amigdalas hiperplasicas
Amigdalas
hipoplasicas
Superior
Normal
Corto
Alto
X
Doble
X
Inferior
Normal
Corto
Alto
Doble
Lingual
Normal
Corto
Alto
X
Doble
Serosa
Mucosa
X
Mixta

Descripcin de la lesin: presentar un abultamiento en la regin nasogeniana del lado

izquierdo
de aproximadamente 5 meses de evolucin, Intrabucalmenre se presentaba

expansin y adelgazamiento de la tabla vestibular.

Apertura Bucal:
Disminuida x

Aumentadax

OCLUSIN
Normal(4,2-4,4
D cm)

Desviacin:
No
Si
Gua incisal:
No
Si
x
Protrusin Interferencias:x
No
Dolor en la A.T.M : x
No
Derecho
Espontneo
Desgaste dental:
Atricin
Abrasin

Izquierda
Dientes en contacto:

Derecha

Si
Si
Izquierdo

Provocado

Abfraccin

Erosin

9. ODONTOGRAMA (Inicial)
Nombre del paciente: Karen Mara Snchez Lpez
__8__/__3____/_2016_

Fecha:

Observaciones:

Indicar en el siguiente odontograma la aparatologia fija y/o removible presenta

Diente ausente

Extraccin indicada

Rojo

Caries

Azul

Obturacin de

amalgama
Anaranjado

Obturacin resina

Verde
temporal

Obturacin

Apiamiento dental:
apiamiento:

Si

No

Area de

Observaciones:

DESCRIPCION DE PROTESIS
(En caso de no existir escribir NO HAY PROTESIS y pase al tem de Oclusin)
Tipo de Prtesis:

NO HAY PROTESIS

Ubicacin:
Condicin:

10. DISPOSICION PSICOLGICA

X
Indiferente

Cooperador

Ansioso

Observaciones:

11. HIGIENE DENTAL

No. Veces de cepillado: 2

Buena

Mala

Regular

12. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Exmenes de laboratorio solicitados:

Hemograma

cido rico
Tiempo de
protrombina
Tiempo de
tromboplastina

Prueba de Elisa

Glicemia

INR (TP-TTP)

 Colesterol
Triglicridos
Exmenes imageneolgicos:
Rx periapical
Rx aleta de mordida
Rx oclusal

Rx panoramic

Rx lateral de crneo

TAC
Dentascan

Observaciones:

13. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

QUISTE DENTIGENO

14. PLAN DE TRATAMIENTO SUGERIDO (Vlido con la firma del docente)

TRATAMIENTO

BIOPSIA ASPIRATIVA.
Eliminacion quirugica

Karen Mara Snchez Lpez

Snchez
Nombre de paciente
del paciente I.D
Faru Desiree Cuadra Perez
Cuadra
Nombre del estudiante(s)
estudiante(s) I.

Karen
Firma
Faru
Firma del

Dra Sandra Montoya

Nombre de docente
docente I.D

Firma