You are on page 1of 3

Kuesioner Faktor Risiko Penyakit Stroke

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Pendidikan terakhir :
A. Un-Changeable Faktor
a) Jenis Kelamin
a. Laki-laki
b) Umur

b. Perempuan

o <20
o 20 34
o 35 39
c)

o 40 44
o > 50

Genetik
Apakah ada riwayat penyakit stroke di keluarga Anda?
a. Ya

b. Tidak

B. Changeable Faktor
a) Pekerjaan
No

Pertanyaan

Ya

1.

Apakah anda bekerja selama lebih dari 10 jam/ hari ?

2.

Apakah aktivitas yang anda lakukan dalam bekerja lebih


banyak duduk ?

3.

Apakah anda dalam bekerja, lebih mengandalkan pikiran


daripada tenaga?

C. Faktor Risiko yang dapat di modifikasi

Tidak
X

Tekanan Darah

No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah tekanan darah anda antara 140-159 mmHg ?
X
2.
Apakah anda sering mengalami pusing?
X
3.
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang X
berasin?
Kadar Gula Darah
No
Petanyaan
1.
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang
2

Tidak

Ya

Tidak
X

manis-manis?
Apakah anda sering mengonsumsi minuman soft X

drink?
3.
Apakah kadar gula darah anda melebihi 140 mg/dl?
Kolesterol Total
No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang X

X
Tidak

2.

digoreng?
Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang

3.

bersantan?
Apakah anda sering memeriksakan kadar kolesterol

secara rutin sebulan sekali?


LDL dan HDL
No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah kadar LDL anda >100 mg/dl ?
X
2.
Apakah kadar HDL anda >40 mg/dl?
X
Penyakit Jantung
No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah anda memiliki riwayat penyakit jantung?
2.
Apakah anda berolahraga secara teratur?
3.
Apakah anda sering mengonsumsi makanan junkfood? X
Diabetes Melitus
No
Pertanyaan
Ya
1.
Apakah anda memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus?

Keterangan :
Skoring

Tidak

Tidak
X
X
Tidak
X