You are on page 1of 5

1.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. A. N.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Rowocacing RT2/RW1 Kedung Wuni Pekalongan, Jateng

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Penjahit

Bangsal

: Bangsal bedah pria kamar no 2

No. CM

: C439026

Masuk Rumah Sakit : 18 September 2013


2. DAFTAR MASALAH
No
.
1.
2.

Masalah Aktif

No
.

Masalah Pasif

Nyeri perut kanan


atas
Ikterik

3. DATA DASAR
I.

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :


Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri
perut kanan atas, terutama jika makan makanan yang berlemak. Nyeri menjalar
sampai punggung atas, mual dan muntah (+), pasien sempat periksa ke tempat
dokter umum, mendapat obat namun tidak membaik.
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri
hilang timbul yang bertambah berat di periksa USG oleh dokter masih normal.
Kurang lebih 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri bertambah dan
dijalarkan ke punggung atas, pasien tampak kuning di kulit dan matanya, BAB
warna seperti dempul, BAK seperti teh pekat.

Pasien memutuskan ke RS Kajen pekalongan, dirawat selama 17 hari tidak


kunjung membaik, setelah pemeriksaan CT-Scan dikatakan ada batu empedu dan
kemudian dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat alergi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat panas
tinggi disangkal, riwayat trauma daerah perut disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini, kencing manis
disangkal, asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien bekerja sebagai penjahit. Biaya perawatan ditanggung jamkesda.
Kesan : sosial ekonomi kurang

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak lemah, terpasang infus satu jalur

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah

: 120 / 80 mmHg

Nadi

: 82 x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate

: 20 x/menit

Suhu

: 37 oC

STATUS GENERALIS
Kulit

: Turgor kulit cukup

Kepala

: Mesochepal

Mata

: Sklera ikterik (+ / +)

Telinga

: Discharge (- / -)

Hidung

: Nafas cuping (- / -), discharge (- / -)

Mulut

: Bibir sianosis (-), Bibir kering (-)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe dan tyroid (-)

Axilla

: pembesaran nnll (-/-)

Thorax

:
Paru

: Inspeksi : Bentuk dada normal (AP<LL) pergerakan dinding dada


simetris, retraksi (-), jejas (-)
Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi

: Sonor semua lapangan paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)


Jantung : Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tak tampak


: Ictus cordis teraba di SIC IV 2cm medial linea
midclavicularis sinistra

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal, batas jantung


kanan SIC 5 linea sternalis dextra, batas jantung bagian kiri
SIC 5 linea mid clavicula, batas jantung bagian atas di SIC
2 linea sternalis sinistra, pinggang jantung SIC 3 linea para
sternalis sinistra, pinggang jantung SIC 3 linea para
sternalis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-), murmur (-),
gallop (-)
Genitalia externa : Inspeksi : , sirkumsisi, meatal stenosis (-), discharge (-), fistula
uretrocutan (-), warna skrotum normal.
Palpasi : Testis 2 buah, ukuran skrotum ka/ki sama, epididimis dan
vas deferens tidak teraba massa/indurasi.
Ekstremitas :

superior

inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

STATUS LOKALIS
Abdomen

Inspeksi

: Datar, tidak terdapat jejas

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) normal, Pekak Hepar (+) normal,


pekak alih (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular (-),


nyeri tekan (+) regio hypochondriaca dextra.

DIAGNOSIS KERJA
Observasi Ikterik ec Cholecystolhitiasis
INITIAL PLAN
Ip Dx :
S: Mata kuning, nyeri perut kanan atas
O: Mata ikterik
A : Observasi Ikterik ec Cholecystolhitiasis
P : Infus Ringer laktat 20 tpm
Ceftriaxon 1x2 mg
Ranitidin 2x50 mg
Ketorolak 3x30 mg
Cek lab: Darah rutin, Faktor pembekuan, Gula darah sewaktu, Liver function test
(SGOT,SGPT, Bilirubin direct, indirect), Albumin, Ureum, Creatinin,
Elektrolit, HbsAg
Foto: Rontgen abdomen, USG Abdomen