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GRAN ALMANAQUE DE

SALUD MENTAL 2015-TR

ALVAREZ P., BARRA F., ELGUETA F. y cols.


Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 1

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 2

Dedicado a J.M. y M.S.,


musas e inspiracin en nuestras largas noches de estudio.

Agradecimientos: A Macarena Gutirrez, Carlos Arru y Camilo Barraza por su desinteresada colaboracin en la
transcripcin de algunas clases.
Acerca de ABE: ramos normales, segn DSM-II.

De izquierda a derecha: Fernando Elgueta, un hombre maniaco con rasgos antisociales, as como tambin
portador de un vaginismo no orgnico, con un pensamiento tan severamente disgregado que comunicarse
correctamente con l es apenas posible; Pablo Alvarez, editor del almanaque, esquizofrnico con rasgos
obsesivos, un joven con severos conflictos intrapsquicos, que bajo efectos del alcohol se ven reflejados en
conductas bizarras que van desde la ecolalia hasta la encopresis verdadera; y Fernando Barra, el ltimo ingreso
del COSAM del 2014 por dependencia al marciano y con rasgos esquizoides, un buen muchacho cuya prdida
de reflexividad hace aos se traduce en agitaciones disociativas intensas y ridculamente agresivas que suelen
empezar en Concepcin y terminar en Chilln.
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NDICE
Integrado Salud Mental I ....................................................... 9
Concepto y mbito de la Psiquiatra ...................................... 11
Clasificaciones en Psiquiatra ................................................. 13
Introduccin a la Psicopatologa ............................................ 15
Entrevista Clnica Psiquitrica ................................................ 16
Examen Psicopatolgico ........................................................ 19
Grandes Sndrome Psiquitricos ............................................ 29
Psicopatologa de la Ansiedad ............................................... 32
Trastornos de Ansiedad ......................................................... 35
Psicopatologa de la Afectividad ............................................ 39
Trastornos del nimo ............................................................ 42
Elementos Bsicos de la Psicoterapia .................................... 48
Intervencin en Crisis ............................................................ 53
Urgencias Psiquitricas .......................................................... 56
Trastornos Somatomorfos ..................................................... 65
Trastronos Disociativos .......................................................... 70
Trastornos Facticios ............................................................... 72
Psiquiatra Infantil I ................................................................ 74
Psiquiatra Infantil II ............................................................... 77
Psiquiatra Infantil III .............................................................. 81
Psiquiatra Infantil IV ............................................................. 87
Psicofarmacologa General .................................................... 91
Salud Mental y Red ................................................................ 97
Legislacin y Salud Mental ..................................................... 99
Trastornos del Sueo en Atencin Primaria .......................... 103
tica y Salud Mental .............................................................. 109
Psicoeducacin ...................................................................... 111
Psicometras .......................................................................... 113
Trastornos Emocionales del Posparto ................................... 117
Intervenciones en Emergencias y Desastres .......................... 120

Integrado Salud Mental II ..................................................... 125


Psicopatologa de la Psicosis .................................................. 127
Trastornos Psicticos ............................................................. 132
Trastornos de la Conducta Alimentaria ................................. 145
Psicopatologa de la Conciencia, Orientacin, Memoria, Atencin
y Concentracin ..................................................................... 153
Demencias ............................................................................. 157
Trastornos de la Sexualidad I ................................................. 167
Trastornos de la Sexualidad II ................................................ 173
Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas ............. 177
Personalidad y Trastornos de la Personalidad I ..................... 186
Trastornos de la Personalidad II ............................................ 189
Trastornos de Apendizaje ...................................................... 195
Discapacidad Intelectual ........................................................ 199
Trastornos Ansiosos en el Nio .............................................. 201
Trastornos de la Eliminacin .................................................. 205

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Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 8

RevolucionUnattended

INTEGRADO SALUD
MENTAL I

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CONCEPTO Y MBITO DE LA PSIQUIATRA


Dr. Mario Muoz - 03 de Marzo de 2014

La Psiquiatra es una rama de la Medicina que se caracteriza por tres peculiaridades que la hacen independiente:
1) Ocuparse del hombre enfermo en su totalidad, abarcando especialmente sus aspectos psquicos.
2) Utilizar, como mtodo de estudio (diagnstico) fundamental, la fenomenologa psiquitrica, para llegar as a un diagnstico
comprensivo" (integrador), que no considere solamente una relacin causal directa (explicacin) de determinada conducta sino
una visin global del fenmeno observable con todos sus factores involucrados (fsicos, psquicos, psicosociales, biogrficos, de la
personalidad, etc.) y sus interacciones (comprensin).
3) Utilizar, adems de las teraputicas biolgicas utilizadas por otras ramas de la Medicina, una teraputica propia: la psicoterapia
(aunque se cree que la psicoterapia es una tcnica aplicada por psiclogos y psiquiatras entrenados, ese concepto define ms bien a
la psicoterapia ms compleja y profunda, que cambiar cmo es la persona; la aclaracin es necesaria, ya que el trmino involucra
adems otros tipos de intervenciones menos complejas, como por ejemplo la educacin a los pacientes respecto de la enfermedad
que tienen, tranquilizar a los pacientes mediante una explicacin, ser empticos respecto de su situacin, etc.).
La psiquiatra es una ciencia mixta, ya que comparte caractersticas de las ciencias de objetos ideales (Ciencias culturales) y de las
ciencias empricas (de objetos reales o naturales) (Ciencias naturales):
La naturaleza de su objeto (hacia dnde est dirigido su quehacer) (clasificacin material de las ciencias) es mixta. Mientras el objeto
de las ciencias naturales son los objetos reales, perceptibles y mesurables, el objeto de las ciencias culturales corresponde a objetos
imperceptibles e inmesurables, ms bien relatables o comprensibles.
El criterio de verdad que utiliza (clasificacin formal de las ciencias) es mixto, ya que usa tanto el juicio de realidad de las ciencias
naturales (criterios cientficos, como la gentica y la neurobiologa) como el juicio de sentido de las ciencias culturales (no es el cmo
es esto, cmo est o cmo existe, sino que ms bien de cmo se lleg a tal situacin, de cmo un evento biogrfico lleg a
combinarse con otros y a travs de los aos configurar determinada conducta o patologa).
Es mixta en cuanto a su mtodo (clasificacin metodolgica de las ciencias), ya que utiliza tanto el mtodo explicativo o cientfico
natural, que trata de captar las causas de los fenmenos, propio de las ciencias naturales, como el mtodo comprensivo, que intenta
captar las conexiones de sentido o significado de los fenmenos, propio de las ciencias histricoculturales.
EXPLICACIN Y COMPRENSIN: Son dos conceptos sumamente importantes.
Explicamos cuando somos capaces de establecer de forma indiscutible una relacin causal a algo, es decir, que la misma causa provoca
siempre el mismo efecto. En eso consiste explicarse las cosas. Por ejemplo, es posible explicar que un paciente que tiene una lesin del
lbulo frontal manifestar alteraciones conductuales que tienen que ver con la desinhibicin y la prdida del control de los impulsos,
porque en esa rea aparentemente est el rea reguladora de la conducta (frontalizacin de la conducta). Entonces, as lo explicamos:
el paciente presentar desinhibicin si tiene una lesin del lbulo frontal. Comprendemos cuando somos capaces de establecer cmo
esta persona lleg a presentar esta enfermedad. Normalmente empleamos las dos cosas, explicacin y comprensin, porque las
enfermedades se manifiestan en una persona con personalidad propia, en quien stas se han ido configurando a travs de su biografa,
en continua interaccin con el ambiente y su medio psicosocial.
La personalidad corresponde a la forma de ser de las personas; es una conjuncin de gentica y medio ambiente. Nosotros tenemos
que considerar todos esos elementos para poder hablar adecuadamente de alguien. Por ejemplo, podemos decir que un paciente tiene
depresin, pero eso es insuficiente; lo correcto sera decir se presenta una depresin de tal tipo, de tal magnitud, de tal gravedad, en
una persona que tiene una personalidad caracterizada por estos rasgos y cuyo ambiente sociocultural se describe de tal manera, ya
que se debe considerar todos estos aspectos.
Es decir, no es lo mismo una depresin mayor que cumpla con todos los criterios diagnsticos, que ocurre en una persona de
personalidad con rasgos dependientes, que la misma depresin mayor en una persona con una personalidad histrinica, sino que es
completamente distinto. No es lo mismo un cuadro de depresin mayor que cumple todos los criterios diagnsticos en un paciente que
vive en un ambiente caracterizado por la deprivacin socioeconmica y cultural, que el mismo cuadro en un paciente que no lo tenga.
No es lo mismo un episodio depresivo mayor en un paciente que no tenga ningn antecedente familiar de episodios previos que en un
paciente que tenga muchos antecedentes familiares. No es lo mismo un episodio depresivo mayor en una persona que no lo ha
presentado nunca que en una persona que ya lo ha presentado antes dos veces.
Tenemos que siempre velar por conocer todos los elementos que rodean al paciente. No slo diagnosticar el cuadro en el momento en
que el paciente consulta, tal como si estuviramos viendo una fotografa, sino que fijarnos en la construccin de cmo y por qu la
persona lleg a tal situacin. Debemos intervenir en esos procesos de comprensin del paciente de su propia enfermedad y en los
elementos que no son personales, pero que tambin afectan en la presentacin, la mantencin y la forma que adquiere la enfermedad.
Es decir, no slo hacer un diagnstico etiolgico de lo que ocurre con el paciente, sino tambin un diagnstico del enfermar que vive
ese paciente.
La psiquiatra se relaciona con otras ramas de la Medicina, como la Medicina Interna, la Neurologa y la Psiquiatra de Enlace. Respecto
de las dos primeras, lo relevante en Psiquiatra se relaciona con cmo la patologa somtica es capaz de generar sintomatologa
psiquitrica. El ejemplo ms caracterstico es la patologa endocrinolgica, y en particular, la patologa tiroidea. As mismo, la Psiquiatra
es muy cercana a la Psicologa clnica y a la Sociologa.

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Cul es la diferencia entre la Psicologa y la Psiquiatra? La diferencia no es que la Psiquiatra estudie la patologa ms grave, como
habitualmente se piensa. La diferencia esencial es que los psiquiatras son mdicos y, por lo tanto, han adquirido una formacin de toda
la patologa del ser humano, y no solamente de la patologa psiquitrica. Por otra parte, la Psicologa tiene tres ramas bsicas, la
psicologa educacional, la psicologa laboral y la psicologa clnica. La Psiquiatra slo se relaciona con la Psicologa clnica, aunque cabe
mencionar que tangencialmente los psiquiatras infantiles se relacionan con los psiclogos educacionales. Los psiquiatras trabajan en
equipo con los psiclogos clnicos, inclinndose estos ltimos ms hacia la realizacin de tests diagnsticos y a la psicoterapia. El trabajo
en conjunto se observa fundamentalmente en la atencin primaria, sistema en que se trabaja de forma piramidal en forma de Equipos
de Salud Mental disponibles en los Centros de Salud Familiar.

CONCEPTOS NORMALIDAD-ANORMALIDAD EN PSIQUIATRIA


Qu es lo normal? Es complejo establecer lo normal en cualquier mbito, y la psiquiatra no se escapa de ello. La aparente subjetividad
de la psiquiatra se difunde y la normalidad se pierde bastante si no se ocupa el mtodo adecuado. Es un aspecto que no afecta
mayormente a prctica, sino que ms bien es un tema conceptual. Hay varios criterios para definirlo:
ESTADSTICO: Lo normal es lo que se presenta en la mayora. Este concepto puede llevar a error, por lo que se debe considerar con
cuidado. Si se aplica este criterio en un grupo especfico, por ejemplo en la poblacin internada en el Hospital
Psiquitrico, entonces lo normal sera ser enfermo psiquitrico, y todos los dems, seran anormales. Es un criterio
matemtico, pero adems es un criterio cultural.
NORMATIVO: Es un criterio cultural que apunta a que lo normal es lo que est bien, segn el estndar social y legal que tenga la
cultura que rodea al individuo, y segn los propios criterios que la misma haya establecido como normales. Tambin
es un criterio que causa complicaciones al ser aplicado en grupos pequeos, porque lo normativo en estos suele estar
por fuera de la cultura general (por ejemplo, sectas). La legislacin recoge lo que la comunidad considera correcto:
manda lo que la sociedad cree que debe mandar, prohbe lo que la sociedad cree que debe prohibirse y permite lo que
la sociedad cree que debe permitirse.
PSICOPATOLGICO: Bsicamente consiste en que lo normal es no presentar sntomas y lo anormal se relaciona con la presencia de
sntomas o signos; por lo tanto, se basa en la presencia de ellos y en el chequeo de esa presencia.
COMPRENSIVO: Una persona se encontrar en una situacin psquicamente anormal cuando tenga problemas de adaptacin social o
sufrimiento personal. Este criterio considera todos los contextos bsicos en los que se desenvuelve la persona
(juicio-realidad, personalidad, biografa, antecedentes socioculturales, etc.), es multidimensional y multifactorial.
CLNICO: En Psiquiatra, se considera anormal la presencia de fenmenos desadaptativos que causan incapacidad funcional
significativa o perturbacin subjetiva; es decir, si la persona por las manifestaciones mentales que tiene no puede adaptarse a
las demandas sociales del medio o no se siente bien consigo mismo, para la Psiquiatra esa persona est enferma.
* Para todos los cuadros psiquitricos existe un criterio de inclusin que es transversal, determinado por la presencia de malestar
significativo del paciente. En este contexto, significativo presenta una ambigedad importante ya que es un concepto muy subjetivo.
En definitiva, significativo ser todo aquello que cause un impacto tal como para que sea notado por la sociedad y/o por la persona.

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CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRA
Dr. Mario Muoz - 03 de Marzo de 2014

Se define como clasificacin a cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categoras en base a atributos comunes.
El proceso de clasificar se denomina categorizacin. El proceso de clasificacin requiere la elaboracin de criterios que ayuden a
organizar cada cosa en su sitio, motivo por el cual, por concepto, ste un proceso completamente prejuicioso y subjetivo.
La clasificacin es necesaria para lograr una visin coherente del mundo. En consecuencia, nuestra mente crea estas divisiones
imaginarias de las cosas para poder tratar con algunos fenmenos. Se requiere de una categorizacin como una funcin adaptativa para
facilitar el funcionamiento cotidiano individual y la interaccin de las personas entre s y con el resto del mundo externo, limitando, a
travs de este proceso de ordenamiento, la complejidad de los estmulos de la realidad. La categorizacin facilita la codificacin,
memorizacin y evocacin de la informacin; ayuda a hacer inferencias, juicios y predicciones y permite el desarrollo de un lenguaje
comn. Sin una categorizacin sera imposible interactuar de manera provechosa, dada la infinita cantidad de objetos o sucesos
apreciables.
Como no podemos tratar con todos los estmulos de la realidad universal e individual al mismo tiempo, los ordenamos, y tratamos a un
grupo con los prejuicios clasificatorios que queramos, y por eso tenemos que saber de dnde provienen los prejuicios y en qu
consisten.
En Medicina, el proceso de asignacin de determinados atributos clnicos a una categora de un sistema de clasificacin y su presencia o
ausencia se conoce como DIAGNSTICO. Estos atributos clnicos estn representados en la prctica clnica general por los sntomas y
signos; en psicopatologa, se consideran adems los rasgos de personalidad.

CLASIFICACIONES ACTUALES: D.S.M-IV y C.I.E. 10


Las clasificaciones actuales ms utilizadas son:
1. D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la Asociacin Americana de Psiquiatra, actualmente en su versin
IV revisada (D.S.M.-IV-TR). El sistema DSM se origin como un sistema diagnstico y estadstico de enfermedades mentales, preocupado
nicamente de la clasificacin y el diagnstico de enfermedades mentales. Aparece como una respuesta de la Psiquiatra a la
subjetividad diagnstica previa (inexistente antes de su creacin). El propsito del DSM es establecer una clasificacin universal de la
patologa psiquitrica, que se pueda emplear como un dato estadstico vlido, independiente de dnde provenga. Es importante tener
claro esto, ya que los criterios son bastante estrictos y eso provoca que muchos cuadros clnicos queden fuera.
2. C.I.E. (I.C.D. en Ingls), de la Organizacin Mundial de la Salud, actualmente en su versin 10 (C.I.E.-10). Es una clasificacin de todas
las enfermedades existentes, que destina solamente un captulo a las enfermedades psiquitricas. El CIE-10 es la clasificacin oficial de
Chile, establecida por Ley.
Mientras la primera slo se refiere a los trastornos mentales, la segunda abarca todas las enfermedades, destinando un captulo (F) a la
clasificacin de los trastornos mentales. Por qu les enseamos las dos? Porque el CIE-10 en Psiquiatra es demasiado laxo en algunos
criterios, tiene algunas definiciones vagas, mientras que el DSM es mucho ms preciso pero deja a mucha ms gente afuera. Con una
conjuncin de las dos se llega a una clnica adecuada, que debe ser expresada en forma CIE10.
Estas clasificaciones formulan sus categoras en base a la organizacin de cuatro elementos bsicos:
- SIGNOS (cambios observables y registrables objetivamente).
- SNTOMAS (informaciones subjetivas aportadas por el paciente).
- RASGOS (caractersticas estables de personalidad).
- CURSOS (o evolucin).
Ambas utilizan CRITERIOS DE INCLUSION Y CRITERIOS DE EXCLUSIN.
La clasificacin C.I.E. puede ser considerada como fundamentalmente descriptiva, con mayor nfasis sobre una probable etiologa y, por
otra parte, conserva an parte de la nomenclatura clsica de la Psiquiatra.
La clasificacin D.S.M. es una clasificacin multiaxial, ya que implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a
un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planteamiento del diagnstico, tratamiento y prediccin de resultados.
Estos ejes son:
Eje I: Trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Eje II: Trastornos de la personalidad, retraso mental.
Eje III: Enfermedades mdicas.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V: Evaluacin de la actividad global.

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CATEGORAS DIAGNSTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES SEGN CIE-10


F0: Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos.
F1: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas.
F2: Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y trastornos de ideas delirantes.
F3: Trastornos del humor (afectivos).
F4: Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F5: Trastornos mentales y del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos.
F6: Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
F7: Retraso mental.
F8: Trastornos del desarrollo psicolgico.
F9: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (y trastorno mental sin
especificacin.
CATEGORAS DIAGNSTICAS DSM-IV
1. Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niez y la adolescencia.
2. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos.
3. Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados.
4. Trastornos relacionados con sustancias.
5. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
6. Trastornos del estado de nimo.
7. Trastornos de ansiedad.
8. Trastornos somatomorfos.
9. Trastornos facticios.
10. Trastornos disociativos.
11. Trastornos sexuales y de la identidad de gnero.
12. Trastornos alimentarios.
13. Trastornos del sueo.
14. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados.
15. Trastornos adaptativos.
16. Trastornos de personalidad.
17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica.

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INTRODUCCIN A LA PSICOPATOLOGA
Dr. Mario Muoz - 03 de Marzo de 2014

PSICOPATOLOGA: Campo del conocimiento dedicado al estudio profundo y detallado de las manifestaciones psquicas anormales. Es
un campo del conocimiento slo para especialistas, para psicopatlogos, quienes se dedican a estudiar cada fenmeno, a clasificarlo,
caracterizarlo, explicarlo y comprenderlo. El ejercicio de la psicopatologa pura no tiene una relacin necesariamente directa con la
clnica. Un psicopatlogo estudia, describe fenmenos, da posibles explicaciones, las comparte, las compara con la visin de
psicopatlogos previos, pero en un nivel de comunicacin exclusivo para psicopatlogos.
Esto es una caracterstica de un psicopatlogo con el que se van a encontrar, uno estupendo, chileno, penquista, que es Ricardo
Capponi, quien tiene un libro de Psicopatologa Clnica. Capponi es un psicopatlogo: es difcil encontrar un psicopatlogo. En el mundo
no son muchos. En su texto, Ricardo Capponi hace dos cosas, primero hace un glosario, y despus hace una reorganizacin y
reclasificacin del funcionamiento de la mente enferma, estableciendo categoras propias suyas que no son muy compartidas por otros.
Pues eso es finalmente lo que hace un psicopatlogo, debe ser original, es gente muy estudiosa. Para ustedes, la segunda parte que
trata de reclasificacin del funcionamiento de la mente enferma no les sirve, les sirve slo la parte del glosario que est perfecto,
porque recoge las mejores definiciones, las ms claras y ms acotadas.
PSICOPATOLOGA CLNICA: La aplicacin prctica en la clnica de los elementos generados por la psicopatologa terica, con la finalidad
de hacer diagnstico y de establecer evoluciones.
FENOMENOLOGA (FILOSFICA): Es una rama de la filosofa cuya funcin es proponer un mtodo lo ms adecuado posible para lograr
establecer una realidad. Hay varios filsofos fenomenolgicos importantes, pero probablemente el que ms influye en la fenomenologa
psiquitrica es Husserl, quien establece bsicamente lo siguiente: para establecer una realidad, primero es necesario detenerse en el
objeto de la conciencia. Todos los objetos que se dan en el mundo, se dan solamente como objetos de la conciencia, es decir, nada
existe si no es objeto de la conciencia y la conciencia es la del observador. En consecuencia, si ustedes no observan algo, simplemente
no existe para ustedes. Luego dice para llegar a establecer la realidad de un determinado objeto de la conciencia, tenemos que
prescindir de los prejuicios y luego observar el objeto y describirlo, antes de ponerle nombre, clasificarlo, darle una connotacin o
significado. Slo tenemos que describirlo lo ms puramente y sin prejuicios como sea posible. La fenomenologa tiene algunas
caractersticas que son las esenciales, como categoras que definen cualquier objeto de la conciencia, entonces se define un objeto en
cada una de esas categoras, todava sin hacer ningn procesamiento.
Una vez hecho este proceso, se pasa a la segunda parte que es la epoj, que consiste en que se toman las caractersticas ya registradas
del fenmeno de la conciencia y se unen en un todo consistente, dndoles una unidad y confirindoles un significado. De ese proceso,
con esa secuencia y esa forma, surge la verdad. Lo que pretende la fenomenologa filosfica es eliminar el prejuicio.
FENOMENOLOGA CLNICA: Recoge los fenmenos patolgicos y todas sus caractersticas para hacer un diagnstico (que es la epoj).
Esto es lo que se debera hacer en toda la Medicina y es lo que propone la semiologa clsica, que sugiere preguntar sntoma por
sntoma agotando todas sus caractersticas: cmo, cundo, dnde, por qu, con qu le aumenta, con qu se le quita, a qu lo atribuye,
etc. Una vez que todos los sntomas estn agotados individualmente, recin es posible establecer una sospecha y se puede adscribir a
una categora diagnstica, y decir esta persona realmente tiene esto. Esto ocurre para que no se cometa el error de pensar que la
persona que tiene tos tiene neumona, sino que se debe preguntar cmo es la tos, cules son sus caractersticas, complementar la
anamnesis con el examen fsico, etc.
Los procesos que involucra la psicopatologa clnica corresponden a la realizacin de un esquema bsico del proceso psicopatolgico, un
proceso diagnstico y teraputico. Lo esencial es consultar por todos los sntomas, agotarlos y revisar todos los elementos de la historia
clnica antes de hacer el diagnstico. Esto debido a que, a modo de ejemplo, no se puede sospechar esquizofrenia inmediatamente ante
un paciente que consulta por alucinaciones auditivas.

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ENTREVISTA CLNICA PSIQUITRICA


Dr. Mario Muoz - 03 de Marzo de 2014

Los procesos de entrevista y redaccin de la historia clnica psiquitrica no son completamente diferentes de lo observado en el resto de
la Medicina. Lo ideal es que al enfrentarse a un paciente, sea posible construir su historia clnica al mismo tiempo que ste la relata; sin
embargo, es un ejercicio extremadamente difcil, para el cual se requiere mucha prctica, de forma de ir hablando con un paciente,
mirndolo a los ojos, prestndole atencin, y a la vez siguiendo un orden. Cada uno en su forma particular debe ser capaz de obtener la
mayor cantidad de informacin de un paciente, y es importante que tengan siempre la atencin puesta sobre, al menos, 3 elementos:
1. Mantener siempre la buena relacin con el paciente.
2. Obtener informacin clara, detallada y completa respecto de cada fenmeno psicopatolgico que el paciente presenta.
3. Registrar en forma clara, ntida y detallada los fenmenos psicopatolgicos y el entorno psicopatolgico en que estos ocurren.
El proceso de entrevista clnica puede requerir la inclusin de familiares del paciente. La historia clnica se transforma en un registro de
toda la informacin necesaria para establecer un diagnstico, un tratamiento, un plan de trabajo, etc. Las razones fundamentales de
realizar una historia clnica son dos: (1) La confeccin de la historia clnica es un proceso que permite aclarar las cosas que no estn
claras, ya que ordena, relaciona y sistematiza las ideas. (2) Lo fundamental es tener un registro para que observadores posteriores
puedan leer la historia clnica y saber qu encontramos nosotros en el paciente.
La historia clnica es adems un proceso continuo. Esto guarda relacin con que, aunque probablemente nos encontremos con muchos
pacientes en una primera consulta, sta otorgar, sin embargo, una evolucin a la historia clnica, ya que aporta datos y modifica la
informacin previa. Durante el proceso de diagnstico, se debe reconocer, a travs de la informacin nueva, si aparece informacin
contradictoria o una evolucin que no es la esperada, o si un determinado tratamiento no se cumple como uno quiere, y ante tal caso
es necesario volver al principio y evaluar qu factores podran estar configurando dichas situaciones. Es un proceso circular: cada vez
que se revisa la historia clnica, se tiene que reevaluar la informacin anterior verificando que sta sea correcta, y agregar los
antecedentes nuevos o modificarlos, lo que implica que para la realizacin correcta de la historia clnica deberamos conocer siempre,
como mnimo, los diagnsticos actuales, el plan de tratamiento y las indicaciones. Es un error importante no realizar ese proceso
mental, debido a que es sencillo quedarse slo con el primer diagnstico, el que alguien hizo alguna vez, y eso puede llevar a cometer
an ms errores.
Lo ms importante de la entrevista clnica es recoger los antecedentes y los datos de la forma ms fidedigna posible. Cualquier error en
esta etapa provoca una cascada de errores posteriormente. Por lo tanto, la entrevista clnica tiene que ser un proceso cuidadoso que
tiene formas y etapas que deben respetarse. Nuevamente, el primer elemento es una buena relacin mdico-paciente. La entrevista es
inevitablemente teraputica en todas las esferas. Si se consigue un buen encuentro interpersonal con un paciente, por s slo esto va a
ayudar a que la persona se sienta mejor, motivo por el cual se debe procurar que la interaccin sea lo ms adecuada y grata posible, sin
quitarle la formalidad y la rigidez del proceso diagnstico. A menudo se confunden ambas cosas, pero hay que realizar ambas: Hacer un
procedimiento estricto de adquisicin de la informacin y, a la vez, tener una buena relacin con el paciente. La mejor entrevista es
aqulla que no parece entrevista.
Los dos momentos ms importantes de la entrevista clnica son la entrada y el fin. Dentro de lo posible, se recomienda que primero
salgan a recibir al paciente a la puerta; al hacerlo, se logran dos cosas: el paciente siente un trato personal y adems, se tiene la
oportunidad de observar qu hace el paciente en la sala de espera (con quin est, con qu actitud espera, cmo est vestido, cmo
camina, cmo se acerca, cmo es la expresin de su cara), ya que esto entrega bastante informacin y puede determinar la actitud con
la que se abordar la entrevista.
Al iniciar la entrevista, se deben realizar todas las preguntas formales correspondientes a la identificacin. Advirtanles a los pacientes
respecto de lo que se le est preguntando, es decir, siempre pongan las preguntas en un contexto, y en lugar de ello, no lleguen y
lancen las preguntas de frentn. Primero hagan el contexto, y despus el texto, no al revs. Esto sirve para contextualizar al paciente y
empezar a entender los factores que podran configurar su patologa (dnde vive, a qu se dedica, qu nivel cultural tiene, qu nivel
educacional tiene, etc.). Aunque inicialmente puede parecer que las preguntas de identificacin slo son preguntas formales sin
relacin con la historia clnica, en realidad es todo lo contrario, ya que de forma no evidente se obtiene informacin que podra ser muy
relevante respecto del paciente y nos permite introducirnos en su mundo (Por ejemplo, es un antecedente muy importante que un
paciente nos indique que est divorciado, ya que nos dice que en su vida hubo un fracaso matrimonial, que obviamente no podemos
dejar de lado).
Luego viene el motivo de consulta (por qu viene?), que no es lo mismo que la motivacin para consultar. El motivo de la consulta
tcnicamente se refiere a las molestias por las que el paciente consulta, mientras que la motivacin se relaciona con la causa por la que
el paciente va a consultarlo, que son cosas distintas. El paciente puede tener dolor de rodillas, y mientras que ste sea su motivo de
consulta, su motivacin para acudir podra ser que l quiere una pensin respecto de eso. Se recomienda consultar por los dos y
aclararlas desde el principio. Es diferente que el paciente consulte por voluntad propia o que sea impulsado por alguien ms para
hacerlo. Tambin es importante consignar en el motivo de consulta qu espera el paciente de la consulta.
Posteriormente se recogen los sntomas de forma fenomenolgica, es decir, preguntando al paciente cules son las molestias que tiene.
Siempre en la entrevista clnica ustedes tienen que adecuarse al paciente, no el paciente a ustedes. Tienen que ajustarse a los pacientes
que son ms abiertos y comunicativos, as como tambin a aqullos que es ms difcil que entreguen informacin, para sacarle el
mximo provecho a la relacin mdico-paciente. Puede sonar mal el hecho de decir que uno debe adecuarse al paciente, ya que
puede parecer que uno est mintiendo respecto de cmo uno es. Cada uno debe reflejar tambin su propia individualidad, eso es
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importante, porque de lo contrario la entrevista parece falsa, y la relacin mdico-paciente se deteriora, ya que esa falsedad es captada
por los pacientes. En definitiva, deben actuar como son, pero adecuados al paciente. En cualquier caso, la entrevista clnica se lleva a
cabo en un contexto formal.
Luego comienzan a consultar por las molestias. Es recomendable hacer un listado, tener un bloc al lado para ir anotando cada cosa que
relate el paciente, sin entrar a agotar cada sntoma inmediatamente. Agotar el sntoma es caracterizarlo fenomenolgicamente,
reuniendo todas las caractersticas del mismo: cundo empez, cmo es, con qu se relaciona, con qu se quita, si vara en el
da/mes/ao, etc. Este proceso debe realizarse en todos los sntomas relatados por el paciente. Pero si usted parte haciendo esto desde
el primer sntoma, se pierden los otros veinte. Entonces, se parte preguntando por las molestias que tiene, sin parar; cuando el paciente
deje de hablar, se le debe estimular a que siga refiriendo sntomas (y qu ms?).
Cuando haya terminado este ejercicio, se vuelve al primer sntoma y se procede a agotarlo. Se recomienda realizarlo de la siguiente
manera: Entonces, usted primero me dijo que tena angustia. Podra describirme esta angustia? Lo primero que se le debe pedir al
paciente es que l mismo haga la descripcin, ya que el concepto que ste tenga de cierto trmino puede en realidad ser algo
completamente distinto. Particularmente en Psiquiatra, es frecuente este caso ante dos trminos: angustia y depresin. Estos ejemplos
sirven para enfatizar la importancia de que sea el paciente quien d la descripcin de sus sntomas, para determinar si, por ejemplo, lo
que el paciente describe como angustia efectivamente se trata de eso.
Al agotar todos los sntomas, ya cada uno tiene una idea de ms o menos qu es lo que paciente tiene. En ese momento, se detiene el
interrogatorio espontneo, que da inicio tras el relato de los sntomas entregado por el paciente, y empieza el interrogatorio dirigido.
Por ejemplo, usted dijo que el dolor de cabeza le dola aqu por delante, le duele la cabeza en otro lugar? Eso es una pregunta
dirigida. As ocurre entonces que respecto de cada sntoma o signo se dan dos tipos de interrogatorio, uno espontneo y uno dirigido.
Al concluir ambos interrogatorios, ya es posible tener un conocimiento ms completo de la historia del paciente, y se formula una
hiptesis diagnstica, tras lo cual inicia un nuevo interrogatorio dirigido, ya no respecto de los sntomas y signos del paciente, sino que
de las caractersticas del cuadro clnico que ste presenta. En este punto inicia el proceso del diagnstico diferencial. Por ejemplo,
digamos que tras un interrogatorio bien realizado, fue posible determinar que el paciente efectivamente tena sntomas depresivos, a
partir de lo cual surge el problema de saber si estos sntomas son debidos a una causa somtica subyacente (por ej. hipotiroidismo),
secundarios a un abuso de medicamentos, si estn insertos dentro de un trastorno adaptativo, o si son primarios (sospecha ante la cual
se debe consultar por la presencia de estos sntomas en familiares o por antecedentes familiares de depresin), etc.
Al llegar a un diagnstico sindromtico, se establece la hiptesis diagnstica, por medio de la cual se llega a un diagnstico nosolgico
y posteriormente a un diagnstico especfico. Por medio del interrogatorio dirigido, se rechazan o aceptan las diferentes hiptesis
diagnsticas.
En el caso mencionado de la depresin, al sospecharse abuso de sustancias se debera proceder de la siguiente manera: Usted usa
algn tipo de drogas? (No) Bebe alcohol? (No, Doctor, absolutamente abstemio) Tiene quizs alguna enfermedad fsica
importante? (No). Suele referirse como una enfermedad fsica importante toda aquella que haya requerido para su manejo una
hospitalizacin o una ciruga. Usted toma algn medicamento? (No) Alguna vez le haba pasado algo como esto? (No) Sabe
usted de alguien de su familia que haya tenido lo mismo?. Etctera, etctera, etctera. Son preguntas bsicas para establecer el
diagnstico diferencial.
Digamos entonces que ustedes sospechan el diagnstico de depresin, porque el paciente refiere estar triste y sin ganas de nada. Pero
como ustedes son muy curiosos y conocen todos los criterios diagnsticos de depresin, le preguntan tambin por la presencia de
algunos sntomas que debera tener para hacer el diagnstico de episodio depresivo. Le preguntan por ejemplo por la anhedonia
(prdida de placer o capacidad de disfrutar de cosas que antes s disfrutaba). Entonces el paciente relata que estaba triste desde hace
por lo menos un mes y que esto no tiene nada que ver con nada que le haya pasado, pero tambin al preguntrselo refiere que
efectivamente no tena ganas de nada, y partimos de nuevo A qu se refiere cuando dice que no tiene ganas de nada?, Le sucede a
usted que ha dejado de sentir, de disfrutar o de gozar o de disfrutar cosas que antes s consideraba placenteras? (Si la respuesta es s,
eso es anhedonia). Se ha dado cuenta cmo se siente en general, si tiene falta de energa? (S) Entonces se piensa en fatigabilidad, en
falta de energa. A qu se refiere cuando dice que duerme mal? Cmo est su apetito, ha disminuido o aumentado? Cmo est
de peso? Ha tenido ideas de no querer vivir o de querer matarse? Etctera. Al terminar este interrogatorio y pesquisar que cumpla
los criterios diagnsticos, uno establece que s, el paciente tiene depresin. Luego, Usted est seguro que nunca haba tenido esto
antes? (S) Entonces decimos: Episodio nico de depresin. O si su respuesta fuera (No, sabe que s he tenido esto antes) Cuntas
veces le ha pasado? (Esto empez hace dos aos atrs) Y empez igual que ahora? Es decir, estaba perfectamente bien y de
repente empez con todos los sntomas? Consult o no consult? Con qu se trat? Y as podramos establecer eventualmente
que el paciente tiene un trastorno depresivo recurrente.
Vale la pena mencionar que, debido a lo mencionado previamente, es absolutamente necesario conocer la patologa antes de iniciar la
entrevista, para poder realizar esta ltima de forma adecuada. Nosotros le pedimos que formulen un diagnstico sindromtico, por
ejemplo en este caso: sndrome depresivo; as como tambin un diagnstico descriptivo, que agrega ms elementos, como por ejemplo
la personalidad.

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Cmo le preguntas la personalidad al paciente? Directamente. Se le dice Usted me podra decir cmo es usted? Podra describir su
forma de ser? Un mtodo til en los pacientes que dan poca informacin de su personalidad, es preguntarle por polaridades, como por
ejemplo: Usted es sociable o es ms bien poco sociable? (Esta polaridad no es de conocimiento universal, es de creacin local,
aunque semiolgicamente se ha empleado siempre).
Tienen que tener mucho cuidado en la formulacin de preguntas, las cuales tienen que ser abiertas, que permitan al paciente
expresarse, y nunca dirigidas o cerradas, ya que inducen respuesta y las respuestas inducidas no sirven para nada (Por ejemplo: Usted
tiene problemas para dormir, cierto?. La pregunta correcta sera Tiene algn problema para dormir? y no Cmo duerme? ya que
en este caso la formulacin lingstica permite que los pacientes respondan cosas como de lado, de espalda, solo, etc.).
Dentro de la personalidad, nos interesa conocer la historia personal del paciente, se puede preguntar entonces Me puede contar
cmo ha sido su vida?, Cmo fue su infancia?. Con esta informacin es posible seguir obteniendo ms datos de la personalidad del
paciente, analizando cmo ste ha ido interactuando con el ambiente a lo largo de su vida. Con toda esta informacin, se establece una
descripcin de personalidad, que se aade al diagnstico sindromtico y lo complementa. Un ejemplo de diagnstico descriptivo sera:
sndrome depresivo, primer episodio, en paciente con personalidad con rasgos evitativos y histrinicos.
Cmo se exploran los rasgos de la personalidad? La forma ms prctica de hacerlo es obtenerlos desde la descripcin de los trastornos
de personalidad, ya que en ningn lugar se describen los rasgos. Los rasgos son componentes de la personalidad, pero no se describen
en ninguna parte. Lo que se tiene que hacer entonces es estudiar los trastornos de personalidad y sus caractersticas atenuadas, para
que no alcancen a ser anormales, sino que slo a constituir rasgos. Todas las personas tienen rasgos. Al estudiar los trastornos de la
personalidad, es posible que reconozcan rasgos de varios de ellos en ustedes mismos, pero esto no quiere decir que tengan un
trastorno de personalidad. Como idea general, para establecer un trastorno de la personalidad, los rasgos deben ser tan permanentes,
insensibles y graves, como para interferir en que la persona pueda desarrollar una vida normal. Los rasgos de la personalidad se pueden
clasificar en leves, moderados o graves, dependiendo de cmo estos afectan la vida del paciente.
Sintetizando, la entrevista parte desde una posicin muy general y a medida que se va desarrollando se va enfocando cada vez ms
hasta llegar al diagnstico, lo que pasa por la formulacin de un diagnstico sindromtico y un diagnstico descriptivo que incluye al
menos a la personalidad y el contexto sociocultural del paciente. Luego, se plantea el diagnstico nosolgico, que define a una entidad
clnica conocida, limitada y predecible (que se conoce su curso y tratamiento). En el caso de la Psiquiatra, el diagnstico nosolgico es el
mismo diagnstico que establece el CIE-10. Tambin se puede realizar el diagnstico multiaxial, que es el que propone el DSM-IV, en el
que se hace un diagnstico en los 5 ejes segn las caractersticas y descripciones que se describen en el manual DSM.
Tras hacer el diagnstico, se debe realizar un plan de tratamiento y finalmente, un comentario al final de la historia clnica, que en la
Psiquiatra es sumamente importante. El comentario consta bsicamente de tres elementos: (1) un resumen de toda la informacin
(antecedentes, examen fsico, etc.) que sea relevante y que ayude a guiar el diagnstico, (2) el razonamiento por medio del cual se lleg
al diagnstico, (3) una lista de los diagnsticos
diferenciales y los motivos por los que estos fueron
descartados. En definitiva, el comentario tiene que
ser un reflejo de lo que pensamos, de forma que
quien lo lea comprenda por qu razn llegamos a
utilizar una determinada conducta teraputica.
En este esquema bsico de los pasos que se deben
seguir en el proceso psicopatolgico, aparecen los 7
elementos de contexto que se deben considerar al
momento de hacer el diagnstico (Personalidad,
biografa,
entorno
psicosocial,
inteligencia,
conciencia, nimo y juicio de realidad).
Por ltimo, existe un apartado de la historia clnica que determina la confiabilidad de la misma, lo cual se puede establecer
generalmente mediante la coherencia y la consistencia interna de la informacin relatada por el paciente (que el paciente diga las
mismas cosas y que su relato no sea contradictorio). Por el contrario, la informacin es poco confiable cuando la historia clnica tiene
una informacin, el paciente relata otra cosa, y sus padres otra cosa, etc. El juicio de confiabilidad es un proceso personal. Dentro de la
confiabilidad, tambin se considera la actitud del paciente al responder, es decir, cmo el paciente dice las cosas. Si la informacin no
parece confiable, el motivo por el cual esto ocurre debe ser consignado correctamente en el comentario.
Se debe complementar esta clase con el apunte (.pdf) ENTREVISTA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXAMEN PSICOPATOLGICO.

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EXAMEN PSICOPATOLGICO
Dra. Patricia Rub - 03 de Marzo de 2014

En Psiquiatra nada es absoluto, no existen exmenes de laboratorio ni de imgenes, ni nada externo que pueda establecer de forma
certera qu es lo que tiene cada paciente. Por este motivo, la Psiquiatra se basa en tres elementos para llegar al diagnstico clnico, que
son la entrevista clnica (lo principal, que consiste en realizar una anamnesis lo ms detallada posible para llegar a una aproximacin
diagnstica), el examen psicopatolgico (es anlogo a lo que para el resto de la medicina representa el examen fsico, con lo que se
puede aproximar de forma ms certera a lo que afecta al paciente) y finalmente, se pueden realizar algunos exmenes
complementarios (que principalmente hacen el diagnstico diferencial con otras patologas mdicas).
La Psicopatologa es la ciencia bsica que nutre a la Psiquiatra, que tiene por objeto la descripcin y explicacin comprensiva de la
conducta patolgica, evidenciable en individuos afectados por un trastorno psquico.
Al final de la historia clnica, despus de que se revis la enfermedad actual del paciente, las enfermedades previas, los antecedentes
familiares, etc., se escribe el examen psicopatolgico, que se compone de 10 aspectos que deben conocerse de memoria, pues no
puede faltar ninguno.
Examen Psicopatolgico:
1. Apariencia: Se puede evaluar desde el momento en que el paciente entra en la consulta. Bsicamente se debe describir cmo se ve el
paciente, qu aspectos impresionan respecto de su sexo (gnero), aspecto (ms envejecido, ms joven, adecuado a su edad
cronolgica), higiene (bien aseado, descuidado), vestimenta (acorde a la estacin, al contexto, etc.; por ejemplo, no es normal si una
paciente se presenta en el policlnico con una minifalda de lentejuelas brillantes o si llega de polera manga corta en pleno invierno con
clima lluvioso), contacto visual (si lo establece o no).
2. Actitud hacia el examinador (y calidad del contacto): Si es una actitud cooperadora, si es amable, respetuosa, reticente, chancera,
etc. La calidad del contacto se refiere a si se logra establecer una cercana con lo que al paciente le pasa.
3. Mmica y actividad psicomotora (postura, movimientos, facie): Cmo se sienta, si est muy rgido, si mantiene una postura normal,
cmo son sus movimientos, si tiene alguna alteracin en la marcha, si tiene temblor o movimientos anormales, cmo es su facie, si
expresa con gestos todo lo que quiere decir, si tiene movimientos exagerados o hipergesticula, es muy teatral o como histrinico, etc.
4. Lenguaje: Tono, volumen, si es comprensible, si tiene dificultades en el lenguaje (por ej. disartria).
5. Pensamiento. Estructura, curso, velocidad, contenido, etc.
6. Sensopercepcin: Determinar si el paciente tiene algn tipo de alucinaciones.
7. Afectividad: Paciente de nimo eutmico (normal), deprimido, exaltado, con algn tipo de mana, etc.
8. Funciones cognitivas: Conciencia, orientacin, memoria, inteligencia, atencin, etc.
9. Introspeccin. Capacidad del paciente de darse cuenta que tiene una enfermedad. En la introspeccin se pueden diferenciar dos
conceptos: la conciencia y la nocin de enfermedad. La conciencia es la capacidad de darse cuenta que uno est enfermo, y la nocin
de la enfermedad es la capacidad de darle un nombre a lo que uno tiene. Por ejemplo, si un paciente consulta por esquizofrenia, y dice
Doctor, sabe que vine porque tengo esquizofrenia (eso es tener conciencia de que tiene esquizofrenia), y si entonces se le pregunta
Y en qu consiste su esquizofrenia?, el paciente que tiene nocin de su enfermedad debera ser capaz de decir Es que escucho voces,
me siento perseguido, etc. Entonces, es capaz de saber que est enfermo, de darle un nombre a su enfermedad, y de entender de qu
se trata. El caso contrario sera un paciente que consulta por el diagnstico de esquizofrenia y al preguntarle en qu consiste, responda
algo como Es que tengo mucho sueo, donde claramente, aunque hubiese conciencia de su enfermedad, no se tiene nocin de la
misma.
10. Propositividad vital: Se refiere a los planes que el paciente tiene a futuro, independiente de que en la prctica el paciente los pueda
concretar o no. Estos planes pueden incluso llegar a sonar algo fantasiosos, pero su existencia nos indica que el paciente tiene una
proyeccin hacia adelante. Por ejemplo, los pacientes depresivos con ideacin suicida pierden la propositividad vital. En este punto, se
parte determinando si tiene propositividad vital o no, y si la tiene, tambin se puede identificar qu nos parece esa propositividad. Esto
se debe a que en algunos casos, como por ejemplo, en cuadros crnicos severos como la esquizofrenia, los pacientes pueden tener
muchos planes e ideas hacia el futuro, pero que en la prctica son muy poco realizables.

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PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA
La conciencia se describe como la interioridad real de la vivencia, en oposicin a la exterioridad (segn Jaspers) y como la experiencia
cualitativa y subjetiva de nuestros estados mentales (segn Edelman). Las funciones de la conciencia son:
- Funcin de alerta: Permite la escisin sujeto-objeto. Implica que un sujeto dirige su vivenciar hacia objetos, hacia un mundo externo
que percibe y con el que interacta. Dirige a la conciencia a relacionarse con las cosas, con su mundo tanto interno como externo.
- Funcin de interioridad: Permite que el sujeto se d cuenta de que una fantasa es una vivencia interna y, por lo tanto, que no
corresponde a la realidad objetiva exterior, sino que proviene de su imaginacin.
- Funcin de reflexividad: El conocimiento de la conciencia en torno a s misma. Se puede detener en el tiempo y tomar conocimiento
de s, o sea tomar Scientia de sus procesos y vivencias. Cum Scientia, darse cuenta y saber de s mismo.
Respecto de las alteraciones de las diferentes funciones de la conciencia, es posible describir trastornos cuantitativos (dependiendo del
grado de vigilia condicionado por la atencin, que tiene una amplia variedad dimensional; en otras palabras, cunta conciencia
tenemos), y trastornos cualitativos (de la amplitud de la conciencia y trastornos productivos). En el examen psicopatolgico, todos los
sntomas se describen cuantitativamente segn la intensidad que tienen (as por ejemplo, la conciencia puede estar aumentada en la
hipervigilia y muy disminuida en el coma).
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA
Hipervigilia: Elevacin del nivel de conciencia, con vivencia de claridad de sta (causada por intoxicaciones con drogas o
psicoestimulantes [cocana, LSD], estados maniformes, etc.).
Obnubilacin: Debilitamiento ligero de la conciencia, durante el cual los estmulos externos requieren cierta intensidad para hacerse
conscientes. Frente a la falta de estmulos, se tiende al sueo.
Somnolencia: Mayor disminucin en el nivel de conciencia. Las manifestaciones espontneas son ms escasas. Mayor tendencia al
sueo que la obnubilacin.
Embotamiento: La captacin de los estmulos se dificulta. Se entienden rdenes simples pero las reacciones son lentas. Puede
parecer desorientado.
Sopor: El paciente slo se logra despertar parcialmente, frente a estmulos muy intensos (generalmente dolorosos). Reacciones
psicomotoras rudimentarias de gesticulacin. Balbuceo de palabras o movimientos desordenados. El paciente tiene
respuestas reflejas.
Coma: Prdida completa de la conciencia, no es posible despertar al paciente, incluso con estmulos intensos. En grados profundos
desaparecen las respuestas defensivas a los estmulos dolorosos.
Por qu es importante partir el examen psicopatolgico con la conciencia? Porque lo ms importante es saber frente a qu paciente
nos encontramos: Nos permite partir describiendo si el paciente est vigil o no. En un paciente soporoso difcilmente se podr realizar
una historia psiquitrica efectiva; en un paciente obnubilado o somnoliento, es probable que su relato carezca de absoluta veracidad.
Por esto, siempre se evala el nivel de conciencia primero.
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA
Trastornos de la amplitud de la conciencia: Se caracterizan por un estrechamiento del campo de la conciencia, en los que hay un
predominio de una parte en detrimento de otra (es decir, que se concentran en slo un aspecto de la conciencia). Tienen como
consecuencia una comprensin parcial o falseada del entorno.
* Estado crepuscular: Se afecta principalmente la funcin de reflexividad. El paciente no capta la globalidad de su entorno y
slo se concentra en aquello relacionado con alguno de sus afectos (rabia, pena, amor, odio). Frecuentemente presenta
ilusiones y alucinaciones, predominantemente visuales aunque tambin acsticas (Ej. cuadros orgnicos, epilepsia, hipoxia,
post-TEC, etc.) Por ejemplo, alguien que sufre un TEC y reacciona slo ante los estmulos que le dan rabia, no tiene funcin de
interioridad, o del estado de alerta est medio somnoliento, pero se agita y acta con rabia
frente al equipo mdico que lo est atendiendo.
Trastornos productivos de la conciencia: Se produce una alteracin de la vida psquica del sujeto,
junto a la aparicin de actividad alucinatoria o delirante, que hacen que se muestre confuso
(dificultad para distinguir percepciones internas de las que preceden del mundo exterior). Se
encuentra una triada de sntomas, entre los que se encuentra Alteracin de la conciencia, Cuadro
Alucinatorio y Alteracin de la Psicomotricidad o de la conducta.
* Confusin: Estado previo al delirium.
* Estado delirioso: Principalmente se afecta la funcin de interioridad. Se produce confusin
entre las vivencias de su subjetividad (sentimientos, representaciones, pensamientos,
sensaciones y percepciones) y las vivencias del mundo objetivo. Se le conoce tambin como DELIRIUM: Cuadros con
compromiso de conciencia y alteraciones de la sensopercepcin (alucinaciones, ilusiones) vividas con gran componente
emocional, adems de alteraciones de la psicomotricidad (inquietud o agitacin psicomotora) y sntomas fsicos tales como:
temblor distal severo, sudoracin, ansiedad y taquicardia. Cuando es secundario a la abstinencia de alcohol se le llama delirium
tremens (temblor, alucinaciones visuales, frecuentemente insectos).

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PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN
La atencin es la orientacin de nuestra conciencia hacia algo que se experimenta, permitiendo as el vivenciar. A la atencin sostenida
se le llama concentracin. Existen dos tipos de atencin, la espontnea (involuntaria) y la voluntaria.
a) Espontnea: La atencin es llamada por los estmulos cambiantes que la impresionan. Hay ciertas caractersticas de los estmulos
que atraen con ms facilidad la atencin (la mayor intensidad, la repeticin, su desaparicin, su novedad, la variedad y su rareza).
b) Voluntaria: La direccin de la atencin es gobernada activamente por el sujeto, que voluntariamente la dirige.
TRASTORNOS DE LA ATENCIN Y CONCENTRACIN
Aproxesia: Falta absoluta de atencin.
Hipoproxesia: Reduccin de la capacidad atentiva. La atencin es superficial y pobre, tendencia a la distraibilidad.
Hiperproxesia: Aumento de la atencin espontnea en desmedro de la atencin voluntaria.
Inatencin: Incapacidad para movilizar la atencin o cambiar el foco de la atencin. Extrema lentitud para movilizar la atencin (origen
orgnico o psiquitrico).
Distraibilidad: La conducta denota que la atencin se focaliza, primero por poco tiempo y, segundo en mltiples estmulos.
Concentracin disminuida: Incapacidad para dirigir voluntaria y selectivamente la atencin.

PSICOPATOLOGA DE LA ORIENTACIN
La orientacin es la capacidad que permite al sujeto comprender cada uno de los instantes de su vida en relacin con el pasado, el
presente y el futuro, as como su ubicacin en espacios que lo rodean y su relacin consigo mismo y con el contexto situacional.
TIPOS DE ORIENTACIN:
Autopsquica: Respecto a uno mismo (quin y qu es uno mismo).
Alopsquica espacial: Se le pregunta en qu lugar se encuentra y el lugar que ocupa en el contexto espacial.
Alopsquica temporal: Se le pregunta la fecha, el momento del da, la estacin, etc.

PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA
Capacidad que permite a la vivencia quedar retenida y conservada, pudiendo ser posteriormente evocada. Permite la referencia del
hombre en el tiempo, posibilitando la conexin entre pasado, presente y futuro. La memoria es producto del aprendizaje, que se
entiende como la integracin de conocimientos nuevos. A su vez, el aprendizaje no puede permanecer en el tiempo sin memoria,
cumpliendo la funcin de evocar los conocimientos ya integrados.
Modelo de almacenamiento mltiple (Atkinson y Shifrin): Se recibe un input del ambiente, y a travs de los registros sensoriales
(auditivos, visuales, hpticos [tctiles]) se almacena primero en la memoria de corto plazo (memoria de trabajo, temporal), y luego se
almacena en la memoria a largo plazo (permanente).
Memoria de Fijacin o a Corto Plazo: En esta fase se captan los materiales a travs de la sensacin y percepcin, y se procede a fijarlos
en la estructura y organizacin psicobiolgica. La capacidad de fijacin es muy variable de un individuo a otro y est condicionada por la
afectividad, la atencin y concentracin, y la intensidad del estmulo. Se va a alterar, por ejemplo, si el paciente tiene un trastorno
depresivo o del nimo elevado. Entonces, para retener informacin a corto plazo se requiere que la persona est bien afectivamente,
que est atenta y concentrada, y que la intensidad del estmulo sea suficiente.
a) Memoria Inmediata: Mantiene la informacin entre 10 a 15 segundos, tiene capacidad muy limitada (prueba de retencin de
dgitos).
b) Memoria Reciente: De minutos. Depende menos del nivel de atencin (repeticin de 3 cosas).
c) Memoria de Trabajo: Capacidad necesaria para mantener mentalmente una informacin el tiempo suficiente para la
resolucin de una tarea.
Memoria a Largo Plazo: Almacn a largo plazo. La memoria es afectada por el olvido, que va provocando una atenuacin gradual del
recuerdo, hasta llegar a borrarse por completo. El olvido es un hecho normal y fisiolgico de la memoria. Para evaluar la memoria de
largo plazo, se puede preguntar por hechos biogrficos importantes de la vida del paciente (dnde nacieron sus hijos, cuntos tiene,
dnde estudi, etc.)
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA MEMORIA
Hipermnesias: Hiperfuncin de la capacidad evocativa de la memoria (Ej. excitacin manaca, delirio febril, etc.).
Hipermnesia prodigiosa: Capacidad poco habitual de memorizacin que se limita a un tema concreto (Ej. trastornos del espectro
autista).
Amnesia de fijacin o antergrada: Incapacidad de retener nuevos hechos que tengan lugar tras el acontecimiento o lesin causal de
la amnesia (Por ejemplo, tras una lesin cerebral).
Amnesia de evocacin o retrgada: Incapacidad de recuperar informacin que haba sido almacenada previamente al inicio del
trastorno (traumatismos, shock fsico o psquico o enfermedad).
Amnesia lacunar (localizada): Prdida de memoria parcial que abarca un perodo de tiempo concreto.

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TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA:


a) Paramnesias o alucinaciones del recuerdo
Fabulacin: El paciente toma por recuerdos autnticos, fantasas de la imaginacin.
Confabulacin: Es un tipo de fabulacin, que busca rellenar abundantes lagunas mnsicas.
Falso reconocimiento: Reconocer personas o lugares que nunca antes haba visto y est convencido de ello.
Pseudologa fantstica o mentira patolgica: Relato falso incontrolado de historias fantaseadas. Pueden vislumbrarse beneficios
secundarios (afectivos). Al ser confrontados podran reconocer su falsedad, pero continan generando otras fantasas. Se desborda el
elemento imaginativo que alimenta estos fenmenos, se urden invenciones complicadas y fantsticas.
b) Alteraciones del reconocimiento:
Dj vu: Fenmeno de lo ya visto. Impresin de que una vivencia actual ha sido ya experimentada con anterioridad y en la misma
forma. Plena conciencia de que esto no es real y a veces ni siquiera posible.
Jamais vu: Fenmeno de lo nunca visto. Impresin de no haber visto o experimentado nunca algo que en realidad ya conoci. Plena
conciencia de que esa situacin la haba vivido realmente.

PSICOPATOLOGA DEL SUEO-VIGILIA


Insomnio: Se describen tres tipos de insomnio, lo cual siempre hay que tenerlo claro ya que en algunas patologas se describe un solo
tipo de insomnio y no otro. El insomnio puede ser de conciliacin (Tipo I), de despertar mltiple (medio o Tipo II) y de
despertar precoz (tardo o Tipo III). En la depresin por ejemplo, se describe principalmente el insomnio de despertar
precoz, caso en el que el paciente despierta en la madrugada y no puede volver a quedarse dormido.
Hipersomnia: Alteracin del ciclo vigiliasueo, prolongndose el segundo en forma significativa en relacin a la necesidad de sueo
del paciente segn su edad y hbito personal.
Somniloquia: El sujeto habla cuando est dormido.
Sonambulismo: En etapa 3 o 4 de sueo lento el sujeto se levanta y deambula por la habitacin o la casa.
Narcolepsia: Ataques de sueo de menos de 15 minutos, bruscos e incontrolables por el paciente.

PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO


El pensamiento se define como un flujo de ideas, representaciones, smbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo, que se
expresan a travs del lenguaje o la accin (Jaspers). Con frecuencia el objetivo es un problema y el pensamiento intenta conducir a
conclusiones eficaces en relacin a ese problema.
Para evaluar el pensamiento no es necesario que el paciente hable, ya que a travs de la conducta tambin se puede. Las caractersticas
del pensamiento son estructura, velocidad, contenido, control y expresin (lenguaje y conductual). Cada uno de estos aspectos puede
alterarse y deben ser evaluados correctamente en el examen psicopatolgico. Es importante que si el paciente no entrega informacin
respecto a algunas preguntas, como sucede en el caso del pensamiento tangencial o las parafasias, esto quede anotado de forma
explcita en la historia clnica. De lo contrario, da la impresin de que al entrevistador se le olvid preguntarlo. En el caso del
pensamiento circunstancial, se tiene que describir correctamente que el interrogatorio fue muy complicado, debido a que el paciente
frecuentemente se alejaba de la respuesta, o se demoraba mucho en dar informacin concreta respecto a lo preguntado.
El pensamiento normal sigue una secuencia verbal o ideacional, respeta las reglas fundamentales de la lgica, tiene una velocidad
determinada, expresa contenidos que muestran un adecuado juicio de realidad, maneja las ideas egosintnicamente (en definitiva, que
el paciente se siente cmodo con ellas), expresndose con claridad. En suma, es normal aquel pensamiento que tiene una estructura,
velocidad, contenido, control y expresin normal.
TRASTORNOS DE LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO
Pensamiento circunstancial: Abundante flujo de ideas relacionadas entre s, pero distancindose del concepto que se desea trasmitir,
con gran nmero de detalles triviales, pero logrando finalmente volver al tema. Da la impresin que el paciente tiene dificultades para
distinguir lo esencial de lo accesorio. Tambin se le denomina pensamiento detallista. (Siempre responde a lo que se le pregunta, pero
est adornado de informacin extra que no viene al caso).
Pensamiento tangenciaI: Las ideas, aunque relacionadas entre s, estn al margen del tema en cuestin, el cual no queda nunca
claramente definido, ni se vuelve a retomar. El paciente responde, pero la respuesta no guarda relacin con la pregunta formulada. Da
la impresin que evitara consciente o inconscientemente, tocar el tema del que se aleja.
Pensamiento escamoteador: Mientras que el pensamiento tangencial refleja negativismo, el pensamiento escamoteador, en cambio,
traduce una actitud oposicionista. En ninguno se va al grano. Sin embargo, el pensamiento escamoteador no habla de un asunto
importante, sino que lo evita y hace como si no existiera, a pesar de que la relevancia de este tema es groseramente evidente (hechos
de su vida, como estar en prisin, tener un hijo, etc.).
Pararrespuesta o Parafasia: "Respuesta de lado". El paciente responde con un contenido que poco o nada tiene que ver con lo
preguntado. Hay pararrespuestas difciles de identificar porque parecen tener relacin con la pregunta; en este caso, el carcter de
pararrespuesta le es dado cuando esta relacin es slo tangencial. Pararrespuestas y pensamiento tangencial se presentan asociados
con mucha frecuencia. El paciente da una respuesta que no tiene nada que ver con la pregunta.
Pensamiento perseverativo: Persistente repeticin de palabras, frases o ideas, dando la impresin que el paciente se hubiera quedado
pegado en contenidos que repite reiteradamente.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 22

Pensamiento restringido o pobreza de pensamiento: Significativa falta de ideas, y est limitado a muy pocos temas.
Pensamiento concreto: Carente de abstracciones o de smbolos. Ausencia significativa de racionamiento deductivo, inductivo, y por
analogas. El paciente es incapaz de liberarse del significado literal de una palabra (se observa en el retardo mental) (pruebas de
semejanzas y diferencias). Por ej. Cmo se toma los remedios, seora? Con agua. Mientras lo que uno quera preguntarle por
cantidad u horario, la persona responde muy literal. La prueba de semejanzas y diferencias se trata de realizar asociaciones simples de
objetos, por ejemplo, En qu se parece una manzana a una naranja? La respuesta correcta sera que son frutas. En personas con
pensamiento concreto, al preguntrseles, por ejemplo En qu se parece un auto a una bicicleta? responden Tienen ruedas, es
decir, no pueden separarse del significado literal.
Pensamiento pueril: Contenidos muy simples, elementales, infantiles sin que necesariamente estn limitados a unos pocos temas,
dando la impresin de superficialidad y falta de elaboracin.
Condensacin: Se fusionan varios conceptos en uno solo, el cual resulta absurdo e incomprensible.
Contaminacin: Se fusionan slabas de diferentes palabras en una sola, absurda e incomprensible para el observador (prima y hermana:
primana). Se observa en pacientes con esquizofrenia.
Neologismo: Creacin o deformacin de una palabra, que tiene un significado especial para el paciente y resulta absurda en nuestro
lenguaje. Habitualmente se crean por el mecanismo de la contaminacin y menos frecuentemente por condensacin.
Onomatopoyesis: Creacin de un neologismo en base a la reproduccin del ruido a que alude.
Bloqueo del pensamiento: Sbita interrupcin del curso del pensamiento, que en muchas ocasiones se traduce en bruscas detenciones
del discurso hablado. Se pierde la lnea directriz y el paciente los vive con desconcierto, los puede referir como tales pero no es capaz de
entenderlos.
Mente en blanco: Breves o largos perodos en los cuales la mente carece de todo pensamiento. A veces este trastorno se traduce en
actitudes mutistas.
Pensamiento en tropel: Los pensamientos se cruzan desordenadamente, atropellndose, en gran cantidad. Todo esto en un suceder
simultneo que le desagrada y lo desconcierta.
Pensamiento ambivalente: Coexisten simultneamente una idea y su opuesta, ambas como verdaderas. Hay ausencia del principio de
no contradiccin. (Por ejemplo, pensar que la chaqueta es negra y blanca a la vez)
Pensamiento disgregado: Pensamiento fragmentado, carente de meta, en el que se pierde el hilo conductor. Los pensamientos y las
imgenes, se combinan sin sentido finalista y aparece como un flujo desordenado.
Pensamiento laxo: Prdida del principio de finalidad del pensamiento lgico, pero que es apenas perceptible en el discurso del
paciente. En otras palabras, es un grado menor, y ms difcil de detectar, de pensamiento disgregado.
Pensamiento incoherente: Est ausente el principio de finalidad del pensamiento lgico, saltando el paciente de un tema a otro, con
absoluta lejana de lo solicitado dando la impresin al observador que el paciente transmite, sin posibilidad alguna de control, seleccin
ni jerarquizacin, imgenes internas que fluyen desordenadamente.
Jergafasia, Jargonofasia o ensalada de palabras: Lenguaje tan severamente disgregado que adems de la ausencia de finalidad del
pensamiento, se altera la construccin gramatical de las frases, dando origen a un discurso inentendible, carente de todo significado. Es
el grado mximo de la disgregacin.

TRASTORNOS DE LA VELOCIDAD DEL PENSAMIENTO


Taquipsiquia: Aumento en la velocidad del curso del pensamiento, con prdida gradual de sus conexiones internas y/o prdidas de la
meta u objetivo del discurso. Es posible verlo en pacientes maniacos.
Pensamiento ideofugal (Ideofugalidad): Tipo de taquipsiquia que caracteriza la fase manaca. El paciente pasa rpidamente de un tema
a otro, con mayor o menor relacin con el tema que lo precede, o con los estmulos que provienen del ambiente, falta de
autorreflexibilidad que le permite detenerse y reencontrar el punto de partida. La diferencia con el pensamiento disgregado es que el
pensamiento ideofugal tiene una finalidad (por ejemplo, de repente el paciente dice casa, perro, suegra y nada ms; lo que ocurre
es que el paciente pens tan rpido, que en su mente rellen todo el resto del discurso, y lo que quiso decir en realidad era algo como
Cuando llegu a la casa, haba un perro afuera y mi suegra estaba en la puerta). Las asociaciones no son absurdas ni extraas, estn
en relacin a situaciones del ambiente, al tema que lo precede, etc.
Fuga de ideas: Grado extremo de ideofugalidad, pero donde ya el discurso pasa a ser incomprensible (manas). En grados muy extremos
se puede llegar a una velocidad tal, que el pensamiento no alcanza a traducirse en lenguaje, y el paciente expresa slo un largo silencio.
Bradipsiquia: Disminucin en la velocidad del curso del pensamiento, pero sin dar lugar a la sensacin subjetiva de dificultad o
interferencia en los procesos del pensamiento.
Inhibicin del pensamiento: Bradipsiquia caracterstica del estado depresivo, en el cual el retardo en el curso del pensamiento es vivido
por el paciente con una sensacin subjetiva de dificultad e interferencia, que le impide lograr mayor rapidez aunque se esfuerce.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 23

TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO


Ideas delirantes: Las caractersticas de los pensamientos delirantes son, segn Jaspers, la certeza subjetiva incomparable (los pacientes
tienen una conviccin extraordinaria, es decir, estn absolutamente convencidos de que lo piensan es real), no pueden ser
influenciados por ningn tipo de experiencia (si la seora est completamente convencida de que el marido es un marciano, da igual
que venga un profesor de Harvard a explicarle que los marcianos no han llegado a la Tierra), su contenido es imposible, y las ideas son
apodcticas, incorregibles y absurdas. Aunque vale mencionar que en el trastorno delirante, las ideas no siempre son tan extraas (por
ejemplo, la seora que piensa que el marido la engaa, no es una idea imposible ni absurda).
1) Ideas Delirantes Primarias: Incomprensibles, tienen como base una vivencia patolgica primaria. Se comprenden solo desde la
enfermedad.
2) Ideas Delirantes Secundarias: Menos absurdas, ms comprensibles:
- Percepciones delirantes: Son percepciones reales a las cuales se les da un significado anormal.
- Ocurrencias delirantes: Se le da un significado anormal a una representacin.
3) Ideas Deliroides: Tambin son ideas delirantes, absurdas e incorregibles, pero son comprensibles desde la afectividad. Por
ejemplo, la madre que perdi recientemente a un hijo y que an cree que va a llegar del colegio. Es delirante, pero es
comprensible desde la afectividad de la paciente.
- Percepciones deliroides: Son percepciones reales a las cuales se les da un significado anormal.
- Ocurrencias deliroides: Se le da un significado anormal a una representacin.
4) Ideas Deliriosas: Surgen en aquellos con alteracin de conciencia (cuadros orgnicos, post-TEC). Son transitorias y cambiantes.
- Percepciones deliriosas: Son percepciones reales a las cuales se les da un significado anormal.
- Ocurrencias deliriosas: Se le da un significado anormal a una representacin.
Contenidos del Delirio: Significacin delirante hacia s mismo: Delirio de culpa, delirio hipocondraco, delirio nihilista (ruina fsica,
putrefaccin, muerte, pacientes que dicen que estn muertos y nadie puede quitarles la idea, esto tambin puede verse en episodios
depresivos graves), de ruina (en pacientes que no tienen ningn problema econmico), de filiacin (pertenecer a grandes familias),
megalomana, mstico o religioso (me habla la virgen, soy hijo de dios, etc.), de preez, de transformacin, de escisin (soy dos personas
al mismo tiempo), de control o de influencia, etc.
Significacin delirante hacia el entorno: Desrealizacin (el entorno se ha transformado, sta no es mi mesa, mi pieza est distinta),
de referencia, de celos, erotomaniaco (todo el mundo se enamora de m, cuando llego a un lugar todo el mundo quiere revolcarse
conmigo), de persecucin.
TRASTORNOS DEL CONTROL DEL PENSAMIENTO
Obsesiones: Son ideas, pensamientos, impulsos o imgenes intrusivas que se repiten de forma pertinaz e incesante, que el paciente las
describe como egodistnicas (le incomodan profundamente), reconoce que son absurdas e intenta oponer resistencia, lo que genera un
estado de angustia y malestar importante. El paciente las vive como interferencias obstructivas en el curso natural de su pensar, pero
tal interferencia proviene de s mismo, sin perder la propiedad de sus vivencias, y con una activa lucha por liberarse de ellas.
Por ejemplo, una vez lleg un paciente aquejado porque crea que era homosexual, y yo le dije, Pero si en eso no hay nada malo, a lo
que respondi No, lo que pasa es que a m me gustan las mujeres, siempre me han gustado las mujeres, he tenido slo parejas mujeres,
pero de repente se me viene la idea de que soy homosexual, se me queda muy pegada la idea, y en esos momentos tengo que alejarme
de cualquier hombre que se me acerque porque me da miedo que pueda notar que yo creo que soy homosexual y que se pase rollos Lo
vive con una angustia terrible, y se pregunta frecuentemente Ser o no ser?. Tambin me pas con un paciente que pensaba que
era pedfilo, lo cual era muy terrible porque era algo que no poda compartir con nadie, y cuando vea nios se arrancaba como loco de
ellos, porque pensaba que les poda hacer algo. Cmo se puede hacer la diferencia entre si es o no es? Por la angustia con que lo
cuentan y, principalmente (porque talvez puede ser un homosexual reprimido), por el tema de la excitacin sexual. A usted le excitan
los hombres? Ha tenido sueos con hombres? Y naturalmente te responden No po, si a m me gustan las mujeres Claramente ese
paciente no es homosexual, es slo una obsesin. En ambos casos, si la idea fuera egosintnica, podra tratarse de una idea delirante.
Tipos de Obsesiones:
Pensamientos Obsesivos: Ideas obsesivas, ocurrencias obsesivas, recuerdos obsesivos, cavilaciones obsesivas.
Impulsos Obsesivos: Impulsos a desarrollar determinados actos (ej. a contar cosas en la calle, a clavar un cuchillo al hijo). No
llega a realizarse (sera un acto compulsivo).
Actos Compulsivos: Acciones obsesivas, que el paciente reconoce como absurdas (comprobacin; por ejemplo, al paciente se
le ocurre que no cerr bien la puerta de la casa, y vuelve 40 veces a comprobarlo, lavarse las manos muchas
veces, baarse muchas veces o por muchas horas, etc.).
Ritos Obsesivos: La ejecucin del acto tiene caractersticas de un rito (de forma exactamente predeterminada). Siempre hacer lo
mismo, por ejemplo, siempre que me levanto en la maana, prendo la lmpara con la mano derecha, me apoyo
en el suelo primero con el pie izquierdo, luego con el derecho, me levanto apoyndome en el velador, desde esa
posicin doy cuatro pasos en direccin a la puerta, etc.; si algo interfiere con ese proceso, me angustio
enormemente y tengo que volver a empezar.

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Temores Obsesivos (Fobias): Son temores que se imponen frente a determinadas situaciones u objetos, aun cuando no son
lgicamente justificables ni proporcionales (Si estoy escuchando la clase tranquilamente desde mi casa, y de repente entra un len a la
pieza, por supuesto que me voy a asustar, es completamente justificable). Cumplen con todas las caractersticas de los fenmenos
obsesivos descritos. Los temores obsesivos o fobias se designan con nombres especiales de origen griego, segn el objeto o la situacin
a la que se refieren:
Acarofobia (insectos en la piel)
Agorafobia (lugares abiertos, sin ayuda)
Acrofobia (altura)
Algiofobia (dolor)
Claustrofobia (espacios cerrados)
Eritrofobia (a ruborizarse).
Ideas Fijas: Las ideas fijas son ideas que afloran en la mente en forma reiterada, en general, bajo la forma de una representacin o idea
persistente de una situacin que provoc en el sujeto una intensa repercusin afectiva, que es lo que le trasmite su carcter iterativo.
Habitualmente pierde intensidad y fuerza con el paso del tiempo. A diferencia de la idea obsesiva, las ideas fijas no son imperativas, el
paciente puede controlarlas y liberarse, y no las considera absurdas. (Por ejemplo, conociste una chiquilla la semana pasada, y te gust
harto, y andas pensando en ella todo el da, eso no es una obsesin).

PSICOPATOLOGA DE LA INTELIGENCIA
William Stern: Es la facultad personal de adaptarse a nuevas exigencias, utilizando para ello adecuadamente las pautas del pensar de
que disponga.
Wechsler: Es la facultad compuesta o global del individuo de actuar adecuadamente, pensar razonablemente y relacionarse
efectivamente con su mundo circundante.
Lipmann: Es la facultad de captar objetivamente ciertos acontecimientos dados y elaborados con sujecin a determinadas metas
(aprendizaje o Capacidad de Asimilacin) y la capacidad operatoria de trabajar con la ayuda de esquemas cada vez ms complicados y
mviles, conforme a un plan lgico en la resolucin de problemas (Capacidad de Operacin Lgica).
Evaluacin Clnica de la Inteligencia
- Edad Mental: Nivel de desarrollo mental en contraste con los dems.
- Coeficiente Intelectual: Edad mental/edad cronolgica x 100. En general, se utiliza el Test de Weschler (escala manual y verbal), que se
divide en WISC (6-15 a) y WAIS (>15 a).
La inteligencia no slo puede evaluarse mediante tests, sino que tambin se puede realizar una evaluacin clnica de ella, midiendo la
Capacidad de Asimilacin y Razonamiento Lgico, mediante la observacin del manejo del lenguaje (ndice significativo de la capacidad
de asimilacin), la capacidad de juicio, la capacidad analtica-sinttica (que es describir un todo separando cada una de las partes que lo
constituyen), la capacidad de abstraccin (a travs de la habilidad inductiva y deductiva), la memoria asociativa (relacionar
automticamente detalles con figuras globales previamente asimiladas y viceversa, se puede apreciar en el desarrollo de las ideas del
paciente) y la habilidad para incorporar informacin esencial.
TRASTORNOS DE LA INTELIGENCIA
Puerilismo: Cuadro en que el comportamiento de un adulto es como de un nio.
Demencia: Compromiso grave de la facultades (capacidades) intelectuales, que se produce despus de completado el desarrollo
intelectual.
Deterioro Tardo de la Inteligencia: Compromiso de aptitudes cognitivas especficas. No implica compromiso de la inteligencia, aunque
pudiera afectar en su evolucin la inteligencia global.
Deterioro Psicorgnico: Concepto similar al anterior pero, necesariamente tiene una conexin etiolgica con el dao orgnico cerebral.
Pseudodemencia: Rendimiento intelectual disminuido, pero no es realmente un deterioro (se recupera) y cuya causa es otro cuadro,
por ejemplo, depresivo.
Clasificacin del Retardo Mental

RM Mnimo (CI = 71-85): Pobreza de pensamiento


abstracto. Son muy funcionales y concretos. En
medios socioculturales de poca exigencia
intelectual,
es
frecuente
que
pasen
desapercibidos. Tendencia al descontrol de
impulsos. Lenguaje oral y escrito.
RM Leve (CI = 50-70): Carencia de pensamiento
lgico-abstracto, son incapaces de deducir o de
inducir, o de llevar a cabo procesos de anlisis y
sntesis. Tendencia al descontrol de impulsos.
Lenguaje oral y escrito pobre. Con algo de ayuda
familiar hasta pueden salir de cuarto medio.

RM Moderado (CI = 35-49). Muy deficiente intelectualmente. Pensamiento muy concreto, incapaz de concebir conjuntos o elevarse
desde una serie de observaciones particulares a un principio general. Tendencia al descontrol de impulsos. El lenguaje es muy pobre.
Slo tienen lenguaje oral. Puede obedecer algunas rdenes simples.
RM Severo (CI = 20-34): Compromiso global y acentuado. Funciones bsicas, con control de esfnteres ocasional. Su lenguaje es a base
de palabras o frases simples (a veces gritos). Pueden obedecer a rdenes sencillas e inmediatas.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 25

RM Profundo (CI = <20): Carencia o casi inexistencia de vida psquica. Puede detectarse una vida vegetativa o unos actos elementales
que surgen ocasionalmente y que hacen suponer una edad mental correspondiente a algunos meses. No adquieren lenguaje.

PSICOPATOLOGA DE LA PSICOMOTRICIDAD
Psicomotricidad: Motilidad de origen psquico. Integracin de funciones motrices y psquicas.
Trastornos Psicomotores: Trastornos que cursan con la alteracin de los movimientos de origen psquico, o con alteracin de su control
o coordinacin.
TRASTORNOS QUE APARECEN COMO CONDUCTAS BSICAS:
SOLO EN RELACIN CON OTROS
Inhibicin Psicomotriz (o Enlentecimiento Psicomotor): Retardo o disminucin de
las actividades motriz y mental. Puede variar desde una leve a una inhibicin
mxima. El enfermo habitualmente nota esta dificultad y se esfuerza por
superarla. Hay pobreza de movimientos (hipocinesia), su expresividad facial y
corporal es poco variada (hipomimia), y habitualmente se da con lentificacin del
pensamiento (bradipsiquia).
Hipomimia: Pobreza y escasez de movimientos faciales, manteniendo una misma
expresin o modificndola levemente. Por ejemplo, observada en pacientes con
cuadros depresivos (andan todos con la misma cara)
Hipocinesia: Compromiso en la expresividad corporal. Habitualmente se presentan juntas las hipomimia y la hipocinesia. El paciente no
gesticula para acompaar su lenguaje verbal, ni hace movimientos espontneos habituales durante ciertas situaciones. Durante la
entrevista permanece en su misma posicin por largos ratos.
Acinesia: Ausencia total de movimientos expresivos faciales y corporales.
Estupor: Grado mximo de inhibicin. Incapacidad total de expresin y ejecucin de rdenes, deseos, temores e iniciativas. Hay
ausencia total de movimientos (acinesia), y lenguaje (mutismo). La expresin facial puede ser indiferente o denotar sufrimiento,
pesadumbre, perplejidad o angustia. En ocasiones rechazan los alimentos, e incluso el agua. Puede haber incontinencia de esfnteres o
retencin de orina y heces.
Exaltacin Psicomotriz: Aumento de la actividad motora y expresiva, con mayor iniciativa y espontaneidad, acompaado de mayor
velocidad en los procesos del pensamiento (taquipsiquia), pero conservando aparente coherencia y sentido en su conducta. Los
objetivos y metas aparecen inestables y cambiantes. El paciente no permanece inmvil ni un instante, constantemente est haciendo
algo o hablando. Generalmente es concordante con su afectividad.
Agitacin: Coexistencia de ansiedad e hiperactividad motora, puede ir de leve a severa. Se pierde el carcter de coherencia y aparente
sentido de la conducta del exaltado. Ac el paciente hace una serie de movimientos que traducen un estado de inquietud interna
severa; se retuerce las manos, se toma la cabeza, el cabello, mueve los pies constantemente, se levanta, se sienta, recorre la habitacin,
toca los objetos, etc. La agitacin puede llegar al estado de raptus, en el que los pacientes se rasguan a s mismo hasta la
automutilacin; gimen, insultan, lanzan ruidosas carcajadas, hasta caer en un estado de descontrol total. Es el tpico paciente que se
inquieta y empieza a pegarle a la gente.
Actividad Facilitada: Hiperactividad en relacin a que cuanto discurre mentalmente lo pone en accin, sin presentar esa actitud
reflexiva intermedia, entre pensamiento y obra. Inicia negocios descabellados, amores absurdos, trabajos improductivos e inslitos.
Fatigabilidad: Se inician actividades con motivacin, competencia y buen rendimiento, pero a medida que transcurre el tiempo se va
agotando con mucha rapidez, con lo cual baja su rendimiento. Tpico de la depresin.
Abulia: Inactividad producto no del desinters como en la apata, sino de la falta de la voluntad, que es la que, en condiciones normales,
lleva a romper la inercia y realizar el acto o conducta.
Acciones Impulsivas: Realizacin de acciones, no mediadas por la voluntad. Se imponen.
Coprofagia: Presencia de un impulso irrefrenable a comer sus propias heces y/o tomar su orina.
Bizarrera: Conducta extraa, disonante, de mal gusto e inadecuada. Las conductas bizarras son inoportunas, raras, fuera de lugar,
inesperadas y habitualmente grotescas.
Descuido Personal: Perturbacin del impulso al autocuidado.
Apraxia: El paciente no puede llevar a cabo movimientos previamente aprendidos (ideativa, motora).
Ambivalencia Intencional o Ambitendencia: Expresin simultnea de tendencias a acciones totalmente opuestas.
Tics: Movimiento repetitivo, que surge sin poder ser controlado por la voluntad, generalmente con carcter significativo ya que se da en
la esfera de la mmica y de los gestos. Pueden ser causados por los medicamentos.

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TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD EN RELACIN A LOS OTROS


Facilitacin del contacto: Excesiva cercana fsica y confianza, sin guardar la adecuada distancia social. El paciente es demasiado
cercano, corre su propia silla y se sienta al lado de uno, se apoya en el escritorio esperando hacer contacto, tutea frecuentemente, se
quiere despedir de beso o abrazo, etc.
Adhesividad: En su relacin con los dems tiende a quedarse como pegado al otro, con dificultad de desprenderse del vnculo
establecido. El paciente no se retira cuando la entrevista ya finaliz. Sigue conversando en la puerta, o una vez afuera, vuelve a entrar
diciendo Aaah, espere, se me olvid una cosa.
Evitacin del contacto: Evita relacionarse con los dems, y cuando lo logra, se le ve distante y lejano.
Pseudocontacto: La relacin con el paciente a primera vista parece adecuada y cercana, coopera, responde preguntas. Se manifiesta en
la expresividad con que acompaa al relato, denota ausencia, lejana y falta de inters por quien est al frente.
Negativismo: Se oponen a todo cambio o modificacin en su estado, posicin o actitud, y evitan la aproximacin.
Oposicionismo: Actitud contraria a lo requerido o esperado, pero a diferencia del negativismo, es constante y perdurable.
Obediencia automtica o automatismo al mandato: Obedece de automticamente sin mediar reflexin, instrucciones simples. Es un
fenmeno inverso al negativismo.
Ecopraxia: El paciente reproduce diversas acciones que ve efectuadas por otros.
Ecolalia: Se ve impelido a repetir en forma automtica lo que escucha, o lo que dicen sus alucinaciones.
Mutismo: El paciente no habla, sin que exista un compromiso neurolgico que lo explique. Es habitualmente una forma de negativismo
activo del lenguaje.
Logorrea o Verborrea: Usa un discurso copioso, continuo e incontenible, acelerado, pero coherente.
Conducta agresiva: Comportamiento destructivo, a nivel de actitudes, verbalizaciones, o su accionar corporal, frente a su entorno.
GRUPOS CLNICOS ESPECFICOS: SERIE CATATNICA
Catalepsia: Rigidez completa, pudiendo mantener posturas forzadas y agotadoras por largo tiempo, contra todo intento del examinador
de cambiar su posicin. (Paciente quieto como una tabla afirmado entre dos sillas).
Flexibilidad crea: Suprime los movimientos espontneos, no ofrece resistencia frente a la movilizacin de sus miembros por parte del
examinador. (Por ejemplo, el mdico le puso el brazo en un lugar, y ah puede permanecer por muchas horas).
Automatismo: Complejos y elaborados actos y movimientos, los cuales se perciben, en mayor o menor grado, como involuntarios. (Al
paciente le digo Levante la r y el paciente ya tiene levantada la rodilla).
Amaneramientos o manierismos: Los actos pierden su normal simplicidad y espontaneidad debido al agregado de movimientos
innecesarios que complican su ejecucin y le dan un carcter extrao. Configura actos ridculos y bizarros. Hipergesticulan, hablan de
forma muy amanerada, incluso con un acento que no corresponde al suyo (Pacientes que hablan como gitanos y nunca lo fueron).
Muecas: Movimientos faciales sin sentido e inapropiados a la situacin, que pueden ser voluntarios o involuntarios, pero que el
paciente aparenta que podra controlar.
Musitacin: Murmura constantemente y cuchichea, como si hablara consigo mismo.
Monlogo: Habla en voz alta, con gestos y ademanes, como dirigindose a un interlocutor o a un auditorio inexistente.
Estereotipias: Repeticin de movimientos, actitudes, posiciones, palabras y conductas, de carcter rtmico, vigoroso, de diverso grado
de complejidad y carente de sentido pragmtico.
* Los estados catatnicos pueden manifestarse sin prdida de la conciencia, siendo ms bien la representacin de fenmenos psicticos
graves.
TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
Cleptomana: Impulso a robar objetos que con frecuencia estn desprovistos de valor.
Piromana: Descontrol del impulso de producir incendios, experimentando una intensa fascinacin por ellos.
Dipsomana: Descontrol de un impulso a beber que surge de un modo imperioso e incontrolable en sujetos que no son alcohlicos
crnicos.
Ludopata: Impulso a participar en los juegos de azar.
Explosividad: Desinhibicin en el control del impulso agresivo que se traduce en serios ataques a personas y/o objetos.
Tricotilomana: Impulso a arrancarse el cabello.

PSICOPATOLOGA DE LA SENSOPERCEPCIN
La sensopercepcin es el elemento del vivenciar con el que, mediante los rganos de los sentidos, el sujeto se contacta con el mundo
externo. La sensacin es el registro de un estmulo que excita un receptor, la percepcin es la interpretacin, anlisis e integracin de
las sensaciones y la representacin es la imagen surgida en la conciencia, reconocida como un producto de s mismo, ntima (Por
ejemplo, si les digo caballo, ustedes se imaginan la imagen de un caballo, dentro de su mente).
TRASTORNOS DE LA SENSACIN: DE ACUERDO AL RGANO SENSORIAL
Amaurosis (ausencia de visin), Anacusia/Hipoacusia (ausencia y disminucin de la audicin), Anosmia (ausencia de olfato), Ageusia
(ausencia de gusto), Hipoestesia/Anestesia/Hiperestesia (disminucin, ausencia y exacerbacin de la sensacin de dolor), Agnosia
(incapacidad de reconocer la sensacin), Sinestesia (mezcla de impresiones de sentidos diferentes, por ej. or colores).

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TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA SENSOPERCEPCIN


Ilusin: Percepcin falseada o distorsionada de un objeto real (Por ej. ver una sombra de forma distorsionada). Ocurren siempre cuando
existe alguna alteracin de la Atencin (Ilusiones por inatencin), de la Afectividad (Ilusiones catatmicas, por ej. ver a un familiar
fallecido), o de la Conciencia (Ilusiones onricas, deliriosas).
Las ilusiones onricas a su vez pueden dividirse en hipnaggicas e hipnopmpicas. Cuando uno duerme, tiene etapas de transicin entre
los estados de sueo y vigilia, en los que pueden existir ilusiones que no son patolgicas, son completamente normales (Por ej. pensar al
despertar que el rbol que est afuera de la pieza se le viene encima)
Las ilusiones siempre se apoyan en la realidad deformndola, y existe la posibilidad de modificarlas a voluntad y de inducirlas.
Alucinacin: Percepcin sin objeto real. Segn Jaspers, las alucinaciones son corpreas, poseen carcter de objetividad, son
generalmente ntidas, constantes y pueden retenerse fcilmente. Adems, son independientes de la voluntad, admitidas pasivamente.
En relacin al rgano comprometido, pueden ser:
Auditivas (elementales, comunes, verbales).
Visuales: Pueden ser imgenes inmviles mviles. Se dan principalmente en compromisos de conciencia y de personalidad.
(Pueden aparecer en epilepsia, o por abuso de alcohol como en el dellirium tremens).
Olfativas y gustativas.
Tctiles (hpticas): Ej. Pacientes que sienten que los agarran, sujetan, queman, pinchan, perforan.
Cenestsicas: Resultan de una suma de sensaciones propioceptivas y enteroceptivas. Se considera que proporcionan un sentido
de existencia. Ej. sentirse petrificado (duro, helado, etc.), desecado, estar vaco o hueco, movimientos dentro de su cuerpo
(genitales, pacientes que sienten que tienen una culebra dentro del abdomen, o botellas metidas en la vagina, etc.).
Cinticas: Percepcin de movimiento sin estmulo. Ej. sienten que los empujan, que los tiran, que se les suspende en el aire.
Otras:
Catatmicas: Se hace comprensible desde el estado anmico del paciente. Ej: ver al familiar fallecido.
Hipnaggicas e hipnocmpicas: Ocurren antes de dormir y al despertar (normales).
Extracampinas: Referida a un estmulo ptico fuera del campo visual.

TRASTORNOS DE LA REPRESENTACIN
Pseudoalucinacin: No tiene base en una percepcin real externa, sino en una percepcin interna o subjetiva. Se han descrito como
algo que se oye dentro de la mente, no del exterior ni del espacio objetivo. Son imaginarias, tienen un diseo poco ntido, no se
retienen con facilidad, son influenciables por la voluntad y tienen un reconocido carcter ficticio. Pueden ser:
- Verbales: Voces dentro de la cabeza, caractersticas del paciente con esquizofrenia. Para diferenciarlas de una alucinacin auditiva, se
le debe preguntar al paciente Dnde siente la voz? Se escucha como en los odos o desde el interior de su mente? Las escucha
as como me escucha a m o las escucha dentro de su cabeza? Los pacientes con pseudoalucinaciones verbales dirn, naturalmente
que las escuchan dentro de su cabeza. Las alucinaciones esquizofrnicas pueden corresponder a varias voces que le hablan, que
conversan entre ellas, que comentan y critican el accionar del paciente, lo insultan, etc.
- Visuales.
- Verbomotoras: Del lenguaje interior, el paciente experimenta la sensacin de que por su intermedio hablan otras personas, que usan
su cuerpo, cuerdas vocales, etc.
- Del Recuerdo: Productividad actual, en realidad no recuerdan nada.

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GRANDES SNDROMES PSIQUITRICOS


Dr. Rolando Pihn - 04 de Marzo de 2014

TRASTORNOS PSICTICOS
Grupo de trastornos mentales que se caracterizan por la prdida del juicio de realidad, lo que se manifiesta en la presencia de
alucinaciones, ideas delirantes y/o autismo. Se clasifican en los trastornos disociativo-autistas (como la esquizofrenia) y los trastornos
delirantes (como la paranoia).
El juicio de realidad es bsicamente la cualidad que nos permite identificar a los objetos externos perceptuales como tales,
diferencindolos de los objetos internos representacionales, separndolos. Cuando ustedes piensan algo, representan algo, recuerdan
la msica que escucharon o las palabras que alguien les dijo, no las confunden con la percepcin de palabras, sino que son capaces de
diferenciar lo que ocurre dentro de su mente de lo que viene de afuera, del mundo. Algunos definen este concepto como barrera
diacrtica; cuando se rompe esa barrera, aparecen los fenmenos psicticos, es decir, el individuo alucina cuando cree que su
representacin es una percepcin.
Otro modo de perder el juicio de realidad guarda relacin con lo siguiente. Cada vez que nos relacionamos con un objeto (idea,
percepcin), le damos un significado. Las personas permanentemente le damos un significado a los eventos. Cada vez que percibimos,
recordamos o representamos algo, ese algo est en relacin con otras cosas. En el acontecer de los eventos humanos, no hay ninguna
cosa que quede en el aire, sin explicacin: Tratamos de entender todo. Cuando algo queda no relacionado nos incomoda
profundamente. Es muy extrao que esto ocurra, ya que permanentemente intentamos mantener la coherencia significativa de lo que
ocurre. Constituye una necesidad, necesitamos mantener una narrativa coherente.
Si tomamos una novela, y de repente insertamos una palabra o una oracin que no tiene nada que ver con lo dems, resultar
imposible poder meter ese pedazo en el resto y darle sentido, va a resultar extrao. La vida es lo mismo, uno vive narrativas coherentes
y trata todo el tiempo de encontrarle sentido. Esto es tan imperativo que, incluso cuando se vive una experiencia que no encaja en esta
continuidad de sentido, uno se encarga de modificarla. Por ejemplo, si uno tiene la idea de s mismo de que nunca se enoja, si alguna
vez se enoja busca los mecanismos para no reconocer que se enoj y seguir diciendo Yo nunca me enojo, porque lo contrario sera
tener que rearmar su historia y decir Sabes que s me enojo, y esa vez tambin me enoj, y quizs esa vez tambin, entonces lo que me
pas esa vez y que despus yo hice eso, tiene que ver quizs con que yo me enoj, etc. y eso obliga a reescribir parte de su historia, lo
que es muy complicado.
As es como uno prefiere ir adaptando algunos hechos contradictorios, o difciles de implicar con estas narrativas que corresponden a la
historia propia. La memoria tiene esa plasticidad. Hay una frase de Nietzche que dice algo como la memoria dijo s, el orgullo dijo no, y
el hecho nunca ocurri. La memoria opera en funcin de otras cosas, y por eso uno nunca recuerda los eventos tal como ocurrieron,
porque el evento se recuerda con un significado asociado, y se es super cambiante. No es poco frecuente que vivan una situacin y le
den un significado y tiempo despus lo recuerden y digan Ahh, eso que viv esa vez le di un significado y resulta que significa todo lo
contrario; eso que me haba pasado que en su tiempo cre que era tan malo, result siendo sper bueno, porque si no, no estara aqu
ahora o al revs. La posibilidad de cambiar el significado de los eventos es lo que permite lo psicoteraputico. Si todo lo que viviramos
fuera inmutable, cada uno tendra que seguir siendo el que es noms, y podra cambiar en la medida que viviera nuevas experiencias,
pero a medida que las personas envejecen esto es cada vez ms difcil, la narrativa se va completando.
Lo interesante es que el significado nunca puede tener el 100% de certeza. Cuando usted le asigna a algo un significado, ste se va
determinando en funcin del resto de las cosas que hayan entendido. Es decir, el significado de un evento no est en el evento mismo,
sino en la relacin de ese evento con los otros eventos que estn ocurriendo en ese momento y con el resto de los eventos que ya han
ocurrido, a los cuales les hemos dado un significado. Ese reconocimiento de que el significado no est en el evento, sino que est en m,
que cuando el evento ocurre le asigno un significado y que ese significado es tentativo, y que lo ms probable es que ese significado sea
el que yo le asigno, pero que pudiera no serlo, mantener esa pequea duda, es lo que nos hace estar sanos. Cuando alguien establece
que el significado de este evento es ste, y lo dice con certeza absoluta, est delirando. La idea delirante es el significado con 100% de
certeza. El delirante as como el alucinante saca algo de s mismo y cree que viene de afuera. El delirante saca de s y desconoce que el
significado lo est poniendo l en el evento y supone que el evento porta el significado. En ambos casos, ocurre un fenmeno de
traslacin. En el primero, se traslada un evento interno (una representacin, un recuerdo) y se pone afuera, se desconoce como
producto propio y se cree que es un producto de la realidad que me accede a travs de los sentidos y alucino. En el delirio yo
desconozco que el significado lo estoy poniendo yo y aseguro que el significado est puesto en el evento. Por eso el delirante es
inconvencible. El que dice que algo es de una manera, y es as como dice y nada ms, est delirando. Habitualmente la idea delirante no
tiene relacin significativa con el resto de las ideas.
No se conoce por qu se rompe la barrera entre lo interno y lo externo. Se sabe que una manera de hacerlo es mediante la alta
estimulacin emocional. Quien est muy emocionalmente alterado, puede en ese estado alucinar o delirar. Hay sustancias que hacen
que eso ocurra. Hay psicodislcticos que permiten que uno crea que ve cosas que no estn siendo vistas. Alguien que est
extremadamente angustiado, puede confundir una idea propia con un evento. Quien va muy asustado caminando por la noche, puede
creer que la sombra que se movi era un animal que lo estaba persiguiendo. El depresivo, puede llegar a estar convencido
delirantemente de que est muerto. Se fundamenta en la potencia del estado emocional en que est y reciben el nombre de
fenmenos catatnicos.
Por qu eso ocurre sin que haya una alteracin emocional? No se sabe.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 29

Cuando un paciente est psictico, a veces se discute si tiene juicio de realidad, lo cual est errado. Lo correcto sera preguntarse si en
algn momento perdi el juicio de realidad, ya que es un proceso que ocurre momento a momento, permanentemente. Cada vez que
miran y ven algo, reconocen que ese algo es externo; cada vez que piensan algo, reconocen que eso que est presente en la mente es
interno. Cuando un individuo alucina o delira, se dice que est psictico. Cuando por otra parte, se dice que un paciente est psictico
permanentemente, se refiere a que el efecto del alucinar o delirar son importantsimos en el resto de la psiquis. Recuerden lo que
hablbamos de la coherencia significativa. Si de repente escucho una voz que me dice Eres mi hijo y yo soy Dios, qu hacemos con
eso? Cmo le damos coherencia significativa a eso? Es complicado. O de repente encuentro que tengo certeza absoluta del significado
de un hecho: El hecho de que l est hablando por telfono a escondidas all al fondo de la sala significa que me van a matar. Pero,
cmo logro integrar esa idea con el resto de las ideas? Es un problema, y eso va a significar una serie de alteraciones en otros aspectos.
La angustia, la expectacin, esta incapacidad de llevarme conmigo, de construirme a m mismo de algn modo coherente, todo eso
determina la psicosis. La psicosis no es slo estar permanentemente produciendo alucinaciones o ideas delirantes, puede que ocurra
que en algn momento especfico delir, y despus mantuvo el juicio de realidad, pero el cmo se sigue construyendo ese individuo con
una narrativa significativa que se ve alterada, eso es lo que llamamos psicosis. Por eso en la psicosis verdadera (esquizofrenia o
trastornos paranoides), aunque los pacientes no estn delirando o alucinando en ese momento, la huella de ambos sucesos va a
persistir en la persona y va a producir un cambio en cmo se relacionan consigo mismos.
La tercera forma de establecer lo psictico es el autismo, que no tiene que ver con el autismo infantil que es un tema completamente
distinto. Aqu el autismo es un sntoma, un modo de funcionar, que tiene que ver con que el individuo pierde la capacidad de
relacionarse emocionalmente con el mundo. El autista como que se sale de la red de relaciones significativas. Cada uno tiene una red de
relaciones significativas, le agradan algunas personas, es neutral con otras, y odia a otras. En el autismo esquizofrnico se pierde esa
capacidad, por lo que la vinculacin emocional con los dems se ve alterada y en la prctica, uno es capaz de apreciar cmo al conversar
con estos pacientes, se siente como que no hay conexin con ellos. Cuando uno conversa con otra persona, uno fluye en un continuo
emocional, uno dice una cosa, el otro dice otra, ambos reaccionan. Adems de lo que uno va diciendo, hay una serie de emocionalidad
que va fluyendo y que de repente puede no tener nada que ver con lo que uno va diciendo, se pueden irritar, pueden tener simpata,
pueden estar neutrales, etc. Eso se pierde en la esquizofrenia. De repente les ests contando algo cmico o triste y no les pasa nada.
Cuando a las personas esquizofrnicas se les enfrenta a la realidad, no ocurre nada, ya que los humanos no contamos con la habilidad
de diferenciar entre representacin y percepcin. Por ejemplo, los pacientes que tienen un sndrome de deprivacin por abuso de
sustancias como el alcohol tienen alucinaciones visuales; cuando son tratados, meses despus los pacientes son capaces de decir
reconozco que el elefante rosado que vi sentado en la esquina de mi pieza no era real, pero de que lo vi, LO VI. El fenmeno
alucinatorio existe, aunque uno les diga que no hay nada.

TRASTORNOS AFECTIVOS
Grupo de trastornos que se caracterizan por la presencia de sntomas psquicos y/o somticos, que son la expresin de una alteracin
del estado de nimo. Se clasifican en los trastornos depresivos y los trastornos maniacos.
El nimo no es lo mismo que la emocin o los afectos. El nimo es la sensacin de estado afectivo permanente, el cmo yo me siento
anmicamente. El nimo no cambia rpidamente, sino que cambia de forma paulatina, lentamente. Las oscilaciones del nimo ocurren,
por ejemplo, de modo estacional. De repente hay gente que dice hay das que me levanto y no tengo ganas de nada, ojal quedarme
solo en la casa acostado con las luces apagadas, y hay otros das que ando sper contento, con el solcito, bueno para tirar la talla y eso
no tiene nada que con alteraciones del nimo, sino ms bien con estados emocionales o alteraciones del afecto, que tienen ms
relacin con cosas ambientales. Bsicamente el nimo se altera en dos sentidos: puede exaltarse (se va aumentando) o puede irse
perdiendo (disminuyendo). A veces, se asocian los trastornos depresivos y maniacos y se habla de trastorno bipolar.

TRASTORNOS ORGNICO-CEREBRALES
Grupo de trastornos que se caracterizan por un dficit de los procesos cognitivos. Se clasifican en trastornos de dficit intelectual
(oligofrenias, demencias, amnsicos) y trastornos del nivel de vigilancia.
En los trastornos orgnico-cerebrales existen sntomas relacionados con una alteracin estructural, que determina la modificacin de
los procesos cognitivos. En los trastornos de dficit intelectual, no se tiene la inteligencia cognitiva suficiente esperable respecto a las
personas del mismo grupo etario: Si nunca la he tenido, se habla de oligofrenia (retardo mental); si la tuvo y la perdi, se habla de
demencia; por ltimo, se habla de los trastornos amnsicos cuya principal causa es la alteracin de la memoria, como ocurre en la
enfermedad de Alzheimer, en el abuso de sustancias, en el envejecimiento, etc.

TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS


Trastornos producidos por el uso de sustancias con efecto en el Sistema Nervioso Central. Se clasifican en intoxicacin aguda por
sustancias, consumo perjudicial, sndrome de dependencia, sndrome de abstinencia, sndrome de abstinencia con delirium, trastorno
psictico, sndrome amnsico inducido por alcohol o drogas, trastorno psictico residual y trastorno psictico de comienzo tardo
inducido por alcohol u otras sustancias psictropas, otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol u otras
sustancias psictropas y trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psictropas sin especificacin.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 30

TRASTORNOS SEXUALES
Existen diversos tipos de trastornos sexuales. Existe la disfuncin sexual no orgnica, que se define como la incapacidad para participar
en una relacin sexual deseada (ausencia o prdida del deseo sexual, rechazo sexual y ausencia de placer sexual, fracaso de la respuesta
genital, disfuncin orgsmica, eyaculacin precoz, vaginismo no orgnico, dispareunia no orgnica, impulso sexual excesivo), as como
los trastornos de la identidad sexual (transexualismo, transvestismo no fetichista, trastorno de la identidad sexual en la infancia) y
tambin los trastornos de la inclinacin sexual (fetichismo, transvestismo fetichista, exhibicionismo, escoptofilia (voyeurismo),
paidofilia, sadomasoquismo, trastornos mltiples).
Vale mencionar que los trastornos sexuales se denominan como tales en la medida que afecten al resto de la sociedad. Por ejemplo, los
fetiches; si usted no puede tener relaciones sexuales placenteras si su pareja no ocupa zapatos de taco alto, y eso no le molesta a nadie,
entonces no es problema.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Alteracin persistente en el modo (estilo) de percibir e interpretar la realidad, de pensar, de sentir y de relacionarse consigo mismo y
con los dems. Se clasifican en los trastornos de personalidad Grupo A extraos o excntricos (paranoide, esquizoide,
esquizotpico), Grupo B dramticos, emocionales o errticos (antisocial, lmite, limtrofe o borderline, histrinico, narcisista),
Grupo C ansiosos o temerosos (evitacin, dependencia, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo).

TRASTORNOS NEURTICOS
Grupo de trastornos que se caracterizan por la presencia de sntomas y signos psquicos y/o somticos que, se supone, son la
manifestacin de un conflicto psicolgico intrapsquico o extrapsquico. Se clasifican en trastornos por ansiedad (trastorno por ansiedad
generalizada, trastorno de pnico, agorafobia, fobia social, fobia simple, trastorno por estrs postraumtico, trastorno obsesivocompulsivo), trastornos disociativos (trastorno por despersonalizacin, personalidad mltiple, fuga psicgena, amnesia psicgena) y
trastornos somatomorfos o conversivos (trastornos de conversin, trastornos por somatizacin, trastorno dismrfico, dolor
somatomorfo, hipocondra).

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 31

PSICOPATOLOGA DE LA ANSIEDAD
Dr. Rolando Pihn - 04 de Marzo de 2014

Al referirnos a la psicopatologa de la ansiedad, estamos hablando de cosas bastante indefinidas. Para poder hablar de la ansiedad,
primero es importante comprender qu significa. Podemos partir desde conceptos muy bsicos. Ninguno de ustedes va a poder negar
que se da cuenta de cosas, cada uno no tiene otra opcin que aceptarlo: de que estn aqu, de lo que estn viendo, de lo que estn
escuchando, etc. Y se dan cuenta que se dan cuenta de eso. Este procedimiento mental por lo tanto podra ser tambin recursivo.
La conciencia es un continente, no puede existir sin contenido; la conciencia no puede estar vaca. La conciencia es como un ojo que ve:
uno puede ver todo lo que el ojo mira, pero uno no tiene acceso al ojo nunca. Al asumir que la conciencia tiene contenidos, es posible
darse cuenta que uno puede clasificarlos en tres clases: lo que se siente, lo que se piensa y lo que se percibe. Habitualmente las tres
cosas ocurren simultneamente, pensamos y sentimos respecto a lo que percibimos.
Los trastornos de la ansiedad pertenecen a la categora de patologas del sentir. Por otra parte, la alteracin del pensar tiene que ver
con los trastornos delirantes u orgnico-cerebrales, y la alteracin del percibir tiene que ver con los trastornos alucinatorios o por abuso
de sustancias.
Cmo podemos definir algo que slo podamos sentir, separndolo de lo que podemos pensar o percibir? Es un proceso complejo.
Todas las experiencias que vivimos son subjetivas, ya que nadie tiene acceso del sentir del otro. Lo relevante es que todo fenmeno
afectivo tiene una calidad de agradable o desagradable, del cual carecen los sistemas perceptual y cognitivo (Las percepciones o los
conocimientos no pueden clasificarse en agradables o desagradables). La interpretacin de las situaciones segn las consecuencias que
stas podran tener, pueden ser agradables o desagradables, pero stas siempre tienen que ver con las emociones que emergen de lo
que estn pensando o percibiendo.
Todos los seres vivos viven en relacin a un medioambiente con el cual establece dos relaciones que son contradictorias. Por un lado,
tiene que diferenciarse de l para existir, y al mismo tiempo tiene que relacionarse con l para seguir existiendo. Este intercambio
permanente del organismo con su medioambiente es lo que ocurre en todos los organismos en todos los niveles de la vida. Desde ese
curso de ideas, es posible comprender que ningn ser biolgico tiene conocimiento del universo ms all del que tiene conocimiento
desde su estructura. En este modelo de acoplamiento estructural, toda estructura biolgica debe reconocer lo que le conviene de lo que
no le conviene, y al hacerlo, hace una eleccin, que sirve como rudimento mismo para el concepto de la emocin. Los humanos
hacemos lo mismo, valoramos como deseable habitualmente lo que nos conviene. Mientras ms sano funcione uno desde este modelo,
mayor capacidad tiene de darse cuenta de lo que realmente necesita; mientras menos sano, menor capacidad tiene de discriminar lo
que necesita de lo que no necesita o cree que necesita lo que le dicen que debe necesitar.

PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
CARACTERSTICAS DE LA VIDA AFECTIVA
Subjetividad: Experiencia ntima y personal no observable, inferible a travs de sus manifestaciones.
Trascendencia: Difusin hacia el resto de los procesos.
Comunicatividad: Influencia en la relacin del individuo y su medio ambiente.
Polaridad: Ejes polares entre valencia positiva y negativa.
La exploracin de la vida afectiva es compleja, entre otras cosas, porque parte de ella tiene que ver con lo que a nosotros como
evaluadores nos pasa afectivamente. Si yo tengo poca capacidad para percatarme de mis propios procesos afectivos, va a ser tambin
difcil poder percatarme de los procesos afectivos del paciente. El abordaje psicopatolgico de la vida afectiva es un proceso complejo,
ya que es una experiencia ntima y personal, de la cual slo es posible observar sus consecuencias (e incluso existen personas que se
entrenan para que no se les note los que les pasa emocionalmente, as como tambin personas que se entrenan para demostrar
emociones que no estn sintiendo) y son slo inferibles a travs de las manifestaciones.
Los fenmenos afectivos trascienden, no es slo la emocin sino que abarca todo lo dems (por ejemplo, cuando alguien siente rabia,
su percepcin, sus pensamientos y sus acciones se generan desde la rabia). Uno podra decir que cada estado emocional acota un
dominio conductual, es decir, cada emocin permite hacer ciertas cosas y no hacer otras (una persona con rabia no puede ser amoroso
con alguien, slo puede fingirlo).
El estado emocional adems tiene que ver con la relacin entre el individuo con el medio ambiente e incluso consigo mismo. Si alguien
est apenado, la forma de darle significado a las cosas va a ser distinta a la forma en que lo har cuando est alegre o enamorado.
La exploracin de la vida afectiva es compleja. Cuesta hacerlo porque es un proceso experimentado por otros, puede ser comunicado
(lenguaje verbal) as como puede ser mostrado (otros lenguajes). Por ejemplo, las personas pueden traducir al lenguaje verbal lo que
estn sintiendo, y cuando escucho e interpreto lo que me dicen, lo ms probable es que mi interpretacin de lo que me dicen no sea
exactamente el fenmeno que la persona tradujo a lo que me dijo. Cuando las personas dicen que estn tristes, por ejemplo, y
describen su tristeza de forma verbal, al mismo tiempo muestran seales corporales (lenguaje no verbal) que pueden no ser siempre
correspondientes a su relato. Alguien puede estar diciendo que est muy triste, pero es posible que yo note que en sus movimientos,
expresin facial, velocidad del lenguaje, tono de la voz, las pausas que toma, etc. que eso no es as. No es infrecuente enfrentarse con
pacientes en quienes haya una discordancia entre lo expresado verbalmente y lo que es demostrado. Esto es frecuente en el mbito de
la histeria. Por lo tanto, la exploracin es compleja porque se tiene acceso a la afectividad mediante dos canales, lo que est siendo
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 32

comunicado verbalmente y lo que est siendo demostrado, que puede no ser siempre congruente. Para poder captar esa congruencia,
es necesario tener acceso a la lectura de la emocionalidad detrs de lo que est siendo mostrado, lo cual no siempre es fcil.

CARACTERSTICAS BSICAS (en las que hay que fijarse al explorar la vida afectiva)
Forma de Aparicin: Estmulo (es identificable?), patrones temporales o situacionales, duracin, intensidad y sus variaciones.
Grado de Adecuacin: Contextualizacin del paciente y del observador (Lo que le est pasando emocionalmente es adecuado al
paciente?).
Grado de Proporcionalidad Ante el Estmulo (Por ejemplo, si es adecuada la alegra que siente ante un estmulo determinado).
Reactividad General: Grado de Sintonizacin, ante el recuerdo de sus vivencias o ante la situacin presente. (Por ejemplo, si alguien
me cuenta una experiencia altamente impactante en lo emocional, y no le pasa nada, yo podra decir, el grado
de reactividad emocional ante su experiencia es muy bajo).
Irradiacin Afectiva: Capacidad de contagiar afectivamente al observador.
Sintonizacin Afectiva Capacidad de contagiarse afectivamente con el observador.
* SNTOMAS AFECTIVOS: Alegra/Tristeza Patolgica, Angustia Patolgica, Indiferencia o Frialdad Afectiva, Anhedonia, Paratimia o
Inadecuacin Afectiva, Labilidad Afectiva, Incontinencia Afectiva, Distimia, Disforia, Aprosodias, Alexitimia.
REACCIN VIVENCIAL
Se produce ante la significacin de un estmulo, tiene relacin temporal con el estimulo (se inicia con l o termina con l), y la relacin
de contenido/magnitud con el estmulo es comprensible.
TIPOS DE ANGUSTIA
VITAL: ANTE LA VIDA
Abandono del Cuidado Parental
Eleccin de un Modo De Vida
- Toma de decisiones.
- Asumir consecuencias.

EXISTENCIAL: ANTE EL MUNDO


Apartado de la Naturaleza
- Perdida de la fusin con ella.
- Perdida de los ritmos naturales.
- Sensacin de no pertenencia.

INTRAPSQUICA: POR DESACUERDOS INTERNOS


Conciencia de Culpa
Contradiccin entre Sentir-Pensar
- Contradicciones entre modelos.

Angustia Normal: Tiene una reaccin vivencial normal. Como mecanismo adaptativo, evita el peligro y elabora la situacin.
Angustia Anormal: Reaccin vivencial anormal o ausencia de reaccin. Es desadaptativa, evita mal el peligro y no elabora la situacin.
La angustia puede ser:
PRIMARIA
No deriva de otro trastorno
psquico u orgnico subyacente

REACTIVA
Como reaccin vivencial, frente
a acontecimientos
significativos

ESTADO
Como una situacin actual
patolgica por presencia de
angustia anormal

EXGENA
Como reaccin vivencial, frente
a conflictos externos o internos

SECUNDARIA
Deriva de otro trastorno
psquico u orgnico subyacente

NUCLEAR
No corresponde a una reaccin
vivencial, no es comprensible
(por ej. esquizofrenia)

RASGO
Como la disposicin a
reaccionar con fenmenos
angustiosos

ENDGENA
Independiente de conflictos,
no es una reaccin

Cognitivos
Inquietud
Aprensin
Pensamientos recurrentes
Preocupacin
Temor
Irritabilidad
Distractibilidad
Falta de atencin
Fallas de memoria

SNTOMAS DE ANSIEDAD
Conductuales
Hiperkinesis
Movimientos repetitivos
Rigidez
Lenguaje premioso
Reacciones exageradas

Fisiolgicos
Taquicardia
Palpitaciones
Opresin precordial
Boca seca
Parestesias
Hiperventilacin
Sudoracin
Frecuencia urinaria

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 33

TRASTORNOS FISICOS QUE A MENUDO SE PRESENTAN CON ANSIEDAD


Cardiovascular
Infarto Agudo al Miocardio
Taquicardia Paroxstica Auricular
Prolapso de la Vlvula Mitral
Alimenticio
Cafena
Falta de Vitaminas

Hematolgico
Anemia
Pulmonar
Trastorno Pulmonar Obstructivo
Crnico
Neumona
Hipoxia

Neurolgico
Infecciones del Sistema Nervioso Central
Tumores SNC
Toxinas
Epilepsia Lbulo Temporal
Sndrome de Post-conmocin Cerebral
Inmunolgico
Lupus Eritematoso Sistmico

Relacionado Con Las Drogas


Acatisia
Toxicidad Anticolinrgica
Efectos Colaterales de Antihipertensivos
Toxicidad Digitlicos
Sndromes de Abstinencia
(Alcohlicos, Hipnticos, Sedantes)
Endocrinolgico
Insulinoma
Hipoglicemia
Hipo-Hipertiroidismo
Hipo-Hipercalcemia
Feocromocitoma
Sndrome Carcinoide
Hipotermia
Enfermedad de Cushing
Hiperpotasemia

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 34

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Dr. Rolando Pihn - 04 de Marzo de 2014

Los trastornos de ansiedad son un grupo de trastornos que tienen en comn la presencia de ansiedad como sntoma fundamental.
CLASIFICACIN CIE-10 (de los trastornos de ansiedad)
Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Trastorno de Pnico
Reaccin a Estrs Agudo
Trastorno Adaptativo con Angustia.
Trastorno por Estrs Postraumtico.
Trastornos Fbicos.
Trastornos Adaptativos

F40-F48 TRASTORNOS NEURTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS


F40
F40.0
.00
.01
F40.1
F40.2
F40.8
F40.9

Trastornos de ansiedad fbica


Agorafobia
Sin trastorno de pnico
Con trastorno de pnico
Fobias sociales
Fobias especficas (aisladas)
Otros trastornos de ansiedad fbica
Trastornos de ansiedad fbica sin especificacin

F41
F41.0
F41.1
F41.2
F41.3
F41.8
F41.9

Otros trastornos de ansiedad


Trastorno de pnico
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Otro trastorno mixto de ansiedad
Otros trastornos de ansiedad especificados
Trastorno de ansiedad sin especificacin

F42
Trastorno obsesivo-compulsivo
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones
obsesivos
F42.1 Con predomino de actos compulsivos (rituales obsesivos)
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos
F42.8 Otro trastornos obsesivo-compulsivos
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin

F43
F43.0
F43.1
F43.2
.20
.21
.22
.23
.24
.25
.28

Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin


Reaccin a estrs agudo
Trastorno por estrs post traumtico
Trastornos adaptativos
Reaccin depresiva breve
Reaccin depresiva prolongada
Reaccin mixta de ansiedad y depresin
Con predominio de alteracin de otras emociones
Con predominio de alteraciones disociales
Con alteracin mixta de las emociones y disociales
Otros trastornos de adaptacin con sntomas
predominantes especificados
F43.8 Otras reacciones a estrs grave
F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin

F44
F44.0
F44.1
F44.2
F44.3
F44.4
F44.5
F44.6
F44.7
F44.8
F44.9

Trastornos disociativos (de conversin)


Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Estupor disociativo
Trastornos de trance y posesin
Trastornos disociativos de la motilidad
Convulsiones disociativas
Anestesias y prdidas sensoriales disociativas
Trastornos disociativos (de conversin) mixtos
Otros trastornos disociativos (de conversin)
Trastornos disociativos (de conversin) sin especificacin

F45
F45.0
F45.1
F45.2
F45.3
.30
.31
.32
.33
.34
.38
F45.4
F45.8
F45.9

Trastornos somatomorfos
Trastorno de somatizacin
Trastorno somatomorfo indiferenciado
Trastorno hipocondraco
Disfuncin vegetativa somatomorfa
del corazn y sistema cardiovascular
del tracto gastrointestinal alto
del tracto gastrointestinal bajo
del sistema respiratorio
del sistema urogenital
de otros rganos o sistemas
Trastornos de dolor persistente somatomorfo
Otros trastornos somatomorfos
Trastornos somatomorfos sin especificacin

F48
F48.0
F48.1
F48.8
F48.9

Otros trastornos neurticos


Neurastenia
Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin
Otros trastorno neurticos especificados
Trastornos neurticos sin especificacin

TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANGUSTIA


Corresponde a las reacciones ansiosas que ocurren frente a un estmulo identificable, de inicio durante los tres meses siguientes a ste
y de duracin variable hasta seis meses luego del mismo (siempre que el evento desaparezca). Adems, son reacciones desadaptativas,
es decir, presentan sntomas excesivos con frecuentes alteraciones en la vida social o laboral. En la clnica destacan los sntomas de
ansiedad y la presencia en la anamnesis de un evento previo identificable como causal.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 35

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


Presencia permanente de ansiedad (por aos), sin estmulo identificable. La ansiedad del trastorno puede no presentarse como
sntomas ansiosos, sino como preocupacin excesiva por la salud de algn familiar, por la situacin econmica, por el trabajo, por el
rendimiento escolar, etc. no existiendo ningn riesgo en torno a esos temas.
Existen cuatro grupos de sntomas, la Expectacin Ansiosa (Sensacin de peligro indefinido, sobresalto por ruidos, luces, contacto), la
Tensin Motora (tiritones, espasmos musculares, tics palpebrales, tensin muscular, dolores de espalda, ceo constreido, inquietud
motora, cansancio facial), la Estimulacin Autonmica (Sudoracin, manos hmedas y fras, taquicardia, palpitaciones, sensacin de
boca seca, sensacin de peso en el estomago, de nuseas y vmitos, diarrea y miccin frecuente, crisis de calor y fro) y la
Hipervigilancia (Impaciencia y mal genio, falta de concentracin y memoria, insomnio de conciliacin e intermedio, cansancio al
despertar).
La ansiedad es incompatible con tres cosas, con la relajacin muscular profunda, con la alimentacin y con la actividad sexual. Si usted
est ansioso, va a hacer dos cosas respecto de esas tres actividades, fundamentalmente no las podr desarrollar o las va a realizar
demasiado para evitar la angustia. Por ejemplo, para evitar la angustia algunas personas ansiosas comen mucho. De alguna manera, la
ansiedad produce una contractura o semi-contraccin muscular permanente que va a producir esos sntomas. La relajacin muscular
profunda evita/elimina la ansiedad. Si usted est ansioso, y se relaja completamente, la ansiedad va a dejar de existir. Lo mismo con la
actividad sexual, si usted est ansioso, va a intentar tener ms actividad sexual como forma de evitar la angustia. Si la angustia es
mucha, ya no va a poder tener vida sexual. Este concepto se pone en prctica en una tcnica llamada desensibilizacin progresiva, en la
que se asocia la relajacin muscular profunda con los estmulos que generan la ansiedad; a medida que la persona se relaja
completamente y se representa el estmulo ansioso de forma sucesiva, se facilitar que la persona se pueda enfrentar a la situacin sin
perder la relajacin.

TRASTORNO DE PNICO
Presencia recurrente de crisis de angustia (de pnico). La crisis de pnico (o angustia) es una de las experiencias ms estremecedoras
desde el punto de vista psiquitrico, ya que la sensacin es tan intensa, que la persona efectivamente cree que se va a morir o que va a
perder el control mental (que va a enloquecer). Lo habitual es que una persona cursando con una crisis de pnico consulte en un
servicio de urgencias; son muy raros los casos en que esto no sucede y la persona relate haberse quedado en calma hasta que se le
pasara. Una crisis de pnico no requiere un estmulo para ocurrir. Una crisis de pnico aislada no hace el diagnstico de trastorno de
pnico.
Habitualmente empieza con una sensacin de falta de aire, seguida de mareos, sensacin de prdida de la conciencia, palpitaciones o
taquicardia, temblores de las manos o generalizados, sacudidas, sudoracin, nuseas o vmitos, adormecimiento o cosquilleo en
distintas partes del cuerpo, y finalmente miedo a morir o miedo a enloquecer.
La presencia de todos estos sntomas que dura 10-15 minutos (habitualmente no ms) y que inicia y termina en momentos exactos y
reconocibles, es lo que determina una crisis de pnico. Es identificable con relativa facilidad, pero requiere el anlisis cuidadoso de lo
que el paciente relata. Mucha gente que ha escuchado del trastorno de pnico dice haber tenido una crisis, pero si se les pide relatarla
es posible darse cuenta de que no lo era, sino que era un fenmeno ansioso circunstancial, que no tiene las caractersticas de una crisis
de pnico. Cuando alguien dice yo vengo porque estoy ansioso/deprimido/tengo crisis de pnico, siempre se le debe preguntar al
paciente por qu dice eso, en qu consiste. Es la nica manera de determinar que el nombre que el paciente le da a lo que vive es
correcto o no.

TRASTORNOS FBICOS
Presencia de miedo persistente, intenso e irracional a un objeto, actividad o situacin. La persona reconoce su fobia como irracional,
sabe que el miedo que est teniendo no corresponde, pero no puede evitarla. Esto produce un deseo intenso de evitar lo temido, con la
conducta correspondiente. La posibilidad de no poder evitar el objeto o situacin fbica genera angustia. Para que sea una fobia, no
tiene que existir necesariamente un antecedente traumtico que desencadene despus la misma respuesta (Por ejemplo, una persona
que se qued encerrada en el ascensor y que pas mucho susto, y que ahora no quiere subirse a un ascensor nunca ms, eso no es un
miedo fbico, sino que es un miedo reactivo a la situacin que vivi).
Agorafobia: Miedo a estar en lugares o situaciones en las que no se reciba ayuda en caso de necesidad o que no se pueda escapar. Sola
llamarse a la agorafobia el miedo a estar en espacios abiertos, pero ese concepto est obsoleto. Puede ocurrir en diversos contextos
(grandes tiendas, cine lleno de gente, lugares donde no hay nadie, etc.)
Fobia social: Miedo a actuar en forma humillante o embarazosa en alguna situacin frente a otros. Estas personas suelen sentir miedo
de situaciones que involucren equivocarse pblicamente (incluso cotidianas, como escribir la firma chueca, escribir tiritando,
tropezarse, etc.).
Fobia especfica: Miedo a un objeto o situacin cualquiera. Son todas las fobias clsicas (alturas, ascensores, araas, etc.)

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 36

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Presencia recurrente de obsesiones y compulsiones. Es un trastorno prevalente aunque no de muy buen pronstico. Tiende a darse en
personas con un coeficiente intelectual normal o superior al promedio. Es el trastorno ansioso que est ms cerca de lo psictico, en la
medida en que hay una especie de prdida del control del aparato mental. El tratamiento no es fcil, suele ser farmacolgico con
antidepresivos tricclicos (que actan por mecanismos desconocidos).
Obsesiones: Presencia recurrente, inmanejable e involuntaria de pensamientos, representaciones o impulsos que se imponen a la
conciencia. Es decir, volver a pensar en algo muchas veces sin poder evitarlo.
Compulsiones: Actos con las mismas caractersticas de las obsesiones.
Actos Rituales: Actos diseados y voluntariamente ejecutados para controlar la ansiedad producida por las obsesiones o compulsiones.
No son una expresin propia del trastorno, sino que son una consecuencia del mismo. Las personas descubren que si
hacen ciertas cosas en un orden determinado, evitan la ansiedad.

REACCIN A ESTRS AGUDO


Aparicin de sntomas caractersticos despus de experimentar un evento traumtico, los que remiten en horas o das. Es bastante raro.
Los sntomas son variables y cambiantes, van desde un estado inicial de reduccin del campo y nivel de conciencia y desorientacin,
acompaado de sntomas vegetativos severos de ansiedad, y se puede presentar fundamentalmente de dos formas:
a) como una especie de estupor disociativo, donde el paciente est desorientado (no sabe quin es, cmo se llama, dnde est).
b) como un estado de agitacin psicomotora (con alucinaciones, ideas delirantes, etc.); este estado es severo, pero dura poco (a veces
horas o apenas un par de das).
Revierte fcilmente con la contencin o con la administracin de un frmaco (ansioltico, neurolptico), y suele olvidarse despus de
haber ocurrido. Es muy similar a lo que ocurre en pacientes con psicosis reactiva (estado que dura mucho ms tiempo, en que las
personas estn trastornadas, muy psicticas).

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO


Aparicin de sntomas caractersticos despus de experimentar un evento traumtico, que es poco frecuente.
Los eventos traumticos se clasifican (por as decirlo), en si los vivi solo o acompaado, y en si el evento es natural o artificial. Los
eventos que con mayor frecuencia generan trastorno por estrs postraumtico son los eventos que se viven solo y que son artificiales.
Un evento natural, por ejemplo un terremoto, causa pocos trastornos por estrs postraumtico. Por otra parte, la tortura lo genera con
mucha mayor proporcin. Todas las personas con este trastorno suelen llegar a una pensin de invalidez, ya que habitualmente no
pueden volver a reincorporarse a la vida laboral.
Los sntomas se clasifican en cuatro tipos, la re-experimentacin del evento, ya sea como recuerdo recurrente e invasor, o en los
sueos (el individuo vuelve a estar en el evento, lo revive, siendo frecuente su interpretacin como una pesadilla, tras la cual el paciente
despierta con angustia, sudoroso, como si hubiera estado viviendo el evento en ese momento), apareciendo malestar frente a hechos
que simbolicen el evento; la evitacin de los estmulos asociados al traumatismo (a algunas personas torturadas les causaba ansiedad
o angustia ver personas uniformadas, escuchar msica marcial o incluso a veces ver la bandera chilena); disminucin de la respuesta al
mundo externo, prdida de intereses y de afectos (prdida de la capacidad de estar conectado o involucrado emocionalmente con el
entorno, los familiares o personas cercanas suelen describir a la persona como que se apag); hipervigilancia (irritabilidad, insomnio,
cansancio).
El tratamiento es complicado, y actualmente no existe un manejo claro y efectivo. Por un tiempo, se estuvo usando el xtasis
(anfetamina modificada), que dej de ser usada por cuestiones legales. Bajo el efecto de la anfetamina, que produce una sensacin de
tranquilidad profunda o de exaltacin emocional positiva, se le haca recordar el evento y se le iba desensibilizando. En la medida que
estuviera bajo el efecto de la droga, el evento dejaba de tener la connotacin negativa para el paciente. Actualmente, se trata a los
pacientes con psicoterapia, apoyo social, frmacos serotoninrgicos (sertralina, fluoxetina), ansiolticos, etc.

TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Estado de malestar subjetivo con alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social y aparecen en el perodo de
adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. Se presenta generalmente en el mes siguiente
al evento y suele ceder en seis meses. Probablemente llamarlos trastornos adaptativos sea un concepto errado; sera mejor llamarlos
trastornos de la adaptacin o trastornos por mala adaptacin, en los que la respuesta que se produce frente al estmulo es inadecuada.
A diferencia de los dems trastornos, la reactividad no se manifiesta solamente con la presencia de ansiedad, sino que adems se
presentan otros sntomas, como humor depresivo, irritabilidad, preocupacin (o una mezcla de ellas), trastornos conductuales
(agresividad), sensacin de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situacin
presente, deterioro de cmo se lleva a cabo la rutina diaria, deterioro de las relaciones interpersonales, predisposicin a expresiones
dramticas o violentas. En nios y adolescentes puede haber expresiones disociales.
Algunos de los trastornos que se ven habitualmente en la clnica son el trastorno adaptativo depresivo, en el que aparece una respuesta
depresiva moderada que habitualmente no excede al mes. Aqu hay un problema, porque las clasificaciones habitualmente dicen que la
expresin depresiva del trastorno adaptativo depresivo nunca tiene la intensidad de un episodio depresivo, y que la diferencia entre
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 37

ambos es la intensidad, lo cual no es cierto. Puede haber una reaccin depresiva prolongada tan intensa como un trastorno depresivo,
con la diferencia de que en el trastorno adaptativo existe siempre un evento causante que se puede identificar.
Cuando encontremos a alguien que manifieste alguno de estos sntomas y se relaciona claramente con un evento al que el paciente ha
dado significacin, estamos frente a un trastorno adaptativo.
TIPOS CLNICOS
Reaccin Depresiva Breve: Estado depresivo moderado cuya duracin no excede a un mes.
Reaccin Depresiva Prolongada: Estado depresivo moderado, frente a exposicin prolongada al factor motivante, cuya duracin no
excede dos aos.
Reaccin Mixta de Ansiedad y Depresin: Coexisten sntomas de ansiedad y depresin.
Con Predominio de Otras Emociones: Adems de ansiedad y depresin, hay preocupaciones, tensin emocional, ira.
Con Predominio de Alteraciones Disociales: Alteracin del comportamiento, agresivo o disocial.
Mixta, Alteraciones Emocionales y Disociales.
FLUJOGRAMA PARA EL ABORDAJE DEL
SINDROME ANSIOSO EN ATENCION PRIMARIA
A. Existen estresores psicosociales agudos o
crnicos actuantes? (Hay un motivo?)
B. La ansiedad provoca algn grado significativo
de incapacidad? (Afecta o no afecta?)
Sin embargo, no es conveniente ceirse de forma
estricta a este flujograma.

Ante la sospecha de un trastorno adaptativo, lo primero es establecer un fenmeno causal. Lo segundo que debe preguntarse uno
respecto al evento es si fue un problema o conflicto (Por ejemplo, la mujer que es golpeada por su marido, que tiene problemas de
dinero, que tiene muchos hijos y que no tiene con qu alimentarlos, tiene un problema! Y si uno soluciona su problema, se le quita la
ansiedad; el manejo de su trastorno ansioso no consiste en tratamiento farmacolgico ni psicoterapia, sino en darle apoyo
socioeconmico. Frente a un trastorno adaptativo, pregntense Si yo le garantizo a esta persona un milln de pesos mensuales de
sueldo mensual, se le pasa la ansiedad?, si se le pasa entonces no es un trastorno, es una reaccin ante un problema. Si no se le pasa,
piensen que podra ser una reaccin frente a un conflicto, y los conflictos hay que resolverlos mediante la accin psicoteraputica. Los
problemas hay que resolverlos y cuando no se resuelven, hay que modificar la situacin problema.
De repente, no se puede solucionar el problema rpidamente, por lo que hay que decirle al paciente a usted se le pasara esto si usted
solucionara el problema, pero mientras tanto, le voy a dar un medicamento que le va a disminuir la ansiedad. Slo como un paliativo,
de forma transitoria para que no la pase mal. Es importante hacerlo, porque de lo contrario el paciente va a creer que tiene una
enfermedad y que su solucin es el uso de frmacos, y no va a resolver el problema que tiene.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 38

PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
Dr. Mario Muoz - 05 de Marzo de 2014

Los afectos son elementos del vivenciar psquico (Capponi) definidos como movimientos de energa psquica directamente vivenciados
por el yo, de gran fuerza impulsora de la vida psquica, con una muy especial intervencin en la dinmica de regulacin psquica y en
interaccin constante con otras reas del vivenciar. Tienen como caracterstica el sello de lo agradable-desagradable y de la ordenacin
bipolar de los contrarios (amor-odio, miedo-confianza, esperanza-desesperanza, etc.).
La afectividad es probablemente el centro mismo del psiquismo, no en cuanto a procedimientos sino en cuanto a energa. Lo que
mueve el psiquismo es la afectividad. No existe mejor trmino para definir la afectividad que el empleado por Capponi, energa
psquica (mental). En la medida que esta energa psquica se encuentre en niveles adecuados respecto de los otros elementos del
vivenciar, la persona se va a mantener sana. Si esa energa falla, falla todo. Eso es una caracterstica esencial de la afectividad, que la
diferencia de otros elementos del vivenciar, cuya alteracin causa un impacto ms parcial en el paciente.
Otra acotacin importante mencionada por Capponi en esta definicin es que la afectividad tiene que ser directamente vivenciada por
la persona, es decir, slo es posible darse cuenta del movimiento de energa psquica por medio del vivenciar directo: no es un
fenmeno perceptible. Puede ser comunicado, pero slo parcialmente. En otras palabras, el cmo uno se siente no es una cosa que se
pueda describir ni comunicar con facilidad, y de ningn modo se puede estudiar.
Una vivencia de tener poca energa o mucha energa es discutible. Todos ustedes se han sentido alguna vez con poca energa, y cuando
eso les pasa, Pueden desprenderse de esa sensacin? Pueden dudar de ella? No se puede. Pero en cambio s se puede dudar de los
pensamientos y es ms, es un proceso normal y frecuente.

ELEMENTOS BASICOS DE LA AFECTIVIDAD


ESTADO DE NIMO O HUMOR BSICO: Es la forma ms estable de la afectividad, y la ms ligada a los estratos constitucionales y
temperamentales (biolgicos, psico-neuro-endocrinos). No requiere la presencia inmediata de estmulos y sus componentes
autonmicos son mnimos. Da la coloracin afectiva ms perdurable y ms caracterstica de la personalidad a lo largo de toda su
existencia. No es modificada por estmulos de forma rpida, sino que ms bien sus cambios se observan en perodos largos, como ciclos
de algunos meses, estaciones del ao, ciclos menstruales, etc.
EMOCIONES: Movimiento afectivo complejo, que surge fundamentalmente como reaccin inmediata a la accin de un estmulo
eficiente que puede provenir tanto del mundo circundante, como del mundo interior del sujeto. Son complejos afectivos momentneos,
fugaces, de gran intensidad y de exteriorizacin inmediata y de forma muy evidente, tanto porque tienen componentes autonmicos
intensos como porque tienden a comunicarse a travs del lenguaje o a travs del comportamiento motor.
SENTIMIENTOS: Ocupan un lugar intermedio, cualitativa y cuantitativamente, entre el humor bsico y la emocin. Son ms estables, no
requieren la presencia inmediata del estmulo como la emocin, y sus componentes autonmicos son mnimos.

ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD
Euforia: Estado afectivo en el que el paciente vive un sentimiento exagerado de bienestar psicolgico, no vinculado a la situacin del
momento. Se manifiesta por gran locuacidad, optimismo y satisfaccin. El individuo eufrico tiene un exceso de energa psquica, irradia
felicidad y re con facilidad. Todo indica un estado placentero de humor, en que las situaciones desagradables inciden de manera
pasajera.
Afecto Heboide: Estado afectivo que se caracteriza por una actitud de jugueteo, payaseo y falta de seriedad, no vivida por el
observador con alegra contagiosa sino ms bien sentida como superficial, banal y poco adecuada.
Embotamiento o Aplanamiento Afectivo: Disminucin de la capacidad de respuesta emocional. Se entiende como una deficiencia en la
capacidad emptica y de la modulacin del afecto. El observador lo percibe como indiferencia emocional, como si el paciente no
pudiera sentir nada por otros. Aparecen como fros, indiferentes, apticos, y se sienten distantes y lejanos. Este aplanamiento y lejana
del afecto puede ser vivido por el paciente tanto en relacin con los dems como consigo mismo. En este ltimo caso, el paciente no se
siente involucrado en sus propios conflictos, su situacin ni sus sntomas, sino ms bien distante y no comprometido.
Paratimia: Disociacin de la respuesta emocional con la experiencia que el paciente vive en ese momento, impresionando como
incongruente con ella. Las emociones no se ajustan al contenido de la experiencia, ni cuantitativamente (en cuanto a la intensidad) ni
cualitativamente, (en cuanto a su tonalidad, matices, etc.). Cuando est referida a la comunicacin por el lenguaje verbal, se habla de
disociacin ideoafectiva. Esta disociacin entre el contenido que expresa el paciente y el estado afectivo que muestra puede llegar al
extremo de que el uno sea todo lo contrario del otro, en cuyo caso se habla de discordancia ideoafectiva.
Apata: Estado afectivo que se caracteriza por la ausencia casi total de la capacidad de respuesta emocional, de inters, tanto frente a s
mismo como frente al mundo que lo rodea.
Desnimo: Estado afectivo similar a la apata, pero ms que una incapacidad de respuesta emocional, es incapacidad de entusiasmarse
para iniciar una actividad. Es lo opuesto a la euforia.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 39

Anhedonia: Trastorno de la afectividad en el que el paciente es incapaz de experimentar placer o disfrutar de cosas que antes s
disfrutaba.
Frialdad Afectiva: El individuo casi no experimenta sensaciones afectivas en sus relaciones con el mundo exterior.
Disforia: Estado afectivo en el que el paciente est inconfortable, desagradado, insatisfecho, inquieto, irritable, ansioso y triste. Se ve en
el paciente la ausencia de ese sentimiento de bienestar que genera un estado de agrado y autoconformidad.
Ambivalencia: Estado afectivo que se caracteriza por la presencia simultnea de sentimientos opuestos. Por ejemplo, amor y odio hacia
una persona.
Irritabilidad: Estado afectivo que se caracteriza por una excesiva sensibilidad o excitabilidad frente a un sinnmero de situaciones ante
las cuales el paciente reacciona impaciente, tenso y agresivo.
Miedo: Estado afectivo que consiste en una reaccin emocional frente a una situacin percibida como de peligro, de la cual hay que
huir, o enfrentar con todas las energas. Se acompaa de cambios psicolgicos y fisiolgicos similares a la angustia, pero en el miedo se
identifica la causa que lo provoca.
Perplejidad: Reaccin afectiva de angustia, turbacin, extraeza y asombro, frente a la percepcin de eventos que el paciente vive
como desconocidos, nuevos y a veces curiosos y extraos. Es una reaccin de desfamiliarizacin frente a lo conocido y trivial junto a la
necesidad de familiarizar lo que es nuevo, con el consiguiente desconcierto.
Labilidad Afectiva: Trastorno de la afectividad en el cual el paciente presenta cambios bruscos y repentinos del tono afectivo, sin que
exista un motivo comprensible que lo justifique. Son intensos y de escasa duracin.
Incontinencia Afectiva: Trastorno de la afectividad caracterizado por una falta de control en la exteriorizacin de los estados efectivos.
Hay una manifiesta incapacidad para contener los estados emocionales, los que se expresan intensamente.
Sentimientos de Sobrevaloracin: En un estado afectivo, habitualmente exaltado, el paciente siente que tiene capacidades por sobre lo
habitual. Vive y expresa un elevado sentimiento de fortaleza y capacidad, en que se cree especial, confa en s mismo en forma
exagerada, se considera virtuoso, fuerte, sensato, etc.
Sentimientos de Minusvala: En un estado afectivo, habitualmente depresivo, el paciente siente una desmesurada disminucin de las
capacidades psquicas y fsicas. Es un sentimiento de ser intil, incapaz, indeciso, tonto e inescrupuloso. Pierde la confianza en sus
capacidades en general.
Sentimiento de Culpa: En un estado afectivo, habitualmente depresivo, el paciente siente remordimientos por acciones, pensamientos
o actitudes pasadas, experimentando la necesidad de ser castigado por esto. Estos autorreproches son absolutamente
desproporcionados en relacin con los hechos objetivables.
Sentimientos de Ruina: En un estado afectivo, habitualmente depresivo, el paciente se siente desposedo de sus bienes materiales.
Siente que ha perdido toda su fortuna o las posibilidades econmicas de vivir.
Sentimientos de Desamparo: En un estado afectivo, habitualmente depresivo, el paciente se siente solo, y que nadie lo estima ni le
ayuda.
Sentimientos de Desesperacin o Desesperanza: El paciente siente que ha perdido toda la esperanza, que su situacin es dramtica y
no tiene ninguna solucin. Estoy en un callejn sin salida, ca como a un pozo negro de donde no podr salir nunca ms.
Sentimientos de Prdida de los Sentimientos: El paciente se queja de que ya no es capaz de sentir pena, ni alegra, ni ningn otro
sentimiento. Se siente vaco y devastado, fro y como petrificado afectivamente.
Sentimientos de xtasis: El paciente vive un sentimiento de suprema felicidad, una exaltacin placentera de gran intensidad. Puede ser
tal la carga afectiva movilizada en este sentimiento que se puede llegar al estrechamiento de conciencia.
Suspicacia: Desde un estado afectivo ya sea exaltado, deprimido o disfrico el sujeto siente, en un grado excesivo, que las actitudes,
conductas y expresiones de los dems son apariencias que ocultan otra verdad en el fondo. Se vive una expectacin negativa hacia los
dems, que se traduce en una expresin de desconfianza.
Hostilidad: El paciente se muestra agresivo con los dems, poco cooperador, entorpecedor de la labor del entrevistador. Siente que el
medio que lo rodea le es adverso, y est en continua actitud de defensa y ataque. Este estado se muestra al observador a travs de su
mirada dura, la falta de expresiones de cario y agrado, el tono serio, fuerte y golpeado que a veces adquieren sus palabras.
Chancera: El paciente se muestra displicente y toma la relacin a la chacota, con muy poca adecuacin a la seriedad de la situacin,
como ponindose por encima de sta y decidiendo banalizar todo lo referente a su persona, dndole a la relacin un giro mezcla de
humor y desafo.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 40

Reticencia: A raz de un sentimiento de desconfianza extremo, el paciente se muestra abiertamente poco cooperador con el
entrevistador. Adopta una actitud de reserva que puede ir desde evitar conversar ciertos temas, desviando la atencin de su
interlocutor, hasta el no emitir palabra, no realizar ningn gesto ni movimiento.
Sensitividad: Estado afectivo caracterizado por molestia, irritabilidad y labilidad, como reaccin frente a conductas, actitudes o
verbalizaciones de los dems, que el paciente las siente alusivas o provocadoras.

EXPLORACIN DE LA AFECTIVIDAD
Al evaluar la afectividad en el examen psicopatolgico es fundamental evaluar los siguientes aspectos:
- Estado de nimo
- Sentimientos
- Control Emocional, Reactividad Emocional, Congruencia Emocional
- Empata (sintonizacin e irradiacin)
ALTERACIONES DEL ESTADO DE NIMO

ALTERACIONES DE LOS SENTIMIENTOS

ALTERACIONES DE LAS EMOCIONES

- Tristeza vital (Tristeza muy profunda que


compromete todo el ser y que no guarda
relacin con ningn estmulo. Hay que
saber diferenciarla de la tristeza normal)
- Euforia.
- Desnimo.
- Anhedonia.
- Disforia.
- Distimia.

Sentimientos de:
- Sobrevaloracin.
- Minusvala.
- Culpa.
- Ruina.
- Desamparo.
- Desesperanza.
- Perplejidad.
- xtasis.

Alteraciones del Control Emocional:


- Labilidad emocional.
- Incontinencia emocional.
Alteraciones del Reactividad Emocional:
- Perplejidad.
- Rigidez emocional (afectiva).
- Apata.
- Aplanamiento/embotamiento emocional.
Alteraciones de la Congruencia Emocional:
- Paratimia.
- Afecto heboide.
- Afecto pueril.

Para evaluar la empata, se tienen que explorar dos aspectos: la sintonizacin afectiva y la irradiacin afectiva. La sintonizacin es la
capacidad del paciente para ponerse a tono con el estmulo que nosotros como entrevistadores le estamos transmitiendo. Por este
motivo, es crucial que el entrevistador cambie de tono (decir una broma, ponerse serio, etc.) durante la entrevista para poder evaluar la
sintonizacin. Si el entrevistador es plano, difcilmente se podr evaluar este aspecto. La irradiacin, en cambio, es la capacidad del
paciente de transmitir un estmulo; es cmo a nosotros nos afectan las variaciones de paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene pena,
me cuenta su historia, y yo siento pena, el paciente irradia.
En toda evaluacin psicopatolgica, los entrevistadores actuamos como medios de evaluacin. Por lo tanto, previo a toda entrevista
clnica psicopatolgica, se requiere que cada entrevistador tenga un entrenamiento respecto de la forma de evaluar correctamente
todos los aspectos del examen.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 41

TRASTORNOS DEL NIMO


Dr. Mario Muoz - 05 de Marzo de 2014

Son trastornos cuya caracterstica principal es la alteracin del nimo. Los sndromes fundamentales son el sndrome depresivo
(depresin), el sndrome maniaco (mana) e hipomaniaco (hipomana). Estos sndromes con algunas especificaciones y sus
combinaciones, constituyen los episodios y los trastornos.
Prevalencia de vida trastornos afectivos (Vicente y cols.): - Cualquier trastorno afectivo: 15%
- Depresin mayor: 9,2%
- Trastorno Bipolar: 1,9%
Sndrome Depresivo (Depresin)

Sndrome Maniaco (Mana) e


Hipomaniaco (Hipomana)

Tristeza patolgica (humor depresivo),


anhedonia, irritabilidad, angustia.

nimo anormalmente elevado (euforia),


expansivo o irritable.

Alteraciones del Pensamiento

Dificultad de concentracin, indecisin,


prdida de confianza en s mismo,
preocupacin excesiva, baja autoestima,
visin negativa, pesimismo, desesperanza,
desesperacin, inseguridad, ideas de
culpa, de ruina, hipocondracas y de
suicidio.

Dificultad de concentracin, distraibilidad,


taquipsiquia (aumento velocidad del
pensamiento), ideofugalidad (fuga de
ideas), aumento de autoestima,
grandiosidad (estimacin exagerada de si
mismo y de sus capacidades), optimismo
exagerado, percepcin especialmente
vivida de los colores, preocupacin por los
detalles de superficies y texturas,
sensacin de hiperacusia.

Alteraciones Somticas

Alteracin de sueo (insomnio o


hipersomnia) del apetito (disminucin o
aumento), del trnsito intestinal
(estitiquez o diarrea), del peso
(disminucin o aumento), fatiga,
disminucin de la vitalidad, dolores,
alteraciones menstruales.

Alteracin de sueo (insomnio y


disminucin de la necesidad de sueo) del
apetito (inapetecia y disminucin de la
necesidad de alimentarse) del peso
(disminucin), disminucin de la
fatigabilidad (aumento de la vitalidad).

Alteraciones de los Ritmos Vitales

Estacional (periodicidad), circadianos


(ritmicidad), ritmos propios.

Estacional (periodicidad), circadianos


(ritmicidad), ritmos propios.

Llanto, enlentecimiento, agitacin y


aislamiento.

Hiperactividad, logorrea, irritabilidad


agitacin, prdida de la inhibicin y
distancia social normal, proyectos
extravagantes e impracticables, gastos
descabellados.

Alteraciones Emocionales

Alteraciones del Comportamiento

PRINCIPALES CLASIFICACIONES
DSM-IV: Trastornos del Estado de nimo
Episodios Afectivos
Episodio depresivo mayor.
Episodio maniaco.
Episodio mixto.
Episodio hipomaniaco.
Trastornos Depresivos
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno distmico.
Trastornos Bipolares
Trastorno bipolar I.
Trastorno bipolar II.
Trastorno ciclotmico.
Trastorno bipolar no especificado.

CIE-10: Trastornos del Humor (Afectivos)


Captulo: V.
Cdigos: F00-F99.
Ttulo: Trastornos mentales y del comportamiento.
(F30-39) Trastornos del Humor (Afectivos)
(F30) Episodio maniaco.
(F30.0) Hipomana.
(F31) Trastorno bipolar afectivo.
(F32) Episodio depresivo.
(F33) Trastorno depresivo recurrente.
(F34) Trastornos afectivos persistentes.
(F34.0) Ciclotimia.
(F34.1) Distimia.
(F38) Otros trastornos afectivos.
(F39) Trastorno afectivo sin especificar.

Otros Trastornos
Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
Trastorno del estado de nimo no especificado.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 42

DSM-IV: TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO


EPISODIOS y TRASTORNOS (DSM-IV)
Para considerar un sndrome como episodio (DSM- IV) se requiere que cumpla con los siguientes criterios:
DURACIN:

Al menos dos semanas para el episodio Depresivo Mayor y al menos una semana de duracin o cualquier duracin si
requiere hospitalizacin para el episodio Maniaco.
REPERCUSIN: Que los sntomas sean lo suficientemente severos como para provocar malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de actividad del individuo.
INCLUSIN:
Presencia de ciertos sntomas.
EXCLUSIN:
- Sntomas debidos a efectos de sustancias o enfermedad mdica.
- Sntomas atribuibles a otra enfermedad mental.
Los episodios no tienen asignados cdigos diagnsticos y no pueden diagnosticarse como entidades independientes (Slo en DSM-IV);
sin embargo, sirven como fundamento al diagnstico de los trastornos. Los episodios se combinaran generando diversos patrones,
constituyendo as los diferentes trastornos del nimo.
Estos patrones incluyen: - Curso clnico.
- Presencia o combinacin de episodios especficos.
- Criterios especficos de exclusin.
- Codificacin de gravedad.
- Otras especificaciones.

CUADROS CLNICOS
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de los trastornos afectivos es clnico. En primer lugar deben descartarse causas orgnicas, medicamentosas o txicas
compatibles con un cuadro similar (secundario) al de un trastorno afectivo, pero es en ltimo trmino la entrevista clnica la que aporta
los datos necesarios para el diagnstico.
Existen tambin varios cuestionarios estandarizados que pueden ayudar a discriminar si existe o no un trastorno depresivo: como la
Escala de Depresin de Yesavage, la Escala de Depresin de Zung, el Inventario de Depresin de Beck, el Test de Depresin de Goldberg
o el Test de Depresin de Hamilton.
Se ha establecido la eficacia de dos o tres simples preguntas (Incluso una) para un diagnstico rpido, como la que utiliza el Ministerio
de Salud, considerndose sospecha cuando una o ms preguntas es respondida afirmativamente:
Se ha sentido cansada (o) o decada (o) casi todos los das?
Se ha sentido triste, deprimida (o) o pesimista casi todos los das?
Siente que ya no disfruta o que ha perdido el inters por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

EPISODIOS AFECTIVOS (DSM-IV)


A. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
La caracterstica esencial de un episodio depresivo mayor es un perodo de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de nimo
deprimido o una prdida de inters o placer en casi todas las actividades. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable en lugar de triste.
El sujeto tambin debe experimentar al menos otros cuatro sntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueo y
de la actividad psicomotora; falta de energa; sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar
decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR:
- Enfermedad mdica: (por ejemplo, esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Se diferencian por la historia
clnica, los hallazgos de laboratorio o la exploracin fsica.
- Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (una droga, un medicamento o un txico).
- Episodio maniaco con estado de nimo irritable o episodio mixto: En ocasiones cuesta diferenciarlos de episodios depresivos que
cursan con irritabilidad. Esta distincin requiere una evaluacin clnica concienzuda de la presencia de sntomas maniacos.
- Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: Un sndrome depresivo que se presente en respuesta al estrs psicosocial se
distinguir porque no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor.
- Duelo: Los sntomas depresivos tras la prdida de un ser querido deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor,
incluso si son de nmero y duracin suficientes para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, y a no ser que persistan
durante ms de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Finalmente, hay que sealar que los perodos de tristeza son aspectos inherentes de la experiencia humana. Estos perodos no se deben
diagnosticar como un episodio depresivo mayor a no ser que se cumplan los criterios de gravedad (por ejemplo, cinco de entre nueve
sntomas), duracin (por ejemplo, la mayor parte del da, casi cada da durante al menos 2 semanas) y malestar o deterioro clnicamente
significativos.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 43

B. EPISODIO MANIACO
Perodo concreto en el que el estado de nimo es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este perodo de estado de
nimo anormal debe durar al menos 1 semana (o menos si requiere hospitalizacin) y debe cumplir los siguientes criterios:
(Criterio A). La alteracin del estado de nimo debe ir acompaada por al menos otros tres sntomas de una lista que incluye: aumento
de la autoestima o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas,
distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitacin psicomotora e implicacin excesiva en actividades
placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves. Si el estado de nimo es irritable (en lugar de
elevado o expansivo), debe haber al menos cuatro de los sntomas anteriores.
(Criterio B). Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
(Criterio C). La alteracin debe ser suficientemente grave como para ocasionar un importante deterioro social o laboral o para precisar
hospitalizacin, o caracterizarse por la presencia de sntomas psicticos.
(Criterio D). El episodio no se deber a los efectos directos de una droga, un medicamento, otros tratamientos somticos de la
depresin o a la exposicin a un txico.
(Criterio E). El episodio no se deber a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., esclerosis mltiple, tumor
cerebral)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EPISODIO MANIACO:
- Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica (por ejemplo, esclerosis mltiple, tumor cerebral, sndrome de Cushing).
- Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: Se diferencia de un episodio maniaco por el hecho de que est causado por
la exposicin a una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento (antidepresivos, por ejemplo)) o un txico.
- Episodio hipomaniaco.
- Episodio depresivo mayor con estado de nimo con predominio del humor irritable.
- Episodio mixto.
C. EPISODIO MIXTO
Un episodio mixto se caracteriza por un perodo de tiempo (de al menos 1 semana de duracin) en el que casi cada da se cumplen los
criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor. El sujeto experimenta estados de nimo que se
alternan con rapidez (tristeza, irritabilidad, euforia), acompaados de sntomas de un episodio maniaco y de un episodio depresivo
mayor.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL EPISODIO MIXTO:
- Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.
- Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
- Episodio depresivo mayor con estado de nimo con predominio del humor irritable.
- Episodio maniaco con estado de nimo con predominio del humor irritable.
D. EPISODIO HIPOMANIACO
Perodo delimitado durante el cual hay un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al
menos 4 das (generalmente ms leves que en el episodio maniaco) y sntomas adicionales idnticos a los de un episodio maniaco,
excepto en que no puede haber ideas delirantes y alucinaciones.

TRASTORNOS AFECTIVOS
El TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores
El TRASTORNO DISTMICO se caracteriza por al menos 2 aos en los que ha habido ms das con estado de nimo depresivo que sin l,
acompaado de otros sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
El TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO se incluye para codificar los trastornos con caractersticas depresivas que no cumplen los
criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo o trastorno
adaptativo con estado de nimo mixto ansioso y depresivo (o sntomas depresivos sobre los que hay una informacin inadecuada o
contradictoria).
El TRASTORNO BIPOLAR I se caracteriza por uno o ms episodios maniacos o mixtos, habitualmente acompaados por episodios
depresivos mayores.
El TRASTORNO BIPOLAR II se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio
hipomaniaco.
El TRASTORNO CICLOTMICO se caracteriza por al menos 2 aos de numerosos perodos de sntomas hipomaniacos que no cumplen
los criterios para un episodio maniaco y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 44

El TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO se incluye para codificar trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen criterios
para ninguno de los trastornos bipolares especficos definidos en esta seccin (o sntomas bipolares sobre los que se tiene una
informacin inadecuada o contradictoria).
El TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA se caracteriza por una acusada y prolongada alteracin del
estado de nimo que se considera un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
El TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS se caracteriza por una acusada y prolongada alteracin del estado
de nimo que se considera un efecto fisiolgico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somtico para la depresin o
la exposicin a un txico.
El TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO NO ESPECIFICADO se incluye para codificar los trastornos con sntomas afectivos que no
cumplen los criterios para ningn trastorno del estado de nimo y en los que es difcil escoger entre un trastorno depresivo no
especificado y un trastorno bipolar no especificado (p. ej., una agitacin aguda).

CIE-10: TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)


(F30-39) Trastornos del Humor (Afectivos)
(F30) Episodio maniaco
(F30.0) Hipomana.
(F30.1) Mana sin sntomas psicticos.
(F30.2) Mana con sntomas psicticos.
(F30.8) Otros episodios maniacos.
(F30.9) Episodio maniaco sin especificacin.
(F31) Trastorno bipolar afectivo
(F31.0) Trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco.
(F31.1) Trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin sntomas
psicticos.
(F31.2) Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con sntomas
psicticos.
(F31.3) Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o
moderado.
(F31.4) Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin
sntomas psicticos.
(F31.5) Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con
sntomas psicticos.
(F31.6) Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
(F31.7) Trastorno bipolar, actualmente en remisin.
(F31.8) Otros trastornos bipolares.
(F31.9) Trastorno bipolar sin especificacin.
(F32) Episodio depresivo
(F32.0) Episodio depresivo leve.
(F32.1) Episodio depresivo moderado.
(F32.2) Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
(F32.3) Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
(F32.8) Otros episodios depresivos.
(F32.9) Episodio depresivo sin especificacin

(F33) Trastorno depresivo recurrente


(F33.0) Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
(F33.1) Trastorno depresivo recurrente, episodio actual
moderado.
(F33.2) Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin
sntomas psicticos.
(F33.3) Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con
sntomas psicticos.
(F33.4) Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin.
(F33.8) Otros trastornos depresivos recurrentes.
(F33.9) Trastorno depresivo recurrente sin especificacin.
(F34) Trastornos afectivos persistentes
(F34.0) Ciclotimia.
(F34.1) Distimia.
(F34.8) Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
(F34.9) Trastorno del humor (afectivo) persistente sin
especificacin.
(F38) Otros trastornos afectivos
(F38.0) Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
(F38.1) Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
(F38.8) Otros trastornos del humor (afectivos).
(F39) Trastorno afectivo sin especificar

F30 EPISODIO MANIACO


F30.1 Mana Sin Sntomas Psicticos
En este trastorno existe una exaltacin del humor sin relacin con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad
descuidada hasta una excitacin casi incontrolable. La euforia se acompaa de aumento de vitalidad con hiperactividad, logorrea y una
disminucin de las necesidades de sueo. Hay una prdida de la inhibicin social normal, una imposibilidad de mantener la atencin y
gran tendencia a distraerse. La estimacin de s mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o
extraordinariamente optimistas.
Pueden presentarse trastornos de la percepcin tales como una apreciacin de los colores en forma especialmente vvida (y por lo
general hermosa), o bien una preocupacin con los detalles finos de las superficies o texturas, as como hiperacusia subjetiva. El
individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse
excesivamente agresivo, carioso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos episodios maniacos, el humor es irritable y
receloso ms que exaltado. La primera manifestacin tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 aos de edad, pero puede
presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la sptima u octava dcada de la vida.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 45

Pautas para el Diagnstico: El episodio debe durar al menos una semana, debe ser lo suficientemente grave como para alterar la
actividad laboral y social de forma ms o menos completa. La alteracin del humor debe acompaarse de un aumento de la vitalidad y
varios de los sntomas descritos en el apartado previo (en particular la logorrea, la disminucin de las necesidades del sueo, las ideas
de grandeza y el optimismo excesivo).
F30.0 Hipomana
La hipomana es un grado menor de mana (F30.1) en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado
persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia (F34.0) pero a su vez no se acompaan de alucinaciones o
ideas delirantes.

F31 TRASTORNO BIPOLAR


Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de
actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de
nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado del nimo y
un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los
episodios aislados.
Dado que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente escasos y de caractersticas muy
parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida, edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos
que tienen al menos episodios ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8). (DIFERENCIA
CON DSM)
Elementos Centrales del Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar:
Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de
actividad del enfermo estn profundamente alterados. En ocasiones, la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un
aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso
de la vitalidad y de la actividad (depresin) entre ellos, y que haya habido recuperacin completa entre ellos. Lo caracterstico es que se
haya presentado al menos otro episodio hipomaniaco, maniaco, depresivo o mixto en el pasado (sin importar el orden ni el intervalo).
Tratamiento: Antipsicticos (si el paciente est con mana, hipomana o psicosis) y DERIVAR A PSIQUIATRA. No utilizar diurticos ni
AINES en pacientes con litio.

F32 TRASTORNO DEPRESIVO


ETIOPATOGENIA DE LA DEPRESIN: Se han establecido las siguientes relaciones con la etiopatogenia de la depresin, que no son
necesariamente excluyentes entre s, sino ms bien posiblemente complementarias:
- Alteraciones genticas.
- Acontecimientos traumticos infantiles: Prdida, separacin y abuso en la infancia.
- Alteraciones neuroendocrinolgicas: Alteraciones del sistema hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, cambios en el hipocampo, cambios
en el sistema noradrenrgico, alteracin de neurotransmisores cerebrales (noradrenalina, serotonina).
- Alteraciones psicolgicas y biogrficas: Situaciones estresantes (duelo y separacin).
Criterios Diagnsticos para Episodio Depresivo segn CIE-10
1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son
excepcionalmente graves o de comienzo brusco
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental-orgnico.
3. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
a. Humor depresivo claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se
modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas.
b. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras (anhedonia).
c. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
4. Uno o ms de los siguientes sntomas adicionales:
a) Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad.
b) Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
c) Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
d) Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.
e) Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
f) Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
g) Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del peso.
La severidad de la depresin va a depender del nmero de sntomas y de la severidad de ellos.
- Episodio Depresivo Leve: Estn presentes dos o tres sntomas principales. La persona con un episodio leve probablemente est apto
para continuar la mayora de sus actividades.
- Episodio Depresivo Moderado: Estn presentes cuatro o ms de los sntomas descritos. La persona con un episodio moderado
probablemente tendr grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
- Episodio Depresivo Grave: Presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente prdida de autoestima y sentimientos de
culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer
sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 46

depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no
congruentes con el estado de nimo.
DIAGNSTICO:
Pesquisa: Preguntas (3) incluidas en el examen preventivo de Salud (ESPA), realizada por profesional de salud.
Confirmacin Diagnstica:
a) Episodio Depresivo Leve y Moderado: Entrevista para diagnstico clnico utilizando criterios diagnstico CIE-10 realizada por
mdico no especialista (Si se termina sospechando episodio grave se deriva a psiquiatra).
Exmenes para hacer el diagnstico diferencial: Hemograma, T4 y TSH; Orina completa.
b) Episodio Depresivo Grave: Entrevista clnica utilizando criterios diagnstico CIE 10 realizada por psiquiatra.
Exmenes para hacer el diagnstico diferencial: Glicemia; Creatinina; Perfil Heptico; T4 y TSH; Orina
con sedimento; electrolitos plasmticos; niveles plasmticos de frmacos y drogas; Electroencefalograma
(EEG) standard y activado HV-FE (hiperventilacin-fotoestimulacin); TAC Cerebro; ECG de reposo.
Valores Normales del Laboratorio
Estudio de Hormonas Tiroideas: T4: entre 4.5 y 12.5 ug/d o entre 55 y 160 nmol/L.
TSH: 0.1 a 5.0 uU/ml.
Niveles Plasmticos de Estabilizadores del nimo: Niveles plasmticos de Litio (Litemia) 0.8 a 1.2 mm/lt.
TRATAMIENTO :
Tratamiento de la depresin (http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222754637c08646e04001011f014e64.pdf)
Tratamiento Farmacolgico: Antidepresivos, Ansiolticos, Hipnticos.
Psicoterapia: Cognitivo-conductual, Conductual, Interpersonal, Tcnicas Psicoeducativas.
Otros Tratamientos Biolgicos: Terapia Electroconvulsiva, Luminoterapia.
TRATAMIENTO DE CASOS CONFIRMADOS
DEPRESIN LEVE Y MODERADA
1. Tratamiento Farmacolgico:
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS): Dosis recomendadas: Fluoxetina 20-60mg diarios; Sertralina 50100mg diarios; Paroxetina 20-40mg diarios; Citalopram 20-40mg diarios.
Antidepresivos Tricclicos: Se recomienda no usar Tricclicos por mayor riesgo de complicaciones graves en sobredosis.
Ansiolticos: El uso de ansiolticos de la familia de las Benzodiazepinas se recomienda en pacientes con sntomas de ansiedad
importantes y/o con trastornos del sueo. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo.
2. Intervencin Psicosocial Individual o Grupal: De orientacin cognitiva-conductual enfocada en la resolucin de problemas, incluida
la consejera por mdico general y enfermera.
3. Grupos de Autoayuda.
En depresin severa se puede utilizar adems venlafaxina, antidepresivos tricclicos, terapia electroconvulsiva.
En depresin psictica, agregar antipsicticos, evaluar riesgo suicida, hospitalizar.

F32.8 Otros episodios depresivos


Episodios que no renan las caractersticas de los episodios depresivos sealados en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica
de conjunto indican que son de naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos (especialmente de la
variedad somtica) con otros sntomas como tensin, preocupacin, malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor
persistente o cansancio no debido a causas orgnicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de interconsulta de
hospitales generales.

F33 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE


El trastorno depresivo recurrente presenta la misma sintomatologa que el episodio depresivo pero la persona ha experimentado al
menos un episodio previo.
TRATAMIENTO: Igual al primer episodio y DERIVAR A PSIQUIATRA.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 47

ELEMENTOS BSICOS DE LA PSICOTERAPIA


Ps. Tatiana Thieme 06 de Marzo de 2014

La psicoterapia es el tratamiento de los desrdenes mentales y emocionales basados primariamente en la comunicacin verbal y no
verbal con el paciente (Asociacin Psiquitrica Americana, 1982). Al hablar de desrdenes mentales, podramos estar refirindonos a
nivel social, emocional, del pensamiento, etc. Si nos vamos a una clasificacin ms estricta del tipo psiquitrico, nos quedamos slo con
lo emocional y del pensamiento. Lo dems, que tiene que ver con el contexto, viene a matizar la experiencia de desorden mental.
La psicoterapia se basa en la comunicacin verbal y no verbal, pues uno no puede ver las emociones. El paciente las puede comunicar
en el plano verbal, pero a travs de la comunicacin no verbal tambin se transmite mucha informacin; por ejemplo, dice mucho de la
relacin que existe con el terapeuta. Puede que el paciente demuestre desconfianza an sin revelarlo verbalmente. De igual manera, el
tratamiento tambin se har de forma verbal y no verbal, siendo importante lo que se dice y cmo se dice.
El psicoterapeuta en distintos momentos del proceso psicoteraputico tendr distintos roles y personajes. El paciente se va a encantar
con l, pero tambin se va a enojar. Siempre hay mucho juego de fantasa, tanto del paciente como del psicoterapeuta, que se van
trasladando al espacio psicoteraputico. El terapeuta se va haciendo una idea de quin y cmo es el paciente, pero de la misma manera
el paciente se va haciendo una idea de quin es el psicoterapeuta. Al principio hay una idealizacin. El paciente puede cuestionarse el
por qu debe contarle sus problemas a un desconocido, pero sin embargo se los cuenta. Esta fantasa es la que da pie a esta relacin
psicoteraputica.
La psicoterapia se define por la combinacin de 4 componentes bsicos del mtodo psicoteraputico:
1. Objetivos: Son co-construidos con el paciente. Se debe identificar el motivo del conflicto, como tambin las caractersticas del
paciente que se puedan cambiar, y las caractersticas del contexto ambiental que pueden afectar el motivo de consulta. El paciente
tambin tiene prioridades que forman parte de los objetivos.
2. Una relacin teraputica.
3. Tcnica.
4. Proceso.
La terapia cognitivo conductual ha tenido muy buenos resultados en la depresin, mientras que la terapia familiar conductual y la
familiar de apoyo a largo plazo han sido de buenos resultados en la esquizofrenia.

TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Principios: Se focaliza en el comportamiento y el pensamiento (explicacin) que tienen un origen de aprendizaje en el pasado, pero est
orientada hacia el presente. El pasado es slo antecedente de aprendizajes logrados y se debe entender que cuesta adaptarse a nuevos
aprendizajes. Utiliza terapias a corto plazo (alrededor de un ao). Pone nfasis en la cuantificacin, y se pueden medir los progresos
obtenidos.
La relacin terapeuta-paciente es de colaboracin y el enfoque es didctico, y siempre al inicio hay un espacio para explicar
didcticamente al paciente qu es lo que le pasa desde la teora. Tiende a fomentar la independencia del paciente, y est centrada en
los sntomas y su resolucin, rechazando el principio de sustitucin de sntomas. Pone el nfasis en el cambio. En cada sesin se hace un
recuento de los cambios que ha habido en el proceso teraputico. Desafa la posicin del paciente, sus conductas y sus creencias.
Se centra en la resolucin de problemas y utiliza planes de tratamiento. Propone una continuidad temtica entre las sesiones.
Desmitifica la terapia, poniendo nfasis en que la terapia depende mucho del paciente y no slo del psicoterapeuta. Tiene una base
emprica y trabaja con la participacin activa del paciente.
Tcnicas Teraputicas Ms Utilizadas
Terapia racional cognitivo conductual.
Reforzamiento positivo.
Entrenamiento asertivo.
Reestructuracin cognitiva.
Desensibilizacin sistemtica.
Modelado.

Aplicaciones Clnicas Eficaces


Trastorno de pnico con y sin agorafobia.
Fobias especficas.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno por estrs postraumtico.
Depresin mayor.
Conflicto de pareja.
Bulimia.
Dolor reumtico.
Esquizofrenia.

DEPRESIN
PERSONAS AFECTADAS POR DEPRESIN: La depresin es el problema de salud mental que produce mayor discapacidad en mujeres de
nuestro pas, y ocupa el segundo lugar entre las primeras 15 causas de Aos de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad o Muerte
Prematura (AVISA) en ellas.
La psicoterapia est indicada como una terapia eficaz, especficamente la terapia cognitivo conductual.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 48

Premisas del Modelo Cognitivo Conductual de la Depresin


Entrega de una racionalidad cognitiva.
Intervencin breve.
Foco en el aqu-ahora.
Emperismo colaborativo.
Uso del preguntar socrtico.
Tareas para la casa.
Los aspectos didcticos giran en la explicacin del por qu algunos sujetos tienen
este estado de nimo depresivo. Ocurre un suceso en la vida del paciente, al cual
ste le da una apreciacin cognitiva segn sus creencias. Todos reaccionarn de
distinta manera a distintos sucesos. Esta apreciacin cognitiva est distorsionada
en el paciente depresivo, pudiendo deberse a muchas razones (Evento previo,
autoestima baja, etc.), lo que generar una emocin depresiva en el sujeto que luego va a alimentar nuevamente esta apreciacin
cognitiva. El paciente se sentir triste e incapaz de solucionar esta situacin. As se mantiene este ciclo denominado crculo
depresgeno, en el que el paciente est permanentemente depresivo y se alimenta de su propia depresin.
Este crculo se puede quebrar en distintos puntos. Modificar las emociones es dificil, y el sujeto suele ser incapaz de cambiar en este
aspecto. Sin embargo, es posible actuar sobre la parte cognitiva, los pensamientos y creencias del paciente, y sobre la parte conductual
depresiva.
Cada sesin sigue una pauta que se va repitiendo metdicamente:
Elaboracin de una agenda.
Identificacin del estado afectivo.
Unir la hora actual con la sesin anterior.
Revisin de las tareas ejecutadas en el hogar entre las citas.
Asignacin de nuevas tareas para la casa.
Resumen final.

Metas del Tratamiento: - Resolucin de sntomas.


- Restablecimiento psicosocial.
- Prevencin de recadas.
- Prevencin de recurrencias.
- Adherencia no solo al tratamiento, sino a los cambios introducidos.

ESQUIZOFRENIA
PERSONAS CON TRASTORNOS PSIQUITRICOS SEVEROS (ESQUIZOFRENIA): La esquizofrenia es una condicin crnica que frecuentemente tiene efectos devastadores en muchos aspectos de la vida del paciente y conlleva un alto riesgo de suicidio y menoscabo de la
calidad de vida de la persona.
TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA ESQUIZOFRENIA
Consideraciones:
Se debe tener en cuenta el momento de evolucin de la enfermedad; evidentemente si el paciente est en su etapa aguda no es el
momento de actuar. Se debe considerar la capacidad del paciente para establecer una alianza teraputica (Sin alianza teraputica no
puede haber terapia) y la disponibilidad y estabilidad de los terapeutas para proporcionar un encuadre estructurado y estable en el
tiempo.
La funcin de la psicoterapia individual o grupal para pacientes estabilizados en su sintomatologa psictica es proporcionar alivio y
contencin de las ansiedades paranoides (podr reorganizar su vida), elaborar las fantasas acerca de la enfermedad, propiciar una
adecuada toma de conciencia y aceptacin emocional de la enfermedad (importante que el paciente se adhiera a la enfermedad para
que se cuide) y trabajar las dificultades actuales en el marco de su historia personal.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 49

Premisas del Modelo Cognitivo-Conductual


reas libres de psicosis. Esperar que cese la etapa aguda, sin que deje de tener la enfermedad. Puede que las ideas delirantes
sigan siempre, pero habrn reas sanas libres de psicosis, en las cuales trabajar.
Alucinaciones y delirios impermeables a intervenciones psicolgicas. No hacer creer al paciente que sus alucinaciones y delirios no
estn, sino que son un producto de su mente.
Sntomas son exacerbados o atenuados por cambios ambientales.
Interaccin de tres factores

Habilidades de

Vulnerabilidad

afrontamiento

Estrs

La vulnerabilidad no se podr cambiar mucho. El paciente, por las caractersticas de


la patologa, es vulnerable. S se puede cambiar las habilidades de afrontamiento a
situaciones de estrs.
Principales puntos que aborda la terapia cognitivo conductual con el paciente
esquizofrnico
Entrenamiento en habilidades sociales.
Terapia familiar conductual.
Entrenamiento de habilidades de afrontamiento para sntomas psicticos
residuales. El paciente debe aprender a convivir con la enfermedad.
Tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas.
Tratamiento de los delirios.
Tratamiento de las alucinaciones.
Tratamiento de los sntomas negativos.

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
Desarrollada por Gerald I. Klerman et al. en la dcada de 1970 como una alternativa breve, concisa y complementaria para el
tratamiento de la Depresin Mayor. Fue presentada oficialmente en 1984 a travs del manual de Klerman, Weissman, Rounsaville y
Chevron. Ha podido ser adaptada a otras patologas mentales.
Principales caractersticas de la Psicoterapia Interpersonal (IPT) original (Depresin)
- Supone una causalidad biopsicosocial y una limitacin en la capacidad de adaptarse o manejar el estrs psicosocial o interpersonal.
- Indicada en pacientes ambulatorios con Depresin Mayor con o sin tratamiento asociado.
- El foco se centra en problemas sociales o dificultades interpersonales actuales, concomitantes al inicio de los sntomas. No interesa
mucho la historia de los conflictos a lo largo de su vida, sino que esta terapia busca ubicar el motivo de consulta en un esquema de
cuatro enfoques: duelo, cambios de rol, relaciones interpersonales o dficit en las habilidades sociales.
- El terapeuta ocupa un rol activo, de apoyo, esperanzador y no-neutral. Est basada en evidencias empricas, y se relaciona con
trastornos especficos, no con escuelas determinadas. No es la continuacin de ningn enfoque terico, sino que es ms bien un
compilado de lo que resulta de varios enfoques.
- Ms importancia al presente que al pasado.
- Examina relaciones personales del paciente en la actualidad e intenta
intervenir en la formacin de sntomas y en la disfuncin social
asociada al presente episodio depresivo. El paciente tiene una serie de
roles, que interactan con el ambiente y se producen las sobrecargas.
Orgenes:
Adolph Meyer: Psicobiologa: la enfermedad mental es un intento de adaptarse al ambiente. Frieda Fromm-Reichmann, Mabel Blake
Cohen, Karen Horney y Erich Fromm.
Harry Stack Sullivan: el mximo representante de la escuela interpersonal .
John Bowlby, terico del apego y del vnculo social, demostr que prdidas tempranas tienden a desencadenar ulteriores depresiones.
Tres niveles de abordaje: Los sntomas, las relaciones sociales e interpersonales del paciente y sus conflictos explcitos.
Existe necesidad de incorporar rasgos de personalidad en su aplicacin.
Proceso de Tratamiento de la Fase Depresiva:
Inicial o diagnstica, de la 1 a la 3 sesin.
Intermedia o focalizada, de la 4 a la 10 sesin
Final o concluyente, de la 11 a la 12 sesin.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 50

TERAPIAS HUMANSTICO-EXISTENCIALES
Se enfoca en pensar que el sujeto es un todo, y que algn desajuste que se produjo en su historia no le ha permitido desarrollarse en
plenitud. Parte del supuesto que todas las personas son buenas y tienen algo que aportar. Supone que el ser humano es superior a la
suma de las partes: todo integrado. La conducta humana es intencional y tiene una bsqueda de sentido. A su vez la existencia humana
se desarrolla en un contexto interpersonal, y este contexto es el que no ha permitido el desarrollo cabal.
Autorrealizacin: Crecimiento y Diferenciacin.
Objetivo: Autorrealizacin
Ayuda a asumir la propia experiencia en plenitud, descubriendo las
formas y reas de alineacin, para recobrar la autoposesin y la
autodeterminacin. La idea es darse cuenta de qu es lo que estaba
potencialmente ah y no se desarroll, con nfasis en el compromiso y
el darse cuenta: es el verdadero modo de estar vivo.
Patologa: Privacin de valores del ser. Se enlaza mucho con la
pirmide de las necesidades de Maslow.
El terapeuta no interpreta los hechos, sino que los pone de manifiesto
en su relacin con el paciente. Ms que aplicar una teora, escucha con
atencin, siendo no directivo, y existe una actitud de aceptacin del
paciente.
Herramientas Teraputicas: El terapeuta, como elemento de cambio, debe tener empata y autenticidad o congruencia: dice, hace y
siente. Hay un nfasis en lo afectivo ms que en lo intelectual, y se da mayor importancia al presente.
Relacin teraputica como experiencia de crecimiento personal en s misma.
Las tcnicas tambin son experienciales: Contacto con el propio cuerpo, respiracin, expresin vocal, corporal, mtodos dramticos
psicodrama), etc. Estn ligadas a la autobservacin.

PSICOTERAPIAS DINMICAS
Instrumentos tcnicos:
Las intervenciones del terapeuta introducen nuevas variables que permiten romper el crculo vicioso de ansiedades y defensas, y dar
lugar a nuevas experiencias y formas de elaboracin mental.
Alianza teraputica.
El material. Aqu no se le asignan tareas al paciente, sino que el paciente trae el conflicto a la sesin una y otra vez.
Herramientas tcnicas.
Herramientas Tcnicas: Continuum expresivo-apoyo
Lo expresivo tiene que ver con la terapia del divn,
que hoy no se hace prcticamente. Al otro extremo
est el apoyo que se orienta a restituir al sujeto en un
equilibrio para reinsertarlo en su vida cotidiana.
Desarma al sujeto para rearmarlo, mientras lo
expresivo solamente busca rearmarlo lo ms rpido
posible.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 51

PSICOTERAPIAS PSICOANALTICAS
Psicoterapia Breve:
Tcnica activa, focalizada, con una meta prevista,
circunscrita, clidamente mantenida, de accin
orientadora y concerniente a las adaptaciones
presentes. Se denominan psicoterapias breves
porque estn centradas en un foco nico, y no en ver
toda la problemtica. A pesar de que en el camino
van apareciendo otros problemas, es importante
mantener el foco. Duracin de 20 y 25 sesiones.
El foco dinmico o conflictivo es el rea particular
del problema del paciente que mejor expresa sus
dificultades, sus sntomas y su debilidad caracterial
(por ejemplo, el estilo de organizacin de sus
defensas), sobre la base de lo cual, aparecen
habitualmente sus desajustes. Tiene que ver con el conflicto superficial del paciente, que se asienta sobre un conflicto interno. (Foco
dinmico: paciente no puede decirle que no a su jefe. Conflicto interno: qu impide al paciente decir que no.)
Caractersticas: Hay una marcada actividad del terapeuta, quien se mantiene permanentemente activo analizando cmo evolucionan
los conflictos del paciente. Hay presencia de elementos tcnicos originales, actitud de esperanza y optimismo del terapeuta e
interpretaciones tempranas de los fenmenos transferenciales. Mientras ms desconocido es el terapeuta para el paciente, ms fcil le
ser hacer estas transferencias.
Indicacin: - Existencia en el paciente de un conflicto especfico y principal.
- Evidencia de una interrelacin del problema presente con tal conflicto nuclear.
- Habilidad en el sujeto para la comunicacin y aptitud para expresar adecuadamente sus sentimientos con presencia de un
buen nivel intelectual.
Debe haber una motivacin al cambio profundo y no slo a la relegacin de sntomas, lo que puede evaluarse por:
a) capacidad de introspeccin;
b) habilidad para participar activamente en la terapia;
c) predisposicin favorable para revivir los conflictos del pasado, curiosidad acerca de s mismo y expectativas realistas sobre la
psicoterapia;
d) disposicin favorable para hacer sacrificios y poseer una mnima disposicin para cumplir con las citas y los honorarios.
Requisitos mnimos para indicar
Control de las conductas autodestructivas.
Situacin de vida no demasiado catica o destructiva.
Recomendable en:
Sujetos que han tenido importantes problemas en su desarrollo temprano, que son portadores de un yo frgil, y que refieren
abundantes crisis de descompensacin a lo largo de su vida.
Fobias y depresiones crnicas, neurosis obsesivas, diversas caracteropatas, variadas enfermedades psicosomticas.
Cuando el sujeto logra establecer un vnculo intelectual y afectivo entre la transferencia, los otros y los progenitores, es decir, que su
conflicto est en las tres puntas del tringulo, el conflicto que tuvo con los progenitores se actualiza con los dems y se actualiza con la
transferencia con el terapeuta.
El conflicto aparece con los dems y en la transferencia, y as toma
conocimiento que es l el del conflicto. Con esto va a estar consciente de
ello y aunque no cambie de actitud, va a dejar de actuar en manera
automtica y tendr responsabilidad sobre el conflicto.
Terminacin: En el momento en que se han ligado los problemas
presentes del sujeto con eventos conflictivos del pasado, reales o
fantaseados, relacionados con los progenitores o con figuras de especial
importancia, y el paciente ha tomado consciencia de todo esto, puede
mencionrsele la posibilidad de la prxima terminacin del tratamiento,
poniendo mucha atencin a su reaccin, pues es muy probable que este
anuncio de la prdida inmediata del terapeuta reavive antiguas angustias
de separacin y desengao con los primitivos objetos de amor.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 52

INTERVENCIN EN CRISIS
Ps. Carolina Inostroza - 05 de Marzo de 2014

Desde el punto de vista de la psicologa, consideramos como crisis a un estado temporal: por definicin, una crisis tanto en psicologa
como en otros mbitos, es un trmino relacionado con el tiempo. En el mbito psicolgico se puede entender crisis como "Un estado
temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principalmente por la incapacidad del individuo para abordar situaciones
particulares utilizando mtodos acostumbrados para la solucin de problemas, y por el potencial para obtener un resultado
radicalmente positivo o negativo" (Slaikeu, 1988). Vale decir, una crisis no es equivalente a una patologa, ya que puede tener buenos
resultados.
Existen 2 tipos de crisis: Las crisis normativas del ciclo vital y (2) las crisis situacionales, las que normalmente requieren intervencin.
Las crisis normativas corresponden a crisis que le ocurren a todas las personas durante su desarrollo, como por ejemplo, crisis de la
adolescencia, el pololeo, el matrimonio, etc.
En cambio, las crisis situacionales son ms bien especficas y espordicas, como por ejemplo, la separacin. Si bien la separacin
pudiera ser una crisis normativa porque hoy en da aproximadamente el 50% de las parejas se separan, an es considerada como una
crisis situacional. Especialmente las personas que se separan lo viven como una crisis situacional, lo ven como algo que le ocurre solo a
ellos. Puede ser o no una crisis dependiendo de la situacin econmica que tenan las personas, si esta separacin es producto de un
engao, la muerte inesperada de un familiar, la muerte de un hijo, una violacin, un choque, etc. Es una situacin a la que ustedes como
mdicos se van a ver enfrentados cuando trabajen. La mayora de las crisis llegarn a la urgencia o como consulta de atencin primaria.
Los elementos a considerar para determinar que alguien est en pasando por una crisis son variados. El estado de crisis psicolgica no
dura ms all de 4-6 semanas. Dentro de este perodo de tiempo, el cuadro de crisis suele remitir positiva o negativamente. Si pasan
ms de 6 semanas hablamos de trastorno, como por ejemplo, en el caso de la reaccin a estrs agudo (marco temporal de 4 semanas).
Cuando pasan las 4 semanas pasa a configurar un trastorno, que corresponde al trastorno por estrs postraumtico.
Durante las crisis, en las personas ocurre una desorganizacin, se sienten nubladas, sobrepasadas, impotentes, etc. se perciben en crisis.
No es que vayan a recibir a una mujer tranquila en el box y sean ustedes quienes van a decirle que tiene una crisis; la seora va a llegar
sabiendo que est en una crisis. Estas personas llegan con muchas sensaciones de desamparo, habitualmente de desesperacin y con
un fenmeno cognitivo que es muy importante. Las personas en crisis tienen un bloqueo cognitivo, no pueden ver ms all del
problema (como ocurre por ejemplo en las crisis suicidas).
Tambin est el concepto de que una crisis tiene que representar una crisis para esa persona en particular, por lo que suele existir
siempre un evento precipitante que, para esa persona, genera una crisis. Lo que hace que cada persona est en crisis es subjetivo, y por
lo tanto no es cuestionable. No es posible decirle a una persona tranquilo, si eso no es tan grave. En estos casos, nuestra labor es
lograr entender por qu en ese paciente, el suceso lo desestructura al punto de llevarlo a una crisis.
Hay casos en que el marido ha engaado a su mujer 5-6 veces y la mujer ha sido capaz de tolerarlo y no intentar suicidarse, pero en el
minuto en que el marido deja embarazada a otra mujer aparece el intento de suicidio. Lo que logr comprender fenomenolgicamente,
tratando de meterme en el mundo de estas pacientes, era que dicho suceso era imborrable. Ella poda seguir jugando a la familia
perfecta mientras no hubiera otro hijo. Sin embargo, la ocurrencia de un embarazo ajeno era suficiente para esta persona como para
intentar suicidarse. Normalmente en las personas suicidas de plazo existe una ideacin suicida durante mucho tiempo, y un evento
desencadenante que hace que la persona diga hoy s. Tambin hay que entender que esto no es el gran problema, sino que es una
sucesin de eventos menores, como ocurre mucho, por ejemplo, en las personas que viven en vulnerabilidad social (personas a las que
les quitan la casa, que quedaron cesantes, que les embargaron las cosas), y que un da cualquiera al hijo lo pillaron robando en el
colegio, y ese robo fue la gota que rebals el vaso dentro de esta larga cadena de sucesos e hizo que el padre o madre que senta mal
hace mucho tiempo, se desborde.
En estos casos, las personas estn vulnerables, se sienten sobrepasadas y por ende estn receptivas a recibir ayuda. Al mismo tiempo,
son personas muy volubles de ser afectadas por cualquier evento menor, que estn al borde de sus capacidades y que, por lo tanto,
cualquier evento adicional que ocurra los va a desarmar, por mnima que sta sea. Por ejemplo, en el caso de un accidente, la cuenta de
la hospitalizacin puede ser el ltimo suceso que despus del accidente termine por desequilibrar ms an a esta persona.
Se debe considerar tambin la forma en la que esta persona est tratando de resolver su problema. Es importante que ayudemos al
paciente a encontrar o reconocer los recursos que tiene disponibles, tanto personales como familiares, la simpata, los amigos, la
abuelita, la vecina, etc. Esos son los recursos que tenemos disponibles en una situacin as. La persona por s sola no los va a ver, le va a
costar verlos.
Resumiendo, los elementos de consideracin de una crisis son:
Tiempo: Evolucin positiva o negativa dentro de 4 o 6 semanas.
Desorganizacin: Sentimientos de impotencia, ineficacia, desamparo, visin de tnel, bloqueo cognitivo. Disforia: emociones negativas
mezcladas.
Suceso Precipitante: Evento que para la persona es relevante y desequilibrante. Puede ser una sucesin de eventos menores.
Vulnerabilidad: Sentirse sobrepasado y por ende receptivo. Voluble a verse seriamente afectado por eventos menores.
Afrontamiento: Formas de enfrentar y resolver conflictos de las personas. Recursos disponibles: Personales y Familiares.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 53

INTERVENCIN EN CRISIS
La intervencin en crisis es un grupo de tcnicas dirigidas a ayudar a la persona a recobrar el control sobre la situacin de crisis. Es un
mtodo de ayuda dirigido a auxiliar a una persona y/o familia o grupo para que puedan enfrentar un suceso traumtico de modo que la
probabilidad de efectos negativos se aminore y se incremente la probabilidad de crecimiento (Slaikeu, 1988)
La intervencin en crisis tiene 3 principios:
(1) Oportunidad: La intervencin debe realizarse en un tiempo cercano a la crisis, en los das siguientes, en la semana siguiente. No
hablamos de intervencin en crisis si llegamos 3 meses despus de que la persona fue afectada (en este caso, ms bien hablamos de
una intervencin reparatoria). Otra caracterstica importante es que es de fcil acceso, debe realizarse en urgencia, en atencin
primaria o en las salas. El paciente se atiende ah, no se deriva al psiclogo para la prxima semana.
(2) Metas: Lograr un equilibrio vital, reestablecer el nivel de funcionamiento previo a la crisis (o un nivel funcional mnimo). En la
intervencin en crisis no se va a resolver el problema (por ejemplo, no se resuelven los problemas econmicos que causaron una
separacin). Lo que se pretender lograr ms bien es que esta persona que est desbordada porque su marido se fue de la casa,
logre volver a hacerse cargo de su casa, a hacer la comida, a dejar a los hijos al colegio, etc
(3) Valoracin: Va orientada a la resolucin del problema. Si bien nos orientamos a la solucin de la crisis, estamos atentos a la
evaluacin psicolgica/mdica de la persona.
Nuestra meta es restablecer el nivel de funcionamiento que la persona tena antes de la crisis, o que al menos alcance un nivel
funcional mnimo, que sea autovalente. Hay que lograr el equilibrio vital, lograr que esa persona pueda volver a funcionar sola. Si al
intervenir notamos que no logramos el equilibrio o no vamos hacia ese equilibrio, se debe recurrir a otro tipo de medidas relacionadas
con las urgencias psiquitricas.
Etapas de la Intervencin en Crisis (Primera ayuda Psicolgica).
- Hacer contacto psicolgico: Reciben ustedes a una persona en un estado de disforia (una mezcla de rabia, impotencia, ansiedad). Lo
que ocurre con ellos es que en realidad no los estn viendo a ustedes, probablemente estn divagando. sta es la primera tarea antes
de pensar en resolver el problema. Mirar a los ojos, mantener una actitud de calma, permitir descarga emocional, pero no alentarla. No
es que le digamos seora, desahguese porque la persona va a llegar llorando; slo la vamos a dejar llorar, pero no le vamos a decir
seora, llore. Tambin ofrecer soporte (vaso de agua, pauelo desechable), explicar que este es un espacio para la persona, que no
hay apuro.
- Examinar las dimensiones del problema: Preguntar qu fue lo que pas, permitir que la persona se explaye, preguntar qu es lo
terrible para la persona (y no asumirlo), sealar que queremos comprender. Una vez que se tiene una idea global del problema,
enfocarse en los problemas inmediatos. Realizar preguntas concretas: Cundo? Quines? Dnde? Cmo?
- Explorar las soluciones posibles: Explorar los recursos de afrontamiento con que cuenta la persona: qu ha hecho hasta ahora, cmo
ha enfrentado crisis previamente, etc. Explorar recursos prximos (familia, amigos, redes sociales y comunitarias). Buscar activamente
soluciones con la persona; si no aparecen, sugerirlas.
- Ayudar a tomar una accin concreta: Definir un plan inmediato de accin, definir los pasos concretos. Si las acciones implican a salud,
realizar los contactos (coordinar horas o derivacin).
- Registrar el progreso (seguimiento): Registrar los pasos acordados, conseguir nmeros de contacto, acordar forma y fecha de
seguimiento (no ms all de una semana). Realizar seguimiento.
* Todo esto parece largo, pero no suele durar ms de 30-40 minutos.
QU HACER Y QU NO HACER EN UNA INTERVENCIN EN CRISIS
Contacto psicolgico:
Hacer:
- Escuchar cuidadosamente.
- Reflejar sentimientos y hechos.
- Comunicar aceptacin.
No hacer:
- Contar su propia historia (ah s seora, yo tambin me separ).
- Ignorar hechos o sentimientos.
- Juzgar o tomar partido (decirle a la seora qu mal hombre!). Importante recalcar esto, porque la seora que est frente a ustedes
lo ms probable es que siga amando a ese hombre.
Dimensiones del problema:
Hacer:
- Formular preguntas abiertas.
- Pedirle a la persona que sea concreta.
- Evaluar la mortalidad.
No hacer:
- Atenerse a preguntas de s/no.
- Permitir abstracciones continuas. Esto es una calamidad, Es que esto es muy terrible, Me voy a morir, todas stas son
abstracciones.
- Ignorar signos de peligro. Sobre todo respecto al suicidio.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 54

Posibles soluciones:
Hacer:
- Estimular la creatividad.
- Abordar directamente los obstculos.
- Establecer prioridades.
No hacer:
- Permitir visin en tnel
- Dejar obstculos inexplorados
- Tolerar una mezcla de necesidades.
Accin concreta:
Hacer:
- Tomar una medida a la vez.
- Establecer objetivos especficos a corto plazo.
- Confrontar cuando sea necesario. Qu va a pasar si le pides ayuda a tu ta?, Me va a mirar feo, Ok, y qu es peor? Que te mire
feo o pasar otra noche durmiendo en el parque?.
- Ser directivo, si y slo si debe serlo.
No hacer:
- Intentar resolver todo ahora. No intentamos que la persona salga alegre. Esta puede salir un poco ms tranquila.
- Hacer decisiones obligatorias a largo plazo. Ej: Contarle o no contarle al pap de la guagua no lo vamos a definir en la intervencin en
crisis.
- Ser tmido.
- Retraerse de tomar responsabilidad cuando sea necesario.
Seguimiento:
Hacer:
- Realizar un contrato para el recontacto.
- Evaluar etapas de accin.
No hacer:
- Dejar detalles al aire, o suponer que el paciente continuar con la accin sobre el plan bajo su propia responsabilidad.
En ocasiones, si la persona est muy agitada, se le puede pedir que haga lo siguiente: S que estas muy nervioso ahora, as que vamos a
tratar de respirar tranquilamente, te voy a ayudar Se le pide al paciente que respire por la nariz y bote por la boca junto a nosotros. El
mdico va regulando la respiracin, va marcando el tiempo de cada respiracin. En un principio podemos hacerlo ms rpido (porque va
a ser muy difcil que una persona que se encuentra respirando muy rpido, comience a respirar lento de forma brusca). Se le puede
pedir al paciente que intente inflar una pelota como si la tuviera en el abdomen, y una vez que lo hizo que bote el aire segn el
tiempo de respiracin que hemos ido marcando junto a l.
Respiracin de Tres tiempos.
Colocar una mano sobre el vientre y otra sobre el estmago.
1. Inspirar por la nariz focalizando en inflar el vientre y no el estmago, espirar por la boca. Repetir 4 veces
2. Inspirar por la nariz focalizando en inflar el vientre y luego el estmago, espirar por la boca. Repetir 4 veces.
3. Inspirar por la nariz focalizando en inflar el vientre, luego el estmago, luego el pecho, en tres tiempos; espirar lentamente con
labios entrecerrados. Repetir 4 veces.
4. Realizar inspiracin completa en forma continua, espirar. Repetir.
5. Una vez dominada la respiracin, repetirla en los pasos 3 y 4.
Esta no es una tcnica para que ustedes la hagan con el paciente en la intervencin, sino que ms bien es para que se la enseen y ellos
la puedan realizar en su casa si es necesario.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 55

URGENCIAS PSIQUITRICAS
Dra. Marcela Rocha - 06 de Marzo de 2014

Las urgencias psiquitricas constituyen el 5-19% de las consultas en


un servicio de medicina, y corresponden a situaciones que generan
sufrimiento psquico, angustia y perturbacin conductual,
habitualmente precedidas de un perodo de crisis de pocas semanas u
horas, a las que no se les ha encontrado solucin. El individuo pierde
el control de s mismo y/o de su situacin vital. En este estado,
pueden agredirse a s mismos o a otras personas. La urgencia supera
la posibilidad de contencin por parte de la familia o ambiente y
requiere de intervencin mdica teraputica inmediata.
Las urgencias psiquitricas pueden ser desencadenadas por un evento
reciente que culmina en una crisis. Generan alteraciones de la psicomotilidad desde la hiper hasta la hipoactividad (pueden quedar en
estupor o paralizados) y pueden ser un riesgo tanto para el paciente como para terceros. Hay cambios del vivenciar, que por su
intensidad generan una perturbacin del funcionamiento habitual del individuo, quien sufrir cambios no slo del comportamiento,
sino que tambin fisiolgicos como taquicardia, sudoracin, y sntomas asociados a estos cuadros.
SOLICITANTE DE LA ATENCIN DE URGENCIA
Puede ser realizada por el mismo paciente, as como tambin por su familia, vecinos, colegas, carabineros, bomberos, personal de
salud, familia de otros pacientes.
Es muy importante la presencia de familiares del paciente para poder contrastar su versin de los eventos con la versin del paciente, y
adems para poder evaluar la red de apoyo del paciente, fundamental para el manejo adecuado de las urgencias. La informacin que
entregan los familiares permite una orientacin diagnstica, permitiendo adems realizar una adecuada planificacin de intervencin
(lugar donde se realizar la accin teraputica).
LUGARES DE ATENCIN DE URGENCIAS PSIQUITRICAS
Servicio de Urgencia Especializado.
Servicio de Urgencia o Unidades del Hospital General.
Consultorios.
Casa.
Lugares pblicos.
Consulta telefnica (suicidas).

SNDROMES CLNICOS
En la urgencia se ven todos los cuadros clnicos de psiquiatra. Antiguamente se
clasificaban como endgenos, exgenos y psicgenos. En la urgencia se hace el
diagnstico como sndrome, como por ejemplo, un cuadro esquizomorfo, y no
como esquizofrenia.
Se debe tener especial precaucin con los paranoides, puesto que se creen
perseguidos por cualquier persona. Si ven un paciente alucinando y es un
primer episodio, siempre se debe sospechar abuso de sustancias o un cuadro
orgnico, que puede corresponder perfectamente con el cuadro clnico del
paciente. La idea que se pretende comunicar es que, ante un paciente con
alucinaciones, no se debe concluir de forma inmediata que el paciente tiene
esquizofrenia.

AGITACIN PSICOMOTORA
Estado de hiperactividad con perturbacin de los impulsos y los afectos. Es desordenada e incontrolable (pierde la finalidad), y de
intensidad y duracin variables. Se asocia a sntomas vegetativos como taquicardia, sudoracin, ansiedad, pnico u otros estados
emocionales.
La forma de presentacin depende de la estructura psicopatolgica de base. Por ejemplo, un paciente con crisis de angustia con
agitacin va a ser un poco ms controlable que un paciente psictico con agitacin psicomotora. El cuadro afecta a las dems personas
que estn alrededor provocando una reaccin en cadena que va desde el susto a la rabia, causando que se agite ms de una persona,
existiendo tambin riesgo de suicidio y agresin.
Indicios de peligrosidad: - Compromiso de conciencia.
- Actitud tensa y amenazante.
- Antecedente de violencia previa.
- Agitacin intensa.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 56

Tipos de Agitacin Psicomotora


A. Reactiva o Psicgena:
Respuesta a acontecimientos vividos, rememorados o imaginados que no
puede elaborar la persona, con o sin alteracin cualitativa o cuantitativa
de la conciencia (muchos pacientes se disocian y no recuerdan el
episodio). Las emociones estn desbordadas (como ocurre en algunos
sndromes ansiosos).
La agitacin reactiva est vinculada a la vulnerabilidad psquica. Se
caracterizan por crisis de llanto, risas, ahogo, autoagresin burda,
vivencias deliroides (es puramente afectivo, es comprensible; lo delirante
no lo es), dramatismo, movimientos desordenados, simulacin de estado
epilptico.
Causas de Agitacin Reactiva:
- Crisis de Angustia: Sensacin de muerte inmediata.
- Crisis Histrica: Se evidencia teatralidad y manipulacin del paciente.
- Trastorno de Personalidad: Sobre todo histrinico, lmite y paranoide.
- Alteracin de Conducta en el Retraso Mental o Demencia: Distinguir del delirium superpuesto a la demencia, en el que existe una
causa orgnica subyacente. En estricto rigor, estos pacientes no deben ser vistos por psiquiatras.
B. Psictica o Endgena:
Actos que no se pueden predecir. Cursan con violencia irracional y el comportamiento de los otros influye en la conducta (De forma que
si el equipo tratante se empieza a alterar, esto influir en el paciente).
Tipos: - Paranoide (suspicaz, riesgo de agresin a otros).
- Catatnico (hiperactividad psicomotora extravagante, riesgo de agresividad).
- Maniaca (hiperactividad inagotable sintnica, eufrica, estn felices pero pueden cambiar bruscamente a la rabia).
- Depresivo.
Trastornos de Ansiedad
- Establece contacto con el mdico.
- Mantiene contacto con la realidad.
- Tiende a mejorar con el abordaje verbal.

Trastornos Psicticos
- No establece contacto con el mdico.
- Pierde el contacto con la realidad.
- No mejora con el abordaje verbal.

C. Confusional o Exgena:
Implican alteracin de la conciencia. Aparecen en forma brusca y cursan con inquietud, temblores, intentos de fuga y vivenciar onrico.
Existe un empeoramiento nocturno. Pueden ser causadas por enfermedades del Sistema Nervioso Central (TEC, epilepsia, tumores,
infecciones, AVE, demencias, etc.), enfermedades por accin de sustancias (intoxicaciones o abstinencia), enfermedades metablicas,
endocrinopatas, infecciones, neoplasias y sndromes paraneoplsicos. Es imprescindible resolver la causa
somtica subyacente, ya que mientras sta persista, la agitacin no se solucionar realmente y el tratamiento
ser nicamente sintomtico.
El Epidemiological Catchment Area (Estudio Epidemiolgico de Distrito, 1990) entrevist a 20.000 personas en
diversas poblaciones de Estados Unidos. En aproximadamente la mitad de la muestra, la informacin
obtenida fue referente a comportamientos violentos, llegando al resultado de que los comportamientos
violentos en pacientes hombres y mujeres esquizofrnicos eran, respectivamente, 5,3 y 5,9 veces mayor que
en personas sin diagnstico de enfermedad mental. Este riesgo se incrementaba a 12,6 y 9,1 si se asociaba el
consumo de txicos. Respecto de si los pacientes psicticos son ms agresivos que la poblacin general, en su
perodo de crisis talvez s lo sean, pero no es que intrnsecamente sean ms agresivos.

CRISIS DE ANGUSTIA
Las crisis de angustia se presentan con sntomas fsicos como palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblores o sacudidas, sensacin
de ahogo o falta de aliento, sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad,
mareo o desmayos. Tambin pueden manifestarse de forma ms rara con otros sntomas, como parestesias (sensacin de
entumecimiento u hormigueo), escalofros o sofocaciones. En cuanto a los sntomas cognitivos, puede haber desrealizacin (sensacin
de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo), miedo a perder el control o volverse loco, o miedo a morir.

ESTUPOR
Disminucin de los movimientos espontneos, asociada a mutismo, negativismo u oposicionismo. La diferencia entre estos dos ltimos
es la intencionalidad. En el oposicionismo se est consciente, mientras que en el negativismo se cae en lo psictico. El estupor ocurre
con lucidez de conciencia y existe riesgo de agitacin. Existen tres tipos:
- Catatnico: Por patologa crnica o inicial (silencioso, adopta posturas incmodas, rgido, con hipertona de la musculatura voluntaria,
alerta, estereotipias, temblores, etc.). No slo compromete el componente motor, sino que puede tambin verse afectado
el lenguaje, apareciendo estereotipias verbales. Se debe descartar causa orgnica.
- Depresivo: Contenidos depresivos que le generan una angustia tan intensa que quedan rgidos.
- Disociativo: Luego de situacin emocional. Predomina la hipotona y es de duracin corta (horas).
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 57

SUICIDALIDAD
Se define suicidio como cualquier acto consciente de autoaniquilacin que se produce por un malestar pluridimensional de un individuo
que percibe este acto como la mejor solucin. Pareciera surgir del sentimiento que la vida es tan insoportable, que la muerte es la
nica va de escape del dolor, de una enfermedad terminal, de las prdidas econmicas u otras.
Se puede presentar en forma de ideas, como intento de suicidio o como suicidio consumado. La ideacin suicida puede abarcar desde
sentimientos vagos de poco valor de la vida, hasta el diseo de elaborados planes de autoeliminacin, pasando por deseos de muerte u
ocurrencias suicidas. A su vez los intentos pueden involucrar mtodos ms bien activos o pasivos, ms o menos violentos, de mayor o
menor letalidad mdica, con grados variables de intencin suicida, explcita o implcita. Algunas tentativas suicidas parecen autnticos
suicidios frustrados; otras ms bien deben calificarse como gestos suicidas, ya sea por la baja letalidad del mtodo escogido o por su
escenificacin. En los casos de suicidio consumado se deben hacer autopsias psiquitricas en las cuales se contacta a la familia.
Los objetivos del suicidio son: Morir, descansar, generar una reaccin en otros, expresar rabia y facilitar cosas a los dems (seguros de
vida, bienestar para otras personas).
Factores de Riesgo:
Sociodemogrficos

Salud

Suicidalidad

Red

Mayor de 45 aos.
Varn.
Desempleado.
Divorciado o viudo.
Relacin de familia conflictiva.

Enfermedad crnica.
Hipocondra.
Abuso de sustancias.
Enfermedad mental.
Personalidad anormal

Ideacin frecuente, intensa y


prolongada.
Intentos previos frecuentes,
planificados, desprotegidos.
Ambigedad hacia la muerte.
Medios disponibles letales.

Personal de pocos logros bajo


insight, pobre control de
afectos, antecedentes
familiares de suicidio.
Social de escasas relaciones y
familia irresponsable.
Religin atea, agnstica.

Si un paciente sufre eventos vitales negativos, y en la medida que tenga una mayor cantidad de factores de riesgo, la probabilidad de
que cometa un acto suicida es mayor. Dos factores que se relacionan a mayor probabilidad ulterior de muerte por suicidio son la
tendencia a la repeticin de las tentativas y la mayor severidad del intento o intentos previos. Los reiteradores tienden a incrementar la
severidad en cada nuevo episodio, por lo que constituyen un grupo de especial riesgo. Dos factores psicosociales -ocurrencia de
acontecimientos vitales negativos y disminucin del soporte social- estn vinculados al desencadenamiento de la conducta suicida.
Al desencadenarse la depresin por los motivos que se muestran
a la derecha, el sentimiento ms caracterstico es la
desesperanza. Cuando hay desesperanza el riesgo es ms alto.
Esto lleva a ideacin e intencin y, con algn desencadenante,
termina en conducta suicida.
Factores Protectores:
Alta autoestima.
Relaciones sociales ricas (familiares y amigos).
Apoyo social.
Relacin estable de pareja.
Creencias religiosas o espirituales.
Tasas de Suicidio:
El 10% de los pacientes esquizofrnicos se puede suicidar por diversos motivos, como escuchar voces que le dicen que se mate, o
porque se cree algn personaje cuyo fin es morir, etc. Hay que tener cuidado con el inicio de la esquizofrenia pues se puede confundir
con depresin.
El riesgo de suicidio es de 15% en trastornos del nimo (30% lo intentan y 40-60% tienen ideacin). La tasa en pacientes con conducta
suicida crnica de tipo manipulativos es de 10% (incluso se suicidan durante las hospitalizaciones) y 10-13% en abusadores de
sustancias. Desde 1986 la tasa de suicidios en Chile se ha incrementado sostenidamente, alcanzando una tasa de 10,4 por cada 100.000
habitantes en poblacin general en el ao 2003. Actualmente estara alrededor de 15 suicidios cada 100.000 habitantes.
El 30% las personas que intentan suicidarse una vez repiten el acto. Una forma de expresar el riesgo suicida es mediante tasas
estandarizadas de mortalidad (TEM), cuociente que divide los casos observados por los esperados para un determinado grupo. Un
reciente anlisis obtuvo una TEM por suicidio de 38, que es superior a cualquier enfermedad psiquitrica.
El suicidio es la octava causa de muerte en EEUU y la tercera causa de muerte en el grupo etario comprendido entre los 15-24 aos. El
intento de suicidio es 10 a 50 veces ms frecuente que el consumado; siendo en el hombre ms frecuente el suicidio y en las mujeres
ms frecuente el intento.
PROCEDIMIENTO ELEGIDO PARA SUICIDARSE EN SANTIAGO DE CHILE (2002)
Hombres: Ahorcamiento 74,4%, Arma de Fuego 16,2%, Envenenamiento por Sustancias Txicas 3,5%.
Mujeres: Ahorcamiento 66%, Arma de Fuego 15,3%, Envenenamiento por Sustancias Txicas 15,3%.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 58

Factores Precipitantes
Crisis disciplinarias y legales.
Prdida y conflictos interpersonales.
Exposicin al suicidio o conducta suicida de familiares o amigos.
Circunstancias vitales adversas.
Lecturas sobre suicidio.

Mtodos en Adolescentes
-

Armas de fuego.
Intoxicacin.
Ahorcamiento.
Lanzamiento de altura.
Lanzamiento al trfico.
Apualamiento.
Asfixia por inmersin.

En Chile, en el bienio 1999-2000 se suicidaron 6.5 veces ms hombres que mujeres (fenmeno a nivel mundial) (*).
Varias explicaciones se han planteado para entender la diferencia entre hombres y mujeres en relacin al suicidio:
Los hombres estn ms expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconmicas.
Los hombres tienen mayor prevalencia de alcoholismo.
Los hombres utilizan medios ms violentos, por lo tanto, el intento de suicidio es ms exitoso en stos que en las mujeres.

INTENTO DE HOMICIDIO
Todos los comportamientos que tienen como fin daar a otro, amenazando su vida. Generalmente son
realizados por personas con trastornos de personalidad (psicopatas), abuso de alcohol y sustancias,
esquizofrenia y otras psicosis paranoideas, epilepsia y exaltaciones pasionales.

INTOXICACIN POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS


La sustancias psicoactivas son todas aquellas que tienen un impacto sobre el sistema nervioso central
(SNC) y modifican su funcionamiento. El trmino droga incluye a los medicamentos debidamente
formulados, y no necesariamente implica que afecten al sistema nervioso central.
Depresores: Disminuyen el funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC).
Estimulantes: Aumentan la agudeza psicolgica y la capacidad fsica.
Alucingenos: Producen alteraciones en la percepcin.
Sustancias Mixtas: Producen efectos combinados (disminuyen o aceleran el nivel de funcionamiento del Sistema Nervioso Central).
Existen diversas posturas ante el consumo de drogas:
La Sociedad Libre de Drogas: Tolerancia cero a cualquier uso. Se penaliza toda conducta de provisin de drogas y el consumo de las
mismas.
El Antiprohibicionismo: Posicin no aplicada en ningn pas, asumida tanto por sectores alternativos y contestatarios, intelectuales y
expertos en el tema, como por sectores neoliberales.
La Reduccin del Dao: Posicin que sin controvertir las normas internacionales se propone otorgar prestaciones sanitarias y sociales a
los usuarios de drogas sin condicionarla a la abstinencia, procurando el control del consumo y promoviendo la abstinencia como libre
opcin. Esta prctica se aplica en la Unin Europea, Canad, Australia y Nueva Zelanda.
Abuso: Durante un ao la persona incurre en actitudes como incapacidad de
cumplir con obligaciones, consumo en situaciones riesgosas, problemas
legales y consumo a pesar de problemas.

USO DROGAS EN CHILE 2004


El 23,4% ha usado alguna vez en su vida.
El 5,8% ha usado en el ultimo ao, uso actual.
El 3,0% ha usado el ltimo mes.
Entre el 0.5 al 1.1% hace uso conflictivo.
El 75% de quienes usaron drogas las han
abandonado, as como el 33% de quienes usaron
tabaco y el 13% de quienes usaron alcohol.

Dependencia: Al menos en 1 ao el paciente dependiente de sustancias


experimenta tolerancia (necesidad de consumir mayor cantidad para lograr
el mismo efecto), el efecto de abstinencia (sntomas que siguen a la
privacin brusca del consumo), intenta disminuir el consumo y no puede, o
consume ms de lo que quisiera, y deja de hacer actividades importantes
debido al consumo. Adems, la persona sigue consumiendo a pesar de
padecer un problema fsico o psicolgico persistente que dicha sustancia exacerba.

ALCOHOL
En Chile, el alcoholismo ha sido histricamente el mayor problema de Salud Pblica relacionado con consumo de sustancias. Su
prevalencia es cercana al 20% en los mayores de 15 aos. En los ltimos 30 aos se ha triplicado en la poblacin menor de 21 aos y se
ha observado un aumento creciente entre las mujeres y los mayores de 65 aos. Las complicaciones psiquitricas del alcoholismo
determinan entre el 35% al 50% de todos los ingresos a los hospitales psiquitricos. Adems se ha visto que aumenta el riesgo de
suicidio.
URGENCIAS RELACIONADAS AL ALCOHOL:
- Intoxicacin Etlica Aguda.
- Sndrome de Privacin Alcohlica.
- Delirium tremens.
- Embriaguez Patolgica.
- Crisis Convulsiva Alcholica.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 59

INTOXICACIN AGUDA POR ALCOHOL (INTOXICACIN ETLICA AGUDA)


Debe sospecharse en paciente sucio, con dificultad para caminar, que usa frases agresivas o que habla con tono demandante, y que
tiene un intenso olor a alcohol. El paciente con intoxicacin aguda por alcohol cambia su comportamiento (lbil, juicio alterado),
aumenta su riesgo de TEC, hematoma subdural y suicidio. Se potencia la neurotransmisin inhibitoria por efecto de GABA. Son ms
vulnerables las mujeres y personas no alcohlicas.
Criterios para el Diagnstico de F10.00 Intoxicacin por alcohol (303.00)
A. Ingestin reciente de alcohol.
B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento
agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan
durante la intoxicacin o pocos minutos despus de la ingesta de alcohol.
C. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de alcohol: lenguaje farfullante,
incoordinacin, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atencin o de la memoria, estupor o coma.
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Tras la absorcin, el alcohol atraviesa el hgado donde el 90% es metabolizado por oxidacin desde etanol a acetaldehido por la va
alcohol-deshidrogenasa, que a pesar de algunas variaciones individuales mantiene una velocidad de metabolizacin constante e
independiente de los niveles plasmticos de etanol pudiendo oscilar entre 0,15-0,25gr/L/hora, de modo que una persona con
alcoholemia de 1 gr/L necesitar sobre 6 horas para metabolizarlo. La velocidad de metabolizacin es concentracin-dependiente.
SNDROME DE PRIVACIN ALCOHLICA
Aparece durante las primeras 12 horas de suspensin del consumo. Generalmente dura 2 a 3 das y sus sntomas varan segn gravedad
pudiendo existir riesgo vital. En el delirium tremens el paciente se puede morir.

Leve

Aparicin
6 a 48hrs

Duracin
1 a 4 das

Moderado

24 a 72hrs

3 a 7 das

Severo

24 a 72hrs

2 a 10 das

EMBRIAGUEZ PATOLGICA
Grave
Cumple con criterios generales de la intoxicacin
Cantidad de etanol insuficiente
El paciente est agresivo lo que no es una conducta habitual
Se inicia a los pocos minutos del consumo
Sntomas psicticos
Amnesia posterior

Sntomas
Irritabilidad, inquietud motora,
ansiedad, susto, temblor,
hiperalerta, sntomas
neurovegetativos, insomnio,
pesadillas, anorexia.
Sntomas ms intensos,
agitacin, nuseas, vmitos,
ocasionalmente diarrea.
Sntomas de mayor intensidad
y se complica con un delirium o
convulsiones.

DELIRIUM TREMENS
Grave
Se da por abstinencia
Es letal sin tratamiento
Delirium, alteraciones neurovegetativas, convulsiones
alucinaciones (suelen ser visuales), pesadilla e insomnio.

CRISIS CONVULSIVAS: Ocurren en sndrome de privacin asociado a delirium tremens. Se produce entre las 24 a 72 hrs manifestndose
como crisis tnico-clnicas.

ESTIMULANTES
La PBC (Pasta Bsica de Cocana), la cocana y las anfetaminas causan un efecto similar, lo que cambia es el tiempo en que cada
sustancia alcanza el peak plasmtico y la vida media de la sustancia. Por este motivo, los sntomas de abstinencia pueden aparecer en
pocas horas, en el caso de la PBC y en algunos das en el caso de las anfetaminas. Son sustancias estimulantes porque se espera de ellas
que generen euforia, aumento de la energa, disminuyen el apetito y la necesidad de dormir.
Etapas de la Abstinencia
El craving es un deseo (o necesidad
psicolgica) intenso e irrefrenable que
conduce al individuo a abandonar la
abstinencia. El craving de la pasta base
es muy intenso y duradero.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 60

Intoxicacin por Cocana: La cocana es un alcaloide que se obtiene a partir de las hojas de la planta de coca (Erithroxilum coca). De las
hojas se obtiene la pasta base (bazoka) que es el sulfato de coca. Tiene un peak de accin variable dependiendo del modo de
administracin: inhalada 30 minutos, fumada 10 minutos, intravenoso 5 minutos y oral 60 minutos. Tiene una vida media de 1-6 horas
segn la va de administracin. Su metabolismo ocurre por va heptica y la excrecin de sus metabolitos ocurre por va urinaria.
Clnica: Intoxicacin Leve: Aumento de la frecuencia cardiaca y la temperatura, nuseas, vmitos, cefalea, palidez, sudoracin,
midriasis, temblores, ansiedad y euforia.
Intoxicacin Moderada: Hipertensin arterial, taquipnea, taquicardia, hipertermia, sudoracin profusa, calambres musculares,
confusin, alucinaciones tctiles, delirios paranoides.
Intoxicacin Severa: Palidez, hipotensin arterial, arritmias, edema agudo de pulmn, hipertermia maligna, coma.

Intoxicacin por Opioides (Herona, morfina, codena, metadona): Son de absorcin rpida y su metabolismo es heptico con excrecin
por orina de forma inactiva. Su efecto mximo es a los 10 minutos va intravenosa, a los 30 minutos va intramuscular y a los 90 minutos
va oral. La codena produce sntomas en dosis de 1 mg/kg, y paro respiratorio en dosis de 5 mg/kg.
Clnica: Trada: Depresin respiratoria, depresin del SNC y miosis.
Se presenta con depresin del SNC que va desde la somnolencia hasta el coma profundo, convulsiones, miosis o midriasis,
respiracin anormal, bradipnea, edema pulmonar no cardiognico (ocurre en casi el 50% de los pacientes con sobredosis de
herona y es de alta mortalidad), broncoespasmo, crepitantes e infiltrados alveolares bilaterales en la radiografa de trax,
hipotensin, bradicardia.

Intoxicacin por Cannabis: El inicio de los sntomas vara segn la va de administracin: inhalado 10 minutos, va oral 20-60 minutos.
Tiene una duracin de 3 horas si es inhalado y 6 horas si es va oral. Sus efectos son dependientes de la dosis.
Clnica: Son escasas las consultas a Urgencias por intoxicaciones agudas con cannabis, y suelen deberse a reacciones de ansiedad,
pnico y excepcionalmente por cuadros psicticos. Producen broncodilatacin a nivel respiratorio, aumento de la frecuencia cardiaca y
del gasto cardaco (bradicardia e hipotensin en nios). Al examen oftalmolgico, es tpica la inyeccin conjuntival, con disminucin de
la presin intraocular y en ocasiones visin amarillenta o centelleo de colores.
Intoxicacin Leve: Sensacin de extraeza y somnolencia.
Intoxicacin Moderada: Euforia, risa fcil, despersonalizacin y alteracin en la percepcin del tiempo.
Intoxicacin Severa: Crisis de pnico, psicosis, temblor, ataxia y coma.

SNDROME SEROTONINRGICO
Aparece como complicacin del tratamiento con ISRS, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y otras
medicaciones serotoninrgicas. Generalmente se presenta cuando se emplean dos o ms frmacos que actan interactuando con la
serotonina. Usualmente se resuelve en las primeras 24 horas de iniciados los sntomas con la suspensin de los medicamentos y
medidas de soporte, pero puede progresar a fallo multisistmico y a la muerte de los pacientes. No es una respuesta idiosincrtica.
Cambio en Estado Mental: Agitacin e insomnio, hipomana, confusin, hiperactividad, coma.
Hiperactividad Autonmica: Taquicardia, diarrea, hiper o hipotensin, fiebre, diaforesis, disnea.
Alteraciones Neuromusculares: Ataxia, midriasis, acatisia, hiperreflexia, mioclonus, tremor, rigidez, calofros.
Mecanismo
Aumento de precursores
Aumenta la liberacin de serotonina
Inhibe el metabolismo de serotonina

Inhibe la recaptura de serotonina

Efecto agonista
Aumento de la respuesta pos sinptica
Inhibidores del metabolismo de serotoninrgicos

Frmaco
Triptfano.
Anfetaminas (dextroanfetamina, metanfetamina, fentermina), cocana, xtasis,
levodopa, dextrometorfano.
Inhibidores de la MAO (Selegilina, moclobemida, linezolid), incluidos los
tradicionales no selectivos (fenelzina, tranilcipromina e isocarboxazida).
Antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina,
citalopram, escitalopram, fluvoxamina, sertralina, paroxetina), venlafaxina,
duloxetina, meperidina, tramadol, dextrometorfano, hierba de San Juan,
sibutramina.
LSD25, buspirona, carbamazepina, triptanes (sumatriptan, zomitriptan,
rizatriptan).
Litio.
Omeprazol, cido valproico, ketoconazol, eritromicina, clarotromicina, ritonavir.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 61

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME SEROTONINRGICO


Caractersticas

Sndrome Serotoninrgico

Inicio

<12 hrs

Sndrome Neurolptico
Maligno
1 a 3 dis

Medicamento Involucrado

Agente serotoninrgico

Antagonista dopaminrgico

Temperatura
Piel
Sonidos Intestinales
Tono Muscular
Reflejos
Estado Mental

Hipertermia casos severos


>41.1 C

Diaforesis, piel color normal


Aumentados
Aumentado, ms en EEII
Hiperreflexia
Agitado, coma

Hipertermia Maligna
30 min a 24 hrs
Anestsico general o
succinilcolina

Hipertermia >41.1 C

Hipertermia hasta 46 C

Diaforesis, lividez
Normales o disminuidos
Rigidez
Bradirreflexia
Estupor, coma

Piel moteada
Disminuidos
Rigidez tipo rigor mortis
Hiporreflexia
Agitado

DISTONA
Sndrome hiperquintico caracterizado por contracciones musculares involuntarias, repetitivas, rotatorias, sostenidas al final del
movimiento, lentas o rpidas, que pueden llegar a generar posturas anormales o en torsin, como resultado de la co-contraccin de
msculos agonistas y antagonistas. Generalmente asociada a la regin cervical. Es un cuadro doloroso por lo que se debe tener cuidado
con las inyecciones intramusculares. Se presenta dentro de los siete das posteriores al inicio del medicamento, posterior a una
elevacin rpida de dosis previa o despus de la disminucin de medicamentos usados para tratar o prevenir extrapiramidalismo.
Es de presentacin sbita y principalmente en regin crneo cervical: tortcolis, retrcolis, trismus, distona mandibular con apertura
forzada. Pueden tambin ser larngeas o farngeas, con disartria o disfagia; con compromiso de msculos extraoculares y crisis
oculgiras, blefaroespasmo y contracciones linguales. Se puede presentar como opisttonos y formas generalizadas o hemidistonas
paroxsticas. Si la distona es larngea y con estridor, se considera grave con peligro vital.

OBJETIVOS DE LA ATENCIN DE URGENCIAS PSIQUITRICAS


- Evitar el riesgo vital.
- Reparar el dao, si lo hubiese.
- Aliviar el sufrimiento.
- Prevenir la repeticin del motivo de la consulta.
- Orientar a la familia y/o al paciente.
CARACTERSTICAS: - Entrevista clnica (paciente y acompaantes). Investigar sobre factores precipitantes, problemas actuales, abuso de
drogas, historia previa mdica y psiquitrica.
- Examen fsico siempre (incluido el neurolgico).
- Exmenes complementarios si lo requiere.
- Se debe tener conducta acogedora, presentarse ante el paciente y facilitar el relato espontneo.
En el examen mental, se debe evaluar el nivel de conciencia, observar la apariencia y conducta, evaluar atencin y concentracin,
nimo y afectividad, estructura y contenido del lenguaje y la presencia de alteraciones sensoperceptivas.
Manejo de la Agitacin: - Se requiere de coordinacin del equipo de salud, quienes deben actuar de manera serena.
- Realizar contencin: Acto de recibir, contener, acoger, proteger y cuidar.
- Implica saber escuchar, captar y responder a los cambios en la contingencia de la relacin y/o del ambiente.
Los objetivos de la contencin son evitar que el paciente o los que lo rodean resulten daados y reemplazar al paciente en el control de
la situacin, hasta que ste pueda asumir el control de s mismo.
El manejo de la agitacin, segn el MINSAL se debe realizar de 4 formas:
Emocional
- Tranquilizar.
- Dar confianza.

Escuchar, persuadir

Ambiental
- Proporcionar espacio.
- Control de estmulos, visuales,
auditivos, y desplazamientos.
Aplacar

Farmacolgica
- Invasiva.
- Aliviar sntomas.
- Tipo depende de caractersticas
cardiolgicas y pulmonares.
Explicar

Mecnica
- ltimo recurso.
- Limitar posibilidad de
movimiento.
Proteger

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 62

CONTENCIN FARMACOLGICA
Benzodiacepinas Antipsicticos tpicos Antipsicticos atpicos.
Los neurolpticos y benzodiacepinas se pueden utilizar cada 20-30 min
hasta que cedan las crisis. La va endovenosa es el va de accin ms
rpida, mientras que la intramuscular es la de ms fcil aplicacin. En
nuestro medio, los antipsicticos tpicos son los ms utilizados, como
lo prueba un estudio retrospectivo de Mizrahi y Iannantuono (2000),
que los encontr en el 84% de las prescripciones, generalmente en
combinacin, aunque sin un patrn regular. Los antipsicticos atpicos (especialmente risperidona, olanzapina y ziprasidona) estn
restringidos en nuestro medio por su alto costo. No obstante, las ventajas de los antipsicticos atpicos se observan respecto de sus
menores efectos adversos.

CONTENCIN FSICA
El tipo utilizado depender de la intensidad de la crisis. Debe tener el mnimo posible de
elementos mecnicos, inmovilizando slo las partes del cuerpo que aparezcan como
amenazantes. El mdico determinar el tipo a utilizar (muequeras, tobilleras, camisa de
contencin) mientras que el enfermero ser quien dirija la ejecucin de maniobras. Idealmente
frente a agitacin grave se requerir de 5 participantes para sujecin de cada extremidad
superior, inferior y de la cabeza.
Las medidas de contencin fsica deben mantenerse por el menor tiempo posible y siempre
deben permitir que el paciente respire y trague. No deben ser usadas como medidas de castigo o
prevencin y lgicamente no deben generar dao. Deben ser acompaadas de tratamiento
farmacolgico SOS.

MANEJO DEL ESTUPOR


Se deben hospitalizar con medidas de enfermera (aseo, evacuacin vesical y rectal, cambios de posicin para evitar las escaras y
estimulacin verbal). La hidratacin debe ser parenteral y la alimentacin por sonda nasogstrica si lo requiere. Debern hacerse uso de
benzodiazepinas como lorazepam y neurolpticos si existen fenmenos psicticos, ya que muchas veces el estupor ocurre por angustias
muy intensas; y si no responde se deber pasar a la Terapia Electroconvulsiva (TEC).

MANEJO DE LA CRISIS DE ANGUSTIA


Objetivo: Disminuir rpidamente los niveles de angustia.
Se debe informar al paciente sobre su condicin clnica e intentar medidas de apoyo conductuales (relajacin, bolsa de papel que
disminuye la hiperventilacin), si no es suficiente se debe administrar medicacin ansioltica (Alprazolam Tabletas 0,5mg VO, Lorazepam
Tabletas 2mg sublingual, Clonazepam 0,5-1,5mg VO (o sublingual), Diazepam Tabletas 10mg VO.

PREVENCIN DEL SUICIDIO


El suicidio se puede prevenir evitando la aparicin de la desesperanza, deseos de morir e ideas suicidas, as como impidiendo que las
ideas suicidas se transformen en una conducta. Se debe prevenir la reaparicin de crisis suicidas y reducir los factores de riesgo que
faciliten la aparicin de suicidalidad. Adems se debe tratar adecuadamente los trastornos psiquitricos y las crisis, y promover la
ganancia de tiempo, que permita una nueva reflexin bajo una oferta teraputica ptima del/la paciente suicida.

MANEJO DEL INTENTO DE SUICIDIO


Se debe evaluar la actitud hacia vivir o morir. Evaluar la idea suicida, en tiempo, frecuencia, actitud frente a ella, capacidad de control,
razones para suicidarse y razones para no hacerlo. Si tuvo algn intento, se tiene que evaluar el grado de elaboracin, letalidad y el
momento escogido. En lo posible, siempre se debe contar con y fomentar el apoyo familiar. Frente a esto, decidir su hospitalizacin.
Se debe apoyar de manera emptica y flexible, compatibilizar con el afecto de la persona, no con la idea suicida, rectificar distorsiones
cognitivas, fortalecer la red de apoyo, vigilar la contratransferencia, hacer un contrato no suicida y darle facilidad de acceso a
intervencin ambulatoria, y al uso de tranquilizantes si lo requiere. Las indicaciones respecto a frmacos deben ser manejadas por otro,
preguntar sobre presencia de armas en el hogar.

MANEJO DE URGENCIAS RELACIONADAS CON EL ALCOHOL


Sndrome de Privacin
Se utilizan medidas de acuerdo a gravedad:
- Sedacin.
- Hidratacin.
- Vitaminoterapia (B1, B6, B12).
- Contencin.
- Hospitalizacin.

En Intoxicacin:
- Sedacin.
- Medidas fsicas para evitar aspiracin.
- Hidratacin.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 63

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN COMA


- Manejo similar en cualquier coma relacionado con drogas.
- Proteger la va area y descartar otras causas de estupor o coma.
- Obtener muestras de sangre, dar a todos los pacientes que no responden tiamina 50-100 mg/da por va intramuscular o endovenosa
para proteger contra la encefalopata de Wernicke.
- Glucosa (50mg de dextrosa al 50% en agua) por va endovenosa para corregir la hipoglicemia inducida por el alcohol.

MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS


El objetivo del tratamiento es disminuir la hiperexcitabilidad del SNC y restaurar la homeostasis fisiolgica: Se administran
benzodiacepinas de vida media larga porque requieren menores repeticiones de dosis, al disminuir sus niveles plasmticos lentamente.
En pacientes con dao heptico, se deben administrar benzodiacepinas que eviten el paso heptico, como el Lorazepam.

MANEJO URGENCIAS DE INTOXICACIN POR DROGAS ILEGALES


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Soporte vital y monitorizacin (ABC).


Lavado gstrico (en menos de 2 horas) y carbn activado 1gr/kg.
Exmenes complementarios.
Ingreso en UCI.
Hidratacin.
Naloxona en opioides.
Tratamiento sintomtico (psicosis, hipotensin, arritmias, convulsiones, etc.).

MANEJO DEL INTENTO DE HOMICIDIO


Evaluar peligrosidad: Historia previa de violencia, atraccin por armas, juegos violentos, fantasas suicidas y homicidas reveladas por
terceros, abuso de alcohol y drogas, comorbilidad psiquitrica. Si porta armas al momento de la consulta, se debe intentar tranquilizar y
facilitar su entrega. En caso de no ser as, dejarlo solo y avisar a personal de vigilancia y al resto del hospital para resguardo.
Si es producto de una psicosis descompensada, se debe hospitalizar y hacer contencin si lo requiere. Se puede derivar a su hogar si se
logra manejo de conducta violenta y el paciente no tiene patologa de base.

MANEJO DEL SNDROME SEROTONINRGICO

Soporte respiratorio y circulatorio.


Hidratacin.
Control de agitacin.
Control de hipertermia.
Suspensin del frmaco.
Antagonistas 5-HT2a (ciproheptadina o clorpromazina).
Uso de benzodiazepinas como lorazepam para el clonus y la rigidez, como tambin para disminuir la temperatura de manera
indirecta.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 64

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Dr. Gonzalo Navarrete - 06 de Marzo de 2014

Son trastornos en cuyo cuadro clnico destacan como rasgo caracterstico ciertos sntomas fsicos que sugieren una condicin mdica
general, y que no son explicados completamente por una enfermedad fsica ni por los efectos directos de una sustancia ni por otro
trastorno mental. Los sntomas no se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son intencionales; pero debe tenerse en
cuenta que no existen condiciones mdicas generales diagnosticables que expliquen los sntomas.
El agrupamiento de estos trastornos para su estudio se basa en su utilidad clnica y no en la presuncin de mecanismos etiolgicos
comunes. Se consideran diversos cuadros clnicos cuya ubicacin clasificatoria y dinmica patognica o causal es an poco clara y
discutida.
Los sntomas deben producir malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad
del individuo. Estas caractersticas determinan que sea un trastorno.
Subtipos segn DSM-IV:
- Trastorno de somatizacin.
- Trastorno somatomorfo indiferenciado.
- Trastorno de conversin.
- Trastorno por dolor.

- Trastorno dismrfico corporal.


- Hipocondra.
- Trastorno somatomorfo no especificado.

Subtipos segn CIE-10:


F40-49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
F40 Trastornos de ansiedad fbica.
F41 Otros trastornos de ansiedad.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo.
F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin.
F44 Trastornos disociativos (de conversin).
F45 Trastornos somatomorfos.
F45.0 Trastorno de somatizacin.
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
F45.2 Trastorno hipocondraco.
F45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa.
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificacin.
F48 Otros trastornos neurticos.

TRASTORNO POR SOMATIZACIN


Es un trastorno polisintomtico que se inicia antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y se caracteriza por una combinacin de
sntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurolgicos y dolor. Anteriormente se denominaba histeria o sndrome de Briquet.
Criterios para el Diagnstico (DSM-IV):
A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de
atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la
alteracin:
(1) cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza,
abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la menstruacin, el acto sexual, o la miccin).
(2) dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., nuseas, distensin
abdominal, vmitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
(3) un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual,
disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo).
(4) un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a
dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular
localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la
sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsiones; sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia
distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
(1) tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica
conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos).
(2) si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra
esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio.
D. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la
simulacin).

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 65

Caractersticas Asociadas: Los individuos con trastorno de somatizacin generalmente describen sus sntomas de un modo llamativo y
exagerado, pero muy a menudo falta informacin objetiva especfica. Esto al clnico le va generando dudas y el paciente va a dar pocas
aclaraciones. Las historias que narran son poco consistentes y visitan frecuentemente varios mdicos a la vez, lo que puede conducir a
combinaciones de tratamientos potencialmente peligrosas, ya que el consumo habitual de frmacos puede conducir a efectos
indeseables o a trastornos relacionados con sustancias.
El motivo por el cual se ve a estos enfermos en centros de salud mental es la presencia de sntomas importantes de ansiedad y estado
de nimo deprimido. Pueden existir asimismo comportamientos impulsivos y antisociales, amenazas e intentos de suicidio y conflictos
matrimoniales. A menudo la vida de estos individuos, en especial la de quienes presentan trastornos de personalidad asociados, es tan
catica y complicada como sus historias clnicas.
Estos enfermos son muy a menudo sometidos a mltiples exmenes mdicos, a pruebas diagnsticas, a ciruga y a hospitalizaciones, lo
que supone un mayor riesgo de morbididad asociada a estos procedimientos.
Trastornos Mentales Asociados: - Trastorno depresivo mayor.
- Trastornos de angustia.
- Trastornos relacionados con uso de sustancias.
- Trastornos de la personalidad histrinica, lmite y antisocial.
Prevalencia: Existen ndices de prevalencia variables, que van desde un 0,2% hasta un 2% en mujeres y menos de un 0,2% en hombres.
En Chile la prevalencia de vida es de 2,7% en hombres y de 4,3% en mujeres; siendo el total un 3,5%.
Factores Etiolgicos: Los estudios realizados en personas adoptadas indican que tanto los factores genticos como los ambientales
contribuyen a incrementar el riesgo de padecer trastorno antisocial de la personalidad, trastornos relacionados con sustancias y
trastorno de somatizacin. Se ha observado que el 10-20% de las mujeres parientes de primer grado de estos enfermos presentan
tambin trastorno de somatizacin. Adems, los familiares varones de las mujeres con este trastorno presentan un mayor riesgo de
padecer trastorno antisocial de la personalidad y trastornos relacionados con sustancias.
Curso: Es una enfermedad crnica, fluctuante, que pocas veces remite de manera completa. Es poco frecuente que pase ms de 1 ao
sin que el individuo que padece este trastorno busque ayuda mdica por sntomas somticos inexplicados. En general, la enfermedad se
diagnostica antes de los 25 aos de edad, y los primeros sntomas pueden empezar a presentarse ya durante la adolescencia. En las
mujeres, las irregularidades menstruales constituyen uno de los signos que se manifiesta con ms prontitud, pero a la vez va generando
duda por depender de otros factores (hormonales). Los sntomas sexuales se asocian muy a menudo a conflictos matrimoniales.
El tratamiento se basa tanto en la psicoterapia como en la farmacoterapia. La psicoterapia puede ser individual o grupal. Reduce el
gasto sanitario y la tasa de hospitalizaciones. Tambin ayuda a expresar afectos. Por otro lado, la farmacoterapia se emplea para el
tratamiento de los trastornos coexistentes y debe estar muy bien controlada.

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO


Es un trastorno que se caracteriza por sntomas fsicos no explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para
establecer el diagnstico de trastorno de somatizacin.
Criterios para el Diagnstico (DSM-IV)
A. Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios).
B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
(1) tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los
efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicacin).
(2) si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra
esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio.
C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
D. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses.
E. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales,
trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico).
F. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la
simulacin).
El curso de los sntomas fsicos no explicados es impredecible y es frecuente el diagnstico eventual de una enfermedad mdica u otro
trastorno mental. Se describen 2 patrones: (1) los que afectan al sistema nervioso autnomo (sistemas cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal, urogenital y/o dermatolgico) y (2) los que implican sensaciones de debilidad (Neurastenia). Se puede sobreponer a un
Sndrome de Fatiga Crnica.
El tratamiento es similar al anterior, pudiendo utilizarse psicoterapia de apoyo, aunque hay pocos estudios confiables al respecto. La
farmacoterapia sirve para tratar trastornos coexistentes y debe estar muy bien controlada. Se necesita una base de datos ms extensa
para recomendaciones definitivas.

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TRASTORNO DE CONVERSIN
Este trastorno consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un
trastorno neurolgico o mdico. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas o a las disfunciones.
Criterios para el Diagnstico (DSM-IV)
A. Presencia de uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad
neurolgica o mdica.
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro
vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en
la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos
directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad
del sujeto, o requieren atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de
somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Subtipos: - Con sntoma o dficit motor.
- Con crisis y convulsiones.
- Con sntoma o dficit sensorial.
- De presentacin mixta.
Consideraciones Clnicas: Cuanto menos conocimiento mdico posea el enfermo, ms inverosmiles son los sntomas que refiere. Los
sntomas de conversin no se corresponden con mecanismos fisiolgicos y vas anatmicas conocidos, sino que son el producto de las
ideas que el individuo tiene de lo que es la enfermedad. Los individuos ms sofisticados tienden a presentar sntomas y dficit ms
sutiles, extraordinaria-mente semejantes a alguna enfermedad neurolgica o mdica. Por esto es que debe establecerse el diagnstico
de trastorno de conversin slo cuando se ha efectuado un examen mdico exhaustivo destinado a descartar una etiologa neurolgica
o de otro tipo.
Los estudios ms recientes demuestran que cada vez es menos evidente el error diagnstico, probablemente a causa de una mayor
conciencia del trastorno, as como a los progresos en los conocimientos y en las tcnicas diagnsticas.
Consideraciones Conceptuales: El trmino conversin deriva de la hiptesis de que el sntoma somtico representa la resolucin
simblica de un conflicto psicolgico inconsciente, que disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto fuera de la conciencia
(ganancia primaria). La persona puede obtener del sntoma de conversin una ganancia secundaria, que pueden ser beneficios
externos o evitar responsabilidades u obligaciones peligrosas.
Los criterios para el diagnstico de trastorno de conversin no implican necesariamente que los sntomas sean debidos a tal hiptesis,
pero requieren que los factores psicolgicos estn asociados al inicio o a la exacerbacin del trastorno.
Caractersticas Clnicas Asociadas: Los individuos con sntomas de conversin pueden manifestar la belle indifference (una relativa falta
de preocupacin sobre la naturaleza o las implicaciones del sntoma) y pueden presentar actitudes de tipo dramtico o histrinico. Son
generalmente sugestionables y sus sntomas pueden modificarse o desaparecer segn los estmulos externos; sin embargo, debe
tenerse en cuenta que esto no es especfico del trastorno de conversin y que puede ocurrir en diversas enfermedades mdicas.
Caractersticas Culturales: El trastorno de conversin es mucho ms frecuente en las poblaciones rurales, en los individuos de bajo
status econmico y en las personas menos conocedoras de los conceptos mdicos y psicolgicos. En zonas en vas de desarrollo se ha
documentado una alta incidencia de personas con sntomas de conversin, que va disminuyendo a medida que la sociedad se convierte
en ms avanzada.
Prevalencia: En la poblacin general los ndices de prevalencia para el trastorno de conversin varan mucho, desde 11/100.000 hasta
300/100.000. Se ha observado asimismo que un 1-3% de los pacientes ambulatorios enviados a centros de salud mental presentan este
trastorno. Este trastorno es ms frecuente en mujeres que en varones, en una relacin que oscila entre 2:1 y 10:1.
Curso: El trastorno de conversin se inicia generalmente en los ltimos aos de la adolescencia y en los primeros de la edad adulta. Es
muy rara su aparicin antes de los 10 aos o despus de los 35. Cuando un hipottico trastorno de conversin aparece en la mitad de la
vida o en la senectud, existe una alta probabilidad de que se trate de un trastorno neurolgico o de otro tipo.
El inicio de este trastorno suele ser repentino, pero tambin puede aparecer de manera gradual, siendo la mayora de los sntomas de
corta duracin. Los individuos que se encuentran hospitalizados por este trastorno presentan una remisin de sus sntomas en
aproximadamente 2 semanas, pero las recidivas son habituales y se presentan en un 20-25% de los individuos durante el primer ao.
Tratamiento: La resolucin de los sntomas puede ser espontnea. Lo importante del tratamiento es que haya una resolucin pronta del
sntoma, ya que de lo contrario habr mayor recurrencia e incapacidad crnica. La psicoterapia puede ser conductual o introspectiva. Es
importante establecer una relacin teraputica afectuosa y a la vez autoritaria con el paciente. La hipnosis y ejercicios de relajacin
pueden ser efectivos. En cuanto a la farmacoterapia, se han utilizado ansiolticos.

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TRASTORNO POR DOLOR


Criterios para el Diagnstico (DSM-IV)
A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer
atencin mdica.
B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del
dolor.
D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno
facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y
no cumple los criterios de dispareunia.
Subtipos:
(1) Asociado a factores psicolgicos. En este subtipo se considera que los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la
gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor, y los trastornos fsicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o en la
persistencia del dolor.
(2) Asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica. En este subtipo tanto los factores psicolgicos como las enfermedades
mdicas desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
Epidemiologa: El trastorno por dolor es relativamente frecuente. Se diagnostica 2 veces ms en mujeres que en hombres. La edad de
inicio ms frecuente es entre los 40 y 50 aos (tolerancia al dolor disminuye con la edad).
El pronstico de este trastorno vara, pero a menudo es crnico. Existe un peor pronstico cuando hay alteraciones de personalidad, en
los implicados en procesos judiciales, los que reciben algn tipo de compensacin financiera y los que abusan de sustancias.
El tratamiento de este trastorno debe dirigirse a la rehabilitacin. Se puede realizar psicoterapia conductual o introspectiva. La
farmacoterapia no sirve de mucho, y se basa en analgsicos, ansiolticos y sedantes. Existe un potencial riesgo de abuso de estos
medicamentos. Pueden ser tiles los antidepresivos.

HIPOCONDRA
Es la preocupacin y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o
funciones corporales.
Criterios para el Diagnstico (DSM-IV).
A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas
somticos.
B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a
preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal).
D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.
E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno
de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.
Caractersticas Clnicas Asociadas: Las preocupaciones del enfermo hacen referencia a funciones corporales (p. ej., latido cardaco,
sudor o movimientos peristlticos), a anormalidades fsicas menores (p. ej., pequeas heridas, tos ocasional) o a sensaciones fsicas
vagas y ambiguas (p. ej., corazn cansado, venas dolorosas). El individuo atribuye estos sntomas o signos a la enfermedad temida
y se encuentra muy preocupado por su significado, su autenticidad y su etiologa.
Las preocupaciones pueden centrarse en un rgano especfico o en una enfermedad en particular (p. ej., miedo a padecer una
enfermedad cardiaca). Las exploraciones fsicas, repetidas, las pruebas diagnsticas y las explicaciones del mdico no consiguen aliviar
la preocupacin del paciente. Este parmetro es importante. Si el mdico reitera en numerosas oportunidades los resultados de sus
exmenes y el paciente no logra calmarse, se debe sospechar este trastorno. Se trata por ejemplo de un individuo con miedo a padecer
una enfermedad cardiaca, que no se tranquiliza aunque sepa que las exploraciones fsicas, los electrocardiogramas e incluso las
angiografas son totalmente normales.
Las personas que sufren este trastorno pueden alarmarse con la lectura o los comentarios sobre enfermedades, con las noticias de que
alguien se ha puesto enfermo o incluso por la observacin de lo que ocurre en su propio cuerpo. La preocupacin sobre la enfermedad
se convierte a menudo en la caracterstica central de la autopercepcin del individuo, en un tema reiterado de conversacin, y en una
respuesta a las situaciones de estrs.
Epidemiologa: La prevalencia de 6 meses en poblacin consultante a mdico general es de 4-6%, con igual prevalencia segn gnero.
La edad de inicio ms comn es entre los 20 y 30 aos.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 68

Curso: Es generalmente crnico, con perodos de mayor o menor intensidad, aunque algunas veces es posible que el individuo se
recupere totalmente. Son indicadores de buen pronstico el inicio agudo, la comorbilidad, la ausencia de trastornos de la personalidad y
la ausencia de una ganancia secundaria.
Tratamiento: Es importante limitar procedimientos diagnsticos o teraputicos que no se justifiquen. La psicoterapia puede ser
utilizada en grupo de eleccin, o individual con orientacin introspectiva. La farmacoterapia se limita para el tratamiento de trastornos
coexistentes y debe estar muy bien controlada.

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL


Es la preocupacin por algn defecto imaginario o exagerado en el aspecto fsico.
Criterios para el Diagnstico (DSM-IV).
A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es
excesiva.
B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.
C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta
corporales en la anorexia nerviosa).
Caractersticas Clnicas: Estos individuos pueden consumir gran cantidad de horas al da comprobando su defecto ante el espejo o
ante cualquier superficie reflectante como escaparates, cristales delanteros de automviles, relojes, etc. Tambin puede existir un
comportamiento de limpieza y aseo excesivo (p. ej., corte y peinado del cabello, maquillaje ritualizado, limpieza de la piel, etc.).
Los comportamientos de comprobacin y de aseo se ejecutan para disminuir la ansiedad producida por el defecto, pero a menudo
provocan el resultado contrario. En consecuencia, hay sujetos que evitan mirarse al espejo y llegan a tapar los espejos o a retirarlos de
su sitio; otros, en cambio, alternan perodos de observacin excesiva con perodos de evitacin.
Las personas que padecen este trastorno creen a menudo que la gente se da cuenta de su supuesto defecto, habla de l y se burla, y
por esto pueden llegar a esconder el defecto (p. ej., dejndose crecer la barba para tapar cicatrices imaginarias, usando sombrero
para cubrir una prdida de pelo imaginaria o rellenando los calzoncillos para aumentar el tamao de un pene pequeo).
La evitacin de las actividades habituales puede conducir a un aislamiento social extremo. Pueden abandonar la escuela, evitar
entrevistas profesionales, mantenerse en trabajos por debajo de su nivel e incluso dejar de trabajar. Pueden adems tener pocas
amistades, evitar las citas u otras situaciones sociales, tener problemas matrimoniales o separarse debido a sus sntomas.
Los sujetos buscan y reciben tratamientos mdicos generales, odontolgicos y quirrgicos con el fin de corregir sus defectos. Estos
tratamientos pueden empeorar el trastorno, ocasionando la aparicin de nuevas y ms intensas preocupaciones, que a su vez llevan a
nuevos procedimientos teraputicos sin xito, con lo que estas personas pueden llegar a tener narices, odos, pechos y caderas
sintticos, que siguen sin ser de su agrado.
Epidemiologa: Las valoraciones de tipo cultural sobre el aspecto fsico pueden influir o amplificar las preocupaciones del individuo
sobre un defecto fsico imaginario. Los datos preliminares sugieren que el trastorno dismrfico corporal se diagnostica
aproximadamente con la misma frecuencia en varones y mujeres. No se dispone de informacin fiable sobre prevalencia, pero el
trastorno dismrfico corporal puede ser ms frecuente de lo que antes se pensaba.
Curso: El trastorno dismrfico corporal se inicia generalmente en la adolescencia, pero puede pasar desapercibido durante muchos
aos debido a que con frecuencia los individuos con este trastorno no quieren revelar sus sntomas.
El inicio puede ser gradual o repentino; el curso es continuo, con pocos intervalos sin sntomas, a pesar de que su intensidad puede
presentar altibajos. La parte del cuerpo en la que se centra la preocupacin puede ser siempre la misma o variar con el tiempo.
Tratamiento: No resultan los tratamientos destinados a corregir el supuesto defecto fsico. La psicoterapia puede ser conductual o
introspectiva, sin resultados concluyentes. Los ISRS reducen los sntomas en un 50% de los pacientes, aunque tambin pueden ser tiles
otros antidepresivos.
TABLA 9: TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
CRITERIOS DE DERIVACIN:
1. Trastornos somatomorfos con incapacidad funcional e interferencia severa en la vida del paciente:
Necesidad de baja laboral.
Deterioro relaciones familiares.
2. Complicaciones psiquitricas graves:
Episodio depresivo comrbido.
Riesgo de suicidio.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 69

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Dr. Gonzalo Navarrete - 06 de Marzo de 2014

Los trastornos disociativos consisten en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la
percepcin del entorno. Esta alteracin puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica. Se incluye en esta categora la amnesia
disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo, el trastorno de despersonalizacin y el trastorno disociativo no
especificado.

AMNESIA DISOCIATIVA
Cuadro que se caracteriza por una incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica
o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Hay un componente traumtico que puede ser de
cualquier momento de la historia de vida, no tiene por qu ser reciente. Se ha observado un aumento de la prevalencia de este
trastorno, sin embargo, existe controversia respecto de si este aumento es real o se ha sobrediagnosticado en personas sugestionables.
Tipos de Amnesia: Amnesia Localizada: Perodo de tiempo circunscrito.
Amnesia Selectiva: Algunos (aunque no todos) acontecimientos durante un perodo de tiempo circunscrito.
Amnesia Generalizada: Abarca toda la vida del individuo.
Amnesia Continua: Desde un momento determinado hasta la actualidad.
Amnesia Sistematizada: Para ciertos tipos de informacin.
Criterios para el Diagnstico (DSM-IV)
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante,
generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del
olvido ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs
postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (por ejemplo, trastorno amnsico por
traumatismo craneal).
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
La amnesia disociativa puede presentarse a cualquier edad. Si es un proceso agudo, ste desaparece espontneamente si se aparta al
individuo de la situacin que la origin. Las de tipo crnico pueden recuperarse gradualmente o no recuperarse nunca.
Diagnstico Diferencial: - Cuadros por enfermedad mdica o uso de sustancias.
- Trastornos por estrs agudo y postraumtico.
- Otros trastornos disociativos.
- Simulacin.
El tratamiento est enfocado hacia la psicoterapia (especialmente la hipnosis). La farmacoterapia est ms enfocada en los sntomas si
es que estos son muy importantes, aunque caractersticamente no debera haber tanta sintomatologa. Los psicofrmacos no son de
utilidad.

FUGA DISOCIATIVA
Cuadro que se caracteriza por viajes repentinos e inesperados fuera del hogar o puesto de trabajo, acompaado de dificultad para
recordar el propio pasado, de confusin de la propia identidad y/o asumir otra identidad. Los viajes pueden durar muy poco tiempo o
consistir en vagabundeos por largos perodos. Siempre se va a relacionar con una clnica bien caracterstica. Despus de la recuperacin
puede existir amnesia de los acontecimientos intrafugas. La prevalencia es de 0,2% en la poblacin general, pero puede aumentar en
tiempo de guerras o desastres naturales. El inicio se asocia a eventos estresantes o traumticos y la recuperacin suele ser rpida.
Tambin se puede asociar a episodios psicticos. El tratamiento consiste en psicoterapia y tratamiento farmacolgico sintomtico.
Criterios Diagnsticos DSM-IV.
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con
incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos
fisiolgicos de una sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (por ejemplo, epilepsia del lbulo
temporal).
D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
Diagnstico Diferencial: - Cuadros por enfermedad mdica o uso de sustancias.
- Episodio maniaco.
- Esquizofrenia.
- Otros trastornos disociativos.
- Simulacin.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 70

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO


Cuadro que se caracteriza por la presencia de uno o ms estados de identidad o personalidad que controlan el comportamiento del
individuo de modo recurrente, junto a una incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para
ser explicada por el olvido ordinario.
El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integracin de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia.
Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. A menudo, el estrs
psicosocial produce la transicin de una identidad a otra, como por ejemplo si se confronta al paciente. El paciente no est consciente
de sus otras identidades.
El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clnico fluctuante, que tiende a ser crnico y recidivante; pero suele ser
menos manifiesto luego de los 40 aos. Se diagnostica 3 a 9 veces ms frecuentemente en mujeres y estas tienden a tener ms
identidades en promedio (15:8). Existe controversia en su prevalencia, no se tiene claro si existe mayor conciencia del trastorno o un
sobrediagnstico del mismo.
Criterios Diagnsticos DSM-IV.
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de
percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automtico o catico por
intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (p. ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los nios, los sntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compaeros de juego imaginarios.
Diagnstico Diferencial: - Cuadros por enfermedad mdica o uso de sustancias.
- Trastorno bipolar con ciclos rpidos (pueden pasar el mismo da de un cuadro depresivo a uno maniaco).
- Esquizofrenia.
- Trastornos de personalidad.
- Otros trastornos disociativos.
- Simulacin.
- Trastornos Facticios.
El tratamiento se basa en la psicoterapia con hipnosis. Se debe facilitar la recuperacin de la memoria y la integracin del Yo, es decir
que el paciente acepte su forma de ser y se acostumbre. No existe evidencia de que la farmacoterapia sea de utilidad significativa.

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN
Cuadro que se caracteriza por una sensacin persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo,
junto a la conservacin del sentido de la realidad. Es como si el espritu saliera del cuerpo. Existe un elemento ansioso de por medio,
dificultad para describir sus sntomas, y miedo de que estas experiencias o sensaciones signifiquen que est loco, pero no se tiene el
temor de que se volver loco (sera un trastorno de pnico). Puede haber tambin sensaciones de desrealizacin, que son vividas por
el sujeto como si el mundo exterior fuera extrao o irreal. El individuo puede percibir una alteracin extraa de la forma y el tamao de
los objetos (macropsia o micropsia) y la gente puede parecerle no familiar o inanimada.
La edad de inicio es alrededor de los 16 aos. El curso del trastorno es habitualmente crnico, aunque con exacerbaciones y remisiones.
Las exacerbaciones suelen ocurrir en relacin a acontecimientos estresantes.
La prevalencia es desconocida. La mitad de la gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de despersonalizacin (breve y
nico), en general causado por un acontecimiento estresante grave. La duracin es variable, desde unos minutos hasta 1 hora, pero no
mucho ms de eso. Es como la crisis de pnico, que no puede durar ms de 20 minutos.
Criterios Diagnsticos DSM-IV.
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del
cuerpo (por ejemplo, sentirse como si se estuviera en un sueo).
B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad permanece intacto.
C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalizacin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los
trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (por ejemplo, epilepsia del lbulo temporal).
Diagnstico Diferencial: - Causa mdica o uso de sustancias.
- Trastorno de pnico.
- Fobia social.
- Trastorno por estrs agudo y postraumtico.
- Esquizofrenia.
El tratamiento puede no ser necesario pues el cuadro puede remitir solo. Tambin puede ser til la hipnosis.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 71

TRASTORNOS FACTICIOS

Dr. Gonzalo Navarrete - 06 de Marzo de 2014

Son cuadros caracterizados por sntomas fsicos y/o psicolgicos fingidos o producidos intencionadamente con el fin de asumir el rol del
enfermo. Muchos quedan sin diagnosticar y si se diagnostican no reciben tratamiento. Causan un grado significativo de morbilidad y
mortalidad, lo que provoca una gran demanda asistencial. Causan un grado importante de estrs emocional al paciente, a quienes los
atienden o a quienes se relacionan con ellos. Este trastorno tiene peor pronstico que la esquizofrenia.
Historia: El primer caso reportado fue realizado por Gavin en 1843. Asher (1951) cre el llamado Sndrome de Mnchhausen en relacin
a la obra de Rudolf Erich Raspe (1784). El primer trastorno facticio con sntomas psicolgicos fue reportado por Gelenberg en 1977. En
el DSM- III (1980) aparece por primera vez aceptado en una clasificacin oficial.
Existen pocos datos sobre la prevalencia de este trastorno. En hospitales generales de grandes dimensiones, el trastorno facticio es
diagnosticado en aproximadamente el 1% de los pacientes visitados por profesionales de salud mental. El trastorno facticio es ms
habitual en mujeres que en hombres. No obstante, la variante ms crnica y grave (Mnchhausen) parece ser ms frecuente en
hombres que en mujeres.
Criterios Diagnsticos DSM-IV:
A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (como por ejemplo, una ganancia econmica, evitar la responsabilidad
legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin).
Tipos:
Trastorno facticio con predominio de signos y sntomas psicolgicos (300.16).
Trastorno facticio con predominio de signos y sntomas fsicos (300.19).
Trastorno facticio con signos y sntomas psicolgicos y fsicos (300.19): Existe una combinacin de signos y sntomas psicolgicos y
fsicos, sin que en el cuadro clnico predominen unos sobre otros.
Trastorno facticio no especificado [300.19]: En este subtipo deben constar los trastornos facticios que no pueden clasificarse en
ninguna de las categoras especficas anteriores. Por ejemplo, el individuo que simula o produce signos o sntomas fsicos o psicolgicos
a otra persona que se encuentra bajo su custodia, con el propsito de asumir indirectamente el papel de enfermo.
CIE- 10: Produccin Intencionada o Fingimiento de Sntomas o Incapacidades Somticas o Psicolgicas (Trastorno Ficticio):
Trastorno en el que el enfermo finge sntomas de forma repetida y consistente, en ausencia de un trastorno, enfermedad o incapacidad
somtica o mental confirmados. En el plano somtico, el enfermo puede producirse a s mismo cortes o erosiones para sangrar o
inyectarse a s mismo sustancias txicas. La simulacin del dolor y la insistencia sobre el hecho de la presencia de sangre puede ser tan
convincente y persistente que conduzca a investigaciones e intervenciones repetidas en varios hospitales o consultas diferentes, a pesar
de la obtencin de hallazgos negativos repetidos.
La motivacin de este comportamiento es casi siempre oscura y es presumiblemente ntima y la mejor interpretacin de este cuadro es
la de un trastorno caracterizado por conducta de enfermedad y buscadora del papel del enfermo. Los enfermos con este
comportamiento presentan a menudo signos de otras anomalas marcadas de la personalidad y de las relaciones con los dems. Es muy
poco probable que no tengan trastornos de personalidad.
Incluye: Sndrome de Mnchhausen sin especficar.
Excluye: Simulacin, dermatitis por artefacto, Mnchhausen por poderes (malos tratos en la infancia), sndrome de malos tratos en la
infancia.
Caractersticas Clnicas: Al empezar la exploracin psicopatolgica, es posible percatarse de que el paciente entrega respuestas
aproximadas, es vago en los detalles y prescinde de precisin en la informacin. Los intentos de suicidio o autoagresiones no son
infrecuentes. Hay una pseudologa fantstica o mentiras patolgicas. El paciente relata sntomas inconstantes, marcadamente
cambiantes de un da a otro y de una hospitalizacin a otra, perdiendo coherencia. Los cambios de los sntomas no estn relacionados
con el tratamiento sino que son a menudo influenciadas por el ambiente (sugestionabilidad, mimetizacin y exacerbacin de los
sntomas cuando se sientan observados). Toman elementos del entorno y los incluyen en su sintomatologa.
Existe una asociacin poco comn de varios sntomas que ocurren simultneamente o sucesivamente y que podran pertenecer a varios
trastornos psiquitricos diferentes, o sntomas poco comunes o fantsticos. Es frecuente el consumo de sustancias de manera abusiva y
las hospitalizaciones mltiples. El origen de este trastorno se cree que se encuentra en las experiencias del principio de la infancia. Son
personas que se sienten necesitadas y dependientes, pero esperando que sus necesidades sigan siendo frustradas por las figuras de
autoridad. Puede haber antecedentes de trastornos fsicos verdaderos en la infancia con tratamientos extensos y hospitalizaciones, as
como tambin antecedentes de abuso emocional y fsico en la infancia.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 72

El trastorno facticio se asocia con la presencia de un trastorno de personalidad grave. Los pacientes suelen trabajar en cargos
relacionados con la medicina, adquiriendo conocimientos mdicos. Los incentivos materiales o externos estn ya sea ausentes o son
desproporcionados en relacin con las prdidas ocasionadas por la enfermedad. El hospital u hospicio brinda un medio socialmente
aceptado de recibir cuidados corporales y ser objeto de preocupacin por parte de figuras paternas simblicas (equipo tratante), pero
an as el paciente espera ser decepcionado, lo que puede ocurrir cuando el personal lo confronta. Es muy difcil que el individuo tome
un rol protagnico, y espera decepcionarse. El masoquismo puede ser importante. Pueden permitir a menudo que los descubran, para
manifestar su menosprecio por el personal y esperando que se irriten.
Diagnostico Diferencial: - Simulacin.
- Trastornos somatomorfos.
- Trastornos psicticos.
- Demencias.
El trastorno facticio carece de terapia especfica. Existe un consenso en que es fundamental evitar la confrontacin, sugirindose
favorecer la alianza teraputica. Se deben evitar tratamientos o procedimientos innecesarios y examinar los fenmenos de
contratransferencia del equipo tratante (resentimiento, rabia, sobreproteccin). Se debe idear una manera digna de despojarse de sus
sntomas, no dejando en evidencia todo lo que ha hecho el paciente. Es importante la deteccin temprana para evitar cronificacin y
prevencin en la aparicin del cuadro.

SIMULACIN
Es la produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como
no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensacin econmica, escapar de una condena criminal u obtener
drogas. Bajo algunas circunstancias, la simulacin puede representar un comportamiento adaptativo (por ejemplo, fingir una
enfermedad mientras se est cautivo del enemigo en tiempo de guerra).
Debe sospecharse simulacin si existe alguna de las combinaciones presentes:
1. Presentacin de un contexto mdico-legal (por ejemplo, la persona es enviada por el fiscal a una exploracin mdica).
2. Discrepancia acusada entre el estrs o la alteracin explicados por la persona y los datos objetivos de la exploracin mdica.
3. Falta de cooperacin durante la valoracin diagnstica e incumplimiento del rgimen de tratamiento prescrito.
4. Presentacin de un trastorno antisocial de la personalidad.
Diagnostico Diferencial
Tipo de Cuadro
Trastornos Somatomorfos
Trastorno Facticio
Simulacin

Produccin de la Enfermedad
Inconsciente
Consciente
Consciente

Motivacin
Inconsciente
Inconsciente
Consciente

En el trastorno facticio, la produccin de la enfermedad es consciente, pero la motivacin es inconsciente. El paciente no supo enfrentar
el conflicto y la motivacin lo lleva a enfermarse, y se da cuenta que le gusta estar enfermo porque de ese modo evita el conflicto. Sin
embargo, el paciente no est programando esta situacin ni su enfermedad, a diferencia de la simulacin.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 73

PSIQUIATRA INFANTIL I
Dr. Mario Valdivia - 07 de Marzo de 2014

La psiquiatra infanto-juvenil es una rama de la medicina dedicada al diagnstico, tratamiento y prevencin de las patologas
psiquitricas en la poblacin infanto-juvenil (nios y adolescentes), entre el perodo de recin nacido y los 18-19 aos de edad.
Si bien se nutre de la psicologa de la educacin del nio y del adolescente, no es precisamente psicologa del nio y del adolescente. La
psiquiatra, como rama de la medicina, hereda las funciones que tiene la medicina, adems de sus responsabilidades y limitaciones. Esto
implica que realizamos nuestro trabajo con nios, nias y jvenes que tienen o han tenido alguna enfermedad, que han perdido su
salud mental por alguna u otra razn.
En la adultez, esto es variable. La separacin entre ambos grupos etarios se realiza en base a una visin ms bien administrativa que
clnica. La Unidad de Psiquiatra Infantil del Hospital Regional atiende de forma ambulatoria slo a los pacientes hasta los 15 aos, y esto
ocurre nicamente por un problema administrativo de darles hora. Si existieran los recursos, los psiquiatras infanto-juveniles
deberamos ver a nios y adolescentes. Cul es el lmite de edad para arriba? Yo soy estudiante mientras use uniforme, pero existen
muchos jvenes que viven con sus padres, que todava reciben mesada, que pololean y no estn casados, etc. Muchas de estos aspectos
tienen que ver con la adolescencia. Entonces no es tan raro que, si bien cuando uno es mayor de edad pasa a ser paciente de Psiquiatra
de adultos, exista un perodo intermedio en el que se produce una suerte de ajuste, mientras todava el paciente sigue funcionando
como adolescente a pesar de ya tener la edad legal de adulto. En algunos casos, el trabajo en esa persona se realiza mejor desde la
perspectiva psiquitrica infanto-juvenil que desde la psiquiatra de adultos. En consecuencia, en este proceso no hay un lmite exacto.
Lo que por supuesto es exacto es el lmite administrativo en cada servicio, que se encarga de definir cul es el lmite superior. Hay
servicios que lo definen a los 15 aos y otros que lo definen a los 18 aos, cuando se acaba la adolescencia legalmente.
En Psiquiatra, tenemos la esperanza de que si hacemos bien
nuestro trabajo estamos contribuyendo con la salud mental,
que es algo mucho ms amplio que la funcin especfica de los
psiquiatras y mdicos que hacen salud mental. Nosotros
trabajamos en un rea bien acotada que tiene que ver con
diagnsticos, la bsqueda de factores de riesgo, confirmar o
no la presencia de una patologa, ayudando a los pacientes a
evitar que puedan volver a tener una enfermedad si ya la
tuvieron. Haciendo esto deberamos estar contribuyendo a la
salud mental, que tiene que ver con un bienestar.
Efectivamente, aunque nuestra labor pueda ser mnima, es
indispensable, pero de todas maneras es insuficiente.
Cuando era estudiante de medicina, conoc a una persona que
no estoy seguro si era bilogo, epidemilogo, microbilogo o
infectlogo que estaba dando una conferencia. l parti la conferencia preguntndonos Quin fue la persona que tuvo ms impacto
en la disminucin de la tasa de infecciones en Londres del siglos XVIII? para luego comentarnos, que la persona que ms impacto tuvo
no fue un mdico ni un microbilogo, sino que fue el ingeniero que dise el sistema de alcantarillado. La salud, y por extrapolacin la
salud mental, se relaciona con muchos ms aspectos que slo la presencia o ausencia de enfermedad, o la curacin de enfermedades.
No estoy diciendo que nuestro trabajo sea poco importante. Si alguien tiene una patologa psiquitrica, tiene un factor que est
quebrando completamente su salud mental y tenemos que ayudarlo a que se mejore.
Habitualmente recibimos del SENAME un porcentaje importante de nios que vienen derivados por consumo de drogas, en quienes
puede plantearse el diagnstico de abuso de sustancias. Para tratarlos, debemos hacer una desintoxicacin, la hacemos y el nio
efectivamente est desintoxicado a las 3 semanas. Se encuentra sin sntomas de abstinencia, y nos dice sabe que yo estoy contento
porque yo entiendo, vi la luz. Lo damos de alta y a los 6 meses est de vuelta con nosotros, mucho ms deteriorado porque
efectivamente dentro de su problemtica de salud mental el tener la patologa abuso de sustancias no es ms que un detalle. l
probablemente tiene una serie de problemas que trascienden a la medicina y que independiente de que yo sea un buen o mal
psiquiatra, para que este joven est bien no basta que est 3-4 semanas en la unidad de desintoxicacin, ya que ese joven cuando
vuelva a la misma calle donde vive, donde hay 3 traficantes; cuando vuelva a la misma familia disfuncional, vuelve a la misma ausencia
de proyectos, a la misma situacin laboral. Y qu hago si no consumo? Una cosa que diferencia al consumo de los adultos del de los
adolescentes, es que el adulto ya ha construido un proyecto de vida y tiene cosas que perder, tiene una familia, hijos, la posibilidad de
un trabajo. En cambio, un joven de 16 aos que est en tercero medio, que ha vivido en la calle, no tiene nada que perder.
El consumo de drogas es uno de los ejemplos ms potentes de que el problema va mucho ms all que un problema mdico. Por lo
tanto, nunca hay que olvidarse del contexto. Lo mismo pasa en la medicina general, si les llega un nio con diarrea, ustedes lo
examinan, le hacen el diagnstico, le dejan el tratamiento y dems indicaciones y lo mandan para la casa, pero si el nio viene de una
casa donde hay aguas servidas al lado del agua que ocupan para cocinar, donde no hay medidas de higiene, el nio no se va a mejorar
de la diarrea.
Para ayudar a que la comunidad tenga un buen nivel de salud, tenemos que hacer nuestro trabajo que es diagnosticar y tratar
enfermedades, pero tenemos que ser claros del contexto en el que nos movemos, tenemos que ser capaces de trabajar en redes.
Tienen que trabajar con la asistente social o dems profesionales para ayudar a que las cosas se resuelvan.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 74

FUNCIONES DE LA PSIQUIATRA INFANTIL-ADOLESCENTE


Debemos hacer prevencin, donde aportamos, ayudamos. La prevencin y promocin tienen que ver con educacin, con el estilo de
vida, con las actividades deportivas, con todas esas cosas. El tratamiento que es lo que yo llamo la atencin clnica, que en el fondo se
refiere al diagnstico y tratamiento. Y la rehabilitacin, en que muchas veces el nio o adolescente ms que rehabilitarse, lo que hace
es habilitarse. Porque rehabilitacin presupone que haba algo antes que recuperar y muchas veces hay que ayudar a que se desarrollen
cosas que nunca se han desarrollado. Adems de estas funciones clsicas, evidentemente la psiquiatra infanto-juvenil tiene que
generar investigacin, tiene que generar conocimiento.
Si bien la psiquiatra infanto-juvenil aparece con la llegada del siglo XX, las primeras descripciones datan del siglo XIX. Cuando uno se fija
en la anorexia, incluso en la edad media hay registros de adolescentes con la patologa. Freud no se dedic a la infancia pero hace un
aporte a la psiquiatra infantil en dos ocasiones, gracias a (1) Toda la teora del desarrollo psicolgico y sexual que todava sigue vigente.
(2) Al dar la descripcin de fobias en nios escolares.
La ortopsiquiatra es un nombre relacionado con una sociedad en la que habra un desarrollo normal. Orto significa correcto. En esta
disciplina, el trabajo del psiquiatra tendra que ver con la ayuda a mantener la normalidad. Pero es slo una definicin conceptual. Una
de las cosas que hemos ido aprendiendo a lo largo del tiempo es que nuestra funcin, ms que exactamente decirle a la gente cmo
tiene que ser, tiene que ver con ayudarlos a ser quienes podran ser. Una diferencia bastante importante. La Psiquiatra estuvo en riesgo
de convertirse en una especie de ente represor o dictador de normas, como: esto es lo correcto, as se debe hacer. De todas maneras
algo tenemos que hacer, para eso tenemos criterios de salud y enfermedad.
Cuando uno trabaja con nios y jvenes se encuentra en una suerte de balanza en la que piensa est bien, tengo que ayudarlo a que se
incorpore a la sociedad, tengo que ayudarlo a que sea feliz en la sociedad que le toc vivir, pero tambin tengo que ser respetuoso con
sus diferencias. Cada vez tratamos menos de cambiar a la gente y ms a ayudarlos a adaptarse.
Respecto de las terapias conductuales, no hay psiquiatra infantil que no tenga un dejo de conductismo. Desde nuestras pautas de
crianza, pautas del manejo en la sala de clases, tcnicas de manejo para los hijos adolescentes, todas estas cosas son claramente
conductictas. Hubo dos grandes revoluciones:
(1) La teora de sistemas. La verdad es que la psiquiatra infantil siempre fue sistmica, es absolutamente imposible ver a un nio
descontextualizado. Vamos a ver despus, en la parte del diagnstico, que uno siempre tiene que hacer el diagnstico nosolgico, o sea,
de la enfermedad que tiene la persona, y la formulacin diagnostica que corresponde a la comprensin de la persona en su contexto.
(2) La psiquiatra biolgica, que nos record que las emociones y los pensamientos se originaban en el cerebro, y que por lo tanto, ste
es un rgano importante. La Psiquiatra si bien se preocupa mucho del desarrollo y tiene que ver mucho con el contexto, somos mdicos
y como tales aceptamos que la enfermedad surge del cerebro y por lo tanto tratamos.
DIAGNSTICO
El diagnstico incluye 2 aspectos:
(1) El diagnstico nosolgico o diagnstico formal, en el que se utilizan manuales diagnsticos. El problema del DSM-V y del CIE-10 no
es que existan, ms bien el problema es que no son libros de medicina, sino manuales diagnsticos. La lgica es: Yo estudio psiquiatra,
y cuando s psiquiatra, uso esos manuales para orientar los diagnsticos. El problema est en que estamos enseando psiquiatra a
travs de los manuales. Esto porque los manuales te permiten clasificar, no comprender. De cualquier forma, hacemos un diagnstico
usando los manuales y diagnosticamos la patologa que tiene la persona si es que tuviera alguna. Aunque el paciente no presentara
patologa, igual hay que hablar con los padres y cumplir con la funcin de promotor de salud, indicndoles que su hijo es sano pero los
problemas que presenta deben ser manejados. El ejemplo clsico es el de la mam que llega muy angustiada porque su hijo de 4 aos
es pataletero, lo cual es un proceso normal, pero hay que manejar esas pataletas para que se resuelvan normalmente y no se
transformen en el germen de un trastorno oposicionista-desafiante o en el germen de un trastorno limtrofe de la personalidad. El hacer
el diagnstico no es lo elegante, hacerlo efectivamente nos hace dar cuenta de un gran cmulo de conocimientos.
(2) La formulacin diagnstica, que a su vez tiene 2 componentes:
a. Aplicar el diagnstico nosolgico en la persona que tenemos frente a nosotros. Hay que aterrizar el diagnstico en la persona real,
edad, gnero, nivel escolar, caractersticas de la familia, etc. Por ejemplo, en el trastorno bipolar en fase maniaca; la estrategia de
manejo es muy distinta para un nio de 6 aos que vive con sus padres y que cuando anda maniaco se pone a pegarle a los amigos y a
regalar sus juguetes, pero los paps se lo llevan para la casa y lo manejan adecuadamente, a que si este mismo diagnstico se lo dan a
un nio de 18 aos que mide 1.78 y pesa 80kg, juega rugby en el colegio y que cuando se agita es un peligro. El diagnstico es el mismo,
pero sin embargo, las conductas son diferentes porque las personas son diferentes. En definitiva, se debe tratar la enfermedad de la
persona. Otro aspecto a considerar, es que en la terapia de un adolescente con diagnstico de trastorno bipolar, el esquema
farmacolgico difiere dependiendo si el paciente es hombre o es mujer. Se debe evitar el cido valproico en la mujer, se usa slo si es la
nica opcin que existe. La comprensin de la enfermedad es distinta dependiendo de la persona afectada y, si bien las enfermedades
son homologaciones, nuestro trabajo es poner equilibrios.
b. La comprensin de la enfermedad, es decir, del cmo esta persona lleg a presentar esta enfermedad, el por qu, cules son los
factores que estn interactuando para que Juanito tenga hoy un trastorno depresivo mayor. Es como armar una especie de ecuacin en
que los factores biolgicos en esta patologa son importantes y en esta otra patologa los factores ambientales son los predominantes.
La comprensin de la patologa permite crear un plan de tratamiento dirigido a modificarla. Esto nos lleva a pensar en que las pautas de
tratamiento, las normas y las guas son herramientas tiles en la medida que las usen mdicos inteligentes.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 75

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
La entrevista clnica y otras evaluaciones complementarias como la evaluacin familiar, la evaluacin grupal, etc. son importantes ya
que permiten llegar a diagnsticos ms acabados.
Respecto del tratamiento, aqu estamos hablando del tratamiento de pacientes infanto-juveniles que tengan trastornos psiquitricos. Si
hiciramos una especie de paralelo, podramos hacer uno entre el tratamiento de personas con patologa psiquitrica juvenil a nivel de
especialidad, en que el mdico es el psiquiatra, pero este psiquiatra trabaja en un equipo de varios otros profesionales en que todos
contribuyen a tratar la patologa, y tenemos en un nivel distinto de menor complejidad pero no de menor importancia, la atencin de
salud mental en atencin primaria en que ah los mdicos son ustedes, que tambin van a trabajar en equipo con otros profesionales
para ayudar a estos nios, nias o jvenes que presentan patologa psiquitrica.
Si bien el grado de complejidad evidentemente es distinto entre el nivel primario, secundario y terciario, en el primario creo que el
modelo es ms o menos el mismo. Por eso va el paralelo. Tenemos entonces la teraputica psiquitrica propiamente tal que la har el
psiquiatra a nivel secundario. Las teraputicas mdicas que las har el pediatra, el mdico de familia, el mdico general, etc.
Dentro de la teraputica psiquitrica se encuentra la psicoterapia, la farmacoterapia y la hospitalizacin. Tambin estn todos los
tratamientos que se complementan, que se suman y que a veces son los ms importantes: las terapias psicolgicas, las terapias
educacionales, las terapias ocupacionales, adiestramiento en habilidades sociales, etc.
Aqu algunos ejemplos: Si llega un nio al CESFAM y tras su evaluacin, se plantea que tiene un trastorno ansioso, probablemente la
indicacin teraputica ser psicoterapia y la realizar el psiclogo. Ustedes que hicieron el diagnstico, no vern ms al nio porque no
requiere tratamiento mdico. Si ustedes son psiquiatras infantiles, estn trabajando en un centro de derivacin y les llega un nio con
un trastorno autista, ustedes saben que como mdicos tienen ciertas cosas que hacer para ayudar a este nio, realizar una serie de
exmenes para estudiar posibles etiologas, invitar a la familia a encontrar un mejor sistema educacional para el nio y eventualmente
usar medicamentos para compensar algn sntoma que le traiga dificultades.
Estos aspectos son importantes para el nio, pero son totalmente insignificantes comparado con el trabajo que deber hacer la
psicopedagoga, el fonoaudilogo que le ayudar a superar problemas de trastornos del lenguaje, al terapeuta ocupacional que va a
ayudar a que el nio vaya adquiriendo habilidades. El impacto de la labor mdica es importante pero es menor en comparacin al
trabajo de otros profesionales. Por lo tanto, una de las primeras cosas que debemos tener presentes, es que en los tratamientos que se
usan en psiquiatra del nio y del adolescente hay una parte mdica que puede ser indispensable pero que en muchos casos es menor al
trabajo de otros profesionales.
El mdico de psiquiatra infantil debe dar consejera, psicoeducacin que es la conversacin, que uno le explique al paciente. Recuerden
muchas veces ustedes sern el nico referente profesional al cual accede una familia por lo que hay que aprovechar para hacer
promocin de salud.
Respecto de la psicoterapia, ustedes no la harn pero s pueden utilizar algunas tcnicas psicoteraputicas. Esto consiste en que cada
vez que le enseen al pap cmo se maneja una pataleta, cada vez que me pego al uniforme del profesor en el colegio o pongo en
contra la pared a un nio con dificultades conductuales no estn haciendo psicoterapia, pero estn usando tcnicas conductistas. Es
conveniente manejar algunas tcnicas conductuales y de relajacin. Hay una serie de tcnicas sencillas para las cuales no hace falta ser
psicoterapeuta, psiquiatra o psiclogo.
Sean creativos: Si estn trabajando en un CESFAM con un grupo de adolescentes con depresin y se acuerdan que dentro del
tratamiento de la depresin esta la activacin. Y cmo hago activacin? Poniendo al nio a hacer actividades, ponindolo en grupos.
Porque resulta que estos cabros no tienen grupos, estn en la casa en la tarde, la mam no est en la casa, etc. Pidan a travs de charlas
a los profesores de educacin fsica que trabajen con ustedes en los consultorios. Estos grupos no son grupos teraputicos, son grupos
de activacin. Hay una serie de elementos que a nivel de mdico general pueden y tienen que hacer. Todos los modelos de salud de
pases desarrollados plantean que aproximadamente el 70% de la problemtica de salud mental infanto-juvenil debe ser resuelta en
atencin primaria. Solo los casos complejos deberan ser derivados a la atencin secundaria.
La hospitalizacin afortunadamente es poco frecuente. En general, los nios chicos se deberan hospitalizar en pediatra, y en unidades
de adolescentes a los adolescentes con patologa psiquitrica. Otro punto importante es que para hospitalizar no solamente importa el
diagnstico, sino que tambin la edad, las caractersticas de la familia (funcional o disfuncional) y otras caractersticas. Una de las
razones por las cuales se hospitaliza poco en psiquiatra infantil es que muchas veces los nios estn mejor en sus casas, no se
hospitaliza tanto por la gravedad de la patologa, sino ms bien por las caractersticas de la familia. Y por supuesto el arsenal
farmacolgico que nos supone un desafo importante como mdicos porque es el mdico el encargado de recetar, y no la enfermera o
la psicloga que les pueden ayudar en otras reas. Por lo que hay que conocer las indicaciones, dosis y efectos adversos.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 76

PSIQUIATRA INFANTIL II
Dr. Mario Valdivia - 07 de Marzo de 2014

Un factor bastante relacionado con la presencia de dificultades conductuales es la poca capacidad de las personas de expresar lo que les
pasa, o bien de no haber aprendido a expresar lo que les causa problemas (por ejemplo, el caso de una nia con hipoacusia). En efecto,
sta es una de las principales razones por las que se observa tanto desajuste conductual en los nios pequeos, quienes no habiendo
an aprendido a utilizar el lenguaje, se vuelven incapaces de comunicar lo que les ocurre. Tambin por esta razn las manifestaciones
conductuales son relativamente ms frecuentes en nios con retardo mental y con autismo. En el caso de una nia pequea, podra ser
que, como la adquisicin del lenguaje es muy tarda debido a su hipoacusia, intenta comunicarse pero no puede, generndole esto rabia
y frustracin. En los equipos que trabajan con personas con trastornos conductuales, hay psiclogos para ayudar a la familia a manejar
la situacin conductual y para ensearles a los paps cmo guiar a su hijo para que comunique lo que le ocurre.
Una de las habilidades bsicas en el desarrollo normal es aprender a regularse. Cuando una persona llega a la etapa puberal, ya es capaz
de autoregularse; de parar, de aceptar que no se puede todo, de aceptar que lo hizo mal y tiene que asumir las consecuencias. Eso es lo
normal, pero se aprende a medida que nos desarrollamos, y para aprender a autoregularnos necesitamos a nuestros padres o figuras
paternas que nos vayan moderando, ayudndonos a aprender la regulacin. Uno de los grandes problemas que tenemos, es cuando los
padres renuncian a esta labor y esperan que los nios se regulen solos.
Lo central para el proceso diagnstico es la entrevista clnica. La primera diferencia que tiene la entrevista clnica del nio y adolescente
con la del adulto, es que sta suele incluir la entrevista a los padres, adems de la evaluacin psiquitrica directa que hace el psiquiatra.
El proceso diagnstico se construye tanto en base a la evaluacin del menor como en base al aporte que hacen los padres en la
confeccin de la historia clnica.
Lo primero que se debe realizar en la evaluacin clnica es determinar si existe o no la presencia de una psicopatologa y saber cul es
sta. No se debe perder de vista este objetivo al realizar la evaluacin clnica. La relacin mdico-paciente no es una relacin de
amistad, aunque sea muy amistosa, porque el paciente busca en el mdico una ayuda profesional y no una relacin de amistad. El
paciente acude al mdico porque sus reacciones habituales no son suficientes para resolver el problema.
Lo segundo que se debe realizar es determinar si el paciente requiere tratamiento. Por ejemplo, un nio de 6-7 aos con eneuresis, en
cuya historia relata que sus hermanos tambin tuvieron, en que los paps le ponen un pao y listo, tiene un manejo del problema. El
nio mientras tanto est contento, cuando se va de campamento no se orina, nadie lo molesta y vive una vida normal. El diagnstico
est, ya que sabemos que no es normal orinarse a los 6 aos de edad, pero si sabes que se le va a pasar y que no lo est pasando mal,
que no tiene dificultades, no persigue ningn objetivo darle un tratamiento. La presencia de una patologa no necesariamente es
indicativa de que sta necesita de tratamiento.
En la primera entrevista uno tambin debera dar recomendaciones. Personalmente no creo que el mdico general o psiquiatra no
debera dar alguna recomendacin, aunque la indicacin sea no vamos a hacer nada hasta que hagamos algo ms, pero esto ya es una
recomendacin. Las personas que acuden al psiquiatra van con muchas dudas, muchos miedos y por lo tanto, uno tiene que ser capaz
de dar alguna respuesta, aunque la respuesta sea lo que vamos a hacer es hacer ms cosas para tener la respuesta ms clara. Pero
explicando, aunque sea vagamente, cules son las cosas que se van a hacer, mostrarle un camino. En el mdico tambin debe recaer la
capacidad de acoger y tranquilizar al paciente.
Si llega cualquier paciente que les refiere un dolor en una regin cualquiera, ustedes hacen preguntas porque sospechan lo que puede
ser, por ejemplo Cundo come le duele ms? Y el paciente responde s, pero fjense en la cara de esa persona cuando se da cuenta de
que su mdico con la pregunta que le hizo, sabe lo que est pasando. Cuando uno hace las preguntas adecuadas que le demuestran al
paciente o a la familia que t entiendes lo que le est pasando, automticamente disminuye la angustia. El encontrarse con que lo que
le est pasando al hijo de una mam, que no tiene idea qu es y que por eso consulta, y que adems la asusta mucho y resulta que la
enviaron a salud mental que est al lado del psiclogo que es para los locos. Imaginen el costo emocional de esto. Y si el mdico
demuestra que sabe sobre el problema que le aqueja, muestra seguridad, eso por s solo ya es teraputico para el paciente. Recuerden
que la primera entrevista si bien formalmente es para hacer el diagnostico, constituye por s sola a la primera parte del tratamiento. De
la primera entrevista depender la posterior adherencia del paciente, determinando si ste va a volver a consultar o no volver nunca
ms.
Tenemos algunos focos: El foco clnico que lleva el diagnstico nosolgico pero tambin todo esto que tiene que ver ms bien con la
formulacin diagnstica. Recuerden que un buen diagnstico incluye decir el nombre de la enfermedad, pero tambin decir quin y
por qu tiene la enfermedad. Si yo logro saber todo esto la probabilidad de xito teraputico es mucho mayor. El problema de los
manuales es que me dicen qu problema tiene, y si yo me guo por el manual quiz voy a ser seco para decir qu enfermedad tiene,
pero el manual no me dice quin la tiene ni por qu la tiene. Para ayudar y tratar se debe saber el qu, quin y por qu.
En cuanto a las etapas de la entrevista clnica hay tres partes que son indispensables:
(1) La entrevista a los padres o guardadores. Puede pasar que llegue algn adolescente viejn, de esos que no quieren cuidarse en la
adolescencia, al entrevistar a los padres a veces es posible darse cuenta de que no aportan mucha informacin relevante. Esto ocurre
generalmente en adolescentes, sin embargo, de todas formas se les cita de vez en cuando para saber un poco sobre cmo van las cosas
y para tener tambin una fuente de informacin. Una de las cosas en que yo siento ms profunda admiracin por mis colegas de adultos
es de cmo ellos pueden hacer diagnsticos escuchando al paciente. En mi caso, aunque tambin escucho al paciente, para hacer el
diagnstico necesito de otra fuente de informacin, alguien ms que me cuente como lo ven desde afuera.
(2) Entrevistar al nio
(3) El cierre que es la devolucin, donde el mdico entrega un feedback.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 77

Hay mltiples formatos distintos de primera evaluacin. En Suiza, se encuentra establecido por ley que cuando un menor de edad es
derivado a Psiquiatra, el menor tiene derecho a una evaluacin diagnostica que dura 4 horas. Por lo tanto, el psiquiatra destina la
primera hora a hacer una exhaustiva entrevista a los padres, la segunda hora la destina a una evaluacin clnica del menor, la tercera
hora la destina (dependiendo de cul sea el foco) a una observacin de toda la familia o una observacin grupal, y la cuarta hora la
destina a la devolucin. En nuestro sistema tenemos media hora para evaluar a los pacientes, no se puede hacer nada al respecto y por
lo tanto, el psiquiatra comienza a pensar qu cosas priorizar o en qu cosas focalizarse. Lo que se hace en el hospital, en que se tiene
asignada media hora por paciente, es citar a los pacientes nuevos al final para darse un poco ms de tiempo para realizar la entrevista
clnica y llegar a un diagnstico mas acabado.
Muchas veces ustedes van a estar haciendo consulta de morbilidad, en la que ven a los pacientes por 10 minutos y les va a llegar un
caso de salud mental. En esos casos, se tiene que priorizar o citar seguido, para ver una hora a los padres y una hora a los nios. La
evaluacin de las miradas es la evaluacin de los padres con los hijos. Cuando el paciente es un nio muy chico no es posible evaluarloa
solas. De quererse se podra hacer, pero es bastante normal que un preescolar no quiera quedarse solo con una persona que no conoce.
Idealmente cuando un nio va a la consulta deberan ir los padres, el nio y un to que se pudiera quedar con el nio mientras se
entrevista a los padres. De tal manera que uno hace pasar a los padres primero para que cuenten la historia del desarrollo del nio, el
motivo de consulta y se explayen acerca de sus preocupaciones, mientras el nio se encuentra afuera jugando con su to que lo
acompa.
Ahora bien esto no ocurre, as que la mayora de las veces el nio est presente mientras se entrevista a los padres. Esto tiene algunas
ventajas como observar la interaccin, observar la mirada, etc. Sin embargo, tiene la desventaja de que los padres se sienten limitados
para hablar de los problemas de su hijo. Puede que los paps estn comenzando a separarse y el nio an no lo ha notado, de manera
que no se puede conversar con los padres porque se armara otro problema. Cuando le toca entrar al nio, habitualmente pasa con los
padres y lo que se hace es interactuar con el nio a travs de ellos. Gradualmente se le va pidiendo a los paps que se vayan alejando
del foco para finalmente quedar interactuando solo con el nio. Si se ha creado un buen vnculo con el nio, se les podra pedir a los
paps que esperen afuera.
En un preescolar no es patolgico tener dificultades para quedarse con un desconocido, por lo que no es una meta de la entrevista
quedarse a solas con el nio. En los escolares es ms fcil, ya que estos pueden quedarse solos afuera. Entonces lo que se hace es hacer
pasar primero a los padres, se hace toda la historia clnica con los padres a solas y despus se hace pasar al nio solo. Un nio escolar ya
debera ser capaz de estar a solas con un desconocido; de no poder lograrse, este hecho por s solo nos debe hacer sospechar que hay
algo ah.
No se puede pretender hacer todo en la primera entrevista. Por lo tanto, se debe tener claro qu cosas no se hicieron durante sta. En
una primera entrevista evidentemente no es posible responder a todo, pero se tiene que tomar nota de lo que no fue posible responder
para poder generar estrategias que permitan hacerlo ms adelante. Una cosa que es importante es que uno hace diagnstico de
trabajo, en los cuales uno debe creer, pero tambin debe tener la capacidad de irlos modificando a la luz de las cosas nuevas que se van
encontrando.
Tras evaluar al nio a solas, se devuelve a los padres. No es necesario plantear inmediatamente un diagnstico con el nombre de una
enfermedad, sino que ms bien se planteas un diagnstico describiendo: Sabes que podramos trabajar juntos para ayudarte a esta
cuestin que me contaste que te complica, que es que en las clases te distraes mucho. Al momento del cierre le dices ste es el
problema que juntos descubrimos y estas son las cosas que vamos a hacer.
La devolucin al nio tiene 3 cosas importantes:
(1) La devolucin debe ser realizada con un lenguaje que el nio comprenda: Sabes, t eres un nio bien inteligente pero en las clases
te distraes mucho, y si a lo mejor te ayudamos a que no te distraigas tanto en clases, vas a estar mejor. Uno hace una propuesta.
(2) La propuesta debe incluir tareas para el nio.
(3) La propuesta tiene que tener un marco de optimismo, es decir, independiente de que el diagnostico sea muy malo, se debe intentar
focalizar en las cosas que se pueden mejorar.
Hay que tener mucho cuidado con los capaz que le haga mal. Si van a prohibir que alguien haga algo, que no sea porque capaz que le
haga mal, que sea porque le va a hacer mal. Porque para un nio, cada cosa que deja de hacer y que normalmente debera hacer
como no ir a clases, no hacer deporte, no ir a fiestas, no jugar Playstation. Todo lo que deja de hacer y que sus pares hacen tiene un
costo. En la devolucin los paps comienzan a preguntar, por lo que para realizar una buena devolucin uno tiene que disponer del
tiempo para poder aclarar dudas.
En el caso de los adolescentes hay distintos modelos. El ms clsico propone que el adolescente entra primero, por un tema de vnculo,
de la confianza. Lo haces pasar a l primero, y despus haces pasar a los padres para obtener la informacin ms completa.
Lamentablemente, la entrevista del adolescente puede ser complicada ya que ste puede ocultar informacin muy relevante, debido a
que simplemente no tiene ganas de contrtelo o porque para l no es relevante.
Puede llegar un adolescente con un dficit atencional muy leve, que nunca se haba tratado, con una escolaridad aceptable, que les
parece un cabro super normal, pero despus entran los paps y el motivo de consulta de los padres es que haban encontrado papelillos
en la mochila y estaban super preocupados de si su hijo consuma drogas o no las consuma. Resulta que yo haba preguntado al pasar y
haba respondido no, un pito de vez en cuando y yo no me haba detenido porque no encontr fundamentos reales y no me pareci
relevante. Pero si yo hubiese sabido que el motivo de consulta de los paps era que haban encontrado papelillos, habra focalizado la
entrevista en eso y a lo mejor habra llegado a la conclusin de que no tenan por qu preocuparse.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 78

En mi caso, yo hago pasar al adolescente primero junto a sus padres y les pregunto muy brevemente a los padres por qu lo traen;
despus de eso le pido a los padres que salgan y me quedo conversando con el adolescente. Esto tiene la ventaja de que puedo saber el
motivo de consulta y guiar la entrevista preguntndole al adolescente sobre qu opina sobre lo que dijeron sus paps. Por otra parte,
tambin me permite observar la interaccin que hay entre los padres y el joven.
Sin embargo, este mtodo tiene dos dificultades: Pueden surgir reacciones emocionales muy complicadas (las mams se alteran,
descalifican al adolescente, estos les contestan, se enojan, se paran y van) o la consulta puede tender a la triangulacin (Cierto doctor,
que tiene que acostarse temprano? o Cierto que mis viejos son muy cuadrados?. Quiz s, sern respuestas que tendrs que dar ms
adelante; pero en esta primera actuacin, inmediatamente tratan de generar alianzas y hay que ser muy cauto porque uno busca tener
un buen vnculo con los padres, pero finalmente el paciente es el adolescente. El trabajo del psiquiatra es ayudar a que el adolescente
resuelva su problema.
Lo otro que se puede hacer es que uno respira hondo, se banca la paranoia del adolescente y hace pasar a los padres primero y les
consulta brevemente en 3 minutos, nada de historia larga. Preguntarles por qu lo traen. Muy corto, porque sabes que el reloj est
corriendo y afuera el adolescente est con un caracho de 10 metros porque sabe que estn hablando de l. Tambin funciona. Confen
en su instinto. Si ustedes llegan a la consulta, abren la puerta y miran, si el joven est sentado al lado de sus paps con cara de estoy
tranquilo, pueden darse el lujo de hacer pasar a los padres primero. En cambio, si el adolescente est con una cara de furia, sentado en
un rincn y no mira a sus padres, hagan pasar primero al adolescente. Despus averiguaran, completarn la historia, sabrn el motivo
de consulta. Pero ese joven que est con cara de furia y que te demuestra por medio de su postura corporal que l no quiere estar ah,
hay que hacerlo pasar de inmediato. Haciendo esto estas sacrificando calidad de informacin.
Respecto a las fuentes de informacin, estn: (1) Familia
(2) Hospital, las fichas clnicas.
(3) Escuela
(4) Juzgado
(5) Otros profesionales
Cmo debe ser la actitud del clnico en la primera entrevista:
- Ambiente cordial: El mdico no debe partir la entrevista retando, descalificando o dando normas. Por esto hay que tener ojo con las
triangulaciones.
- Evitar reproches y crticas.
- No forzar al menor. En la entrevista de un nio, yo ya tengo la nocin de cul es el motivo de consulta por lo menos de los padres. La
idea es partir de lo general avanzando de a poco hacia cosas ms especificas sobre el menor. Le pregunto por qu lo traen y si el nio
dice que no sabe, entonces le ofrezco un abanico de opciones, dentro de las que veo en Psiquiatra y sospecho que pueden ser el
motivo de consulta a la luz de lo que han contado los padres. Si an cuando llevo harto tiempo conversando con l, todava no
engancha, todava no logro saber el motivo consulta, recin ah empiezo a hacer preguntas ms especificas: Oye y no te pasar a ti de
vez en cuando que. Tambin puede ocurrir que lleguen nios que pongan el motivo de consulta de inmediato, Oye y por qu
vienes?, Doctor, vengo porque me violaron. El nio de inmediato poniendo el motivo de consulta sobre la mesa, y no puedes decir ya,
pero despus hablamos de la violacin, por ahora cuntame un poquito qu te gusta hacer. El modelo de entrevista es una pauta, pero
cada experiencia es distinta y este es un ejemplo de cmo ustedes tienen que adaptarse y ser buenos mdicos, porque efectivamente
es el paciente el que va organizando la entrevista. No puedo dejar pasar cosas que el paciente va mencionando como relevantes, no
puedo decir es que yo pregunto sobre el desarrollo despus.
- Ayuda al nio segn edad y nivel de desarrollo: Aqu uno utiliza ejemplos. En general, se plantea que en la primera entrevista uno
debera hacer muchas preguntas abiertas y pocas preguntas cerradas, porque las preguntas cerradas inducen respuestas. Esto es cierto,
pero hay que tener en cuenta que en los nios muchas veces las preguntas abiertas no nos dan ninguna informacin (Oye y t qu
haces? No, nada Y cmo es el colegio?, no, est bien. Y tus amigos?, Bien) Entonces cuando uno realiza preguntas abiertas
y no est obteniendo respuesta, lo que uno hace es preguntar de forma cerrada y volver a preguntar de forma abierta. (Por ejemplo,
Y t tienes amigos? (Pregunta cerrada) S Y cmo se llaman tus amigos? (Pregunta abierta)). Utilizar ejemplos en tercera
persona tambin ayuda si ustedes ven que el nio est muy complicado y no te quiere contar. Por ejemplo: Oye y t conoces a
alguien que le haya pasado esto?, Yo conozco a un nio que le ha pasado tal cosa, te suena a ti esto?. Muchas veces no se utilizan
estas cosas, porque en general los nios cuentan lo que les pasa.
La gran mayora de los nios con problemas emocionales no tienen patologas psiquitricas graves. El hablar de algo como que el pap
se fue a hablar a Punta Arenas y que no lo ve hace un mes. Y la mam tiene pena pero no le habla del pap porque si le habla quiz el
nio se va a poner a llorar. Y resulta que al nio le hablan y s, se puso a llorar, pero despus de que le hablaron de su pap se siente
aliviado. Es por esto que muchas veces la primera entrevista es muy teraputica. Hay casos en que no le han preguntado nunca al nio
sobre qu ha hecho hasta que llega a la consulta.
- Utilizar medios indirectos en la entrevista.
- Utilizar lenguaje sencillo y claro.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 79

En cuanto a la estructura de la historia clnica, sta debe tener lo siguiente:


(1)

Datos generales. No son solo para llenar la ficha, nos entregan informacin. El barrio nos dice cosas, el curso, la edad. Hay un
montn de cosas que tienen que ver con la edad, unas que son patolgicas a una edad y normales a otra.
(2) Informante.
(3) Motivo de consulta.
(4) Problema actual y datos de la evolucin. Esto es lo importante, la parte nuclear de la entrevista clnica, lo que diferencia una
entrevista clnica de una conversacin de amigos. Esta parte que es de la anamnesis hay que hacerla bien, trabajarla, preguntar,
objetivar. Se porta mal?, Qu es portarse mal? dnde? Cundo? Desde cundo?Igual en todos los momentos?A qu se
asocia? Esto les demuestra a los padres que ustedes saben, porque los paps le cuentan a todo el mundo que el nio se porta mal,
pero el mdico debe saber que preguntar para saber todo sobre el comportamiento del nio.
(5) Datos del desarrollo.
(6) Antecedentes socio-familiares.
(7) Antecedentes mrbidos. Respecto a los antecedentes uno habla con el nio sobre su cotidianidad. Hablar sobre la cotidianidad
con el nio persigue varios objetivos: (1) Crear una relacin de confianza, y adems de hablar sobre las que cosas le gustan y
cules no, mientras lo hago aprovecho de (2)hacer el examen mental.
(8) Examen mental. Aqu me interesa observar y evaluar la actitud y presentacin, el contacto y concentracin, la memoria,
sensopercepcin, el pensamiento, la capacidad cognitiva, lenguaje, orientacin en tiempo y espacio, el afecto y la
psicomotricidad. Cuando el nio hace cosas como jugar, conversar, interactuar, dibujar estoy haciendo el examen mental.
(9) Exploracin fsica. Los psiquiatras tenemos la ventaja de que los nios llegan derivados por los pediatras que ya lo han examinado
completamente unas 10 veces antes de enviarlo al psiquiatra. Por esto los psiquiatras no hacemos mucho examen fsico a menos
que pensemos en descartar algo. Tengan en cuenta que aunque toda la entrevista haya sido con el nio a solas, durante el
examen fsico debe estar la madre o el padre presente. Nunca toquen al nio si no hay un adulto de la familia presente. Y si no hay
un adulto de la familia pueden llamar al paramdico, la cosa es que alguien tiene que estar presente.
(10) Diagnstico.
(11) Orientacin teraputica.
Como mencion anteriormente, la evaluacin prolija y detallada de la enfermedad actual es el eje de la entrevista clnica. No se queden
con lo superficial, con el dato anecdtico, slo con el relato de la circunstancia. Es bueno entender que la crisis del paciente surge
despus de que descubre que la esposa le es infiel, pero tengo que saber cules son los sntomas que tuvo el paciente en relacin a la
crisis. Porque el diagnstico de que el paciente tuvo una respuesta normal, tuvo un trastorno adaptativo o tuvo un episodio depresivo
no depende de cmo fue la infidelidad de la esposa. Es bueno saber que hubo un evento importante, pero no puedo usar tres pginas
para contar la infidelidad de la esposa y media pgina en escribir los sntomas del paciente al momento de hacer la historia clnica.
Los datos del contexto son importantes, pero me dan el contexto y no el diagnstico nosolgico. El paciente se sinti mal despus de
que lo echaron del trabajo, est bien, pero qu tiene el paciente? El diagnstico de ustedes no puede ser paciente que se siente
mal, puede ser que el haya tenido un trastorno adaptativo con sntomas depresivos producto de que lo echaron del trabajo, o una
reaccin psictica, o un episodio depresivo mayor, p pudo haberse gatillado una fase maniaca de un trastorno bipolar porque lo
echaron, o quizs tuvo una respuesta normal al ser despedido. El contexto me dice que fue despedido, pero lo que me permite hacer el
diagnstico es la clnica. No dorma, estaba irritable, no quera seguir viviendo, no disfrutaba las cosas, aumento el nivel de actividad, se
puso violento, etc. El contexto importa pero no es ms que eso.
El examen mental de un nio y de un joven es una de las cosas ms desordenadas en apariencia porque uno no debera tomar una tabla
y preguntarle cosas o pedirle que camine, hable, dibuje (evaluando la psicomotricidad). En realidad esto uno lo hace en la mente pero lo
que aparentemente estamos haciendo es conversar con el nio, jugar, dibujar, armar torres con l. Mientras tanto, se va registrando la
informacin. Se debe hacer ambas cosas, no debo hacer como que juego, si hago esto el nio se da cuenta. Se debe jugar de verdad.
Cuando ustedes trabajen con los padres, ensenles que no es malo aprender cosas de su hijo adolescente, que no es malo preguntar.
Por ejemplo, cuando el nio les dice estoy jugando LoL, la respuesta inmediata es mira las tonteras que haces, mejor sal a jugar a la
calle en vez de a ver, y qu es eso? y te sientas junto a l. Primero que todo sabes que est jugando y que no est en internet
conectado con un pedfilo que quiere abusar de l, te empiezas a interiorizar y te da tema. Por eso dganle a los paps que se interesen
en hacer preguntas a los nios.
Entonces lo que uno va haciendo a travs de la entrevista en la parte del examen mental es que todos estos tems los va llenando a
travs de conversacin, de dibujos, de juegos. Cada uno de estos tems se ve de un modo poco ordenado pero que finalmente no lo es.
La capacidad para hacer un buen examen mental yace en el poder organizar la informacin que se va recogiendo a medida que se va
interactuando con el nio.
La relevancia de evaluar la psicomotricidad en un nio est en que uno se puede fijar cmo est la coordinacin motora que se asocia a
problemas del desarrollo y te habla de la capacidad de seguir rdenes, la capacidad de comprender el lenguaje, de la fuerza de
interaccin que tiene el nio. La evaluacin de la psicomotricidad no solamente forma parte del examen neurolgico, sino que adems
est dando indicadores del estado de nimo, del nivel cognitivo, de la maduracin psicomotora, etc.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 80

PSIQUIATRA INFANTIL III


Dr. Mario Valdivia - 07 de Marzo de 2014

Un nio con mal comportamiento es un motivo de consulta frecuente. En general, estos nios son trados por sus padres, bien por
iniciativa propia, o por motivacin de su establecimiento educacional. En estos casos, nuestro trabajo es encontrar un diagnstico, si es
que existe alguno, que explique el mal comportamiento de este nio. Es necesario entender que detrs de un problema conductual
puede haber una situacin completamente normal o puede haber una situacin francamente patolgica.
Personalmente, yo creo que no todo lo que est mal es necesariamente enfermo. Creo que hay cosas que estn mal y que sin embargo,
yo como mdico no puedo hacer mucho, no puedo tratar. A m me parece que no todo joven que delinque es susceptible de ser
tratado. Es cierto que hay psicopatologas que se asocian a una mayor tasa de delincuencia, pero no todo joven que delinque
necesariamente lo hace por tener una psicopatologa. Con esto, no estoy diciendo que delinquir cuando se est enfermo est bien; est
mal, pero no enfermo. De la misma forma todas las conductas anmalas o incorrectas de un adolescente no necesariamente son
enfermas.
Otro aspecto es que si un nio conversa con un psiquiatra, sus problemas se pueden pesquisar ms precozmente, ya que el nio no
necesariamente puede tener una patologa hoy, pero se puede detectar si est en riesgo de presentar eventualmente una patologa.
Una excepcin a esto corresponde a los nios que tuvieron una patologa y ya fueron dados de alta. Por ejemplo, los nios en los que el
dficit atencional en algn momento fue una enfermedad, pero ya no lo es. Ojo con esto, porque cuando uno tiene dficit atencional las
caractersticas las tiene toda la vida, pero no necesariamente tiene problemas por las caractersticas. Cuando deja de tener problemas
ya no est enfermo, porque simplemente ya no es relevante la caracterstica. Esto se debe a que el nio ya no est en tratamiento, pero
pese a esto, igual seguir controlndose una vez por semestre hasta que salga de la enseanza media (por ejemplo). Esto como una
forma de detectar alguna dificultad, si es que tiene riesgo de recada, pero no porque quiera tratarlo. Por lo tanto hay casos en que uno
concuerda en algunos jvenes que no tienen patologas en ese momento, que podran beneficiarse del vnculo teraputico.
La segunda excepcin est dada por la incapacidad de los sistemas o la sociedad de resolver problemas. Veamos un ejemplo: La pena
existe y no es una enfermedad, el aburrimiento existe y no es una enfermedad, la soledad existe y no es una enfermedad. Por lo tanto,
para la pena debera tener amigos, familia, espacios religiosos, espacios de juegos. Para la soledad debera tener actividades. Las
respuestas para estos problemas no deberan ser respuestas lentas. Pero resulta que si no tengo espacios de sociedad para enfrentar mi
soledad o tristeza, y tampoco hay un servicio de tristeza entonces qu hacemos? Lo convertimos en enfermedad y lo tratamos. No
creo que haya que ir al psiquiatra porque una persona se siente sola, eso es una aberracin. Pero tambin podra pensar que la accin
del mdico en un caso previene, pero hay que ser transparente y decirle al paciente que no est enfermo, yo solo te voy a seguir viendo
por una labor preventiva.
Aqu tenemos una gran cantidad de sntomas conductuales (agresividad verbal, violencia fsica, explosiones y pataletas, hurtos,
mentiras, correrse de clases, desobediencia, no acatar rdenes, peleas, amenazas o insultos), de entre los cules nosotros tenemos que
ser capaces de entender a travs de la anamnesis o del examen fsico a qu corresponden estos sntomas.
Frente a conductas disruptivas (agresividad, transgresin de normas, desobediencia) tenemos 3 grandes grupos de conductas:
1. Las Conductas No Patolgicas.
- El comportamiento antisocial de la niez: Son alteraciones conductuales como peleas, agresiones, mentiras, que se dan de forma
aislada y no constituyen un patrn mantenido. Se refiere a nios que en algn momento tienen conductas aisladas, sin ningn patrn
de nada y que transgreden las normas. Ej: El nio que una vez le sac la plata a la mam, que lo hizo una vez, sabe que est mal y que
no anda robando por ah. Este es un comportamiento aislado, no es un patrn de nada.
- Conductas normales para la edad: Un motivo de consulta muy frecuente en que llegan los padres muy preocupados porque su hijo
adolescente ahora no quiere ir los fines de semana para la casa de la abuela. Resulta que antes iba siempre y conversaba feliz con su
abuela, pero ahora no quiere ir. El adolescente se enoja y reclama por la maana que no quiere ir y los padres de igual manera lo llevan
y su hijo est todo el da sentado con cara de amurrado. Quiz est enfermo No, es un adolescente normal. Es normal que quieran
cosas distintas. Ahora bien, que algo no sea patolgico no quiere decir que est bien. Si el adolescente es muy bueno para alegar, los
padres van a tener que ponerle lmites, acordar las normas y asuma consecuencias tambin. Nuestra labor en este caso es entregar las
herramientas a los padres sobre cmo guiar a su hijo para que tenga conductas normales o se corrija y no evolucione hacia una
enfermedad. En definitiva, hay algunos comportamientos disruptivos que son esperables en ciertas etapas del desarrollo.
- Pataletas aisladas en el preescolar
- Conducta Oposicionista y desobediente entre los 3 y 4 aos
- Algo de agresividad (conflictos breves) en el preescolar.
- Rebelda y desobediencia de normas aisladas en adolescentes.
- Algunas conductas delictuales: No soy de los que creen que la conducta delictual es sinnimo de patologa. Entendiendo que hay
patologas que se asocian fuertemente a la delincuencia. Por ejemplo, si veo a un nio que delinque y que es adicto a las drogas, en este
caso podr solucionar la adiccin, pero la delincuencia debe ser corregida por otras vas. En Chile no existe una buena red para hacerse
cargo de estos casos, por lo que muchas veces resulta ms fcil hospitalizarlo.
- Conductas de supervivencia adaptativa: Se refiere que transgreden las normas y que tienen conductas violentas como una forma de
adaptarse a situaciones muy extremas. Pensando en nios que viven en situaciones de extrema pobreza en que los cdigos de
supervivencia son violentos.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 81

2. Conductas Patolgicas. A estos nios los ayudamos, orientamos, abogamos. Hay patologas en las cuales los sntomas conductuales
son el eje. Son patologas que slo existen si est presente el sntoma agresin y transgresin de normas.
A. Patologas con Agresividad como elemento central.
- Trastorno Disocial (F91)
- Trastorno Hipercintico-Disocial: Es un diagnstico que solamente existe en el CIE-10, no en el DSM-IV o V. Son nios que cumplen
simultneamente los criterios para dficit atencional y para trastorno disocial. De alguna forma algunos creen que seran factores en
comn. Aqu la impulsividad y el descontrol es lo que lleva a los nios a portarse mal.
- Trastorno Oposicionista-Desafiante: Cuadro clnico en el que hay transgresin de normas, incumplimiento, desobediencia, pero sin
llegar a la agresin fsica. Se observa principalmente en escolares, ms que en adolescentes. Estos nios son irritables, peleadores,
desobedientes, pero no agreden fsicamente. Est dentro de esta categora porque la agresividad de estos nios es por transgresin
(no violencia fsica).
- Trastorno Explosivo Intermitente: No se describe mucho en nios, pero los hay. Por ejemplo, en la pelcula Anger Management. Son
personas que explotan y se inundan de agresividad muy descontrolada, con mucha violencia, casi como si fuera un ataque psictico
con la diferencia de que estos (trastorno explosivo intermitente) estn absolutamente conscientes, ya que pueden contarte todo lo
que hicieron. Tienen la sensacin de prdida del control.
- Trastorno Adaptativo con Trastorno del Comportamiento: Situacin clnica en que los sntomas son desajustes del comportamiento,
pero son insuficientes (por la magnitud o duracin) para constituir un trastorno disocial y se presentan frente a una situacin
estresante identificada. Los sntomas son desadaptativos, o sea no constituyen una respuesta normal. Son aquellos con conductas
violentas, agresivas, con transgresin de normas, de desobediencia, pero que surgen solo como una respuesta patolgica a un evento
causal. Por ejemplo, el cabro que se empieza a portar mal despus de que se separaron sus padres, se cambi de ciudad u otro
conflicto especfico. No es una respuesta normal, no es una respuesta adaptativa, es patolgica, pero uno tiene que tratar de
intervenir porque lo que surgi como una respuesta, si no se modifica adecuadamente puede perdurar y hacerse independiente del
entorno y arriesga pasar a convertirse en un trastorno disocial. Una de las puertas de entrada al trastorno disocial es el trastorno
adaptativo con sntomas conductuales.
B. Otras Patologas sin Agresividad como elemento central: Patologas en que la transgresin de las normas y la agresividad son
sntomas que pueden estar o no estar.
- Trastornos Hipercinticos (Trastornos de la Actividad y la Atencin, Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH)):
En esta categora puede haber un paciente con dficit atencional que transgreda las normas, que sea ms descontrolado, que se porte
mal. As como tambin puede haber un paciente que tenga un dficit atencional y que no se porte mal (que no ponga atencin en
clases, pero que tampoco se para y le pega a los dems).
- Episodio Depresivo: Dentro de los sntomas de la depresin de la infancia est la irritabilidad o la agresividad, pero pueden no estar.
Hay nios con depresin que son irritables, agresivos y que se portan mal y hay nios con depresin que no.
- Episodio Maniaco: En la fase maniaca una persona puede transgredir normas, ser agresivo, ponerse irritable, no entender, creerse
sper poderoso y pelear con todo el mundo o puede no hacerlo.
- Episodios Psicticos y Esquizofrenia: La esquizofrenia por definicin no es violenta ni no violenta. Hay personas con esquizofrenia que
efectivamente son muy violentos y otras personas con esquizofrenia que no son para nada violentos. Por lo tanto, el diagnstico no
depende de la presencia o ausencia de agresividad.
- Trastornos Orgnicos y del Desarrollo (retado mental, trastornos del espectro autista): Lo mismo que para las anteriores, hay nios
que son ms agresivos y otros que no.
- Trastornos de la Personalidad: Cuando veo a un adulto que tiene el diagnstico de trastorno de la personalidad existe una buena
posibilidad de que este adulto haya comenzado su trastorno en la adolescencia. Pero ocurre que cuando lo veo de adolescente con
sntomas de trastorno de personalidad puede ser que estos sntomas perduren hasta que se haga adulto o que se modifiquen con el
desarrollo y despus ya no existen. Por esto, los psiquiatras hablamos de Trastorno del Desarrollo de la Personalidad que nos dice en
un corte transversal que la persona tiene un trastorno de la personalidad (que hoy lo tiene). Esto porque hoy puede ser grave, pero no
existe certeza de que vaya a serlo toda la vida. Hay mucho espacio para que se modifique la personalidad con el desarrollo ya que no
est totalmente construida en la adolescencia.

TRASTORNO DISOCIAL
Corresponde a una forma persistente y reiterada de comportamiento antisocial, agresivo o retador. Patrn mantenido de
comportamiento (caracterstica principal), en que sistemticamente se violan los derechos de otros, o las normas sociales bsicas para
la edad. Los comportamientos caractersticos de este trastorno son los hurtos, mentiras, agresiones verbales y fsicas, crueldad hacia
personas y animales, violencia sexual, destruccin de propiedad, desafo y desobediencias graves, fugas de la casa, faltas al colegio,
inicio de incendios.
Muchos autores hispano-parlantes le llaman trastorno conductual, por la traduccin literal desde el ingls (Conduct Disorder), y creo
que la razn por la cual uno habla de trastorno disocial y no de trastorno conductual, es porque el concepto de trastorno conductual en
el mundo hispano es ms laxo. Las personas con trastornos conductuales son todas las personas que se portan mal. Por otra parte, el
trastorno disocial corresponde slo a un grupo especfico de personas con trastorno conductual que se portan mal. Si bien las personas
con trastorno disocial son slo un grupo dentro de las que se portan mal, no son un grupo bien definido. Los criterios diagnsticos para
el trastorno disocial son bastante vagos, puesto que son demasiado descriptivos y a que, en el fondo, bajo el paraguas de personas que
cumplen con los criterios para trastorno disocial, existen personas que son bien normales.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 82

De acuerdo a la cantidad, gravedad e impacto de sus manifestaciones, el tratorno disocial puede clasificarse como leve o severo. Incluye
cuadros de alta severidad, peligrosidad y mal pronstico, as como tambin otros cuadros mucho ms leves y de buenas evoluciones.
Tambin es posible clasificar al trastorno disocial de acuerdo a la etapa en que se inici, es decir, segn si fue de inicio en la niez o de
inicio en la adolescencia.
En el trastorno disocial, las etiologas son mltiples y producto de un proceso interactivo que involucra desde factores ambientales y
modelos de crianza hasta daos orgnicos cerebrales y causas genticas. Es frecuente la comorbilidad con trastornos de aprendizaje,
trastornos por abuso de sustancias, trastornos del nimo, compromisos orgnicos y/o cognitivos, y con trastorno de dficit atencional.
Criterios de Diagnstico de Trastorno Disocial (DSM-IV):
A. Tres o ms de los comportamientos deben haberse presentado en los ltimos 12 meses, y al menos uno, en forma mantenida en los
ltimos 6 meses (esto nos habla de que no es una cosa ocasional, es una conducta que perdura en el tiempo)
Agresin a personas y animales 1. Fanfarroneo, amenazas, intimidaciones verbales.
2. Inicio de peleas fsicas.
3. Uso de armas (palos, botellas rotas, cuchillos, navajas).
4. Crueldad fsica con personas.
5. Crueldad fsica con animales.
6. Robo con enfrentamiento.
7. Forzar a alguien a una actividad sexual.
Destruccin de la Propiedad
8. Inicia incendios intencionales.
9. Destruye deliberadamente la propiedad de otros.
Fraudulencia o robo.
10. Ha violentado el hogar, auto o propiedades de otro.
11. Miente para obtener bienes o favores.
12. Robos y hurtos sin enfrentamiento.
Violacin Grave de Normas
13. Permanece fuera de casa de noche.
14. Se ha fugado de casa durante la noche, al menos dos veces (o una, pero por largo tiempo).
15. Hace la cimarra.
B.- Existe deterioro clnicamente significativo de la actividad social o acadmica.
C.- Si tiene 18 aos o ms, no cumple con criterios de trastorno antisocial de personalidad.
GRAVEDAD: Leve: Pocos comportamientos y con mnimo dao.
Moderado: Entre leve y grave.
Grave: Muchos problemas de comportamiento o problemas que causen gran dao.
Puede darse el caso de un joven de 15 aos que cumpla con los criterios para trastorno disocial. Pero tambin este joven, que cumpli
con estos criterios durante varios aos, cuando llega a la adultez ya no anda pelendose con nadie y resulta que se acab el trastorno.
Bajo el mismo paraguas entonces podemos tener tambin a jvenes que han tenido peleas fsicas ocasionales, utilizan armas, han
iniciado incendio y que si llegan a ser adultos terminan asesinados o presos.
Creo que el diagnstico de trastorno disocial es un diagnstico mal estructurado, es un diagnostico en el que indispensablemente
tenemos que ser capaces de formular. Porque el diagnstico nosolgico es que se porta mal. No nos dice nada ms. Dentro de este
grupo que se porta mal, que es un subgrupo de otro grupo, hay una variedad importante, y en esto e DSM-V hace un pequeo aporte al
diferenciar los de inicio en la niez y los de inicio en la adolescencia. Aparentemente los de inicio en la niez son de ms mal pronstico,
en cambios los de inicio en la adolescencia tienden a mejorar con el trmino de la adolescencia.
El DSM-V plantea que dentro de todos estos jvenes disociales de este gran grupo, que yo creo que son distintas enfermedades, habra
un pequeo grupo que se llama con limitaciones en las emociones prosociales, esto se refiere a que como caracterstica adicional les
falta: el arrepentimiento y la culpa, tienen una carencia de empata que es como una frialdad, son despreocupados acerca del
funcionamiento y tienen una afectividad deficiente. Dentro de todo este grupo de jvenes disociales que a mi juicio representan
distintas patologas con distintas etiologas, con distintos cursos y pronsticos. Pero dentro de todo este grupo habra un subgrupo en
que asociado al portarse mal hay una gran frialdad, una absoluta indiferencia sobre la respuesta emocional del otro, y una gran
dificultad en empatizar. Aparentemente este subgrupo tendra un riesgo especial de evolucionar a trastornos antisociales.
Hemos avanzado pero tengo la esperanza de que el DSM-VI incorpore ms elementos que nos permitan diferenciar subgrupos de entre
este gran grupo que llamamos trastorno disocial. Para poder decir cul es el tratamiento para cada uno de los chiquillos con trastorno
disocial tengo que hacer una muy buena formulacin diagnstica. Y cumpliendo el criterio diagnstico que es exclusivamente
descriptivo de trastorno disocial, descartando que no sea un nio mal criado, que los padres no le enseen a ponerle lmites o lo
manejen bien, diferencindolo del otro nio que es francamente descontrolado e impulsivo. Y por eso el tratamiento requiere de
profundizar en los diagnsticos, para definir que esquemas de tratamiento requiere cada uno. En general todos los jvenes que llegan a
cumplir con los criterios de diagnstico disocial son muy distintos entre si, y por lo tanto las causas involucradas son variables: los
factores ambientales (patrones de crianza violentos y agresivos, modelos de identificacin agresiva, validacin de conducta agresiva),
factores biolgicos (descontrol de impulsos, familias con herencia agresiva, rol de la serotonina, daos neurolgicos), factores
instrumentales (dificultad en la expresin de afectos, dificultades cognitivas, dificultades linguisticas, dificultades del aprendizaje),
factores sociales (pobreza, hacinamiento, crisis familiares), todas estas causas en cada personas van a ir interactuando de un modo
distinto.
Si ustedes se fijan, hay una gran cantidad de opciones para hacer el diagnstico. Desde la normalidad hasta cuadros tan patolgicos
como los esquizofrnicos. Evidentemente el tratamiento va a ser de acuerdo al diagnstico que tengamos. No solamente al diagnstico
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nosolgico, sino que tambin a la formulacin diagnstica. Insisto, en el trastorno disocial cuando me refiero al diagnstico nosolgico y
digo trastorno disocial, no estoy diciendo prcticamente nada. Hay que ver cules son los factores que ms influyen: los modelos de
crianza, factores biolgicos, hacinamiento, etc. Cuando yo reconozco cules son los factores que estn ms involucrados en el trastorno
disocial de un nio, puedo disear un plan de intervencin ms acordemente a ese nio.
Posiblemente la indicacin de frmacos es para los cuadros en donde el descontrol es muy importante. O por supuesto usar frmacos
para los cuadros en donde el portarse mal es sintomtico de otra patologa. Ej: En un chiquillo que se porte mal, en que su agresividad
viene por una depresin, yo voy a tratar la depresin. El manejo clnico no es til para delincuentes ni tampoco para problemas sociales,
slo tiene impacto en personas con patologa.
Esto es para que ustedes vean los distintos niveles de complejidad de tratamiento. En un cabro que tiene conductas propias para la
edad, un nio que tiene un comportamiento antisocial aislado, incluso en los pacientes antisociales leves, posiblemente el consejo, el
apoyo de los padres, la psicoeducacin sea suficiente. En los casos un poco menos leves a lo mejor ya no va a bastar el concepto de
psicoeducacin y va a haber que entrenar, se les puede ensear a los paps, no en una conversacin en una consulta, sino que a travs
de talleres con ejercicios a manejarse con su nio complejo.
Aspectos Generales
- Consejo y apoyo a los padres.
- Trabajos especficos con padres y familias.
- Intervenciones en el sistema escolar.
- Potenciacin de aspectos positivos: No solamente es corregir lo que est mal, hay que potenciar lo que est bueno. Hay que
motivarlo. Qu razn tiene el nio para hacer el esfuerzo de no portarse mal?. Si lo quiero convencer de que tiene que portarse bien
para seguir en el sistema escolar, tengo que convencerlo de que adems de las clases que hay y que a el no le gustan, le permite jugar a
la pelota que le gusta, le permiten hacer los graffitis que le gustan o bailar ballet que tambin le gusta. Y decirle lo importante que son
las cosas buenas que hace. Eventualmente se van a encontrar con nios que les cuesta modular sus afectos, resolver sus conflictos,
manejar las tensiones, y en estos casos hay que trabajar en terapias para ensearles estas cosas.
- Intervenciones psicoteraputicas especficas.
- Intervenciones psicosociales.
- Intervenciones judiciales y residenciales: Hay casos en que el nivel de agresin llega a tal punto que daan a otros.
- Hospitalizaciones: En algunos casos uno hospitaliza ms que para hacer un diagnstico, para compensar.
- Psicofrmacoterapia.
TRATAMIENTO: Consejo y apoyo a los padres. Es til, y a veces suficiente en situaciones no patolgicas y en algunos trastornos leves
(disocial leve, trastorno adaptativos). Incluye educacin acerca del desarrollo normal y educacin acerca de la patologa: por ejemplo,
en TDA, aclarar que se trata de una condicin hereditaria (gentica), que no existe intencionalidad en la conducta, etc.
Caractersticas de crianza normal y disciplina:
- Necesidad de autoridad paterna asertiva y amorosa.
- Existencia de derechos y deberes.
- Actitud flexible y firme.
Desarrollar alternativas disciplinarias distintas al castigo fsico (tcnicas de manejo): aislamiento, retiro de privilegios.
Hablar claro, asertivamente, con adecuado lenguaje no verbal.
Manejo de las discusiones. Tcnica del disco rayado, banco de niebla, interrogacin negativa, extincin de conducta, tiempo fuera.
Establecer las reglas del juego. Acordar reglas de conducta y consecuencias de su incumplimiento (coherencia y consistencia).
Respaldar las palabras con hechos
No dar instrucciones a no ser que se est dispuesto a asegurarse que se sigan.
Reforzamiento positivo. Reconocimiento de las buenas conductas. Dedicar al joven tiempos de interaccin positiva orientados a l.
TRABAJOS ESPECFICOS CON PADRES Y FAMILIAS
Son tcnicas de manejo por especialista (psiclogos y psiquiatras) cuando no ha sido suficiente el apoyo y consejera o en casos un poco
ms complejo. Incluye entrenamiento sistemtico para crianza eficiente (STEP), entrenamiento en tcnicas de manejo conductual,
trabajo en tcnicas de comunicacin eficiente y resolucin de problemas y terapias familiares estructuradas.
INTERVENCIONES EN EL SISTEMA ESCOLAR
- Comunicacin y contacto regular con profesor jefe y/u orientador.
- Marcar presencia, visitas, comisin mixta salud educacin.
- Anlisis de caso en conjunto.
- Entrenamiento en tcnicas de manejo de contingencia al equipo educacional.
- Adecuacin de nivel de exigencia acadmica (seleccin de establecimiento, evaluacin diferenciada, adecuacin curricular).
- Manejo de factores de riesgo ambiental (pandillas, pares, consumo de drogas).
- Ocupacin productiva del tiempo.

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POTENCIAR ASPECTOS POSITIVOS Y DISMINUIR FALENCIAS INDIVIDUALES


- Establecer relacin teraputica.
- Formacin en habilidades sociales (trabajos grupales, role-playing): * Resolucin de problemas
* Comunicacin efectiva
* Expresin afectiva
- Entrenamiento en habilidades sociales en terapia individual.
- Favorecer incorporacin a actividades en que sea exitoso (deportes, artes).
- Modelar reconocimiento de logros y potenciar autoimagen positiva (autoestima).
- Tratar comorbilidades (Trastornos del aprendizaje, trastorno del nimo, trastorno hipercintico).
INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS ESPECFICAS CON EL JOVEN
- Trabajo en grupos o individual en control de impulso y de la clera.
- Psicoterapias individuales para resolucin de conflictos emocionales subyacentes.
- Terapias familiares para la resolucin de conflictos en el sistema familiar.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
En los casos ms leves puede efectuarse intervenciones a nivel primario para favorecer la integracin a grupos de bajo riesgo (deportes,
artes, religin) con adecuada supervisin,y la evitacin de grupos problemticos o pandillas. Muchas veces se requieren visitas
domiciliarias para evaluar riesgos, constatar maltrato o efectuar intervenciones en terreno. En casos ms complejos o de mayor riesgo
existen programas de SENAME u otras instituciones, a veces bajo el control del sistema judicial para tratamientos intensivos de tipo
ambulatorios (por ejemplo programas de reinsercin familiar para nios institucionalizados por motivos conductuales, programas para
nios de la calle).
INTERVENCIONES JUDICIALES Y RESIDENCIALES
Es posible que tribunales de menores y/o de familia indiquen medidas de proteccin a favor de menores ya sea por un alto riesgo
psicosocial o por una incapacidad de sus sistemas familiares para ejercer un control y cuidado eficientes. Estas medidas van desde
visitas domiciliarias y supervisin, colocaciones familiares, internaciones en lugares de proteccin simple, internaciones en centros de
rehabilitacin conductual (ej.: el antiguo Padre Luis Amigo: Pta de Parra). En caso de conductas delictivas al tribunal podr indicar
evaluaciones psiquitricas para determinar la presencia de patologa (en cuyo caso se podr indicar tratamiento) o la ausencia de sta (y
eventual aplicacin de penas).
Los tratamientos residenciales para nios con problemas conductuales supone esquemas de alta intensidad de intervencin con
adecuado manejo de contingencia y consecuencia y proteccin de factores de riesgo.
HOSPITALIZACIONES: INDICACIN TERAPUTICA DE CARCTER MDICO (debera ser indicada por el psiquiatra).
OBJETIVOS: - Observacin y evaluacin diagnstica.
- Contencin de auto y heteroagresividad.
- Manejo conductual, contingencia y consecuencia.
- Desaferentar de redes de alto riesgo.
- Reestructurar vnculo y funcionamiento familiar.
- Observa, y modificar esquemas farmacolgicos.
- Prevenir maltrato.
MODALIDAD: - Hospital diurno.
- Domiciliaria.
- Hospitalizacin completa.

PSICOFARMACOTERAPIA
GENERALIDADES: No existe un tratamiento farmacolgico especfico para los diversos problemas de comportamiento. El uso de
frmacos (cuando sea necesario) debe ser siempre en el contexto de un plan teraputico integral
Su uso se aconseja en: * Tratamiento de comorbilidades (Trastorno de nimo, trastorno ansioso).
* Tratamiento de patologas de base (Trastorno hipercintico-disocial, psicosis).
* Fracaso de otras medidas teraputicas.
* Tratamiento sintomatolgico de agresividad, impulsividad, irritabilidad.
FARMACOS ESPECFICOS
ANTIPSICTICOS: Muy frecuentemente usados, tiles en conductas explosivas, en arrebatos de comportamiento agresivo, en actitud
beligerante y/o paranoidea. tiles en psicosis y estados maniacales. Atencin con aplanamiento cognitivo.
Haloperidol: 0,01-0,05 mg/kg/da (c/6-12hrs) Antiguamente el ms utilizado.
Tioridazina: 1-3 mg/kg/dia (c/8-12hrs), casi discontinuada por efecto cardiaco.
Clorpromazina: 2-6 mg/kg/da (c/8-12hrs).
Risperidona: 0,03-0,17 mg/kg/da (c/12-24 hrs).
Olanzapina: 0,15-0,41 mg/kg/da (c/24 hrs).
Hoy en da se utiliza ms la Risperidona y la Olanzapina. La Risperidona debera ser el medicamento que ustedes deberan manejar en
atencin primaria. Confi en que de aqu a 2 aos todos los Cesfam van a tener, porque no todos tienen.
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MEDICAMENTOS PARA EL DFICIT ATENCIONAL


tiles para los cuadros comrbidos (Trastorno Hipercinetico Disocial) o de base un Trastorno Hipercintico puro. Se utilizan cuando el
nio se porta mal como un sntoma de dficit atencional o cuando el nio tiene un trastorno hipercintico-disocial.
Metilfenidato: 0,3-0,9 mg/kg/dosis.
0,9-2,0 mg/kg/da.
Especial cautela por riesgo de mal uso y trfico. Tal vez se requiera dosis altas en cuadros disociales agregados.
Atomoxetina: 1,2 mg/kg/da.
Podra ser til en trastorno oposicionista-desafiante y en trastornos disociales comrbidos.
Bupropion: 3-6 mg/kg/da (c/12hrs).
til en hostilidad y agresividad.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS): Son antidepresivos pero con un importante efecto antiimpulsivo por su perfil serotoninrgico. Se utilizan para tratar a nios que se portan mal como sntoma de una depresin.
Fluoxetina: 0,5-1,0 mg/kg/da (c/24 hrs).
Sertralina: 1,0-3,0 mg/kg/da (c/24hrs).
Paroxetina: 0,25-0,70 mg/kg/da.
ESTABILIZADORES DEL NIMO: tiles en bipolaridad, cuadros orgnicos (anticonvulsivantes) y en cuadros con importante descontrol
impulsivo. Se utilizan en nios que se portan mal como sntoma de un trastorno bipolar y para nios que se porten mal porque tiene un
descontrol de sus impulsos.
Carbamazepina: 10-20 mg/kg/da
cido Valproico: 10-60 mg/kg/da
Litio: 10-30 mg/kg/da.
DERIVACIN A PSIQUIATRA
Se sugiere derivar: * Casos graves, conductas de alta peligrosidad (violencia sexual, uso de armas).
* Gran nivel de descontrol y agresividad fsica.
* Comorbilidad grave (Ej.: alteracin emocional).
* Disfuncin familiar severa.
* Mala respuesta al tratamiento.
Cuadros leves (situaciones no patolgicas, trastorno disocial leve, algunos trastornos oposicionistas) podran ser tratados en atencin
primaria.
Se le puede decir a una mam: lo que vamos a hacer, es ayudar a tu hijo (que se porta mal, pero no tanto: pelean entre ellos, no son
capaces de ponerse de acuerdo en los limites y las normas) y a ustedes dos para que su hijo empiece a andar bien, por lo que hay que
lograr cambios. Hay muchos paps que cambian, pero no totalmente. En general, cambian ms los paps por los hijos que viceversa,
pero hay ocasiones en que los padres no cambian, porque tienen barreras patolgicas propias. Si un nio se porta mal solo en su casa y
no en otros lugares, no se puede diagnosticar como trastorno disocial, ya que los problemas deben estar en ms de un escenario. En
este caso, yo dira que el nio tiene un problema con sus padres.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 86

PSIQUIATRA INFANTIL IV
Dr. Mario Valdivia - 07 de Marzo de 2014

TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)


Actualmente el Ministerio de Salud est trabajando en protocolos dirigidos al tratamiento en atencin primaria de las personas con
dficit atencional no complicado. Esto se debe a dos razones: En primer lugar, debido a la alta prevalencia de este trastorno en nuestro
pas (alrededor de un 8%) volvindose imposible su manejo a nivel de especialista por la limitada cantidad de recursos. En segundo
lugar, se ha demostrado que el manejo de estos pacientes a nivel de atencin primaria es eficiente. Este manejo en atencin primaria
requiere de mdicos entrenados en diagnstico y tratamiento, de equipos psicosociales eficientes con la capacidad de tener consultoras
que permitan apoyar. Personalmente, creo que es absolutamente posible manejar a nivel de atencin primaria a los pacientes con
trastorno por dficit atencional, siempre que cuenten con un sistema que los respalde y que los ayude a dilucidar los casos complejos,
porque los diagnsticos a veces no son tan fciles.
Cuando una persona tiene caractersticas de dficit atencional, distrado, impulsivo o un poco inquieto, estos rasgos estn presentes
toda la vida, aunque pueden presentar algunas modificaciones. Sin embargo, no se equivoquen: No todas las personas con estas
caractersticas tienen trastorno por dficit atencional. La enfermedad ocurre cuando las caractersticas llevan al nio a sentirse el ms
tonto del curso, a sentir que no puede aprender nada, a no tener amigos ya que nadie se quiere juntar con l porque es muy inquieto, a
que los paps no saben qu hacer con l porque no saben manejarlo, etc. Es decir, cuando efectivamente el nio la est pasando mal.
El dficit atencional tiene una base biolgica y gentica (probablemente en todos los casos). El sistema prefrontal de estas personas es
diferente, es medio deficiente. El producto final de esto son las alteraciones de conducta, que no dependen slo del sistema prefrontal,
sino que tambin dependen de la motivacin y del ambiente.
A pesar de estas alteraciones de conducta, estos pacientes funcionan muy bien en la vida cotidiana. Probablemente no van a ser
contadores, si son mdicos van a ser mdicos de urgencia, no van a ser patlogos. Perfectamente pueden pasar desapercibidos y no
tener nunca un diagnstico, esto porque hubo una serie de factores compensadores, por lo que si bien la base es biolgica, tambin
estn todos estos otros factores que van a modular. En muchos casos, se realiza un manejo no farmacolgico con medidas bsicas como
sentarlo en primera fila o motivarlo y si se logra corregir las alteraciones, entonces el nio no estaba enfermo. Sin embargo, medidas
ms activas como ponerle profesor particular todos los das, tenerlo con psicopedagogo, hacer ejercicios de autocontrol, ir al psicolgo,
eso quiere decir que el nio es enfermo, porque lo tuve que corregir con todas esas cosas, aunque no haya requerido frmacos.
Si su alteracin es corregida mediante medidas normales (por ejemplo, su profesor lo motiva), entonces su dificultad no mereca
diagnstico, era una dificultad solamente. Pero si para corregirla, se emplean medidas artificiales (tomarse una pastilla, ir con
psicopedagogo 3 veces a la semana, tener clases particulares todos los das), eso ya es una patologa.
Los sntomas de dficit atencional de alguna forma van a estar presentes toda la vida, aunque no necesariamente los problemas y no
necesariamente el diagnstico. Talvez el diagnstico se acaba cuando entro a estudiar lo que me gusta o cuando entro a la especialidad
que quiero ser, es decir, cuando empiezo a construir la vida que me acomoda.
El dficit atencional es una situacin clnica caracterizada por un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad que
se inicia en la niez y tiende a perdurar en la adolescencia y la adultez. Aunque existe evidencia amplia de una causa neurobiolgica (a
nivel del funcionamiento cerebral), las manifestaciones clnicas estn parcialmente moduladas por el ambiente. Es muy probable que se
trate de un grupo heterogneo de alteraciones con compromiso de las distintas dimensiones del funcionar mental superior (como por
ejemplo, la working memory o la funcin ejecutiva). La presentacin clnica cambia con la edad. El cuadro que no es tratado puede
causar un grave deterioro acadmico, conductual y afectivo. El tratamiento es multimodal.
La persistencia del dficit atencional en la adolescencia es de alrededor de un 50% en los nios diagnosticados. La prevalencia del dficit
atencional en los adolescentes es de 1,5-6%. Los adolescentes continan requiriendo tratamiento para superar sus dificultades, sin
embargo, sus caractersticas individuales y grupales obligan a efectuar ajustes teraputicos. En relacin con el cuadro clnico de los
pacientes con TDAH, un 2-6% de los alumnos (edad 6-16) muestra sntomas de hiperactividad. Inicialmente, se pensaba que el trastorno
desapareca con la llegada de la pubertad, sin embargo, actualmente se sabe que muchos casos persisten durante la adolescencia. Un
30-80% de los nios diagnosticados con TDAH persistirn con caractersticas clnicas en la adolescencia. En general, en los adultos, un
tercio de ellos mejora, otro tercio persiste con sntomas de dficit Atencional solamente y el ltimo tercio se agrava con otra
psicopatologa (trastornos de personalidad, abuso de sustancias, etc.).

EL IMPACTO DEL TDAH


Preescolar: Trastorno de Conducta
Escuela Primaria: Trastorno de conducta, Dificultades acadmicas, Problemas de Interrelacin.
Adolescente: Socializacin, Prdida del Autoestima, Problemas legales, Accidentes.
Juventud: Dificultades Acadmicas, Dificultades laborales, Prdida del autoestima, Abuso de sustancias, Accidentes.
Vida Adulta: Fracaso Laboral, Prdida del Autoestima, Problemas legales, Accidentes.
Cuadro Clnico: El DSM-V utiliza los mismos criterios que el DSM-IV. La nica diferencia entre el DSM-IV y el DSM-V, es que en este
ltimo los criterios incluyen especificadores para el adulto. Al revisar los criterios del DSM-IV, es posible notar que estn muy orientados
a los estudiantes, son todos descripciones de cmo soy yo con dficit atencional entre los 10 y 14 aos. En consecuencia, si los utilizo
sin imaginacin, me cuesta mucho aplicarlos en un adulto. En cambio en el DSM-V, los ejemplos y las aplicaciones son ms aplicables a
los adultos.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 87

El DSM-IV plantea 2 grandes grupos de sntomas: (1) Sntomas de desatencin y (2) Sntomas de Hiperactividad e Impulsividad.

CRITERIOS DSM IV PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD
A. Presencia de (1) (2)
(1) Seis o ms de los siguientes sntomas de Desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa
e inapropiados para el nivel de desarrollo.
Desatencin a) no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo
o en otras actividades.
b) tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
c) parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.
e) tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
g) extrava objetos necesarios para tareas o actividades.
h) se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) es descuidado en las actividades diarias.
(2) Seis o ms de los siguientes sntomas de Hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad
que es desadaptativa e inapropiada para el nivel de desarrollo.
Hiperactividad a) mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento.
b) abandona su asiento en la clase u otras situaciones en que debe estar sentado.
c) corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado.
d) tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e) est en marcha con el motor encendido
f) habla en exceso
Impulsividad g) precipita respuestas antes de haberse completado las preguntas.
h) tiene dificultades en aguardar el turno
i) interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
B. Algunos sntomas estaban antes de los 7 aos.
C. Algunas manifestaciones estn presentes en dos o ms ambientes.
D. Los sntomas provocan deterioro clnicamente significativo.
CRITERIOS DSM-IV TR PARA LOS SUBTIPOS CLNICOS
1. Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad tipo Combinado: Han persistido durante 6 meses o ms 6 o ms sntomas de
Desatencin y 6 o ms sntomas de Hiperactividad-Impulsividad.
2. Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo predominio Dficit de Atencin: Han persistido durante 6 meses o ms
6 o ms sntomas de Desatencin pero menos de 6 sntomas de Hiperactividad-Impulsividad.
3. Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo con predominio Hiperactividad-Impulsividad: Han persistido durante 6
meses o ms 6 o ms sntomas de Hiperactividad-Impulsividad, pero menos de 6 sntomas de desatencin. Se piensa que esta forma
sera casi exclusiva de pre-escolares o escolares muy pequeos. Al observar la evolucin de este grupo en el perodo escolar pleno,
ocurre una de dos situaciones: (1) No tienes ningn diagnstico, el nio result ser normal, por lo tanto no hay dficit atencional. (2)
Tiene un dficit atencional de tipo combinado. Lo ms probable es que este grupo no exista por s solo, sino que lo que pasa es que
es el modo de presentacin precoz del dficit atencional de tipo combinado. Esto se debe a que efectivamente las tareas que
requieren mucha atencin durante el perodo preescolar no son tantas, por lo que no aparecen sntomas relacionados con la
atencin, porque ningn nio preescolar es concentrado.

CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD
TRASTORNOS HIPERCINETICOS (F90) o TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD Y LA ATENCIN (F90.0)
Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, combinacin de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado,
con una marcada falta de atencin y de continuidad en las tareas, porque los problemas se presentan en las situaciones ms variadas y
persisten a lo largo del tiempo (CIE-10). Los sntomas deben estar presentes por lo menos durante 6 meses.
Debe existir:
- Por lo menos seis sntomas de desatencin (Con esto, esta clasificacin elimina completamente al tercer grupo de la clasificacin del
DSM-IV). Todos los nios que son puramente interactivos e impulsivos de nios chicos, si al crecer son desconcentrados, quiere decir
que tienen un dficit atencional; si al crecer son normales, nunca tuvieron la enfermedad.
- Y: por lo menos tres sntomas de hiperactividad.
- Y: por lo menos un sntoma de impulsividad.
Las poblaciones de personas que cumplen con los criterios CIE-10 y DSM-IV no son exactamente iguales, porque con los criterios DSM-IV
tambin se hace diagnstico a pacientes que no tienen sntomas de hiperactividad e impulsividad. Salvo esto, son iguales. El diagnstico
se hace en base a la medicin del impacto de los sntomas en el dficit atencional. Si soy hiperactivo e impulsivo y producto de esto me
quieren echar del colegio, me siento tonto, nadie juega conmigo, la verdad es que no importa mucho que sean 5, 6 o 7 sntomas.
La aparicin de los sntomas no debe ser posterior a los 7 aos de edad y deben estar presentes en dos o ms sitios (por ejemplo,
escuela, hogar, etc.). Como mencionamos previamente, las alteraciones deben causar una incapacitacin significativa del sujeto,
pudiendo ser social, acadmica u ocupacional. Se le da prioridad al diagnstico unitario por sobre la comorbilidad.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 88

TRASTORNO HIPERCINTICO DISOCIAL (F90.1)


Cuadro clnico en el que simultneamente se cumple los criterios para trastorno hipercintico (F90) y para trastorno disocial (F91). Con
el DSM-IV se efectuaran ambos diagnsticos.
Evolucin con el Desarrollo:
Preescolares: Lo ms comn es el subtipo Hiperactivo-Impulsivo. La mayora evoluciona hacia el tipo mixto.
Escolares: Subtipos Desatento y Mixto frecuentes. Existe un dficit del procesamiento de la informacin y en focalizar la atencin.
Adolescentes: La hiperactividad es reemplazada por inquietud interna, inatencin e impulsividad, que son persistentes. Adems, existe
un dficit en la atencin mantenida y distraibilidad.
CIE-10 TRASTORNO HIPERCINTICO
6 sntomas de inatencin, 3 de hiperactividad y 1 de
impulsividad.
No permite subtipos.

Desaconseja los diagnsticos mltiples.


En presencia de desrdenes internalizados, no recomienda
hacer el diagnostico de TDA.
nica excepcin: coexistencia de trastorno de conducta
Trastorno hipercintico de conducta.
Criterio de penetrancia: Todos los sntomas estn presentes
tanto en el colegio como en el hogar y en otras partes (consulta).

DSM-IV-TR DFICIT ATENCIONAL/HIPERACTIVIDAD


Predominantemente inatento: 6 o ms sntomas de inatencin y
menos de 6 sntomas de hiperactividad-impulsividad.
Predominantemente hiperactivo-impulsivo: 6 o ms sntomas de
hiperactividad-impulsividad y menos de 6 sntomas de
desatencin.
Combinado: 6 o ms sntomas de hiperactividad-impulsividad y
menos de 6 sntomas de desatencin.
Reconoce todos los diagnsticos comrbidos, excepto
esquizofrenia, autismo y trastornos penetrantes del desarrollo.

Sntomas presentes en un mbito y discapacidad en otro.

TRATAMIENTO (GENERALIDADES)
Debe ser multimodal e incluir trabajo con el menor, el sistema educacional, los padres y, eventualmente, el uso de frmacos. Cuando los
nios van creciendo los mecanismos focalizadores se hacen ms eficientes, la autonoma aumenta, ya no importando cmo aprendo,
sino qu aprendo. Esto hace que un grupo importante de personas deje de requerir medicamentos, pero tambin en la universidad
aumenta la complejidad, por lo que la respuesta va a depender de cada persona.
Las medidas de apoyo psicosocial son indispensables, incluso cuando se administran frmacos. Se invierte mucho tiempo conversando
con los padres. Muchos jvenes que requirieron frmacos cuando nios, seguirn beneficindose de estos en la adolescencia. Algunos
nios no tendrn necesidad del uso de frmacos. Cada caso requiere un esquema individualizado.
MEDIDAS PSICOSOCIALES
A. FORMACIN A LOS PADRES: - Entregar informacin.
- Tcnicas de manejo conductual (refuerzos positivos, sistema de fichas, ignorar conductas negativas,
sancin eficiente).
- Apoyo acadmico.
- Fomentar la autoestima.
B. INTERVENCIONES EDUCACIONALES: - Mejorar rendimiento (Sentarlo adelante, ms tiempo, evaluacin diferencial, etc.).
- Disminuir problemas conductuales.
- Mejorar integracin con los pares.
C. INTERVENCIONES CON EL JOVEN: - Tcnicas de estudio.
- Compromiso y motivacin (Coaching).
- Apoyo a autoestima.
- Prevencin de conductas de riesgo.
D. INTERVENCIONES PSICOEDUCACIONALES: Una serie de intervenciones han sido estudiadas en el contexto del manejo escolar de
adolescentes con TDAH, describindose como medidas tiles: - Aprender tcnicas para tomar apuntes.
- Apoyo o monitoreo por parte de los pares (Coaching).
- Sistema eficiente de comunicacin entre el liceo y el hogar.
- Acuerdos conductuales o contratos de contingencia.
- Medidas psicopedaggicas especficas.
- Evaluacin diferenciada.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO: Los psicoestimulantes siguen siendo los frmacos de primera eleccin. Otras alternativas
farmacolgicas deben tenerse muy presentes debido al riesgo de abuso o mal uso de estimulantes, jornadas prolongadas, menor
supervisin parental u otras comorbilidades. Se debe discutir y explicar al menor el tratamiento farmacolgico, sus objetivos,
implicancias y riesgos. A veces es vlido posponer el inicio de los frmacos para lograr convencimiento y adherencia del menor. Se debe
ser especialmente cauto en la seleccin de los perodos para los intentos de suspensin.
Los psicoestimulantes persisten como primera eleccin (salvo la pemolina). Su uso es seguro en nios y adolescentes ya que no inducen
el posterior abuso de sustancias. Sin embargo, tienen ciertas limitaciones que a veces hacen plantearse otras alternativas. Tienen riesgo
de mal uso, uso recreacional por el paciente y especialmente su entorno. Tienen algunos efectos adversos que en general son muy bien
tolerados. Puede existir dificultad en cubrir muy temprano en la maana y las ltimas horas del da, ya que el esquema de dosificacin a
veces resulta incmodo.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 89

Mitos y Realidades del Tratamiento con Estimulantes


- El uso de estimulantes conduce al abuso de sustancias. Se demostr que los adolescentes y adultos con ADHD tratados con
metilfenidato disminuyeron un 85% su riesgo relativo de padecer abuso de sustancias.
- El tratamiento se debe discontinuar al llegar a la adolescencia. Este trastorno persiste en la adolescencia y adultez en ms de un 50%
de los casos, y se halla indicado continuar con el tratamiento.
- El tratamiento con estimulantes produce trastornos del crecimiento en nios. Existe controversia en este punto, y hay evidencia de
que los trastornos del crecimiento se podran deber a la enfermedad y no al tratamiento en s.
Metilfenidato: Es el frmaco ms ampliamente utilizado en el sistema privado. Logra su efecto a travs del bloqueo de la recaptacin de
dopamina y noradrenalina al unirse al transportador y bloquear su funcin. Puede presentar, como efectos adversos, cefaleas, dolor
abdominal, taquicardia, baja de peso (lo ms frecuente y que puede ser exagerada), alteraciones del sueo, irritabilidad exagerada,
efecto rebote, agitacin, somnolencia, lentitud psicomotora. Se debe tener precaucin en pacientes con tics, riesgo de abuso y
trfico, o pacientes con riesgo de psicosis, todas estas situaciones siendo motivo de suspensin del tratamiento.
TIPO

CARACTERSTICA

Standard (liberacin
inmediata)
S-R (liberacin
sostenida)

MATRIZ
DE CERA

L-A (efecto
prolongado)

SODAS

CONCERTA

OROS

NOMBRES
COMERCIALES
Ritalin 10mg
Aradix 10mg
Ritrocel 10mg
Ritalin SR 20
Aradixretard 10
Aradixretard 20
Ritalin LA 20
Ritalin LA 30
Ritalin LA 40
Concerta 18
Concerta 36
Concerta 54

DOSIS (Kg)

DOSIS MXIMA
DIARIA

DURACIN

0,3-0,7 mg/Kg/dosis
0,6-2,0 mg/Kg/da
2-3 dosis

2 mg/Kg
(60mg)

3-4 hrs

0,6-1,5 mg/Kg
1 dosis (*)

2 mg/Kg
(60mg)

6 hrs

1,0-2,0 mg/Kg
1 dosis

2 mg/Kg
(60mg)

8-9 hrs

1,0-2,0 mg/Kg
1 dosis

2 mg/Kg
(54mg)

10-12 hrs

Anfetamina: Es el frmaco ms usado en el sistema pblico. Es ms potente. Tiene un efecto ms potente a nivel de la sinapsis (lo que
podra dar un mayor potencial para abuso) y una mayor cantidad de efectos perifricos. La dosis es de 0,15-0,5 mg/kg y su efecto dura
4-5 horas habitualmente, requiriendo 2 dosis al da. La dosis mxima es de 1mg/kg/da. Se debe tener especial precaucin en pacientes
con riesgo de abuso, o con riesgo de hipertensin arterial.
Pemolina: Por su lentitud de efecto y larga vida media, resultaba especialmente atractiva para adolescentes con riesgo de abuso. Su
hepatotoxicidad y el complejo protocolo de monitoreo de funcin heptica, la han relegado a un segundo plano.
Atomoxetina: Potente inhibidor especfico de la recaptacin de noradrenalina. En una serie de estudios, ha demostrado ser superior a
placebo para el tratamiento del TDAH tanto en nios y adolescentes como en adultos. Su eficacia clnica para el tratamiento del TDAH
es comparable a la del metilfenidato. La dosis recomendada es de 1,2mg/kg/da y es posible su uso en una toma diaria. Tiene un perfil
benigno de efectos adversos, entre los que se encuentran disminucin del apetito, mareos, constipacin, dispepsia, dermatitis,
somnolencia y fatiga. No tiene potencial de abuso. No se une a receptores asociados con abuso (GABA, dopamina, opioides). No
aumenta dopamina en el cuerpo estriado ni en el ncleo accumbens. El aumento dopaminrgico prefrontal se debe al bloqueo del
transportador de noradrenalina.
Para los pacientes que no responden o que tuvieron efectos adversos con los psicoestimulantes, la primera opcin es la Atomoxetina. Es
el primer medicamento no psicoestimulante especfico para el dficit atencional. Representa una alternativa teraputica importante. Es
especialmente atractiva en adolescentes con riesgo de abuso de sustancias. Su esquema de dosificacin facilitara la adherencia y/o el
control parental. Por su duracin, cubrira perodos descubiertos (al levantarse, ltimas horas del da). Adems, se piensa que tiene
promisorias perspectivas en comorbilidades (trastorno oposicionista-desafiante, trastornos del nimo, etc.). Podra ser til tambin en
pacientes no respondedores.
No hay contraindicacin absoluta para utilizar psicoestimulantes, solo hay que ser cauto. En general, si tuviera un nio con hipertensin
arterial, en ese caso los psicoestimulantes no serian de primera eleccin, por lo que buscara otro esquema. Ahora bien, si no responde
a otro esquema, puedes utilizar el psicoestimulante y ver qu pasa. Un nio con tics tampoco es una contraindicacin absoluta, sin
embargo, es necesario tener en cuenta que los tics pueden aumentar con el consumo de psicoestimulantes. Existen casos de nios en
que cuando los tics son simultneos a estados emocionales, los tics comienzan a mejorarse e incluso desaparecer con el uso de
psicoestimulantes, sin ser ansiolticos. De todas maneras, no los usen en estos casos, dejen al psiquiatra que los use.
* Antidepresivos Tricclicos: Tienen un efecto parcial sobre el dficit atencional. No es equivalente al uso de psicoestimulantes como el
metilfenidato, ya que su efecto no es tan potente, pero resultan ser una buena opcin en aquellos chiquillos que no puedan recibir
psicoestimulantes por los efectos adversos o que no tengan el dinero para comprar atomoxetina.
Estudios controlados muestran su eficacia en el tratamiento de TDAH en nios y adolescentes. Tienen menos efectos en la
sintomatologa cognitiva. Son tiles en la comorbilidad con depresin y su posologa es cmoda, sin tener riesgo de abuso. Existe riesgo
de cardiotoxicidad en casos de sobredosis (intento de suicidio en adolescentes) con cualquier antidepresivo tricclico, as como tambin
de muerte sbita en adolescentes con dosis teraputica de desipramina, por lo que se limita su uso. Su posologa tiene un rango
variable, entre 1 y 3-5 mg/kg/da. Se puede intentar su uso en rangos bajos para minimizar el riesgo cardiovascular.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 90

PSICOFARMACOLOGA GENERAL
Dra. Patricia Rub - 07 de Marzo de 2014

Uno de los principales factores que hacen simple la prctica psicofarmacolgica, en general, es el hecho de que slo existan 3 categoras
principales de psicofrmacos, por lo que el conocimiento adecuado del uso de los principales representantes de cada grupo permite
solucionar con eficacia la mayora de los requerimientos corrientes.
Estas 3 categoras principales de psicofrmacos son las siguientes:
- Antipsicticos.
- Antidepresivos y Estabilizadores del nimo.
- Ansiolticos.
Principios Generales del Tratamiento con Psicofrmacos
Diagnstico adecuado.
Frmaco adecuado.
Conocimiento de efectos adversos, interacciones y contraindicaciones.
Caractersticas del paciente: sexo, edad, actividad que realiza, patologas concomitantes, tratamientos concomitantes e interacciones
son elementos que deben ser considerados.
Dosificacin suficiente.
Va de administracin adecuada.
Duracin suficiente del tratamiento.
Instalacin y trmino del tratamiento.
Adherencia al tratamiento.
Seguimiento y ajustes.

ANTIPSICTICOS
Son frmacos efectivos en el tratamiento de las psicosis, aunque tambin se utilizan en el tratamiento de otros trastornos mentales. La
psicosis es un sndrome producido por mltiples patologas (esquizofrenia, trastornos afectivos, etc.). Los tratamientos ms antiguos
para los cuadros psicticos surgieron de observaciones clnicas casuales, antes que del conocimiento cientfico de las bases
neurobiolgicas de las psicosis. Uno de los primeros frmacos con efectos antipsicticos descubiertos fue la clorpromazina (supuesto
efecto antihistamnico) en el ao de 1952. En el ao 1958, se introduce el haloperidol.
En fases tempranas del proceso se descubri que la clorpromazina y otros agentes producan neurolepsis en animales experimentales,
correspondiente a un estado de extrema lentitud o ausencia de movimientos, as como tambin una indiferencia conductual. Existen
varios grupos qumicos de antipsicticos, lo que los clasifica en antipsicticos tpicos o neurolpticos y antipsicticos atpicos.
Mecanismo de Accin de los Antipsicticos: El principal efecto antipsictico se logra a travs del bloqueo de los receptores
dopaminrgicos D2, principalmente en la va dopaminrgica mesolmbica, con la intencin de reducir la hiperactividad en esa va (causa
de los sntomas positivos de la psicosis). Lamentablemente, esta accin tambin es la responsable de muchos de los efectos adversos.
Observaciones que respaldan la Teora Dopaminrgica:
1) Los bloqueantes de Dopamina muestran efectos antipsicticos.
2) Los frmacos que aumentan el nivel de Dopamina pueden producir psicosis (anfetaminas).
3) Estudios de neuroimgenes funcionales muestran hiperactividad dopaminrgica en psicosis.
Vas Dopaminrgicas: 1. Va mesolmbica.
2. Va mesocortical.
3. Va nigroestriada.
4. Va tuberoinfundibular.
A. ANTIPSICTICOS CLSICOS O NEUROLPTICOS
FENOTIAZINAS: - Piperidnicas (Por ej. Tioridazina)
- Piperaznicas (Por ej. Flufenazina)
- Alifticas (Por ej. Clorpromazina)
BUTIROFENONAS (Por ej. Haloperidol)

Acciones Farmacolgicas de los Antipsicticos


Al conjunto de acciones farmacolgicas esenciales y comunes a este grupo de frmacos se le conoce como "Sndrome Neurolptico"
(antiguamente Neurolepsis), que se caracteriza por disminucin de la iniciativa e inters por el medio, lentitud en las respuestas a
estmulos externos y somnolencia (ms acentuado inicialmente), y disminucin de la inquietud, la agitacin, la agresividad y la
impulsividad. La desaparicin de los sntomas psicticos productivos (alucinaciones, delirio, pensamiento desorganizado) ocurre de
forma gradual, despus de varios das de uso.
Los Neurolpticos o Antipsicticos tpicos tienen al menos 4 acciones: - Bloqueo D2.
- Bloqueo M1.
- Bloqueo 1.
- Bloqueo H1.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 91

Otras acciones de los Antipsicticos


Hay tendencia a normalizar al sueo en algunas psicosis, disminucin del nivel de vigilancia y disminucin del umbral convulsivo. Tienen
efectos neurolgicos extrapiramidales, y pueden inducir cambios hormonales (particularmente aumento de la secrecin de prolactina,
que se puede traducir en galactorrea y ginecomastia, que desaparecen tras la suspensin del frmaco). Adems, producen disminucin
de la presin arterial (que puede provocar hipotensin ortosttica). Son tambin antiemticos an en dosis pequeas (no tiene este
efecto la tioridazina), tienen un efecto anticolinrgico dbil (visin borrosa, constipacin, rara vez provocan retencin urinaria), son
inhibidores de la eyaculacin (especialmente la tioridazina), producen aumento del peso y del apetito (pueden provocar sndrome
metablico), pueden producir taquicardia refleja por hipotensin (especialmente la clorpromazina endovenosa). En raras ocasiones,
pueden producir ictericia colostsica, y slo algunos de ellos pueden llegar a producir torsades de pointes (torsin de las puntas).
Efectos adversos de los Antipsicticos
En general, los neurolpticos son frmacos bastante seguros. El efecto secundario ms molesto es la HIPOTENSIN. Por desgracia, con
los neurolpticos no es posible bloquear slo los receptores D2 en la va dopaminrgica mesolmbica, ya que estos receptores estn
distribuidos ampliamente por todo el cerebro.
Cuando se bloquean los receptores D2 en las proyecciones post-sinpticas de la va nigroestriada, se producen trastornos motores, que
pueden simular una Enfermedad de Parkinson (parkinsonismo inducido por frmacos). Dado que esta va se proyecta a los ganglios
basales, una parte del sistema extrapiramidal, se les llama tambin sntomas extrapiramidales.
La va tbero-infundibular en condiciones normales inhibe la produccin de prolactina (en el perodo post-parto, su actividad se reduce).
Al ser bloqueada por los antipsicticos, aumenta la secrecin de prolactina (hiperprolactinemia), y se produce galactorrea, amenorrea,
infertilidad, osteoporosis, y problemas sexuales.
Sndrome Extrapiramidal: Se presenta especialmente con Haloperidol y Flufenazina. Incluye sndrome parkinsoniano, acatisia, distonas
agudas, temblor perioral y disquinesias tardas.
La disquinesia tardia (trastorno motor hipercintico) es una complicacin grave por ser potencialmente irreversible. Ocurre por
bloqueo crnico de la va nigroestriada en un 5% de los pacientes tratados con neurolpticos cada ao. Puede producirse con
cualquier neurolptico, especialmente cuando se utilizan en forma crnica.
Se caracteriza por movimientos involuntarios estereotipados, tales como succin, masticacin constante, roce de la lengua contra
los labios, muecas faciales, movimientos mandibulares laterales o movimientos coreicos o espasmdicos rpidos de extremidades.
Todos estos movimientos desaparecen durante el sueo y aumentan con los antiparkinsonianos. No se conoce tratamiento
adecuado generalmente efectivo, en muchos casos permanecen indefinidamente y en algunos pueden desaparecer
espontneamente.
Sndrome Neurolptico Maligno: Complicacin particularmente grave, que puede llegar a ser mortal. Es un cuadro idiosincrsico que
puede producirse con cualquier neurolptico, independiente de la dosis o duracin del tratamiento. Se caracteriza por fiebre,
taquicardia, sudoracin, taquipnea, estupor, rigidez muscular y temblor. Se acompaa de rabdomiolisis con mioglobinuria, leucocitosis,
aumento de creatinfosfokinasa (CPK), y en ocasiones, aumento de SGOT, LDH y fosfatasas alcalinas.
Debe suspenderse de inmediato el neurolptico y tratar en Unidad de Cuidados Intensivos.
Otros efectos secundarios de Neurolpticos:
Bloqueo de receptores colinrgicos muscarnicos (M1): Sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, somnolencia, retencin
urinaria, embotamiento cognitivo. Los diferentes grados de bloqueo colinrgico M1 pueden explicar tambin por qu algunos
neurolpticos tiene mayor tendencia a producir sntomas extrapiramidales.
La dopamina y la acetilcolina ejercen una relacin recproca en la va nigroestriada. Las neuronas dopaminrgicas en esa va inhiben la
liberacin de acetilcolina de las neuronas colinrgicas nigroestriadas post-sinpticas, suprimiendo as la actividad de la acetilcolina en
esa zona. Si la dopamina ya no puede suprimir la liberacin de acetilcolina (por efecto de los neurolpticos), entonces la acetilcolina se
vuelve demasiado activa. Para contrarrestar la hiperactividad colinrgica se indican frmacos anticolinrgicos (tambin con efectos
secundarios).
Los neurolpticos que poseen adems propiedades
anticolinrgicas
potentes
producen
menos
sntomas
extrapiramidales.
Bloqueo receptores adrenrgicos 1: Mareos, hipotensin.
Bloqueo receptores histaminrgicos H1: Ganancia de peso,
somnolencia.

Potencias Relativas de los Neurolpticos

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 92

Otros Efectos Secundarios (determinados fundamentalmente por hipersensibilidad)


- Ictericia Colestsica.
- Discrasia Sangunea: Es rara, puede haber leucocitosis, leucopenia o eosinofilia.
- Reacciones Cutneas: Son frecuentes, especialmente con clorpromazina. Son de tres tipos:
1) Hipersensibilidad que se manifiesta por lesiones urticariales, maculopapulares, petequiales o edematosas, que desaparecen al
suspender el frmaco.
2) Dermatitis de Contacto (en manipuladores del frmaco)
3) Fotosensibilidad Cutnea.
- Retinitis Pigmentaria: Rara y grave. Aparece con el uso de tiorizadina en dosis superiores a los 800mg/da (no usar dosis mayores).
Ante el dilema en que se desea:
- Reducir la dopamina en la va mesolmbica (disminuir sntomas positivos).
- Aumentar la dopamina en la va mesocortical (mejorar sntomas negativos).
- Mantener tono dopaminrgico en va nigroestriada y tberoinfundibular (evitar sntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia).
Para todo esto se utilizan Antipsicticos Atpicos, los cuales son antagonistas serotoninrgicos-dopaminrgicos (ASD) y causan menos
sntomas extrapidamidales que los neurolpticos.
B. ANTIPSICTICOS ATPICOS
Risperidona: Se comporta como un neurolptico a dosis altas. Baja frecuencia de disquinesia tarda en uso crnico. No bloquea H1 por
lo que no produce tanto aumento de peso.
Olanzapina: En general no produce sntomas extrapiramidales, es algo sedante y produce gran aumento de peso. No eleva niveles de
prolactina en general. Baja incidencia de disquinesia tarda.
Quetiapina: Prcticamente no produce sntomas extrapiramidales (se prefiere en ancianos) ni hiperprolactinemia, su bloqueo H1
produce aumento de peso.
Clozapina: Es el prototipo de antipsictico atpico. Es el ms eficaz cuando han fracasado los otros. Asociado a riesgo de agranulocitosis
(0,5 a 2% de los pacientes). Aumenta el riesgo de convulsiones. Muy sedativa, es el que ms trae aumento de peso y sialorrea. Casi no
produce sntomas extrapiramidales, disquinesia ni hiperprolactinemia.

ANTIDEPRESIVOS
Evolucin de los antidepresivos: Por los 50 se descubre el
efecto antidepresivo de la fenetzina y ya en los 60
aparecen los antidepresivos tricclicos que hoy se usan
bastante poco. Ya en los 80 aparece el grupo ms utilizado
en la actualidad que son los Inhibidores Selectivos de la
Recaptacin de Serotonina (ISRS). En los 90, aparecen los
inhibidores duales que no slo inhiben la recaptacin de
serotonina sino que tambin otros neurotransmisores, por
lo que tienen un efecto ms completo. En EEUU se estn
nuevamente usando los triciclicos, que son ms potentes
pero su problema son los efectos adversos.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
Los primeros antidepresivos clnicamente eficaces descubiertos eran inhibidores inmediatos de la monoaminoxidasa (IMAO). Actan
como antidepresivos al bloquear la enzima MAO, impidiendo la destruccin de los neurotransmisores monoaminrgicos y permitiendo
que se acumulen.
Fueron descubiertos accidentalmente al ver que un antituberculoso mejoraba la depresin en dichos pacientes. En las dcadas de 1950
y 1960 se sintetizaron varios IMAO, pero actualmente estn en desuso (en Chile) por la gran cantidad de efectos adversos producidos.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Su mecanismo de accin es bloquear la bomba de recaptacin, habiendo ms neurotransmisor disponible para la post-sinapsis. Inhiben
la recaptacin tanto de Serotonina, Noradrenalina y Dopamina (menos). La Clorimipramina inhibe la recaptacin de serotonina, por lo
tanto, son muy buenos antiobsesivos. Se usa en dosis altas para tratar los TOC graves. La Desipramina bloquea la recaptacin de
noradrenalina, por lo que se puede utilizar en el tratamiento del trastorno por dficit atencional. Sin embargo, estos antidepresivos no
son selectivos en la inhibicin de estos receptores, por lo tanto, tienen diversos efectos adversos.
Los antidepresivos tricclicos elevan el humor en pacientes deprimidos, despus de 2 3 semanas de uso continuado. No tienen efecto
estimulante del nimo en personas eutmicas (al igual que todos los otros antidepresivos). Poseen un efecto sedante que es variable de
un compuesto a otro y que se manifiesta desde el inicio del tratamiento. Tienen un efecto desinhibidor de la psicomotilidad y pueden
producir alteraciones en el EEG (asincronas) y en altas dosis pueden causar convulsiones.
Tienen un potente efecto anticolinrgico por lo que frecuentemente producen hipotensin ortosttica, y adems pueden producir
alteraciones cardiovasculares (taquicardia, arritmias) en pacientes predispuestos (pueden ser fatales).

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 93

Efectos Secundarios y Toxicidad


Sus efectos secundarios ms importantes son los anticolinrgicos, principalmente cardacos y en Sistema Nervioso Central. Los efectos
anticolinrgicos (antimuscarnicos) son frecuentes y consisten en sequedad de boca, sabor agrio o metlico, malestar epigstrico,
constipacin, taquicardia, palpitaciones, visin borrosa, retencin urinaria (deben usarse con precaucin en pacientes con hipertrofia
prosttica).
Efectos Cardiovasculares: Pueden desencadenar contracciones ventriculares ectpicas (en pacientes con riesgo previo de arritmias
ventriculares) y en dosis altas puede aparecer taquicardia supraventricular, extrasstoles y taquicardia o fibrilacin ventricular. Se
sospecha que podran provocar miocardiopatas o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Adems se describe con
frecuencia hipotensin.
Sistema Nervioso Central: Con frecuencia provocan temblor. El bloqueo colinrgico muscarnico tambin es el causante del sndrome
anticolinrgico central, caracterizado por la presencia de delirio, alucinaciones, compromiso de conciencia y amnesia.
Otros Efectos Secundarios: Sudoracin excesiva (no se conoce el mecanismo de produccin), sensacin de debilidad y fatigabilidad,
somnolencia, aumento de peso (efecto sobre H1). En algunos pacientes bipolares pueden provocar la transicin de la depresin a la
mana. Esto es igual para todos los antidepresivos; por lo tanto, no se deben administrar en pacientes bipolares. En pacientes ancianos
pueden provocar la aparicin de delirio. Pueden producir retardo o inhibicin completa del orgasmo.
Todos estos efectos tienen una gran variacin personal, tanto en su presencia como en su intensidad.
Toxicidad: La sobredosis aguda puede ser mortal (Se suele producir la muerte con dosis de 2,000 mg de Imipramina, intoxicacin grave
con 1,000 mg). El cuadro se caracteriza por excitacin, midriasis, mioclonas, crisis convulsivas, depresin respiratoria, hipotermia,
hipotensin, taquicardia, arritmias. Debe tratarse en unidad de cuidados intensivos (Se utiliza Fisostigmina 0.5-2mg IM cada 30-90min,
fenitona para el tratamiento de las arritmias, no utilizar quinidina ni glucsidos cardacos).
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
Han reemplazado en la prctica clnica a los antidepresivos tricclicos. Son mucho ms potentes en la inhibicin de la recaptura de 5-HT
(serotonina), accin ms fuerte que sus acciones en la recaptura de noradrenalina o en los receptores M1, H1 y 1. El ISRS bloquea la
recaptacin de 5-HT tanto en las dendritas como en el axn. Su accin es relativamente selectiva sobre los receptores serotoninrgicos,
los cuales son mltiples.
Tipos de Receptores de Serotonina (ubicacin y efectos adversos):
5HT2A-5HT2C (rafe hacia corteza lmbica): Agitacin mental, ansiedad, pnico.
5HT2A (ganglios basales): Temblor, acatisia, retardo psicomotor.
5HT2A (ncleos del sueo): MOR, despertares nocturnos.
5HT2A (mdula espinal): Disfunciones sexuales.
5HT3 (hipotlamo): Nuseas y vmitos.
5HT3 y 5HT4 (gastrointestinal): Diarrea.
Accin Teraputica: En depresin hay poca serotonina, con receptores regulados al alza y bajas seales neuronales para liberarla. Los
ISRS bloquean la recaptacin de serotonina en dendritas y axn, aumentando su concentracin en el espacio intersinptico. Los
autorreceptores se desensibilizan y se regulan a la baja e incrementan la liberacin de serotonina somatodendrtica. Se envan ms
seales excitatorias que liberan ms serotonina en el axn terminal.
Sus reacciones indeseables ms frecuentes son: Nuseas, ansiedad, insomnio, anorexia, diarrea, cefalea, acatisia, disminucin de la
lbido.
FLUOXETINA: Rango dosificacin: 20-80 mg/da. Generalmente se parte con 10mg/da por unos 4 das para que despus llegue a los
20mg. Propiedades activadoras (accin 5HT2C) por lo que se prefiere en depresiones melanclicas, y se debe evitar tomarlo en la
noche. Tiene un efecto anorexgeno. No tiene efectos a nivel cardiovascular, siendo bastante segura. Inhibe CYP450 por lo que puede
aumentar concentraciones de otros frmacos. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, pero si requiere disminuir dosis a la
mitad en insuficiencia heptica.
SERTRALINA: Rango dosificacin: 50-200 mg/da. Escasa sedacin y casi sin ganancia de peso. Brinda bastante seguridad cardiovascular
prefirindose su uso en ancianos. Se une al transportador de dopamina e inhibe la recaptacin de dopamina (IRD). Tiene accin 1
(sigma 1) con efectos ansiolticos. Se debe disminuir dosis en insuficiencia heptica, pero no es necesario ajustar dosis en insuficiencia
renal.
PAROXETINA: Rango dosificacin: 20-80 mg/da. Antagonismo muscarnico/colinrgico (m-ACN) (manejo sntomas ansiosos). Accin
sobre la xido ntrico sintetasa produciendo disfuncin sexual. Inhibe recaptacin de norepinefrina (IRN). Inhibicin potente de CYP450
2D6 y 3A4, dando sntomas de abstinencia como un sndrome de discontinuacin caracterizado por mucha ansiedad, por lo que debe
suspenderse lentamente. Lo malo de este frmaco es la usual la somnolencia y ganancia de peso que produce. Requiere disminuir dosis
en insuficiencia heptica y renal.
CITALOPRAM: Rango de dosis: 20-60 mg/da. Formado por dos enantimeros R y S. Se requieren dosis ms altas ya que R puede
activar el transportador de serotonina (TSER). Es bastante seguro en cardipatas y no requiere ajuste en insuficiencia renal. Se debe
disminuir dosis en insuficiencia heptica. Como efecto adverso se describa mucha diarrea, por esto se mejor y se formul el
escitalopram.
ESCITALOPRAM: Rango dosis: 10-20 mg/da. Es Citalopram sin enantimero R, por lo que no contamina al transportador de serotonina
(TSER), y no tiene propiedades antihistamnicas ni inhibitorias de CYP 450 2D6 del Citalopram. No produce somnolencia ni ganancia de
peso y es seguro cardiovascularmente.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 94

En general todos los antidepresivos, los ISRS y los duales tienen la misma potencia antidepresiva. Para elegir la terapia hay que basarse
en los efectos colaterales.
OTROS ANTIDEPRESIVOS: DUALES
VENLAFAXINA: Rango dosis: 150-300 mg/da. Escasa ganancia de peso y somnolencia. Hay que tener precaucin en pacientes
cardipatas, y eleva cifras tensionales. Sin embargo con un buen control no debera ser una contraindicacin. Reducir dosis en pacientes
renales y con insuficiencia heptica. Su metabolito activo se conoce como Desvenlafaxina (50 mg/da), pero la evidencia clnica indica
que no es tan potente. Al igual que la paroxetina produce un sndrome de discontinuacin caracterizado por mucha ansiedad.
BUPROPIN: Inhibidores de la recaptacin de norepinefrina y dopamina (bupropin). Como antidepresivo no es tan potente, pero se
usa para dejar de fumar pues por alguna razn desconocida quita la apetencia por el cigarrillo. No produce aumento de peso ni
sedacin, pero se debe tener precaucin en cardipatas. Es el nico descrito sin alteraciones sexuales, y es activante por lo que se usa
en la maana.
DULOXETINA: Rango dosis: 60 mg/da. Puede aumentar cifras tensionales. Se tiene que evitar su uso en insuficiencia heptica y renal. Es
cara y produce nuseas en los primeros das en un 10% de los pacientes.
MIRTAZAPINA: Rango dosis: 15-45 mg/noche. Antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico especfico. Accin en receptores 2 y
bloquea H1 por lo que produce aumento de peso y sedacin. Precaucin en insuficiencia renal y heptica.

ESTABILIZADORES DEL NIMO


Utilizados para estabilizar el nimo en pacientes bipolares. Previenen la aparicin de episodios maniacos y depresivos en pacientes
bipolares. Su uso est reservado para especialistas.
LITIO (carbonato de Litio): Su uso est restringido slo a especialistas, ya que existe un escaso margen entre las dosis teraputicas y
txicas, por lo que requiere control estricto ya que fcilmente pueden producir intoxicaciones graves. Adems, tienen variadas
interacciones peligrosas con otros frmacos y no debe utilizarse con diurticos ni AINES. Tiene numerosos efectos secundarios:
dispepsia, nuseas, vmitos, diarrea, aumento de peso, acn, cada de pelo, temblores, sedacin, enlentecimiento cognitivo, problemas
renales y tiroideos. No se conoce bien su mecanismo de accin.
NOTA: La litemia normal de una persona que no toma litio es absolutamente cero. El nivel teraputico es de 0,8 a 1,2; ms de eso es
txico. Se debe medir la litemia en casos de pacientes tratados con litio que presenten bruscas bajas de peso.
Anticonvulsivantes como Estabilizadores del nimo
cido Valproico: Incrementa las acciones inhibitorias del GABA, al tiempo que reduce las acciones excitatorias del Glutamato.
Carbamazepina: Estimula la funcin del GABA. Produce sedacin y anormalidades hematolgicas.
Lamotrigina: Inhibe la liberacin de Glutamato. Es ms til en la fase depresiva del Trastorno Bipolar que en la fase manaca, por lo que
se usa como mantencin. Su efecto adverso ms temido es el Sndrome de Stevens-Johnson, que es idiosincrtico.

ANSIOLITICOS
BENZODIACEPINAS
Propiedades farmacolgicas: Disminuyen la ansiedad, poseen un efecto hipntico, tienen un efecto anticonvulsivante y son relajantes
musculares. Estas acciones estn presentes en todos estos compuestos, pero generalmente predomina una de ellas sobre las restantes.
Sin embargo, no son buenos inductores de sueo, por lo que no se usan generalmente en los pacientes con insomnio de conciliacin.
Las benzodiacepinas potencian la accin del GABA (neurotransmisor inhibidor del SNC) en el receptor GABA-A, que est constituido por
5 unidades. La subunidad es el determinante primario del reconocimiento de la benzodiacepina.
Efectos Secundarios: Los ms frecuentes son: aumento de la latencia en la respuesta a estmulos (se adormecen y no pueden conducir),
alteracin de la coordinacin, mareos, visin borrosa, sudoracin y taquicardia.
Los efectos secundarios son ms frecuentes en personas de edad (por los cambios en la funcin heptica), y se manifiestan por
incoordinacin motora, letargia y prdida del inters (esto se produce por efecto de acumulacin). A nivel muscular producen hipotona
y miorrelajacin, por lo que estn contraindicados en miastenia gravis, pero son tiles en el tratamiento de las distonas agudas.
Pueden disminuir la frecuencia respiratoria por su efecto relajante muscular; aunque este efecto es mnimo en personas sin alteraciones
respiratorias, deben ser utilizados con precaucin en personas con Limitacin Crnica del Flujo Areo. Tambin pueden tener un efecto
hipotensor en hipertensos, por accin sobre el componente tensional en estos pacientes, y pueden disminuir la potencia de la ereccin.
Estos frmacos tienen un margen teraputico muy amplio; el coma y la muerte son muy raros, y si esto ocurre, es generalmente porque
se han ingerido simultneamente con otras drogas, como por ejemplo alcohol o barbitricos. En caso de intoxicacin aguda con
benzodiacepinas, se recomienda mantencin de la ventilacin. El lavado gstrico slo es til en pacientes sin alteracin de conciencia y
en el momento prximo a la ingestin.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 95

El riesgo de dependencia es bajo, siendo ste ms marcado cuando se utilizan benzodiacepinas de accin corta, produciendo
dependencia psicolgica. El sndrome de abstinencia en general no es grave y se caracteriza por insomnio, ansiedad, temblor,
irritabilidad y cefalea. En los casos ms graves pueden presentarse ataques de pnico, vmitos, crisis convulsivas e incluso cuadros
psicticos de caractersticas exgenas. Debieran ser de uso limitado en el tiempo, no ms all de 2 a 3 semanas, para evitar la
dependencia.
BZD de vida media larga
(40-200hrs)
Clordiazepxido
Diazepam
Ketazolam
Clotiazepam (no produce sueo)

BZD de vida media intermedia


(20-40hrs)
Clonazepam
Bromazepam
Flunitrazepam

BZD de vida media corta


(5-20hrs)
Alprazolam
Lorazepam

BZD de vida media ultracorta


(1-5hrs)
Midazolam

Es importante conocer la vida media del medicamento para saber cada cunto se debe tomar. Las benzodiacepinas de vida media larga
se pueden tomar una vez al da. Los de vida media intermedia, dos veces al da. El alprazolam se administra cada 6 horas, y por eso los
pacientes se vuelven tan dependientes, producindose el sndrome del reloj en el que la gente espera ansiosamente su nueva dosis.
El midazolam es un buen hipntico, pero es altamente adictivo.
El zolpidem, la zopiclona y la eszopiclona son hipnticos no benzodiacepnicos que se usan exclusivamente para dormir. Se supone que
no producen dependencia, pero el uso prolongado puede producir dependencia psicolgica.

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SALUD MENTAL Y RED

Dra. Sandra Saldivia 27 de Marzo de 2014

CONCEPTO DE SALUD MENTAL


concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepcin de la propia eficacia, la autonoma, la competencia,
la dependencia intergeneracional y la autorrealizacin de las capacidades intelectuales y emocionales. (OMS, 2001. Salud mental en el
mundo: nuevos conocimientos, nuevos desafos).
No hay salud, sin salud mental (OMS, 2009).
La autonoma en la prctica tiene que ver con el tema de la libertad. Este es un gran tema filosfico donde cada uno puede tener una
idea muy distinta de esto. Aqu, sin embargo, se habla de que es esperable que cada uno de nosotroas maneja un espacio de
autonoma, en que podemos decidir. No todo puede ser tan autnomo, por el contexto social que nos impone ciertos deberes y
obligaciones que son legtimos, pero es importante tener la percepcin de que hay cosas que dependen de uno.
La competencia se refiere a ser competente. Significa que las acciones de uno pueden lograr resultados esperados. Si uno estudia para
una prueba, puede sacarse una buena nota. Si uno no logra buenos resultados con las acciones y esfuerzos personales, eso
inevitablemente llevara a una mirada ms pesimista de la situacin.
La dependencia intergeneracional tiene un componente psicolgico. Hay gente que se olvida de su historia, que siente que la vida
comienza en su generacin, y la verdad es que nosotros dependemos de la historia familiar que tenemos.
ASISTENCIA A LOS TRASTORNOS MENTALES Y CONDUCTUALES
Organizacin de servicios de salud mental y niveles asistenciales
Trnsito de los pacientes en la red sanitaria
Dispositivos de la red de salud mental
Patologas con atencin garantizada (GES).
1) Organizacin de servicios de salud mental y niveles asistenciales
Resolviendo los problemas de salud mental
Caractersticas de los nuevos Servicios de Salud Mental
Desinstitucionalizacin.
Prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
Atencin primaria.
Territorializacin.
Continuidad de cuidados.
Interdisciplinariedad.
Participacin de la comunidad.

2) Trnsito de los pacientes en la red sanitaria

3) Dispositivos de la red de salud mental


Componentes de la asistencia
Farmacoterapia
Psicoterapia
Rehabilitacin psicosocial
Rehabilitacin laboral y empleo
Vivienda

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 97

Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental - 2001


Red de servicios inserta en el sistema pblico de salud
Normas tcnicas para la implementacin de una red de servicios
Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental
Captulo I. Valores y Principios.
Captulo II. Intersectorialidad en salud mental.
Captulo III. Las acciones: Programa de Salud Mental y Psiquiatra.
Captulo IV. Red de servicios de salud mental y psiquiatra.
Captulo V. Agrupacin de Usuarios y Familiares.
Captulo VI. Financiamiento.
Captulo VII. Regulacin.
Captulo VIII. Aportes, consensos y compromisos.
Captulo IX. Conclusiones.
Red de servicios de salud mental y psiquiatra, segn nivel de resolucin
Nivel primario:
Consultora de salud mental.
Equipos de Salud Mental en los CSF y CGU.
Nivel secundario:
Equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria.
Centros de salud mental familiar (COSAM).
Equipos de psiquiatra de nios y adolescentes.
Hospital de Da Adultos, nios y adolescentes.
Servicios de psiquiatra de corta estada.
Servicios de urgencia.
Hogares protegidos.
Comunidades teraputicas.
Nivel terciario:
Servicio de psiquiatra de corta estada para adolescentes.
Servicios de psiquiatra de mediana estada.
Unidades de adicciones ambulatorias.
Unidades de adicciones con hospitalizacin.
Unidades de psiquiatra forense.
Hospitales psiquitricos.
4) Patologas con atencin garantizada (GES)
DEPRESIN EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS TRATAMIENTO
- Tratamiento Depresin Leve.
- Tratamiento Depresin Moderada .
- Tratamiento Depresin Grave Ao 1.
- Tratamiento Depresin con psicosis, alto riesgo suicida, o refractariedad. Ao 1.
- Tratamiento depresin grave y tratamiento depresin con psicosis, alto riesgo suicida, o refractariedad. Ao 2.
Consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 aos
53.1. TRATAMIENTO
53.1.1. Tratamiento intensivo y motivacin
53.1.2. Refuerzo del tratamiento y preparacin al alta
53.2. SEGUIMIENTO
53.2.1. Plan de Seguimiento
Esquizofrenia
Diagnstico
- Evaluacin Inicial Primer Episodio Esquizofrenia
- Evaluacin en sospecha de Primer Episodio Esquizofrenia
Tratamiento
- Tratamiento Esquizofrenia Primer Ao
- Tratamiento Esquizofrenia a partir del Segundo Ao
TRASTORNO BIPOLAR
TRATAMIENTO
Tratamiento Trastorno Bipolar ao 1
Tratamiento Trastorno Bipolar a partir del Ao 2

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 98

LEGISLACIN Y SALUD MENTAL


Dr. Mario Muoz - 10 de Abril de 2014

CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA DE CHILE. 1980


Captulo III: DE LOS DERECHOS Y DEBERES CONSTITUCIONALES
Artculo 19.- La Constitucin asegura a todas las personas:
1.- El derecho a la vida y a la integridad fsica y psquica de la persona.
Como podemos ver, la Constitucin Poltica del pas parte en su artculo 19 sealando el derecho a la integridad psquica de las personas,
aspecto que es muy interesante, debido a que en general se tiende a pensar que el ciudadano no tiene psiquis.
CDIGO CIVIL DE LA REPBLICA DE CHILE
LA LEY: Art. 1. La ley es una declaracin de la voluntad soberana que, manifestada en la forma prescrita por la Constitucin, manda,
prohbe o permite.
La definicin de la ley que est descrita en el cdigo civil no puede ser ms perfecta. Las leyes mandan, prohben o permiten. La voluntad
soberana se refiere a la voluntad del pueblo, expresada a travs de votaciones democrticas.
Cuando en el cdigo civil se habla de culpa o descuido, se refiere a no poner tanto cuidado en el manejo de las cosas como lo pondra
uno en el manejo de los negocios propios. Se habla de culpa cuando slo hubo descuido. Es un concepto muy atingente a lo mdico. Se
determinar la culpa un individuo cada vez que se pruebe que ha actuado con menor cuidado que con lo que debera haberlo hecho. De
este concepto de culpa, nace el concepto de negligencia (no haber hecho las cosas con suficiente cuidado).

CULPA Y DESCUIDO
Art. 44. La ley distingue tres especies de culpa o descuido.
Culpa grave: consiste en no manejar los negocios ajenos con aquel cuidado que aun las personas negligentes y de poca prudencia
suelen emplear en sus negocios propios. (Esta culpa en materias civiles equivale al dolo).
Culpa leve es la falta de aquella diligencia y cuidado que los hombres emplean ordinariamente en sus negocios propios.
Culpa o descuido levsimo es la falta de aquella esmerada diligencia que un hombre juicioso emplea en la administracin de sus
negocios importantes.

DOLO
El DOLO consiste en la intencin positiva de inferir injuria a la persona o propiedad de otro. El dolo es un dao intencional causado de
forma consciente, aspecto que lo diferencia de la culpa, en la que hay un descuido. Adems, cuando existe dolo ya no se habla de falta,
sino de delito.

TUTELAS Y CURADURAS
Se refieren a mecanismos de proteccin establecidos por la Ley aplicados a algunas personas que pierden transitoria o
permanentemente la capacidad para manejar sus propios bienes y a s mismos. El Tribunal de Justicia otorga las facultades a ciertas
personas para administrar su vida, sus bienes y sus decisiones, que reciben el nombre de tutores o curadores. La prdida transitoria de
las capacidades guarda relacin con la mana o episodios psicticos, que pueden remitir tras un tiempo.
Para la Medicina, esto es particularmente importante en relacin con los consentimientos informados, cuya realizacin se est
volviendo cada da ms imperativa. Cuando una persona est impedida de tomar decisiones por s mismas, quien toma las decisiones (y
firma los consentimientos, por ejemplo) es el tutor o curador. El rol del tutor o cuidador es similar al rol de los padres en el caso de los
pacientes menores de edad.
No cualquiera puede ser tutor o curador, sino que existe un procedimiento de inscripcin, mediante el cual se realiza un juicio en el que
el Tribunal se manifiesta expresamente sobre la incapacidad de una persona para manejarse a s misma y sus bienes, y nombra a una
persona especfica como su tutor o curador. La calidad de tutor o curador no es una atribucin per se y no tiene que ver con la relacin
que la persona haya tenido con el paciente, motivo por el cual no se asigna automticamente esta atribucin al cnyuge, padres o hijos
de la persona.
Desde el punto de vista de la salud mental, la complejidad recae en que si un mdico emite un certificado en el que se establezca que
una persona est impedida de poder manejarse a s misma, esto puede llegar a un juicio de internacin y eventualmente a la asignacin
de una tutela o curadura. Hoy en da esto es ms raro, antiguamente eso se vea mucho ms, sobre todo en familias campesinas. Hoy
en da es ms raro porque los tribunales tienen procedimientos, peritos, etc. que se aseguran de que lo dice el mdico sea correcto.
En la prctica clnica, los mdicos generales no deberan pronunciarse sobre la capacidad mental de los pacientes ya que no estn
capacitados para hacerlo, ocurriendo un descuido (como ocurrira en cualquier caso que un mdico practique una actividad de una
especialidad en la que no est capacitado, como un dermatlogo operando un pulmn). En el caso de que tengan que hacerlo, deben
tener mucho cuidado con cmo lo emiten. Es recomendable agregar siempre un prrafo que incluya un par de comentarios. En primer
lugar, es mencionar que Al momento de la evaluacin y luego empezar a describir los hallazgos, con lo cual se establece que lo
observado en ese paciente puede corresponder a un proceso transitorio. En segundo lugar, se debe mencionar A juicio de con lo que
se establece que las observaciones que hago son basadas en mi propio juicio o del paciente, sin dar lugar a que se malinterprete como
una verdad final y absoluta.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 99

Si les toca emitir un certificado y notan que la cosa es muy complicada, agrguenle un par de cosas ms, la fuente de informacin en la
que se estn basando (segn la informacin consignada por el paciente puedo llegar a esta conclusin). Por ltimo, agreguen
siempre el motivo por el cual se realiza el certificado (Se extiende el siguiente certificado a peticin de). Hoy en da es recomendable
que los pacientes firmen el certificado a forma de aceptacin de lo que se plantea en el mismo.
1. Definiciones y Reglas Generales
Art. 338. Las tutelas y las curaduras o curatelas son cargos impuestos a ciertas personas a favor de aquellos que no pueden dirigirse a s
mismos o administrar competentemente sus negocios, y que no se hallan bajo potestad de padre o madre, que pueda darles la
proteccin debida. Las personas que ejercen estos cargos se llaman tutores o curadores y generalmente guardadores.
Art. 340. La tutela y las curaduras generales se extienden no slo a los bienes sino a la persona de los individuos sometidos a ellas.
Art. 342. Estn sujetos a curadura general los menores adultos; los que por prodigalidad o demencia han sido puestos en entredicho de
administrar sus bienes; y los sordomudos que no pueden darse a entender por escrito.

INTERDICCIN
Frente al requerimiento legal sobre una persona para determinar su capacidad en la administracin y posesin de bienes, como en
casos de riesgo de prdida patrimonial; se plantea la solicitud a un tribunal. Se configura un juicio llamado de interdiccin que permite
suprimir los derechos del interdicto, traspasndolos a uno o ms curadores nominados por el juez.
REGLAS ESPECIALES RELATIVAS A LA CURADURA DEL DEMENTE
Art. 456. El adulto que se halla en un estado habitual de demencia, deber ser privado de la administracin de sus bienes, aunque tenga
intervalos lcidos.
Art. 460. El juez se informar de la vida anterior y conducta habitual del supuesto demente, y oir el dictamen de facultativos de su
confianza sobre la existencia y naturaleza de la demencia.
Art. 465. Los actos y contratos del demente, posteriores al decreto de interdiccin, sern nulos; aunque se alegue haberse ejecutado o
celebrado en un intervalo lcido. Y por el contrario, los actos y contratos ejecutados o celebrados sin previa interdiccin, sern vlidos; a
menos de probarse que el que los ejecut o celebr estaba entonces demente. Esto es importante porque el juicio de interdiccin es un
proceso que como mdicos debemos realizar de forma activa como parte del tratamiento, para proteger al paciente, impidiendo las
acciones dainas que pueda realizar sobre s mismo o sobre otros. Es importante recordar las observaciones mencionadas previamente
respecto de los certificados de capacidad mental de los pacientes.
Art. 466. El demente no ser privado de su libertad personal, sino en los casos en que sea de temer que usando de ella se dae a s
mismo, o cause peligro o notable incomodidad a otros. Ni podr ser trasladado a una casa de locos, ni encerrado, ni atado, sino
momentneamente, mientras a solicitud del curador, o de cualquiera persona del pueblo, se obtiene autorizacin judicial para
cualquiera de estas medidas.
Art. 467. Los frutos de sus bienes, y en caso necesario, y con autorizacin judicial, los capitales, se emplearn principalmente en aliviar su
condicin y en procurar su restablecimiento.
Art. 468. El demente podr ser rehabilitado para la administracin de sus bienes si apareciere que ha recobrado permanentemente la
razn; y podr tambin ser inhabilitado de con justa causa.

CDIGO PENAL DE LA REPBLICA DE CHILE


TITULO I: De los Delitos y de las Circunstancias que Eximen de Responsabilidad Criminal, la Atenan o la Agravan
1. De los Delitos
Art. 1.- Es DELITO toda accin u omisin voluntaria penada por la ley. Las acciones u omisiones penadas por la ley se reputan siempre
voluntarias, a no ser que conste lo contrario. El que cometiere delito ser responsable de l e incurrir en la pena que la ley seale,
aunque el mal recaiga sobre persona distinta de aquella a quien se propona ofender.
Es importante mencionar que los delitos se suponen voluntarios a no ser que se pruebe lo contrario, ya que quiere decir que en la
prctica, para la Ley todo delito es voluntario. La Ley no supone que la persona est enferma o incapacitada, condiciones que son
improbables.
Art. 2.- Las acciones u omisiones que cometidas con dolo o malicia importaran un delito, constituyen cuasidelito si slo hay culpa en el
que las comete. (SIN DOLO)
El concepto de cuasidelito se aplica a todas las acciones que corresponden a delitos, pero que no son realizadas intencionalmente. Por
ejemplo, tirar un ladrillo por la ventana a una calle por la que nunca pasa nada y que justo le caiga en la cabeza a alguien, matndolo.

IMPUTABILIDAD
Es condicin requerida por la ley penal para considerar a un sujeto responsable. Se considera imputable a todo aquel individuo que goza
de salud mental y madurez psquica suficiente para poder conocer y querer plenamente una accin, o que en el momento de cometer el
hecho que se le imputa, estaba en plena posesin de sus facultades mentales. En consecuencia, si una persona no es saludable desde
una perspectiva psicolgica, no es imputable.
En el caso del abuso de sustancias, como el alcohol, la Ley considera a los delitos realizados en un estado inducido por sustancias como
acciones voluntarias, debido a que considera el origen de ese estado como una accin voluntaria (el tomarse la primera copa, etc.)

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 100

CAPACIDAD CIVIL
Condiciones prescritas por el Cdigo Civil para realizar acciones de compromisos como matrimonio, compraventa, administracin de
bienes, testamentos, etc. Es la capacidad de adquirir compromisos. En todos ellos se exige tener plena posesin de facultades mentales.

RESPONSABILIDAD
Responsabilidad en su sentido ms amplio es la obligacin de satisfacer cualquier dao o perjuicio, es el estar sujeto a responder a
alguna cosa o por alguna persona.
2. De las circunstancias que eximen de responsabilidad criminal
Art. 10. Estn exentos de responsabilidad criminal:
1. El loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lcido, y el que, por cualquier causa independiente de su voluntad, se
halla privado totalmente de razn.
Entendemos por loco al paciente psictico, y como demente al paciente con demencia. La privacin de la razn se puede relacionar, por
ejemplo, con los momentos en que se pierda el juicio de realidad. De cualquier forma, ambas condiciones descritas en el artculo son
muy difciles de comprobar. Es muy difcil probar, por ejemplo, que un paciente tena juicio de realidad mientras tomaba once con su
seora, perdi el juicio de realidad, le clav un cuchillo en el pecho, y luego recuper el juicio de realidad. Sin embargo, no son temas
que involucren a mdicos o psiquiatras, sino que es labor de profesionales entrenados del rea de la investigacin y criminalstica, as
como de la psiquiatra forense.

SECRETO PROFESIONAL
Art. 247.- El empleado pblico que, sabiendo por razn de su cargo los secretos de un particular, los descubriere con perjuicio de ste,
incurrir en las penas de reclusin menor en sus grados mnimo a medio y multa de seis a diez sueldos vitales. Las mismas penas se
aplicarn a los que, ejerciendo alguna de las profesiones que requieren ttulo, revelen los secretos que por razn de ella se les
hubieren confiado. El secreto profesional es un derecho desde el punto de vista tico, acadmico y legal.

NORMATIVA (extrado de http://web.minsal.cl/normativa)


El Departamento de Asesora Jurdica es, por su natural apego a la ley y por ser la unidad encargada de su aplicacin en el Ministerio de
Salud, quien colecciona, sistematiza y mantiene actualizados los diferentes cuerpos legales y reglamentarios que estructuran, definen y
fijan los lmites del quehacer de salud. Es por ello que, desde hace dcadas que mantiene textos legales y reglamentarios debidamente
actualizados.
Los sistemas que permiten tener textos legales actualizados han pasado por etapas de trabajo manual -lentos, de gran prolijidad y
dedicacin- a sistemas computacionales de actualizacin ejecutados por entes externos (Editorial Jurdica de Chile, Contralora General
de la Repblica, Congreso Nacional, etc.) y tambin por unidades internas, como lo es la Oficina o Unidad de Referencias Jurdicas de
este Departamento.
Producto del quehacer de esta Oficina de Referencias Jurdicas, desde hace algunos aos, se ha logrado mantener algunos textos
actualizados en la Portal Web de esta Secretara de Estado.
Hoy, gracias al avance tecnolgico y al contar con un buscador electrnico propio, podemos poner a disposicin de nuestros usuarios
habituales y del pblico en general, textos actualizados de las principales leyes y reglamentos del sector salud, con el compromiso de
introducirles las modificaciones pertinentes en el momento en que se publiquen.
Los invitamos a visitar la documentacin de normativa vigente, con la seguridad de que podrn satisfacer sus necesidades de
informacin jurdica en el rea de la salud.
Se debe complementar esta clase con el apunte (.doc) NORMATIVA MINSAL EN PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

LEY DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES (LEY N 20.584)


(extrado de http://2010-2014.gob.cl/especiales/ley-de-derechos-y-deberes-de-los-pacientes/)
El 01 de octubre de 2012 entr en vigencia la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes, tras 11 aos de tramitacin en el Congreso.
Esta iniciativa -cuyos aspectos principales fueron presentados en mayo de este ao por el Presidente Piera junto al ministro de Salud,
Jaime Maalich- forma parte de la Reforma a la Salud y establece un marco de garantas y obligaciones de las personas al recibir
servicios de salud, tanto en el sector pblico como privado.
En qu consiste esta ley?
Esta ley establece cules son los derechos y deberes de las personas en relacin con las acciones vinculadas a su atencin de salud.
La iniciativa legal resguarda principios bsicos de atencin en salud, disposiciones que se aplican tanto en el sector pblico como
privado.
Esta ley viene a fortalecer el eje principal de la salud pblica en nuestro pas: los usuarios.
Dnde puedo conocer mis derechos y deberes como paciente?
Los derechos y deberes establecidos en esta ley deben estar plasmados de manera visible y clara en la Carta de Derechos y Deberes de
los Pacientes en donde se especifica cada uno de los aspectos sealados en la nueva ley.
Esta carta debe estar presente en instituciones tales como: consultorios, hospitales y clnicas del pas.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 101

Exige tus Derechos y Cumple tus Deberes


Derechos: 1. Tener informacin oportuna y comprensible de su estado de salud.
2. Recibir un trato digno, respetando su privacidad.
3. Ser llamado por su nombre y atendido con amabilidad.
4. Recibir una atencin de salud de calidad y segura, segn protocolos establecidos.
5. Ser informado de los costos de su atencin de salud.
6. No ser grabado ni fotografiado con fines de difusin sin su permiso.
7. Que su informacin mdica no sea entregada a personas no relacionadas con su atencin.
8. Aceptar o rechazar cualquier tratamiento y pedir el alta voluntaria.
9. Recibir visitas, compaa y asistencia espiritual.
10. Consultar o reclamar respecto de la atencin de salud recibida.
11. A ser incluido en estudios de investigacin cientfica slo si lo autoriza.
12. Donde sea pertinente, se cuente con sealtica y facilitadores en lengua originaria.
13. Que el personal de salud porte una identificacin.
14. Inscribir el nacimiento de su hijo en el lugar de residencia.
15. Que su mdico le entregue un informe de la atencin recibida durante su hospitalizacin.
Deberes:

1. Entregar informacin veraz acerca de su enfermedad, identidad y direccin.


2. Conocer y cumplir el reglamento interno y resguardar su informacin mdica.
3. Cuidar las instalaciones y equipamiento del recinto.
4. Informarse acerca de los horarios de atencin y formas de pago.
5. Tratar respetuosamente al personal de salud.
6. Informarse acerca de los procedimientos de reclamo.

TODA PERSONA PODR RECLAMAR SUS DERECHOS ANTE EL CONSULTORIO, HOSPITAL, CLNICA O CENTRO MDICO PRIVADO QUE LO
ATIENDE. SI LA RESPUESTA NO ES SATISFACTORIA PODR RECURRIR A LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD (extracto de la Ley N 20585,
de Derechos y Deberes de los pacientes).
TTULO II: Derechos de las personas en su atencin de salud
(extrado de http://web.minsal.cl/portal/url/item/cbb3d986537436a2e040010165015aa4.pdf)
Prrafo 1: De la seguridad en la atencin de salud
Artculo 4.- Toda persona tiene derecho a que, en el marco de la atencin de salud que se le brinda, los miembros del equipo de salud y
los prestadores institucionales cumplan las normas vigentes en el pas, y con los protocolos establecidos, en materia de seguridad del
paciente y calidad de la atencin de salud, referentes a materias tales como infecciones intrahospitalarias, identificacin y
accidentabilidad de los pacientes, errores en la atencin de salud y, en general, todos aquellos eventos adversos evitables segn las
prcticas comnmente aceptadas. Adicionalmente, toda persona o quien la represente tiene derecho a ser informada acerca de la
ocurrencia de un evento adverso, independientemente de la magnitud de los daos que aquel haya ocasionado.
Las normas y protocolos a que se refiere el inciso primero sern aprobados por resolucin del Ministro de Salud, publicada en el Diario
Oficial, y debern ser permanentemente revisados y actualizados de acuerdo a la evidencia cientfica disponible.
Prrafo 2: Del derecho a un trato digno
Artculo 5.- En su atencin de salud, las personas tienen derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento y en cualquier
circunstancia.
En consecuencia, los prestadores debern:
a) Velar porque se utilice un lenguaje adecuado e inteligible durante la atencin; cuidar que las personas que adolezcan de alguna
discapacidad, no tengan dominio del idioma castellano o slo lo tengan en forma parcial, puedan recibir la informacin necesaria y
comprensible, por intermedio de un funcionario del establecimiento, si existiere, o con apoyo de un tercero que sea designado por la
persona atendida.
b) Velar porque se adopten actitudes que se ajusten a las normas de cortesa y amabilidad generalmente aceptadas, y porque las
personas atendidas sean tratadas y llamadas por su nombre.
c) Respetar y proteger la vida privada y la honra de la persona durante su atencin de salud. En especial, se deber asegurar estos
derechos en relacin con la toma de fotografas, grabaciones o filmaciones, cualquiera que sea su fin o uso. En todo caso, para la toma
de fotografas, grabaciones o filmaciones para usos o fines periodsticos o publicitarios se requerir autorizacin escrita del paciente o
de su representante legal.
La atencin otorgada por alumnos en establecimientos de carcter docente asistencial, como tambin en las entidades que han suscrito
acuerdos de colaboracin con universidades o institutos reconocidos, deber contar con la supervisin de un mdico u otro profesional
de la salud que trabaje en dicho establecimiento y que corresponda segn el tipo de prestacin.
Un reglamento expedido por el Ministerio de Salud establecer las normas para dar cumplimiento a lo dispuesto en el literal c) y en el
inciso precedente.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 102

TRASTORNOS DEL SUEO EN ATENCIN PRIMARIA


Dr. Carmen Betancur 24 de Abril de 2014

El sueo es un estado de prdida de conciencia reversible, que es fisiolgico e indispensable para la vida. Se han realizado experimentos
en seres humanos que han demostrado que un ser humano puede sobrevivir como mximo 8 das sin dormir nada. Como se puede ver
en el grfico del ciclo sueo-vigilia, la mayor parte del da (2/3) la pasamos en vigilia y
slo un tercio del da dormimos.
A su vez, el sueo est dividido en dos fases: (1) el sueo REM y (2) el sueo no REM
(NREM). El sueo REM es el sueo definido por los movimientos oculares rpidos, y
corresponde a una mnima parte de la noche. El resto del sueo durante la noche
corresponde a sueo no REM. La estructura del sueo que se indica en el grfico es la
estructura ideal que todos deberamos tener. De tal manera que cuando comienzan a
ocurrir cambios en nuestra estructura normal del sueo, aparecen los problemas.
El sueo no REM, que es todo el sueo que no presenta movimientos oculares rpidos,
est dividido en 3 fases: N1, N2 y N3. En algunos libros, el sueo no REM aparece
dividido en 4 fases. Hoy en da, las fases 3 y 4 se condensaron en una sola (N3) y
corresponden al sueo de ondas lentas (SOL).
Mientras dormimos, el sueo REM y no REM se alternan de forma peridica. Un ciclo normal de sueo debera tener ambas fases. A su
vez, cada ciclo de sueo debera durar entre 90 y 120 minutos, es decir, cada ciclo de sueo debera durar entre una hora y media a dos
horas para luego dar paso a otro ciclo de sueo. De esta manera, dependiendo de cuntas horas se duerma por noche (6 a 8 horas), se
tendr entre 4-5 ciclos de sueo por noche. Esto es lo necesario para tener un sueo reparador.
Como se mencion anteriormente, el sueo no REM se divide en tres fases y cada una de ellas tiene una duracin determinada por ciclo
de sueo. La duracin de estas fases es distinta si hablamos de la primera o segunda mitad de la noche. Durante la primera mitad de la
noche, existe una mayor cantidad de sueo N3. Durante los primeros dos ciclos de sueo de la noche, el sueo puede alcanzar entre un
60-80% de sueo de ondas lentas. En condiciones en que una persona se encuentre muy cansada, pasa rpidamente del sueo N1 (el
ms superficial), al N2 y luego a N3. De esta manera, durante la primera mitad de la noche habr ms sueo profundo que en la
segunda mitad, que tiene ms sueo REM, que es un sueo ms superficial pero no menos importante.
Lo fisiolgico es que no haya ms de un 10% de N1, que es el sueo ms superficial (sueo con ondas electrocerebrales lentas); el sueo
N2 representa aproximadamente un 50% del sueo nocturno; en consecuencia, dormimos una parte importante de la noche de modo
superficial. Sin embargo, debemos tener al menos un 20% de sueo profundo. En condiciones ideales, deberamos tener entre un 20 y
un 25% de sueo REM, que corresponde al momento de la noche en la que tenemos la ensoacin. Durante todas las fases del sueo
no REM y el sueo REM es posible tener ensoacin, pero slo durante la fase de sueo REM se concentra la ensoacin. El sueo REM
es muy importante para la consolidacin de la memoria, por lo que si no tenemos sueo REM (sueo con ondas electrocerebrales
rpidas), es decir, pasamos las noches sin soar, a mediano plazo habr cierto deterioro de la memoria.
El hipnograma es el registro de las distintas fases de sueo
durante toda la noche. En el de la figura de la derecha, la
parte superior corresponde al momento en que una persona
se encuentra en vigilia. A medida que el sueo avanza, la
persona pasa por las distintas fases hasta alcanzar el sueo
profundo (el hipnograma de la derecha es viejo y por eso se
observan 4 fases). A medida que nos quedamos dormidos y
avanzamos por las fases de sueo, nuestras ondas cerebrales
se van volviendo cada vez ms lentas. Al mismo tiempo,
tambin va disminuye la frecuencia cardiaca, la frecuencia
respiratoria y el tono muscular. La mxima expresin de esto
ocurre durante el sueo profundo, en el cual las ondas
electrocerebrales son muy lentas y nos encontramos completamente desconectados del medio, aunque un estmulo intenso podra
despertarnos. Si a ustedes los despiertan durante la fase N3 (sueo profundo o de ondas lentas), despertarn muy desorientados.
Al mirar el hipnograma, es posible observar que luego del sueo profundo, la persona sube hacia la zona de vigilia como si fuera a
despertar, pero no alcanza a hacerlo (primer cuadro rojo, de izquierda a derecha en el hipnograma). La marca que se observa en rojo
corresponde al sueo REM, tambin llamado sueo paradojal, que corresponde aproximadamente al 20-25% del sueo nocturno. Es un
sueo ms superficial y mientras se est en l, se produce el mayor grado la ensoacin. Como se aprecia en el hipnograma, durante la
primera mitad de la noche una persona tiene mucho ms sueo profundo, y durante la segunda mitad de la noche se tiene mucho ms
sueo REM.
Adems, durante la segunda mitad de la noche, asociado al sueo REM, es cuando se produce la mayor secrecin de hormonas. En
consecuencia, si no tenemos una estructura de sueo normal o tenemos muy poco sueo REM, no se alcanzarn estos peaks de
secrecin. El peak de secrecin de hormonas, aunque conciertas variaciones dependiendo de la fisiologa de cada persona, se da justo
antes de la aparicin del sueo REM. Generalmente los peak de cortisol ocurren durante las ltimas horas de sueo.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 103

En ocasiones, se producen microdespertares (barras que sobrepasan los cuadros rojos del sueo REM) que las personas al da siguiente
no recuerdan o si lo hacen, saben que fue un despertar muy pequeo. Los microdespertares son fisiolgicos siempre y cuando la
persona pueda volver a retomar rpidamente el sueo. Al producirse un microdespertar, no es posible asegurar en qu fase se
retomar el sueo, puesto que es algo que est estandarizado. Esto se debe a que la estructura del sueo no es igual todas las noches,
por factores que analizaremos ms adelante. Los microdespertares, al igual que la ensoacin, pueden producirse en cualquier minuto
del sueo, aunque vale decir que los microdespertares se encuentran ms asociados con los momentos en que los que se tiende a subir
hacia el nivel de vigilia, despus del sueo REM, como se puede apreciar en el hipnograma.
Como es posible darse cuenta, no es lo mismo dormir 4 horas que 6 u 8 horas, o dormir 8 horas por la noche que dormirlas en el da.
Tampoco ser lo mismo dormir luego de haber consumido alguna droga, o despus de haber estado deprivado de sueo.
Una persona que tuvo una noche normal de sueo, tiene ms sueo REM durante las horas prximas a despertar. Es por esto que
muchas veces es posible recordar lo que estbamos soando cuando despertamos, ya que durante el sueo REM se produce el mayor
grado de ensoacin y adems corresponde a un sueo ms superficial. Cuando se alcanza el sueo REM, vuelve a aumentar la
frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, las ondas electrocerebrales se vuelven ms rpidas, aparecen los movimientos oculares
rpidos, y normalmente existe atona muscular. sta es una gran diferencia con el sueo profundo. Debido a esto, uno no replica las
acciones que est soando, o de lo contrario nos podramos mover y hacer lo mismo que estamos soando.
As como la estructura del sueo normal vara con los
das, tambin lo hace con la edad. En los recin nacidos
el sueo tiene una mayor duracin (16 a 18 horas) y es
polifsico, es decir, pueden dormir 3 horas y luego
despertar, teniendo varios perodos de sueo durante
el da.
El sueo REM que en los adultos debera ser entre un
20-25% del ciclo de sueo normal, mientras que en los
recin nacidos es de un 50%. Esta cantidad est muy
relacionada con la secrecin hormonal. La hormona del
crecimiento se secreta mientras se duerme, principalmente en los perodos de sueo REM. Adems, los recin nacidos no tienen la
estructura de sueo NREM/REM, sino que es ms bien activo/pasivo.
A partir de los 3 meses, recin comienza a aparecer la diferenciacin entre sueo REM y no REM.
En general, el sueo tiende a tener una mayor duracin durante los primeros aos de vida y va disminuyendo conforme pasan los aos.
Como se aprecia en la imagen, un nio menor de 5 aos puede dormir fcilmente 12 horas en el da. Un nio de 3 aos (prekinder)
normalmente necesita 10 a 12 horas de sueo. En relacin con los nios que van a la escuela (5-10 aos), estos normalmente deberan
dormir 10 horas diarias, no menos que eso. De lo contrario, no tendrn un sueo fisiolgico que les permita secretar las hormonas
suficientes, sin mencionar que estarn cansados al da siguiente, debido a que normalmente sus cuerpos les exigen dormir ms. Esto
finalmente se traducir en un nio ms irritable, que pone menos atencin en el colegio. Gran parte de los trastornos que tienen los
nios hoy en da, se relacionan con que no han adquirido buenos hbitos. Por ejemplo, un nio debera acostarse en el mismo horario
todos los das, no debera tener televisin en la pieza, porque esto afecta el sueo, la capacidad de retener recuerdos, la memoria y la
capacidad de poner atencin.
En el adulto es sper variable, pero duerme entre 6 y 9 horas. Los que duermen menos que eso, son los llamados dormidores cortos, y
los que duermen ms son los llamados dormidores largos. Esto tambin se observa en los otros grupos etarios. Por ejemplo, no todos
los bebs son igual de dormidores; hay bebs que son dormidores largos, pero hay otros que en lugar de dormir las habituales 17 horas
que duerme un recin nacido, duermen 15 horas, y esas dos horas se notan en el da. Se ha considerado como normal hasta 14 horas en
el recin nacido, pero no es la situacin ms habitual.
En los adultos tambin se observa variabilidad. Hoy en da los chilenos y los europeos duermen en promedio 7 horas. Los adultos somos
monofsicos, debiramos dormir una sola vez en el da. Dormir siesta no es un pecado, pero nuestro cuerpo fisiolgicamente exige slo
un perodo de sueo al da, de forma que una siesta va a sustraer horas de sueo en la noche, debido a que no estamos hechos para
eso. Distinto es lo que ocurre en los adultos mayores, puesto que ellos tienen un sueo bifsico; pueden dormir siesta y despus dormir
en la noche sin mayores problemas.
En el caso de los adolescentes, existe un mito de que los adolescentes pueden dormir mucho ms, pero esto en realidad no es tan as.
Los adolescentes duermen ms o menos lo mismo que dormimos todos, lo que ocurre es un retardo de fase fisiolgico, dado entre otras
cosas por cambios hormonales, que determina cambios en la temperatura corporal y que altera la regulacin del sueo.
Para dormir, es necesario que la temperatura corporal se encuentre ms baja. Por este motivo, por ejemplo, hacer deporte justo antes
de irse acostar impide que uno se quede dormido, ya que, entre otras cosas, la temperatura corporal elevada retarda el inicio del sueo.
Los cambios hormonales que ocurren en el adolescente determinan un aumento de la temperatura corporal vespertina, de forma que a
partir de los 11-12 aos, los jvenes empiezan a quedarse dormidos alrededor de las 10 con mayor facilidad, y ya a los 15 aos pueden
quedarse estudiando o chateando hasta las 12 de la noche, ya que su cuerpo no les est pidiendo sueo antes. De esta forma, el
adolescente acumula una deuda de sueo durante la semana, puesto que aunque debera dormir unas 9 horas, slo est durmiendo
7-8 horas; entonces todos los das se est quedando con una deuda de una hora, y al finalizar la semana, el da sbado, no hay quien los
saque de la cama. As que no olviden: la deuda de sueo slo se paga durmiendo.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 104

El sueo tiene una regulacin homeosttica, por lo que busca su propio equilibrio. Es posible privarse de sueo por mucho tiempo, pero
despus el cuerpo le pasar la cuenta. A veces hay gente que no hace caso de esto o por temas biolgicos-genticos, se priva de sueo
por perodos prolongados. Por ejemplo, un paciente en un episodio maniaco o alguna persona que por cualquier razn se tuvo que
privar de sueo, tendr alteraciones fsicas y mentales, porque no est pagando su deuda con sueo y su cuerpo se la cobra en nimo,
en problemas de memoria y en trastornos metablicos. Si una persona consume medicamentos, se depriva de sueo, tiene un trastorno
depresivo, etc., e intenta dormir como siempre lo hace, la estructura de su sueo no ser la misma que en condiciones normales.

REGULACIN DEL SUEO


El sueo se regula en base a cicladores internos y externos.
1. Cicladores Internos: El ms importante de ellos es el ncleo supraquiasmtico, ubicado en el hipotlamo anterior que es como
nuestro propio reloj biolgico. El hipotlamo regula adems otros procesos corporales, como la temperatura y la secrecin de algunas
hormonas. Por tanto, nuestro reloj biolgico permite que tengamos ciclos circadianos (circa: alrededor, diano: da), es decir, que duran
alrededor de un da.
2. Cicladores Externos: Corresponden a los estmulos fticos y no fticos.
a. La alternancia entre luz y oscuridad determina la hora a la que nos vamos a dormir, puesto que regula la secrecin de melatonina.
Por este motivo, no es lo mismo dormir de noche que de da. En realidad existen varias molculas que regulan el sueo, entre las que
destaca la melatonina, sustancia secretada por la glndula pineal cuando la retina recibe la seal de oscuridad. Cuando la retina capta la
oscuridad, enva una seal a la glndula pineal para que secrete ms melatonina, la cual se secreta durante todo el da pero que
normalmente aumenta aproximadamente a partir de las 9 de la noche; su peak de secrecin ocurre a las 3 de la maana.
La secrecin depende tambin de otros factores, como por ejemplo, las estaciones del ao. As, en el verano los das son ms largos y,
por lo tanto, la melatonina se empieza a secretar ms tarde y a las personas no les da sueo tan temprano. Por otra parte, en invierno
se oscurece antes y a las personas les da sueo incluso desde las 7 de la tarde. Por lo tanto, es esencial intentar no exponerse mucho a
la luz durante la noche, puesto que eso retardar nuestro peak de secrecin de melatonina, la cual induce sueo.
b. Actividad fsica: La adenosina es una molcula que corresponde a una especie de residuo de la actividad celular, y se acumula
durante el da. Al hacer ejercicio, se consume mucho ATP y se acumula adenosina, la cual tambin facilita el sueo. Por eso es
recomendable tener actividad fsica durante el da. El caf bloquea el receptor a1 de adenosina e impide que esta sustancia acte, lo
que disminuye el sueo.
c. Relaciones sociales: Tpico caso de los adolescentes, quienes se acuestan ms tarde ya que durante la adolescencia los empiezan a
invitar a fiestas, y empiezan a cambiar sus hbitos de sueo.
d. Relacin entre temperatura corporal y el sueo.

TRASTORNOS DEL SUEO


Los trastornos del sueo son mltiples. Se dividen en primarios, que no obedecen a ninguna otra causa, y los secundarios que estn
relacionados con algn otro trastorno mental, como por ejemplo, trastornos del nimo o ansiosos. Dentro de los trastornos secundarios
del sueo, tambin se incluye la hipersomnia relacionada con algn otro trastorno mental, como por ejemplo la hipersomnia secundaria
al sndrome de abstinencia de cocana. Los grandes pilares son las disomnias y las parasomnias.
Trastornos Primarios del Sueo:
DISOMNIAS
- Insomnio primario (12%).
- Hipersomnia primaria.
- Narcolepsia.
- Trastorno del sueo relacionado con la respiracin (SAHOS).
- Trastorno del ritmo circadiano: La ms tpica es el retardo de las fases del sueo.
- Disomnia no especificada.

PARASOMNIAS
- Pesadillas.
- Terrores nocturnos.
- Sonambulismo.
- Parasomnia no especificada.

Trastornos Secundarios del Sueo:


- Insomnio relacionado con otro trastorno mental (32% asociados con un trastorno del humor).
- Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental.

INSOMNIO
El insomnio se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueo. Su diagnstico requiere una
queja subjetiva de la persona. En consecuencia, si la persona no se queja, no tiene insomnio. El
insomnio crnico presenta una prevalencia de un 10% en la poblacin mundial, mientras que el
insomnio espordico o transitorio se presenta hasta en un 30%.
Clasificacin del Insomnio:
Transitorio (duracin menor a 3 semanas y menos de 3 veces a la semana) o crnico (meses, aos).
De conciliacin, de mantencin o de despertar precoz.
Leve, moderado o severo, segn interferencia social y laboral.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 105

Si una persona se queja de dificultad para iniciar o mantener el sueo y esto sucede ms de 3 veces a la semana o por ms de 3
semanas es un insomnio crnico y requiere atencin mdica. Si es espordico, por ejemplo frente a problemas familiares o estrs
acadmico, es una condicin normal y no requiere medicacin.
Consecuencias Diurnas del Insomnio: Fatiga; irritabilidad, ansiedad; alteraciones de la memoria,
de la atencin, y de la concentracin; disminucin de rendimiento psicomotor; sntomas fsicos; y
alteraciones psiquitricas (trastorno del nimo, abuso de alcohol y frmacos).
Factores de Riesgo
- Edad avanzada: Los adultos mayores pueden tener insomnio, sobretodo de mantencin.
- Sexo femenino: Las mujeres tienen ms insomnio que los hombres.
- Comorbilidad (mdica, psiquitrica, del sueo, uso de sustancias).
- Cambio de trabajo.
- Posiblemente: Desempleo, bajo nivel socioeconmico.
CAUSAS DE INSOMNIO
A) Trastornos Psiquitricos: Alrededor de un 40% de los insomnios estn asociado a trastornos psiquitricos. Se presenta en un 35%
como un sntoma de un trastorno depresivo o un trastorno ansioso, y hasta en un 12% de los pacientes con abuso de alcohol y drogas.
B) Otros Insomnios No Orgnicos: Un 15% de los insomnios son psicofisiolgicos, es decir, que no es posible determinar la causa y
requieren de tratamiento farmacolgico de por vida. Existen otros que se manifiestan desde la infancia, pero corresponden a menos del
5% de los casos.
C) Causas Medioambientales: Se asocian en un 5 a 10%. Por ejemplo, ante la exposicin al ruido de empresas constructoras que
trabajan en la noche, no dejando dormir.
D) Sin insomnio: Un 5 a 10% de las personas que se quejan de insomnio en realidad tienen una sensacin subjetiva de falta de sueo.
Quizs tienen una fase N1 o N2 del sueo muy largas, por lo que su sueo a pesar de tener una duracin normal, es muy superficial.
E) Causas Mdicas: Dolores, reflujo gastroesofgico (RGE), hipertiroidismo (5-10%).
F) Trastornos orgnicos ligados al sueo: Sndrome de piernas inquietas (15%), enfermedades respiratorias (5-10%).
El insomnio se resume en dormir menos. Hay gente que cree que duerme menos pero al realizarles una polisomnografa resulta que no
es as. Por otro lado, es posible que tengan un retardo de fase. Un retardo de fase se refiere a cuando uno se queda dormido mucho
mas tarde de lo que debera, pero adems se despierta muy tarde. Son las personas a las que llamamos bhos. Los bhos se pueden
quedar despiertos hasta las 3 de la maana, pero en la maana no hay quien los despierte. Por otra parte, existe el avance de fase,
representado por las alondras. Las alondras son personas que pueden quedarse dormidas a las 7 de la tarde y se levantan como si
nada a las 7 de la maana.
El retardo de fase suele ser confundido con el insomnio, puesto que son pacientes que refieren que les cuesta mucho quedarse
dormidos si no se les pregunta bien a qu hora se despiertan. Por ejemplo, alguien que se queda dormido a las 5 de la maana y se
despierta a las 2 de la tarde; esa persona no tiene insomnio. La gente espera que uno les d frmacos para dormir como el clonazepam,
pero lo que se debe realizar es un cambio de hbitos. En otros casos, cuando hay un retardo de fase, por ejemplo, por un Jet-Lag, lo que
se puede hacer no es dar Clonazepam al paciente, sino melatonina por 7 a 10 das; de esa forma, la persona se logra adecuar al horario
de sueo del lugar donde viaja.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Dormidores cortos: Corresponden a pacientes que duermen menos del 75% del sueo normal para la edad (o menos de 5 horas en
menores de 60 aos). Esta condicin debe estar presente por al menos 6 meses y no debe asociarse a consecuencias diurnas. Los
estudios complementarios suelen resultar normales. Esta condicin se presenta de forman predominante en pacientes de sexo
masculino, tiene cierta tendencia familiar y tiene su inicio en adolescencia. Suele presentarse en pacientes con una personalidad
hipomanaca, despreocupada.
- Trastornos circadianos: El paciente no logra dormir cuando lo desea, necesita o espera, es decir, presentan un sueo adecuado en un
horario inadecuado. Suelen consultar por insomnio o hipersomnia. Se puede presentar como un sndrome por cambios de husos
horarios (Jet-Lag), desorden por trabajos en turnos, patrn irregular de sueo-vigilia, sndrome de fase retrasada del sueo (retardo
de fase), sndrome de fase adelantada del sueo (avance de fase), o desorden por ciclo de sueo-vigilia no de 24 horas.
- Cambios de la senectud: Los pacientes adultos mayores presentan una tendencia al sueo polifsico, con una disminucin del sueo
nocturno y un aumento de la somnolencia diurna postprandial, aunque con un tiempo total de sueo en 24 horas conservado. Se
asocia adems con abundantes despertares nocturnos y una leve tendencia a un sndrome de fase adelantada de sueo. Por ltimo,
hay una disminucin en las etapas III y IV del sueo no REM.
- Higiene Inadecuada del Sueo: Corresponde a un insomnio debido a hbitos cotidianos inconsistentes con la mantencin de un
sueo de buena calidad y alerta completa diurna. Generalmente agrava o perpeta otros insomnios. Se puede deber a horarios
irregulares de sueo, siestas abundantes, exceso de tiempo vigil en cama/dormitorio, abuso de cafena, nicotina o etanol, activacin
mental o emocional previa al sueo, ayuno prolongado, ingesta copiosa de alimentos o lquido, o ejercicio en horario inadecuado.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 106

FRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR INSOMNIO


Aminas Simptico-mimticas: Descongestionantes (pseudoefedrina, fenilpropanolamina), broncodilatadores (albuterol, salmeterol,
terbutalinas; xantinas (teofilina).
Anticolinrgicos: Ipratropio.
Antidepresivos: Fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina.
Antihipertensivos: Antagonistas del calcio, clonidina, -bloqueantes, metildopa, reserpina.
Antineoplsicos: Interfern-, goserelina, pentostatina, daunorubicina, leuprolina, medroxiprogesterona.
Hormonas: Cortisona, suplementos tiroideos, contraceptivos orales.
Preparados contra la tos y el resfriado, combinaciones de analgsicos.
Antipsicticos, cafena, diurticos, estimulantes del SNC (metilfenidato), fenitoina, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO),
levodopa.
Sndrome de abstinencia tras la retirada de depresores del SNC (alcohol, narcticos).
Qu hacer en la atencin primaria? Es esencial realizar una buena anamnesis, intentando establecer:
Es insomnio o retardo de fase? Si es insomnio: Qu tipo de insomnio es? Se debe tambin evaluar
otros factores desencadenantes, consultando por ronquidos, obesidad, higiene del sueo,
comorbilidades mdicas, consumo de sustancias psicoactivas, y en este ltimo caso, desde cundo y
cunto consume.
Respecto de las sustancias psicoactivas:
- La cafena bloquea el receptor de adenosina.
- La nicotina es un activante: Aumenta la vigilia actuando sobre los receptores nicotnicos de
acetilcolina, que facilitan la mantencin de la vigilia (en cambio, los receptores muscarnicos inducen
sueo). Por lo tanto, el cigarrillo estimula la vigilia. Produce un aumento de la latencia de sueo, un
aumento de la fase N2 de sueo no-REM, una disminucin del sueo de ondas lentas y una disminucin del tiempo total de sueo. Si un
paciente es fumador, siempre se debe preguntar a qu hora fuma. En ese caso, se debe intentar que abandone el hbito tabquico; si
no puede, por lo menos incentivarlo a que no fume en la noche, sino que en otro horario.
- La cocana es un estimulante, debido a que aumenta la dopamina que es otra molcula activante. A bajas dosis, produce un aumento
del sueo REM; sin embargo, a altas dosis, provoca una disminucin del sueo REM y del tiempo total de sueo, as como tambin un
insomnio severo debido a la gran desestructuracin de los ciclos de sueo y vigilia. Adems, durante la deprivacin de su consumo,
produce una hipersomnia diurna y nocturna, un aumento del sueo REM y una disminucin del sueo de ondas lentas.
- Las benzodiacepinas, al igual que el alcohol, provocan una prolongacin del sueo tras su ingesta aguda por medio del aumento de la
fase N2 del sueo no-REM (sueo superficial), y van disminuyendo paulatinamente el sueo REM (profundo). Por lo tanto, las pacientes
que usan benzodiacepinas ocasionalmente no tendrn problemas y sentirn que duermen mejor. Sin embargo, cuando el uso es crnico
(mayor a un mes), los pacientes despiertan con una sensacin de sueo poco reparador, cansados, y eso se debe entre otras cosas a
que se suprime o prcticamente se anula el sueo REM, no hay ensoacin y surgen problemas de memoria. Luego, si las
benzodiacepinas o el alcohol son suspendidos bruscamente, se produce un sueo REM de rebote, por lo tanto habr mucha ms
ensoacin que antes, un sueo muy fragmentado y la gente se quejar de tener ms pesadillas. Mientras menos tiempo haya durado
el consumo de benzodiacepinas o alcohol de forma desajustada, ms fcil se superar el efecto de rebote del sueo REM y se
recuperar la estructura de sueo normal.
- El cannabis provoca alteraciones del sueo durante su consumo, puesto que desajusta la curva de secrecin de melatonina,
provocando un ritmo irregular de sueo. Esto produce alteraciones de las fases del sueo, disminuye el sueo REM y aumenta el sueo
de ondas lentas, puesto que aumenta un poco la adenosina y gracias a eso, facilita el sueo. Su uso en forma crnica desestructura el
sueo de forma importante, y en la abstinencia disminuye el sueo de ondas lentas y se produce un aumento de rebote del sueo REM
y de la ensoacin (al igual que el alcohol), condicin que puede durar hasta 6 meses.
Estudios Complementarios: Diario o auto-registro de sueo,
polisomnografa, test de latencias mltiples del sueo,
actigrafa.
Auto-registro del sueo: Es el nico que puede realizarse en
atencin primaria. Se le debe explicar al paciente que debe
rellenar una cartola con los datos relacionados con el sueo.
Con una flecha hacia abajo debe marcar la hora en que se
acost, y luego achurar las horas en las que estuvo dormido; si
recuerda que estuvo despierto en algn momento lo deja en
blanco, y luego pone una flecha hacia arriba a la hora en que
se levant. Este mtodo es til para evaluar hbitos de sueo.
Un buen hbito de sueo es despertarse y levantarse de
inmediato, no permanecer ms de 10 minutos en la cama. Si
un paciente tiene insomnio y se queda una hora y media en la
cama despus de despertarse, no es bueno ya que condiciona
al cerebro a creer que en la cama no se duerme.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 107

Polisomnografa: Corresponde a un registro electroencefalogrfico, electrooculogrfico y electromiogrfico, en el que adems se mide


el flujo areo, los movimientos respiratorios y/o la saturacin de oxgeno. Est enfocado en detectar apneas del sueo o el trastorno de
piernas inquietas, cuando se acompaa de vdeo. Frente a un paciente con insomnio persistente, probablemente sea bueno derivarlo al
neurlogo para que le haga este examen.
Actigrafa: El paciente debe vestir un reloj de pulsera por aproximadamente 15 das. Sirve para evaluar retardos de fase y determinar
ms claramente si un paciente tiene o no insomnio.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO:


Se debe iniciar con el tratamiento no farmacolgico, que consiste en la educacin al paciente acerca de la higiene del sueo.
HIGIENE DEL SUEO
Horarios estables para acostarse y levantarse.
Reconocer los signos del sueo (puertas del sueo). (*)
Diferenciar fatiga de sueo.
Levantarse si se despierta en la noche y pasa 20 minutos o ms sin lograr dormirse nuevamente. (**)
Evitar estimulantes (caf, bebidas cola, nicotina, t, chocolate, vitamina C).
Eliminar siestas. (***)
Evitar la automedicacin (benzodiacepinas).
Evitar tener TV en el dormitorio; no ver TV justo antes de dormir.
Dejar tiempo de tranquilidad antes de acostarse. (****)
Reservar el dormitorio para dormir y la actividad sexual.
Evitar el ejercicio fsico intenso en las horas prximas a dormir: Por el tema de la temperatura corporal.
Evitar cenas abundantes y excesivamente condimentadas justo antes de dormir.
Ambiente silencioso, oscuro y con temperatura agradable (18 a 20C).
Favorecer actividades relajantes en la tarde y respete su propio ritmo de sueo.

(*) No resistirse al sueo cuando se empieza a bostezar. Hay personas que consultan por insomnio que les empieza a dar sueo a las 9
de la noche, pero se quedan despiertos hasta las 1 y recin en ese momento se van a acostar, pero ah ya se cerr la puerta del sueo.
Uno nota que se abre la puerta del sueo cuando efectivamente le comienza a dar sueo, pero si uno se resiste un tiempo, se cierra la
puerta y es posible quedarse despierto hasta las 3 de la maana. A las 3 de la maana se abre una segunda puerta del sueo que es
fisiolgica, y ah cuesta mucho mas resistirse. Se debe recordar que el peak de melatonina se produce a las 3 de la maana y la
temperatura corporal ms baja del da es tambin a esa hora.
(**) Si no pueden quedarse dormidos, tambin pueden sentarse en una silla al lado de la cama y leer hasta que se abra de nuevo la
puerta del sueo. Esto se debe a que si se quedan 2 horas dando vueltas en la cama tratando de dormir, condicionan a su cerebro.
(***) En un adulto normal con insomnio, se deben eliminar las siestas. Las personas sin insomnio, no deberan dormir siestas de ms de
20 minutos o media hora de duracin. La idea no es quedarse dormido profundamente, ya que si eso ocurre, luego nos despertaremos
atontados. Por otra parte, esas horas que se durmieron de siesta, se sustraen del sueo en la noche.
(****) Se debe ir preparando la casa para irse a dormir: bajar las luces, cerrar las cortinas. Ponerse pijama slo antes de irse a dormir y
no estar en pijama todo el da.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Objetivos: - Mejorar la calidad y cantidad de sueo.
- Mejorar el deterioro en el funcionamiento diurno relacionado con el insomnio.
El uso de hipnticos debera considerarse tan slo cuando otras medidas conservadoras se muestren ineficaces. Los principios
fundamentales del uso de frmacos en trastornos del sueo son utilizar la mnima dosis eficaz, administrar el tratamiento de forma
intermitente, prescribir medicacin para corto plazo (su uso regular no debera superar las 3-4 semanas), interrumpir el tratamiento de
forma gradual y vigilar la posible aparicin de insomnio de rebote tras la suspensin del tratamiento.
Para la eleccin del agente farmacolgico, debe considerarse el tipo de sntoma, los objetivos del tratamiento, la respuesta a
tratamientos anteriores, las preferencias del paciente, la disponibilidad de otros tratamientos, las condiciones comrbidas, y las
contraindicaciones, los efectos colaterales, las interacciones farmacolgicas y el costo del medicamento.
Recomendaciones para el Manejo del Insomnio Crnico
1. Agonistas del receptor de Benzodiacepinas de vida media corta o intermedia: Zolpidem, eszopiclona, triazolam, midazolam. Como
alternativa, puede utilizarse lorazepam o clonazepam.
2. Antidepresivos: Son sedantes en bajas dosis. Puede utilizarse trazodona, mirtazapina o amitriptilina.
3. Combinacin de antidepresivos y agonistas del receptor de Benzodiacepinas: Ha tenido buenos resultados.
4. Otros frmacos con prescripcin: Gabapentina, tiagabina, olanzapina, quetiapina
5. Frmacos sin receta: antihistamnicos (efectos anticolinrgicos como sequedad bucal y ocular, retencin urinaria y estreimiento),
melatonina (ms bien cronobitico), valeriana (poca eficacia en mantener el sueo).
6. Frmacos no recomendados: Barbitricos.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 108

TICA Y SALUD MENTAL


Dr. Mario Muoz - 15 de Mayo de 2014

El sentido de la biotica como disciplina es plantearse interrogantes acerca de lo que es justo, lo que es bueno y lo que es correcto en el
comportamiento de los mdicos, los pacientes y la sociedad.

PRINCIPIOS BSICOS EN BIOTICA


Principio de No-Maleficencia: Debe evitarse realizar dao fsico, psquico o moral a las personas. Para ello, debe evitarse realizarles
intervenciones diagnsticas o teraputicas incorrectas o contraindicadas desde el punto de vista cientfico-tcnico y clnico, inseguras o
sin evidencia suficiente, y proteger su integridad fsica y su intimidad.
Principio de Justicia: Debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas, facilitando un acceso no discriminatorio,
adecuado y suficiente de las personas a los recursos disponibles, y un uso eficiente de los mismos.
Principio de Autonoma: Debe respetarse que las personas gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su salud y su
enfermedad.
Principio de Beneficencia: Debe promocionarse el bienestar de las personas, procurando que realicen su propio proyecto de vida y
felicidad en la medida de lo posible.

PROBLEMAS (DILEMAS) TICOS MS IMPORTANTES EN LA PSIQUIATRA


A. CONSENTIMIENTO
El derecho al consentimiento INFORMADO se convierte en la herramienta para ejercitar el principio de autonoma, pero afecta a los
cuatro principios bsicos. El tratamiento mdico se ha convertido en una relacin de participacin conjunta entre mdicos y pacientes.
La decisin respecto del tratamiento mdico slo puede determinarse en cooperacin entre quien ofrece el tratamiento y quien lo
recibe.
El propsito del consentimiento informado es habilitar al paciente para considerar, de forma equilibrada, los beneficios y las
desventajas del tratamiento mdico propuesto, con el fin de que el paciente tome una decisin racional al aceptar o rechazar dicho
tratamiento. El uso adecuado de este principio previene o disminuye la posibilidad de errores, negligencia, coercin y decepcin y,
promueve en el mdico su autocrtica. Pero su principal propsito es establecer la autonoma del paciente, promover su derecho a la
autodeterminacin y proteger su condicin como un ser humano que se respeta a s mismo.
Con el fin de ser completamente vlido, el consentimiento del paciente debe ser informado. Por lo tanto, la informacin debe ser
comunicada al paciente de una forma que sea consistente con su capacidad de entender, y en una forma que maximice dicha
comprensin.
Ser informado implica conocimiento, voluntad, consideracin suficiente, intencin y comprensin.
Privilegio Teraputico: La informacin a los pacientes puede limitarse en casos excepcionales, slo cuando exista una buena razn para
considerar que proporcionar parte de esa informacin pueda perjudicar la vida de los pacientes y, de forma dramtica, afectar a su
salud fsica o mental.
El Derecho a No Saber: Los pacientes tienen el derecho a no ser informados cuando as lo soliciten de forma expresa. El derecho a no
conocer es una forma de evitar recibir informacin no deseada sobre supuestos de posibles complicaciones, o al menos de su
transmisin directa al paciente.
El Derecho a Rechazar el Tratamiento: El paciente no se encuentra ante la obligacin de luchar por la salud o de recibir cualquier clase
de tratamiento. Tiene el derecho de rechazar o detener el tratamiento mdico. Adems, es libre de decidir ser tratado o no ser tratado
integralmente, o de optar por recibir slo un tratamiento parcial, por ejemplo paliativo.
Pacientes Incompetentes: Una persona es competente si tiene la habilidad de comprender la naturaleza de la enfermedad para la cual
se le recomienda un tratamiento, y tiene la capacidad de comprender las consecuencias de aceptarlo o rechazarlo. Una persona que es
incompetente es aquella cuya deficiencia e incapacidad mental le priva de la habilidad de controlar sus propios intereses (examen
psicopatolgico).
Los profesionales de la salud deben respetar las opiniones de los pacientes con discapacidad mental. El derecho del paciente a la
autodeterminacin debe respetarse hasta tanto no se presuma que se vaya hacer dao as mismo o a otra persona.
La consideracin de los deseos del paciente es fundamental incluso en relacin con decisiones que por perodos cortos o largos deben
ser asumidos por otra persona distinta del paciente en su nombre.
Cualquier caso de juicio alterado y de pensamiento anormal no anula la capacidad jurdica de una persona. De ah que los pacientes que
sufren de demencia no deban ser automticamente considerados como personas que han perdido su capacidad para consentir, ya que
sta se limita de forma gradual y progresiva con el avance de la enfermedad. Hay que atender a los pacientes de la forma ms dialogada
posible conforme con su plan de tratamiento, incluso cuando se requiera el consentimiento de sus representantes legales.
Rechazo al Tratamiento: A una persona que padece una enfermedad mental, como ser humano y como paciente, no se le niega su
derecho de rechazar un tratamiento slo por padecer ese tipo de patologa. Cada caso debe ser examinado a la luz de sus
circunstancias, y la capacidad de decisin de cada paciente debe ser evaluada a la luz de su enfermedad y de su condicin fsica y mental
en un momento determinado.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 109

Cul es la solucin correcta para el conflicto entre el mdico (que quiera dar tratamiento al paciente) y el paciente (que rechaza la
terapia propuesta)?
1. Darle al paciente la informacin completa en relacin con su condicin, posibles mtodos de tratamiento (incluyendo terapia
psicolgica, social y farmacolgica) y las consecuencias de rechazar el tratamiento, as como pacientemente intentar convencerlo de
aceptar dicho tratamiento.
2. Iniciar los procedimientos necesarios con el fin buscar una autoridad que determine que el paciente sea tratado en contra de su
voluntad o sin contar con ella.
3. Tratar al paciente de forma inmediata con la intencin de lograr mitigar el cuadro agudo que sufre. Un tutor se encuentra autorizado
para otorgar el consentimiento para esta clase de tratamientos mdicos cuando sea necesario. Cada tutor se encuentra obligado a
actuar de forma que responda a los mejores intereses de su representado.

B. CONFIDENCIALIDAD
El secreto mdico se fundamenta en el respeto a la intimidad del paciente, por cuanto ste revela informacin que no revelara
generalmente a otras personas y expone su cuerpo al examen del clnico de una manera que tampoco lo hara con otros. Todo ello, por
la nica razn de que esta informacin y exposicin es de utilidad para la prevencin o tratamiento de una enfermedad. As lo seala,
por lo dems, el artculo 29 Cdigo de tica, Colegio Mdico de Chile.
El secreto profesional mdico es parte constitutiva del acto mdico y no un simple agregado. El garante de la confidencialidad de la
informacin proporcionada por el paciente es, principalmente, el mdico tratante, quien tiene la obligacin de preservar el secreto
profesional.
La ley N 19.628 sobre proteccin de la vida privada o proteccin de datos de carcter personal, considera datos sensibles aquellos
datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o morales de las personas, tales como sus estados de salud fsicos o
psquicos. El Cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile se refiere a este deber primordial del mdico en sus artculos 30 a 37.
El secreto mdico no es un principio de carcter absoluto. As, el artculo 38 del Cdigo de tica del Colegio Medico de Chile establece
una serie de excepciones al secreto mdico, las que se fundamentan en la preeminencia de otros bienes, por sobre la confidencialidad
de la informacin. Sin embargo, estas excepciones no se pueden aplicar automticamente. Todas ellas requieren que el tratante
realice una adecuada deliberacin, antes de revelar cualquier informacin confidencial. Por ejemplo, si se trata de develar
informacin de un paciente para evitar un perjuicio grave para terceros, no basta con que la mantencin del secreto pueda ocasionar un
dao a ese sujeto, sino que se debe analizar la clase de dao que podra suscitarse y si es posible evitarlo de alguna otra manera, que no
exija la revelacin de un dato confidencial.
Artculo 38. Excepcionalmente, y despus de una debida deliberacin, el mdico podr develar informacin sobre su paciente, en los
siguientes casos:
- Cuando se trate de enfermedades de declaracin obligatoria;
- Cuando as lo ordenen los Tribunales de Justicia;
- Cuando sea necesario para las certificaciones de nacimiento o defunciones;
- Cuando fuere imprescindible para evitar un perjuicio grave para el paciente o terceros, y
- Cuando la revelacin de datos confidenciales sea necesaria para su defensa, ante tribunales ordinarios, administrativos o gremiales,
en juicios provocados por el paciente.
Se debe complementar esta clase con la lectura del CDIGO DE TICA 2011 del Colegio Mdico de Chile, disponible en:
http://www.colegiomedico.cl/Portals/0/files/etica/120111codigo_de_etica.pdf

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 110

PSICOEDUCACIN

Ps. Carolina Inostroza 22 de Mayo de 2014 (Transcrita por Macarena Gutirrez E.)

ADHERENCIA EN SALUD MENTAL


Los problemas de adherencia al tratamiento, son una de las principales dificultades en la intervencin en salud mental. Aportan a la
falta de adherencia, factores como:
El estigma asociado a las patologas mentales.
Baja conciencia de enfermedad, especialmente en el Trastorno bipolar. En el caso de la esquizofrenia y episodio maniaco, los
pacientes cursan con alteracin del juicio de realidad y conciencia. Los pacientes al iniciar tratamiento sienten que estuvieron
desconectados del mundo. Es por esto que la psicoeducacin es importante para generar la conciencia de enfermedad.
Complejidad de los esquemas farmacolgicos: Los tratamientos farmacolgicos son muy complejos, si ustedes han visto en el
trastorno bipolar, sobre todo al inicio, en la descompensacin, se dan 4 frmacos, los estabilizadores del nimo tienen que tomrselos
3 veces al dia, incluso con hormonas tiroideas, al igual que en la esquizofrenia, adems existe una inmensa cantidad de frmacos y
muchas veces se van cambiando.
Efectos secundarios de los frmacos, disminuyen la adherencia. Mantener el tratamiento es algo complejo, las personas creen que se
van a hacer adictas a los frmacos.
Duracin de los tratamientos: Para un simple episodio depresivo lo mnimo son 6 meses, por lo tanto con suerte. En esquizofrenia o
trastorno bipolar los tratamientos generalmente van a ser de por vida.

PSICOEDUCACIN
Psico tiene que ver con psicolgico, y educacin con entrega de informacin. La psicoeducacin se define como la intervencin que
involucra la interaccin entre el equipo tratante, el usuario y su familia para entregar informacin y mejorar la comprensin, sobre la
enfermedad mental, estrategias de apoyo y manejo de la misma. Es una intervencin que debe ser adaptada a las necesidades del
usuario, e ir ms all de la entrega de informacin estndar.
Lo que se intenta lograr es que los pacientes adquieran habilidades para el mejor manejo de la enfermedad. No es muy distinto a lo que
se hace en diabetes o hipertensin; la diferencia es que en Psiquiatra se est tratando con un individuo cuyo aparato psquico-cognitivo
est alterado. Por ejemplo, cuando hacemos el proceso de psicoeducacin en una persona con depresin, estamos trabajando con una
persona probablemente enlentecida, al igual que luego de un episodio maniaco, por la cantidad de frmacos que se le indican. Tenemos
y generamos informacin estndar consistente en pginas web, cartillas, etc. Esto es til y necesario, pero esto debe ser adaptado a
cada persona.
Objetivos de la Psicoeducacin
- Objetivos Primer Nivel (Informacin): Es el que conocemos como psicoeducacin.
Mejorar conocimiento de enfermedad: que sepan cual es el diagnstico que tienen, cuales son los sntomas, etc
Mejorar adherencia a tratamiento farmacolgico e integral.
- Objetivos de Segundo Nivel (Conductual): No basta con que la persona entienda o comprendan, sino que necesitamos que hayan
cambios conductuales y actitudinales con respecto a su enfermedad
Mejorar conciencia de enfermedad: Comprender y entender de que el paciente tiene ese trastorno mental, con determinadas
caractersticas y que se da de distintas formas dependiendo del paciente. Sobre todo lo que es y lo que no es su enfermedad.
Porque tambin nos pasa que las personas saben mucho de su enfermedad, esto juega en contra ya que muchas veces todo lo
que configura en su vida lo asocian a la enfermedad.
Habilitar para manejo de sntomas y efectos secundarios frmacos: Tenemos que hacernos cargo de los efectos secundarios. Es
frecuente que los mdicos tienden de forma intuitiva a ocultar los efectos secundarios, sobre todo en salud mental. Es una actitud
muy paternalista. Se deben advertir los sntomas que pueden ocurrir cuando se suspende de forma brusca los medicamentos,
como sucede en el caso de la paroxetina o sertralina, los cuales producen muchos sntomas ansiosos.
Prevencin de recadas: Como las patologas de salud mental tienen tendencia a las recadas, sobre todo en el caso de la
depresin, es muy importante que las personas comprendan y entiendan cual es el perfil de los sntomas de inicio.
Todo esto se ajusta de acuerdo a cada persona, porque no todos tienen la misma presentacin de la enfermedad

MODALIDADES DE PSICOEDUCACIN
Existen 3 grandes formas de hacer psicoeducacin. La Individual/familiar, se refiere a que lo hacemos al caso nico, es decir pacientepaciente. La grupal es la ms estandarizada y validada para trastornos mentales y la grupal comunitaria que no es estndar a nivel
mundial, pero se usa en atencin primaria normalmente, tiene que ver con la promocin y prevencin en la salud mental.
A. Psicoeducacin Individual/Familiar: Se realiza con los pacientes y la familia, es importante psicoeducar a la familia, incluyendo todas
las patologas, incluso las menos graves como la depresin. Es muy difcil, pero importante.
Objetivos:
Entregar informacin en cuanto a diagnstico, aclarar dudas, derribar mitos y resistencias. Mitos de la depresin como que es
inventado, que est dado porque son flojos, fingen para obtener licencias mdicas, que se le va a pasar solo si pone le pone
empeo, que los frmacos de la depresin generan adiccin.
Proporcionar informacin en cuanto a los distintos tipos de tratamientos disponibles. No existe un tratamiento nico, sobre todo en
salud mental, para esto existen distintos algoritmos de manejo farmacolgico.
Mejorar la adherencia en personas que han iniciado su tratamiento. Utilizar pastilleros, registro de toma de medicamentos, etc.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 111

Metodologa:
Dos a cuatro sesiones realizadas por equipo tratante (habitualmente mdico y/o enfermera). Hay que evaluar cmo se adapta y
como acepta la informacin dada en la primera sesin. La primera medida que deben hacer los mdicos es dar el diagnstico de
salud mental, al hacer esto se debe hacer la primera sesin de psicoeducacin donde se explique la enfermedad.
Se utiliza apoyo con folletos, Deben realizarse con las siglas de la institucin, porque deben tener telfonos de contacto en caso de
urgencias psiquitricas. Dentro de los protocolos de salud mental esta el consentimiento informado, el que tiene que ser realizado
por el mdico y firmado con el paciente (debe explicitar que el paciente tiene una enfermedad x y que tiene que usar x frmacos,
con x efectos secundarios, etc.), es distinto al entregado en ciruga.
Es muy relevante utilizar tcnicas de comunicacin que aseguren la comprensin: Esto es lo ms importante cuando hablamos de
psicoeducacin, porque estamos trabajando con personas cuya capacidad cognitiva est reducida por el estado emocional, por los
sntomas cognitivos de la enfermedad y por los frmacos. Se debe preguntar si entendi, que no entendi, si tiene alguna duda, etc.
Esto es vlido para el usuario o familia.
Al control hay que realizar una pesquisa activa de los efectos secundarios.
En general, las sesiones se hacen en conjunto con el familiar.
B. Psicoeducacin Grupal: A diferencia de la psicoeducacin individual, la psicoeducacin grupal tiene mucha evidencia de su
efectividad, especialmente en el trastorno bipolar.
Objetivos:
Comprensin de la enfermedad mental que se presenta, su sintomatologa, causas y consecuencias, pronstico, tratamiento.
Mejorar conciencia de enfermedad.
Mejorar Adherencia a tratamiento.
Desarrollo de habilidades para manejo de sntomas y efectos secundarios frmacos.
Manejo del estrs, las patologas de SM estn muy relacionadas con el estrs, por lo que debemos habilitar a las personas a que
manejen su estrs a un nivel tolerable.
Deteccin de sntomas prdromos y prevencin de recadas.
Fomentar el autocuidado general.
Metodologa:
Grupo cerrado de 4 a 8 pacientes, porque el formato es de taller teraputico, no es una clase. Es en crculos.
8 a 12 sesiones de duracin. No puede durar menos, porque no se generan los cambios conductuales. Cada sesin dura 1 o 1 hora.
Tiene temticas estructuradas por sesin. Se dedican ms sesiones al manejo de los frmacos y sus efectos adversos. En el caso del
trastorno bipolar, explicamos por qu es tan importante la litemia.
Protocolos diseados y probados por patologa (trastorno bipolar, esquizofrenia, depresin).
Dinmica participativa, presentacin contenidos, discusin, compartir experiencias, apoyo mutuo. La idea es que las personas
relaten como han logrado vivir y manejar su enfermedad.
Registros y tareas intersesin.
Tcnicas cognitivo conductuales (Manejo del estrs, higiene del sueo, higiene de la alimentacin, resolucin de problemas,
estructuracin del tiempo, etc.).
Las sesiones son para el paciente. A pesar de esto igual se pueden dar sesiones para las familias, en especial de autonoma, ya que
actualmente existe mucha sobreproteccin en estos pacientes. Tambin puede realizarse en forma individual.
C. Taller Psicoeducativo Comunitario: Se realiza lo mismo anterior, pero no solo a los usuarios, sino tambin a la comunidad. Buscamos
la deteccin temprana de los trastornos mentales.
Objetivos:
Entregar informacin en cuanto a un problema de salud o psicosocial, su sintomatologa, causas y consecuencias, para su
prevencin primaria y secundaria (deteccin temprana).
Reconocer y fomentar estrategias personales de prevencin y enfrentamiento del problema.
Proporcionar informacin en cuanto a los distintos tipos de tratamientos disponibles.
Mejorar la adherencia en personas que ya han iniciado su tratamiento, como tambin en personas que han abandonado o asisten
irregularmente.
Metodologa:
Modalidad de taller: Una sesin, de 60 minutos de duracin.
Habitualmente se realizan con grupos ya existentes (Junta de Vecinos, Grupo curso, apoderados, etc.). Tambin puede realizarse en
la sala de espera.
Otras veces se cita a personas detectadas por tamizaje o que se encuentran inasistentes a tratamiento. La persona puede asistir a
este taller, solo o acompaado por un familiar o conocido.
La metodologa de trabajo de la sesin es de modo expositivo, procurando la participacin de los asistentes.
Se emplean tcnicas de exposicin grupal y de conversacin
Debe incluir informacin sobre los sntomas de la patologa, utilizndose si estn disponibles test de tamizaje.
Se explican las formas de ingresar o retomar tratamiento.
Tambin se fomentan estrategias de autocuidado en torno al tema
El taller puede ser realizado por cualquier profesional del CESFAM, que tenga capacitacin en el manejo del problema de salud en
especfico.
Se debe entregar un folleto que contenga la informacin entregada, incluyendo nombres, telfonos y direcciones de centros de
atencin.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 112

PSICOMETRAS
Ps. Carolina Inostroza 22 de Mayo de 2014 (Transcrita por Macarena Gutirrez E.)

Tcnicas Proyectivas:
Son tcnicas de carcter muy desestructurado, que van desde la ausencia de elementos estimulares hasta la presencia de eventos
estimulares, pero con bastante poca definicin. Se pueden dividir en tcnicas estructurales, temticas, constructivas, expresivas y
asociativas.
Estas tienen caractersticas particulares cuyo objetivo, ms que clasificar la personalidad, apunta a poder describirla y caracterizarla
para poder hacer una intervencin propia o caracterstica para el sujeto. Por otra parte, con un mnimo conocimiento de la prueba y con
elementos estimulares muy pequeos, se logra develar aspectos del inconsciente, especialmente los que tienen que ver con defensa,
donde el mismo sujeto que es evaluado no logra establecer la relacin entre el estmulo con caractersticas propias de s mismo. Hay
dos soportes tericos que subyacen en esa teora, que son la teora del psicoanlisis y la teora de Gestalt, donde el anlisis es de
carcter global.
Tcnicas Estructurales: Entre estas tcnicas, se encuentra el Psicodiagnstico de Rorschach. Rorschach (1884-1922) nace en Zurich
(Suiza) el 8 de Noviembre de 1884, hijo de Ulrico Rorschach (artista y pintor). Public su libro de Psicodiagnstico (Psychodiagnostik) en
1921 y falleci tempranamente (37 aos) de peritonitis. Su tcnica de psicodiagnstico fue tomada por diferentes investigadores,
quienes hicieron investigaciones muy variadas generando mucha informacin divergente, por lo que se poda interpretar de muchas
formas, lo que lo haca muy subjetivo y adems perdiendo validez. Para mejorar esta divergencia, J. Exner, y Bhom elaboraron un
sistema comprensivo que lleva el psicodiagnstico de Rorschach de cuantitativo a cualitativo, entregando numeradores para cada
caracterstica, hacindolo comparable con normas de acuerdo a las distintas edades o estilos afectivos diferentes (introversin,
extraversin, etc.). Es una prueba estructural que, a travs del anlisis del modo en que un individuo organiza las manchas de tinta, es
posible conocer las principales caractersticas intelectuales, emocionales y del funcionamiento del Yo, lo que permite observar si existe
desajuste respecto de lo convencional. Es pobremente estructurado y son manchas que no tienen contenido humano.
Tcnicas Temticas
El material estimular es visual, ms o menos estructurado, preferentemente de contenido humano (hay distintas versiones y algunas
tienen animales) y carente de neutralidad temtica (cada lamina tiene un simbolismo desde el momento vital del sujeto, que pueden
tener que ver con la relacin madre- hijo, Sujeto-muerte, sujeto laboral, etc.)
La consigna, es breve es ms bien armar una historia con pasado, presente y futuro de acuerdo a las imgenes que est viendo,
generalmente las tcnicas tienen dos momentos; unode asociacin libre como rorschach que da todo lo que el sujetodescribe, o en este
caso es cuando elabora la historia , pero despus hay un segundo momento que es la fase de interrogatorio que es donde se trata de
comprender como el sujeto determina esas respuestas (ej. Como ve una mosca), pudiendo evidenciar si hay algn fenmeno especial
que puedatener relacin con rasgos de personalidad o alteraciones del pensamientos, el caso de las tcnicas temticas tambin tienen
estas dos facetas, en el interrogatorio se debe tener claro cules son los personales de esta historia (que pueden ser personas, animales
o situaciones) y poder ir discriminando cual es el protagonista el cual generalmente es la descripcin del sujeto en la historia y cules
son los otros personajes que son las percepciones que el sujeto siente del medio, por ejemplo puede ser un nio que esta mirando el
violn que le regalaron y el papa est esperando que el hijo sea un gran violinista y el nio se ve agobiado y angustiado, en este ejemplo
el personaje principal es el nio y el papa puede ser la presin por parte de una figura de autoridad sobre l o
pueden ser las propias expectativas que tenga sobre el mismo. Ambas fases tienen la misma importancia.
El examinador es neutroy observa todo, que cara puso al dar la respuesta, cuanto se demor, si gira la lmina,
como la deja, etc. todo es registrabley un significado.
De los ms conocidas son: Test de Apercepcin Temtica (TAT) que es para adultos, CAT-A para nios y tiene
animales, CAT-H para nios pero con humanos, Test Pata Negra que es un chanchito con distintas situaciones,
Test de Relaciones Objetales (TRO) para adolescentes.
TEST DE APERCEPCIN TEMTICA: Creado por Henry A. Murray (1893-1988), mdico y bioqumico de
formacin, director de la Harvard Psychological Clinic y Christiana Morgan.
Su objetivo es ser un instrumento para la exploracin profunda de la personalidad ligada a temas vitales que puede ser aplicado en
nios, adolescentes y adultos, especialmente en el contexto clnico, vocacional e investigacin.
Aqu tenemos una de las lminas que forman parte y lo que se hace es aplicar algunas laminas seleccionadas de acuerdo a lo que se
necesita, si es para hombres, nios o mujeres, lo cual tiene relacin con el momento vital que se est preguntando. Son 31 lminas
acromticas, y el sujeto elabora historias. Su anlisis: inferir deseos, esperanzas, temores, conflictos y experiencias encubiertas que el
sujeto proyecta en ellas.
Tcnicas Expresivas: Son tcnicas en las que se requiere que el sujeto realice un dibujo, generalmente se le dejan varias hojas sobre la
mesa con varios lpices, goma, etc y este dibujo a veces se pide que sea especifico, por ejemplo en el test de casa-rbol-persona se le
pide un situacin con estos 3 elementos y ah se ven las caractersticas de cada uno, como si dibujo sol, lluvia, ventanas grandes o
pequeas, personas con suelo. Carecen totalmente de objeto estimular visual o tctil y otro test es el deDibujo de la Familia
Tcnicas Constructivas: Consiste en que el sujeto debe estructurar un espacio y organizar en l los elementos que se le presentan como
material de prueba., las ms conocidas son: El Test del Pueblo, Test de la Aldea Imaginaria de Mucchelli, Juego Diagnstico (Caja de
Juego). Tanto en las evaluacin como intervencin con nios se usa una caja de juegos con una mama, un papa,un bebe, animales
domsticos o salvajes, etc. y el nio en forma espontnea va dando una estructura a esto, en donde hay asociacin libre y luego el
interrogatorio.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 113

El Test de pueblo es como una maqueta donde el sujeto tiene que poner diferentes elementos tales como casas, bosques, plaza, etc y la
casa seria el protagonista y la representacin de l.
Tcnicas Asociativas: Son pruebas proyectivas que parten de la presentacin de un estmulo de forma verbal o escrita (palabras, frases
o cuentos) al que el sujeto deber responder asociado trminos o frases y luego se hace el interrogatorio, dentro de estas estn el
Association Adjustment Inventory de Bruce (1959), el Michigan Sentence Completion Test (Kelly y Fisher, 1951) y las Fbulas de Dss
(1980) que se usan bastante en mbito adolescente y educacional.
Tambin hay otras formas de evaluar personalidad, que son los test psicomtricos, estos se basan en la teora de rasgos, en la teora de
los atributos y desde ese punto de vista la personalidad se puede estudiar como un conjunto o un conglomerado de rasgos que se
manifiestan a travs de la conducta, a travs del pensamiento o ideas, entonces se puede estimar un repertorio o inferir un constructo
psicolgico, suficientemente sistemtico como para ser repetible y comparable. A travs de las respuestas que el sujeta da se pueden
inferir rasgos de personalidad, pensando que estos rasgos de la personalidad son estables a travs del tiempo, la ventaja que tiene estos
instrumentos es que son bastantes objetivos y estandarizados en su aplicacin, en su correccin y en su interpretacin.
- Son estandarizados en el material que utilizan, las instrucciones (siempre se dan las mismas), en la forma de aplicacin que
generalmente van en un orden y no puede alterarse ese orden y en la interpretacin.
- Son objetivos.
- Carcter cuantitativo.
- Se logra hacer una tipificaciones del sujeto, por lo que se pueden comparar los resultados entre distintos sujetos.
Estos instrumentos tiene las ventajas que pueden ser aplicable a nivel colectivo, a diferencia de las tcnicas proyectivas que no se
pueden aplicar de forma colectiva si no que se aplican de forma individual. Depende mucho menos de la habilidad del evaluador para
hacer la aplicacin porque de alguna manera todo esta normado.
Dentro de los test psicomtricos encontramos los test de rendimiento mximo, en el que estn los test de inteligencia y las pruebas de
habilidades. Tambin estn los Test de rendimiento tpico, dentro de los cuales tenemos los test de personalidad y cuestionarios,
escalas o inventarios de intereses y/o actitudes.
Escala de inteligencia de Wechsler: *Desde el ao pasado se usa la ltima versin en nuestro pas, la IV. lo que miden los test de
inteligencia es la capacidad del sujeto para comprender el mundo que le rodea y los recursos que posee para enfrentarse con sus
exigencia y desafos. (Wechsler, 1975)
Wechsler pensaba que la inteligencia era un
conjunto de habilidades y que estas habilidades
podan ser estudiadas en forma independiente y
que la inteligencia tena la funcin de permitir la
adaptacin del sujeto a su entorno. Wechsler
elaboro un instrumento que contiene una serie
de sub pruebas y cada una de ellas evala
habilidades diferentes, desarrollo la escala en
1939, primero el WAIS, que se aplica desde los
16 aos (con la versin nueva hasta los 90 aos)
posteriormente el WISC, de 5 a 15 aos y el
WPPSI para preescolares (menores de 6 aos).

WPPSI
Wechsler
Preschool
and
Primary Scale of
Intelligence

WISC
WechslerIntelligenceScale
forChildren

WAIS
WechslerAdultIntelligenceScale

Preescolar
Primaria

Nios de 5 a 15 aos

Adolescentes y adultos de 16 a
64 aos

Primera publicacin 1949


Revisada en 1991

Primera
publicacin
1939
(Wechsler-Bellevue Intelligence
Test)
Revisada en 1981

Primera
publicacin 1967
Revisada en 1989

Subtest que contiene, cada uno tiene algunas diferencias, bsicamente las pruebas de informacin y comprensin son pruebas que son
muy influenciables por las oportunidades educacionales que haya tenido el sujeto por lo tanto el evaluador tiene que tener eso en
consideracin al momento de hacer la evaluacin por ejemplo no es lo mismo evaluar a un sujeto que tiene cuarto medio a un sujeto
que lleg hasta tercero bsico, no es porque uno sea ms inteligente que el otro, sino que uno tuvo ms oportunidad que el otro de
estudiar, a lo mejor no, a lo mejor el que llego hasta tercero bsico es porque no pudo llegar a mas, el ser humano es complejo, muchas
veces nos encontramos con una serie de otros problemas, hubo que empezar a trabajar a temprana edad, no haba como trasladarse al
colegio, con la lluvia se cortaban los caminos, etc.
Los Subtest van a aumentando en complejidad en la medida que se van aplicando y hay ciertos elementos que son bsicos y que tiene
que ver con que la aplicacin es estndar pero tambin hay criterios de suspensin, la prueba es larga, demora 90 minutos
aproximadamente en aplicarse y eso es variable en relacin a las caractersticas del paciente, un paciente con deterioro psicorgnico
por ejemplo, un paciente lento o que se frustra con facilidad probablemente la prueba se alargue, si hablamos de un sujeto que tiene
una muy buena capacidad intelectual tambin la prueba se alarga, un sujeto que a lo mejor tiene una capacidad muy reducida
probablemente la aplicacin es muy breve, entonces es variable, pero ms o menos son 90 minutos. Hay criterios de suspensin para
cada prueba, eso significa que no se aplica toda la prueba en la medida de que hay en algunas pruebas cinco tems reactivos sucesivos
que han sido respondidos de forma inadecuada, entonces se suspende ese subtest y se pasa al siguiente.
Hay subtest que son verbales y subtest que son manuales.
Subtest verbales:

Informacin: Informacin y conocimientos generales. Sujeto a variables culturales.

Comprensin: Adhesin a convenciones sociales y comprensin de juicios sociales.

Aritmtica: Clculos aritmticos, afectados por ansiedad, mala atencin y baja concentracin.

Semejanzas: Capacidad para abstraer.


Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 114

Dgitos: Memoria inmediata afectado por ansiedad y disfuncin cerebral.


Vocabulario: Relacionado con el nivel de educacin.
Subtest Manuales:
Figuras Incompletas: Defectos en la percepcin visual.
Cubos: Disfuncin cerebral que implica deterioro en dominancia derecha izquierda.
Historietas: Capacidad manipulativa y estilo cognoscitivo del sujeto.
Rompecabezas: Progresin visual, somatopercepcin y destreza manual.
Clave de Nmeros: Recuerdo inmediato, imaginacin visual y capacidad, reproduccin e imitacin.

Aplicacin: Se aplican los subtests en el orden en que se presentaron en la Elaboracin de Reactivos. El tiempo que tome la aplicacin,
depende de la prctica del examinador y la personalidad y capacidad del examinado. La aplicaci se puede hacer en 1 o 2 sesiones y
puede abarcar desde una hasta varias horas, en caso de un sujeto muy superior o en el de uno deficiente mental profundo,
respectivamente. Existen indicadores de supresin especficos para cada subtest.
La Escala WAIS-IV es la versin nueva, realiza una evaluacin comprensiva del desarrollo cognitivo a personas desde los 16 aos hasta
los 90 aos 11 meses. Su aplicacin es de utilidad en el mbito clnico, neuropsicolgico, educacional, organizacional y juridico-forense.
El objetivo es poder tipificar el coeficiente intelectual de los adultos. La mejora de este instrumento en relacin a la versin anterior es
que lo que busca ms bien es entregar un perfil de funciones cognitivas, entonces lo que hace en relacin a la versin anterior es
agrupar los distintos subtest en bsicamente cuatro categoras: Compresin verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y
velocidad de procesamiento. Esto es algo que igual se haca enn el WAIS anterior pero quedaba muy en manos del clnico el poder
realizarlo en este caso esto ya viene estandarizado. Las pruebas nuevas que se incluyeron son puzles visuales, balanzas y cancelacin.
INVENTARIO MULTIFSICO DE PERSONALIDAD DE MINNESOTA
El MMPI es un inventario de personalidad que ha tenido mltiples traducciones, actualmente se utiliza el MMPI-2 (1989), el sujeto debe
responder verdadero o falso y es una prueba que ha diferencia de otros instrumentos lo que evala de la personalidad son rasgos
clnicos, entonces lo que tenemos aqu son distintas escalas clnicas que no significa que el sujeto tenga una patologa clinica, significa
que tiene rasgos de personalidad que podran llevar a que el sujeto desarrolle esa patologa, el objetivo es investigar la actitud del
sujeto hacia la prueba y el grado de confiabilidad de la misma. Se consideran estas tres escalas:
Escala de Sinceridad "L" (del ingles Lie = mentira): cuya negacin corresponde a una distorsin encaminada a ofrecer una imagen de
s mismo socialmente ms aceptable.
Escala de validez "F" (Frequency) que corresponde a aquellos temes que con una menor frecuencia responden las personas
normales.
Escala "K" que se utiliza como escala de correccin para aumentar el poder discriminativo del sujeto frente a la situacin de examen.
Todas son escalas que permiten saber cmo el sujeto est enfrentado el instrumento, si lo est enfrentando con intento, por ejemplo,
de parecer ms enfermo de lo que esta o de parecer ms sano de lo que esta o porque contesto al azar evidentemente lo que nos est
hablando es de la validez del instrumento, por tanto estas son escalas de validez que nos permiten saber si al final el resultado es vlido
o no.
Las escalas clnicas son:
Hipocondra Hs (1) que permite valorar el grado de preocupacin por las funciones corporales.
Depresin D (2) que hace referencia a apata, prdida de inters, negacin de experiencias agradables y escasa capacidad de trabajo.
Histeria Hy (3), construida para diferenciar tendencias a utilizar sntomas fsicos para resolver o evitar los propios conflictos.
Desviacin psicoptica Pd (4) donde los temes se refieren a inadaptacin familiar y escolar, conflictos con la autoridad, negacin de
las convenciones sociales y pobreza en el juicio de valores.
Masculinidad-Feminidad MF (5) identifica sensibilidad, dependencia, intelectualidad e instrospeccin.
Paranoia Pa (6) que mide delirios de referencia, influencia, grandeza o persecucin, junto a celos morbosos.
Psicastenia Pt (7) referida en su contenido a ansiedad y rasgos obsesivos compulsivos.
Esquizofrenia Se (8) que se refiere a distorsiones o peculiaridades de la percepcin, sensaciones de persecucin, sentimientos de
enajenacin, dificultades de concentracin y escaso control de impulsos; ruptura psictica con la realidad.
Hipomana Ma (9) evala ideas de grandeza, excitacin, elevada actividad, relaciones familiares y conyugales, y sntomas fsicos;
rasgos narcisistas y grado de impulsividad.
Introversin Social Si (0) en la que los sujetos con puntuaciones elevadas son introvertidos, retrados, reservados y tmidos.
Escalas Especiales: Ansiedad, Represin, Fortaleza del ego, Escala de Alcoholismo de McAndrews.
Lo que se deca anteriormente, si el sujeto si punta alto en depresin no significa que tenga una depresin si no que el sujeto tiene
rasgos de personalidad que lo hacen vulnerables a desarrollar una depresin
EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA DE ADULTOS
Los objetivos son varios, por una parte identificar defectos cognoscitivos, diferenciar entre depresin incipiente y demencia, determinar
el curso de la enfermedad, evaluar efectos de neurotoxinas, evaluar efectos del tratamiento, evaluar trastornos del aprendizaje, cosas
que tambin se pueden hacer muchas veces con el WAIS-IV. Bsicamente lo que hay que tener claro es que sujetos que tienen alguna
enfermedad cerebral lo que uno encuentra es que hay una prdida de capacidad para hacer razonamiento abstracto y falta de
flexibilidad en la resolucin de problemas a adaptarse a situaciones nuevas, en general los instrumentos que se utilizan buscan evaluar
esas funciones especficamente.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 115

Evaluacin de deterioro psicorgnico (esquema)


Primero hay una evaluacin de deterioro cognitivo que puede ser a travs de un instrumento de screening como por ejemplo
Minimental, luego de funciones especficas donde siempre la puerta de entrada es evaluar primero la atencin, porque si esta esta
alterada todo lo dems va a salir alterado y eso no va a significar necesariamente que el sujeto tenga una alteracin de la memoria ya
que como no puede atender adecuadamente no puede registrar la informacin.
1. EVALUACIN DE DETERIORO
COGNITIVO

2. EVALUACIN FUNCIONES
ESPECFICAS

3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

4. EVALUACIN ACTIVIDADES
DIARIAS Y CONDUCTA

1. EVALUACIN DEL DETERIORO COGNITIVO


MINIMENTAL TEST*
2. EVALUACIN FUNCIONES ESPECFICAS

ATENCIN

LENGUAJE

MEMORIA

FUNCIN
VISO
CONSTRUCTIVA

FUNCIN
FRONTAL

*Minimental: CREADO POR FOLSTEIN EN 1975.EVALA: ORIENTACIN EN EL TIEMPO, ORIENTACIN EN EL ESPACIO, REGISTRO,
ATENCIN Y CLCULO, EVOCACIN, LENGUAJE:NOMINACIN, REPETICIN, ORDEN DE TRES COMANDOS, LECTURA, ESCRITURA, COPIA
Algo importante es tambin evaluar la lateralidad, hay un examen que se llama predominio lateral. Para evaluar atencin y
concentracin se puede utilizar la prueba de dgitos del WAIS (atencin y resistencia a la distraccin), el test de smbolos del WAIS
(persistencia a tarea sin atractivo) o la prueba de letras aleatorias. Para evaluar lenguaje (afasias) se utiliza el test de nominacin de
Boston (TDB) que consta de 60 figuras, versiones posteriores han reducido la cantidad de tems de modo de ser una aplicacin mucho
ms rpida y ms simple (existen en la actualidad tres versiones de TDB de 30 items y seis versiones de 15 items) .Actualmente,
constituye un test imprescindible para el estudio de la memoria semntica en los protocolos de evaluacin de las demencias.
Esta por otra parte est el test de copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, esta evala fundamentalmente memoria visual del
sujeto y la capacidad visomotora mediante la reproduccin de la figura de memoria tras un perodo de interferencia, se le muestra la
figura y luego el sujeto debe copiar, no existe lmite de tiempo, se le pasan lpices de diferentes colores porque es importante como
armo la secuencia, si va de lo ms general a lo ms especfico o tiene una forma desorganizada, posteriormente al sujeto se le retira la
prueba y se le pide, pasado uno 30 minutos, que realice de memoria lo que recuerda y que vuelva a hacer el dibujo. Lo que evala es la
capacidad de organizacin y planificacin de estrategias para la resolucin de problemas y la capacidad visocontructiva. Cuando se le
pide reproducir luego de 30 minutos, lo que evala es la capacidad de recuerdo de material no verbal.
El test Gestltico visomotor de Bender permite evaluar la funcin guestaltica visomotora, su desarrollo y regresiones. Hay una versin
para nios que va hasta los 11 aos y hasta los 16 aos en sujeto con alguna discapacidad intelectual, la versin de adultos va de 12 a 60
aos. Lo que introduce es una hoja distorsionada llena de lneas por todas partes sobre la cual el sujeto debe realizar los diseos, son
bsicamente unas tarjetas que contiene figura que son bastantes sencillas que el sujeto debe reproducir con la figura a la vista. No tiene
lmite de tiempo, en general dura 10 a 15 minutos.
Tambin estn las Pruebas de flexibilidad mental, una de las que se utilizan bastantes son las pruebas de sortear cartas de Wisconsin en
que al sujeto se la van presentando una serie de tarjetas de las cuales debe elegir una, no se le entrega ninguna parmetro de eleccin
(color, numero, posicin) solo se le dice si esta correcta o incorrecta su eleccin y en la medida que va avanzando el sujeto debe
descubrir cul es el principio en la eleccin de la tarjeta. Finalmente hay una serie que incluye todos los principios. Estas pruebas
evalan razonamiento abstracto y flexibilidad en la resolucin de problemas. Es sensible a lesiones en el lbulo frontal o en el caudado y
en algunas personas con esquizofrenia, en las que se ve que se da bastante perseveracion por lo que fallan en la flexibilidad mental.
Prueba de Trazo de pistas (TrailMaking Test) que tambin es una prueba que permite evaluar flexibilidad mental, tiene dos versiones (A
y B) siendo la forma B ms compleja, consiste bsicamente en la unin de nmeros (la versin B intercala nmeros con letras), se toma
el tiempo que el sujeto demora y la cantidad de errores que comete en esta actividad, aplicacin es de 5 a 10 minutos.
Por ltimo esta la batera, lo que se vio antes son formas de evaluar distintas funciones cognitivas, las bateras el objetivo es la
evaluacin de todo el sistema funcional lo que significa que es una aplicacin mucho ms larga, hasta 3 horas, lo que va a depender del
sujeto. Una de las ms conocidas que esta validada dentro de nuestro pas es la BateriaNeruopsicologica Luria Nebraska, que fue
desarrollado por Alexander Luria, la aplicacin es individual y el tiempo vara de 90 a 15 minutos, desde los 15 aos en adelante.
*Prueba de Rorschach no tiene lmite de edad, en la medida que el sujeto pueda verbalizar.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 116

TRASTORNOS EMOCIONALES DEL POSTPARTO

Dr. Francisco Vergara 12 de Junio de 2014 (Transcrita por Camilo Barraza E. y Carlos Arru C.)

Ser mujer de por s es un factor de riesgo porque la depresin en la mujer es 3 veces ms frecuente que en el hombre, y se sabe que 1
de cada 8 mujeres se deprime. Un estudio muestra que el 82% de los antidepresivos que se prescriben son para mujeres. Las mujeres
tienen 2 veces ms tentativas de suicidio. Entre un 3 hasta un 10% sufren el sndrome premenstrual.
Segn distintos estudios, entre un 10-15% de las mujeres desarrolla depresin puerperal. Es un hecho que hasta antes de la
prolongacin del post natal, en Chile la cantidad de depresin post parto era mucho mayor, evidentemente era un sobre diagnstico, ya
que las mujeres en la angustia comprensible de tener que dejar a sus hijos, buscaban prolongar su postnatal, entonces el diagnstico de
depresin post parto sin duda estaba sobre estimado. Al igual que el diagnstico de reflujo gastroesofgico en los lactantes, que
tambin formaba parte de la buena onda del pediatra que pensaban que las mams tienen derecho a tener licencia.
Finalmente un comentario un poco delicado, en que el 50% de los estudios cree que la sintomatologa depresiva es normal en la
menopausia, estos criterios tan curiosos en que se considera que lo que pasa en la mayora es lo normal, terminamos aceptando como
normal algo que no es normal. Y eso lleva a que nosotros como mdico general, cuando la mujer que ha superado los 45-50 aos est
un poco deprimida al comenzar el climaterio, le digamos que eso es normal y no tiene por qu preocuparse. NO es normal
definitivamente.
La mujer est expuesta durante toda la edad frtil a variaciones hormonales, endometriales, ovricas, adrenales y cerebrales, porque
evidentemente los cambios hormonales determinan cambios en la qumica cerebral, lo que determina variaciones de la conducta, el
humor, el peso, el apetito, la libido y la temperatura. Esto es lo que explica que la mujer pueda ser tan distinta segn la fase en la que se
encuentre. Esto tambin involucra a los cambios que ocurren en el perodo premenstrual; de hecho, muchas mujeres estn en
tratamiento permanente por los cambios anmicos y del humor que ocurren en el perodo premenstrual.
Un dato sobre la bioqumica de los estrgenos en el SNC: se sabe que los estrgenos aumentan la liberacin de catecolaminas, por lo
tanto, tienen un efecto estimulando. Tambin se sabe que los estrgenos desplazan al triptfano de su unin a la albmina, y eso tiene
que ver con la 5-HT [el triptfano es precursor de la serotonina en el SNC, al aumentar el triptfano libre, aumenta su paso por la BHE,
por lo tanto aumenta la sntesis de serotonina], y altas concentraciones inhiben a la MAO, acurdense que los IMAO son medicamentos
antidepresivos, y producen tambin desensibilizacin del receptor 5-HT2, que tiene que ver con la serotoninrgica.
Con respecto a la progesterona, se sabe que sus metabolitos muchas veces producen efectos gabargicos [interacta especialmente
sobre el receptor GABA-A, activndolo], recuerden el mecanismo gabargico de los ansiolticos, produce mareo, somnolencia y sueo
profundo en altas concentraciones; produce aumento de la actividad de la MAO, por lo tanto es depresora; interviene en la sinapsis
glutamatrgica mediadas por los receptores N-metil-D-Aspartato (NMDA), es decir, las hormonas tienen todo que ver con la qumica
cerebral y tienen todo que ver con los cambios anmicos.
Con esa introduccin voy a referirme a los trastornos afectivos en la etapa reproductiva. Voy a referirme brevemente a los sntomas
depresivos durante el embarazo, y voy a referirme sobre lo que se entenda globalmente como depresin postparto, porque se hablaba
antes de depresin postparto en psiquiatra como un solo saco, se divide actualmente en 3 categoras: tristeza postparto, depresin
postparto y psicosis postparto, que son entidades totalmente distintas.

SNTOMAS DEPRESIVOS DURANTE EL EMBARAZO


Distintos estudios muestran que no siempre el embarazo es una etapa feliz para la mujer, muchas veces se presenta una visin
idealizada de lo que es el embarazo. Si solamente consideramos que en Chile ms de la mitad de los nios nacen en familias atpicas
(parejas sin casarse, matrimonios no bien construidos, etc.), muy probablemente esto significa un trauma importante en su vida, porque
si adems pensamos que muchos de esos embarazos son embarazos no deseados, y si consideramos al mismo que tiempo que toda la
realidad sociocultural, muchas veces el embarazo no es una dulce espera, puede ser una espera triste, amarga y dolorosa. De cada 4
mujeres que se embarazan hay 1 que no lo est pasando bien.
Entonces, Qu pasa con la mujer que est embarazada y deprimida? Sin duda hay un impacto orgnico sin tratamiento, en la mujer
que est deprimida y no nos preocupamos de ella, esa mujer probablemente se va alimentar, ya que una de las cosas que pasa con los
cambios anmicos, que pasa en los cuadros depresivos, es que se compromete los actos bsicos como dormir, comer, aseo. Entonces
tenemos una mujer que se alimenta mal, se nutre mal, que se suma al riesgo propio del embarazo; se altera el ritmo del sueo, hay
dificultad para cumplir con las recomendaciones mdicas prenatales, la mujer est confundida, desconcentrada, desanimada; cualquier
enfermedad comrbida que pueda tener (diabetes, HTA) se va a empeorar, y eso probablemente hace que la mujer descubra
medicamentos alternativos o pseudomedicamento, ya que muchas personas cuando estn deprimidas se toman un trago, con un
poco de trago se levanta el nimo, y a veces no nos damos cuenta como esa persona pasa de empezar a tomar un trago a veces para
levantarse el nimo, para poder dormir o evitar la angustia, etc., no nos damos cuenta cuando empieza a hacerlo cada vez ms
frecuente hasta volverse adicto y muchas veces detrs del adicto existe una persona con una depresin de hace mucho tiempo que
nunca se trato. Entonces tenemos que mirar lo que hay detrs de esto, mirar la sintomatologa que hay detrs del alcohol, la droga o el
tabaco. Hay que tomar en cuenta tambin el riesgo de suicidio propio de cada depresin.
Qu otras cosas ocurren? Hay un impacto biolgico sin duda en la criatura, hay un efecto sobre la maduracin de las membranas por el
estrs oxidativo, hay disminucin de la hormona de crecimiento, efectos embriolgicos, aumento depsito de calcio, es decir, tambin
el producto de la concepcin, el feto, se ve afectado por la depresin de la mam.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 117

Siempre nos preocupamos de qu le podra pasar a la mama si le damos un medicamento, pero tambin hay que preocuparse de qu le
podra pasar si no hacemos nada con ella y est deprimida. Porque si la persona se toma un medicamento algn efecto teratognico va
a haber, pero tambin hay efectos teratognicos productos del estar deprimido.
Hay estudios de seguimiento de los hijos de madres que han tenido depresin, con respecto a los nios que llegan al policlnico se
trabaja con prematuros especficamente, en el programa de control del prematuro que durante muchos aos se viene haciendo, pero
tambin hay estudios en el RN e incluso con adolescentes y prepberes. Entonces, Qu pasa con esos nios?, Pasan cosas? Pasan
cosas a largo plazo, son nios que tienen niveles altos de adrenalina, alteracin en los patrones del sueo, asimetras en el EEG, y son
nios ms difciles de consolar, nios ms inquietos, ms irritables. Es decir, hay efectivamente un efecto en el nio tambin.
Tristeza Postparto (disforia postparto o Maternity blues):
Es una tristeza que experimentan las madres los primeros das despus de tener una criatura, y que no constituye una entidad
psicopatolgica como lo es la depresin, es decir, no se puede hablar de depresin en una mujer que est con una tristeza al segundo o
tercer da de haber tenido al nio, eso como concepto esencial. Es una tristeza comn, inherente de un momento de mucha confusin,
de mucha adaptacin, de das de mucho cansancio, hay falta de sueo, hay fatiga y que es un cuadro ms frecuente en las madres
primerizas. Ustedes se podrn imaginar lo que significa para una mujer que est durante 9 meses esperando, y que poco a poco se va
acercando la fecha, va viendo si el nio se est acomodando, si va a nacer por cesrea, etc., pero las ltimas semanas son semanas
muy tensas para la mujer, y tambin para el hombre. Tambin cmo interpreta la mujer, sobre todo la primeriza, una contraccin,
siempre tiene la duda si es una contraccin normal o una contraccin que realmente requiera atencin.
Es un perodo en el que hay mucha expectacin ansiosa, la mujer est tensa con todo lo que va a pasar y con un montn de alternativas
con respecto a lo que va a pasar (si va a nacer bien, sano, o expectativas negativas), tener todas las cosas compradas, miles de dudas. Si
le sumamos a eso el trauma o el estrs del parto, donde hay adems al mismo tiempo un tsunami hormonal, aun cuando sea un parto
o una cesrea normal, pero de todas formas significa un estrs para el organismo; entonces nace la criatura, y la mujer no ha dormido
bien esos das, y ahora viene la ansiedad por comunicarse con el RN. Adems no sabe decodificar este escenario de que la guagua
manda, porque el nio llora pero no sabe porque lo hace, entonces la mujer tiene que comenzar a comunicarse, contactarse y a
vincularse con el ser, que es como enamorarse al mismo tiempo. Adems la mujer est haciendo un tremendo esfuerzo interpretativo,
pensemos tambin que nace el nio, comienza el tema del apego, a vincularse; puede haber tenido charlas y educaciones en el que le
hayan dicho que es sper importante la lactancia, que lo ms importante es darle pecho, entonces hay una conciencia que le preocupa,
se coloca a la guagua al pecho y este no succiona, o succiona dbil, no sale leche, entonces son un montn de circunstancias
tensionantes al fin y al cabo. Y pensemos en el entorno, en entornos normales (no voy a hablar de los entornos ms patolgicos como
mujeres abandonadas, que son muchas), entonces llegan las visitas, llega toda la familia; la gente llega de una forma absolutamente
invasiva a veces, y la mujer est nerviosa tratando de manejar todas estas variables. Entonces es un perodo de gran cansancio.
ltimamente hubo una marcha en Santiago porque una madre fue discriminada en un restaurante por darle pecho a su beb. Pero
aparte de eso, imagnense que tena que hacer una mujer con su hijo de 3 meses en un restaurant o en el mall, donde hay miles de
infecciones. Me parece terrible cmo se ha banalizado, cmo se ha trivializado la intimidad. Hay estudios sobre como la evolucin en el
contexto de la intimidad influy en la enfermedad mental, por ejemplo la esquizofrenia que no exista hasta el siglo XVII.
He tenido la oportunidad de ver parejas y seguirlas en el tiempo, veo parejas a los 18 aos, despus la a los 28, 38, 45 aos, etc., y he
podido analizar la evolucin de la intimidad de la de pareja viendo que les ha hecho bien y que les ha hecho mal a la larga, y creo que la
trivializacin de la intimidad le hace mal a las parejas, y no por un concepto puritano. Siempre les digo que cuiden su intimidad, no
piensen que es trivial no cerrar la puerta del bao cuando uno tiene una pareja como si fuese una cosa moderna, o pensar que es liberal
pasearse desnudo como si nada; el conservar una cuota de misterio le hace bien a la pareja. Y uno lo ve justamente en lo contrario, en
la desilusin, cuando ya no se soportan, y las personas viven juntas a veces harto tiempo sin quererse, obligados a quererse solo por
factores socio-culturales. Tambin pasa con el tema de amamantar, y estoy de acuerdo, tendra que ser alguien perverso para tener
fantasas erticas con una mujer que est amamantando a su guagua, pero la mujer tambin tiene necesidad de vincularse ntimamente
con esa guagua en un espacio donde no tenga interferencias, donde tenga todo el tiempo para mirar a su guagua para conocerla, ir
viendo cmo reacciona, como se mueve, en qu momento queda satisfecha, y todo esto requiere dedicacin y observacin por lo que
esa intimidad es muy importante. En las clnicas suele generarse esta invasin y todo esto significa mucha tensin en la madre, y a
veces cuando no han dormido se transforman en otras personas afectndolas mucho.
Este perodo de adaptacin puede durar un par de semanas, por lo que antes de 2 semanas no se puede hablar de depresin postparto, sino que recibe el nombre de disforia post-parto que es un perodo de adaptacin normal donde puede haber malestar, tristeza,
crisis de llanto, que pueden llegar hasta los 12 das y se presenta en ms de la mitad de las purperas. Algunas estadsticas dicen que
llega a un 50-60% de las purperas. Si se prolonga por ms de 2 semanas tenemos que pensar en un trastorno depresivo puerperal.
Tambin se piensa que esta disforia postparto tiene que ver con los cambios hormonales. No requiere tratamiento especial, lo
importante es hacer educacin, prevencin, psico-educacin, contarle a la mujer todas las cosas que pasan, que la pareja se empodere
de su maternidad y de su paternidad, y que puedan mantener el control para establecer los lmites, como cuidan el descanso y el sueo,
que si la mujer est durmiendo, no porque sea el jefe el que va a visitarla tiene que despertarla para que lo atienda y que el marido sea
lo suficientemente comprensivo para evitar despertarla, restringir los horarios de visita.
Recordando una conversacin con el Dr. Fernando Lolas, uno de los psiquiatras ms destacados del pas, mencionaba que haba
estudios que mencionaban que una de las actividades ms cansadoras que existan era visitar museos porque hay un esfuerzo
interpretativo enorme, comparo eso con lo que pasa con las mujeres y sus bebes, con el esfuerzo interpretativo que tiene que hacer,
primero con la guagua y segundo con todo el entorno.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 118

La depresin post-parto afecta a un 10-15% de las madres en los primeros meses despus del parto, habitualmente comienza a las 6
semanas, puede ser insidiosa e incluso puede presentarse hasta los 4-5 meses, ah influyen factores biolgicos, eventos vitales
estresantes, conflictos maritales, apoyo vital insuficiente, sentimientos encontrados durante el embarazo. Es muy difcil encontrar a una
mujer embarazada que diga que deteste estarlo, aunque muchas lo piensan y uno como psiquiatra lo escucha.
Hay sentimientos encontrados, pero nosotros siempre tenemos sentimientos encontrados respecto a todo, Freud deca que el ncleo
de la enfermedad mental est en la dificultad que tenemos los seres humanos de aceptar la ambivalencia de la existencia, aceptar que
las cosas pueden ser y que pueden no ser, por lo que podemos tener sentimientos de amor y odio simultneamente. El origen de la
psicosis est en la dificultad para tolerar la ambivalencia, las sociedades ms enfermas son ms complicadas para tolerar la
ambivalencia. Y al contrario, las sociedades que son ms tolerantes, que aceptan que las cosas pueden ser y no ser, que son ms
respetuosas de lo diverso son ms sanas. Fjense que en el ncleo del mundo depresivo esta en conflicto justamente eso, la rigidez
adaptativa del depresivo, del melanclico incluso frente a s mismo.
Hiptesis biolgica de la depresin post-parto:
Aqu estn resumidas las hiptesis bioqumicas de la depresin postparto, el aumento de los estrgenos, cortisol, R alfa 2, y opioides,
los cambios relacionados con la tiroides.
En cuanto a la depresin post-parto siempre hay que descartar hipotiroidismo, se sabe que pacientes con antecedentes depresivos
tienen mayor riesgo de tener una depresin post-parto, y la mujer que ya tuvo depresin post-parto tiene ms riesgo de sufrir una
nueva depresin en el prximo embarazo, y a veces la depresin puede ser la primera manifestacin clnica de un trastorno bipolar.
Es una depresin indistinguible de la etapa mayor de la vida donde hay perdida del inters para realizar las actividades, alteracin del
peso y del sueo, pero lo ms importante y predominante son los sentimientos de dificultad para vincularse con el bebe, no hay
depresiones post-parto en que la mujer est feliz cuidando a su guagua y deprimida para otras cosas, la herida profunda est en el
vinculo con la criatura, sentimientos de rechazo al bebe, ganas de abandonarlo, ganas de matarlo a veces.
Hay fatiga, sentimientos de culpa, la culpa es un elemento fundamental. La culpa, ruina y muerte son las ideas matrices en el mundo
depresivo, habitualmente los hombres tenemos ms ideacin de ruina porque siempre tenemos ese rol de proveedores, estamos
preocupados de las necesidades econmicas de la familia, mientras que en la mujer predomina la culpa, el pensar que no est siendo
una buena madre, una buena esposa, no est haciendo todo bien como debera ser segn sus conceptos.
El manejo consiste en psicoeducacin, terapia, farmacoterapia, y hospitalizacin en los casos ms graves. Todo esto est relacionado
con los estrgenos. Qu pasa si la mujer no se trata? Se altera el vnculo de la madre con su hijo, y puede haber mal desarrollo
cognitivo con alteraciones conductuales producto del abandono.
El uso de antidepresivos no necesariamente contraindica la lactancia, se sabe que alrededor del 1-2% estara presente en la leche. No
hay efectos adversos comprobados, aunque no hay ningn medicamento que est tremendamente aprobado, pero los estudios que hay
de seguimiento muestran que se pueden usar y que hay algunos medicamentos especficamente, como la sertralina, que a diferencia de
medicamentos como la Fluoxetina que traspasa alrededor de un 14% en la leche materna, la sertralina alrededor del 1-2% de una
tableta pasara en la leche materna, lo cual no tendra ningn efecto negativo para el bebe. Tambin se pueden usar ansiolticos de vida
media corta. Hay algunos que estn contraindicados, como los antidepresivos tricclicos (aunque igual es una contraindicacin relativa),
los IMAO y los duales. La Sertralina es el medicamento de eleccin.
Los estudios con respecto al uso de medicamentos durante el embarazo no son concluyentes de efectos teratognicos pasado el tercer
mes de tratamiento y tampoco tendra efectos teratognicos en las primeras semanas, por lo que si una mujer est tomando
antidepresivos y a la 1 o 2 semana se da cuenta que est embarazada, no tendra tampoco efectos teratgenos porque no est bien
establecido el circuito circulatorio hacia el bebe hasta la 2da semana. Despus del tercer mes tampoco est demostrado que tengan
efectos negativos.

PSICOSIS POSTPARTO
Generalmente psicosis post-parto es en una psicosis confusional, un cuadro bastante ms alaraco que severo, donde hay ideas
delirantes respecto al bebe; que esta guagua no es ma, la guagua me la quitaron, la estn maltratando, triganmela, yo nunca
he estado embarazada. Se produce confusin, alteraciones de la psicomotricidad, de presentacin muy maniforme. Puede tener
sntomas depresivos como crisis de llanto, alucinaciones auditivas y visuales. Influyen mucho ser madre soltera, relacin del rbol
familiar, relacin con la pareja, con la madre y factores biolgicos.
En mi experiencia la mayora de las psicosis postparto evolucionan a largo plazo como cuadros de bipolaridad, en una que otra la
bipolaridad debuta con una psicosis post-parto. Bipolaridad es la primera posibilidad pero tambin hay que descartar tirotoxicosis,
hipotiroidismo, enfermedad de Sheehan, infeccin por VIH o uso de drogas. Habitualmente se hospitalizan, responden bien a
psicofrmacos y psicoterapia, y hay que hacer siempre apoyo familiar.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 119

INTERVENCIONES EN EMERGENCIAS Y DESASTRES


Ps. Carolina Inostroza 19 de Junio de 2014

El concepto de emergencias y desastres considera diversas situaciones catastrficas que se


producen por un evento natural (terremoto, erupcin volcnica, huracn, tsunami, deslave,
grandes sequas, etc.), accidente tecnolgico (por ejemplo, una explosin en una industria), o
directamente provocada por el hombre (conflicto armado, ataque terrorista, accidentes por
error humano, etc.), en la que se ve amenazada la vida de las personas o su integridad fsica
y/o se producen muertes, lesiones, destruccin y prdidas materiales, as como sufrimiento
humano.

SALUD MENTAL EN EMERGENCIAS Y DESASTRES


Los efectos de los desastres sobre la salud se manifiestan tanto en lo fsico, lo mental y lo social. Tradicionalmente, se ha brindado una
atencin ms detallada slo a los aspectos fsicos y sociales. Los programas de salud en las emergencias se han dirigido bsicamente a la
atencin mdica inmediata, al problema de las enfermedades transmisibles, agua y saneamiento ambiental, as como los daos a la
infraestructura sanitaria. Afortunadamente, en los ltimos aos se ha comenzado a prestar atencin al componente psicosocial que
abarca no solo a la enfermedad psquica, sino tambin otra gama de problemas como la afliccin, el duelo, las conductas violentas y el
consumo excesivo de sustancias adictivas.
reas de Intervencin en Salud Mental en Emergencias y Desastres: El cuidado de la Salud Mental en el contexto de emergencias y
desastres es dimensionado en una amplia faceta de campos como son:
Ayuda humanitaria y social.
Psicoeducacin a la poblacin y grupos de riesgo (incluyendo Equipos de Salud y Rescate).
Comunicacin social.
Identificacin y tratamiento de casos con trastornos psquicos.
Primera Respuesta: Ayuda Humanitaria y Social: Es muy posible que los equipos de salud lleguen antes que la ayuda humanitaria o
gubernamental a un grupo de sobrevivientes. De ser as se debe comenzar por:
- Detectar y catastrar las necesidades bsicas ms urgentes (agua, alimentacin, salud, seguridad, techo). Ayudar en ellas
inmediatamente de ser posible.
- Contactarse con los organismos correspondientes para tales fines, evitando la sobreencuesta.
- Manejar y entregar informacin confiable sobre la ayuda que vendr.
- Realizar intervencin en crisis de los casos ms severos (Primeros Auxilios Psicolgicos).
Intervencin en Crisis (Primeros Auxilios Psicolgicos):
Busque un espacio seguro y aislado.
Ser corts, honesto y transparente; ganarse la confianza y cooperacin del afectado.
Fortalecer la confianza y seguridad (puede tocar la espalda, ofrecer una bebida caliente).
Aceptar el derecho de los afectados de sentirse as.
Realice preguntas orientadas, pero abiertas.
Ser realista y objetivo, no niegue la realidad.
Favorecer la dignidad y libertad para que las vctimas trabajen en sus problemas. Aydelo a pensar en soluciones.
Estar alerta sobre las oportunidades de dar nfasis a las cualidades y fuerzas de la persona.
Detecte signos graves de salud mental y derive inmediatamente si es necesario (ideacin suicida severa, alucinaciones, desrealizacin,
agresividad exacerbada, etc.)
Primeros Auxilios Psicolgicos: 1. Hacer contacto psicolgico.
2. Examinar las dimensiones del problema.
3. Explorar las soluciones posibles.
4. Ayudar a tomar una accin concreta.
5. Registrar el progreso (seguimiento).
Psicoeducacin o Consejera a la Poblacin y Grupos de Riesgo: Durante el primer mes de
una catstrofe es muy importante realizar psicoeducacin y consejera a la poblacin que
ha vivido la emergencia, poniendo nfasis en las zonas ms afectadas (campamentos), en
los nios, en las personas con problemas de salud mental previos y por ltimo, pero no
menos importante, en los rescatistas y en el personal de salud. El mejor formato para
realizar estas intervenciones son las psicoeducaciones grupales, en las cuales se busca
normalizar las reacciones, permitir la expresin y la elaboracin de emociones, y detectar
casos de mayor riesgo para su derivacin. Es fundamental que estas acciones sean
coordinadas a nivel territorial para evitar la sobreintervencin, que suele ser daina.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 120

Manifestaciones Normales de las Personas que han vivido una Catstrofe


Durante el primer (e incluso segundo mes) de una catstrofe es normal que las personas presenten:
Nerviosismo o ansiedad.
Confusin para pensar y/o problemas de concentracin.
Tristeza y/o llanto.
Disminucin de la higiene y cuidados personales.
Revivencia intrusiva suceso traumtico
Tendencia al aislamiento
Culpabilidad por haber sobrevivido.
Recuerdos muy vivos del evento.
Fatiga, disminucin fuerza.
Irritabilidad.
Hiperactividad e Hipervigilancia
Uso excesivo de alcohol y/o drogas.
Problemas para dormir o descansar.
Problemas en el trabajo y/o familia.
Recomendaciones Generales para los Sobrevivientes de un Catstrofe
Buscar compaa y hablar: Compartir sentimientos y pensamientos con otros.
Escuchar y ayudar a sus compaeros.
Permitirse sentirse mal, deprimido o indiferente.
Realizar ejercicios fsicos suaves, alternados con relajacin.
Estructurar el tiempo y mantenerse ocupado.
No evadir el dolor o sufrimiento con el uso de drogas o alcohol.
Tratar de mantener un itinerario de vida lo ms normal posible.
Hacer cosas que lo hagan sentir bien, til y solidario.
Tomar pequeas decisiones cotidianas.
Descansar lo suficiente.
Intentar, dentro de lo posible, comer bien y regularmente, mantener su higiene.
Recordar que los sueos y pensamientos recurrentes acerca del evento traumtico son normales
y deben ser compartidos.
Manifestaciones Normales de los Nios que han vivido una Catstrofe
Apegarse a sus adultos de confianza, miedo a separarse de ellos.
Miedo de los extraos, de monstruos
Dificultad para dormirse o negarse a ir a la cama.
Juego continuo y repetitivo sobre parte de la experiencia de desastre.
Regreso a comportamientos anteriores tales como mojar la cama o chuparse el dedo.
Retraimiento: no querer estar con otros nios, no querer ver objetos relacionados con el desastre.
Aumento de la agresividad, conductas de desafo o enfado constante.
Resentimiento, sospecha, irritabilidad.
Dolores de cabeza, estomago, dolores vagos o difciles de localizar.
Problemas en la escuela (o negarse a ir) y dificultades para concentrarse.
Sentimientos de vergenza, culpabilidad
Recomendaciones Generales para los Cuidadores de Nios Sobrevivientes de una Catstrofe
Hable con su hijo sobre sus sentimientos, sin juzgar.
Permita que llore o est triste. No espere que l sea fuerte.
Hblele tambin de sus propios sentimientos y permtale saber cmo maneja usted sus miedos y temores.
Alintele a hacer dibujos sobre el desastre o que escriba historias o poemas sobre ello. Fomente los juegos activos.
Provea a sus hijos de informacin sobre lo que pas y est pasando (o pasar).
Si su hijo regresa a comportamientos como mojar la cama o chuparse el dedo, inicialmente trate de aceptarlo, porque es signo de que
necesita consuelo y seguridad.
Aydelo a sentirse a salvo: abrcelo, tquelo, sea afectivo. Pase ms tiempo con l, especialmente a la hora de dormir.
En lo posible trate de mantener al nio cerca de seres queridos.
Los nios se benefician de la rutina: Aunque inicialmente las reglas se relajen, trate de mantener las responsabilidades familiares.
Manifestaciones Normales de las Personas que Trabajan Ayudando en una Catstrofe
Las personas que trabajan en situaciones de catstrofe manifiestan las mismas reacciones que el resto de los sobrevivientes, pero su
riesgo suele ser doble ya que son tanto vctimas primarias como secundarias al estar en contacto directo con vctimas. Esto suele
acrecentar algunas manifestaciones tales como:
Revivencia sucesos traumticos.
Hiperactivacin e hipervigilancia, problemas para dormir y relajarse.
Culpabilidad por no estar al lado de la familia.
Necesidad aumentada de control que genera conflictos familiares y laborales.
Irritabilidad.
Evitacin emocional y aislamiento familiar.
Recomendaciones Generales para las Personas que Trabajan Ayudando en una Catstrofe
Preste atencin a s mismo.
Cudese con sus colegas y equipo: pareja de cuidado mutuo.
Converse con alguien de su equipo luego de cada intervencin en crisis, slo aqu termina el procedimiento
(lavado de manos psicolgico).
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 121

Tmese momentos de descanso. Lo adecuado es descansar 15 a 20 minutos cada 2 horas.


Mantenga contacto con su familia mientras trabaja, cuando retorne a ella contctese fsica y emocionalmente (juegue con sus hijos,
abrace a su pareja, etc.).
Asegrese de ingerir suficientes lquidos y carbohidratos.
Evite abusar de caf, cigarrillo, activantes, alcohol y tranquilizantes.
Rote de tareas de mayor demanda a otras menos agotadoras, especialmente en lo emocional.
Reconozca y acepte las cosas que no puede cambiar, como jerarqua de mando, estructura organizacional, espera, averas del equipo,
etc.
Acepte sus propias emociones, no se culpe por sentir rabia, frustracin o miedo.
Al final del turno: Tmese unos minutos para relajarse, de acuerdo a su patrn de expresin.
Identificacin y Tratamiento de Casos con Trastornos Psiquitricos
Luego de dos meses de una catstrofe comienza a aumentar la presencia de trastornos de salud mental propiamente tales, dentro de
los cuales destacan:
Trastorno de Estrs Postraumtico: 3 a 87%
Episodio Depresivo Mayor: hasta 33%
Trastorno de Pnico
Trastornos Fbicos
Abuso de Sustancias
Trastornos Somatomorfos
Aumento Conducta Suicida
Como la Emergencia puede haber cesado o disminuido, es habitual que los equipos de salud y emergencia disminuyan su presencia
activa con la poblacin. Para evitar las graves consecuencias de estos trastornos, es necesaria la deteccin activa en todas las acciones
de salud y de ayuda para lo cual debe existir capacitacin y coordinacin con estos servicios.

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RevolucionUnattended

INTEGRADO SALUD
MENTAL II

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PSICOPATOLOGA DE LAS PSICOSIS


Dra. Patricia Rub 22 de Julio de 2014

CONCEPTO DE PSICOSIS
Se define la psicosis como la prdida del juicio de realidad. Antes se deca que la prdida del juicio de realidad guardaba relacin con
la distincin entre acciones buenas y malas, sin embargo, esto tiene que ver ms con un juicio moral, de los principios de valores de las
cosas. Corresponde a un trastorno cualitativo de la psiquis, global y generalmente grave, que a menudo implica una prdida de la
continuidad biolgica del paciente. En los pacientes con esquizofrenia, por ejemplo, el inicio de la enfermedad marca un antes y un
despus en su vida, por lo que no vuelven nunca a ser como eran antes de su primer episodio psictico. El enfermo psictico no tiene
una conciencia real de su enfermedad (a diferencia del paciente neurtico,
quien s la tiene).
Prdida se refiere a la privacin de lo que se posea; Juicio es el estado
de sana razn (facultad de distinguir entre lo verdadero o lo falso, y no lo
referido al juicio tico de lo bueno y lo malo); y Realidad es la existencia
real y efectiva de algo. Nuestra realidad es percibida a travs de una vivencia,
que guarda relacin con nuestras culturas y tradiciones, razn por la que la
percepcin de un mismo evento difiere de una a persona a otra. El juicio de
realidad est ejercido a travs de la inteligencia, el pensamiento, la
afectividad, etc., lo que explica las diferencias individuales de las vivencias,
coincidiendo solamente en lo esencial y general.
Qu se debe evaluar para saber si un paciente est psictico? Sensopercepcin, Pensamiento y Movimientos (Psicomotricidad). Lo de
los movimientos puede tambin referirse a la conducta; un paciente mudo no ser capaz de comunicar que escucha voces y ser
tambin complejo evaluar su pensamiento, sin embargo, es posible evaluar sus movimientos y su conducta para determinar si est
psictico (por ejemplo, si est en un estado catatnico).

SNDROME PSICTICO
Formas de Presentacin del Sndrome Psictico: - Sndrome Delirante (alteracin del pensamiento).
- Sndrome Alucinatorio (alteracin de la sensopercepcin).
- Sndrome Catatnico (alteracin de la psicomotricidad).
Estas formas de presentacin pueden coexistir en un mismo paciente, dando origen al sndrome alucinatorio-delirante, al sndrome
catatnico-delirante y al sndrome alucinatorio-catatnico. Es posible derivar a un paciente describiendo su condicin como un
sndrome lcido alucinatorio-delirante paranoide. Esta derivacin puede complementarse (y es mejor an) con la descripcin del
tiempo de evolucin del cuadro.
Prdida de la conciencia real de enfermedad: Lo que Jasper llama la
nocin de enfermedad. Se refiere al enjuiciamiento correcto de las
manifestaciones sintomticas, en que se asume una actitud y conducta
adecuadas concordantes con esta estimacin.
Lo primero que debe ser evaluado en un paciente psictico es si tiene
compromiso de conciencia. Si tiene alteracin de conciencia, el cuadro
recibe el nombre de delirium, que es de resorte de otras especialidades y
puede deberse a causas metablicas, causas orgnicas (intracerebral),
frmacos y drogas, epilepsia, entre otras.
Por otra parte, si el paciente no tiene alteracin de conciencia, requiere
de evaluacin por psiquiatra. Primero es necesario evaluar cunto tiempo
lleva el paciente con ese cuadro.
Si el cuadro es crnico, que lleva muchos aos as, existen pocas
alternativas diagnsticas. Si existe compromiso de la afectividad en un
paciente con un cuadro psictico de varios meses de evolucin, se podra
tratar de una mana con sntomas psicticos, depresin con sntomas
psicticos, trastorno bipolar, o un trastorno esquizo-afectivo. Si no existe
compromiso de la afectividad, se consideran los cuadros esquizoides,
entre los que destaca la esquizofrenia.
Si el cuadro es agudo, se debe especificar cun agudo es. Si la duracin es menor a un da, recibe el nombre de micropsicosis, mientras
que si dura ms de un da pero menos de un mes, se denomina psicosis breve. Si dura entre un mes y 6 meses, se trata de una psicosis
esquizofreniforme. Los episodios de micropsicosis pueden ocurrir ocasionalmente en pacientes con trastornos relacionados al abuso de
sustancias y en pacientes con trastornos de personalidad (particularmente, el trastorno limtrofe).

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 127

TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA PERCEPCIN
Aceleracin: Aumento del nmero de unidades de percepcin por unidad de tiempo (por ejemplo, en manas).
Retardo: Disminucin del nmero de unidades de percepcin por unidad de tiempo (por ejemplo, en depresin).
Intensificacin: Hiperestesia (por ejemplo, sonidos vvidamente odos, puede ocurrir en la mana). El paciente puede expresar que
percibe los colores con un tono ms vvido.
Debilitamiento: Se reduce la intensidad de la percepcin (por ejemplo, en depresin). El paciente puede expresarlo, por ejemplo, como
que durante un episodio depresivo, perciban las imgenes con un tono ms gris.
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA PERCEPCIN
Ilusiones: Deformacin perceptual de un estmulo. Se pueden clasificar en (1) aquellas que ocurren por inatencin, (2) catatmicas
(relacionadas con el afecto) u (3) onricas (relacionadas con el sueo).
Alucinaciones: Declaracin perceptual con diversos grados de conviccin, en ausencia de un estmulo externo pertinente (percepcin
sin objeto real).
Las bases tericas de la diferenciacin entre ilusiones y alucinaciones se establecieron en el Siglo XIX. Esquirol plante en 1838 que la
alucinacin es un fenmeno cerebral o psicolgico que ocurre independientemente de los sentidos. En pocas anteriores, ambos
conceptos estuvieron integrados culturalmente y llenas de significados y explicaciones ms msticas. De hecho, actualmente en algunas
religiones y culturas, se toma a los enfermos psicticos como portadores de mensajes divinos.
Esquirol planteaba que las supuestas sensaciones del alucinado son imgenes e ideas reproducidas por la memoria, mejoradas por la
imaginacin y personificadas por la costumbre, siendo el primero en hacer nfasis en el origen central del fenmeno (todo ocurre en el
cerebro) y en su internalizacin (hacerlo parte del sistema psicolgico).
Las alucinaciones psicosensoriales se tratan de percepciones sin objeto real, cuyas caractersticas de nitidez y corporalidad las
aproximan a las percepciones sensoriales normales (si un paciente oye una voz, la percepcin de sta es muy similar a la de una voz
real). Su carcter patolgico se debe a que:
- No existe en el campo de conciencia un estmulo real que las provoque.
- En el sujeto NO hay duda sobre lo vivenciado.
- Es aceptada por el conocimiento como si fuera una imagen sensorial.
- La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia alucinatoria.
Segn Jaspers, las alucinaciones son corpreas, poseen carcter de objetividad, son generalmente ntidas, son constantes, pueden
retenerse fcilmente y son independientes de la voluntad, pero admitidas pasivamente.
En relacin al rgano comprometido, las alucinaciones pueden ser:
- Auditivas (elementales, comunes, verbales).
- Visuales: Pueden ser imgenes inmviles mviles. Ocurren principalmente en cuadros con compromiso de conciencia (dellirium
tremens) y personalidades Hi (epilepsia, alcohol).
- Olfativas y gustativas.
- Tctiles o hpticas. Por ejemplo, sienten que los agarran, sujetan, queman, pinchan, perforan, etc. El tacto, al que la razn le pide con
frecuencia corregir a los otros sentidos, tambin puede engaar a los enfermos mentales. El sujeto puede alucinar superficies speras
o terminaciones puntiagudas que lastiman la piel; puede sentirse destrozado por objetos punzantes. Pueden incluir: comezones,
sensacin de insectos corriendo por la piel, hormigueos, toques elctricos, alucinaciones sexuales, etc.
- Cenestsicas: Resultan de una suma de sensaciones propioceptivas y enteroceptivas. Se considera que proporcionan un sentido de
existencia. Por ejemplo: ser petrificado, desecado, estar vaco o hueco, movimientos dentro de su cuerpo (genitales).
- Cinticas: Percepcin de movimiento sin estmulo. Por ejemplo, sienten que los empujan, que los tiran, o que se les suspende en el
aire.
* Sndrome de Cotard: Tambin llamado delirio de negacin o delirio nihilista, corresponde a una enfermedad mental relacionada con
la hipocondra. Son pacientes que creen estar muertos, estar sufriendo la putrefaccin o ausencia de los rganos o simplemente no
existir o estar petrificados. En algunos casos, los pacientes se creen incapaces de morir.
Otras:
- Catatmicas: Son comprensibles desde el estado anmico del paciente. Por ejemplo, ver al familiar fallecido.
- Hipnaggicas e hipnocmpicas: Ocurren antes de dormir y al despertar, respectivamente. Se consideran normales.
- Extracampinas: Referida a un estmulo ptico fuera del campo visual. Por ejemplo, el paciente cree poder ver a alguien que tiene
detrs.
- Alucinosis: Estado alucinatorio persistente, no despierta interpretacin delirante, sino que el paciente reconoce el carcter patolgico.
Puede ocurrir en intoxicaciones con alcohol u otras drogas.

TRASTORNOS DE LA REPRESENTACIN
Pseudoalucinaciones: Concepto ampliamente discutido. No tiene base en una percepcin real externa, sino en una percepcin interna
o subjetiva. Se han descrito como algo que se oye dentro de la mente, no del exterior ni del espacio objetivo. Son imaginarias, tienen
un diseo poco ntido, y no se retienen con facilidad. Pueden ser:
- Verbales (voces dentro de la cabeza).
- Visuales.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 128

- Verbomotoras (del lenguaje interior, el paciente experimenta la sensacin de que por su intermedio hablan otras personas, que usan
su cuerpo, cuerdas vocales, etc).
- Del recuerdo: Productividad actual, en realidad no recuerdan nada.
Diferenciacin de los Tipos de Alucinaciones Segn Berrios (1985)
Caractersticas
Realidad concreta
En el espacio objetivo exterior
Conviccin de la realidad

Alucinaciones
Psiquitricas Neurolgicas
+
+
+
+
+
-

Pseudoalucinaciones
+

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO


El pensamiento se define como un flujo de ideas, representaciones, smbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo, que se
expresan a travs del lenguaje o la accin (Jaspers). Con frecuencia el objetivo es un problema y el pensamiento intenta conducir a
conclusiones eficaces en relacin a ese problema.
El pensamiento normal sigue una secuencia verbal o ideacional, respeta las reglas fundamentales de la lgica, tiene una velocidad
determinada, expresa contenidos que muestran un adecuado juicio de realidad, maneja las ideas egosintnicamente (en definitiva, que
el paciente se siente cmodo con ellas), expresndose con claridad. En suma, es normal aquel pensamiento que tiene una estructura,
velocidad, contenido, control y expresin normal.
TRASTORNOS DE LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO
Pensamiento Circunstancial: Abundante flujo de ideas relacionadas entre s, pero que se alejan del concepto que se desea trasmitir, con
gran nmero de detalles triviales, pero logrando finalmente volver al tema. Da la impresin que el paciente tiene dificultades para
distinguir lo esencial de lo accesorio. Tambin se le denomina pensamiento detallista. (Siempre responde a lo que se le pregunta, pero
est adornado de informacin extra que no viene al caso).
Pensamiento TangenciaI: Las ideas, aunque relacionadas entre s, estn al margen del tema en cuestin, el cual no queda nunca
claramente definido, ni se vuelve a retomar. El paciente responde, pero la respuesta no guarda relacin con la pregunta formulada. Da
la impresin de que evitara, consciente o inconscientemente, tocar el tema del que se aleja. Traduce negativismo.
Pensamiento Escamoteador: El paciente no habla de un asunto importante, lo evita y hace como si no existiera, a pesar de que la
relevancia de este tema es groseramente evidente (hechos de su vida, como estar en prisin, tener un hijo, etc.). Traduce una actitud
oposicionista.
Pararrespuesta o Parafasia: "Respuesta de lado". El paciente responde con un contenido que poco o nada tiene que ver con lo
preguntado. Hay pararrespuestas difciles de identificar porque parecen tener relacin con la pregunta; en este caso, el carcter de
pararrespuesta le es dado cuando esta relacin es slo tangencial. Pararrespuestas y pensamiento tangencial se presentan asociados
con mucha frecuencia.
Pensamiento Concreto: Carente de abstracciones o de smbolos. Ausencia significativa de racionamiento deductivo, inductivo, y por
analogas. El paciente es incapaz de liberarse del significado literal de una palabra (se observa en el retardo mental) (pruebas de
semejanzas y diferencias).
Perseveracin: Persistente repeticin de ideas, frases o palabras.
Pensamiento Restringido o Pobreza de Pensamiento: Significativa falta de ideas, y limitado a muy pocos temas.
Condensacin: Se fusionan varios conceptos en uno.
Contaminacin: Se fusionan slabas de varias palabras en una sola, absurda e incomprensible para el observador (prima y hermana:
primana). Se observa en pacientes con esquizofrenia.
Neologismo: Creacin o deformacin de una palabra, que tiene un significado especial para el paciente y resulta absurda en nuestro
lenguaje. Habitualmente se crean por el mecanismo de la contaminacin y menos frecuentemente por condensacin.
Onomatopoyesis: Creacin de un neologismo en base a la reproduccin del ruido a que alude.
Metnimos: Uso de trminos aproximados en vez de los habitualmente usados (tipo de neologismo). En general, son palabras algo
rebuscadas. Son pacientes que por ejemplo dicen qu lindo el can que viene por ah, en lugar de decir perro.
Asociaciones por Consonancia: Las palabras se asocian por los sonidos. Son pacientes que slo hablan con rimas. Por ejemplo,
confundir Patricia con malicia.
Bloqueo del Pensamiento: Sbita supresin del curso del pensamiento, que en muchas ocasiones se traduce en bruscas detenciones
del discurso hablado. Se pierde la lnea directriz y el paciente los vive con desconcierto, los puede referir como tales pero no es capaz de
entenderlos.
Mente en Blanco: Breves o largos perodos en los cuales la mente carece de todo pensamiento. A veces este trastorno se traduce en
actitudes mutistas.
Pensamiento en Tropel: Los pensamientos se cruzan desordenadamente, atropellndose, en gran cantidad. Todo esto en un suceder
simultneo que le desagrada y lo desconcierta.
Pensamiento Ambivalente: En el discurso del paciente coexisten simultneamente una idea y su opuesta, ambas como verdaderas.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 129

Pensamiento Disgregado: Prdida del principio de finalidad del pensamiento lgico, no existe un concepto hacia el cual apunte el
pensamiento en su discurso (interferido por ideas secundarias). Esto da origen a un pensamiento fragmentado, carente de meta, en el
que se pierde el hilo conductor.
Pensamiento Laxo: Prdida del principio de finalidad del pensamiento lgico, apenas perceptible en el discurso del paciente.
Jergafasia o Ensalada de Palabras: Prdida del principio de finalidad del pensamiento lgico y adems se altera la construccin
gramatical de las frases, dando origen a un discurso inentendible, carente de todo significado. Es el grado mximo de la disgregacin.
Pensamiento Incoherente: Se salta de un tema a otro, propio de los compromisos de conciencia, con absoluta lejana de lo solicitado
dando la impresin al observador que el paciente transmite, sin posibilidad alguna de control, seleccin ni jerarquizacin, imgenes
internas que fluyen desordenadamente.
TRASTORNOS DE LA VELOCIDAD DEL PENSAMIENTO
Taquipsiquia: Aumento de la velocidad del curso del pensamiento, con prdida gradual de sus conexiones internas y/o prdidas de la
meta u objetivo del discurso. Es posible verlo en pacientes maniacos.
Fuga de Ideas: Grado extremo de la ideofugalidad. El discurso se hace incomprensible. En grados muy extremos se puede llegar a una
velocidad tal, que el pensamiento no alcanza a traducirse en lenguaje, y el paciente expresa slo un largo silencio.
Bradipsiquia: Disminucin de la velocidad del curso del pensamiento. Sin sensacin subjetiva de dificultad o interferencia en los
procesos del pensamiento.
Inhibicin del Pensamiento: Retardo del curso del pensamiento, con sensacin subjetiva de dificultad e interferencia, que le impide
lograr mayor rapidez aunque se esfuerce.
TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Ideas delirantes: Las caractersticas de los pensamientos delirantes son, segn Jaspers, la certeza subjetiva incomparable (los pacientes
tienen una conviccin extraordinaria, es decir, estn absolutamente convencidos de que lo que piensan es real), no pueden ser
influenciados por ningn tipo de experiencia, su contenido es imposible, y las ideas son apodcticas, incorregibles y absurdas.
Tipos de Ideas Delirantes
1) Ideas Delirantes Primarias: Incomprensibles, tienen como base una vivencia patolgica primaria. Se comprenden slo desde la
enfermedad. Se dividen en:
- Percepciones delirantes: Son percepciones reales a las cuales se les da un significado anormal.
- Ocurrencias delirantes: Se le da un significado anormal a una representacin.
2) Ideas Deliroides: Comprensibles desde la afectividad. Se dividen en:
- Percepciones deliroides: Son percepciones reales a las cuales se les da un significado anormal.
- Ocurrencias deliroides: Se le da un significado anormal a una representacin.
3) Ideas Deliriosas: Surgen en aquellos con alteracin de conciencia. Son transitorias y cambiantes. Se dividen en:
- Percepciones deliriosas: Son percepciones reales a las cuales se les da un significado anormal.
- Ocurrencias deliriosas: Se le da un significado anormal a una representacin.
Contenido de las Ideas Delirantes:
Significacin delirante hacia s mismo: Delirio de culpa, delirio hipocondraco, delirio nihilista (ruina fsica, putrefaccin, muerte), de
ruina, de filiacin (pertenecer a grandes familias), megalomana, mstico o religioso, de preez, de transformacin, de escisin, de
control o de influencia.
Significacin delirante hacia el entorno: Desrealizacin (el entorno se ha transformado), de referencia, de celos, erotomanaco, de
persecucin.

TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD
Sndrome Catatnico: Conjunto de perturbaciones de la conducta motriz y de la actividad general del individuo, que surgen clnicamente
como secundarios a fenmenos psquicamente alterados, sin que exista una lesin muscular o neurolgica. Corresponde a alteraciones
de la conducta, actos y movimientos de la psicomotilidad. Se produce por un desorden psquico primario, donde la motricidad se
emancipa de la natural integracin a la actividad personalizada.
Psicomotilidad: rea de la motricidad directamente ligada a lo psquico y a su servicio.
El sndrome catatnico presenta como caracterstica relevante la rigidez catatnica, en la que la postura se mantiene fija, de forma
continuada, con rigidez muscular asociada y resistente al cambio. El paciente se mantiene vigil, aunque inmvil y parece indiferente al
entorno. En general, se asocia a un negativismo y se opone con fuerza a los intentos de forzar movimientos pasivos. Otras veces puede
ocurrir obediencia automtica (Al paciente le digo Levante la m y el paciente ya tiene levantada la mano).
La catatona tambin define estados de agitacin (catatona agitada). El paciente se encuentra inquieto, hiperactivo, sin un sentido o
propsito, sin estar influido por el entorno.
Se incluyen dentro de este sndrome tambin la inmovilidad motora, la actividad motora excesiva, el negativismo extremo o mutismo,
los movimientos voluntarios peculiares (manierismos), la adopcin de posturas extravagantes o gesticulacin exagerada, la ecolalia
(repeticin patolgica de palabras o frases) y la ecopraxia (repeticin patolgica de movimientos).
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 130

Manierismos: Posturas o movimientos voluntarios realizados de forma repetida, cuyo resultado final resulta extravagante, afectado o
idiosincrtico (pueden tener finalidad, pero resultan exagerados para el observador).
Estereotipias: Repeticiones continuas de movimientos (gestos, posturas), palabras o frases que no tienen una finalidad. Las palabras o
frases pueden ser comprensibles o no. Los movimientos pueden ser simples (golpeteos, balanceo) o complejos. Son intencionales, pero
no tienen una finalidad aparente y no son funcionales. Muy caractersticas de la esquizofrenia.

PSICOPATOLOGA DEL YO
El Yo: Estructura y organizacin dinmica. Es el rgano de la
personalidad encargado de mantener al sujeto adaptado a la realidad.
Cualifica la vivencia, apunta a la experiencia de uno mismo. El yo es la
nica realidad de la cual se tiene experiencia, ya sea como sujeto
(expresado en castellano como yo), o como objeto (m mismo).
En general, nuestra personalidad flucta entre tres grandes entidades: el
yo, que interviene mediante el principio de realidad; el ello, que
corresponde al principio del placer (busca la diversin y se mueve por el deseo); y el sper yo, que corresponde al principio del deber
(nuestra parte responsable, rgida). Tanto el ello como el sper yo influyen en el yo y determinan lo que percibimos como realidad.

PSICOPATOLOGA DE LA DIMENSIN REALIDAD-IRREALIDAD


REALIDAD-IRREALIDAD EN RELACIN AL ENTORNO
El Yo se instala en la realidad, manejndola. Se instala en tres niveles:
1. Apreciacin de la realidad en relacin al entorno: El cmo percibimos la realidad (tal cual es) de acuerdo a nuestras necesidades.
2. Sentido de realidad en relacin al entorno: Se percibe la realidad y se le da un sentido de existencia en la vida (se construyen planes
coherentes).
3. Juicio de realidad en relacin al entorno: El Yo registra el sentido de lo percibido.
Alteraciones de la apreciacin y sentido de la realidad en relacin al entorno: Dificultades para apreciar los hechos, personas u objetos
que los rodean, desde una posicin rgida (trastornos de personalidad).
Alteraciones del juicio de realidad en relacin al entorno: Grave, conduce a las percepciones y ocurrencias delirantes primarias (por
ejemplo, paranoide).
Alteraciones de la apreciacin de la realidad en relacin a s mismo Self: Se ve amenazada la pertenencia, identidad y unidad del Yo.
TRASTORNOS DEL JUICIO DE REALIDAD EN RELACIN AL S MISMO (SELF)
El principio de realidad est comprometido en sus bases (psicosis).
Trastornos de la conciencia de pertenencia: Despersonalizacin y desrealizacin. Despersonalizacin alopsquica, desrealizacin (con
conviccin apodctica), pensamientos fabricados (sus pensamientos no surgen de l), robo del pensamiento (sienten que les quitan
pensamientos), imposicin de pensamientos (sienten que les introducen nuevos pensamientos), fenmenos de influencia.
Trastornos de la conciencia de unidad del Yo: Vivencias de escisin (sentirse desdoblado, coexisten en la persona dos o ms personas,
que se sienten ntimamente desgarrados o separados) y disociacin (sentirse totalmente diferente).
Trastornos de la conciencia de identidad del Yo: Prdida de la conciencia de identidad (llega a no saber quin es en el presente).
Trastornos de la conciencia de los lmites del Yo: Compromiso en la apreciacin de su persona en relacin a los otros, se puede
presentar como difusin del pensamiento (prdida de la intimidad del pensar propio) o apersonificacin (ausencia de demarcacin
entre el Yo del paciente, el del otro o incluso un objeto, se apropia de vivencias del otro).
Trastornos de la conciencia del existir del Yo: Prdida de la conciencia del existir (Se pierde la vivencia de la propia existencia, a veces
dudo que est vivo). Sensacin de vivir como en un vaco.
Trastornos de la conciencia de enfermedad: Prdida de la conciencia de enfermedad (el estado patolgico el paciente lo enjuicia como
normal). Aprecia distorsionadamente su condicin.
Trastornos de la conciencia corporal: Despersonalizacin somato-psquica (el paciente afirma apodcticamente que su rostro ha
cambiado), somatizaciones (vivencias de enfermedad corporal absurdas).
REALIDAD-IRREALIDAD EN RELACIN AL S MISMO (SELF)
El Yo percibe una conciencia del s mismo, y lo hace a travs de:
1. De pertenencia del propio Yo (ser l mismo el que vivencia).
2. De la unidad del Yo (yo soy uno en el mismo momento).
3. De la identidad del Yo (de ser los mismos a travs del tiempo).
4. Del Yo en oposicin a lo externo o lmites del Yo (conscientes de lo que nosotros no somos).
5. Del existir del Yo (nos experimentamos como seres vivientes fsica y psquicamente presentes).
6. De salud y enfermedad.
7. Corporal (representacin que tiene el Yo de nuestro cuerpo).
Actividad-Pasividad del Yo: Un Yo SANO es capaz de responder a las demandas del ambiente, a las situaciones que requieren de l una
actitud activa, alerta y vigilante (pero se adeca a las circunstancias). Se refiere a la capacidad de flexibilidad, donde los polos actividadpasividad se alternan segn lo vivido, no perdiendo integracin.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 131

TRASTORNOS PSICTICOS
Dra. Patricia Rub 23 de Julio de 2014

TRASTORNO PSICTICO BREVE


Su caracterstica esencial es la presentacin de inicio sbito de, al menos, uno de los siguientes sntomas psicticos positivos: ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Un episodio dura
generalmente un mes, despus del cual el sujeto recupera totalmente el nivel de actividad premrbido. Es tpico que experimenten gran
desorden emocional o confusin, con rpidas oscilaciones de los estados afectivos. Puede haber un riesgo de mortalidad aumentado,
por lo que algunas veces necesitan estar a cargo de otra persona.
Los mecanismos de adaptacin que nos permiten tener una vida relativamente normal son la personalidad y la inteligencia. En
consecuencia, los grupos de pacientes ms propensos a sufrir de trastornos psicticos breves son aquellos con trastornos de
personalidad y retardo mental. Es muy poco frecuente su aparicin y cuando ocurre, generalmente, se produce en la adolescencia o el
principio de la edad adulta. Se describen:
Con Desencadenante(s) Grave(s): Psicosis reactiva breve. Si los sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta
a acontecimientos estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas. Por ejemplo, una paciente histrinica que sufra la
prdida de un ser querido o un problema laboral importante, que hayan sufrido un episodio psictico.
Sin Desencadenante(s) Grave(s): Si los sntomas psicticos no parecen ser respuesta a los acontecimientos claramente estresantes
(pueden ser difciles de identificar para el observador).
De Inicio en el Posparto: Si ocurre dentro de las cuatro primeras semanas despus del parto. Una paciente con un episodio psictico de
inicio en el postparto tiene un trastorno bipolar hasta demostrar lo contrario.
Criterios para el Diagnstico DSM-IV
A. Presencia de uno o ms de los sntomas: (1) Alucinaciones; (2) Ideas delirantes; (3) Lenguaje desorganizado; (4) Comportamiento
catatnico o gravemente desorganizado.
B. Duracin de al menos 1 da pero menos de 1 mes, con retorno completo al nivel premrbido.
C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado del nimo con sntomas psicticos, trastorno esquizo-afectivo, esquizofrenia,
efectos de alguna sustancia ni enfermedad mdica.

TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO (FOLIE DEUX)


La caracterstica esencial consiste en una idea delirante que se desarrolla en un sujeto implicado en una relacin estrecha con otro que
padece un trastorno psictico con ideas delirantes ("inductor" o "caso primario"). El sujeto pasa a compartir las creencias delirantes del
caso primario en parte o en su totalidad; por lo tanto, su contenido depender del caso primario y puede incluir creencias extraas. Por
ejemplo, puede tratarse de una mujer con ideas delirantes msticas, que cree ser la Virgen Mara, cuya hermana est absolutamente
convencida de ser la hermana de la Virgen Mara (comparte el delirio).
Normalmente, el caso primario es el dominante en la relacin y gradualmente impone el sistema delirante a la segunda persona que
tradicionalmente es ms pasiva e inicialmente sana. Actualmente es muy raro, ya que suele tratarse al caso primario precozmente.

TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA


Las caractersticas esenciales de esta enfermedad son las alucinaciones e ideas delirantes que se consideran como debidas a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Es necesario establecer ciertamente que el episodio est etiolgicamente relacionado con la enfermedad mdica a travs de un
mecanismo fisiolgico, por medio de consideraciones como la asociacin temporal entre el inicio, la exacerbacin o la remisin de la
enfermedad mdica y la del trastorno psictico, o la presencia de sntomas atpicos del trastorno psictico.
Todo paciente de edad avanzada que sufra un episodio psictico, tiene que realizarse un TAC para descartar lesiones orgnicas que lo
expliquen (como por ejemplo, tumores frontales). Es raro que un paciente que ha pasado toda su vida normal sin episodios psicticos
(debido a la accin de mltiples factores protectores de su inteligencia y su personalidad), tenga uno de repente a los 70 aos.

TRASTORNO PSICTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS


La caracterstica principal es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes que se consideran efectos fisiolgicos del consumo de
sustancias. No se incluyen las alucinaciones cuando el sujeto est consciente de que son provocadas por las sustancias.
Una vez iniciados, los sntomas psicticos pueden continuar mientras se contine el consumo de sustancias, as como tambin pueden
manifestarse durante la abstinencia del consumo. Si el paciente consumi sustancias en Mayo y present el episodio psictico en
Agosto, sin consumo de la sustancia en todo este perodo, no es posible establecer una asociacin causal entre ambos sucesos, es
mucho tiempo de separacin. Sin embargo, s es posible que un trastorno psictico crnico, como la esquizofrenia, sea desencadenado
por el consumo de sustancias.
Pueden darse a travs del consumo de alcohol, alucingenos, anfetaminas y sustancias de accin similar; cannabis, cocana, fenilciclidina y similares; inhalantes; opiceos; sedantes; hipnticos y ansiolticos.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 132

TRASTORNO PSICTICO NO ESPECIFICADO


Incluyen la sintomatologa psictica sobre la que no se dispone de informacin adecuada, de la cual hay informacin contradictoria o
sntomas que no cumplen los criterios para alguno de los trastornos especificados.

TRASTORNO DELIRANTE
Caracterizado por al menos un mes de ideas delirantes no extraas, en ausencia de otros sntomas de la fase activa de la esquizofrenia.
El delirio es complejo, bien sistematizado y encapsulado (delimitado, gira en torno a una misma idea, y el resto del pensamiento y la
conducta del paciente es sana). A pesar de lo que se cree, no es necesariamente extrao, sino internamente lgico. Se acompaa de un
estado afectivo apropiado al contenido del pensamiento (los pacientes pueden angustiarse mucho, por ejemplo). Suelen estar ausentes
las alucinaciones y no presentan trastornos formales del pensamiento. No tienen etiologa orgnica demostrable y presentan un
deterioro mnimo.
El trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo-compulsivo, al trastorno dismrfico y a los trastornos paranoide, esquizoide
o por evitacin de la personalidad. No tiene mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia que la poblacin general. Es relativamente raro y
los estudios le asignan un porcentaje del 1 al 2% de los trastornos psiquitricos, estimando una prevalencia dentro de la poblacin del
0,03%. Tiene un ligero predominio en sexo femenino.
La edad de inicio del trastorno es generalmente a mediados de la edad adulta (a los 30-40 aos), pero puede aparecer a edad ms
temprana. Se asocia a lesiones o enfermedades fsicas que afectan al sistema lmbico y ganglios basales.
TIPOS DE TRASTORNO DELIRANTE
Tipo Erotomanaco: Cuando el tema central es que otra persona est enamorada del sujeto, referido a un amor romntico idealizado y
espiritual ms que a una atraccin sexual. Generalmente el objeto de la idea delirante es una persona de mayor estatus.
Tipo de Grandiosidad: Cuando el tema central es la conviccin de tener un talento o intuicin extraordinario, o haber hecho un gran
descubrimiento (aunque no sea reconocido). Pueden tener contenido religioso o de relacin con un personaje importante.
Tipo Celotpico: Cuando el tema de la idea delirante gira en torno a que la pareja es infiel. Puede aparecer sin ningn motivo, basado en
deducciones equivocadas y desencadenar acciones congruentes con esta creencia. Es posible distinguirlos de los trastornos paranoides
de la personalidad debido a que estos ltimos son paranoides en todos los aspectos, mientras que en el trastorno delirante de tipo
celotpico, los dems aspectos de su vida permanecen inalterados y el paciente podra impresionar como una persona sana si no es
consultada respecto de su relacin de pareja.
Tipo Persecutorio: Se refiere a la creencia de que el sujeto est siendo objeto de una conspiracin, engao, espionaje, seguimiento,
envenenamiento, calumnias u obstaculizacin de las propias metas a largo plazo. Puede conducir a la tentativa de remediar esta
injusticia por medio de acciones legales.
Tipo Somtico: Cuando el tema central se refiere a sensaciones o funciones corporales; las ms habituales son la conviccin de emisin
de olores desagradables, malformaciones de partes del cuerpo, infestacin por insectos y el no funcionamiento de partes del cuerpo.
Tipo Mixto: Cuando no predomina ninguna idea en particular.
Tipo No Especificado: Cuando la creencia no puede ser determinada con claridad o no est descrita en los tipos especficos.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DELIRANTE
El tratamiento es difcil por la falta de conciencia de enfermedad, convirtindose en uno de los trastornos ms resistentes a tratamiento
que existen. La conducta del mdico de atencin primaria se limita a derivar al servicio de Psiquiatra para su diagnstico y manejo.
El tratamiento farmacolgico se realiza especialmente con antipsicticos atpicos y de depsito, logrndose muy pequeos avances
respecto de la conducta del paciente. Tambin es posible el uso de psicoterapia de administracin para el tratamiento del delirio, sin
embargo, en la prctica se asocia al riesgo de incorporar al terapeuta en el delirio.

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Es un trastorno caracterizado por una presentacin de sntomas equivalentes a la esquizofrenia, pero con una duracin menor y la
posibilidad de no presentar deterioro funcional. Cumple con los criterios A, D y E del DSM-IV de esquizofrenia. Dura al menos 1 mes,
pero menos de 6 meses. Tiene un buen pronstico.
El diagnstico requiere al menos 2 de los siguientes tems:
- Inicio de los sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o
actividad habitual (fase prodrmica corta).
- Confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico.
- Buena actividad social y laboral premrbida.
- Ausencia de aplanamiento afectivo o embotamiento afectivo.

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ESQUIZOFRENIA
Mente dividida o escindida: Trastorno mental polimorfo crnico, caracterizado por la presencia
de una serie de sntomas y signos que implican disfunciones cognoscitivas y emocionales (no slo
sensoperceptivas), que han persistido por un tiempo determinado (por ms de 6 meses) y que se
asocian a una marcada disfuncin social y laboral.
Epidemiologa: Este trastorno tiene una prevalencia mundial de 0,5-1% y una incidencia de 1 caso
cada 10.000 habitantes al ao (baja incidencia). Estudios nacionales han demostrado una
prevalencia de esquizofrenia de un 0,9%. Esta prevalencia podra parecer muy inferior al
compararse con la prevalencia nacional de depresin mayor (9%) y trastornos ansiosos (16%). Las
personas de gnero masculino tienen mayor riesgo, con un riesgo relativo entre hombres y mujeres de 1,4. El inicio del cuadro ocurre
habitualmente entre los 25 y 35 aos en mujeres, y entre los 15 y 25 aos en hombres (es mucho ms precoz en los hombres). Es
posible que el trastorno d inicio de forma ms precoz o tarda que lo recin planteado, sin embargo, es un hallazgo mucho ms raro.
Pese a que afortunadamente es un trastorno muy poco prevalente, constituye una de las enfermedades que ms contribuye a la carga
global de enfermedad (por la edad temprana de inicio y la duracin de los sntomas). El riesgo para desarrollar esquizofrenia alguna vez
en la vida es de 0.3 a 2.0%. Presenta una mayor prevalencia en poblaciones urbanas y en sujetos que han migrado. La esquizofrenia y
otras psicosis son responsables del 1,87% del total de aos de vida perdidos por muerte prematura y a causa de la discapacidad.
Schneider, de la escuela de Heidelberg, realiz una descripcin bastante acertada de los sntomas cardinales de la esquizofrenia. No son
patognomnicos del trastorno, pero su reconocimiento orienta bastante para realizar el diagnstico.
Sntomas de Primer Orden:
1. Percepcin auditiva del pensamiento.
2. Alucinaciones auditivas (voces interactan, comentan o
discuten entre ellas).
3. Alucinaciones auditivas (voces comentan la conducta o
pensamientos del paciente).
4. Sensaciones corporales impuestas.
5. Robo del pensamiento.
6. Imposicin del pensamiento.
7. Divulgacin del pensamiento.
8. Percepcin delirante. (*)
9. Sentimientos impuestos o de control.
10. Impulsos impuestos o de control.
11. Voluntad impuesta o controlada.

Sntomas de Segundo Orden:


1. Otros trastornos de la percepcin.
2. Ideas delirantes sbitas.
3. Perplejidad.
4. Cambios {bruscos} de humor de la depresin a la euforia.
5. Sentimientos de empobrecimiento emocional.
6. muchos otros.

* Percepcin delirante: Percepcin de que algo est u ocurre, de forma delirante. Por ejemplo, ver gente conversando y asumir de
forma completamente convencida que estn hablando mal de uno.
FASES DE LA ESQUIZOFRENIA
Conrad hizo un estudio en que analiz y describi las fases de la esquizofrenia en soldados de ejrcito, basndose en ms de 1.000 casos
de esquizofrenia. Los tiempos de duracin de cada etapa son variables; el tratamiento de este trastorno, aunque no evita que los
pacientes pasen por todas las etapas, disminuye su duracin. Describi las siguientes fases:
1. Fase Prodrmica o Trema: Definida como el extrao estado que de modo tpico precede al comienzo de delirio, en donde lo ms
caracterstico que ocurre es la prdida de libertad. Se caracteriza por conductas sin sentido, depresin inicial (angustiosa, culpa),
desconfianza (no en lo que ocurre, sino en lo que no ocurre), y un humor delirante pasa algo pero no s qu. Las cosas adquieren un
rasgo extrao. Puede durar hasta un ao.
Esta etapa puede frecuentemente confundirse mucho con las crisis normativas de la adolescencia o un episodio depresivo. Se puede
presentar como un adolescente que, aunque probablemente nunca fue muy amistoso ni sociable, empieza a quedarse ms tiempo en
casa encerrado en su cuarto, ya no quiere comer con los padres, deja de asistir y cumplir con sus actividades, no quiere ir al colegio, etc.
Se describen episodios de desrealizacin durante esta fase, comienzan a verse distintos y no se reconocen a s mismos. Tambin pueden
ocurrir manifestaciones similares al trastorno dismrfico corporal (nariz u orejas ms grandes, etc.).
Se sabe que mientras ms precoz sea el tratamiento de la esquizofrenia, mejor ser el pronstico, pero actualmente nadie se atreve a
iniciar la administracin de frmacos antipsicticos durante esta fase si el paciente an no ha presentado ningn sntoma psictico.
Conductas Sin Sentido: Refirindose a que en ciertas situaciones el paciente presenta una conducta inadecuada para el contexto
(extravagante, desviada), o que los dems reconocen como loca o sin sentido, en donde en general se transgreden lmites o
barreras sociales.
Depresin Inicial: En el trema ocurre un aumento de la afectividad corporal, generalmente en el mbito de la angustia, que puede
llegar a ser tan intensa hasta alcanzar una angustia total, semejante a la depresin, con gran sentido de culpa. Esta vivencia de culpa
se caracteriza por el gran abismo divisor y separador entre el lugar en que se encuentra el culpable y el lugar de los otros. Cuando
ocurre tal conciencia de culpa, el paciente ya ha sufrido una alteracin de la estructura de sus vivencias, en donde vivencia ese
abismo separador del resto del mundo, lo que lo lleva a sentirse desterrado y sin posibilidades de pertenecer al grupo nuevamente,
es decir, ha perdido la capacidad de trascendencia.

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Se reconoce que la gran mayora de los procesos esquizofrnicos comienzan con esta especie de distimia endgena (escasos casos
de desinhibicin eufrica manaca), pero con frecuencia no se reconoce claramente y se describe inexactamente como incapacidad
de decisin, depresin, inhibicin, sentirse deprimido, malhumorado o sentir una debilidad de la voluntad. Y, en algunas ocasiones
el trema solo se siente como un fracaso de la propia fuerza de voluntad.
Factores Reactivos: Conrad explica que no existe la posibilidad de desarrollar psicosis esquizofrnicas de modo inmediato a partir
de situaciones de conflicto.
Desconfianza: Lo que en la desconfianza nos mueve, segn Conrad, no es lo que los hombres hacen o dicen, sino lo que no dicen, lo
que ocultamente hacen a nuestras espaldas, lo que intentan, lo que maquinan, lo que hablan entre s mientras nosotros no estamos
presentes, es decir, en la desconfianza se pierde la neutralidad del trasfondo. Para el paciente desconfiado todo lo que queda fuera
del campo visual de la atencin, todo lo que hay detrs de l, se ha convertido en barrera y es algo a lo que no se puede acceder
fcilmente y adquiere un carcter agresivo, acechante y dirigido hacia l.
Humor Delirante: Se refiere al concepto ms importante que caracteriza el lmite entre la vivencia normal y la delirante. Segn
Jaspers es una fina alteracin que todo lo penetra, que los pacientes refieren como pasa algo, pero no s qu.... En donde
pequeos rasgos del ambiente, la fisonoma de la situacin adquiere un rasgo nuevo y extrao. Para que emerja el humor
delirante es necesario que en el sujeto se haya producido un cambio de estructura de su vivencia, lo que indica ni ms ni menos que
l se pone en cuestin la propia existencia.
2. Fase Apofnica: Corresponde a la psicosis propiamente tal, aqu se produce el delirio en s mismo. Se
define apofana como una vivencia delirante, experiencia de ver patrones en percepciones aleatorias o sin
significado. Existe una conciencia de significacin anormal, de revelacin, gracias a la cual el paciente
ahora puede explicarse lo que antes le pareca tan extrao (que no es normal). Los pacientes muchas
veces suelen consultar en esta fase.
La apofana del mundo exterior se caracteriza por percepciones delirantes, vivencias de que las cosas estn
dirigidas a l y conciencia de significado difusa. La apofana del mundo interior se caracteriza por difusin,
sonorizacin, ruptura del pensamiento, alteracin de la estructura del pensamiento y sensaciones
corporales (cenestsicas).
3. Fase de Anastrof: La revelacin y las consecuencias en el actuar de la persona, ya que toda la produccin del delirio tiene referencia
a l. El mundo interno y externo son vistos en forma paranoide en la mayora de los casos.
4. Fase de Apocalipsis: Gran prdida del potencial volitivo (capacidad de voluntad) de la persona, y de la energa vital y psquica en la
cual puede llegar a la catatona (de tipo inhibida). Son sujetos rgidos de modo peculiar: sus movimientos son ms lentos, y hay rigidez
de sus articulaciones. Pareciera que su vida interna estuviera muerta, como si en general ya no vivenciaran nada (al entrevistar estos
pacientes, diera la sensacin de que es posible atravesarlos con la mirada, como que estuvieran vacos). Finalmente, tambin cesa
transitoriamente la continuidad del yo, pensando yo ya no soy yo.
El estudio de los brotes psicticos muestra, de modo uniforme, que los pacientes pasan por una etapa paranoide antes de la aparicin
de la catatona. El trnsito por esta etapa puede ser muy rpido y pasar desapercibido ante la irrupcin de la agitacin, el estupor, la
catalepsia, etc. Cuando el estado catatnico remite, se vuelve a pasar por una etapa paranoide, es decir, apofnica. Esta evolucin,
bastante tpica, induce a pensar que la psicosis catatnica representa un grado ms profundo de la apofana. Por consiguiente, es
preciso pasar siempre por una de las formas (la paranoide) para que se llegue a la otra (la catatnica). Las sensaciones corporales de la
apofana en esta fase se intensifican y finalmente se pierde la continuidad de la propia corporalidad, se vivencian unas partes del
cuerpo, mientras que otras desaparecen transitoriamente; aparecen vivencias de ser desgarrado en partes o de ser escindido.
5. Fase de Consolidacin: Se produce un cambio total de estructura, en la que ya no es el enfermo quien se encuentra en el centro del
mundo, sino que el mundo sigue su curso como siempre y l no es ms que una pequea parte. Entonces, se vuelve a hacer posible la
trascendencia.
6. Estado Residual: El enfermo necesita de un estmulo externo para funcionar, debido a que carece de un propio estmulo interno. Esta
fase se caracteriza por incapacidad de decisin, debilidad en la concentracin y el prestar atencin a todos los objetos del campo. El
paciente no tiene una motivacin interna para vivir o para hacer las cosas.
En general, esta etapa se caracteriza por el predominio de sntomas negativos (por ejemplo, un paciente podra estar todo el da
sentado en una silla). Todo les aburre. La conducta se caracteriza por una prdida de la atencin, los modales, la actitud, o la forma en
cmo se aborda y se consigue un objetivo, y finalmente se llega a la prdida del potencial energtico del sujeto.
TIPOS DE SNTOMAS
Sntomas Positivos: Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, catatona.
Sntomas Negativos: Aplanamiento afectivo, alogia (pensamiento pobre), anhedonia, abulia.
Sntomas Cognoscitivos: Atencin, memoria.
Sntomas Afectivos: Disforia, ideacin suicida, desesperanza.
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Timothy Crowe (UK) habla de dos tipos de esquizofrenia.
Subtipo I: Corresponde a un cuadro clnico agudo caracterizado por la presencia de sntomas positivos, en la que no existe deterioro
intelectual. En general, presenta una buena respuesta a antipsicticos. Se debe una hiperactividad dopaminrgica.
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Subtipo II: Corresponde a un cuadro clnico de curso crnico caracterizado por la presencia de sntomas negativos, en la que puede
haber compromiso intelectual. Presenta una pobre respuesta a la administracin de neurolpticos. Se debe a una disregulacin en los
neurotransmisores en su accin sobre los receptores D2 y 5-HT2, asociada a alteraciones estructurales del cerebro.
Nancy Andreasen tambin plantea una clasificacin de la esquizofrenia, respecto del tipo de sntomas que predominan, diferenciando
una esquizofrenia positiva, una esquizofrenia negativa y una esquizofrenia mixta.
Esquizofrenia Positiva: Existe predominio de alucinaciones, delirio o marcados trastornos del pensamiento. Hay escasos sntomas
negativos.
Esquizofrenia Negativa: Existe predominio de pobreza del discurso, del afecto, del contenido del pensamiento, retardo psicomotor y
anhedonia. Hay escasos sntomas positivos.
Esquizofrenia Mixta: Cumple criterios para ambas.
Strauss tambin diferencia la esquizofrenia segn el predominio de sntomas positivos, de sntomas negativos y de trastornos de las
relaciones interpersonales y sociales.
ETIOLOGA
An se desconoce con certeza cul es la etiologa de la esquizofrenia, actualmente existiendo slo hiptesis respecto de su inicio. Se
reconoce, sin embargo, que la etiologa podra ser la combinacin de algunas de estas teoras.
Hiptesis Gentica: Se transmite de manera polignica, es decir, habra una gran cantidad de genes involucrados en conformar una
base cromosmica de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Mediante distintos estudios de ligamiento, se ha observado que los
loci que han sido asociados con mayor frecuencia a esquizofrenia, son el 1p, 2q, 3p, 5q, 6p, 8p, 10q, 16p. (Ng et al, 2009)
Estudios en gemelos y familiares han establecido que el riesgo de sufrir esquizofrenia en familiares cercanos es altsimo. En el estudio de
riesgo familiar para el desarrollo de la esquizofrenia, desarrollado por Kandel en 1995, se demostr por ejemplo, que en gemelos
idnticos, cuya similitud gentica es absoluta, si uno de
ellos tiene esquizofrenia, el riesgo de que el otro tambin
la presente es altsimo (46%). Lo mismo ocurre si el
paciente es hijo de dos padres esquizofrnicos (riesgo de
46%). En gemelos dicigticos, sin embargo, el riesgo es
inferior (14%).
Respecto de estudios en nios adoptados, Heston public
en 1966 un estudio en que se realiz seguimiento por 30 aos a un grupo de 47 pacientes, hijos de madres esquizofrnicas adoptados al
nacer, y se compar con otro grupo control de 50 pacientes adoptados al nacer hijos de madres sanas. Mientras que en el grupo de los
hijos de madres esquizofrnicas la prevalencia de la enfermedad fue de 11% (5 pacientes), en los controles no hubo ningn caso de
esquizofrenia. Esto permite concluir la importancia del componente gentico en el desarrollo de la esquizofrenia, si bien queda claro
que ste no es el nico agente causal y que el ambiente tambin juega un papel importante.
Otros estudios similares: Tienari et al., 1987; Tienari y Wynne, 1994; Kety, 1976; Kety, 1983; Wender et al., 1977.
A pesar de la importancia del componente gentico, el efecto de los genes puede depender adems de la interaccin entre ellos, de la
interaccin con agentes ambientales, tanto biolgicos como psicosociales (Brown, 2006; Spauwen et al., 2006; van Os et al., 2005). Los
factores ambientales descritos son:
Estacin de Nacimiento: Los pacientes nacidos en invierno presentan un riesgo relativo de un 10% frente a los nacidos en verano.
(Bembenek, 2005) (gripe Influenza).
Infecciones: Rubola en el primer trimestre (Brown et al., 2001), Polio en el segundo trimestre (Suvisaari et al., 1999), Varicela en el
nacimiento (Torrey et al., 1988), Herpesvirus (Buka et al., 2008), o meningitis durante la infancia (Abrahao et al., 2005).
Complicaciones Perinatales: Complicaciones obsttricas (Verdoux y Sutter, 2002; Geddes et al., 1999), al momento del parto.
Edad de los Padres: A mayor edad de la madre (Lopez- Castroman et al., 2010), a mayor edad de los padres (Zammit et al., 2003;
Malaspina et al., 2001; Byrne et al., 2003) y padres menores de 25 aos (Miller et al., 2010).
Cannabis: En consumidores de cannabis (Le Bec et al., 2009; Sevy et al., 2010; Dragt et al., 2010; Fernandez-Espejo et al., 2009; Wilson y
Cadet, 2009). En los ltimos aos se ha llegado a identificar al Delta9-THC como el principio activo del cannabis con ms poder para
producir psicosis (Di et al., 2009).
Residencia Urbana: Es mayor en aquellos que nacen o crecen en reas urbanas (Van Os et al., 2005).
Etnia, Inmigracin y Estrs Psicosocial: Slo se ha encontrado mayores tasas de inmigrantes negros en poblaciones blancas (Eaton y
Harrison, 2000).
Teora de la Catecol-O-Metil-Transferasa (COMT): La COMT es una enzima involucrada en la degradacin metablica de la dopamina,
especialmente en la corteza prefrontal. Variaciones allicas en la enzima COMT podran influir de manera significativa en el desempeo
neuropsicolgico anormal de los pacientes esquizofrnicos.
El locus para esta enzima est situado en el cromosoma 22q11, uno de los hallazgos genticos ms replicados en asociacin con la
esquizofrenia. Los estudios de linkage de los loci 22q12-13, vecinos al locus de la COMT, han encontrado una asociacin con la
esquizofrenia.
Existen profundas diferencias en las variaciones allicas de la COMT en el metabolismo dopaminrgico. La COMT que tiene la variante
MET (aminocido metionina) en su conformacin tiene slo el 25% de la actividad de la COMT variante VAL (valina), lo que genera una
marcada disminucin del metabolismo catablico dopaminrgico y un incremento en los niveles de dopamina prefrontales. El
predominio de la variante VAL (catablica), determina una concentracin menor de dopamina prefrontal, lo que se traduce en un
menor rendimiento cognitivo.
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Hiptesis Neurobiolgica Dopaminrgica: Aumento de la cantidad de dopamina existente en la sinapsis o con una hiperactividad de las
vas dopaminrgicas (Matthysse, 1974). Sin embargo, la dopamina se encontrara disminuida en la corteza prefrontal, condicin que se
asociara con sntomas negativos, y estara aumentada a nivel subcortical, lo que influira en la gnesis de los sntomas positivos.
De este modo, cuando existe un exceso de concentracin de dopamina en la hendidura sinptica, se produce una disminucin de
receptores y a la inversa. En condiciones normales, en respuesta a estmulos como el estrs, el disparo neuronal de dopamina se
produce de manera fsica, inmediata, siendo sta rpidamente reincorporada sin dar lugar a la mediacin del mecanismo de
homeostasis descrito. Sin embargo, en reposo la dopamina se libera de manera tnica a la hendidura sinptica, mantenida ms
tiempo, dando lugar a la activacin de los mecanismos de compensacin homeosttica reguladores de la densidad de receptores.
Esta liberacin tnica de dopamina se mantendra gracias a la actividad de la corteza cerebral, que a travs de proyecciones
glutamatrgicas corticosubcorticales conseguira un tono dopaminrgico adecuado (Grace, 1991b).
La disregulacin dopaminrgica subcortical observada en la Esquizofrenia podra ser secundaria al fracaso de la corteza prefrontal
(Weinberger y Lipska, 1995; Grace, 1991b; Lewis y Levitt, 2002). As, Carlsson describe un modelo en el que la corteza prefrontal
modulara la actividad cerebral del cerebro medio mediante una va activadora, constituida por proyecciones glutamatrgicas hacia
las neuronas dopaminrgicas; y otra va inhibitoria mediante proyecciones glutamatrgicas hacia las interneuronas gabargicas
(Carlsson y Lindqvist, 1963). Segn el modelo de Grace, en la Esquizofrenia existira una hipoglutamatergia corticosubcortical, con lo
que la liberacin tnica de dopamina estara disminuida, disminuyendo su concentracin en la hendidura sinptica.
Consecuentemente a esta disminucin, se activaran mecanismos homeostticos de hipersensibilidad dopaminrgica, generando
una hiperactivacin dopaminrgica postsinptica en respuesta a una actividad dopaminrgica fsica (Grace, 1991b).
Mesolmbica: Va desde el rea tegmental ventral del mesencfalo a ciertas reas lmbicas, como el ncleo accumbens, que forma
parte del circuito de recompensa. La hiperactividad dopaminrgica de esta va explicara los sntomas positivos. Su funcin es la
regulacin de las respuestas emocionales, la motivacin, el placer y la recompensa, por lo que una disfuncin a este nivel podra
explicar parte de los sntomas negativos.
Mesocortical: Va desde el rea tegmental ventral a la corteza prefrontal ventromedial y dorsolateral. Tiene funciones de regulacin
de emociones y afectividad, por lo que un dficit dopaminrgico en esta va podra explicar parte de los sntomas negativos y
afectivos. Los haces que proyectan hacia la corteza dorsolateral se relacionan con la regulacin de funciones cognitivas, sntomas
negativos y cognitivos (dficit de actividad dopaminrgica a este nivel).
Nigroestriada: Va desde la sustancia negra del troncoencfalo a los ganglios basales o ncleo estriado. Permite la regulacin del
sistema extrapiramidal, lo que determina el control de los movimientos motores. Sustancias que bloquean los receptores de
dopamina D2 en esta va, producen trastornos de movimiento (temblor, rigidez y acinesia/bradicinesia), acatisia y distona,
provocados por la deficiencia de dopamina a este nivel.
Tbero-Infundibular: Va desde el hipotlamo a la hipfisis anterior, mediando en funciones neuroendocrinas. Regula la secrecin
de prolactina a la circulacin sangunea inhibiendo su liberacin.
Hiptesis Glutamatrgica: El glutamato es un neurotransmisor excitatorio que juega un
rol importante en la patogenia de la esquizofrenia, mediante neurotoxicidad,
hipoactividad, e hipofuncin de los receptores NMDA (Coyle, 2006). Se han descrito
estados psicticos inducidos por fenciclidina (PCP, "polvo de ngel"), antagonista de los
receptores para el N-metil-D-aspartato (NMDA). La hipoactividad glutamatrgica produce
aumento de la actividad dopaminrgica y disminucin de la actividad GABArgica.
Hiptesis Serotoninrgica: Se plantea el rol de la serotonina en la gnesis de los sntomas psicticos debido a (1) la accin psictica del
LSD y compuestos relacionados, vinculada a los receptores 5HT6, 5HT2C y 5HT7; (2) la accin antipsictica de los antipsicticos atpicos
(clozapina), por antagonismo de los receptores 5HT2, 5HT3, 5HT6 y 5HT7; (3) la accin antipsictica de los antagonistas de receptores
5HT3 (granisetron); y (4) al importante efecto alucinoltico de los antagonistas 5HT2.
Teora del Neurodesarrollo: Plantea a la esquizofrenia como una enfermedad del neurodesarrollo (diferenciacin, migracin, apoptosis,
etc.), en la que el proceso patolgico ocurrira durante el desarrollo cerebral mucho antes que las manifestaciones clnicas (Yui et al.,
1999; Laruelle et al., 2003).
Al menos una parte de los esquizofrnicos tendra un trastorno como resultado de una alteracin producida durante el perodo del
neurodesarrollo y cuyo origen sera gentico, ambiental o por una combinacin de ambos. Dicha lesin temprana interactuara con el
proceso de maduracin normal del cerebro, sobre todo en reas corticales relacionadas con la respuesta a situaciones de estrs en el
adulto, lo cual dara lugar a la aparicin de los sntomas tras un pequeo perodo silente en la adolescencia tarda y en los adultos
jvenes (Lewis y Levitt, 2002).
Este modelo postula que la predisposicin gentica, aunada a la exposicin a ciertos agentes ambientales de forma temprana
(infecciones virales y procesos inmunolgicos, entre otros), producira alteraciones en el neurodesarrollo que llevaran a un control
cortical deficiente de la actividad dopaminrgica subcortical y el estrs sensibilizara este sistema, que ya est funcionando de forma
alterada desde el comienzo, para en algn momento producir un episodio psictico.
El dao neuronal tambin podra estar mediado por procesos de excitotoxicidad, genticamente programados o provocados
ambientalmente. Si estos procesos ocurren en etapas tempranas del desarrollo, antes de que las conexiones sinpticas se completen,
provocan un estado de disconectividad del crtex cerebral que da lugar a sntomas de esquizofrenia (Stephan et al., 2006). As, algunos
autores afirman que la ausencia de gliosis en las cortezas cerebrales de los pacientes con esquizofrenia no descarta un proceso
neurodegenerativo, pues podra haber una prdida neuronal por apoptosis (Lieberman, 1999).
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 137

En la neuroimagen, es posible observar una enorme heterogeneidad en las alteraciones estructurales presentes en los pacientes con
esquizofrenia. Por ejemplo, es posible observar los ventrculos laterales aumentados, una disminucin en el volumen del lbulo frontal,
el lbulo temporal, y estructuras del lbulo temporal medial, as como tambin una reduccin de volumen en areas especficas de la
sustancia gris cortical.
DIAGNSTICO DE ESQUIZOFRENIA DSM-V
A Sntomas caractersticos (en fase activa); el trastorno se caracteriza por la presencia durante 1 mes (o menos si ha sido tratado con
xito) de dos o ms de los siguientes sntomas: (1) Ideas delirantes; (2) Alucinaciones; (3) Lenguaje desorganizado; (4)
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado; (5) Sntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, abulia).
Nota: Bastara slo 1 de ellos si las ideas delirantes son extraas o las alucinaciones implican voces que comentan los pensamientos
o comportamientos o dialogan entre s.
B. Disfuncin social y laboral.
C. Signos continuos de la alteracin por un perodo de 6 meses o ms, que incluye sntomas prodrmicos, as como tambin sntomas del
criterio A en forma atenuada.
D. Exclusin de consumo de sustancias o enfermedades mdicas.
E. Si hay trastorno autista u otros trastornos generalizados del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia solo se realiza si las
ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos un mes.
Subtipos (ya no se incluyen en DSM V):
Tipo Paranoide: Se determina por la presencia de ideas delirantes claras o alucinaciones auditivas, dentro de una relativa conservacin
de la capacidad cognoscitiva y afectiva. Son los que pueden tener una vida laboral relativamente normal. Es el subtipo de mejor
pronstico y uno de los ms frecuentes.
Tipo Desorganizado: La caracterstica principal es el lenguaje y comportamiento desorganizado dentro de una base de aplanamiento
afectivo o afectividad inapropiada. No se cumplen criterios para el tipo catatnico.
Tipo Catatnico: Su caracterstica principal es la marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora
excesiva, negativismo extremo, mutismo, pecularidades del movimiento voluntario, ecolalia y ecopraxia. No es muy frecuente.
Tipo Indiferenciado: Que cumple todos los criterios necesarios en relacin a los sntomas caractersticos de la esquizofrenia, pero que
no cumplen los criterios para ningn subtipo especfico.
Tipo Residual: Cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero el cuadro actual no evidencia la presencia de sntomas
psicticos positivos. Presentan manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de sntomas negativos o sntomas
del criterio A en forma atenuada.
Diagnstico Diferencial: Trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno del nimo con sntomas psicticos, trastorno
psictico breve, trastorno de personalidad esquizoide, paranoide o esquizotpico, trastorno psictico debido a enfermedad mdica,
trastorno psictico inducido por sustancias.
CURSO Y PRONSTICO
El comienzo de la esquizofrenia ocurre generalmente entre los fines de los veinte aos y la mitad de los cuarenta, siendo muy raro el
surgimiento antes de la adolescencia. En los nios, las ideas delirantes pueden ser menos elaboradas y las alucinaciones visuales ms
habituales; los casos de esquizofrenia de inicio tardo tienden a ser similares, excepto por una mayor incidencia en las mujeres, una
mejor historia de trabajo y mayor frecuencia en los casados. Las mujeres estn ms propensas a presentar un inicio tardo, con sntomas
afectivos ms importantes y mejor pronstico.
NORMAS GES
La esquizofrenia corresponde a una de las enfermedades incluidas en las Garantas Explcitas en Salud (GES) desde el ao 2005. Segn
este programa, toda sospecha de esquizofrenia debe ser derivada a psiquiatra. Las normas GES establecen algunos exmenes bastante
generales para establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros.
Realizar a todas las personas: Hemograma, glicemia, uremia, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total y conjugada, EEG estndar.
Realizar segn circunstancias clnicas: Examen de orina completo, GOT, GPT, GGT, TSH, T3, T4, perfil lipdico, screening de drogas, TAC
de encfalo, ECG, VIH, test de embarazo.
Establece recomendaciones para el tratamiento de las personas con: (1) Un episodio psictico sin diagnstico previo de esquizofrenia;
(2) Personas a las que por primera vez se les diagnostica esquizofrenia; y (3) Personas que persisten con el diagnstico de esquizofrenia
despus del primer episodio, en todos los niveles de atencin del sistema pblico y privado de salud.
Tambin establece recomendaciones especficas para algunos grupos determinados: mujeres durante el embarazo y lactancia, personas
con patologa dual (trastorno psictico con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y otras drogas), personas con depresin y con
riesgo suicida.
TRATAMIENTO
El tratamiento SIEMPRE debe incluir 3 aspectos: (1) terapia psicosocial, (2) rehabilitacin laboral-vocacional, y (3) terapia farmacolgica.
Involucra el manejo de la fase activa o terapia aguda, profilaxis de las recadas (terapia de mantencin), y rehabilitacin y reinsercin
social y laboral.
El dispositivo disponible en Concepcin para la rehabilitacin corresponde al hospital de da, que corresponde a una Unidad Clnica
destinada al tratamiento de pacientes psiquitricos graves, que se benefician con atencin hospitalizada sin perder el contacto con su
familia. En efecto, los pacientes pueden volver a sus casas al terminar el da, lo que evita la congestin de los servicios de hospitalizados
psiquitricos, y al mismo tiempo no perder el contacto con el paciente para que concluya su tratamiento.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 138

FASE

CRITERIOS

Fase Aguda

Se debe iniciar tratamiento con el antipsictico atpico ms adecuado al perfil sintomtico que presenta la persona,
en dosis cercanas al lmite inferior del rango recomendado.
En ocasiones, en un primer momento del tratamiento, es necesario utilizar frmacos parenterales (Haloperidol y
Lorazepam) para lograr una rpida adecuacin de la persona a las necesidades de su tratamiento.

Fase de
Recuperacin

Los objetivos de esta fase son optimizar los resultados sobre los sntomas propios de la enfermedad y manejar los
posibles efectos colaterales del tratamiento. Una vez que se consigui controlar las conductas ms disruptivas y que
se logr una atenuacin de la sintomatologa positiva, se retiran los medicamentos parenterales, si estos se estaban
usando, y se contina slo con el antipsictico elegido.

Fase de
Estabilizacin

Los objetivos de esta fase son optimizar el funcionamiento y minimizar el riesgo de recadas. Especficamente, se
debe vigilar por la aparicin de efectos colaterales ms tardos como la disquinesia tarda, el aumento de peso y los
trastornos metablicos que puedan presentarse y por la presencia de sntomas precursores de una recada.
Paralelamente se debe monitorizar el nivel de funcionamiento y la calidad de vida.

1. ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, FORMULACIONES ORALES


Antipsictico
Dosis de Inicio
Haloperidol
3 a 10 mg da en 2 a 3 tomas
75 mg/da en 3 tomas o 75 mg
Clorpromazina
por la noche
Tioridazina

Pimozida
Flupentixol
Sulpiride
Periciazina
Levomepromazina
Propericiazina

30 a 200 mg/da en 3 tomas


2 mg/da, aumentar 2-4 mg en
intervalos de una semana
5 a 15 mg/da, en 2 3 tomas
200 a 600 mg/da en 2 tomas
75 mg/da en 2 3 tomas.
Aumentar semanalmente en
25 mg/da.
25-50 mg/da en 2 3 tomas
75 mg/da en 2 3 tomas

Dosis Recomendada
5-15 mg/da

Dosis Mxima
60 mg/da

75-300 mg/da

900 mg/da

50-300 mg/da

Pacientes ambulatorios: 400


mg/da en 2 a 4 tomas.
Pacientes internados: 800
mg/da.

2-10 mg/da

16 mg/da

5-20 mg/da
600-800 mg/da

40 mg/da
1,2 g/da

100-200 mg/da

300 mg/da

200-600 mg/da
100-200 mg/da

1 g/da
300 mg/da

2. ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, FORMULACIONES PARENTERALES


Antipsictico
Dosis Recomendada
Clorpromazina
25-50 mg IM o IV cada 8 horas
Haloperidol
2-10 mg IM, cada 4-8 horas
Acetato de Zuclopentixol

50-150 mg IM. Repetir si es necesario a los


2 a 3 das

Dosis Mxima
100 mg/da
18 mg IM o IV diarios
No superar las 2 semanas de tratamiento,
la dosis acumulada de 400 mg, ni las 4
inyecciones

3. ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, FORMULACIONES DE DEPSITO


Antipsictico
Dosis de Inicio
Dosis Recomendada
Decanoato de Flufenazina
6,125 a 12,5 mg IM
12,5-25 mg cada 2 a 4 semanas
100-200 mg cada 2 a 4
Decanoato de Haloperidol
25 a 75 mg cada 2 a 4 semanas
semanas
25 mg. Aumentar 25 a 50 mg
Palmitato de Pipotiazina
50-100 mg cada 4 semanas
cada 2 a 4 semanas
Decanoato de Flupentixol
20 mg cada 2 a 4 semanas
20-80 mg cada 2 a 4 semanas
4. ANTIPSICTICOS ATPICOS, FORMULACIONES ORALES
Antipsictico
Dosis de Inicio
Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidona

1 a 2 mg/da. Aumentar 1,0 a


1,5 mg cada 3 a 4 das
5 a 10 mg/da, aumentar entre
2,5 y 5,0 mg cada 3 a 4 das
Da 1: 50 mg/da en 2 tomas
Da 2: 100 mg/da en 2 tomas
Da 3: 200 mg/da en 2 tomas
Da 4: 300 mg/da en 2 tomas
40 mg/da en 2 tomas.
Aumentar 40 mg/da cada 4
das

Dosis Recomendada
2-6 mg/da

Dosis Mxima
100 mg cada 6 semanas
500 mg cada 4 semanas
200 mg cada 4 semanas
300 mg al mes
Dosis Mxima
Ms de 10 mg al da slo se
justica si el beneficio excede al
riesgo. 12 mg/da como
mximo.

10-20 mg/da

30 mg/da

300-450 mg/dia repartidos en


2 tomas

1.000 mg/da

80-120 mg/da en 2 tomas

160 mg/da

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 139

Amisulpiride
Aripiprazol

Clozapina

200-400 mg/da
10-15 mg/da, aumentar 5-10
mg cada 7 das
Da 1: 12,5 mg, 1 2 veces/da
Da 2: 25-50 mg, aumentar 2550 mg/da durante 14-21 das
hasta 300mg/da repartidos en
varias tomas

5. ANTIPSICTICOS ATPICOS, FORMULACIONES PARENTERALES


Antipsictico
Dosis de Inicio
Olanzapina
5-10 mg IM

400-800 mg/da en 2 tomas

1,2 g/da

10-30 mg/da

30 mg/da

200-450 mg/da

900 mg/da

Dosis Recomendada
10 mg IM

Dosis Mxima
20 mg/da
40 mg/da (mximo 3 das
consecutivos)

Ziprazidona

10-20 mg IM

20 mg IM

Risperidona Depot

25 mg IM cada 2 semanas,
aumentar 12,5 mg cada 4 a 8
semanas

25 a 37,5 mg cada 2 semanas

50 mg cada 2 semanas

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 140

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 141

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 142

FASE AGUDA
Objetivos:
- Brindar apoyo y contencin emocional al usuario y su familia.
- Promover una relacin de colaboracin tanto con la persona afectada como con su familia.
- Entregar informacin oportuna y precisa respecto de la enfermedad.
- Estimular la utilizacin de reas conservadas con que cuenta la persona afectada.
- Estimular la utilizacin de los recursos con que cuenta la familia para enfrentar la crisis.
- Evaluar contextos de desempeo e intervenir para evitar la desvinculacin.
USUARIO
FAMILIA
COMUNIDAD
1. Desarrollar una relacin de colaboracin.
1. Evaluar situacin familiar.
1. Evaluar recursos disponibles.
2. Proveer informacin respecto de la
2. Intervenir en la situacin de crisis.
2. Involucrar en el proceso de recuperacin
enfermedad.
3. Apoyar a la familia para acceder a
a las personas significativas del usuario,
3. Evaluar desempeo actual.
recursos sociales y de salud.
considerando el derecho de la persona a
4. Estructurar rutina que promueva estado
4. Psicoeducar a la familia respecto de
decidir respecto de la posibilidad de
de recuperacin (AVD, uso del tiempo
la naturaleza de la enfermedad y su
involucrar a otros.
libre, actividades significativas.
tratamiento.
3. Atender a las necesidades de la
5. Evaluar habilidades de comunicacin e
comunidad en la que estaba inserta la
interaccin.
persona previo a la crisis.
6. Evaluar habilidades de procesamiento.
ACTIVIDADES
Psicoeducacin al usuario y su familia (mnimo 12 sesiones), evaluacin de habilidades del usuario (mnimo 6 sesiones), de recursos
familiares (mnimo 4 sesiones), y comunitarios (mnimo 4 sesiones), participacin del usuario en talleres recreativos, deportivos,
habilidades sociales bsicas, artsticos, cognitivos, etc. (mnimo 12 sesiones).
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
DISPOSITIVOS
- BELS.
- Hospital de corta estada.
- Red de Apoyo Social.
- Hospital Diurno.
- HONOS.
- Centros de Rehabilitacin.
- Escala de Intereses.
- Centro Salud Mental Comunitaria (COSAM).
- CIF.

FASE RECUPERACIN
Objetivos:
- Continuar desarrollando una alianza teraputica.
- Ayudar a las personas y sus familias a entender la psicosis.
- Evaluar las habilidades y capacidades de la persona una vez superada la crisis.
- Redefinir con la persona su proyecto de vida de acuerdo a expectativas realistas.
- Contribuir al desarrollo de la persona de recursos y habilidades para enfrentar el futuro.
- Reincorporacin progresiva a las actividades
USUARIO
FAMILIA
COMUNIDAD
1. Realizar evaluacin y diagnstico situacional.
1. Psicoeducar a familias individuales.
1. Mantener la vinculacin del usuario
2. Evaluar habilidades y capacidades.
2. Psicoeducar a grupos multifamiliares.
con su medio laboral y/o
3. Mantener o desarrollar habilidades sociales.
3. Desarrollar estrategias de resolucin
educacional.
4. Mantener o desarrollar habilidades de
de problemas.
2. Sensibilizar a la comunidad sobre la
procesamiento.
4. Identificar estilos de comunicacin
integracin social de personas con
5. Mantener o desarrollar habilidades laborales.
adecuados.
discapacidad.
6. Orientar vocacionalmente.
5. Identificar a intervenir los efectos de
3. Promover actitudes inclusivas en
7. Psicoeducar al usuario en contexto grupal.
la enfermedad en la estructura
distintos ambientes o contextos
8. Promover adherencia al tratamiento.
familiar y en cada uno de los
comunitarios.
9. Educar en actitudes y conductas que
miembros de la familia.
promuevan su reintegro al medio social.
6. Desarrollar estrategias de manejo de
10. Apoyar y realizar seguimiento en el reintegro
la frustracin.
progresivo a sus actividades comunitarias.
7. Promover la adecuacin de
expectativas.
8. Reformular proyectos de vida.
ACTIVIDADES
Evaluacin de capacidades y recursos individuales y familiares (mnimo 6 sesiones), Psicoterapia individual (mnimo 16 sesiones),
Psicoeducacin grupal al usuario (mnimo 12 sesiones), desarrollo de Programa de Habilidades sociales, cognitivas y laborales para el
usuario (duracin mnima de los programas 6 meses), Psicoeducacin grupal a la familia (mnimo 10 sesiones), Psicoeducacin a la
comunidad del usuario (mnimo 4 sesiones).
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
DISPOSITIVOS
- BELS, Escala de Funcionamiento Social, Cuestionario Familiar - Hospital Diurno.
(FQ), Evaluacin de RAS, Family Coping Questionnaire (FCQ), - Taller Protegido.
HONOS, SF-36, CIF.
- Centros de Rehabilitacin.
- Escala de Impacto Ambiental para el trabajo.
- Centro Salud Mental Comunitaria (COSAM).
- Estudio de puesto de trabajo.
- Clubes de Integracin social.
- Colegios, hogar, lugar de trabajo, comunidad.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 143

FASE DE COMPENSACIN
Objetivos:
- Consolidar la integracin de la persona a su entorno social, educacional o laboral.
- Prevenir las recadas.
- Mejorar la calidad de vida del usuario y su familia.
USUARIO
FAMILIA
1. Apoyar y realizar seguimiento de la
1. Psicoeducar e intervenir en
persona ya inserta en su entorno social.
domicilio.
2. Evaluar las necesidades del sujeto en el
2. Profundizar la comprensin de la
mbito de sus redes sociales.
forma de acompaar a su familiar
3. Evaluar y estructurar rutinas saludables.
afectado en el desarrollo de un
4. Evaluar de los logros alcanzados.
nuevo proyecto vital.
5. Evaluar estado de salud fsica.
3. Optimizar estrategias de
6. Promover adherencia al tratamiento.
identificacin y manejo adecuado
ante eventuales crisis.
4. Evaluar y orientar en relacin a
recursos de apoyo social y
asignaciones econmicas.

COMUNIDAD
1. Fortalecer y profundizar el vnculo entre
el usuario y la comunidad, mediante la
incorporacin a sus espacios
comunitarios normales (acadmicos,
laborales, recreativos).
2. Elaborar catastro de la oferta
comunitaria actual (vocacional, laboral,
social, etc.).
3. Trabajar con el modelo de empleo con
apoyo, cuando el usuario no pueda
reincorporarse a su trabajo previo.
4. Promover el apoyo legislativo para la
formacin de empresas sociales.

ACTIVIDADES
Visitas domiciliares, Sesiones de Evaluacin al usuario y su familia (mnimo 12 en un perodo de 3 aos), derivacin a programas de
desarrollo de habilidades, talleres protegidos, residencias protegidas, trabajos con apoyo en caso de ser necesario, orientacin
respecto a recursos comunitarios disponibles en la obtencin de empleo.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
DISPOSITIVOS
- BELS, Family Coping Questionnaire (FCQ), Cuestionario de
- Centros de Rehabilitacin.
Motivacin Laboral (Colis et All), Escala de Impacto Ambiental
- Clubes de Integracin Social.
para el Trabajo, Cuestionario Familiar (FQ), HONOS, SF-36, CIF.
- Hogar Protegido, Taller Protegido, Trabajo con Apoyo, Empresa
Social
- Colegios, hogar, lugar de trabajo, comunidad.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Su caracterstica esencial es un perodo continuo de enfermedad, durante el que se presenta en algn momento un episodio depresivo
mayor, manaco o mixto en forma simultnea con todos los sntomas positivos diferenciales de esquizofrenia. Para algunos sujetos este
"perodo de enfermedad" puede prolongarse durante aos e incluso dcadas, considerndose como terminado el perodo cuando el
sujeto se ha recuperado completamente durante un intervalo importante de tiempo y no muestra ninguno de los sntomas significativos
del trastorno (tanto psicticos como del nimo).
Los sntomas pueden presentarse de acuerdo a varios criterios temporales, pero lo determinante es que los sntomas afectivos
acompaen durante una porcin sustancial del perodo completo de la enfermedad (pues si no es as, el diagnstico corresponde a
esquizofrenia). Puede ocurrir, por ejemplo, que en un paciente con un trastorno maniaco o depresivo con sntomas psicticos, empiece
a disminuir la sintomatologa afectiva, persistiendo los sntomas psicticos (condicin que no ocurre nunca en pacientes bipolares). No
necesariamente tiene que partir como un trastorno del nimo, lo nico importante para su diagnstico es que en algn momento haya
sintomatologa tanto maniaca/depresiva y psictica de forma simultnea.
Asociados puede haber actividad laboral pobre, retraimiento social acusado, dificultades en el autocuidado y aumento del riesgo de
suicidio. Puede ir precedido por un trastorno esquizoide, esquizotpico, lmite o paranoide de la personalidad. La edad tpica de
comienzo de la enfermedad es el inicio de la edad adulta, aunque puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia hasta
etapas avanzadas de la vida. Se describe un patrn familiar, observndose un mayor riesgo para esquizofrenia y trastorno bipolar en
familiares de primer grado.
Criterios de Duracin:
Episodio Depresivo Mayor: 2 semanas mnimo
Episodio Manaco o Mixto: Al menos 1 semana.
Sntomas psicticos criterio A: mnimo 1 mes.
Subtipos de Trastorno Esquizoafectivo
Tipo Bipolar: Cuando las manifestaciones afectivas corresponden al menos en algn episodio manaco o mixto, en el tambin puede
presentarse episodios depresivos. En general, tiene una mejor evolucin.
Tipo Depresivo: Cuando forman parte del cuadro slo episodios depresivos mayores.
Tratamiento del Trastorno Esquizoafectivo
El tratamiento es farmacolgico, siempre asociado a psicoeducacin y en lo posible psicoterapia. Se usan combinaciones de frmacos
estabilizadores del nimo y antipsicticos.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 144

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


Dra. Marcela Rocha 21 de Julio de 2014

La ingestin de alimentos y lquidos son indispensables para nuestra sobrevivencia, pero adems son fuente de placer.
Conducta Reguladora de la Alimentacin
El control de la alimentacin en los humanos tiene mltiples inputs que provienen del aparato digestivo, del hipotlamo y de diversos
factores cognitivos. Algunos agentes que estimulan la alimentacin son los recuerdos de comidas, imgenes de comida, olores y la
sensacin de placer. Las estructuras cerebrales importantes en este proceso son la amgdala (su lesin altera las preferencias
alimentarias) y la corteza prefrontal inferior (la lesin de esta estructura en ratas genera prdida de peso, por disminucin de las
respuestas al olor y al gusto).
A su vez, tanto la saciedad como el hambre se encuentran bajo el control y la accin de determinados factores neuroqumicos. De esta
manera, la saciedad est estimulada por serotonina, leptina, dopamina, pptidos gastrointestinales. El consumo de carbohidratos y
protenas aumentan las concentraciones de serotonina. El hambre est estimulada por noradrenalina, neuropptido Y, pptido YY,
pptidos opioides y galanina.

TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Son alteraciones relacionadas con la actitud y el hbito de comer. Existen trastornos cuantitativos y cualitativos. Los trastornos
cuantitativos aparecen por un exceso de ingesta (bulimia, potomana) o una disminucin de la misma (rechazo alimentario, anorexia).
Los trastornos cualitativos o aberraciones alimentarias corresponden a la pica (o alitriofagia) y el mericismo (o rumiacin).

SNDROME DE RECHAZO ALIMENTARIO (SITIOFOBIA)


Categora Diagnstica
Anorexia Nerviosa
Trastorno Somatomorfo
Trastorno Fbico
Trastorno Obsesivo
Hipocondra
Reaccin Vivencial Anormal
Psicosis Maniaco-Depresiva
Esquizofrenia
Paranoia
Psicosis Exgena
Psicopata
Drogodependencias

Presentacin Clnica
Conductas alimentarias aberrantes.
Disfagia por espasmo esofgico (dependencia y manipulacin).
Evitacin por temor a la asfixia (sitiofobia selectiva).
Rituales obsesivo-compulsivos (sitiofobia selectiva).
Reaccin ansioso-depresiva con anorexia.
Anorexia en el contexto clnico de la reaccin.
Hipomona o mana: anorexia.
Depresin: anorexia y rechazo alimentario con o sin ideacin delirante.
Catatnica: negativismo.
Paranoide: rechazo alimentario (delirante-alucinatorio).
Delirante.
Confusin.
Oposicionismo, manipulacin.
Anorexia.

Psicopatologa: Es importante preguntar los hbitos alimentarios en las historias clnicas de cualquier patologa psiquitrica. En el
examen psicopatolgico se evalan diversos parmetros. Es posible notar inmediatamente en la apariencia si existe algn trastorno de
la conducta alimentaria. Tambin es muy importante evaluar el pensamiento, el afecto, el juicio y la inteligencia.
Imagen Corporal: Fue definida por Schilder (1958) como "la representacin mental tridimensional que cada uno tiene de s mismo.
Slade (1988) la defini como "el retrato que tenemos en nuestra mente, del tamao, figura y forma de nuestro cuerpo; y los
sentimientos hacia esas caractersticas y partes que lo componen". Slade le agrega a la definicin de Schilder el componente afectivo.
En los trastornos de la conducta alimentaria se altera la imagen corporal. No slo se altera la visin de uno mismo. Se dice que los
pacientes con anorexia tienden a observar a las dems personas ms gordas de lo que en realidad son. Si bien hay una alteracin en la
visin de s mismo, tambin se sumar la afectividad asociada a esta visin.
Componentes de la Imagen Corporal:
- Cognitivo (pensamientos, creencias e ideas que cada persona tiene sobre su propio cuerpo).
- Perceptivo (lo que es posible percibir de nuestro cuerpo, de tipo tctil, propioceptivo, visual, olfativo, auditivo, etc.).
- Afectivo (sentimientos que genera la percepcin sobre el propio cuerpo).
- Conductual y social (comportamiento con el resto de las personas).
Factores que Influyen: Podran influir en la imagen corporal algunos sucesos que inciden en el cuerpo (accidentes, enfermedades,
cirugas, abuso sexual), la relacin con los dems, la autoestima y la socializacin. En el rea social, los pacientes con trastornos de la
conducta alimentaria se aslan de los dems (los anorxicos principalmente).

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 145

Ciclo de los Trastornos de la Alimentacin (Woodside et al, 1993).

Generalmente estos cuadros parten con una dieta para bajar de peso, y luego van perdiendo el control sobre ella. A medida que la
dieta funciona, la autoestima sube; pero luego empiezan a surgir diversos problemas en todos los mbitos: psicolgicos, biolgicos,
sociales, familiares, etc.
Distorsin de la Imagen Corporal: Existe una discrepancia entre la percepcin y creencias sobre la talla o figura y la realidad
observable. Garner y Garfinkel (1981) la sealan como una distorsin que conlleva una sobreestimacin de partes del cuerpo,
sumada a una alteracin cognitivo-afectiva asociada a la insatisfaccin y preocupacin por la figura.

ANOREXIA NERVIOSA
La palabra anorexia deriva del griego y significa falta de apetito. Los casos de abstinencia alimentaria se describieron desde tiempos
bblicos. Desde el siglo XIII al XV el control del apetito connotaba religiosidad, conviccin, obediencia, castidad y pulcritud; y el ayuno era
considerado una bendicin.
El primer caso de Anorexia se remota a 1694, cuando un mdico ingls llamado Morton describi a una joven paciente en estado de
desnutricin extrema pareca un esqueleto vivo, solamente piel y huesos, no tena sntomas febriles y padeca un fro descomunal.
Gull describe la Anorexia Nerviosa agregndole un componente mental en 1870. Sealaba que en estas chicas exista una negacin
perversa a comer. En los aos 30 con el apogeo del psicoanlisis se exploraron las causas psicosexuales de la anorexia nerviosa. En la
dcada del 70', la Dra. Brunch en Estados Unidos, describe las caractersticas comunes: la distorsin de la imagen corporal, el
sentimiento de inutilidad e incompetencia y la incapacidad de interpretar y reconocer las necesidades corporales.
En trminos generales, la anorexia nerviosa se define como el deseo irrefrenable de delgadez y la consiguiente resistencia a comer o a
retener lo ingerido. Destacan en su conducta extravagantes autolimitaciones dietticas, alteraciones conductuales destinadas a reforzar
la conducta de evitacin de la comida (pican la comida, la separan, se sirven pequeos platos aparentando harta comida, toman ms
agua de lo habitual, etc.), percepcin distorsionada de la imagen corporal, intenso miedo a engordar que no disminuye (a pesar de la
progresiva delgadez) y diferentes alteraciones psicopatolgicas y fsicas que aparecen como consecuencia de la creciente desnutricin.
Factores Predisponentes
- Factores genticos.
- Edad entre 13-20 aos.
- Sexo femenino.
- Trastorno afectivo.
- Introversin/inestabilidad.
- Obesidad.
- Familiares con trastornos afectivos.
- Familiares con adicciones.
- Obesidad materna.
- Valores estticos dominantes.

Factores Precipitantes
- Dieta restrictiva.
- Cambios corporales adolescentes.
- Separaciones, prdidas.
- Ruptura conyugal de padres.
- Contactos sexuales.
- Inicio de la vida sexual.
- Aumento rpido de peso.
- Crticas sobre el cuerpo.
- Enfermedad adelgazante.
- Traumatismo desfigurador.
- Incremento de la actividad fsica.
- Acontecimientos vitales.

Factores de Mantenimiento
- Consecuencia de la inanicin (se percibe
como bien tolerada, con buenos
resultados y el paciente mantiene su
inanicin).
- Interaccin familiar (padres no se dan
cuenta ni generan conflictos).
- Aislamiento social.
- Cogniciones anorxicas.
- Actividad fsica excesiva.
- Iatrogenia.

CRITERIOS DSM-V
A. Restriccin de la ingesta de energa con respecto a los requerimientos, lo que lleva a un peso corporal significativamente bajo en el
contexto de la edad, sexo, trayectoria de desarrollo y salud fsica. Peso significativamente bajo es definido como un peso menor al
mnimo normal o para nios y adolescentes a un peso menor al mnimamente esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o conductas persistentes que interfieran con la ganancia de peso a pesar de la
notable baja de peso.
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del
peligro que lleva el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos
(Criterio del DSM-IV que fue excluido del DSM-V).
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 146

Se debe especificar el tipo (segn CIE-10):


Tipo restrictivo: Durante los ltimos 3 meses, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin
del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Este subtipo incluye presentaciones en las que la prdida
de peso se logra a travs de la dieta, el ayuno y/o ejercicio excesivo.
Tipo compulsivo/purgativo: Durante los ltimos 3 meses, el individuo ha participado en episodios recurrentes de atracones de comida
o purgas (autoinduce vmitos o hace mal uso de laxantes, diurticos o enemas).
El DSM-V especfica si se encuentra en remisin parcial o remisin completa:
En remisin parcial: Despus de que se cumplan previamente los criterios completos para la anorexia nerviosa, el criterio A no se ha
cumplido por un perodo sostenido, pero el criterio B o el criterio C se siguen cumpliendo.
En remisin completa: Despus de que se cumplieron todos los criterios para anorexia, ninguno de los criterios se ha mantenido por un
perodo sostenido de tiempo.
Para especificar la gravedad actual: Se basa en el IMC para adultos y para nios y adolescentes en los percentiles del IMC. Los rangos
siguientes se derivan de las categoras de la Organizacin Mundial de la Salud por la delgadez en los adultos; para los nios y
adolescentes, deben ser utilizados los percentiles correspondientes de IMC. El nivel de gravedad puede aumentar para reflejar los
sntomas clnicos, el grado de incapacidad funcional y la necesidad de supervisin.
2
* Leve: IMC 17 kg/m .
2
* Moderado: IMC 16-16.99 kg/m .
2
* Severo: IMC 15-15.99 kg/m .
2
* Grave: IMC < 15 kg/m .
Con esto se establece el grado, lo cual es importante para la conducta. En un cuadro grave uno hospitaliza. Hay pacientes tan crnicas
que tienen permanentemente IMC menor a 15 y no son siempre hospitalizadas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA SEGN LA CIE-10 (F50.0)
El diagnstico de Anorexia Nerviosa se ha de realizar de forma estricta, porque es necesario que estn presentes todas las alteraciones
siguientes:
A. Prdida significativa de peso (IMC menor de 17,5) o falta de aumento de peso en los nios/as, que lleva a un peso corporal de al
menos un 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondiente.
B. La prdida de peso es autoinducida mediante: (1) La evitacin de alimentos que engordan y por uno o ms de los sntomas
siguientes: (2) Vmitos autoprovocados; (3) Purgas intestinales autoprovocadas; (4) Ejercicio excesivo y consumo de frmacos
anorexgenos o diurticos.
C. Distorsin especfica de la imagen corporal psicolgica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la
obesidad, de tal forma que el enfermo se impone un lmite de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, que en las mujeres se manifiesta por amenorrea y
en los hombres por una prdida de inters por la sexualidad y de la potencia sexuales (una excepcin aparente es la persistencia de
sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras
anticonceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del
metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina.
CLNICA
Tipo Restrictiva Conducta: Empiezan a comer solas con lentitud extrema al comer. La dieta bordeando el ayuno. Incurren en la
ocultacin de comida, guardndola y botndola. Existe inapetencia. Hay una manipulacin del entorno y tendencia a
engaar. Tienen una inhibicin del deseo sexual, y tambin se puede alterar el desarrollo de los caracteres sexuales.
Realizan ejercicio excesivo.
Personalidad: Neuroticismo, rigidez, perfeccionismo, hiperresponsabilidad, obsesividad, pensamiento dicotmico (si
como esto, me pasar algo; asocian inmediatamente sus actos a otros sucesos.) Sobrestiman la anchura de sus
cuerpos.
Tipo Bulmica Conducta: Alternan lo restrictivo con atracones, en que ocasionalmente vomitan. Pueden tener un antecedente de
obesidad y ser promiscuas, pero esto es ms raro, pues se observa ms en las pacientes bulmicas.
Personalidad: Existe descontrol impulsivo, con frecuentes reacciones distmicas, hay mayor riesgo autoltico y mayor
frecuencia de alcoholismo y drogodependencias. Son caracterstica ms de las bulmicas, tambin se pueden ver en
anorxicas, pero no es la situacin ms comn. Lo que nos puede diferenciar entre estos cuadros son las caractersticas
premrbidas de personalidad, y la delgadez, pues las bulmicas no suelen ser tan graves.
Nivel afectivo: Sintomatologa depresiva, que puede ser primaria o secundaria a la malnutricin (baja autoestima, tristeza, anhedonia,
insomnio). Tambin puede haber ansiedad vinculada al peso, a la imagen corporal y temor al descontrol; o trastornos obsesivocompulsivos relacionados con el peso y la comida.
Nivel cognitivo: Habrn distorsiones cognitivas respecto de la imagen corporal, que aparece sobrevalorada, generalizaciones excesivas,
pensamiento dicotmico, ideas de autorreferencia, pensamiento supersticioso, baja autoestima, etc.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 147

Complicaciones Fsicas: (APA 2000)


Sistema Orgnico
Todo el Cuerpo
SNC

Cardiovascular y
Vascular Perifrico

Esqueltico

Muscular
Reproductivo

Sntomas
Debilidad, laxitud.
Apata, disminucin de la
concentracin.
Palpitaciones, debilidad, mareos,
respiracin acortada, dolor
torcico, fro en las
extremidades.
Dolor seo con el ejercicio fsico.

Signos
Malnutricin.
Desorden obsesivo-compulsivo
(DOC), irritabilidad, humor
depresivo.
Pulso irregular dbil, lento, cambios
importantes en la presin sangunea
ortosttica, vasoconstriccin
perifrica con acrocianosis.
Fragilidad, estatura corta o
detencin del crecimiento
esqueltico.

Debilidad, dolor muscular.

Desgaste muscular.

Detencin de la maduracin o
inters psicosexual, prdida de
libido.

Disminucin de la menstruacin o
amenorrea primaria, detencin del
desarrollo sexual o regresin de las
caractersticas sexuales secundarias,
problemas de fertilidad, tasas ms
altas de complicaciones perinatales.

Laboratorio
Disminucin del IMC y la masa
corporal.
TAC: Dilatacin ventricular.
RM: Disminucin de la materia gris
y blanca.
ECG: Bradicardia, arritmias,
prolongacin del intervalo QTc
(signo peligroso).
Radiografa o exploracin sea
(fracturas patolgicas por estrs),
densitometra sea (densidad
mineral en osteopenia u
osteoporosis).
Anormalidades musculares
enzimticas en malnutricin grave.
Hipoestrogenemia, patrones
prepuberales de secrecin de LH y
FSH, ausencia de desarrollo
folicular o folculo dominante en
ultrasonido plvico.

Epidemiologa: Afecta principalmente a mujeres (relacin 5:1 con hombres), dndose entre los 10 y 30 aos. En general, la edad de
inicio ms frecuente se sita entre los 13 y los 18 aos. Ha habido un aumento de casos en etapa prepuberal. En varones existe una
prevalencia no superior al 10% del total de casos (Crisp, 1980; Fichter y cols., 1985; Raevuori, 2008). Se acepta globalmente una
incidencia alrededor de 8/100.000 en los pases occidentales. Un 0,5-1% de las adolescentes desarrolla la enfermedad de forma
completa (Hoek y van Hoeken, 2003 y Bulik y cols., 2006).
Evolucin y Pronstico: 1 de cada 5 casos de anorexia nerviosa progresa a la cronicidad (Steinhausen 2002). Tienen mejor pronstico
los cuadros de anorexia que se inician en la adolescencia, que reciben un tratamiento oportuno, se acompaan de una buena relacin
familiar y en pacientes de sexo masculino. Ms del 50% mantiene preocupacin por el peso y la figura; si bien algunas se mejoran y
logran un peso adecuado para la edad, prcticamente siempre mantienen los sntomas, sobretodo el miedo a engordar. La anorexia
nerviosa tiene un 5% de mortalidad. Tienen un mal pronstico las pacientes con caractersticas premrbidas, psicosis, o cronicidad.
Diagnstico Diferencial: Anorexias secundarias, cuadros de rechazo alimentario, procesos expansivos hipotalmicos, caquexia
hipofisaria (exploraciones neurolgicas y endocrinolgicas adecuadas para descartar aquellas patologas).
Tratamiento: El tratamiento instaurado precozmente mejora el pronstico. Dentro de los objetivos del tratamiento se plantea:
mantener el peso idneo, llevar a la remisin de las alteraciones psicopatolgicas, centrada en la maduracin psicosexual y en la
superacin de las percepciones y cogniciones anmalas relacionadas con la insatisfaccin e imgenes corporales, la reaparicin y
regularizacin de los ciclos menstruales, y un buen aumento ponderal.
La eleccin teraputica debe ser flexible en funcin de la situacin clnica. Lo que no se recomienda son las terapias grupales porque
empiezan a competir entre los pacientes. En la mayora de los casos, el tratamiento de la paciente debe complementarse con
tratamiento familiar, las cuales s son recomendadas. El cuadro slo podr considerarse resuelto tras un seguimiento a largo plazo.
Eleccin del Setting de Tratamiento: Deben considerarse los siguientes aspectos:
- Estado nutricional: para evaluar el estado nutricional se utiliza ndice de Masa Corporal (IMC). El IMC normal va entre 20 y 25. Se
considera un IMC de riesgo < 14 15 segn el DSM-V, debiendo hospitalizarse.
- Estado psiquitrico, incluyendo riesgo suicida.
- Caractersticas de la red de apoyo social, especialmente del funcionamiento familiar.
Debe haber pautas dietticas, analizando el patrn de alimentacin de la persona. La psicoterapia debe ser individual, no se recomienda
la grupal. El tratamiento farmacolgico puede ayudar a calmar la ansiedad, pero se debe tener cuidado. Los ISRS tienden a bajar el
apetito inicialmente, por lo que si el peso es demasiado bajo no se recomiendan. Por otro lado los antipsicticos pueden calmar la
ansiedad, pero aumentan el apetito y por eso los pacientes no lo toman. Son mal tolerados. Se pueden utilizar pero no son la primera
eleccin.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 148

Objetivos de la Psicoterapia
* Educar al paciente y su familia respecto de las caractersticas de la enfermedad, pronstico, complicaciones y riesgos.
* Crear conciencia de enfermedad en la paciente y su familia para lograr colaboracin con el tratamiento.
* Modificar la conducta alterada respecto a la comida y a la imagen corporal.
* Mejorar las relaciones interpersonales, en especial el aislamiento social que presentan frecuentemente estas pacientes.
* Resolver los conflictos psicolgicos que mantienen la enfermedad, en especial los relacionados al estilo de personalidad y a las
llamadas tareas de la adolescencia como son la formacin de la identidad y la autoimagen y el proceso de separacin-individuacin.
* Tratar la comorbilidad psiquitrica.
* Evitar las recadas.
Cundo hospitalizar?
- IMC < 14 y/o
- Riesgo suicida y/o
- Familia disfuncional
- Cuando no se ha logrado aumento ponderal deseado luego de 1 mes de tratamiento ambulatorio (importante el control del peso).
Cuando usar alimentacin enteral? Se usa excepcionalmente. Se usa cuando hay severa sintomatologa psictica en el perodo agudo
de la enfermedad, o cuando la desnutricin es tan severa que impide la realimentacin oral por riesgo vital.
Cuanto debe durar el tratamiento?
- Psicoterapia individual y antidepresivos por un ao.
- Control psiquitrico por 5 aos para prevenir recadas 4-6 veces al ao.
- Control por mdico internista durante el primer ao de tratamiento.

BULIMIA
La palabra bulimia deriva del griego bous (buey) y limos (hambre): apetito de un buey. Este concepto tiene su origen en la
antigedad: los individuos que dependan de la caza masiva se daban atracones que permitan acumular tejido graso para compensar
los perodos de carencia de alimentos. Los romanos se autoinducan el vmito luego de extensos banquetes. En el siglo X, Aurelianus
describe el hambre mrbido (apetito feroz con deglucin en ausencia de masticacin y vmito auto-provocado).
Russel la describe en 1979 como deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso, con evitacin de los efectos engordantes de la
comida mediante la autoinduccin del vmito y el abuso de diurticos y/o laxantes sumado a un miedo morboso a engordar. Las
pacientes descritas por este autor eran en conjunto normoponderales y todas presentaban el antecedente de haber padecido anorexia
nerviosa en forma completa o parcial, por lo que Russell consider el sndrome como una variante ominosa de la anorexia nerviosa.
Factores Predisponentes
Socioculturales: - Los valores estticos dominantes llevan a una excesiva preocupacin por el peso y la silueta corporal.
- Se desarrolla una imagen corporal insatisfactoria, que puede adquirir las caractersticas de ideacin sobrevalorada.
- Insatisfaccin con su imagen corporal que es previa al desarrollo de la enfermedad.
Familiares: - Heredabilidad entre el 50 y 83%.
- Vulnerabilidad gentica (obesidad o a una estructura de personalidad determinada).
- Bulimia nerviosa con depresin coexistente muestran una mayor prevalencia de historia familiar de trastorno afectivo.
Individuales: Obesidad o sobrepeso selectivo premrbidos.
Factores Desencadenantes
- Dieta
- Experiencias de prdidas
Factores Perpetuantes
- Preocupacin morbosa por el peso y la silueta corporales.
- Continuidad de una conducta disruptiva, restriccin-atracn y vmito.
Criterios DSM-V:
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
(1) Ingesta de alimento en poco espacio de tiempo (dentro de 2 horas) y en cantidad superior a la que la mayora de personas
ingeriran en circunstancias similares.
(2) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (sentimiento de no poder parar de comer o de no poder controlar
cuanto se est ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso (vmito; uso excesivo de laxantes,
diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo).
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
perodo de 3 meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 149

En el DSM-IV se hace la diferencia entre el tipo purgativo y el tipo no purgativo.


Tipo Purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito, o recurre al uso de laxantes,
diurticos o enemas en exceso.
Tipo No Purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como
ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o
enemas en exceso.
El DSM-V especifica si el trastorno se encuentra en remisin parcial o total:
En Remisin Parcial: Despus de cumplir con todos los criterios para bulimia nerviosa, algunos pero no todos los criterios se han
mantenido por un perodo sostenido de tiempo.
En Remisin Total: Despus de haberse cumplido todos los criterios para la bulimia nerviosa, ninguno de los criterios se ha mantenido
por un perodo sostenido de tiempo.
El DSM-V especifica severidad: El nivel mnimo de severidad se basa en la frecuencia de conductas compensatorias inapropiadas. El
nivel de severidad puede ser incrementado para reflejar otros sntomas y el grado de incapacidad funcional. De esta forma, puede
clasificarse como:
* Leve: Un promedio de 1 a 3 episodios de conductas compensatorias inapropiadas por semana.
* Moderada: 4-7.
* Severo: 8-13.
* Extremo: 14 o ms.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA SEGN LA CIE- 10 [F50.2]
Para hacer el diagnstico de Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin, de manera
que constituyen pautas diagnsticas estrictas:
A. Preocupacin persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un sentimiento de compulsin por comer, presentando
episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo.
B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusin de los atracones en el peso mediante uno o ms de los mtodos siguientes: Vmitos
autoprovocados, abuso de laxantes, perodos intercalados de ayuno, consumo de frmacos supresores del apetito o anorexgenos,
extractos tiroideos o diurticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, pueden abandonar su tratamiento con insulina.
C. La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al
que tena antes de la enfermedad, o a su peso ptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con
un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por el
contrario, adoptar una forma menor o larvada, con moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Epidemiologa: Se da en un 0,5 y 1% de la poblacion, aunque esta cifra puede infraestimar la tasa real porque muchas pacientes se
niegan a participar en los estudios epidemiolgicos y slo una minora entra en el sistema de salud mental. (Jacobi y cols., 2004; Hoek,
2006; Hudson y cols., 2007). Incidencia 15,4 por 100.000/ao en 1989 (Hoek y cols., 1995).
Los estudios transculturales muestran que se presenta con mayor frecuencia cuanto mayor es el grado de culturizacin occidental, y
tambin en los colectivos que estn sometidos ms especficamente a ideales estticos de delgadez (bailarinas, modelos, etc.). Se da
ms en zonas urbanas y aparece al final de la adolescencia o al inicio de los 20 aos.
Bulimia Nerviosa: Clnica
Alrededor del 50% de las pacientes bulmicas presentan una historia de anorexia nerviosa previa. El 40% de los casos presentaban un
mayor o menor sobrepeso antes del inicio del cuadro. Parten por una dieta. Los atracones son ms ricos en grasas y se han estimado de
una ingesta de 1400kcal aproximadamente en cada atracn. La dieta tiene atracones y luego una maniobra compensatoria. El no poder
detener la ingesta lleva a una baja autoestima y aislamiento social.
Los mecanismos compensatorios: autoinduccin del vmito es el mtodo ms frecuente (70% la realizan como mnimo una vez al da),
el uso habitual y excesivo de laxantes y diurticos es pocas veces un mtodo compensador exclusivo, ayuno, uso de anorexgenos y
ejercicio. Existe una preocupacin persistente por el peso y la figura (insatisfaccin corporal).
Complicaciones Fsicas de la Bulimia Nerviosa (APA 2000)
Sistema Orgnico
Metablico

Sntomas
Debilidad, irritabilidad.

Signos
Escasa turgencia en la piel

Reproductivo
Gastrointestinal

Problemas de fertilidad
Dolor abdominal y molestias en
quienes vomitan, vmitos
automticos, estreimiento,
hinchazn e irregularidades
intestinales en quienes abusan de
laxantes.

Menstruaciones oligometrorrgicas.
Vmitos sanguinolentos, gastritis,
esofagitis, erosiones
gastroesofgicas, alteraciones de la
motilidad esofgica, pancreatitis, por
laxantes pueden presentar
dismotilidad o melanosis de colon.

Laboratorio
Electrolitos plasmticos:
hipokalemia, alcalosis
hiperclormica en quienes
vomitan, hipomagnesemia e
hipofosfatemia en quienes abusan
de laxantes.
Probable hipoestrogenemia.
Vaciado gstrico retrasado,
ocasionalmente resultados
anormales en pruebas de funcin
heptica.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 150

Integumentos
Orofarngeos

Cardiomuscular

Cambios de cabello.
Deterioro dental, dolor farngeo,
enfrosamiento de las mejillas y
cuello (sin dolor).
Debilidad, palpitaciones.

Genitourinario

Lanugo.
Caries dentales con erosin del
esmalte dental, eritema farngeo,
enfrosamiento de las glndulas
salivares.
Hipotermia.
Edema con fvea.

EndocrinoMetablico

Fatiga, intolerancia al fro,


diuresis, vmitos.

Hipotermia.

Hematolgico

Fatiga, intolerancia al fro

Hematomas ocasionales, anomalas


en la coagulacin.

Neurolgicas

Disminuye el umbral convulsivo.

Radiografa: Confirma la erosin


del esmalte dental.
Amilasa plasmtica elevada.
Cardiomiopata y miopata
perifrica.
BUN elevado, baja tasa de
filtracin glomerular, clculos
renales, nefropata hipovolmica.
Niveles elevados de cortisol
plasmtico; aumente de T3r,
deshidratacin, anormalidades
electrolticas, hipofosfatemia,
hipoglicemia (infrecuente).
Anemia, neutropenia con
linfocitosis relativa,
trombocitopenia, baja
sedimentacin eritrocitaria,
anormalidades en factores de
coagulacin (infrecuente).
TAC: Dilatacin ventricular y
ensanchamiento de los surcos en
relacin con la desnutricin.

Curso y Pronstico: Un estudio del 2009 (Steinhausen y Weber) muestra que un 45% tendr recuperacin total, 27% considerable
mejora, 23% curso crnico. La mortalidad es de un 0,32%. Este cuadro se asocia mucho mas a actos impulsivos, relacionndose con
intentos de suicidio en un 26,9%.
La comorbilidad con trastorno de la personalidad lmite, tiene mal pronstico. Antecedentes familiares de alcoholismo y depresin, la
larga duracin de la enfermedad y la gravedad de los trastornos de la conducta alimentaria al inicio de la enfermedad seran indicadores
de mal pronstico.
Comparacin de las Caractersticas Premrbidas entre Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa
Anorexia Nerviosa
Autocontrol
Nias modelos
Introversin
Baja autoestima
Rasgos de personalidad obsesivos

Bulimia Nerviosa
Impulsividad, falta de persistencia
Intolerancia a la frustracin
Extroversin
Baja autoestima
Rasgos de personalidad histrinicos

Tratamiento: Los objetivos del tratamiento son:


- Restauracin de un patrn alimentario normal con eliminacin del ciclo perpetuador vmitos-atracones.
- Correccin de los patrones cognitivos y de las alteraciones emocionales que mantienen el trastorno conductual alimentario.
- Tratamiento de las posibles complicaciones mdicas.
- Tratamiento de los trastornos psiquitricos que se presentan comrbidamente.
- Mantenimiento de la normalidad con prevencin de posibles recadas.
Psicolgico: Se pueden realizar terapias cognitivo-conductuales, siendo til la terapia tanto grupal como individual; presenta una
recada de 40%. La terapia familiar es til en adolescentes. Tambin es de gran utilidad el consejo nutricional.
Tratamiento Farmacolgico: El uso de antidepresivos ISRS ayuda bastante a la impulsividad, independiente de la accin antidepresiva.
Tienen eficacia teraputica a dosis altas. La fluoxetina es una buena opcin, mientras que otros tipos, como la paroxetina por ejemplo,
no tendrn buena adherencia por el aumento de peso.
La terapia se debe mantener mnimo un ao. El uso de algunos anticonvulsivantes, aunque por mecanismos de accin no aclarados,
sirve para la impulsividad. El topiramato es un frmaco til, ya que provoca una baja de peso e inhibicin del apetito.
Hospitalizacin: - Graves complicaciones mdicas.
- Grave comorbilidad psiquitrica.
- Conductas autoagresivas con riesgo autoltico.
- Gran intensidad sintomatolgica que hace prever la dificultad o imposibilidad del tratamiento ambulatorio.
- Fracasos en tratamientos ambulatorios previos.
- Pobre red de apoyo social.
Duracin del Tratamiento: El tratamiento tanto farmacolgico como psicoterapetico debe durar al menos un ao. El seguimiento por
lo menos tres aos con 4-6 controles por ao por psiquiatra.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 151

CLNICA RELACIONADA CON LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA


Alexitimia: Es una dificultad para identificar y describir sentimientos, con dificultad para distinguir los componentes somticos
(sensaciones) de los subjetivos (emociones) de la activacin emocional. Hay pobreza de fantasas y un estilo cognitivo externamente
orientado (concreto, utilitario, literal, referido a acontecimientos externos). Tienen un estilo de vida orientado a la accin.
Autoestima Baja: Est relacionada con el autoconcepto; por ejemplo, piensan: "No valgo nada" o "no valgo tanto como...", "no s si
puedo...", "no me gusto".
Comparacin de Datos Clnicos entre Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa

Prdida de Peso
Peso Corporal
Amenorrea
Atracones
Vmitos/Purgas
Miedo a Engordar
Alteraciones de la
Imagen Corporal
Mtodo de Control de
Peso

Anorexia Nerviosa
Restrictiva
Grave < 15% del peso
normal
Muy Bajo
S
No
No
S

Anorexia Nerviosa
Purgativa
Grave < 15% del peso
normal
Bajo
S
S
S
S

Bulimia Tipo Purgativo

Bulimia Tipo No
Purgativo

Leve a moderada

Leve a moderada

Normal
Variable
S
S
S

Normal
Variable
S
No
S

Dieta severa

Dieta severa y
conductas purgativas

Dietas restrictivas y
conductas purgativas

Dieta estricta

Comorbilidad: -

Trastornos de ansiedad (2/3 en bulimia nerviosa).


Depresin: 30-70% (principalmente en bulimia nerviosa).
Adicciones y alcohol (principalmente en bulimia nerviosa).
Trastornos de personalidad: 20-70%.
Trastorno obsesivo-compulsivo: 10-20% (anorexia nerviosa en 20-25% y bulimia nerviosa en 10%).
Conductas suicidas: 30-40% (principalmente en bulimia nerviosa).
Impulsividad-compulsividad (principalmente en bulimia nerviosa).
Trastorno descontrol de impulsos: 25%.
Fobia social: 30% en bulimia nerviosa.
Abuso sexual en la infancia (65% en bulimia nerviosa con drogodependencia, 37% en bulimia nerviosa y 23% en
anorexia nerviosa sin drogodependencia.
- Trastorno afectivo bipolar II.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS


Trastorno por Atracn
A. Episodios recurrentes de atracones: (1) Ingesta en corto perodo de tiempo (2 horas) y de una cantidad de comida mayor a lo que lo
hara una persona en similar perodo; (2) Sensacin de prdida del control sobre la ingesta durante el episodio.
B. Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms) de los siguientes sntomas: Ingesta mucho ms rpida de lo normal; Comer hasta
sentirse desagradablemente lleno; Ingesta de grandes cantidades de comida, a pesar de no tener hambre; Comer a solas para
esconder su voracidad; Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin o gran culpabilidad despus del atracn.
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Los atracones se producen, en promedio, al menos 1 vez a la semana durante 3 meses.
E. El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (por ejemplo, purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparece
exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
Pica o Alotriofagia
Se refiere a la ingesta persistente de sustancias no nutritivas (DSM- IV-TR). La pica se considera una conducta anormal a partir de los 18
meses y en general cuando persiste en la infancia tiende a remitir en la adolescencia. La conducta alotriofgica del adulto puede
presentarse en psicosis, retrasos mentales y sndromes demenciales. Las complicaciones mdicas de la pica se relacionan con la
naturaleza de lo ingerido, aunque suele ser frecuente la infeccin parasitaria (por geofagia), las obstrucciones intestinales y la
intoxicacin.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 152

PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA, ORIENTACIN, MEMORIA, ATENCIN Y


CONCENTRACIN
Dra. Alejandra Flores 22 de Julio de 2014

CONCIENCIA
La conciencia es el conocimiento de s mismo y es informado de cuanto acontece fuera de l.
Anatoma de la conciencia
Activacin de conciencia: Tronco enceflico
Contenido de la conciencia: Corteza cerebral.
Tlamo: Vrtice del sistema de activacin y estacin de activacin y desactivacin de la
corteza. Lesiones en el tlamo alteran la activacin cortical o empobrecen el contenido de la
conciencia.
Expresin de la Conciencia: Sntomas Objetivos
- Expresin facial.
- Dificultad para prestar atencin.
- Desorientacin.
- Lentitud en el desarrollo de funciones psquicas.

- Dificultadas para mantener el curso del pensamiento.


- Incoherencia de las ideas.
- Incapacidad de fijar recuerdos.

Psicopatologa de la Conciencia
Se pueden clasificar en alteraciones cuantitativas y alteraciones cualitativas.
Alteraciones Cuantitativas de la Conciencia:
Obnubilacin: Enturbiamiento que alcanza diferentes grados de intensidad. Los diferentes grados de obnubilacin son:
Embotamiento o Torpeza: Es la forma ms leve. Se observa en casos de fatiga muy intensa, se entorpece la actividad psquica.
Somnolencia: Es una dificultad perceptiva, con gran propensin al sueo.
Sopor: El paciente se despierta parcialmente.
Coma: Grado extremo de obnubilacin. Corresponde a la prdida completa de la conciencia; se observa en los traumatismos
craneanos, uremia, diabetes, etc.
Alteraciones Cualitativas de la Conciencia:
Siempre se acompaan de una alteracin cuantitativa, y se caracterizan por un registro superficial de las vivencias.
Estado Delirioso: Corresponde a una alteracin de la funcin de interioridad de la conciencia, en la que se confunde el mundo
interno con la vivencia externa. Se manifiestan con desorientacin, irritabilidad, excitacin, alteracin en la percepcin de estmulos
sensoriales (trastornos txicos o metablicos).
Estado Crepuscular: Corresponde a un estrechamiento de la conciencia, es decir, que una parte de la conciencia est confusa y con
bajo rendimiento, mientras que otra parte est funcionalmente ntegra. El sujeto tiene a menudo conductas automticas que le
permiten realizar conductas complejas. El paciente puede estar perplejo, bradipsquico, con estado de nimo focalizado y suele
presentar amnesia posterior (como es posible observar en epilepsia, reacciones agudas de estrs o reacciones histricas).
Ante una disminucin del nivel de conciencia, siempre se debe pensar primero en una causa orgnica. No se debe confundir delirium
(trastorno de la conciencia) con los delirios o ideas delirantes (trastorno del pensamiento).

ORIENTACIN
Corresponde al conocimiento de quin somos y dnde nos encontramos y hacia dnde vamos en espacio y tiempo. Depende
directamente de la lucidez de la conciencia.
Orientacin Autopsquica o de s mismo: Concierne al conocimiento de la propia persona y de su evolucin a travs del tiempo.
Orientacin en el Tiempo: Permiten la nocin del presente, del pasado y del futuro.
Orientacin en el Espacio: Es la nocin de las magnitudes y del mbito o espacio en que el hombre acta y desenvuelve su vida.

ATENCIN
La atencin es una actitud mental mediante la cual es posible fijar la actividad psquica en un objetivo, que pasa a ocupar el punto de
mayor concentracin de la conciencia. La atencin no es una funcin, sino una actitud. Todas las manifestaciones psquicas estn
ntimamente ligadas, atender es percibir, percibir es comprender; para esto es necesaria la actividad de todo el mecanismo del pensar.
La atencin es inseparable de lo afectivo, se atiende con mayor solicitud lo que ms interesa. La voluntad participa en gran escala en el
acto de atender, la atencin aumenta la claridad del objetivo sobre el que se fija voluntariamente. La atencin mantiene a la persona en
estado de alerta, para su perfecta adaptacin a los mundos externo e interno. Los procesos involucrados en la atencin son la
orientacin hacia un estmulo y la focalizacin voluntaria y controlada.
La concentracin est directamente ligada a la conciencia, la orientacin y la atencin. El sujeto puede o no mantener una idea directriz
a lo largo del examen o se dispersa. Mientras que la atencin es la capacidad de seleccionar la informacin sensorial y dirigir los
procesos mentales, la concentracin es el aumento de la atencin sobre un estmulo en un espacio de tiempo determinado.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 153

Psicopatologa de la Atencin
Aprosexia: Consiste en la ausencia total de atencin. Se observa en la agenesia mental, en los estados estuporosos profundos y graves,
y en el coma.
Hipoprosexia: Disminucin de la capacidad atentiva, manifestndose como individuos distraibles y con un pobre registro. Se observa en
oligofrnicos, dementes y confusos.
Hiperprosexia: Hiperactividad de la atencin, ms acentuada en la atencin involuntaria que en la voluntaria.
Concentracin Disminuida: El sujeto no es capaz de dirigir la atencin o focalizarla.

MEMORIA
Es una funcin compleja mediante la cual la informacin almacenada en el cerebro es despus recordada. Es un proceso por medio del
cual la informacin se codifica, almacena y se recupera. Intervienen varios componentes:
- Fijacin: Entrada y registro de la informacin.
- Conservacin: Almacenamiento de la informacin.
- Evocacin: Posibilidad de recuperar informacin almacenada.
- Reconocimiento: Es la sensacin de familiaridad que acompaa a la informacin almacenada, cuando sta es recuperada o resentada
de nuevo ante nosotros.
Memoria Inmediata: Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado apenas unos segundos antes. Se relaciona
con las funciones de percepcin, atencin y conciencia. Clnicamente nos indica si la funcin de entrada y registro est intacta.
Memoria Reciente: Memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado varios minutos u horas antes. Refleja la capacidad de
adquirir y retener nueva informacin. Requiere un proceso de almacenamiento, adems de registro.
Memoria Remota: Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Refleja la capacidad de recordar informacin
sobre hechos sucedidos en un tiempo ya distantes. Interviene fundamentalmente la funcin evocativa.
Psicopatologa de la Memoria
Amnesia: La amnesia es la incapacidad de conservar o recuperar informacin, y constituye el trastorno de la memoria ms importante.
Puede ser de causa orgnica o afectiva. Existen diversas clasificaciones: Segn etiologa, tipo de material, funcin o perodo cronolgico
afectado.
Amnesia Antergrada (o de fijacin): Incapacidad de aprender nueva informacin tras la aparicin del trastorno. Afectar por
definicin a la memoria reciente. Suele ser reversible en amnesias postraumticas (caso tpico) y en algunos sndromes de Korsakoff,
e irreversible en demencias avanzadas.
Amnesia Retrgrada: Incapacidad de evocar sucesos previos (o recordar informacin aprendida previamente) tras la aparicin del
trastorno originario. Segn la ley de Ribot, primero desapareceran los recuerdos ms prximos en el tiempo, y en ltimo lugar los
ms remotos (recuerdos de la infancia). En consecuencia, afecta principalmente a hechos y episodios que estn cerca del momento
de la amnesia. Puede acompaarse de apata, falta de iniciativa y espontaneidad. La inteligencia, capacidades prxicas, gnsicas,
lenguaje y abstraccin suelen estar preservadas. A menudo va acompaada de amnesia antergrada.
Amnesia Lacunar (o localizada): Es una prdida de memoria que abarca un perodo de tiempo concreto.
Amnesia Selectiva: Es la incapacidad para recordar ciertos tipos de recuerdos o detalles de hechos ocurridos. Corresponde a una
prdida parcial de memoria como ocurre en la amnesia lacunar, sin embargo, la informacin olvidada no es brusca y global, sino
ms sutil y discriminativa.
Amnesia por Ansiedad: Se presenta en relacin con estados de ansiedad excesiva, afectando la capacidad de fijacin de la memoria
(dificultad para aprender nueva informacin). La ansiedad tambin puede producir una dificultad en la capacidad de evocar un
recuerdo almacenado en la memoria (dismnesia).
Amnesia Disociativa o Psicgena: Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado intensa para ser
explicada por un olvido corriente o cansancio y no es debida a enfermedad orgnica o ingesta de txicos.
Hipermnesia: Grado exagerado de retencin y recuerdo de la memoria. "Idiots Savants": Normalmente son nios con autismo o
deficiencia mental que presentan una habilidad extraordinaria en memorizar listas de datos.
Paramnesias: Distorsin o falsificacin de la memoria, bien por alteracin del recuerdo o del reconocimiento.
Falso Reconocimiento: Identificacin errnea que hace el paciente de una persona como conocida, cuando es la primera vez que la ve.
Es tpico en Sndrome de Korsakoff, demencias y cuadros confusionales.
Dja vu, Dja entendu o Dja vcu: El paciente tiene la impresin equivocada de haber visto, odo o vivido una situacin con
anterioridad, cuando en realidad se trata de una experiencia nueva.
Jamais vu, Jamais vcu, Jamais entendu: Experiencias previas no son reconocidas, y se experimentan como nuevas. Estos fenmenos
pueden aparecer en personas normales y en la epilepsia del lbulo temporal.
Confabulacin: Falsificacin de la memoria que aparece en un estado de conciencia lcida y habitualmente asociada a una amnesia
orgnica. El sujeto parece creer lo que dice, sin ser consciente de sus errores. Su relato no tiene la intencin de engaar al interlocutor,
sino ms bien de rellenar el hueco producido por su amnesia.
Pseudologa Fantstica o Mitomana: Es un relato inventado de experiencias personales que supuestamente le han acontecido al
sujeto, correspondiente a historias aparentemente verosmiles y donde el sujeto es protagonista. Este relato busca el aprecio del
interlocutor y ensalzar la estima personal. No hay un sndrome amnsico asociado.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 154

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS


Se caracterizan por un dficit clnicamente significativo de las funciones cognitivas, que representa un cambio del nivel previo de
actividad. Generalmente tienen una etiologa demostrable. Se manifiestan clnicamente como alteraciones en la cognicio n y la conducta,
problemas de memoria, dificultad en la concentracin, alucinaciones, ideas delirantes y agitacin psicomotora.
Entidades clnicas que se relacionan con dao cognitivo
1. Trastornos agudos, casi siempre asociados con enfermedades agudas, frmacos y factores ambientales (por ejemplo, delirio)
2. Dao cognitivo de avance ms lento, como el que se observa en la mayor parte de las demencias, sndromes amnsicos y olvidos
seniles benignos
3. Alteraciones de la funcin cognitiva relacionadas con trastornos afectivos y psicosis.
Clasificacin de los Trastornos Mentales Orgnicos segn CIE-10
1. Demencia
2. Delirium
3. Sndrome amnsico
4. Alucinosis orgnica
5. Trastorno catatnico orgnico
6. Trastorno delusivo orgnico
7. Trastorno afectivo orgnico

8. Trastorno de ansiedad orgnico


9. Trastorno disociativo orgnico
10. Trastorno de labilidad emocional orgnico
11. Trastorno cognoscitivo leve
12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento
13. Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin

Segn el DSM-IV, los trastornos mentales orgnicos se han agrupado en tres secciones:
1) Delirium, demencia, trastorno amnesico y otros trastornos cognoscitivos.
2) Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica.
3) Trastornos por consumo de sustancias.

DELIRIUM
Cuadro clnico:
1) De corta duracin (horas o das).
2) Sntomas fluctuantes durante el da.
3) Alteraciones del ciclo sueo-vigilia.
4) Oscilaciones de la actividad psicomotora.
5) Puede haber sntomas de la patologa de base.
6) Puede coexistir con procesos demenciales.
El sntoma eje consiste en una alteracin de la conciencia.
FACTORES PREDISPONENTES
- Mayor de 80 aos.
- Portador de un trastorno cognitivo.
- Otras enfermedades del SNC.
- Enfermedades fsicas severas.
- Abuso o dependencia a benzodiacepinas u otras sustancias psicoactivas.
- Prdida de visin y/o audicin.
- Presencia de trastorno del nimo.
- Desnutricin.

FACTORES PRECIPITANTES
- Ciruga.
- Traumatismos y lesiones traumticas.
- Infecciones.
- Restricciones fsicas (contencin).
- Estar recibiendo ms de tres medicamentos.
- Mal control del dolor.

El derilium tiene una etiologa multifactorial. En el 80 a 95% de los casos se identifica al menos una causa. Algunos casos, suelen tener
entre 2 y 6 factores precipitantes.
RESUMEN DE ETIOLOGAS
- Drogas y medicamentos.
- Endocrinas, estrs quirrgico.
- Lquidos y electrolitos
- Infecciones.
- Respiratorias.
- Insuficiencias.
- Urinarias.
- Metablicas.

Neurolgicas: Demencia, ictus, crisis, hematoma subdural, TEC, infecciones.


Cardiopulmonares: IAM, ICC, TEP, neumona, EPOC, hipoxia.
Gastrointestinales: Encefalopata heptica, impactacin fecal.
Genitourinarias: Uremia, infeccin, retencin urinaria severa.
Infecciosas: Potencialmente cualquiera (ITU, neumona)
Metablicas: Trastornos electrolticos, malnutricin, deshidratacin, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia.

Evaluacin y Deteccin:
- Evaluacin con el Mini Estado Mental.
- Estudio de laboratorio.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 155

Manejo Clnico:
1) Lo fundamental es detectar y tratar la causa de base. Para ello se deben solicitar exmenes complementarios: Hematolgicos,
imgenes, puncin lumbar, equilibrio metablico, deteccin de sustancias, etc.
2) Se debe evitar la contencin fsica. Recordar que los pacientes pueden ser sugestionables positivamente a travs el dilogo.
3) Instauracin de medidas ambientales, como tener una habitacin adecuadamente iluminada, eliminar los estmulos excesivos, en lo
posible rodearlo de objetos familiares, motivar y fomentar la interaccin con conocidos, contactarlo con la realidad (fecha, hora,
lugar).
La contencin fsica slo debe usarse cuando exista riesgo de autoagresin o heteroagresin en el paciente, siempre y cuando no se
haya podido controlar con medidas de tipo ambiental y /o farmacolgico. Los riesgos son fracturas y aparicin de lceras por presin.

TRASTORNO AMNSICO
El trastorno amnsico se caracteriza por el deterioro de la memoria en ausencia de otros deterioros cognoscitivos
amnsicos se clasifican de acuerdo a su etiologi a:
- Trastorno amnesico debido a una enfermedad medica.
- Trastorno amnesico persistente inducido por sustancias.
- Trastorno amnsico no especificado.

. Los trastornos

DETERIORO COGNITIVO LEVE


Se define deterioro cognitivo leve como la presencia de un decremento intelectivo clnicamente aparente, aunque sin repercusin
funcional importante (Bermejo, F, Vega Quiroga, S. Rev. Clin. Esp. 1998; 198:159-65).
Criterios de Deterioro Cognitivo Leve
1. Falla de la memoria (confirmada por un informante).
2. Funcin cognitiva general normal.
3. Actividades de la vida diaria normales.
4. Compromiso de la memoria mayor del esperado para la edad.
5. Sin demencia.
Epidemiologa: La prevalencia del deterioro cognitivo leve es de 30% en pacientes mayores de 65 aos (el doble que la de demencia),
siendo ste similar entre hombres y mujeres. Es ms frecuente en adultos institucionalizados y en poblaciones rurales. Aumenta con la
edad y con el menor nivel educacional. Los pacientes con deterioro cognitivo leve presentan una mayor incidencia de demencia mayor
(un 15% anual).
Tratamiento:
Medidas Generales: Control de los factores de riesgo cardiovascular, cambios en el estilo de vida, suspender el tabaquismo.
Terapia Cognitiva: Actividad recreativa, como la ejercitacin cognitiva.
Farmacoterapia: An no hay estudios que demuestren la efectividad de algn tratamiento.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 156

DEMENCIAS

Dra. Alejandra Flores 24 de Julio de 2014

Grupo de enfermedades de diversa etiologa, caracterizadas por el deterioro de mltiples funciones cognitivas (involucrando siempre a
la memoria), lo que interfiere en la vida socio-laboral del individuo y significan un claro dficit respecto del nivel previo de actividad.
Algunas enfermedades psiquitricas pueden cursar con un sndrome demencial similar en su presentacin clnica. La deteccin de
cuadros de demencia en estados tempranos de su evolucin y la realizacin de los correctos diagnsticos diferenciales por parte de
mdicos generales, le dar al paciente una mejor calidad de vida.
Sndrome: 1. Deterioro cognitivo adquirido.
2. Causa orgnica especfica.
Manifestaciones Clnicas: (1) Alteraciones de la memoria, (2) Compromiso del lenguaje, (3) Alteracin del juicio y raciocinio,
(4) Trastornos de la funcin cortical (afasia, agnosia, apraxia), (5) Cambios en la personalidad.
Epidemiologa: La prevalencia de las demencias crece con la edad, duplicndose las tasas cada 5 aos a partir de los 65 aos. El
incremento de la poblacin anciana ha causado que las demencias pasen a constituir un problema de salud muy importante.
Est demostrada la correlacin inversa que existe entre la prevalencia de demencias y el nivel de instruccin y actividad intelectual de la
poblacin. El buen nivel educacional contribuye por s mismo a dilatar el inicio de la enfermedad, as como tambin una mejor difusin y
recepcin de la informacin en la comunidad para lograr una mejor deteccin en estados tempranos de evolucin.
Etiologa: Demencia tipo Alzheimer: 50 a 65%
Demencia Vascular: 15 a 20%
Mixtas: 14%

Frecuencia: 1 Enfermedad de Alzheimer.


2 Demencia Vascular.
3 Demencia con cuerpos de Lewy y atrofia lobar frontotemporal.

Diagnstico y Cuadro Clnico:


El diagnstico sindrmico de la demencia se apoya sobre una correcta evaluacin neuropsiquitrica. El diagnstico etiolgico y de las
regiones cerebrales ms afectadas requiere de pruebas neuropsicolgicas, de un examen clnico general y de laborarorio, de estudios de
neuroimagen y estudios neurofisiolgicos. Adems, cabe mencionar que los distintos tipos de demencia se van asemejando en los
estados avanzados de su evolucin.
Una de las alteraciones ms importantes de las demencias es la alteracin de la memoria. El paciente demente suele presentar
dificultades para fijar, aprender y retener nueva informacin (amnesia de fijacin o antergrada), as como tambin puede estar
imposibilitado para decirnos con exactitud el da, la fecha, el mes o el ao, o la direccin a la que acaba de llegar. EI enfermo puede
tomar conciencia de este dficit y sufrirlo. En estados avanzados el paciente no recuerda antecedentes significativos de su propia
historia, pudiendo rellenar los espacios vacos por medio de la confabulacin.
El paciente presenta progresiva prdida del razonamiento abstracto, de la habilidad para el clculo aritmtico y del juicio auto y heterocrtico. El anlisis de los resultados debe realizarse teniendo en cuenta el estado emocional y motivacional del examinado. El mdico
general puede efectuar un examen de las principales funciones cognitivas de su enfermo a travs del test o mini escala de Folstein.

CLASIFICACIN DE LAS DEMENCIAS


Segn criterio etiopatognico: Primarias y Secundarias.
Demencias Primarias: Enfermedad de Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal, formas a inicio
focal, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson.
Demencias Secundarias: Vasculares, traumticas, infecciosas, mecnicas, txicas, otras enfermedades mdicas.
Segn criterio evolutivo: Reversibles e Irreversibles.
Demencias Potencialmente Reversibles: Demencias mecnicas (hidrocefalia crnica del adulto, tumores), enfermedades
mdicas (dficit de vitamina B12), causas endocrinolgicas (hipotiroidismo).
Demencias Irreversibles: Encefalopatas degenerativas, encefalopata prinica, encefalopata vascular.
Segn criterio topogrfico: Corticales y Subcorticales.
Demencias Corticales: Enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia por cuerpos de Lewy, formas a inicio
focal.
Demencias Subcorticales: Demencia vascular (*), enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, enfermedad de Parkinson,
parlisis supranuclear progresiva, complejo SIDA-Demencia, encefalopata traumtica, encefalopata alcoholo-nutricional.
Perfil de Deterioro Cortical: - Trastorno en la memoria con perfil cortical (tasa de olvido aumentada, sin mejora con claves).
- Compromiso de otras funciones corticales (afasia, agnosia, apraxia).
Perfil de Deterioro Subcortical: - Trastorno de memoria con perfil subcortical (tasa de olvido conservada y mejora con claves).
- Enlentecimiento psicomotor, apata.
- Compromiso de de la funcin ejecutiva (capacidad para pensar en forma abstracta, planificar, iniciar,
secuenciar, monitorizar y adecuar un pensamiento o accin compleja).
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 157

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa y progresiva del cerebro. Tiene un origen desconocido hasta el
momento. Se han postulado diversas teoras que involucran predisposicin gentica, la alteracin temprana de neurotransmisores o
asociacin con radicales libres, sin embargo, ninguna de estas teoras ha demostrado un claro origen de la enfermedad an.
Afecta a ms de 15 millones de personas a nivel mundial, representando ms del 50% de todos los casos de demencia. Su frecuencia
aumenta con la edad. La tasa de prevalencia crece exponencialmente con la edad. En la enfermedad de Alzheimer, esta tasa se duplica
cada 5 aos (desde los 60 aos). En las tasas de prevalencia segn sexo, en las demencias en general no hay diferencias, salvo en
enfermedad de Alzheimer en que la tasa es mayor en mujeres, contrario a lo que sucede en las demencias vasculares.
Esta enfermedad disminuye las expectativas de vida de los pacientes. La causa de muerte predominante en los enfermos de Alzheimer
es la bronconeumona. Sin embargo, la enfermedad puede presentar un curso evolutivo ms corto en aquellos pacientes con aparicin
precoz de signos piramidales y convulsiones, as como tambin en las formas de Alzheimer de comienzo temprano con herencia
autosmica dominante.
Forma de Inicio: La enfermedad de Alzheimer tiene dos peaks de inicio. El primero ocurre a los 40 aos, aunque esta situacin es
infrecuente y tiene una clara tendencia familiar (15%). El segundo peak de inicio de la enfermedad ocurre a los 60 aos,
correspondiendo a la mayor parte de los casos de enfermedad de Alzheimer (85%). La enfermedad tiene un curso crnico, que va desde
los 2 a los 20 aos (promedio de 8 aos).
-

Factores de Riesgo
Edad.
Gentico: (cromosomas 1, 14 y 21).
Sexo femenino.
Otros: Presencia de alelo apoE4, TEC, menopausia, consumo de
grasas saturadas, resistencia a la insulina, presencia de factores
de riesgo vascular

Factor Protector
- Educacin: reserva sinptica
- Actividad intelectual y socializacin
- Anti-inflamatorios no esteroidales (AINES).
- Alelos de apolipoprotena E2.

Enfermedad de Alzheimer Definitiva: Anatoma patolgica o biopsia.


Enfermedad de Alzheimer Probable: Clnica y evolucin; excluye otras causas.
Enfermedad de Alzheimer Posible: Coexisten patologas causantes o evolucin atpica y/o signos neurolgicos focales.
Aspecto Macroscpico
- Atrofia generalizada de ambos hemisferios (mayor en ambos lbulos temporales, especialmente en la regin basal medial y en la
porcin lmbica de ellos), atrofia moderada de la regin parietal postcentral y atrofia leve de ambos lbulos frontales.
- Dilatacin del espacio subracnoideo y engrosamiento de las meninges, y moderada dilatacin de los ventrculos (cuernos temporales y
trgonos de los ventrculos laterales).
- Aspecto amarillento de la sustancia blanca en etapas avanzadas.
- El tronco cerebral, el cerebelo y la mdula espinal son normales.
La enfermedad de Alzheimer ya no es considerada un diagnstico de exclusin, basado exclusivamente en hallazgos neuropatolgicos o
eliminando la posibilidad de otros sndromes demenciales. Las opiniones han cambiado. La implementacin de habilidades existentes y
el desarrollo de nuevos mtodos de diagnstico, sumados a una apreciacin ms amplia de la enfermedad, ha vuelto posible el
diagnstico clnico de la enfermedad de Alzheimer durante el tiempo en que el paciente est vivo. La enfermedad de Alzheimer
habitualmente tiene un inicio consistente y una progresin que la vuelve uno de los procesos patolgicos mentales ms caractersticos.
La intervencin temprana permite el inicio del apoyo comunitario y presenta una oportunidad para el paciente y sus cuidadores para
llegar a trminos con la enfermedad y planificar el futuro. Aunque la perspectiva de desarrollar una cura es improbable en el futuro
cercano, nuevas terapias sintomticas se estn volviendo disponibles, lo cual mejora la funcin cognitiva residual, reenfatizando la
necesidad de diagnstico temprano de enfermedad de Alzheimer.
Caractersticas Clnicas de la Enfermedad de Alzheimer
- Inicio insidioso.
- Deterioro cognitivo: Prdida de memoria, afasia, apraxia, agnosia, dificultades en funciones ejecutivas.
- Edad > 60 aos.
- Marcha normal.
- Alteracin funcional en las actividades de la vida diaria (actividades instrumentales de la vida diaria).
- Signos conductuales: Cambio de nimo, agitacin, vagabundeo.
DIAGNSTICO
El desafo actual es obtener un diagnstico temprano, preciso y especfico de la enfermedad, utilizando un proceso efectivo.
Preguntas que se le deben hacer al familiar:
- Olvidos, se pierde en ambientes familiares, dificultad para manejar el dinero, dificultad para realizar labores de casa, incapacidad para
reconocer a familiares, incapacidad para conducir y hablar por telfono.
- Da a da, empeora, es fluctuante o tiene mejoras? Qu cambios ha notado? Hay cambios en su personalidad? Ha tenido Ilusiones
y/o alucinaciones? Se ha agitado o tiende a vagar?
- Cmo comenz? Fue repentino o gradual? Desde cundo est as? El problema es progresivo? Si es as cun rpido? Es
escalonado o continuo?
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 158

Cules son los sntomas de la enfermedad de Alzheimer?


- Prdida progresiva de la memoria.
- Prdida de la orientacin en el tiempo y el espacio.
- Perder las cosas o dejarlas o esconderlas en lugares poco usuales.
- Perderse o extraviarse, incluso en su propia colonia o vecindario.
I. Sntomas Cognitivos
- Trastorno de la memoria
- Afasia
- Apraxia
- Agnosia
- Trastornos en funciones ejecutivas

- No poder reconocer a familiares cercanos.


- Mostrarse tenso, inquieto, irritable o agresivo.
- Mostrarse paranoico o sospechar de todo mundo.

II. Sntomas No Cognitivos


- Delirio (30-40%)
- Alucinaciones (20-30%)
- Agitacin/agresividad (60%)
- Depresin (30-40%)
- Ansiedad (40%)
- Alteraciones personalidad (40-80%)
- Trastornos funcin neurovegetativa (50-60%)
- Alteraciones actividad psicomotora (20-60%)

III. Examen Neurolgico


- Normal en etapas iniciales
- Reflejos primitivos
- Signos extrapiramidales
- Alteraciones de la marcha
- Mioclonus

Un dato neuropsicolgico relevante de deteccin precoz, bastante caracterstico de Alzheimer, es la apraxia visuoconstructiva. sta se
descubre al observar la imposibilidad del paciente de (1) dibujar dos rombos superpuestos en uno de sus vrtices, o (2) disponer en un
crculo los nmeros y agujas del reloj sealando una hora determinada.
Examen Fsico:
General: Estado general, peso, pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria.
Segmentario: Descartar lesiones tumorales, vasculares e infecciones, examen cardiopulmonar, examen neurolgico y de los sentidos,
nimo depresivo (Alteraciones del sueo y del apetito).
Etapa Inicial:
Etapa Intermedia:
- Olvidos de sucesos recientes.
- Acentuacin de la prdida de memoria con
- Conservacin de la memoria de hechos
olvidos frecuentes de situaciones relevantes.
remotos.
- Prdida de habilidades motoras complejas.
- Trastornos afectivos: ansiedad, depresin. - Desorientacin espacial y temporal.
- Trastornos del juicio (errores laborales). - Alteraciones en el manejo del lenguaje.
- Conductas ms rgidas y acentuacin de - No reconocimiento de las personas.
los rasgos de carcter previo.
- Prdida de la conciencia de enfermedad.

Etapa Final:
- Prdida de las funciones motoras bsicas..
- Ausencia de lenguaje simblico.
- Prdida del ciclo sueo-vigilia.
- Prdida del control esfinteriano.
- Postracin en cama.
- Agitacin psicomotora.
- Requiere supervisin continua.
- Incapacidad de mantener la higiene.
- Lenguaje incoherente.
- Puede llevar al mudismo.

Fase Preclnica: Deteccin de pacientes con riesgo de desarrollar la


enfermedad.
Fase Predemencial: Un diagnstico precoz de la enfermedad
permite la deteccin de pacientes con riesgo de evolucionar hacia la
demencia.
Demencia tipo Alzheimer: Diagnstico precoz de la demencia.

Etapa Leve (MMSE, 22-20 puntos):


- Trastorno de la memoria (mayor la de corto plazo).
- Desorientacin temporo espacial.
- Trastorno de la concentracin.
- Dificultad para hablar las palabras adecuadas.
- Progresiva fatiga mental.
- Se comprometen significativamente las actividades sociales.
- Se conservan las capacidad de vivir independiente, higiene personal y juicio.
- Problemas en el trabajo y tareas cotidianas.
Etapa Moderada (MMSE, 10-20 puntos)
- Compromiso de todos los aspectos de la memoria visual, verbal, semntica y episdica.
- La memoria procedural y de hbitos menores se deteriora ms adelante.
- Comienza a aparecer dispraxia, agnosia y trastorno del lenguaje.
- Prdida de espontaneidad expresiva, restriccin de vocabulario, fallas anmicas, perseveracin, parafasias, etc.
- Se compromete el juicio, pensamiento abstracto y clculo.
- La vida independiente se hace difcil y es necesario cierto grado de apoyo.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 159

Etapa Severa (MMSE, 0-10 puntos)


- Graves dificultades de memoria.
- No reconoce a la persona que lo asiste ni su imagen en el espejo.
- Disfuncin extrapiramidal akineto-rgido.
- Trastornos de la marcha
- 5-12% crisis epilpticas con mioclonas
- Apata progresiva que reemplaza a la ansiedad
- Incontinencia esfinteriana
- Todo lo anterior es progresivo hasta la muerte en unos 10-20 aos.
Sntomas Conductuales: Es el conjunto de trastornos de la actitud y del comportamiento que presentan los pacientes con trastornos
cognitivos. Se clasifican en 3 grupos segn frecuencia y grado de estrs que provocan:
Grupo 1: Agresividad, golpear, morder, patear, mechonear, rasguar.
Grupo 2: Agitacin, vagabundear, golpearse, preguntas repetitivas.
Grupo 3: Llanto fcil, lenguaje grosero.
Depresin en Demencia: Representa una comorbilidad importante, presentndose hasta en un 20% de los pacientes con enfermedad
de Alzheimer, y entre un 19-43% de los pacientes con demencia vascular. Los sntomas depresivos en pacientes con demencia son ms
fluctuantes. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer muestran ms auto-compasin, sensibilidad al rechazo, anhedonia y alteracin
psicomotora que pacientes viejos sin demencia. La depresin severa se asocia a un mayor ndice de mortalidad, pero no la aceleracin
de la declinacin cognitiva.
Constituira la depresin el primer signo de demencia? Los pacientes diagnosticados inicialmente con pseudodemencia depresiva o
demencia reversible" pueden no alcanzar la recuperacin cognitiva completa despus de la remisin de la depresin. Un promedio de
11-23% de pacientes con demencia inicialmente reversible se convierte en demencia irreversible cada ao. La demencia irreversible
comienza a ser diagnosticada cerca de dos aos despus de la recuperacin inicial de la depresin.
Trastorno del Sueo y Agitacin Vespertina en Enfermedad de Alzheimer: Las alteraciones de la arquitectura del sueo y de da-noche
son comunes (presentes en el 50% de los pacientes con demencia). Las alteraciones del sueo pueden ser ms comunes en ciertas
demencias, como la demencia vascular y la demencia por cuerpos de Lewy comparada a las encontradas en la enfermedad de
Alzheimer. Causan alteraciones profundas del ritmo circadiano (mayor somnolencia y sueo nocturno interrumpido), debido al
deterioro del ncleo supraquiasmtico del hipotlamo. Los sntomas de agitacin son:
Sin agresin fsica: Inquietud general, manierismos repetidos, paseo, ocultacin de objetos, escapar de ambiente protegido.
Agresin fsica: Golpear, empujar, rasguar, dar puntapis, morder, escupir.
Sin agresin verbal: Negativismo, cantar, frases repetidas, interrupciones constantes, pedidos constantes de atencin.
Agresin verbal: Gritos, groseras, explosiones de mal genio, comentarios socialmente inadecuados.
Complejos sintomticos: Agresividad asociada a delirium, a depresin, a psicosis, desinhibicin agresiva espontnea, agresin
reactiva asociada al cuidado personal, malestar fsico.
Sndrome de Desinhibicin: Corresponde a comportamientos impulsivos e inadecuados, en pacientes emocionalmente inestables con
juicio y autocrtica pobres. Un 12% de los pacientes presenta episodios agresivos (5% agresin verbal, 7% agresin fsica). La agresin
fsica se asocia a ideas delirantes ms frecuentes y a irritabilidad ms severa.
Se manifiesta con sntomas como gritos, euforia, agresin verbal, agresin fsica, comportamiento autodestructivo, desinhibicin sexual,
vagar, compras impulsivas, comportamientos sin control.
La enfermedad de Alzheimer es un
desorden neurodegenerativo progresivo
que involucra la destruccin de
neuronas, particularmente neuronas
colinrgicas involucradas en las funciones
corticales superiores (por ejemplo, la
memoria y el aprendizaje). Esto lleva a
una incapacidad progresiva de la
habilidad de los pacientes de funcionar
adecuadamente en la vida diaria,
afectando primariamente las actividades
de
la
vida
diaria
(AVD),
el
comportamiento y la cognicin. La
enfermedad de Alzheimer es una de las
condiciones ms inhabilitantes que
afecta a los adultos mayores.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 160

En resumen
1. Enfermedad de Alzheimer Leve: - Se comprometen significativamente las actividades y/o sociales
- Se conservan las capacidad de vivir independiente, higiene personal y juicio.
2. Enfermedad de Alzheimer Moderada: - La vida independiente se hace difcil y es necesario cierto grado de apoyo.
3. Enfermedad de Alzheimer Severa: - Requiere supervisin continua.
- Incapacidad de mantener la higiene.
- Lenguaje incoherente.
- Puede llevar al mutismo.
Rol del Mdico General de Atencin Primaria en Enfermedad de Alzheimer
Seguimiento: Habilidades cognitivas, capacidades funcionales, conducta, estado de salud general, trabajo diario habitual.
Cuidado del Cuidador: Disminuir carga diaria de trabajo, auto-ayuda, medidas de soporte, asistencia mdico-legal.
Grado Leve a Moderado
- Determinar grado de participacin de enfermedades
concomitantes.
- Eliminar y tratar las enfermedades concomitantes.
- Suprimir frmacos innecesarios.
- Referir al paciente al especialista indicado.
- Estimular las actividades fsicas y de recreacin.

Grado Severo
- Ayudar al cuidador a descubrir y/ optimizar funciones
remanentes.
- Monitorear y tratar complicaciones.
- Facilitar el apoyo al cuidador (descanso y cuidados de da).
- Estar atento a la carga y stress del cuidador.
- Planificar en conjunto la institucionalizacion si es necesaria.
- Ayudar en las decisiones al final de la vida.
- Procurar una muerte digna.

En las etapas tardas de la enfermedad de Alzheimer, cuando la cada de las habilidades funcionales del paciente es ms pronunciada, el
mdico de atencin primaria puede ayudar a los cuidadores a reconocer y optimizar la funcin restante o preservada del paciente. En
esta etapa tambin es importante monitorear y tratar regularmente, en caso de ser apropiado, las complicaciones y las enfermedades
concomitantes.
En la enfermedad de Alzheimer severa, el estrs y la carga del cuidador estn en su mximo punto. Si es posible, alguna forma de apoyo
al cuidador debera ser implementada, tales como descansos o programas de guarderas, los cuales actualmente se estn volviendo
disponibles ampliamente. Inevitablemente ser necesario planear la institucionalizacin y asistir en decisiones del final de la vida.
Cundo Enviar al Especialista:
- Diagnstico inconcluso.
- Presentacin atpica.
- Presencia de trastornos psquicos y conductuales.
- Segunda opinin.
- Disputas familiares.
- Manejo del cuidador.
TRATAMIENTO
Objetivos del Tratamiento: - Mejorar las funciones cognitivas.
- Disminuir los sntomas neuropsiquitricos.
- Enlentecer la progresin de la enfermedad.
- Mejorar calidad de vida paciente-cuidador-familia.
Al igual que en los otros tipos de demencia el abordaje teraputico debe ser integral, atendiendo los aspectos psicosociales y familiares,
adems de la implementacin de algunas medidas farmacolgicas y no farmacolgicas de los desrdenes psquicos.
Tratamiento Farmacolgico
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa: La inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa facilita la transmisin colinrgica al incrementar los
niveles de acetilcolina en diversas regiones cerebrales, daadas por la enfermedad de Alzheimer. Han probado ser mejores que el
placebo, aunque la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento. Corresponden a la tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la
galantamina. Se pueden utilizar en estados leve al moderadamente grave. No est autorizado su uso en el estadio grave.
Rivastigmina (Exelon): Indicado en enfermedad de Alzheimer leve y moderada, demencia ligada a enfermedad de Parkinson
leve-moderada y demencia por cuerpos de Lewy. Puede presentar naseas, vmitos y aumento de la acidez gstrica como
efectos adversos (cuidado la administracin en ayunas).
Galantamina (Reminyl): Indicado su uso tambin en demencia mixta (con componente vascular). Presenta naseas, vmitos,
fatiga, mareos y bradicardia como efectos adversos.
Donepezilo (Aricept): Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Est desprovisto de hepatotoxicidad (til en
polimedicados). Se han presentado nuseas, diarrea, vmitos, insomnio, fatiga, diarrea y calambres musculares como efectos
adversos.
Memantina: Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato). Indicacin en casos moderados, graves
y moderadamente graves.
Otros: Selegina y vitamina E, prednisona y estrgenos, AINES, estatinas, Ginkgo biloba.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 161

Antipsicticos: Utilizados para el tratamiento de la agitacin, la psicosis y las alteraciones del comportamiento. En enfermedad de
Alzheimer y en la demencia por cuerpos de Lewy deberemos esperar al efecto de los anticolinestersicos, pues es frecuente que ellos
solos traten y mejoren estos trastornos. Los agentes atpicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor
tolerados en comparacin con los agentes tradicionales como el haloperidol. Deberan ser utilizados a las dosis ms bajas posibles y
durante el mnimo tiempo necesario..
Tratamiento de la Depresin: Se recomienda el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptacin de la serotonina (fluoxetina,
citalopram, paroxetina), que no tienen efecto anticolinestersico. Tambin puede utilizarse la trazodona, que adems tiene un leve
efecto sedante.
Ansiolticos: Utilizar benzodiacepinas de accin corta (lorazepam) durante cortos perodos, con una retirada progresiva. Se debe
esperar al efecto de los anticolinestersicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que por s solos
puedan mejorar estos trastornos.
Se deben hacer consideraciones especiales respecto de la sensibilidad de los receptores, de los cambios farmacocinticos en absorcin,
distribucin, metabolismo heptico y eliminacin renal, y en la comorbilidad asociada (hipertensin arterial, diabetes mellitus,
broncopatas), ya que cualquiera de estos factores podra determinar una mayor sensibilidad de los psicofrmacos, tanto en aspectos
teraputicos como en efectos adversos.
Psicoterapias: Con enfoques orientados a la conducta, a la emocin, a la cognicin y a la estimulacin.
Tratamientos Psicosociales
- Establecer y mantener un vnculo con el paciente y la familia.
- Realizar un estudio diagnstico y remitir al paciente a los cuidados mdicos que pudieran ser necesarios.
- Valorar y controlar el estado psiquitrico.
- Vigilar la seguridad e intervenir cuando sea necesario.
- Intervenir para reducir los riesgos de fuga.
- Aconsejar al paciente y familia respecto a actividades que puedan plantear riesgo para s mismos u otras personas.
- Educar al paciente y familia respecto su enfermedad y tratamientos disponibles.
- Recomendar a la familia posibles fuentes de cuidados y apoyo.
- Orientar sobre cuestiones econmicas y legales.
Evaluacin del Paciente con Deterioro Cognitivo: En general, no es recomendable realizar la evaluacin del deterioro cognitivo en la
urgencia ni durante el ingreso hospitalario. Las tasas de sndrome confusional agudo en ancianos son muy elevadas; muchas veces pasa
desapercibido y es tratable. La informacin familiar es fundamental.
Preguntas Clave
Desde cundo?
- Agudo (<1 sem) Vascular.
- Subagudo (<1mes) Patologa infecciosa e inflamatoria
- Crnico ( >1 mes) Degenerativo, txico
Sntoma inicial o ms llamativo?
- Amnesia Alzheimer, Korsakoff.
- Alteracin del lenguaje Alzheimer, DFT
- Trastorno de conducta DFT.
- Trastorno de la marcha HNT, vascular, PSP

Cmo evoluciona?
- Estable o escalonado Vascular, Lewy (si hay fluctuaciones).
- Lenta progresin Degenerativas.
- Rpida progresin Infecciosas, inflamatorias, tumorales.
De qu situacin parta el paciente?
- Escolarizacin, trabajos realizados.
- Soporte social.
- Repercusin funcional.

Lo fundamental para la exploracin del deterioro cognitivo de un paciente es:


1) Conversacin durante la anamnesis. Es el mejor examen de funciones corticales.
2) Marcha. Ver caminar al entrar en la consulta.
* Funciones Corticales: Atencin, lenguaje, orientacin, memoria, clculo, praxias, gnosias, juicio y abstraccin, funciones ejecutivas,
test breves de funcin cognitiva.
Con los datos de anamnesis y exploracin, se debe intentar de clasificar el tipo de demencia:
1) Cortical: Predominan la amnesia, afasia, apraxia, agnosia. El ejemplo tpico es la enfermedad de Alzheimer.
2) Subcortical (a menudo frontosubcortical): Bradipsiquia, apata, inatencin, alteraciones frontales, trastornos motores. Por ejemplo,
demencia vascular, hidrocefalia normotensiva (HNT), enfermedad de Huntington, etc.
Pruebas Complementarias: El objetivo es descartar demencias secundarias. Diversas tcnicas de neuroimagen pueden ayudar.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 162

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una aproximacin diagnstica sistemtica utilizando tcnicas de valoracin clnicas estandarizadas vuelve posible establecer un
diagnstico diferencial de enfermedad de Parkinson. Tras la identificacin del deterioro cognitivo, a travs de la historia clnica, es
importante identificar o excluir otras causas de ste, como el delirium, la depresin, la intoxicacin con psicofrmacos, etc.
El delirium usualmente aparece como resultado de un cuadro agudo o cambio psicolgico, a menudo en un sistema orgnico distinto al
cerebro. La enfermedad causante puede ser amenazante para la vida y podra constituir una emergencia mdica. Por lo tanto, es
imperativo diagnosticar y tratar el delirium. Puede ser completamente reversible si la causa es remediada rpidamente. La depresin y
la enfermedad de Alzheimer coexisten habitualmente y la depresin con deterioro cognitivo (el sndrome demencial de la depresin o
pseudodemencia depresiva) pueden ser un signo temprano de enfermedad de Alzheimer. La depression debera ser identificada y el
tratamiento antidepresivo debera ser iniciado oportunamente.
Una vez que otras causas tales como el delirium y la depresin han sido excluidas, y se ha decidido que la demencia es la causa ms
probable del deterioro cognitivo, una historia clnica comprensiva, valoracin y neuroimgenes excluirn otras formas de demencia y
ayudarn a apoyar el diagnstico de enfermedad de Alzheimer.
Sntomas y Signos Sugerentes de Demencia no Enfermedad de Alzheimer
Curso Clnico:
Sntomas y Signos Psiquitricos:
- Inicio antes de los 60 aos: Demencia frontal, enfermedad de
- Sntomas depresivos: Depresin (pseucodemencia depresiva).
Pick.
- Tendencia a la risa, hipomana, comportamiento desinhibido:
- Inicio rpido: Demencia vascular, neoplasia.
Demencia frontal.
- Curso fluctuante: Demencia vascular, demencia por cuerpos de
- Apata e inhibicin: Demencia frontal.
Lewy.
- Cambios precoces de personalidad: Demencia frontal.
- Incontinencia esfinteriana precoz: Hidrocefalia a presin
- Alucinaciones visuales: Demencia con cuerpos de Lewy.
normal.
Sntomas y Signos Neurolgicos:
Sntomas y Signos Cognitivos:
- Focalidad: Demencia vascular, tumor.
- Afectacin prominente o precoz del lenguaje: Demencia
- Movimientos anormales: Enfermedad de Huntington,
frontal, demencia vascular con lesin en rea del lenguaje.
demencia por VIH, enfermedad de Wilson.
- Dficit no uniforme de funciones corticales: Demencia
- Sntomas extrapiramidales: Enfermedad de Parkinson.
vascular.
- Trastornos de la marcha: Hidrocefalia a presin normal.
- Funcin visuoespacial conservada: Demencia frontal.
- Afectacin de slo un rea cognitiva: Demencias focales.
- Perfil subcortical: Demencia subcortical.

DEMENCIA VASCULAR
El diagnstico se realiza en base a evidencia de enfermedad cerebro-vascular, presencia de factores de riesgo para AVE, y la existencia
de un sndrome demencial de comienzo brusco, deterioro escalonado y curso fluctuante.Ante la presencia de signos o sntomas
neurolgicos focales sugerentes de enfermedad cerebrovascular, la alteracin de la memoria puede ser leve o moderada y puede
coexistir depresin hasta en el 60% de casos.

Sexo
Comienzo
Progresin
Antecedentes

Enfermedad de Alzheimer
Mujer
Insidioso
Gradual y progresivo
Menos frecuentes

Estados Iniciales

Alteracin mnsica
Alteracin de la personalidad
Prdida de la introspeccin
Marcha preservada
Afasia, agnosia, apraxia

Clnica

Afectacin generalizada
Afecto embotado
Vagabundeo (especfico)
TAC: Atrofia cortico-subcortical
Mayor supervivencia

Diagnstico
Pronstico

Demencia Vascular
Hombre
Brusco
Escalonado y fluctuante
HTA y FRCV
Episodios de ictus previos o en evolucin
Enfermedad cardiaca
Alteracin del carcter
Conciencia de enfermedad
Introspeccin conservada
Alteraciones de la marcha
Urgencia miccional e incontinencia
Inestabilidad y cadas
Sntomas focales
Labilidad emotiva y sntomas depresivos
TAC: Lesiones especficas
Menor supervivencia

El tratamiento de la demencia vascular est basado en el control de los factores de riesgo. Las hipotensiones pueden causar sufrimiento
cerebral en territorios limtrofes y originar infartos silentes. El mdico general debe controlar y tratar dislipemias y diabetes, si las hay, y
realizar evaluacin cardiovascular con el fin de descartar arritmias, afecciones coronarias, as como tambin valorar la conveniencia de
prescribir aspirina como antiagregante plaquetario.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 163

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Criterios De Lund y Manchester (1994)
- Inicio insidioso, progresin lenta, entre 40 y 65 aos.
- Trastornos dominantes de conducta de aparicin temprana.
- Cambios en el output verbal.
- Cambios fsicos.
- Dficit del comportamiento social, conducta, juicio y lenguaje son desproporcionados en relacin al dficit de memoria.
Criterios nucleares:
- Sntomas comportamentales y afectivos progresivos.
- Reduccin progresiva del discurso.
- Disfuncin ejecutiva con conservacin de praxias y visuoespacialidad.
- Examen fsico anorma.
- Cuadro cognitivo con disfuncin ejecutiva y cambios en la personalidad precoces.

Criterios de apoyo:
- Edad menor a 65 aos.
- Historia familiar en pariente de 1 grado.

DEMENCIA A CUERPOS DE LEWY


Criterios de Diagnstico (Mc Keith, 1992)
A. Trastorno cognitivo fluctuante, afectando memoria y otras FCS, y confusin episdica alternada con lucidez (como en el delirio)
B. Al menos uno de los siguientes: (1) Alucinaciones visuales o auditivas, asociadas a delirio paranoide; (2) Alteraciones extrapiramidales;
(3) Cadas frecuentes, sin causa.
C. Fluctuacin persistente (semanas a meses). Demencia severa a corto plazo.
D. Exclusin de causas mdicas (como causa de este cuadro fluctuante).
E. Descartar patologa cerebro vascular.
Diagnostico basado en los siguientes hallazgos clnicos:
1. Compromiso cognitivo fluctuante
2. Parkinsonismo
3. Alucinaciones
4. Sensibilidad a los neurolpticos
El SPECT y la resonancia nuclear magntica no son suficientes para mejorar el diagnstico clnico.

DEMENCIA ASOCIADA AL CONSUMO DE ALCOHOL


1. Nutricional: Sndrome de Wernicke Korsakoff, Pelagra.
2. Otras complicaciones: Encefalopata heptica crnica, trauma craneal.

DEMENCIA ASOCIADA A SIDA


Corresponde a la causa ms frecuente de demencia en gente joven. Ms del 75% de los pacientes con SIDA tienen evidencia de
encefalopata asociada a VIH en autopsias. Un 20% de los casos est asociado a mielopata vacuolar.
Caractersticas clnicas:
- Enlentecimiento.
- Sntomas depresivos.
- Signos piramidales.

- Trastornos de la marcha.
- Trastornos de funciones ejecutivas.
- Focalidad sugiere diagnstico alternativo (leucoencefalopata multifocal progresiva, toxoplasmosis, AVE).

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Es una patologa hereditaria neurodegenerativa progresiva caracterizada por movimientos coreicos, alteraciones psiquitricas y
demencia. El patrn de herencia es autosmico-dominante. La fisiopatologa de la enfermedad de Huntington no est comprendida
totalmente. Al no existir curacin, el tratamiento es sintomtico y de apoyo.
Sntomas de la Enfermedad de Huntington:
Neurolgicos: Corea, distona, hiperreflexia, anormalidad de la marcha, mioclonas (raras), parkinsonismo (etapas tardas).
Psiquitricos: Apata, irritabilidad, depresin, ilusiones, agresin, ansiedad, desinhibicin, paranoia.
Cognitivos: Juicio pobre, pensamiento inflexible, prdida de la introspeccin, concentracin disminuida, prdida de memoria, demencia
subcortical.

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES DE LA DEMENCIA (SPCD)


Conjunto de sntomas psiquitricos, reacciones psicolgicas y alteraciones de la conducta presentes en los pacientes con demencia,
como por ejemplo, agitacin, agresividad, delirios paranoides, alucinaciones, entre otros. Son frecuentes en los trastornos demenciales
ms comunes (enfermedad de Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal). Clnicamente varan segn el tipo
de demencias, aunque pueden aparecer en cualquiera de ellas.
Enfermedad de Alzheimer: Delirios.
Demencia Vascular: Depresin.
Demencia por Cuerpos de Lewy: Alucinaciones
Demencia Frontotemporal: Impulsividad, desinhibicin.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 164

Se asocian a una ms rpida progresin de demencia.


- Fases iniciales: Depresin, ansiedad.
- Fases moderadas avanzadas: Agitacin, agresividad, deambulacin errtica, vociferacin.
- Fases terminales: Tienden a disminuir.
Trastornos del Comportamiento:
No agresivos: Vagabundeo, marcha incesante, queja y vociferacin constantes, comportamientos regresivos demandantes de atencin.
Agresivos: Empujar, dar golpes, insultar, araar y morder.

VALORACIN INTEGRAL
Qu debemos hacer ante la sospecha de un deterioro cognitivo? Debemos hacer una correcta evaluacin integral (biolgica,
psicolgica, familiar, funcional).
Anamnesis
Cmo y dnde realizarla? La anamnesis debe realizarse en una consulta programada con un informador allegado. Debe cuidarse el
clima de escucha, el entorno en el que se desarrolla esta entrevista. Cuando hay hostilidad por parte del paciente, el abordaje del
informador a solas puede facilitar la informacin necesaria. Es til iniciar la entrevista juntos y despus completarla con ambos por
separado.
Quin hace la demanda? En la mayora de casos, la demanda de atencin inicial suele establecerse a travs de un familiar que se ha
percatado del dficit; en consecuencia, el enfermo suele acudir acompaado. Si la demanda la hace el propio paciente, es probable que
se trate de un trastorno depresivo o ansioso. Si efectivamente se trata de una demencia, ser muy incipiente, que es cuando puede
existir cierta coincidencia de enfermedad.
Qu debemos observar durante la entrevista?
- El grado de colaboracin, inters y participacin: respuestas no s o no puedo.
- Nivel de atencin, concentracin y estado de conciencia.
- Capacidad para relatar las quejas y percepcin de la enfermedad.
- Comunicacin no verbal: postura, movimientos corporales, gestos, expresin facial y patrn de mirada.
- Comunicacin verbal: trastornos del lenguaje.
- Imagen global del paciente: apariencia y comportamiento.
Cundo profundizar? Se debe profundizar en el estudio de estos pacientes cuando existan antecedentes familiares de demencia, o
ante ciertos antecedentes personales, como el nivel educativo y la capacidad funcional y social previos, factores que hagan pensar en
demencias secundarias y ante la presencia de factores de riesgo de demencia vascular. Respecto de la enfermedad actual, se debe
conocer siempre la fecha aproximada de inicio, el modo de instauracin, la conciencia de enfermedad, los sntomas asociados y el uso
de frmacos anticoagulantes y con toxicidad cognitiva.
Pruebas Psicomtricas: Los test psicomtricos completan la exploracin mental y funcional del paciente y apoyan o hacen dudoso el
diagnstico. Los instrumentos ms tiles en Atencin primaria son el Mini-Mental Status Examination de Folstein (MMSE) y la Escala de
Pfeiffer. Los tests breves son un buen complemento de la historia clnica y tiles para constatar una sospecha de deterioro cognitivo.
A. MMSE (m)
Puntaje total: 30 puntos.
Cada respuesta correcta vale 1 punto.
Puntaje de corte: 22.
Condiciones para aplicacin:
- Paciente lcido.
- Ambiente tranquilo.
- Dficit sensoriales corregidos.
Ventajas: Tiempo. Aplicacin legos.
Estandarizacin. Experiencia en uso.
Informacin cuantitativa confiable.
Correlacin con alteraciones funcionales y morfolgicas.

Se examinan:
Orientacin: En qu ao estamos? Estacin? Fecha? Da?
Mes?
Dnde estamos? Pas? Ciudad? Direccin? 2 calles
principales? Piso?
Registro: rbol, avin, mesa. Repita.
Atencin y clculo: 100-7, cifra de 5 dgitos
Recuerdo: Decir las 3 palabras
Nominar: Lpiz, reloj.
Comprensin de rdenes: tome este papel con la
Comprensin de lectura: Cierre los ojos / imagen
Escritura
Praxis

Limitaciones: No diferencia grados moderados de severos.


Baja sensibilidad y especificidad sin validacin transcultural.
Influencia de nivel educacional.
B. PFAQm Escala Pfeffer
Pesquisa datos sobre desempeo de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), debido a fallas cognitivas. La informacin se
puede obtener de un familiar o cuidador (Posible sesgo). Complementa al MMSEm y mejora su sensibilidad a 94,4% y su especificidad a
83%. Est validado su uso en Chile.
Puntaje de corte: 5

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Test de Actividades Funcionales PFAQm:


- Maneja l/ella su propio dinero.
- Es capaz de comprar cosas solo.
- Es capaz de calentar agua y apagar la cocina.
- Es capaz de preparar una comida.
- Se mantiene al tanto de los acontecimientos.
- Presta atencin, entiende y discute un programa.
- Recuerda fechas de compromisos familiares.
- Maneja sus propios medicamentos.
- Pasea por el vecindario y encuentra el camino de vuelta.
- Saluda a sus amigos adecuadamente.
- Puede ser dejado solo en casa en forma segura.

Puntaje PFAQm
0: Normal / Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora.
1: Difcilmente, pero lo hace / Nunca lo ha hecho, tendra dificultades ahora.
2: Requiere ayuda.
3: Dependiente.
Condiciones para aplicacin:
- Informante confiable.
- Convivencia con el paciente al menos una vez a la semana.

Puntaje de corte e interpretacin de resultados:


- Es positiva para deterioro cognitivo, cuando tanto el MMSE y el Cuestionario Pfeffer son positivos (puntaje MMSE < 21 y puntaje
Pfeffer > 6).
- Cuando el informante no est disponible, la evaluacin del sujeto se hace slo en base al MMSE, siendo positivo para deterioro
cuando el puntaje es < 21.
- Cuando el MMSE es positivo (puntaje < 21) y el cuestionario Pfeffer es negativo, el sujeto es evaluado como normal.
- Cuando el cuestionario Pfeffer es positivo (puntaje > 6) y el MMSE es negativo, el sujeto es evaluado como normal.
La evaluacin funcional se utiliza con el fin de determinar la situacin basal, para la bsqueda de problemas no detectados, para la
evaluacin teraputica y para la estimacin del nivel de ayuda necesaria.
Autonoma: Capacidad del sujeto de decidir por s mismo su conducta, orientacin de sus actos y realizacin de actividades.
Dependencia: Necesidad de asistencia para realizar ciertos actos (frecuencia con que se solicita ayuda de otros).
EVALUACIN SOCIAL: Las redes de apoyo corresponden a redes de relaciones interpersonales en que est inmersa la persona, de las
que se reciben tipos distintos de ayuda (emocional, instrumental, material, informativa, gua, etc.) que pueden ser decisivas para que
sta pueda afrontar exitosamente las exigencias de su vida cotidiana, ms an cuando se est en problemas. Permiten la proteccin
de las personas mayores y creacin de las condiciones de seguridad econmica, de participacin social y de educacin que promuevan
la satisfaccin de las necesidades bsicas de los mayores y su plena inclusin en la sociedad y el desarrollo.
El cuestionario de actividades funcionales de Pfeiffer relaciona las actividades instrumentales de la vida diaria con autonoma cognitiva.
Si existe limitacin por problema fsico, el puntaje es 0. Permite diferenciar a los pacientes que no han realizado tarea. Se aplica a un
informante idneo, en privado. Incluye 11 preguntas y el screening es positivo si el puntaje es 6 o superior.
VALORACIN GERITRICA: Implica realizar un listado de los problemas del adulto mayor, considerando diversos aspectos como sus
diagnsticos, frmacos, nutricin, continencia, trnsito intestinal, cognicin, emocin, movilidad y cooperacin con el plan. Luego se
realiza un plan de cuidado integral que permitir su tratamiento y seguimiento a largo plazo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA


Recomendaciones ante una queja mnsica: Muchos pacientes que se quejan de la memoria no presentan una afeccin cerebral
orgnica. Sin embargo, toda queja debe ser tenida en cuenta. La intensidad de la queja mnsica no es reflejo de su organicidad. Por el
contrario, cuanto ms se expresa, menos probabilidades hay.
Una queja debe considerarse sospechosa de dao orgnico incipiente si:
- La familia acompaa al paciente porque est preocupada por la repercusin objetiva del trastorno en la vida cotidiana (finanzas,
telfono, etc.)
- La queja del paciente parece inferior al trastorno referido por la familia.
- El trastorno se acompaa de un cambio de comportamiento (encerramiento en s mismo, prdida de motivacin, embotamiento
afectivo).
Este tipo de queja requiere un examen rpido de la memoria.
Qu debe hacerse ante una queja mnsica en Atencin Primaria? Se la debe tomar en consideracin y no rechazarla con el pretexto
de que es normal que la memoria disminuya con la edad. Adems, se debe investigar de forma sistemtica aquellos elementos que
pueden apuntar a una afeccin cerebral y evaluar la memoria mediante un MMSE o, ms sencillamente, mediante un recuerdo libre o
inducido de palabras. En caso de duda, se debe citar al paciente para una consulta programada para estudiarlo.
Qu actitud teraputica tomar? Si se trata de una queja no orgnica ni psquica, el tratamiento debe, siempre que sea posible, asociar
una terapia farmacolgica (nootropos) y una atencin no farmacolgica (terapias cognitivas). Cuando se trata de pacientes con un
principio de afeccin cerebral orgnica, el tratamiento depende de la causa (la enfermedad de Alzheimer es responsable de entre un
50% y un 60%).

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 166

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD I
Dr. Rolando Pihn 25 de Julio de 2014

El tema de la sexualidad dentro de la salud mental es discutible. Del mismo modo es discutible que los trastornos de personalidad y los
trastornos por abuso de sustancias sean temas que les correspondan a los mdicos.
Es posible pensar que uno como mdico no tiene nada que ver con el abuso de sustancias, ya que si una persona quiere hacerlo y
asume los riesgos que esta prctica conlleva, est en pleno derecho mientras no moleste a las dems personas. Sin embargo, en la
medida en que el sistema social genera normas para su propio funcionamiento, est penalizado el abuso de sustancias, y por supuesto
quienes deciden qu accin est penalizada y cul no, no tienen una visin mdica y social, sino ms bien una visin tcnica, jurdica (y
econmica talvez). Esto determina que el tabaco y el alcohol sean drogas legales, de uso frecuente y masivo, mientras que la marihuana
sea una sustancia ilcita cuyo cultivo, posesin o porte est penalizado por la ley, no as su consumo (la ley reconoce que las personas
tienen el derecho de fumar marihuana).
Respecto de los trastornos de personalidad, el problema est en que si nosotros definimos que alguien est enfermo por su estilo de
comportamiento, tenemos que respaldar esa conclusin de alguna forma, lo cual no es tan fcil; porque si alguien les dice: Ya que
usted exagera mucho las cosas, le gusta ser el centro de atencin, vivir sus propias emociones de un modo rpido, intenso pero poco
profundo, establece relaciones interpersonales de poco compromiso, y eso les molesta a los dems, entonces usted tiene un trastorno
histrinico de la personalidad; o bien, Usted desconfa, es un poco distante, prefiere siempre sospechar que los dems estn con el
bandido antes de confiar que el mundo ser en un principio benevolente, etc. y eso a los dems les genera problemas, a sus amigos, su
familia, compaeros de trabajo, etc. entonces usted tiene un trastorno de personalidad paranoico y lamentablemente no hay nada que
hacerle, as que usted es un enfermo crnico irrecuperable y quiz con un poco de psicoterapia, o en una de esas con algunos
neurolpticos, pueda pasar algo.
En ambos casos, es difcil que como mdicos podamos establecer qu es lo anormal, y luego hacernos cargo de esa anormalidad. Si
alguien dice que un enfermo es dependiente del consumo de alcohol, y ste no tiene problemas de dinero y tiene la cantina a pasos de
su casa, l va a seguir tomando porque no le va a faltar cmo seguir hacindolo; y es posible que incluso conociendo el deterioro fsico
que le producir y que muy probablemente fallezca debido a una hemorragia digestiva por ruptura de varices esofgicas o por una
encefalopata heptica, el paciente piense lo s, lo asumo, no molesto a nadie, djenme tranquilo.
Todo esto para decir que en los trastornos de la sexualidad ocurre lo mismo. Existe una serie de trastornos sexuales que caen bajo esa
categora con el fundamento de que a nosotros nos parece que son trastornos, y no es tan claro que efectivamente nos corresponda a
nosotros determinar qu situaciones corresponden a una enfermedad. Al evaluar los trastornos sexuales, es necesario ser bastante
cuidadosos, ya que si por ejemplo, a una persona de gnero masculino le gusta ponerse zapatos de taco alto porque slo de esa forma
el sexo le resulta placentero y no molesta a nadie, por qu tendra uno que decirle que est enfermo? Esto en la prctica es menos
complicado al abordar trastornos por disfuncin sexual, casos en los que la molestia de los pacientes es evidente, pero puede llegar a
ser bastante complejo en el caso de los trastornos de la identidad o la inclinacin sexual.
En el mbito de la salud sexual, lo anormal estara definido bsicamente por la prdida de la libertad del individuo para tener actividad
sexual normal, la cual estara constituida por las capacidades de excitacin sexual, interaccin sexual y satisfaccin sexual.
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES SEGN CIE-10 (OMS)
F52. Disfuncin Sexual No Orgnica
F65 Trastornos de la Inclinacin Sexual
F52.0 Ausencia o prdida del deseo sexual.
F65.0 Fetichismo.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
F65.1 Transvestismo fetichista.
F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F65.2 Exhibicionismo.
F52.3 Disfuncin orgsmica.
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo).
F52.4 Eyaculacin precoz.
F65.4 Paidofilia.
F52.5 Vaginismo no orgnico.
F65.5 Sadomasoquismo.
F52.6 Dispareunia no orgnica.
F65.6 Trastornos mltiples de la inclinacin sexual.
F52.7 Impulso sexual excesivo.
F65.8 Otros trastornos de la inclinacin sexual.
F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades
F65.9 Trastorno de la inclinacin sexual sin especificacin.
o trastornos orgnicos.
F52.9 Disfuncin sexual no debida a enfermedad o trastorno
F66 Trastornos Psicolgicos y del Comportamiento del Desarrollo
orgnico.
y Orientacin Sexual
F66.0 Trastorno de la maduracin sexual.
F64 Trastornos de la Identidad Sexual
F66.1 Orientacin sexual egodistnica.
F64.0 Transexualismo.
F66.2 Trastorno de la relacin sexual.
F64.1 Transvestismo no fetichista.
F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificacin.
F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual.
F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificacin.

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F52 DISFUNCIONES SEXUALES DE ORIGEN NO ORGNICO


Las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas de incapacidad para participar en una relacin sexual deseada. Segn los casos, se
trata de una falta de inters, una imposibilidad de sentir placer, un fracaso en la respuesta fisiolgica necesaria para una interaccin
sexual efectiva (por ejemplo, ereccin) o una incapacidad para controlar o sentir un orgasmo.
Algunos tipos de disfuncin se presentan tanto en varones como en mujeres, por ejemplo, la falta de deseo sexual. No obstante, las
mujeres tienden a presentar con mayor frecuencia quejas sobre la calidad subjetiva de la experiencia sexual (por ejemplo, el que no sea
placentera o interesante), en lugar de fracasos en una respuesta especfica.
La queja de disfuncin orgsmica no es rara, pero es necesario tener en cuenta que cuando un aspecto de la respuesta sexual femenina
se ve afectado, es muy posible que haya otros que estn tambin deteriorados. Por ejemplo si una mujer es incapaz de sentir orgasmos,
es frecuente que tampoco disfrute con otros aspectos del juego amoroso y pierda tambin gran parte de su apetito sexual. Los varones,
por el contrario, cuando se quejan de un fracaso en una respuesta especfica, tal como la obtencin de ereccin o eyaculacin, suelen
referir que a pesar de estos fracasos, su apetito sexual persiste. Por lo tanto, antes de hacer un diagnstico es necesario explorar
detenidamente cada trastorno, sin detenerse nicamente en el sntoma que motiva la consulta.
Excluye: Sndrome de Dhat (F48.8); Sndrome de Koro (F48.8).
F52.0 Ausencia o Prdida del Deseo Sexual
Es posible que la prdida del deseo sexual sea el problema principal y no sea secundario a otras dificultades sexuales como el fracaso en
la ereccin o la dispareunia. La ausencia de deseo sexual no excluye el placer o la excitacin, pero hace menos probable que el individuo
emprenda alguna actividad sexual en este sentido. Muchas veces el deseo sexual est muy influido por valores morales, as como
tambin el uso de frmacos. Hay que tener presente de que a mucha gente no le importa haber perdido el deseo sexual; de esta forma,
es posible encontrarnos con matrimonios que relatan tener actividad sexual una vez cada 3 6 meses, o incluso hasta una vez al ao, y
no les genera ningn problema, por lo que esta situacin no constituira un trastorno. En cambio, si una persona consulta porque
querra tener ms deseo sexual, porque hasta hace unos aos atrs tena deseo sexual todos los das, y ahora cada 3 meses, hay que
poner ojo, puesto que para que su situacin sufra un cambio tan importante ha de haber una causa o motivo de importancia que lo
explique (engao de la pareja, prdida del atractivo de la pareja, etc.).
Incluye: Frigidez; Trastorno hipoactivo del deseo sexual.
F52.1 Rechazo Sexual y Ausencia de Placer Sexual
F52.10 Rechazo Sexual
La perspectiva de interaccin sexual con una pareja se acompaa de intensos sentimientos negativos y produce la suficiente
ansiedad y miedo como para evitar la actividad sexual. No es comprensible ni explicable, no existe causa orgnica ni motivo que lo
produzca. Es necesario buscar causas de este trastorno o motivos que permitan la comprensin del mismo; las causas se tratan y los
motivos se disuelven.
F52.11 Ausencia de Placer Sexual
Corresponde a una disociacin de la actividad sexual, presentndose respuestas sexuales normales y tiene lugar el orgasmo, pero
existe una ausencia del placer correspondiente. Enunciados como el orgasmo no es como debera, el orgasmo no es lo
suficientemente placentero son difciles de objetivar en la prctica (no existe ningn orgasmmetro). Esta queja es mucho ms
frecuente entre las mujeres que entre los varones. La disminucin del placer orgnico habitualmente se debe a condiciones
intrapsquicas subyacentes.
Incluye: Anhedonia (sexual).
F52.2 Fracaso de la Respuesta Genital
En los varones, el problema fundamental consiste en la disfuncin para la ereccin, es decir, en una dificultad en alcanzar o mantener
una ereccin adecuada para lograr una penetracin satisfactoria. Si la ereccin se presenta con normalidad en determinadas situaciones
(durante la masturbacin o el sueo, o con una pareja diferente), es probable que la causa sea psicgena. Si no es as, el diagnstico
correcto de este trastorno puede depender de una exploracin especfica (por ejemplo, medida de la intumescencia nocturna del pene)
o de la respuesta al tratamiento psicolgico.
En las mujeres, el problema fundamental es la sequedad vaginal o fracaso en la lubricacin, que pueden ser de origen psicgeno,
patolgico (por ejemplo, infeccioso) o por una deficiencia de estrgenos (por ejemplo, tras la menopausia). Es poco frecuente que las
mujeres se quejen primariamente de sequedad vaginal, excepto como sntoma de una deficiencia postmenopusica de estrgenos.
Incluye: Impotencia psicgena; Trastornos de la ereccin; Trastorno del estmulo sexual en la mujer.
F52.3 Disfuncin Orgsmica
Cuando se presenta este trastorno, el orgasmo no se produce o se retrasa excesivamente (el perodo pre-orgsmico es muy largo). El
trastorno puede aparecer en situaciones concretas (por ejemplo, nicamente en determinadas circunstancias, en cuyo caso la etiologa
es probablemente psicgena) o permanente, en cuyo caso no se pueden excluir con facilidad factores somticos o constitucionales,
excepto si hay una respuesta satisfactoria a un tratamiento psicolgico. La disfuncin orgsmica es ms frecuente en mujeres que en
varones. Lleva a las personas afectadas a pasar por situaciones bastante incmodas, puesto que mientras ms se esfuercen en tener un
orgasmo, menos probable es que ste ocurra.
Incluye: Anorgasmia psicgena; Inhibicin orgsmica.

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F52.4 Eyaculacin Precoz


Este trastorno consiste en la incapacidad de controlar la aparicin de la eyaculacin durante el tiempo necesario para que ambos
participantes disfruten de la relacin sexual. En algunos casos graves, la eyaculacin puede presentarse antes de la penetracin o en
ausencia de ereccin. La eyaculacin precoz se debe raras veces a causas orgnicas, aunque puede presentarse como una reaccin
psicolgica a una disfuncin orgnica, por ejemplo, un fracaso de la ereccin o a la presencia de dolor. La eyaculacin tambin se
considera precoz si la ereccin requiere una estimulacin prolongada, de tal manera que el intervalo de tiempo desde que se alcanza la
ereccin suficiente y la eyaculacin se acorta. En tales casos, el problema primario es un retraso en la ereccin.
Establecer este diagnstico es complejo, ya que el tiempo en que se demora cada persona en eyacular una vez que penetra es relativo
(algunas personas pueden decir medio minuto, y otras, 20 minutos), por lo que no es posible establecer un tiempo determinado que sea
considerado normal para todas las personas. Por este motivo, es ms conveniente preguntar si, al tener relaciones sexuales con su
pareja, ambos alcanzan el orgasmo al mismo tiempo la mayora de las veces. Tambin se debe considerar como eyaculacin precoz
aquella que ocurre inmediatamente despus de la penetracin, salvo que previamente la pareja reciba estimulacin manual, oral o de
otro tipo, y eso sea tan placentero como la penetracin (Por ejemplo, que el orgasmo clitoridiano que alcanza una mujer ante la
estimulacin oral o manual sea ms intenso que el orgasmo vaginal).
F52.5 Vaginismo No Orgnico
Se trata de un espasmo muscular de la pared pelviana que rodea la vagina, lo que causa una oclusin de la abertura vaginal. En tal caso
la entrada del pene es imposible o muy dolorosa. El vaginismo puede ser una reaccin secundaria a alguna causa local de dolor, en cuyo
caso no debe recurrirse a esta categora. Suele ser psicgeno, manifestndose debido a un rechazo al sexo, el cual es visto como una
prctica sucia que podra incluso no ser consciente; por ejemplo, la mujer puede decir pero si yo lo nico que deseo es la penetracin,
pero en realidad en el fondo no lo desea porque lo asocia a una violacin cuando fue nia, o a una madre o profesora monjita moralista
muy estricta, y la situacin del acto sexual se ve representada como algo negativo.
Incluye: Vaginismo psicgeno.
F52.6 Dispareunia No Orgnica
La dispareunia (dolor durante la penetracin) se presenta tanto en mujeres como en varones. A menudo puede ser atribuida a una
patologa local, en cuyo caso debe ser codificada de acuerdo con el trastorno correspondiente. En algunos casos no hay ninguna causa
orgnica y puede ser importante la presencia de factores psicgenos. Esta categora slo deber utilizarse si no hay ninguna otra
disfuncin sexual (por ejemplo, vaginismo o sequedad vaginal).
Incluye: Dispareunia psicgena.
F52.7 Impulso Sexual Excesivo
Tanto los varones como las mujeres pueden quejarse ocasionalmente de un impulso sexual excesivo como un problema en s mismo,
generalmente durante el final de la adolescencia o en el comienzo de la edad adulta. Cuando el impulso sexual excesivo es secundario a
un trastorno del humor (afectivo) (F30-F39) o cuando aparece en los estadios iniciales de la demencia (F00-F03) debe codificarse aqu.
Existen parejas que pueden tener relaciones sexuales 2 veces al da por aos, constituyendo para ellos una situacin completamente
normal; no as si estas parejas refieren malestar respecto de estas ganas incontrolables de tener sexo todos los das.
Incluye: Ninfomana; Satiriasis.
F52.8 Otras Disfunciones Sexuales No Debidas a Enfermedades o Trastornos Orgnicos
F52.9 Disfuncin Sexual No Debida a Enfermedad o Trastorno Orgnico

F64 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (GENRICA)


Los trastornos de la identidad sexual guardan relacin con la diferencia existente entre el sexo, el gnero y la inclinacin u objeto de
apetencia. Cuando en la historia clnica se describe el sexo como masculino o femenino, eso constituye un error. El sexo es macho o
hembra, y el gnero es masculino o femenino. De esta forma, es posible comprender que pueden existir disrelaciones, como por
ejemplo, que una persona tenga sexo de macho, gnero femenino e inclinacin sexual hacia las mujeres.
F64.0 Transexualismo
Consiste en el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, que suele acompaarse por sentimientos de malestar
o desacuerdo con el sexo anatmico propio y de deseos de someterse a tratamiento quirrgico u hormonal para hacer que el propio
cuerpo concuerde lo ms posible con el sexo preferido. Es la psiquis de un gnero viviendo en un cuerpo del sexo opuesto. Es mucho
ms frecuente el sexo macho con gnero femenino que el sexo hembra con gnero masculino; adems es mucho ms fcil el
procedimiento quirrgico de colocar estructuras corporales cuando se transforma de un cuerpo de hombre al de una mujer que al
revs. La similitud que logra un hombre tratado adecuadamente con un cuerpo de mujer es muy alta.
Pautas para el diagnstico: La identidad transexual deber haber estado presente constantemente por lo menos durante dos aos y no
ser un sntoma de otro trastorno mental, como esquizofrenia, o acompaar a cualquier anomala intersexual, gentica o de los
cromosomas sexuales.

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F64.1 Transvestismo No Fetichista


Consiste en llevar ropas del sexo opuesto durante una parte de la propia existencia, a fin de disfrutar de la experiencia transitoria de
pertenecer al sexo opuesto, pero sin ningn deseo de llevar a cabo un cambio de sexo permanente y menos an de ser sometido a una
intervencin quirrgica para ello. Debe ser distinguido del transvestismo fetichista, en el que hay una excitacin sexual acompaando a
estas experiencias de cambio de vestido (F65.1). En el transvestismo no fetichista, en cambio, no hay excitacin sexual.
Incluye: Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la edad adulta de tipo no transexual.
Excluye: Transvestismo fetichista (F65.1).
F64.2 Trastorno de la Identidad Sexual en la Infancia
Se trata de trastornos que suelen manifestarse por primera vez durante la primera infancia (nios prepberes, siempre mucho antes de
la pubertad) caracterizados por un malestar intenso y persistente debido al sexo propio, junto al deseo (o insistencia) de pertenecer al
sexo opuesto (pues se sienten ms cmodos perteneciendo al gnero opuesto). Hay una preocupacin constante con el vestido o las
actividades del sexo opuesto o un rechazo hacia el propio sexo. Se cree que estos trastornos son relativamente raros y no deben
confundirse con la falta de conformidad con el papel sexual socialmente aceptado, que es mucho ms frecuente. El diagnstico del
trastorno de la identidad sexual en la infancia requiere una profunda alteracin en el sentimiento normal de masculinidad o feminidad.
No es suficiente la simple masculinizacin de los hbitos en las chicas o el afeminamiento en los chicos. El diagnstico no puede
realizarse cuando el individuo ha alcanzado la pubertad.
Debido a que el trastorno de identidad sexual en la infancia tiene muchos rasgos en comn con otros trastornos de la identidad de esta
seccin, se ha considerado ms conveniente clasificarlo en F64.- en lugar de F90-F98. (Trastornos del comportamiento y de las
emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia).
Pautas para el diagnstico: La caracterstica diagnstica esencial es el deseo general y persistente del enfermo de ser (o insistencia de
que se es) del sexo opuesto al propio, junto a un intenso rechazo del comportamiento, atributos y atuendos del mismo. Se manifiesta
por primera vez durante los aos preescolares. Para poder ser diagnosticado debe haber aparecido antes de la pubertad. En ambos
sexos puede existir, aunque es muy raro el rechazo de las estructuras anatmicas del propio sexo. Lo ms tpico es que los nios con un
trastorno de la identidad sexual nieguen sentirse afectados por l, aunque pueden sentir malestar debido al conflicto generado por las
expectativas de su familia o compaeros y por las burlas o rechazo al cual pueden estar sometidos.
Estos trastornos han sido mejor estudiados en chicos que en chicas. Lo ms caracterstico es que desde los aos de preescolar los chicos
se interesan por juegos y otras actividades que corrientemente se asocian con mujeres y suele haber una preferencia por vestirse con
atuendos femeninos. Sin embargo, este transvestismo no es causa de excitacin sexual (a diferencia del transvestismo fetichista en
adultos, F65.1). Puede existir un intenso deseo de participar en los juegos y pasatiempos de las chicas y las muecas son un juguete
favorito y por lo general prefieren a las chicas como compaeros de juego.
El ostracismo social tiende a presentarse durante los primeros aos de la escolarizacin y tiende a alcanzar su mximo en la segunda
infancia, con la presencia de bromas humillantes por parte de los compaeros. El comportamiento abiertamente femenino pueden
disminuir durante la adolescencia temprana pero los estudios de seguimiento demuestran que de un tercio a dos tercios de los chicos
con un trastorno de la identidad sexual en la infancia presentan una orientacin homosexual durante la adolescencia y despus de ella.
Sin embargo, muy pocos presentan transexualismo en la vida adulta (aunque muchos adultos con transexualismo refieren haber
presentado problemas de identidad sexual en la infancia).
En estudios clnicos, los trastornos de la identidad sexual son menos frecuentes en chicas que en chicos, pero no se sabe si esta
proporcin se mantiene en la poblacin general. Tanto en chicas como en el caso de los chicos, existe a menudo un inters temprano
hacia formas de conducta caractersticas del sexo opuesto. Las chicas con este trastorno suelen tener compaeros de juego masculinos
y demuestran un vido inters en deportes y juegos rudos. En cambio no demuestran inters en muecas o por representar papeles
femeninos en juegos tales como "paps y mams" o "las casitas". Las chicas con un trastorno de la identidad sexual tienden a no padecer
el mismo grado de ostracismo social que los chicos, aunque pueden padecer burlas en la infancia tarda y la adolescencia. La mayora
abandonan su insistencia exagerada por actividades y atuendos masculinos a medida que se acercan a la adolescencia pero mantienen
una identificacin masculina y continan presentando una orientacin homosexual en la vida adulta.
En raras ocasiones un trastorno de la identidad sexual puede presentarse asociado a un rechazo persistente de las estructuras
anatmicas del sexo propio. En chicas este hecho se puede poner de manifiesto por afirmaciones repetidas de que tienen o va a
crecerles un pene, por un rechazo a orinar en posicin sentada o por la afirmacin de que no quieren que les crezcan los pechos o les
aparezca la menstruacin. Este trastorno puede manifestarse en chicos por afirmaciones repetidas de que su desarrollo somtico ser el
de una mujer, de que el pene y los testculos son repugnantes o que desaparecern o que sera mejor no tener pene o testculos.
Excluye: Orientacin sexual egodistnica (F66.1); Trastornos de la maduracin sexual (F66.0).
F64.8 Otros Trastornos de la Identidad Sexual
F64.9 Trastornos de la Identidad Sexual Sin Especificacin
Incluye: Trastorno del papel sexual sin especificacin

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 170

F65 TRASTORNOS DE LA INCLINACIN SEXUAL


En estos trastornos, lo que est alterado es el objeto hacia el cual se dirige la apetencia sexual.
Incluye: Parafilias
Excluye: Problemas asociados con la orientacin sexual (F66).
F65.0 Fetichismo
Consiste en la dependencia de algn objeto inerte como estmulo para la excitacin y la gratificacin sexuales. Muchos fetiches son
extensiones del cuerpo humano tales como artculos de ropa o calzado. Otros objetos frecuentes se caracterizan por alguna textura
particular como la goma, el plstico, el ltex o el cuero. La importancia de los fetiches vara segn el individuo. En algunos casos sirven
simplemente como refuerzo de la excitacin sexual conseguida por medios ordinarios (por ejemplo, haciendo que la pareja lleve una
determinada vestimenta). Pueden ser artculos de ropa, zapatos, guantes, calcetines, calzones, etc. Cuando estos objetos se consideran
un refuerzo a la actividad sexual, pero su ausencia no impide tener una sexualidad adecuada, no se considera fetichismo.
Pautas para el diagnstico: El fetichismo se diagnosticar slo si el fetiche es la fuente ms importante de estimulacin sexual o si es
esencial para la respuesta sexual satisfactoria. Las fantasas fetichistas son frecuentes, pero no configuran un trastorno a no ser que
lleven a rituales que sean tan apremiantes e inaceptables como para interferir con la relacin sexual y causar un malestar individual. El
fetichismo se presenta casi exclusivamente en varones.
F65.1 Transvestismo Fetichista
Consiste en llevar ropas del otro sexo (gnero) con el objetivo principal de obtener excitacin sexual. En efecto, se plantea el
diagnstico si para el paciente no es posible obtener excitacin sexual si no se visten prendas del otro gnero. Si la pareja no tiene
problemas con este fetiche, no constituye un trastorno.
Pautas para el diagnstico: Este trastorno debe distinguirse del fetichismo simple en el sentido de que los objetos fetichistas o las ropas
no slo se llevan, sino que se llevan para crear la apariencia de ser una persona del sexo opuesto. Normalmente se lleva ms de un
artculo y a menudo una vestimenta completa incluso con peluca y maquillaje. El transvestismo fetichista se distingue del transvestismo
transexual por su clara asociacin con la excitacin sexual y con el fuerte deseo de quitarse la ropa una vez que se alcanza el orgasmo y
la excitacin sexual declina. Generalmente en los transexuales hay antecedentes de transvestismo fetichista como fase anterior y
probablemente en estos casos representa una etapa del desarrollo del transexualismo.
Incluye: Fetichismo transvestista.
F65.2 Exhibicionismo
Consiste en una tendencia persistente o recurrente a exponer los rganos genitales a extraos (normalmente del sexo opuesto) o a
gente en lugares pblicos, sin incitarlos o intentar un contacto ms ntimo. Normalmente, aunque no siempre, suele haber una
excitacin sexual durante el perodo de la exposicin y el acto suele terminar en una masturbacin. Esta tendencia puede dar lugar a un
comportamiento que se manifiesta slo en perodos de crisis o de tensiones emocionales, separados por otros perodos en los cuales
est ausente el comportamiento exhibicionista.
Pautas para el diagnstico: El exhibicionismo se limita prcticamente a varones heterosexuales, que se exhiben a mujeres adultas o
adolescentes, normalmente confrontndolas, desde una distancia de seguridad, en lugares pblicos. Para algunos el exhibicionismo es
su nica descarga sexual, pero otros simultanean este comportamiento con una vida sexual activa, con relaciones de larga duracin, a
pesar de que sus impulsos exhibicionistas pueden ejercer una mayor presin en momentos de conflicto en sus relaciones. La mayora de
los exhibicionistas encuentran que sus impulsos son difciles de controlar y son vivenciados como propios. Si el testigo se sorprende,
asusta o impresiona, suele aumentar la excitacin del exhibicionista.
F65.3 Escoptofilia (Voyeurismo)
Se trata de una tendencia persistente o recurrente a mirar a personas comprometidas en una actividad sexual o ntima, como
desnudarse, lo que lleva normalmente a una excitacin sexual y a una masturbacin, que se realiza sin que se sea observado por las
otras personas.
F65.4 Paidofilia (Pedofilia)
Se trata de una preferencia sexual por los nios, normalmente de edad prepuberal o de la pubertad temprana. Algunos de los afectados
sienten atraccin nicamente por las chicas, otros nicamente por los chicos y otros estn interesados por ambos sexos. Existe una
interaccin ertico-sexual entre un individuo adulto y un nio.
Establecer correctamente cundo se deja de ser nio y se transforma en adulto no es tan fcil, por lo que uno se apoya en la Ley: a tal
edad tener relaciones sexuales con una persona de menos de esa edad, se considera un delito. Es muy complicado plantear si el caso de
una mujer de 13 aos, ya menstruando, con capacidad de discernimiento, que quiere tener relaciones sexuales consensuadas con una
persona mayor de edad, constituye efectivamente un acto delictual. En Chile, la Ley establece como lmite los 18 aos. En este
momento, si un hombre adulto de 40 o incluso 20 aos se enamora de una mujer de 12 aos ya desarrollada biolgicamente, est
cometiendo un delito.
La paidofilia se presenta raramente en mujeres. Los contactos entre adultos y adolescentes sexualmente maduros es algo socialmente
reprobado, en especial si los que intervienen son del mismo sexo, pero esto no se acompaa necesariamente de paidofilia. Un incidente
aislado, en especial si el que lo lleva a cabo es un adolescente, no es signo de la presencia de la tendencia persistente o predominante
que se requiere para el diagnstico. No obstante, entre los afectados de paidofilia, hay varones que manifiestan una preferencia por
una relacin de pareja sexual adulta, pero que debido a que hay reiteradas frustraciones en sus intentos de contactos adecuados, los
han sustituido de manera habitual por nios. Los varones que abusan sexualmente de sus propios hijos prepuberales suelen abordar en
ocasiones tambin a otros nios, pero en ninguno de estos casos hay nada ms en su comportamiento que sugiera una paidofilia.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 171

F65.5 Sadomasoquismo
Consiste en una preferencia por actividades sexuales que implican el infringir dolor, humillacin o esclavitud. Si el enfermo prefiere ser
el receptor de tales estimulaciones entonces se denomina masoquismo; si es el que lo ocasiona, se trata entonces de sadismo. A
menudo un individuo obtiene excitacin sexual tanto de actividades sdicas como de masoquistas. Es frecuente que se utilicen grados
leves de estimulacin sadomasoquista para potenciar una actividad sexual que por lo dems sera normal. Esta categora debe ser
nicamente utilizada si la actividad sadomasoquista es la fuente ms importante para la estimulacin o si es necesaria para la
gratificacin sexual.
El sadismo sexual es difcil de distinguir de la crueldad en situaciones sexuales o de la clera no relacionada con el erotismo. El
diagnstico puede hacerse con claridad cuando la violencia es necesaria para la excitacin sexual.
Incluye: Masoquismo; Sadismo.
F65.6 Trastornos Mltiples de la Inclinacin Sexual
Se incluyen aqu los casos de personas con ms de un trastorno de la inclinacin sexual pero ninguno de ellos predomina. La
combinacin ms frecuente es la de fetichismo, transvestismo y sadomasoquismo.
F65.8 Otros Trastornos de la Inclinacin Sexual
Se incluyen aqu diferentes formas de inclinaciones sexuales y actividades consiguientes que son todos ellos relativamente poco
frecuentes. Entre sta estn el hacer llamadas telefnicas obscenas, el frotarse contra otras personas para conseguir una estimulacin
sexual ("froteurismo"), el intentarlo con animales ("bestialismo"), el emplear la estrangulacin o anoxia para intensificar la excitacin
sexual y una preferencia por parejas con alguna anomala anatmica especial, como un miembro amputado.
Las prcticas erticas son tan diversas y muchas de ellas son tan excepcionales o particulares que no se justifica un epgrafe propio para
cada una de ellas. La ingestin de la orina, el untarse excrementos o perforarse el prepucio o los pezones, pueden formar parte del
repertorio sadomasoquista.
Son frecuentes los rituales de masturbacin de varios tipos, pero las prcticas ms extremas, tales como la insercin de objetos en el
recto o en la uretra peneana, o la autoestrangulacin parcial, cuando sustituyen otros tipos de contactos sexuales ordinarios, alcanzan
el grado de lo anormal. La necrofilia debe tambin ser codificada en este apartado.
Incluye: Froteurismo; Necrofilia.
F65.9 Trastorno de la Inclinacin Sexual Sin Especificacin
Incluye: Desviacin sexual sin especificar.

F66 TRASTORNOS PSICOLGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO Y ORIENTACIN SEXUALES


F66.0 Trastorno de la Maduracin Sexual
El enfermo tiene una falta de claridad sobre su identidad genrica o de su orientacin sexual, lo cual le produce ansiedad o depresin.
Es aquella persona que desconoce su gnero y presenta inseguridad sobre si pertenece o no a alguno en particular, o si su orientacin
ocurre hacia el sexo opuesto o hacia el mismo sexo. En esta situacin, es posible hipotetizar que podra existir una persona que
presenta una inclinacin sexual hacia el sexo opuesto y hacia el mismo gnero (por ejemplo, un hombre que se sienta atrado por
cuerpos masculinos pero de gneros femeninos).
Este trastorno se presenta con mayor frecuencia en adolescentes que no estn seguros sobre si su orientacin es homosexual,
heterosexual o bisexual, o en individuos que despus de un perodo de orientacin sexual aparentemente estable, a menudo tras una
larga relacin de pareja, encuentran que su orientacin sexual est cambiando.
F66.1 Orientacin Sexual Egodistnica
En estos casos la identidad genrica, la orientacin sexual o la preferencia sexual no se pone en duda, pero debido a la presencia de
trastornos psicgenos o comportamentales, el individuo desea que fuera diferente, lo que puede llevarle a buscar tratamiento con el fin
de cambiarlo. Por ejemplo, el individuo puede ser macho, tener identidad masculina pero su orientacin sexual se dirige hacia su mismo
sexo, situacin que le provoca disconfort (egodistnica).
F66.2 Trastorno de la Relacin Sexual
El trastorno de la identidad genrica o de inclinacin sexual es responsable de dificultades para formar o mantener una relacin de
pareja.
F66.8 Otros Trastornos del Desarrollo Psicosexual
F66.9 Trastorno del Desarrollo Psicosexual Sin Especificacin
F66.x0 Heterosexualidad (cuando se considera egodistnica).
F66.x1 Homosexualidad.
F66.x2 Bisexualidad (slo debe ser utilizado cuando hay una clara evidencia de atraccin sexual hacia miembros de ambos sexos).
F66.x8 Otra, incluyendo las prepuberales.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 172

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD II
Dr. Rolando Pihn 25 de Julio de 2014

Nuestra sexualidad est determinada por diferentes aspectos de la esfera biopsicosocial. Lo biolgico guarda relacin con cmo
somos, identificndonos como seres sexuados-sexuales, y as estableciendo nuestro sexo biolgico, aspecto en que se distinguen
machos y hembras. Lo psicolgico se relaciona con cmo nos sentimos y establece nuestro sexo psicolgico, otorgndonos una
identificacin genrica. Del punto de vista de lo social, se determina cmo estamos en la relacin, y es aqu donde aparecen las
conductas sexuales, erticas, afectivas y el erotismo.
DISFUNCIONES SEXUALES
Tras el estudio de la actividad sexual en vivo, mediante electrodos sumado al registro de la frecuencia respiratoria, el ritmo cardiaco,
irrigacin cutnea, entre otras variables biolgicas, fue posible determinar la existencia de diversas fases en el acto sexual: (1) Fase de
Deseo, (2) Fase de Excitacin, (3) Fase de Orgasmo, (4) Fase de Resolucin. En cada una de esas fases puede existir alguna disfuncin.
1. Fase del Deseo
2. Fase de Excitacin
3. Fase de Orgasmo

4. Fase de Resolucin
Dolor Sexual (Masculino y Femenino)

Disfuncin del deseo sexual.


Disfuncin erctil.
Disfuncin de la excitacin femenina.
Aneyaculacin.
Eyaculacin retardada.
Eyaculacin precoz.
Anhedonia eyaculatoria.
Disfuncin orgsmica femenina.
Sin significacin clnica primaria.
Dispareunia masculina-femenina.
Vaginismo.

ALTERACIONES DE LA ACTIVIDAD SEXUAL EN LOS GRANDES SNDROMES PSIQUITRICOS


SNDROME PSICTICO: Cuadro en el que existe una prdida del juicio de realidad, manifestada como alucinaciones, ideas delirantes o
autismo. Se distinguen dos grandes tipos de sndromes psicticos, los disociativo-autistas (esquizofrenia) y los delirantes (trastorno
paranoide).
En general, en los trastornos disociativo-autistas, ocurre fragmentacin, desorden y empobrecimiento afectivo de la vida sexual. La
vida sexual del paciente esquizofrnico es muy pobre, y cuando existe est fragmentada. En los trastornos delirantes, los delirios de la
sexualidad son erticos (delirio de ser amados) o celotpicos (celos muy intensos).
SNDROME AFECTIVO: Lo principal es la alteracin del estado del nimo y pueden dividirse en cuadros depresivos y maniacos.
En el sndrome depresivo existe una prdida de impulsos e intereses sexuales y anestesia afectiva (anhedonia), aspectos que producen
un decaimiento de la vida sexual.
En los sndromes maniacos ocurre exactamente lo contrario, con un aumento de los impulsos sexuales e intereses, con exaltacin y
fugacidad afectiva; puede existir aumento de la frecuencia e intensidad de la actividad sexual.
SNDROME NEURTICO: Entre otros, en esta categora se pueden diferenciar trastornos ansiosos, disociativos y somatomorfos.
En el sndrome ansioso, en general, hay interferencia de la vida sexual. La ansiedad tiene dos efectos sobre la actividad sexual: en poca
cantidad, la ansiedad no perturba, sino ms bien controla la actividad sexual que habitualmente se busca; si la ansiedad es mucha, hay
gran interferencia. Ocasionalmente, sin embargo, el sexo tiene un efecto ansioltico.
En los sndromes disociativos hay asociacin a lo histrico, habitualmente hay una pseudohipersexualidad (las personas parecen muy
erticas, sexuales, muy seductoras) con gran erotizacin aparente, pero existe una carencia de veracidad, ya que en el fondo lo que
existe es un rechazo y una rehuida de la actividad sexual. Existe disfuncin del deseo y del orgasmo, con hiperexcitacin aparente.
En el sndrome somatomorfo, ocurre lo mismo que en el disociativo; existen algunos trastornos somatomorfos especficos que se
manifiestan con sntomas genitales o de la esfera sexual.
SNDROME ORGNICO-CEREBRAL: Se pierden las capacidades cognitivas adquiridas, por lo que configuran un cuadro deficitario.
Reciben el nombre de oligofrenias cuando no se llega a adquirir un desarrollo cognitivo adecuado, y en estos casos existe descontrol de
las conductas sexuales, por lo que suelen presentar conductas poco moduladas por el aprendizaje. En las demencias, lo primero en
perderse es lo ltimo en alcanzarse en el desarrollo psicolgico normal, y son aspectos ms bien sutiles (control, tino, tacto, saber
cundo decir y cundo no decir, saber cundo uno puede dar un agarrn sin que pase nada, etc.); en consecuencia, en el demente se
observa un descontrol inicial, desinhibindose en lo ertico-sexual, y una inhibicin final de la actividad social.
SNDROME DE USO DE SUSTANCIAS: En estos casos, depende claramente del tipo de sustancia, de si el uso es agudo o crnico y de la
dosis de la sustancia. Existen sustancias que aumentan el deseo sexual, mientras que otras que lo inhiben.
SNDROME DE ALTERACIN DE PERSONALIDAD: Una vez ms, las alteraciones dependen del tipo de trastorno.
a) Grupo I (paranoide, esquizoide, esquizotpico): Generalmente existe una disminucin de la actividad sexual, debido a que este grupo
presenta una especie de barrera emocional, con deterioro de sus relaciones afectivas con otros.
b) Grupo II (antisocial, histrinica, narcisista, limtrofe): Existe un deseo sexual aumentado, pero es disfuncional.
c) Grupo III (evitacin, dependencia, obsesivo-compulsiva, pasivo-agresivo): Existe un deseo sexual disminuido y adems, ste es
disfuncional.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 173

MODELOS DE SOCIALIZACIN DE LA CONDUCTA SEXUAL


Existe un autor espaol que tiene un texto referido a la evolucin de los modelos de socializacin de la conducta sexual. Estos modelos
se formulan desde el supuesto de que, aunque evidentemente el impulso sexual es biolgico, de alguna manera la sociedad lo modula y
lo modifica para que sea de una manera determinada. Este autor analiza los distintos modelos que han habido a travs del tiempo
mediante el anlisis de los siguientes 10 aspectos:
1. Presupuesto ideolgico.
6. Comportamiento sexual considerado perverso.
2. Tono del discurso acerca de la sexualidad.
7. Temor principal.
3. Imagen sexual del varn.
8. Fantasa dominante.
4. Imagen sexual de la mujer.
9. Realidades que fomenta e ignora a la vez.
5. Actividad sexual tpica.
10. Agentes portavoces del modelo.
A. MODELO CLERICAL-REPRESIVO
Presupuesto Ideolgico: La sexualidad es un instinto pernicioso del que hay que defenderse con todos los medios al alcance. La
sexualidad slo est permitida cuando sirve a la funcin reproductora (procreacin). Dentro del matrimonio oficial, la sexualidad puede
darse con o sin afecto (el que uno tenga que estar enamorado de su pareja para tener relaciones sexuales, es un invento reciente).
Tono del Discurso Acerca de la Sexualidad: El tono es negativo (la sexualidad es sucia), matizado por el silencio, o bien no se habla o se
habla para prevenir contra ella.
Imagen Sexual del Varn: Se ve como alguien que sufre el sexo, como si se tratase de una enfermedad hereditaria, el cual lo dota de un
instinto impetuoso y desbordante que puede inducir a los pecados ms terribles. El instinto se debe disciplinar (azotes, castigos
violentos) y si se falla, queda el arrepentimiento y el perdn.
Imagen Sexual de la Mujer: No tiene, carece de sexualidad. Nace para la sublime funcin de esposa y madre. Es pura y casta. Si se ve
obligada al sexo, es slo por dbito conyugal (deber de prestarse para el acto sexual con el propsito de tener hijos) y por los hijos. Las
mujeres que gustan del sexo estn posedas por el demonio.
Actividad Sexual Tpica: Dbito conyugal reclamado por el varn y ejercido mediante el coito reproductor.
Comportamiento Sexual Considerado Perverso: Todo, excepto el coito reproductor. Incluso mirar a la casta esposa con concupiscencia
se considera una conducta perversa, al igual que tener pensamientos erticos (el hombre tiene que resistirse al impulso sexual).
Temor Principal: Ser vctima del instinto sexual; irredenta conducta masturbatoria; la homosexualidad.
Fantasa Dominante: No se permiten en este modelo, pues se peca tambin con el pensamiento y la imaginacin.
Realidades que Fomenta e Ignora a la Vez: La masturbacin y la prostitucin, entendida sta como vlvula de escape para tanto varn
agobiado por el instinto.
Agentes Portavoces del Modelo: Sacerdotes y religiosos.

B. MODELO BURGUS-TRADICIONAL
Presupuesto Ideolgico: Plantea una contradiccin: la sexualidad es peligrosa para la estructura social (mala para las mujeres, porque
las convierte en putas, y para los obreros, porque les impide trabajar), pero es divertida para los varones burgueses. Existe el discurso
de haz lo que te digo, no lo que hago.
Tono del Discurso Acerca de la Sexualidad: Presenta un discurso doble, segn la ocasin: discurso negativo oficial para la casa, discurso
grosero en crculos de varones (casinos, tabernas, clubes, burdeles, etc.).
Imagen Sexual del Varn: Se mide en potencia sexual. El varn debe tener un deseo sexual inagotable y presentar una actitud de
cazador en busca de presas: lo importante es la cantidad y poder lucirlas ante otros cazadores. Todas las mujeres, menos la madre y las
hermanas, son presas en potencia. Existe sobrevaloracin de las conductas de seduccin, con permisividad a la mentira, el engao, la
compra, etc. El pene es el centro de todo, descomunal, siempre erecto e incansable.
Imagen Sexual de la Mujer: Existen dos grupos: la decente, educada para ser madre y esposa asexuada, y la viciosa, que se deja llevar
por sus instintos sexuales perversos, se convierte en presa apetecible y socialmente se relega a la condicin de prostituta. Es puesta a
prueba en su moralidad por el varn que trata de seducirla, si cede es relegada a prostituta (querida, amante, mantenida, concubina). Si
no cede, merecer un puesto entre las decentes, candidata al matrimonio y familia.
Actividades Sexuales Tpicas: Presenta doble carcter: dentro del matrimonio, dbito conyugal; fuera del matrimonio, en exclusiva para
los varones y las mujeres viciosas, todas las dems actividades sexuales, en su mayora compradas (no slo econmicamente, sino
tambin mediante regalos, etc.).
Comportamiento Sexual Considerado Perverso: Dentro del matrimonio, todo es perverso, salvo el coito reproductor; fuera del
matrimonio, nada, en el submundo social y siempre que no compita con el matrimonio.
Temor Principal: Como cazador, la impotencia; como marido, los cuernos; como padre, el embarazo de una hija soltera.
Fantasa Dominante: Para los pudientes, el harem moruno; para los pobres, tener los placeres prohibidos de los ricos.
Realidades que Fomenta e Ignora a la Vez: La frustracin de los pobres y la prostitucin, rechazada socialmente y alimentada hasta
extremos increbles.
Agentes Portavoces del Modelo: Los hombres en general.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 174

C. MODELO CAPITALISTA-PERMISIVO
Presupuesto Ideolgico: La sexualidad es una capacidad humana positiva, tanto para hombres como para mujeres, y hay que desarrollarla
mediante una educacin adecuada (surgimiento de los libros de difusin acerca de cmo tener relaciones sexuales efectivas). La
perfecta adecuacin sexual de los cnyuges es uno de los pilares que garantizan el xito de la pareja.
Tono del Discurso Acerca de la Sexualidad: Existencia de la divulgacin cientfica y pornogrfica como fuente de informacin. La sexualidad
se convierte en un objeto de consumo ms, en el que vale la pena invertir. La sexologa alcanza su mxima expresin editorial.
Imagen Sexual del Varn: La potencia conserva la importancia del modelo anterior, pero se cambia cantidad por calidad.
Finalidades: Los sujetos de la actividad sexual son los dos miembros de la pareja, pero como el placer de ella depende de la habilidad de
l para generarlo, el hombre asume la enorme responsabilidad no slo de su placer (algo que se da por supuesto), sino del placer de su
compaera. El varn debe cualificarse como amante, tiene que demostrar potencia fsica y competencia tcnica en la relacin, y el
resultado (y, al mismo tiempo, la recompensa) de su productividad es el orgasmo femenino.
La ertica humana se convierte en una perfecta relacin laboral: la mujer pone el capital (su cuerpo), que es algo inerte y pasivo; el
hombre pone su esfuerzo (tanto de mano como de pene de obra), y el resultado es la plusvala que se lleva ella, en forma de varios
orgasmos, y el salario que le deja a l, en forma de orgasmo no precoz y satisfaccin por el deber cumplido. El nuevo machismo no es el
del amo, sino el del ejecutivo responsable.
Imagen Sexual de la Mujer: Positiva, puesto que ya es portadora del deseo sexual; pero no es duea de l. El placer femenino depende
de las tcnicas masculinas. Las mujeres de este modelo pueden convertirse en autnticas tiranas de su pareja, a quien castigan, si no se
esfuerza como debe o mantienen en la duda del xito para as manipularlo a su capricho. Hay mujeres serviciales que fingen tener
orgasmos para que su compaero no se deprima ni se enfade, a pesar de que ellas lo estn pasando fatal.
Actividades Sexuales Tpicas: Las relaciones prematrimoniales, como etapa de aprendizaje; la sexualidad vivida con fines de placer y
comunicacin; la gimnasia sexual (al modo de Kamasutra), como expresin de las habilidades masculinas; anticoncepcin, como medio
para evitar la reproduccin no deseada.
Comportamiento Sexual Considerado Perverso: En teora, no existe, aunque sigue habiendo cierto rechazo hacia la homosexualidad,
que se tolera si est fuera del crculo social propio.
Temor Principal: Los relacionados con el fracaso de la actividad sexual entendida como competencia tcnica. En los varones es el miedo
a padecer disfuncin erctil, eyaculacin precoz o retardada, o ms general, a no saber ligar. En las mujeres, la falta de deseo o la
anorgasmia como incapacidad para responder al esfuerzo del compaero, y tambin el vaginismo como imposibilidad de cumplir con la
funcin maternal.
Fantasa Dominante: El orgasmo simultneo y la cama redonda (donde puedan entrar muchas personas).
Realidades que Fomenta e Ignora a la Vez: La prostitucin en versin ms liberal; la falta de calidad humana de las relaciones sexuales.
Agentes Portavoces del Modelo: Los tcnicos: mdicos, psiclogos, y otros profesionales de la sexologa.

D. MODELO ANDRGINO
Presupuesto Ideolgico: Tiene como principales aspectos la democratizacin de las relaciones humanas, la libertad individual de eleccin
e igualdad de trato en la relacin y respeto solidario hacia los dems.
Tono del Discurso Acerca de la Sexualidad: Culto, transparente y normalizado. La sexualidad se abarca en trminos laicos, de forma
precisa y adecuada.
Imagen Sexual del Varn y la Mujer: No difieren, sino que ambos son activos y pasivos, segn los casos y las circunstancias, y ambos
son afectivos y sensuales. No hay comportamientos exclusivamente masculinos o femeninos.
Actividad Sexual Tpica: No existe. Todas las conductas y tcnicas sexuales son practicadas con mayor o menor nfasis segn los gustos
de cada cual.
Comportamiento Sexual Considerado Perverso: El nico es el neurtico, entendiendo por tal el causado por un conflicto psquico que
lleva al individuo a realizar conductas sexuales que implican una agresin a s mismo o a los dems.
Temor Principal: No existe ninguno en relacin a los comportamientos sexuales. No hay exigencias de gnero ni responsabilidades.
Fantasa Dominante: Como tal, ninguna. Rica y variada gama de fantasas personales, cultivadas como una fuente ms de estmulo de la
actividad sexual.
Realidades que Fomenta e Ignora a la Vez: Ninguna. Todas las realidades erticas estn perfectamente integradas dentro de la escala
social de valores.
Agentes Portavoces del Modelo: La familia, como marco de la socializacin primaria; los profesores y profesoras, como agentes de la
socializacin secundaria; y los medios de comunicacin social, como instrumento de cultivo del imaginario colectivo.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 175

CARACTERSTICAS DE LOS MODELOS


Los tres primeros modelos (clerical-represivo, burgus-tradicional, capitalista-permisivo) plantean presupuestos machistas, en los que el
hombre es el centro de la actividad sexual, y el discurso proviene desde lo masculino. No cuestionan la compulsin copulatoria, sino que
constituyen el eje de la relacin sexual, poniendo al pene como rgano fundamental y al coito como la tcnica sexual por antonomasia.
El discurso sexual est separado de lo cotidiano (lo cotidiano es una cosa y el sexo es un apndice), constituyendo una actividad que
rompe la actividad humana normal. La sexualidad est restringida al mbito privado e ntimo, con deserotizacin de lo social y personal
en ello. Se culpabilizan y avergenzan desde valores morales o tcnicos. Adems, existe una ertica asimtrica entre hombres y
mujeres.
CAMBIO DE MODELO CAMBIOS DE ESTEREOTIPOS
Se pasa desde un modelo en el que existe un papel activo del hombre en la procreacin, el placer propio y el placer de la pareja (l
toma la iniciativa, l siempre est dispuesto, l hace las cosas, l es el responsable), hacia un modelo en el que existe conquista de la
pasividad (la iniciativa es compartida, no siempre est dispuesto, ambos hacen las cosas, ambos son responsables).
Se pasa desde un erotismo localizado, falocntrico (centrado en el tamao del pene, la calidad de las erecciones y la rapidez de la
eyaculacin) y cuantitativo (en cuanto a orgasmos por sesin), hacia un erotismo difuso, global (con erotizacin de todo el cuerpo) y
cualitativo (lo que se busca es calidad, no cantidad). Ni siquiera se busca como centro de la actividad sexual que exista penetracin, sino
que puede haber actividad sexual placentera y de calidad sin esta ltima.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 176

TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS


Dr. Gonzalo Navarrete 24 de Julio de 2014

Droga: Es aquella sustancia farmacolgicamente activa sobre el sistema nervioso central (SNC) que, introducida en un organismo vivo,
puede llegar a producir alteraciones de las funciones psquicas bsicas y del comportamiento.
Tolerancia: Se entiende por tolerancia el estado de neuroadaptacin caracterizado por la disminucin de las respuestas a la misma
cantidad de droga o la necesidad de dosis mayores para producir el mismo efecto.
Abuso: El trmino abuso de sustancias constituye un estado clnico interesante, por cuanto delimita una precisin diagnstica de
utilidad clnica. Corresponde a la categora diagnstica residual que se aplicar a aquellos modelos desadaptativos del uso de estas
sustancias que no lleguen a cumplir los criterios de dependencia (DSM-IV).
Adiccin: La expresin adiccin es prcticamente anloga a la de dependencia. Si bien no tiene una gran aceptacin en el campo
cientfico, donde suele emplearse el trmino dependencia, habitualmente, ambas acepciones se utilizan indistintamente. Ya hay un
impacto neurofisiolgico que produce sintomatologa y cambios conductuales.
Dependencia: Se ha definido como el resultado de la interaccin de una droga, una persona y el medio. Es un sndrome biopsicosocial
que incluye conducta de consumo, deseo de interrupcin del consumo, hbito de ingesta estereotipado, evidencia de neuroadaptacin
(tolerancia), prominencia de conducta de bsqueda, e instalacin de un sndrome de abstinencia a la retirada (Este sndrome de
abstinencia depender del tipo de sustancia, del patrn de consumo de la sustancia, la va de utilizacin, etc.; ste es el elemento que
no debe estar ausente al momento de definir una dependencia, los dems son relativos).
Dependencia Fsica: Presencia de un estado fisiolgico alterado que se pone en evidencia cuando se disminuye o suprime
bruscamente el txico y aparecen intensos trastornos fsicos (sndrome de abstinencia agudo) que fuerzan al individuo a intentar
conseguir nuevamente la sustancia de la que es dependiente. Estos trastornos desaparecen con la reanudacin del consumo de esta
sustancia o de otras de accin farmacolgica similar.
Dependencia Psquica: Aparece una necesidad incoercible que el sujeto experimenta al disminuir o suprimir el consumo crnico del
txico, de buscar, obtener y reiniciar el consumo de la sustancia objeto de dependencia, a pesar de los elevados costos personales
que ello le supone, pero sin la presencia del sndrome de abstinencia agudo. Esta necesidad determina que al paciente no le importe
ninguna consecuencia de su consumo (perder trabajo, familia, etc.), con tal de saciar esta necesidad.
* Es importante sealar que una dependencia fsica va de la mano de una dependencia psquica, pero no al revs.
Sndrome de Abstinencia: Presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiolgicas y cognoscitivas
debido al cese o reduccin del uso prolongado de la sustancia de la que el sujeto es dependiente.
Patologa Dual: Entendemos por patologa o trastorno dual la coexistencia de patologa psquica y algn tipo de dependencia. En estos
casos, es muy difcil diferenciar si el trastorno psquico es anterior o consecuencia de la dependencia, aunque la trascendencia clnica es
la misma en trminos generales. En cualquier caso sugiere la severidad necesaria para su derivacin.

ETANOL
El etanol, conocido como alcohol etlico, es un alcohol que, en condiciones normales de presin y temperatura, se presenta como un
lquido incoloro e inflamable con un punto de ebullicin de 78C.
Evaluacin y Diagnstico Diferencial: Se debe buscar causas de confusin u obnubilacin distintas (por ejemplo, hipoglicemia, drogas,
estados post-ictales, traumatismos) en todos los pacientes en que se sospeche ingesta alcohlica. Debido a que la historia obtenida del
paciente con frecuencia no es confiable, tambin debe entrevistarse a cualquiera que los acompae.
A. Antecedentes del Beber: Precisar el tiempo y cantidad del consumo ms reciente, el uso de otras drogas, el patrn de empleo
(continuo versus episdico) y la cantidad de consumo diario. Interrogar sobre sntomas como inconsciencias, temblores, convulsiones
por abstinencia o delirio por abstinencia. Anotar esfuerzos anteriores para controlar la bebida (ej.: hospitalizacin, clubes de
rehabilitados, alcohlicos annimos, etc.).
B. Historia Clnica y Psiquitrica: Se debe indagar sobre sntomas de trastornos asociados con abuso de alcohol, que incluyen trastornos
gastrointestinales (ictericia, vmitos, diarrea, melena, dolor abdominal, pancreatitis); respiratorios (neumona, tuberculosis);
neurolgicos (neuropatas perifricas, dficit de memoria, traumatismo de crneo) y psicolgicos (depresin, labilidad emocional). Es
necesario determinar si existen factores de riesgo para los sntomas de abstinencia:
- Antecedentes de delirium tremens y/o abstinencias al alcohol medicadas.
- Antecedentes documentados de un consumo intenso de alcohol y alta tolerancia.
- Abuso simultneo de otras drogas.
- Enfermedad mdica comrbida grave o trastornos psiquitricos
- Conductas autoagresivas o heteroagresivas.
- Fracasos repetidos en la desintoxicacin ambulatoria.
C. Examen Fsico: Se buscan signos de traumatismo, enfermedad heptica, desnutricin, neuropata perifrica, ataxia, oftalmoplejia,
nistagmus, y confusin.
D. Exmenes de Laboratorio: De acuerdo a las posibilidades, se intentar descartar dao orgnico (hemograma, glicemia, pruebas de
funcin heptica, etc.).

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 177

E. Hospitalizacin: Un paciente que est severamente intoxicado o que presente un sndrome de abstinencia grave debe ser
hospitalizado para tratamiento, si presenta cualquiera de los siguientes sntomas:
1. Historia de sntomas de abstinencia grave (delirium tremens).
2. Traumatismo de crneo reciente.
3. Complicaciones mdicas graves (por ejemplo, pancreatitis, hemorragia gastrointestinal, hepatitis, cirrosis o neumona).
4. Delirio y alucinaciones. Compatible con sndrome de abstinencia grave.
5. Fiebre mayor de 38 C (en contexto de gravedad).
6. Desnutricin o deshidratacin importantes.
7. Sntomas de Wernicke-Korsakoff.
INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA
A. Signos y Sntomas Clnicos: En general, el efecto del alcohol sobre el sistema nervioso central es proporcional a la concentracin
sangunea, pero los efectos son ms pronunciados cuando la concentracin se est elevando.
B. Tratamiento: Depende del estado de conciencia del paciente.
1. Paciente Intoxicado Alerta: El manejo del paciente intoxicado alerta es principalmente de sostn y protector en general con el ABC
clsico de las patologas de urgencia. Sin embargo hay dos elementos que deben realizarse siempre: restablecer la homeostasis
fisiolgica y reducir la irritabilidad del sistema nervioso central. Logicamente que si hay otras patologas asociadas se deben tratar, pero
en relacin al sndrome de abstinencia o intoxicacin alcoholica, el enfoque va en estos dos elementos:
A) Administrar Tiamina 100 mg por va intramuscular inicialmente: repetir la misma dosis por va oral durante los siguientes 3 das.
B) Administrar un preparado multivitamnico, 1 cpsula por va oral diaria.
C) Si el paciente est inquieto, dar una benzodiazepina de accin larga como el clordiazepxido 10-40 mg por va oral, incluso dosis
mayores. Puede repetirse cada 4-6 horas segn necesidad. Con esto se maneja la irritabilidad del SNC.
D) Si el paciente se pone violento, utilizar ms sedacin o sujecin. Neurolpticos del tipo de la clorpromazina se pueden usar en
dosis de hasta 400 mg diarios.
E) Tratar los problemas clnicos relacionados con el alcohol, como por ejemplo, infecciones o deshidratacin, segn lo dicte la
situacin.
F) Evaluar uso de anticonvulsivantes para el tratamiento o prevencin de convulsiones por abstinencia.
2. Paciente Intoxicado Comatoso: El coma debido al alcohol debe manejarse de la misma forma que cualquier coma relacionado con
drogas. Proteger la va area y descartar otras causas de estupor o coma. Realizar exmenes generales. Indicar tiamina 50-100 mg/da
por va intramuscular o endovenosa para proteger contra la encefalopata de Wernicke y luego glucosa (50 mg de dextrosa al 50% en
agua) por va endovenosa para corregir la hipoglicemia inducida por el alcohol.
SNDROME DE PRIVACIN O ABSTINENCIA ALCOHLICA
A. Signos y Sntomas Clnicos: El sndrome de abstinencia leve o temprano comienza el primer da alrededor de las 24 horas luego del
cese de la ingesta o abstinencia relativa. Rara vez, el sndrome puede emerger varios das luego del ltimo empleo de alcohol. Los
sntomas pueden desaparecer en tan poco tiempo como algunas horas o pueden durar hasta 2 semanas. Puede haber otros elementos
que pasen ms desapercibidos, como la irritabilidad o el deseo de consumo, cuyo cese es ms difcil de determinar.
Temblor: Es el signo ms precoz y ms comn. Los temblores son generalizados, groseros e irregulares. Nuseas, vmitos, tensin e
insomnio pueden complicar el cuadro y durar hasta 10-14 das.
Alucinaciones: Son habitualmente auditivas, pero pueden ser visuales. Se dan en plena lucidez cuando surgen dentro de los
primeros das; pueden persistir despus de que todos los sntomas de abstinencia se han resuelto. Si son auditivas, generalmente
van asociadas a interpretaciones, generalmente terrorficas presentndose en las noches, con componentes dramticos. La
sintomatologa asociada al alcohol es relativamente caracterstica, teniendo un inicio, una meseta y un descenso. La clnica que
observamos del punto de vista conductual, tambin tiene ese patrn caracterstico. Esta caracterstica es til para diferenciarlo de
alucinaciones por otra causa, como por ejemplo un trauma asociado al consumo de alcohol.
Convulsiones: Son crisis motoras generalizadas que habitualmente aparecen sin trastorno comicial subyacente y aparecen entre 1248 horas despus del cese del consumo de alcohol. Un tercio de los pacientes tendr slo una crisis, dos tercios tendr varias crisis,
y menos del 2% tendr un estado de mal epilptico y habitualmente tienen un trastorno comicial subyacente. Las crisis parciales
sugieren una lesin focal y requieren evaluacin cuidadosa.
B. Tratamiento: El tratamiento del paciente que est sufriendo de un sndrome de abstinencia alcohlica incorpora medidas generales
de sostn y manejo de sntomas especficos. Es importante tratar el sndrome en forma vigorosa y si es posible, prevenirlo utilizando
dosis suficientes de benzodiacepinas.
1. Medidas de Sostn:
a) Abstinencia del alcohol, reposo, nutricin general adecuada.
b) Orientacin de realidad, es decir, recordar al paciente la hora del da, fecha y alrededores.
c) Espacio tranquilo y bien iluminado y visitas familiares.
2. Medidas Especficas:
a) Hidratacin: Los pacientes con abstinencia alcohlica no siempre estn deshidratados; de hecho existe peligro de sobrehidratacin
especialmente en presencia de compromiso heptico.
1. Si el paciente no est gravemente enfermo y puede tolerar los lquidos se dar hidratacin oral y dieta normal.
2. Si el paciente no est gravemente enfermo, pero temporalmente no puede tolerar los lquidos y alimentos orales, se har hidratacin
parenteral.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 178

3. Si existen prdidas importantes de lquidos y electrolitos debido a fiebre, vmitos, diarrea o sangrado, los dficits deben corregirse
como est indicado.
b) Suplemento vitamnico: Las deficiencias vitamnicas, sean o no clnicas ocurren en casi todos los alcohlicos crnicos. Debido a que el
suplemento vitamnico inmediato acarrea riesgo mnimo, todos los pacientes deben recibirlo.
1. Debe administrarse inicialmente tiamina, 100 mg por va intramuscular. Luego la misma dosis por va oral o intramuscular diaria
como mnimo durante los siguientes tres das para prevenir la encefalopata de Wernicke.
2. Tambin debe administrase cido flico, 1mg diario por va oral.
3. Debe administrase diariamente suplemento multivitamnico en formas endovenosas, intramuscular y oral.
4. Debe darse un preparado de complejo vitamnico B, 2 tabletas diarias por va oral.
5. Puede requerirse vitamina K, 5-10mg por va endovenosa, si el tiempo de protrombina es mayor de 3 segundos sobre el tiempo
control.
c) Sedacin: Un rgimen caracterstico sera:
1. Clordiazepxido 20 mg por va oral cada 4-6 horas segn se requiera durante el tiempo que sea necesario. Suspender disminuyendo
en un perodo de 1 a 2 semanas. Rara vez se requieren dosis diarias totales de ms de 100 mg. Un rgimen de dosis fija puede no
funcionar debido a la variabilidad de duracin y severidad de los sntomas. Si existe antecedente de una falla heptica se sugiere el
uso de Lorazepam en vez del Clordiazepxido.
2. En pacientes severamente agitados puede administrarse Diazepam por va endovenosa, 5-10 mg en varios minutos. Como regla
general, no se recomienda Diazepam por va intramuscular debido a la posible absorcin errtica.
3. Se ha intentado utilizar bloqueadores beta-adrenrgicos como el Propanolol como frmacos auxiliares de las benzodiacepinas para
tratar la hiperactividad autonmica. Se administra 30-60 mg de Propanolol por va oral diarios.
4. La alucinosis habitualmente es bien tolerada y puede manejarse manteniendo al paciente en espacios bien iluminados, entregando
informacin orientadora de la realidad y dando benzodiacepinas (por ejemplo, Clordiazepxido 30-60 mg por va oral o Alprazolam
2-6 mg por va oral). Ocasionalmente, puede requerirse Haloperidol (2-10 mg por va oral).
DELIRIUM TREMENS
El delirium puede ocurrir tanto por intoxicacin como por abstinencia de alcohol. El delirium tremens es secundario a la abstinencia a
alcohol. El tiempo de abuso de alcohol necesario para poder desarrollar delirium tremens por abstinencia es muy relativo dependiendo
adems del tipo de alcohol, pero se asume que es un perodo prolongado de varios aos.
Se inicia 3 a 5 das desde la suspensin de la ingesta. Obviamente no empieza de forma repentina, sino que parte gradualmente con un
sndrome de abstinencia, con temblor, inquietud, etc. y luego aparece el cuadro de delirium tremens.
Es un cuadro grave que requiere hospitalizacin. Su evolucin puede ir hacia la remisin completa o tambin a la muerte, generalmente
por disritmias (20% de mortalidad en no tratados y 2% en pacientes tratados).
Clnica: - Hiperactividad motora y autnomas: temblor de manos o lengua, sudoracin, ansiedad y taquicardia.
- Trastornos perceptivos: visuales vividos y corpreos con contenido terrorfico.
- Zoopsias: alucinaciones visuales de animales de pequeo tamao.
- Delirio ocupacional: en plena alteracin de nivel de conciencia, acta y gesticula como en trabajo habitual.
- Delirios paranoides.
Tratamiento: El objetivo es disminuir la hiperexcitabilidad del SNC y restaurar la homeostasis fisiolgica. Las benzodiacepinas logran
controlar la hiperexcitabilidad y las convulsiones (tipo gran mal no focalizadas). Se utilizan benzodiacepinas de vida media larga, porque
requieren una menor repeticin de dosis al disminuir sus niveles plasmticos lentamente. Si existe dao heptico, se prefiere el uso de
benzodiacepinas que eviten el paso heptico, como el Lorazepam.
SNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
Dficit de tiamina como consecuencia de la ingesta prolongada y excesiva de alcohol que conduce al dao del ncleo dorsomedial del
tlamo y de los cuerpos mamilares, y a la atrofia difusa del lbulo frontal, que ocurre en el contexto de un abuso de alcohol de larga
data. Son caractersticas del trastorno el compromiso para codificar nueva informacin, amnesia retrgrada y antergrada (tanto de
material verbal como visoespacial), confabulacin, desorientacin, nistagmus, ataxia y polineuritis. La confabulacin no es un elemento
necesario para el diagnstico del sndrome de Korsakoff. Coexiste una afectacin motora, cognitiva y del afecto.
El estado confusional se caracteriza por una desorientacin en tiempo, espacio y persona, incapacidad de reconocer a los familiares, y
dificultades en mantener una conversacin coherente. Si el paciente con encefalopata de Wernicke no se trata con tiamina, puede
llegar a sufrir hemorragias dienceflicas. Posteriormente el paciente puede evolucionar a un sndrome de Korsakoff puro. Slo
alrededor del 25% de los pacientes que desarrollan una amnesia crnica tienen un diagnstico clnico previo de encefalopata de
Wernicke. La patologa caracterstica del sndrome de Wernicke-Korsakoff implica lesiones en los ncleos grises de las regiones
periventriculares alrededor del tercer y cuarto ventrculo y en el acueducto de Silvio.
El sndrome de Korsakoff es la fase amnsica crnica del sndrome de Wernicke-Korsakoff y se caracteriza por una incapacidad total
para el aprendizaje de material nuevo con una memoria remota relativamente preservada. Adems del trastorno de la memoria, en los
pacientes con sndrome de Korsakoff se observa un afecto plano, apata, y poca o nula conciencia del dficit. Hay una alta sensibilidad a
la interferencia proactiva, de tal manera que, frecuentemente, mezclan la informacin de una primera historieta cuando se les pide
evocar el contenido de una segunda que acaban de leer.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 179

PESQUISA, TRATAMIENTO Y REHABILITACIN


Con el fin de facilitar la pesquisa y diagnstico, especialmente del bebedor
problema, se recomienda utilizar en forma rutinaria, particularmente en el
Nivel Primario, el cuestionario de autodiagnstico sobre riesgos en el uso
de alcohol (AUDIT).
Segn la puntuacin obtenida en el AUDIT:
8-15 puntos: Apropiado para un simple consejo enfocado a la reduccin
del consumo de riesgo.
16-19 puntos: Sugieren terapia breve y abordaje continuado.
Igual o mayor a 20 puntos: Requiere de evaluacin diagnstica por posible
dependencia de alcohol.
El AUDIT proporciona una medida correcta del riesgo segn el gnero, la
edad y las diferentes culturas. Est validado su uso en centros de atencin
primaria en mltiples pases. Identifica el riesgo y el consumo perjudicial,
as como una posible dependencia. Adems est diseado para el personal
de atencin primaria y es consistente con definiciones de CIE-10. Su uso se
centra en el consumo reciente de alcohol.
Intervencin Preventiva: Su objetivo est en el marco de la prevencin
secundaria. Apunta a impedir o retardar la aparicin de una enfermedad o
de sus complicaciones. Se realiza en consultantes de riesgo que no
presentan compromiso psicosocial y fsico.
Intervencin Teraputica: Consultantes que presentan dependencia a
alcohol o drogas o un consumo problemtico. El compromiso psicosocial y
fsico es leve o moderado, compatible con su manejo en atencin primaria.
Tiene una duracin de un ao. La suspensin o moderacin sostenida del
consumo tiene como fin la desintoxicacin del paciente y la mantencin de la abstinencia.
Derivacin a Psiquiatra:
- Al equipo de Salud Mental Comunitaria.
- Evaluacin en consultora de salud mental, donde se decide pertinencia, oportunidad y finalidad de la derivacin a nivel secundario
(atencin de especialidad, ambulatorio o con internacin); planes de tratamiento de drogas, ambulatorio bsico, ambulatorio
Intensivo o residencial.
- Urgencias (riesgo vital por ejemplo).
Cmo tomar la decisin de derivar? Muchas veces es fcil, analizando la problemtica biopsicosocial, su ambiente y su organismo. Para
decidir dnde derivar, se debe identificar la patologa y sus comorbilidades. Por ejemplo, si se trata de un cuadro de sndrome de
abstinencia severo, se derivar a urgencias; si es un sndrome de abstinencia moderado, podr derivarse al segundo nivel de atencin,
(COSAM); si el sndrome de abstinencia se acompaara de depresin o esquizofrenia, deben tratarse en el segundo nivel (COSAM).
ESQUEMA FARMACOLGICO PARA EL ALCOHOLISMO SIMPLE
En aquellos pacientes que continan el tratamiento en el Nivel Primario:
1. Ansiolticos: Clordiazepxido por un perodo de 1 a 3 semanas, en dosis de 5 a 60 mg diarios. Estas dosis pueden adecuarse segn
respuestas del paciente. Tambin es posible administrar Diazepam 5 a 60 mg/da.
2. Vitaminas: Tiamina 100 mg (B1), vitamina B6 100 mg y vitamina B12 1.000 mcg. Se administra una dosis de cada una da por medio
por tres das. Tambin se acompaa de polivitamnicos, indicndose una gragea al da por 7 das.
3. Rgimen: Completo hiperproteico (excepto en pacientes con patologa heptica y diabetes). Tambin pueden recibir rgimen blando
sin residuos o hdricos, en casos de sntomas gastrointestinales.
4. Hidratacin: Por lo menos 2 litros de lquido en 24 horas.
En pacientes con sintomatologa psiquitrica:
1. Ansiolticos: Clordiazepxido hasta 100 mg/da, dosis que se usa en las primeras 24 horas para continuar con esquema habitual. En
casos de molestias gastrointestinales, se puede usar 10mg de Diazepam cada 8 horas por va endovenosa, de forma lenta. Este
tratamiento se complementa con vitaminas, rgimen, hidratacin y reposo. Se puede agregar una benzodiacepina de efecto inductor
de sueo.
2. Tranquilizantes Mayores: En caso necesario se utilizar Tioridazina o Clorpromazina hasta 400 mg por da.
3. Disulfiram: Al final de la primera semana, el mdico o psiquiatra reevala al paciente, formula un pronstico e indica el tratamiento
con Disulfiram. Se le explica al paciente el efecto del medicamento y la necesidad de usarlo por un tiempo prolongado. La dosis es
una tableta de 500 mg diarios durante un ao, y se debe continuar con media tableta diaria durante otro ao. Eventualmente podr
utilizarse Disulfiram en implante subcutneo. Se suspende el Disulfiram tras dos aos de abstinencia o antes segn las caractersticas
del paciente.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 180

El disulfiram (Antabus) es una droga disuasiva y debe ser prescrita con sumo cuidado, especialmente en pacientes con trastornos
fsicos graves (por ejemplo, enfermedad cardiovascular). Las personas que beban mientras toman disulfiram pueden experimentar
rubor facial, sudoracin, cefaleas, nuseas, vmitos, dolor torcico, disnea, debilidad, mareos, visin borrosa y confusin a los pocos
minutos de la ingesta. Es decir, genera un malestar que trata de generar un cambio conductual en el paciente. La depresin
respiratoria, el shock, las arritmias, las convulsiones y la muerte son raros. El disulfiram puede interferir con las acciones de drogas
como los anticoagulantes, la fenitona e isoniazida. Con el esquema de tratamiento recin planteado se debe poder pesquisar y
tratar en el nivel primario entre el 70% y 80% de los bebedores problema. Los pellet son de disulfiram pero no sirven muy bien pues
su liberacin es errtica.
4. Naltrexona: Elimina o disminuye la apetencia por la droga, bloqueando el reforzamiento eufrico producido por la autoadministracin
de un opioide y previniendo el sndrome de privacin condicionado. En general, los objetivos de la terapia farmacolgica en la
dependencia alcohlica son reducir la apetencia por el alcohol y la motivacin a beber principalmente, enmascarando los
sentimientos agradables asociados con el uso del alcohol. Se puede administrar por va endovenosa, subcutnea y oral.
No tiene ningn sentido usarlos en forma conjunta, es solo una prdida de tiempo y dinero. El tiempo de uso es muy variable, pudiendo
durar aos. Se debe ir evaluando el componente heptico y renal pero no habra un lmite.
Al partir de la base que estas dos sustancias tienen fundamentos distintos, es importante que el relato del equipo que interviene deba
ser coherente con lo que se utiliza. El equipo debe tomar decisiones. Por ejemplo el disulfiram intenta una modificacin conductual, y
debe ser muy claro con el paciente y contextualizar el frmaco en l. No se puede pensar si el frmaco es efectivo o no, se debe
intervenir todas las reas y evaluar todas las reas para observar cmo acta el frmaco.

COCANA Y SUS DERIVADOS


El cuadro clnico depende de cada sustancia utilizada. En su evaluacin, se deben buscar causas de confusin, obnubilacin o agitacin
distintas (por ejemplo, trastorno funcional, uso de alcohol, estados post-ictales, traumatismo y trastornos metablicos) en todos los
pacientes. Como la historia obtenida del paciente con frecuencia no es confiable, tambin se debe entrevistar a cualquier persona que
lo acompae. Es muy raro que el consumo de cocana sea la nica droga o la primera droga, por lo que resulta importante ir explorando
el uso de ms drogas.
A. Historia de la Droga: Identificar la droga o drogas utilizadas. Determinar el momento y cantidad de la ingestin ms reciente, el uso
de alcohol y otras sustancias, el modo de administracin (por ejemplo, intranasal, oral o inyectable), el patrn de uso (continuo,
episdico), las situaciones sociales en las que se utiliza la droga y la cantidad de ingestin diaria. Observar el tipo de efectos psicoactivos
y pesquisar episodios pasados de sobredosis o abstinencia. Es de gran importancia indagar sobre efectos psicolgicos y fsicos adversos.
B. Historia Psiquitrica y Clnica: Preguntar sobre sntomas de trastornos asociados con drogadiccin, incluyendo endocarditis, hepatitis,
celulitis, sinusitis crnica, labilidad emocional y depresin.
C. Examen Fsico: Debe buscar evidencia de inyecciones subcutneas o endovenosas repetidas, tabique nasal perforado, enfermedad
heptica, nivel de conciencia y el tipo de respiracin.
D. Exmenes de Laboratorio: Los exmenes de seleccin toxicolgica de sangre y orina son tiles para diferenciar un sndrome de
abstinencia de una droga u otras y de otros trastornos mentales pero son difcilmente disponibles.
Cocana: Principal alcaloide de las hojas del Erythroxylon coca, arbusto originario de la zona tropical de los Andes, entre 600 y 1.500
metros sobre el nivel del mar. Se encuentra principalmente en Per, Bolivia, Brasil y Chile. Luego de 3-5 aos desde su plantacin, este
arbusto da 3 a 4 cosechas al ao durante 30 a 40 aos. Se usaba como anestsico tpico a fines del siglo XIX (muy usado por dentistas).
Su uso recreativo ocurre desde principios del siglo XX en bebidas alcohlicas con coca (Vino de coca Mariani, Vino peruano de coca,
1900); as como en bebidas no alcohlicas como la CocaCola, (la cual fue descocainada en 1904). A principios del siglo XX aparecen las
primeras descripciones de cocainmanos en EEUU. As mismo, en Europa ocurre un
aumento considerable del consumo durante la I Guerra Mundial. En los aos 20, el
consumo de cocana se intensific, slo para ceder en la dcada de los 30 frente a la
aparicin de la herona.
Epidemiologa: Cuadro de prevalencia de consumo de cocana y PBC (Pasta Base de
Cocana) anual en Chile.
Acciones Farmacolgicas de la Cocana
1. Sistema Nervioso Simptico y Aparato Cardiovascular: Estimula receptores y ,
lo que determina efectos como vasoconstriccin, aumento de la presin arterial,
bradicardia (a dosis bajas), taquicardia (a dosis altas), midriasis, sudor y temblor.
2. Temperatura Corporal: Causa un aumento de la temperatura corporal, mediante la produccin de calor por aumento de la actividad
corporal, la disminucin de la prdida de calor por vasoconstriccin, y la prdida del control central dopaminrgico.
3. Sistema Nervioso Central: A nivel neuropsiquitrico, produce elevacin del estado de nimo, disminucin de apetito y sensacin de
fatiga, insomnio, hiperactividad motora, con tras-efecto agudo (cansancio, fatiga y disforia). Adems, se acompaa de pseudoalucinaciones tctiles, auditivas y visuales, conducta esterotipada, bruxismo y convulsiones.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 181

Conductas Relacionadas con el Consumo de Sustancias


Compulsin al Consumo: Efecto reforzador, que implica el aumento de la probabilidad de obtener una respuesta. Obtencin de
recompensa o gratificacin, en donde hay un valor emocional, como el placer en contraste con el castigo, que implica la disminucin de
la probabilidad de una respuesta.
Privacin: Conjunto de sntomas y signos fsicos y conductuales de carcter desagradable, que surgen luego de suspender el consumo
prolongado de una sustancia psicoactiva.
Tolerancia: Requerimiento de un aumento progresivo de la cantidad de droga para producir el mismo efecto. Implica un uso continuo.
Sensibilizacin Conductual: Aumento de respuesta ante la administracin de una droga, luego de un uso repetido e intermitente. Esta
sensibilizacin es ms fcil de observar con la cocana que con otras drogas.
Fuentes de Refuerzo
Existe un refuerzo positivo, representado por el consumo de la
droga propiamente tal, y un refuerzo negativo, que es la
negacin a tener el sndrome de abstinencia. Existen elementos
ms neutros en la vida del consumidor, sin relacin con el
consumo, que pueden tener un efecto reforzador tanto
negativo como positivo al momento de iniciar el consumo.
Todos estos elementos van generando el consumo compulsivo,
que es una entidad con caractersticas psicolgicas, pero que
tambin tiene componentes neurofisiolgicos a nivel de las vas dopaminrgicas. Bajo ese concepto tiene su origen la intervencin
farmacolgica, mediante la utilizacin de los antipsicticos atpicos.
La cocana es una droga que permite funcionar, y el consumidor pasa desapercibido. Por esto es importante identificar los elementos
del entorno para intervenirlos. Siempre se debe pensar que la intervencin es integral y debe abordar todos los elementos de la
persona, biografa, personalidad, emocin, situacin familiar y componente biolgico de los efectos de la sustancia. Hay elementos
teraputicos muy tiles, como por ejemplo, la prevencin de recada, que se logra con la intervencin integral de todos esos elementos.
Psiconeuroendocrinologa de la Drogadiccin (Cocana)
Efectos de la Cocana: Las complicaciones dependen de la va y la forma de consumo, adems del tiempo. Las complicaciones mdicas
dependen tanto de la sustancia como de su efecto directo en el Sistema Nervioso Central, as como tambin de sus efectos mediados en
el sistema nervioso autnomo y efectos metablicos en los distintos sistemas (cardiovascular, autoinmune, pulmonar, heptico, sistema
nervioso perifrico, etc.).
En la clnica, la cocana afecta los patrones de alimentacin, de sueo, de higiene corporal, de supervivencia y proteccin de riesgos
para la salud. Ocurren sobredosis intencionales o accidentales. Puede haber convulsiones en sndromes de abstinencias y sobredosis.
El uso intravenoso de cocana se asocia a infecciones, trombosis y problemas vasculares por esclerosis en sitios de inyeccin. Respecto
de su uso por va fumada, son comunes los problemas pulmonares. Adems, sus efectos vasoconstrictores producen o precipitan
isquemias o infartos cardacos, cerebrales e incluso mesentricos.
Comorbilidad con Cocana: Las comorbilidades dificultan el diagnstico, debido a la distorsin de los sntomas por sustancia psicoactiva
e incrementa la frecuencia y tiempo de hospitalizaciones. Uno de los elementos que permite ir aclarando si las alteraciones son
endgenas o exgenas, es el perodo de tiempo. Los sntomas del trastorno mental por lo general persisten ms de un mes, en cambio
los sntomas inducidos por sustancias duran menos de un mes. Sin embargo, esto es relativo y hay que ir observndolas. El tratamiento
de la comorbilidad requiere atencin psiquitrica, mayor duracin del tratamiento, nfasis tanto en el trastorno especfico como en el
trastorno adictivo y mayores controles externos.
INTOXICACIN AGUDA CON COCANA
Presenta sintomatologa de hiperestimulacin simptica, manifestndose como taquicardia, palpitaciones, sudoracin, hipertermia,
hipertensin, midriasis, arritmias, convulsiones y en ocasiones, como un cuadro delirante agudo, con suspicacia ante todo. Puede
producir la muerte por status epilptico con obstruccin respiratoria, arritmias o hemorragia cerebral. Para su tratamiento no existe un
antagonista especfico, sino que el tratamiento es ms bien sintomtico.
INTOXICACIN CRNICA CON COCANA
Son frecuentes las alteraciones endocrinolgicas. Con dosis que no producen intoxicacin aguda pueden aparecer algunas de sus
complicaciones, como arritmias y convulsiones. Otras complicaciones dependen de la va de administracin: atrofia o necrosis del
tabique nasal, sntomas respiratorios, lesiones y necrosis en la va intravenosa.
Tanto la intoxicacin aguda como crnica pueden llegar a producir fuertes alteraciones de la personalidad e incluso cuadros delirantes,
pero las alteraciones ms frecuentes son trastornos depresivos, trastornos ciclotmicos y dficit de atencin. Tras el abandono del
consumo pueden producirse psicosis y/o sntomas depresivos que llegan incluso a intentos de suicidio.

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PASTA BASE DE COCANA (PBC)


Va de Administracin: Se fuma mezclada con tabaco (mono) o con
marihuana (marciano), haciendo cigarrillos. Tambin se consume en
pipas o en antenas de televisin ahuecadas.
Efectos/Riesgos: Los efectos de fumar PBC dependen de muchas
variables, como el tipo de preparacin, la dosis, la frecuencia de
consumo, la forma de uso (social, recreativa, individual), las impurezas
y adulteraciones que contenga, la motivacin (estimulante, bsqueda
de placer, antidepresiva), entre otras.
No es lo mismo un joven que consume en conjunto con otro, y que al
necesitar consumir ms caen en conductas delictivas; que otros que
consumen solos, situacin que debe hacer pensar en la existencia de algn componente de la personalidad de base. Sin embargo, es
sumamente difcil establecer un diagnostico paralelo al consumo de pasta base. Lo mismo puede ocurrir con otras sustancias, pero con
la pasta base es ms llamativo y complejo.
Cuando se fuma, el efecto es rpido e intenso, se demoran entre 8 y 40 segundos en aparecer y dura slo unos minutos. Los efectos
observados tras el consumo de PBC se pueden dividir en distintas etapas:
1. Etapa de Euforia: Disminucin de inhibiciones; sensacin de placer; xtasis; intensificacin del estado de nimo; hiperexcitabilidad;
cambios en los niveles de atencin; sensacin de ser muy competente y capaz; aceleracin de los procesos de pensamiento;
disminucin del hambre, el sueo y la fatiga; aumento de la presin sangunea, la temperatura corporal y el ritmo respiratorio.
2. Etapa de Disforia: Ocurre despus de los pocos minutos que dura la euforia. Sensacin de angustia, depresin e inseguridad; deseo
incontenible de seguir fumando; tristeza; apata; indiferencia sexual. La etapa de disforia es mucho ms larga que la de euforia,
pudiendo durar horas. En el caso de la cocana todo esto ocurre, pero en un perodo mucho ms prolongado de tiempo con respecto a
la euforia, ocurriendo horas despus.
3. Etapa en que la persona empieza a consumir ininterrumpidamente cuando an tiene dosis en la sangre para evitar la disforia. La
persona fuma constantemente y cae en adiccin.
4. Etapa de Psicosis y Alucinaciones: El consumo de PBC puede provocar psicosis o prdida del contacto con la realidad, la que puede
darse despus de varios das o semanas de fumar con frecuencia y durar semanas o meses. Las alucinaciones pueden ser visuales,
auditivas, olfatorias o cutneas.
- Otros efectos fsicos que se pueden observar por el consumo de PBC son prdida de peso, palidez, taquicardia, insomnio, verborrea,
midriasis (dilatacin de las pupilas), nuseas y/o vmitos, sequedad de la boca, temblor, hipertensin arterial, falta de coordinacin,
dolor de cabeza, mareos, picazn.
La PBC es una sustancia muy adictiva. Esto porque la excitacin y el bienestar que provoca son muy breves, lo que se acompaa
inmediatamente de una fuerte sensacin de angustia, y evitarla es el motivo para seguir consumiendo PBC. Salvo en casos muy
extremos, la mayor parte de estos sntomas son reversibles con una abstencin total y un tratamiento adecuado.

COCANA BASE
Mezcla de clorhidrato de cocana y solucin bsica (amoniaco, bicarbonato sdico). Se filtra precipitado o se disuelve con ter, y luego
se evapora. Se puede consumir a travs de:
1. Inhalacin de vapores de base libre, extrada del clorhidrato con solventes voltiles (ter) a muy alta temperatura (800C) utilizando
mecheros de propano.
2. Crack o rock es la segunda forma de consumo en donde luego de basificar el clorhidrato se espera que precipite la base libre en forma
de pasta. Una vez seca tiene aspecto de porcelana, se tritura y se presenta en grnulos. Se inhala en recipientes calentados o se fuma
pulverizado y mezclado con tabaco, marihuana, etc.
El crack recibe su nombre debido al ruido de crepitaciones que producen los cristales cuando se
calientan. Tiene una difusin muy rpida hacia los pulmones y el cerebro. Logra sus efectos en 5
segundos y son muy intensos (10 veces ms que la cocana esnifada o intravenosa). La bajada es
insufrible y entraa un uso compulsivo y muy frecuente, lo que genera altos niveles de adiccin.

BENZOCIACEPINAS
Son frmacos que actan como depresores del SNC. La primera benzodiacepina sintetizada fue el clordiazepxido (1960). Todas las
benzodiacepinas tienen propiedades farmacocinticas variables y un mecanismo de accin comn.
Tienen diversas indicaciones teraputicas segn el efecto que quiera lograrse mediante su administracin, describindose efectos
ansiolticos (tiles para aliviar la ansiedad en trastornos de ansiedad, de pnico, fobias, etc.), hipnticos (para facilitar el sueo),
miorrelajantes (para relajacin muscular), anticonvulsivos (contra crisis convulsivas) y amnsicos (premedicacin antes de ciruga
menor).
Pueden administrarse mediante diversas vas. Para su administracin teraputica, puede utilizarse va oral (comprimidos, cpsulas),
rectal e inyectables (intramuscular, endovenosa); para su administracin no teraputica, se utiliza la va oral o inyectada-parenteral.
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El alcohol acta en los mismos receptores GABA que las benzodiacepinas, potencindose su efecto.
Tipos de Dependencia:
Dependencia Fsica: Se produce a altas dosis en perodos prolongados, y de forma ms
rpida en las benzodiacepinas de vida media corta o ultracorta.
Dependencia Psquica: Tambin ocurre con estos frmacos.
Tolerancia: Se manifiesta por la necesidad de aumentar la dosis de los frmacos para
lograr su efecto sedante. Su aparicin es variable. Posee tolerancia cruzada con el
alcohol y otros depresores del SNC.
Sndrome de Abstinencia: Similar al de los barbitricos y el alcohol. Se manifiesta con
sntomas menores y sntomas mayores.
Sntomas Menores: Ansiedad, insomnio, irritabilidad, nuseas, palpitaciones,
inquietud, cefaleas, temblor, anorexia, alteraciones del EEG, sabor metlico.
Sntomas Mayores: Convulsiones (Gran Mal), estados confusionales con
desorientacin, alteraciones de la percepcin y el movimiento. Contracciones
musculares y fasciculaciones, hiperestesia sensorial, psicosis, ilusiones y raramente,
alucinaciones.

INTOXICACIN AGUDA CON BENZODIACEPINAS


Raramente letal, pero se debe tener especial cuidado pues las benzodiazepinas resultan peligrosas combinadas con alcohol o con otros
depresores del SNC. Se manifiesta con gran somnolencia, estupor y marcada relajacin muscular. Por va intravenosa rpida pueden
provocar hipotensin y depresin respiratoria. Se realiza un tratamiento sintomtico y se empleo un antagonista: Flumazenil (primera
dosis: 0.3mg EV, 2 dosis 0.3 mg EV, mximo 4 mg).
INTOXICACIN CRNICA CON BENZODIACEPINAS
Se produce por uso de altas dosis durante perodos prolongados. Se manifiesta con visin borrosa, disminucin del impulso sexual,
ictericia, hipotensin arterial, temblores y alteraciones psicomotoras. La frecuencia y gravedad del sndrome de abstinencia a
benzodiazepinas (que en la mayora de los casos es autolimitada) se relaciona directamente con dosis altas, larga duracin de consumo,
cintica de eliminacin rpida, y suspensin brusca. Es necesario realizar un buen diagnstico diferencial con el sndrome de rebote, la
recurrencia, el sndrome de abstinencia a opiceos, el policonsumo y la dependencia cruzada.
Las pautas de desintoxicacin consisten en la sustitucin de las benzodiazepinas de vida media corta por otras con vida media larga y
reduccin gradual de las dosis (10-20% semanal) en 6-8 semanas. En casos graves est recomendada la hospitalizacin, como forma de
prevenir las complicaciones. En los casos leves basta con terapias no farmacolgicas. Esto est determinado por la clnica, y no por la
cantidad. Si no es posible retirar el frmaco, o empiezan a aparecer sntomas muy marcados de un sndrome de abstinencia, el paciente
requiere hospitalizacin.

BARBITRICOS
Dependencia frecuente hasta benzodiacepinas. Su uso como hipntico y ansioltico es iatrognico. Son ms usados como drogas los de
accin intermedia o prolongada (Pentobarbital, secobarbital, fenobarbital), aunque tienen un uso actual en algunos tipos de epilepsia
(fenobarbital) y en anestesia (tiopental). El sndrome de abstinencia por barbitricos es de tipo excitatorio y se asimila bastante al
sndrome de abstinencia por benzodiacepinas. Su intensidad depende de la dosis, la duracin del consumo y el tipo de barbitrico. Se
manifiesta con insomnio, ansiedad, prdida del apetito, taquicardia, temblor muscular, espasmos abdominales, nuseas, vmitos e
hipotensin ortosttica.

CANNABIS (MARIHUANA)
La marihuana es fundamentalmente depresora del SNC y tiene cierta adiccin psicodislptica. De la planta del cannabis se obtienen ms
de 80 cannabinoides, entre los cuales el ms importante es el tetrahidrocannabinol (THC). La marihuana no tiene indicacin teraputica
formal en Chile, aunque s en algunos otros pases. La marihuana de uso no teraputico puede consumirse por va oral, inhalada o
fumada.
Entre los efectos de la marihuana se encuentran sntomas conductuales y sntomas fsicos. Los sntomas conductuales son bastante
variables; pueden manifestarse estados de euforia, ansiedad, ideacin paranoide y alteracin del juicio. En general, se tiene el concepto
que la marihuana relaja, pero pueden darse estos sntomas, en lo que se conoce popularmente como un mal viaje. Los sntomas
fsicos incluyen la inflamacin e infeccin de las conjuntivas, incremento del apetito, sequedad de boca y taquicardia.
Dogoloff y Kalina describieron los efectos crnicos que puede llevar el consumo de marihuana:
- Confusin mental y dificultades para pensar, en especial, para la formacin de conceptos, as como trastornos progresivos en la
memoria reciente.
- Trastornos de la concentracin y de la atencin (accidentes y choques automovilsticos).
- Prdida creciente de la motivacin para diferentes actividades.
- Regreso a etapas infantiles del desarrollo psquico.
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Actitud paranoide, as como mayor riesgo de suicidio y otras expresiones autodestructivas.


Efecto teratognico, tendencia a abortos espontneos, fetos de menor peso, partos prematuros, etc.
Disminucin en la produccin de espermatozoides con alteraciones en su morfologa.
Alteracin del ciclo menstrual y la ovulacin, en especial en mujeres jvenes y adolescentes.
Temblor y alteraciones visuales en nios de madres fumadoras de marihuana.
Irritacin de las vas respiratorias superiores y bronquios por carbono, acetaldehdo, nitrosamina, fenoles, benzopirenos,
benzoantraceno, cido cianhdrico, etc. Por tanto, rinitis, sinusitis, laringitis, faringitis, bronquitis, enfisemas y otras enfermedades
precancerosas y cancerosas. La marihuana es ms carcinognica que el tabaco.
- Dficit en capacidad inmunolgica (linfocito-T y fagocitos polimorfonucleares)
- Trastornos cardacos, como taquicardias sinusales, angina de pecho, alteraciones en ECG (onda P y aplanamiento o inversin en onda
T).
- Severas alteraciones en piezas dentarias.
* Todas estas alteraciones se presentan en un contexto de uso prolongado y en grandes cantidades.
No se ha descrito la existencia de una verdadera dependencia fsica a la marihuana, sin embargo, s se describe su dependencia
psquica, aunque est en funcin de las caractersticas individuales y sociales del individuo. Quien est acostumbrado a consumir
marihuana, no quiere dejar de fumarla. Esto puede llegar a generar un impacto en la persona y en su crculo cercano. Puede aparecer
tolerancia a algunos efectos, la cual es cruzada con el alcohol y los opiceos.
Sndrome de Abstinencia: El sndrome de abstinencia por cannabis se describe en el contexto de una dependencia psquica a la droga.
Tras la supresin brusca de su administracin en individuos consumidores crnicos, no precipita una sintomatologa caracterstica de
abstinencia. Sin embargo, se puede observar sntomas leves que aparecen a las pocas horas y duran 4-5 das (ansiedad, irritabilidad,
disminucin del apetito, insomnio, rebote de las fases REM del sueo, etc.). Son sntomas de carcter ansioso, pero de origen
psicgeno.
INTOXICACIN AGUDA POR MARIHUANA
Los efectos por sobredosificacin raramente son letales, al menos que hayan otros causantes como por ejemplo, asfixia por vmitos. A
dosis altas puede provocar crisis de ansiedad (que disminuyen en pocas horas) y alucinaciones. Se ha propuesto la existencia de una
psicosis cannbica, aunque es discutida. El tratamiento consiste en mantener al paciente en un ambiente tranquilo y relajado.
INTOXICACIN CRNICA POR MARIHUANA
Existe una multitud de estudios que, sin embargo, no han podido concluir que el consumo crnico sea la causa de alteraciones psquicas
a largo plazo. Hay estudios muy bien respaldados que apoyan esta conclusin y avalan la asociacin de marihuana con psicosis crnica.
SINDROME AMOTIVACIONAL (Smith, 1968)
Estado de pasividad e indiferencia, caracterizado por disfuncin generalizada de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales
debido al consumo de cannabis durante aos y que persistira una vez interrumpido dicho consumo. El paciente se vuelve aptico, sin
energa, sin inters, con indiferencia afectiva, suele ganar peso y parece extremadamente perezoso. Tiene desgano para hacer cualquier
actividad prolongada que requiera atencin o tenacidad. Como resultado, la mayora de ellos tienen pobre desempeo escolar y laboral,
ya que suelen presentar dificultades para el estudio y aprendizaje.
Existe compromiso de las funciones cognitivas, como la memoria a corto plazo, la atencin, la velocidad de procesamiento, la
estimacin del tiempo, las funciones ejecutivas, la flexibilidad cognitiva y el control motor. Algunos dficits pueden persistir semanas,
meses o incluso aos despus de abandonar el consumo, pero generalmente parecen recuperarse los niveles normales tras un perodo
extenso de abstinencia.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 185

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD I


Dra. Patricia Rub 25 de Julio de 2014

La personalidad es la caracterstica manera de pensar y de actuar que identifica a cada persona como una individualidad nica
(Stanger, 1961). Por personalidad entendemos a la cualidad que nos hace a cada uno diferente de los otros e iguales a nosotros mismos
a lo largo del tiempo; es la forma en que nos adaptamos e interactuamos con nuestro medio, relacionada estrechamente con nuestra
forma de ser. Sabemos que an cuando tengamos un gemelo idntico, no necesariamente vamos a ser iguales con ste en todos los
aspectos, sino que habr rasgos, formas de pensar y actuar que nos distinguiran. En efecto, no hay dos personas iguales en el mundo.
Que la personalidad se mantenga en el tiempo implica una continuidad, es decir, vamos a ser quienes somos desde que se forma
nuestra personalidad hasta el da de nuestra muerte.
La personalidad tambin se define como un patrn enraizado de pensar, sentir y comportarse, que caracteriza el estilo de vida y el
modo de adaptarse nico de un individuo, que representa la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales; estos patrones
comportamentales suelen ser estables y afectar a mltiples dominios conductuales. (OMS, 1991). De acuerdo a esta definicin, queda
claro que la personalidad no slo se relaciona con la forma de pensar, sino tambin con la forma de actuar y de relacionarse con los
dems.
No todo el mundo est de acuerdo con estas definiciones. Hay psicoterapeutas que piensan que la personalidad depende ms bien del
entorno y que no es constante en el tiempo. De esta manera, una persona podra comportarse de cierta manera en un determinado
contexto, y en otro, comportarse de manera muy distinta. Sin embargo, este aspecto es ampliamente discutible.
Por otra parte, los trastornos de la personalidad pueden definirse como una disfuncin del individuo a nivel de las interacciones con los
dems o de la forma en se adapta a su medio. Todas las personas tienen una personalidad definida por rasgos caractersticos, los cuales
no constituyen un trastorno puesto que los rasgos de personalidad no son disfuncionales, es decir, no provocan un malestar clnicamente significativo ni deterioro en el mbito social, laboral o en otras reas importantes del funcionamiento.
Finalmente, la personalidad es la conjuncin de todas las caractersticas psicolgicas, moduladas por el entorno social y condicionadas
por la biologa, que conforman la forma de ser de la persona; es el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a
un individuo en la vida diaria. Cuando los pacientes preguntan por qu tienen tal problema o por qu son de tal forma, la respuesta es
que su personalidad es una mezcla entre su gentica y el ambiente. Algunos tipos de personalidad estn principalmente determinados
por el componente gentico, mientras que otros estn ms influenciados por el ambiente. Por ejemplo, las personalidades antisociales
tienen un gran componente gentico; por otro lado, se sabe que gran parte de las personas con una personalidad limtrofe ha tenido
experiencias sexuales traumticas en la infancia.
Concepto de Personalidad segn Feldman: La personalidad se caracteriza por su individualidad, que corresponde a las caractersticas
que hacen de un individuo ser nico, y tambin por su predictibilidad, que corresponde a la estabilidad de la conducta de las personas,
lo que los lleva a actuar uniformemente en diferentes situaciones y en perodos de tiempo distantes. Segn esta descripcin, cada
persona es un individuo nico y su forma de ser debera ser estable en el tiempo.

RASGOS DE PERSONALIDAD
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo,
en una amplia gama de contextos sociales y personales, caracterizados por tener consistencia y estabilidad. Todas las personas tenemos
rasgos de personalidad distintos. Es posible que, si agrupamos todos nuestros rasgos, pudisemos encontrar algunos rasgos comunes,
puesto que por algo estamos en el rea de la medicina. Por ejemplo, los patlogos tienen determinados rasgos comunes que los hacen
ser distintos a los cirujanos. Lo mismo ocurre con los pediatras, que son muy distintos a los psiquiatras, etc. Como pueden ver, hay una
amplia gama de personas que tienen determinados rasgos de personalidad y que no necesariamente son disfuncionales.
Los rasgos de personalidad de un individuo constituyen trastornos de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos, y cuando
causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo, ya sea para l mismo o para las dems personas. Es importante
sealar este concepto, puesto que existen trastornos de personalidad en que el malestar no lo tiene la persona que cursa con l, sino las
dems personas, como por ejemplo, los narcisos o los antisociales; este tipo de personas no presentan ningn tipo de egodistona con lo
que les ocurre, pero el resto lo pasa psimo. Por otra parte, entre los que cursan con malestar significativo propio, podemos nombrar a
los pacientes con trastorno de personalidad lmite, quienes en general son personas que sufren mucho. Entre los pacientes que se dan
cuenta de su trastorno (quienes ms sufren y ms quieren cambiar, y que adems son ideales para tratarlos), se encuentran las
personas con personalidades de la categora Cluster C (ansiosos y evitativos, principalmente).

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Segn el DSM-V, los trastornos de personalidad corresponden a patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento,
que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o al principio de la edad adulta, son
estables a lo largo del tiempo y producen malestar o perjuicios al individuo que los sufre o a su entorno. Segn el CIE-10, los trastornos
de personalidad son patrones conductuales enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles en mltiples
situaciones personales y sociales y que casi siempre se asocia con un grado considerable de alteracin personal y social.
El inicio de los trastornos de la personalidad ocurre durante la adolescencia o principios de la edad adulta, debido a que es durante la
adolescencia cuando se consolida la personalidad. Por esta razn, si tienen un hijo, sobrino, etc. a quien comienzan a notar distinto, se
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 186

debe actuar rpido, ya que durante la adolescencia existen muchas cosas que se pueden hacer. En los adultos, por otra parte, es ms
complicado intervenir, puesto que su personalidad ya est formada. Afectan a ambos sexos por igual.
En Psiquiatra, siempre existe la duda de si algo es dimensional o categorial. Este problema se plantea debido a que muchos rasgos
descritos se encuentran, en mayor o menor grado, en la mayora de los individuos. Por lo tanto, podramos decir que se trata de algo
dimensional. La postura dimensional establece que los trastornos de la personalidad corresponden a variantes cuantitativas extremas y
desadaptativas dentro del amplio espectro de la personalidad normal. Todos tenemos rasgos, pero configuran un trastorno de
personalidad cuando estos se exacerban cuantitativamente y causan problemas al resto. La postura categorial seala que los trastornos
de personalidad son entidades psicopatolgicas cualitativamente distintas, es decir, sndromes que pueden estar presentes o ausentes.
Segn esta postura, no existe un mayor o menor grado de patologa, sino que el trastorno est presente o simplemente no lo est.
Los consensos respecto de los trastornos de la personalidad establecen que estos:
- Se inician precozmente, en la infancia, adolescencia o, como mximo, al principio de la edad adulta.
- Persisten a lo largo del tiempo y los distintos mbitos personales y sociales van siendo invadidos por patrones anormales de conducta.
- Generan un importante malestar al individuo y/o problemas de rendimiento laboral o social.
Epidemiologa: Los trastornos de personalidad tienen una alta prevalencia (5-15%) en la poblacin general. El 5% de estos pacientes son
atendidos por mdicos generales. A nivel de los consultorios, la gran mayora de los pacientes que llevan varios aos en tratamiento por
cuadros psiquitricos corresponden a pacientes con trastornos de personalidad. Los pacientes que consultan por depresin, trastornos
de pnico, etc. se mejoran despus de ser tratados y no vuelven a controlarse; por otra parte, los pacientes que llevan 20 aos en
consulta, suelen ser los que tienen algn tipo de trastorno de personalidad.
Los pacientes con trastornos de personalidad corresponden al 30-50% de los pacientes ambulatorios en servicios de Psiquiatra. En los
pacientes hospitalizados, las cifras fluctan entre 14% y 65%. Estos pacientes utilizan mucho ms los servicios de salud que la poblacin
general (38% vs. 17%).
Los pacientes con trastornos de personalidad tienen mayores tasas de separaciones-divorcios, procesos por la custodia de los hijos,
desempleo, se encuentran sin hogar, cometen abusos infantiles, accidentes, visitas a urgencias y hospitalizaciones mdicas, violencia
(incluyendo homicidio), conductas autolesivas, intentos de suicidio, suicidios consumados, delincuencia (70-85% en algunos estudios),
alcoholismo y drogodependencias.
Etiologa: La etiologa de los trastornos de personalidad es multifactorial. Existen claros determinantes biolgicos, relacionados con
factores genticos, injuria perinatal, encefalitis o TEC. Existe una alta tasa de concordancia entre gemelos monocigticos. Tambin se
describen dificultades individuales madurativas y problemas familiares (maltrato, incesto, violaciones, prdidas importantes, situaciones
de abandono, etc.).
En relacin con las bases biolgicas de los trastornos de personalidad, pueden distinguirse causas relacionadas con alteraciones de la
neuroanatoma y de la neurotransmisin. Respecto de las alteraciones neuroanatmicas, se ha descrito ampliamente que cuando
existen lesiones del lbulo frontal, los pacientes experimentan impulsividad, escasa capacidad de juicio y abulia; cuando se compromete
el lbulo temporal, se presenta misticismo y posible violencia; en el caso de que la lesin ocurra en el lbulo parietal, habr negacin o
rasgos eufricos. En cuanto a las alteraciones de los neurotransmisores, los principales mediadores qumicos involucrados son la
serotonina, la dopamina, la noradrenalina y la acetilcolina. Alteraciones de la serotonina se relacionan con la auto y heteroagresin e
intentos suicidas; la dopamina, con la bsqueda de novedades; la noradrenalina, con la agresividad, aumento de los contrastes,
mediatizando la reactividad de la persona con el entorno; y la acetilcolina con inhibicin de las conductas exploratorias. Todas estas
consideraciones no tienen mayor importancia en la prctica clnica.
Clasificacin segn la CIE-10 y el DSM-IV
CIE-10
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno disocial de la personalidad
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
Tipo impulsivo
Tipo lmite (borderline) de la personalidad
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno anancstico de la personalidad
Trastorno ansioso (con conductas de evitacin) de la personalidad
Trastorno dependiente de la personalidad
Otros trastornos especficos de la personalidad
-------

DSM-V
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
----Trastorno lmite
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno de la personalidad por dependencia
--Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastornos de la personalidad no especificados

En este cuadro se muestra una lista de los trastornos de la personalidad existentes en las clasificaciones del CIE-10 y DSM-IV y cmo
cambian los nombres entre una y otra clasificacin, pero se tratan prcticamente de lo mismo.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 187

Los criterios diagnsticos para trastorno de personalidad en DSM-V son:


A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del
sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: (1) Cognicin; (2) Afectividad; (3) Actividad interpersonal; (4)
Control de los impulsos.
B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo., una droga, un medicamento) ni a
una enfermedad mdica (por ejemplo, un traumatismo craneal).
Respecto del criterio A: Esto no guarda relacin con el entorno cultural. Por ejemplo, si en una cultura indgena vemos una persona
excntrica que dice ser un machi, que practica rituales y actividades de ese tipo, claramente esto ocurre acorde a su cultura. Sin
embargo, si traemos a esa misma persona a Concepcin y sta empieza a decir por la calle que tiene poderes, lo ms probable es que se
considere esquizotpico. En efecto, en un trastorno de personalidad la persona se aparta de lo que se espera para su cultura.
Donde dice que el patrn se manifiesta en la cognicin, se refiere a, por ejemplo, formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los
dems y a los acontecimientos; donde dice manifestarse en la afectividad, se refiere a la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la
respuesta emocional.
Respecto del criterio B: Un modelo fcil para explicar este criterio es la personalidad paranoide; en este caso, no se refiere a que una
persona presente un delirio paranoide respecto de una situacin en particular, por ejemplo, pensar que un vecino le quiera hacer dao
(en este caso, se tratara de un trastorno delirante paranoide e involucrara slo a esa situacin en particular). Un trastorno de
personalidad paranoide se relacionara ms con que la persona ve todo el mundo de forma paranoide, es decir, involucra a todas las
situaciones de su vida, como su familia, amigos, jefes, vecinos, etc.
Respecto del criterio C: Por ejemplo, puede darse el caso de un narciso que sea un cirujano exitoso, con muchos pacientes. l no tiene
una disfuncin a nivel laboral, porque es exitoso en lo que hace. Lo contrario sera si el mismo cirujano le gritara a todo el mundo, a las
arsenaleras, le pegara a su seora, o se llevara mal con sus hijos. En este caso, aunque l lleve una vida exitosa, los que lo rodean sufren
mucho por ello.
Respecto del criterio D: Es difcil que una persona sea tranquila, cordial, amable, emptica, etc. y que a los 50 aos, de un momento a
otro, se vuelva impulsiva, agresiva, etc. En el caso del estrs post-traumtico, por ejemplo, es difcil que esta situacin ocurra; aunque
ciertamente la persona cambia en algunos aspectos, no cambia su forma de ser por completo. Otro ejemplo: en el duelo una persona
puede dejar de hacer algunas cosas, pero su esencia permanece. Si una persona cambia de forma brusca de la tranquilidad a la
agresividad, lo ms probable es que se trate de un proceso frontal, que no corresponde a un trastorno de personalidad. Puede haber
situaciones que nos cambien la vida por completo, pero an as seguimos siendo esencialmente los mismos. Puede ocurrir que los
rasgos que tengamos se exacerben, como por ejemplo, en una persona introvertida que despus de vivir un duelo se ponga ms callada
y ensimismada.
Respecto del criterio E: No es posible hacer el diagnstico de un trastorno de personalidad, por ejemplo, en un paciente esquizofrnico.
Un paciente esquizofrnico tiene tan alterado su mundo interno que se vuelve imposible aplicarle un test de Rorschach, as como
tampoco se le puede aplicar a un paciente depresivo ni con mana. La psicometra se practica solamente cuando los pacientes estn
eutmicos y no psicticos.
Pruebas Complementarias: Es posible realizar pruebas neuropsicolgicas en pacientes en quienes se sospecha un origen orgnico (EEG,
TAC, RNM, SPECT y mapeo electrofisiolgico). Debe quedar claro que estas pruebas no se les van a realizar a todos los pacientes, ni
siquiera un TAC. Tambin se realizan tests psicomtricos que revelan preferencias por diversos patrones y estilos de personalidad
(Rorschach, TAT, MMPI, 16PF, etc.). El test de Rorschach es un test proyectivo que no slo demuestra lo que una persona ve, sino que
tambin cmo lo ve, algunos tienen distintas texturas o colores.
Estos tests no son manipulables, porque de lo contrario seran muy poco prcticos, y no se realizan en la atencin primaria. Estos tests
deben ser realizados por personal calificado, y estos se encuentran en los servicios de Psiquiatra. Estos tests se solicitarn cuando exista
alguna duda de qu tipo de trastorno es o en caso de que se necesite alguna prueba para enviar a un tribunal.
El DSM-V clasifica a los trastornos de la personalidad en 3 grandes grupos e incluye 11 categoras.
Cluster A, sujetos extraos o extravagantes: Esquizoides, esquizotpicos y paranoides.
Cluster B, sujetos inmaduros, dramticos y/o volubles: Histrinicos, narcisistas, antisociales, lmite. Son los que ms tienen problemas
de adaptacin.
Cluster C, sujetos ansiosos y/o temerosos: Evitativos, dependientes, compulsivos. Tienden a presentar rasgos ms neurticos y son de
personalidades ms sanas que los de los otros grupos.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 188

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II
Dra. Patricia Rub 25 de Julio de 2014

CLUSTER A
Corresponde a los sujetos extraos o extravagantes (esquizoides, esquizotpicos y paranoides). Los pacientes de personalidad
esquizoide, y especialmente los esquizotpicos, son difciles de imaginar; se ven muy poco en las consultas de salud mental, porque
nunca llegan. Los pacientes del Cluster A tienen un notable aislamiento interpersonal y social, una alteracin en los mecanismos de
procesamiento de la realidad exterior (ven todo de una forma un poco psictica), una llamativa dificultad para aprender las habilidades
sociales ms elementales, percepciones distorsionadas y actitudes de desconfianza.
Son bastante raros, impenetrables, y viven socialmente aislados en distintas formas de marginalidad. Carecen de sentido del humor, son
fros e inexpresivos. Son personas que viven ms bien solas, no les importa el resto. Presentan una fcil adhesin a sectas, son
altamente vulnerables a la patologa psiquitrica, pudiendo desarrollar esquizofrenia, trastornos afectivos y abuso de sustancias.
Por ejemplo, un joven que hace su primer episodio psictico a los 21 aos, pero antes de eso era un nio muy aislado, nunca tuvo un
amigo, pasaba todo el tiempo jugando juegos de rol en el computador, nunca sala de casa, lo invitaban a jugar ftbol y nunca iba, no
iba a las convivencias con su curso, no coma nunca con su familia, etc. Es la descripcin de un nio bastante raro. Generalmente los
pacientes esquizofrnicos previo a la enfermedad tienen una personalidad extraa, nunca fueron el alma de la fiesta ni los ms
extrovertidos, ni tampoco los ms simpticos del curso.

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD


Se diagnostica al inicio de la edad adulta. Tiene una prevalencia de 0,5-2,5% en la poblacin
general, siendo mayor entre los familiares de pacientes (tiene una alta carga gentica). Es ms
frecuente en varones y es ms comn en los grupos socioeconmicos ms bajos. Se caracteriza por
desconfianza, hipersensibilidad y propensin a dar significado a los ms mnimos detalles. Son
como hipervigilantes, interpretan incluso las acciones ms mnimas como si ocurrieran contra ellos.
Siempre creen que todo el mundo los quiere perjudicar. Esta situacin determina una marcada
inestabilidad laboral. A veces ni siquiera se casan.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno paranoide de la personalidad, los
pacientes presentan desconfianza y suspicacia hacia los dems desde el comienzo de la edad adulta, que se presenta en diversos
contextos, con interpretacin malevolente de los motivos de los otros. Generalmente hay una sospecha sin fundamentacin suficiente
de ser explotado, daado o engaado por los dems; cuestionan la lealtad o la confianza de amigos; son reticentes a hacer confidencias
debido al temor injustificado de que la informacin se utilice en su contra; atribuyen significados ocultos degradantes o amenazantes a
comentarios o hechos inocentes; albergan rencores durante mucho tiempo; perciben ataques contra su persona o a su reputacin;
estn predispuestos a reaccionar con ira o a contraatacar; y sospechan recurrentemente de la fidelidad de la pareja.
En resumen, son pacientes que no cuentan sus cosas porque piensan que los van a perjudicar con la informacin que entregan. Si les
dicen que amaneciste bonita hoy inmediatamente piensan algo como Qu me habr querido decir?, seguramente me encontr fea o
gorda y me lo est tratando de ocultar.

TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD


El inicio de este trastorno se sita al principio de la edad adulta, aunque en la infancia suele haberse observado una dificultad en las
relaciones y una falta de expresividad emocional en los mbitos familiar y escolar. La prevalencia es de 0,4-0,9%, y es ms frecuente
entre los varones. No existen pruebas de la existencia de una relacin gentica entre el
trastorno esquizoide y la esquizofrenia, sin embargo, en general los pacientes con esquizofrenia
han tenido algn grado de trastorno esquizoide de la personalidad.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno esquizoide de la personalidad, los
pacientes presentan un patrn generalizado de indiferencia a las relaciones sociales (no les
importan los dems) con un limitado espectro de expresiones emocionales en las relaciones
interpersonales, desde comienzos de la edad adulta y en diversos contextos.
El paciente no desea ni disfruta de las relaciones estrechas, incluidas las familiares; elige casi
siempre actividades solitarias; tiene escaso o nulo inters en relaciones sexuales con otra persona; pocas o ninguna actividad le resultan
placenteras; no tiene amigos o personas de confianza (aparte de los familiares directos); demuestra indiferencia a elogios o crticas de
los dems; y presenta frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.
La frialdad emocional de estos pacientes no es frialdad de maldad como la del antisocial, sino que son incapaces de establecer
relaciones cercanas con otras personas (son incapaces de enamorarse, por ejemplo). Estas personas pueden pasar un da entero
jugando en su computador mientras hay una reunin familiar, puesto que no les interesa compartir con los dems.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 189

TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD


El trastorno esquizotpico es muy poco frecuente. Tiene su inicio al principio de la edad adulta, aunque en la infancia ya suele
presentarse hipersensibilidad y ansiedad en el contexto social. Estos nios se muestran solitarios y
acostumbran a tener un bajo rendimiento escolar. Tienen una peculiar forma de expresarse y rareza de sus
pensamientos y fantasas. Tiene una prevalencia de un 3% (levemente mayor en varones).
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno esquizotpico de la personalidad, los pacientes
presentan un patrn generalizado de dficit social e interpersonal, incomodidad aguda ante las relaciones
cercanas y menor capacidad de entablarlas, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades de
comportamiento, desde comienzos de la edad adulta y en diversos contextos.
Presenta ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia); creencias extraas o
pensamiento mgico; experiencias perceptivas desacostumbradas (incluidas las ilusiones corporales);
pensamiento y discurso extrao (por ejemplo, vago, metafrico, sobre-elaborado); suspicacia e ideacin
paranoide; afecto inapropiado o limitado; comportamiento o aspecto extrao, excntrico o peculiar; falta de amigos ntimos o de
confianza; excesiva ansiedad social, que tiende a asociarse con temores paranoides, ms que con juicios negativos acerca de s mismo.
Muchos de estos pacientes pueden pertenecer a sectas o a tribus urbanas. Tambin es importante mencionar que tienen un discurso
extrao, en el que en ocasiones incluso su acento llega a ser raro. Los pacientes esquizotpicos tienen pobreza en el contacto social y
retraimiento, distorsiones cognitivas y perceptivas, y notable excentricidad en la conducta, que manifiesta incluso en la forma de vestir,
las rumiaciones obsesivas y las ideas supersticiosas.
El trastorno esquizotpico de la personalidad es el ms grave y ms raro de todo el Cluster A. La clasificacin CIE-10 no lo ubica en la
categora de los trastornos de la personalidad, sino que lo incluye en el apartado de esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos
de ideas delirantes, para enfatizar la contigidad que existe entre ste y la esquizofrenia.

CLUSTER B
Corresponde a los sujetos inmaduros: dramticos y/o volubles (histrinicos, narcisistas, antisociales y lmite). Las personas de este
grupo son teatrales, emotivas y volubles. Presentan labilidad afectiva y bastante dificultad para controlar los impulsos, con los
consiguientes problemas para la adaptacin social.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD


El trastorno antisocial se diagnostica a partir de los 18 aos, pero inicia en la infancia y tiene una
evolucin crnica y desfavorable (gran asociacin con factores genticos). La prevalencia es de 3% en
hombres y de 1% en mujeres.
En general, parten como un trastorno disocial, por lo que los nios tienen un mal comportamiento
desde muy pequeos. Se cuestiona si su origen guarda relacin con padres demasiado tolerantes.
Generalmente estos nios son criados por madres indigentes, muy permisivas, que saben que sus hijos
empiezan a robar y nunca les ponen reglas, nunca los castigan por algo mal hecho, etc. Con el paso del
tiempo, algunos pacientes presentan cierta mejora.
En el trastorno antisocial est involucrado el factor gentico y el ambiental, pero principalmente el
gentico. Por esto, es muy difcil que estas personas cambien. Existen diversos estudios acerca del trastorno antisocial en casos de
adopcin, por ejemplo, de parejas de padres delincuentes que daban a sus hijos en adopcin. Estos hijos se criaban con familias muy
funcionales, con mucho afecto, pero terminaban siendo delincuentes de igual manera. Esto ocurra incluso en familias de delincuentes
que tenan gemelos, casos en que uno era criado por ellos y el otro hijo era dado en adopcin. El hijo adoptado igualmente fue criado
por una familia funcional, con reglas, cario, etc. pero finalmente los dos hijos terminaron siendo delincuentes. En el caso de familias de
delincuentes que adoptaban a un hijo que no tena esta carga gentica, el hijo no terminaba siendo delincuente pese a vivir en un
ambiente muy afectado.
Entre las personas con trastorno antisocial, los psiquiatras hacen la distincin con la psicopata (aunque esto no est considerado en las
clasificaciones). El ser psicpata es mucho ms severo que ser antisocial (por ejemplo, asesinos en serie). Como todo dentro de la
dimensin, hay desde mecheros y lanzas, hasta asesinos en serie o violadores.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno antisocial de la personalidad, los pacientes presentan:
A. Patrn generalizado de desprecio y violacin de los derechos de los dems desde los 15 aos, manifestado como (1) no acatamiento
de las normas sociales de comportamiento lcito, actos antisociales que exponen al arresto; (2) no valoracin de la verdad; (3),
impulsividad, no planificacin del futuro; (4) irritabilidad y agresividad; (5) desprecio temerario por su seguridad y la de otros; (6)
irresponsabilidad e incapacidad para mantener un trabajo o de hacerse cargo de obligaciones econmicas; y (7) falta de
remordimientos, es indiferente o se encuentra justificado por haber herido, maltratado o robado a otros.
B. El individuo tiene al menos 18 aos.
C. Existe evidencia de trastorno disocial con inicio previo a los 15 aos.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 190

TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD


De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno disocial de la personalidad, los pacientes presentan un patrn repetitivo y
persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de
la edad. Respecto de su presentacin, no necesariamente se espera que a los 8 aos un nio sea un delincuente, pero s que les robe
cosas a sus compaeros, ande matando gatos o dndole patadas a los perros, etc.
Este trastorno parte desde muy pequeas edades, desde el knder robndole las cosas a los compaeros, por ejemplo. Los padres
tampoco suelen hacer nada si le encuentran algo en el bolso que no es suyo, les da lo mismo. Son nios que les roban a los profesores y
que generalmente no terminan el colegio, porque les llama mucho ms la atencin robar que esforzarse en un trabajo para obtener
dinero. Si entran a una casa armados y los atacan, no les importa si tienen que matar a quien los agrede. Entran a robar a las casas sin
saber qu les puede pasar, saben cmo se van a defender pero no miden riesgos. Viven el momento.
Se manifiesta con agresin a personas y animales; fanfarroneo, amenaza o intimidacin frecuente a otros; inicio frecuente de peleas
fsicas; uso de un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (por ejemplo, bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola);
crueldad fsica con personas; crueldad fsica con animales; robo enfrentndose a la vctima; actividad sexual forzada; destruccin
deliberada de propiedad ajena; escapes de la casa y escuela, etc.

TRASTORNO NARCISISTA
El trastorno narcisista se manifiesta precozmente a travs de dificultades en los aprendizajes escolares y en los procesos de
socializacin. Tiene una prevalencia menor al 1% y no est demostrado que sea ms frecuente entre los varones. Algunos autores
sugieren una fuerte determinacin gentica.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno narcisista de la personalidad, los pacientes
presentan un patrn generalizado de grandiosidad, necesidad de ser admirado y falta de empata, desde la
edad adulta y en diversos contextos.
Sobrevaloran su propia importancia; tienen fantasas de xito, poder, brillo, belleza o amor ideal ilimitados;
consideran ser especiales y nicos, y que slo pueden ser comprendidos por personas especiales o de alto
nivel; exigen admiracin excesiva; son muy pretenciosos; son explotadores en sus relaciones interpersonales
(no tienden a ser muy fieles); carecen de empata; suelen envidiar a otros o creer que los dems los
envidian; y presentan comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
No es necesario que estn presentes todos estos criterios, sino conocer las caractersticas narcisistas para
ser capaces de reconocerlas. A los narcisos de alto nivel cognitivo no es tan burdo lo que les ocurre, puede que se trate de un abogado
muy exitoso, que tenga mucho poder, pero que a la vez carezca totalmente de empata, sea explotador con sus secretarias, muy
devaluador, etc. La media naranja de los narcisos son las personas con personalidades dependientes, ya que estos necesitan admirar a
alguien, y decirles que son lo mximo, que es justamente lo que necesita el narciso.
Los narcisos tienen una hipersensibilidad a la valoracin de los dems y una necesidad exhibicionista de atencin y de admiracin. No
toleran las crticas: ante la ms mnima seal de desaprobacin o de falta de admiracin, se muestran irritables, a veces contraatacando,
o se sumen en estados pseudodepresivos (para intentar manipular la situacin); en algunos casos, se aslan socialmente o adoptan una
apariencia de humildad, bajo la cual ocultan su arrogancia. Prefieren tener relaciones amistosas o sentimentales con personas que
refuercen su autoestima (instrumentalizan al resto, mantienen las relaciones por inters, porque las van a mantener o admirar, etc.).
Usualmente no se les realiza psicoterapia. No van mucho al mdico, porque ste les dejar las cosas claras y obviamente se van a
enfadar. Por esta razn, pueden cambiar frecuentemente de mdico, buscando alguno que les diga slo cosas buenas. Suelen polarizar
a las dems personas en si les sirven o no les sirven; alejndose de las que no les sirven. Adems, no aceptan el fracaso y suelen culpar
al resto de todo lo que no les resulta.

TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD


Es el trastorno de personalidad ms comn de todos. Se diagnstica al principio de la edad adulta. Tiene una prevalencia del 2%,
correspondiendo al 10% de los consultantes ambulatorios de Psiquiatra y al 20% de los hospitalizados en servicios de Psiquiatra. El
riesgo de presentar este trastorno en familiares de primer grado es 5 veces mayor que en la poblacin general, mientras que el riesgo
familiar es mayor para los trastornos por abuso de sustancias y los trastornos afectivos. Entre los factores de buen pronstico figuran el
nivel alto de inteligencia, el talento artstico y la capacidad de imponerse una autodisciplina.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno lmite de la personalidad, los pacientes presentan un patrn generalizado
de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y notoria impulsividad, desde comienzos de la edad
adulta y en diversos contextos. En la clasificacin del CIE-10, al trastorno lmite de personalidad se le denomina limtrofe o borderline.
Tambin se le conoce como trastorno de la personalidad emocionalmente inestable. Resulta ms conveniente decirles este ltimo
nombre a los pacientes, puesto que se pueden hacer una mejor idea general de su trastorno que con las otras denominaciones.
Se caracteriza por esfuerzos frenticos por evitar el abandono real o imaginario (pueden tener una pareja muy estable, pero piensan
que los pueden abandonar repentinamente); relaciones interpersonales inestables e intensas, con alternancia entre idealizacin y
desvalorizacin extremas; alteracin de la identidad; impulsividad en no menos de 2 reas; recurrentes amenazas, gestos o
comportamientos suicidas o autoestimulantes; inestabilidad afectiva; sentimientos crnicos de vaco (se sienten solos a pesar de estar
acompaados); ira inapropiada y dificultad para controlarla; e ideacin paranoide o sntomas disociativos.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 191

Los pacientes limtrofes describen todo en polos opuestos y cambian muchas veces durante el da; pueden tratar a alguien como lo
mejor del mundo y rpidamente comenzar a tratarlo como lo peor. Cuando describen al resto, lo hacen de una forma muy confusa. No
son capaces de integrar la imagen de la otra persona ni la propia. Son pacientes muy disfricos: sienten inquietud, rabia, pena, que no
pueden describir y que les causa sufrimiento durante todo el da; Suelen automedicarse, y si de ellos dependiera, estaran todo el da
dopados para no sentir ese sufrimiento. Muy pocas cosas motivan a la persona durante el da y la sacan de este sufrimiento.
Pueden expresar amor con mucha emocionalidad y a la media hora sienten rabia, odio por la misma persona. Lo
que vara en estos pacientes son las emociones, no es el humor ni el afecto. Vulgarmente se les denomina
bipolares. Sean muy cuidadosos cuando se enfrenten a un paciente limtrofe, no se les vaya a ocurrir decirle
que es bipolar, porque la persona se quedar toda su vida con ese concepto y este trastorno de personalidad no
tiene nada que ver con el trastorno bipolar (que es un trastorno del nimo). Eventualmente los pacientes
limtrofes se pueden llegar a confundir con los pacientes cicladores ultrarrpidos, que corresponden a pacientes
bipolares que llegan a ciclar durante el da en los perodos en que se encuentran descompensados.
Otro aspecto que destaca en este tipo de pacientes es la belle indifference, es decir, relatan sus experiencias
dndoles muy poca importancia. Por ejemplo, al preguntarle a una paciente cuntas veces se ha intentado
matar, contestara como si nada, con nula expresividad emocional contando con los dedos mmm lo habr hecho unas diez veces,
como si se tratara de algo sin importancia.
El Yo de los pacientes limtrofes es muy frgil, por lo tanto, muchas veces no saben si son homosexuales, heterosexuales o bisexuales.
Muchas veces tampoco saben si tienen problemas de la conducta alimentaria. Van cambiando de identidad constantemente,
intentando encontrar una que finalmente no encuentran. Por ejemplo, las personas que cambian frecuentemente de tribus urbanas. La
mayora de estos pacientes tienen alteraciones de la identidad sexual, generalmente transitorias; pueden ser homosexuales por 2
semanas, luego 2 semanas heterosexuales, para despus decir que son bisexuales. Los comportamientos suicidas son tpicos, aunque
dependen del nivel cognitivo y sociocultural. Puede haber pacientes con personalidad limtrofe que no se autoagredan, pero tienen
otros tipos de comportamientos autolesivos, como el abuso de drogas, por ejemplo. Tambin tienen conductas temerarias o
potencialmente autodestructivas: consumen txicos, conducen con peligrosidad, tienen episodios bulmicos, son despilfarradores,
adictos al juego, tienen relaciones sexuales poco seguras, etc.
Tienen una alta tasa (8-10%) de suicidios consumados, ms frecuentes entre los adultos y
jvenes, porque intentan tantas veces suicidarse que finalmente alguna vez les resulta, o porque
lo hacen de manera muy impulsiva. El suicidio puede ser planificado, incluso dejando cartas para
todo el mundo. A diferencia del suicida depresivo que exculpa al resto de un proceso muy
doloroso para ellos, dejando frases como perdnenme, no quise hacerlo, el paciente limtrofe
deja una nota suicida, con frases como esto es por culpa de mi marido.
A pesar de esto, estos pacientes suelen presentar otros trastornos psiquitricos comrbidos. Por lo tanto, un paciente limtrofe podra
tener un episodio depresivo, y debido a esto tener una ideacin suicida en ese momento. Lo que hace la diferencia con un paciente que
tiene un trastorno depresivo mayor es la entrevista hecha de forma longitudinal. Se debe explorar cmo era el paciente antes del
episodio depresivo, identificando el hecho de que, a pesar de lo catica que hubiera sido su vida, en ese momento est cursando con
algo distinto. El paciente limtrofe que no tiene depresin va a estar triste por la maana, pero en la tarde va a estar feliz. Lo importante
es conocer cmo era el paciente antes de lo que le est pasando actualmente. Se le puede preguntar por ejemplo, por qu el paciente
se quera matar, ya que podra ser para llamar la atencin, porque quera dormir, para no tener ms disforia o porque realmente hace
das que se siente muy mal y quiere desaparecer de este mundo. Generalmente un paciente limtrofe seala una de las primeras dos
opciones.
Se les denomina bordeline o limtrofes porque se encuentran muy cerca de lo psictico y lo ansioso; fluctan entre la neurosis y la
psicosis. Por este motivo, muchos de estos pacientes hacen micropsicosis; en ocasiones, presentan interpretaciones un poco psicticas
respecto de las cosas. No se inclinan hacia lo ansioso, que es lo ms sano, sino que se inclinan ms hacia lo psictico. No son ms
psicticos que los esquizotpicos. Los esquizotpicos viven en un mundo ms psictico, mientras que en los limtrofes esto ocurre de vez
en cuando. Tienen momentos de lucidez y sbitamente hacen despersonalizaciones, desrrealizaciones, etc.

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD


Tiene una prevalencia de un 2-3%, y es ms comn en las personas separadas o divorciadas que en las casadas.
Corresponden al 10-15% de los pacientes que se encuentran en centros de salud mental, tanto hospitalizados
como ambulatorios. Este trastorno de personalidad se observa ms a menudo en las mujeres. Pueden surgir en
familias sobreprotectoras, pero tambin en condiciones de privacin afectiva.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno histrinico de la personalidad, los pacientes
presentan un patrn generalizado de excesiva emotividad y bsqueda de atencin, desde el inicio de la edad
adulta y en diversos contextos.
Las personas histrinicas presentan incomodidad si no son el centro de atencin (floreros de mesa);
comportamiento seductor o provocador sexualmente inapropiado; expresiones emocionales rpidamente
cambiantes y superficiales; recurren al aspecto fsico para llamar la atencin; presentan un estilo discursivo
excesivamente impresionista y carente de detalles; autodramatizacin, teatralidad y expresin emocional
exagerada; son sugestionables; consideran que las relaciones son ms ntimas de lo que en realidad son.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 192

Se debe dejar de lado el concepto de que lo histrinico involucra necesariamente a una persona pintada, vestida de muchos colores,
con las uas pulcras, etc. porque no necesariamente tiene que ver con eso. En el policlnico, es posible ver, por ejemplo, a pacientes de
70 aos vestidas como si tuvieran la mitad de su edad; con jeans, chaqueta de cuero, muy pintadas y rubias platinadas (caso extremo).
Siempre tratan de impresionar a los otros, pareciendo que con cada palabra que dicen quedan esperando para ver cmo reacciona la
otra persona. Consideran todo terrible, pueden ponerse a llorar y de un minuto a otro se les pasa toda la pena. Pueden ver a una
persona 2 veces y considerarla como un amigo ntimo. Para ellos todos son sus amigos.
Tambin tienen otras caractersticas como una excesiva emocionalidad, buscan constantemente ser admirados por los dems, y
adoptan conductas inapropiadamente seductoras o provocativas, mostrando adems una preocupacin exagerada por su atractivo
fsico. En la biografa existen traumas de naturaleza sexual; y son clidas y seductoras (lo que da lugar a malos entendidos). Tienen
facilidad para hacer amistades poco elaboradas y pasan rpidamente de lo que consideran una gran intimidad al olvido o desprecio ms
absoluto. Generalmente son manipuladores, parecen poco sinceros y actan de forma aparatosa y teatral. Son pacientes que no puedes
ver durante aos, pero si te los encuentras en la calle te saludan con un abrazo apretado como si fueses su mejor amigo.

CLUSTER C
En el Cluster C encontramos a los sujetos ansiosos y/o temerosos, los cuales pueden ser evitativos, dependientes o compulsivos. Los
pacientes de este grupo son los ms fciles de tratar.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN


Corresponde a personas tmidas y retradas ya en la infancia. Este trastorno tiene una prevalencia de un 0,5-1%. Corresponde al 10% de
pacientes ambulatorios en clnicas de salud mental. Tiende a ser menos evidente o a remitir con la edad. Se presenta en igual
proporcin en hombres y mujeres.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno de la personalidad por evitacin, los pacientes presentan un patrn
generalizado de evitacin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la valoracin negativa, desde la edad adulta y en
diversos contextos. Esta conducta se manifiesta por evitacin de las ocupaciones que impliquen relaciones interpersonales por miedo a
la crtica; ausencia de deseo de relaciones con otros, a menos que estn seguros de agradar; limitacin en las relaciones ntimas por
temor a ser avergonzados o ridiculizados; inquietud a ser rechazados en situaciones sociales; inhibicin en situaciones personales
nuevas a causa de sentimientos de incapacidad; se consideran a s mismos socialmente ineptos, sin atractivo personal o inferiores a los
dems; reticentes a correr riesgos personales o participar en cualquier actividad nueva, porque
puede resultar embarazoso.
Se diferencian de los pacientes esquizoides, en que los pacientes evitativos desearan ser ms
sociables. Sufren por ser tan temerosos, callados y ansiosos y no poder relacionarse con los
dems. Les gustara tener ms amigos, pero no pueden porque son muy tmidos. En cambio, a los
esquizoides no les interesa el resto, viven su mundo solos y son felices as. Una nia evitativa
podra ser la cerebrito del curso, muy callada, que le gustara un da poder pololear, pero que
jams se va a atrever a salir en busca de alguien, no va a ser el alma de la fiesta, no se insertar
en los grupos. Ser la nia muy tmida, que cuando le hablan pareciera que se asustara. La diferencia con la fobia social, es que en esta
ltima las manifestaciones slo aparecen en circunstancias que expongan a la persona a la crtica, mientras que la personalidad evitativa
es tmida en todas las situaciones. Tiene una alta comorbilidad con el trastorno evitativo.
Otras caractersticas de este trastorno es que viven preocupados por s mismos y en constante tensin emocional. Por esto, presentan
una comorbilidad frecuente con trastornos ansiosos como la ansiedad generalizada. Tienen una pobre autoimagen, actitudes de
hipervigilancia (lecturas equvocas de las reacciones ajenas) debido al temor a que se ran de ellos. Suelen desarrollar trastornos
afectivos y de ansiedad, especialmente fobia social y ansiedad generalizada. Las dems personas los ven como individuos tmidos,
retrados y callados. Tienen una gran dificultad para establecer relaciones ntimas.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA


La ansiedad de separacin en la infancia, as como el padecimiento de una enfermedad crnica, puede predisponer a este trastorno (por
ejemplo, epilepsia o cncer en la infancia, u hospitalizacin prolongada con padres muy sobreprotectores). Se inicia precozmente y se
considera uno de los trastornos de la personalidad ms extendidos en ambos sexos. Evitan las posiciones
de responsabilidad y experimentan ansiedad al enfrentarse a decisiones por tomar. Siempre prefieren que
otros tomen las decisiones por ellos. Se caracterizan por pesimismo e inseguridad en s mismos.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno de la personalidad por dependencia, los
pacientes presentan necesidad generalizada y excesiva de ser cuidados, comportamiento sumiso y
dependiente y temor a la separacin, desde comienzos de la edad adulta y en diversos contextos.
Los pacientes dependientes son incapaces de decidir sobre cuestiones cotidianas, sin recibir de otros una
exagerada cantidad de consejos y reafirmaciones; sienten la necesidad de que otros asuman las
responsabilidades; tienen dificultad de mostrarse en desacuerdo con los dems por temor a la prdida de
apoyo o aprobacin; les cuesta iniciar proyectos o hacer las cosas a su manera; se ofrecen voluntariamente a hacer cosas
desagradables, a fin de ganar la aprobacin de otros.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 193

Es muy frecuente que las mujeres dependientes se unan a los narcisos y los hombres dependientes se unan con las limtrofes. Las
pacientes dependientes son las tpicas mujeres a quienes el marido las ha tratado psimo, las ha engaado desde el primer da de
matrimonio, llevan 20 aos casados y lo siguen queriendo, dicen que no lo van a dejar nunca.
Otras caractersticas de este trastorno son la incomodidad cuando se est solo, debido al temor de ser incapaz de cuidar de s mismo.
Estos pacientes buscan con urgencia otra relacin como fuente de cuidado y apoyo cuando concluye una relacin estrecha. Se inquietan
sin fundamento por el miedo a que los abandonen y tengan que cuidar de s mismos (miedo a la soledad).

TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO


Este trastorno de personalidad no es el TOC que se describe en la categora de los trastornos de ansiedad. Tiene una prevalencia del 1%
y se considera 2 veces ms frecuente en los hombres. Corresponde al 3-10% de los individuos que acuden a clnicas de salud mental.
Estos pacientes tienen dificultades para decidir qu tareas son prioritarias, son serios y formales, apegados a normas y protocolos.
De acuerdo a los criterios diagnsticos DSM-V para trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad, estos pacientes presentan un patrn generalizado de preocupacin por el orden,
perfeccionismo y control mental interpersonal*, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y
la eficiencia, desde la edad adulta y en diversos contextos. *Sensacin de tener el control de
todo, de lo contrario se angustian.
Presentan preocupacin por los detalles, normas, enumeraciones, orden, organizacin u
horarios; perfeccionismo que impide llevar a cabo una tarea; dedicacin excesiva al trabajo y la
productividad; excesiva meticulosidad, escrupulosidad e inflexibilidad en cuestiones morales;
incapacidad de desprenderse de objetos gastados o intiles; renuncia a delegar tareas o
trabajar con otros; falta de generosidad hacia s mismo y los dems; rigidez y obstinacin.
El TOC de los trastornos de ansiedad es ms bien egodistnico, en cambio, el TOC de los trastornos de personalidad es egosintnico y
no tiene pensamientos intrusivos. No son tan intransigentes como para no darse cuenta de que son obsesivos, pero no pueden ser ms
flexibles, porque van a sufrir. Si no llegan a tiempo a un lugar se angustian mucho. No sufren por su forma de ser, sino por la angustia
que les genera el no cumplir. Son pacientes muy funcionales para ellos mismos.
Otras caractersticas de este trastorno son la falta de decisin y dudas constantes (gastan mucha energa verificando si lo que hicieron
est bien hecho). Viven pendientes de los detalles, a fin de evitar todo posible error. Son esclavos de las normas y del orden e incapaces
de improvisar. Presentan ansiedad cuando algo se escapa de su control (frecuentes comprobaciones, no desde la compulsin sino que
para asegurarse de que algo est bien). Son normativos, perseverantes y parsimoniosos. Actan con gran preocupacin por el
perfeccionismo y los rendimientos. Muchos no pueden comenzar a estudiar si no est todo en el estricto orden que les gusta que est.

OTROS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD


- Trastorno de personalidad no especificado.
- Trastorno depresivo de la personalidad: tristeza, pesimismo, culposo, autocrtico, caviloso.
- Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad: actitudes negativistas y resistencia sistemtica a las peticiones de los dems.
Lo pasivo-agresivo se describe ms como una conducta o forma de ser, que incluye conceptos de varios otros trastornos, como los
limtrofes, histrinicos, dependientes y narcisos. Un ejemplo de actitud pasiva-agresiva sera una mujer que le pregunta a su marido te
molesta que hoy en la noche llegue ms tarde a la casa porque voy a quedarme a cenar unas colegas?, el marido le responder que no,
que no se preocupe, pero finalmente igual acabar en un escndalo en que la mujer termina con clicos, se va a la urgencia y hace
sentir culpable al marido por la situacin.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en los trastornos de personalidad es reducir la disfuncin y la sintomatologa. Todos estos pacientes deben
ser derivados a Psiquiatra. Se hospitaliza contra la voluntad de estos pacientes en los casos en que exista peligro de que el paciente
haga dao a terceros o a s mismo.
En los pacientes narcisos, antisociales y los del Cluster A, la psicoterapia no tiene utilidad. Sin embargo, para todos los dems trastornos
de la personalidad, la psicoterapia es maravillosa. sta puede ser terapia cognitivo-conductual, estrategias teraputicas breves, etc.
Todo depende del nivel intelectual del paciente. En los pacientes con riesgo de suicidio, se debe evitar el uso de benzodiacepinas y
antidepresivos tricclicos.
Cluster A: En general, los antipsicticos son bastante tiles para este tipo de personalidades, ya que logran que los pacientes puedan
sociabilizar mejor o estn menos agresivos.
Cluster B: Lo principal consiste en controlar la impulsividad, para lo cual se utilizan antipsicticos, antidepresivos o estabilizadores del
nimo. Debido a su riesgo de dependencia, no se les administra benzodiacepinas a los pacientes limtrofes o dependientes.
En los pacientes limtrofes, se intenta controlar los impulsos y la disforia mediante la psicoterapia. Con la terapia conductual-dialctica,
se busca que encuentren una forma ms sana de expresar la angustia que sienten (por ejemplo, poner las manos en hielo, acto que
produce sensacin de bienestar por liberacin de endorfinas).
Cluster C: En los pacientes evitativos, se utilizan los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), ya que mejoran mucho
la sintomatologa. Deben ser derivados ya que la psicoterapia es esencial en estos pacientes y no est disponible en los consultorios.
Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 194

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Dr. Mario Valdivia 21 de Julio de 2014

Por qu es importante que conozcamos los trastornos de aprendizaje siendo mdicos generales? Porque frecuentemente estos nios
que presentan problemas de aprendizaje en el colegio, sern enviados al mdico para su evaluacin. Aunque usualmente se preferira
que estos nios fueran evaluados por un neurlogo, la mayora de los nios chilenos en la educacin pblica no cuentan con los
recursos necesarios para ello y sus padres optan por consultar a un mdico general de atencin primaria. Por este motivo, es de crucial
importancia que los mdicos de atencin primaria conozcan las diferentes razones por las cuales un nio podra presentar estas
dificultades en su aprendizaje.
Es posible que el mismo establecimiento educacional del nio pueda contribuir al estudio, reconociendo los aspectos educacionales que
podran influir en que este nio no est aprendiendo bien. Es un recurso bastante til, pero lamentablemente no existe siempre.
Para abordar este tema, es necesario tener en claro que lo que tiene el nio son problemas de aprendizaje, y no trastornos de
aprendizaje, ya que estos ltimos constituyen una entidad independiente que causa problemas de aprendizaje. Existen diferentes
causas de problemas de aprendizaje.
1. Causas Dependientes Del Nio
- Retardo Mental (Discapacidad Intelectual) e Inteligencia Limtrofe: Dependiendo de la clasificacin de retardo mental que tenga el
nio. En los casos de retardo mental moderado o severo, su condicin es detectada precozmente a travs del anlisis de indicadores
como el desarrollo psicomotor; por otra parte, en los nios con retardo mental leve o inteligencia limtrofe (o inteligencia normal
lenta), su condicin podra no ser tan evidente y pasar desapercibida los primeros aos de educacin escolar.
- Dificultades Sensoriales (vista, audicin): Si un nio no mira o no escucha de forma adecuada, evidentemente tendr problemas de
aprendizaje.
- Enfermedades Somticas: Condiciones clnicas como la anemia o el hipotiroidismo pueden tambin dificultar el aprendizaje.
- Dficit Atencional.
- Trastornos Emocionales: Cuadros depresivos o ansiosos pueden dar origen a problemas de aprendizaje.
- Falta de Motivacin: El nio puede preguntarse Por qu tengo que saber estas cosas? Qu gano con esto? La respuesta debera
ser obvia, pero no siempre es as. Hay grupos sociales en los que la importancia de adquirir ciertos conocimientos no es tan obvia, as
como tambin grupos en los que los nios no tienen inters en terminar la educacin media, pensando Da igual, total, en mi familia
nadie lo ha hecho.
- Alteraciones Neurolgicas Mayores.
- Trastorno Especfico de Aprendizaje.
2. Causas Dependientes Del Medio Ambiente
- Deprivacin Socio-Cultural.
- Falta de Apoyo en el Grupo Familiar.
- Pobreza Extrema.
- Conflictos Familiares, Violencia Intrafamiliar.
- Sistema Educacional Inadecuado, Inflexible o Poco Motivador.
Al momento de evaluar a un nio con bajo rendimiento
escolar, es muy importante realizar una muy buena historia
clnica, abarcando diferentes antecedentes personales, como
el desarrollo psicomotor, la historia escolar, etc.
Entre las causas de bajo rendimiento escolar, se distinguen
los problemas generales del aprendizaje, entre los que se
encuentran los dficit en los procesos superiores (aprendizaje
lento, atraso maduracional, retardo mental) y el aprendizaje
interferido (dficit atencional alteraciones emocionales,
desviaciones conductuales, dficit sensorial o motor), as
como tambin los trastornos especficos del aprendizaje, que
corresponden a patologas que afectan a reas especficas del
aprendizaje (dislexias, matemticos, psicomotricidad).
Las dificultades de aprendizaje son motivos de consulta muy
frecuentes. Son alteraciones del desarrollo infantil que se manifiestan principalmente dentro del contexto escolar. Son nios con un
historial de fracaso escolar, problemas conductuales o desadaptacin social. En ellos, se debe evaluar el ambiente familiar, sus
caractersticas cognitivas, emocionales y escolares, as como tambin el ambiente escolar.
El DSM-V propuso un cambio estructural en el diagnstico de los trastornos especficos del aprendizaje, en relacin con el DSM-IV.
Mientras que antes se hablaba de 3 diferentes trastornos especficos del aprendizaje (lectura, clculo y escritura), actualmente slo
existe un trastorno especfico del aprendizaje, que engloba a los 3 tipos previos.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 195

TRASTORNOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE


DEFINICIN DE TRASTORNO ESPECFICO DEL APRENDIZAJE (DSM-V)
A. Dificultad en el aprendizaje y en la utilizacin de las aptitudes acadmicas, evidenciado por la presencia de al menos uno de los
siguientes sntomas que han persistido por lo menos durante 6 meses, a pesar de intervenciones dirigidas a estas dificultades:
1. Lectura de palabras imprecisa o lenta y con esfuerzo (por ejemplo, lee palabras sueltas en voz alta incorrectamente o con lentitud
y vacilacin, con frecuencia adivina palabras, dificultad para expresar bien las palabras).
2. Dificultad para comprender el significado de lo que lee (por ejemplo, puede leer un texto con precisin pero no comprende la
oracin, las relaciones, las inferencias o el sentido profundo de lo que lee).
3. Dificultades ortogrficas (por ejemplo, puede aadir, omitir o sustituir vocales o consonantes).
4. Dificultades con la expresin escrita (por ejemplo, hace mltiples errores gramaticales o de puntuacin en un oracin; organiza
mal prrafos; la expresin escrita de ideas no es clara).
5. Dificultades para dominar el sentido numrico, los datos numricos o el clculo (por ejemplo, comprende mal los nmeros, su
magnitud y sus relaciones; cuenta con los dedos para sumar nmeros de un solo dgito en lugar de recordar la operacin
matemtica como hacen sus iguales; se pierde en el clculo aritmtico y puede intercambiar los procedimientos).
6. Dificultades con el razonamiento matemtico (por ejemplo, tiene gran dificultad para aplicar los conceptos, hechos u operaciones
matemticas para resolver problemas cuantitativos).
B. Las aptitudes acadmicas afectadas estn sustancialmente y en grado cuantificable por debajo de lo esperado para la edad
cronolgica del individuo, e interfieren significativamente con el rendimiento acadmico o laboral, o con actividades de la vida
cotidiana, que se confirman con medidas (pruebas) estandarizadas administradas individualmente y una evaluacin clnica integral.
En individuos de 17 y ms aos, la historia documentada de las dificultades del aprendizaje se puede sustituir por la evaluacin
estandarizada.
C. Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar pero pueden no manifestarse totalmente hasta que las demandas de
las aptitudes acadmicas afectadas superan las capacidades limitadas del individuo (p. ej., en exmenes programados, la lectura o
escritura de informes complejos y largos para una fecha lmite inaplazable, tareas acadmicas excesivamente pesadas).
D. Las dificultades de aprendizaje no se explican mejor por discapacidades intelectuales, trastornos visuales o auditivos no corregidos,
otros trastornos mentales o neurolgicos, adversidad psicosocial, falta de dominio en el lenguaje de instruccin acadmica o
directrices educativas inadecuadas.
Con Dificultades en la Lectura:
- Precisin en la lectura de palabras.
- Velocidad o fluidez de la lectura.
- Comprensin de la lectura.

Con Dificultad Matemtica:


- Sentido de los nmeros.
- Memorizacin de operaciones
aritmticas.
- Clculo correcto o fluido.
- Razonamiento matemtico correcto.

Con Dificultad en la Expresin Escrita:


- Correccin ortogrfica.
- Correccin gramatical y de la puntuacin.
- Claridad u organizacin de la expresin
escrita.

Los nios presentan un desnivel entre su capacidad intelectual y su rendimiento efectivo, o disparidad en el rendimiento en las
diferentes materias escolares; en definitiva, son nios que presentan mayor dificultad en ciertas reas del aprendizaje. Son dificultades
reiteradas y crnicas. Se originan en un desarrollo cognitivo insuficiente en algunas reas (recepcin, anlisis, comprensin, retencin,
evocacin, expresin, etc.).
Por ejemplo, lo que ocurre en el caso de un nio que al leer un texto no lo entiende, pero si alguien ms le relata la historia, el nio es
capaz de comprenderlo perfectamente. Otro ejemplo es el del nio al que se le hace leer un libro y luego se le pide que explique lo que
ley; en algunos casos, al hacerles escribirlo, le resulta muy complicado, pero si se les pide explicarlo oralmente, lo pueden hacer sin
problemas.
Los trastornos especficos del aprendizaje tienen una prevalencia de 2-10% de la poblacin (entre el 6-18% a nivel mundial, 22% en
Colombia, etc.). Son ms frecuentes en los nios y se encuentran asociados a predisposicin gentica, injuria perinatal, alteraciones
neurolgicas y a otras condiciones mdicas. Requieren de un tratamiento especializado que es indispensable para su rehabilitacin.
Esto, sin embargo, no implica que no existan problemas mixtos. Se deben evaluar a travs de pruebas especficas. Surgen de la
interaccin del sujeto con la experiencia.
ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS
Se han observado localizaciones atpicas en el funcionamiento cerebral de las personas
que presentan trastornos especficos del aprendizaje. Suplen el dficit del
procesamiento fonolgico con la activacin de reas visuales y espaciales del cerebro.
Ocurre una desconexin funcional cerebral que se manifiesta en dificultades para
integrar los procesos perceptivos visuales y fonolgicos, debido a la menor velocidad
de las transmisiones visuales y fonolgicas que van desde la periferia hacia los centros
corticales.
En el ao 2002, Simos y col. analizaron imgenes cerebrales de 8 nios dislxicos antes
y despus de 80 horas de instruccin intensiva. Las imgenes demostraron que la
intervencin pedaggica modific el trazado cerebral en el hemisferio izquierdo.
Todos los nios tuvieron una mejora en la lectura.

Pablo Alvarez A. Fernando Barra M. Fernando Elgueta T. 196

TRASTORNO DE LA LECTURA: Tambin conocido como DISLEXIA.


Consiste en un retardo severo y persistente para aprender a leer, lo que determina dificultades que afectan sustancialmente el
rendimiento. Se manifiesta en errores de distorsin, sustitucin y omisin de palabras y letras (problemas de decodificacin). Como
consecuencia, estos nios presentan errores y son lentos en la comprensin. El trastorno de lectura se puede originar en diferentes
niveles, como el reconocimiento de la informacin visual, la pronunciacin de las palabras, traduccin de imgenes visuales a sonidos o
la misma interpretacin de las mismas, etc.
TRASTORNOS DE LA EXPRESIN ESCRITA: Tambin conocido como DISGRAFIA.
En estos casos, el nio no es capaz de combinar la informacin verbal auditiva y visual para realizar las acciones motrices necesarias
para la escritura. Las manifestaciones de este trastorno van desde la apraxia (incapacidad de integrar y generar la coordinacin para
escribir) hasta la dificultad para redactar las ideas, aunque ambas pueden combinarse. El trastorno de la expresin escrita est asociado
al trastorno de lectura. Se manifiesta en dificultades para componer textos escritos por errores en la puntuacin, erro