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FORMACIN CONTINUADA

Farmacoterapia mucoltico-expectorante

Panorama
S. MARTN-ARAGN Doctora en Farmacia.
J. BENED Profesora titular de Farmacologa. Facultad Farmacia. UCM.

En este artculo se efecta una

revisin del arsenal de principios
activos farmacolgicos que se
emplean en la actualidad para
facilitar la fluidificacin de la
secrecin bronquial anormal y la
expectoracin, analizando sus
indicaciones, contraindicaciones y
caractersticas especiales.

on muy numerosos los preparados comercializados con fines

mucolticos y/o expectorantes y
su uso en la prctica mdica
diaria est muy extendido. Con frecuencia estos frmacos se prescriben
en enfermedades para las que no estn
indicados faringitis, laringitis y
asma, entre otras. Por este motivo,
se han revisado aqu las indicaciones
reales de este grupo de medicamentos
y su eficacia clnica.
EL PROCESO DE LA TOS
La tos es una respuesta del organismo
que defiende al rbol respiratorio de
cuerpos extraos o de una excesiva
acumulacin de moco. Afecta a toda la
poblacin y puede presentarse en cualquier poca del ao, aunque con
mayor frecuencia en invierno, asociada a procesos catarrales y gripales. No
obstante, uno de los errores ms frecuentes consiste en asociar la tos o los
problemas de mucosidad a estas dos
afecciones, cuando en realidad pueden
esconder patologas como rinitis o
bronquitis, entre otras.
La garganta y la nariz son las dos
vas principales de acceso al tracto
respiratorio, y la tos es uno de sus
mecanismos fisiolgicos para defenderse de las agresiones externas. Las
causas que la originan son diversas:
infecciones (virales o bacterianas, que

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suelen producir moco), alergias (rinitis

alrgica estacional o perenne y asma
alrgica), cambios de temperatura,
ambientes contaminados, algunos frmacos y patologas respiratorias o gastrointestinales ms o menos graves.
Destaca, por su elevada incidencia, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Segn el origen del estmulo, pueden producirse diversos tipos de tos,
que se engloban fundamentalmente en
dos: tos productiva y tos improductiva. La tos que se debe a estmulos provocados dentro de las vas respiratorias, destinada a expulsar secreciones

o cuerpos extraos, es la que realmente tiene sentido fisiolgico. La tos no

es productiva cuando los estmulos
son meramente irritativos (humo, tabaco, ambiente seco, etc.), no se acompaa de expectoracin, suele ser
molesta y carece de utilidad. La tos no
productiva es fatigante, agrava progresivamente la irritacin de las vas respiratorias y es un mecanismo de diseminacin de grmenes, debido a los
movimientos respiratorios violentos
que provoca. En ocasiones, puede asociarse a vmitos, que se atribuyen, con
frecuencia, a la propagacin de los
estmulos aferentes del centro de la tos
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FARMACOTERAPIA MUCOLTICO-EXPECTORANTE

al centro del vmito y/o al vmito

reflejo causado por el esputo.
Si la tos no es productiva, se han de
tomar medidas para hacerla productiva
si la secrecin es muy viscosa o est
muy encajada en la parte inferior del
tracto respiratorio. Por tanto, la disminucin de la viscosidad mediante mucolticos y expectorantes, el aumento del
aclaramiento mucociliar y la broncodilatacin son medidas complementarias
que facilitan la eficacia de la tos.
La tos debe evitarse cuando no es productiva o cuando su intensidad es un
problema para el descanso de la persona
o puede originar otras complicaciones.
FISIOLOGA DE LA SECRECIN
BRONQUIAL
La secrecin de las vas respiratorias
constituye, junto al componente ciliar,
el sistema ms importante de proteccin de la mucosa frente a agentes
infecciosos, partculas en suspensin en
el aire inspirado, y las variaciones
extremas de humedad y temperatura. El
moco atrapa las partculas y las depura
mediante un proceso coordinado entre
los cilios, que se baten rtmicamente, y
la capa de moco, que se produce a la
velocidad de 5-20 mm/min.
La secrecin se debe, principalmente, a las glndulas mucosas y serosas
de la submucosa, y a las clulas caliciformes de la mucosa. La secrecin de
las glndulas submucosas est influida
por estmulos nerviosos (sistema autnomo), qumicos y mecnicos, mientras que la de las clulas caliciformes
no responde a los estmulos nerviosos.
Los principales constituyentes de esta
secrecin forman una mezcla compleja, compuesta en su mayor parte por
agua (95%), glucoprotenas cidas
(2%), lpidos (0,5-1%) y otras protenas en menor proporcin.
El moco posee ciertas propiedades
fsicas viscosidad y elasticidad son
las ms importantes que le permiten
atrapar las partculas y ascender contra
la gravedad. La combinacin de stas
condiciona la eficacia del transporte
por traccin ciliar. La viscoelasticidad
de la secrecin normal depende principalmente del contenido de agua y de
las glucoprotenas o mucinas de alto
peso molecular. Estas glucoprotenas
son de tres tipos:
Muy cidas o sulfomucinas, ricas
en grupos sulfato.
Ligeramente cidas o sialomucinas, ricas en grupos carboxilo.
Neutras o fucomucinas, no cidas
y ricas en grupos metilo.
Estas molculas se agregan y entrecruzan para formar una matriz tridiVOL 18 NM 1 ENERO 2004

mensional mediante diversas fuerzas:

puentes de hidrgeno, enlaces inicos
y enlaces covalentes. Los puentes de
hidrgeno (dbiles) determinan las
propiedades viscosas; los enlaces inicos y covalentes (ms fuertes) determinan la elasticidad y la viscosidad.
Cuanto ms cida es la secrecin,
mayor es su viscoelasticidad.
La secrecin se dispone sobre la
mucosa en dos capas:
La capa ms superficial (gel) contiene la mayor parte de las glucoprotenas, y es transportada por el movimiento ciliar.
La capa ms profunda, ms rica en
agua, est en contacto con el polo apical de las clulas epiteliales.
Las propiedades viscoelsticas de la
secrecin patolgica se ven modificadas, ya que cambia la cantidad y
composicin del moco. Cuando la
viscosidad aumenta, la secrecin
mucosa encuentra mayor resistencia
al desplazamiento. Si la elasticidad
disminuye demasiado, el moco, una
vez estirado, pierde capacidad para
retraerse y ascender.
Cuando existe infeccin y muerte
celular (esputo purulento), la viscosidad de la secrecin bronquial aumenta
notablemente debido a la aparicin de
ADN en el moco como consecuencia
del componente infeccioso. En ausencia de infeccin (bronquitis crnica,
asma y mucoviscidosis), la secrecin
es abundante y rica en sulfomucinas y
en inmunoglobulinas A, que aumentan
tambin de forma importante la viscoelasticidad y reducen la velocidad de
depuracin mucociliar. La exudacin
de protenas sricas en las alteraciones
patolgicas tambin puede influir en
las propiedades fsicas y en la disminucin del transporte. Adems, en
muchas de estas situaciones patolgicas, puede existir una disfuncin del
movimiento ciliar debido a una alteracin primaria de las clulas ciliares.
El mecanismo de la tos aumenta la
depuracin. Para que el flujo de aire
propio del golpe de tos consiga desprender y expulsar el moco de la
secrecin es preciso, igualmente, que
sta tenga una consistencia y una elasticidad determinadas.
Mediante frmacos se ha intentado
modificar la secrecin traqueobronquial de dos formas: disminuyendo su
viscosidad mediante la administracin
de mucolticos o potenciando la eliminacin del moco de las vas bronquiales con expectorantes. La terapia de
los estados hipersecretivos de las vas
respiratorias mediante estos frmacos
contina siendo objeto de controversias y debates.

FARMACOTERAPIA DE
LA SECRECIN BRONQUIAL
El empleo de frmacos modificadores
de la secrecin bronquial tiene como
objetivo facilitar su expulsin cuando
las condiciones del proceso de secrecin y transporte estn alteradas, de
forma que se complica la eliminacin
del esputo. As ocurre en las bronquitis crnicas, la mucoviscidosis, el
asma bronquial y las bronquiectasias
(dilatacin permanente de las vas
areas, expectoracin superior a los 20
ml/24 h). Sin embargo, no deben utilizarse en infecciones agudas bacterianas o virales, o en enfermos con bronquitis reactivas a sustancias irritantes
que disponen de buena capacidad para
vaciar su secrecin traqueobronquial
espontneamente.
Los frmacos que modifican la
secrecin bronquial lo hacen como:
Mucolticos: frmacos que modifican las caractersticas fisicoqumicas
de la secrecin traqueobronquial de
forma que la expectoracin resulta
ms eficaz y cmoda.
Expectorantes: frmacos que activan la expulsin del esputo, bien
aumentando su volumen hdrico o bien
estimulando el reflejo de la tos.
En la prctica, la distincin entre
mucoltico y expectorante no es tan
evidente. La accin irritante bronquial
para estimular la expulsin del esputo
suele provocar la actividad de las
glndulas secretoras, con el consiguiente aumento de la cantidad y fluidez del moco bronquial. La fluidificacin de la secrecin que producen los
mucolticos tambin puede considerarse como una ayuda a los mecanismos
fisiolgicos de la expectoracin. Por
ello se puede hablar tambin de mucosecretolticos o mucoexpectorantes.
MUCOLTICOS
Se denominan mucolticos aquellas
sustancias que tienen la capacidad de
destruir las distintas estructuras quimicofsicas de la secrecin bronquial
anormal, consiguiendo una disminucin de la viscosidad y, de esta forma,
una ms fcil y pronta eliminacin. La
fluidificacin del moco reduce la
retencin de las secreciones y aumenta
el aclarado mucociliar, disminuyendo
con ello la frecuencia e intensidad de
la tos.
Mecanismo de accin y clasificacin
Los mucolticos actan por:
Disminucin de la tensin superficial.
FARMACIA PROFESIONAL

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Tabla I. Clasificacin de los mucolticos y expectorantes por

sus mecanismos de accin

dad de gravedad diversa; su eficacia es

muy variable y el rendimiento, escaso.

Mucolticos
Derivados tilicos (acetilcistena, carbocistena, letostena, MESNA, citiolona).
Contienen en la molcula grupos tilicos (-SH) capaces de reaccionar con los puentes
disulfuro de cistina, que configuran la estructura de las protenas del moco. La ruptura
de estas protenas provoca su fluidificacin
Derivados de la vasicina (bromhexina, ambroxol). La bromhexina es el medicamento
del grupo ms conocido y utilizado. El ambroxol es su metabolito activo y
prcticamente son equivalentes
Tiloxapol

Productos azufrados
Son derivados de la cistena que actan cediendo grupos tilicos para romper as los puentes disulfuro de las
mucoprotenas de la secrecin bronquial. El grupo tiol puede estar libre
como en la N-acetilcistena, o bloqueado como en la S-carboximetilcistena.

Expectorantes
De accin directa. Actan por irritacin directa de las clulas de la mucosa
bronquial:
Balsmicos: Tol, benju, etc.
Aceites esenciales: trementina, eucaliptol, gomenol y pineol. Tambin se utilizan
mentol, alcanfor, etc.
De accin refleja. Actan irritando la mucosa gstrica
Expectorantes salinos. Son sales de amonio cuaternario. El ms empleado es el
cloruro de amonio. Tambin se incluyen en este grupo los ioduros
De accin mixta. Intervienen ambos mecanismos. El ms utilizado es la guaifenesina
o guayacolato de glicerilo, considerado como el nico expectorante sin receta seguro
y efectivo

Alteracin de las fuerzas de asociacin intermolecular.

Ruptura de las fuerzas de cohesin
intramolecular.
Los agentes mucolticos se pueden
clasificar en los siguientes grupos:
Enzimas: tripsina, dornasa.
Productos azufrados: N-acetilcistena, S-carboximetilcistena, MESNA, letostena, citiolona.
Compuestos sintticos derivados de
la vasicina: bromhexina y ambroxol.
Agentes tensioactivos: propilenglicol, tiloxapol.
Con algunos de estos medicamentos
se ha puesto de manifiesto una actividad
in vitro que no se ha podido demostrar
in vivo. Junto a estudios que han mostrado mejoras clnicas y de los parmetros
de la viscoelasticidad, existen otros que
no han demostrado beneficio alguno.
Bromhexina, ambroxol y N-acetilcistena son los mucolticos que presentan
mayor eficacia, as como el mercaptoetan-sulfonato sdico (MESNA) cuando
es aplicado in situ (tabla I).
Enzimas
La tripsina hidroliza los enlaces peptdicos de las mucoprotenas. Por sus
propiedades fibrinolticas tambin se
utiliza para fluidificar la secrecin fibrinosa. Se administra en aerosol, 1-3
sesiones de 25.000-125.000 U/sesin,
en 5 ml de suero fisiolgico.
La dornasa alfa es la desoxirribonucleasa I humana de carcter recombi46 FARMACIA PROFESIONAL

nante obtenida por ingeniera gentica,

y se emplea exclusivamente en el tratamiento de la fibrosis qustica, en la
que el moco es muy rico en ADN por
la masiva infiltracin de neutrfilos en
las vas respiratorias afectadas. Esta
enzima rompe el ADN producido por
los neutrfilos, reduciendo as en forma dosisdependiente la elasticidad y
adhesividad del esputo. Para ello es
imprescindible administrarla en aerosol. Las modificaciones reolgicas que
provoca originan una mayor facilidad
para aclarar el esputo. Puesto que los
antibiticos aminoglucsidos que normalmente se emplean para tratar las
infecciones de la fibrosis qustica
(mucoviscidosis) se fijan a los glucopptidos de la mucina y a las fracciones del esputo que contienen ADN, la
existencia de la dornasa puede facilitar
la accin bactericida de estos antibiticos. La dornasa mejora la funcin pulmonar de los pacientes con una enfermedad ligera o moderada y con una
capacidad vital forzada (CVF) 40%,
pero su efecto es escaso o nulo cuando
la CVF es < 40%. En general es bien
tolerada, aunque puede ocasionar ronquera, laringitis y erupciones. La dosis
actualmente recomendada es de 2,5
mg en una inhalacin diaria (con
nebulizador y compresor), si bien
algunos pacientes se benefician con
dos inhalaciones por da.
La utilizacin de las enzimas en forma de aerosol debe reservarse para
casos muy particulares y slo durante
pocos das. Pueden producir broncospasmo y reacciones de hipersensibili-

N-acetilcistena
La N-acetilcistena (NAC) es el agente
mucocintico registrado ms popular,
que disuelve las secreciones del tracto
respiratorio. Fue introducido en los
comienzos de la dcada de los sesenta,
tras comprobarse algunas propiedades
mucolticas de la L-cistena.
Su mecanismo mucocintico se basa
en la reduccin de los puentes disulfuro de las mucoprotenas de la secrecin bronquial (responsables del mantenimiento de la estructura terciaria de
las glucoprotenas constituyentes del
moco), produciendo as la fragmentacin de las cadenas de mucinas, inmunoglobulinas A y seroalbmina de
dicha secrecin.
La aplicacin mediante aerosol in
vivo produce mucolisis de las secreciones mucosas espesas y adherentes,
siendo mayor su eficacia mucoltica en
medio alcalino (pH 7,5-9,0). Sin
embargo, los estudios clnicos demuestran que su eficacia no es generalizada: es ms til en los estados de hiperviscosidad, con atelectasia o sin ella,
en los que se pueden llegar a taponar
por completo los pequeos bronquios.
Su utilidad es bastante dudosa en
casos de bronquiectasias, mucoviscidosis o cuando existe una sobreinfeccin manifiesta.
En aerosol, la solucin se utiliza al
20%, 2-5 ml diluidos en 2 ml de suero
bicarbonatado por sesin de 15-20
min, que se repite cada 2-6 horas segn
la necesidad. Entre los inconvenientes
del aerosol destacan el mal olor que se
desprende como consecuencia de su
aplicacin, la broncoconstriccin (controlable con betaadrenrgicos) y la
broncorrea aguda que puede ocasionar
y que exige aspiracin inmediata. Por
va oral, se administra en dosis de 200
mg, 3 veces al da. La administracin
de la NAC por va oral puede producir
molestias gastrointestinales, urticaria,
acufenos y cefalea.
Este frmaco es activo por todas las
vas y entre sus efectos txicos, que
son ms frecuentes a concentraciones
elevadas, destacan: estomatosis, rinorrea, nuseas y broncospasmo. Este
ltimo se manifiesta sobre todo cuando se utiliza en aerosol o in situ.
Numerosos estudios han demostrado
mejora en pacientes con bronquitis
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crnica despus del tratamiento con

NAC. En una primera impresin, los
resultados positivos de NAC en esta
enfermedad fueron atribuidos a sus
propiedades mucolticas. Ahora hay
evidencias de que tales resultados
positivos podran ser la consecuencia
de una actividad antioxidante del mismo frmaco, consistente en potenciar
el sistema del glutatin, con lo que se
neutralizaran varios mecanismos oxidantes. Sin embargo, la diferente
metodologa de los estudios no permite establecer resultados concluyentes
al respecto.
Estudios in vitro han permitido verificar que NAC aumenta el glutatin
tisular y la resistencia al perxido de
hidrgeno, reduce la lesin celular
epitelial mediada por neutrfilos e
inhibe la produccin por los neutrfilos de radicales libres en la bronquitis
crnica.
En algunos estudios se ha comprobado que los pacientes con bronquitis crnica tienen un menor nmero de reagudizaciones si son tratados con NAC.
As pues, la NAC posee capacidad de
mantener el equilibrio entre oxidantes y
antioxidantes a favor de estos ltimos y
de esta forma mejorar aspectos fisiopatognicos de la bronquitis crnica. De
todas formas, son necesarios ms estudios y mejores conocimientos del frmaco para poder indicar la NAC con
fines preventivos en la EPOC.
Sus indicaciones incluyen el alivio
sintomtico de las afecciones del tracto respiratorio que cursan con produccin excesiva de moco como otitis
catarrales, catarros tubricos, sinusitis,
rinofaringitis o laringotraquetis; profilaxis de complicaciones obstructivas e
infecciosas por traqueotoma; preparacin para broncoscopias, broncografas y broncoaspiraciones.
S-carboximetilcistena
La S-carboximetilcistena provoca
tambin la ruptura de puentes disulfuro y sustituye las fucomucinas (neutras, ricas en grupos metilo) por sialomucinas (cidas, ricas en grupos
carboxilo).
Su accin es mayor en las fases iniciales de las bronquitis crnicas que en
las tardas. Mediante diversos estudios,
se ha comprobado que no aumenta el
aclaramiento mucociliar o el transporte del moco traqueal. Se administra
por va oral, 2-3 g/da repartidos en 34 tomas. Puede producir molestias
gastrointestinales.
Sus indicaciones incluyen el sndrome bronqutico, as como procesos
que necesitan de una fluidificacin y
expectoracin (bronquitis agudas y
crnicas; bronquiectasias). Tambin se
utiliza para favorecer la expectoracin
en todos aquellos procesos en que la
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discrinia es la causa de la irritacin

bronquial: asma alrgica, bronquitis
del fumador, enfisema pulmonar, neumona, traqueobronquitis, tuberculosis, fibrosis qustica o atelectasia por
obstruccin mucosa.
Mercaptoetansulfonato sdico
El mercaptoetansulfonato sdico
(MESNA) es un mucomodificador que
se puede emplear in situ, a nivel hospitalario, mediante instilacin endotraqueal.
Se ha demostrado su utilidad en
casos de grandes atelectasias por tapones de moco, mediante la instilacin in
situ previa fibrobroncoscopia. En
aerosol puede producir broncospasmo.
Existe incompatibilidad va tpica con
diversos antibiticos: estreptomicina,
neomicina, kanamicina, etc. Su uso es
muy limitado y prcticamente se reduce a las unidades de hospitalizacin
con patologa de vas respiratorias.

No se recomienda
el uso de asociaciones
de mucoexpectorantes
con antibiticos

Sus indicaciones incluyen sndromes respiratorios, principalmente de

tipo obstructivo, que conllevan acumulacin de mucosidades bronquiales:
broncopatas exudativas, bronquitis
asmtica, bronquitis capilar difusa,
bronquitis enfisematosa, bronquiectasia, atelectasia postoperatoria y mucoviscidosis. En anestesia se utiliza para
facilitar la aspiracin y el drenaje de
mucosidades y exudados retenidos en
el tracto respiratorio, as como en el
seno maxilar y el odo.
Compuestos derivados de la vasicina
En este grupo se incluyen bromhexina
y ambroxol.
Bromhexina
La bromhexina es un derivado de la
vasicina, alcaloide de la nuez de Malabar (Adhatoda vasica), empleado en la
medicina popular india como antias-

mtico.
Con respecto a su mecanismo de
accin, cabe sealar que tiene propiedades mucocinticas (alteracin de la
trama fibrilar de los mucopolisacridos cidos) y tambin se le han atribuido propiedades como antitusgeno
y estimulante del centro respiratorio.
Sin embargo, la demostracin de estos
efectos presenta grandes dificultades.
Est indicada como mucolticoexpectorante en bronquitis y traqueobronquitis agudas, crnicas y asmatiformes; bronquitis enfisematosa y
bronquiectasias. Tambin en neumoconiosis y neuropatas crnicas inflamatorias, asma bronquial y complicaciones broncopulmonares (profilaxis
pre y postoperatoria).
Ambroxol
Uno de los metabolitos activos de la
bromhexina, el ambroxol, posee mayor
potencia que la propia bromhexina.
Este frmaco es activo por todas las
vas. Su actividad es de tipo mucocintico, ya que acta sobre la secrecin y
su transporte por las vas respiratorias.
Esta actividad est representada por un
efecto del frmaco en la produccin
del surfactante pulmonar, la calidad
del moco y la motilidad ciliar, lo que
conlleva una mejora de los mecanismos de autolimpieza y defensa pulmonares.
La tolerabilidad del preparado es
buena y solamente se han descrito efectos secundarios consistentes en nuseas,
vmitos, diarreas y algunas cefaleas, en
raras ocasiones. En cuanto a estudios
clnicos, cabe indicar que existe un
gran nmero de publicaciones en las
que se pone de manifiesto que la administracin de ambroxol en pacientes
afectados de EPOC produce un beneficio indudable en comparacin con los
grupos placebo.
El ambroxol est indicado en afecciones respiratorias agudas y crnicas
que requieran tratamiento secretoltico, especialmente bronquitis agudas y
crnicas, asma bronquial, bronquiectasias, traqueobronquitis, laringitis,
sinusitis y rinitis seca.
Estos mucolticos pueden ejercer
cierta accin estimulante de la secrecin de las glndulas mucosas bronquiales a dosis altas. En animales y a
dosis altas se ha observado una cierta
accin regeneradora de las clulas epiteliales ciliadas. Los efectos in vivo
son muy variables, lo que origina
incertidumbre sobre su aplicacin y
utilidad. En las bronquitis crnicas,
algunos autores han observado un descenso de la viscosidad y un aumento
de la depuracin mucociliar, mientras
que otros no lo han comprobado. La
repercusin de estos posibles efectos
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FARMACOTERAPIA MUCOLTICO-EXPECTORANTE

sobre la situacin ventiladora en trminos subjetivos y objetivos (gases en

sangre, facilidad de expectoracin y
ventilacin) es tambin muy variable.
No poseen utilidad en las broncopatas y neuropatas agudas. Es rechazable su asociacin con antibiticos o
con frmulas abigarradas de productos
mltiples. La accin mucoltica y
expectorante puede ser til en casos
moderados de bronquitis crnicas y
asma bronquial, pero debe ser claramente comprobada en cada individuo.
Se requieren dosis altas para que
acten, hecho difcil de cumplir con las
dosificaciones de algunos preparados:
en el caso de la bromhexina, 10-15 mg,
3 veces al da, y para el ambroxol, 1530 mg, 3 veces al da. Pueden emplearse tambin en forma de aerosol.
EXPECTORANTES
Son aquellas sustancias que potencian
los mecanismos de eliminacin del
moco de las vas bronquiales, como
por ejemplo, el movimiento ciliar que
impulsa la secrecin hacia la faringe
para ser eliminado por expectoracin o
deglucin.
Pese a que para algunos autores no
existan bases cientficas que apoyen la
prescripcin de hidratacin para tratar
sndromes clnicos que cursen con
esputo anormal, probablemente el
agua sea de gran eficacia como fluidificante, especialmente en el paciente
deshidratado.
El mantenimiento o restablecimiento
de una hidratacin adecuada (2-3 l/da
en adultos) ayuda a impedir la desecacin de moco bronquial y retrasa as la
formacin de tapones de moco. En los
pacientes con secreciones muy espesas
podra administrarse mediante aerosoles, aunque este sistema puede resultar
irritante e inducir tos y broncospasmo.
El tratamiento puede administrarse
como una terapia individual para el
paciente, o puede humidificarse el
ambiente de la habitacin de forma
continuada.
La eficacia de los expectorantes va a
estar condicionada por la ingesta de
lquido.
Mecanismo de accin y clasificacin
Los expectorantes pueden actuar de
distintas maneras:
Mecanismo reflejo.
Estimulacin vagal a nivel bulbar.
Estimulacin a nivel bronquial
con parasimpaticomimticos.
Actuacin directa a nivel bronquial y sobre las clulas caliciformes.
Teniendo en cuenta su mecanismo de
accin (tabla I), los frmacos expecto48 FARMACIA PROFESIONAL

rantes se han clasificado en tres grupos:

Expectorantes de accin directa:
aceites esenciales, blsamos, sulfonamidas, anhdrido carbnico, vapor de
agua, vapores de etanol. Actan de
modo directo en las clulas caliciformes bronquiales. Los aceites esenciales
y blsamos, al eliminarse por va respiratoria, irritan la mucosa del aparato
respiratorio, incrementando la secrecin bronquial.
Expectorantes de accin refleja:
saponinas, compuestos de amonio,
citratos de sodio y potasio, acetato
potsico. Se trata de un mecanismo
reflejo, por irritacin de la mucosa
gstrica y duodenal
Expectorantes de accin mixta:
creosota y derivados yodados.
A pesar de que no existen pruebas
convincentes acerca de la capacidad
de la mayora de estos frmacos para
inducir o mejorar la expectoracin, la
produccin de tos forzada por parte
del paciente facilitar la expectoracin
y har as que el tratamiento sea eficaz.
Yoduros
Los que se ms se utilizan son el
yoduro potsico y el yoduro sdico.
Estos expectorantes aumentan la
secrecin acuosa de las glndulas submucosas, al igual que la de las glndulas salivales y de la mucosa nasal. Su
accin puede ser directa o por estimulacin de un reflejo vagal gastropulmonar. Se eliminan en parte por la
mucosa de las vas respiratorias, donde tambin pueden ejercer cierta
accin mucoltica.
Su eficacia en la clnica humana
tampoco es constante. El mayor beneficio se ha observado en el asma bronquial, sobre todo infantil, con secrecin hiperviscosa; la fluidificacin del
tapn bronquial puede hacer que el
enfermo mejore, al menos subjetivamente. La dosis de yoduro potsico
por va oral es de 1-1,5 g, 3 veces al
da, que debe administrarse con zumos
o jugos. Su eficacia, cuando la hay,
suele hacerse evidente al cabo de una
semana.
Puede producir molestias gastrointestinales, rinorrea y alteraciones tiroideas en la administracin crnica. Los
yoduros estn contraindicados en individuos hipotiroideos y durante el
embarazo.
Guayacolato de glicerilo
Es el ter glicerilo del guayacol. Aparece en la secrecin bronquial a las
pocas horas de su administracin oral,
reduciendo la mucosidad del esputo.
Su accin en la bronquitis crnica es
muy inconstante y dudosa, con efectos
variables sobre el aclaramiento muco-

ciliar. En las broncopatas agudas, su

administracin es innecesaria aunque
frecuente.
Otros productos
El suero hipertnico (al 7%, e incluso
a concentraciones ms elevadas) en
aplicacin tpica provoca tos e hidrata
las secreciones, produciendo en conjunto un incremento de la depuracin
o aclaramiento mucociliar. Puede producir broncospasmo por irritacin y
broncorrea, lo que exige su rpida
aspiracin.
La fitoterapia contribuye a aliviar
los sntomas de procesos leves del sistema respiratorio en monoterapia y
combinada. Se pueden destacar, por
una parte, las plantas que contienen
muclagos suavizan e hidratan las
mucosas respiratorias eliminando la
irritacin de vas areas, como las
flores y hojas de malva y la raz de
altea o malvavisco. Los demulcentes
son de eleccin en embarazadas y en
pacientes que no puedan utilizar otros
preparados por contraindicaciones o
interacciones. Sus nicas limitaciones
son su contenido de azcar, en el caso
de los diabticos, y su efecto cariognico, en el caso de los nios. Tambin
son eficaces plantas con aceites esenciales (eucalipto, pino) y otros expectorantes (regaliz, polgala) que pueden
eliminar la obstruccin de vas reas
mejorando la respiracin. El mentol
por va inhalatoria en muy til en
laringitis, faringitis y traqueobronquitis.
MEDIDAS PRIMARIAS
ESENCIALES
La bibliografa coincide en sealar que
no hay evidencia convincente de la
eficacia clnica de mucolticos y
expectorantes, algo, por otra parte,
difcil de probar en afecciones respiratorias banales. En cualquier caso, y
teniendo en cuenta que es frecuente en
los pacientes una impresin subjetiva
de mejora de la sintomatologa, son
mltiples las especialidades publicitarias que se utilizan para el alivio de
estos sntomas.
En cualquier caso, es preciso asegurarse, en primer lugar, de que el
paciente est observando las medidas
primarias esenciales para aliviar la sintomatologa, como medida previa al
tratamiento farmacolgico:
La hidratacin es el mucoltico
ms poderoso. Por eso, es importante
aconsejar la toma de 1,5 a 2 litros de
lquido diarios. La ingestin de zumos
de fruta, infusiones o agua hidrata los
pulmones y facilita la formacin y
liberacin de moco. Las bebidas
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FARMACOTERAPIA MUCOLTICO-EXPECTORANTE

Fig. 1. Criterios de derivacin en pacientes aquejados de tos

Tos reciente

Adulto

Tos seca

Tos de ms de 2 semanas

Nio < 2 aos

Nio > 2 aos

Tos productiva

Tos seca
Esputo purulento
y/o fiebre

Mdico

Dolor torcico
Asociado a
resfriado

Asociado a
resfriado

Antitusgeno

Slo mucolticos
o expectorantes

calientes tienen efecto suavizante.

La humidificacin del entorno a
una temperatura entre 18-20 oC es de
gran utilidad. La inhalacin de vapor
de agua con eucalipto, romero, saco
o lavanda ayuda a licuar las secreciones pulmonares. Evitar ambientes de
aire seco, recomendar el uso de humidificadores para nios y personas con
problemas respiratorios.
Se han de evitar las inhalaciones de
polvo, tabaco, humo y, en lo posible,
los cambios bruscos de temperatura.
Practicar ejercicios respiratorios y
posturales.
En la tos seca no persistente puede
ser suficiente el uso de demulcentes
como miel, jarabes de acacias o regaliz, que cubren la mucosa de la faringe
aliviando la irritacin.
Limpieza nasal peridica (con
suero fisiolgico o agua de mar isotnica y un aspirador nasal), sobre todo
en lactantes, ya que el moco tiende a
acumularse en la parte posterior de la
nariz.
Tratamiento de la infeccin si
existe.
PAPEL DEL FARMACUTICO
El farmacutico debe informar al
paciente en la oficina de farmacia de
que reducir la frecuencia de la tos no
siempre es necesario, y que en ocasiones basta con la utilizacin de un
mucoltico o un balsmico.
El farmacutico debe tranquilizar al
paciente sin subestimar la trascendencia del sntoma, informndole sobre
los mecanismos de transmisin, recoVOL 18 NM 1 ENERO 2004

Tos persistente

Antitusgeno por la noche

+
Mucoltico o expectorante

mendndole la puesta en prctica de

cuidados higienicodietticos, aconsejndole sobre una automedicacin
adecuada y responsable y, en el caso
de que haya sido necesario acudir al
mdico y vuelva con su prescripcin,
explicndole detalladamente las caractersticas de cada medicamento y la
posologa prescrita. Tambin puede
ejercer una gran labor de apoyo al
mdico y al personal de enfermera en
relacin con la adecuada aplicacin de
los distintos tipos de inhaladores para
que sean realmente efectivos.
El farmacutico deber derivar un
paciente al mdico en los siguientes
casos:
Tos que se acompaa de mucosidad amarillenta o verdosa.
Tos que se acompaa de fiebre
superior a 38 C.
Tos que se acompaa de expectoracin hemoptoica.
Tos que se ha prolongado durante
ms de una semana sin otros sntomas.
Siempre que el enfermo presente
una patologa de base (EPOC, bronquitis crnica, etc.) o pertenezca a un
grupo de riesgo (ancianos, embarazadas, fumadores o nios).
La figura 1 expone grficamente los
criterios de derivacin en pacientes
aquejados de tos.
CONCLUSIONES
A tenor de lo expuesto anteriormente y
a modo de colofn del presente trabajo, cabe extraer las siguientes conclu-

siones:
La utilizacin de los mucolticos y
expectorantes se halla extraordinariamente extendida, a pesar de que en el
momento actual todava hay discrepancias respecto a su utilizacin, no
habindose podido demostrar su eficacia en algunas enfermedades broncopulmonares. No se recomienda la utilizacin de asociaciones con antibiticos.
De todos los mucolticos, la Nacetilcistena y el ambroxol son los
frmacos sobre los que se han realizado ms estudios para demostrar su eficacia teraputica en pacientes con
EPOC. No obstante, existe mucha
controversia respecto a su validez.
N-acetilcistena y MESNA presentan accin mucoltica al disolver las
secreciones mucosas por rotura de los
grupos tiol, siendo ste el principal
mecanismo de accin.
El MESNA ha demostrado gran
efectividad in situ a nivel hospitalario.

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