You are on page 1of 2

AKK/SPKK-KSS/Pin.

2/2016

BORANG PERMOHONAN
KURSUS SAINS SUKAN
SKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
*Lekatkan
Syarat Peraturan Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan :
Gambar
i. Sila rujuk Prosedur Permohonan Sains Sukan terkini dengan teliti
Terkini Di
ii. Kelayakan Pemohonan Kursus Sains Sukan Tahap I ; Sini
a. Berumur 18 Tahun atau ke atas,
b. Berminat menjadi seorang jurulatih atau berminat dalam aktiviti Fizikal dan Sukan,
c. Lelaki atau Wanita.
iii. Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap II ; a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap I atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap I,
b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap I atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I,
c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap I.
d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen C yang dikeluarkan oleh AKK
semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.
iv. Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap III ; a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap II atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap II,
b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap II atau Sijil Persamaan Taraf Tahap II,
c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap II,
d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen B yang dikeluarkan oleh AKK
semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.
v. Borang yang telah di isi perlu diserahkan kepada pihak penganjur yang menjalankan kursus.
BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERMOHONAN KURSUS
KOD KURSUS
:
TAHAP I
TARIKH
:
TAHAP II
TEMPAT
:
TAHAP III
PENGANJUR
:

BAHAGIAN II : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
No. Kad Pengenalan :
NO. KP Polis/Tentera :
Jantina :
Lelaki
Perempuan
Alamat Surat-Menyurat :
Tarikh Lahir :
Tempat Lahir :
Bangsa :
Melayu
Cina
India
Lain
Sarawak.
Sabah. Nyatakan kaum ___________
Pekerjaan Hakiki :
Emel :
NO. TEL. Bimbit :
Nama & Alamat Majikan :
No. Tel. Majikan :
Status :
Bujang
Berkahwin
Pekerjaan Bidang Kejurulatihan :
Sukan Diceburi Atau Diminati :
Sekarang :
Ada
Tiada
Nama Penuh :

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK TERTINGGI
PENCAPAIAN AKADEMIK
TAHUN
SEKOLAH/INSTITUSI
PMR/SPM/STPM
DIPLOMA/IJAZAH/MASTER
BAHAGIAN IV : PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN
KEBANGSAAN)
TAHAP
NO. SIJIL
TAHUN TEMPAT
I
II
III

maka ianya tidak akan dilayan. Sekiranya terdapat sebarang perbincangan. f) Keputusan penganjur adalah muktamad. d) Peserta di minta membawa kelengkapan alat tulis sendiri untuk menduduki peperiksaan. e) Penganjur berhak untuk membatalkan sebarang keputusan mengikut budi bicaranya secara mutlak sekiranya peserta dipercayai menipu atau memberikan maklumat palsu. AHLI BAHAGIAN VI: MAKLUMAT SIJIL SAINS SUKAN ATAU PERSAMAAN TARAF (DI ISI OLEH PEMOHON TAHAP II DAN III) TAHAP NO. SIJIL TAHUN TEMPAT I II BAHAGIAN VII: PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN a) Peserta harus bersedia memberi komitmen sepenuhnya sepanjang tempoh berkursus. surat menyurat atau rayuan oleh pihak berkenaan.SEBAB DITOLAK : _____________________________________________________________________ _______________________________ TANDATANGAN/COP JAWATAN TARIKH : . __________________________ (TANDATANGAN PEMOHON) ___________________ (TARIKH) BAHAGIAN VIII : PENGESAHAN KETUA UNIT/ PENYELARAS LULUS TIDAK LULUS SEBAB . semasa dan selepas kursus adalah di bawah tanggungjawab peserta sendiri dan pihak ISN atau penganjur tidak akan BERTANGGUNGJAWAB.BAHAGIAN V : LESEN YANG DIPEROLEHI (DARIPADA AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN) LESEN LESEN C LESEN B SUKAN TEMPOH 2 TAHUN (TARIKH) NO. Dengan ini. saya mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar. b) Sebarang kehilangan harta benda dan kemalangan semasa perjalanan sebelum. c) Peserta dinasihatkan dan digalakkan mempunyai insuran perjalanan atau kemalangan sendiri.