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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

CURSO DE GRADUAO EM ENGENHARIA DE PRODUO

LUIZA MAGALHES HENRIQUES

APLICAO DO MASP NO DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS DE


PREVENO DE ACIDENTES FERROVIRIOS

JUIZ DE FORA
2013

LUIZA MAGALHES HENRIQUES

APLICAO DO MASP NO DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS DE


PREVENO DE ACIDENTES FERROVIRIOS

Trabalho de Concluso de Curso apresentado a


Faculdade de Engenharia da Universidade
Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial
para a obteno do ttulo de Engenheiro de
Produo.

Orientador: Prof. Bernardo Ramos de Abreu


Co-Orientadora: D.Sc. Roberta Resende Zagha

JUIZ DE FORA
2013

Henriques, Luiza Magalhes.


Aplicao do MASP no desenvolvimento de programas de
preveno de acidentes ferrovirios / Luiza Magalhes Henriques.
2013.
78 f. : il.

Trabalho de concluso de curso (Graduao em Engenharia de


Produo)Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2013.
1. Ferrovias. 2. Preveno de acidentes I. Ttulo.

CDU 625.1

LUIZA MAGALHES HENRIQUES

APLICAO DO MASP NO DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS DE


PREVENO DE ACIDENTES FERROVIRIOS

Trabalho de Concluso de Curso apresentado a


Faculdade de Engenharia da Universidade
Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial
para a obteno do ttulo de Engenheiro de
Produo.

Aprovada em 18 de maro de 2013.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________________
Prof. Bernardo Ramos de Abreu (Orientador)

Universidade Federal de Juiz de Fora

___________________________________________________
D.Sc., Roberta Resende Zagha (Co-Orientadora)
Universidade Federal de Juiz de Fora

___________________________________________________
Rhamillye Bartels Van de Pol

Universidade Federal de Juiz de Fora

AGRADECIMENTOS

Agradeo, primeiramente a Deus, que me permitiu conquistar essa vitria, contar com pessoas
maravilhosas e me dar fora para vencer os obstculos.
Aos meus pais, Roselli e Eduardo, por me darem amor e suporte para que eu pudesse atingir
esse objetivo.
Aos meus queridos irmos, por acreditarem no meu potencial.
Ao meu namorado Itamar, pelo companheirismo, carinho e pelo auxlio tcnico neste trabalho.
A Mais Consultoria e MRS Logstica, pela oportunidade de me desenvolver como pessoa e
profissional.
Aos meus orientadores, Bernardo Abreu e Roberta Zagha, pela contribuio durante a
orientao.
A Rhamillye Bartels pela grande amizade e por aceitar compor a banca de avaliao.

RESUMO

Este trabalho teve por objetivo verificar a eficincia da aplicao do MASP no


desenvolvimento de programas de preveno de acidentes ferrovirios atravs de um estudo
de caso em uma empresa do setor ferrovirio. O tema estudado foi escolhido levando-se em
considerao a necessidade desta empresa de aumentar a sua produtividade, reduzindo a
gravidade dos acidentes ferrovirios, tendo em vista o resultado insatisfatrio ocorrido no ano
de 2011. Para atingir este objetivo, foi realizada uma aplicao prtica do MASP para soluo
de um problema relacionado a ocorrncia destes acidentes na empresa e uma adaptao da
metodologia foi feita para que a etapa de Plano de Ao originasse um Programa de
Preveno de Acidentes Ferrovirios. Essa aplicao levou a criao do Programa de
Segurana em Terminais, que possui o objetivo de prevenir os tipos de acidentes avaliados
como os mais representativos em 2011, os acidentes de defeitos de Via Permanente em
terminais de clientes. A implementao deste programa no ano de 2012 reduziu 65% a
gravidade de acidentes causa Via Permanente e os bons resultados foram suficientes para que
fosse verificada a eficincia da aplicao do MASP para desenvolver este tipo de programa.

Palavras-chave: MASP, Acidente Ferrovirio, Programas de Preveno.

ABSTRACT

This essay aimed to verify the efficiency of the application of MASP in developing programs
to prevent rail accidents through a case study of a company in the rail industry. The subject
studied was chosen taking into consideration the need for the company to increase its
productivity by reducing the severity of accidents on the railways, in view of the
unsatisfactory outcome occurred in 2011. To achieve this goal, it was performed a practical
application of MASP to solve a problem related to the occurrence of accidents in the company
and an adaptation of the methodology that was made to step Action Plan originated a Program
of Prevention of Accidents Railroad. This application led to the creation of the Safety
Program in Terminal, which has the objective of preventing the types of accidents assessed as
the most representative in 2011, accidents caused by track defects in client terminals. The
implementation of this program in the year 2012 reduced 65% the severity of accidents cause
track and the results were good enough for it to be verified the efficiency of the application of
MASP to develop this type of program.

Keywords: MASP, Rail Accidents, Prevention Program.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Metodologia de Pesquisa em Engenharia de Produo. ........................................ 16


Figura 2 - Melhoria por disposio ou controle do processo ................................................. 19
Figura 3 - Melhoria reativa ................................................................................................... 19
Figura 4 - Melhoria pr-ativa ............................................................................................... 20
Figura 5 - Processo resumido: Mtodo de Soluo de Problemas ......................................... 22
Figura 6 - Evoluo at a introduo do QC Story (MASP) no Brasil ................................ 23
Figura 7 - Ciclo PDCA......................................................................................................... 24
Figura 8 - Relao SDCA, PDCA e MASP .......................................................................... 27
Figura 9 - Comparativo do Transporte ferrovirio de carga x PIB......................................... 41
Figura 10 - Evoluo Acidentes por milho de trem/km ....................................................... 41
Figura 11 - Participao dos produtos transportados por ferrovias em 2009 .......................... 42
Figura 12 - Grfico temporal de produo e projeo de aumento ........................................ 47
Figura 13 - Evoluo mensal da Gravidade de Acidentes Ferrovirios (2007 a 2011) ........... 48
Figura 14 - Evoluo mensal da Quantidade de Acidentes Ferrovirios (2003 a 2011) ......... 48
Figura 15 Gravidade Acumulada de Acidentes Ferrovirios 1/2 semestres de 2011 ......... 49
Figura 16 - Gravidade Mensal Acumulada de Acidentes 2011 ........................................... 50
Figura 17 - Composio da Equipe de Projeto ...................................................................... 50
Figura 18 - Modelo de estratificao por principais causas de acidente Total Empresa A... 51
Figura 19 - Diagrama de Pareto: Gravidade de acidentes por causa 2011........................... 52
Figura 20 - Modelo de estratificao por principais causas de acidente Acidentes causa
Cliente ................................................................................................................................. 53
Figura 21 - Diagrama de Pareto: Gravidade de acidentes causa cliente por causa 2011 ...... 53
Figura 22 - Viradores de vago utilizados na descarga de Minrio de Ferro .......................... 54
Figura 23 - Detalhamento dos tipos de Falhas Operacionais ocorridos em 2011 ................... 55
Figura 24 - Detalhamento dos tipos de defeitos na Via Permanente ocorridos 2011 .............. 55
Figura 25 - Diagrama de Causa e Efeito: Defeitos de Via Permanente .................................. 57
Figura 26 - Diagrama de Causa e Efeito: Falhas Operacionais .............................................. 58
Figura 27 - Critrios para a ocorrncia do Bloqueio Operacional dos terminais .................... 63
Figura 28 - Comparao da gravidade de acidentes em terminais de clientes (Via e Operao)
- 2011 x 2012 ....................................................................................................................... 67

Figura 29 - Evoluo de gravidade por causas - 2011 x 2012................................................ 68


Figura 30 Inspees realizadas conforme Planejamento (Modelo de grfico utilizado nos
relatrios para verificao do cumprimento do padro) ........................................................ 69

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterstica e desempenho geral das concessionrias ........................................ 43


Tabela 2 - Fatores para clculo da gravidade de acidentes na Empresa A.............................. 46
Tabela 3 - Limites de segurana da Via ................................................................................ 60

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Quadro resumido de tipos de melhoria ................................................................ 21


Quadro 2 - Ciclo SDCA ....................................................................................................... 26
Quadro 3 - Mtodo de Soluo de Problemas (MASP) X PDCA .......................................... 28
Quadro 4 - Passos da etapa Identificao do Problema ...................................................... 29
Quadro 5 - Passos da etapa Observao ............................................................................ 31
Quadro 6 - Passos da etapa Anlise ................................................................................... 33
Quadro 7 - Passos da etapa Plano de Ao e Ao ............................................................ 35
Quadro 8 - Passos da etapa Verificao ............................................................................ 36
Quadro 9 - Passos da etapa Padronizao .......................................................................... 38
Quadro 10 - Passos da etapa Concluso ............................................................................ 39
Quadro 11 - Organograma da Gerncia de Gesto de Segurana .......................................... 45
Quadro 12 - 5W2H: Sistematizao do Programa de Segurana em Terminais ..................... 62
Quadro 13 - Metodologia de Criao do Programa de Segurana em Terminais ................... 64
Quadro 14 - Resultados da implementao do Programa de Segurana em Terminais .......... 66

11

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

THP TREM HORA PARADO


MASP MTODO DE ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS
MC MELHORIA CONTNUA
TQC TOTAL QUALITY CONTROL
PDCA PLAN, DO, CHECK, ACT
POP PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
SDCA STANDARD, DO, CHECK, ACT
RFFSA REDE FERROVIRIA FEDERAL S.A.
PIB PRODUTO INTERNO BRUTO
ANTT AGNCIA NACIONAL DE TRANSPORTES TERRESTRES
ANTF AGNCIA NACIONAL DE TRANSPORTE FERROVIRIO
GGS GERNCIA DE GESTO DE SEGURANA
SMS GERNCIA GERAL DE SEGURANA, MEIO AMBIENTE E SADE
PPAF PROGRAMAS DE PREVENO DE ACIDENTES FERROVIRIOS
CPIA COMISSO DE PREVENO E INVESTIGAO DE ACIDENTES
TKB TONELADA BRUTA TRANSPORTADA

SUMRIO

1. INTRODUO ........................................................................................................... 14
1.1 CONSIDERAES INICIAIS .................................................................................... 14
1.2 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................ 15
1.3 ESCOPO DE TRABALHO .......................................................................................... 15
1.4 ELABORAO DOS OBJETIVOS ............................................................................ 16
1.5 DEFINIO DA METODOLOGIA ............................................................................ 16
1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO.................................................................................. 17
2. MELHORIA CONTNUA E O MASP ....................................................................... 18
2.1 O PROCESSO DE MELHORIA CONTNUA ............................................................. 18
2.2 MTODOS DE ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS ....................................... 21
2.3 CICLO PDCA .............................................................................................................. 23
2.3.1 O CICLO PDCA PARA MANTER RESULTADOS ............................................................... 24
2.3.2 O CICLO PDCA PARA MELHORAR RESULTADOS........................................................... 26
2.4 MASP .......................................................................................................................... 27
2.4.1 IDENTIFICAO DO PROBLEMA ................................................................................... 28
2.4.2 OBSERVAO ............................................................................................................ 30
2.4.3 ANLISE .................................................................................................................... 32
2.4.4 PLANO DE AO E AO............................................................................................ 34
2.4.5 VERIFICAO............................................................................................................. 36
2.4.6 PADRONIZAO ......................................................................................................... 37
2.4.7 CONCLUSO .............................................................................................................. 38
3. ESTUDO DE CASO: APLICAO DO MASP NO DESENVOLVIMENTO DO
PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES FERROVIRIOS NA EMPRESA
DO SETOR FERROVIRIO ............................................................................................ 40
3.1 O TRANSPORTE FERROVIRIO NO BRASIL......................................................... 40

3.2 DESCRIO DA UNIDADE DE ANLISE ............................................................... 44


3.3 APLICAO DA METODOLOGIA MASP NO DESENVOLVIMENTO DO PPAF . 45
3.3.1 IDENTIFICAO DO PROBLEMA ................................................................................... 45
3.3.1.1 Escolha do Problema .............................................................................................. 45
3.3.1.2 Histrico do problema ............................................................................................ 47
3.3.1.3 Nomear Responsveis ............................................................................................. 50
3.3.2 OBSERVAO ............................................................................................................ 51
3.3.3 ANLISE .................................................................................................................... 56
3.3.4 PLANO DE AO ........................................................................................................ 61
3.3.4.1 Definio do Plano de Ao.................................................................................... 61
3.3.4.2 Metodologia de criao do Programa de Segurana em Terminais .......................... 64
3.3.5 AO ........................................................................................................................ 65
3.3.5.1 Treinamento e Divulgao ...................................................................................... 65
3.3.5.2 Execuo da ao ................................................................................................... 66
3.3.6 VERIFICAO............................................................................................................. 66
3.3.7 PADRONIZAO ......................................................................................................... 68
3.3.8 CONCLUSO .............................................................................................................. 69
3.4 CONSIDERAES FINAIS ....................................................................................... 70
4. CONCLUSO.............................................................................................................. 72
5. REFERNCIAS........................................................................................................... 74
ANEXO 1 CHECK-LIST PARA INSPEES OPERACIONAIS .............................. 76
ANEXO 2 RELATRIOS DE ANOMALIAS DE VIA PERMANENTE .................... 78
ANEXO 3 TERMO DE AUTENTICIDADE ................................................................. 79

14

1.

1.1

INTRODUO

CONSIDERAES INICIAIS
A produtividade um grande objetivo das empresas, visto que ela um elemento

importante para a sua competitividade e, consequentemente, sobrevivncia no mercado


(CAMPOS, 1992). Segundo este autor, o conceito de produtividade a relao entre o valor
produzido por uma empresa e o valor consumido, o que origina em uma Taxa de valor
agregado. Para conseguir aumentar essa taxa a empresa deve obter uma maior quantidade
de recursos na produo com um menor nmero de recursos investidos (BELLONI, 2000).
Segundo Fleury, Wanke (2006), O transporte de cargas o principal componente
dos sistemas logsticos das empresas [...] e segundo esse mesmo autor, a grande deciso das
empresas que necessitam transportar cargas o modal de transporte que ser utilizado. Essa
deciso est relacionada com a qualidade do transporte, que pode ser medida considerando
fatores como tempo de entrega, variabilidade do tempo de entrega, capacitao,
disponibilidade e frequncia (FLEURY; WANKE; 2006). Neste tipo de situao, a
competio inicia-se com a escolha do modal de transporte mais adequado.
O transporte ferrovirio uma alternativa que possui custos fixos elevados e custos
variveis pequenos e que se torna uma das opes na escolha do modal de transporte a ser
utilizado (FLEURY; WANKE, 2006). Baseado nisso, as empresas concessionrias de redes
ferrovirias do pas necessitam de um trabalho contnuo e ininterrupto com o objetivo de
eliminar todos os fatores que podem afetar a sua produtividade.
Os acidentes ferrovirios so considerados um dos responsveis pela reduo da
produtividade na empresa do setor ferrovirio estudada, sendo necessrio o desenvolvimento
de formas de preveno dos tipos de acidentes considerados mais representativos. Os
programas de preveno de acidentes ferrovirios desta empresa so desenvolvidos com o
intuito de reduzir ou eliminar estes acidentes.
Segundo BRASIL (2006), considera-se como acidente ferrovirio [...] a ocorrncia
que, com a participao direta de veculo ferrovirio, provocar danos a este, a pessoas, a
outros veculos, a instalaes, a obras-de-arte, via permanente, ao meio ambiente e, desde
que ocorra paralisao do trfego, a animais. Os acidentes ferrovirios podem trazer
consequncias como morte ou incapacidade temporria ou permanente da vtima, paralisao

15

do trfego ferrovirio, prejuzos financeiros, danos ambientais ou outros danos a populao


atingida (BRASIL, 2006).

1.2

JUSTIFICATIVA
O aumento da produtividade se faz necessrio em todas as empresas que necessitam

permanecer no mercado atualmente. Para isso, necessria a realizao de estudos para que
se possam identificar os principais fatores que impactam negativamente neste aumento. Por
serem grandes geradores de interrupo de trfego, THP e de prejuzos financeiros para a
empresa estudada, os acidentes ferrovirios necessitam ser analisados e estudados
constantemente. Esse estudo importante para que solues sejam criadas e executadas para
eliminao dos principais problemas relacionados a acidentes.
Com o objetivo de prevenir este tipo de acidente e traar solues adequadas,
necessrio o desenvolvimento de programas de preveno eficazes, que sejam desenvolvidos
embasados em anlises concisas, sejam planejados, implementados e testados quanto
obteno de resultados positivos para a empresa.
As anlises de acidentes ferrovirios e a estruturao e implementao de programas
de preveno de acidentes ferrovirios devem seguir uma metodologia, com etapas bem
definidas e ferramentas devem ser utilizadas, para que a soluo de um problema no seja
realizada apenas com base em experincia. Uma metodologia que pode ser adaptada para esse
tipo de situao o QC-Story, metodologia japonesa de soluo de problemas desenvolvida
na dcada de 60, que evoluiu para MASP (Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas) no
Brasil.

1.3

ESCOPO DE TRABALHO
O estudo foi realizado na empresa denominada como Empresa A, empresa do setor

de transporte que possui a concesso de uma parte da malha ferroviria do Brasil. Foram
analisados os acidentes ferrovirios ocorridos na empresa no ano de 2011 e aplicada a
metodologia de anlise e soluo de problemas MASP no desenvolvimento de um programa
de preveno de acidentes ferrovirios visando eliminar apenas uma das causas encontradas,
que ser a causa mais representativa dentre as demais e que receber prioridade por este
motivo.

16

1.4

ELABORAO DOS OBJETIVOS


O presente trabalho possui o objetivo de verificar a efetividade da metodologia

MASP no desenvolvimento de programas de preveno de acidentes ferrovirios, atravs de


um estudo de caso de aplicao desta metodologia para criao de um programa. A obteno
de resultados satisfatrios neste estudo suficiente para comprovar que a utilizao do MASP
necessria e eficiente para esse fim.

1.5

DEFINIO DA METODOLOGIA
A metodologia do trabalho pode ser descrita segundo o processo detalhado na figura

abaixo:

Figura 1 - Metodologia de Pesquisa em Engenharia de Produo.


Fonte: Miguel, 2010 (Adaptado)

O trabalho aqui exposto, de acordo com a metodologia de pesquisa em Engenharia de


Produo proposto por Miguel (2010), classificado como natureza aplicada, considerando
que o objetivo do mesmo gerar conhecimentos para aplicao prtica de contedo visando
solucionar problemas. Quanto aos objetivos, podemos classificar a pesquisa como explicativa.
Isso pode ser afirmado j que o objetivo da pesquisa identificar e tratar fatores que

17

determinam a ocorrncia de fenmenos. A abordagem a ser dada a pesquisa qualitativa,


mais especificamente, um estudo de caso.

1.6

ESTRUTURA DO TRABALHO
O estudo est dividido em cinco captulos. No captulo I realizada uma introduo,

dividida em consideraes iniciais, justificativa, escopo do trabalho, elaborao dos objetivos,


definio da metodologia e estrutura do trabalho.
No captulo II realizada uma imerso nos principais conceitos do trabalho, fazendo
uma reviso bibliogrfica. Essa reviso dividida em conceitos relacionados e melhoria
contnua, PDCA e a respeito do mtodo a ser aplicado, o MASP.
O estudo de caso da aplicao da metodologia MASP na empresa estudada feito no
captulo III, com a descrio de todas as etapas da metodologia de anlise e soluo de
problemas, inclusive todas as etapas na implementao de um programa de preveno de
acidentes ferrovirios na empresa. Tambm so apresentadas as consideraes finais obtidas
com a aplicao.
No captulo IV, a concluso com o trabalho que destaca a importncia de se
solucionar problemas e desenvolver projetos utilizando uma metodologia especfica e no V as
referncias utilizadas.

18

2.

2.1

MELHORIA CONTNUA E O MASP

O PROCESSO DE MELHORIA CONTNUA


A grande competio existente hoje exige que as empresas estejam comprometidas

com a melhoria contnua de seus produtos, processos e colaboradores (ROBLES, 1994).


Atualmente, as empresas focam mais seus esforos na soluo de problemas rotineiros,
importantes para a sobrevivncia e esquecem-se da promoo da melhoria sistmica dos
processos, que trazem resultados mais concretos e satisfatrios (MOURA, 2006). A melhoria
contnua definida como um processo das empresas, no qual estas necessitam focar e
sustentar uma abordagem voltada para a melhoria incremental (BESSANT; FRANCIS, 1999
apud OPRIME; LIZARELLI, 2010)
Segundo Slack at al. (1997) existem passos que precisam ser seguidos para que se
chegue a implementao de uma melhoria em uma empresa. Esse processo se inicia com a
medio e acompanhamento do desempenho para que se definam pontos a serem melhorados
no processo e finaliza com a escolha entre a implementao da melhoria contnua ou
inovao. O ponto inicial, o processo de medio, tambm colocado como etapa crucial para
a implementao de melhorias por Moura (2006), que enfatiza que, se no h medio, no h
possibilidade de haver melhoria. Segundo este autor, sem a medio, no h possibilidade de
verificar se o processo est sob controle ou no, dificultando o processo de identificao dos
problemas.
Segundo Savolainen (1999, apud OPRIME;LIZARELLI, 2010), para que o processo
de melhoria contnua das empresas seja eficaz, necessrio introduzir mudanas na ideologia
das organizaes neste mesmo sentido. Segundo este autor, esta mudana poder ocorrer de
trs formas: i) Liderada por um gestor da organizao (Top Down); ii) Conduzida por fortes
mudanas comportamentais da equipe, para que esta identifique e conduza as melhorias a
serem implementadas ou, iii) Melhoria contnua sustentada por anlises de dados e modelos.
A terceira forma a mais difundida entre as empresas, atualmente, considerando que esta
conta com uma srie de ferramentas, metodologias, normas da qualidade e prmios da
qualidade que embasam e auxiliam a busca pela melhoria contnua [MC].
Segundo Toledo (2008), existem 2 tipos de melhoria existentes: a sistemtica de
soluo de problemas e os projetos de melhoria. A diferena entre estes dois tipos ocorre a
partir da identificao da necessidade de melhoria. Os projetos de melhoria sempre esto

19

atrelados com objetivos estratgicos da empresa (clientes, concorrentes, etc) e a soluo de


problemas se refere a um conjunto de atividades que sero executadas de forma reativa ou
preventiva a um problema (TOLEDO, 2008). Segundo este autor, a melhoria utilizando a
soluo de problemas pode ser de trs tipos: disposio ou controle do processo (Figura 2),
melhoria reativa (Figura 3) ou melhoria pr-ativa (Figura 4).

Figura 2 - Melhoria por disposio ou controle do processo


Fonte: TOLEDO, 2008

Figura 3 - Melhoria reativa


Fonte: TOLEDO, 2008

20

Figura 4 - Melhoria pr-ativa


Fonte: TOLEDO, 2008

A melhoria por disposio ou controle baseada na verificao do atendimento as


especificaes de um processo, sendo que uma ao corretiva dever ser implementada
quando o processo est fora de controle. Normalmente, utilizada uma anlise de
variabilidade e controle estatstico do processo para detectar que a atividade est fora de
controle. importante salientar que a disposio se refere a uma ao imediata, sem anlise
de causas do problema. Esta deteco de causa o que diferencia a melhoria por disposio
da melhoria reativa.

Na melhoria reativa a ao executada para eliminar a causa do

problema, o que garante a no reincidncia do mesmo. Neste processo ser necessria a


utilizao de um mtodo de anlise e soluo de problemas e ferramentas da qualidade para
anlise e deteco da causa. Na melhoria pr-ativa, o processo ser similar ao reativo com
uma nica exceo: o ponto de partida no o problema e sim o sentir o problema, ou seja,
ter que haver a antecipao do problema para tratamento. Os tipos de melhoria e suas
caractersticas esto resumidos no Quadro1.

21

Quadro 1 - Quadro resumido de tipos de melhoria


Fonte: TOLEDO, 2008 (Adaptado)

Conforme mostrado no quadro resumido acima, para a melhoria do tipo reativa e


pr-ativa, h a utilizao dos mtodos de anlise e soluo de problemas. Nestes mtodos, o
problema tido como uma deciso gerencial a ser tomada e, de acordo com Campos (1992),
[...] qualquer deciso gerencial deve ser precedida por anlise de processo, conduzida de
maneira sequencial por meio do mtodo de soluo de problemas.

2.2

MTODOS DE ANLISE E SOLUO DE PROBLEMAS


Segundo Werkema (1995), Um problema um resultado indesejvel de um

processo, ou seja, um item de controle que no atinge o nvel desejado. Comumente, as


pessoas acreditam que podem solucionar qualquer tipo de problema com base na sua
experincia (CAMPOS, 1992). Contudo, segundo este mesmo autor, Os fatos e os dados so
os nicos critrios do verdadeiro conhecimento. Por esse motivo, a anlise do processo de
extrema importncia para iniciar o processo de soluo de problemas em uma empresa, afinal,
preciso ter a garantia que o verdadeiro problema ser solucionado.

22

A aplicao de um mtodo para a soluo de problemas pode ser entendido como a


obteno de um conjunto de princpios estipulados para a execuo de processos de trabalho
ou atividades (MATOS, 2011). O alto nvel de estudos envolvidos nestes mtodos permite
que estes se tornem ideais para analisar, solucionar e reduzir efeitos indesejveis causados por
problemas, considerando que este processo ser realizado de forma mais racional, cientfica e
eficaz (ROSSATO, 1996). Segundo Terner (2008), o processo resumido a ser utilizado por
mtodo de soluo de problemas mostrado na figura 5.

Identificao
do Problema

Anlise do
Problema

Tomada de
deciso

Figura 5 - Processo resumido: Mtodo de Soluo de Problemas


Fonte: Terner, 2008 (adaptado)

Segundo Alvarez (1997), desde a metade do sculo passado, vrias metodologias


foram desenvolvidas para a anlise e soluo de problemas. Na dcada de 50, foi
desenvolvido o mtodo de soluo de problemas Kepner & Tregoe, que composto de trs
etapas: a) Analisar do problema (definir a causa do problema); b) Analisar de deciso
(Escolha da soluo mais adequada para o problema) e, c) Analisar problemas potenciais
(Planejamento da implementao da soluo) (ALVAREZ, 1997).
Em meados de 60, os japoneses, preocupados em documentar e apresentar o histrico
do trabalho de melhoria, desenvolveram o QC Story. Inicialmente, este mtodo possua um
carter descritivo, destinado a orientar o relato simples e inteligvel de como as melhorias
eram feitas, logo depois, esse roteiro tambm foi aproveitado de forma tambm prescritiva
(ORIBE, 2012). Portanto, o QC-Story passa a ser uma metodologia de soluo de problemas
efetiva e largamente utilizada pelas empresas. No Brasil, a introduo do QC Story foi
realizada por Vicente Falconi Campos que publicou um apndice com a descrio do mtodo
em seu livro TQC Controle da Qualidade Total no estilo japons, em 1992. A verso do QC
Story no Brasil chamada de MASP Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas (ORIBE,
2012). A histria da implantao deste mtodo no Brasil representada na figura 6.

23

Figura 6 - Evoluo at a introduo do QC Story (MASP) no Brasil


Fonte: ORIBE, 2012

importante salientar que a aplicao de mtodos para a soluo de problemas no


garante a soluo definitiva dos problemas. Alguns pontos devem ser considerados ao se
aplicar o mtodo (ROSSATO, 1996):
1) O problema indesejado pode ser corretamente identificado e analisado, portanto, as
aes implementadas podem no ser eficazes;
2) A eliminao total do problema dificilmente ir ocorrer, muitas vezes ocorre apenas
uma minimizao dos efeitos para nveis suportveis pela empresa;
3) Nos problemas relacionados a desempenho, custo e tempo, pode haver limites que
extrapolam a capacidade de atuao da equipe que realiza o projeto, impedindo a
implementao da ao mais eficaz para o determinado tipo de problema;
4) Em alguns casos, a anlise do problema requer a utilizao de ferramentas sofisticadas
e/ ou a consulta de especialistas da rea;
5) s vezes, a ao proposta pode envolver mudanas radicais ou at mesmo uma
reengenharia de processos.

2.3

CICLO PDCA
O ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA) comeou a ser desenvolvido na dcada de 20,

por Walter A. Shewart. Segundo CAMPOS (1992), este ciclo um mtodo utilizado para
manter e melhorar as diretrizes de um processo, auxiliando o alcance de metas estabelecidas
em uma organizao, sejam estas novas, referentes ao alcance de novos patamares ou
simplesmente a manuteno do alcance de metas rotineiras de uma empresa. Este ciclo
composto de quatro fases: planejar (P), executar (D), verificar (C) e atuar corretivamente (A).

24

A fase de planejamento inicia-se com o estabelecimento de metas sobre os itens de


controle e com a definio do mtodo (planos de ao) utilizado para atingir as metas
propostas. A etapa de execuo a realizao das tarefas como previsto no plano e a fase
em que ocorre a coleta de dados para verificao do processo, alm do treinamento nos planos
de ao confeccionados na etapa anterior. Na verificao, faz-se uma comparao entre a
meta planejada inicialmente e os resultados obtidos, segundo a coleta de dados realizada na
etapa anterior. A etapa de ao (atuar corretivamente) depender dos resultados obtidos na
etapa de verificao, para que as aes possam ser definidas de acordo. Se a meta estabelecida
for alcanada, nesta etapa sero definidas aes para manter bons resultados, caso no seja,
inicia-se um novo ciclo PDCA. Este novo ciclo possuir o mesmo objetivo que o ciclo
anterior, contudo, a meta ser a lacuna entre a meta inicial do ciclo anterior e o resultado
alcanado neste ciclo (AGUIAR, 2006). O resumo do ciclo pode ser observado na Figura 7.

Figura 7 - Ciclo PDCA


Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

2.3.1 O ciclo PDCA para manter resultados

O ciclo PDCA mudar de formato quando o objetivo for de apenas manter padres e
resultados e no alcanar melhorias. Quando deseja-se realizar a manuteno da qualidade, o
objetivo principal cumprir os procedimentos operacionais padro (POPs) da organizao.

25

Por essa razo, o P de Planejamento ser substitudo pelo S de Standard, considerando


que a meta e os mtodos que sero utilizados so os padres da empresa. A meta ser a de
rotina e os mtodos sero os POPs da organizao. Portanto, o ciclo PDCA dar origem aos
ciclo SDCA (AGUIAR, 2008).
A fase S (Standard) ser composta de duas etapas: definio de itens e nveis de
controle e definio de procedimentos-padro responsveis por manter os resultados do
processo. A primeira etapa, ento, ter como definio o que ser medido para verificao de
resultados e a sua faixa de padro aceitvel. Na fase D (Do), ser realizado o treinamento para
os executantes, baseados nos procedimentos padro (POPs) definidos anteriormente,
treinamentos para em coleta de dados e a prpria execuo das atividades, conforme o
procedimento. Para que se garanta a execuo da atividade de acordo com o procedimento, as
tarefas devem ser constantemente auditadas. A fase C (Check) ter como prioridade a
verificao dos itens de controle, ou seja, sero verificados se os objetivos foram atingidos. A
fase A (Action) depender do que foi encontrado na fase anterior, portanto, se as metas
estiverem sendo atingidas, a opo manter os procedimentos atuais para que os resultados
sejam mantidos. Caso isso no ocorra, devero ser tomadas aes corretivas (CAMPOS,
1992). O processo resumido no Quadro 2.

26

Quadro 2 - Ciclo SDCA


Fonte: AGUIAR, 2008 (Adaptado)

2.3.2 O ciclo PDCA para melhorar resultados

O ciclo PDCA para melhorar os resultados colocado em prtica pelo QC-Story,


conhecido no Brasil por MASP. Ele deve ser realizado quando h o estabelecimento de uma
nova diretriz de controle e novos nveis de controle, ou seja, quando o processo deve sofrer
uma alavancagem. Essa mudana de patamar almejada quando se chega a concluso que a
organizao possui um problema a ser resolvido (CAMPOS, 1992).
O ideal para as empresas que tanto o PDCA (Melhorias) e o SDCA (Manuteno
de resultados) sejam aplicados conjuntamente, para que o processo se estabilize. O Mtodo de
Anlise e soluo de problemas a metodologia responsvel pela alavancagem do processo,
ou seja, responsvel pela aplicao do PDCA Melhorias. A Figura 8 mostra como deve ser a
inter-relao entre estes dois ciclos e o MASP.

27

Figura 8 - Relao SDCA, PDCA e MASP


Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

2.4

MASP
O QC-Story foi introduzido no Brasil por Vicente Falconi Campos, em seu livro

TQC Controle da Qualidade Total no estilo japons, no ano de 1992, no qual o mtodo foi
denominado MASP Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas. Este autor publicou uma
derivao das etapas de anlise e soluo de problemas, com subetapas e ferramentas da
qualidade que possivelmente podem ser necessrias em cada uma das etapas (ORIBE, 2012).
Contudo, essa simplificao e traduo do QC-Story teve origem com a COSIPA
Companhia Siderrgica Paulista, com a iniciativa de seus engenheiros que tinham o objetivo
de construir uma tabela simplificada e prtica para anlise e soluo de problemas da
companhia (CAMPOS, 1992). Segundo Oribe (2012), [...] o MASP um mtodo prescritivo,
racional, estruturado e sistemtico para o desenvolvimento de um processo de melhoria num
ambiente organizacional, visando soluo de problemas e obteno de resultados otimizados.
O processo a ser seguido no MASP possui embasamento no ciclo Plan-Do-CheckAct (PDCA), considerando que cada uma das etapas do MASP enquadrada nas etapas do
ciclo PDCA. O quadro 3 mostra as fases utilizadas no MASP e a sua relao com o ciclo
PDCA.

28

FLUXO-

PDCA

FASE

GRAMA

OBJETIVO

IDENTIFICAO DO
PROBLEMA

Definir claramente o problema e reconhecer sua


importncia.

OBSERVAO

Investigar as caractersticas especficas do problema


com uma viso ampla e sob vrios pontos de vista.

ANLISE

Descobrir as causas fundamentais.

PLANO DE AO

Conceber um plano para bloquear as causas


fundamentais

AO

Bloquear as causas fundamentais.

VERIFICAO

Verificar se o bloqueio foi efetivo.

(BLOQUEIO FOI EFETIVO?)


N
S

PADRONIZAO

Prevenir contra o reaparecimento do problema.

Quadro 3 - Mtodo de Soluo de Problemas (MASP) X PDCA


Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

De acordo com Rossato (1992), o MASP fornecer meios de auxiliar gestores a


abordar aspectos importantes no dia-a-dia da organizao, como:

Fazer a anlise e priorizar problemas;

Estabelecer controle em certas situaes;

Dividir o problema em partes que sero analisveis, de acordo com um


processo lgico;

Definio de causas mais provveis para o problema;

Tomar aes corretivas para minimizar ou eliminar os efeitos do problema;

Melhoria contnua dos processos.

2.4.1 Identificao do problema

A etapa de identificao do problema necessria para que seja escolhido o


problema e evidenciada a sua importncia na organizao, atravs de uma anlise do seu
histrico. As subetapas desta fase, assim como as ferramentas a serem utilizadas esto
descritas no Quadro 4.

29

PROCESSO 1 IDENTIFICAO DO PROBLEMA

FLUXO

TAREFAS

ESCOLHA DO
PROBLEMA

HISTRICO DO
PROBLEMA

MOSTRAR PERDAS
ATUAIS E GANHOS
VIVEIS

FAZER A ANLISE
DE PARETO

NOMEAR
RESPONSVEIS

FERRAMENTAS
EMPREGADAS

OBSERVAES

- Diretrizes gerais da rea


de trabalho (qualidade,
custo, atendimento, moral,
segurana)

- Um problema um resultado indesejvel de


um trabalho (esteja certo de que o problema
escolhido o mais importante, baseado em fatos
e dados). Por exemplo: perda de produo por
parada de equipamento, pagamentos em atraso,
porcentagem de peas defeituosas, etc.

- Grficos
- Fotografias
Utilize somente grficos
histricos

- Qual frequncia do problema?


- Como ocorre?

- Grficos de perda
- Grficos de possibilidade
de ganho

- O que se est perdendo? (Custo da qualidade)


- O que possvel ganhar?

- Anlise de Pareto

- A anlise de Pareto permite priorizar temos e


estabelecer metas numricas viveis. Subtemas
podem tambm ser estabelecidos se necessrio.
Nota: No se procuram causas aqui. S
resultados indesejveis

- Nomear

- Nomear a pessoa responsvel ou nomear o


grupo responsvel e o lder
- Propor uma data limite para ter o problema
solucionado

Quadro 4 - Passos da etapa Identificao do Problema


Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

Essa etapa de suma importncia porque o restante da metodologia tratar


exatamente da eliminao deste problema, portanto, se o problema principal no for
identificado corretamente, a organizao correr o risco de o MASP no trazer os resultados
esperados, as melhorias esperadas no processo. Nesta fase, mostrar que o problema escolhido
mais representativo que os outros fundamental. Para isso, importante que a escolha do
problema no seja baseada somente na experincia do gestor, mas que sejam analisados fatos
e dados que evidenciem a real importncia da eliminao do problema para a organizao
(CAMPOS, 1992).

30

2.4.2 Observao

Nesta etapa so investigadas as caractersticas do problema a partir da anlise de


vrios pontos de vista tanto qualitativos quanto quantitativos (TOLEDO, 2008). O Quadro 5
traz uma estratificao da fase em subetapas.

31

PROCESSO 2 OBSERVAO

FLUXO

TAREFAS

FERRAMENTAS

OBSERVAES

EMPREGADAS

DESCOBERTA DAS
CARACTERSTICAS
DO PROBLEMA
POR MEIO DA
COLETA DE DADOS

Anlise de Pareto:
1 Estratificao
2 Lista de verificao
(Coleta de dados 5W1H)
3 Grfico de Pareto
4 Priorize (Escolhe os
temas mais importantes e
retorne)

DESCOBERTA DAS
CARACTERSTICAS
DO PROBLEMA
POR MEIO DE
OBSERVAO
LOCAL

- Anlise do local da
ocorrncia do problema
pelas pessoas envolvidas
na investigao

CRONOGRAMA,
ORAMENTO E
METAS

- Grfico de Gantt

- Observe o problema sob vrios pontos de vista


(Estratificao):
a) Tempo: Os resultados so diferentes de
acordo com o turno de trabalho ou de acordo
com os dias da semana?
b) Local: Os resultados so diferentes em partes
diferentes de uma pea (defeitos no topo, na
base ou na periferis)? Em locais diferentes
(acidentes em esquinas, no meio da rua,
calada), etc?
c) Tipo: Os resultados so diferentes
dependendo do produto, matria-prima, do
material usado?
d) Sintoma: Os resultados so diferentes se os
defeitos so cavidades ou porosidade, se o
obsentesmo por falta ou licena mdica, se a
parada por queima de um motor ou falha
mecnica, etc?
e) Indivduo: Que turma? Que operador?
- Deveria tambm ser necessrio investigar
aspectos especficos, por exemplo: Umidade
relativa do ar ou temperatura ambiente,
condies dos instrumentos de
medio,confiabilidade dos padres,
treinamento, quem operador, qual a equipe
que trabalhou, quais as condies climticas,
etc.
- 5W1H: Faa perguntas: o que, quem,
quando, onde, por que e como, para coletar
dados.
- Construa vrios tipos de grficos de Pareto
conforme os grupos definidos na estratificao.
- Deve ser feita no no escritrio mas no prprio
local da ocorrncia, para coleta de informaes
suplementares que no podem ser obtidas na
forma de dados numricos. Utilize filmagens e
fotografias.
- Estimar um cronograma para referncia. Este
cronograma poder ser atualizado em cada
processo.
- Estimar um oramento.
- Definir uma meta a ser atingida.

Quadro 5 - Passos da etapa Observao


Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

32

2.4.3 Anlise

Na etapa de anlise o objetivo principal definir as causas principais do problema


em questo. Para isso deve haver a definio de todas as causas que podem influenciar de
alguma forma o problema, para que depois, haja uma verificao de hipteses visando a
definio de causas mais provveis. As causas definidas como mais provveis devero ser
analisadas a fundo, afim de entender qual a correlao destas com os efeitos. importante,
tambm, que seja verificado se realmente h possibilidade de bloquear estas causas. Um
detalhamento da etapa est descrito no Quadro 6.

33
PROCESSO 3 ANLISE

FLUXO

TAREFAS

FERRAMENTAS
EMPREGADAS

DEFINIO DAS
CAUSAS
INFLUENTES

- Tempestade cerebral e
diagrama de causa e efeito
- Pergunta: Por que ocorre
o problema?

ESCOLHA DAS
CAUSAS MAIS
PROVVEIS
(HIPTESES)

- Identificao no
diagrama de causa e efeito

ANLISE DAS
CAUSA MAIS
PROVVEIS
(VERIFICAO DE
HIPTESES)

- Coletar novos dados


sobre as causas mais
provveis usando a lista de
verificao.
- Analisar dados coletados
usando Pareto, Diagramas
de Relao, Histogramas,
Grficos.
- Testar causas.

HOUVE
CONFIRMAO DE
ALGUMA CAUSA
MAIS PROVVEL?

TESTE DE
CONSISTNCIA DA
CAUSA
FUNDAMENTAL

OBSERVAES
- Formao do grupo de trabalho. Envolva todas
as pessoas que possam contribuir na
identificao das causas. As reunies devem ser
participativas.
- Diagrama de causa e efeito: Anote o maior
nmero possvel de causas. Estabelea a relao
de causa e efeito entre as causas levantadas.
Construa o diagrama de causa e efeito
colocando as causas mais gerais nas espinhas
maiores e causas secundrias, tercirias, etc nas
ramificaes menores.
- Causas mais provveis: As causas assinaladas
na tarefa anterior tem que ser reduzidas por
eliminao das causas menos provveis
baseados nos fatos levantados no processo de
observao.
Aproveite tambm as sugestes baseadas na
experincia do grupo e dos superiores
hierrquicos. Baseado ainda nas informaes
colhidas na observao priorize as causas mais
provveis.
- Cuidado com os efeitos cruzados: problemas
que resultam de 2 ou mais fatores simultneos.
Maior ateno nestes casos.
- Visite o local onde atuam as hipteses. Colete
informaes.
- Estratifique as hipteses, colete dados
utilizando a lista de verificao para maior
facilidade. Use Pareto para priorizar, o
Diagrama de Relao para testar a correlao
entre a hiptese e o efeito.
Use o Histograma para avaliar a disperso e
grficos para avaliar a evoluo.
- Teste hipteses por meio de experincias.
- Com base nos resultados das experincias, ser
confirmada ou no a existncia de relao entre
o problema (efeito) e as causas mais provveis
(hipteses).

- Se o bloqueio tecnicamente impossvel ou se


pode provocar efeitos indesejveis
- Existe evidncia tcnica
(sucateamento, alto custo, retrabalho,
de que possvel
complexidade, etc) pode ser que a causa
bloquear?
determinada ainda no seja a causa
- O bloqueio geraria
fundamental, mas um efeito dela. Transforme a
efeitos indesejveis?
causa no novo problema e pergunte outro por
que voltando ao incio do fluxo deste processo.
Quadro 6 - Passos da etapa Anlise
Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

34

2.4.4 Plano de Ao e Ao

Um plano de ao dever ser definido com o objetivo de neutralizar as causas


fundamentais encontradas na fase anterior, para isso, a discusso com o grupo envolvido
fundamental. Este plano de ao ser confeccionado utilizando-se a ferramenta 5W1H, para
que tambm sejam definidos o cronograma de implementao do plano de ao e o oramento
necessrio para isso.
A execuo da ao ocorrer aps o treinamento sobre o plano de ao. Os
envolvidos necessitam estar cientes sobre as tarefas, objetivos e prazos, visando o
cumprimento do estabelecido. A execuo dever ocorrer de acordo com o plano e com o
cronograma estabelecido no processo anterior. A descrio das subetapas est no Quadro 7.

35

PROCESSO 4 PLANO DE AO

FLUXO

TAREFAS

FERRAMENTAS
EMPREGADAS

ELABORAO DA ESTRATGIA DE
AO

- Discusso com o
grupo envolvido

ELABORAO DO PLANO DE AO
PARA O BLOQUEIO E REVISO DO
CRONOGRAMA E ORAMENTO
FINAL

- Discusso com o
grupo envolvido
- 5W1H.
Cronograma. Custos

OBSERVAES
- Certifique-se que as aes sero
tomadas sobre as causas fundamentais
e no sobre seus efeitos.
- Certifique-se de que as aes
propostas no produzam efeitos
colaterais. Se ocorrerem, adote aes
contra eles.
- Proponha diferentes situaes,
analise a eficcia e custo de cada uma,
escolha a melhor.
- Defina O QU ser feito (WHAT).
- Defina QUANDO ser feito
(WHEN).
- Defina QUEM far (WHO).
- Defina ONDE ser feito
(WHERE).
- Esclarea POR QUE ser feito
(WHY).
- Detalhe ou delegue o detalhamento
de COMO ser feito (HOW).
- Determine a meta a ser atingida e
quantifique.
- Determine os itens de controle e
verificao dos diversos nveis
envolvidos.

PROCESSO 5 - AO
- Certifique-ser de quais aes
necessitam da ativa cooperao de
- Divulgao do plano
todos. D especial ateno a essas
a todos.
aes.
- Reunies
TREINAMENTO
- Apresente claramente as tarefas e a
participativas.
razo delas.
- Tcnicas de
- Certifique-se de que todos entendem
treinamento.
e concordam com as medidas
propostas.
- Durante a execuo verifique
fisicamente e no local em que as aes
esto sendo efetuadas.
EXECUO DA AO
Plano e Cronograma.
- Todas as aes e os resultados bons
ou ruins devem ser registrados com a
data em que foram tomados.
Quadro 7 - Passos da etapa Plano de Ao e Ao
Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

36

2.4.5 Verificao

A verificao da efetividade da ao implementada ser realizada nesta etapa. Para


isso, devem ser comparados os resultados anteriores a execuo da ao, com os resultados
alcanados depois. importante que nesta etapa seja respondida a pergunta: O problema foi
realmente eliminado? Caso o bloqueio no tenha sido efetivo, o processo dever voltar a etapa
de Observao para que a equipe possa refazer tanto a definio da causa quanto a
caracterizao do problema. O detalhamento da etapa est no Quadro 8.

PROCESSO 6 VERIFICAO

FLUXO

TAREFAS

COMPARAO DOS
RESULTADOS

FERRAMENTAS

OBSERVAES

EMPREGADAS

- Pareto, Cartas de Controle,


Histogramas.

- Devem-se utilizar os dados coletados


antes e aps a ao de bloqueio para
verificar a efetividade da ao e o grau de
reduo dos resultados indesejveis.
- Os formatos utilizados na comparao
devem ser os mesmos antes e aps a ao.

LISTAGEM DOS
EFEITOS SECUNDRIOS

- Toda alterao do sistema pode provocar


efeitos secundrios positivos ou negativos.

VERIFICAO DA
CONTINUIDADE OU
NO DO PROBLEMA

- Grfico sequencial.

- Quando o resultado da ao to
satisfatrio quanto esperado, certifique-se
de que todas as aes planejadas foram
implementadas conforme o plano.
- Quando os efeitos indesejveis continuam
a ocorrer, mesmo depois de executada a
ao de bloqueio, significa que a soluo
apresentada foi falha.

O BLOQUEIO FOI
EFETIVO?

- Pergunta: a causa
fundamental foi efetivamente
encontrada e bloqueada?

- Utilize as informaes levantadas nas


tarefas anteriores para a deciso.
- Se a soluo foi falha, retornar ao
PROCESSO 2 (OBSERVAO).

Quadro 8 - Passos da etapa Verificao


Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

37

2.4.6 Padronizao

Se o processo alcanou a etapa de padronizao, isso significa que a causa principal


do problema foi identificada, a ao implementada conseguiu bloquear esta causa e os
resultados alcanados foram satisfatrios. Por isso, esta ao est pronta para ser transformada
em um procedimento operacional padro da companhia ou includa, se j houver algum.
Treinamentos e auditorias constantes so de suma importncia para garantir o cumprimento
dos padres a longo prazo e consequente manuteno dos resultados obtidos. A descrio da
etapa est no Quadro 9.

38

PROCESSO 7 PADRONIZAO

FLUXO

TAREFAS

ELABORAO OU
ALTERAO DO
PADRO

COMUNICAO

EDUCAO E
TREINAMENTO

ACOMPANHAMENT
O DA UTILIZAO
DO PADRO

FERRAMENTAS
EMPREGADAS

OBSERVAES

- Esclarecer no procedimento operacional o


qu, quem, quando, onde, como e
principalmente por que, para as atividades que
efetivamente devem ser includas ou alteradas
nos padres j existentes.
- Verifique se as instrues, determinaes e
procedimentos implantados no PROCESSO 5
devem sofrer alteraes antes de serem
padronizados, baseados nos resultados obtidos
no PROCESSO 6.
- Evite possveis confuses: estabelea a data de
incio da nova sistemtica, quais as reas que
Comunicados, circulares,
sero afetadas para que a aplicao do padro
reunies, etc.
ocorra em todos os locais necessrios ao mesmo
tempo e por todos os envolvidos.
- Garanta que os novos padres ou as alteraes
nos existentes sejam transmitidas a todos os
envolvidos.
- No fique apenas na comunicao por meio de
documento. preciso expor a razo da mudana
- Reunies e Palestras.
e apresentar com clareza os aspectos
- Manuais de treinamento.
importantes e o que mudou.
- Treinamento no trabalho. - Certifique-se que os funcionrios esto aptos a
executar o procedimento operacional padro.
- Proceda o treinamento no trabalho no prprio
local.
- Providencie documentos no local e na forma
que forem necessrios.
- Evite que um problema resolvido reaparea
devido a degenerao no cumprimento dos
padres:
a) Estabelecendo um sistema de verificaes
- Sistema de verificao do peridicas;
cumprimento do padro.
b) Delegando o gerenciamento por etapas;
c) O supervisor deve acompanhar
periodicamente sua turma para verificar o
cumprimento dos procedimentos operacionais
padro.
Quadro 9 - Passos da etapa Padronizao
Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)
- Estabelea o novo
procedimento operacional
ou reveja o antigo pelo
5W1H.
- Incorpore sempre que
possvel um mecanismo
fool-proof ou prova de
bobeira

2.4.7 Concluso

A etapa de concluso uma garantia da perpetuao do aprendizado obtido com a


soluo do problema na organizao. Portanto, nesta etapa sero listados problemas
remanescentes a serem tratados posteriormente e uma reflexo sobre a aplicao da

39

metodologia para soluo do problema em questo. Para tanto, a anlise deixar de ser
voltada para o problema e sua soluo e passa a ser focada no desempenho da equipe no
cumprimento do projeto. O quadro 10 mostra uma descrio detalhada do processo.

PROCESSO 8 CONCLUSO

FLUXO

TAREFAS

RELAO DOS
PROBLEMAS
REMANESCENTES

PLANEJAMENTO
DO ATAQUE AOS
PROBLEMAS
REMANESCENTES

REFLEXO

FERRAMENTAS
EMPREGADAS

OBSERVAES

- Buscar a perfeio, por um tempo muito


longo, pode ser improdutivo. A situao ideal
quase nunca existe, portanto, delimite as
atividades quando o limite de tempo original for
- Anlise dos resultados.
atingido.
- Demonstraes grficas.
- Relacione o que e quando no foi realizado.
- Mostre tambm os resultados acima do
esperado, pois so indicadores importantes para
aumentar a eficincia nos futuros trabalhos.
- Reavalie os itens pendentes, organizando-os
para uma futura aplicao do Mtodo de
- Aplicao do Mtodo de
Soluo de Problemas.
Soluo de Problemas nos
- Se houver problemas ligados a prpria forma
que forem importantes.
como a soluo de problemas foi tratada, isto
pode transformar em um tema para projetos
futuros.
- Analise as etapas executadas do Mtodo de
Soluo de Problemas nos aspectos:
a) Cronograma: Houve atrasos significativos ou
prazos folgados demais?
b) Elaborao do diagrama de causa-efeito: Foi
superficial? Isto dar uma medida de
maturidade da equipe envolvida. Quanto mais
- Reflexo cuidadosa sobre completo o diagrama, mais habilidosa a equipe.
as prprias atividades de
c) Houve participao dos membros? O grupo
soluo de problemas.
era melhor para solucionar aquele problema? As
reunies eram produtivas? O que melhorar?
d) As reunies ocorreram sem problemas (falta,
brigas, imposies de ideias)?
e) A distribuio de tarefas foi bem realizada?
f) O grupo ganhou conhecimentos?
g) O grupo melhorou a tcnica de soluo de
problemas, usou todas as tcnicas?
Quadro 10 - Passos da etapa Concluso
Fonte: CAMPOS, 1992 (Adaptado)

40

3.

ESTUDO DE CASO: APLICAO DO MASP NO DESENVOLVIMENTO

DO PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES FERROVIRIOS NA


EMPRESA DO SETOR FERROVIRIO

Este tpico se inicia contextualizando o leitor sobre o setor ferrovirio no Brasil para
que este possa entender as principais prioridades das empresas que possuem concesses de
partes da malha ferroviria deste pas. Seguindo, importante citar tambm prioridades mais
especficas, que so os objetivos da empresa A (Empresa do setor ferrovirio, objeto de
estudo deste trabalho).
Aps um estudo de prioridades, a aplicao do MASP comea a ser realizada para a
ocorrncia de acidentes ferrovirios na empresa em questo, sendo descritas todas as etapas
desta implementao na empresa.

3.1

O TRANSPORTE FERROVIRIO NO BRASIL


O surgimento da ferrovia no Brasil ocorreu na metade do sculo XIX com o objetivo de

escoar a produo das jazidas de minrio de Minas Gerais e para o transporte de passageiros
no sudeste do Brasil (VIEIRA, 2010). As concessionrias, inicialmente eram controladas por
capital privado internacional e, no ano de 1957, iniciou-se o processo de estatizao das
ferrovias, criando, inicialmente, a Rede Ferroviria Federal S.A. (RFFSA) e a Ferrovia
Paulista S.A. (Fepasa), no estado de So Paulo. O incio deste processo foi concomitante com
o grande advento do modal rodovirio do Brasil, o que levou ao declnio do transporte
ferrovirio brasileiro. Este declnio tambm foi devido a uma restrio de investimento das
empresas estatais, ausncia de profissionais qualificados e a reduo da qualidade na
prestao do servio. Segundo Marques (1996), no texto de discusso do IPEA sobre o
processo de privatizao das ferrovias, de 1990 a 1994, o transporte ferrovirio era
responsvel por apenas 21% do transporte de cargas do Brasil, enquanto o rodovirio detinha
56,1% deste tipo de transporte.
Esse processo de decadncia pressionou a diviso da malha ferroviria brasileira em
zonas de concesso para a realizao do processo de privatizao.

Os critrios para a

privatizao, adotados pelo Conselho Nacional de Desestatizao (CND) previam que a


concesso organizao deveria ocorrer por linhas de negcio (carga ou passageiro), seria
subdivida entre as regies do pas, seriam arrendados bens imveis (estaes, via permanente)

41

e mveis (este, com opo de compra) e a licitao da concesso ocorreria sob formato de
leilo (MARQUES, 1996). A partir da desestatizao das ferrovias, melhorias crescentes vem
sendo observadas na produo, comparando-se com o aumento do Produto Interno Bruto
(PIB) nacional (Figura 9) e reduo de acidentes (Figura 10).

212
203
197
188
177
169
161
150

148

112

118

100

103

100

100

101

105

106

1997

1998

1999

2000

2001

122
116
109

110

2002

2003
PIB

140

2008

2009

132

132
101

139

154

2004

120

2005

125

2006

2007

2010

2011

Produo Ferroviria

Figura 9 - Comparativo do Transporte ferrovirio de carga x PIB


Fonte: Associao Nacional dos Transportadores Ferrovirios [ANTF], 2011 (adaptado)

70

43
32

15

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Qtde Acidentes por milho trens/km

2006

2007

15

2008

2009

2010

2011

Mdia

Figura 10 - Evoluo Acidentes por milho de trem/km


Fonte: Associao Nacional dos Transportadores Ferrovirios [ANTF], 2011 (adaptado)

Atualmente, o modal ferrovirio transporta 25% do total de TKU (Toneladas teis


transportadas) movimentados no Brasil (Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto,
2011) e segundo o Plano Plurianual (PPA 2012-2015), a previso que esta participao

42

chegue a 35% em 2025. Essa grande participao se deve, basicamente, ao transporte de


graneis, como minrio de ferro, carvo e bauxita, que so produtos com um reduzido valor
agregado.

J no mercado de carga geral de alto valor agregado (bebidas, produtos

industrializados, bens de consumo), a utilizao do transporte ferrovirio bem restrita.


(BURI; FABRETI, OLIVEIRA, SILVA, 2006). A Figura 11 mostra a participao dos
produtos transportados pelas ferrovias no Brasil em 2009.

Derivados de
Petrleo e
Insumos
lcool
Produtos
construo
civil
siderrgicos 3%
2%
3%

Outras cargas
6%

Agronegcio
12%
Minrio/
Carvo Mineral
74%

Figura 11 - Participao dos produtos transportados por ferrovias em 2009


Fonte: Confederao Nacional do Transporte [CNT], 2010 (adaptado)

A densidade de carga ferroviria no Brasil em 2009, segundo a SAFF era de 0,0146


milhes tu/ km, sendo que este valor pode ser varivel de acordo com a concessionria,
estando diretamente relacionado com a posio geogrfica do pas. Essa grande diferena
ocorre tambm com acidentes ferrovirios, mostrando a deficincia de investimentos de
algumas concessionrias em segurana ferroviria (MARINHO; KAESEMODEL, 2011). A
Tabela 1 mostra uma comparao realizada com as concessionrias, mostrando a densidade
das mesmas e a quantidade de acidentes.

43

Tabela 1 - Caracterstica e desempenho geral das concessionrias


Concessionria

Grupo

Origem

Estrada de Ferro

Extenso

Produo

Densidade

Acidentes

(3)

(4)

(5)

(6)

Jun/97

892

34,2%

0,1098

5,5

Jun/97

905

23,6%

0,1249

3,8

Concesso

Prazo(2)

Carajs
CVRD
Estrada de Ferro
Vitria Minas
VALE
Ferrovia Centro
Atlntica - FCA
Ferrovia Norte Sul

30 anos
RFFSA

Set/96

8066

5,8%

0,0022

22,8

VALEC

Dez/07

571

0,5%

0,0028

2,7

Mar/97

7304

7,0%

0,0037

17,0

1945

0,5%

0,0014

27,2

1989

1,2%

0,0075

27,5

500

5,7%

0,0202

21,6

1674

20,9%

0,0753

4,6

4207

0,3%

0,0004

166,9

164

0,1%

0,0177

11,5

0,2%

0,0024

4,0

Tramo Norte (1)


Amrica Latina
Logstica Malha Sul
RFFSA

Amrica Latina

Jul/96

Logstica Malha
Oeste
Amrica Latina

30 anos

ALL

Logstica Malha

RFFSA/
FEPASA

Jan/99

Paulista
Amrica Latina
Logstica Malha

FERRONO
RTE

Mai/99

90 anos

Norte
Dez/96

MRS Logstica
Transnordestina
RFFSA

Logstica
Ferrovia Tereza

Jan/98

30 anos

Fev/97

Cristina
Estrada de Ferro

Jun/97

90 anos

248

Jun/06

50 anos

571

Paran Oeste
Federal
VALEC Eng. Const.
e Ferrovias
(1) Subconcesso da Vale

(2) Prorrogvel por igual perodo

(3) Em km, considerando a extenso operacional em 2009

(4)Percentual do TKU total do Brasil

(5) Milhes TU/ km

(6) Acidentes por milho Trem.Km

Fonte: MARINHO; KAESEMODEL, 2011

Essa transferncia de controle do transporte ferrovirio para a iniciativa privada obriga


o governo a realizar a regulao desta atividade. No caso de transportes terrestres, essa
atividade exercida pela Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT) que
regulamenta, acompanha e fiscaliza as concessionrias da malha ferroviria brasileira
(MARINHO; KAESEMODEL, 2011). Segundo estes autores, A atuao do regulador evita
comportamentos do agente prestador que o mercado desconsidera, de forma a garantir
qualidade, universalidade, eficcia e eficincia na prestao dos servios concedidos [...].
Dentre as informaes solicitadas, esto a produo de transporte e a segurana operacional

44

das concessionrias. O no atendimento das metas estabelecidas pela ANTT pelas


concessionrias implicar a aplicao de penalidades, que corresponde ao pagamento de
multa, calculada por um percentual da receita anual bruta da concessionria (BRASIL, 2003).

3.2

DESCRIO DA UNIDADE DE ANLISE


O presente trabalho foi realizado na Empresa A, empresa responsvel pela operao

e manuteno de uma parte da malha ferroviria da Rede Ferroviria Federal (RFFSA) desde
1996. A empresa possui abrangncia de 1643 km de malha ferroviria e est presente nos
principais estados do Sudeste: Minas Gerais, So Paulo e Rio de Janeiro, que concentram
55% do Produto Interno Bruto do pas (Empresa A, 2011). As principais cargas transportadas
pela empresa so minrio, produtos siderrgicos acabados, bauxita, produtos agrcolas, coque
verde e contineres.
A rea da empresa responsvel por gerir a Segurana Ferroviria da empresa a
Gerncia de Gesto de Segurana (GGS), que pertence a Gerncia Geral de Segurana, Meio
Ambiente e Sade (SMS) da Empresa A. A GGS possui uma rea especfica para
desenvolvimento e controle de Programas de Preveno de Acidentes Ferrovirios (PPAF),
conforme o organograma exposto no Quadro 11.

45

Quadro 11 - Organograma da Gerncia de Gesto de Segurana


Fonte: Autor, 2012

3.3

APLICAO DA METODOLOGIA MASP NO DESENVOLVIMENTO DO PPAF

Conforme apresentado nos itens introdutrios, o objetivo deste tpico ser realizar a
aplicao das etapas do MASP na anlise dos acidentes ferrovirios ocorridos at o ano de
2011 na Empresa A e desenvolver um Programa de Preveno de Acidentes.

3.3.1 Identificao do Problema

A identificao do problema composta de etapas que auxiliaram na caracterizao


completa do entorno e do histrico do problema identificado neste estudo.
3.3.1.1 Escolha do Problema
A Gerncia de Gesto de Segurana da Empresa A possui o objetivo de reduzir a
gravidade de acidentes ferrovirios ocorridos na empresa. A gravidade um nmero atribudo
a cada acidente ferrovirio ocorrido que indica o grau de severidade deste acidente, podendo
variar de 0,05(acidente menos grave) a 1,00 (acidente mais grave). Este nmero formado
pela soma de fatores que, pelo ponto de vista da empresa, atribuem uma gravidade maior ou

46

menor ao acidente. So estes: Tipo de acidente, THP gerado pelo acidente, nmero de vages,
nmero de locomotivas, custos de locomotiva, vago, via permanente e eletroeletrnica e se
h ou no vtimas envolvidas (Tabela 2).
Tabela 2 - Fatores para clculo da gravidade de acidentes na Empresa A

Fonte: Empresa A, 2013

O objetivo de reduzir a gravidade de acidentes ferrovirios est associado diretamente


a eficincia operacional e financeira da empresa. Estudos realizados mostram que redues da
gravidade so necessrias para que haja suporte para a alavancagem na produo da
companhia, considerando que a eficincia afetada principalmente pelos fatores que
compem o clculo da gravidade como tipo de acidente, THP, custos, ativos envolvidos. O
aumento da produo projetado para 2013 a 2017 deve ser suportado pelo aumento da
eficincia operacional da companhia (Figura 12).

47

Histrico de Produo (TU) X Projeo de aumento


260
240

Percentual

220
200
180
160
140
120
100
2007

2008

2009

2010

2011

2012
Ano

2013

2014

2015

2016

2017

Variable
Produo MRS (%)
Projeo de Produo (%)

Figura 12 - Grfico temporal de produo e projeo de aumento


Fonte: Empresa A, 2013

No ano de 2011 ocorreram 321 acidentes ferrovirios, totalizando uma gravidade de


35,3 e mdia de 0,11 de gravidade para cada acidente ocorrido. O resultado deste ano de
gravidade foi suficiente para que a meta de 37,01 do ano fosse alcanada, portanto, a
eficincia operacional e financeira ainda foi prejudicada, considerando custos na ordem de 23
milhes e THP gerado de 6361 horas aproximadamente, ou seja, 6361 horas de trens parados
devido a ocorrncia de acidentes ferrovirios.
3.3.1.2 Histrico do problema
A evoluo dos acidentes ferrovirios na Empresa A pode ser avaliada de duas formas:
pela gravidade de acidentes e pela quantidade de acidentes. No primeiro caso, essa avaliao
s possvel a partir do ano de 2007, quando a gravidade comeou a ser atribuda aos
acidentes. A Figura 13 o grfico sequencial das gravidades mensais dos acidentes
ferrovirios da Empresa desde 2007. O grfico apresenta uma grande tendncia de queda da
gravidade dos acidentes ferrovirios, que est relacionada tambm com a queda da frequncia
dos acidentes (Figura 14).

48

Evoluo - Gravidade de Acidentes

Gravidade de Acidentes

2
1

10

15

20

25
30
35
Observao

40

45

50

55

60

Figura 13 - Evoluo mensal da Gravidade de Acidentes Ferrovirios (2007 a 2011)


Fonte: Empresa A, 2013

Evoluo - Quantidade de Acidentes

Quantidade de Acidentes

60

50

40

30

20
1

10

20

30

40

50
60
Observao

70

80

90

100

Figura 14 - Evoluo mensal da Quantidade de Acidentes Ferrovirios (2003 a 2011)


Fonte: Empresa A, 2013

Entretanto, mesmo ocorrendo o decrscimo contnuo do nmero e gravidade de


acidentes e alcanado a meta do ano de 2011, as metas anuais estipuladas pela companhia
sempre so mais desafiadoras que as anteriores. Alm da necessidade de alcance da meta da

49

gravidade, h tambm uma necessidade contnua de reduo de custos e de THP causa


acidentes ferrovirios.
Avaliando especificamente o ano de 2011, podemos observar que, apesar do alcance
da meta anual, a meta estipulada para o 1 semestre no foi atingida (Figura 15).

Figura 15 Gravidade Acumulada de Acidentes Ferrovirios 1/2 semestres de 2011


Fonte: Empresa A, 2013

Na Figura 16 podemos confirmar que, ao fazer avaliaes parciais no final do 1


semestre de 2011, a rea de Gesto de Segurana declarou a situao como alarmante,
considerando que a gravidade estava ascendente em todos os meses do 1 semestre.

50

Gravidade Mensal Acumulada de Acidentes - 2011

Gravidade de Acidentes

4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1

10

11

12

Ms
Variable
Grav idade
Meta

Figura 16 - Gravidade Mensal Acumulada de Acidentes 2011


Fonte: Empresa A, 2013

3.3.1.3 Nomear Responsveis


Avaliando os resultados obtidos ao longo do ano de 2011 e a necessidade constante de
reduo da gravidade de acidentes ferrovirios, o problema principal deve ser avaliado com
mais exatido e um plano de ao deve ser elaborado visando a melhoria dos resultados
obtidos em 2011. Para tal, definida uma Equipe de Projeto responsvel por realizar as
anlises, diagnosticar o problema e elaborar o PPAF para solucionar o problema acima
identificado (Figura 17).

Gerente do
Projeto
Membros da
Equipe

Gerente da
GGS

1
Especialista

1 Analista

1 Estagirio

Figura 17 - Composio da Equipe de Projeto


Fonte: Empresa A, 2012

O projeto deveria ser realizado e divulgado durante o ms de janeiro de 2012 para


que fosse implementado ainda em fevereiro de 2012.

51

3.3.2 Observao

O objetivo da etapa de Observao caracterizar o problema acima identificado: a


ocorrncia de acidentes ferrovirios e sua gravidade. So utilizados somente dados do ano de
2011, considerando que dados mais atuais representaro melhor a realidade, alm de os
resultados deste ano estarem insatisfatrios, como foi apresentado no item acima.
Visando focalizar o real problema relacionado a gravidade de acidentes ferrovirios,
realizada a estratificao da gravidade do ano de 2011 por causa do acidente, conforme a
Figura 18. A determinao da causa do acidente determinada no prazo de 7 dias aps a
ocorrncia do acidente ferrovirio pela CPIA (Comisso de Preveno e Investigao de
Acidentes).

Figura 18 - Modelo de estratificao por principais causas de acidente Total Empresa A


Fonte: Autor, 2013

Analisando o diagrama de Pareto da figura 19, verifica-se que 23,9% da gravidade de


acidentes do ano de 2011 tem como causa os clientes da Empresa A, seguido por 22,7% de
acidentes causa comunidade (atropelamento e abalroamento) e 18,8% de acidentes falha
operacional interna da empresa. importante ressaltar que a principal forma de bloqueio de
acidentes causa comunidade, que a instalao de sinalizao ativa e passiva, so
investimentos extremamente caros para a empresa.

52

No caso de acidentes causa Cliente, considera-se todos os acidentes com


responsabilidade direta dos clientes da Empresa A, podendo ter acontecido em terminais de
descarga (pertencentes aos clientes) ou tambm durante o transporte do material, em partes da
malha pertencentes a Empresa A, desde que se comprove o envolvimento direto do cliente
com a ocorrncia. A Empresa A controla este tipo de acidente porque, no momento da
descarga de material nos terminais do cliente, os ativos (vages, principalmente) que
pertencem a Empresa A, so deixados sob inteira responsabilidade do cliente. Na maioria dos
casos, a correta manuteno da via permanente de um terminal e toda a operao no terminal
que envolve os ativos da Empresa A, tambm so atribuies dos clientes desta empresa.

Gravidade Acumulada por causa - 2011


100
30
20

80
60
40

10
0

L
E
E
O
IA
er
TE
AS
AS
AD
NA
NT
th
G
VI
AR
IV
EN
E
D
O
A
O
I
I
I
H
T
O
V
AN
O
CL
UN
AC
EN
RR
M
RM
OM
ER
FE
NG
O
E
C
P
E
C
P
S
O
LO
A
RA
VI
UT
O
Grav. Acum. 2011
8,43 8,01 6,64 3,47 3,47 2,08 1,34 1,26 0,60
Percentual
23,9 22,7 18,8
9,8
9,8
5,9
3,8
3,6
1,7
Cum %
23,9 46,6 65,4 75,2 85,0 90,9 94,7 98,3 100,0
Causas

Percentual

Gravidade Acum. 2011

40

20
0

Figura 19 - Diagrama de Pareto: Gravidade de acidentes por causa 2011


Fonte: Empresa A, 2011

Avaliando apenas a parcela mais significativa na anlise de Pareto (Figura 25), os


acidentes causa cliente, ser realizada a estratificao apenas deste tipo de acidente, para que
se possa detalhar ainda mais o problema (Figura 20).

53

Figura 20 - Modelo de estratificao por principais causas de acidente Acidentes causa Cliente
Fonte: Autor, 2013

O Diagrama de Pareto abaixo (Figura 21) mostra que 37,5% da gravidade dos
acidentes causa cliente do ano de 2011 possui como causa a falha operacional do cliente nas
movimentaes com ativos da Empresa A no seu terminal. A segunda causa mais significativa
so as falhas em viradores de vago, com 36,7% da gravidade, seguido por defeitos de Via
Permanente em terminais, com 22,5% da gravidade do ano de 2011.

Gravidade Acumulada - Causa cliente - 2011

Causa - Cliente

A
LH
FA

100
80
60
40
20

P
O

AL
ON
CI
A
ER

A
LH
FA

NO

RA
VI

D
Gravidade - cliente
Percent
Cum %

Percentual

Gravidade - cliente

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

3,16
37,5
37,5

R
DO

OS
IT
E
EF

A
VI

3,05
36,2
73,7

EN
AN
M
ER

1,90
22,5
96,2

Ot

r
he

0,32
3,8
100,0

Figura 21 - Diagrama de Pareto: Gravidade de acidentes causa cliente por causa 2011
Fonte: Empresa A, 2011

Avaliando as principais causas encontradas, pode-se observar que existem aquelas


onde h possibilidade direta de algum tipo de atuao e outras que j se concluiu que a
Empresa A no possui qualquer tipo de autonomia para que o risco seja minimizado.

54

A causa mencionada como Falha no Virador faz referncia aos viradores de vago,
que so utilizados nos terminais para descarga de minrio de ferro (Figura 22), virando vages
do tipo GDT. Os acidentes ferrovirios ocorridos na Empresa A que possuem como causa a
falha no virador deixaram de ser objeto de estudo, considerando que a preveno, que seria a
troca de um dos viradores por outro com uma tecnologia mais recente, est previsto apenas
para o final de 2014 pelo cliente.
Conclui-se ento nas anlises de caractersticas do problema que o foco das anlises
de causa e definio de aes dever ser dada para os acidentes causa falha operacional do
cliente e causa defeitos de via permanente em terminais de cliente. Caso fossem eliminados
estes tipos de acidente, que somam 5,06 da gravidade do ano de 2011, a gravidade total anual
seria reduzida em 14%.

Figura 22 - Viradores de vago utilizados na descarga de Minrio de Ferro


Fonte: Clube Amantes da Ferrovia, 2011

De acordo com as causas dos acidentes ferrovirios definidos pelas CPIAs, podemos
especificar os tipos de Falhas Operacionais e Defeitos de Via Permanente que ocasionaram
acidentes no ano de 2011 (Figura 23 e Figura 24).

55

Figura 23 - Detalhamento dos tipos de Falhas Operacionais ocorridos em 2011


Fonte: Empresa A, 2011

Figura 24 - Detalhamento dos tipos de defeitos na Via Permanente ocorridos 2011


Fonte: Empresa A, 2011

A meta a ser atingida, considerando a soluo dos problemas acima mencionados


de 15% na reduo da gravidade relativa falha operacional e defeitos de via permanente em
terminais de cliente que, ponderado pelo aumento de TKB, resulta em atingir uma gravidade
de 4,55.

56

3.3.3 Anlise

Avaliando os dois efeitos encontrados e priorizados, podemos avaliar as causas para


a ocorrncia de falhas operacionais e defeitos de via em terminais de cliente. Para isso, foi
realizado brainstorming junto a diversas reas da Empresa A e representantes dos clientes
para que fossem discutidas e definidas causas.
O Diagrama de Causa e Efeito foi montado para definio das causas dos seguintes
efeitos: Defeitos de Via Permanente (Figura 25) e Falhas Operacionais (Figura 26). Vale
ressaltar que todas as anlises se restringem apenas a defeitos de via permanente e falhas
operacionais em terminais de clientes da companhia.

57

Diagrama de Causa e Efeito


Mensurao

Matria-prima

Mo-de-Obra

no
de
da s
ul ore
f ic d
Di ec e
rn
fo
m
co

e
ad
lid
ibi
at
mp
co
In

o
at
nt
co

Ausncia de materiais

m
co
o

no
e
ad s
uld ore
f ic d
Di ec e
rn
fo

cio
g
ne

No controle sobre
parmetros de Via

s
do

m
co

s
te
en
c li

o
at
nt
co

Materiais sem qualidade

Ausncia de mo de obra qualificada

e
ad
ilid
t ib
pa
m
co
In

Falta de realizao de
manutenes cclicas

Inexistncia de mquinas de correo

m
co
o
cio
g
ne
sc
do

Inexistncia de mquinas de inspeo

es
nt
lie

Ausncia de especialistas
em ferrovia

Meio-Ambiente

Mtodo

Mquina

Figura 25 - Diagrama de Causa e Efeito: Defeitos de Via Permanente


Fonte: Autor, 2013

Defeitos de
Via

58

Diagrama de Causa e Efeito


Mensurao

Matria-prima

Mo-de-Obra

no
de
da s
ul ore
f ic d
Di ec e
rn
fo
M

o
at
nt
co

o
de
ra
ob

m
co

o
n

Ausncia de materiais

c if
pe
es

no
e
ad s
uld ore
f ic d
Di ec e
rn
fo

Ausncia de mecanismos
de controle

ic a
ou
o
n

m
co

a
ad
e in
tr

o
at
nt
co

Materiais sem qualidade

Ausncia de mo-de-obra qualificada

Falhas
Operacionais

ibi
at
mp
co
In

Procedimentos que no
contemplam segurana

e
ad
lid
m
co

Ausncia de Procedimentos
de Operao

Mquinas inadequadas para a operao

o
c
g
ne
io
da
e
pr
em
sa

Ausncia de especialistas
em ferrovia

Meio-Ambiente

Mtodo

Mquina

Figura 26 - Diagrama de Causa e Efeito: Falhas Operacionais


Fonte: Autor, 2013

59

Avaliando o diagrama de causa e efeito relativo aos defeitos de Via Permanente e de


Falhas Operacionais, podemos observar que a grande maioria das causas esto relacionadas ao
fato de haver uma grande desvirtuao entre o negcio dos clientes e o ramo ferrovirio.
Alm disso, podemos citar a no equiparao de objetivos relacionados a acidentes
ferrovirios entre a Empresa A e seus clientes.
No caso especfico de defeitos de Via Permanente, necessrio que a via siga
parmetros, medidas que se adequem a velocidade de circulao no determinado trecho para
uma circulao segura. A Empresa A utiliza, atualmente, os limites de segurana
disponibilizados pela FRA (Federal Railroad Administration) (Tabela 3). Alm disso, h
necessidade de mquinas/ equipamentos que verifiquem o atendimento a esses parmetros e
que realizem as correes. Tambm necessria a realizao de manutenes cclicas, de
acordo com a vida til dos materiais, necessitando haver tambm mo-de-obra qualificada e
materiais de qualidade para a realizao da manuteno.

60

Tabela 3 - Limites de segurana da Via

Limites de Segurana da Via


Velocidade do Trem de Carga Km/h

Descrio do Parmetro de Geometria de Via


Classe 1

Classe 2

Classe 3

Classe 4

Classe 5

0-16

17-40

41-64

65-96

97-128

Limite de Bitola aberta (Bitola carregada)

1640

1635

1635

1625

1625

Limite de Bitola carregada (mm)

1587

1587

1587

1587

1587

Decasamento das pontas dos trilhos nas juntas

Topo=6

Topo=6

Topo=6

Topo=3

Topo=3

Topo=superfcie de rolamento(mm) Bitola=Linha de bitola(mm)

Bitola=6

Bitola=6

Bitola=6

Bitola=3

Bitola=3

Variao rpida de bitola em 5m (Bitola Carregada)

40 mm

30 mm

30 mm

20 mm

20 mm

CLASSE DA LINHA
N 1
BITOLA

N 2

N 3

LONGITUDINAL

NIVELAMENTO

N 4

TRANSVERSAL

NIVELAMENTO

N 6

N 5

ALINHAMENTO
CURVATURA

76 mm

70 mm

57 mm

51 mm

32 mm

Flecha vertical mxima no topo do trilho, no da corda de 20 m

Defeito de Alinhamento Longitudinal na Espiral

89 mm

76 mm

51 mm

38 mm

25 mm

76 mm

51 mm

44 mm

25 mm

19 mm

44 mm

38 mm

32 mm

25 mm

19 mm

127 mm

76 mm

44 mm

36 mm

16 mm

5/8

128 mm

76 mm

44 mm

36 mm

19 mm

76 mm

51 mm

45 mm

32 mm

25 mm

Defeito de Alinhamento Longitudinal em Tangente

Inclinao longitudinal em 10 m, do trilho superior elevado

Empeno transversal da Via (Wrap)


Entre 2 pontos distantes de 20m na tangente ou dentro de curva circular

N 7

Toro transversal da Via (Twist)


Defeito de Alinhamento em curva:

N 8

Variao mxima em flecha em relao a medida das flechas,


corda de 20m

N 9

Defeito de Alinhamento em tangente:


Variao mxima em flecha em relao as tangentes, corda de 20m

Excesso de superelevao na Tang. Ou na C.


N10

Circular
N11

N12

Excesso de superelevao na espiral

Deficincia Max. De Superelevao

44 mm

38 mm

57 mm

51 mm

32 mm

110 mm

110 mm

110 mm

110 mm

110 mm

4 3/8

4 3/8

4 3/8

4 3/8

4 3/8

Fonte: Empresa A, 2013

Em relao s falhas operacionais, os clientes devem seguir procedimentos para


garantir segurana nas operaes dos terminais. Esses procedimentos se referem a
procedimentos seguros para engate/ desengate de vages, maneira segura de estacionar
vages, movimentao de vages, correta comunicao durante as operaes com veculos
ferrovirios, sinalizao de linhas e desvios, estados de equipamentos, etc. A ausncia de
materiais, como bandeirolas e marcos tambm ocorrem em terminais, tambm por falta
dificuldade com fornecedores. A ausncia de auditorias e mecanismos de controle tambm
so um ponto de ateno em terminais de clientes, assim como a utilizao de mquinas para
a operao que no so seguras, como os tratores que deslocam vages, mas no utilizam ar
para frenagem, aumentando o risco de desgovernar.

61

3.3.4 Plano de Ao

Considerando as causas relacionadas a Defeitos de Via Permanente e Falhas


Operacionais e no havendo possibilidade completa de interferncia no processo dos seus
clientes, a Empresa A decidiu por criar meios de atuar como consultora em ferrovia,
transferindo conhecimento e tecnologia ferrovirios s empresas.
3.3.4.1 Definio do Plano de Ao
Para tal, decidiu-se por formular um programa denominado Programa de Segurana
em Terminais, que seria composto basicamente por duas vertentes diferentes: Inspees
Operacionais e Inspees de Via Permanente. Alm de aes contra a ocorrncia reincidente
de acidentes ferrovirios em terminais de clientes. Essas inspees originariam relatrios para
os clientes com pontos de ateno, necessidades de melhoria, propostas de aes e
fornecedores de materiais e necessidade de definio de prazos para concluso de aes. O
quadro 12 resume a sistematizao do programa.

62

Quadro 12 - 5W2H: Sistematizao do Programa de Segurana em Terminais


Fonte: Autor, 2013

Inspees Operacionais: As inspees operacionais sero realizadas de acordo com


um check-list (Anexo 1) que aborda itens da operao considerados essenciais para que se
possa evitar Acidentes Ferrovirios em terminais. Inspetores e coordenadores da Empresa A,
da rea de Ptios e Terminais, sero responsveis por realizar as inspees, report-las aos
clientes, propor aes e controlar a realizao das mesmas. Ser definido um cronograma com
periodicidade especfica para cada terminal. Essas inspees sero realizadas no mesmo
formato de outro programa interno para reduo de acidentes causa operacional na Empresa
A, o Programa de Observao de Tarefas.
Inspees de Via Permanente: As inspees de Via Permanente sero realizadas com
base em registro de anomalias e registrados em um relatrio (Anexo 2), de acordo com o
padro da FRA (Tabela 3). Estes padres esto diretamente relacionados com a velocidade de
movimentao em terminais, que neste caso possui mxima de 16 km/h (Classe 1). A rea
responsvel pela gesto das inspees de Via Permanente a rea de Manuteno de
Terminais, pertencente a Diretoria Comercial. Portanto, as inspees so realizadas por
funcionrios terceirizados, elevando o custo deste tipo de inspeo.

63

Bloqueio Operacional do Terminal: Uma vertente extra do Programa de Segurana


em Terminais, os bloqueios operacionais surgem com intuito de controlar os acidentes
ferrovirios em terminais de clientes e como forma de cobrar os clientes sobre a realizao
das aes propostas no Programa de Segurana em Terminais. O bloqueio operacional se
refere a interrupo da entrada de ativos da Empresa A em terminais de clientes. Portanto,
importante ressaltar que apenas terminais que no so de minrio de ferro podem ser
interditados. A figura 27 resume sobre o que precisa ocorrer para originar um Bloqueio
Operacional em um terminal.

Figura 27 - Critrios para a ocorrncia do Bloqueio Operacional dos terminais


Fonte: Autor, 2013

No caso dos acidentes ferrovirios reincidentes, a regra resume-se na interrupo da


entrada de ativos da Empresa A em terminais de clientes que forem responsveis por
acidentes ferrovirios em seus terminais. Para isso, este acidente precisa ser necessariamente
reincidente, com o primeiro ocorrido em menos de 12 meses.
As anomalias classificadas como grave encontradas reincidentemente nas inspees
(sem ao para tratamento) sero tambm um dos critrios utilizados para bloqueio
operacional dos terminais.
As anomalias encontradas (principalmente as graves) necessariamente possuiro aes
de bloqueio originadas, que tambm so controladas. Caso as aes referentes somente a
anomalias graves tiverem como status atrasada, o terminal responsvel tambm dever ser
interditado.

64

No caso especfico das causas Ausncia de mo de obra qualificada e Inexistncia


de mquinas de correo, para os defeitos de Via Permanente, a soluo seria de a Empresa
A prestar servios para os clientes, via Receitas Alternativas, de modo a garantir existncia de
mquinas (pertencentes a Empresa A) e servios de qualidade.
3.3.4.2 Metodologia de criao do Programa de Segurana em Terminais
Algumas definies anteriores a implementao do programa so necessrias, visando
determinar adequadamente formas de controle. A metodologia utilizada para a criao do
programa pode ser resumida no Quadro 13.

Quadro 13 - Metodologia de Criao do Programa de Segurana em Terminais


Fonte: Autor, 2013

O mapeamento de terminais considerados crticos foi realizado, inicialmente de


acordo com trs critrios:

Volume de Vages movimentados

Quantidade de manobras realizadas

Quantidade de acidentes ocorridos

65

Os critrios acima tambm foram necessrios para a definio da periodicidade das


inspees operacionais e de via permanente em cada terminal de cliente, para a elaborao
dos cronogramas de inspeo das duas modalidades.
No caso da definio do modelo de acompanhamento, foi confeccionado um sistema
para controle de todas as informaes relativas ao Programa de Segurana em terminais,
dentre elas:

Base de Dados para as inspees realizadas

Base de dados para registro de aes traadas (controle de status)

Planilhas que geram automaticamente informaes importantes (Reincidncia


de anomalias, terminais passveis de interdio segundo critrios, clculo de
indicadores)

O planejamento da comunicao necessrio para que haja a divulgao dos


resultados do programa s partes internas interessadas e tambm aos clientes. O planejamento
das comunicaes inclui prazo de sete dias para retorno ao cliente sobre as inspees
realizadas, relatrios semanais com divulgao de aes atrasadas e terminais passveis de
interdio, alm de relatrios mensais enviados para fechamento de resultados do ms.
O planejamento da ao ocorreu durante o incio do ms de janeiro do ano de 2012,
para que o programa pudesse entrar na rotina da empresa no ms de fevereiro do mesmo ano.

3.3.5 Ao

A ao refere-se a execuo do treinamento e divulgao s partes interessadas a


realizao do programa, assim como a execuo do Programa de Segurana em Terminais na
companhia. O treinamento e divulgao ocorreram ainda em janeiro de 2012, para que a
execuo se iniciasse em fevereiro de 2012.
3.3.5.1 Treinamento e Divulgao
Inicialmente, o Programa de Segurana em Terminais foi apresentado para todos os
diretores da Empresa A em uma reunio realizada mensalmente que possui como pauta
exclusiva a segurana da companhia. Aps aprovao da metodologia e regras pela diretoria,
o passo seguinte foi explicar toda a metodologia aos agentes das inspees: rea de Ptios e
Terminais e Diretoria Comercial. Considerando algumas sugestes propostas, o programa

66

finalmente foi levado para os clientes da Empresa A. Para os terminais avaliados como
crticos, a divulgao foi realizada presencialmente e para o restante, realizada via email.
3.3.5.2 Execuo da ao
A execuo da ao para verificao da efetividade (atendimento a meta) ocorreu dos
meses de fevereiro de 2012 a dezembro de 2012. Alguns pontos positivos e negativos
puderam ser observados durante a realizao das inspees (Quadro 14).

Quadro 14 - Resultados da implementao do Programa de Segurana em Terminais


Fonte: Autor, 2013

3.3.6 Verificao

A primeira anlise que deve ser feita para a verificao da efetividade do Programa
de Segurana em Terminais a avaliao do alcance da meta estabelecida anteriormente. A
meta estabelece uma gravidade acumulada de acidentes de 4,55, considerando os acidentes
ocorridos em terminais de clientes, como causas falhas operacionais e defeitos de Via
Permanente, no ano de 2012.
A figura 28 mostra a comparao entre os anos de 2011 e 2012.

67

Figura 28 - Comparao da gravidade de acidentes em terminais de clientes (Via e Operao) - 2011 x 2012
Fonte: Empresa A, 2013

O grfico acima mostra que, a gravidade acumulada avaliada reduziu de 5,06 para
4,57 (reduo de 9,7%), o resultado de 2012 no foi suficiente para atingir a meta
estabelecida, ficando menos de 1% acima deste valor, que de 4,55. Avaliando
especificamente a evoluo nos resultados das gravidades relativas a defeitos de via
permanente e falhas operacionais, temos que a implantao do programa s apresentou
resultados satisfatrios no caso das inspees de via permanente, com resultado de gravidade
de acidentes 65% melhor que o ano de 2011. J a gravidade de acidentes relativa a falhas
operacionais de 2012, aumentou 23% em relao ao ano anterior, no apresentando resultados
satisfatrios e sendo responsvel pelo no alcance da meta.
Estratificando o comparativo 2011 versus 2012 dos acidentes com falha operacional,
obtemos que Ultrapassagem do limite de manobra, Resto de Carga no Vago e Excesso de
Material na linha foram as Falhas Operacionais com maior responsabilidade neste aumento da
gravidade (Falha Operacional) do ano de 2011 para 2012 (Figura 29). As maiores redues
foram Problemas no AMV e Carga Excntrica.

68

Figura 29 - Evoluo de gravidade por causas - 2011 x 2012


Fonte: Empresa A, 2013

Conforme mostrado acima, a efetividade do bloqueio ocorreu apenas para as


inspees de Via Permanente e a reduo deste tipo de acidente foi muito satisfatria.
Seguindo esta concluso, temos que esta parte do programa deve ser sim padronizada na
empresa como um Programa de Preveno de Acidentes Ferrovirios.
Considerando a parte da soluo que contempla as inspees operacionais, temos que
esta soluo no foi efetiva por algum motivo e a Empresa A necessita refazer a soluo
proposta para as inspees operacionais, voltando etapa de Observao.

3.3.7 Padronizao

Conforme avaliado na etapa de Verificao, apenas as inspees de Via Permanente


sero padronizadas, por enquanto, como Programa de Preveno de Acidentes Ferrovirios.
Visando este objetivo, os clientes agora possuem uma reserva de oramento para correo de
anomalias de via. Um Procedimento Gerencial e um Procedimento Operacional e os
respectivos Formulrios de inspeo foram criados, aprovados e j foram divulgados no
sistema de gerenciamento de documentos da Empresa A.
A responsabilidade de realizao das inspees ficar a cargo da rea de Manuteno
de Terminais e um oramento foi aprovado pela Empresa A para gesto anual deste programa,
que possui como gasto mais representativo, os tcnicos que realizam as inspees em
terminais.

69

A Gerncia de Gesto de Segurana ser responsvel por verificar o cumprimento do


padro. As ferramentas utilizadas para controlar o cumprimento deste padro so os relatrios
realizados pela GGS: o Relatrio Semanal do Programa de Segurana em Terminais e o
Relatrio Mensal do Programa de Segurana em Terminais, que contero indicadores como
Inspees realizadas conforme planejamento e Inspees realizadas em Terminais
crticos.

Figura 30 Inspees realizadas conforme Planejamento (Modelo de grfico utilizado nos relatrios para
verificao do cumprimento do padro)
Fonte: Empresa A, 2013

3.3.8 Concluso

Na finalizao da aplicao do MASP ainda ficaram remanescentes os acidentes


ferrovirios com causa Falha Operacional, j que a ao traada, que a realizao das
inspees operacionais, no foi suficiente para reduzir os acidentes ferrovirios em terminais
de cliente. Pelo contrrio, mesmo com a ao implementada, a gravidade deste tipo de
acidente teve um aumento do ano de 2011 para 2012. Entretanto, conseguiu-se definir uma
ao satisfatria para os Defeitos de Via Permanente, que levou a mesma a ser padronizada
como um Programa de Preveno de Acidentes Ferrovirios.
A concluso obtida que a etapa do MASP em que houve um erro foi na etapa em que
as aes so concebidas, no processo Plano de Ao. O Plano de Ao previa a realizao
de inspees de via e inspees operacionais, todas elas em um mesmo molde. Portanto, pela
natureza diferente dos acidentes de via e de acidentes operacionais, no poderia ter sido
adotado este mesmo formato para os dois tipos de problema. A falha neste processo foi dado,
principalmente, por no ter havido uma associao da ao com as causas encontradas no
diagrama de causa e efeito.

70

Isso ocorre porque avaliar condies de Via algo de natureza objetiva. Para as
inspees de Via, independente do momento da inspeo, os parmetros como abertura de
bitola ou defeito de alinhamento podem ser medidos, comparados a padres estabelecidos por
normas e traados relatrios concisos de anomalias ou pontos positivos que de fato existem
nos terminais dos clientes. Por esse motivo o resultado das inspees de Via foi considerado
to satisfatrio, reduzindo 65% a gravidade de acidentes ferrovirios que possuem como
causa os defeitos de Via Permanente, mostrando a efetividade deste tipo de medio.
Quando falado sobre condies operacionais de segurana de um terminal, equipes
da Empresa A realizam em mdia uma inspeo mensal em cada terminal, o que
provavelmente no representou amostra suficiente para representar o que de fato ocorreu na
populao. Alm disso, condies operacionais esto ligadas a sua maioria a condies
humanas, que, provavelmente, puderam ser facilmente identificadas neste curto espao de
tempo. Portanto, essa impossibilidade de identificar a maioria das deficincias operacionais de
um terminal, impossibilita tambm que melhorias sejam implementadas.
Uma possvel soluo para este resultado insatisfatrio, considerando a reduzida
capacidade da empresa A de realizar inmeras inspees por terminal, focar em problemas
diretamente no processo de segurana dos clientes e no nos resultados insatisfatrios destes
processos (problemas que so identificados nas inspees), visando atingir melhorias mais
sistmicas e significativas. As inspees s devem ser teis para controlar e no resolver
problemas nos processos.
Independente de resultados quantitativos, a presena constante de equipes da Empresa
A realizando inspees e falando sobre segurana aos seus clientes, j representa uma grande
evoluo. Um fator importante para a reduo de acidentes , de fato, o fator cultural das
pessoas e da empresa e as inspees, sejam as operacionais ou de via permanente, permitem
nesse contato constante, a transmisso de parte desta cultura aos clientes.

3.4

CONSIDERAES FINAIS
O estudo apresentado permitiu a avaliao da metodologia MASP como necessria e

eficiente para a criao de Programas de Preveno de Acidentes Ferrovirios. As etapas


desta metodologia permitiram a avaliao completa das ocorrncias de acidentes da Empresa
A, definindo principais problemas, principais causas, solues provveis, implementao de

71

solues, verificao da eficcia da soluo e padronizao da soluo, que se tornaram um


Programa corporativo de preveno de acidentes.
Como resultado da implementao desta metodologia na empresa A, pode-se citar:
- Apontamento de acidentes em terminais de clientes como mais representativos na gravidade
total da companhia no ano de 2011;
- Definio de Falha Operacional em terminais e Defeitos de Via Permanente como 50% da
gravidade atribuda aos acidentes em terminais de cliente em 2011;
- Determinao de Ausncia de mo de obra qualificada, ausncia de procedimentos ligados a
operao ferroviria, maquinrio no adequado a atividade, ausncia de especialistas em
ferrovia como uma das grandes causas para a ocorrncia de falhas operacionais e defeitos de
via em terminais;
- Criao de um programa de preveno de acidentes ferrovirios comprovadamente eficaz,
que reduz os defeitos de Via Permanente: o Programa de Segurana em Terminais;
- Avaliao da parte do Programa de Segurana em Terminais que necessita de melhorias.
A meta inicial definida previa uma reduo de 15% da gravidade de acidentes
ferrovirios em terminais de clientes de 2011 para 2012, que, ponderado pelo aumento de
TKB, resultaria na obteno de 4,55 de gravidade em 2012. O resultado obtido ficou apenas
0,4% acima deste valor (4,57). Apesar da meta global no ter sido alcanada, ao realizar a
estratificao, obtivemos uma reduo de 65% da gravidade de acidentes ocorridos por
Defeitos de Via Permanente, mostrando a efetividade desta parte do programa.

72

4.

CONCLUSO

Este trabalho permitiu avaliar que a metodologia MASP eficiente no


desenvolvimento de programas de preveno de acidentes ferrovirios. Essa concluso foi
possvel devido ao estudo de caso realizado na avaliao dos acidentes ferrovirios ocorridos
no ano de 2011 na empresa A, do setor de transporte ferrovirio, que originou na criao do
Programa de Segurana em Terminais, PPAF responsvel por prevenir acidentes causados por
defeitos de Via Permanente em terminais de clientes da empresa A.
A metodologia MASP permite a completa anlise do problema, atravs da
estratificao e identificao de causas mais representativas, para que o plano de ao possa
ser concebido de forma embasada. Os planos de ao definidos sero tidos como PPAF se
aps a implementao dos mesmos (descrita tambm pelo MASP) originarem resultados
satisfatrios e com a magnitude esperada. Todo esse processo de verificao de resultados
tambm faz parte da metodologia, que tambm induzir a uma anlise completa para
identificao de melhorias, caso a meta inicial no seja atingida. Alm disso, a metodologia
prev a padronizao do PPAF para garantir a continuidade do plano de ao na empresa,
considerando a criao dos procedimentos operacionais padro, formas de verificao do
cumprimento do padro, assim como mtodos de comunicao s partes envolvidas neste
processo.
Todo esse processo foi comprovadamente aplicvel no caso da avaliao dos
acidentes ferrovirios da empresa A no ano de 2011. A correta identificao do problema e a
estratificao permitiram concluir que o real problema da companhia naquele momento eram
os acidentes em terminais de cliente, para isso, grficos sequenciais, grfico de Paretto e
tcnicas de estratificao foram necessrios. A determinao da causa tambm foi realizada
na etapa de Anlise do MASP, com a confeco de um diagrama de causa e efeito. O plano de
ao foi definido e o PPAF foi esquematizado utilizando a ferramenta 5W2H, determinando
as duas vertentes do programa: inspees operacionais e inspees de via permanente. A
implementao da ao foi acompanhada atravs da metodologia assim como a verificao da
eficcia das aes, que comprovaram que apenas as inspees de via permanente foram
efetivas para a reduo da gravidade de acidentes no ano de 2012. Com esse resultado, o
Programa de Segurana em Terminais foi padronizado na companhia e possibilidades de
melhoria futuras nas inspees operacionais foram propostas a fim de a empresa implementar
e um novo ciclo do MASP se iniciar nesta implementao e verificao de eficcia.

73

A recomendao para trabalhos futuros dar continuidade a anlise das inspees


operacionais em terminais de cliente de acordo com a metodologia MASP, retornando a etapa
de observao, realizar as melhorias mencionadas na etapa de concluso do MASP neste
trabalho, verificando a eficcia e padronizando tambm as inspees operacionais como parte
do Programa de Segurana em Terminais.

74

5.

REFERNCIAS

AGUIAR, Silvio. Integrao das ferramentas da qualidade ao PDCA e ao programa seis


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Disponvel
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01 fev. 2013.

76

ANEXO 1 CHECK-LIST PARA INSPEES OPERACIONAIS

Programa de Segurana em Terminais - Inspeo Operacional


Terminal:
Gerncia:

Data:
Responsvel Terminal:
Responsvel Empresa
A:

Coordenao:

OBS: Favor inserir criticidade onde estiver escrito "Varivel"


Aspectos Operacionais
Sigla
Item

Segurana

Item

Engate de vages

Desengate de
vages/
Estacionamento

Movimentao de
vages

Cdigo

Anomalia

Critic. padro Anomalia?

AOP002

H veculos e/ou materiais deixados fora de


gabarito, com risco de atingir os vages?

Grave

AOP003

Procedimento de carga/descarga adequado?

Grave

AOP003A

As PN's do terminal so sinalizadas


(placas)?

Grave

AOP003B

A movimentao rodoviria do terminal


realizada nas PN's?

Grave

Cdigo

Anomalia

Critic. padro Anomalia?

AOP004

Foi verificado se o pino da mandbula est


no local correto?

Mdia

AOP005

Foi providenciada a abertura de uma das


mandbulas antes do engate?

Baixa

AOP006

H preocupao com o alinhamento dos


engates?

Baixa

AOP007

Foi verificado se o freio dos vages est


acionado antes do engate?

Grave

AOP008

Foi verificado se existem calos nos vages


estacionados antes do engate?

Grave

AOP009

Vages extremos no ultrapassam os limites


definidos pelos marcos de entrevia?

Grave

AOP010

Freio manual aplicado em porcentagem


maior ou igual recomendada?

Grave

AOP012

Mangueiras acopladas ao engate cego?

Baixa

AOP013

Os engates foram recolhidos, a fim de


permitir o levante da alavanca de desengate,
verificando antes se o pino da mandbula
estava no local?

Mdia

AOP014

Trator, car-puller, locomotiva, etc;


adequados movimentao dos vages
com segurana e preservando a integridade
dos veculos ferrovirios?

Mdia

AOP015

Foi verificado se os vages esto com freios


manuais aliviados?

Mdia

AOP016

Foi esgotado o ar dos vages antes da


movimentao?

Mdia

Observao

Observao

77

AOP017

Em manobra de recuo, existe funcionrio em


solo orientando a manobra?

Grave

AOP018

Avanando sobre AMV, foi observada sua


posio antes da passagem?

Grave

AOP019

No caso de operao com cabo, este foi


afixado em local apropriado?

Baixa

AOP020

O funcionrio completou a operao do


AMV, travando o brao de alavanca?

Baixa

AOP021

Foi observada a vedao da ponta de


agulha?

Baixa

AOP022

O padro de comunicao pelo rdio e/ou


sinais manuais entre o operador da mquina
e o funcionrio em solo adequado?

Grave

AOP023

Os sinais manuais do manobrador ficam


visveis para o operador da mquina?

Grave

AOP024

As portas dos vages foram travadas


corretamente?

Mdia

AOP025

A limpeza dos vages foi executada?

Mdia

AOP026

Foram identificadas avarias nos vages


decorrentes da operao?

Mdia

AMV (O)

Comunicao

Condies dos
vages

Condies do Terminal

Categoria

Cdigo

Critic. padro Anomalia?

CDT003

AMV's possuem equipamento para evitar a


mudana indevida de rota?

CDT005

AMVs possuem marco?

CDT006

Marcos pintados e com boa visibilidade?

CDT007

Desvios mortos possuem batente?

Baixa

CDT008

O local est em boas condies de


segurana para o trnsito das pessoas
durante as operaes de manobra?
(limpeza)

Grave

AMV (CT)

Linhas e Desvios

Anomalia

Varivel
Baixa

CDT008A Limpeza de linha dentro do padro?


CDT008B

Boa condio do acesso ao terminal?


(portes, por exemplo)

CDT008C Boa condio da vedao do terminal?

Varivel

Grave
Mdia
Mdia

CDT009

Ptio iluminado?

CDT010

Balana operando?

Baixa

CDT014

Rdios esto em condies operacionais e


existem sobressalentes?

Mdia

Equipamentos

Observao

Varivel

Resultado
PLANO DE AO

Cdigo

Anomalia

Critic.

Ao

Prazo

Responsvel

78
ANEXO 2 RELATRIOS DE ANOMALIAS DE VIA PERMANENTE

Inspeo de Via Permanente em


Terminais
Diretoria Comercial - Gesto de Terminais de
Clientes
Data da inspeo:
Inspetor Empresa A / Contratada:
Auxiliar Empresa A/ contratada:
Representante do Cliente:
Representante da manuteno:

Item

Anomali
a

Medida
/ Valor

Local
(KM)
Inci Fi
o
m

Cliente :
Terminal :

Linha inspecionada (incio / fim / n AMV):


Referncia
O
que

Dist./Num./P
os.

Reincid.
ou
Novo

Criticida
de

A
o

Data
Quan
Manu
t.
t.

Obsevao / Detalhamento

79

ANEXO 3 TERMO DE AUTENTICIDADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA


FACULDADE DE ENGENHARIA

Termo de Declarao de Autenticidade de Autoria


Declaro, sob as penas da lei e para os devidos fins, junto Universidade Federal de Juiz de
Fora, que meu Trabalho de Concluso de Curso do Curso de Graduao em Engenharia de
Produo original, de minha nica e exclusiva autoria. E no se trata de cpia integral ou
parcial de textos e trabalhos de autoria de outrem, seja em formato de papel, eletrnico,
digital, udio-visual ou qualquer outro meio.
Declaro ainda ter total conhecimento e compreenso do que considerado plgio, no
apenas a cpia integral do trabalho, mas tambm de parte dele, inclusive de artigos e/ou
pargrafos, sem citao do autor ou de sua fonte.
Declaro, por fim, ter total conhecimento e compreenso das punies decorrentes da
prtica de plgio, atravs das sanes civis previstas na lei do direito autoral1 e criminais
previstas no Cdigo Penal 2 , alm das cominaes administrativas e acadmicas que
podero resultar em reprovao no Trabalho de Concluso de Curso.
Juiz de Fora, _____ de _______________ de 20____.

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NOME LEGVEL DO ALUNO (A)

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Matrcula

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ASSINATURA

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CPF

LEI N 9.610, DE 19 DE FEVEREIRO DE 1998. Altera, atualiza e consolida a legislao sobre direitos autorais e
d outras providncias.
2
Art. 184. Violar direitos de autor e os que lhe so conexos: Pena deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano,
ou multa.