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Aspectos psicolgicos de los pacientes

con una patologa neurolgica
M. Luisa Curcoll Gallema, M. Teresa Roig Rovirab y M. Dolores Soler Fernndeza
aServicio
bServicio

de Psicologa Clnica. Institut de Neurorehabilitaci Guttmann. Badalona (Barcelona).

de Neuropsicologa. Institut de Neurorehabilitaci Guttmann. Badalona (Barcelona). Espaa.

Puntos clave
Afrontamiento. Cualquier actividad de tipo cognitivo

o conductual que el individuo pone en marcha para

enfrentarse a una determinada situacin potencialmente
estresante. Puede ir dirigido a cambiar la situacin
o a reducir la emocin desagradable.
Contencin emocional. Capacidad del profesional para

percibir las dudas, temores, desconocimientos y angustias

del paciente, y para hacer la funcin de continente de
stas, ayudando al paciente a elaborarlas de una forma ms
integrada.
Grupos psicoeducativos. Son grupos de apoyo social donde

un conjunto de personas, dirigido por profesionales,

comparte experiencias y aprende formas de afrontar con
xito los cambios en su estilo de vida.
Dficits neuropsicolgicos. Son ms discapacitantes que

entorno familiar y social, e impiden realizar las actividades

que previamente se llevaban a cabo.
Evaluacin neuropsicolgica. Su principal objetivo es

identificar, describir y cuantificar las alteraciones

cognitivas y conductuales, as como las funciones
preservadas.
Rehabilitacin neuropsicolgica. Ayuda al paciente a

optimizar la recuperacin de sus funciones superiores,

comprender mejor la naturaleza de las alteraciones que
presenta y desarrollar estrategias que le permitan
compensar los trastornos.
Plasticidad cerebral y dolor. Capacidad del sistema nervioso

central para renovar o reconectar sus circuitos neuronales a

travs de diferentes estrategias (farmacolgicas, cognitivas,
tcnicas fsicas).

los fsicos, pues repercuten en el propio afectado, su

Palabras clave: Enfermedad neurolgica Reaccin psicolgica Alteraciones cognitivas Intervencin neuropsicolgica Dolor neuroptico
Neuromodulacin.

ualquier enfermedad grave o incapacitante puede provocar un trastorno emocional reactivo que forma parte
del mismo proceso de enfermar y supone una reaccin normal ante una situacin vivida como amenazante e inesperada. Esta respuesta emocional se manifiesta de diferentes maneras, segn la naturaleza del dficit, las caractersticas del
paciente y su entorno sociofamiliar1. Sin embargo, a menudo las enfermedades de origen neurolgico van acompaadas de manifestaciones psicopatolgicas, ya sea como sntomas primarios de la enfermedad, como el caso de un accidente cerebrovascular (ACV), o como reacciones
desadaptativas ante una situacin de estrs, como en una lesin medular, sin descartar la posible exacerbacin de un
trastorno psicopatolgico preexistente, especialmente en el

caso de trastornos de personalidad u otras enfermedades vulnerables al estrs.

Ello, juntamente con la frecuente sintomatologa neurolgica que pueden presentar los pacientes con un trastorno
mental2, resalta la importancia de establecer un diagnstico
precoz para poder orientar adecuadamente el abordaje teraputico y el apoyo psicosocial necesario.
Actualmente, con los avances en los conocimientos y la
sofisticacin de los modernos instrumentos diagnsticos, es
menos habitual que en pocas pasadas el largo peregrinaje
de muchos pacientes con una enfermedad neurolgica, como
la esclerosis mltiple, por diversos consultorios de mdicos,
psiquiatras, psiclogos y curanderos, hasta llegar finalmente
a establecer un diagnstico neurolgico cuando los sntomas
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Curcoll Gallem ML et al. Aspectos psicolgicos de los pacientes con una enfermedad neurolgica

TABLA 1. Funciones del psiclogo de la salud

Evaluacin. Objetivos
Identificar las caractersticas propias del paciente y de su entorno relacional para optimizar la intervencin, seleccionando los objetivos
teraputicos y las tcnicas de intervencin ms apropiadas
Detectar los factores de riesgo y proteccin asociados a las conductas de enfermedad, especialmente las conductas problema, en relacin
con las variables antecedentes y consecuentes que controlan dicha conducta
Diagnstico diferencial de un posible trastorno psicopatolgico previo o asociado a la enfermedad neurolgica
Intervencin teraputica. Objetivos
Mejor control o manejo de los sntomas de la enfermedad (p. ej., dolor neuroptico)
Potenciar un mayor rigor en pacientes con bajo cumplimiento teraputico (p. ej., terminar el tratamiento prematuramente, faltar a las citas,
no adoptar las medidas preventivas propuestas, etc.)
Psicoprofilaxis para afrontar procedimientos teraputicos estresantes (p. ej., intervenciones quirrgicas de riesgo, colocacin o destete de
un respirador, inmovilizacin prolongada en la cama, etc.)
Control de la activacin emocional o del estrs (p. ej., entrenamiento en relajacin, mejorar las habilidades sociales y la resolucin
de problemas, etc.)
Apoyo y orientacin familiar
La intervencin familiar tiene en cuenta el ncleo familiar del paciente como un sistema relacional, con sus reglas de comunicacin y sus
puntos fuertes y dbiles, que debe ser atendido para que contribuya a los objetivos de salud. Cualquier intervencin, grupal o individual en
uno de sus miembros tendr repercusiones en el sistema
Asesoramiento al equipo. Objetivos
Facilitar recursos al equipo para mejorar la relacin con el paciente, especialmente con los casos difciles
Prevenir el sndrome del quemado (burn out) en los profesionales en contacto directo con enfermedades crnicas y/o estresantes

ya son inequvocos. Este largo recorrido conlleva mucho sufrimiento y frustracin, genera desconfianza hacia los profesionales y contribuye a una mala relacin teraputica posterior. Es importante, pues, establecer un buen diagnstico diferencial en una fase precoz y atender a los aspectos
psicolgicos concomitantes desde una perspectiva integral
de la salud. Si se requiere una interconsulta psiquitrica o
psicolgica, es imprescindible explicar al paciente y a su familia de forma clara y comprensible el objetivo de dicha
consulta para evitar la culpabilizacin, y a la vez asegurar la
continuidad de la atencin por parte del mdico. A menudo
el paciente acude a la evaluacin psicolgica con la siguiente queja: el mdico cree que no tengo nada, que son nervios, yo no necesito un psiclogo, lo que me pasa es real.
La poblacin general no conoce las funciones que tiene el
psiclogo de la salud para ayudar a manejar las enfermedades crnicas. El mdico puede tener en este caso una funcin pedaggica, y explicar bien el motivo de la derivacin
(tabla 1).
Una vez establecido el diagnstico, suele ser til que se
facilite al paciente y a su familia la participacin en grupos
psicoeducativos para pacientes o familiares afectados por
una misma enfermedad. Ello les ayudar a comprender mejor las caractersticas de la enfermedad y a aprender pautas
de conducta para preservar la salud y mejorar su calidad de
vida, as como a aprender estrategias para afrontar adaptativamente la situacin, mejorando su percepcin de control.
Cuando la enfermedad es de tipo crnico, la participacin en
grupos de ayuda mutua tambin puede mejorar sus capaci500

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dades de afrontamiento, al mejorar la percepcin de apoyo

social y permitir la expresin de emociones tanto negativas
como positivas de forma normalizada.

Reaccin normal ante una

situacin anormal
Tal como hemos comentado, cualquier individuo, sea cual
sea su estado de salud mental, puede reaccionar de forma
tormentosa ante la amenaza y las prdidas que supone una
enfermedad neurolgica3. Esta respuesta puede ir desde un
bloqueo emocional (no puedo creer que esto me est pasando a m), hasta una crisis de ansiedad con agitacin, confusin o un estado depresivo con ideaciones suicidas. No debemos juzgar el carcter adaptativo o no de dicha respuesta
por su mayor o menor aparatosidad (tabla 2). Ello puede ser
simplemente la expresin de una crisis, caracterizada como
un momento de inflexin en la vida de un individuo que
obliga a una reestructuracin psicolgica y a un cambio en
el estilo de vida o en su manera de funcionar. La resolucin
de dicha crisis comportar, en el mejor de los casos, un nuevo equilibrio homeosttico o, en caso contrario, la aparicin
de sintomatologa propia de un trastorno adaptativo (cdigo
309 de la DSM-IV) con ansiedad, nimo deprimido o alteracin de la conducta, que debe tratarse adecuadamente.
Algunas situaciones suponen factores adicionales de riesgo emocional y restan calidad de vida a la persona que las sufre. Tal es el caso de los pacientes con enfermedades progre-

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Curcoll Gallem ML et al. Aspectos psicolgicos de los pacientes con una enfermedad neurolgica

TABLA 2. Reacciones adaptativas frente a reacciones desadaptativas

Tipo de reaccin

Adaptativa

Desadaptativa

Ansiedad. Estado emocional caracterizado

por tensin, miedo y alarma. Suele haber
alteracin de las funciones fisiolgicas
y pensamientos distorsionados

Permite actuar adecuadamente frente a

las amenazas vitales. Es la responsable
de generar respuestas de proteccin
y prevencin de riesgos

Desproporcin entre la amenaza y

la respuesta del paciente. La intensidad,
la frecuencia o la duracin de los
sntomas produce un intenso malestar
y desorganiza la conducta

Tristeza. Estado afectivo que suele estar

relacionado con la vivencia de prdida,
real. Suele estar relacionada con
otras manifestaciones depresivas, como
la desesperanza, la culpabilidad, el
pesimismo, la inhibicin psicomotriz,
el aislamiento y la irritabilidad

La tristeza se considera normal en

el proceso de adaptacin a una o simblica.
enfermedad. Nos permite hacernos cargo
de los cambios impuestos por la nueva
situacin

Desproporcin entre la prdida objetiva y la

respuesta del paciente o que dicha
respuesta interfiera de manera significativa
con la puesta en marcha de los recursos
habituales del paciente, interfiriendo en el
tratamiento o produciendo un deterioro en
su relaciones familiares y sociales

Hostilidad. La ira, el enfado y la hostilidad

Las manifestaciones hostiles ante situaciones
La hostilidad desadaptativa suele no
se manifiestan a menudo durante las
injustas que generan vivencias de frustracin
responder a un desencadenante inmediato,
relaciones entre el paciente, su familia y
e indefensin pueden considerarse adaptativas.
sino que aparece desplazada en el tiempo,
los profesionales. A veces, estas emociones En este caso, a una manifestacin explosiva
es desproporcionada y tiende a buscar
indican unas expectativas irracionales
al inicio suele seguir una disminucin de la
culpables en quienes descargar la ira
respecto al tratamiento y la frustracin
agresividad y una bsqueda de reconciliacin
o el enfado
e impotencia consecuentes
Retraimiento. Se da cuando el paciente se
muestra reticente a dialogar y parece
inaccesible o no colaborador

Puede ser un comportamiento normal de

una persona reservada que necesita tiempo
para asimilar lo que le pasa

sivas que aaden al estrs propio de la enfermedad y sus secuelas el que proviene de la incertidumbre de la evolucin y
la sensacin de prdida de control sobre su salud, su cuerpo y
su futuro. Se debe ayudar a estos pacientes y a sus familias a
reforzar su capacidad para gratificarse con los logros presentes y a no sobrerreaccionar ante las amenazas futuras.
Otro aspecto que suele dejarse de lado es la orientacin
sexual que a menudo forma parte de las preocupaciones no
expresadas del paciente. La sensibilidad por parte del profesional ante esta problemtica, reconociendo el derecho de
cualquier persona a la orientacin positiva hacia el placer sin
ver en ello un lujo o una perversin, ayudar a mitigar
la angustia y a hacer una derivacin al profesional experto
en sexologa en caso necesario4.
Otros sntomas que pueden causar un malestar extremo y
que deben ser atendidos y tratados especficamente son los
trastornos del sueo y el dolor neuroptico que se comentaran ms adelante.

Principales trastornos asociados

Un caso particular que cabe tener en cuenta, y uno de los
que van a tener mayor importancia tanto para el manejo de
los sntomas como para sus implicaciones en la calidad de
vida del paciente y de sus familiares, son las alteraciones
cognitivas como consecuencia del dao cerebral adquirido.
Ello se tratar en un apartado especfico.
Teniendo en cuenta esto, y tambin dejando aparte los
trastornos adaptativos mencionados, consideraremos los
principales cuadros psicopatolgicos frecuentemente asociados a las enfermedades neurolgicas (tabla 3).

El retraimiento puede responder a distintos

sentimientos (miedo, culpa, vergenza)
que causan sufrimiento si no pueden ser
expresados

Estos trastornos tienen una incidencia variable, pero en

general estn asociados a diversas complicaciones en el curso de la enfermedad, como la prolongacin de la estancia
hospitalaria, la alteracin de la funcin inmunolgica, el impacto negativo en la recuperacin de las actividades de la vida diaria y de la funcionalidad, la mayor dificultad en la integracin social del paciente, etc.

Actitud teraputica
Si bien el tratamiento especfico de los trastornos mentales
asociados a los cuadros neurolgicos puede requerir la intervencin del especialista en salud mental, es imprescindible
que el mdico mantenga en todo momento una actitud teraputica que tendr un efecto tanto preventivo como de contencin de la ansiedad lgica del paciente y su familia. En
primer lugar, debe establecerse una buena alianza entre el
profesional y el paciente, lo que propiciar un buen cumplimiento teraputico durante el proceso. En segundo lugar, tan
importante como atender a las manifestaciones sintomticas
de la enfermedad es atender al enfermo en su globalidad y a
las manifestaciones de su sufrimiento, que nos darn cuenta
de la forma ms idnea de ser ayudado. Las habilidades de
comunicacin, la empata y la actitud teraputica forman
parte de las competencias imprescindibles para los profesionales de la salud5 y, sin duda, se ponen a prueba a menudo
en los pacientes con trastornos neurolgicos graves. No hay
frmulas que sustituyan un aprendizaje riguroso, aunque hay
algunas premisas que pueden ayudarnos (tabla 4). Por ltimo, hay que pensar siempre en funcin de la calidad de vida
del paciente, que es el producto de varias dimensiones tanto
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TABLA 3. Principales cuadros psicopatolgicos asociados a los trastornos neurolgicos

Cambios de la personalidad (310.1 DSM-IV). Se caracterizan por irritabilidad, ansiedad y suspicacia. Con frecuencia, se hallan exacerbados
los rasgos de personalidad previos
Trastorno del estado de nimo (293.83 DSM-IV). La depresin, la mana o la irritabilidad suelen acompaar a menudo a los trastornos
neurolgicos, de los cuales pueden constituir un sntoma primario, aunque no tienen una relacin proporcional con la magnitud del
trastorno funcional ni cognitivo. Puede superponerse a un trastorno reactivo ante la toma de conciencia de las prdidas, o bien ante
la alteracin de las relaciones sociales
Trastornos psicticos (293.xx DSM-IV). Pueden darse tanto de forma aguda y episdica como tambin de forma crnica. Hay que tener en
cuenta que pueden estar desencadenados por el tratamiento con ciertos frmacos
Sndrome confusional o delirium (293.0 DSM-IV). Aparece de forma frecuente en pacientes ancianos, especialmente desencadenado por
la hospitalizacin y a veces por la utilizacin de algunos frmacos
Crisis de pnico (300.01 DSM-IV). La ansiedad y las crisis de pnico acompaan a algunos trastornos neurolgicos, como puede ser la
enfermedad de Parkinson. Las crisis de pnico no deben confundirse con las crisis epilpticas de las que pueden presentarse como aura
Trastorno por estrs postraumtico (309.81 DSM-IV) o trastorno por estrs agudo. Est asociado a una experiencia vital interpretada como
sumamente amenazante para el individuo y que desborda su capacidad de afrontamiento. Ello puede darse tanto ante sucesos traumticos,
como un accidente de trfico, o ante otras experiencias vividas de forma traumtica, como por ejemplo una intervencin quirrgica de alto
riesgo sin la psicoprofilaxis adecuada

TABLA 4. Qu hacer ante un paciente difcil?

El paciente agresivo
No tomarlo como algo personal y mantener el autocontrol emocional
Intentar aclarar el motivo de la hostilidad y admitirla cuando tiene un fundamento, aunque est expresada inadecuadamente
A veces conviene ignorar las manifestaciones agresivas, especialmente las de tipo irnico
Mostrar empata, sealando que nos hacemos cargo de su emocin y permitir su expresin
Interrumpir la relacin hasta que pase la manifestacin agresiva, especialmente cuando sta es muy aparatosa. En caso necesario, pedir ayuda
Explosin emocional
Permitir y facilitar la expresin de emociones y el llanto, acompaando al paciente
Esperar a que se tranquilice y observar su comportamiento verbal y no verbal
Mostrar empata, sealando que entendemos su reaccin emocional
No cortar su expresin proponiendo soluciones para poner remedio a sus emociones
No abrumar con excesivas explicaciones. Dar mensajes cortos y repetidos
El paciente inhibido
Respetar los silencios
Intentar establecer un clima de confianza, mostrando nuestro inters en comunicar
Evitar dar consejos y moralizar
Preguntar si hay algo que podemos hacer
El incumplimiento teraputico
Comprobar el grado de motivacin del paciente para iniciar el tratamiento
Asegurarse de que el paciente entiende cundo y cmo tomar la medicacin y es capaz de recordarlo y llevarlo a cabo
Contar con la colaboracin de la familia
Comprobar la presencia de efectos secundarios adversos y la actitud del paciente
Cuestionarse la calidad de la relacin mdico-paciente
El paciente dependiente
No fomentar la dependencia con un estilo paternalista o excesivamente atento
Mostrarse firme pero no agresivo (lo que tambin refuerza la dependencia)
Promover la implicacin del paciente en el tratamiento, negociando su parte de responsabilidad

personales como sociales; las ms significativas para el bienestar y la satisfaccin personal son las de carcter subjetivo, en contraposicin a los indicadores objetivos, que son
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ms sensibles a los cambios ante una intervencin determinada6,7. No hay, pues, dos enfermos iguales, y deben ser tratados, en lo posible, en funcin de su singularidad.

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Las estrategias motivacionales durante la entrevista pueden ayudar en las primeras fases del tratamiento a conseguir
que el paciente tome una posicin activa para hacerse responsable de su problema. Ello se consigue, entre otras cosas,
centrndose en el paciente y en los aspectos emocionales
que surgen, evitando actitudes paternalistas y reforzando los
logros que se van consiguiendo8. Este tipo de entrevista requiere una buena dosis de empata; sin embargo, el escaso
tiempo adicional que requiere facilitar la adquisicin de los
objetivos teraputicos establecidos9.

TABLA 5. Caractersticas de las lesiones focales

Afectacin
Frontal

Alteracin neuropsicolgica
Alteracin comportamiento social
Apata, indiferencia
Desinhibicin, conducta pueril
Dficit atencional
Afasia expresiva (Broca)
Disfuncin ejecutiva

Temporal

Alteracin de la memoria/aprendizaje
Afasia de comprensin (Wernicke)

Aspectos neuropsicolgicos

Trastornos visuoperceptivos
Agnosia auditiva

Las enfermedades o lesiones del sistema nervioso central

(SNC) ocasionan daos neuronales focales, difusos o ambos,
que se traducen en dficit fsicos, cognitivos, conductuales y
emocionales.
Los avances obtenidos en los ltimos aos en el campo de
la medicina han conseguido aumentar considerablemente el
nmero de personas que sobreviven a lesiones cerebrales
importantes. Sin embargo, esta poblacin necesitar un largo
proceso de rehabilitacin, debido a las diversas y especficas
alteraciones que presenta.
La calidad de vida de las personas con una enfermedad
neurolgica es altamente dependiente del grado de afectacin neuropsicolgica. Los dficits cognitivos (atencin,
lenguaje, percepcin, memoria, funciones ejecutivas) y conductuales/emocionales (apata, falta de iniciativa, escaso
control de los impulsos, ansiedad, depresin) de naturaleza tanto orgnica como reactiva son, en la mayora de los casos, ms discapacitantes que los fsicos puesto que tienen un
notable impacto en el propio afectado y en su entorno familiar, social y laboral, y en los casos ms graves impiden llevar a cabo las actividades desarrolladas previamente, obligan a establecer cambios, redistribuir roles y conllevan un
largo proceso de readaptacin10.

Caractersticas
Las alteraciones neuropsicolgicas de las lesiones cerebrales
dependen principalmente de la localizacin de la lesin, el
tamao de sta y la causa que la ha provocado, y estn determinadas por la presentacin focal o difusa del dao cerebral.
Las lesiones focales afectan parcialmente a las funciones
mentales superiores y tienen la caracterstica especfica de la
localizacin de la lesin (tabla 5).
Como paradigma de la afectacin neurolgica focal podemos incluir los ACV, los tumores y los traumatismos craneoenceflicos, si bien estos ltimos pueden asociar lesiones
focales y difusas.
Una afectacin cerebral difusa no implica necesariamente
una alteracin en todas las funciones cerebrales. En las lesiones difusas se afectan especialmente la atencin, la velo-

Alexia, agrafia, acalculia

Parietal

Apraxia
Alteracin de la orientacin visuoespacial
Agrafia, acalculia

Occipital

Agnosia cromtica
Ceguera cortical

cidad de procesamiento de la informacin, la memoria, el

aprendizaje y el razonamiento abstracto, y pueden aparecer
alteraciones en la esfera emocional.
La afectacin difusa puede cursar de forma aguda, como
sucede en las encefalopatas, o bien de forma crnica, como
es el caso de las demencias (enfermedad de Alzheimer, vascular) y las enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple). Despus de una lesin aguda, los sntomas son ms intensos y van disminuyendo, segn la causa, en el tiempo.
Por el contrario, en casos crnicos evolutivos, las manifestaciones clnicas aumentan progresivamente.

Intervencin
Conocida la presencia de una afectacin cognitiva en diversos procesos neurolgicos y la repercusin de estos dficits
en la calidad de vida del paciente y de su familia, es necesaria la intervencin neuropsicolgica.
La neuropsicologa es la ciencia que estudia la relacin
entre el cerebro y la conducta, es decir, las actividades mentales superiores en relacin con las estructuras cerebrales
que las sustentan. En los pacientes con una enfermedad neurolgica, la neuropsicologa tiene un papel esencial en el desarrollo y la aplicacin de programas que incluyen la evaluacin y la rehabilitacin cognitiva y conductual, la orientacin para la reinsercin profesional-ocupacional y la
intervencin familiar (informacin, orientacin y apoyo).

Evaluacin
La evaluacin y la rehabilitacin constituyen dos campos
fundamentales de la neuropsicologa y son dos aspectos inseparables en el trabajo clnico. La evaluacin est formada
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por un conjunto de mtodos y tcnicas que permiten llevar a

cabo las acciones siguientes:
Identificar, describir y cuantificar las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales, as como las funciones
preservadas.
Guiar el proceso para rehabilitar las funciones afectadas
y modificar las conductas desadaptativas.
Determinar los progresos del paciente y evaluar la eficacia de las distintas intervenciones, tanto cognitivas como
farmacolgicas.
Facilitar informacin y orientacin a los familiares y a
otros profesionales.
Estimar la gravedad de las secuelas dentro del mbito
forense para la toma de decisiones de tipo medicolegal.
Contribuir, junto con otros profesionales, a la orientacin psicosocial que permita la reinsercin del paciente a su
entorno habitual o, en los casos que esto no sea posible, optimizar su calidad de vida.
Investigacin clnica neuropsicolgica.
La evaluacin aporta un diagnstico del estado del paciente. Los datos neuropsicolgicos permiten seguir la evolucin del cuadro y ofrecer orientaciones teraputicas11,12.
La evaluacin neuropsicolgica completa comprende la
exploracin sistemtica de todas las funciones cognitivas13.
Nivel de conciencia
1. Observacin de la conducta.
2. Atencin (sostenida, selectiva, alternante, dividida).
3. Lenguaje (espontneo, repeticin, comprensin, denominacin, lectura y escritura).

4. Praxis (orofonatoria, ideatoria, ideomotriz, constructiva, del vestir).

5. Gnosis (visual, auditiva, tctil).
6. Memoria (de trabajo, a medio y largo plazo) y aprendizaje.
7. Razonamiento.
8. Funciones frontales (ejecutivas).
Sin embargo, esta exploracin podr simplificarse en funcin de los datos clnicos y radiolgicos del paciente (tabla 6).
La evaluacin constituye el primer paso para la rehabilitacin.

Rehabilitacin
La necesidad de rehabilitacin neuropsicolgica surge al
considerar las secuelas a largo plazo cognitivas y conductuales, y su impacto en la adaptacin funcional, la independencia y la calidad de vida de la persona afectada y de su familia14.
La rehabilitacin neuropsicolgica es un proceso activo
en el que la persona afectada de un dao cerebral trabaja
conjuntamente con otros profesionales de la salud con el fin
de aliviar o remediar los dficit cognitivos que aparecen como consecuencia de una lesin neurolgica15. La rehabilitacin neuropsicolgica ayuda al paciente a optimizar la recuperacin de sus funciones superiores, a comprender mejor la
naturaleza de las alteraciones que presenta y a desarrollar estrategias que permitan compensar estos trastornos.
Para Prigatano et al16, los principios de la rehabilitacin
se basan en las teoras de la compensacin (suplir un dficit), sustitucin (resolver problemas por caminos alternativos) y entrenamiento directo de la funcin deficitaria.

TABLA 6 Funciones cognitivas

Nivel de conciencia. Su valoracin es el primer paso en la evaluacin neuropsicolgica, puesto que una disminucin de conciencia hace
inviable la exploracin. Deben diferenciarse los aspectos de activacin (vigilancia o arousal) y de contenido de la conciencia
Observaciones conductuales. Es importante la observacin de la conducta del paciente para la valoracin del rendimiento en los tests. Ciertas
observaciones permiten orientar el plan de exploracin y pueden identificar los estados confusionales, el sndrome de negligencia, etc.
Atencin. Es la capacidad del individuo para seleccionar un estmulo inhibiendo los otros que son potencialmente distractores. Constituye un
prerrequisito para todas las funciones superiores. La atencin supone un estado previo de alerta pero no al revs, puesto que la alerta
conservada no implica atencin. Diversas lesiones cerebrales pueden alterar la atencin, ya que sta supone una interaccin del sistema
reticular activador ascendente, tlamo, sistema lmbico y neocrtex
Lenguaje. La afasia, trastorno del lenguaje en que aparecen errores gramaticales y nominales, es uno de los dficit neuropsicolgicos ms
discapacitantes para la calidad de vida, al afectar a la comunicacin. La afasia se presenta acompaada de la alexia (prdida de la
capacidad de leer en una persona alfabetizada) y la agrafa (trastorno de la escritura)
Praxias. La apraxia se refiere a la alteracin de las habilidades motrices aprendidas, o praxias, en un paciente con buena comprensin
del lenguaje y sin un dficit motor primario que impida la realizacin del movimiento. La persona con apraxia tiene dificultad para realizar
correctamente movimientos corporales complejos y falla al llevar a cabo secuencias de ciertas actividades, como peinarse, vestirse, etc.
Gnosias. La gnosis es la alteracin de la capacidad para percibir el significado de los datos sensoriales, aunque est preservada la funcin
sensorial. Pueden darse trastornos gnsicos relacionados con cualquiera de los sentidos y, segn se afecte la regin occipital o temporal,
habr gnosias visuales o auditivas
Memoria. Es un proceso que nos permite procesar la informacin, almacenarla y recuperarla despus. Esta capacidad se afecta
principalmente por lesiones de localizacin temporal. Hay distintos tipos de memoria: inmediata, reciente y remota
Funciones ejecutivas. Son las capacidades cognitivas implicadas en la planificacin, el inicio y la regulacin de la conducta. Las funciones
ejecutivas son necesarias para planificar objetivos a largo plazo, organizar los pasos necesarios para conseguirlos y controlar la conducta
cuando es necesario. Los lbulos frontales regulan las funciones ejecutivas

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Intervencin familiar
La familia de la persona que sufre una enfermedad neurolgica se ve afectada por la necesidad de afrontar tanto el
diagnstico inicial como los cambios fsicos, cognitivos y
emocionales/conductuales que se producen. Con frecuencia
se dice que no hay nicamente individuos con lesin cerebral, sino que hay familias con lesin cerebral, ya que toda
la familia est afectada17.
Frente a esta nueva situacin, que en muchos casos aparece de forma sbita y para la que en general nadie est preparado, los miembros de la familia y los cuidadores pueden
presentar sntomas afectivos como estrs, ansiedad, depresin junto con cambios en sus relaciones interpersonales y
sociales, que les llevar a la sensacin de aislamiento. La familia deber reorganizarse, redistribuir y redefinir papeles y,
en muchas ocasiones, cambiar planes de futuro.
Los profesionales de la salud coinciden en que las coordenadas de la orientacin psicolgica a las familias son: informacin, formacin y soporte emocional, junto con el reconocimiento de sus necesidades (tabla 7).
Un soporte social adecuado ofrecido a las personas con
una enfermedad neurolgica, sus familias y cuidadores, el
contacto con grupos de ayuda mutua o las asociaciones de
afectados constituyen un factor muy positivo para una adaptacin satisfactoria, y contribuyen a mejorar los resultados
psicosociales18.

Dolor neuroptico
El dolor neuroptico central puede aparecer con frecuencia
en pacientes con accidentes vasculares, esclerosis mltiple,
siringomielia y lesin medular19. Las causas ms frecuentes
de dolor neuroptico de origen perifrico son las neuropatas
diabticas. Generalmente, se desarrolla en el momento de la
instauracin de la lesin, o bien semanas o incluso meses
despus del inicio de la enfermedad. Sus principales caractersticas son su persistencia y sus sntomas sensoriales dife-

TABLA 7. Orientacin psicolgica a la familia

Informacin

Permite conocer la enfermedad y los

problemas que pueden aparecer, tanto
prcticos como emocionales

Formacin/educacin Facilita el aprendizaje de habilidades para

enfrentarse a las secuelas del dao
cerebral, y tambin conocer los recursos
sociales de soporte
Soporte emocional

Implica poder disponer de recursos

sociosanitarios que permitan perodos
de descanso, contar con el apoyo
de otros familiares, poder expresar
emociones y contar con ayuda
psicolgica especfica

rentes de las sensaciones dolorosas normales. El dolor de tipo neuroptico es constante y diario. Los pacientes definen
las sensaciones de dolor de diferentes maneras. Las citadas
ms frecuentemente son: quemazn, corrientes elctricas,
opresin y desgarro. Cuando dichos pacientes se refieren al
dolor de tipo neuroptico emplean trminos como terrible,
agotador, penoso, y otros de gravedad semejante.
Con el transcurso del tiempo, el efecto del dolor en la persona tiende a cronificarse (siguiendo el consenso cientfico
actual de que un dolor que persiste ms de 6 meses es un dolor crnico), y de esta manera se puede convertir en una realidad compleja que va mas all de la mera experiencia fsica,
en la que los factores emocionales y conductuales pueden
incidir en el mantenimiento o el grado de su intensidad20.
En la actualidad se acepta ampliamente la conceptualizacin del dolor como un fenmeno perceptivo complejo, donde no slo se tiene en cuenta el flujo de informacin sensorial que proporciona el sistema nociceptivo, sino que incluye
adems otros aspectos psicolgicos (actitudes hacia el dolor,
distorsiones cognitivas, excesiva atencin hacia estmulos
potencialmente nocivos, sesgo en el recuerdo de experiencias pasadas, afrontamiento del dolor, percepcin de autocontrol, estrs, etc.), los cuales tienen un papel neuromodulador en la actividad del SNC y contribuyen as al establecimiento de un patrn de conducta anmalo. En este sentido,
la asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP,
1979, 1994) ha definido el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con dao tisular
real o potencial. El hecho de que los factores psicolgicos, ms que los fsicos21, parecen estar asociados con la
cronificacin y la intensidad del dolor, conlleva que en estos
pacientes se resalte la necesidad de considerar un conjunto
de factores emocionales en el momento del abordaje teraputico de este sndrome clnico.

Procesamiento cerebral y experiencia del dolor

El dolor no es un fenmeno pasivo de transferencia de informacin desde la periferia a la corteza, sino un proceso activo
generado en parte en la periferia y en parte en el SNC, y susceptible de cambios en relacin con mltiples modificaciones neuronales. En contraste con otros sistemas sensoriales,
el sistema de dolor no es esttico y cambia de forma dinmica y un tanto impredecible cuando el sistema se activa.
En la actualidad hay evidencias empricas de que diversas
estructuras cerebrales, como la corteza somestsica (primaria y secundaria), el giro cingulado anterior, la nsula y el tlamo, la corteza parietal posterior y la corteza prefrontal (tabla 8), pueden estar profundamente implicadas en la representacin y la modulacin de la experiencia del dolor en
sujetos sanos22,23.
Se ha constatado que en sujetos con similares tipos de dolor, ste puede transmitirse por diferentes vas y circuitos cerebrales, y tambin hay evidencias en la literatura mdica de
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TABLA 8. Dimensiones del dolor y reas cerebrales implicadas

Dimension del dolor

reas cerebrales

Sensorial

Sensacin
nociceptiva

reas
somatosensoriales
corticales
Tlamo (complejo
ventrobasal)

Afectiva primaria

Percepcin
amenaza

Tlamo (ncleos mediales)

Complejo parietal posterior
Crtex insular
Amgdala

Distrs, miedo,
irritacin

Crtex insular
Crtex cingulado anterior

Afectiva secundaria Interrupcin

Crtex prefrontal
estilo de vida
Depresin, ansiedad,
enojo, frustracin

que las reas involucradas en el procesamiento del dolor

pueden alterarse por mtodos psicolgicos (hipnosis, placebo y cambio de atencin).
Como se puede apreciar, la experiencia del dolor es un
proceso cerebral plstico en el que los factores psicolgicos
tambin modulan la experiencia final del dolor por mltiples
vas, y estas variaciones se acompaan, a su vez, de su correspondiente cambio en importantes reas cerebrales24.

Dolor y emociones
El dolor est considerado como una de las fuentes de estrs
ms importantes en el mbito de la salud. El dolor persistente enfrenta al individuo no slo con el estrs causado por el
dolor, sino con una cascada continua de factores estresores
que abarcan todos los aspectos de su vida. La forma en que
el individuo valora o afronta esta situacin (tanto para resolver este problema del dolor en s como para controlar o modificar las emociones que ste le produce) tiene un fuerte
impacto en el estado emocional de la persona y en su respuesta conductual frente al dolor25. As, por ejemplo, las
personas que creen que pueden afrontar su dolor, buscarn
informacin y recursos que les ayuden en su afrontamiento y
persistirn en el uso de esas estrategias. Estas personas movilizan ms recursos, tienen una actitud activa y centrada en
la bsqueda de soluciones y, finalmente, piensan que el dolor es ms controlable y estn menos ansiosos. Otra variable
importante que cabe tener en cuenta son las distorsiones
cognitivas, como los pensamientos catastrofistas en relacin
con el dolor. stos se caracterizan por una sobreestimacin
de las consecuencias negativas del dolor y/o una desvalorizacin de las propias capacidades del individuo para afrontarlo. En la bibliografa los datos refieren que las personas
que emplean cogniciones catastrofistas refieren una intensidad del dolor ms elevada y mayores dificultades de afrontamiento26. Una interpretacin catastrfica del dolor implica
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un aumento de la actividad en reas relacionadas con la anticipacin del dolor (crtex frontal medio, cerebelo), con la
atencin selectiva en el dolor (rea dorsal del crtex cingulado anterior, crtex dorsolateral prefrontal), y con aspectos
emocionales del dolor (claustrum, estrechamente conectado
con la amgdala) y tambin con el control motor27.
El miedo al dolor puede contribuir asimismo a fomentar
conductas de evitacin de situaciones potencialmente adversas, a mantenerse inactivo y, en ltimo extremo, a generar mayor discapacidad28. Adems, el miedo al dolor puede contribuir al incremento de la tensin muscular y a la elevacin del
arousal fisiolgico que puede exacerbar y mantener al propio
dolor29,30. Varios estudios han demostrado que el miedo al
movimiento y el miedo a volverse a daar son los predictores
ms significativos de la limitacin funcional y la intensidad
del dolor, ms incluso que los parmetros biomdicos.
La ansiedad relacionada con el dolor es muy frecuente en
este tipo de pacientes y es un sntoma predictivo de discapacidad31. La ansiedad puede estar relacionada con la incertidumbre y el desconocimiento de las causas del dolor, y puede promover una bsqueda reiterada de ayuda profesional, en
la creencia de que son necesarios ms y mejores procedimientos de valoracin y tratamiento. La ansiedad facilita un
aumento de la tensin y, por tanto, de la intensidad del dolor.
Una intervencin educativa por parte del profesional de la
salud puede no ser suficiente para reducir la ansiedad en los
pacientes con elevados grados de pensamiento catastrofistas
y de miedo, por lo que es recomendable en estos casos derivar al paciente a un tratamiento psicolgico especfico.
La investigacin sugiere que un 40-50% de los pacientes
con dolor crnico sufren estados depresivos32. Los estudios
epidemiolgicos ponen de manifiesto una fuerte relacin entre dolor crnico y depresin, sin atribuir de momento una
relacin causal clara. En la mayora de los casos, la depresin parece ser reactiva a la situacin de dolor. Turk et al33
examinaron esta cuestin y determinaron que dos factores
parecan mediar en esta relacin entre dolor y depresin: la
valoracin que realizaba el paciente de los efectos del dolor
en su vida y la evaluacin que haca de su habilidad para
ejercer algn control sobre su dolor y vida (percepcin de
autoeficacia). Los pacientes que crean que podan continuar
activos a pesar del dolor y que podan mantener algn control sobre ste tenan menos probabilidades de presentar sntomas depresivos. Aqu podemos observar la interdependencia entre cognicin y emociones. El pensamiento afecta al
humor, y el humor influye en la valoracin y, en definitiva,
en la experiencia misma del dolor.
En resumen, es importante ser conscientes del papel significativo que tiene el humor negativo en los pacientes con
dolor crnico, ya que es posible que influya en la motivacin hacia el tratamiento y el cumplimiento de ste, sin dejar
de tener en cuenta que un malestar emocional significativo
puede hacer disminuir el umbral de tolerancia al dolor. En el

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caso de detectarse un malestar emocional persistente, ser

necesario tratar paralelamente estos aspectos emocionales
conjuntamente con el tratamiento mdico.
Otro aspecto importante que cabra evaluar son las conductas de salud que realizan los pacientes con dolor crnico.
La investigacin ha demostrado que el empleo de conductas
saludables, como practicar la relajacin, el yoga y realizar
una actividad fsica en determinados tipos de dolor, predice
los niveles menores de intensidad en el dolor, y mejora el
funcionamiento fsico en general. Algunos pacientes con dolor tienen la creencia de que la inactividad mejora el dolor.
Fordyce et al34 demostraron que la cantidad de ejercicio que
toleraban los pacientes dependa de los estndares fijados
por ellos mismos, ms que por el trastorno o molestia que le
ocasionara la actividad.
Por ltimo, y no menos importante, podemos citar el ritmo sueo-vigilia. En la poblacin general, las personas que
tienen dolor crnico manifiestan con frecuencia problemas
de sueo34,35. Cuando estas dos funciones vitales, dolor y
sueo, interactan negativamente, la capacidad biolgica y
conductual del individuo puede verse comprometida. Se ha
observado que el malestar psicolgico asociado al dolor crnico es ms intenso cuando se relaciona con problemas de
sueo, y varios estudios han mostrado que la intensidad del
dolor y los sntomas depresivos se asocian a problemas de
sueo, sin establecer todava una causalidad36. Algunos trabajos sobre dolor y sueo, realizados en modelos experimentales, demuestran que una falta de sueo provoca un incremento de la sensibilidad al dolor, generndose de este
modo una relacin bidireccional que se retroalimenta36.

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