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DIRETRIZES CLNICAS

BASEADAS EM EVIDNCIAS
PARA PANCREATITE
CRNICA 2015

Breve anatomia e fisiologia do pncreas


O pncreas uma glndula tanto endcrina quanto excrina.
Localiza-se na curvatura do duodeno, a primeira parte do intestino delgado, e consiste em uma cabea, um corpo e uma
cauda.
Aproximadamente 99% das clulas excrinas do pncreas esto distribudas em grupos chamados cinos. Os cinos
produzem enzimas que fluem para o sistema digestrio por uma rede de ductos.
Espalhados entre os cinos excrinos existem 1 a 2 milhes de minsculos grupos de tecido endcrino, chamados de ilhotas
pancreticas ou ilhotas de Langerhans.
O pncreas produz diariamente de 1.200 a 1.500 m de suco pancretico, um lquido claro e incolor que consiste
principalmente em gua, alguns sais, bicarbonato de sdio e vrias enzimas. O bicarbonato de sdio d ao suco pancretico
um pH ligeiramente alcalino (7,1 a 8,2) que tampona o suco gstrico cido no quimo, interrompe a ao da pepsina do
estmago e cria o pH apropriado para a ao das enzimas digestrias no intestino delgado.

Funes das clulas das Ilhotas pancreticas


As clulas alfa ou A constituem cerca de 17% das clulas das ilhotas pancreticas e secretam glucagon.
As clulas beta ou B constituem cerca de 70% das clulas das ilhotas pancreticas e secretam insulina.
As clulas delta ou D constituem cerca de 7% das ilhotas pancreticas e secretam somatostatina.
As clulas F constituem o restante das clulas das ilhotas pancreticas e secretam polipeptdio
pancretico.

O que pancreatite crnica?


Pancreatite crnica considerada como sendo uma doena inflamatria crnica progressiva irreversvel.
uma doena caracterizada por uma reao inflamatria, com consequente degenerao fibrtica, progressiva e irreversvel
do parnquima pancretico. Com o passar dos anos as clulas acinares e, em menor grau; as clulas das Ilhotas de
Langerhans vo se atrofiando e perdendo a sua funo.
Episdios de pancreatite aguda podem ocorrer em pncreas cronicamente doentes. Nesse caso chama-se de agudizao da
pancreatite crnica.
PATOLOGIA: encontramos as reas acometidas com um infiltrado de linfcitos e plasmcitos, assim como eosinfilos. O

carter degenerativo da doena percebido na presena de fibrose periductal e periacinar, assim como a atrofia de algumas
clulas acnares e das llhotas de Langerhans.
Na agudizao da doena, o pncreas contm reas de edema intersticial com infiltrado neutrofilico ou mononuclear,
podendo haver reas de necrose.

CLASSIFICAO
Existem trs tipos clinico-patolgicos de pancreatite crnica:

Pancreatite Calcificante Crnica - a mais comum (95%); caracterizada pela presena de plugs de protena que
podem se calcificar (clculos pancreticos) e obstruir desde pequenos ductos pancreticos at mesmo os maiores. A causa
mais comum o etilismo.
Pancreatite Obstrutiva Crnica - menos comum; caracterizada por uma leso que obstrui o ducto pancretico
principal. (Wirsung), causando dilatao homognea e generalizada da rvore pancretica e pancreatite crnica . H atrofia e
fibrose difusa e uniforme. A causa mais comum tumor intraductal (adenocarcinoma).
Pancreatite Inflamatria Crnica - um termo redundante, mas enfatiza que uma agresso inflamatria crnica est

acometendo o pncreas, sem haver plugs ductais ou obstruo do dueto principal. Ocorre em certas doenas autoimunes,
como a sndrome de Sjgren. um tipo raro.

As Diretrizes da Prtica Clnica recentemente


revisadas de pancreatite crnica 2015 consiste em
quatro
captulos,
ou
seja,
diagnstico,
estadiamento, tratamento e prognstico, e inclui
um total de 65 questes clnicas(CQ).

Diagnstico
Este captulo descreve a suspeita de pancreatite crnica, com base em sinais,
sintomas e resultados laboratoriais, e como o diagnstico desenvolvido.
O CQ so detalhados e compostos por 12 itens, incluindo anamnese, exame
fsico, mtodos de determinao para a enzimas pancreticas no sangue e na urina
(testes bioqumicos), mtodos de imagem [radiografia abdominal, ultra-sonografia
abdominal, tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica (MRI),
ultrassonografia endoscpica, e pancreatografia] no diagnstico de pancreatite
crnica, testes de funo pancretica excrina, o diagnstico patolgico,
diagnstico diferencial de cncer no pncreas e neoplasia mucinosa papilar
intraductal (IPMN) , e os testes genticos.

O diagnstico deve ser feito de acordo com os critrios para o diagnstico de pancreatite crnica revistos em 2009
Nos casos em que descobertas para diagnstico provvel esto presentes, aqueles que satisfazem dois ou mais itens entre os
ataques repetidos de dor abdominal superior, anormalidades nas enzimas pancreticas no sangue/urina e disfuno
pancretica excrina so definitivamente diagnosticado como pancreatite crnica.
No entanto, foi adotado o conceito de pancreatite crnica precoce. Casos que no se qualificam para o diagnstico definitivo
ou provvel, mas que satisfazem dois ou mais itens dos trs acima, alm de histria de beber persistente (80g/dia), critrios da
tabela 1.
EUS endoscopic ultrasonography, MPD main pancreatic duct, ERCP endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Estadiamento
Pancreatite crnica geralmente tem como primeiro sintoma uma dor abdominal superior repetida e dor nas costas. O

quadro endcrino e a funo heptica se deterioram progressivamente.


No Japo, a doena classificada em trs fases: compensada, de transio, e descompensada, dependendo do estgio. No
entanto, um incio da categoria pancreatite crnica foi adicionado antes da fase compensada nesta reviso.
Desordem pancretica excrina (que inclui distrbios digestivos e absoro) e a tolerncia glicose (diabetes pancretica)
ocorrem quando o paciente com pancreatite crnica progride.
O CQ neste captulo composto por oito itens, e os sinais clnicos, nveis de sangue e de enzimas pancreticas na urina,
exames de imagem, testes da funo excrina do pncreas, e ensaios de tolerncia glicose anormal, bem como o

significado de pontuao destes fatores, so todos importantes na determinao da gravidade, estadiamento e tratamento
de pancreatite crnica

Tratamento
Existem inmeras CQ nas diretrizes de prtica clnica para pancreatite crnica.
Este captulo composto por seis itens:
1.

Estratgia de tratamento,

2. Orientao estilo de vida


3. Gesto da dor

4. Tratamento da insuficincia pancretica excrina


5. Tratamento de diabetes mellitus
6. Tratamento de complicaes

As estratgias e os contedos de tratamento diferem dependendo da gravidade e do estgio de pancreatite crnica; Alm disso, o
tratamento cirrgico, por vezes torna-se necessrio.

Percurso do tratamento da pancreatite crnica

Tratamento mdico conservador

Estratgia de Tratamento
As estratgias de tratamento para pancreatite crnica diferem dependendo do estilo de vida,
especialmente o consumo de lcool e hbitos.
A etiologia e patologia da pancreatite crnica so complexos, e o tratamento varia de acordo
com estgios individuais.
Portanto, para melhorar o prognstico, farmacolgicas e teraputicas nutricionais deve ser
determinada de acordo com o estgio da doena.

Na fase compensada, a preveno de recadas repetidas e dor tem


prioridade; Portanto, a dieta para evitar a estimulao pancretica
excessiva e farmacoterapia, principalmente com os inibidores da
protease so importantes.

A dor abdominal superior que pode irradiar para o dorso, tratada com analgsicos, muitas vezes sendo
necessrio o uso de analgsicos opiaceos.
Na fase descompensada, a secreo de bicarbonato reduzida e portanto o pH do intestino superior

diminudo e quando atinge valores menor que 4 os cidos biliares podem se precipitar e as enzimas digestivas
(lipases, em particular) perdem as suas atividades, o que leva a m digesto e m absoro.
Para pacientes com esteatorreia devido a uma disfuno pancretica excrina, a fim de aumentar o pH no
intestino delgado superior, a administrao concomitante de anticidos, tais como os antagonistas dos
receptores H2 e inibidores da bomba de prtons com preparaes de enzimas digestivas torna-se necessrio.

Tratamento cirrgico para pancreatite crnica

Tratamento intervencionista da dor


Estruturalmente, dois grupos de pacientes com pancreatite crnica podem ser identificados:
1. Doena de grande ducto: ectasia do ducto pancretico principal (Wirsung) por estenose cicatricial ou calculo intraductal.
2. Doena de pequenos ductos: no h grande dilatao do Wirsung, mas apenas discreta irregularidade deste e dos ductos
colaterais. Esta a forma mais prevalente.
Existem dois mtodos para desobstruo do ducto pancretico principal:

1. Cirurgia (procedimentos de drenagem ablativos)


2. Descompresso endoscpica: so 4 principais estratgias, que podem ser combinadas...
a)

Remoo endoscpica de clculos pancreticos aps enfincterotomia.

b) Dilatao com balo


c)

Colocao de endoproteses

d)

Colocao de stents no ducto pancretico guiado.

O tratamento cirrgico tem como objetivos


principais:
Alivio da dor
Tratamento de complicaoes: pseudocisto pancretico, abscesso pancretico, fstulas pancreticas internas com ascite
pancretica e derrames pleurais, estenose biliar e hemosuccus pancreaticus.
Diagnostico diferencial de cncer de pncreas, quando este no for possvel por outros mtodos.

Para que estes objetivos sejam alcanados, as abordagens cirrgicas utilizadas so:
1. Descompressao ductal cirrgica
2. Resseco cirrgica

Procedimentos de drenagem ductal


A cirurgia mais realizada para este fim a pancretico-jejunostomia latero-lateral (= procedimento de Puestow =
Puestow-Parrington-Rochelle), em que o pncreas explorado at se encontrar o ducto pancretico principal que ento
incisado da cauda cabea e anastomosado com uma ala de jejuno em Y-de Roux. Este procedimento gera alivio da
dor em 72% dos pacientes com Wirsung :> 10mm de dimetro, mas apenas 40% dos pacientes com ducto principal <

5mm apresentam alguma melhora.


Nos casos em que a doena predominantemente parenquimatosa ("doena de pequenos ductos"), os procedimentos
cirrgicos de drenagem so tecnicamente difceis e geralmente ineficazes, restando como ltimos recursos as resseces
parciais ou mesmo a pancreatectomia total.

Procedimentos Ablativos
Pacientes que demonstrem a pancreatografia, ausncia de dilatao ductal e doena exuberante no parnquima, tem

como opo cirrgica somente os procedimentos ablativos.


Pancreatectomia subtotal distal resseca quase 95% de parnquima do rgo, isto , excisa a cauda e corpo avanado
pelo colo at o nvel da poro intrapancretica do ducto biliar comum. Tem como complicao o diabetes secundrio.
Cerca de 60 a 80% dos pacientes obtm melhora consistente da dor.
Pancreatoduodenectomia com preservao do piloro (cirurgia de Whipple modificada), pode ser empregada em
pacientes sem dilatao ductal e com doena parenquimatosa importante e limitada cabea do pncreas. Esta cirurgia
preserva a massa de clula das ilhotas presentes no corpo e cauda e auxilia na desobstruo biliar ou duodenal que

eventualmente possam estar associadas.

Orientaes do estilo de vida


Se a causa da pancreatite crnica alcolica, abstinncia de lcool necessria. Essas diretrizes explicam como
orientar os pacientes a abstinncia usando um diagrama de fluxo. Alm disso, o fumo aumenta os riscos de

desenvolvimento de pancreatite crnica e calcificao pancretica. A abstinncia de fumar pode prevenir a


progresso da pancreatite crnica; portanto, dar orientaes sobre o tabagismo recomendado.

Estas orientaes referem-se a vrias terapias farmacolgicas e tambm descrevem a aplicao de endoscpica e
tratamentos cirrgicos. A utilidade de uma dieta elementar (ED) em pacientes com pancreatite crnica com dor foi
demonstrada; portanto, ED recomendado nestas diretrizes. Entre os vrios nutrientes entricos, Elental, uma
ED, caracterizada pelo seu teor extremamente baixo teor de gordura. Nestas orientaes, a terapia de dieta com

restrio de gordura considerado bsico para pacientes com pancreatite crnica que se apresentam com ataques
de dor abdominal

Prognostico

Geralmente, pancreatite crnica uma doena inflamatria progressiva. Portanto, estadiamento e determinao da
gravidade so necessrios durante a observao de acompanhamento;

Alm disso, os pacientes com pancreatite crnica constituem um grupo de alto risco para adenocarcinoma no pncreas

Concluses
A pancreatite crnica tem um curso prolongado; Portanto, mesmo que as drogas ou tratamentos permaneam os mesmos,
o seu mtodo de utilizao podem ter de ser alterado, dependendo da fase da doena.

Nessas diretrizes, esforos tm sido feitos para promover a compreenso visual do fluxo global: para isso foram
preparados diagramas de fluxo para o diagnostico geral e de tratamento (tratamento mdico conservador, e tratamento
cirrgico). Tambm foram elaboradas as CQ (questes clinicas) que correspondem aos itens individuais acima para
melhorar a compreenso.