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UNIVERSIDAD CATOLICA SANTA MARIA

SEGUNDA ESPECIALIDAD
FARMACOLOGIA

CURSO: FISIOLOGIA
AZAEL PAZ ALIAGA, Ph.D.

TEMA: ASMA
Q.F. GIOVANNA VILLENA VARGAS

2016

ASMA

1.- DEFINICION
Es un trastorno inflamatorio de las vas areas, crnico y persistente, en que intervienen varios
tipos celulares como son mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de
sibilancias, disnea y tos, particularmente durante la noche y en la maana al despertar. Adems,
existe una alta variabilidad en el tiempo dado principalmente por factores ambientales.
Del punto de vista anatmico y funcional se produce:
Obstruccin bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo menos parcialmente reversible
en forma espontnea o con la intervencin de medidas teraputicas.
Hiperreactividad de la va area a diferentes estmulos (debido a la inflamacin crnica)
En la mayora de los casos hay antecedentes familiares o personales de dermatitis atpica, rinitis
alrgica o familiares con asma bronquial, lo que sugiere un gran componente de susceptibilidad
gentica asociado a factores ambientales que desencadenan la enfermedad.
Epidemiolgicamente un 20% de los nios son asmticos y un 5% de los adultos. La letalidad es de
un 0,03% anual, lo cual no es despreciable por la prevalencia de la enfermedad. En Chile fallece un
asmtico da por medio.

2.- FISIOPATOLOGIA
Los alrgenos inhalados encuentran clulas dendrticas en la va area, las que cumplen el rol de
presentar los antgenos procesados a los linfocitos T helper (LTh) presentes en los linfonodos. La
interaccin de los LTh con los linfocitos B, tambin presentes en los linfonodos, resulta en la
produccin de Ig E por parte de los linfocitos B, con un isotipo determinado por el alrgeno. Esta
interaccin depende de dos estmulos: la produccin de interleuquina 4 y 13 por parte del LTh y la
unin de molculas de adhesin entre ambos. Las Ig E liberadas viajan brevemente por la
circulacin antes de unirse a receptores de alta afinidad (FcRI) presente en la superficie de

mastocitos y basfilos circulantes, y de baja afinidad presente en linfocitos, eosinfilos, plaquetas


y macrfagos. La unin a receptores de baja afinidad parece tener importancia en la regulacin de
la sntesis de IgE. La interaccin de un alrgeno con un receptor de alta afinidad unido a una IgE
causa la activacin y liberacin de mediadores tanto preformados como de nueva sntesis, entre
las que se encuentran la histamina, metabolitos del cido araquidnico (leucotrienos y
prostaglandinas) y citoquinas. Esto produce una respuesta en la va area que se distinguen en dos
fases (Fg. 1)
Fase temprana que se resuelve dentro de una hora, en que hay broncoespasmo, edema y
obstruccin al flujo areo, y Fase tarda que se prolonga por 4 a 6 horas despus y se caracteriza
por inflamacin de la va area, obstruccin al flujo e hiperreactividad como resultado de
citoquinas generadas en clulas inflamatorias residentes en la va area (mastocitos, macrfagos y
clulas epiteliales), y aquellas que se van reclutando (linfocitos y eosinfilos).
Existen dos tipos de poblaciones de linfocitos T helper (LTh): LTh tipo 1 que libera IL-2 e interfern
gamma (esencial para la defensa de tipo celular), y LTh tipo 2 que libera IL- 4, 5, 6, 9 y 13 (que
media la inflamacin alrgica). El alrgeno inhalado activa a los mastocitos y LTh2. Ellos inducen la
produccin de mediadores de la inflamacin como la histamina, los leucotrienos y citoquinas
incluyendo la IL 4 y 5. La IL-5 viaja hacia la mdula sea y promueve la diferenciacin de los
eosinfilos para que entren a la circulacin perifrica. Una vez que llegan a la zona de inflamacin
comienzan a migran hacia el pulmn por interaccin con selectinas e integrinas presentes en el
endotelio como son VCAM-1 y las ICAM-1. Esto junto a la acin de citoquinas y quimiotcticos
producen la transmigracin hacia la matriz de la va area. Adems, su sobrevida se prolonga por
accin de la IL-5 y GM-CSF (factor estimulador de colonias de macrfagos) liberado por mastocitos
y LTh2. La estimulacin de eosinfilos libera mediadores de inflamacin como leucotrienos y
protenas de sus grnulos, que producen injuria tisular en la va area; adems, libera GM-CSF que
prolonga y potencia la sobrevida de ellos mismos, contribuyendo a la inflamacin persistente de la
va area. Existe una hiptesis que contribuira a la causa y evolucin de las enfermedades
atpicas incluyendo el asma: existira un desbalance entre LTh1 y LTh2 por factores trficos
deLTh2 que aumentara su poblacin (Fig. 2).

FIGURA 1

FIGURA 2

Aparentemente el mediador ms importante son los leucotrienos que producen:


Contraccin del msculo liso bronquial
Hipersecrecin de mucus
Aumento de la permeabilidad vascular con extravasacin de lquidos y protenas
Infiltracin celular por reclutamiento de neutrfilos y eosinfilos

Si no existe un tratamiento, se produce una remodelacin progresiva de la va area que consiste


en:
Depsito de colgeno
Hipertrofia e hiperplasia del msculo liso
Engrosamiento de la membrana basal
Acmulo de clulas activadas que aumentan la concentracin local de mediadores inflamatorios

Denudacin del epitelio que aumenta la permeabilidad de la mucosa a distintos alrgenos

Los diferentes estmulos pueden ser clasificados en: estmulos inespecficos que corresponden a
aquellos que al sobrepasar cierto nivel en el ambiente producen obstruccin en la mayora de los
asmticos, y especficos representados por aquellos asmticos con susceptibilidad selectiva.

Estmulos especficos:
- plenes - dermatofagoides
- caspas de animales - hongos
- tartrazina y presenvantes de alimentos - agentes presentes en el medio laboral

Estmulos inespecficos:
- humo del tabaco - solventes y otros agentes qumicos domsticos
- productos de combustin intradomiciliaria - aire fro y ejercicio
- contaminacin atmosfrica - infecciones respiratorias

Medicamentos:
- betabloqueadores
- antinflamatorios no esteroidales
- morfina y codena (causan degranulacin de mastocitos)

3.-DIAGNOSTICO
Para el diagnstico de asma bronquial tienen que estar presentes dos elementos:
Clnica compatible
Alteraciones caractersticas en test de funcin pulmonar
SINTOMAS
- disnea paroxstica, progresiva o persistente
- sibilancias presentes al examen fsico o audibles a distancia
- tos crnica (puede corresponder a un equivalente asmtico)
- expectoracin serosa o mucosa, a veces mucopurulenta por la presencia de eosinfilos
- en algunas ocasiones asociacin a un agente desencadenante especfico
El examen fsico es variable en el tiempo siendo en el perodo intercrisis normal o con sibilancias
asintomticas; durante las crisis con sibilancias abundantes y signos de hiperinsuflacin; y en crisis
graves puede haber silencio pulmonar por la intensa obstruccin e incluso signos de fatiga
muscular.

Test de funcin pulmonar:


Es muy importante realizar mediciones objetivas del compromiso pulmonar, puesto que el 60% de
la obstruccin bronquial (OB) de gran magnitud se presentan con escasa disnea.
Espirometra: su principal uso es en perodos intercrisis para objetivar el estado funcional y
certificar si se ha cumplido la meta teraputica. Los hallazgos caractersticos son:
- Indice VEF1/CVF disminuido (VEF1 depende de la magnitud de la OB)
- FEF 25-75 disminuido (casos de OB mnima)
- Reversibilidad: puede ser completa; significativa (cambio de VEF 1 >15%); no significativa.

PEF: su mayor utilidad es para valorar el grado de OB durante una crisis asmtica y para
automonitoreo del paciente en su domicilio.
Variabilidad diaria =

PEF vespertino - PEF matinal

1/2 (PEF vespertino + matinal)


Test de provocacin bronquial: los ms usados y estandarizados son con metacolina y ejercicio
(este ltimo utilizado principalmente en nios), pero puede realizarse tambin con histamina. La
hiperreactividad en asma est ntimamente relacionado con la actividad inflamatoria de las vas
areas y puede ser considerado un marcador tanto agudo como crnico.
Otros exmenes:
- Rx de trax: normal o con hiperinsuflacin. Tambin permite descartar focos de infeccin u otras
lesiones o complicaciones concomitantes.
- Gasometra: depende de la importancia relativa entre reas hiperventiladas e hipoventiladas,
reflejando la magnitud del trastorno y su gravedad.
- Pruebas de atopa: para ello existe un test cutneo (prick test), las pruebas de provocacin
bronquial, y determinacin de IgE total. Sirve para identificar agentes desencadenantes pero sin
utilidad en el diagnstico.
- Recuento de eosinfilos: puede ser en expectoracin (>20%) o en sangre (> 300/mm3)
Tambin los estmulos se pueden dividir en:
Estmulos directos: actan directamente sobre clulas efectoras para producir OB como son el
msculo liso de la va area, el endotelio bronquial o las clulas productoras de mucus
Estmulos indirectos: actan en clulas intermediarias entre el estmulo mismo y las clulas
efectoras. Estn representadas por clulas inflamatorias principalmente mastocitos.

En vista de lo anterior, se han utilizado estmulos indirectos como la adenosina para ser usado
como marcador de inflamacin aguda de la va area y para valorar el beneficio antiinflamatorio
de los glucocorticoides. Tambin se han estudiado otros estmulos indirectos como las

bradikininas, el ejercicio y la hiperventilacin hipocpnica. Es por esto, que la Sociedad Europea de


Respiratorio est desarrollando recomendaciones sobre el uso de estmulos indirectos en el
diagnstico y monitoreo del asma bronquial.
Asma Bronquial Inducido por Aspirina
Es una enfermedad inflamatoria agresiva de la va area, que desencadena ataques de asma y
rinitis despus de la administracin de aspirina u otros AINEs. La incidencia es de alrededor del 3-5
% pero probablemente est subdiagnosticado puesto que no siempre se busca. Adems, es 2.5
veces ms frecuente entre las mujeres. Las caractersticas que lo distinguen son:
Las primeras manifestaciones son sntomas de rinitis con congestin nasal crnica, rinorrea y
anosmia.
La presencia de plipos nasales.
Ataques de asma severo (25% de los pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria por crisis
asmtica), generalmente minutos a 3 horas posterior a la ingesta de aspirina u otro AINE y que
comienza tpicamente con rinorrea profusa, inyeccin conjuntival y edema periorbitario.
El mecanismo fisiopatolgico es por inhibicin de la enzima cicloxigenasa, lo que produce un
exceso de produccin de leucotrienos. El diagnstico slo puede ser establecido con certeza a
travs de test de provocacin con aspirina; esto puede realizarse por administracin oral,
bronquial, nasal e intravenosa, de los cuales el gold estndar es el oral y debe realizarse en centros
especializados por los riesgos que implica. El bronquial es ms seguro pero menos sensible. El
nasal tambin es ms seguro y se utiliza como mtodo de screening.
4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedades cardiovasculares:
- Insuficiencia cardiaca congestiva
Drogas:
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Enfermedades Pulmonares:

- LCFA - Bronquiolitis obliterante - Tumores


- TEP - Bronquiectasias - Deficiencia de a1-antitripsina
- Enfisema pulmonar - Obstruccin mecnica de la va area - Pneumonia eosinoflica
- Fibrosis qustica - Adenopatas compresivas - Aspergillosis pulmonar
Hematolgicas:
- Anemia
Psicolgicas:
- Sndrome de hiperventilacin - Disfuncin de cuerdas vocales - Ataques de pnico
5.- TRATAMIENTO
Objetivos:
- Sntomas mnimos (idealmente ausentes)
- Exacerbaciones mnimas (idealmente ausentes)
- Mnima necesidad de b2-agonistas
- Ausencia de limitacin de las actividades diarias, incluyendo el ejercicio
- Mantener una funcin pulmonar normal (PEF y VEF1)
- Variabilidad del PEF < 20%
- Ausencia de efectos adversos de los frmacos

Es muy importante destacar que debe ser un tratamiento individualizado y definir un plan
teraputico en el que se incluya: manejo ambiental (evitar agentes gatilladores), monitoreo
domiciliario ya sea sintomtico o con valoracin peridica a travs del PEF, establecer con claridad
cules son los medicamentos basales y aquellos para controlar las exacerbaciones, y educacin

para que los pacientes logren identificar tempranamente las exacerbaciones y sepan como actuar
en esas circunstancias.

Frmacos
Aliviadores de sntomas
- B2-agonistas de corta duracin
- Epinefrina
- Anticolinrgicos
- Corticoides sistmicos
Controladores de sntomas
- Corticoides inhalatorios
- B2-agonistas de larga duracin
- Anticolinrgicos
- Cromoglicato y nedocromyl
- Teofilina
- Antileucotrienos
- Cortioides orales
- Inmunoterapia alrgeno-especfica

Evaluacin de la Gravedad en el Asma Estable


En un estudio en que se valor, en el asma sintomtico (MIASMA), el uso de corticoides
inhalatorios en dosis crecientes comparado con la adicin al tratamiento de Salmeterol (b2agonista de larga duracin). Se evalu la eficacia en el control y frecuencia de exacerbaciones, de

sntomas persistentes, la frecuencia de la necesidad de uso de b2-agonistas de corta duracin y los


parmetros de test de funcin pulmonar. Aqu, se demostr que agregar al tratamiento Salmeterol
en aquellos pacientes sintomticos con dosis > 400 ug de beclometasona, resulta en una mejora
de los test de funcin pulmonar, un mejor control sintomtico, menor uso de frmacos para aliviar
sntomas y menor nmero de exacerbaciones.

Existen dos tipos de frmacos antileucotrienos: aquellos que inhiben a la 5-lipoxigenasa (Zileuton),
y aquellos que inhiben el receptor de accin de los leucotrienos (Zafirlukast y Montelukast o
Singulair). Se realiz un estudio multicntrico para evaluar la eficacia del Montelukast en dosis de
10 mg/da comparado y el uso de Beclometasona en dosis de 400 ug/da comparado con un
placebo. Ambos se mostraron eficaces, en comparacin con el placebo, en controlar los sntomas
del asma crnico, y mejorar los parmetros de los test de funcin pulmonar. Sin embargo, en
todos los puntos evaluados, la Beclometasona super al Montelukast salvo que con este ltimo
hubo un inicio de accin ms precoz y mayor efecto clnico inicial. Adems, ambos disminuyeron
en magnitud similar la eosinofilia sangunea. El acuerdo, es que los antileucotrienos tendran un rol
en el tratamiento del asma leve a moderado como frmaco controlador, pero no debe reemplazar
a los corticoides inhalatorios.

En cuanto al control ambiental, principalmente el caro del polvo, tanto con mtodos qumicos
como fsicos para disminuir la exposicin a alrgenos domsticos, son inefectivos como medida
nica de prevencin de sntomas y estabilizacin de la funcin pulmonar, no debiendo reemplazar
o restar importancia al tratamiento farmacolgico.

Con la evidencia existente hasta el momento y comprendiendo que el asma bronquial es


bsicamente un trastorno inflamatorio de la va area, el tratamiento antiinflamatorio ideal es el
uso de corticoides inhalatorios. Tienen un mecanismo de accin extenso, resultando en una eficaz
terapia preventiva:

- Inhiben la transcripcin de genes y la secrecin de las citoquinas


- aumentan la degradacin intranuclear de citoquinas
- inhiben la respuesta celular a las citoquinas
- estimulan la produccin de lipocortina que inhibe la sntesis de los metabolitos del cido
araquidnico.
Su eficacia clnica ha sido provada para: disminuir la hiperreactividad de la va area, prevenir
exacerbaciones, mejorar el PEF y los parmetros de la espirometra, disminuir la severidad de los
sntomas y prevenir la remodelacin de la va area. Por lo tanto, la evidencia demuestra que los
corticoides producen el ms potente y consistente efecto a largo plazo de los medicamentos
existentes para el control del asma bronquial.
El mayor factor etiolgico del asma es la atopa que est presente en el 70% de los asmticos
versus el 20-30% de la poblacin general. La inmunoterapia alrgeno-especfica ha mostrado ser
eficaz en un grupo pequeo de pacientes asmticos, mayormente en aquellos con rinitis alrgica.
Sin embargo, presentan varias limitaciones como por ejemplo, que el nmero de alrgenos para la
cual es efectiva es pequeo y, adems, no es un procedimiento inocuo puesto que pueden
presentarse desde reacciones alrgicas leves hasta shock anafilctico.

6.-MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA


Objetivos:
- evaluar objetivamente la gravedad de la crisis
- corregir la hipoxemia
- iniciar terapia broncodilatadora
- iniciar un tratamiento antinflamatorio con corticoides sistmicos
- decidir el alta o el ingreso hospitalario

Terapia Broncodilatadora
Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones del trastorno
ventilacin/perfusin. El medicamento de eleccin es el b2-agonista de accin corta administrados
por va aerosol. Estudios que compararon la eficacia de las nebulizaciones (NBZ) versus los
reservorios presurizados (inhaladores dosis medido=MDI), no demostraron ninguna ventaja de
uno sobre otro en el tratamiento del asma agudo. El MDI tiene beneficios dosis/efecto (dosis
equivalente 7 a 10 veces mayor), en cuanto a costo, y que no se contaminan; sin embargo,
requiere de educacin y coordinacin del paciente. Adems, las partculas producidas por una NBZ
se depositan en mayor cantidad en la mucosa oral que en los MDI, lo que hace que el
medicamento se absorba a la circulacin sistmica traducindose en mayor frecuencia de efectos
colaterales
La meta de la terapia broncodilatadora es lograr un PEF > 70% del terico o el mejor del paciente.
Hay un trabajo publicado, que asocia mortalidad al uso de b2-agonistas, pero tiene muchas
limitaciones: compara vivos con fallecidos y fue demostrado solo con uso de NBZ. Tales resultados
tienen poca significancia puesto que el uso de NBZ es en pacientes generalmente graves, al igual
que aquellos fallecidos deben haber presentado una severidad mayor de su crisis; adems, esta
demostrado que el uso de b2-agonistas prolongan la sobrevida en el asma bronquial.
Existe evidencia que otorga algn beneficio a los agentes anticolinrgicos, con pocos efectos
colaterales, en NBZ sumados al tratamiento con B2-agonistas, con mejores resultados en test de
funcin pulmonar. La administracin temprana de ipatropio (primeros 90 min) sumados a b2agonistas, disminuy la tasa da admisin hospitalaria en un 38%. Sin embargo, se deben utilizar
con precaucin en ancianos, pacientes con historia de glaucoma o retencin urinaria.

Rol de las Metilxantinas


Han sido altamente usadas en el tratamiento del asma crnico por su efecto broncodilatador,
antinflamatorio e inmunomodulador. Sin embargo, no se ha podido extrapolar al manejo del asma
agudo. No existe una fuerte evidencia cientfica sobre sus beneficios durante las crisis. Es posible
que la aminofilina ofrezca un pequeo pero significativo beneficio cuando son adicionados al
tratamiento standard de la crisis aguda; pero sus efectos txicos menores son comunes

(gastrointestinales). Se necesitan ms estudios clnicos para establecer definitivamente el rol de


las metilxantinas en el tratamiento del asma agudo.

Rol de la Adrenalina
La adrenalina parenteral es til en el manejo de pacientes con crisis refractarias a la terapia inicial
con b2-agonistas en dosis mximas, y con bajo riesgo cardiovascular. Las dosis recomendadas son
0,3 mg subcutneo cada 20 min. en 3 dosis o hasta que el PEF se normalice. Lamentablemente su
efecto a-adrenrgico y b-adrenrgico no selectivo limitan su uso.

7.-CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Antecedentes de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobre todo si han requerido
ventilacin mecnica.
Antecedente de asma grave en tratamiento corticoidal sistmico o inhalatorio en altas dosis.
Crisis prolongada antes de consultar al servicio de urgencias
Crisis actual con criterios de gravedad
Respuesta inadecuada despus de 1 - 2 horas de tratamiento en urgencias
Obstruccin bronquial persistente con PEF < 70%
Dudas de factibilidad en el cumplimiento de las indicaciones
Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas

CRITERIOS DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS


Buena respuesta sintomtica
Recuperacin del PEF > 70 % del terico o el mejor del individuo

Estabilidad de la respuesta por lo menos 60 minutos


Indicaciones:
- aumento de la dosis de corticoides inhalados
- prednisona 30-60 mg /da (excepto en crisis leve)
- broncodilatadores en aerosol cada 4 - 6 horas
- consultar con mdico tratante en 24 - 48 horas

BIBLIOGRAFIA

1.- http://es.slideshare.net/mittier/asma-bronquial-26379353
2.- http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/35Asma.html
3.- http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasMedicinaInterna/AsmaBronquial.html