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No.

de Expediente:________
FICHA CLINICA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
DATOS GENERALES:
NOMBRE: ________________________________ EDAD: _________ SEXO: __________
FECHA ACTUAL: ____________ LUGAR: ___________ FECHA DE NAC. ______________
LUGAR DE NACIMIENTO: ___________________________ Teléfono _________________
DIRECCIÓN : ________________________________________________________________
ESCOLARIDAD: ______________________ PROFESION U OFICIO: ___________________
ESTADO CIVIL: _____________ RELIGION: ____________ GRUPO FAM _______________

NOMBRES

PARENTEZCO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACION

MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________
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REFERIDO POR : ____________________________________________________________
HISTORIA ACTUAL: __________________________________________________________
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Contenido de Ideas. Desafiante:_____________ 4. Evasivo:_______________ 2. 2. Sensación de desvalidez: _________ . Autodespreciativo:____________ 11. Apropiado: _______________________ 10. Se siente cansado (a) : ____________ 9. Ideas Suicidas: ___________________ Manierismos: ___________ 2. Alucinaciones: ____________________ 10. Amable: _______________ 1. Inteligencia 7. Sensación de desesperanza: ___ 13. 1. Estado de animo y Emoción 1. Se despiesrta temprano: ___________ 7. 4. Orientado en Tiempo: ____________ 11. Introspección: ________________ 12. Memoria 12. actitud y forma de ser 2. Accesible:______________ 1. Lenguaje Incoherente: _________ 8. Pérdida de apetito: _________________ 4. Triste: ___________________________ 7. Inapropiado: ______________________ 11. 3. Desconcertado: ________3. Homicidas: ______________________ actividad motora 2. 6. Pérdida de peso: _________________ 5. Apático: _________________________ 9. Orientado en Espacio: ___________ 10. Síntomas Especiales de Aumentada: ____________ Depresión. Dificultad en conciliar el sueño: ______ 4. Limpieza:_____________ 8. Exaltado: ________________________ 5. 5. Confuso: _____________ 2. Normal: ________________6. apariencia genral. Ilusiones: ________________________ Disminuida: ____________ 1.HISTORIA FAMILIAR: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ EXAMEN MENTAL: 1. Concreto: ___________________ 1. 3. Juicio: ______________________ 3. Orientado en Persona: ___________ 9. Circunstancial: _______________ 9. Sensación de no ser querido: ______ 5. Prefiere no levantars en la mañana: ___ 2. Hostil:_________________ 4. Otros: ______________________ 10: Oscilación adecuada: _____________ 12. Remota: ___________________6. Falta de interes en actividades que realizaba antes y parecian atractivas: 1. Ideas de Referencia: _______________ Tics…. Reciente: __________________ 2. Obnibulado: ___________1. Desdeñoso:____________ 3. Retraído:_______________ 2. Sensación de angustia: ____________ 3. Ansioso:_______________ Caracterísitcas del lenguaje 6. Abstracto: ___________________ 2. Restringido poco profundo: _________ 13. Desconfiado: ___________ 3. Conceptual : _________________ 7. Irritabilidad: _____________________ 4. Plano: _________________________ 14. Euforico: ________________________ 3. Decaído: ________________________ 8. Indeciso:______________ 4. Asociación de Ideas 5. Disminución / libido: _______________ 6. No habla:______________ 5._________________ 3. Hace Caras: ____________ 5. Deprimido: _______________________ 6. Estado de Conciencia 3. Sensorium 8. 1. lenguaje coherente: ___________ 7. Alegre: __________________________ 4. Alerta: _______________ PREVALECE: 2. Arreglo per…___________ 1. Otros: ___________________________ Posturas Peculiares: ___________4.

10 / DSM -IV __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Plan Terapeutico: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Responsable : ___________________________ E.I. según C. P.Pronostico: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Evaluaciones: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Impresión Clinica. S. Psicología .E.

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