You are on page 1of 4

II. ANAMNESA (05 Mei 2014 jam 20.

00)
Keluhan Utama
Keluar darah nifas banyak dan bau.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi :disangkal
Riwayat DM

:disangkal

Riwayat asma

:disangkal

Riwayat jantung

:disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma, gemelli, kejiwaan,
hipertensi dan diabetes mellitus.
Riwayat Haid
Menarche
Siklus
Jumlah
Lamanya
Disertai rasa sakit

: 14 tahun
: Teratur, 28 hari
: 2-3 Pembalut / hari
: 7 hari
: Tidak

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 5 tahun.
Riwayat Obstetri
No.

1.

Keadaan

Umur

Keadaan

Tempat

kehamilan,Persalinan,

sekarang/

anak

perawatan

Keguguran, dan nifas


Aterm/Spontan/2150

tgl.lahir
5 th

Sehat

RB Panti

gr/Perempuan/Langsung
2.

Bahagia

menangis/Nifas baik
7 Bulan/Partus

Tahun

Meningga

premature/Laki-

2013

10 hari

Sehat

RSI

laki/1500 gram/Nifas
3.

baik
Aterm/Spontan/Lakilaki/2900
menangis

gr/Langsung

RSB Budi
Rahayu

Riwayat Operasi
Tidak ada riwayat operasi
Riwayat Keluarga Berencana
Tidak menggunakan KB
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

: TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
T : 36,2 0C
R : 22x/menit

Mata

: Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorax

: Jantung dan pulmo dalam batas normal

Abdomen

: striae gravidarum (+) hepar/lien tak teraba,


nyeri tekan (+) suprapubik, bising usus (+)

Ektremitas

: oedem tungkai (-/-), varises (-)

Pemeriksaan Ginekologik
Pemeriksaan Luar
Inspeksi

: Keadaan umum sedang

Palpasi

: Tinggi fundus uteri 2 jari atas shympisis.

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher

: Fluxus (+)
Fluor (-)
Vulva / Urethrae / Vagina tenang, Perineum tampak jahitan
Portio teraba lembek sebesar jempol tangan
Ostium Uteri Eksterna tertutup
Corpus Uteri sebesar telur angsa
Adneksa parametrium cavum douglass tenang

Pemeriksaan Penunjang (USG)

Kesan : tampak sisa jaringan plasenta


III. Diagnosis
P3A0, 24 Tahun, 10 hari post partum spontan dengan plasenta restan
IV.

Sikap
Inform consent
Pengeluaran stolsel secara digital
Infus RL + oksitosin 10 IU 20 tetes/menit
Injeksi metergin IV
Cek lab darah rutin
Rencana kuretase ulang
Persiapan tindakan besok:
Usaha darah 1 kolf untuk tindakan
Inj. Ampisilin 4x1

V. Laporan Operasi
Pasien diposisikan litotomi, pasang duk steril, lakukan disinfeksi dengan betadine
bagian luar alat genital.
Pasang speculum bagian posterior lalu anterior kemudian disinfeksi seluruh organ
dalam vagina dengan betadine.
Jepit porsio dengan klem ovarium di jam 12.
Dilakukan sondase untuk mengukur kedalaman uterus (9cm antefleksi).
Dilakukan kuretase searah jarum jam sampai bersih.
Didapatkan jaringan pecah belah kemungkinan adalah jaringan plasenta yg sudah mulai
nekrosis.

Melepas klem ovarium dari porsio lalu lakukan disinfeksi lagi dengan betadine bagian
dalam vagina.
Melepas speculum anterior maupun posterior.
Operasi selesai.