HISTORIA CLNICA

EDAD: 10 aos
FECHA DE NACIMIENTO: DICIEMBRE DE 2005
SEXO Masculino
ESCOLARIDAD: PRIMARIA
LUGAR DE NACIMIENTO: ECATEPEC ESTADO DE MEXICO
LUGAR DE RESIDENCIA: ECATEPEC ESTADO DE MEXICO
ESTADO CIVIL: Soltero
RELIGIN: Catlica
TIPO DE INTERROGATORIO:

Indirecto

SERVICIO: URGENCIAS
FECHA DE INGRESO:
HOSPITAL PEDIATRICO
FECHA Y HORA DE ELABORACIN:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Tos paternos con
epilepsia
La madre del paciente refiere no tener otros familiares con antecedentes
de Diabetes mellitus, Hipertensin arterial, Cncer, asma, convulsiones,
epilepsia, Tuberculosis, alergias, patologas cardiovasculares, renales,
gastrointestinales,
hepticas,
hematolgicas,
endocrinas,
osteoarticulares, neurolgicas, mentales, metablicas, reumatolgicas,
genticas y de los sentidos. Medio Ambiente Reside en zona urbana,
habita departamento rentado construido de materiales perdurables
siendo el techo de concreto, las paredes de Concreto
el piso de:
Concreto

con 6 cuartos, tres recamaras, sala, comedor y bao, y con 8

ventanas. Cuenta con los siguientes servicios intradomiciliarios: tubera

de agua potable, luz elctrica, gas, drenaje, contenedores de basura; y
cuenta con los siguientes servicios extra domiciliarios: asfaltado de
calles, alumbrado pblico, recoleccin de basura cada semana,
transporte pblico, alcantarillado. Cohabita con 5 personas, durmiendo
2 personas por habitacin. Hacinamiento negativo , zoonosis negativa
.Niega vecindad con animales Cocina con estufa de gas y nunca ha
cocinado con lea.
Hbitos personalesPaciente acostumbra baarse diario con cambio de
ropa interior y exterior. Aseo bucal tres veces al da con pasta dental y sin
uso de enjuague ni hilo dental. Lavado de manos con agua y jabn antes de los
alimentos y despus de ir al bao. La limpieza del hogar se realiza dos veces al
mes, el aseo de las cortinas una vez al mes, y hace cambio de ropa de cama

cada semana . Paciente realiza 3 comidas al da, y una colacin entre el

desayuno y la comida . La frecuencia de los alimentos es a razn de res

1/7, puerco 0/7, pollo 3/7, pescado 0/7, frutas 4/7, verduras 5/7, leche
light 3/7 , huevo 0/7, Caf 0/7, refrescos 2/7, tortillas 4/7, pan 3/7,
comida chatarra 2/7, grasas saturadas 2/7, siendo las porciones de
tamao del puo de la paciente. La coccin de los alimentos es con
aceite de Maz Refiere alimentacin adecuada en calidad y cantidad, el
tiempo entre comidas es de 5 horas. El consumo de agua es de 1-2 litros
al da. El lugar habitual del consumo de alimentos es en casa. Duerme
habitualmente 7 horas de sueo reparador. Insomnio negativo Esquema
de inmunizaciones completas para la edad, no presenta cartilla de
vacunacin.
Sedentarismo positivo. Niega medicamentos de uso
frecuentes. Viajes recientes negados, Hemotipo O positivo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOSTabaquismo negativo.
Alcoholismo negativo. Toxicomanias negadas. Antecedentes quirrgicos
y traumticos interrogadas y negadas. Alergias interrogadas y negadas.
Epilepsia
diagnosticada hace 4 aos. Padeci de varicela y
faringoamigdalitis de repeticin. Actualmente se encuentra en protocolo
de estudio por una probable esclerosis mltiple Hospitalizaciones niega
hospitalizaciones. Niega transfusiones. DMII, HTA, Cncer, Cardiopatas,
Tuberculosis, Hepatopatas, Nefropatas, Enfermedades de la sangre,
Enfermedades Endcrinas, Enfermedades mentales, Sncope, Asma, ETS,
Difteria, Escarlatina, Paperas, Sarampin, y Rubeola interrogadas y
negadas
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino de 10 aos con antecedente de sndrome convulsivo,
se presenta al servicio de urgencias con faringoamigdalitis, hemiparesia
del lado izquierdo, dificultad para la marcha, fasciculaciones faciales,
deterioro neurolgico y dificultad respiratoria con dos das de evolucin.
Refiere la madre haber acudido al hospital las Amricas donde se le
administra Fenitona y, Amoxicilina con cido clavulnico y se le da de
alta.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntomas generales: Refiere la madre que el paciente presenta
adinamia y astenia de dos das de evolucin Polifagia, polidipsia,
hipodipsia, fiebre, escalofros, diaforesis, prurito, mareo, nusea,
artralgias, mialgias, prurito interrogados y negados.
Nervioso: Paciente presenta epilepsia con convulsiones tnico
clnicas desde hace 4 aos. DEsde hace dos das presenta
dificultad para la marcha, paralisis de extremidad superior e
inferior, y moviemientos anormales con predominancia derecha

Cefalea, sncope, confusin, mareo, vrtigo, insomnio, hipersomnia,

narcolepsia, sonambulismo, afasia, bruxismo, cambios en la
personalidad,
ataxia,
bradicinesia,
acatisia,
parestesias,
hiperestesias,cambios en el equilibrio, amnesia, crisis de ausencia,
interrogados y negados
rganos de los sentidos: Diminucin de la agudeza visual del ojo
derecho, e hipoacusia derecho. Presbicia, diplopa, fosfenos,
nictalopa, astenopia, escotomas, amaurosis, miodesopsia, oftalmoalgia,
fotofobia,
daltonismo,
acromatopsia,
exoftalmos,
conjuntivitis,
xeroftalmia, blefaritis, ptosis palpebral, dacriocistitis, dacriorrea, coriza,
otalgia, otorragia, otorrea, acufenos, tinnitus, anosmia, disosmia,
hiperosmia, hiposmia, epistaxis, congestin nasal, obstruccin nasal,
afona, disfona, disfagia, ageusia y disgeusia interrogados y negados
Cardiorrespiratorio:
Disnea
de
pequeos
esfuerzos,
ingurgitacin yugular, astenia, adinamia, taquipnea, tiraje costal
Disnea de grandes esfuerzos, ortopnea, trepopnea, platipnea, disnea
paroxstica nocturna, fatiga,
tos, esputo, hemoptisis, vmica,
pseudovmica, dolor precordial, dolor anginoso en relacin a reposo y al
esfuerzo, diaforesis, palidez, palpitaciones, cianosis, sincope, lipotimias,
anasarca, cefalea, Afona, Disfona, estornudos, batipnea, bradipnea,
Sibilancias, tos, expectoraciones, vmica interrogados y negados.
Mamas. Mastodinia, pesantez, lesiones, ulceras, retraccin del pezn,
telorrea (secrecin), galactorrea, sangrado interrogados y negados
Endcrino: cada del cabello, alteraciones en el bello pbico y axilar,
bocio, letargia, astenia, adinamia, bradipsiquia, bradilalia, taquipsiquia,
taquilalia, intolerancia al calor, intolereancia al frio, hiperquinesis,
temblores polidipsia, polifagia, prdida ponderal, ganancia ponderal,
poliuria, diarrea, estreimiento, cambios de humor, palpitaciones, dolor
de cabeza, sequedad de la piel sncope interrogados y negados.
Hemolinftico: hemorragias, palidez, pica, petequias, prpura,
equimosis, sangrado espontneo, sangrado prolongado, gingivorragia,
otorragia, hemoptisis, esputo hemoptoico, vmito con posos de caf,
hematemesis, melena, rectorragia,
adenopatas, prdida ponderal,
mareo, sncope interrogados y negados
Digestivo: Se refiere un cuadro de estreimiento de 5 das.
Adoncia, Afagia, Odinofagia, aerofagia, hiperexia, hiporexia, asalia,
sialorrea, xerostoma, halitosis, glositis, glosodinia, hemimacroglosis ,
vmito en pozos de caf, ictericia, hipo, hematemesis, esofagorragia,
anorexia, Hiporexia, polifagia, saciedad precoz, esteatorrea, creatorrea,
linentera, mixorrea, escbalos , melena, hematoquecia, rectorragia,
acolia, hipocolia, meteorismo, flatulencias estreimiento, disentera,
pujo, tenesmo, prurito anal, interrogados y negados.
Urinario:Anuria, coluria, enuresis, incontinencia urinaria, lipiduria,
oliguria , piuria, dolor lumbar, poliuria, opsiuria, presencia de litos, o
sedimento,
palidez, astenia, adinamia, sncope, cefalea, edema,
interrogados y negados

Datos irritativos: disuria, polaquiuria, urgencia, tenesmo vesical,

urgencia miccional
Datos prostticos: disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario,
asi como pujo vesical, tenesmo vesical, chorro bfido, chorro en
regadera, poliaquiuria, nicturia
Datos obstructivos: Pujo, miccin intermitente, coagulos.
Interrogados y negados
Musculo-esqueltico: Se presenta Disminucin de la fuerza o
debilidad, dificultad para la marcha, desde hace dos das. Niega
artralgias, edema articular, calor, rubor, rigidez matutina, limitacin del
movimiento y deformidad articular. Niega claudicacin, hipotermia,
cianosis distal, palidez, ulceraciones. Niega edema, hipertermia, pltora
y dolor en miembros plvicos interrogados y negados
Vascular: Dolor en extremidades,hiperestesia, pigmentacin anmala,
claudicacin, hipotermia, palidez, tortuosidad, varices, ulceraciones,
edema, hipertermia, fenmeno d reynold,
cianosis perifrica,
interrogados y negados
Psiquitrico: Bradipsiquia, bradilalia, oligofrenia, trastornos en la
personalidad, fobias, acrofobia, manias, acromana (mana por lo
violento), ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia,
voluntad,
pensamiento,
atencin,
ideacin
suicida,
delirios,
hospitalizacin psiquitrica, interrogados y negados.
INSPECCIN GENERAL
SIGNOS VITALES: 80/50 mm de Hg, FRECUENCIA CARDACA 98 LPM,
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
23
RPM,
TEMPERATURA
36.0C.
Somatometra: Talla 1.30 metros.
Peso 25kg ESFERA SOMTICA:
Paciente masculino de edad aparente similar a la cronolgica, con facie
neurolgica, actitud en decbito forzada. Paciente integro ,constitucin
frgil ,estado nutricional desnutrido , con movimientos anormales, con
dificultad para la marcha habitus exterior ectomorfico ESFERA
PSIQUCA Y SOCIOCULTURAL: Paciente consciente ,desorientado en
tiempo, espacio, persona y situacin, sin habla, en un estado emocional
ansioso, no cooperador, alerta. Con una calificacin de 9 en la escala de
Glasgow. Viste bata del hospital ,hbitos higinicos adecuados, lxico no
evaluado.PIEL Y FANERAS: A la inspeccin se encuentra piel de tez
castaa media, ligeramente deshidratado. Piel normotrmica. Sin
cicatrices, erupciones, exantemas, equimosis. EXPLORACIN FSICA
DE CABEZA:Crneo normocfalo, simtrico, sin cicatrices, sin lesiones
cutneas, costras nevos, escamas ni tumoraciones en piel cabelluda.
Con cabello Delgado, abundante, sin caniciecon distribucin uniforme,
sin zonas de alopecia, de color castao. A la palpacin se encuentra el
crneo sin deformidad, fracturas, exostosis ni hundimientos palpables,
sin reas dolorosas a la palpacin, con buena implantacin del cabello. A
la percusin directa sobre apfisis mastoides de ambos lados se

encuentran no dolorosa. EXPLORACIN FSICA DE CARA: Cara

simtrica, con movimientos anormales, con facies neurolgica, sin
anomalas en la piel, sin edema, sin cambios de coloracin, sin eritema
malar, acn, pabellones auriculares con adecuada implantacin, pupilas
isocricas hiporreflcticas, movimientos oculares conservados,
ojos
simtricos sin ictericia en escleras. Mucosa oral ligeramente
deshidratada, piezas dentales completas.Exploracin Fsica de los
ojos: Paciente presenta parpados ntegros, con buen tono y adecuado
movimiento al cierre y palpebral. Sin secreciones, con frecuencia de
parpadeo normal.Conjuntiva normocrmica, sin cambios de coloracin,
lesiones o eritema. La esclera blanca sin coloracin anormal, crnea
transparente sin presencia de redes vasculares, sin datos de irritacin.
La pupilas redondas isocricas reflejos oculomotor, consensual, y de
acomodacin se encuentran normoreactivos, iris color caf. Cristalino
transparente. Ortoposicin de la mirada, movimientos oculares
conservados.Turgencia digital comparativa normal de ambos globos
oculares, no dolorosa. Cejas y pestaas con buena implantacin.
Exploracin Fsica de la Nariz: Nariz simtrica, con cavidades nasales
integras, septum nasal sin desviaciones aparentes. Mucosa nasal
normal, sin datos de edema, constipacin, lesiones, cogulos ni
sangrados. Presenta ligera secrecin de color verde Exploracin Fsica
de la Boca Labios delgados, sin lesiones cutneas, simtricos, con
ligera deshidratacin,sin gingivitis, ni sangrados, piezas dentales
completas, color blanco aperlado, no se observan caries, lengua
hidratada, sin crecimientos anmalos, integra, sin lesiones. Con papilas
en buen estado, sin datos de inflamacin ni atrofia. Sin movimientos
anormales, no presenta desviaciones. vula central, reflejo nauseoso
presente. Amigdalas eritematosas con exudado purulento.
Exploracin Fsica de Cuello: Se encuentran adenomegalia
submaxilar izquierda as como ingurgitacin yugular bilateral.
Cuello simtrico, de forma cilndrica, sin lesiones cutneas en la piel, no
se observan, tumoraciones, hundimientos, nodulaciones, ni ingurgitacin
yugular. trquea central y desplazable, mvil a la deglucin de
consistencia renitente, sin adenomegalias palpables y sin ingurgitacin
yugular.
EXPLORACIN FSICA DE TRAX: A la inspeccin pasiva, trax
simtrico, con piel hidratada, sin presencia de lesiones cutneas,
cicatrices ni abombamientos o depresiones. No se observa secrecin
areolar.A la Palpacin mediante las maniobras de Rouault, Lowenberg se
encuentran movimientos de amplexin y amplexacin con movimientos
simtricos y adecuada expansibilidad tanto en pices, regiones medias
como en bases pulmonares. Presencia de vibraciones vocales no
evaluadas, Choque de la punta en el 5to espacio intercostal. .A la

percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho del primer al quinto

espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica a nivel del sexto
espacio intercostal, en la regin anterior y lateral y a partir del noveno
espacio intercostal en la regin posterior. En hemitrax izquierdo, claro
pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la matidez
cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio intercostal.
A la auscultacin, adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular
presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de
sibilancias, estertores, ni crepitaciones. Vibraciones vocales no
evaluadas. Ruidos cardiacos en foco pulmonar, artico, mitral y
tricuspideo, rtmicos, de adecuado tono, de frecuencia e intensidad
normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, extrasstoles,
ritmo de galope ni cuartos ruidos
Exploracin Fsica de Abdomen Abdomen plano, sin alteraciones en
la pigmentacin cutnea (como ictericia, cianosis, ni eritema), Signo de
Cullen negativo, signo de Grey Turner negativo, No se observan redes
venosas colaterales, edema de pared,
cicatrices quirrgicas ni
postraumticas, ndulos, angiomas, escoriaciones, lceras, estras de
distensin, estras purpureas. Signo , signo de Fox negativo (equimosis
en lig inguinal en pancreatitis) Abdomen simtrico, sin tumoraciones,
hernias, eventraciones, evisceraciones, abovedamientos, sin Vello
pubiano .La cicatriz umbilical se encuentra en la lnea media sin
eversin, aplanamiento, ndulos, plipos, secrecin, eczema, datos de
infeccin, sangrados. No se observan cuerpos extraos, ni onfalitos.
Signo de la hermana Mary Joseph negativo. A la inspeccin pasiva
dinmica, se aprecia respiracin con disociacin toraco
abdominal, sin exageracin ni disminucin, sin alteracin en la
frecuencia. A la auscultacin, se documenta borborigmos con una
frecuencia de 20 por minuto de intensidad aumentada, .No hay silencios
abdominales, leo mecnico, Auscultados los focos artico abdominal,
renal izquierdo, renal derecho, iliaco derecho, iliaco izquierdo, femoral
izquierdo y femoral derecho sin soplos audibles. No hay presencia de
murmullo venosos a nivel umbilical ni de frotes peritoneales. A la
palpacin superficial, se encuentra un abdomen blando y depresible.
Los nueve cuadrantes presentan adecuada inervacin sensitiva, sin
signos de sin hiperestesia, ni hiperbaralgesia. Reflejo cutneo abdominal
presente y normal. Temperatura y tonicidad se encuentran sin
alteracin. No se encuentran crepitaciones, edema, ni tumores, diastasis
de los rectos, hernias ni adenopatas. La tonicidad de la pared se
encuentra normal sin aumento de la tensin abdominal, dolor a la
palpacin superficial. A la palpacin profunda, abdomen blando,
depresible, sin signos de visceromegalias, con dolor a la palpacin en
epigastrio e hipocondrio derecho, sin datos de irritacin peritoneal. Signo
de Murphy positivo, Blumberg y Rovsing negativo. Puntos, pancrtico

duodenal, de McBurney , Morris, Lanz, negativos. Puntos, ureterales

superior medios y Giodarno negativos. No se palpan herniaciones
abdominales, periumbilicales, ni inguinales a la evaluacin en decbito
dorsal, con la maniobra de Valsalva, ni en bipedestacin. La cicatriz
umbilical se encuentra sin ndulos, plipos, secrecin, cuerpos extraos,
ni onfalitos. Signo de la hermana Mary Joseph negativo. A la percusin,
se presenta matidez en hipocondrio derecho, fosa iliaca izquierda, y
timpanismo en las otras 7 regiones del abdomen.
Exploracin Fsica de extremidades
Extremidades superiores
Integras, el hemicuerpo izquierdo con hipotona e hipotrofia mas
marcada que la observable del lado derecho. Pulsos presentes, llenado
capilar de 2 segundos, con hemipleja izquierda. Movimiento evaluado
como cero en la escala de Daniels del lado izquierdo y no evaluado en el
derecho por que el paciente no coopera.. Arco completo de movimiento
en todas las articulaciones.
Extremidades inferiores integras hipotnicas, hipotrficas con
predominancia izquierda llenado capilar de dos segundos, Signo de
Babiski positivo con respuesta mas fuerte del lado izquierdo, Movimiento
evaluado como cero en la escala de Daniels del lado izquierdo y no
evaluado en el derecho por que el paciente no coopera. Arco completo
de movimiento en todas la articulaciones sin limitaciones. Reflejo patelar
presente y disminuido.
Sin presencia de edema, ni datos de
insuficiencia venosa. Signo de Godet negativo. No hay presencia de
lesiones cutneas, cambios de coloracin, ni alteracin de la
temperatura.
DX: Evento Vascular Cerebral
Pronstico: Poco favorable para la vida y la funcin
Indicacines: Tomografia Axial Computarizada, Biometria Hematica,
Electrolitos en ssangre, Quimica Sanguinea, Gasometra, EGO,