Qualidade em Oftalmologia

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES
UMA CONTRIBUIO DA ENGENHARIA CLNICA

PARA PROGRAMAS DE QUALIDADE EM SERVIOS
OFTALMOLGICOS
FLORIANPOLIS
2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA
ELTRICA

OFTALMOLGICOS
Dissertao submetida
Universidade Federal de Santa Catarina
como parte dos requisitos para a
obteno do grau de Mestre em Engenharia Eltrica.
FLORIANPOLIS, JUNHO DE 2006.

OFTALMOLGICOS
Esta Dissertao foi Julgada adequada para obteno do Ttulo de Mestre em Engenharia
Eltrica, rea de Concentrao Engenharia Biomdica, e aprovada em sua forma final pelo
Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica da
Universidade Federal de Santa Catarina
_____________________________________
PROF. RENATO GARCIA OJEDA, DR.
Orientador
_____________________________________
PROF. NELSON SADOWSKI, DR.
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica
Banca Examinadora:
__________________________________________
PROF. RENATO GARCIA, DR.
Presidente
___________________________________________
PROF. JOS MARINO NETO, DR.
__________________________________________
PROF. FERNANDO MENDES DE AZEVEDO, DR. SC.
__________________________________________
PROF. WAYNE BROD BESKOW, DR.
Analista em Cincia e Tecnologia CNPq.
iii
Dedico este trabalho a minha sobrinha Paula.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, por guiar cada passo dado e fazer com que detrs de cada queda sempre
houvesse foras para me levantar.
A meus pais, Raul e Victoria, meus irmos Carolina e Juan Jos, que fizeram todo o que
podiam para me ajudar a tornar este sonho numa realidade, obrigado pelas noites sem dormir,
pelo amor e pacincia interminveis.
A Mariana, minha inseparvel companheira de caminhada, cujo amor foi muitas vezes
resposta para minhas dvidas e claridade para meus objetivos. Gracias por tu ternura infinita,
por las lgrimas dulces y amargas, los amaneceres y atardeceres juntos.
Aos meus pais brasileiros, Jaeme e Helena Callai, duas pessoas fantsticas que me deram
a oportunidade de concretizar esta conquista, me guiaram e aconselharam ao longo destes
anos.
Ao professor Renato Garca e sua famlia, pelo aprecio, pacincia e dedicao oferecidos
neste percurso acadmico-profissional.
Aos colegas de mestrado, pela amizade compartilhada durante estes anos de estudo.
Aos amigos do IEB-UFSC e do Setor de Oftalmologia, sem os quais a realizao deste
trabalho no seria possvel, a todos vocs meu sincero obrigado.
Aos amigos e a pessoas que, presentes ou no no meu dia-a-dia, contriburam para a
conquista de uma nova etapa em minha procura constante pela realizao como profissional e
como ser humano.
Resumo da Dissertao apresentada UFSC como parte dos requisitos necessrios para a
obteno do grau de Mestre em Engenharia Eltrica.

OFTALMOLGICOS
Raul Eduardo Fernandez Sales
Junho/2006
Orientador: Renato Garcia Ojeda, Dr.
rea de Concentrao: Engenharia Biomdica / Engenharia Clnica
Palavras-chave: Engenharia Clnica, Gerenciamento da TMH, Programa de Qualidade.
Nmero de Pginas: 125.
RESUMO: O trabalho apresenta a proposta de um Programa de Qualidade para Servios
Oftalmolgicos (PQSO). O modelo de qualidade adotado centra-se nos trs pilares da
qualidade da estrutura: a Infra-estrutura, a Tecnologia e os Recursos Humanos.
Estes
elementos so, por sua vez, sustentados pelas aes do Gerenciamento da Tecnologia MdicoHospitalar (gTMH), do Gerenciamento de Riscos e das Avaliaes Tcnicas (AT), realizadas
pela Engenharia Clnica (EC). As aes da EC sobre os elementos da estrutura do ambiente
influenciam diretamente na qualidade dos servios mdicos prestados pelo setor. Por este fato,
realizou-se um estudo de caso em um Centro de Referncia Nvel II em Oftalmologia, o qual
permitiu o levantamento dos dados de campo. A metodologia utilizada primeiramente
identificou os fatores que de alguma forma tem incidncia na qualidade do atendimento
mdico. Paralelamente foi realizado um estudo especfico sobre normas, portarias e
recomendaes tcnicas relacionadas estrutura dos servios oftalmolgicos. As informaes
resultantes permitiram contextualizar os principais problemas presentes na rea, contribuindo,
dessa forma, elaborao das diretrizes do PQSO orientadas a resolver ou ento, mitigar o
impacto dos mesmos na qualidade dos servios oferecidos populao.
vi
Abstract of Dissertation presented to UFSC as a partial fulfillment of the requirements for the
degree of Master in Electrical Engineering.
A CONTRIBUTION OF THE CLINICAL ENGINEERING

FOR THE QUALITY PROGRAMS IN
OPHTHALMOLOGICS SERVICES
Raul Eduardo Fernandez Sales
June/2006
Advisor: Renato Garcia Ojeda, Dr.
Area of Concentration: Biomedical Engineering / Clinical Engineering.
Keywords: Clinical Engineering, Healthcare Technologies Management, Quality Program.
Number of Pages: 125.
ABSTRACT: The proposal of a Quality Program in Ophthalmological Services (QPOS) is
introduced by this research. The adopted model of quality is based upon three basic pillars of
the structure quality: infrastructure, technology and human resources. At the same time, these
three components are supported by actions of Healthcare Technologies Management (HTM)
and their associated risks as technical evaluations, all these developed by Clinical Engineering.
Clinical Engineering actions on these structure components influence directly in the quality of
the medical services offered by the sector. In this sense, a case study in a Ophthalmology
Center Level II was carried out, which let collect particularly field data on this structure.
Firstly, the used methodology identified the factors that somehow have incidence in medical
attention quality. Simultaneously, a specific study of norms and technical recommendations
related to service structure was made. The achieved informations allowed to contextualize the
main present problems in the area. Consequently, a quality program guidelines was elaborated,
aimed at either solution or reduction of their impacts in the quality of medical services offered
to population.
vii
SUMRIO
Lista de Figuras
xi
Lista de Grficos
xiii
Lista de Abreviaturas e Siglas
xiv
1. Introduo
1.1.
1.1.1.
1.1.2.
1.2.
1.3.
1.4.
2
2
2
3
4
5
Proposta do Trabalho
Objetivo Geral
Objetivos Especficos
Justificativas do Trabalho
Metodologia
Estrutura do Trabalho
2. Engenharia Clnica: Aes e Tendncias

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.4.4.
2.5.
Consideraes Iniciais
A Engenharia Clnica no Ambiente Hospitalar
A busca da Qualidade nos Servios de Sade
Aes da Engenharia Clnica
Gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar (gTMH)
Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH)
Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS)
Gerenciamento dos Riscos Associados TMH
Observaes referentes ao captulo
7
7
9
11
13
15
16
18
20
3. Funcionamento do Olho Humano
21
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.6.1.
3.6.2.
3.6.3.
3.7.
3.7.1.
3.7.2.
3.7.3.
3.8.
21
22
23
25
27
30
30
31
31
32
32
33
34
35
Consideraes Iniciais
Luz e tica
Anatomia e Fisiologia do Olho
Processo de Formao de Imagens na Retina
Retina
Erros Refrativos
Miopia
Hipermetropia
Astigmatismo
Patologias Visuais
Catarata
Glaucoma
Descolamento de Retina
Observaes referentes ao captulo
viii
4. A Tecnologia na Oftalmologia
36
4.1. Consideraes Iniciais

4.2. A evoluo dos Servios Oftalmolgicos
4.2.1. Classificao dos Servios Oftalmolgicos
4.2.1.1. Diagnstico: O exame Oftalmolgico
4.2.1.2. Terapia: Procedimentos cirrgicos
4.3. A tecnologia aplicada aos servios de oftalmologia
4.3.1. Equipamentos para Diagnstico
4.3.1.1. Oftalmoscpio Binocular Indireto
4.3.1.2. Lmpada de Fenda
4.3.1.3. Tonmetro
4.3.1.4. Campmetro Computadorizado
4.3.1.5. Ceratmetro
4.3.1.6. Auto-Refrator
4.3.1.7. Ultra-som
4.3.2. Equipamentos para Tratamentos Cirrgicos
4.3.2.1. Laser de Argnio
4.3.2.2. Facoemulsificador
4.3.2.3. Foto-coagulador
4.3.2.4. Excimer Laser
4.4. Tcnicas Cirrgicas Atuais
4.4.1. Cirurgia Refrativa
4.4.2. Cirurgia de Glaucoma
4.4.3. Cirurgia de Catarata
4.5. Centros de Referncia em Oftalmologia
4.6. Observaes referentes ao captulo
36
37
38
38
40
40
41
41
42
43
45
46
47
48
49
49
50
51
52
54
54
56
56
57
60
5. Estudo de Caso: Centro de Referncia em Oftalmologia - Nvel II
61
5.1. Definio do Estudo de Caso

5.2. Metodologia utilizada
5.2.1. Amostra considerada
5.3. Resultados obtidos da Avaliao da Estrutura dos servios
61
62
62
63
6. Programa de Qualidade em Servios Oftalmolgicos (PQSO)
72

6.2. Elaborao do PQSO em Servios Oftalmolgicos
6.2.1. Etapa 1 - Identificao
6.2.1.1. Identificao dos Servios Oftalmolgicos
6.2.1.2. Identificao do Equipamento
6.2.1.3. Caracterizao do perfil da equipe mdica
6.2.2. Etapa 2 - Verificao
6.2.2.1. Auditorias
6.2.3. Etapa 3 - Avaliao
6.2.3.1. Definio dos critrios dos elementos da avaliao
72
72
73
73
74
75
76
76
82
82
ix
7. Concluses
84
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
84
87
87
88
Avaliao da Estrutura dos Servios Oftalmolgicos

Programa de Qualidade em Servios Oftalmolgicos (PQSO)
Dificuldades Encontradas
Sugestes para Trabalhos Futuros
Anexo I - Formulrios do PQSO
90
Anexo II - Modelo de Roteiro para Inspeo de Equipamentos Oftalmolgicos
93
Anexo III - Referncias Bibliogrficas
100
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Trade de Donabedian: Modelo para avaliao de sistemas da qualidade. ........................... 10
Figura 2 - Modelo de Qualidade em Servios a partir da viso da Engenharia Clnica. ........................ 11
Figura 3 - Etapas do ciclo de vida das TMH: (a) Tecnologias em cada uma das etapas; (b) Atividades
em cada uma das etapas; (c) Os dois estgios principais do ciclo de vida; (d) Etapas de
aplicao de ATS. .............................................................................................................. 12
Figura 4 - Atividades geridas pela EC no processo de gTMH............................................................. 13
Figura 5 - Fases do processo da Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH). ........................ 15
Figura 6 - Causas de Acidentes com TMH. ........................................................................................ 18
Figura 7 - Comprimentos de onda do espectro de luz. ....................................................................... 22
Figura 8 - Corte 90 do olho. .......................................................................................................... 23
Figura 9 - Msculos extra-oculares. .................................................................................................... 24
Figura 10 - Olho e suas estruturas. ..................................................................................................... 25
Figura 11 - Acomodao do Cristalino. .............................................................................................. 26
Figura 12 - Camadas celulares da Retina. ........................................................................................... 29
Figura 13 - Miopia, a Luz focalizada antes da retina. ....................................................................... 30
Figura 14 - Hipermetropia, a luz focalizada depois da retina. ........................................................... 31
Figura 15 - Astigmatismo, a Luz focalizada antes da retina e fora do eixo do olho........................... 32
Figura 16 - Catarata. .......................................................................................................................... 33
Figura 17 - Glaucoma. ....................................................................................................................... 33
Figura 18 - Descolamento de Retina. ................................................................................................. 34
Figura 19 - Oftalmoscpio Binocular Indireto. .................................................................................. 41
Figura 20 - Lmpada de Fenda........................................................................................................... 43
Figura 21 - Tonmetro de Perkins (a); Tonmetro de Goldmann (b). ................................................ 44
Figura 22 - Viso do oftalmologista quando realiza a medio da PIO. (a) rea aplanada pequena e
com excesso de fluorescena; (b) Medio desejada e; (c) rea aplanada maior e com pouca
fluorescena. ...................................................................................................................... 45
Figura 23 - Campmetro computadorizado. ....................................................................................... 46
Figura 24 - Ceratmetro. ................................................................................................................... 47
Figura 25 - (a) Auto-refrator; (b) Refrator de Greens. ........................................................................ 47
Figura 26 - Projetor de opttipos. ...................................................................................................... 48
Figura 27 - Laser de Argnio .............................................................................................................. 50
xi
Figura 28 - Facoemulsificador. ........................................................................................................... 50

Figura 29 - Laser oftalmolgico. ......................................................................................................... 52
Figura 30 - Excimer Laser. ................................................................................................................. 53
Figura 31 - LASIK. ............................................................................................................................ 55
Figura 32 - Mapeamento dos Centros de Referncia em Oftalmologia Nvel I ................................ 59
Figura 33 - Mapeamento dos Centros de Referncia em Oftalmologia Nvel II............................... 59
Figura 34 - (a) e (b) Sinais de umidade no teto: Conseqncia de problemas de infiltrao. ................ 64
Figura 35 - Fungos localizados na parte posterior do mdulo de comando do LASER YAG. ........... 65
Figura 36 - Consultrios com dimenses insuficientes. ...................................................................... 66
Figura 37 - (a) Instalao eltrica inadequada; (b) Equipamento danificado. ....................................... 66
Figura 38 - Diagrama da Proposta do Programa da Qualidade em servios oftalmolgicos. ............... 73
xii
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 - Causas da interrupo do atendimento .........................................................................................67
Grfico 2 - Causas que motivam a falha do equipamento ..............................................................................67
Grfico 3 - Equipamentos mais utilizados no setor de Oftalmologia. .........................................................68
Grfico 4 - Equipamentos a serem incorporados ao setor de Oftalmologia. ..............................................69
Grfico 5 - Grau de importncia dos itens relacionados ao servio de Engenharia Clnica, na opinio:
(a) rea mdica; (b) rea de enfermagem; (c) rea tcnica. ....................................................70
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAMI Association for the Advancement of Medical Instrumentation
AAO American Academy of Ophthalmology
ACCE American College of Clinical Engineering
ACEMB Annual Conference on Engineering in Medicine and Biology
AMAC Associao Macaense de Apoio aos Cegos
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
AT Avaliao Tcnica
ATS Avaliao de Tecnologias em Sade
CCOHTA Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
CELEC Centro Local de Engenharia Clnica
CEP-UFSC Comit de tica de Pesquisa em Seres Humanos da UFSC
CR Centro de Referncia
CONAMA Conselho Nacional do Meio Ambiente
EAS Estabelecimento Assistencial de Sade
EC Engenharia Clnica
ECRI Emergency Care Research Institute
EEM Equipamento Eletromdico
EMH Equipamento Mdico Hospitalar
FDA Food and Drugs Administration
FTC Ophthalmic Photocoagulation
GGTPS Gerncia-Geral de Tecnologia de Produtos para a Sade
GM Gabinete do Ministro
gTMH Gerenciamento de Tecnologia Mdico Hospitalar
GTMH Gesto de Tecnologia Mdico Hospitalar
HTA Health Technologies Assessment
IEB-UFSC Instituto de Engenharia Biomdica da UFSC
IEEE Institute of Electrical and Electronics Engineers
JCAHO Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations
LASEK Laser Ephithelial Keratomileusis
LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
xiv
LASIK Laser In Situ keratomileusis

MEC Ministrio de Educao e Cultura
MS Ministrio da Sade
OCT Optical Coherence Tomography
OMS Organizao Mundial da Sade
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade
PDT Photo-dynamic Therapy
PIO Presso Intra-Ocular
PQSO Programa de Qualidade em Servios Oftalmolgicos
PRK Photorefractive Keratectomy
RDC Resoluo de Diretoria Colegiada
SAS Secretaria de Assistncia Sade
SBEB Sociedade Brasileira de Engenharia Biomdica
SES Secretaria do Estado da Sade
SIA Sistema de Informao Ambulatorial
SIH Sistema de Informao Hospitalar
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema nico de Sade
TMH Tecnologia Mdico Hospitalar
TTT Transpupilar Thermal Therapy
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
US/USA United States /United States of America
UV Ultravioleta
WHO World Health Organization
xv
1. INTRODUO
Desde sua concepo a Engenharia Biomdica1 busca solues aos problemas das reas
da sade, auxiliada atravs dos conhecimentos, tcnicas e mtodos multidisciplinares aplicados
atravs da Engenharia.
O desafio lanado nesta dissertao foi comprovar o vasto campo que a Engenharia
Clnica (EC) possui para atuar em reas mais especficas da medicina, como neste caso, a
Oftalmologia.
A oftalmologia uma das reas da medicina mais pesquisadas na atualidade, o que se
comprova nos revolucionrios mtodos de diagnstico e tratamento auxiliados por um parque
tecnolgico em constante evoluo. Este parque potencialmente sofisticado, caro e
extremamente complexo em algumas situaes. Na maioria dos casos, so equipamentos
importados, fabricados e testados para trabalhar em condies prximas s ideais, que muitas
vezes diferem da realidade dos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS) brasileiros.
Dados obtidos da Organizao Mundial da Sade (WHO, 2005) indicam que, nos pases
em desenvolvimento, mais de 50% dos equipamentos esto ociosos devido a problemas de
gerenciamento, e os Equipamentos Eletromdicos (EEM) utilizados em oftalmologia no
esto fora desta preocupante estatstica.
Os problemas de gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar requerem de
solues adequadas, resultantes da interao das reas administrativa, mdica e tcnica,
atuantes no ambiente hospitalar.
A Engenharia Clnica, atravs de seu conceito multidisciplinar, pode assumir estes
desafios, buscando difundir e semear a conscincia da importncia de sua participao ativa no
De acordo com a Sociedade Brasileira de Engenharia Biomdica SBEB (consulta digital realizada em 06/Out./2005), a Engenharia
Biomdica uma rea multidisciplinar que pode ser entendida como a aplicao de mtodos das Cincias Exatas e de Engenharia no campo
das Cincias Mdicas e Biolgicas. Suas reas de atuao so: Bioengenharia, Engenharia Clnica, Engenharia de Reabilitao, Informtica
Mdica, Instrumentao Biomdica, Processamento de Imagens e Sinais Biolgicos, Sistemas de Informao em Sade, entre outras.
2
CAPTULO 1 - APRESENTAO DO TRABALHO
ambiente hospitalar, contribuindo melhoria da qualidade dos servios de sade oferecidos

nos EAS.
1.1. Proposta do Trabalho

Existe uma necessidade primordial de manter a Engenharia Clnica continuamente
atualizada e proporcionando, cada vez mais, recursos (informaes e ferramentas) que
permitam continuar agregando valor a sua participao no ambiente hospitalar. A proposta do
trabalho aportar para esta atualizao, contribuindo ao saber e despertando a vontade de
saber. Entende-se que, a partir desse conhecimento e experincia, podero ser propostas as
alternativas para os problemas presentes no ambiente hospitalar, desenvolvendo, assim, uma
postura crtica e pr-ativa, hoje, tendncia e necessidade profissional dos recursos humanos
que atuam na rea de EC.
1.1.1. Objetivo Geral

Identificar os fatores que influenciam na qualidade dos servios de atendimento mdico
em Oftalmologia e, com base nessas informaes, definir as diretrizes de uma proposta de
Programa de Qualidade em Servios Oftalmolgicos (PQSO).
1.1.2. Objetivos Especficos

Os objetivos especficos para a realizao deste trabalho so citados a seguir:
9 Complementar os conhecimentos tcnicos da EC com informaes sobre o
funcionamento do olho:
o Material tratando dos principais aspectos funcionais e epidemiolgicos do
olho.
3
9 Realizar um Estudo de Caso em um Centro de Referncia em atendimento

Oftalmolgico que permita identificar os fatores que influenciam na qualidade dos
servios oftalmolgicos:
o Indicadores gerados do Estudo de Caso;
o Contextualizao dos problemas identificados no Estudo de Caso.
9 Definir diretrizes de um Programa de Qualidade, como ferramenta de auxlio ao
Gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar (gTMH):
o Levantamento e classificao dos servios oftalmolgicos;
o Estudo dos equipamentos mais utilizados nestes servios;
o Estudo de normas, portarias e recomendaes tcnicas associadas.
1.2. Justificativas do Trabalho

A modernizao constante do parque tecnolgico tem impulsionado e agilizado os
procedimentos de diagnstico de disfunes e doenas visuais (CENTURION, 2001). Esta
evoluo tambm tem apresentado um impacto significativo nos procedimentos cirrgicos,
uma vez que estes se traduzem em melhores resultados ps-cirrgicos, com riscos
controlados, maior conforto para o paciente, menor tempo de recuperao e, inclusive,
reduzindo os casos em que h necessidade de internao (SRINIVASAN &THULASIRAJ,
2003).
O nmero de pacientes procura de servios de assistncia em oftalmologia cada vez
maior, como mostram os dados coletados pela Secretaria de Estado da Sade e publicados no
Plano para a Organizao da Rede Estadual em Assistncia em Oftalmologia de Santa
Catarina. O nmero de cirurgias de catarata realizadas no Brasil aumentou de 90 mil no
comeo da dcada de 90 para, aproximadamente, 250 mil em 2000, resultando um aumento
significativo de 278%. Porm, a demanda para este tipo de cirurgia dever aumentar
proporcionalmente ao crescimento da populao brasileira com mais de 50 anos de idade,
previsto entre 3 a 5 vezes at o ano 2020.
4
A sade visual tem importncia epidemiolgica, uma vez que os custos para a preveno
da cegueira induzida por estas condies so significativamente menores que os custos gastos
na manuteno de um cego na idade adulta (BRASIL/MS/SES, 2005).
Com o propsito de apoiar a iniciativa pblica na busca de alternativas para facilitar o
acesso da populao aos servios em sade visual, a EC procura contribuir a este processo,
agregando qualidade e segurana aos servios de sade, atravs de suas aes de gTMH.
A nfase dada a Oftalmologia pretende, neste trabalho, complementar formao
tcnica dos profissionais que atuam nos Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS), com
pesquisas que fomentem o conhecimento como instrumento de comunicao e fortalea a
interao da EC junto aos profissionais da sade.
1.3. Metodologia
A metodologia adotada abordou inicialmente alguns conceitos da Engenharia Clnica,
particularmente, aqueles relacionados s aes de gerenciamento e gesto de tecnologias
mdico-hospitalares, que se adaptam s exigncias e necessidades atuais do cenrio
tecnolgico e poltico dos servios de sade.
Estes aspectos fomentaram procura de informaes tcnicas relacionadas ao parque
tecnolgico largamente empregado em servios oftalmolgicos de diagnstico e tratamento de
doenas e disfunes visuais.
Por sua vez, esta questo mostrou quo importante, do ponto de vista da Engenharia
Clnica, so as questes legais e regulamentares associadas aos servios de oftalmologia e s
tecnologias em uso.
Neste sentido, o estudo elaborou uma metodologia que permitisse estabelecer o estado
atual dos servios oftalmolgicos atravs da qual pudessem ser identificadas as necessidades,
sob o ponto de vista estrutural, considerando como elementos de avaliao a infra-estrutura, a
tecnologia e os recursos humanos.
5
A metodologia de coleta de dados de campo contemplou o preenchimento de um

questionrio combinando perguntas semi-abertas e fechadas dirigidas aos profissionais que
atuam no setor (ver captulo cinco desta dissertao). As respostas permitiram, num primeiro
momento, identificar os principais fatores que afetam a qualidade dos servios oftalmolgicos,
para posteriormente, ajudar contextualizao dos problemas enfrentados pelo setor.
Os resultados obtidos desta abordagem inicial ofereceram subsdios necessrios para a
formulao da respectiva proposta do programa de qualidade em servios oftalmolgicos.
1.4. Estrutura do Trabalho

Este trabalho est dividido em sete captulos, sendo o primeiro deles dedicado
Introduo deste trabalho com a explicitao do que foi pretendido e os procedimentos
adotados em sua realizao.
O segundo captulo resgata os conceitos mais importantes da Engenharia Clnica,
abordando suas aes de gerenciamento e gesto de TMH, e como estas se correlacionam
com as tendncias e exigncias no contexto da qualidade dos servios referentes sade
visual.
No terceiro captulo, enfatiza-se a necessidade de compreender a dimenso fsica, em
especial a ptica, presente no funcionamento do olho humano, destacando-se o papel
fundamental da luz na viso. Estas informaes so contempladas atravs de um estudo
abordando alguns aspectos principais da anatomia e da fisiologia do olho humano. A
informao apresentada visa complementar, de um modo simples e objetivo, o conhecimento
tcnico dos profissionais da equipe (engenheiros clnicos e tcnicos), buscando meios para
facilitar a insero e interao dos mesmos no setor de oftalmologia.
Aps o conhecimento de algumas noes bsicas sobre o olho humano, o quarto
captulo se insere no universo da oftalmologia, tratando das questes tecnolgicas, mdicas e
legais relacionadas aos servios de assistncia em medicina oftalmolgica.
6
Na seqncia, o quinto captulo apresenta o estudo de caso realizado com base na

proposta metodolgica deste trabalho. Atravs deste estudo foram identificados e avaliados os
principais fatores que afetam a qualidade da estrutura no setor, os quais ofereceram subsdios
significativos elaborao de uma proposta de programa de qualidade estrutural, descrito no
sexto captulo desta dissertao.
Finalmente, no stimo captulo, so discutidas e apresentadas as concluses decorrentes
da realizao deste trabalho, no qual so igualmente destacadas as limitaes e dificuldades
enfrentadas e, as sugestes para trabalhos futuros visando contribuir com a pesquisa nesta rea
da cincia do conhecimento.
2. ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS

A Engenharia Clnica uma das reas do conhecimento de maior desenvolvimento
dentro da Engenharia Biomdica. Este crescimento tem sido impulsionado notavelmente pela
evoluo tecnolgica aplicada a produtos, servios e processos no mbito da sade que
buscam melhorar a qualidade de vida do ser humano.
A oftalmologia se mostra uma rea muito promissora e em constante ascenso dentro
da medicina, com destaque na pesquisa e nas tcnicas mdicas inovadoras tanto em
diagnstico quanto em terapia respaldada na crescente evoluo tecnolgica que agrega
segurana e agilidade s rotinas dos servios prestados (BECHARA, 2003).
Neste contexto, o presente captulo considera a Engenharia Clnica no sentido de
constatar como suas aes e tendncias se mostram adequadas s necessidades e dificuldades
com as quais as estruturas dos servios oftalmolgicos se deparam na atualidade.
2.2. A Engenharia Clnica no Ambiente Hospitalar

No ano 1948, institutos de engenharia dos Estados Unidos, interessados em pesquisas
mdicas utilizando raios-x e outros aparatos de radiao, constituam a primeira Conferncia
Anual em Eletrnica Mdica. Os resultados satisfatrios desta experincia potencializaram sua
evoluo contnua nos anos que se seguiram. Assim, na dcada de 60, se consolidava a Annual
Conference on Engineering in Medicine and Biology (ACEMB), integrada pelo IEEE, a Sociedade
Americana de Engenharia Mecnica, o Instituto Americano de Engenheiros Qumicos, e pela
Associao para o Avano da Instrumentao Mdica (ZAMBUTO, 2004).
8
CAPTULO 2 - ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS
J nos anos 70, alguns hospitais dos Estados Unidos reconheciam a necessidade de
departamentos de Engenharia especializados em equipamentos eletromdicos. Anos mais
tarde esta iniciativa foi implementada, dando origem ao nome da Engenharia Clnica (EC).
Nos pases europeus e na Amrica do Norte, essa atividade iniciou-se
principalmente pela necessidade de segurana no uso da tecnologia, em especial a
segurana eltrica, com a finalidade de prevenir queimaduras e choques eltricos
fatais. No Brasil, a engenharia clnica introduziu-se pressionada pelo aspecto
financeiro, face ao elevado custo de manuteno dos equipamentos e seus
acessrios (BRASIL/Anvisa, 2001a).
No Brasil, vrios fatores adiaram, por 30 anos, a incorporao plena da EC, e at hoje
continuam dificultando a sua insero definitiva. Muito disto se deve a uma cultura enraizada,
na qual o campo de atuao do Engenheiro Clnico se restringe manuteno e conserto de
equipamentos eletromdicos. Esta idia no est totalmente errada, mas os conhecimentos
adquiridos pelo profissional o capacitam a ir mais longe, ter uma viso mais ampla de todo o
processo que compete TMH e qualidade da assistncia mdica.
Para o American College of Clinical Engineering (ACCE), o Engenheiro Clnico aquele
profissional apto e capacitado para aplicar os conhecimentos de engenharia e gerenciamento
de tecnologias mdico-hospitalares, com o intuito de otimizar os servios mdicos
dispensados aos pacientes.
A Engenharia Clnica exige do Engenheiro Clnico, um aprimoramento contnuo de
conhecimentos especficos, os quais no faziam parte da formao convencional de um
Engenheiro Eletricista ou Mecnico (ZAMBUTO, 2004). A formao do Engenheiro Clnico
adiciona os conceitos de fisiologia, anatomia e terminologia mdica, colocando-o como
interface entre as reas da sade, administrativa e tecnolgica, cabendo-lhe um papel
importante na busca de solues tcnicas e gerenciais s necessidades encontradas no
ambiente hospitalar (BRONZINO apud ROCCO, 1998).
Nos Estados Unidos e na Europa a maioria dos Engenheiros Clnicos atua em hospitais.
Estes fazem parte do staff da equipe mdica do hospital, junto a mdicos, enfermeiros, fsicos,
entre outros profissionais (GRIMES, 2003).
9
No Brasil esta realidade j um pouco diferente, pois ainda incomum encontrar

Engenheiros Clnicos inseridos no sistema e no processo de sade dos Estabelecimentos
Assistenciais de Sade (EAS). Na maioria dos casos, nos hospitais existe um engenheiro
eletricista ou civil, ou inclusive um arquiteto, responsvel pelas instalaes fsicas e prediais do
Hospital (BRASIL/Anvisa, 2001a). Como conseqncia, o parque tecnolgico e toda a gama
de equipamentos eletromdicos carecem de gerenciamento adequado, o que acarreta inmeros
entraves ao seu uso, inclusive com aproveitamento aqum suas potencialidades.
Por outro lado, o ambiente hospitalar caracterizado por inmeras variveis que
influenciam na tecnologia e nos servios assistenciais. Estas variveis nem sempre so fceis
de equacionar, em realidade so, em muitos casos, difceis de identificar devido falta de
dados referentes estrutura dos servios. Yshikawa afirma que no se gerencia sem itens de
controle (BRASIL/Anvisa, 2001a). Sob este ponto de vista, os indicadores ou itens de
controle esto fortemente ligados qualidade do servio de engenharia clnica implantado.
2.3. A busca da Qualidade nos Servios de Sade

O conceito de qualidade tem evoludo bastante desde aquela filosofia inicial. Nos dias de
hoje, qualidade um processo vital e primordial para a reduo de custos e para o aumento da
produtividade, indispensvel existncia de qualquer empresa. Analogamente s empresas, os
EAS tambm gozam de seus benefcios ou sofrem as conseqncias da falta da mesma
(ALBORNOZ, 2000).
A evoluo iniciada nos Estados Unidos originou a Teoria de Qualidade em Sade,
cuja maior contribuio est na obra de Avenis Donabedian, iniciada na dcada de 60.
(GLOWACKI, 2003).
Donabedian aborda a avaliao da qualidade da ateno mdica, por meio de um
modelo que sistematiza os atributos que traduzem a qualidade nos servios
(eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade)
(NOVAES apud GLOWACKI, 2003).
10
Em 1966, Donabedian estabeleceu um paradigma em qualidade da assistncia sade

ainda dominante (Figura 1), ao introduzir a classificao dos mtodos de anlise em sistemas
da qualidade em sade.
Fonte: GLOWACKI (2004). Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005.
Figura 1 - Trade de Donabedian: Modelo para avaliao de sistemas da qualidade.
Eduardo (1998) e Caleman et al. (1998) descrevem os tipos de anlise realizados sob o
enfoque dos meios, dos mtodos e dos resultados:
Anlise da qualidade dos meios - Avaliao da estrutura: Caractersticas

relativamente estveis para a operao do processo: condies fsicas,
organizacionais, financeiras, equipamentos e recursos humanos.
Anlise da qualidade dos mtodos - Avaliao do processo: Atividades e

relaes estabelecidas na produo em geral, e em servios de sade, entre
profissional e paciente, com a adequao das aes ao conhecimento tcnicocientfico ou protocolos vigentes.
Anlise da qualidade dos resultados - Avaliao dos resultados: Mudanas

obtidas nas condies de vida e sade dos pacientes ou em um quadro
sanitrio no comportamento ou nos conhecimentos agregados e na satisfao
dos usurios em conseqncia de ateno dispensada ou tecnologias
utilizadas.
Inspirado no modelo proposto por Donabedian, foram analisados, nesta dissertao, os

critrios que compem a avaliao da estrutura na qual se realizam os servios de assistncia
mdica em oftalmologia. A Figura 2 traduz o panorama deste processo, a partir da viso da
Engenharia Clnica.
11
Figura 2 - Modelo de Qualidade em Servios a partir da viso da Engenharia Clnica.
O modelo apresentado na Figura acima destaca como pilares da qualidade da estrutura

dos servios de assistncia mdica, a Infra-estrutura, a Tecnologia e os Recursos Humanos
disponveis.
O conceito trabalhado nesta proposta assume que a Qualidade dos servios em sade
est sustentada pelos trs pilares da estrutura: a infra-estrutura, a tecnologia e os recursos
humanos. A base dessa estrutura representada pelas aes da Engenharia Clnica, entre as
que se encontram o gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar, o gerenciamento dos
riscos associados aos mesmos e as Avaliaes Tcnicas. Em um contexto mais amplo, as aes
combinadas de GTMH e ATS abarcam todo o processo tecnolgico.
2.4. Aes da Engenharia Clnica

Como visto no modelo ilustrado na Figura 2, a Engenharia Clnica fundamenta suas
aes no ambiente hospitalar em dois processos complementares, porm, em escalas
diferentes, o que se define por aes em nvel micro e macro.
Entende-se por aes micro todas as medidas que contribuem ao gerenciamento das
Tecnologias Mdico-Hospitalares (gTMH). Neste mbito, tambm se incluem o
gerenciamento de riscos e as Avaliaes Tecnolgicas (AT), associados TMH.
12
A Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH) um conceito mais amplo, que

abarca todo o processo no qual esto inseridas as tecnologias. Se baseia nas informaes
geradas em nvel micro, atravs das quais prope aes globais e genricas para outros
processos semelhantes. De acordo com Moraes (2003), a Engenharia Clnica tem o papel de
promover aes de (GTMH) dentro do contexto dos EAS, realizando estudos para a garantia
da qualidade e segurana dos procedimentos executados pelos profissionais de sade,
adequao ao uso dos equipamentos eletromdicos, de modo a usufruir todos os benefcios e
vantagens que estas TMH tem a oferecer.
Neste contexto, a tendncia atual incorporar os conceitos de Avaliao de Tecnologia
em Sade (ATS) s aes da EC, com o objetivo de participar da esfera multidisciplinar que
avalia a efetividade das tecnologias emergentes, identificando os fatores de risco associados ao
uso da TMH e o seu respectivo gerenciamento.
Contudo, as aes e tendncias da EC so fortemente dependentes do ciclo de vida da
tecnologia. O Engenheiro Clnico deve considerar as particularidades e exigncias de cada uma
das fases do ciclo de vida, de modo a se posicionar corretamente em cada uma delas e tirar o
mximo proveito de suas decises.
A Figura 3 ilustra cada uma das etapas do ciclo de vida das tecnologias sob a viso de
alguns dos mais conceituados autores e sintetizada por Glowacki (2003).
Fonte: GLOWACKI (2003).
Figura 3 - Etapas do ciclo de vida das TMH: (a) Tecnologias em cada uma das etapas; (b) Atividades
em cada uma das etapas; (c) Os dois estgios principais do ciclo de vida; (d) Etapas de aplicao de
ATS.
13
Dentre os fatores que atentam contra a vida til dos EMH, dois tm maior incidncia: a
infra-estrutura disponibilizada ao equipamento e a capacitao dos operadores e do corpo
tcnico. Neste sentido, a EC contempla a anlise do Ciclo de Vida dos EMH como sendo uma
ferramenta importante para a qualificao do gTMH no ambiente hospitalar, fornecendo
informao bsica tomada de decises por parte dos gestores.
2.4.1. Gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar (gTMH)

Gerenciar significa tomar decises que afetam a estrutura, os processos de produo ou
o produto do sistema e avaliar os resultados (TANCREDI et al., 1998). As aes do
gerenciamento objetivam promover a adequao ao uso da tecnologia, ou em outras palavras,
o uso apropriado no momento necessrio (BESKOW, 2001). A Figura 4, apresenta uma viso
do processo de gTMH proposto por Garcia (2004), no qual so descritas as atividades no seu
mbito.
Fonte: Garcia (2004). Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005.
Figura 4 - Atividades geridas pela EC no processo de gTMH.
Com base neste diagrama e considerando a bibliografia utilizada e a observao prtica

pode-se discutir a questo dos processos de gerenciamento da TMH. As atividades de gTMH
so aplicveis a qualquer estrutura de servios, neste caso em particular, se tornam adequadas
para as necessidades atuais demandantes por tecnologias disponveis na rea de oftalmologia.
14
A aquisio de um equipamento, como parte do gerenciamento, uma deciso

sumamente importante no mbito do impacto da incorporao do mesmo ao ambiente
hospitalar. Uma avaliao da necessidade real da estrutura hospitalar deve preceder a todo
processo de aquisio, e serve de parmetro para a escolha do equipamento, pois existe no
mercado uma ampla variedade de aparelhos para atender o mesmo servio, alguns com maior
sofisticao e complexidade tecnolgica, que acabam se refletindo no custo do equipamento.
Neste caso, a escolha est intimamente ligada a seus custos inicial, operacional e de
manuteno.
O planejamento da estrutura na qual ser inserido o equipamento, ou a sua realocao,
uma atividade que deve atender s normas tcnicas e recomendaes prescritas pelo fabricante
e pelos organismos competentes (BRASIL/MS/SAS, 1995), com o intuito de oferecer
segurana aos usurios e padronizar a adequao ao uso das tecnologias.
Em muitas ocasies, a inadequada observncia destes fatores tem contribudo para o
alto ndice de ociosidade e obsolescncia destes aparelhos nos EAS, particularmente em pases
em vias de desenvolvimento (WHO, 2005).
Para que determinada tecnologia se mantenha no mercado deve demonstrar, no
decorrer de seu ciclo de vida, que realmente produz os efeitos esperados e que a relao riscobenefcio e mesmo custo-benefcio, continuam sendo aceitveis (EDUARDO, 1998). A
realizao de ensaios de desempenho e segurana eltrica, de acordo com as normas tcnicas
pode fornecer parmetros essenciais para avaliar a TMH, e por esse meio verificar se as
condies funcionais e de segurana do equipamento esto de acordo com as especificaes
do fabricante.
O treinamento da equipe mdica outro fator determinante dentro do processo de
gerenciamento da tecnologia mdico-hospitalar. Este conhecimento adicional fornece ao
usurio a segurana para utilizar corretamente equipamentos e utilizar todos seus recursos.
Isto se reflete na qualidade, agilidade e confiabilidade dos servios que so oferecidos atravs
daquela tecnologia. Por outro lado, este conhecimento tambm possibilita, em casos de falha,
uma melhor descrio do problema por parte do operador.
15
No gTMH, tambm devem-se gerenciar as informaes inerentes a ele, a documentao

na qual registrada toda a historia do equipamento, as manutenes realizadas, os relatos de
falhas e alertas de Tecnovigilncia, e a isto tambm se somam os manuais tcnicos de
operao e manuteno, os quais so, na atualidade, largamente exigidos nos editais de
aquisio de equipamentos. As etapas citadas acima fazem parte do processo de gTMH. Estas
aes so aplicadas em nvel micro, isto , so medidas de planejamento e coordenao de
atividades que visam gerenciar as tecnologias ao longo de todo seu ciclo de vida, otimizando o
aproveitamento dos recursos humanos e tecnolgicos disponveis no EAS. Estas aes,
aplicveis TMH, fornecem parmetros de deciso para um processo mais amplo, a GTMH.
2.4.2. Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH)

Segundo Glowacki (2004), a gesto de tecnologia mdico-hospitalar (GTMH) um
processo macro, desencadeado pelas necessidades de incorporao do elemento tecnolgico
na assistncia sade, na qual tambm esto inseridas as aes e decises de gTMH. A idia
de GTMH envolve quatro conceitos fundamentais ao processo mdico-tecnolgico: a
inovao, a incorporao, a utilizao e o re-processamento. A Figura a seguir ilustra as fases
do processo de GTMH, cujo modelo (Figura 5) proposto por Garcia (2004).
Fonte: GARCIA, (2004). Modificado por FERNANDEZ em Set/2005.
Figura 5 - Fases do processo da Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH).
16
A inovao compreende a pesquisa cientfica, a concepo da idia que pode levar ao

desenvolvimento do produto ou servio. A incorporao da TMH o resultado da ATS, na
qual a tecnologia avaliada desde diversos focos de interesses (custo/benefcio, efetividade,
segurana). O estudo da incorporao obedece igualmente legislao vigente. A utilizao
da TMH envolve o gerenciamento da TMH e dos riscos presentes na sua utilizao, no
mesmo enfoque o treinamento e capacitao dos profissionais que operam essas tecnologias
so considerados. Por fim, o re-processamento, conforme comentado por Moraes (2003),
consiste em reavaliar a TMH utilizada, identificando a necessidade, ou no, do descarte e
substituio da tecnologia, devido obsolescncia2. Os materiais mdicos de uso nico, no
so considerados neste processo.
2.4.3. Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS)

A avaliao de tecnologias em sade3 uma ferramenta para a qualificao do processo
de gesto, pois oferece subsdios tcnicos baseados na melhor evidncia cientfica
contempornea com o objetivo de embasar decises em sade. Trata-se de uma forma de
investigao multidisciplinar cuja ferramenta fundamental a avaliao crtica da validade das
pesquisas clnicas realizadas com a nova tecnologia (BRASIL/Anvisa/BRATS, 2006).
Assim sendo, a Avaliao de Tecnologias em Sade (do ingls Healthcare Technology
Assessment - HTA) pode ser vista como a avaliao de tecnologias mdicas, incluindo
procedimentos, equipamentos e drogas. Uma avaliao requer uma abordagem que considere
as anlises de segurana, custos, efetividade, eficcia, tica e, medidas de qualidade de vida,
conforme define o Departamento de Coordenao Canadense para Avaliao de Tecnologias
da Sade (CCOHTA, 1994).
Wang (2005) esclarece que as ATS (HTA) podem ser realizadas em nveis macro, micro
e intermediria. As definies relacionadas a estes termos so salientadas a seguir:
2
Obsolescncia Tecnolgica: conseqncia da difuso de tecnologia mais efetiva ou mais custo-efetiva ou de novos conhecimentos que
orientem o seu desuso. Pode continuar efetiva e funcional para outros contextos de utilizao. Obsolescncia Funcional: comprometimento
irreversvel da funcionalidade ou do desempenho da tecnologia (ALBORNOZ, 2000).
3 Tecnologias em Sade: Equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na prestao de servios de sade, bem como as
tcnicas que dispem sobre a infra-estrutura desses servios e sua organizao. Podem ser classificadas em: tecnologias de proteo,
promoo e preveno (sade da comunidade) e tecnologias assistenciais e de apoio (sade individual).
17
MACRO HTA: Avaliao de segurana, eficcia, e custo/efetividade de novas

tecnologias dentro de um sistema de sade ou pas, considerando os aspectos sociais,
econmicos e ticos. Normalmente efetuada pelos ministrios da sade.
MICRO HTA: Avaliao de equipamentos a serem adquiridos por um hospital ou

sistema de sade, levando em considerao segurana, eficcia, e custo/efetividade,
como tambm os aspectos competitivos e/ou complementares. Pode ser efetuada pelas
estruturas de EC instaladas nos EAS.
HTA Intermediria: Avaliao de segurana, eficcia, e custo/efetividade de novas

tecnologias para uma determinada populao (e.g., assegurados de um plano de sade),
considerando os aspectos sociais, econmicos e ticos. Normalmente efetuada ou
encomendada pelas companhias de seguro de sade.
De acordo com LANGE (et al., 2000), a avaliao dessas tecnologias prope fornecer
evidncias para uma base de conhecimentos que auxilie a tomada de decises, seja no mbito
clnico, gerencial ou regulatrio. Em outras palavras, que subsidie a definio de polticas de
sade.
A complexidade dos focos de estudo das ATS definir a participao de especialistas,
dependendo da tecnologia sob avaliao, da finalidade, do mbito de estudo e dos recursos
disponveis (GOODMAN, 1998).
Dois conceitos que comumente so confundidos, segundo Schramm & Escosteguy
(2000) e lembrados por Glowacki (2004), referem-se avaliao tecnolgica e avaliao da
qualidade. O primeiro visa avaliar a performance da tecnologia como um meio, ou a sua
adequao a um conjunto de padres tcnicos e operacionais da assistncia e, apenas
indiretamente, a qualidade dessa assistncia. Em outras palavras, preocupa-se em identificar e
avaliar os efeitos da tecnologia. Por outro lado, o objeto da avaliao da qualidade considera
a assistncia como um fim e, somente por inferncia, as performances dos elementos que
participam da assistncia. Preocupa-se em avaliar a percepo e aceitao dos efeitos da
tecnologia pelo paciente.
18
2.4.4. Gerenciamento dos Riscos Associados TMH

O Ministrio da Sade (BRASIL/MS, 1995) define: Risco uma ou mais condies de
uma varivel com potencial necessrio para causar danos. Esses danos podem ser entendidos
como leses a pessoas, danos a equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente, perda de
material em processo, ou reduo da capacidade de produo.
No contexto desta dissertao, o interesse est centrado nos riscos decorrentes da
utilizao de tecnologias Mdico-Hospitalares nos diversos procedimentos mdicos prprios
da oftalmologia. Assim sendo, a investigao e respectiva documentao dos mesmos se
tornam ferramentas de auxlio ao gerenciamento dos mesmos.
A ECRI, segundo afirma Batista (2003), tem classificado historicamente, as causas de
acidentes com tecnologia mdica em cinco categorias principais: (1) fatores do equipamento,
(2) erros de usurio, (3) fatores externos, (4) falsificao e sabotagem, e (5) falhas no sistema.
Estas categorias do lugar a subcategorias adicionais, as quais so resumidas na Figura 6.
Fonte: ECRI (2001), BATISTA (2003). Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005.
Figura 6 - Causas de Acidentes com TMH.
19
Estas causas, ou a combinao delas, pode causar situaes de perigo ou mesmo danos
ou leses de distintas gravidades ao paciente, ao operador, ao equipamento ou mesmo toda a
estrutura do EAS.
Por sua vez, a Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (BRASIL/Anvisa, 2001b),
responsvel por Proteger e promover a sade da populao garantindo a segurana sanitria
de produtos e servios e participando da construo de seu acesso, alerta que alguns destes
eventos adversos4 possam ser causados por:
Falha do produto;
Defeito de fabricao;
Mau funcionamento;
Rotulagem, instrues de uso e embalagem imprpria ou inadequada;
Desenvolvimento imprprio / inadequado de projeto;
A agncia atua no controle de produtos comercializados para a sade, desde o registro e

autorizao para a entrada no mercado, at no acompanhamento do desempenho durante
fases do perodo ps-comercializao (BATISTA, 2003).
Dentro da estrutura da Anvisa, Gerncia Geral de Tecnologia de Produtos para a
Sade (GGTPS) a responsvel pela avaliao de desempenho e segurana de produtos de
sade registrados e comercializados no pas, trazendo informaes teis para a regularizao
do mercado (revalidao, alterao ou mesmo suspenso de registro).
A Tecnovigilncia tem se convertido no veculo que registra e difunde sistematicamente
as informaes sobre incidentes, problemas, queixas tcnicas, falhas, dificuldades, agravos, ou
eventos adversos associados a produtos de tecnologia mdico-hospitalar (BRASIL/Anvisa,
2001b).
Evento adverso: qualquer ocorrncia clnica indesejvel em um sujeito (AAMI,2004). Agravos sade de um usurio ou de um paciente
que ocorrem devido a alguma falha de segurana sanitria de algum produto durante o uso rotineiro de um produto, ou seja, este uso foi
realizado nas condies e parmetros prescritos pelo fabricante. So efeitos no intencionais e no desejveis, que ocorrem durante a prtica
clnica e que esto estreitamente relacionadas qualidade de ateno prestada ao paciente (BRASIL/Anvisa, 2001b).
20

Conhecer as variveis que afetam o processo de uso da Tecnologia e como equacionlas pode melhorar substancialmente a efetividade da tecnologia, muito embora possa ser difcil
quantificar essa variao (ROCCO, 1998). A efetividade da assistncia ao paciente, portanto,
depende da efetividade da tecnologia, e esta, por sua vez, depende do processo em que est
inserida e da prpria estrutura.
A insero da Engenharia Clnica no ambiente hospitalar, atuando na gesto de TMH
(BRONZINO, 1992), torna-se adequada para conduzir o processo de avaliao tecnolgica e
responder s questes levantadas em conjunto com os decisores (pessoas com poder de
deciso, como por exemplo, administradores, mdicos) dentro da instituio. A habilidade de
integrar informaes de diferentes disciplinas (clnica, tcnica, financeira, administrativa) e de
sistematiz-las com uso de mtodo, produzindo resultados objetivos e claros aos decisores,
um dos requisitos da ATS (DAVID & JUDD apud GLOWACKI, 2003) e faz parte do perfil
da EC.
Neste contexto, a participao da EC de fundamental importncia na gesto e
utilizao segura e efetiva das tecnologias, reduzindo a exposio ao risco derivado do uso dos
equipamentos.
Como visto neste captulo, o Engenheiro Clnico precisa complementar sua formao
com conhecimentos especficos s reas mdicas de interesse a sua gesto, de modo a facilitar
sua insero no EAS e promover uma melhor interao com os profissionais do setor. Neste
sentido, o captulo a seguir proporciona o embasamento terico necessrio sobre a fsica
envolvida no funcionamento do olho humano, sua anatomia e fisiologia.
21
3. FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO

Pesquisadores de diversas reas, entre elas da fsica e medicina, entendem, hoje, que o
fenmeno da viso resulta da combinao de dois elementos: a luz e o olho. Em outras
palavras, pode-se afirmar que o olho reage luz incidente e possibilita o desencadeamento de
uma srie de processos, como memria, conhecimento, reconhecimento. Tudo isto a partir da
formao das imagens em nosso crebro (BICAS, 2003).
O processo de percepo visual altamente complexo, sendo que muito do que se sabe
acerca do olho humano fundamentado por meio de princpios e postulados da ptica, ramo
da fsica que estuda os raios de luz e suas interaes.
As funes do olho se assemelham s de uma cmera fotogrfica. Assim como uma
cmera de alta qualidade, o olho ajusta-se automaticamente s diferenas de iluminao e
focaliza os objetos de interesse na retina com uma rapidez imperceptvel. Mas o olho possui
algumas caractersticas ainda no disponveis em cmaras fotogrficas, tais como a habilidade
de auto-limpar suas superfcies transparentes, acompanhar objetos em movimento e identificar
com preciso objetos do campo visual, funes ligadas ao sistema de alerta humano (BEAR &
CONNORS & PARADISO, 2002).
Por outro lado, para que o processo de formao e identificao de imagens seja
realizado isto , enxergar nitidamente os objetos, distinguindo cor, forma, volume
necessrio que estes estejam iluminados, ou seja, sob incidncia de uma fonte de luz. Da
mesma forma, igualmente necessrio que o olho e o crebro estejam em perfeito
funcionamento, estando o objeto dentro do campo visual dos olhos.
Com base nos autores que estudaram a questo conveniente realizar um breve
comentrio sobre os fenmenos fsicos envolvidos, especialmente importantes da anatomia e
fisiologia do olho, o processo pelo qual as imagens so formadas e, finalmente, algumas das
principais disfunes e patologias que o acometem.
22
CAPTULO 3 FUNCIONAMENTO DO OLHO HUMANO
3.2. Luz e tica

A luz perceptvel pelo olho humano a radiao eletromagntica constituda por um
conjunto de espectros de freqncia, ou dito de outra forma, uma gama extensa de
comprimentos de onda aos quais o olho sensvel sem auxlio de instrumentos.
Este espectro de freqncias recebe a denominao de luz visvel e sua faixa se estende
aos comprimentos de onda definidos entre 400 e 700nm (nanmetros = 10-9 metros). O
espectro da onda eletromagntica ainda composto por outras larguras de banda abaixo e
acima desta faixa, que so utilizadas nas mais diversas aplicaes. A Figura 7 ilustra o espectro
eletromagntico e algumas aplicaes obtidas a partir desta forma de energia.
Fonte: http://www.sbc.org.br (Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005).
Figura 7 - Comprimentos de onda do espectro de luz.
O contedo energtico de uma radiao eletromagntica proporcional a sua

freqncia. Radiaes de alta freqncia (i.e. comprimentos de onda curtos < 1nm) tm maior
contedo energtico, o contrrio se verifica para radiaes emitidas em freqncias baixas (i.e.
comprimentos de onda longos > 1nm) (BEAR & CONNORS & PARADISO, 2002).
23
No vcuo, a radiao eletromagntica se propaga em linha reta. Os raios de luz no

ambiente tm trajetrias retilneas at o momento em que interagem com tomos e molculas
da atmosfera ou de outros objetos. Essas interaes incluem a reflexo, a absoro e a
refrao. Exatamente a associao destes eventos possibilita a captao da luz pelo olho
concomitantemente identificao ntida das cores, formas e volumes dos objetos.
3.3. Anatomia e Fisiologia do Olho

A estrutura do sistema da viso extremamente complexa. O olho um rgo
especializado para a deteco, localizao e anlise da luz (BEAR & CONNORS &
PARADISO, 2002). Este sistema composto por vrios estgios com funes especficas. A
Figura 8 ilustra o primeiro estgio do sistema visual, que constitui a estrutura anatmica do
olho humano.
Fonte: http://www.nei.nih.gov/health/eyediagram/ (Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005).
Figura 8 - Corte 90 do olho.
O corte 90 do olho permite visualizar suas estruturas. A pupila a abertura pela qual
a luz ingressa no olho e se projeta na retina, tem uma aparncia escura devido aos pigmentos
que absorvem a luz. Cercando a pupila se encontra a ris, cuja pigmentao caracteriza a cor
dos olhos. O msculo circular e as fibras radiais permitem regular o dimetro da pupila
conforme a luminosidade do ambiente.
24
A ris e a pupila so cobertas por uma superfcie vtrea transparente externa ao olho, a
crnea. A crnea no possui vasos sanguneos e nutrida pelo humor aquoso e pelo fludo
lacrimal reposto continuamente a cada piscar das plpebras. A crnea est conjugada esclera,
que constitui o branco dos olhos, sendo responsvel por aproximadamente 80% (43,5D
43,5 Dioptrias5) do poder refrativo do olho (58,6D). Alm disto, participa na proteo
mecnica e na manuteno da forma do globo ocular (POWER & NEVES, 1996; GOMES &
GUEIROS, 2003). Em nvel microscpico, a crnea formada por cinco camadas: epitlio,
camada de Bowman, estroma, membrana de Descemet e enotelio. O estroma a camada mais
espessa da crnea, abrangendo 90% da sua espessura.
Na esclera existem trs pares de msculos, denominados msculos extra-oculares, que
movimentam o globo ocular dentro das rbitas definidas pela cavidade craniana.
Normalmente estes msculos no so visveis por se localizarem atrs da conjuntiva. A Figura
9 apresenta a imagem dos msculos que movimentam o globo ocular.
Fonte: http://sac.org.br (Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005).
Figura 9 - Msculos extra-oculares.
A ilustrao da Figura 10 permite definir o caminho percorrido pela luz at alcanar a

superfcie da retina. A luz ter que atravessar o cristalino, uma superfcie transparente
localizada por trs da ris. O cristalino suspenso por ligamentos (znula ciliar), que se unem
aos msculos ciliares, os quais se conectam esclera e formam um anel dentro do olho. Os
movimentos de contrao e relaxamento dos msculos ciliares permitem modificar o formato
do cristalino, o que facilita aos olhos focalizar objetos para distintas distncias visuais.
5 Dioptria - A distncia da superfcie refratora at o ponto onde os raios de luz paralelos convergem chamada, distncia focal (f), e a
unidade de medida a dioptria (BEAR & CONNORS & PARADISO, 2002).
25
Fonte: http://kdataserv.fis.fc.ul.pt/~jbatista/biofisica (Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005).
Figura 10 - Olho e suas estruturas.
O cristalino divide o interior do olho em dois compartimentos contendo fludos

levemente diferentes. Como salientado anteriormente, o humor aquoso o fludo aquoso
localizado entre a crnea e o cristalino. Por sua vez, o humor vtreo um fludo mais viscoso e
gelatinoso situado entre o cristalino e a retina; sua presso mantm esfrico o globo ocular.
A interao funcional existente entre estas estruturas ser objeto de estudo a seguir,
onde sero mostradas as caractersticas anatmicas que contribuem no processo de formao
de imagens na retina, o primeiro estgio do processamento e reconhecimento de imagens pelo
crebro.
3.4. Processo de Formao de Imagens na Retina

O olho coleta os raios de luz emitidos ou refletidos por objetos no ambiente e os
focaliza sobre a retina para formar imagens. Segundo (BEAR & CONNORS & PARADISO,
2002), este processo extremamente complexo exige a contribuio de outras estruturas
anatmicas, entre elas:
26
9 Refrao pela crnea: os raios que atingem a superfcie curvada da crnea mudam de
direo de forma de convergir na retina. O poder de refrao depende da diminuio da
velocidade da luz na interface ar-crnea e obedece a seguinte expresso:
Poder de Refrao = 1/f (em mm)
9 Acomodao do Cristalino: o cristalino est envolvido na formao de imagens ntidas e
claras de objetos prximos. medida que os objetos se aproximam, os raios de luz
oriundos de um determinado ponto no podem ser mais considerados paralelos. Esses
raios divergem e um poder de refrao maior necessrio para focaliz-los na retina. O
poder adicional de focalizao fornecido pela mudana no formato do cristalino, um
processo conhecido como acomodao (Figura 11).
Fonte: http://iris.cnice.mecd.es
Figura 11 - Acomodao do Cristalino.
9 Reflexo Pupilar da Luz Direta: a pupila tambm contribui para as qualidades ticas do
olho pelo ajuste contnuo a diferentes intensidades de luz no ambiente. Esse reflexo
pupilar da luz direta envolve conexes entre retina e neurnios do tronco enceflico que
estabelecem sinapses com neurnios motores, os quais, por sua vez controlam os
msculos que contraem a pupila. Uma propriedade deste reflexo que ele consensual,
isto , se uma luz atingir apenas um olho provocar a constrio de ambas as pupilas.
9 Campo Visual: a estrutura do olho e sua localizao no crnio limitam o poder de viso
em um determinado momento. O campo visual o espao total que pode ser visto pela
retina quando o olhar est fixo em um ponto frente.
9 Acuidade Visual: a capacidade do olho distinguir entre dois pontos prximos chamada
acuidade visual, a qual depende de diversos fatores, em especial do espaamento dos
fotorreceptores na retina e da preciso da refrao de olho.
27
O poder refrativo do globo ocular determinado por quatro variveis: curvatura

corneana, profundidade da cmara anterior, poder refrativo do cristalino e dimetro axial do
globo. O estado refrativo de cada globo ocular pode ser classificado em: 1) emetropia, quando
as condies anatmicas do olho permitem um erro refrativo menor que 0,25D (normal) e os
meios refrativos so completamente transparentes; 2) ametropia de correlao, onde os
valores das quatro variveis se encontram dentro dos limites normais; 3) ametropia de
correlao, onde uma das variveis est fora do limite normal e responsvel por um erro de
refrao mais expressivo (POWER & NEVES, 1996).
3.5. Retina
A retina no uma estrutura simples, pois nela esto contidas camadas de clulas
especializadas que transduzem e codificam eletricamente as informaes recebidas a partir da
luz que se focaliza na superfcie retiniana.
Do ponto de vista estrutural a retina uma regio vastamente vascularizada. Estes vasos
sanguneos se originam numa regio circular chamada papila ptica, que o ponto atravs do
qual as fibras do nervo ptico abandonam a retina e saem do olho. Em outras palavras, existe
um orifcio na retina pelo qual ela nutrida e atravs do qual saem os condutores da
informao por ela codificada. Esta rea revela a ausncia de fotorreceptores.
Por outro lado, a opacidade dos vasos que irrigam a retina impede que a luz incida nos
fotorreceptores prximos desta posio. Devido a isto, esta regio do espao visual
conhecida como ponto cego do olho.
No centro de cada uma das retinas h uma regio mais escura, a mcula ltea (do latim,
mancha amarela), levemente amarelada devido relativa ausncia de grandes vasos
sangneos, o que potencializa a qualidade da viso central. No centro da mcula, a fvea (do
latim, poo) uma poro mais delgada da retina, pode ser entendida como uma depresso
na retina, resultado do deslocamento lateral de clulas ganglionares da fvea, facilitando a
captao da luz aos fotorreceptores sem ter que passar pelas camadas intermedirias da retina.
28
A arquitetura celular da retina, descrita por (BEAR & CONNORS & PARADISO,
2002), composta de seis camadas celulares, aparentemente ordenadas ao contrrio: a luz deve
atravessar o humor vtreo, as clulas ganglionares e bipolares, antes de atingir os
fotorreceptores. A distoro da imagem mnima devido relativa transparncia destas
clulas.
As camadas celulares so designadas com relao ao centro do globo ocular. Desse
modo, a camada mais interna a camada das clulas ganglionares, que contm os corpos
celulares destas ltimas. A seguir est a camada nuclear interna, a qual contm os corpos
celulares das clulas bipolares, das clulas amcrinas e das horizontais. A seguinte a camada
nuclear externa, que contm os corpos celulares dos fotorreceptores. Finalmente, a camada
dos segmentos externos dos fotorreceptores, conhecida tambm como a camada dos cones e
bastonetes, que contm os fotopigmentos sensveis luz.
importante salientar dois aspectos sobre este sistema: o primeiro define os
fotorreceptores como sendo as nicas clulas sensveis luz na retina, as outras so
influenciadas direta ou indiretamente por interaes sinpticas com os mesmos; o segundo
estabelece como nica fonte de sinais de sada da retina as clulas ganglionares, pois nenhuma
outra clula projeta axnios atravs do nervo ptico.
Os segmentos dos fotorreceptores esto embebidos em um epitlio pigmentar
especializado na absoro de qualquer tipo de luz que atravesse a retina. Isto minimiza a
reflexo de luz dentro do olho.
Existem outras camadas intermedirias, nas quais so realizadas as conexes sinpticas
entre as clulas, chamadas de camada plexiforme interna e camada plexiforme externa,
respectivamente.
O processamento se inicia nos fotorreceptores (Cones e Bastonetes), logo segue em
direo s clulas bipolares, e da para as clulas ganglionares, as quais, em resposta s
variaes qumicas desencadeadas nos fotorreceptores, disparam os potenciais de ao, logo
conduzidos para o encfalo atravs do nervo ptico. A Figura 12 mostra em um corte
transversal, as camadas celulares mencionadas acima.
29
Fonte: http://www.pathologyoutlines.com/eye;htm (Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005).
Figura 12 - Camadas celulares da Retina.
Aprofundando um pouco mais o estudo sobre os fotorreceptores, verifica-se a

existncia de dois tipos de fotorreceptores: bastonetes e cones.
Em ambientes com iluminao noturna (escotpicas) os bastonetes so fundamentais
para a viso em virtude da sua alta sensibilidade. J em ambientes de iluminao diurna
(fotpicas) os cones assumem esta funo.
Bastonetes possuem apenas um tipo de fotopigmento, a rodopsina, sensvel a todos os
comprimentos de onda que constituem a luz visvel, capacita aos bastonetes a perceber
contrastes. No entanto, existem trs tipos de cones, cada um com um fotopigmento diferente,
que responde a um comprimento de onda especfico: vermelho, verde e azul, respectivamente.
Desta forma, os cones so responsveis pela capacidade de distinguir cores (BEAR &
CONNORS & PARADISO, 2002).
A retina capaz de reconhecer diferenas na intensidade da luz que incide sobre
diferentes pores dela. Bear & Connors & Paradiso (2002) afirmam que o processamento de
imagens ocorre na retina muito antes de qualquer informao atingir o resto do encfalo.
Desta forma, na retina se concentram informaes sobre a forma, cor, movimento e
profundidade das imagens captadas do mundo. As informaes extradas destes parmetros
so transmitidas atravs da projeo retinofugal (via neural que parte da retina) para o crebro
(Sistema Visual Central), que mais tarde as ir analisar e interpretar.
30
3.6. Erros Refrativos

O erro refrativo caracterizado por alguma condio anormal na anatomia do olho.
Todas estas manifestaes provocam uma deficincia na acuidade visual do olho, e isto se
traduz na incapacidade de visualizar os objetos com nitidez, identificando contornos, formas e
volumes. As anomalias anatmicas dificultam o poder de refrao da cavidade ocular, ou seja,
a luz captada no focalizada na retina, mas antes ou depois desta. A seguir, so detalhados os
erros refrativos mais comumente encontrados em pacientes com deficincia visual.
3.6.1. Miopia
uma condio na qual os raios luminosos, provenientes do infinito, penetram no
olho e so focalizados antes da retina, ou seja, a pessoa que tem miopia tem o comprimento
do olho maior que o normal ou o poder refrativo da crnea/cristalino encontra-se aumentado.
A compensao deste erro refrativo feita atravs de lentes negativas ou divergentes. Como
principal sintoma, os indivduos com essas caractersticas encontram dificuldade para
visualizar objetos distantes.
A Figura 13 mostra como ocorre a refrao da luz em um olho mope, e como este erro
refrativo pode ser corrigido.
Fonte: http://www.cemoc.com.br
Figura 13 - Miopia, a Luz focalizada antes da retina.
31
3.6.2. Hipermetropia
Ocorre quando o globo ocular apresentar um dimetro antero-posterior menor, os raios
luminosos so focalizados em algum ponto atrs da retina. Sem acomodao, tudo o que a
retina pode ver desse ponto um crculo borrado. Essa condio conhecida como
hipermetropia, ou denominada tambm de hiperopia (viso deficiente para objetos que se
encontram prximos). Pode ser corrigida pela colocao de lentes positivas ou convexas de
vidro ou plstico na frente do olho.
A Figura 14 apresenta o que ocorre na hipermetropia e como esta pode ser compensada.
Figura 14 - Hipermetropia, a luz focalizada depois da retina.
3.6.3. Astigmatismo
Alguns olhos apresentam irregularidades na curvatura da crnea ou do cristalino que
levam a diferentes graus de refrao, ou seja, focalizam os raios de luz a distintas distncias da
retina. Esta condio, conhecida como astigmatismo, pode ser corrigida pelo uso de lentes que
so mais curvas ao longo de um eixo que de outro. Os sintomas so imagens distorcidas e
nubladas, em casos mais graves, dores de cabea, fadiga visual e m coordenao manual. A
Figura 15 ilustra a distoro provocada pelo astigmatismo.
32
Figura 15 - Astigmatismo, a Luz focalizada antes da retina e fora do eixo do olho.
3.7. Patologias Visuais

Pesquisas realizadas pelo Ministrio da Sade, no ano de 2002, apontam a existncia, no
Brasil, de cerca de 4 milhes de pessoas apresentando alguma deficincia visual
(BRASIL/MS/Portaria 866/GM). Estima-se que existam entre 40 e 52 milhes de pessoas
cegas em todo o mundo e outras 60 milhes com deficincia visual severa. Em outras
palavras, aproximadamente o 1% da populao mundial cega, e as partes dos casos
correspondem a pases mais pobres (BUSTAMANTE, 2005). A seguir so apresentadas
algumas das principais doenas visuais encontradas com freqncia nos consultrios e
ambulatrios de oftalmologia.
3.7.1. Catarata
Catarata a perda de transparncia do cristalino, que fica localizado atrs da ris e da
pupila. O cristalino tem a funo de focalizar os raios de luz sobre a retina, no fundo de olho.
O tipo mais freqente de catarata a senil, ou seja, associada ao envelhecimento. Estudos
mostram tambm associao com diabetes, uso de corticides, traumas oculares e exposio
aos raios Ultra-Violeta. O principal sintoma da catarata a reduo da acuidade visual (Figura
16). A viso vai se tornando progressivamente borrada ou nublada, podendo ocorrer sensao
de brilho ao olhar para lmpadas, ou diminuio de percepo de cores. O tratamento da
catarata realizado atravs de uma cirurgia chamada facoemulsificao, indicada quando a
baixa de viso causada pela catarata comea a afetar as atividades do paciente.
33
Fonte: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus (Modificado por FERNANDEZ em Out. 2005).
Figura 16 - Catarata.
3.7.2. Glaucoma
O globo ocular pode ser considerado como um compartimento fechado no qual o
humor aquoso circula constantemente, este por sua vez um dos responsveis pela
manuteno, relativamente uniforme, da presso intra-ocular (PIO). (MONTEIRO, 2004).
Qualquer tipo de disfuno no sistema de drenagem deste fluido, causada pelo aumento da
resistncia drenagem do humor aquoso, resulta na variao da PIO, constituindo-se num
sintoma de glaucoma (Figura 17). A presso provocada por este fluido ajuda a manter o
formato do globo ocular, a qual considerada normal dentro da faixa de 12mmHg 20mmHg
(GUYTON, 2004).
Fonte: http://www.whylfiles.org/255drug_receptors/images/glaucoma.jpg
Figura 17 - Glaucoma.
34
medida que esta presso aumenta, todo o olho sofre uma fora deformante, levando a
uma leso sobre a retina e no ponto fraco em que o nervo ptico deixa o olho. Os axnios do
nervo ptico so comprimidos e a viso gradualmente perdida a partir da periferia.
Conforme DIAS (2000), o glaucoma causa de cegueira irreversvel, podendo ser
definido como um conjunto de doenas oculares que so caracterizadas por uma situao de
desequilbrio, em que a PIO no compatvel com o funcionamento normal do nervo tico
que, ao degenerar, provoca alteraes progressivas no campo visual, at a cegueira.
A gravidade de suas seqelas motiva a urgncia de seu diagnstico e tratamento precoce,
com medicao ou cirurgia para reduo da presso intra-ocular.
3.7.3. Descolamento de Retina

A retina desprende-se da parede sobre a qual se situa no olho devido a um golpe
aplicado cabea, ou devido ao encolhimento do humor vtreo. Uma vez que a retina tenha
iniciado o seu deslocamento, como visto na Figura 18, o fludo do humor vtreo escorre por
detrs das pequenas laceraes resultantes do trauma na retina, ajudando-a a separar-se ainda
mais. Os sintomas incluem a percepo anormal de sombras e clares de luz. O tratamento
freqentemente inclui cirurgias a laser para cicatrizar as bordas da leso retiniana, reposicionando a retina no fundo do olho.
Fonte: http://www.rubenssiqueira.com.br
Figura 18 - Descolamento de Retina.
35

Ao longo deste captulo foi realizado um estudo introdutrio sobre o funcionamento do
olho. Para tanto, discutem-se tambm os aspectos anatmicos e a fisiolgicos do olho
humano, bem como algumas das doenas de grande prevalncia que acometem este rgo.
A fsica possui um papel fundamental na compreenso do processo visual. A viso s
possvel com a presena da luz, correta conduo e boa transparncia dos meios.
A correta visualizao dos objetos, distinguindo cor, forma, contorno, volumes,
profundidade, movimento, depende da combinao de vrios aspectos anatmicos que atuam
na refrao da luz que ingressa no olho e incide sobre a superfcie da retina e, obviamente, de
uma adequada funo do Sistema Nervoso Central (SNC).
A retina representa o primeiro estgio do processamento das imagens pelo SNC, as
quais so transmitidas para o crtex visual, atravs do nervo ptico, como resultado das
reaes eletro-qumicas que desencadeiam potenciais de ao codificando as informaes de
forma, cor e contraste. Leses ou condies anormais em qualquer um dos estgios do sistema
visual podem comprometer parcial ou totalmente a viso.
O prximo captulo discute como os servios mdicos de diagnstico e tratamento
(procedimentos cirrgicos em especial) tm se modernizado a partir da evoluo tecnolgica
aplicada Oftalmologia.
36
4. A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
Oftalmologia a especialidade mdica qual cabe o estudo, o diagnstico e o
tratamento das doenas e leses do olho e seus rgos anexos. O oftalmologista se dedica no
s aos aspectos patolgicos da viso, mas tambm anlise de sua fisiologia.
A oftalmologia uma das reas da sade atualmente mais pesquisadas (VILLANUEVA,
2000). Isto se reflete na tecnologia de vanguarda aliada pesquisa cientfica e nos
equipamentos cada vez mais sofisticados empregados no diagnstico e tratamento de
disfunes visuais (SRINIVASAN &THULASIRAJ, 2003). Como resultado desta constante
evoluo, a demanda por servios assistenciais em oftalmologia tem aumentado
consideravelmente, motivada essencialmente pelos bons resultados nos procedimentos
mdicos j consolidados.
No entanto, as tecnologias emergentes no esto disponveis para todos, especialmente
por se tratarem de equipamentos de alta complexidade tecnolgica, em sua maioria
importados, e que demandam um alto investimento inicial e custos de operao e manuteno
elevados. Uma alternativa implementada no Brasil, atravs do Ministrio da Sade, para
contornar este inconveniente e permitir o acesso da populao de baixa renda a estes servios
foi o estabelecimento de Centros de Referncia em Oftalmologia.
Neste contexto, no presente captulo realizou-se um estudo sobre os equipamentos
comumente encontrados em consultrios e nos Centros de Referncia em medicina
oftalmolgica. Os equipamentos relatados so classificados de acordo com seu uso, sejam
estes para o diagnstico ou para a terapia de disfunes visuais. Assim sendo, so descritos
alguns dos procedimentos mdicos de diagnstico de doenas oculares, da mesma forma que
se apresentam as tcnicas cirrgicas mais praticadas na atualidade.
37
CAPTULO 4 - A TECNOLOGIA NA OFTALMOLOGIA
4.2. A evoluo dos Servios Oftalmolgicos

A histria da oftalmologia ocupa um lugar especial na evoluo da medicina em virtude
das peculiaridades do rgo da viso: a importncia de sua funo e o mistrio de seu
funcionamento fizeram com que, durante muito tempo, fossem atribudos ao olho poderes
mgicos, benfazejos ou nefastos, capazes de lanar mau-olhado ou quebranto6.
A oftalmologia foi um dos primeiros ramos da medicina a ser tratado como
especialidade independente. Os antigos egpcios j estudavam o rgo da viso, mas a
oftalmologia clnica comeou realmente com os gregos. Datam dessa poca as primeiras
descries anatmicas do olho. A oftalmologia romana foi herdeira direta da medicina grega e,
particularmente, da escola de Alexandria.
Na Idade Mdia, a oftalmologia era praticada principalmente de forma itinerante, por
indivduos com conhecimentos rudimentares sobre o assunto. No sculo XVII, os progressos
na rea se aceleraram. Kepler, Descartes e Christoph Scheiner descobriram as caractersticas
da refrao ocular, em especial a acomodao e a inverso da imagem retiniana. No sculo
XVIII, descobriu-se que o cristalino era a sede da catarata. Outros progressos cirrgicos
realizaram-se no mesmo sculo: o primeiro cateterismo das vias lacrimais foi feito em 1714
por Dominique Anel, e em 1737 John Taylor praticou a primeira interveno cirrgica para
corrigir o estrabismo. As primeiras descries de deficincias visuais incluam o glaucoma
(1750), a cegueira noturna (1767), a cegueira para as cores (1794) e o astigmatismo (1801).
A inveno do oftalmoscpio (1851), aparelho que serve para observar o interior do
olho, atribuda a Hermann Von Helmholtz, permitiu relacionar deficincias visuais a estados
patolgicos internos.
A primeira metade do sculo XX foi marcada por inovaes no campo cirrgico, como
a criada por Jules Gonin para corrigir o descolamento de retina. Allvar Gullstrand e Alfred
Vogt inventaram uma lmpada que permite observaes microscpicas do segmento anterior
do olho (crnea, ris e outros componentes).
Fragmento extrado da Histria da Oftalmologia, publicada pela Associao Macaense de Apoio Cegos (AMAC) em consulta digital
realizada em 22/Ago./2005.
38
Aps a segunda guerra mundial, os progressos se aceleraram. Novos mtodos de exame,

como o eletrorretinograma, a ecografia, a gonioscopia e a tonografia eletrnica, forneceram
diagnsticos mais seguros. Os avanos se deram principalmente no campo da preveno de
doenas oculares por meio da realizao de exames regulares e do tratamento precoce de
deficincias visuais congnitas. Criaram-se tambm os bancos de olhos, que facilitaram a
obteno de crneas para transplantes.
No final do sculo XX, as tcnicas microcirrgicas produziram resultados satisfatrios
em intervenes antes complexas, como a queratoplastia (cirurgia plstica da crnea) e a
goniotomia, operao que possibilita a correo do glaucoma em grande nmero de casos.
Entre os progressos mais notveis da moderna oftalmologia esto tambm os mtodos de
colocao de lentes acrlicas na crnea e as cirurgias corretivas que utilizam ecografia e raios
laser.
4.2.1. Classificao dos Servios Oftalmolgicos

Entende-se por servio de Oftalmologia Geral, o servio assistencial de consultas,
exames complementares e procedimentos teraputicos de acordo com seu nvel de
complexidade assistencial (BRASIL/MS/Portaria 866/GM). Existem duas grandes categorias
de servios dentro da oftalmologia: o Diagnstico e a Terapia.
4.2.1.1. Diagnstico: O exame Oftalmolgico

Diagnstico a prtica mdica em Oftalmologia que tem por objetivo realizar uma
avaliao das funes visuais do paciente, na qual podem ser identificados sintomas que
caracterizem algum tipo de disfuno ou doena.
O exame oftalmolgico inclui um histrico dos sintomas e sinais apresentados pelo
paciente, testes para verificar a funo visual e exames fsicos dos olhos com o auxlio de
equipamentos especiais.
39
O teste mais importante o de acuidade visual, executado geralmente com o auxilio da

tabela de Snellen, a qual se trata de uma srie de letras de tamanhos variados dispostos a uma
distncia fixa do paciente, que deve ler em voz alta at a linha mais baixa que conseguir. A
acuidade visual determinada ento em funo do tamanho da letra e da distncia a que foi
lida. O campo visual do indivduo avaliado num teste em que se movimenta um ponto
luminoso a partir da periferia at um ponto central visto pelo olho. A rea em que o ponto
luminoso consegue ser visto pode ser desenhada como um mapa do campo visual do olho do
paciente.
Outros exames incluem teste de viso de cores (teste de Ishihara) e de percepo visual
sob condies de pouca iluminao. Exames externos do olho e de parte do segmento
anterior do globo ocular so feitos com o auxlio de um biomicroscpio - microscpio
binocular ao qual acoplada uma lmpada de fenda, uma fonte varivel de luz que projetada
dentro do olho sob a forma de um feixe difuso ou semelhante a uma fresta mais ou menos
estreita.
O oftalmoscpio ilumina o interior do globo ocular e permite a observao do fundo do
olho.
Entre os mtodos de exame especializados est a avaliao do ngulo da cmara anterior
do olho por meio de uma lente de contato especial (lente de gonioscopia), com ajuda do
biomicroscpio. As respostas eltricas luz que penetra no olho, na retina e no crebro,
tambm podem ser registradas.
A medio da presso intra-ocular (PIO) uma parte importante do exame
oftalmolgico e se faz com o tonmetro, aparelho projetado especialmente para essa
finalidade.
O poder refringente do olho pode ser medido num processo de tentativa e erro, por
meio da utilizao de diferentes lentes at que se descubra qual delas corrige melhor o
problema do paciente. Resultados mais precisos, no entanto, podem ser obtidos com o
emprego do retinoscpio, instrumento que faz uma avaliao objetiva do poder de refrao,
suscetvel de ser ajustada depois de acordo com as necessidades individuais do paciente.
40
Interessa aqui no apenas o tipo de exame em si, mas deixar claro que so utilizados
equipamentos capazes de fazer estes exames. E o gerenciamento destes equipamentos o
motivo do trabalho da Engenharia Clnica, neste caso, na rea de oftalmologia.
4.2.1.2. Terapia: Procedimentos cirrgicos

Os procedimentos cirrgicos (especialmente aqueles com laser) podem ter duas
finalidades: teraputica ou refrativa (BECHARA & NEWTON, 1996). Dentre os
procedimentos refrativos, o PRK foi o primeiro a ser desenvolvido, consistindo na fotoablao7 de superfcie corneana. Com a evoluo da cirurgia refrativa, a ablao intra-estromal
pela tcnica do laser in situ keratomileusis (LASIK) veio substituir o PRK na maioria das
indicaes. Apesar das vantagens da ablao intra-estromal, recentemente novos estudos tm
proporcionado uma maior freqncia de cirurgias refrativas pela tcnica da ceratectomia subepitelial laser-assistida (LASEK) ou pela opo da ablao personalizada guiada pela anlise de
frentes de onda (Wavefront), utilizando a tcnica do PRK. (URBANO et al, 2003).
Da mesma forma que para o diagnstico, interessam aqui o uso de equipamentos
adequados aos procedimentos exigidos.
4.3. A tecnologia aplicada aos servios de oftalmologia

A Oftalmologia, dentre todas as especialidades mdicas, tem sido favorecida pelo
aumento considervel de sofisticao e modernizao do seu parque tecnolgico, destacando a
tecnologia como um importante protagonista no desenvolvimento cientifico na rea,
contribuindo ao avano e otimizao das prticas mdicas oftalmolgicas (especialmente as
cirrgicas), aditando confiabilidade, segurana e bons resultados para o paciente (WHO, 2005).
Foto-ablao: A foto-ablao uma manifestao do efeito foto-trmico promovido pelo laser. O processo se caracteriza pela remoo de
tecido por sua vaporizao e pelo superaquecimento dos fludos tissulares, promovendo, tambm coagulao e hemostasia (PCORA,
1999).
41
4.3.1. Equipamentos para Diagnstico

O diagnstico seguro requer muitas vezes o suporte de exames complementares. Alguns
dos equipamentos mais comumente utilizados e de uso acentuado nos servios oftalmolgicos
so descritos a seguir.
4.3.1.1. Oftalmoscpio Binocular Indireto

O oftalmoscpio binocular indireto, na sua configurao bsica, constitudo por uma
fonte de luz brilhante ajustvel e uma ptica ligada a uma cinta em torno da cabea do
examinador, conforme ilustra a Figura 19.
Fonte: http://www.opto.com.br
Figura 19 - Oftalmoscpio Binocular Indireto.
Os raios de luz so direcionados para o olho do paciente e uma lente convexa de +30D,
+20D ou +14D (quanto menor a potncia das lentes, maior a imagem) segurada a algumas
polegadas do olho do paciente, segundo a orientao precisa, de modo a simular focar a luz na
retina e formar uma imagem virtual da retina a meia distncia entre o paciente e o examinador.
A imagem virtual formada invertida, portanto, o examinador precisar se adaptar a essa
imagem (MONTEIRO, 2004).
Usualmente este equipamento auxilia o exame em que se realiza uma panormica do
olho, pois fornece um campo visual muito mais amplo com lentes menos potentes, se
comparados oftalmoscopia direta.
42
A viso estereoscpica8 oferece noes de profundidade, distncia, posio e tamanho,

gerando uma viso tridimensional que facilita o diagnstico de patologias oculares, entre elas o
descolamento de retina, tumores e cistos (KANSKI, 1996).
O oftalmoscpio binocular indireto permite examinar completamente a retina, inclusive
a sua periferia, o que no possvel com a oftalmoscopia direta. As vantagens introduzidas
com este equipamento o tornam largamente utilizado no pr-operatrio como no intraoperatrio.
O desconforto causado ao paciente pela fonte de luz intensa e a imagem virtual
invertida do fundo podem ser caracterizadas como as desvantagens mais significativas deste
equipamento.
4.3.1.2. Lmpada de Fenda

um dos instrumentos mais utilizados na prtica oftalmolgica, atravs do qual pode-se
avaliar a espessura da crnea, a profundidade da cmara anterior, detalhes de alteraes nas
diversas camadas da crnea, o estado da pelcula lacrimal, e inclusive, observar a capa
endotelial (por reflexo especular). Em outras palavras, possibilita um exame interno e externo
do olho.
Segundo Chang (apud MONTEIRO, 2004), utilizando-se a lmpada de fenda (Figura
20) o segmento anterior do globo pode ser visualizado. Os detalhes das margens das
plpebras e dos clios, a superfcie conjuntival bulbar e palpebral, o filme lacrimal e a crnea, a
ris e aquoso podem ser igualmente observados. Atravs da dilatao da pupila, as lentes e o
vtreo anterior tambm podem ser examinados. Desta forma, anormalidades dentro da
estrutura dos meios transparentes (crnea, cristalino e vtreo) podem ser identificadas com
preciso.
Viso estereoscpica: viso tridimensional (KANSKI, 1996).
43
Fonte: http://www.opto.com.br
Figura 20 - Lmpada de Fenda.
De uma forma geral, as lmpadas de fenda so constitudas de dois sistemas pticos

principais: o sistema de iluminao e o biomicroscpio9. O primeiro dedicado a produzir
uma fenda de luz intensa homognea e definida, enquanto o segundo providencia o aumento
da imagem do olho iluminado (COELHO, 1999).
O microscpio binocular montado em uma mesa com uma fonte de luz especial anexa
ajustvel. Um feixe de luz incandescente projetado atravs de uma fenda sobre o globo
ocular, iluminando uma parte transversal do olho. O ngulo de iluminao pode variar de
acordo com a largura, comprimento e intensidade do feixe de luz incidente. O zoom pode ser
igualmente ajustado (normalmente de 10 16 vezes) (MONTEIRO, 2004).
4.3.1.3. Tonmetro
O glaucoma em um estgio avanado compromete a viso perifrica, podendo chegar
cegueira total. Ante a impossibilidade de reverter os danos causados ao nervo ptico, o
controle da PIO e exames no campo visual so ainda as melhores medidas diagnsticas para o
glaucoma. Tonometria um mtodo de mensurao da PIO. Pode ser realizada de diferentes
maneiras, com diversos aparelhos, mas todas se baseiam na deformao do globo ocular e na
fora que determina esta deformao. Basicamente, de acordo com o tipo de deformao, os
tonmetros so classificados como de indentao e de aplanao.
Biomicroscpio: microscpio binocular, consiste de um sistema de iluminao de alta intensidade acoplado em movimentos conjugados
com um sistema ptico de magnificao tipo microscpio (DAMASCENO, 2000).
44
Todos estes aparelhos entram em contato direto com o globo ocular, todavia j existe
um tonmetro de no-contato, cuja deformao da superfcie corneana produzida por um
jato de ar (SOARES, 2000).
Foi descoberto por Goldmann Schimidt que as foras contrrias da rigidez da crnea e
da atrao capilar do fluido lacrimal se neutralizavam em uma superfcie aplainada de 3,06mm,
de modo que a fora aplicada correspondia presso intra-ocular. Quanto maior a PIO, maior
ser a fora requerida.
Existem vrios tipos de tonmetro de aplanao: Goldmann, Perkins, Draeger, McKayMarg, tonopen, pneumomanmetro. Os mais conhecidos e utilizados so o de Goldmann e
Perkins, apresentados nas Figuras 21(a) e 21(b), respectivamente. O de Goldmann acoplado
lmpada de fenda. J o de Perkins um tonmetro manual e porttil.
a)
(b)
Fonte: http://haag-streit-usa.com
Figura 21 - Tonmetro de Perkins (a); Tonmetro de Goldmann (b).
Estes dois modelos possuem um bi-prisma que aplana a crnea em 3.06mm,

determinando a viso de dois semicrculos, os quais devem ser ajustados de maneira que
fiquem sobrepostos. O paciente posicionado, fixando o olhar, com a crnea anestesiada
topicamente e corado seu filme lacrimal com fluorescena liquida (0.25%). O bi-prisma toca
delicadamente a crnea at delinear o desenho padro dos semicrculos. O prisma iluminado
com luz azul de cobalto (SOARES, 2000).
Quando as paredes dos semicrculos esto muito largas (FIGURA 22a), com muita
fluorescena, obtm-se presses maiores que o real. O inverso tambm pode acontecer
(FIGURA 22c), paredes muito finas podem resultar em presso abaixo do real. Estes fatores
devem ser considerados pelo oftalmologista quando realiza este tipo de tonometria
45
.
(a)
(b)
(c)
Fonte: http://www.glaucoma-association.com/nqcontent.cfm?a_id=1322&=fromcfc&tt=article&lang=es&site_id=1077
Figura 22 - Viso do oftalmologista quando realiza a medio da PIO. (a) rea aplanada pequena e com
excesso de fluorescena; (b) Medio desejada e; (c) rea aplanada maior e com pouca fluorescena.
4.3.1.4. Campmetro Computadorizado

A perimetria usada para examinar os campos visuais perifrico e central. Essa tcnica
realizada, separadamente, em cada olho, mede a funo combinada da retina, nervo ptico e
da via intracraniana (Projeo retinofugal). O objetivo deste exame detectar e/ou controlar a
perda do campo visual devido a doenas em qualquer uma dessas estruturas.
O mapeamento do campo visual requer da fixao dos olhos em um ponto central,
seguido do aparecimento aleatrio de objetos de teste, em diferentes posies do campo. Se
forem visualizados, o paciente responde verbalmente ou com um sinalizador manual.
Variando-se o tamanho ou brilho do objeto, possvel quantificar a sensibilidade visual em
diferentes reas do campo. Quanto menor ou menos brilhante o objeto for, melhor a
sensibilidade naquela posio.
Movendo-se o mesmo objeto para dentro da cpula a partir de mltiplas direes
diferentes, estabelecida uma fronteira chamada isptera, a qual pode ser traada e
especfica para aquele objeto. Assim, quanto maior a isptera, melhor ser o campo visual
daquele olho. Estas ispteras so medidas e traadas em graus de arco. O campo visual do
olho medido e traado em graus de arco. As medidas dos graus do arco permanecem
constantes, independentemente da distncia do olho cujo campo verificado. A sensibilidade
da viso maior no centro do campo (fvea) e menor na periferia.
O campmetro um equipamento compacto, o qual na sua configurao bsica
composto por uma cpula, um computador e uma impressora, como ilustrado na Figura 23.
46
Fonte: www.opto.com.br
Figura 23 - Campmetro computadorizado.
O mapeamento do campo visual apresentado por pontuaes numricas

correspondentes ao limiar da sensibilidade ao estmulo para cada posio do teste. Quanto
maior o marcador numrico, melhor a sensibilidade visual naquela posio do campo. Uma
vantagem salientada por Chang (apud MONTEIRO, 2004) que a apresentao do exame
programada e automtica, eliminando-se erros por parte do examinador.
4.3.1.5. Ceratmetro
Este um instrumento calibrado que mede o raio de curvatura da crnea em dois
meridianos perpendiculares entre si. Se a crnea no for perfeitamente esfrica, os dois raios
sero diferentes. Isto se chama astigmatismo e quantificado pela medio da diferena entre
os dois raios da curvatura. Os resultados das medidas do ceratmetro so usadas para adaptar
lentes de contato e para o clculo da potncia das lentes intra-oculares, antecedendo
procedimentos cirrgicos de catarata (CHANG, 2004).
A crnea tem uma pequena regio central com poder de refrao variando entre 41 e
45D (D = dioptrias). Em alguns casos esta regio pode ser achatada para 37D ou pode
aumentar sua curvatura para 60D. Precisamente, quando a regio chamada regular, no
esfrica e, portanto, os eixos verticais e horizontais possuem curvaturas diferentes, e
conseqentemente, poderes refrativos diferentes.
O ceratmetro (FIGURA 24) consiste essencialmente em miras iluminadas montadas
em arco de crculo ou num tubo cilndrico cujas imagens so projetadas sobre a crnea que,
por efeito espelho, as reflete, o que observado atravs das objetivas apropriadas.
47
Fonte: www.houseofvision.com
Figura 24 - Ceratmetro.
Alinhadas as miras, e o meridiano em que isso possvel tanto pode ser o horizontal
como o vertical ou um dos oblquos imprime-se uma rotao de 90 ao dispositivo em que
esto montadas as miras e retifica-se na nova posio. O alinhamento ou a exata justaposio
dos traos refletidos e que representam o balizamento na observao.
4.3.1.6. Auto-Refrator
Auto-refrao um teste automtico que faz uma medio computadorizada do olho
humano para determinar, aproximadamente, a prescrio das lentes para culos em pacientes.
O equipamento utilizado denominado auto-refrator (FIGURA 25), e seu uso
freqentemente associado ao uso do ceratmetro, fornecendo ao mdico, rapidez e preciso
em ambas as medidas (VALERIO NETTO, 2003). O mdico utiliza os resultados desta
refrao objetiva como ponto de partida para determinar a refrao subjetiva, fruto do
depoimento do paciente (Refrator Manual/Greens).
(a)
(b)
Figura 25 - (a) Auto-refrator; (b) Refrator de Greens.
48
O projetor de opttipos (FIGURA 26) disposto a uma distancia pr-determinada com

finalidade de aferir a acuidade visual do paciente, sendo ento uma verso automatizada da
tabela de Snellen. Este equipamento utilizado para os exames de refrao manual.
Fonte: www.eyetec.com.br (Modificado por FERNANDEZ em Nov. 2005).
Figura 26 - Projetor de opttipos.
4.3.1.7. Ultra-som
Apesar dos Ultra-sons j serem conhecidos e pesquisados h bastante tempo, a ultrasonografia s veio se firmar aps ter sido utilizada durante a 2 Guerra Mundial, ento com o
intuito de detectar obstculos submarinos. Pesquisas posteriores constataram a potencialidade
dos instrumentos de ultra-sonografia para fins mdicos, desde que podiam ser detectados
clculos biliares ou corpos estranhos tissulares com o envio de sinais ultra-snicos (JUAABA
& ABREU, 2002a). Anos mais tarde esta tcnica foi aplicada na oftalmologia para a deteco
de tumores intra-oculares.
Os ultra-sons esto compreendidos na faixa de freqncia alm da audio humana,
acima dos 20 kHz e obedecem, assim como os raios luminosos, as principais leis da ptica,
como reflexo, refrao e disperso. No entanto, os ultra-sons precisam de matria para se
propagar.
As freqncias utilizadas para o diagnstico ultra-snico oftlmico esto compreendidas
entre 8 MHz (Modo A - Unidimensional) e 10-12 MHz (Modo B - Bidimensional e
Biometria), das quais se obtm informaes das caractersticas dos tecidos atravs dos ecos
(reflexo do feixe-ultra-snico de volta sonda), provenientes da estrutura examinada
(JUAABA, 2002b).
49
Novas tecnologias tm surgido recentemente, a ecografia com imagem tridimensional e

as tcnicas de imagem de alta freqncia, e as tcnicas para o clculo da LIO (ecobiometria e
ceratometria), o que faz com que este equipamento seja imprescindvel para a realizao de
diagnsticos.
4.3.2. Equipamentos para Tratamentos Cirrgicos

As cirurgias constituem-se, na atualidade, em processos com riscos controlados,
condio que s foi alcanada no final do sculo passado. As novas tcnicas cirrgicas so
muito mais confiveis, com melhores resultados e, em especial, oferecem menor risco e maior
conforto aos pacientes.
As tcnicas diferem de acordo com a disfuno visual. A seguir so apresentados os
principais equipamentos utilizados na grande maioria dos tratamentos e cirurgias.
4.3.2.1. Laser de Argnio

O laser de argnio um instrumento de terapia oftalmolgica que se utiliza, em primeiro
lugar, para o tratamento das doenas oculares, entre elas a retinopata diabtica e o glaucoma.
O equipamento est formado pelo console fonte da radiao laser e, de modo geral, uma sonda
intra-ocular com condutor de luz (fibra ptica) como instrumento de aplicao, no qual se
acopla o raio laser de argnio. Alternativamente adaptvel uma lmpada de fenda com uma
fibra ptica.
O laser de argnio gera uma radiao no espectro visvel com duas linhas marcadas e
intensas em 488 nm (azul) e 514/529 nm (verde). Um filtro de verde dieltrico seleciona as
linhas verdes de 514/529 nm do espectro do laser de argnio. A radiao deste comprimento
de onda fortemente absorvida pelo tecido vascularizado. A energia trmica resultante
coagula as protenas do tecido, fenmeno aplicvel para fins mdicos. Na Figura 27
apresentado o laser de argnio acoplado a uma lmpada de fenda.
50
Fonte: www.zeiss.co.uk
Figura 27 - Laser de Argnio
4.3.2.2. Facoemulsificador
A facoemulsificao foi introduzida em 1967 por Charles Kelman, primeiro
oftalmologista a desenvolver a idia da utilizao de ultra-som em cirurgias de catarata. O
procedimento concebido por ele permitiu a remoo de cataratas do olho por uma inciso de
somente 3 mm. Esta nova tcnica permitiu um perodo de recuperao muito menor,
reduzindo tempo de cicatrizao associada cirurgia (FARIA, 2002).
A Figura 28 apresenta um modelo de facoemulsificador utilizado em cirurgias de
catarata.
Fonte: www.cemoc.com.br
Figura 28 - Facoemulsificador.
51
A facoemulsificao considerada, atualmente, o melhor processo de remoo do

cristalino (Facectomia), existindo duas indicaes principais para esta: Opacificao do
cristalino (Catarata) e Retirada do cristalino para fins refrativos (Lensectomia) (FONTES,
2003).
A facoemulsificao utiliza o ultra-som para fragmentar ou segmentar a catarata em
pedaos pequenos que sero removidos facilmente do olho por aspirao. Outras etapas
incluem a infuso, o vcuo e a taxa de aspirao.
A remoo de materiais do olho por aspirao realizada pelo uso de uma bomba
peristltica. Todo material aspirado depositado em uma bolsa de expurgo. Aspirao e
irrigao acontecem simultaneamente. Quanto maior a taxa de aspirao, maior deve ser a
irrigao, para haver compensao e evitar o colabamento do olho.
A taxa de aspirao ou razo de fluxo responsvel pelo movimento do material no
olho e determinada pela velocidade de rotao da bomba peristltica. No instante em que a
ponteira ocluda, a taxa de aspirao determina a rapidez de atuao do vcuo. O vcuo atua
como ferramenta de mltiplo propsito em cirurgias de catarata. Dependendo da configurao
aplicada ao equipamento, o vcuo pode segurar junto ponteira de aspirao ou pode ser
usado para remover materiais e lquidos do olho durante a cirurgia.
4.3.2.3. Foto-coagulador
O laser consiste em uma haste de cristal transparente (laser no estado slido - impulsos)
ou uma cavidade preenchida por gs ou por liquido (laser a gs ou a fludo - emisso contnua),
construda com um espelho totalmente reflexivo em uma extremidade, e um espelho
parcialmente reflexivo, em outra. Ao redor da haste ou da cavidade fica uma fonte de energia
ptica ou eltrica que aumentar, para um nvel alto ou estvel, a energia dos tomos dentro
da haste ou cavidade. Quando os tomos excitados voltam espontaneamente para seu nvel
inicial de energia (mais baixo), sua energia em excesso liberada em forma de luz. Esta luz
pode ser emitida em qualquer direo. A energia da luz laser pode ser emitida continuamente
ou em pulsos com durao de alguns nano-segundos (MONTEIRO, 2004).
52
O laser oftalmolgico, mostrado na Figura 29, possui um laser de potncia e um laser mira
de 630 670nm (vermelho) sendo que os parmetros de potncia, durao e intervalo de
pulsos so ajustveis.
Figura 29 - Laser oftalmolgico.
Alguns destes equipamentos disponibilizam um seletor de modos de operao, de

acordo com o tipo de terapia a ser realizada. Entre elas podem ser mencionadas a fotocoagulao oftlmica (do ingls oftalmic photocoagulation - FTC), a terapia trmica transpupilar
(transpupilar thermal therapy - TTT) e a terapia foto-dinmica (photo-dynamic therapy - PDT ou
indocyanine - photo-dynamic therapy - iPDT) (OPTO, 2004).
No modo de foto-coagulao, os lasers usados na terapia oftalmolgica so os trmicos,
os quais dependem da absoro da luz do laser pelos pigmentos do tecido e sua converso em
calor, aumentando desse modo a temperatura do tecido o suficiente para coagular e desnaturar
os componentes celulares. A FTC recomendada em casos de descolamento de retina e no
tratamento de glaucoma.
A terapia a laser e os diversos modos de operao dos equipamentos, tm tornado o
tratamento de inmeras doenas oculares graves mais confortveis, seguras e eficazes.
4.3.2.4. Excimer Laser

O termo excimer (do ingls, excited dimer) descreve uma classe de lasers com emisso na
faixa ultravioleta (UV) do espectro eletromagntico. Este equipamento largamente utilizado
em cirurgias refrativas.
53
Os excimers lasers (FIGURA 30) so formados por dois tomos de um gs raro

(argnio, xennio ou kriptnio) ou por uma mistura de um tomo destes com um elemento
halgeno (flor, cloro, bromo ou iodo).
O comprimento de onda do excimer laser vai depender do gs utilizado em sua cavidade.
(RODRIGUES et al, 2003). Quando o fton encontra a superfcie de um tecido, ele pode ser
refletido, refratado, difundido, transmitido ou absorvido. A troca significativa de energia
ocorre apenas quando o fton absorvido pelo tecido. Cada fton produzido pelo laser de
fluoreto de Argnio (ArF) possui 6,4 eV de energia. Esta alta energia permite a ablao de
tecido por um processo conhecido como ablao fotoqumica.
Fonte: www.visx.com
Figura 30 - Excimer Laser.
Os excimers laser em oftalmologia trabalham a uma fluncia10 aproximada de 170

mJ/cm2. A resposta do tecido corneano varia com a fluncia utilizada. Para uma fluncia de
205 mJ/cm2, a espessura retirada do estroma corneano por pulso de laser (taxa de ablao) de
0,55 m.
A profundidade de penetrao descreve a distncia que os ftons de determinado
comprimento de onda transitam pelo tecido antes que 63% deles sejam absorvidos. Na faixa
UV do espectro, a penetrao pequena, devida principalmente absoro por colgeno. A
profundidade de penetrao do Excimer de ArF na crnea de aproximadamente 4 m, o que
explica a ausncia de alteraes endoteliais aps o tratamento.
10
Fluncia: quantidade de energia por rea em um nico pulso do laser.
54
4.4. Tcnicas Cirrgicas Atuais

De um modo geral as formas da crnea e do olho no so perfeitas, e a imagem na
retina pode sofrer algum tipo de distoro por esta razo. Estas imperfeies, como vistas no
captulo 2, so conhecidas como erros refrativos, lembrando que os trs tipos comuns de erros
de refrao so a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo. culos e lentes de contato so
usualmente uma alternativa para compensar estas imperfeies anatmicas. Contudo, na
atualidade as cirurgias refrativas foram concebidas para corrigir o poder refrativo do olho
(US/FDA, 2005).
4.4.1. Cirurgia Refrativa

A cirurgia refrativa firmou-se nas ultimas dcadas como uma sub-especialidade da
Oftalmologia, com significante impacto no mercado da assistncia mdica ocular, por fora da
enorme populao portadora de erros de refrao cirurgicamente corrigveis (BECHARA,
2003).
Nos ltimos anos, a cirurgia refrativa tem passado por importantes aperfeioamentos,
resultantes da melhoria dos equipamentos de laser que permitem minimizar efeitos indesejados
e ter maior controle dos objetivos esperados.
Uma das tcnicas mais conhecidas a Ceratectomia Foto-Refrativa (PRK), esta consiste
na remoo da camada epitelial corneana associada fotoablao da superfcie estromal com
Excimer Laser, para promover correo do erro refrativo ocular (URBANO et al, 2003). No
procedimento PRK, o laser opera sobre a superfcie da crnea. Dessa forma, pode-se mudar o
formato original da crnea e, conseqentemente, o grau do erro refrativo. O tipo de laser mais
utilizado fruto da combinao e excitao de um complexo molecular de argnio e fluoreto.
O tempo de exposio ao laser de aproximadamente 30 segundos e a durao total da
operao, incluindo o preparo pr-operatrio e o ps-operatrio, dura cerca de 20 minutos.
Completado o procedimento, para promover a cicatrizao e aliviar a dor, coloca-se uma lente
de contato sobre a crnea e so prescritos colrios.
55
At que a crnea re-epitelize completamente, o que pode levar 4 ou 5 dias, os retornos

ambulatoriais sero mais freqentes e em curto espao de tempo (a cada 1 a 2 dias).
O LASIK atualmente a cirurgia refrativa mais realizada no mundo, abrangendo o
tratamento de uma serie de ametropias. Sua segurana e efetividade variam de acordo com a
ametropia em questo. (SOUZA et al, 2003).
A tcnica apresentada na Figura 31 envolve a utilizao de um microcertomo11 para a
confeco da lamela (flap) que engloba o epitlio, a membrana de Bowman e o estroma
anterior, seguida pela foto-ablao estromal com Excimer Laser.
Fonte: www.lasik.com
Figura 31 - LASIK.
Aps a aplicao do laser, o flap re-posicionado novamente, finalizando-se a

interveno. O LASIK oferece recuperao mais rpida, menos visitas ps-operatrias, menos
uso de medicaes e, para pacientes com erros refrativos elevados, maior acuracidade na
correo quando comparado com outras tcnicas cirrgicas para correo de erros refrativos
(CHAMON, 2003).
uma cirurgia ambulatorial, com durao aproximada de dez minutos, que necessita de
anestesia local do olho por instilao de colrio. O tempo de aplicao do laser de cerca de 1
minuto. possvel a alta imediatamente aps a interveno cirrgica. O procedimento
rpido, indolor e simples.
11
um aparelho automatizado de alta preciso utilizada em cirurgias refrativas (LASIK). composto de trs itens principais: cabea de corte,
motor e anel de vcuo. Para fins de manuteno e esterilizao a cabea de corte composta por algumas peas que devem ser acopladas
antes de cada cirurgia. Nesta montagem acopla-se tambm a lmina que far o corte lamelar (KWITKO, 2003).
56
4.4.2. Cirurgia de Glaucoma

A terapia de glaucoma obteve extraordinrio benefcio com o uso do laser. A
trabeculoplastia coloca-se como alternativa entre o fracasso do tratamento clnico e a
indicao de cirurgias nos glaucomas de ngulo aberto. A iridectomia por laser praticamente
substituiu a interveno cirrgica no tratamento de glaucomas primrios de ngulo fechado.
Alm disso, o laser possibilita uma srie de manobras, desde uma simples sutura at
sofisticados procedimentos ciclodestrutivos. O Nd: YAG (Neodimium) e o Laser de Argnio
so igualmente efetivos e a literatura mostra ndices de sucesso que variam de 60 a 96%
(MANDIA, 2000).
A tcnica utilizada na iridectomia por laser de argnio se baseia no uso do laser para
contrao e, em seguida, para a penetrao da ris. Freqentemente a primeira aplicao do
laser serve como indicador da menor ou maior dificuldade para a perfurao da ris. A
formao de uma bolha indica a vaporizao do estroma iriano. As aplicaes para penetrao
devem continuar at a completa perfurao do estroma. Ao final da iridectomia por laser de
argnio a cpsula do cristalino pode ser visvel atravs da abertura.
O efeito de fotorruptura com a utilizao do Nd: YAG laser ocasiona a liberao de
ondas de choque que, mecanicamente, causam ruptura tissular, diferente do efeito trmico do
laser de argnio.
4.4.3. Cirurgia de Catarata

A histria da cirurgia de catarata tem referncias de pelo menos 3.000 mil anos atrs,
sendo que nos ltimos 20 anos tem se tornado um procedimento bastante mais simples e de
carter praticamente ambulatorial (FINE, 2002), um procedimento rpido e com baixo risco
de complicaes, que mesmo assim devem ser informados sempre ao paciente. As tcnicas de
extrao da catarata so variadas e em essncia envolvem a remoo do cristalino opacificado
seguido do implante de uma lente intra-ocular.
57
O momento propcio para a realizao da cirurgia depende essencialmente do prejuzo

s funes habituais do paciente que esta opacificao vem trazendo no seu cotidiano.
No existe tratamento clnico para catarata. Este sempre cirrgico, a
Facoemulsificao (Facoemulsificador e, eventualmente, Vitrefago12). O cristalino
dissolvido e aspirado por uma inciso de 3 mm, cuja cicatrizao rpida, no necessitando de
pontos e causando assim menor inflamao.
No lugar do cristalino implantada uma lente intra-ocular que pode ser dobrvel ou
no, o que permite a diminuio do erro de refrao do paciente. Esta tcnica permite que a
cirurgia seja feita com anestesia local, sem internao, de forma indolor. Tem durao de
aproximadamente 45 minutos e o paciente retorna a sua casa no mesmo dia.
A recuperao visual varivel, mas, habitualmente, no perodo de um ms, o paciente
retornar a apresentar uma acuidade visual dentro dos padres de normalidade. importante
frisar que, antes do diagnstico da catarata, tanto o mdico quanto o paciente devem ter
alguns pontos fortemente esclarecidos.
Em primeiro lugar, deve-se ter segurana absoluta que a baixa de viso devida
opacificao deste cristalino e que no existe alguma outra patologia ocular simultnea.
Quanto preveno da doena, infelizmente, o que pode ser dito que at o presente
momento no existe qualquer medida preventiva que possa ser tomada no sentido de impedir
o surgimento ou avano da catarata.
4.5. Centros de Referncia em Oftalmologia

No Brasil a organizao do Sistema nico de Sade est assentada na estruturao
regionalizada das aes e na constituio de centros com tecnologias, infra-estrutura e pessoal
adequado ao atendimento.
12
Usado em cirurgias vtreo-retineanas, tem a funo de fragmentar e aspirar as pores vtreas bem como eventuais hemorragias, membranas
e proliferaes que possam existir. Seu uso recomendado em cirurgias de descolamento de retina, hemorragias vtreas, Retinopatas
Diabticas, e procedimentos cirrgicos de Catarata.
58
No caso da Oftalmologia, as Secretarias de Estado da Sade devero estabelecer um

planejamento para a distribuio regional dos servios que integraro a Rede Estadual de
Assistncia em Oftalmologia, definindo e constituindo, como Centros de Referncia em
Oftalmologia, aqueles hospitais gerais e/ou especializados ou servios especializados em
oftalmologia que, por sua localizao geogrfica e caractersticas tcnicas e operacionais,
facilitem o acesso aos usurios e realizem a cobertura assistencial dos pacientes portadores de
doenas oculares. (BRASIL/Portaria 339/SAS/MS do dia 09/06/02).
As exigncias para o cadastramento so:
9 Recursos Humanos Toda a equipe do Centro deve ser treinada para desempenhar as tarefas
respectivas;
9 Instalaes Fsicas As reas fsicas devem seguir os critrios e normas estabelecidos pela
legislao em vigor, a Resoluo de Diretoria Colegiada da Anvisa, RDC N 50, de
21/02/2002, estabelece requisitos legais para o projeto fsico de EAS, e a Resoluo N 05 da
CONAMA;
9 Manuteno do Cadastramento Cumprimento pelo Centro das normas estabelecidas na
Portaria 339 e avaliao do funcionamento do servio por meio de auditorias peridicas
realizadas pela SES;
9 Rotinas de Funcionamento e Atendimento As rotinas devem abordar todos os processos
que envolvem a assistncia, contemplando os aspectos organizacionais, operacionais e
tcnicos. Deve haver, tambm, uma rotina de manuteno preventiva dos materiais
permanentes e equipamentos do Centro;
9 Registro de Pacientes - O Centro deve possuir um pronturio para cada paciente com as
informaes completas do quadro clnico e sua evoluo, todas devidamente escritas, de forma
clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsvel pelo atendimento. Os
pronturios devem estar devidamente ordenados no Servio de Arquivo Mdico.
Aps o cumprimento destas exigncias gerais, os Centros de Referncia cadastrados no

Sistema de Informao Ambulatorial e Hospitalar do Sistema nico de Sade
SIA/SIH/SUS podero ser classificados de acordo com sua especificidade, complexidade
assistencial e capacidade de atendimento. Tendo em vista estes critrios, os Centros so
classificados conforme a Tabela 1:
59
Tabela 1 - Classificao de Centros de Referncia em Servios Oftalmolgicos.
Centro de
Referncia
Ambulatrio
Geral
Centro
Cirrgico
Urgncia
Pesquisa
Nvel I
Nvel II
Obs.: As informaes deste quadro podem ser ampliadas verificando a Portaria No. 339/SAS/MS do dia 09/Maio/2002).
No Estado de Santa Catarina 12 hospitais, situados em 10 municpios distribudos nas

macrorregies do Vale do Itaja, Extremo Oeste, Nordeste, Planalto Norte e Grande
Florianpolis, cumprem as exigncias para Centro de Referncia em nvel I, conforme Figura
32.
Figura 32 Mapeamento dos Centros de Referncia em Oftalmologia Nvel I
Por outra parte, cumprem as exigncias para Centro de Referncia em nvel II, dois
hospitais situados na macrorregio da Grande Florianpolis, nos quais se concentra toda a
demanda do Estado no que se refere a servios oftalmolgicos em Nvel II (Figura 33).
Figura 33 - Mapeamento dos Centros de Referncia em Oftalmologia Nvel II
60

inegvel que a tecnologia tem sido um fator decisivo na evoluo da Oftalmologia, e
esta contribuio se refere tanto rea de pesquisa aplicada quanto aos servios
oftalmolgicos em geral. As prticas mdicas tm sido aprimoradas e se aprimoram
continuamente procedimentos mdicos tm favorecido o diagnstico confivel e precoce de
doenas, ao mesmo tempo em que mtodos cirrgicos inovadores esto disponveis aos
pacientes e demandam alguns minutos de interveno. Por outro lado, alguns destes
equipamentos apresentam um alto grau de complexidade tecnolgica, o qual se traduz em
altos custos iniciais, operacionais e exigem manuteno qualificada.
A abordagem realizada, neste captulo, sobre a tecnologia aplicada aos servios
oftalmolgicos, apresentou uma viso sobre esta rea da medicina, o que propicia um campo
promissor para as aspiraes da Engenharia Clnica.
A seguir, o prximo captulo descreve o estudo de caso realizado em um servio de
oftalmologia, integrante da Rede Pblica de Sade do Estado de Santa Catarina. A observao
direta e a coleta de dados junto aos profissionais que atuam no local objetivaram identificar os
possveis fatores que influenciam a qualidade dos servios mdicos oftalmolgicos.
61
5. ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM

OFTALMOLOGIA - NVEL II
5.1. Definio do Estudo de Caso
Os estudos encontrados na literatura, em sua grande maioria, referem-se eficcia das
tecnologias, concentrando-se as publicaes na avaliao do uso de medicamentos e drogas.
Existem poucos estudos dedicados efetividade de equipamentos. Esses estudos
normalmente destacam a efetividade clnica das tecnologias sem avaliar as condies do
processo em que est inserida, e quais as causas das inefetividades e como trat-las para
reduzi-las. (PAHO/WHO/US-FDA & CHENG apud GLOWACKI, 2004).
O estudo de caso foi realizado no Setor de Oftalmologia de um Centro de Referncia
(CR) Nvel II em servios de assistncia mdica em oftalmologia, nvel mximo em mbito
nacional segundo estabelece a Portaria No 339/SAS/MS do dia 09/05/02. O CR est
instalado na rea metropolitana de Florianpolis/SC. constitudo de cinco salas para
consulta e trs salas cirrgicas, nas quais so realizados servios em:
Glaucoma;
Neuroftalmologia;
Catarata;
Uvete;
Plstica;
Estrabismo;
Crnea/Doenas externas;
Retina/Vtreo;
Viso Subnormal;
Refrao/Lentes de Contato.
62
CAPTULO 5 - ESTUDO DE CASO: CENTRO DE REFERNCIA EM OFTALMOLOGIA NVEL II
5.2. Metodologia utilizada

A pesquisa utilizou dados quantitativos, cuja metodologia escolhida para a coleta destes
foi atravs de questionrios. Participaram todos os profissionais que atuam no setor de
oftalmologia.
O questionrio integra o processo No 365/05, aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (CEP-UFSC). O
questionrio constitudo de perguntas abertas e fechadas. A primeira parte do questionrio
buscou traar o perfil do profissional quanto ao cargo que ocupa, a experincia profissional e
o tempo no cargo atual. A segunda parte com perguntas elaboradas de acordo com o
modelo apresentado na Figura 2 avaliou as opinies dos profissionais que atuam no setor
quanto ao registro de pacientes, disponibilidade de equipamentos, treinamentos e necessidade
de incorporao de novos equipamentos. Alm disso, o questionrio pesquisou a opinio de
cada participante quanto ao grau de importncia dado por ele a uma srie de itens relativos
prestao de servios de Engenharia Clnica no que concerne aquisio, uso e manuteno
de equipamentos.
Para a interpretao dos dados, as respostas foram divididas em trs grupos: i) mdicos
(mdicos chefes de departamentos, mdicos-cirurgies e mdicos residentes); ii) enfermagem
(chefes de enfermagem, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem) e iii) profissionais
da rea tcnica (engenheiros clnicos e tcnicos atuantes no CR).
5.2.1. Amostra considerada

A populao considerada na proposta foi composta pelos profissionais vinculados s
rotinas de servios do setor de oftalmologia, representados por:
26 Profissionais da rea de medicina oftalmolgica;
10 Profissionais da rea de enfermagem;
04 Profissionais da rea da tcnica (Engenharia Clnica).
63
Foi calculado o nmero de amostras necessrias considerando uma margem de erro (E0)
de 5%, para uma populao de 40 indivduos. O nmero de amostras foi definido atravs das
equaes (5.1) e (5.2), referenciadas a seguir.
Sejam:
n0 =
1
(E0 ) 2
(5.1)
n=
N n0
N + n0
(5.2)
N = nmero de elementos da populao;

n = numero de elementos da amostra;
n0 = uma primeira aproximao para o tamanho da amostra;
E0 = erro amostral tolervel.
n0 =
n=
1
1
=
= 400
2
(E0 )
( 0.05 ) 2
N n0 40 400
=
= 36,36 = 37
N + n0 40 + 400
Neste caso, o nmero de amostras calculado para um erro amostral de 5% foi igual a 37
indivduos (questionrios).
5.3. Resultados obtidos da Avaliao da Estrutura dos servios

De um total de 40 questionrios distribudos aos profissionais, 37 foram preenchidos e
devolvidos. A anlise dos dados se apresenta na Tabela 2, a seguir.
Tabela 2 - Tempo no cargo dos participantes da pesquisa
REA
DISTRIBUIO NO SETOR
TEMPO NO CARGO
MDICA
65%
24%
11%
54% ACIMA DE 5 ANOS

100% ACIMA DE 5 ANOS
75% ACIMA DE 5 ANOS
ENFERMAGEM
TCNICA
64
Como verificado acima, 54% da rea mdica ocupa o cargo h mais de 5 anos.
importante ressaltar que este ndice (tempo no cargo) se deve presena de 46% de mdicos
em fase de residncia mdica (primeiro, segundo e terceiro ano), bem como alta rotatividade
destes profissionais no setor.
A avaliao realizada levou em considerao os trs componentes da estrutura do
servio de oftalmologia: infra-estrutura, tecnologia e recursos humanos. A seguir, so
salientadas as constataes resultantes aps a implementao da metodologia no local
escolhido como estudo de caso.
5.3.1. Infra-estrutura
Foram identificados sinais de umidade em tetos e paredes das dependncias do setor,
conforme mostram as Figuras 34(a) e 34(b). Esta situao torna mais freqente a realizao de
servios de manuteno dos equipamentos, devido presena de fungos que se depositam as
partes pticas (lentes e primas) dos equipamentos, reduzindo gradualmente a vida til destas
peas, tornando necessria a substituio das mesmas, elevando assim os custos com
manuteno.
Por outro lado, a presena de fungos e microorganismos no ambiente pode representar
um fator de risco quelas pessoas com alergias ou problemas respiratrios.
Figura 34 - (a) e (b) Sinais de umidade no teto: Conseqncia de problemas de infiltrao.
65
O setor possui um sistema de refrigerao antigo, constitudo de equipamentos de ar

condicionado parcialmente em funcionamento, os mesmos no monitoram a temperatura nem
a umidade. Uma soluo proposta para esta deficincia foi a disponibilizao de
desumidificadores de ambiente, porm, existe a necessidade de ter um aparelho com estas
caractersticas em cada sala de atendimento dotada de equipamentos com partes pticas.
A Figura 35 constata a presena de fungos na parte posterior do mdulo de controle do
Laser, juntamente com a capa do fio de alimentao solta.
Figura 35 - Fungos localizados na parte posterior do mdulo de comando do LASER YAG.
Por outro lado, a rea fsica dos consultrios se mostra insuficiente para albergar os
equipamentos empregados, conforme mostrado na Figura 36. Isto dificulta a circulao dos
pacientes e obstaculiza o desenvolvimento dos diversos procedimentos mdicos do setor.
66
Figura 36 - Consultrios com dimenses insuficientes.
Foram identificadas no conformidades com relao instalao eltrica do setor,

chamando a ateno para mltiplas conexes em uma mesma tomada, distribuio de tomadas
e aterramentos inadequados, como apresentado na Figura 37(a). A falta de instalaes
adequadas e circuitos de proteo representam uma situao de risco aos pacientes e
funcionrios, ao mesmo tempo em que os equipamentos com eletrnica suscetvel a oscilaes
na rede de alimentao tm sua vida til reduzida drasticamente com a desateno destes
cuidados. A Figura 37(b) mostra um console de Laser de Argnio danificado no momento em
que o fornecimento de energia eltrica foi restabelecido aps falta. O equipamento estava
ligado, o que provocou uma pane eletrnica no circuito principal do equipamento.
Figura 37 - (a) Instalao eltrica inadequada; (b) Equipamento danificado.
67
5.3.2. Tecnologia
Os servios em medicina oftalmolgica so realizados com o auxilio de equipamentos
que, em sua maioria, so considerados obsoletos pelos profissionais que os utilizam. A
necessidade de aquisio e incorporao de novos recursos tecnolgicos aos servios de
atendimento mdico no setor de oftalmologia considerada uma prioridade para 100% dos
oftalmologistas que atuam neste centro.
Este ndice est relacionado interrupo dos
servios de assistncia mdica no setor. Neste sentido, 96% dos oftalmologistas afirmaram ter
sua atividade suspensa em mais de uma ocasio. As causas s quais se deve esta situao so
apontadas no Grfico 1:
Grfico 1 - Causas da interrupo do atendimento
11%
Falhas no equipamento
16%
Indisponibilidade do equipamento
48%
Falta de insumos
Falta de Recursos Humanos
25%
Nos casos em que houve falha do equipamento, foram levantadas as causas que
poderiam ter colocado o equipamento neste estado. Os resultados so disponibilizados no
Grfico 2.
Grfico 2 - Causas que motivam a falha do equipamento
Equipamento antigo (Obsoleto)
Treinamento insuficiente
22%
23%
Falta de manuteno
3%
Equipamentos complexos
9%
Equipamentos novos com falhas de fabricao
Falta de estrutura adequada
11%
29%
3%
Equipamento danificado durante os servios
68
A falta de manuteno apontada como causa em 29% dos casos de falha de

equipamentos. Equipamentos que se danificam durante o servio, devido ao uso inadequado e
falta de insumos, representam 23%. Outro motivo de falha referenciado com 22% das
opinies causado por equipamentos considerados obsoletos. Uma parcela dos
participantes (11%) relatou falha em equipamentos novos com defeitos de fabricao. Por fim,
9% dos entrevistados concordaram que a falta de uma estrutura adequada para a realizao
dos servios contribui para a ocorrncia de falhas.
Com o intuito de identificar a real relevncia e necessidade das tecnologias no cotidiano
do atendimento oftalmolgico, o estudo indagou, com base nos equipamentos disponveis no
setor, quais destes so mais utilizados. Os resultados apresentados no Grfico 3 estabelecem o
grau de importncia atribudo a cada um destes equipamentos, atravs da opinio das pessoas
que os utilizam.
Grfico 3 - Equipamentos mais utilizados no setor de Oftalmologia.
Os resultados fornecidos pelo grfico 3 destacam o oftalmoscpio, a lmpada de fenda e

o tonmetro como sendo os trs equipamentos mais utilizados nos procedimentos de
diagnstico no setor de oftalmologia, por estarem vinculados s rotinas de diversos servios
oftalmolgicos. No outro extremo, o retingrafo, por ser um equipamento de uso especfico,
obteve uma menor representatividade neste levantamento.
69
A seguir, o grfico 4 evidencia as opinies dos oftalmologistas com relao aos

equipamentos caracterizados como necessrios estrutura do setor, ou seja, deveriam ser
considerados em futuros processos de aquisio e incorporao. Dentre todos os citados, o
campmetro computadorizado, o retingrafo digital e o topgrafo de crnea tiveram maior
destaque na pesquisa. Isto se deve falta dos mesmos e s vantagens (preciso, agilidade,
confiabilidade, segurana) que estes proporcionariam ao diagnstico de doenas oculares.
Grfico 4 - Equipamentos a serem incorporados ao setor de Oftalmologia.
5.3.3. Recursos Humanos

Quando consultados os profissionais acerca da realizao de treinamentos especficos
para o manuseio dos equipamentos, a rea tcnica, composta de engenheiros e tcnicos em
EC, indicou o melhor ndice da pesquisa, na qual 100 de seus profissionais tm participado de
programas de treinamento ou cursos de capacitao, porque o IEB-UFSC oferece
periodicamente cursos de atualizao. Na rea mdica, 88% dos mdicos afirmaram ter
recebido treinamento e participado de cursos, dos quais 38% foram realizados h mais de um
ano, sendo estes ministrados, em 63% dos casos, por profissionais com maior experincia com
o uso do equipamento, e 27% referindo-se aos treinamentos oferecidos por representantes
e/ou fabricantes dos equipamentos. J o setor de enfermagem obteve o menor ndice nesta
pesquisa, com 22%, pois ao contrrio da rea tcnica, a enfermagem carece de programas de
treinamento e acaba se familiarizando com o equipamento atravs da prtica. Finalmente, 97%
dos participantes afirmaram realizar cursos de capacitao e treinamentos conforme a
necessidade, ou seja, quando a demanda se apresenta na prtica.
70
A fim de verificar a imagem do trabalho do Engenheiro Clnico no Setor de

Oftalmologia, a pesquisa solicitou aos participantes que classificassem, de acordo com o grau
de importncia, algumas das atividades que competem Engenharia Clnica. So elas:
I)
Treinamento para operao dos equipamentos;
II)
Avaliao da confiabilidade dos parmetros dos equipamentos;
III)
Avaliao dos riscos envolvidos ao paciente e/ou operador;
IV)
Auxlio para especificao tcnica e econmica dos equipamentos para otimizao da

relao custo benefcio;
V)
Rpido retorno do equipamento consertado;
VI)
Inspeo da tecnologia em uso (manuteno preventiva);
VII)
Auxlio no contato com fabricantes ou assistentes tcnicos para reparos (manuteno

corretiva);
VIII)
Rapidez do atendimento tcnico chamada.
As opinies dos profissionais indicaram os resultados apresentados nos grficos 5(a),

5(b) e 5(c), respectivamente, lembrando que os graus de importncia variam de 1 a 8, sendo o
centro do grfico correspondente ao item mais significativo na opinio dos participantes.
Grfico 5 - Grau de importncia dos itens relacionados ao servio de Engenharia Clnica, na opinio: (a)
rea mdica; (b) rea de enfermagem; (c) rea tcnica.
(a)
(b)
(c)
As trs reas integrantes dos recursos humanos apresentaram opinies divergentes,

porm, as trs foram categricas com relao importncia de realizar treinamentos para a
operao dos equipamentos.
71
Para os oftalmologistas, os itens de maior importncia, alm do treinamento, foram o

auxlio para a especificao tcnica e a avaliao da confiabilidade dos parmetros do
equipamento. Os profissionais de enfermagem destacaram a preocupao com o rpido
retorno do equipamento da manuteno corretiva e com a confiabilidade dos parmetros do
equipamento, o que coincidiu com a opinio dos oftalmologistas. J o grupo integrado pela
rea tcnica definiu como importantes: o auxlio no contato com fabricantes ou assistentes
tcnicos para reparos (manuteno corretiva) e a rapidez do atendimento tcnico s
chamadas13.
Os resultados obtidos atravs do estudo de caso refletem uma pequena parcela de
informao pertencente aos servios em sade pblica. A metodologia proposta pode ser
implementada a outros centros de referncia cadastrados no SIA/SIH/SUS e, inclusive, a
outros centros (consultrios e clnicas) do setor privado. Desta forma, pretende-se consolidar
as informaes obtidas e comparar as realidades: pblica e privada em medicina oftalmolgica.
Contudo, o resultado mais importante deste estudo revelou a influncia exercida pelas
caractersticas estruturais do setor na qualidade dos servios. Como foi visto, situaes de
falha nos equipamentos esto associadas falta de manuteno, condies ambientais e
instalaes no adequadas ao seu funcionamento, as quais acabam comprometendo no
somente a qualidade dos servios, seno tambm a disponibilidade dos mesmos.
importante destacar que a falta de manuteno qual se refere este estudo tem relao
com os equipamentos incorporados ao setor de oftalmologia sem nenhum tipo de critrio de
avaliao, especialmente no que se refere assistncia tcnica especializada, bem como a
correspondente troca de peas.
Preocupados com este panorama, o captulo a seguir apresenta a proposta de um
programa de qualidade, cujo enfoque traar aes orientadas melhoria dos elementos da
estrutura dos servios, visando sua aplicabilidade a qualquer outro servio de oftalmologia.
13
Chamadas: Solicitao de servio tcnico de uma unidade do hospital. Servio realizado por uma Estrutura de Engenharia Clnica.
72
6. PROGRAMA DE QUALIDADE
OFTALMOLGICOS (PQSO)
EM
SERVIOS

O Programa de Qualidade em Servios Oftalmolgicos (PQSO) nos servios de
assistncia oftalmolgica foi elaborada com base em levantamentos realizados nas portarias
vigentes (Anvisa e MS/SAS) e nas normas tcnicas (Srie IEC 60601) que regulam o
funcionamento dos servios de oftalmologia. Esta proposta sugere aes gerais de melhoria da
qualidade nos servios mdicos oferecidos aos pacientes, as quais possam ser aplicadas a
outras estruturas de servios oftalmolgicos, lembrando que a realidade particular dos EAS
poder impor adaptaes a este programa de qualidade.
Discutidos os requisitos comuns para o cadastramento e os critrios que classificam os
Centros de Referncia em Oftalmologia: Nvel I e II (Captulo 4), esta proposta apresenta as
diretrizes gerais a serem consideradas para ambas as categorias supracitadas, considerando a
sua infra-estrutura, tecnologia e recursos humanos.
6.2. Elaborao do PQSO em Servios Oftalmolgicos

O diagrama apresentado na Figura 38 mostra as trs etapas do programa de qualidade
proposto para qualquer estrutura de servios na medicina oftalmolgica.
As etapas interagem entre si, influenciando o resultado final do processo. O enfoque
proposto pela Engenharia Clnica destaca a necessidade de um gerenciamento tecnolgico,
com a adequao da infra-estrutura ao servio realizado, contribuindo para o conforto e
segurana dos profissionais de sade e pacientes no atendimento mdico em sade visual.
73
CAPTULO 6 - PROGRAMA DE QUALIDADE EM SERVIOS OFTALMOLGICOS (PQSO)
ETAPA 1
Identificao
ETAPA 2
Verificao
ETAPA 3
Avaliao
Identificar
Servio
Verificar
Definir critrios
Definir
Associar EEM
ao Servio
Relacionar a
Equipe Mdica
Resolver
Pendncias
Alguma
Pendncia
?
Avaliar a PPQ
Infra-estrutura
Tecnologia
Recursos Humanos
Propor Aes
Corretivas
Adequar s
Exigncias
Auditorias
Atendem s
exigncias
?
PPQ
eficaz
?
Documentar e
Controlar as
Informaes
Figura 38 - Diagrama da Proposta do Programa da Qualidade em servios oftalmolgicos.
6.2.1. Etapa 1 - Identificao

Esta etapa inicial busca conhecer o estado atual das caractersticas da estrutura dos
servios oftalmolgicos realizados. Em um EAS, a identificao a primeiro passo para
diagnosticar o processo, onde primeiramente se define o servio assistencial a ser analisado,
com base em estudos epidemiolgicos e histricos de demanda relacionados a este, os
equipamentos e recursos humanos necessrios. O diagnstico inicial ir indicar o caminho
para a segunda etapa do PQSO, a Verificao. Caso existam pendncias relativas s
informaes que so solicitadas nos formulrios (ANEXO I) elas devem ser solucionadas e
documentadas para que no prejudiquem etapas consecutivas. As pendncias impedem o
andamento das etapas do PQSO.
6.2.1.1. Identificao dos Servios Oftalmolgicos

A primeira ao a identificao do servio ou procedimento mdico que so ou sero
realizados em oftalmologia.
74
A determinao da categoria do servio oftalmolgico importante para a definio da

estrutura, pois a partir destas sero especificadas as tecnologias de suporte aos procedimentos
mdicos, a infra-estrutura necessria, a rea fsica adequada para que o atendimento aos
pacientes seja feito com conforto e a caracterizao do perfil da equipe mdica. As opes de
servio so o diagnstico e a terapia, que se subdividem em outras especialidades mdicas. No
formulrio de identificao do servio so apresentadas algumas delas como referncia.
Conforme visto no captulo 4, dependendo da capacidade de atendimento,
complexidade e especificidade dos EAS, os servios tambm podem ser classificados de
acordo com o nvel do Centro de Referncia.
O formulrio de identificao do servio (ANEXO I) foi elaborado tomando como
referncia os modelos propostos por Calil (1998) e Nandi (2004). Entre alguns itens de
identificao podem ser citados os seguintes: Nome do EAS, endereo, mdico responsvel,
data do cadastramento, dias e horrios de atendimento, capacidade de atendimento e nmero
mdio de atendimentos dirios.
6.2.1.2. Identificao do Equipamento

Uma outra tarefa igualmente necessria, ainda na etapa 1, a identificao do
equipamento. Mais importante ainda associar o equipamento ao servio realizado, ou seja,
cadastrar o equipamento ao procedimento mdico no qual utilizado. Desta forma, pretendese melhorar o controle dos equipamentos, verificando sua influncia na qualidade dos servios
oftalmolgicos.
O formulrio de identificao do equipamento (ANEXO I) apresenta um modelo que
pode ser utilizado para esta finalidade. Neste documento so cadastrados os dados referentes
ao nome do equipamento, cdigo interno ou nmero de patrimnio, fabricante, modelo,
nmero de srie, acessrios, insumos, ano de aquisio, contrato de manuteno, garantia, e
peas de reposio.
75
6.2.1.3. Caracterizao do perfil da equipe mdica

Uma vez identificados os procedimentos mdicos e os equipamentos a serem utilizados,
importante caracterizar o perfil da equipe mdica que ser responsvel pelo atendimento
mdico. A equipe mdica (mdicos e residentes) deve satisfazer as exigncias do setor no
tocante capacidade para desempenhar os procedimentos inerentes a sua funo com pleno
domnio e conhecimento no uso das tecnologias.
Alm disso, existem portarias que descrevem a necessidade de capacitar os profissionais
envolvidos nos servios, e tambm, definem a quantidade mnima de profissionais e suas
respectivas responsabilidades dentro da estrutura. A Portaria No 339/SAS/MS estabelece que
todo EAS, cadastrado e classificado como Centro de Referncia Nvel II em servios
oftalmolgicos, deve dispor de uma equipe profissional multidisciplinar qualificada e
capacitada, composta por:
a) Responsvel Tcnico: O Centro deve ter um responsvel tcnico, mdico com ttulo de
especialista em oftalmologia emitido pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia ou com
Certificado de Residncia Mdica em Oftalmologia emitido por Programa de Residncia
Mdica reconhecido pelo Ministrio de Educao (MEC);
b) Equipe Mdica: deve ser composta por mdicos em quantidade suficiente para o
atendimento da demanda verificada nas enfermarias de internao hospitalar, ambulatrio,
procedimentos diagnsticos e teraputicos e procedimentos cirrgicos.
c) Equipe de Enfermagem: 01 (um) Enfermeiro Coordenador (Chefe) e 01 (um) enfermeiro,
exclusivo de cada especialidade descrita;
d) Profissionais mdicos habilitados para o ensino da oftalmologia e credenciado junto ao
Ministrio da Educao (CNRM Comisso Nacional de Residncia Mdica) e/ou pelo
Conselho Brasileiro de Oftalmologia.
Aprimorar o conhecimento de todo o pessoal do hospital envolvido no uso do

equipamento inclui assegurar que eles conheam as causas bsicas de falhas no mesmo e os
mecanismos pelos quais as falhas causam danos. Esse acrscimo de conhecimento propiciar
medidas de controle de risco apropriadas, de tal modo a limitar a exposio ao risco no
hospital (BRONZINO, 1992).
76
6.2.2. Etapa 2 - Verificao

A segunda etapa do programa estabelece os procedimentos de verificao da estrutura
dos servios oftalmolgicos, de modo a constatar a conformidade da estrutura com as
exigncias legais vigentes e com as recomendaes de uso das tecnologias sugeridas pelos
fabricantes. A infra-estrutura, a tecnologia e os recursos humanos so os objetos desta
verificao, de acordo com o modelo do PQSO. Os itens no atendidos sugerem aes
corretivas, que devem ser documentadas. A verificao da estrutura pode vir auxiliar as
auditorias realizadas pelos rgos de fiscalizao competentes na rea da sade no Brasil.
Conforme estabelecido no Plano para a Organizao da Rede Estadual de Assistncia em
Oftalmologia de Santa Catarina as auditorias so procedimentos de carter compulsrio cuja
finalidade visa cadastrar e manter o cadastro das unidades que fazem parte do SIA/SIH/SUS
(BRASIL/SES/SC, 2005).
6.2.2.1. Auditorias
As auditorias so aes de controle e fiscalizao, atravs dos quais o cadastramento e a
classificao dos Centros de Referncia em servios oftalmolgicos se mantm atualizado.
Estas auditorias so realizadas por equipes tcnicas que visitam os EAS, e se baseiam em
portarias, normas e recomendaes tcnicas estabelecidas por diversos entes oficiais.
No caso especfico das auditorias realizadas na rea de oftalmologia, constata-se que os
aspectos verificados nestes procedimentos baseiam-se fundamentalmente nas diretrizes
estabelecidas pela Portaria N 339/SAS/MS, ou seja, o roteiro (check-list) utilizado nas
auditorias verifica exclusivamente a conformidade com as exigncias preconizadas pela
portaria, desconsiderando as deficincias do setor, em funo do propsito da portaria: o
cadastramento de Centros de Referncia (FERNANDEZ, 2005).
A proposta do programa de qualidade visa justamente fortalecer esta prtica, atravs do
enfoque proposto pela Engenharia Clnica, complementando, assim, os itens de verificao j
existentes nos procedimentos legais, com outros aspectos de infra-estrutura, tecnologia e
recursos humanos, comentados na etapa 2 deste PQSO.
77
As diretrizes do programa de qualidade so descritas na Tabela 3. Esto divididas de

acordo com a varivel a ser analisada, e seguem o diagrama apresentado na Figura 35.
O modelo de programa de qualidade apresentado foi contextualizado a partir das
normas e recomendaes tcnicas consultadas.
Tabela 3 - Propostas para a melhoria da qualidade dos servios oftalmolgicos.
ELEMENTOS
ETAPA 1 IDENTIFICAO
ETAPA 2 - VERIFICAO
ETAPA 3 - AVALIAO
Verificao do local de instalao

quanto a:
Avaliao da infra-estrutura
sob os critrios:
- Instalaes Prediais:
Dimensionamento e conforto
Grandezas fsicas (umidade,
temperatura)
- Funcionalidade do ambiente
DA
ESTRUTURA
Infraestrutura
Identificao dos servios

oftalmolgicos:
- Diagnstico
- Terapia
- Incorporao de novos
servios
- Instalaes Eltricas:
Tomadas e Sinalizaes
Aterramentos
Sistema Eltrico de Emergncia
- Instalaes Hidrulicas e Gases:
Tecnologia
Identificao do Equipamento:
- Associar equipamento ao
servio oftalmolgico
Incorporao de Equipamentos
novos:
- Gerenciamento das rotinas de

Manuteno
Avaliao do parque
tecnolgico sob os critrios:
- Elaborao de procedimentos
para ensaios de Desempenho e
Segurana Eltrica em
conformidade com as normas e
recomendaes tcnicas vigentes.
- Equipamentos com
desempenho e segurana
adequados aos servios
realizados
- Incorporao de novas
tecnologias ao setor
- Elaborao da especificao
tcnica acorde necessidade
real da estrutura
- Necessidade de Substituio
de equipamento
- Instalao e avaliao prvia

do equipamento antes de sua
liberao para uso
Recursos
Humanos
Relacionar a Equipe mdica

com os equipamentos e
servios
Verificao de conformidade com

as exigncias legais
Realizao de Treinamentos e
cursos de capacitao para uso das
tecnologias e os aspectos de
segurana associados aos mesmos
Avaliao do desempenho da
equipe mdica sob os
critrios:
- Conhecimentos adquiridos
nos cursos
- Necessidade de novos
cursos
78
9 Infra-estrutura
O EAS uma organizao dinmica, est sempre sendo modificada: paredes e divisrias
so seguidamente removidas, deslocadas e acrescidas; alteraes de espao acontecem
regularmente em decorrncia de exigncias administrativas e tcnicas; novos equipamentos
demandam suportes de instalaes (gua, energia eltrica e outros). Todas estas necessidades
de infra-estrutura devem ser previstas e consideradas sem a previso e proviso de recursos
estruturais o projeto arquitetnico poder levar a instituio a um desempenho e manuteno
precrios. Um bom planejamento pode minimizar este tipo de interferncia nas atividades
hospitalares (KARMAN, 1995).
Na ausncia de empresas com especializao na rea de Arquitetura Hospitalar, os
Engenheiros Clnicos e o Setor de Manuteno do EAS devero participar ativamente,
visando minimizar os efeitos adversos causados ao ambiente e a seus ocupantes.
O ambiente14 hospitalar um local onde as pessoas necessitam de descanso. Portanto, as
operaes ruidosas devem ser minimizadas e sua realizao deve ser feita em horrios
apropriados ou em ocasies nas quais no haja atendimento a pacientes. O dimensionamento
do ambiente crucial para qualquer servio mdico assistencial e em especial tratando-se de
sade visual, onde as necessidades tcnicas e operacionais definem a qualidade e a
funcionalidade da estrutura.
Para fins de avaliao de projeto, aceitam-se variaes de at 5 % nas dimenses
mnimas dos ambientes, principalmente para atendimento a modulaes arquitetnicas e
estruturais.
Conforme as recomendaes estabelecidas na RDC No 50 (BRASIL/Anvisa 2002), os
ambientes destinados ao atendimento pacientes tm exigncias especficas, de acordo com os
servios oftalmolgicos que so realizados nessa rea. Neste sentido, so estabelecidas as
necessidades do ambiente quanto a equipamentos, instalaes e recursos humanos.
14
Ambiente entendido como o espao fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s),
caracterizado por dimenses e instalaes diferenciadas (KARMAN, 1995).
79
9 Tecnologia
Uma abordagem importante a se considerar no processo de GTMH relacionada
incorporao de um equipamento no ambiente do EAS, diferente da gesto de um
equipamento j instalado e em uso. pertinente salientar que o parque tecnolgico aplicado
oftalmologia, em sua grande maioria, constitudo de equipamentos importados sofisticados,
que representam um alto custo inicial ao processo.
Antes de ser efetuada a aquisio de qualquer equipamento, deve ser realizado um
estudo prvio das necessidades clnicas do setor. O detalhamento das especificaes tcnicas
de vital importncia no processo de escolha de uma tecnologia ou outra, desde que realizada
por profissionais capacitados para tal finalidade. A importncia da escolha do equipamento se
reflete no impacto que sua incorporao produz na estrutura que o suporta, desde que os
custos com a tecnologia no se restrinjam sua aquisio seno, tambm aos custos com sua
manuteno e operao.
Carpio (1998) sugere que os servios de manuteno preventiva de alta complexidade
sejam executados exclusivamente pelos prprios fornecedores da tecnologia ou por seus
autorizados.
Com relao aos contratos de servios de manuteno preventiva, Moraes (2003)
comenta duas modalidades de contratos:
9 Contratos de servios sem peas de reposio: a instituio, por intermdio de um
contrato mensal ou anual, compra os servios de assistncia tcnica, ou do fornecedor, ou
de terceiros, independentemente do tempo de mo-de-obra envolvido na manuteno e
sem que esteja incluso o custo das peas de reposio necessrias;
9 Contrato de servios com peas de reposio: neste, o contrato de compra de
assistncia tcnica com o fornecimento de peas de reposio, desobrigando-se a
contratada de fornecer uma relao de peas especiais, dispostas no contrato, cuja
aquisio fica a cargo do cliente quando se tornar necessrio.
Como recomendao do ECRI, o custo de referncia tpico para contratos integrais de

servio anuais, sem troca de peas, no deve ultrapassar 8% do valor nominal de aquisio do
equipamento (PEREIRA, 1999, apud, MORAES, 2003, p. 105).
80
Calil & Teixeira (1998) sugerem dois tipos de contratos para servios de manuteno
externa. As duas alternativas apresentadas so:
9 Contrato de servio por perodos determinados: mais utilizado o que inclui a mode-obra para manuteno corretiva (opcionalmente, a manuteno preventiva includa)
no valor do contrato. Este tipo de contrato utilizado em equipamentos mais sofisticados,
quando o custo do treinamento, o valor dos equipamentos necessrios para o teste e
calibrao, a dificuldade de obteno de peas de reposio e provavelmente o salrio
diferenciado a ser pago ao tcnico no justificam a manuteno interna.
9 Contrato de servio sob demanda: este tipo de contrato prev duas modalidades:
solicitao de servios de conserto para empresa prestadora de servio com preo e
qualidade de trabalho e contrato com uma empresa especfica, para atendimento de um
grupo especifico de equipamentos.
Na modalidade de servio de conserto contratado, a empresa s chamada quando

ocorre a necessidade de uma manuteno corretiva. Esta modalidade muito comum para
servios de manuteno em equipamentos de baixa e mdia complexidade. No segundo caso,
existe um contrato formal com a empresa prestadora do servio, que pago pela manuteno
corretiva somente quando ocorre a quebra do equipamento, no existindo obrigatoriedade de
um pagamento mensal, como o caso de contratos de servio por perodo.
Outro aspecto salientado pelos autores se refere instalao do equipamento. Eles
sugerem que esta atividade seja executada pelos prprios representantes e/ou fabricantes do
equipamento e sejam acompanhadas pela EC. Com este propsito, devem ser consideradas as
recomendaes do fabricante do produto quanto infra-estrutura necessria para seu
funcionamento correto e seguro.
O Manual de Segurana no Ambiente Hospitalar (BRASIL/Anvisa, 200x) salienta que:
Todo equipamento recebido pela primeira vez no hospital dever ser enviado ao
setor de Engenharia Clnica, ou na ausncia deste, ao departamento de manuteno
do EAS, para que seja verificada a compatibilidade do aparelho com as
especificaes tcnicas do pedido de compra e com as normas tcnicas vigentes
para o mesmo, antes de disponibilizar o equipamento para seu uso. Neste sentido,
o uso de instrumentos para a anlise do desempenho de equipamentos mdicos
faz-se indispensvel.
81
Os ensaios de segurana eltrica e desempenho so verificaes que devem ser

realizados rotineiramente, com o auxlio do setor de Engenharia Clnica, pois envolvem
equipamentos (simuladores e analisadores) e conhecimentos especficos. So de fundamental
importncia para a segurana do paciente, usurio e da prpria instituio, no que se refere a
aes legais movidas por paciente eventualmente lesado. Outro resultado desta verificao
permite que as atividades relativas s manutenes preventivas possam ser programadas,
evitando-se gastos imprevistos e desnecessrios com manutenes corretivas.
9 Recursos Humanos
O treinamento deve ser considerado de modo semelhante manuteno preventiva.
Pode-se deixar de faz-lo e economizar dinheiro por um perodo de tempo, porm, os custos
decorrentes da falta de treinamento ficaro muito caros num futuro prximo.
O treinamento tem como finalidade bsica instruir o funcionrio com relao aos
modos de operao e riscos associados ao equipamento. Devido s mudanas que vm
ocorrendo na esfera judicial, frente ao avano tecnolgico e a acidentes, responsabilidades
adicionais esto sendo impostas para mdicos e enfermeiros.
Um treinamento visando reconhecer as condies dos equipamentos, necessidade de
reparos e sinais que demonstrem possibilidade de falhas, deve ser recomendado para esses
agentes da rea da sade. Assim sendo, o usurio do equipamento dever ser capaz de verificar
e identificar, antes da sua utilizao, condies que possam atentar contra sua integridade fsica
ou do paciente.
Ao se propor um treinamento necessrio considerar os seguintes aspectos:
9
Determinao dos conhecimentos bsicos necessrios para os treinandos;
Determinao da experincia necessria por parte dos treinandos;
Avaliao das capacidades individuais;
Determinao das necessidades de treinamento para novos treinandos;
Determinao das necessidades de treinamento para os atuais funcionrios;
Deciso sobre quais os mtodos de treinamento que sero utilizados;
82
Investigao da disponibilidade dos materiais de treinamento;
Estabelecimento de um ambiente prprio para o treinamento;
Estas questes e anlises podem permitir um maior controle sobre as propostas de

treinamento. Possibilita tambm, avaliar os benefcios que o treinamento trouxe instituio
hospitalar com relao segurana de pacientes, visitantes e funcionrios.
6.2.3. Etapa 3 - Avaliao

Na ultima etapa do PQSO definem-se os critrios da estrutura que sero avaliados,
juntamente com o programa de qualidade, de cuja avaliao constante depende seu contnuo
aprimoramento frente evoluo das estruturas e os servios mdicos.
6.2.3.1. Definio dos critrios dos elementos da avaliao

Os critrios se referem s questes associadas aos trs elementos da estrutura. Uma vez
superadas as duas etapas anteriores, os critrios sugerem que a avaliao da estrutura permita
qualificar seus elementos e se as necessidades encontradas foram resolvidas atravs das aes
deste PQSO. Entre alguns dos critrios a serem avaliados podem ser consideradas as seguintes
questes:
9 O ambiente se mostra adequado s necessidades da estrutura?
9 Os equipamentos so adequados aos servios fornecidos?
9 Podem ser incorporadas novas especialidades clnicas estrutura do EAS?
9 Devem ser substitudos ou incorporados equipamentos estrutura?
9 Os equipamentos so adequados necessidade clnica?
9 Existe a necessidade de reforar a equipe mdica da estrutura?
A proposta deste trabalho tem o objetivo de contribuir segurana e confiabilidade dos

procedimentos mdicos em oftalmologia, atravs da identificao, verificao e avaliao da
infra-estrutura, tecnologia e recursos humanos.
83
A primeira etapa desta proposta documenta e detalha os servios realizados pelo setor,
associando os equipamentos e dispositivos necessrios a estes, assim como seu aspecto
organizacional. Na segunda etapa so sugeridos itens de verificao adicionais aos utilizados
nas auditorias, com periodicidade e instrumentao necessria. A terceira etapa compreende a
avaliao do PQSO, cujo resultado pode sugerir adequaes na proposta inicial de acordo com
as necessidades do EAS.
Este trabalho elaborou um roteiro geral de inspeo a ser aplicada aos equipamentos
eletromdicos mais comumente utilizados nos servios oftalmolgicos. Neste sentido, o
roteiro leva em considerao aspectos relativos limpeza dos principais componentes destes
equipamentos, pequenos consertos e atividades de manuteno bsica, bem como precaues
a serem observadas no decorrer destas atividades. Assim sendo, este estudo, se constitui em
um material de consulta, o qual inicialmente pode ser utilizado como ferramenta por
Engenheiros Clnicos e tcnicos que atuam no setor. Este modelo de roteiro encontra-se
disponvel no Anexo II desta dissertao.
84
7. CONCLUSES
7.1. Avaliao da Estrutura dos Servios Oftalmolgicos
Os servios de assistncia mdica em oftalmologia, assim como todos os procedimentos
mdicos de diagnstico e terapia, se aprimoram atravs das grandes contribuies que a
tecnologia oferece. Verifica-se como tendncia mundial a preocupao crescente pelo
desenvolvimento de tcnicas menos invasivas e que no configurem procedimentos cirrgicos
demorados ou venham a exigir a internao do paciente. Desta forma h uma reduo dos
riscos por infeco hospitalar, o que se traduz em uma economia adicional para o EAS, no
que tange a possveis aes judiciais e insumos para internao.
Na atualidade, a preocupao com a qualidade tem se expandido para todo o processo
tecnolgico15 que envolve a sade do paciente. Esse processo exige que as variveis que
compem o complexo sistema da qualidade sejam equacionadas de acordo com as
necessidades reais de cada instituio. Em outras palavras, cada instituio tem suas prprias
deficincias, e os modelos aplicados satisfatoriamente a uma instituio podem no ter os
mesmos resultados para as outras.
A qualidade dos servios depende da estrutura que a suporta. No caso da especialidade
que est sendo considerada nesta dissertao, h fatores significativos, como por exemplo, o
monitoramento da temperatura e da umidade nos setores onde h presena de equipamentos
com partes pticas e eletrnicas sensveis. Agindo silenciosamente, a umidade uma ameaa
latente tanto para os equipamentos quanto para aqueles pacientes com problemas
respiratrios. Alm disso, fundamental que seja avaliada a qualidade da energia eltrica
fornecida ao setor, pois oscilaes na rede de alimentao tambm podem danificar a
eletrnica dos aparelhos.
15
Processo Tecnolgico: a partir de uma viso sistmica da assistncia ao paciente (processo), relacionada ao modelo de Donabedian (Figura
1), pode-se identificar o papel da tecnologia (suas funes) no processo, os demais elementos que participam (entradas) ou do suporte
(estrutura) assistncia, os modos como tais elementos interferem no desempenho da tecnologia e quais os efeitos ao paciente (resultados)
decorrentes de alteraes na atuao esperada da tecnologia (GLOWACKI, 2004).
85
CAPTULO 7 - CONCLUSES
Somando-se a isso, os principais viles associados tecnologia identificada no Setor de

Oftalmologia so a falta de programas de manuteno preventiva e corretiva (Contratos) e os
lentos processos de aprovao de servios tcnicos por parte da SES. A falta de manuteno
preventiva provoca o desgaste do equipamento, o que representa, no caso do parque
tecnolgico do setor, custos elevados em servios de conserto, peas substitudas e mo-deobra especializada.
Neste contexto, a avaliao do Ciclo de Vida dos EMH pode fornecer informaes
necessrias para a tomada de decises nos processos de aquisio e descarte de tecnologias
(ALBORNOZ, 2000).
As aes necessrias para melhoria da efetividade, da segurana e, conseqentemente, da
qualidade dos servios de oftalmologia, dependem de polticas em sade centradas na
universalidade e na eqidade.
A sade financeira das instituies de sade est enormemente associada boa
utilizao dos recursos investidos em toda sua estrutura. No basta ter apenas bons mdicos e
profissionais treinados, necessrio um rigor administrativo e uma viso de planejamento para
gerenciar as finanas, de forma a utilizar ao mximo seus recursos e controlar os elevados
custos de manuteno. Tudo isto no ambiente adequado s necessidades, a fim de manter-se
vivo financeiramente.
No cenrio nacional, cabe Anvisa, atravs da GGTPS promover o registro e a
certificao de conformidade de produtos, o que pouco tem acontecido com o parque
tecnolgico que atende a rea de oftalmologia. Engenheiros Clnicos e profissionais da rea da
sade devem analisar, igualmente, os efeitos indesejados das complicaes causadas ou, no
mnimo, fortemente influenciadas pelos avanos tecnolgicos relativos a equipamentos
mdicos. Nesse sentido, a notificao dos eventos adversos relacionados tecnologia se
constitui em um importante instrumento para a investigao e o gerenciamento destes riscos.
A EC se reveste de importncia como interface de suporte de informaes aos gestores
na tomada de decises, no tocante s tecnologias.
86
A integrao ativa da EC dentro do cenrio macro de gesto poder torn-la partcipe

da esfera nacional multidisciplinar que define o rumo das polticas de sade. Neste sentido,
categrica a preocupao das trs reas (mdica, gerencial e tcnica) com relao ao
estabelecimento de polticas em sade mais geis, eqitativas e sem barreiras burocrticas.
importante ressaltar que o equipamento por si s no responde pela qualidade da
ateno que oferecida aos pacientes. O mesmo ocorre com a infra-estrutura e com os
recursos humanos. Contudo, como visto ao longo deste trabalho, situaes de falha nos
equipamentos esto associadas falta de manuteno, condies ambientais e instalaes
inadequadas ao seu funcionamento, bem como treinamento insuficiente. Estes fatos, isolados
ou combinados, influenciam na disponibilidade e na qualidade dos servios oftalmolgicos.
As trs reas (mdica, enfermagem e tcnica) consultadas divergiram em muitas
opinies, porm, as trs foram categricas com relao importncia de realizar treinamentos
para a utilizao dos equipamentos, o que confirma a relevncia da atuao da Engenharia
Clnica como rea de suporte no ambiente hospitalar. Sua participao como formador de
conhecimentos adiciona segurana, agilidade, economia aos servios prestados.
Por outro lado, a observncia das recomendaes estipuladas nas normas tcnicas para
que a estrutura oferea as condies mnimas de segurana so aes to importantes quanto
um bom gerenciamento.
Finalmente, necessrio esclarecer que a atuao do Engenheiro Clnico no deve ser
confundida com a do mdico, do enfermeiro e do administrador, pois cada um destes
profissionais tem uma formao especfica, o que torna a abordagem de cada um deles restrita
atuao que os compete. A interao destes profissionais, preparados para desempenhar suas
atividades num contexto amplo, consolida um elo de comunicao e de troca de informaes,
o que se reflete na qualidade do atendimento oferecido aos pacientes.
87
7.2. Programa de Qualidade em Servios Oftalmolgicos (PQSO)

Com base nas normas e recomendaes tcnicas consultadas na bibliografia
fundamental salientar a importncia de tais exigncias no sentido de ter o controle e
padronizar as aes em sade. De um lado, as exigncias tcnicas para o setor da sade so
abrangentes, e podem estar dando conta das vrias especialidades, entre elas a oftalmologia.
No entanto, h alguns aspectos que merecem ateno com relao especificidade da
atividade considerada.
O levantamento de dados a partir do estudo de caso aproximou a situao prtica da
teoria, isto , comparou o estado atual com o estado desejado. Assim sendo, se faz oportuno
esclarecer que as aes descritas na Quadro 3 (pg. 78) contextualizam os problemas
comumente encontrados em qualquer estrutura e a melhor forma de abord-los. Isto no
significa que, necessariamente, representem a soluo particular aos problemas identificados
neste estudo de caso. A implementao do PQSO dever ser gradual, pois no todas as aes
descritas podem ser executadas simultaneamente, inclusive, algumas so decorrentes das
primeiras. Por ser uma abordagem inicial, o PQSO ser validado ao final da sua
implementao prtica.
Entre as aes propostas, deve-se ter um cuidado especial quando se propem roteiros
de verificao ou mesmo roteiros de manutenes preventivas, pois dependendo da realidade
do EAS, esta alternativa pode representar custos operacionais elevados. Lembrando ainda, que
as verificaes e inspees sero realizadas por uma equipe tcnica, sendo gastas
horas/homem nestes procedimentos. Outro aspecto a considerar a disponibilidade do
equipamento para a execuo da rotina de verificao, o que, dependendo do EAS, pode no
ser possvel devido alta demanda por atendimentos.
7.3. Dificuldades Encontradas

O trabalho encontrou dificuldades comuns a todos os processos de investigao,
acrescida de outras especficas que, em conjunto, ajudaram a delimitar o rumo que o trabalho
tomou.
88
Dificuldades e limitaes podem ser consideradas contribuies para trabalhos futuros,

em cujas linhas outros pesquisadores iro encontrar as respostas a algumas de suas dvidas e
por que no, iro se questionar ainda mais profundamente em outras.
A interao com os profissionais da rea da sade foi limitada disponibilidade de

tempo dentro da rotina de servios do Centro de Referncia Nvel II.
As portarias e disposies legais consultadas pouco detalham sobre a estrutura que

deve abrigar estes servios, em especial no que se refere infra-estrutura e tecnologia.
O acesso a informaes mais precisas sobre o funcionamento de alguns equipamentos

utilizados no setor foi uma dificuldade na hora de contatar os fabricantes,
especialmente aqueles localizados fora do Brasil.
As publicaes que tratam sobre o assunto abordado nesta dissertao so escassas e,

os manuais fornecidos pelos fabricantes e/ou representantes comerciais dos
equipamentos so em sua maioria de pssima qualidade. Nos casos de equipamentos
importados, a informao apresentada insuficiente e traduzida com erros, o que
acaba comprometendo a qualidade da informao e inclusive descartam seu uso.
7.4. Sugestes para Trabalhos Futuros

No decorrer desse trabalho surgiram questes, cuja investigao e respostas no faziam
parte dos objetivos do presente, tendo suscitado as seguintes sugestes de investigaes
futuras:
Elaborao de procedimentos tcnicos para ensaios de desempenho e segurana

eltrica em equipamentos oftalmolgicos;
Elaborao de programas de treinamento tcnico orientado a usurios da tecnologia,

visando a reduo do nmero de falhas e os custos de manuteno associados a erro
humano;
Estudo e implementao de novos indicadores de produtividade, qualidade, e

efetividade dos servios oferecidos pelo setor;
89
Desenvolvimento de trabalhos junto aos rgos governamentais e normativos (ABNT,

Anvisa, Inmetro), com vistas a adaptar normas tcnicas internacionais ao contexto
nacional.
90
ANEXO I
FORMULRIOS DO PQSO
ANEXO I - FORMULRIOS UTILIZADOS NA PQSO
Formulrio 1 - Identificao do Servio Oftalmolgico
Identificao do Servio Oftalmolgico
Data: //
Formulrio Nro.
Nome do EAS:___________________________________________________________________
Endereo:_______________________________________________________________________
Bairro__________________________________________________________________________
CEP: -
UF:
Telefone:--
Fax: --
____________ Classificao do CR:
Cadastro SIA/SIH/SUS:
N1
N2
Outro
Consultrio
Clnica
ltima auditoria realizada em: // Prxima auditoria em: //
Executada por:____________________________________________________________________
Tipo de Servio:
Diagnstico
Terapia / Cirurgia
Especialidades:
Crnea/Doenas externas
Plstica Ocular
Catarata
Uvete
Glaucoma
Refrao/Lentes de contato
Retina/Vtreo
Viso Subnormal
Estrabismo
Neuroftalmologia
Selecione os equipamentos utilizados nesta especialidade:
Oftalmoscpio Indireto
Projetor de opttipos
Foto-coagulador
Retinoscpio
Refrator
Fao-emulsificador
Lmpada de Fenda
Auto-refrator
Microscpio cirrgico
Ultra-som
Vitrefago
Tonmetro
Ecobimetro
Endolaser
Lensmetro
Ceratmetro
Campmetro
Abrangncia do Servio:
Regional
Municipal
Intermunicipal
Estadual
Nmero de Atendimentos/dia:
Mdico Responsvel:_______________________________ Especialista:
S
N
CRM:
Telefone: --
Dia de Atendimento:
Turno:
Horrio:
2 3 4 5 6
Manh Tarde
: - :
Fonte: CALIL & TEIXEIRA (1998); BRASIL/MS/SES (2002); NANDI (2004) Modificado por Fernandez (2006).
ANEXO I - FORMULRIOS UTILIZADOS NA PQSO
Formulrio 2 - Identificao do Equipamento
Identificao do Equipamento
Data: //
Formulrio Nro.
Nome do Equipamento:____________________________________________________________
Marca: __________________________________________________________________________
Modelo:_______________
N de Srie:____________________ Lote: ___________________
Acessrios:______________________________ Insumos:_______________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
Cdigo do Equipamento: -
Nmero de Patrimnio:
Lugar onde se encontra: (Local e Sala)
Consultrio ___
Centro Cirrgico ___
Ambulatrio
Banco de Olhos
Contrato de Manuteno
Ano de aquisio:
Idade:
S
N
Fabricante/Representante:___________________________________________________________
Endereo:_______________________________________________________________________
Telefone:--
Fax: --
Tipo de Contrato:
Com troca de peas
Sem troca de peas
Vencimento do contrato: //
Fonte: CALIL & TEIXEIRA (1998); BRASIL/MS/SES (2002); NANDI (2004) - Modificado por Fernandez (2006).
93
ANEXO II
MODELO DE ROTEIRO PARA INSPEO DE
EQUIPAMENTOS OFTALMOLGICOS
ANEXO II MODELO DE ROTEIRO PARA INSPEO DE EQUIPAMENTOS OFTALMOLGICOS
MODELO DE ROTEIRO PARA INSPEO DE EQUIPAMENTOS

OFTALMOLGICOS
O nvel da manuteno de um equipamento oftalmolgico pode variar de uma simples
rotina de limpeza at nveis mais sofisticados e complexos de reparo e troca de peas. Da
mesma maneira, existe uma correlao entre os nveis de manuteno e os equipamentos, visto
que, a maior complexidade tecnolgica, maior a sofisticao exigida nos servios de
manuteno, sendo maior a necessidade do conhecimento por parte da equipe tcnica.
Os procedimentos fornecem uma ferramenta de carter preventivo, consciente no
ponto de vista em que, prevenir melhor e mais barato que remediar. Contudo, no se
pretende tornar a equipe mdica em equipe tcnica, porm existe uma necessidade real de que
os profissionais da rea mdica conheam detalhadamente o equipamento que utilizam. Neste
sentido, importante destacar que, o roteiro de uma manuteno preventiva deve descrever as
informaes de maneira objetiva, sem extrapolar os limites da explicao nem da
superficialidade.
Antes mesmo de detalhar os procedimentos bsicos de manuteno preventiva em
alguns dos equipamentos mais utilizados em oftalmologia, se faz oportuno salientar os
procedimentos bsicos que compem o roteiro da MP: inspeo geral troca de peas e
acessrios, lubrificao de partes mveis, calibrao e testes de desempenho e segurana.
Geralmente os roteiros de MP requerem bastante conhecimento e experincia por parte
equipe tcnica.
A seguir apresentado o roteiro de inspeo geral Quadro 1, para os equipamentos
mais comumente utilizados em medicina oftalmolgica proposto a partir dos estudos
realizados nas bibliografias utilizadas.
Quadro 1 Roteiro de Inspeo Geral proposto para Equipamentos Oftalmolgicos.
1. Inspeo geral:
Inspeo visual (verificao da integridade fsica da carcaa do equipamento e de seus
componentes internos como placas de circuito, folgas, desgastes, botes, amassados ou
ferrugens na pintura) e limpeza do mesmo (procedimentos, produtos de limpeza utilizados e
as ferramentas necessrias)
1.1. Remoo de poeira e manchas nos componentes pticos:
Observaes:
Quase todos os equipamentos utilizados em oftalmologia possuem componentes pticos como por exemplo:
lentes, prismas, espelhos, etc. Estes tm superfcies lisas, e em alguns casos, apresentam um revestimento
especial, conforme a sua funo. Por este motivo a remoo da poeira e de eventuais manchas nestes
componentes requerer um grande cuidado.
Procedimento preventivo:
a. Aplicar um jato de ar (comprimido ou fole) para a retirada de partculas maiores de p, que possam
eventualmente, agredir a superfcie ptica do componente.
Ateno: Se a limpeza realizada com o auxilio de um pano, deve-se observar que as partculas de p no
provoquem nenhum dano superfcie ptica do componente, isto pode causar a disperso
indesejada da luz, dificultando a realizao dos servios oftalmolgicos.
Se as partculas de p esto fortemente aderidas superfcie uma escovinha pode ser utilizada para
facilitar a remoo.
b. Para retirar as manchas, deve ser utilizado um cotonete imerso em gua destilada, detergente ou
lcool.
Ateno: Se a superfcie ptica for circular, o cotonete dever realizar a limpeza iniciando-se no centro e
aproximando-se, gradualmente, do permetro da ptica at que nenhuma mancha seja visualizada.
Se a superfcie da ptica for retangular, a limpeza inicia-se em uma extremidade e acaba na outra,
obedecendo sempre o mesmo sentido e at a mancha ser removida completamente.
Presses excessivas podem danificar a ptica, ou mesmo podem retirar seu revestimento especial.
Os vestgios do algodo devem ser retirados, uma escovinha ou um jato de ar podem ser utilizados
para este fim.
1.2. Remoo de fungos em componentes pticos:

Observaes:
Fungos podem ser removidos da mesma maneira que so removidas as manchas, uma vez que estas se
encontrem em seu estagio inicial. Alm dos produtos utilizados na limpeza das partes pticas aplicado um
fungicida para reforar a proteo. medida que os fungos proliferam e a limpeza se realiza com maior
dificuldade, pois a remoo pode no ser total e eficiente. Como resultado, a ptica do equipamento pode ficar
comprometida, exigindo sua substituio. Para que isto no venha acontecer, necessrio evitar que os fungos
proliferem. A melhor tentativa manter o equipamento num ambiente seco, com umidade relativa (UR) do ar
inferior aos 60%. Devem ser verificadas as tolerncias fornecidas pelos fabricantes.
a. Em equipamentos oftalmolgicos que permanecem protegidos por capas, a slica gel pode ser uma
opo para manter seco o ar no interior das cobertas.
Ateno: Equipamentos mantidos em ambientes sem ar condicionado, devem ser continuamente ventilados.
Quando realizada a limpeza da sala, deve-se tomar cuidado especial para que a gua no entre em
contato com o equipamento (parte eltrica e ptica).
b. Desumidificadores de ar podem ser utilizados como alternativa para o controle da umidade relativa do
ar na sala.
Ateno: Se o reservatrio residual de gua do desumidificador no possuir um dreno direto, o reservatrio
deve ser verificado e esvaziado freqentemente.
1.3. Cuidados durante a montagem e desmontagem:

Observaes:
A desmontagem de um equipamento envolve a remoo de um grande nmero de parafusos e porcas. Cada um

deles deve ser corretamente montado novamente no equipamento. A falta de alguma pea ou mesmo, sua
montagem incorreta, pode inutilizar o equipamento, ou fazer com que ele funcione parcialmente.
Alguns equipamentos dificultam o processo de desmontagem e montagem porque exigem de ferramentas
especialmente desenhadas para esse modelo de equipamento. No deve-se forar a desmontagem com
ferramentas inadequadas, estas podem danificar os parafusos ou at mesmo a carcaa do equipamento
a. Uma recomendao til nestes casos registrar e documentar todas os passos efetuados na
desmontagem, e logo seguir o processo inverso cuidadosamente na montagem.
Ateno: Devem ser consideradas as variaes de temperatura, pois o aumento da mesma faz com que certos
componentes metlicos se dilatem, dificultando a desmontagem ou montagem no equipamento. Ex.
Binculos das lmpadas de fenda.
1.4. Cuidados das partes eltricas:

a. Verificar tomadas de alimentao, conectores e cabos de alimentao.
b. Se identificada poeira nos contatos dos interruptores, realizar uma cuidadosa limpeza.
c. Substituir partes eltricas em ms condies, por outras com as mesmas especificaes do fabricante
(consultar manual).
Ateno: Os cabos de alimentao devem ser dispostos de modo que no tenham contato acidental com os
pacientes, mdicos, ou mesmo outras partes mveis do equipamento.
Em equipamentos mais antigos, verificar a condutividade e a correta isolao do cabo de
alimentao deve ser garantida antes que estes possam causar defeitos por mau-contato ou curtos
circuitos, em casos mais srios.
2. Troca de peas e acessrios:

As substituies de peas ou acessrios normalmente so includos nos manuais do
equipamento fornecidos pelos fabricantes.
2.1. Cuidados com o fusvel:
Observaes:
Devido a alguns defeitos na operao do equipamento ou devido ao mau-funcionamento de alguns
componentes, o aparelho pode configurar correntes de fuga causando a ruptura do fusvel, e desta forma,
protegendo o equipamento do calor excessivo provocado por estas correntes.
A capacidade do fusvel sugerida pelo fabricante do equipamento levando em considerao o limite mximo de
calor que o equipamento pode tolerar sem que este cause algum tipo de dano no aparelho. Oscilaes da rede de
alimentao e uso imprprio podem causar a queima do fusvel. Se a queima do fusvel provocada por um
defeito em outro componente do aparelho, este deve ser identificado e, se possvel, substitudo antes de repor o
fusvel.
a. Ao se efetuar a troca de fusvel, este deve ter as mesmas caractersticas que o anterior, em caso de falta
pode ser utilizado um fusvel de menor capacidade, mas no recomendado fazer o contrrio.
Ateno: Substituir o fusvel por um fio fino pode fazer o equipamento funcionar, porm, pode desproteger o
equipamento contra curto-circuito, motivo pelo qual esta prtica no recomendada. Os fusveis so
semelhantes entre si. S devem ser utilizados uma vez que sua capacidade seja constatada.
2.2. Cuidados com as lmpadas:

Observaes:
Fabricantes afirmam que variaes de at 5% na tenso de alimentao podem diminuir a vida til da lmpada
em at 50%. Se a lmpada ligada e desligada freqentemente, sua vida til tambm reduzida. Se verificados
problemas com a lmpada, e testar seu filamento medindo a continuidade com um multmetro. Se o brilho no
o desejado, pode que a vida til da lmpada esteja no fim, neste caso deve ser realizada a substituio da mesma.
a. A troca da lmpada um processo simples, porm requer de ateno. Deve-se evitar o contato direto
com os dedos, especialmente em lmpadas de halognio.
b. Luvas podem ser utilizadas. Em caso de toque acidental, limpar a lmpada com um pano e lcool.
Ateno: Em alguns casos as lmpadas podem causar queimaduras, por trabalharem a altas temperaturas,
especialmente as de halognio.
Os microscpios e outras fontes de luz geralmente so providos de duas lmpadas, em caso de falha
em uma delas. A troca pode ser realizada sem necessidade de interromper os procedimentos
mdicos.
2.3. Cuidados com as pilhas e baterias:

Observaes:
Alguns equipamentos, como por exemplo: oftalmoscpios e retinoscpios utilizam baterias como fonte de
alimentao. Estas podem ser descartveis ou recarregveis.
a. Remover as pilhas e baterias do equipamento que ser armazenado. Especialmente se este no ser
utilizado em alguns dias.
b. Verificar o estado das pilhas e baterias, frente a situaes anormais, como por exemplo: vazamentos.
c. Em pilhas e baterias recarregveis verificar o tempo mdio de uso, de modo a realizar um seguimento
da vida til das mesmas.
Ateno: Existe grande variedade de pilhas e baterias, no momento da substituio observar quais so as
recomendaes fornecidas pelo fabricante.
As baterias tm validade, quando estocadas por longos perodos de tempo, suas substncias qumicas
se alteram encurtando a vida til das baterias.
3. Lubrificao:
O manual do usurio fornecido descreve os lubrificantes necessrios, quantidade,
periodicidade, locais de aplicao, ferramentas a utilizar, assim como, orientaes para a
abertura do equipamento ou parte dele.
3.1. Cuidado das partes mecnicas mveis:
a. Todas as partes mecnicas devem ser lubrificadas para garantir movimentos suaves. Uma forma de fazlo atravs de lubrificante em spray.
Ateno: Devem ser seguidas as recomendaes do fabricante com relao lubrificao das partes mveis do
equipamento e o produto a ser utilizado.
b. Instrumentos montados sobre rolamentos devem ser verificados periodicamente para garantir que
vibraes no sejam transmitidas s partes pticas do equipamento.
Ateno: Estes mecanismos devem ser checados antes do uso do equipamento, de modo a constatar seu bom
funcionamento. Ex.: O joystick ou comando da mira da lmpada de fenda.
4. Calibrao:
Como e onde devem ser feitas a leitura e verificao dos parmetros do equipamento. Estas
aes so especficas ao equipamento.
5. Testes de desempenho e segurana:
Comprovao atravs de ensaios de desempenho e segurana eltrica das caractersticas do
equipamento. Existem algumas normas e recomendaes tcnicas que podem servir de
referncia a estes procedimentos.
5.1 Cuidados com o aterramento:
Observaes:
Para garantir a segurana dos usurios, pacientes e do aparelho, todos os equipamentos eltricos devem estar
corretamente aterrados. Isto deve ser assegurado no momento da instalao.
a. Controles peridicos da tenso de aterramento so essenciais. O aterramento do hospital requer de
manuteno adequada e a tenso medida no condutor de aterramento deve ser idealmente prxima de
zero, mas na prtica pode se aproximar de 1 volt.
b. Medies das correntes de fuga devem ser realizadas com a periodicidade sugerida.
Ateno: Equipamentos microprocessados usualmente trabalhando em baixa tenso podem no tolerar
tenses maiores a 1 volt no condutor de aterramento, causando a falha do equipamento.
Fonte: BRASIL/ANVISA (2002); SRINIVASAN, V., THULASIRAJ, R.D. (2003); EYETEC-MANUAL DO USURIO 2003.
Os formulrios 3 e 4 so exemplos que complementam as informaes disponibilizadas

pelo roteiro geral de inspeo e servios preventivos bsicos em equipamentos oftalmolgicos.
As informaes reforam alguns itens de preveno, ao mesmo tempo em que complementam
os check-list utilizados nas auditorias (Portaria SAS/339). Ambos os formulrios foram
elaborados a partir da bibliografia consultada, juntamente, com as observaes efetuadas no
prprio ambiente onde se realizam os servios oftalmolgicos.
Formulrio 3 - Itens de preveno e avaliao em um Oftalmoscpio direto.
Equipamento
Oftalmoscpio
direto
Itens de preveno:
Equipamento no utilizado:
tens de avaliao:
9
9 Remover a poeira e as manchas

da carcaa do equipamento;
9 Manter o equipamento no seu
estojo enquanto este no estiver
sendo utilizado;
9 Manter o disco da lente no ajuste
zero, de modo que a poeira no
atinja as outras lentes;
SIM
O tamanho e forma do ponto variam

conforme a abertura da fenda?
SIM
O brilho do ponto varia conforme o reostato

ajustado?
SIM
9 Evitar impactos, pois o

filamento da lmpada queima
facilmente quando est em
funcionamento;
9 Para desligar o equipamento o
reostato deve ser girado at sua
posio inicial, at ouvir o clic.
NO
Obs:________________________________
Equipamento utilizado:
9 Manter o equipamento protegido
no seu estojo para evitar danos
acidentais no seu transporte ou
manuseio;
NO
Obs:________________________________
9 Manter o obturador fechado;

9 Verificar poeira no contato
mvel do reostato. Limpar com
uma gota de lcool. Uma gota do
leo pode ser usada para
fornecer o movimento suave
Obtm-se um ponto de luz quando o

oftalmoscpio ligado?
NO
Obs:________________________________
9
O seletor das lentes funciona corretamente?

SIM
NO
Obs:________________________________
9
Os filtros so acionados quando o seletor de

filtro ligado?
SIM
NO
Obs:________________________________
Periodicidade
SEMANAL
MENSAL
SEMESTRAL
ANUAL
Fonte: BRASIL/ANVISA (2002); SRINIVASAN, V., THULASIRAJ, R.D. (2003); EYETEC-MANUAL DO USURIO 2003.
Formulrio 4 - Itens de preveno e avaliao em uma Lmpada de Fenda.

Equipamento
Lmpada de
Fenda
Itens de preveno:
Equipamento no utilizado:
tens de avaliao:
9
Os acionamentos da mesa funcionam

corretamente?
9 Lubrificar os mecanismos que

variam a altura, largura e abertura da
fenda. Este procedimento no
muito difcil, mas deve ser realizado
conforme as orientaes do
fabricante.
SIM
NO
Obs:________________________________
9 A limpeza dos filtros pode ser feita

da mesma maneira que a descrita
para os componentes pticos no
roteiro geral de inspeo e servios
preventivos bsicos.
SIM
NO
Obs:________________________________
9 Manter o equipamento protegido

contra poeira e umidade utilizando
uma capa, e slica gel para proteger o
equipamento da umidade.
SIM
NO
Obs:________________________________
Equipamento utilizado:
9 O microscpio geralmente lacrado,
o que dificulta o ingresso de poeira
na sua cavidade. A poeira e as
manchas devem ser removidas das
objetivas do binculo do
microscpio utilizando um
cotonete imerso em lcool.
9 Se o brilho da fenda for baixo, isto
pode ser um indicativo da
necessidade de limpar o conjunto
ptico (lentes, espelhos e prismas).
Proceder como indicado no roteiro
geral.
Os descansos para o queixo e cabea possuem

movimentos livres e se ajustam corretamente?
Os comandos do joystick funcionam

apropriadamente?
O interruptor aciona a lmpada?
SIM
NO
Obs:________________________________
9
O brilho da lmpada varia conforme o boto

ajustado?
SIM
NO
Obs:________________________________
9
Os mecanismos de regulagem, deslocamento e

inclinao da fenda funcionam corretamente?
SIM
NO
Obs:________________________________
9
O mecanismos para girar os sistemas de

iluminao e ptico funcionam suavemente?
SIM
NO
Obs:________________________________
9
A imagem projetada claramente visvel no

microscpio?
SIM
NO
Obs:________________________________
Periodicidade
Fonte:
SEMANAL
MENSAL
SEMESTRAL
ANUAL
ZEISS - INSTRUCTION MANUAL (199x); BRASIL/ANVISA (2002); SRINIVASAN, V., THULASIRAJ, R.D. (2003).
100
ANEXO III
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXO III REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

UMA CONTRIBUIO DA ENGENHARIA CLNICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

UMA CONTRIBUIO DA ENGENHARIA CLNICA

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

FLORIANPOLIS, JUNHO DE 2006.

UMA CONTRIBUIO DA ENGENHARIA CLNICA

Dedico este trabalho a minha sobrinha Paula.

UMA CONTRIBUIO DA ENGENHARIA CLNICA

A CONTRIBUTION OF THE CLINICAL ENGINEERING

Lista de Abreviaturas e Siglas

2. Engenharia Clnica: Aes e Tendncias

3. Funcionamento do Olho Humano

4.1. Consideraes Iniciais

5. Estudo de Caso: Centro de Referncia em Oftalmologia - Nvel II

5.1. Definio do Estudo de Caso

6. Programa de Qualidade em Servios Oftalmolgicos (PQSO)

6.1. Consideraes Iniciais

Avaliao da Estrutura dos Servios Oftalmolgicos

Anexo I - Formulrios do PQSO

Anexo II - Modelo de Roteiro para Inspeo de Equipamentos Oftalmolgicos

Anexo III - Referncias Bibliogrficas

Figura 28 - Facoemulsificador. ........................................................................................................... 50

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LASIK Laser In Situ keratomileusis

ambiente hospitalar, contribuindo melhoria da qualidade dos servios de sade oferecidos

1.1. Proposta do Trabalho

1.1.1. Objetivo Geral

1.1.2. Objetivos Especficos

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

9 Realizar um Estudo de Caso em um Centro de Referncia em atendimento

1.2. Justificativas do Trabalho

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

A metodologia de coleta de dados de campo contemplou o preenchimento de um

1.4. Estrutura do Trabalho

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

Na seqncia, o quinto captulo apresenta o estudo de caso realizado com base na

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

2. ENGENHARIA CLNICA: AES E TENDNCIAS

2.2. A Engenharia Clnica no Ambiente Hospitalar

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

No Brasil esta realidade j um pouco diferente, pois ainda incomum encontrar

2.3. A busca da Qualidade nos Servios de Sade

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

Em 1966, Donabedian estabeleceu um paradigma em qualidade da assistncia sade

Fonte: GLOWACKI (2004). Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005.

Figura 1 - Trade de Donabedian: Modelo para avaliao de sistemas da qualidade.

Anlise da qualidade dos meios - Avaliao da estrutura: Caractersticas

Anlise da qualidade dos mtodos - Avaliao do processo: Atividades e

Anlise da qualidade dos resultados - Avaliao dos resultados: Mudanas

Inspirado no modelo proposto por Donabedian, foram analisados, nesta dissertao, os

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

Figura 2 - Modelo de Qualidade em Servios a partir da viso da Engenharia Clnica.

O modelo apresentado na Figura acima destaca como pilares da qualidade da estrutura

2.4. Aes da Engenharia Clnica

A Gesto da Tecnologia Mdico-Hospitalar (GTMH) um conceito mais amplo, que

Fonte: GLOWACKI (2003).

RAUL EDUARDO FERNANDEZ SALES

2.4.1. Gerenciamento da Tecnologia Mdico-Hospitalar (gTMH)

Fonte: Garcia (2004). Modificado por FERNANDEZ em Set. 2005.

Figura 4 - Atividades geridas pela EC no processo de gTMH.