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CAPITULO 3: TRAUMA DE CUELLO

Durante siglos el trauma de cuello, ha


constituido un reto para el personal de
salud, debido al gran nmero de
estructuras vitales que all se albergan,
lo que obliga a resolver de manera
gil y oportuna por parte del cirujano
de
urgencias
las
lesiones
que
comprometen la vida de los pacientes
llevndolos incluso a la muerte. Las
guerras han permitido que tanto el
diagnstico como el tratamiento de
estas lesiones se simplifiquen y sea
cada vez menos intervencionista,
basados en los hallazgos clnicos y
radiolgicos bien orientados por la
anatoma.

Limitado en su parte posterior por la


columna vertebral, en la parte superior
por la cabeza, y en la parte inferior por
el trax, siendo los laterales y su parte
anterior las zonas ms vulnerables en
el trauma penetrante. La laringe y la
trquea se sitan en la lnea media
anteriores al cuello y son las
estructuras ms vulnerables durante
las agresiones. La mdula espinal se
encuentra en la cara posterior
protegida por los cuerpos vertebrales,
msculos y ligamentos. El esfago y
los grandes vasos se alojan entre la va
area y la columna cervical.

Estructuras en riesgo de lesin en el trauma de cuello por sistemas.


SISTEMA

ESTRUCTURAS INVOLUCRADAS

MUSCULOESQUELETIC
O

Columna cervical, msculos cervicales, tendones,


ligamentos, clavculas, 1 y 2 costilla y hueso hioides.

NERVIOSO
VASCULAR
VISCERAL
RESPIRATORIO

Mdula espinal, nervio frnico, plexo braquial, nervio


larngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio
estrellado.
Las arterias cartida comn, interna y externa, las
arterias vertebrales, el tronco braquioceflico, y las
venas yugulares interna y externa.
El conducto torcico, faringe y esfago
Laringe y trquea

Zonas Anatmicas
Saltea y Col. en 1976 publican la
divisin del cuello anterior en 3 zonas
con el fin de unificar criterios de
diagnstico y manejo y realizar
protocolos . La zona I est delimitada
en su parte inferior por la lnea
superior del trax que une las
clavculas, y en su parte superior por

una lnea imaginaria que se traza a


nivel del cartlago cricoides. La zona II
abarca el rea comprendida entre el
cartlago cricoides y el hueso hioides
en su proyeccin hasta el ngulo de la
mandbula. La zona III comprende el
espacio existente entre el ngulo de la
mandbula y la base del crneo.

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Zonas del cuello

. Signos que indican exploracin quirrgica.


SISTEMA
SIGNOS Y SINTOMAS
Sangrado activo
Hematoma expansivo
VASCULAR
Disminucin del pulso
carotdeo
Estridor
RESPIRATORI
Hemoptisis
O
Disfona
Salida de saliva por la
herida
Odinofagia/disfagia
Sangrado en
orofaringe
DIGESTIVO
Hematemesis
Enfisema
Aire o edema
retrofarngeo
Ensanchamiento
mediastinal
Dficit neurolgico
Alteracin del estado
de conciencia sin
NERVIOSO
trauma
craneoenceflico
asociado
Signos de lesin vascular.
CLASIFICACIO
SIGNO
N
CERTEZA
Hematoma pulstil o
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ALARMA

SOSPECHA

expansivo
Sangrado activo
Shock refractario
Soplo o thrill
Ensanchamiento
mediastinal
Historia de sangrado
Hematoma estable
Herida por proyectil de
arma de fuego.

HERIDA
POR
CORTOPUNZANTE

ARMA

NIVEL I (EXTENDIDO DESDE LA


HORQUILLA ESTERNAL Y EL BORDE
SUPERIOR DE LAS CLAVCULAS AL
CARTLAGO CRICOIDES)
Valoracin de la lesin determinando si
compromete
solamente
el
plano
superficial y determinando trayecto.
Recuerde que una lesin nivel I puede
penetrar en nivel II.
La exploracin debe ser hecha por
mdico de planta entrenado, residente
o profesor. Nunca por un estudiante
interno
sin
supervisin
directa
presencial.
El paciente debe encontrarse estable;
de encontrarse inestable proceda a
estabilizacin inmediata incluso con
traslado a sala de operaciones si es
necesario.

Se define como herida


penetrante aquella que
sobrepasa los lmites del
platisma.

Ciruga Inmediatamente
Hay signos de alarma de lesin
vascular, signos o sntomas que
sugieren lesin de otra estructura
anatmica del cuello?
Arteriografa,
esofagograma,
esofagoscopia y broncoscopia.
No hay signos?
Observacin durante 48 horas.
NIVEL II (EXTENDIDO DEL CARTLAGO
CRICOIDES HASTA EL HUESO HIOIDES
Y SU PROYECCIN AL NGULO DE LA
MANDBULA)
Exploracin de la herida determinando
si penetra o no y determinando
trayecto. Recuerde que una lesin
nivel II puede dirigirse y penetrar en
nivel I III.
La exploracin debe ser hecha por
mdico de plante entrenado, residente
profesor. Nunca por estudiante o
interno sin supervisin directa.
No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura, Profilaxis
antitetnica. Salida

No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura, Profilaxis
antitetnica. Salida

Penetra:
Determine si hay signos de certeza o
de alarma.

Penetra:
Determine si hay signos de certeza o
de alarma.

Hay signos de certeza de lesin


vascular o signos que evidencian
amenaza a la vida del paciente en
forma inminente?:
Ciruga Inmediatamente

Hay signos de certeza de lesin


vascular o signos que evidencian
amenaza a la vida del paciente en
forma inminente?:

Hay signos de alarma de lesin


vascular, signos o sntomas que

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sugieren lesin de otra estructura


anatmica del cuello?
Eco
duplex,
faringoesofagograma,
faringoesofagoscopia. Si no cuenta con
opcin de eco duplex proceda a
angiografa.

De acuerdo con nuestro estudio


prospectivo decidiremos si en ausencia
de signos observaremos sin estudios a
los pacientes con herida por arma de
fuego.

No hay signos?
Observacin durante 48 horas.
El grupo de cirujanos de trauma del
H.U.V,
considera
que
debe
determinarse si se hace solicitud
selectiva de estudios de acuerdo a la
clnica.
NIVEL III (EXTENDIDO DESDE AL
NGULO DE LA MANDBULA A LA BASE
DEL CRNEO)
Valoracin de la herida, determinando
si atraviesa el plano superficial o no.
Recuerde que puede penetrar en nivel
II:
No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura. Profilaxis
antitetnica. Salida
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o
de alarma o si no hay signos.
Hay signos de certeza?:
Traslado inmediato a Ciruga.
Hay signos de alarma?
Arteriografa. Nasolaringoscopia.
No hay signos?
Observacin durante 48 horas.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Se asume que son penetrantes.
Considerando la cinemtica del trauma
se practican estudios de rutina en
presencia en ausencia de signos.
Hay signos de certeza?
Traslado inmediato a Ciruga.
Hay signos de alarma no hay
signos?
Estudios de rutina de acuerdo con el
nivel de la lesin. Recuerde que la
herida por arma de fuego puede
comprometer de acuerdo con su
trayecto, uno o todos los niveles del
cuello.

Herida en zona II de cuello


(Fuente: Paulo Vinicius Baggio
Gerson Luiz Laux )

PRONOSTICO
Las lesiones de zona I de
cuello tienen el peor
pronstico, con una gran
morbimortalidad para los
pacientes.
Las lesiones de zona II de
cuello son las de ms alta
prevalencia, en cuanto a
trauma penetrante se
refiere. A su vez, debida al
facil acceso, las lesiones
de cuello en esta zona
representan la ms baja
morbimortalidad para los
pacientes y menores
costos en cuanto a ayudas
diagnsticas.
Las lesiones de Zona III
son las menos frecuentes
pero a su vez representan
un reto diagnstico y
teraputico para los
cirujanos debido a las
estructuras vitales que all
se comprometen y su
localizacin (en su
mayora protegida por
estructuras seas, que
dificultan su abordaje).
La seccin completa de la
medula espinal por
encima de C4 es
frecuentemente fatal. La
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preservacin de la funcin
de los esfnteres posterior
a las lesiones cervicales,
mejora la calidad de vida
y el pronstico de los
pacientes que las
presentan.
Las lesiones vasculares
que se presentan
secundarias al trauma
cerrado de cuello tiene
muy pobre pronstico y
muy bajas tasas de
sobrevida.
El pronstico empeora de
manera considerable en
los pacientes que
presentan secuelas
neurolgicas posteriores al
trauma carotdeo. La
revascularizacin precoz
puede mejorar este
pronstico y la sobrevida
de los pacientes.

El diagnstico oportuno de
las lesiones
faringoesofgicas es
indispensable para
disminuir de manera
considerable la
morbimortalidad de los
pacientes.
Aunque la tasa de
mortalidad debida al
trauma de cuelo en la
poblacin civil es de tan
solo un 2% a un 6%, la
lesin de grandes vasos
en el cuello acarrea
consigo una mortalidad
cercana al 65% de los
casos, incluyendo dentro
de estos las muertes
prehospitalarias.

A continuacin se presentan dos


algoritmos que complementan el
manejo avanzado intrahospitalario

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO


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SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado Activo severo
Hematoma expansivo o pulstil
Choque refractario a LEV
Herida Soplante

ESTABLE CON SIGNOS


Mediastino ensanchado
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido
Choque previo
Herida por bala transcervical
Hemoptisis
Hematemesis
Odinofagia
Enfisema subcutneo
Trayecto dudoso en paciente no
valorable

VIA AREA

CIRUGA

POSITIVOS

ESTUDIOS
NEGATIVOS

SALIDA

Negativa
NO
ESTABLE SIN SIGNOS

Observacin
48 horas

PENETRA
SI

Positiva

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO


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TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

LAVADO
SUTURA
PREVENCIN
TTANOS
SAIDA

NO PENETRA

SIGNOS DE CERTEZA

PENETRA

SIGNOS DE ALARMA

CIRUGA

HACP: Observacin 48h

ZONA I

Arteriografa*
Esofagografa
Esofagoscopia
Traqueobroncoscopia

SIN SIGNOS

ZONA II

Ecoduplex
Faringoesofagograma
Faringoesofagoscopia

HAF: Estudios**

ZONA III

Arteriografa
Nasolaringoscopia

*Opcin: TAC Helicoidal


**Nivel I. Sin signos. Observacin

REFERENCIAS:

Quintero, Laureano. Hurtado, Ana Mara. Trauma de cuello. In: Quintero Laureano. Trauma
abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali: Publicaciones Salamandra;
2008. pg. 183-200

Quintero, Laureano. Pautas generales de intervencin. In: Quintero Laureano. Trauma


abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4 Edicin. Cali: Publicaciones Salamandra;
2008. pg. 15-19

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