You are on page 1of 38

BAB I

PENDAHULUAN
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos,
"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan
rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan
rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes
Sr pada tahun 1846 yang artinya tidak ada rasa sakit.
Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestasi
umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran.
Pada operasi-operasi daerah tertentu seperti operasi pada bagian perut, maka selain
hilangnya rasa sakit dan kesadaran, dibutuhkan juga relaksasi otot yang optimal agar
operasi dapat berjalan dengan lancar.
Obat anestesi yang baik harus memenuhi trias anestesi yaitu, efek hipnotik, efek
analgesia dan efek relaksasi otot. Akan tetapi, dari berbagai obat anestesi hanya eter yang
memiliki trias anestesia. Oleh karena itu anestesi modern saat ini menggunakan obat-obat
selain eter, maka anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat.
Obat anestesi dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu anestesi lokal yang merupakan
penghilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan anestesi umum sebagai
penghilang rasa sakit yang disertai hilangnya kesadaran. Semua zat anestesi umum
menghambat susunan saraf secara bertahap, mula-mula fungsi yang kompleks akan
dihambat dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang mengandung pusat
vasomotor dan pusat pernafasan yang vital. Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan
eter menjadi 4 stadium, yaitu stadium analgesia, stadium delirium, stadium pembedahan
dan stadium paralisis medulla.
Obat anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan
secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup. Obat ini bekerja pada setiap bagian
saraf. Pemberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impuls sensorik,
sebaliknya pemberian anestetik lokal pada batang saraf menyebabkan paralisis sensorik dan
motorik di daerah yang dipersarafinya. Mekanisme kerja anestetik lokal adalah mencegah
konduksi dan timbulnya impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di membran sel.

Prinsip dasar farmakologi obat anestetik, meliputi transfer membran, absorbsi,


metabolisme, distribusi dan eliminasi obat. Pada anestetik lokal, peristiwa farmakologik ini
lebih sederhana tanpa mempengaruhi pusat kesadaran di SSP.
Kepentingan utama farmakologi anestetik secara klinis adalah dalam menentukan
dosis yang optimal untuk suatu obat, dimana dalam selang dosis tersebut obat akan
mempunyai efek terapi tanpa menimbulkan efek toksik. Seberapa besar jumlah yang
diperlukan ditentukan dengan menentukan tingkat konsentrasi minimal yang dapat
menimbulkan efek separuh dari efek terapi yang diharapkan, dan tingkat konsentrasi
maksimal yang umumnya ditentukan pada jumlah konsentrasi obat.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Anestesi Inhalasi
Obat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah

menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. Campuran gas atau uap obat anestesia
dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya
mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing-masing gas.
Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum.
Penambahan sekurang-kurangnya 1% anestetik volatil pada oksigen inspirasi dapat

menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari
anestesia umum. Bila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau benzodiazepin, serta
menggunakan teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasi/hipnosis dan analgesi
yang lebih dalam. Kemudahan dalam pemberian (dengan inhalasi sebagai contoh) dan efek
yang dapat dimonitor membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anestesia umum.
Tidak seperti anestetik intravena, kita dapat menilai konsentrasi anestesi inhalasi pada
jaringan dengan melihat nilai konsentrasi tidal akhir pada obat-obat ini. Sebagai tambahan,
penggunaan gas volatil anestesi lebih murah penggunaanya untuk anestesia umum. Hal
yang harus sangat diperhatikan dari anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi
dan dosis yang mematikan. Sebenarnya hal ini mudah diatasi,dengan memantau
konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda-tanda klinis dari pasien.
Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum,
akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak-anak. Gas
anestesi inhalasi yang banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu
sevofluran dan desfluran. sedangkan pada anak-anak, halotan dan sevofluran paling sering
dipakai. Walaupun dari obat-obat ini memiliki efek yang sama (sebagai contoh : penurunan
tekanan darah tergantung dosis), namun setiap gas ini memiliki efek yang unik, yang
menjadi pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat mana yang akan dipakai.
Perbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan pasien dan efek yang direncanakan
sesuai dengan prosedur bedah.
A. Eter
Eter merupakan obat anestesi inhalasi yang orisinal dibuat oleh Valerius Cardus pada
tahun 1540, dengan memanaskan etil alkohol dengan asam sulfur dibawah suhu 130 o C.
Eter tidak berwarna , mudah menguap, dan berbau khas.
Secara farmakologi klinis, eter mempengaruhi sejumlah fungsi sistem organ tubuh.
Eter mampu meningkatkan denyut nadi, merangsang simpatis, dan mendepresi vagal.
Aritmia jarang terjadi. Frekuensi napas bertambah pada permulaan anestesi, dan kemudian
melambat. Sekresi saluran napas meningkat. Tekanan intrakranial juga meningkat akibat
dilatasi pembuluh darah otak.
Rangsangan sentral simpatis menimbulkan peningkatan katekolamin plasma, dengan
konsekuensi peningkatan denyut jantung, produksi glikogen bertambah, disertai

peningkatan kadar gula darah. Mual dan muntah dapat merupakan komplikasi saluran cerna
akibat menurunnya otot tonus gastrointestinal. Relaksasi otot sangat baik pada penggunaan
eter.
Keuntungan penggunaan eter adalah harganya yang murah dan mudah didapat, tidak
perlu digabung dengan obat anestesi lain, karena memenuhi trias anestesi. Penggunaan alat
dan metode sederhana memungkinkan eter sangat portabel. Batas keamanan eter juga
cukup lebar sehingga mudah digunakan.
Kelemahan eter antara lain sifatnya yang mudah terbakar dan meledak, bau yang
tidak enak dan iritatif, hipersekresi kelenjar ludah, serta menyebabkan hiperglikemia dan
mual muntah.
B. Halotan
Halotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama IUPAC 2-bromo-2-kloro1,1,1-trifluoroetan. Halotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terdaftar
dalam formulasi WHO 2004 untuk anestesi induksi dan pemeliharaan, selain eter.
Perbedaannya adalah, halotan merupakan agen anestetik yang bersifat terfluorinasi.
Halotan memiliki karakter fisik bersih, tidak berwarna, tidak mudah terbakar, dan
tidak iritatif. Titik didih 50,30C. Dekomposisi dapat terjadi setelah pemajanan sinar, dan
untuk menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol 0,01%.
Untuk induksi anestesi, halotan diberikan dengan konsentrasi 2 4% v/v pada
dewasa, dan 1,52 % v/v pada anak-anak, dan diberikan bersama oksigen atau campuran
oksigen-nitrous oksida. Induksi dapat dimulai dengan konsentrasi 0,5% v/v dan secara
bertahap dititrasi dengan meningkatkan dosis ke level tertentu. Untuk dosis pemeliharaan
dewasa dan anak-anak adalah 0,5 2 % v/v. Untuk orang tua, dosis dapat dikurangi.
Penggunaan halotan perlu mempertimbangkan fisiologis hepar, karena halotan secara
bermakna dapat memicu hepatitis fulminan. Halotan juga bersifat mendepresi miokardial
sehingga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. Peningkatan sensitivitas terhadap
katekolamin mampu menyebabkan aritmia jantung. Efek samping lainnya adalah PONVS
(Postoperative nausea, vomiting, and Shivering), peningkatan tekanan intrakrnial,
penurunan aliran darah renal dan GFR, hipertermia.
C. Enfluran
Enfluran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagai anestesi inhalasi
sejak dikembangkan tahun 1963. enfluran memiliki nama kimia 1-kloro-1,1,2,-trifluoroetil4

difluorometil-eter. Memiliki titik didih pada 56,5oC. Nilai MAC adalah 1,68. Induksi
dengan enfluran terjadi secara cepat dan lancar. Jarang terdapat mual dan muntah.
Pemulihan paska anestesi enfluran juga cepat.
Enfluran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan berbau enak. Enfluran
merupakan anestesi poten, mendepresi SSP dan menimbulkan efek hipnotik. Pada
konsentrasi inspirasi 3-3,5% dapat timbul perubahan pada EEG, berupa gelombang
epileptiform. Pada anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan tekanan darah
disebabkan depresi pada miokard. Selain itu, enfluran juga mendepresi napas dengan
menurunkan volume tidal. Pada otot, terjadi efek relaksasi sedang dan efek ini
meningkatkan kinerja obat-obat relaksan otot. Enfluran tidak memiliki efek hepatotoksik
atau nefrotoksik. Namun, beberapa literatur melaporkan adanya efek nefrotoksik dan
kegagalan ginjal akut akibat metabolit yang dihasilkan oleh metabolisme enfluran.

D. Desfluran
Desfluran (2,2,2-trifluoro-1-fluoroetil-difluorometil eter) merupakan etil metil eter
berfluorinasi yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi umum. Bersama dengan
sevofluran, penggunaannya mulai menggantikan isofluran, meskipun harganya lebih
mahal. Desfluran memiliki onset kerja yang sangat singkat dan kelarutan dalam darahnya
sangat rendah.
Kelemahan desfluran adalah potensinya yang kurang kuat, perih, dan harga yang
mahal. Desfluran juga dapat menyebabkan takikardi dan iritasi saluran napas bila
digunakan pada konsentrasi lebih dari 10%. Desfluran menunjukkan reaksi dengan CO2
pada sirkuit anestesi.
Desfluran sangat stabil dan tahan terhadap degradasi soda lime dan hepar. Eksresi
dari florida organic dan inorganik minimal. Konsentrasi rata-rata setelah pemberian 1.0
MAC (minimum alveolar concentration)/jam desflurane adalah kurang dari 1 mmol/L.
Paparan lama desflurane berkaitan dengan fungsi ginjal normal.
E. Isofluran
Isofluran merupakan isomer dari enfluran dengan efek-efek samping yang minimal.
Isofluran

memiliki

nama

kimia

2-kloro-2-(difluorometoksi)-1,1,1-

trifluoro-etan,

merupakan eter berhalogenasi yang digunakan untuk anestesi inhalasi. Karakteristik fisik
isofluran antara lain titik didih 48,5 OC, nilai MAC 1,15 vol %.
Mekanisme terkait sifat anestetik masih belum sepenuhnya dipahami, namun diduga
terdapat interaksi isofluran dengan berbagai reseptor pada transmisi sinaptik. Isofluran
mengikat reseptor GABA, reseptor glutamat, dan reseptor glisin, serta menghambat
konduksi kanal kalium. Penghambatan glisin akan membantu menghambat fungsi motorik.
Aktivasi kalsium ATPase akan meningkatkan permeabilitas membran.
Seperti anestesi inhalasi yang lain, isofluran juga mendepresi napas. Volume tidal dan
frekuensi napas dapat menurun menimbulkan dilatasi bronkus, sehingga baik untuk kasus
penyakit paru obstruksi menahun.
Depresi terhadap jantung minimal dibandingkan enfluran dan halotan. Pada beberapa
kasus dapat menyebabkan takikardi. Isofluran memiliki efek relaksasi otot yang baik dan
berpotensiasi dengan obat relaksan otot, namun tidak terlalu merelaksasi otot uterus pada
kasus obstetri.
Berbeda dengan enfluran, obat ini tidak menimbulkan perubahan gambaran
epileptiform pada EEG, serta tidak begitu mempengaruhi aliran darah otak. Metabolisme
yang minimal menyebabkan obat ini aman bagi fungsi hepar dan ginjal.
F. Sevofluran
Sevofluran memiliki nama kimia fluorometil heksafluoroisopropil eter, merupakan
agen anestesi inhalasi berbagu manis, tidak mudah meledak, yang merupakan hasil
fluorinasi metil isopropil eter. Sevofluran memiliki titik didih 58,6 oC dan nilai MAC 2 vol
%. Penggunaan sevofluran dapat diberikan bersama oksigen dan N2O. Onset kerja obat
sangat cepat, dan konsentrasinya dalam darah relatif rendah.
Sevofluran dapat membentuk 2 senyawa hasil degradasi selama anestesi dilakukan,
yaitu senyawa A dan senyawa B, yang pembentukannya akan meningkat terutama bila suhu
terlalu tinggi atau sodalime telah rusak. Senyawa A dapat menyebabkan nekrosis renal pada
tikus, sedangkan pada manusia, derajat kerusakan jaringan ginjal masih sedang dalam
penelitian. Dengan memperhatikan hal ini, sevofluran dianjurkan diberikan dengan
minimum aliran gas 2 liter/menit, karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan
temperatur sodalime.
H. Nitrous Oksida

Nitrous oksida merupakan gas inhalan yang digunakan sebagai agen pemelihara
anestesi umum. Penggunaan nitrous oksida bersama dengan oksigen atau udara. Efek
anestesi nitrous oksida menurun bila digunakan secara tunggal, sehingga perlu pula
penambahan agen anstetik lainnya dengan dosis rendah. Nitrous oksida memiliki efek
analgetik yang baik. Penggunaan campuran nitrous oksida dengan oksigen 50:50 v/v
disebut entonox, yang digunakan sebagai analgesi daripada anestesi.
N2O diserap dengan cepat dalam tubuh, yaitu 1 liter/menit dalam menit pertama.
Terdapat 3 fase pengambilan N2O berdasarkan saturasi arteri, yaitu pertama, dalam 5 menit
mencapai 50% saturasi; kedua, dalam 30-90 menit mencapai 90% saturasi; dan dalam 5
jam mencapai saturasi penuh. Dalam 100 mL darah dapat terlarut 47mL N2O, dan hampir
seluruhnya dikeluarkan kembali melalui paru.
N2O nerupakan zat anestesi lemah, menimbulkan efek analgesia dan hipnotik lemah.
Efek kardiovaskular minimal, sehingga perubahan pada frekuensi jantung, irama dan curah
jantung maupun EKG juga minimal. Pernapasan tidak banyak dipengaruhi. Depresi napas
terjadi pada pemakaian N2O tanpa oksigen. Sensitivitas laring dan trakea terhadap
manipulasi menurun.
Pada sistem lain, seperti gastrointestinal, sistem urologi, dan reproduksi tidak banyak
dipengaruhi. Tidak terjadi relaksasi otot atau perubahan terhadap fungsi endokrin dan
metabolik.
2.2

Anestetik Intravena
Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena,

baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada
didalam pembuluh darah vena, obat-obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh
melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing-masing dan akhirnya
diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing.
Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan
kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan
pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun
obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal dan tanpa efek
samping, bila diberikan secara tunggal.
A. Propofol

Propofol adalah zat subsitusi

isopropylphenol (2,6 diisopropylphenol) yang

digunakan secara intravena sebagai 1% larutan pada zat aktif yang terlarut, serta
mengandung 10% minyak kedele, 2,25% gliserol dan 1,2% purified egg phosphatide. Obat
ini secara struktur kimia berbeda dari obat sedatif-hipnotik yang digunakan secara
intravena lainnya. Penggunaan propofol 1,5 2,5 mg/kgBB (atau setara dengan thiopental
4-5 mg/kgBB atau methohexital 1,5 mg/kgBB) dengan penyuntikan cepat (< 15 detik)
menimbulkan turunnya kesadaran dalam waktu 30 detik. Propofol lebih cepat dan
sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan obat anestesia lain yang disuntikan
secara cepat. Selain sepat mengembalikan kesadaran, propofol memberikan gejala sisa
yang minimal pada SSP. Nyeri pada tempat suntikan lebih sering apabila obat disuntikan
pada pembuluh darah vena yang kecil. Rasa nyeri ini dapat dikurangi dengan pemilihan
tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain 1%.2
Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gamma aminobutyric acid
(GABA) dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel lainnya. Propofol
dianggap memiliki efek sedatif hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor GABA.
GABA adalah salah satu neurotransmiter penghambat di SSP. Ketika reseptor GABA
diaktivasi, penghantar klorida transmembran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi
di membran sel post sinaps dan menghambat fungsi neuron post sinaps. Interaksi propofol
(termasuk barbiturat dan etomidate) dengan reseptor komponen spesifik reseptor GABA
menurunkan neurotransmitter penghambat. Ikatan GABA meningkatkan durasi pembukaan
GABA yang teraktifasi melaui chloride channel sehingga terjadi hiperpolarisasi dari
membran sel.1
Propofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek
mengembalikan kesadaran yang komplit. Infus intravena propofol dengan atau tanpa obat
anestesia lain menjadi metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau sebagai bagian
penyeimbang atau anestesi total iv. Penggunaan propofol melalui infus secara terus
menerus sering digunakan di ruang ICU.
a.

Induksi Anestesia
Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5-2,5 mg/kgBB intravena
dengan kadar obat 2-6 g/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia
pasien. Mirip seperti barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi yang lebih besar
8

tiap kilogram berat badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan
kecepatan bersihan yang lebih. Pasien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil
(25% - 50%) sebagai akibat penurunan volume distribusi dan penurunan bersihan plasma.
Kesadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1,0 1,5 g/ml. Kesadaran yang
komplit tanpa gejala sisa SSP merupakan karakter dari propofol dan telah menjadi alasan
menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi pada banyak situasi klinis.
b.

Sedasi Intravena
Sensitive half time dari propofol walau diberikan melalui infus yang terus menerus,
kombinasi efek singkat setara memberikan efek sedasi. Pengembalian kesadaran yang
cepat tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang rendah membuat propofol
diterima sebagai metode sadasi. Dosis sedasinya adalah 25-100g/kgBB/menit secara
intravena dapat menimbulkan efek analgesik dan amnestik. Pada beberapa pasien,
midazolam atau opioid dapat dikombinasikan dengan propofol melalui infus. Sehingga
intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman menurun.
Propofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di ICU pada
beberapa populasi termasuk pasien post operasi (bedah jantung dan bedah saraf) dan pasien
yang mengalami cedera kepala. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan, dan amnestik
Setelah pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon hemodinamik post operasi
dengan menurunkan insiden dan derajat takikardia dan hipertensi. Asidosis metabolik,
lipidemia, bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresif pada beberapa anak yang
mendapat sedasi propofol selama penanganan gagal napas akut di ICU.

c.

Maintenance Anestesia
Dosis tipikal anestesia 100-300 g/kgBB/menit iv sering dikombinasikan dengan
opioid kerja singkat. Walaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur bedah yang
singkat, tetapi propofol lebih sering digunakan pada operasi yang lama (<2 jam)
dipertanyakan mengingat harga dan efek yang sedikit berbeda pada waktu kembalinya
kesadaran dibandingkan standar teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum dengan propofol
dihubungkan dengan efek yang minimal pada rasa mual dan muntah post operasi,
pengembalian kesadaran.

Dibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi wheezing setelah induksi


dengan anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan
riwayat asma. Formula baru propofol yang menggunakan metabisulfit sebagai pengawet.
Metabisulfit menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma. Pada studi di hewan,
propofol tanpa metabisulfit menimbulkan stimulus ke nervus vagus yang menginduksi
bronkokonstriksi dan metabisulfit sendiri dapat meningkatkat kurang responnya saluran
pernapasan. Setelah intubasi trakea, pasien dengan riwayat merokok, resistensi saluran
pernapasan meningkat pada pasioen yang mendapat propofol dan metabisulfit serta ethyl
enediaminetetraacetic
meningkatkan

risiko

(EDTA).

Sehingga

terjadinya

penggunaan

bronkokonstriksi.

bahan

Propofol

pengawet
yang

propofol

menginduksi

bronkokonstriksi pernah dilaporkan pada psien dengan riwayat alergi dan penggunaan
Diprivan yang mengandung susu kedele, gliserin, egg lechitin , sodium edetate.
Pada sistem saraf pusat, propofol menurunkan Cerebral Metabolism Rate terhadap
oksigen (CRMO2), aliran darah, serta tekanan intra kranial (TIK). Penggunaan propofol
sebagai sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan
meningkatkan TIK. Dosis besar propofol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah
yang diikuti penurunan tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon
gangguan tekanan darah dan aliran darah ke otak yang mengubah PaCO 2 tidak dipengaruhi
oleh propofol. Akan tetapi, aliran darah ke otak dipengaruhi oleh PaCO 2 pada pasien yang
mendapat propofol dan midazolam. Propofol menyebabkan perubahan gambaran
electroencephalograpic (EEG) yang mirip pada pasien yang mendapat thiopental. Propofol
tidak mengubah gambaran EEG pasien kraniotomi. Mirip seperti midazolam, propofol
menyebabkan gangguan ingatan yang mana thipental memiliki efek yang lebih sedikit serta
fentanyl yang tidak memiliki efek gangguan ingatan.
Pada sistem kardiovaskular, propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik dari
pada thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak
dan resistensi pembuluh darah. Relaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan
aktivitas simpatis vasokontriksi. Suatu efek negatif inotropik yang disebabkan penurunan
avaibilitas kalsium intrasel akibat penghambatan influks trans sarcolemmal kalsium.
Stimulasi langsung laringoskop dan intubasi trakea membalikan efek propofol terhadap

10

tekanan darah. Propofol juga menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal
mask airway. Pengaruh propofol terhadap desflurane mediated sympathetic nervous system
activation masih belum jelas.
Pada system pernafasan, terdapat risiko apnea sebesar 25-35% pada pasien yang
mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan risiko ini.
Stimulasi nyeri pada saat pembedahan juga meningkatkan risiko apnea. Infus propofol
menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Respon pernapasan menurun terhadap
keadaan peningkatan karbon diokasida dan hipoksemia. Propofol menyebabkan
bronkokontriksi dan menurunkan risiko terjadinya wheezing pada pasien asma. Konsetrasi
sedasi propofol menyebabkan penurunan respon hiperkapnia akibat efek terhadap
kemoreseptor sentral.
B. Barbiturat
Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan
sedatif. Namun sekarang, kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat
telah banyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman, pengecualian
fenobarbital, yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan. Secara kimia,
barbiturat

merupakan

derivat

asam

barbiturat.

Asam

barbiturat

(2,4,4-

trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum dengan asam


malonat.
Efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat depresi dapat dicapai, mulai
dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antiansietas barbiturat
berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai
dalam waktu 20-60 menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis,
tidak disertai mimpi yang mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh
golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek
antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi 5-fenil
misalnya fenobarbital.
Barbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama
kuatnya. Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya
terjadi pada sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak
semuanya melalui GABA sebagai mediator. Barbiturat memperlihatkan beberapa efek yang

11

berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi sinaptik. Kapasitas berbiturat membantu kerja
GABA sebagian menyerupai kerja benzodiazepine, namun pada dosis yang lebih tinggi
dapat bersifat sebagai agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat
menimbulkan depresi SSP yang berat.
Pada susunan saraf perifer, barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion
otonom dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya
tekanan darah setelah pemberian oksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.
Pada pernafasan, barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan
besarnya dosis. Pemberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap
pernafasan, sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas.
Pernafasan dapat terganggu karena : (1) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas;
(2) hiperefleksi N.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan
laringospasme pada anastesi IV. Pada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas
pada medulla oblongata terhadap CO2 berkurang sehingga ventilasi paru berkurang.
Keadaan ini menyebabkan pengeluaran CO2 dan pemasukan O2 berkurang, sehingga
terjadilah hipoksia.
Pada sistem kardiovaskular, barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang
nyata. Frekuensi nadi dan tekanan darah sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan
oleh berbiturat. Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat
menyebabkan tekanan darah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada intoksikasi
barbiturat sebagian besar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. Selain itu
pada dosis tinggi dapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer
sehingga terjadi hipotensi.
Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena
efek terhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan
benzodiazepine. Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang
digunakan, umumnya tiopental dan fenobarbital.
a.

Tiopental :
Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.
Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).
Sedasi pada analgesik regional
Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus

12

b.

Fenobarbital :
Untuk menghilangkan ansietas
Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)
Untuk sedatif dan hipnotik
Efek samping penggunaan barbiturat, antara lain:
Hangover, yaitu residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapat terjadi
beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupa vertigo,
mual, atau diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia..
Rasa nyeri, Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama
pada penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan
nyeri, dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.
Alergi, Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk
hipersensitivitas dapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa
yang berakhir fatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam,
delirium dan kerusakan degeneratif hati.
Reaksi obat, Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akan
meningkatkan efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat
MAO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturat.
Intoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian,
kecelakaan pada anak-anak atau penyalahgunaan obat. Dosis letal barbiturat sangat
bervariasi. Keracunan berat umumnya terjadi bila lebih dari 10 kali dosis hipnotik dimakan
sekaligus. Dosis fatal fenobarbital adalah 6-10 g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan
pentobarbital adalah 2-3 g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah 60
mcg/ml bagi fenobarbital, dan 10 mcg/ml bagi barbiturat dengan efek singkat.
C. Benzodiazepin
Benzodiazepin adalah obat yang memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu
anxiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia
retrograde. Benzodiazepine banyak digunakan dalam praktik klinik. Keunggulan
benzodiazepine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi
penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan
tidak menginduksi enzim mikrosom di hati. Benzodiazepin telah banyak digunakan sebagai
pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam

13

monitorng anestesi. Dalam masa perioperatif, midazolam telah menggantikan penggunaan


diazepam. Selain itu, benzodiazepine memiliki antagonis khusus yaitu flumazenil.
Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam
(valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak
larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam
sediaan emulsi lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau
tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, midazolam
merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5.
Efek farmakologi benzodiazepine merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric acid
(GABA) sebagai neurotransmitter penghambat di otak. Benzodiazepine tidak mengaktifkan
reseptor

GABA

melainkan

meningkatkan

kepekaan

reseptor

GABA

terhadap

neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi


post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi.
Hal ini menghasilkan efek anxiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol,
antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal.
Efek sedatif timbul dari aktivasi reseptor GABA A sub unit alpha-1 yang merupakan
60% dari resptor GABA di otak (korteks serebral, korteks serebelum, thalamus). Sementara
efek ansiolotik timbul dari aktifasi GABA sub unit aplha-2 (Hipokampus dan amigdala).
Perbedaan onset dan durasi kerja diantara benzodiazepine menunjukkan perbedaan
potensi (afinitas terhadap reseptor), kelarutan lemak (kemampuan menembus sawar darah
otak dan redistribusi jaringan perifer) dan farmakokinetik (penyerapan, distribusi,
metabolisme dan ekskresi). Hampir semua benzodiazepine larut lemak dan terikat kuat
dengan protein plasma. Sehingga keadaan hipoalbumin pada cirrhosis hepatis dan chronic
renal disease akan meningkatkan efek obat ini.
Contoh Preparat Benzodiazepin
a.

Midazolam
Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan struktur cincin
imidazole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah
menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat. Selain itu
affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam. Efek amnesia pada

14

obat ini lebih kuat diabanding efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak
akan ingat kejadian dan pembicaraan yang terjadi selama beberapa jam.
Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan tetap
larut dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga cincin
akan menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. Larutan midazolam dapat
dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain.
Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah
otak. Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena
metabolisme porta hepatik yang tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma
akan berikatan dengan protein. Waktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak
yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak aktif begitu juga
dengan klirens hepar yang cepat. Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih
pendek daripada waktu paruh diazepam.
Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah
dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam 0,5 mg/kg IV dan setara
dengan thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan
resistensi perifer dan bukan karena gangguan cardiac output. Efek midazolam pada
tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi plasma benzodiazepine.
Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai
sedasi dan induksi anestesia. Midazolam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga dapat
digunakan untuk mengatasi kejang grand mal.
Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa sirup (2
mg/ml) kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek
pernapasan yang sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi
dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup.
Midazolam dosis 1-2,5 mg IV (onset 30-60 detik, waktu puncak 3-5 menit, durasi 1580 menit) efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. Dibanding dengan diazepam,
midazolam memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post
operasi yang lebih rendah namun waktu pulih sempurna tetap sama. Efek samping yang
ditakutkan dari midazolam adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama
obat penekan CNS lainnya.

15

Induksi anestesi dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama 30-60 detik.
Walaupun thiopental memberikan waktu induksi lebih cepat 50-100% dibanding
midazolam.
Pemberian jangka panjang midazolam secara intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV dan
dosis rumatan 1-7 mg/jam IV) akan mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi
sistemik lebih bergantung pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit
akan terakumulasi dan berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan
sehingga waktu bangun pasien menjadi lebih lama. Penggunaan opioid dapat mengurangi
dosis midazolam yang dibutuhkan sehingga waktu pulih lebih cepat. Waktu pulih akan
lebih lama pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hati berat.
b.

Diazepam
Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi kerja
yang lebih panjang dibanding midazolam. Diazepam dilarutkan dengan pelarut organik
(propilen glikol, sodium benzoate) karena tidak larut dalam air. Larutannya pekat dengan
pH 6,6-6,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri.
Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1 jam
(15-30 menit pada anak-anak). Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan
tingginya kelarutan lemak. Diazepam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan
dengan protein plasma yang kuat. Sehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma
yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek samping dari
diazepam.
Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang pada
pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat
enzim sitokrom P-450. Dibandingkan lorazepam, diazepam memiliki waktu paruh yang
lebih panjang namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor GABA A
lebih cepat terpisah.
Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan
bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstruktif
akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.
Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak
menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer. Begitu
16

juga dengan pemberian anestesi volatile N2O setelah induksi dengan diazepam tidak
menyebabkan perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg
IV yang diikuti dengan injeksi fentanyl 50 g/kg IV akan menyebabkan penurunan
resistensi vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik.
Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat dengan
menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila
konsentrasi plasmanya > 1000ng/ml.
Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midazolam.
Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. Efek anti kejang
didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA. Dibanding barbiturat yang
mencegah kejang dengan depresi non selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat
aktivitas di sistem limbik, terutama di hippokampus.
E. Ketamin
Ketamin adalah suatu rapid acting non barbiturat general anesthethic termasuk
golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil) 2 (methylamino)
cyclohexanone hydrochloride. Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen pada
tahun 1965. Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek
hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah
(anestesi disosiasi).
Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya
akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama
harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti
psikosa. Induksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan
pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak
tampak tidur. Mata mungkin tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan
tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah
pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk. Untuk prosedur yang singkat ketamin
dapat diberikan secara iv/im setiap beberapa menit untuk mencegah rasa sakit.
Ketamin bersifat non-kompetitif phenycyclidine di reseptor N-Methyl D Aspartat
(NMDA). Ketamin juga memiliki efek pada resetor lain termasuk reseptor opioid, reseptor
muskarinik, reseptor monoaminergik, kanal kalsium tipe L dan natrium sensitif voltase.

17

Tidak seperti propofol dan etomidate, katamin memiliki efek lemah pada reseptor GABA.
Mediasi inflamasi juga dihasilkan lokal melalui penekanan pada ujung saraf yang dapat
mengaktifasi netrofil dan mempengaruhi aliran darah. Ketamin mensupresi produksi
netrofil sebagai mediator radang dan peningkatan aliran darah. Hambatan langsung sekresi
sitokin inilah yang menimbulkan efek analgesia.
Reseptor NMDA (famili glutamate reseptor) adalah ligand gated ion channel yang
unik dimana pengaktifannya memerlukan neurotransmiter eksitatori, glutamat dengan
glisin sebagai coagonis obligatnya. Ketamin menghambat aktifasi reseptor NMDA oleh
glutamat, menurunkan pelepasan glutamat dari post sinaps, efek potensiasi dari
neurotransmiter penghambat, gama aminobutyric acid. Interaksi dengan phencyclidine
menyebabkan efek stereoselektif dimana isomer S(+) memiliki afinitas terbesar.
Ketamin dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid mu, delta, dan kappa.
Namun, studi lain menyatakan ketamin memiliki efek antagonis pada reseptor mu namun
memiliki efek agonis pada reseptor kappa. Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor
sigma, walaupun reseptor ini masih belum jelas apakah merupakan reseptor opioid dan
ikatannya masih lemah.
Aksi antinosiseptif ketamin dihubungkan efeknya terhadap penurunan jalur
penghambat nyeri monoaminergik. Anestesia ketamin sebagian berantagonis dengan obat
antikolinergik. Sebagai kenyataannya, ketamin memiliki efek dengan gejala antikolinergik
(delirium emergensi, bronkodilatasi, aksi simpatomimetik) sehingga efek antagonis
terhadap reseptor muskarinik lebih tampak nyata daripada efek agonisnya.
Ketamin adalah obat yang memiliki efek analgesia pada pemberian dengan dosis
subanestesia dan menimbulkan induksi pada pemberian intravena dan dosis yang lebih
besar. Ketamin juga memiliki efek menurunkan refleks batuk, laringospasm yang
disebabkan ketamine induced salivary secretions. Glycopyrrolatr lebih disukai daripada
atropin dan scopolamin karena dapat melewati sawar darah otak dan meningkatkan insiden
delirium emergensi.
Intensitas analgesia pada dosis subanestesia yakni 0,2 0,5 mg/kgBB secara
intravena. Konsentrasi plasma ketamin memiliki efek analgesia lebih rendah dari pada
pemakaian secara oral daripada intramuskular yang dinilai dari konsentrasi norketamin
akibat metabolisme awal di hati yang terjadi pada pemakaian secara oral. Efek analgesia ini
lebih nyata pada nyeri somatik dibandingkan nyeri viseral. Efek ketamin ini disebabkan
18

aktifitasnya pada talamus dan sistem limbik yang bertanggung jawab terhadap interpretasi
nyeri. Dosis yang lebih rendah dapat juga digunakan sebagai tambahan analgesia opioid.
Induksi ketamin didapatkan dari pemakaian ketamin 1-2 mg/kgBB secara intravena
dan 4-8 mg/kgBB pada pemakaian secara intramuskular. Suntikan ketamin tidak
menimbulkan nyeri dan iritasi pada vena. Dosis yang lebih besar meningkatkan
metabolisme katamin. Kesadaran hilang 30-60 detik setelah pemakaian secara intravena
dan 2-4 menit pemakaian secara intramuskular. Penurunan kesadaran sebading atau
berbeda sedikit terhadap penurunan refleks faring dan laring. Pengembalian kesadaran
terjadi 10-20 menit seletal dosis induksi ketamin, namun orientasi kembali sepenuh nya
setelah 60-90 menit. Amnesia terjadi pada menit ke 60- 90 setelah pemulihan kesadaran
namun ketamin tidak menimbulkan amnesia retrograde.
Karena aksi kerjanya cepat, ketamin pernah digunakan secara intramuskular pada
anak dan pada pasien yang mengalami gangguan retardasi mental. Induksi anestesia pada
pasien hipovolemik memberikan efek positif terhadap stimulasi kardiovaskular. Namun,
seperti semua obat anestesia, bisa saja menyebabkan depresi myokardiak, terutama jika
penyimpanan katekolamin endogen berkurang dan respon saraf simpatis berubah.
2.3

Obat Anestesi Lokal


Anestetik lokal adalah suatu ikatan kimia yang mampu menghasilkan blokade

konduksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf perifer secara sementara apabila
obat ini disuntikkan didaerah perjalanan serabut saraf dengan dosis tertentu tanpa
menimbulkan kerusakan permanen pada serabut saraf tertentu.
Anestetik lokal bekerja merintangi secara bolak-balik penerusan impuls-impuls saraf
ke Susunan Saraf Pusat (SSP) dan dengan demikian menghilangkan atau mengurangi rasa
nyeri, gatal-gatal, rasa panas atau rasa dingin. Anestetik lokal mencegah pembentukan dan
konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di mukosa. Disamping itu, anestesia lokal
mengganggu fungsi semua organ dimana terjadi konduksi/transmisi dari beberapa impuls.
Artinya, anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap SSP, ganglia otonom,
cabang-cabang neuromuskular dan semua jaringan otot.
Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:
Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen
Batas keamanan harus lebar

19

Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membrane
mukosa
Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang
yang cukup lama
Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap
pemanasan.
Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan
kecil dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Jenis anestesi lokal dalam
bentuk parenteral yang paling banyak digunakan adalah:
Anestesi Permukaan
Sebagai suntikan banyak digunakan sebagai penghilang rasa oleh dokter gigi untuk
mencabut geraham atau oleh dokter keluarga untuk pembedahan kecil seperti menjahit luka
di kulit. Sediaan ini aman dan pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses
penyembuhan luka.
Anestesi Infiltrasi
Tujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar
jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan
yang terletak lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pada pencabutan gigi).
Anestesi Blok
Cara ini dapat digunakan pada tindakan pembedahan maupun untuk tujuan diagnostik
dan terapi.
Anestesi Spinal
Obat disuntikkan di tulang punggung dan diperoleh pembiusan dari kaki sampai
tulang dada hanya dalam beberapa menit. Anestesi spinal ini bermanfaat untuk operasi
perut bagian bawah, perineum atau tungkai bawah.
Anestesi Epidural
Anestesi epidural (blokade subarakhnoid atau intratekal) disuntikkan di ruang
epidural yakni ruang antara kedua selaput keras dari sumsum belakang.
Anestesi Kaudal
Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat
yang berbeda yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis. Efek sampingnya
adalah akibat dari efek depresi terhadap SSP dan efek kardiodepresifnya (menekan fungsi
jantung) dengan gejala penghambatan penapasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat
pula mengakibatkan reaksi hipersensitasi.

20

Secara umum anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian:
gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatik lipofil melalui suatu
gugus antara. Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan
gugus aromatic dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka secara kimia
anestetik lokal digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amida.

Tabel 1. Perbandingan anestetik local golongan amida


A. Dibukain
Devirat kuinon ini, merupakan anestetik lokal yang paling kuat, paling toksik dan
mempunyai masa kerja panjang. Dibandingkan dengan prokain, dibukain kira-kira 15 kali
lebih kuat dan toksik dengan masa kerja 3 kali lebih panjang. Dibukain HCl digunakan
untuk anesthesia suntikan pada kadar 0,05-0,1%; untuk anesthesia topical telinga 0,5-2%;
dan untuk kulit berupa salep 0.5-1%. Dosis total dibukain pada anesthesia spinal ialah 7,510mg.
B. Lidokain
Lidokain (Xilokain) adalah anestetik lokal yang kuat yang digunakan secara luas
dengan pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama
dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Lidokain merupakan
aminoetilamid. Pada larutan 0,5% toksisitasnya sama, tetapi pada larutan 2% lebih toksik
daripada prokain. Larutan lidokain 0,5% digunakan untuk anesthesia.
infiltrasi, sedangkan larutan 1,0-2% untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini
efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya
bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka
21

yang hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin. Lidokain dapat menimbulkan
kantuk sediaan berupa larutan 0,5%-5% dengan atau tanpa epinefrin. (1:50.000 sampai 1:
200.000).
Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak.
Kadarnya dalam plasma fetus dapat mencapai 60% kadar dalam darah ibu. Di dalam hati,
lidokain mengalami deakilasi oleh enzim oksidase fungsi ganda (Mixed- Function
Oxidases ) membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid. Kedua metabolit
monoetilglisin xilidid maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik lokal.
Pada manusia 75% dari xilidid akan disekresi bersama urin dalam membentuk metabolit
akhir, 4 hidroksi-2-6 dimetil-anilin.
Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya
mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan seizures. Mungkin sekali
metabolit lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam
timbulnya efek samping ini.
Lidokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. Pruritus di daerah
anogenital atau rasa sakit yang menyertai wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau
bentuk salep dan krem 5 %. Untuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau
kateterisasi uretra digunakan lidokain gel 2 % dan selum dilakukan bronkoskopi atau
pemasangan pipa endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan kadar 2-4%. Lidokain
juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan sebagai aritmia.
C. Bupivakain (Markain)
Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl
piperidin. Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan
efek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain
lebih popular digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa
pascapembedahan. Suatu penelitian menunjukan bahwa bupivakain dapat mengurangi
dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan Caesar. Pada
dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain.
Lidokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran Na+ jantung (cardiac Na+
channels) selama sistolik. Namun bupivakain terdisosiasi jauh lebih lambat daripada
lidokain selama diastolic, sehingga ada fraksi yang cukup besar tetap terhambat pada akhir

22

diastolik. Manifestasi klinik berupa aritma ventrikuler yang berat dan depresi miokard.
Keadaan ini dapat terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar. Toksisitas jantung yang
disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan adanya asidosis,
hiperkarbia, dan hipoksemia. Ropivakain juga merupakan anestetik lokal yang mempunyai
masa kerja panjang, dengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada bupivakain
pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan
anestesia dibandingkan bupivakain.Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam
konsentrasi 0,25% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebral. Tanpa
epinefrin, dosis maksimum untuk anesthesia infiltrasi adalah sekitar 2 mg/KgBB.

F. Naropin (Ropivakain HCl)


Naropin injeksi mengandung ropivakain HCl, yaitu obat anestetik lokal golongan
amida. Naropin injeksi adalah larutan isotonik yang steril, mengandung bahan campuran
obat (etantiomer) yang murni yaitu Natrium Klorida (NaCl) agar menjadi larutan isotonik
dan aqua untuk injeksi. Natrium Hidroksida (NaOH) dan/ atau asam Hidroklorida (HCl)
dapat ditambahkan untuk meyesuaikan pHnya (keasamannya).
Efek samping ropivakain mirip dengan efek samping anastetik lokal kelompok amida
lainnya. Reaksi efek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan dengan
kadarnyan dalam plasma yang berlebihan, yang dapat terjadi apabila melebihi dosis, jarum
suntik masuk ke dalam pembuluh darah tanpa sengaja atau jika metabolisme obat tersebut
dalam tubuh lambat. Kejadian tentang efek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan
penelitian klinik yang telah dilakukan di amerika serikat dan negara-negara lainnya. Obat
yang dijadikan acuan biasanya adalah bupivakain. Penelitian tersebut meggunakan
bermacam-macam obat premedikasi, sedasi dan prosedur pembedahan. Sebanyak 3988
pasien diberikan naropin dengan konsentrasi sampai 1 % dalam percobaan klinik. Setiap
pasien dihitung sekali untuk setiap jenis reaksi efek samping yang dialaminya.
Efek samping akut yang Paling sering dijumpai dan memerlukan penanganan yang
cepat adalah efek sampingnya pada sistem saraf pusat (SSP) dan system kardiovaskuler.
Reaksi efek samping ini pada umumnya tergantung pada dosis dan disebabkan oleh kadar
obat dalam plasma yang tinggi yang bisa terjadi karena over dosis, absorbsi (penyerapan)

23

obat terlalu cepat dari tempat suntikan, rendahnya toleransi pasien terhadap obat, atau
apabila jarum suntik anastesi lokal masuk ke dalam pembuluh darah.
Di samping toksisitas sistemiknya yang tergantung pada dosis, masuknya obat ke
dalam subaraknoid secara tidak sengaja ketika melakukan blok epidural melalui lumbal
(tulang punggung), atau ketika melakukan blok saraf di dekat kolumna vertebra (khususnya
di bagian kepala dan dibagian leher), dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan apnea
(sesak nafas) total atau apnea sesuai tingkat saraf spinal yang mengontrol pernafasan. Juga
dapat terjadi hipotensi karena berkurangnya tonus (kekuatan) saraf simpati atau para lisis
respirasi (kelumpuhan otot-otot pernafasan) serta hipoventilasi karena obat anastetik
mencapai tingkatan saraf motorik di kepala. Keadaan ini dapat memicu henti jantung
apabila tidak ditangani dengan segera.
Efek samping ini ditandai dengan kegelisahan dan depresi. Ketegangan, kecemasan,
pusing, telinga berdengung (tinitus), penglihatan kabur atau tremor (bergetar) dapat terjadi
dan bahkan dapat menimbulkan komvulsi (kejang otot). Akan tetapi, kegelisahan dapat
terjadi mendadak atau bias juga tidak terjadi, dimana reaksi efek samping hanya berupa
depresi. Depresi ini bisa berlanjut menjadi rasa kantuk dan akhirnya kesadaran pasien
hilang dan terjadi henti nafas. Efek samping lainnya pada sistem saraf pusat adalah nausea
(mual), muntah menggigil, dan konstriksi pupil (pupil mata menyempit).
2.4

Analgetik
Obat analgetik adalah obat yang mempunyai efek menghilangkan atau mengurangi

nyeri tanpa disertai hilangnya kesadaran atau fungsi sensorik lainnya. Obat analgesik
bekerja

dengan

meningkatkan

ambang

nyeri,

mempengaruhi

emosi

(sehingga

mempengaruhi persepsi nyeri), menimbulkan sedasi atau sopor (sehingga nilai ambang
nyeri naik) atau mengubah persepsi modalitas nyeri. Pada dasarnya obat analgesik dapat
digolongkan ke dalam analgesik golongan narkotik dan analgesik golongan non-narkotik.
Narkotik adalah bahan atau zat yang punya efek mirip Morfin yang menimbulkan efek
narkosis (keadaan seperti tidur). Analgesik opiat adalah obat yang mempunyai efek
analgesik kuat tetapi tidak menimbulkan efek narkosis dan adiksi sebagaimana Morfin,
maka nama analgesik narkotik kurang tepat.

24

Definisi nyeri menurut The International Association for the Study of Pain adalah
pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh
kerusakan jaringan secara potensial dan aktual.
2.4.1 Opioid
Opioid ialah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan
reseptor Morfin. Opioid sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri saat
pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. Bahkan terkadang digunakan untuk anestesi
narkotik total pada pembedahan jantung. Opium adalah getah candu. Opiat adalah obat
yang dibuat dari opium. Analgesik opioid digolongkan dalam 3 kelompok, di antaranya
adalah agonis opiat, antagonis opiat dan kombinasi.
Reseptor opioid sebenarnya tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi
lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus, hipotalamus, korpus
striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis yaitu substansia gelatinosa dan
dijumpai pula di pleksus saraf usus. Molekul opioid dan polipeptida endogen
(metenkefalin, beta-endorfin, dinorfin) berinteraksi dengan reseptor morfin dan
menghasilkan efek. Reseptor Opioid diidentifikasikan menjadi 5 golongan, yaitu :
Reseptor (mu) : -1, analgesia supraspinal, sedasi. Reseptor -2, analgesia spinal,
depresi nafas, euphoria, ketergantungan fisik, kekakuan otot.
Reseptor (delta) : analgesia spinal, epileptogen.
Reseptor (kappa): -1 analegsia spinal. Reseptor -2 tak diketahui. Reseptor -3
analgesia supraspinal.
Reseptor (sigma) : disforia, halusinasi, stimulasi jantung.
Reseptor (epsilon) : respons hormonal.
A. Morfin
Morfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya.
Pada manusia, morfin menghasilkan analgesi, euforia, sedasi, dan mengurangi kemampuan
untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada ekstremitas, mulut
kering, dan pruritus, terutama di wilayah kulit sekitar hidung. Morfin tidak menghilangkan
penyebab nyeri, tetapi meningkatkan ambang nyeri dan mengubah persepsi berbahaya yang
dialami tidak sebagai nyeri. Efek analgesia akan optimal apabila morfin diberikan sebelum
stimulus nyeri timbul.

25

Morfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian IM, dengan onset antara 15 -30
menit dan efek tertinggi antara 45-90 menit serta durasinya sekitar 4 jam. Morfin tidak
diserap secara baik melalui pemberian oral. Morfin biasa diberikan secara IV selama masa
operasi. Efek puncak setelah pemberian morfin IV lebih lambat dibandingkan dengan
opioid lain seperti fentanyl, yaitu sekitar 15-30 menit.
Pemberian cepat IV tidak memiliki pengaruh farmakologis karena lambatnya obat
menembus sawar darah otak. Analgesia cukup mungkin membutuhkan rumatan konsentrasi
plasma morfin paling tidak 0,05g/ml. Pada pasien yang dipindahkan biasanya
membutuhkan analgesia post operatif yang cukup, dengan dosis morfin total antara 1,3-2,7
mg/jam. Hanya sebagian kecil pemberian morfin dapat mencapai CNS. Diperkirakan
<0,1% morfin yang diberikan IV memasuki CNS pada waktu puncak konsentrasi plasma.
Efek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan gejala yang ditimbulkannya.
a. Sistem kardiovaskuler
Efek samping pada sistem kardiovaskuler dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme
berbeda. Kelainan pada penggunaan morfin dapat terjadi karena respon dari sistem
simpatik. Morfin akan menurunkan pengaruh sistem simpatik pada jaringan perifer
sehingga terjadi penurunan venous return, cardiac output dan tekanan darah. Morfin juga
dapat menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas vagal sehingga terjadi
penurunan tekanan darah. Morfin menimbulkan efek depresi langsung pada SA node dan
memperlambat konduksi impuls jantung melalui AV node. Penggunaan opioid (morfin)
sebagai premedikasi dan sebelum induksi (fentanyl) bertujuan menurunkan denyut jantung
selama penggunaan gas anestesi inhalasi.
Penurunan tekanan darah dan pelepasan histamin karena opioid sangat bervariasi
kejadian dan derajatnya. Untuk meminimalisir beratnya pelepasan histamin karena morfin
dan penurunan tekanan darah dapat dilakukan, (a) pembatasan kecepatan infus morfin
menjadi 5 mg/menit, (b) pesien diposisikan dalam keadaan supine atau kepala lebih rendah,
dan (c) optimisasi cairan intravasculer. Sedangkan pada penggunaan fentanyl dan
sufentanyl tidak terjadi pelepasan histamin.
b. Pernapasan
Semua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin
besarnya dosisnya dan jenis kelamin dari pasien. Agonis opioid bekerja pada reseptor 2
yang menekan pusat pernapasan di batang otak. Tingkat depresi napas yang ditimbulkan

26

seiring dengan analgesik yang didapatkan dan pengurangan terhadap depresi napas juga
akan mengurangi analgesik yang didapatkan.
Opioid mendepresi pernapasan dengan mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap
karbon dioksida dan pergeseran kurva respon karbon dioksida ke kanan. Opioid juga
mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula sehingga menyebabkan pernapasan
yang pendek dan dalam. Opioid juga menekan aktivitas silia dari jalan napas sesuai dengan
dosis yang diberikan. Resistensi jalan napas meningkat baik karena efek langsung morfin
pada otot polos bronkus juga karena pelepasan histamin.
c. Penekanan batuk
Opioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan
pusat pernapasan. Penekanan batuk terberat terjadi pada opioid yang mengalami subsitusi
besar pada posisi karbon nomor 3 (kodien). Penekanan batuk dihasilkan juga oleh isomer
opioid dektrotatory (dekstromethorphan) yang tidak memiliki efek analgesia.
d. Sistem saraf
Opioid harus digunakan secara hati-hati pada pasien trauma kepala karena (a)
hubungannya dengan kesulitan sadar, (b) miosis yang ditimbulkan, dan (c) penekanan
pernapasan yang akan meningkatkan tekanan intra kranial jika PaCO 2 meningkat. Cedera
kepala juga dapat merusak sawar darah otak sehingga meningkatkan sensitivitas otak
terhadap opioid.
Pemberian dosis besar dan cepat opioid secara intravena menyebabkan kekakuan otot
dada dan perut. Hal ini dapat mengganggu ventilasi paru dan penekanan jalan napas yang
mengganggu venous return. Penghambatan pelepasan stria gamma aminobutyric acid dan
peningkatan produksi dopamin merupakan penyebab peningkatan tonus otot skeletal.
Miosis disebabkan oleh eksitasi pada sistem saraf otonom pada komponen nukleus
Edinger-Westphal pada saraf occulomotor. Efek ini dapat dilawan dengan pemberian
atropin dan keadaan hipoksemia arterial yang besar.
e. Sedasi
Pemberian dosis kecil morfin menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia terjadi.
Karenanya, tidur tidak dapat menjadi patokan kecukupan dosis analgesia yang diberikan.
f. Sistem biliar
Opioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan
tekanan intabiliar yang dihubungkan dengan stress epigastrik atau kolik biliar. Nyeri ini
sangat mirip dengan iskemik miokard. Naloxone dapat mengurangi nyeri akibat spasme
biliar tapi tidak pada iskemik miokard, sedangkan nitrogliserin akan menghilangkan nyeri
27

akibat keduanya. Glucagon 2 mg IV dapat mengurangi spasme biliar namun tidak


mengurangi efek analgesik dari opioid seperti pada pemberian naloxone. Pada dosis
analgesik, fentanyl, morfin, meperidine dan pentazocine meningkatkan tekanan intra
biliar sebanyak 99%, 53%, 61% dan 15%.
g. Traktus gastrointestinal
Pemberian morfin, meperidine dan fentanyl akan menyebabkan spasme otot polos
saluran pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar dan perlambatan
pengosongan lambung.
h. Nausea dan vomitting
Opioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada wilayah
pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat. Efek mual muntah juga dapat
ditimbulkan oleh stimulasi reseptor dopamin karena peningkatan sekresi dan perlambatan
pengosongan isi saluran cerna.
i. Sistem genitourinarius
Morfin meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. Hal ini menyebabkan
terjadinya keadaan urinary urgency pada pasien. Namun pada keadaan yang sama tonus
spingter vesika meningkat sehingga terjadi kesulitan pengosongan urin. Efek morfin dapat
diatasi dengan pemberian anti kolinergik.
j. Plasenta
Morfin dapat melewati plasenta dan masuk ke dalam aliran darah neonatus.
Karenanya depresi pada neonatus dapat terjadi pada pemberian opioid selama persalinan.
Pemberian morfin memiliki efek yang lebih besar daripada pemberian meperidine. Pada
pemberian yang lama dapat terjadi adiksi intrauterin pada bayi.
B. Meperidin (phetydin)
Meperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang
diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk fentanyl,
sufentanyl, alfentanyl dan remifentanyl. Secara struktur, meperidine mirip dengan atropin
dan memiliki efek anti spasmodik yang ringan. Namun, secara farmakalogi efek
meperidine sama dengan morfin.
Potensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin, dimana dosis 80-100 mg IM
meperidine sama dengan 10 mg morfin. Durasi kerja meperidine sekitar 2-4 jam, lebih
pendek daripada morfin. Pada dosis analgesik yang sama, meperidine memiliki efek
samping yang sama dengan morfin. Meperidin diserap lebih baik melalui saluran cerna

28

dibandingkan morfin, walaupun hanya setengahnya yang efektif dibandingkan dengan


pemberian IM.
Metabolisme di hati memegang peranan besar, 90% obat akan mengalami demetilasi
menjadi normeperidine dan dihidrolisis menjadi asam meperidinic. Ekskresi melalui urin
tergantung pada pH, pada pH yang asam meperidine akan lebih banyak diekskresikan
secara utuh.
Normeperidine memiliki waktu paruh 15 jam (35 jam pada gagal ginjal) dan dapat
dideteksi pada urin hingga 3 hari setelah pemberian. Metabolit ini memiliki efek analgesia
separuh daripada meperidine namun menimbulkan stimulasi pada CNS. Toksisitas
normeperidine berupa myoklonus dan kejang timbul pada pasien dengan pemberian lama
obat dan pada pasien gagal ginjal.
Meperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi.
Meperidine akan bekerja secara baik apabila diberikan secara intra tekal. Konsentrasi
analgesik palsma meperidine sangat bervariasi diantara pasien. Konsetrasi plasma
meperidine sekitar 0,7 g/mL akan memberikan analgesia yang cukup pada post operasi.
Dosis total yang diberikan antara 12-36 mg/jam.
Meperidine juga efektif mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang
berlebihan. Efek ini karena stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha 2 yang
membantu efek anti menggigil. Keuntungan lain meperidine adalah pemberian oral. Namun
meperidine tidak memiliki efek anti diare dan antitussif seperti morfin. Sehingga
penggunaan meperidine pada bronkoskopi kurang baik. Meperidine tidak boleh diberikan
dalam dosis besar karena efek inotropic negatif pada jantung dan pelepasan histamin.
Efek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatic akibat kompensasi reflek
saraf simpatik. Meperidin lebih sering meningkatkan denyut jantung daripada bradikardi.
Delirium dan kejang juga terjadi akibat akumulasi normeperidine di dalam CNS. Serotonin
sindrom (hipertensi tidak stabil, takikardi, diaforesis, hipertermi, confusion, delirium dan
hiperreflek) dapat terjadi bila meperidine diberikan pada pasien yang mendapat obat-obatan
antidepressant (MAO inhibitor, fluoxetine).
Efek depresi napas dan tranport melewati plasenta meperidine lebih berat
dibandingkan morfin. Namun efek konstipasi dan retensi urin lebih rendah dibanding
morfin. Meperidine lebih memiliki efek seperti atropin dibandingkan morfin. Midriasis,
mulut kering, peningkatan denyut jantung lebih banyak terjadi pada meperidine. Efek

29

otonom karena ketergantungan meperidine lebih rendah dibandingkan morfin. Namun


waktu toleransinya lebih pendek dibandingkan morfin.
C. Fentanil
Fentanil adalah sebuah analgesik opioid yang potent. Nama kimiawinya adalah NPhenyl-N-(1-2-phenylethyl-4-piperidyl) propanamide. Pertama kali disintesa di Belgia
pada akhir tahun 1950. Fentanil memiliki besar potensi analgesik 80 kali lebih baik
daripada Morfin, dikenalkan pada praktek kedokteran pada tahun 1960-an sebagai anestesi
intravena dengan nama merek dagang Sublimaze. Kemudian dikenalkan juga analog dari
Fentanil yaitu alfentanil (Alfenta) dan Sufentanil (Sufenta) di mana Sufentanil memiliki
potensi lebih baik daripada Fentanil yakni sebesar 5 sampai 10 kali, dan Sufentanil ini
biasanya digunakan di dalam operasi jantung.
Saat ini, Fentanil digunakan untuk anestesi dan analgesik. Sebagai contoh,
Duragesic adalah Fentanil transdermal dalam bentuk koyo yang digunakan untuk terapi
nyeri yang kronis, dan Actiq adalah Fentanil yang larut perlahanlahan di dalam mulut, di
mana obat ini efektif untuk terapi nyeri pada pasien yang menderita kanker. Carfentanil
(Wildnil) adalah analog dari Fentanil dengan potensi analgesik 10.000 kali lebih besar
dibandingkan dengan Morfin, dan obat ini digunakan dalam praktik dokter hewan untuk
melumpuhkan hewan-hewan yang berukuran besar.
Fentanil terutama bekerja sebagai agonis reseptor . Seperti Morfin, Fentanil
menimbulkan analgesia, sedasi, euphoria, depresi nafas dan efek sental lain. Efek analgesia
Fentanil serupa dengan efek analgesik Morfin. Efek analgesic Fentanil mulai timbul 15
menit setelah pemberian per oral dan mencapai puncak dalam 2 jam. Efek analgesik timbul
lebih cepat setelah pemberian subkutan atau intramuskulus yaitu dalam 10 menit, mencapai
puncak dalam waktu 1 jam dan masa kerjanya 3-5 jam. Efektivitas Fentanil 75-100 g
parenteral kurang lebih sama dengan Morfin 10 mg. Karena bioavaibilitas oral 40-60 %
maka efektifitas sebagai analgesik bila diberikan peroral setengahnya dari bila diberikan
parenteral.
Fentanil dalam dosis ekuianalgesik menimbulkan depresi napas sama kuat dengan
Morfin dan mencapai puncaknya dalam 1 jam setelah suntikan IM. Kedua obat ini
menurunkan kepekaan pusat nafas terhadap CO2 dan mempengaruhi pusat napas yang
mengatur irama napas dalam pons. Berbeda dengan Morfin, Fentanil terutama menurunkan

30

tidal volume, sehingga efek depresi nafas oleh Fentanil tidak disadari. Depresi napas oleh
Fentanil dapat dilawan oleh Nalokson dan antagonis opioid lain.
Fentanil dapat menghilangkan bronkhospasme oleh Histamin dan Metakolin, namun
pemberian dosis terapi Fentanil tidak banyak mempengaruhi otot bronchus normal. Dalam
dosis besar justru dapat menimbulkan bronkokonstriksi. Setelah pemberian Fentanil dosis
terapi, peristaltik ureter berkurang. Hal ini disebabkan berkurangnya produksi urine akibat
dilepaskannya ADH dan berkurangnya laju filtrasi glomerulus.
Fentanil sedikit sekali merangsang uterus dewasa yang tidak hamil. Aktivitas uterus
hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh Fentanil, dan pada uterus yang hiperaktif akibat
Oksitosin, Fentanil meningkatkan tonus, menambah frekuensi dan intensitas kontraksi
uterus. Jika Fentanil diberikan sebelum pemberian oksitoksin, obat ini tidak mengantagonis
efek oksotosin. Dosis terapi Fentanil yang diberikan sewaktu partus tidak memperlambat
kelangsungan partus dan tidak mengubah kontraksi uterus. Fentanil tidak mengganggu
kontraksi atau involusi uterus pasca persalinan dan tidak menambah frekuensi perdarahan
pasca persalinan.
Fentanil larut dalam lemak dan menembus sawar jaringan dengan mudah. Setelah
suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan Morfin,
tetapi fraksi terbesar dirusak oleh paru ketika pertama kali melewatinya. Dimetabolisir oleh
hati dengan N-dealkilasi dan hidroksilasi serta sisa metabolismenya dikeluarkan lewat
urine.
Beberapa indikasi penggunaan Fentanil, yaitu :
Nyeri hebat karena luka bakar.
Pasien-pasien yang alergi dengan Morfin.
Nyeri hebat karena fraktur tulang.
Nyeri non-traumatik seperti batu pada ginjal.
Pasien-pasien yang menderita kanker.
Beberapa kontra indikasi penggunaan Fentanil, yaitu:
Adanya gangguan atau depresi pernafasan.
Hipotensi yang tidak terkoreksi.
Alergi terhadap zat-zat narkotik.
Pasien-pasien dengan curiga klinis cedera kepala, dada, atau cedera perut.
Anestesi atau sedasi Dosis: 1-3 g/kg/dose (maksimal : 50 g) IV or IM Bisa diulang
(dengan dosis yang sama) Kebanyakan pasien memerlukan 3-5 dosis Fentanil (3-5 g/kg).
Untuk Dewasa, dosis fentanil Transdermal (Duragesic), memperhatikan: jumlah yang

31

diperbolehkan : 25, 50, 75, 100 g/hour, onset untuk berefek penuh hanya setelah 24 jam,
dan mengganti koyo Fentanil setiap 3 hari sekali.
Fentanil bisa menyebabkan depresi pernafasan, sediakan selalu peralatan resusitasi.
Bisa menyebabkan mual dan atau muntah. Dosis tinggi bisa menyebabkan kekakuan otot
yang menimbulkan kesulitan ventilasi. Dosis Fentanil 100 g ekuivalen dengan 10 mg
Morfin.
D. Tramadol
Tramadol merupakan analgesik yang bekerja secara sentral dengan berikatan pada
reseptor mu dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta. Potensi analgesik tramadol
5-10 kali lebih lemah daripada morfin.
Tramadol dengan dosis 3 mg/kg dapat diberikan secara oral, IM atau IV untuk
mengatasi nyeri sedang hingga berat. Keuntungan pemberian tramadol adalah tidak adanya
depresi napas, dan tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki toksisitas
organ yang rendah. Selain itu, efek perlambatan pengosongan lambung juga lebih rendah
dibanding opioid lain dan efek sedasi yang minimal.
Kerugian penggunaan tramadol antara lain interaksinya dengan antikoagulan
koumadin dan kemungkinan terjadinya kejang pada pasien epilepsi. Tramadol juga
mendorong timbulnya mual dan muntah pada pemberian perioperatif.
2.5

Relaksan
Obat relaksan otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka atau

untuk melumpuhkan otot. Biasanya digunakan sebelum operasi untuk mempermudah suatu
operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. Obat relaksan otot yang beredar di
Indonesia terbagi dalam dua kelompok obat yaitu obat pelumpuh otot dan obat pelemas
otot yang bekerja sentral.
Relaksasi otot skeletal dapat terjadi dengan anestesi inhalasi yang dalam, blok syaraf
regional atau dengan obat yang memblok pertemuan neuromuskular. Golongan obat yang
disebut terakhir ini sering disebut sebagai obat pelumpuh otot, dimana obat ini dapat
menimbulkan paralisis dari otot skeletal tanpa menyebabkan amnesia, tidak sadar dan juga
tidak menimbulkan analgesi.
Berdasarkan mekanisme kerja obat pelumpuh otot pada pertemuan neuromuskular,
obat ini dapat digolongkan dalam dua golongan. Golongan obat yang menimbulkan
depolarisasi, secara fisik menyerupai asetilkolin (ACh) sehingga akan terikat pada reseptor
32

ACh dan menimbulkan potensial aksi dari otot skeletal karena terbukanya kanal natrium.
Namun tidak seperti ACh obat ini tidak langsung dimetabolisme oleh asetilkolin esterase,
sehingga konsentrasinya di celah sinap akan menetap lebih lama yang akan menghasilkan
pemanjangan depolarisasi dari lempeng pertemuan otot skeletal. Adanya potensial aksi
pada lempeng pertemuan otot skeletal ini akan menyebabkan potensial aksi pada membran
otot, yang akan membuka kanal sodium dalam waktu tertentu. Setelah tertutup kembali
kanal ini tidak dapat terbuka kembali sebelum terjadi repolarisasi dari lempeng motorik,
yang disini tidak juga akan terjadi sebelum obat yang menyebabkan depolarisasi
meninggalkan reseptor yang didudukinya. Sementara itu setelah kanal sodium di peri
junctional tertutup, otot akan kembali pada posisi relaksasi dan akan berlanjut sampai obat
golongan ini dihidrolisis oleh enzim pseudo cholinesterase yang terdapat di plasma dan di
hati. Umumnya proses ini berlangsung dalam waktu yang singkat sehingga tidak
dibutuhkan obatspesifik untuk melawan efek relaksasi dari obat golongan depolarisasi ini.
Obat golongan non-depolarisasi juga terikat pada reseptor ACh namun tidak
menyebabkan terbukanya kanal natrium sehingga tidak terjadi kontraksi otot skeletal,
karena tidak timbul potensial aksi pada lempeng akhir motorik. Obat golongan ini akan
menetap pada reseptor ACh (kecuali Atracurium dan Mivacurium) sampai terjadi
redistribusi, metabolisme ataupun eliminasi obat ini dari dalam tubuh, dapat juga dengan
pemberian obat yang bersifat melawan daya kerja obat ini. Caramelawannya dengan
menekan fungsi asetilkolinesterase sehingga meningkatkan konsentrasi ACh, untuk dapat
berkompetisi dalam menduduki reseptor ACh dan menghilangkan efek blok yang
ditimbulkan oleh obat golongan non-depolarisasi.
Kecepatan perpindahan obat dari sirkulasi ke pertemuan neuromuscular dipengaruhi
oleh beberapa faktor. Pertemuan neuromuskular secara umum mendapat perfusi yang lebih
cepat dibandingkan otot secara keseluruhan. Ini terjadi karena tidak banyaknya membran
yang harus dilalui untuk mencapai tempat kerja dari obat ini, begitu keluar dari kapiler obat
langsung berada di post junctional membrane dan langsung ke terminal motorik. Jadi
hanya diperlukan penyebaran ke ruang ekstraselular, tanpa harus melewati membran sel.
Penurunan konsentrasi obat dalam sirkulasi terbagi dalam dua fase. Setelah
pemberian konsentrasi menurun secara cepat karena proses distibusi ke berbagai jaringan,
diikuti oleh fase lambat yang terjadi karena pengeluaran obat melalui ginjal dan empedu.

33

Karena obat pelumpuh otot sangat mudah terionisasi dalam sirkulasi yang mana akan
menjadikannya sulit untuk melewati membran sel, hal ini membuatnya mempunyai nilai
volume distribusi yang kecil. VD pada awal pemberian adalah 80-140 ml/kg, sedangkan
pada keadaan stabil (VD ss) adalah 200-450 ml/kg. Ini menunjukkan bahwa obat pelumpuh
otot tidak tersebar secara luas dalam tubuh. Sebagai perbandingan dapat dilihat obat yang
sangat larut dalam lemak (sehingga mudah menembus membran sel) seperti thiopenthal
yang mempunyai VD ss mencapai 2 liter / kg.
Pengeluaran obat pelumpuh otot dari sirkulasi terjadi melalui tiga proses. Yang
pertama adalah biotransformasi. Succinylcholine dan atracurium adalah contoh obat yang
dimetabolisme secara langsung di plasma oleh pseudocholineesterase, pancuronium dan
vecuronium dimetabolisme di hati, sedangkan +-tubocurarine dan gallamine dikeluarkan
dalam bentuk utuh. Ekskresi melalui ginjal dan empedu adalah proses berikutnya untuk
mengeluaran obat-obat tersebut dari sirkulasi dan kemudian keluar dari dalam tubuh.

Tabel 2. Obat pelumpuh otot golongan depolarisasi dan non depolarisasi.


A. Succinylcholine
Succinylcholine mengalami hidrolisis secara cepat oleh plasma cholinesterase
menjadi succinylmonocholine, yang mempunyai efek blok sangat lemah ( + 1/20 efek
succicylcholine ) dan selanjutnya dalam waktu yang lebih lama menjadi asam suksinil dan
kolin, waktu paruhnya sekitar 2-4 menit.1.11. Yang perlu dicatat adalah peningkatan
ataupun penurunan aktifitas dari plasma cholinesterase tidak mempengaruhi mula kerja dan

34

lama kerja dari obat ini secara bermakna. Sering kali timbul anggapan bahwa metabolisme
dari obat inilah yang mengakhiri efek blok otot skeletal, pada kenyataannya tidaklah
demikian. Metabolisme yang terjadi di plasma hanya menentukan jumlah obat yang dapat
mencapai tempat kerja, dan di tempat kerjanya obat ini akan menimbulkan blok yang akan
terus berlangsung sampai obat tersebut kembali keluar dari tempat kerjanya.
Dosis yang diperlukan untuk menimbulkan blok pada 95 % penderita (ED95) pada
otot adductor pollicis adalah 0,3 - 0,5 mg / kg. Sedangkan dosis efektif yang menimbulkan
efek pada 50 % penderita (ED50) adalah 0,2 - 0,3 mg / kg. Pada kedua keadaan tersebut,
pemberian obat anestesi inhalasi akan menyebabkan penurunan dosis. Mula kerja obat ini
dengan dosis subparalisis (kurang dari 0,3 - 0,5 mg/kg) sekitar 1,5-2 menit. Dosis yang
lebih besar ( 1-1,5 mg/kg ) akan menimbulkan efek dalam waktu 1 menit. Mula kerjanya
lebih cepat berefek pada diafragma dan otot laring, serta akan lebih cepat pada anak-anak
dari pada dewasa. Lama kerjanya dengan dosis 1 mg/kg adalah 10-12 menit.
B. Pancuronium bromide
Pancuronium bromide adalah pelumpuh otot golongan non-depolarisasi dengan mula
kerja yang lambat dan masa kerja panjang. Masa kerja obat golongan ini ditentukan oleh
konsentrasinya di plasma yang akan menurun sampai batas minimal yang dapat
menimbulkan efek blok pada otot skeletal.
Pancuronium diberikan dengan dosis 0,1 mg/kg. 15-40 % dari jumlah yang diberikan
akan mengalami proses deasetilisasi menjadi 3-OH, 17-OH, atau 3,17-OH pancuronium.
Obat ini sebagian besar diekskresi dalam bentuk asalnya, 46% melalui urine dan 5-10%
melalui empedu setelah 24 jam pertama. Sisanya dieksrkresi melalui urine setelah diubah
menjadi metabolit hasil diasetilisasi.
3-OH adalah metabolit yang paling poten, dimana mempunyai potensi setengah dari
pancuronium dan juga mempunyai T1/2 sama dengan pancuronium. ED95 dari
pancuronium adalah 60 m g/kg dan sebagaimana pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain,
mula kerjanya bertambah singkat pada bayi dan anak-anak.
C. Vecuronium
Vecuronium mempunyai rumus bangun yang menyerupai pancuronium, namun
mempunyai masa kerja yang lebih singkat, sekitar setengah kali masa kerja pancuronium
(lihat tabel 2). Metabolisme dilakukan di hati dengan ekskresi utamanya melalui empedu

35

dan sebagian kecil melalui urine. Ekskresi melalui urine pada 24 jam pertama adalah 15%
dari jumlah obat yang diberikan, persentase yang kecil disini menunjukkan vecuronium
lebih aman digunakan pada penderita kelainan fungsi ginjal dibandingkan dengan
pancuronium.
Dosis awal yang dibutuhkan adalah 0,1 mg/kg dan dapat ditingkatkan sampai 0,3
mg/kg, namun dosis 0,15 mg/kg sudah cukup untuk memberikan efek blok dengan mula
kerja 1-2 menit setelah pemberian sebagai sarana intubasi trakhea. ED95 dari obat ini
adalah 50 m g/kg dan akan mempunyai mula kerja yang lebih singkat pada anak-anak,
namun akan memanjang pada bayi dan orang tua karena adanya penurunan bersihan
plasma. Masa kerjanya dengan dosis pemeliharaan 0,1 mg/kg adalah 23 menit. Tidak
ditemukan adanya efek kumulasi yang dapat memperpanjang blok otot yang ditimbulkan
dengan pemberian berulang sebesar 25% dari dosis awal, atau sebagai alternatif dapat
diberikan secara terus menerus melalui infus dengan dosis 1-2 m g/kg.
D. Atracurium
Atracurium adalah obat pelumpuh otot dengan masa kerja yang relatif singkat, ini
disebabkan karena pengubahan bentuk quaternary ammonium menjadi tertiary amine yang
terjadi secara spontan dalam plasma (dikenal dengan reaksi Hoffman). Reaksi ini
meningkat bila terjadi kenaikan pH darah, misalnya pada penderita dengan hiperventilasi.
Reaksi lain yang berperan dalam penurunan konsentrasi atracurium dalam sirkulasi adalah
hidrolisis ester oleh plasma esterase. Pada kenyataannya reaksi hidrolisis ester merupakan
cara metabolisme utama dari atracurium, namun reaksi Hoffman memberikan suatu
keamanan pada pemakaian atracurium untuk penderita dengan kelainan fungsi hati maupun
ginjal.
Atracurium diekskresi melalui empedu sekitar 55% dari dosis yang diberikan dan
sisanya dikeluarkan melalui urine setelah 7 jam sejak pertama kali diberikan. Waktu
paruhnya adalah 20 menit.11. ED95 obat ini adalah 200m g/kg dengan efek blok maksimal
dicapai setelah 5-6 menit.1. Dosis 0,5 mg/kg diperlukan untuk intubasi trakhea dengan efek
maksimal dicapai setelah 30-60 detik setelah pemberian intravena. Dosis awal yang
dibutuhkan untuk menimbulkan relaksasi otot adalah 0,25 mg/kg dan dilanjutkan dengan
dosis pengulangan sebesar 0,1 mg/kg setiap 10-20 menit atau dengan pemberian perinfus
sebanyak 5-10 m g/kg.
36

DAFTAR PUSTAKA
1.

Katzung, Bertram G. Basic and Clinical Pharmacology 10 th edition. Singapore : Mc

2.

Graw Hill Lange. 2007. p.401-17.


Mangku, Gde.; Senapathi, Tjokorda Gde Agung Senaphati. Obat-obat anestetika.

3.

Buku Ajar Ilmu Anestesi dan Reanimasi. Jakarta : Indeks Jakarta. 2010. p.5-10, p23-86.
Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting, Robert K. Basic principles of clinical
pharmacology. Dalam Clinical Anesthesia 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.

p.801-65.
4.
Bevan David R, Donati Francois. Muscle relaxants and clinical monitoring. In: Healy
Thomas EJ, Cohen Peter J, editors. Wylie and Churchill-Davidsons A Practice of
Anaeshtesia. London: Edward Arnold, 1994; p147-71.
5.

Dachlan R. Farmakologi obat-obat anestesia. Dalam Anestesiologi FKUI. Editor:


Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dachlan R. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif
FKUI, Jakarta, 1989

6.

Santoso S, Hadi RD. Farmakologi dan Terapi, Bagian Farmakologi Fakultas


Kedokteran Indonesia., Jakarta, 1995: p124-139

7.

Latief, Said A.; Suryadi, Kartini A,; Dachlan, M. Ruswan. Petunjuk Praktis
Anestesiologi Edisi 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. 2007. p.48-53.

8.

Wikipedia. Propofol. 2006 (diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/ Propofol.html,


tanggal 1 November 2011)

9.

1Wikipedia.

Etomidate.

2008

(diakses

dari

http://en.wikipedia.org/wiki/

etomidate.html, tanggal 1 November 2011)


10.

Kedokteran dan Linux. Barbiturat. 2007. (Diakses dari www.medlinux.blogspot.com,


tanggal 1 November 2011)

37

11.

Tjay TH, Rahardja K. Sedativa dan Hipnotika. In : Obat-obat Penting Edisi Ke-5.

12.

Jakarta : Gramedia; 2002, p364-72


Stoelting RK, Hillier SC. Nonbarbiturate Intravenous Anesthetic Drugs. In :
Pharmacology & Physiology in Anestetic Practice 4th Edition. Philadelphia : Lipincott
William & Wilkins; 2006, p153-78

13.

Kedokteran dan Linux. Ketamin. 2009. (Diakses dari www.medlinux.blogspot.com,


tanggal 1 November 2011)

14.

Stoelting RK, Hillier SC. Opioid Agonists and Antagonists. In : Pharmacology &
Physiology in Anestetic Practice 4th Edition. Philadelphia : Lipincott William & Wilkins;
2006, p87-126, p140-53

15.

Zunilda SB, Setiawati Arini, Suyatna FD. Pengantar farmakologi. Dalam: Ganiswara
Sulistia G, editor. Farmakologi dan terapi edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 1995; p1-23.

16.

Miller RD. Pharmacokinetics of muscle relaxants and their antagonists. In : Roberts C


Prys, Hug CC Jr, editors. Pharmocokinetics of anaesthesia. London: Blackwell Scientific
Publications, 1984; p246-69.

17.

Clarke RSJ, Hunter AR. Neuromusculas blocking agents. In : Dundee John w, Clarke
R S J, McCaughey William. Clinical Anaesthetic Pharmacology. London: Churchill
Livingstone, 1991; p295-313.

38