REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD PARA EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS

(Debe ser llenado con letra imprenta)

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trmite a realizar (solicitud vlida para un trmite)
TIPO DE PERSONA

ORIGEN

REGISTRO

NACIONAL
PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

TRMITE

X
EJECUTOR DE OBRAS

EXTRANJERA
DOMICILIADA

CONSULTOR DE OBRAS

INSCRIPCIN.

AMPLIACIN DE ESPECIALIDAD.

RENOVACIN..

AUMENTO DE CAPACIDAD

CAMBIO DE RAZN O DENOMINACIN SOCIAL / TRANSFORMACIN

DE FORMA SOCIETARIA......

EXTRANJERA NO
DOMICILIADA

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razn o denominacin social si es
persona jurdica (Segn corresponda)

D.N.I/C.E./PAS.

C.I.P / C.A.P

(Llenar si es persona natural)

(Llenar si es persona natural)

Abreviatura

R.U.C.

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

JESAMA CONSULTORES Y CONSTRUCTORES SRL

SLO PARA EJECUTORES DE OBRAS

Con la capacidad mxima de contratacin de S/.
(Llenar slo en Inscripcin o Aumento de Capacidad)

SLO PARA CONSULTORES DE OBRAS

Con las siguientes especialidades:
(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite, slo si est realizando el trmite de inscripcin como consultor de obras o ampliacin de especialidad )
1) OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES

3) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES

2) OBRAS VIALES, PUERTOS Y AFINES

4) OBRAS ELECTROMECNICAS Y AFINES

5) OBRAS ENERGTICAS Y AFINES

7) OBRAS MENORES

6) REPRESAS, IRRIGACIONES Y AFINES

DOMICILIO LEGAL
NACIONAL
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente)
Av./ Jr./Calle/Psje.:

Mza.:

Nro.:

Lote:

Urb.:

Distrito:

Fax:

Int.:

Centro poblado:

Provincia:

Telfono:

Of.:

Celular:

Departamento:

Correo electrnico:

EXTRANJERA
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente o documento similar en su pas de origen)
Domicilio:
Pas:

Ciudad:

Telfono:

Fax:

Correo electrnico 2 (Opcional):

Correo electrnico 1:

DOMICILIO DEL REPRESENTANTE EN EL PER

(Llenar si es extranjera no domiciliada)
Av. /Jr /Calle / Psje. :
Mza.:

Nro.:

Lote:

Urb.:

Distrito:

Telfono:

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Int.:

Centro poblado:

Provincia:

Fax:

Of.:

Celular:

Departamento:

Correo electrnico:

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LLENAR SLO PERSONAS JURDICAS

Rgimen legal de la persona jurdica
INFORMACIN REGISTRAL
(Indicar datos de la escritura de constitucin,adecuacin y el ltimo aumento de capital, segn
corresponda)

FECHA
(dd/mm/aaaa) DE
CONSTITUCIN
Y AUMENTO DE
CAPITAL,
SEGN
CORRESPONDA

MONTO DEL CAPITAL SOCIAL

SUSCRITO Y PAGADO
NOMBRE DEL NOTARIO

(En caso de contar con aumento de capital,

adicionarle el monto del capital de
constitucin)
Tipo de
moneda

OFICINA / ZONA DE REGISTROS PBLICOS DEL

LUGAR DE CONSTITUCIN (Si corresponde)

Monto

N DE INSCRIPCIN REGISTRAL

Datos del Representante Legal

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO

R.U.C. (Si corresponde)

NMERO

Miembros del Directorio actual

NMERO

R.U.C. (Si corresponde)

Accionistas (S.A., S.A.C o S.A.A.)

Socios (S.Civil. de R.L.)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NMERO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

NOTARA

N DE INSCRIPCIN REGISTRAL

Participacionistas (S.R.L.)
Titular (E.I.R.L.)
R.U.C.
(Si corresponde)

TIPO

N DE INSCRIPCIN REGISTRAL

(Consignar miembros del directorio, si corresponde)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

(Consignar los datos de los accionistas, socios o participacionistas)

Fecha de Ingreso
(dd/mm/aaaa)

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En caso cuente con un nmero de socios mayor a ocho (08), debern adjuntar la relacin de socios en excel consignando los datos solicitados en este ltimo recuadro y en soporte magntico.
Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial.
En caso de transferencia de acciones en S.A y SAC que no se encuentren consignadas en la copia literal debern acreditar dicha transferencia con copia simple del folio del libro de matrcula de acciones.

Nmero o cantidad (no porcentaje) de

acciones, aportes o participaciones,
segn corresponda.

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DECLARACIN JURADA
INTEGRANTES DEL PLANTEL TCNICO
Marcar con un Aspa "x" segn le corresponda:

- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _
- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _

Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuacin se indica (n) tienen vnculo laboral con:
En caso de variacin del plantel tcnico, el empleador se encuentra obligado a comunicarlo por escrito al Registro Nacional de Proveedores dentro de los diez (10) das hbiles del mes siguiente, en el que se produjo
dicha variacin.
Apellidos y Nombres
del
Ingeniero y/o Arquitecto

N de Reg.
Matrcula
CIP y/o CAP

Captulo del Colegio de Ingenieros/

Colegio de Arquitectos

D.N.I./C.E./PAS.

Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.

R.U.C.
(Si corresponde)

Firma
del
Ingeniero y/o Arquitecto

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LLENAR SLO EJECUTORES DE OBRAS

CUADRO DEMOSTRATIVO DE OBRAS
NOTAS:
1.- En el caso de Inscripcin, de tener experiencia, consignar las obras privadas ejecutadas de los ltimos 60 meses de periodo de ejecucin.
2.- En el caso de Renovacin, consignar las obras ejecutadas de su ltimo periodo de vigencia ante el RNP.
3.- En el caso de Aumento de Capacidad Mxima de Contratacin, consignar las obras ejecutadas en los ltimos 60 meses de periodo de ejecucin.

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social :

Capacidad de Contratacin Solicitada : S/.

Datos de la Entidad Contratante,

Persona Natural o Jurdica donde se ejecut
la (s) Obra(s)
1) Entidad Pblica / Apellidos y Nombres/ Razn o
Denominacin Social
2) Objeto de la Obra

Datos de
Procesos de

Datos del Proceso de Seleccin

(slo para ejecucin de obras con entidades
pblicas)
Tipo

No. de

Ao

Siglas

Proceso
II

III

IV

Seleccin con
Organismos
Internacionales

%
Consorcio
y/o

Fecha
del
Contrato

Fecha

Monto

Monto

Adicional,

* Monto

de
Recepcin

Contratado

Valorizado

Reintegro y/o

Total

Deductivo

Subcontrato
al contrato
(4)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.

I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de seleccin
Tipos
Codificacin
Licitacin Pblica
LP
Adjudicacin Directa Pblica
ADP
Adjudicacin Directa Selectiv
ADS
Adjudicacin de Menor Cuanta
AMC
II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.

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III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.

IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato .
VI Fecha del contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato.
VII Fecha de recepcin.- Consignar da, mes y ao de la recepcin de la obra.

VI

VII

(1)

(2)

(3)

(2+-3)

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LLENAR SLO CONSULTORES DE OBRAS

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORA DE OBRAS REALIZADAS
NOTAS:
1.- En el caso de Inscripcin, de solicitar algna especialidad consignar las consultoras realizadas desde la fecha de su colegiacin o constitucin de la empresa, segn sea el
caso.
2.- En el caso de Renovacin, consignar las consultoras de su ltimo periodo de vigencia ante el RNP.
3.- En el caso de Ampliacin de Especialidad, consignar las consultoras segn la documentacin presentada.

Apellidos y Nombres / Razn o Denominacin Social:

Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o
Jurdica a la cual se le realiz la(s) Consultora de
Obra(s)

Entidad Pblica/
Apellidos y Nombres/
Razn o Denominacin Social.

Objeto de la Consultora

Datos del Proceso de Seleccin

Datos de procesos de

Slo para Consultora de Obras con entidades pblicas.

seleccin con Organismos

En los casos de renovacin y ampliacin de especialidad

Internacionales

Tipo
I

N de
Proceso
II

Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.

I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de seleccin
Tipos
Concurso Pblico
Adjudicacin Directa Pblica
Adjudicacin Directa Selectiva
Adjudicacin Directa de Menor Cuanta

Codificacin
CP
ADP
ADS
AMC

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II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato .
VI Fecha del Contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato.
VII Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.

Ao

Siglas

III

IV

Fecha

Monto

Consorcio

del

Contratado

y/o

Contrato

Subcontrato
V

VI

VII

DATOS DE SOCIOS COMUNES Y/O VINCULACIN ECONMICA

(Llenar slo en caso de tener socios comunes y/o vinculacin econmica con participacin superior al diez (10%) del capital social)
Apellidos y nombres/ Razn o denominacin social (de la persona natural o jurdica, respectivamente) con la cual se
tiene socios comunes o existe vinculacin econmica.

Apellidos y nombres / Razn o denominacin social de(los) socio(s) comun(es) con ms del
diez por ciento (10%) de acciones

R.U.C.

N de R.U.C. del proveedor al cual

pertenece el socio comn.

Firma del representante legal o de la persona natural con la cual el solicitante tiene socio comn o existe vinculacin econmica
( la participacin debe ser superior al diez por ciento (10%) del capital social)
Firma

APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:

Firma

APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:

Firma

APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:

Firma

APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:

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DECLARACIN
JURADA
DE
VERACIDAD
DE
DOCUMENTOS,
INFORMACIN,
DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE
SOCIOS COMUNES Y/O VINCULACIN ECONMICA:
Declaro bajo juramento:
a)
Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per,
de ser el caso, sealado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.
b)

Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi
bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el formulario
oficial presentado para la realizacin del trmite.

c)

Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad tcnica, solvencia
econmica y organizacin suficiente.

d)

Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para
acceder al Registro Nacional de Proveedores.

e)

Que, en caso de presentarme a un proceso de seleccin, en el que tambin participen otros proveedores con los
que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%) del
capital o patrimonio social en cada uno de ellos, slo participaremos en consorcio y no en forma independiente; y

f)

Que, toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en
caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

de

Firma del representante legal o de la persona natural

APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:

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