You are on page 1of 46

BAB I

PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan

masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan

rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun
juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai

dan memecahkan masalah pada hasil

(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input

dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik

pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi

indicator mutu

RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan
akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan
kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan
sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan
kebijakan program mutu di masa yang akan datang.
Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan
pengolahan data unit,
program

disamping

melakukan

analisa

dan

pengkajian

mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan

penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data
yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena
mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini
terutama disebabkan

karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman

dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat
administrasi.
Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan
kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan

pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua
unit Rumah Sakit Umum dr.R.Soetijono Blora
B.

Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan

pelaksanaan

indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit
2. Tujuan Khusus
Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk:
2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit
2.2.

kerja di Rumah Sakit.
Rekapitulasi
pelaksanaan

indikator

mutu

yang

2.3.

diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit
Rekapitulasi
pelaksanaan
kegiatan
indikator

mutu

yang

kegiatan

diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan
C.

Pengertian
1. Pencatatan Dan Pelaporan
Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah

melakukan

pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang
diperlukan dengan menggunakan

format yang ditetapkan antara lain

cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus
harian.
2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu
Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap
Triwulan Adalah melakukan pencatatan

data tiap kegiatan indikator

mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa
rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan
format yang ditetapkan.
3. Pencatatan
Dan Pelaporan

Rekapitulasi

Kegiatan

Yang

Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun
Pencatatan
Dan Pelaporan
Rekapitulasi

Kegiatan

Yang

Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun

adalah

melakukan

pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu
tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan
menggunakan format yang telah ditetapkan.
4 . Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang
digunakan untuk menilai suatu

perubahan.

Menurut

WHO,

indikator

adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus
memiliki 4 (empat) kriteria :

4.1.1. Sahih (valid), yaitu benar-benar

dapat dipakai untuk mengukur

aspek yang akan dinilai.
4.1.2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun
yang akan datang.
4.1.3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya
tidak perlu banyak.
4.1.4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih.
Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu

kegiatan

merupakan

variabel

yang

digunakan

untuk

menilai

perubahan
5 . Mutu
Menurut

Crosby,

mutu

adalah

sesuai

yang

disyaratkan

atau

distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar
mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun
outputnya.
6. Data Indikator Mutu
Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung
dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah
sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak
terhadap pelayanan
7. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan
penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,

validasi,

analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring
dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk,
high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.
8. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit
pasien (kepentingan klinis).
9. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang

berkaitan

dengan

proses

me-manage/mengatur

perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian,

dan

dalam

hal

pengontrolan

sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana

penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut
Parker Follet).

Mary

Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai

dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada
dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target.
10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan
di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite
international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5
indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care
(NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC)
12. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana
di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar
pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis
indicator,

nominator,

denominator,cara

pengukuran,target

pengukuran

indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran
data,metode
data,periode

pengumpulan
wktu

data,pengumpul

pelaporan,

data,

penjelasan

frekuensi

mengenai

penilaian
rencana

analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada
staf.
13. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam

menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu

pelayanan dilihat dari akses, efektifitas,

efisiensi,

keselamatan

dan

keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan
hubungan antar manusia berdasarkan WHO
14. Unit Pelayanan
Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
15. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator
16. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
17. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan.
18. Numerator / Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
19. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja

Pelaporan data indikator mutu ke Direktur B. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. denumerator c. Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pengumpulan data terdiri dari: a. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja 1. Frekuensi pemantauan b. Data apa yang akan dikumpulkan b. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator panduan. Sumber data 2.20. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit BAB II TATA LAKSANA A. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. 21. Analisis indikator mutu unit oleh tim PMRS 6. Ambang data d. Analisa dan Interpretasi data a. Meninjau data . Penelusuran data a. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Distribusi data d. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke tim PMRS 4. Menyimpan dan mengambil data c. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Metode untuk menyajikan data 3.

monitoring dan evaluasi. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien. 1 INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR AREA KLINIS AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan Assesment awal . Indikator JCI library of measure (JCI LM). Indikator Area Manajerial. Indikator Area Klinis. Dengan rincian sebagai berikut: A. NO. 6 indikator mutu unit) 4. analisa. publikasi. Distribusi hasil analisis d. sosialisasi. Bukti klinis 4. Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indikator mutu unit. high volume. Manajemen klinis membuat keputusan d. pencatatan dan pelaporan. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Perbaikan sistem pengiriman c. tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi. terdiri atas 5 indikator mutu. Jenis Data yang di Catat dan di Laporkan Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu. validasi. Pengambilan keputusan manajerial C. benchmarking. Interpretasi data c. uji coba. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator. 2013) 5.b. terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama. implementasi. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. D.26 indikator mutu unit) 3. terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama. high cost dan problem prone. pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan a. 14 indikator mutu unit) 2. terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama. Siklus PDCA untuk perbaikan data b.

2 IAK 2 Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah lengkap ≤140 menit pada pasien rawat 3 IAK 3 Pelayanan jalan Pelaksana ekpertisi hasil Radiologi & pemeriksaan radiologi Diagnostic 4 IAK 4 Imaging Prosedur Bedah Angka ketepatan pelaksanaan operasi 5 6 7 8 9 10 B. 2 IAM 2 Pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang- Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu . NO. 1 IAK 5 Penggunaan Pemberian obat Aspirin pada Antibiotika dan pasien AMI dari sejak di IGD Obat Lainya sampai diruang rawat inap IAK 6 Kesalahan Medis Angka kesalahan pemberian IAK 7 dan KNC Anesthesi dan obat Terpenuhinya assesmen pasien Penggunaan Pra Anestesi oleh Dokter Sedasi Penggunaan Anestesi Tidak adanya kejadian salah darah dan produk penyerahan darah tranfusi darah Ketersediaan.Keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam. isi Kelengkapan pengisian rekam dan penggunaan medis 24 jam setelah selesai catatan medik Pencegahan dan pelayanan Menekan kejadian infeksi jarum IAK 8 IAK 9 IAK 10 kontrol infeksi infus INDIKATOR AREA MANAJEMEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IAM 1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat Emergency peralatan di ruang resusitasi di IGD kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb.

1 2 3 pasien dan staf.undangan (dipantau oleh 3 4 IAM 3 sekretariatan) Manajemen Kejadian pasien pulang paksa IAM 4 Resiko Manajemen Utilisasi Ruang VVIP Anthurium penggunaan 5 6 7 IAM 5 IAM 6 IAM 7 sumber daya Harapan dan Kepuasan Pelanggan : ketepatan kepuasan pasien waktu menangani komplain dan keluarga Harapan dan pasien Ketepatan Waktu dan kepuasan Pembagian Jasa Pelayanan pegawai Demografi Pasien Demografi Pasien dengan dan Diagnostik Diagnosis Klinik DHF 8 IAM 8 Klinik Manajemen Ketepatan Waktu Penyusunan 9 IAM 9 Keuangan Pencegahan dan Laporan Keuangan Pegawai yang terlatih dalam Pengendalian penggunaan APAR peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien. NO. keluarga C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR SKP 1 Proses Identifikasi Prosentase ketepatan SKP 2 SKP 3 pasien dg benar pelaksanaan rosedur Meningkatkan identifikasi pasien Kepatuhan petugas dalam Komunikasi yang melaksanakan komunikasi efektif efektif dengan S-BAR Meningkatkan Prosentase Ketetepatan Keamanan Obat Penyimpanan obat LASA yang perlu 4 SKP 4 diwaspadai Memastikan lokasi Kelengkapan Pengisian Format pembedahan Check List Keselamatan Pasien .

JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT A. IAK 1 INDIKATOR AREA KLINIS Assesmen Pasien 1 Pelaksanaan 2 Asessment Keperawatan Kelengkapan Pengkajian Awal Inisial Medis dan Keperawatan terhadap Pasien Inap Rawat di .yang Operasi benar. sakit INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL) AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR IIL 1 Acute Myocardial Pemberian aspirin pada pasien IIL 6 Infarction (AMI) AMI. 1 2 perawatan rawat inap di rumah jatuh.pada saat pulang/keluar Nursing Sensitive dari Rumah Sakit Angka kejadian pasien jatuh Care (NSC) 3 4 IIL 6 IIL 6 Perinatal care Angka bayi baru lahir yang Acute Myocardial mendapatkan ASI exclusive Aspirin diresepkan untuk Infarction (AMI) pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah 5 IIL 5 Acute Myocardial Sakit Pasien stroke yang Infarction (AMI) mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis INDIKATOR MUTU UNIT KODE AREA INDIKATOR NO. NO. Mengurangi resiko Prosentase kepatuhan petugas infeksi akibat kesehatan dalam melakukan pelayanan kebersihan tangan dengan kesehatan metode enam langkah dan lima momen Mengurangi resiko Insiden pasien jatuh selama cidera akibat D.prosedur yang benar dan pada pasien yang 5 6 SKP 5 SKP 6 benar.

dan KPC Kelengkapan Informed IAK 7 Anesthesi dan Penggunaan IAK 8 Sedasi Penggunaan darah dan 11 Consent anastesi Kejadian Reaksi Tranfusi IAK 9 produk darah Ketersediaan. IAM 1 IAM 2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN Pengadaan rutin peralatan 1 Persentase kesehatan dan obat untuk Terealisasinya memenuhi Keb. 10 KTD. KNC. Pasien Obat Sesuai Perencanaan Pelaporan yang diwajibkan Kebutuhan Farmasi Ketepatan waktu 2 oleh peraturan per Undang- kelengkapan undangan (dipantau oleh laporan keuangan Tidak Pengadaan dan penyajian . isi dan 12 Ketepatan waktu pelayanan penggunaan catatan medik dokumen Rekam Medis pasien Rawat Inap dalam IAK Pencegahan dan kontrol 10 infeksi 13 waktu ≤ 10 Menit Angka Kejadian Infeksi Luka 14 Operasi Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah medis dan non medis. B.Instalasi Gawat Darurat 3 Kelengkapan Consent Informed tindakan medis segera setelah mendapatkan 4 penjelasan dari dokter Angka kepatuhan visite preanasthesi pada operasi IAK 2 Pelayanan Laboratorium 5 elektif Pelaksanaan Hasil Ekspertasi Pemeriksaan IAK 3 Pelayanan Radiologi & 6 Laboratorium Pelaksana Expertise IAK 4 Diagnostic Imaging Prosedur Bedah 7 Pemeriksaan Foto Kelengkapan laporan operasi IAK 5 Penggunaan Antibiotika dan 8 Pasien baru TB Rawat Jalan Obat Lainya IAK 6 Kesalahan Medis dan KNC yang ditangani Hasil dengan 9 strategi DOTS Tidak ada kejadian Sentinel.

Tidak dilaksanakan proses arsip sesuai waktu yang ditetapkan Ketepatan waktu penyelesaian pelayanan 13 direktur dalam waktu ≤ 3 hari Respon time petugas tehnik penghapusan 12 setelah komplain pada pasien tanggungan Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai 14 tanggal pelayanan Angka pemenuhan pelayanan sesuai transportasi dengan kebutuhan. jadwal .sekretariatan) 3 Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke IAM 3 IAM 4 Manajemen Resiko Manajemen penggunaan 4 Tim PMKP Kemampuan 5 BBLR 1500 – 2500 gram Angka Kematian Ibu 6 Melahirkan Angka pelaporan insiden ≤ 7 2x24 jam Angka kepatuhan petugas di sumber daya menangani setiap Unit/ Bagian pengguna layanan Loundry dalam melakukan pemilahan linen 8 kotor dan linen bernoda. Kepatuhan perawat dalam melakukan 9 management nyeri selama pasien dirawat Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/ bagian oleh sekertariatan didisposisis 10 11 oleh elektromedis dalam menanggapi laporan kerusakan alat.

keluarga pasien dan C.IAM 5 Harapan dan kepuasan 15 pasien dan keluarga Tingkat kepuasan pasien / keluarga 16 terhadap pelayanan di IGD Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Rawat 17 Jalan 1 dan 2 Sisa makanan yang tidak 18 dimakan oleh pasien Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai 19 Dengan Jadwal Praktik Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan IAM 6 Harapan dan kepuasan 20 kasus yang sama < 72 jam Tingkat Kepuasan dokter IAM 7 pegawai Demografi Pasien dan 21 Angka Diagnostik Klinik 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Siti Hajar IAM 8 Manajemen Keuangan 22 di dalam wilayah kabupaten Sidoarjo Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran pendapatan 23 belanja) Ketepatan dan kelengkapan pengisian form kaim pada pasien 24 Pulang Pencegahan dan Pada Rawat Pasien Inap Tanggungan Asuransi Tempat tidur dengan 26 pengaman Respon Time pasien. SASARAN KESELAMATAN PASIEN pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian . Berkas 25 Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan jalan tanggungan Kelengkapan Administrasi IAM 9 rawat staf.

prosedur yang benar pada tindakan operasi dan pada pasien yang benar. prosedur dan pasien benar.SKP 1 Proses Identifikasi pasien dg 1 benar Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas SKP 2 Meningkatkan Komunikasi 2 pada pasien baru Rawat Inap Penggunan metode SBAR yang efektif SKP 3 Meningkatkan Keamanan 3 saat menerima telpon Kepatuhan pelabelan obat 4 High Alert Tidak ada kejadian salah Obat yang perlu diwaspadai SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan yang lokasi. Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning . SKP 5 Mengurangi resiko infeksi 5 Angka Dekubitus nosokomial akibat pelayanan kesehatan SKP 6 Mengurangi resiko cidera 6 Kepatuhan Pemasangan akibat jatuh.

karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan darah pada pasien dengan hipertensi). Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing utama indikator unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masing-masing unit. akurasi atau ketepatan. sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin karakteristik populasi. 45 orang (90%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). maka sampel tersebut tidak valid. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP 4. Namun berdasarkan laporan harian. Kedua. Pencatatan 1. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. diambil sampel 50 orang. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki tingkat presisi estimasi. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator panduan. Standar Prosedur Operasional (SPO) 2.Soetijono Blora. Sampel yang valid ditentukan oleh dua pertimbangan. ternyata dari 50 perawat. dari 100 perawat. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur 1. Pertama. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di RSUD dr. Input data indikator dari unit RS 3.2. yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Utama 1 . makin akurat sampel tersebut. artinya sampel harus valid. presisi. Kalau yang ingin diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi. Populasi dan sampel Secara umum.BAB II TATA LAKSANA A. Artinya di antara laporan harian yang dihitung . yaitu tingkat ketidakadaan “bias” (kekeliruan) dalam sampel. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi kita dengan karakteristik populasi.R. Setelah dilakukan pengamatan terhadap sampel tersebut. makin sedikit tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel.1. Dengan kata lain. Dalam bahasa pengukuran. 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP 6.

terdapat perbedaan 5%. kemudian terus meningkat berdasarkan informasi dari responden sebelumnya.33≈3. a. purposive sampling. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. bukan anggota populasi. terutama pertimbangan yang diberikan oleh . d. Dalam pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan nonprobability sampling. Contoh. Maka 1000/300=3. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya anggota sampel pertama yang dipilih secara random. a. b. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu. b. simple random sampling.berdasarkan populasi dengan hasil pengamatan yang dihasilkan dari sampel. populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Teknik sampling dengan probability sampling meliputi. 1. Probability sampling adalah teknik sampling yang memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. bisa juga variable yang dekat dengan variable yang diukur. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas pertimbangan tertentu. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata populasi dengan rata-rata sampel. sedangkan anggota sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball sampling. Seperti dari pengambilan data sampel ke-3…ke-6…ke-9…dan seterusnya hingga 300 sampel c. stratified random sampling. Teknik Sampling Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Simple random sampling adalah proses memilih satuan sampling sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel. systematic sampling. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya menggunakan responden terbatas. maka makin tinggi tingkat presisi sampel tersebut. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan terhadap kelompok. artinya pengambilan data pada tiap kelipatan 3. dan cluster sampling. Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur. dan sampling jenuh.

minimal sampelnya 10% dari populasi. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel.95 sehingga nilai t=1. atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat kecil. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota populasi digunakan sampel. Menentukan ukuran sampel a. b. 2) penelitian korelasional. Sementara itu. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus. c. Rumus Cochran Dinyatakan sebagai n0 = t2 x p xq d2 n= n0 1+ (n0 – 1) N Keterangan: n0 = sampel awal n = Jumlah sampel minimal N = ukuran populasi t = tingkat kepercayaan (digunakan 0. jika populasinya besar maka minimal diambil sampel sebesar 20% dari populasi. dan 4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok. paling sedikit 30 elemen populasi. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil.96) d = taraf kekeliruan (digunakan 0. 3) penelitian perbandingan kausal. 30 elemen per kelompok.sekelompok pakar. Menurut Gay dan Dehl (1996): 1) untuk penelitian deskriptif. 2.05) p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan) q = 1–p 1 = Bilangan Konstan 2) Rumus Slovin Dinyatakan sebagai berikut: n= N . kurang dari 30 orang.

form assesment. rawat inap. data rekam medis dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing1.4. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat . IGD.3.1+ Nα2 Keterangan: n = Jumlah sampel minimal N = ukuran populasi α = toleransi ketidaktelitian (5%) Alur Validasi Data Internal Pengambilan Data sampel (diharapkan 100%) Pengambilan Data Sampel ( diharapkan 100% ) Data (obyek/subyek) Koreksi kembali Orang pertama Orang kedua Jika Tidak Valid Validasi data Jika Valid Analisis Data 1. Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan antara pengambilan sumber data melalui berbagai jenis lain: checklist. masing unit . survey. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang 1.5. Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.

dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama oleh tim PMRS ke 1. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap. 3.lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS. disebut form A b. setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 1. ini harus sudah diserahkan selambat. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu. Total numerator dan numerator Yang termasuk dalam kriteria inklusi Dengan formulir sbb: . Formulir 1. Formulir laporan bulanan . Hal-hal yang harus di isikan: a. disebut form B c.11. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya. Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 4.8. IGD. dalam Formulir D yang sudah disediakan. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau 2. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu.1. Petunjuk Pengisian a.6. Numerator harap diisi dengan nomor rekam medis pasien b. 1. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari tim PMRS melakukan rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS. disebut form C d. A. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.7. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit b. disebut form D e. 1. Formulir sensus harian. Denumerator c. 10 bulan berikutnya.9. Formulir yang disediakan a.10. disebut form E .

SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT : ……… JUDUL INDIKATOR AREA : ……… (Misal kelengkapan pengkajian keperawatan pasien baru dalam 24 jam – Area Klinis) KRITERIA INKLUSI : BULAN : ……… TAHUN : ……… AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap. Jika 320 – 639 ( 20% total populasi). Jika 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64). dll) SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll SAMPLE SIZE : ……… Jika ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan 128).FORM A. . SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA PMRS FORM A.

2015 Kepala Bagian/ Kepala Instalasi .Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi) Tanggal NO RM Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula) Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula) 1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO.Penanggung jawab unit . Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit ……………………….

Catatan : 1.…… …………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut . Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. B.…… Target tercapai ……………………………………………………………………………………………. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kepala Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 2.Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit / Kabag/ Kepala Instalasi . LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA ……………………………………………………………………………………………. FORM B.…… ……………………………………………………………………………………………. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS.

.............................. Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No JL JIM F T N CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D ∑HCT MSLH ATB H Keterangan : JL : Jenis Layanan ∑ HCT : JIM F T N D : Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator H MSLH ATB TL Rerata Hasil Capaian Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan TL ...........) (…………………………..... Sidoarjo...................... FORM C...........) Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B.................................. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE PMRS Unit : …....……………………………………………………………………………………………........................................…… ............................... dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya..................................... ………………2015 Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris (……………………..........

........................ tanggal………… PMKP Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota) (...(.........) Blora...................) .................

dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien * Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE I II III ∑HCT MSLH ATB TL . Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya FORM. 2.Catatan : 1.

..................... ) .........) (.... tanggal………… PMRS Unit pelapor Nama terang dan Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota) tanda tangan (.N D H N D H N D H Keterangan : JL : Jenis Layanan ∑ HCT : JIM F T N D : Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator H MSLH ATB TL Rerata Hasil Capaian Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut Sidoarjo..........................................

bekerjasama dengan unit sesuai dengan indikator dengan formulir E sbb 48 .Catatan : .Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan dengan surat dari ketua PMRS.

......sasi pasien Untari asi 6...... rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.... Penentuan Partner Benchmarking: 1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B 2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan 48 . target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi..... Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: 1) Indikator sasaran mutunya sama 2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar 3) Jenis layanan setipe 4) Periode frekuensi pengukuran data sama b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa. benchmark dengan standar.. Yeni Sri sosialis ....... Dengan melakukan atau melalui bencmarking.... dan mempertahankan best practice..FORM E... Benchmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan....... dalam periode tertentu.. mencapai. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Nama Indikator Utama : ........ a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi. benchmark dengan literatur dan base practice....... Area : (Klinis/Manajerial/SKP) * Pilih Salah Satu No Jenis Indikator Nilai Pencapai Layana an pemantauan IGD Assesmen 75% 50% Tindak Analisi Lanjut Blm Unit Verifikator Penanggung PMRS Unit jawab Nama TTD Nama TTD s √ awal 2) 3) 4) 5) 6) Gap 2 3 4 5 sekarang 1 pencapaian n 1) Waktu Sosiali IGD Dr..………………..... Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi.........

Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic b. Instrument pengambilan atau data yang diorganisir. diklasifikasi sampai keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. b. Pelaporan Indikator Mutu Utama Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan : Plan lagi sesuatu yang baru. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). c. Bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. redesign lagi sesuatu yang baru Do Cek : Lakukan trial selama 3 bulan : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai 48 . Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur. untuk menentukan bagus atau tidak. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan deskriptif.3) Hubungan kompetitif 4) Jenis pasien yang dilayani 5) Ukuran organisasi 6) Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. c. Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut 7. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut. Jika hasil lebih jelek dari standar. Pelaporan dari unit ke PMRS setiap 1 bulan dengan form B dan C. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan deskriptif. a. d. 8. perlu disusun tabel umum.

dan menunjukkan fluktuasi pengukuran c) Plot data d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata 2) Diagram Pencar Diagram Gencar adalah grafik untuk menggambarkan hubungan antara dua variable. Run chart digunakan untuk: a) Identifikasi kecenderungan b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data dan monitoring Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart: a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu b) Gambar axis horisontal menunjukkan waktu.pada bulan tertentu perlu yang statistic deskriptif. antara lain : angka rata-rata ada pada diketahui beberapa angka sedrhana (mean). angka simpangan (SD. Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan b) Pilih 50-100 sampel c) Gambarkan axis x dan y d) Plot data e) Interpertasi 48 . Standar) e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain: 1) Run chart Run chart adalah diagram menggambarkan/mem-plot yang terjadinya digunakan suatu untuk kejadian secara berurutan. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari hubunagn satu variabel terhadap yang lain.

a) Identifikasi nilai pengukuran b) Identifikasi rentang nilai total. Histogram digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola variasi. identifikasi sebab masalah yang dominan. . Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. identifikasi berapa kategori c) Identifikasi rentang nilai tiap kategori d) Hitung frekuensi tiap kategori e) Axis x: kategori. axis y: frekuensi f) Plot data g) Interpertasi 4) Pareto Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. Pareto digunakan untuk memilih starting point dalam problem solving.3) Histogram Histogram merupakan gambaran menunjukkan visual dalam bentuk bar untuk frekuensi distribusi dari suatu variable. dan monitoring keberhasilan 48 . Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram.

B. Populasi dan sampel 1) Populasi adalah wilayah subyek yang mempunyai ditetapkan oleh peneliti dari sesuai masing-masing dengan generalisasi SPO yang indikator indikator terdiri kualitas dan karakteristik untuk dipelajari atas unit masing- obyek/ tertentu yang kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit 1. a.Persentase kumulatif A B C D E F SEBAB – SEBAB MASALAH 5) Diagram Kendali Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas dan limit bawah. 2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki 48 . Pencatatan Pencatatan mengacu dan pada pelaporan pelaksanaan masing unit. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya penyimpangan yang spesifik.

berbagai data jenis rekam antara medis dan lain: data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing-masing unit . Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif. Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi. c.oleh populasi tersebut. ukuran sampel bukan menjadi nomor satu. form data melalui assesment. Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator unit dengan pengambilan checklist. d. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap. IGD. maka sampelnya lebih bermanfaat. 3) Menentukan jumlah sample a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi) c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 ) d) Jika <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi) b. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan 48 . karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi. sumber survey.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu 1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi 2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal c. maka dilakukan corrective action. maka 100 % dijadikan sampel. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. b. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS. kemudian di implementasikan kepada unit terkait. g. dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. maka sampel 48. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya. Validasi data dilakukan saat : 1) Implementasi pengukuran proses baru 2) Publikasi data 3) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan 4) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui 5) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah d. maka sampel 10% 4) Jika sampel > 480. dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu unit oleh tim PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. A. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh. Validasi Data Validasi data dilakukan oleh komite mutu dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Jumlah sample validasi yang digunakan: 1) Jika sampel 1-16. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. f. f. 2. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B. maka minimal sampel 16 % atau 10% 3) Jika sampel 161 – 480. 2) Jika sampel 17-160.lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) e. setelah 48 . maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. h. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan x 100% Total sampel 1) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 % 2) Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %. e.

i. h. data corrective dengan action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data. 48 . Komite Mutu melaporkan hasil analisa corrective action. Tampilan data hasil analisa setelah menggunakan data statistic deskriptif.corrective action dilakukan. setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru. g.

Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS. Denumerator f. disebut form A g. Hal-hal yang harus di isikan: d. disebut form B h. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu. disebut form E . IGD. disebut form C i. Numerator e.3. Formulir sensus harian. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap. Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 5. 4. Total numerator dan numerator Dengan formulir sbb: 48 . Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit d. Formulir laporan bulanan . Formulir yang disediakan f. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu. disebut form D j. Petunjuk Pengisian c.

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT : ……… UNIT JUDUL INDIKATOR AREA : ……… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis BULAN : ……… TAHUN : ……… AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap.2015 Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggung jawab unit Indikator Mutu Unit 48 .FORM A. ………………………. dll) SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll Tanggal Tabulasi Jumlah Tabulasi Jumlah Indikator Indikator Numerator Denumerator 1 2 3 4 5 6 … 30 Jumlah SIDOARJO. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA TIM PMRS FORM A.

Catatan : − Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) − Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambatlambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali) 48 .

................ dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan selambat-lambatnya tanggal 10. Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait) ke Tim PMRS FORM B........…… Target tercapai ……………………………………………………………………………………………....…… ……………………………………………………………………………………………...............…… Tindak lanjut …………………………………………………………………………………………….) (………………………….................. ………………2015 Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris) (……………………........................................................... FORM C................. Sidoarjo...............…… ……………………………………………………………………………………………......... LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA ……………………………………………………………………………………………..…… Rekomendasi ……………………………………………………………………………………………...FORM B.................... REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS Unit : ….......................…… ……………………………………………………………………………………………........…… ....... Jenis Indikator Mutu No JL JIM : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit F T *( Pilih Salah Satu) CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH I II III N D H N D H N D H ATB TL 48 ....) Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B.............

Keterangan : JL : Jenis Layanan ∑ HCT : JIM F T N D : Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator H MSLH ATB TL Rerata Hasil Capaian Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut 48 .

.......FORM..................) (.... tanggal………… Tim PMRS Unit Nama terang dan tanda tangan pelapor Nama terang dan tanda tangan (.................................. ) 48 TL ........... D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI TIM PMRS Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien * Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No JL JIM F T N CAPAIAN BULAN KE I II III D H N D H N D ∑HCT MSLH ATB H Keterangan : JL : Jenis Layanan ∑ HCT : JIM F T N D : Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator H MSLH ATB TL Rerata Hasil Capaian Target : Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut Sidoarjo....

E warna Hijau 2. Pada pencatatan tidak dilakuakn pemantauan dengan Form. 2. dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir D yang sudah disediakan. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking . Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 5.Catatan : 1. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan data dan pelaporan indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal: 1. Namun. setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan sekali.

A1. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1. A2. A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1. B2.A2. 2. 3.A3) dibagikan pada semua unit terkait. B3) diisi oleh kabag/ kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data- . Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait.BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT UNIT UNIT UNIT UNIT Kepala Bagian/ Kepala instalasi/ Penanggungjawab unit terkait Tim PMRS Direksi BPMNU 1.

Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu 2. 7. akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. A2. akan diterima oleh tim PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim PMRS. B3) diserahkan pada tim PMRS 4. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut BAB VI DOKUMENTASI Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS. Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit . Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut. form checklist. Alat bantu penyusunan indikator mutu (sensus harian (form A). B2. A3. Laporan dianalisa bulanan (B1. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B).data yang ada pada form A1. 5. B2. B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit. 6. Profil indikator mutu 4. formulasi indikator mutu. B2. Laporan bulanan (B1. B3) yang telah lengkap dan telah dengan menggunakan formula oleh unit. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu 3. Ketiga form B tersebut (B1. 1. dokumen lainnya) 5.

Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan rerata target.lengkap dengan tangan dan nama terang 6. dan tindak lanjut 9. analisa masalah. analisa masalah. 7. analisa tri bulan. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target. dan tindak lanjut 8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke tim PMRS (Form C). Dokumentasi pelaporan tim PMRS (baik ke direktur atau yayasan) . Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu 11. analisa tri bulan. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10.

Oleh karena itu.BAB VII PENUTUP Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Dengan adanya pedoman ini. Tim PMRS membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu. agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator mutu tersebut. Hal ini perlu didukung dengan sistem pencatatan dan pelaporan yang memadai. sehingga informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya . maka penyelenggaraan pencatatan dan pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik.

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO 2015 .