You are on page 1of 22

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
HISFARMA
(Himpunan Seminat Farmasi
Komunitas)

Nama

:

Nomor Anggota :
Kab /Kota

:

Borang ini berisi :
1.
2.
3.
4.

Borang
Borang
Borang
Borang

Registrasi Re-Sertifikasi
Kehadiran Praktik Apoteker
Pelaksanaan Praktik Apoteker
Rencana Pengembangan Diri

AKTIFITAS PRAKTEK

Nama Tempat Praktek
Alamat

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
PERIODE LAPORAN
Dari
sampai
Tahun

VERIFIKATOR

Nama, Cap dan
Tanda tangan

1.
2.
3.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

2

Dokumen Praktek 1. Nomor Sertifikat 2. Nomor Rekomendasi. Nomor. Nomor SIKA. tanggal 3. Dokumen Kompetensi 1. tanggal berakhir 2. Tanggal Ijazah Apoteker 4. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Nomor STRA. Alamat tinggal sekarang (lengkap) 3. tanggal berakhir Perubahan Legalitas*) Jenis legalitas Nomor (Baru) Tanggal (Baru) Nama Tempat Praktek STRA SIPA *) Lampirkan ! Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3 . Apoteker) B.LEGALITAS PEMEGANG A.

......KTP : 5....... PC IAI KAB/KOTA .. / ....... 11.............. Berlaku s..... Tempat / Taggal lahir : 3............. : ....... SKP-Pembelajaran.......... Sertifikat Kompetensi : ................... PC-IAI asal Untuk keperluan verifikasi data..................BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth.... No.. …………………………………………………………….KTA IAI : 4......... Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah..... / ...........d: .... Alamat email : Alamat Jadwal 8....... Melalui PC IAI Kab/Kota ........ Alamat lengkap (sesuai KTP) : 6... / .. STRA Berlaku s.......... lampirkan 3) Ada........................ / .. No... / ....... Di Tempat Diterima tanggal : .............................. lampirkan 2) Ada.. lampirkan : .................... NamaLengkap. Tertanggal: ..............Handphone : 7.......... No....... No..................... atas perhatiannya terima kasih.. 9.............. No.... Tempat praktek ...................................d: ...................... No. No KTA Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4 ............ 1) Ada.. Rekomendasi IAI : ...... 10... ( diisi oleh petugas ) Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut : : 1....... / .............gelar : 2.. dan SKP-Pengabdian) 9) Rekapitulasi Perolehan SKP 10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book) 11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran Demikianlah permohonan ini diajukan. berikut terlampir : 1) Fotocopy KTP yang masih berlaku 2) Fotocopy KTA yang masih berlaku 3) Fotocopy STRA yang masih berlaku 4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh 5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh 6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri) 7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya 8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik. Mengetahui. Pemohon.. 12..........

24. 5. 25. 7. 20. 18. 29. 12.. NAMA VERIFIKATOR* Pengurus Cabang *Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5 .Lampiran 2 BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER Tempat Praktik : No. 23. 11. Total Jam Praktik : Mengetahui. 26. 9.) Lama Praktik (Σ jam) Tanda Tangan 1. 22.. 15. 6. 19. 4. 2. 10. 3.. 27.. 8. 16. 31. 30. 28... Tanggal Terbit : Bulan : Tahun : No Hari / Tgl Jam (. 14. 21. 13. SIPA. 17. s/d .

Ttd Nama Ferivikator *Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien. Tanggal Terbit : Bulan : Tahun : No Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total Jam Praktik Jumlah Jam Mengetahui. Lampiran 4 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 6 . SIPA.Lampiran 3 BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER Tempat Praktik : No.

................ Bidang Praktik Kefarmasian (pilih) 2.. Alamat tinggal sekarang (lengkap) 5......................................... Apoteker) B.... Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker No SIPA/SIKA .... ..... ..... Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan) 1...... ......... Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 6.............................. Nomor Rekomendasi IAI.............. tanggal berakhir 3........... Tahun KeI II III IV V Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor Utama : Lainnya : Utama : Lainnya : Utama : Lainnya : Utama : Lainnya : Utama : Lainnya : D..... iii....... 7 .. Nomor SIPA/SIKA......... Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan i.................... tanggal berakhir 2............................ ii.................. Tempat dan tanggal lahir 4............... Dokumen Pendukung 1........ .... ................... ...............................Isilah dengan lengkap dan sebenarnya : A... Nomor STRA.... Nama Lengkap Pemegang Sertifikat 3.. Nomor Sertifikat 2.............. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir) 1... ...... Asal Perguruan Tinggi (Pend..... Alamat Tinggal 3........ tanggal berakhir C.......... Tempat dan Jadwal Praktik 1........................................... ..... Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik .

Jam Tutup Operasional Fasilitas Lama Praktik (Σ jam) Keterangan Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu TOTAL : E. 5. 8. Melakukan Perencanaan Perbekalan Farmasi  3. 1.  SOP (Standard Operational Procedure)  Catatan Rekaman  Daftar Tilik Skrinning Resep Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home Pharmacy Care  Daftar hadir  Materi Edukasi Melakukan Pemantauan Terapi Obat  SOP (Standard Operational Procedure)  Catatan Rekaman  Daftar Tilik Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) SK Institusi Membuat dan Menyediakan Brosur/Leaflet untuk Informasi Aktif  11. Form MESO Terlibat Dalam POKJA Kefarmasian  10. Informed Consent Memberi Edukasi ke Kelompok Pasien Min 10 org di tempat praktek  9 SOP (Standard Operational Procedure) Melakukan Pelayanan Swamedikasi dan atau Pelayanan Resep  6. 7. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) Kehadiran  Daftar Hadir  Daftar Tilik Skrinning Resep  PMR (Patient Medical Record) 2. SOP (Standard Operational Procedure) Brosur/Leaflet Mematuhi Peraturan Organisasi yang Berkaitan dengan Praktek Kefarmasian  Papan Nama Praktek  Jas Praktek JUMLAH SKP-PRAKTIK : Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8 . Melakukan Penyimpanan Perbekalan Farmasi yang Baik dan Benar  4. Hari Kerja Jam Buka .4.

7. 10. 15. 3. Jumlah SKP Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat 1. 9. Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 9 . 3. 2. 7. 8.F. JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : G. Laporan Kinerja Pembelajaran No. 5. 11. 12. 6. 10. 14. 6. Nomor Sertifikat Awal Konstanta Konversi Akhir Penerbit Sertifikat 1. 8. 5. 4. 9. 4. 2. 13. Laporan Kinerja Pengabdian Jumlah SKP No.

.. 2... No. 3.....JUMLAH SKP-PENGABDIAN : H...... 3.... 6. 7. Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 1.................. 4.... JUMLAH SKPPUBLIKASI/PENGEMBANGAN : Lampiran 5 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD) Nama : ........ Anggota IAI : .. 5........ 9............. 10....................... Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran Rencana Kegiatan : 1) 2) 3)..................... 8.... Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu Jumlah SKP No. 2....... Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional Rencana Kegiatan : 1) 2) 3). Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 10 ........ Nomor Sertifikat Awal Konstanta Konversi Akhir Penerbit Sertifikat 1.

.................. Valid Invalid Meragukan ........................ 2................... 11.. Keputusan Apoteker Nama Pasien Umur Pasien Jenis kelamin Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) Alamat Jelas (tuliskan) Invalid Invalid Invalid Invalid Invalid Lolos : : : : : : ........................ Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 5... Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan Rencana Kegiatan : 1) 2) 3)............ 8........... clear Valid Masih berlaku Valid Valid Meragukan Meragukan Meragukan Kadaluwarsa Meragukan Meragukan Tolak Skrining 2 (Asal-usul Pasien) 6... Fakta Valid Valid.................................................... Kinerja Profesional 2.................... 4..................... : Fakta ....... Valid Invalid Meragukan ..... Valid Invalid Meragukan .................... ........ 5........................... (Baru  pindahkan ke PMR) Keputusan Apoteker Lolos Tolak Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) 12. 5..... Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Proporsi yang ingin dicapai (%) DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) Nomor Kode Resep/Skrining : .................... .. ...... Sediaan Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker Kekua tan Dosis Juml ah Dosis Terapi Fakta Permintaan 11 . . 4.................. Td tgn/Paraf dokter Tanggal penulisan : ........................... 3......... Dari Dokter Alamat dokter SIP Dokter : : : .... 7. Valid Invalid Meragukan Laki-laki / Perempuan OKE .......... Tanggal Skrining 1 (Asal-usul Resep) 1.............. Nama dagang Nama Generik Btk.......................... Kinerja Pengabdian 4...... No Domain 1............................. ..... Kinerja Pembelajaran 3..... 9........ Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian Rencana Kegiatan : 1) 2) 3)................. 10..........................................Rencana Kegiatan : 1) 2) 3)............................

.. 16......................valid Kelamin – Status Tercatat Pertama Pekerjaan : Kondisi umum Pasien : Penyakit umum/spec : : L / P . ... .......... ............. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada Ada / Pernah 26... 15....... perlu Lanjut Ditunda Ditolak Catatan Tambahan PATIENT MEDICATION RECORD (PMR) Nama : Usia : No.... .... : .... 14. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Cara Pakai Obat Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Sesuai Sesuai Kompatibel Benar Benar Sikap Apoteker Tidak sesuai Tidak sesuai Inkompatibel Tidak benar Tidak benar Hasil komunikasi 22..........Dws / Anak : Tgl..... . Ras/Suku : Riwayat Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi Riwayat Alergi : Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker Sebab lain Intensitas (deskripsi umum) 12 .............. Interaksi antar komponen obat 27..... Adanya riwayat alergi pada pasien 25........ sebutkan Tidak ada Sikap Apoteker Tidak ada Tdk Ada / Tdk Pernah Tdk ada masalah Tidak sesuai Hasil komunikasi 29................................. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien 28..........13.. 19.... perlu Lanjut Ditunda Ditolak Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya 24........ Komunikasi ke pasien Keputusan Apoteker Ya. Permintaan Cara Pakai Obat Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan Cara penyiapan Obat Informasi Tidak Ada khusus/lainnya Ada................ sebutkan Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4 17.............. Hal-hal khusus terhadap pasien Ada masalah Sesuai Ada.. Kartu Asuransi Alamat Lengkap : ....... ......... 18...... Konfirmasi ke dokter 23............................ 21....... Komunikasi ke pasien Keputusan Apoteker Ya... 20.... Perlu Ya... Konfirmasi ke dokter 30........ Perlu Ya....... ...

........... rcn monitoring....... Skrining R/ Indikasi (catatan khusus) Dokter penulis R/ Ref...... Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring....... rcn home care NOTA INFORMED CONSENT*) No.............. intervensi..... kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker.... ...... Tanggal : ..................... Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan.... Pasien/keluarga........... nasehat/advis............... IC : ........ ............... Apoteker.... uraian.... Skrining R/ Indikasi (catatan khusus) Riwayat Copy Resep : Tanggal Diberikan Obat Riwayat Konseling : Tanggal Target/Topik DRP Capaian.. . Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 13 ...Riwayat Pengobatan : Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref..... ..... perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.

pengalaman akademis dan riwayat pekerjaan. B. Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14 . Apoteker akan menggali dan mengeksplorasi unit dan elemen kompetensi yang memang bermanfaat untuk meningkatkan profesionalitas diri pada suatu titik praktik kefarmasian tertentu. riwayat pendidikan formal. dan Ikatan Apoteker Indonesia akan menjadikannya sebagai bahan kebijakan untuk tindak lanjut berbagai kepentingan profesi di masa yang akan datang. Berkas Pertama : Portofolio Data Pribadi Apoteker Data pribadi Apoteker mencakup identitas umum Apoteker. a. UMUM Tujuan dari dokumentasi berkas-berkas portofolio pembelajaran adalah untuk memahami dan menghayati Standar Kompetensi Apoteker Indonesia dalam suatu aplikasi praktik kefarmasian yang menjadi fokus Apoteker. Data pribadi Isi dan tuliskan data-data pribadi Anda sebagaimana yang diminta. unit dan elemen kompetensi harus dipelajari.BAB IX BERKAS-BERKAS PORTOFOLIO PEMBELAJARAN A. Tidak semua aspek dalam komponen. Secara alamiah. CAKUPAN PORTOFOLIO PEMBELAJARAN (Lampiran 6) 1. Berkas-berkas ini sangat bermanfaat bagi Apoteker.

i. Jangan lewatkan tanggal dimulainya pembelajaran. tuliskanlah.a. institusi (pendidikan) pemberi penghargaan dan alasan diberikannya penghargaan tersebut baik dari dalam maupun luar negeri. Berkas Kedua : Lembar Isian Portofolio Pembelajaran Apoteker Sebelum Anda mengisi lembar portofolio ini. 2. tulisakanlah sebagaimana mestinya.  Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan Jika Anda pernah ikut serta dalam kegiatan lokakarya atau seminar atau pelatihan pada suatu lembaga/institusi tertentu selama 5 tahun terakhir. tuliskanlah selama 5 tahun terakhir. tuliskanlah. Riwayat pendidikan formal Tuliskan tahun lulus pendidikan kesarjanaan (S1 s/d S3) dan pendidikan keprofesian Anda berikut asal institusinya. Anda harus membaca lebih dahulu Standar Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun 2011 (SKAI 2011) yang disertakan dalam Lampiran 7. Pahami Unit Kompetensiyang ada di dalamnya (tuliskan sebagai Topik Pembelajaran). Memulai Tahap Persiapan (3 pertanyaan) Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 15 .  Pengalaman sebagai Pembicara Jika Anda memiliki pengalaman sebagai pembicara dalam suatu forum selama 5 tahun terakhir (dalam forum IAI atau forum lainnya baik di dalam maupun luar negeri). b. dan tetapkan Elemen Kompetensi yang ingin Anda capai. Tetapkanlah satu demi satu secara berurutan atau secara acak atas komponen kompetensi tersebut secara sistematis.  Pendidikan Profesi Tersertifikasi Jika Anda pernah menempuh suatu pendidikan profesi (kefarmasian) baik di dalam maupun luar negeri serta karenanya Anda memperoleh Sertifikat Pendidikan Profesi. c. Landasi dengan Pertanyaan Refleksi (2 pertanyaan)  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?  Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut? ii. Riwayat pekerjaan Tuliskanlah riwayat pekerjaan Anda semenjak Lulus dari pendidikan Apoteker hingga sekarang berikut posisi-posisi jabatan yang pernah Anda tempati.  Publikasi dalam Konferensi Jika Anda memiliki pengalaman menyampaikan publikasi (akademik) dalam suatu konferensi ilmiah selama 5 tahun terakhir (dalam forum kongres ilmiah IAI atau forum lainnya baik di dalam maupun luar negeri). Pengalaman akademik  Penghargaan dan Pencapaian Profesional Tuliskanlah nama penghargaan (akademik) yang pernah Anda terima selama 5 tahun terakhir. Ikatan Apoteker Indonesia mendorong Anda untuk mempelajari dan menghayati Komponen-komponen Kompetensi( Nomor Urut Portofolio 1 s/d 9 pada pojok kanan atas) sebagaimana dalam SKAI 2011 melalui suatu portofolio pembelajaran. baik dari dalam maupun luar negeri.

berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!  Jika YA. Tuliskanlah kode unit kompetensi (2 digit) dan elemen-elemen kompetensi yang telah Anda pelajari dengan baik.seberapa besar pencapaian Anda?  Jika YA. Lampiran 6 : BERKAS PORTOFOLIO PEMBELAJARAN APOTEKER HISFARMA (Himpunan Seminat Farmasi Komunitas) Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 16 . Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai?  Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?  Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut? iii. manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?  Jika YA. Tahap Evaluasi  Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?  Jika YA. Berkas Ketiga : Rekapitulasi Portofolio Apoteker Lembar ini berisi resume Isian Portofolio Pembelajaran yang telah Anda lakukan pada berkas kedua di atas. Tahap Pelaksanaan Lakukan upaya-upaya untuk mencapai Tujuan Pembelajaran dan jawalah pertanyaan berikut :  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut? iv. mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?  Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai. apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?  Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai. apa yang akan Anda lakukan berikutnya? 3.

Nama : Nomor Anggota : Kab / Kota : Berkas ini berisi : 1. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker 3. Data pribadi pengisi portofolio 2. Rekapitulasi portofolio Apoteker Data Pribadi Nama : __________________________________________ Nomor Anggota : Tempat/tanggal lahir Status __________________________________________ : __________________________________________ : Menikah/Belum Menikah * Agama : __________________________________________ Alamat tempat tinggal : __________________________________________ Alamat surat menyurat` : __________________________________________ Alamat email : __________________________________________ No Telp/Handphone : __________________________________________ Riwayat Pendidikan Formal: Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 17 .

Pengalaman Akademis:  Penghargaan dan Pencapaian Profesional Pengharga Pemberi Tahun Deskripsi Penghargaan an Penghargaan  Pendidikan Profesi Tersertifikasi Tahun  Sertifikat Pemberi Sertifikat Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan Tahun  Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang didapat Lembaga Penyedia Publikasi dalam Konferensi Tahun  Lokakarya/seminar/pela tihan Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi Pengalaman sebagai Pembicara Tahun Nama Forum Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker Judul presentasi 18 .

Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut? Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 19 .Urut Portofolio LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN Nama Apoteker Tempat Praktik Tanggal Pembelajaran : __________________________________________ : __________________________________________ : __________________________________________ Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : __________________________________(kode) Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode) (tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia) PERTANYAAN REFLEKSI: 1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari? 2.Riwayat Pekerjaan: Periode Kerja Nama Instansi Posisi No.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih! Piliha n 1. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya) Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!) Tujuan Pembelajaran Tidak penting samaseka li Kurang Penting Cukup Penting Penting Sangat penting 0 1 2 3 4 SKOR : Pengembangan diri Kepentingan pelanggan dalam layanan Kemajuan sejawat apoteker Kemajuan institusi tempat kerja 3. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*) coret yang tidak perlu 2. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut. Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian Kegiatan terpilih (√) 2. TAHAP PELAKSANAAN:  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi) Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 20 .TAHAP PERSIAPAN: 1. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut? Misalnya: belajar mandiri. 3. mengikuti pelatihan. mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi. 4.

□ Mencari topik baru untuk dipelajari. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan? □ YA □ TIDAK 2. Jika YA. berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik! 4.TAHAP EVALUASI: 1. * Perkegiatan REKAPITULASI PORTOFOLIO Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7) Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 21 . Jika YA. apa yang akan Anda lakukan berikutnya? □ □ Tidak ada.seberapa besar pencapaian Anda? □Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai 3. manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik? 5. Jika YA. apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi? 6. Jika YA. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai. Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan. saya merasa sudah cukup. mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut? 7.

16. 9. 8. 4. 17. 14. 10. 3. 15. Lanjutkan sesuai keperluan ! Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 22 . 7. 5.No. 2. 12. 11. 13. 6. 18. Urut Kode Unit Kompetensi (SKAI) Topik yang Dipelajari Tanggal Mulai Tanggal Selesai 1.