You are on page 1of 2

Lampiran

: I ― A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR
TANGGAL

:
:

08/SE/1983
26 APRIL 1983

Tuban, .........., ...............................20.........
Kepada :
Yth. .........................................................................
.........................................................................
di
TUBAN
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
b. NIP/Nomor Identitas
c. Pangkat/golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat dan tanggal lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/Kepercayaan
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
...............................................................................................

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
................................................................................................................................
b. Di
................................................................................................................................
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
NIP/Nomor Identitas
Pangkat/golongan ruang
Jabatan/pekerjaan
Satuan Organisasi
Tanggal lahir
Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat

:
:
:
:
:
:

...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

: ................................................................................................
: ................................................................................................
................................................................................................
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap ....................................
b. Pas foto isteri/suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak
................................lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Hormat saya,
(......................................................)
NIP................................................

Kepada :
Hal

: Pemberitahuan akan menikah

Yth. DIREKTUR ..............................................................

.......................... Yang bertanda tangan di bawah ini a.................................................................................................(Up................ Dengan ini memberitahukan dengan hormat akan melangsungkan pernikahan yang ke ........................................................................ Kepala Sub Bag Kepegawaian.................................................................................. b..................... Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesunguhnya................................ Alamat : ......................................................................................... ............. f....................... Jabatan/Pekerjaan : ................. h.... Pangkat/golongan ruang : ................................... Satuan Organisasi : ............ Yang membuat keterangan (............................................................. Di : ................................................................. Alamat : ............................................. : : ........... NIP/Nomor Identitas : ................................................................ i.......................................... Jenis Kelamin : ................................................................................) .................................................................................. e...... g................... Dengan Nama : ..................................................... c.......................................................................................20................................... Tempat dan tanggal lahir: ............................. Tuban............Diklat Dan Litbang) di ― ....... Agama/Kepercayaan Tuhan Yang Maha Esa j............. Pada Hari / Tanggal : ..................................................................... d................................................... Nama : ................ Instansi : .....................