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l.

DATOS PERSONALES

Fecha:_____________
Nombres:________________________________________
Apellidos:______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha de
Nacimiento:________________________________________________________________
Dirección actual:________________________________________________________________________
Ciudad:____________________
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:
______________________________________________________________________________________
Evaluador: --------------------------------------------------------------------------

ll. MOTIVO DE CONSULTA:
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_____________________________________________________________________________________
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lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
EVOLUCIÓN:________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
CAUSAS:____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:
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IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:
FAMILIOGRAMA:
MIEMBRO

PARENTESCO

EDAD

) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ . actitud. HISTORIA ESCOLAR: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ AREA EDUCATIVA: QUE CURSO TE GUSTA MAS?----------------------------------------------CARRERA DE PREFERENCIA:-------------------------------------------------CAMBIASTE DE COLEGIO.VII. lenguaje no verbal. OBSERVACIONES: (descripción física.V. CUANTAS?------------------------------------------. etc. HISTORIA PERSONAL: INFANCIA: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ADOLESCENCIA: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ VI.