You are on page 1of 8

XV.

RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. PEMERIKSAAN AIR MINUM
NO.

PARAMETER

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIP

A. FISIKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bau
Jml.Zat Padat Terlarut (TDS)
Kekeruhan (Skala NTU)
Rasa
Suhu
Warna (Skala TCU)

900
1,500
1,200
900
900
900

600
1,000
800
600
600
600

1,500
2,500
2,000
1,500
1,500
1,500

17,472
9,000
16,212
7,560
16,212
6,000
15,000
3,000
9,912
6,000
8,400
3,000
8,400
6,000
16,212
2,100
16,212
16,212
16,212
16,212
9,000
12,600
12,000
13,356
6,000
5,100

11,648
6,000
10,808
5,040
10,808
4,000
10,000
2,000
6,608
4,000
5,600
2,000
5,600
4,000
10,808
1,400
10,808
10,808
10,808
10,808
6,000
8,400
8,000
8,904
4,000
3,400

29,120
15,000
27,020
12,600
27,020
10,000
25,000
5,000
16,520
10,000
14,000
5,000
14,000
10,000
27,020
3,500
27,020
27,020
27,020
27,020
15,000
21,000
20,000
22,260
10,000
8,500

13,800
19,800

9,200
13,200

23,000
33,000

B. KIMIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26

Air Raksa
Aluminium
Arsen
Barium
Besi
Fluorida
Kadmium
Kesadahan (CaCo3)
Klorida
Kromium 6+
Mangan
Natrium
Nitrat
Nitrit
Perak
pH
Selenium
Seng
Sianida
Sulfat
Sulfida
Tembaga
Timbal
Detergent
Zat Organik (KmnO4)
Sisa Chlor
C. MIKROBIOLOGI

1.
2.

Angka Kuman (ALT)
Koliform Tinja

400 10. 18. 23.000 22.000 1.000 16. 15.020 3.000 22.260 10.020 27.808 1. 12. 22.356 12. MIKROBIOLOGI 1.600 2.500 2.000 8.000 16. 21.500 1. 6.000 3.Zat Padat Terlarut (TDS) Kekeruhan (Skala NTU) Rasa Suhu Warna (Slaka TCU) 900 1.020 27.000 B. Air Raksa Arsen Besi Fluorida Kadmium Kesadahan (CaCO3) Klorida Kromium 6+ Mangan Natrium Nitrat Nitrit Perak pH Selenium Seng Sianida Sulfat Timbal Detergent Zat Organik (KmO4) Kalsium Magnesium Kalium Bicarbonat (HCO3) Carbonat (CO-2) C.100 16. 4.808 10. 6. 25. PARAMETER JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIP A. 5.212 2.400 8.212 6. Bau Jml.020 27.200 33.000 10. 3.000 14. 17.500 27.356 1.000 13.000 2. 13.904 4.000 8.808 10.380 1.000 22.608 4. 2.B.600 4. 10. 3.FISIKA 1 2.020 20.020 10. 7.212 12.000 8. 4. 9.600 13.400 6.648 8. 14.400 10.000 5.000 5.212 16. 8.904 8.428 756 11. 16.000 8.260 2.PEMERIKSAAN AIR BERSIH NO.800 13.000 27. 11.808 10.000 27. 20.000 6.600 16.000 25.120 21.000 10.500 1.000 14.472 12.000 13.904 952 504 29.000 9.260 21.KIMIA 1.000 800 600 600 600 1.200 900 900 900 600 1. 24.000 5.000 5.212 16.500 1.356 6. 26.260 19. 5.000 15. FISIKA 1.400 3. PARAMETER JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIP A.808 8.912 6.808 4.500 .520 10. 19. Bau 900 600 1. Total Koliform C.000 10.500 17.PEMERIKSAAN AIR KOLAM RENANG NO.500 2.212 16.

Koliform Total E. KIMIA 1.200 33. Aluminium Kebasaan (CaCO3) Oksigen Terabsorbsi (O2) pH Sisa Chlor Tembaga Sebagai (Cu) C. 3.200 8.400 15.000 B. KIMIA 900 1.000 2.308 4.000 3. Angka Kuman (ALT) 13.200 2.500 D.FISIKA 1. 3.872 2.000 7.000 3.356 7.800 1. 3. KIMIA 1.800 13.260 12. MIKROBIOLOGI 1.500 .000 600 2. Bau Kejernihan Minyak Warna (Skala TCU) 900 900 900 1.400 3.2. 3.500 9. 2.500 21. 2.100 5.500 600 1.000 B. 2.500 19.000 2. 2. 5.000 121.200 600 600 600 800 1. PARAMETER JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIP A.500 1.000 5. 4.904 4. 4.500 900 1. Detergent Kbth.800 22. PEMERIKSAAN AIR PEMANDIAN UMUM NO. Suhu Residu Terlarut B.Oksigen Biokimia(BOD) Oksigen Terlarut (DO) pH C.400 8.800 13.200 23.500 8.500 2. Total Koliform 19.000 4.000 3. 4.000 2.200 33. FISIKA 1. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR GOLONGAN B NO.000 1.000 13.500 1.800 9.100 12.500 2. PARAMETER JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIP A.180 7. Benda Terapung Kejernihan 1. MIKROBIOLOGI 1.600 6.500 1. 6.

000 8.800 504 728 5.000 14.820 14. 20. 2.472 12. 18.560 16.000 10.800 19.808 4.400 8.000 12.200 13.092 8. 3.600 16. 10.200 13. 7.808 5. 9.400 8.212 8.000 4. MIKROBIOLOGI 1.200 13. 15.000 15. 5.872 2.400 6.800 19.000 11.020 16.Cholera Salmonela 13.000 33.992 41.988 62.Oksigen Biokimia(BOD) Kbth.800 13. 4 Pengawet Pewarna Pemanis Formalin .800 19.020 27. 2.000 4.000 16. 22.000 27.800 19.800 9.500 14.000 33.808 10.912 5.520 8. 27.000 33.600 4.608 3. 2.200 13. Koliform Tinja Total Koliform F.400 5.000 10. PARAMETER JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIP A. 26. PEMERIKSAAN MAKANAN MINUMAN NO.800 19.808 6. 14.000 29.000 16.212 9.000 33.600 27.000 5.000 33.000 B.000 20.600 19.400 12. 13.500 12.400 12. 16.000 7. pH Barium Besi Mangan Tembaga Seng Kromium 6+ Kadmium Air Raksa Timbal Arsen Selenium Sianida Sulfida Fluorida Sulfat Klorida Amoniak Nitrat Nitrit Oksigen Terlarut (DO) Kbth. MIKROBIOLOGI 1.020 27. Angka Kuman Koliform Koliform Tinja Jamur V.600 5.000 C.020 10.000 14.260 1.200 13.212 6. 12.000 25.000 27.200 7.600 5.308 4.000 33. 17.200 13.648 8.000 10.020 14.212 9. 19. 11.000 1.600 8.020 15. 23.1. 6.400 10. 24. 21.212 16.000 17.200 23.120 20.600 8. 4.808 6.100 7.000 6.000 14.Oksigen Kimia(COD) Senyawa Aktif Biru Metilen Phenol Minyak dan Lemak Pestisida 2.800 19.440 3. 4.000 10. 3.000 27.040 10.200 33.400 5.212 16.808 10.100 8. 25.200 756 1. 8. 3.800 4. 6. 2.160 1. KIMIA 1.000 21.000 10.000 2.980 103. 5.180 7.

000 1. RETRIBUSI AMBULAN DAN JENAZAH PUSKESMAS NO. Luar kota . KOMPONEN LAYANAN BBM JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIP 1.000 80.000 40.Per Km selanjutnya b.Per Km pada 10 km pertama .500 sesuai harga 40.000 sesuai harga 80.000 4.000 1.000 .000 2.XIV.500 4.000 40.000 3.Per Km pada 10 km pertama .Per Km selanjutnya b. 2. 3 4 5 6 1 Ambulan a.000 8. Luar kota .000 8. Dalam kota 2 Ambulan Jenazah a.000 1.000 sesuai harga 4.000 120.000 2. Dalam kota sesuai harga 4.

000 30.000 90.000 20.000 20.000 III. Tindakan Medis Sedang 1.000 30.000 150.000 2.000 90.000 6.000 C.000 15.000 100.000 15.000 25.XIII.000 40.200 3. Operasi Katarak 2. RAWAT JALAN II. Vacum Ekstraksi 5.000 200. Rawat Inap + Observasi 3. Lain .000 3. KEBIDANAN . 2. Perawatan Pulpa 12. Perawatan Bayi/hari IV.000 120. Tumpatan Tetap / Permanent 8.000 20.800 1.000 10.000 50.000 6.000 300. Pencabutan Gigi Tetap/Biji 3.000 3. Pencabutan Gigi Sulung/Biji 4. Perawatan Luka 3.000 2.000 60. Tindakan kegawat daruratan bayi Asfixia 9.000 120.000 B. Tindakan Medis Gigi 1.000 6.000 60. Venaseksi 13.000 8.500 40.000 9. Insisi Hordeolum 12.lain 1.000 6.000 24.000 750.000 6.000 16.000 8.000 6.000 12.000 50.000 10. Pembersihan Karang Gigi per rahang 2.000 6.500 24.000 120. RAWAT INAP 1.000 25. Tindakan kegawat daruratan BBLR 450.000 18.000 4.000 10.000 9.000 80. Pengangkatan Pterigium 3.000 12. Pemeriksaan Dokter/Visite/hari 4. Lepas IMPLANT 10.000 250.000 15.000 15.000 10.000 12. Forcep 6.000 200.000 20.000 180.000 10.000 300. Papsmear 14.000 100.000 250.000 4.000 4. Lepas IUD 8.800 1.500 5.000 8.000 4.000 25. Vasektomi 8.000 20. TINDAKAN MEDIS A.000 150. Pencabutan Gigi Pertanam / Odontectomy 5.000 150.200 1.000 15. 3 4 5 I.000 44.000 9. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIP 1. Heacting/Jahitan 1-3 Simpul Selebihnya tiap simpul 2.000 12. Mini Laporatomi 7. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS NO.000 12. Pasang IMPLANT 9.000 4. Pencabutan dengan Komplikasi 6.000 10.000 110.000 6.000 8.000 7.500 3.000 9.000 15.000 10. Insisi Abses 4.000 10.000 10. Pasang IUD 7. Tindik daun Telinga 6. Kuretage 4.000 15.000 80.000 20.000 4.000 15. Tindakan Medis Ringan : 1.000 30. Khitan 5.000 16. Insisi Abses intra oral 7.000 8.000 8.000 66.000 150.000 20.000 4. Rawat Inap 2.000 25. Tindakan kegawat daruratan bayi Hypotermia 10.000 6.

800.0 7.500 7. Golongan darah i Malaria (Tetes Tebal) j. Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan 4.000 12.0 10.000.0 5. PVC 12.800.0 2.000 5.000.000.0 3.000 5.000 4.200.000 9.000 30.000 3.0 4.000 5.0 2.0 5.000 10. PENUNJANG MEDIK A.000.0 2.000 16. Widal 6.0 6.000 5.000.000.800. Glukosa 2 Jam PP e.000 6.0 7.600.000 75.0 20.0 3.0 6.000.500 5.000 5.000.0 2.000 350. Alkali Phospatase i. Bacteriologi a.0 9.600.600.000. Hemoglobin c.000.000 10. Pelayanan persalinan tak maju dan atau persalinan pra rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi 5.000 16.500 19.0 4.000 12.0 9.000 JASA SARANA JASA PELAYANAN 3 4 TARIP 5 3.000.000 12.0 12. SGPT g.0 2.200. PEMBUATAN FOTO RONTGEN VI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA ASKES .000 25.0 1. BSN d.000 5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.0 3.000 50.0 7.200.0 3.900.0 9.900.000 125.000 375.Trigliserida j.000.000 20.000.0 3.0 4.1. Kusta B.0 2.200. Bilirubin b.600. Hitung Diferensial e BSS / LED f. Persalinan normal 3.000 5.0 4. Pemeriksaan Tinja (Feces) Makro / Mikro 2.400. Pemeriksaan Darah a. Darah Lengkap b.000 12.0 3.400.800.400. BTA c. Uric Acid h.000 87. Trombosit h. Pemeriksaan kehamilan 2.0 6.500 5. SGOT f.0 8.0 4.800. Kolesterol c. V. Gonorhoe b.400.200.000.000 10.000 500.0 3.000 10.000.000.0 3. 2.0 6.900.500 16. Pelayanan pasca keguguran persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar NO.0 4.000 262.0 4.0 7. Leukosit d.000.0 2.0 6.000.000 4.0 7. Pemeriksaan Air Seni Lengkap 5.0 2.000 9.600.600.600. Kimia Darah a.000.000 5.600.000.000 100.800.0 11.200.400.0 5.000.000 12.0 3.0 4.0 4.0 2.000. Eritrosit g. KOMPONEN LAYANAN 1.0 7.

000 2.000 25.000 30. Surat Keterangan Sehat 3.000 40% 100% 12.000 5.000 15.000 3.000 .Pelayanan kesehatan bagi peserta Askes (dengan perhitungan kapitasi) VIII LAIN .LAIN 1. Visum hidup/luar 2. Pemeriksaan Jamaah Calon Haji ( JCH) Tahap I 60% 18.000 10.