You are on page 1of 10

IX.

RETRIBUSI PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. PEMERIKSAAN AIR MINUM

NO.

PARAMETER

JASA SARANA
(Rp.)

JASA PELAYANAN
(Rp)

TARIP (Rp.)

A. FISIKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bau
Jml.Zat Padat Terlarut (TDS)
Kekeruhan (Skala NTU)
Rasa
Suhu
Warna (Skala TCU)

900
1,500
1,200
900
900
900

600
1,000
800
600
600
600

1,500
2,500
2,000
1,500
1,500
1,500

17,472
9,000
16,212
7,560
16,212
6,000
15,000
3,000
9,912
6,000
8,400
3,000
8,400
6,000
16,212
2,100
16,212
16,212
16,212
16,212
9,000
12,600
12,000
13,356
6,000
5,100

11,648
6,000
10,808
5,040
10,808
4,000
10,000
2,000
6,608
4,000
5,600
2,000
5,600
4,000
10,808
1,400
10,808
10,808
10,808
10,808
6,000
8,400
8,000
8,904
4,000
3,400

29,120
15,000
27,020
12,600
27,020
10,000
25,000
5,000
16,520
10,000
14,000
5,000
14,000
10,000
27,020
3,500
27,020
27,020
27,020
27,020
15,000
21,000
20,000
22,260
10,000
8,500

13,800
19,800

9,200
13,200

23,000
33,000

B. KIMIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26

Air Raksa
Aluminium
Arsen
Barium
Besi
Fluorida
Kadmium
Kesadahan (CaCo3)
Klorida
Kromium 6+
Mangan
Natrium
Nitrat
Nitrit
Perak
pH
Selenium
Seng
Sianida
Sulfat
Sulfida
Tembaga
Timbal
Detergent
Zat Organik (KmnO4)
Sisa Chlor
C. MIKROBIOLOGI

1.
2.

Angka Kuman (ALT)
Koliform Tinja

000 5.020 27.000 8.000 8.212 16.356 6.000 800 600 600 600 1. 15.000 5.000 8.648 8.000 2.400 6.356 1.000 22.904 8.000 6. 16.212 6. 25.000 3. Air Raksa Arsen Besi Fluorida Kadmium Kesadahan (CaCO3) Klorida Kromium 6+ Mangan Natrium Nitrat Nitrit Perak pH Selenium Seng Sianida Sulfat Timbal Detergent Zat Organik (KmO4) Kalsium Magnesium Kalium Bicarbonat (HCO3) Carbonat (CO-2) C.PEMERIKSAAN AIR KOLAM RENANG .808 10. 20.020 3. 22. 13.808 1.200 900 900 900 600 1. 4.020 27.904 4. Bau Jml. 19.400 8.000 10.000 5.020 20. 23.400 10.400 10. 26. 10.520 10.000 5.000 B.356 12. 9.020 10.000 22.600 13.600 2. 7.000 13. Total Koliform C. 2.200 33. 11.904 952 504 29.808 8.000 9.000 16.808 10.000 22. 12.020 27.600 16.Zat Padat Terlarut (TDS) Kekeruhan (Skala NTU) Rasa Suhu Warna (Slaka TCU) 900 1.000 13. 18.100 16.500 1.000 16. 21.260 19. 6.) A.FISIKA 1 2.212 2.400 3. 3.000 25. PARAMETER JASA SARANA (Rp.) JASA PELAYANAN (Rp) TARIP (Rp.608 4.808 10.500 17.000 1. 5.912 6.500 2. 3.472 12. MIKROBIOLOGI 1.B.212 16.260 2.260 21.000 14.000 15.500 1.500 2. 6. 4.000 10.800 13. 17.KIMIA 1.000 14.808 4.212 16.000 27.000 8. 24.PEMERIKSAAN AIR BERSIH NO.212 12. 8. 14.600 4.120 21.380 1.260 10.000 27.000 10.428 756 11. 5.500 1.500 27.

MIKROBIOLOGI 1.200 23. FISIKA 1.200 2. 3.000 3.000 2.NO. KIMIA 1.000 B.500 .400 15. 4.000 7.400 8. PARAMETER JASA SARANA (Rp.600 6.) JASA PELAYANAN (Rp) TARIP (Rp.100 12. 6. 2.800 1.500 900 600 1.800 9.000 2. 2.500 8.000 4.000 3.200 33.000 5.400 3. Angka Kuman (ALT) 13.000 121. Total Koliform 19.000 2. 5.500 1.100 5.) A.000 600 1.500 2. Bau Benda Terapung Kejernihan 900 1.500 9.800 13. 3.500 21. Aluminium Kebasaan (CaCO3) Oksigen Terabsorbsi (O2) pH Sisa Chlor Tembaga Sebagai (Cu) C.

PARAMETER JASA SARANA (Rp. FISIKA 1.000 13. Bau Kejernihan Minyak Warna (Skala TCU) 900 900 900 1. 3.200 8.000 3.) JASA PELAYANAN (Rp) TARIP (Rp. MIKROBIOLOGI 1. 3.180 7. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR GOLONGAN B . 2.200 33. 4.356 7.000 B.) A.904 4.800 22.308 4. Koliform Total E.800 13. 2.500 1.Oksigen Biokimia(BOD) Oksigen Terlarut (DO) pH C.D.500 1. KIMIA 1.872 2. PEMERIKSAAN AIR PEMANDIAN UMUM NO. Detergent Kbth.260 12. 4.200 600 600 600 800 1.500 2.500 19.

820 14.560 16. 4. 18.120 20.400 5.040 10.800 13.000 33.600 4. PARAMETER JASA SARANA (Rp.872 2.100 7.500 12.212 6. 26. 13.020 16.400 12. 2. 3. 6.000 25.000 10.000 11. 2.808 5.000 6.) JASA PELAYANAN (Rp) TARIP (Rp.000 10.260 1.000 7.808 6.212 8.992 41.800 504 728 5. pH Barium Besi Mangan Tembaga Seng Kromium 6+ Kadmium Air Raksa Timbal Arsen Selenium Sianida Sulfida Fluorida Sulfat Klorida Amoniak Nitrat Nitrit Oksigen Terlarut (DO) Kbth.800 19.988 62.472 12.000 4.808 10.000 27. Suhu Residu Terlarut 900 1.Oksigen Biokimia(BOD) Kbth.212 16.020 15.100 8.520 8.308 4.808 4.440 3.020 14. 19.200 7.500 14.000 4.608 3.648 8.000 2.NO. 8.000 27.800 4. 21.600 19.200 756 1.400 5. Koliform Tinja Total Koliform .Oksigen Kimia(COD) Senyawa Aktif Biru Metilen Phenol Minyak dan Lemak Pestisida C.000 16. 24. 27.000 10. 20.808 6. 11. MIKROBIOLOGI 1.000 29. 25. 2.000 B.212 16. 17. 15. 14.020 27. 12. 16.400 6.000 12.000 1.000 17. 22.912 5. 23. KIMIA 1.500 2.FISIKA 1.980 103.212 9.092 8.808 10. 10.600 27.000 15.000 1.020 27.000 21.400 10.020 10.212 9.600 16.200 33.000 16.000 27.600 8.180 7.) A. 9. 7.000 10.160 1.200 13. 5.500 2.000 10.500 600 1.

Angka Kuman Koliform Koliform Tinja Jamur V. 4 Pengawet Pewarna Pemanis Formalin . 2. MIKROBIOLOGI 1.800 19.200 13.400 8.800 19.600 5.000 14. 5. 3. KIMIA 1. 6.600 8.) A.800 19.000 14.000 5.000 B.000 33. 2. 4.000 33. PEMERIKSAAN MAKANAN MINUMAN NO.F.000 33.800 19.200 23.600 5.800 19.200 13.200 13.000 33.000 14.800 9.200 13. PARAMETER JASA SARANA (Rp.400 12.000 33.200 13. 3.400 8.) JASA PELAYANAN (Rp) TARIP (Rp.Cholera Salmonela 13.000 8.000 20.

000 80.000 1. Luar kota . KOMPONEN LAYANAN BBM JASA SARANA ( Rp. Dalam kota sesuai harga 4.000 8.000 2.000 1.000 sesuai harga 4. 3 4 5 6 1 Ambulan a.500 4.VIII.000 120.Per Km pada 10 km pertama . 2.000 1.000 sesuai harga 80. Luar kota .000 8. Dalam kota 2 Ambulan Jenazah a.000 2.Per Km selanjutnya b.000 40.Per Km selanjutnya b.) JASA PELAYANAN ( Rp.000 40.) 1. RETRIBUSI AMBULAN DAN JENAZAH DI PUSKESMAS NO.000 4.000 3.500 sesuai harga 40. ) TARIP ( Rp.Per Km pada 10 km pertama .000 .

000 125.500 40.000 90.000 15. Pencabutan dengan Komplikasi 6.000 60.000 120.000 300. Heacting/Jahitan 1-3 Simpul Selebihnya tiap simpul 2.000 8.000 10.200 1. 2.500 3.000 15.500 24.000 25.lain 1.800 1. Rawat Inap + Observasi 3.000 10.000 18.000 4. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS NO. Tumpatan Tetap / Permanent 8. Perawatan Luka 3. Persalinan normal 3.000 20. Pelayanan persalinan tak maju dan atau persalinan pra rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi 5.000 87. Pencabutan Gigi Sulung/Biji 4.000 12. Insisi Abses intra oral 7. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA (Rp.000 6.000 C.000 12. Insisi Hordeolum 12. KEBIDANAN 1.000 15.000 150.000 10. Tindakan Medis Ringan : 1.) 1.000 8. Pasang IMPLANT 9.000 16.000 100.000 4.000 200. Tindik daun Telinga 6.000 6.000 9. 3 4 5 I. Perawatan Pulpa 12.000 66.000 8. Lepas IUD 8.000 10. Pengangkatan Pterigium 3.000 12.000 3. Tindakan kegawat daruratan bayi Asfixia 9.000 25.000 III.000 3. Perawatan Bayi/hari IV. Papsmear 14.TANGGAL NOMOR : TAHUN A.000 80.000 150.000 30.000 4.000 8.000 375.000 8. Vacum Ekstraksi 5.200 3. Insisi Abses 4.000 30.000 200.000 B.000 15.000 6. Tindakan kegawat daruratan BBLR 450.000 262.000 20.000 750.000 5. Tindakan Medis Sedang 1.000 150.000 6. Forcep 6.000 75.000 20. Operasi Katarak 2.000 90.000 9.000 100.000 120.500 5.000 100.000 110.000 350.000 25.000 2.500 5. RAWAT JALAN II.000 10.000 9.000 8. Lepas IMPLANT 10. Pencabutan Gigi Tetap/Biji 3.000 6. Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan 4.000 15.000 10. Rawat Inap 2.000 120.000 25.000 15.000 4.000 30.000 4.000 16. Kuretage 4. Venaseksi 13.000 6.000 9.000 10.000 20.000 25.000 12. TINDAKAN MEDIS A.000 60. Pencabutan Gigi Pertanam / Odontectomy 5. Khitan 5.000 180.) TARIP (Rp. RAWAT INAP 1.000 6.000 6.) JASA PELAYANAN (Rp.000 24.000 50.000 150.000 80. Vasektomi 8. Tindakan Medis Gigi 1.500 5.000 10.000 250. Tindakan kegawat daruratan bayi Hypotermia 10.000 10.000 10. Lain .000 500. Pemeriksaan Dokter/Visite/hari 4. Mini Laporatomi 7.000 7.000 20.000 20.000 12.000 5. Pelayanan pasca keguguran persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi .800 1.000 250.000 2.000 4.000 15. Pemeriksaan kehamilan 2. Pasang IUD 7.000 15.000 40.000 44. Pembersihan Karang Gigi per rahang 2.000 20.000 6.000 10.000 50.000 4.000 300.

dasar .

0 7.0 9.0 3. Kimia Darah : a.200.000.000 40% 100% 12.000 9.0 5.000 10.000 5. Kolesterol c.0 4. SGPT g.0 2.000 6.000.600.200.0 11.000 12. Darah Lengkap b.000.000 30. SGOT f. Pemeriksaan Tinja (Feces) Makro / Mikro 2. PVC 4.000. Hemoglobin c.800.000.600.0 4.0 7.000. Glukosa 2 Jam PP e. Golongan darah i Malaria (Tetes Tebal) j.000.000 5.000.000 60% 18.900. Bilirubin b.800.800.) 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.0 10.200.0 2.0 6.000.0 1.000 6.000 12. Gonorhoe b.000 16.400.600.000 10.400.000 9.LAIN 1.0 3. 2.600.0 5.0 9.NO.500 16.0 4.600.000.000 25.0 3.400.000 16.000.0 2.000.000 20.000 12.400. BSN d.0 6.0 4.000 5. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA (Rp. Leukosit d.0 2.0 2.0 3.500 19.0 2.000 12. Alkali Phospatase i.0 4.000.0 12.0 9.000.000 12. Visum hidup/luar 2.000 5.000.0 3.000. Eritrosit g.0 3.0 7.0 2. Pemeriksaan Jamaah Calon Haji ( JCH) Tahap I 3. Widal 5.0 3.800.0 2.600.0 8. PENUNJANG MEDIK A.000. Pemeriksaan Air Seni Lengkap 3.000 50.000 5.000 15. BTA c.000 5.0 7.600.Trigliserida j.0 6.0 4. Trombosit h.0 6.000 3.000 .0 6. Hitung Diferensial e BSS / LED f.200.200.900.0 7.0 2.000. PEMBUATAN FOTO RONTGEN VI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA ASKES Pelayanan kesehatan bagi peserta Askes (dengan perhitungan kapitasi) VII LAIN .600. 3 4 5 V.0 20.0 4.000 2.000 5.800.000.0 4.400.0 4.0 5.) JASA PELAYANAN (Rp.000 30. Surat Keterangan Sehat 3.900.500 7.000.0 3.000.200.000 12. Uric Acid h. Bacteriologi : a. Kusta B.000 4.000. Pemeriksaan Darah : a.) TARIP (Rp.800.000 10.0 7.0 3.