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Editorial

Aspectos tico-legais em Imaginologia


Sandro Fenelon*

Os processos envolvendo mdicos tm aumentado nas ltimas dcadas em todo o mundo, inclusive no Brasil. Com o desenvolvimento de novos mtodos diagnsticos, como a radiologia intervencionista (diagnstica e teraputica), ultra-sonografia,
tomografia computadorizada e ressonncia magntica, o imaginologista passou a ter maior envolvimento e responsabilidade
com o paciente e familiares. O diagnstico por imagem, no Brasil, ainda no uma das especialidades mais envolvidas em processos judiciais. Nos Estados Unidos, entretanto, a especialidade ocupa o terceiro lugar entre as mais demandadas. No nosso
meio, as especialidades mais freqentemente envolvidas em processos mdicos so: ginecologia e obstetrcia, ortopedia, emergncia, anestesiologia, cirurgia geral, clnica mdica e pediatria.
Os motivos atribudos ao aumento das denncias contra os
mdicos so: pacientes so incapazes de distinguir as complicaes de procedimentos mdicos daqueles que resultam de negligncia; grande expectativa em relao ao profissional mdico e
aos procedimentos diagnsticos e teraputicos; enfraquecimento
da relao mdico-paciente nos ltimos tempos; conscientizao do problema pela populao; surgimento de organizaes
em defesa do paciente; alta indenizao recebida pelos pacientes, como ocorre nos Estados Unidos.
Ocasionalmente, os resultados de procedimentos e laudos
mdicos realizados pelos radiologistas podem provocar esclarecimentos quanto aos meios e condutas adotados (Tabela 1). A
questo que nem toda denncia ao mdico acarreta processo
judicial e realmente comprovada como erro mdico.
Relatos na literatura
Como a medicina no uma cincia exata e at os melhores mdicos podem errar em seus diagnsticos ou procedimentos, h inmeros relatos de processos mdicos e indenizaes na
literatura. Os primeiros foram feitos h mais de 50 anos.
Quaisquer mtodos de imagem podem estar envolvidos, mas
os mais prevalentes so a mamografia e a radiografia de trax.
As condies mais freqentemente envolvidas em processos judiciais so fraturas, cncer de mama, pulmo e clon, e complicaes de procedimentos.
* Mdico Radiologista, Diretor do portal Imaginologia Online. E-mail:
fenelon@radiologista.com.br

Radiol Bras 2003;36(1):IIIVI

Tabela 1 Condies que freqentemente levam a processos judiciais.


Erros diagnsticos
Erro de percepo
Falta de conhecimento
Julgamento equivocado
Tcnica e posicionamento inadequados
Complicaes de exames
Radiologia intervencionista
Reaes adversas ao meio de contraste
Quedas de mesa de exame
Cncer
Casos no diagnosticados ou atraso no diagnstico de:
Mama
Pulmo
Clon
sseo
Trauma (fraturas e luxaes)
Coluna cervical e torcica
Osso escafide
Colo do fmur
Cabea do rdio
Luxao posterior do ombro
Luxao do carpo e metatarso

Um estudo britnico (1989) avaliou 360 casos radiolgicos


envolvidos em negligncia mdica. Desses, 280 casos (78%) eram
relacionados a trauma e no deteco de fraturas e luxaes.
Fraturas da coluna cervical, osso escafide e colo do fmur e as
luxaes do metatarso, carpo e posterior do ombro foram negligenciadas com maior freqncia. Nos 80 casos restantes (22%),
os erros no estavam relacionados ao trauma.
Complicaes como infeco ou hemorragia aps bipsia
guiada por ultra-sonografia, trombose, embolismo ou hemorragia aps angiografia, e aracnoidite aps mielografia tambm esto envolvidas em processos.
H ainda relatos de casos como queda da mesa de exame
em estudos baritados (inclusive com morte em um caso), passagem intravascular (venosa) de sulfato de brio e conseqente
embolia, perfurao do clon durante o enema opaco, e at um
caso de morte por ingesto de agentes qumicos acidentalmente
misturados ao brio.

III

Responsabilidade profissional
O mdico passa a ser responsvel pelo erro cometido no
exerccio profissional quando so evidenciados atos de impercia, imprudncia ou negligncia.
Impercia Ocorre quando h inobservncia das normas
tcnicas, por despreparo prtico ou por insuficincia de conhecimentos. Considerar um mdico imperito discutvel, tratando-se de um profissional treinado na faculdade e na residncia
mdica por vrios anos. uma premissa que, no sendo aceita,
torna-se agravante.
Imprudncia Ato ou conduta caracterizados pela precipitao, insensatez, intempestividade ou falta de cautela.
Negligncia a forma mais freqente e ocorre quando o
mdico negligencia nos cuidados mdicos, ou seja, o mdico
deixa de praticar algum ato sabidamente necessrio, provocando assim um dano ao paciente.
O mdico, como qualquer cidado, pode ainda responder
penalmente quando produz um dano ao seu paciente. O Cdigo
Penal prescreve que o crime doloso quando o agente quis o resultado ou assumiu o risco de produzi-lo. Da surge a diferenciao entre dolo direto e dolo eventual. No dolo direto o agente
quer o resultado representado como fim de sua ao. O dolo
eventual ocorre quando o agente no quiser diretamente a realizao do tipo, mas a aceita como possvel ou at mesmo como
provvel, assumindo o risco da produo do resultado. A realizao do tipo (conduta abstratamente erigida como criminosa
pelo legislador penal) significa a concretizao da conduta penal vedada (omitir socorro, matar algum, no lavar a mo para
evitar infeco hospitalar, etc.). O crime culposo quando o
agente deu causa ao resultado por imprudncia, negligncia ou
impercia.
Erro diagnstico e de percepo
A falha no diagnstico radiolgico (missed radiographic
diagnosis) responsvel por 70% dos processos envolvendo radiologistas nos Estados Unidos. A questo se essa falha constitui m prtica tem intrigado radiologistas e chamado a ateno
dos tribunais norte-americanos. A falha na deteco de anormalidades radiolgicas no necessariamente m prtica nos Estados Unidos. A negligncia ocorre quando o erro infringe os
princpios bsicos da interpretao radiolgica e/ou causa substancial de prejuzo sade do paciente. O simples fato de uma
leso ser retrospectivamente visualizada tambm no significa
necessariamente negligncia. De acordo com o Conselho Mdico do Estado de Wisconsin (EUA), espera-se que um radiologista mediano detecte todas as leses bvias, mas nem todas
as leses sutis.
Alguns erros so cognitivos, isto , resultam da m interpretao pela falta de conhecimento ou julgamento inadequado (interpretao incorreta). Existem tambm os erros causados pela

IV

utilizao de tcnica radiolgica inadequada (exposio e posicionamento).


Os erros de percepo so aqueles em que as anormalidades radiolgicas simplesmente no so detectadas pelo imaginologista em sua avaliao inicial. A falha na deteco geralmente
atribuda sutileza do achado ou sua m definio. Entretanto, o fenmeno da no visualizao, de alteraes bvias e
facilmente reconhecidas numa segunda anlise, ainda no foi satisfatoriamente explicado.
No obstante os aspectos abordados acima, um estudo publicado por Yerushalmy (1969) mostrou uma discordncia de
20% entre radiologistas, analisando uma mesma radiografia em
ocasies diferentes.
Laudos
O laudo radiolgico um documento. Nele, devemos mencionar a tcnica utilizada e as possveis intercorrncias ocorridas durante o procedimento. A descrio dos achados deve ser
redigida de forma sucinta e completa, e quando o diagnstico
seguro, terminar com uma impresso/concluso. prtica desaconselhada utilizar neologismos, abreviaes, preposies inadequadas e principalmente termos anatomopatolgicos.
Os exames sem laudo somente devem ser liberados em
caso de absoluta necessidade do paciente e com o intuito de
promover o bem-estar deste. Infere-se que, se o mdico solicitante aceita o filme sem laudo e baseia-se apenas na sua prpria
interpretao, ele, ento, o responsvel mdico-legal pelas
conseqncias dessa interpretao. Um estudo realizado por
Vincent e colaboradores (1988) mostrou uma taxa de 39% de
erro de diagnstico para anormalidades clinicamente significativas, feitos por mdicos no especialistas em diagnstico por
imagem. Na entrega de resultados de exames, deve-se fazer o
registro para quem foi entregue o exame, seja mdico, clnica ou
outra pessoa.
Consentimento esclarecido
O termo de responsabilidade ou consentimento esclarecido um documento em que o mdico far constar clara e ostensivamente o estado clnico, o tratamento necessrio ou as
possveis complicaes de um procedimento. Deve-se enfatizar
ainda a necessidade da participao efetiva do paciente e familiares para o sucesso dos procedimentos mdicos a serem realizados. O Conselho Federal de Medicina posiciona-se contra o
chamado consentimento esclarecido obrigatrio (Parecer n
10/96). Esse termo por escrito, segundo o mesmo CFM, somente seria obrigatrio no caso de terapias ainda no consagradas
(Parecer 33/89).
O termo de responsabilidade por escrito poder ser utilizado em procedimentos complexos (radiologia intervencionista),
em caso de uso de meios de contraste que possam causar reaes adversas e em pacientes grvidas que se submetem a exaRadiol Bras 2003;36(1):IIIVI

mes com radiaes ionizantes. O consentimento, quando utilizado, deve ser preferencialmente obtido com certa antecedncia ao procedimento e pelo mdico que executar o exame. Deve
ser tambm bem elaborado, e, se possvel assinado por duas testemunhas. Esse termo de responsabilidade no exime o mdico
de ser processado, porm, pode ajudar em sua defesa, bem como
demonstrar a responsabilidade dos envolvidos.
Reaes adversas ao meio de contraste
Embora as reaes adversas graves ao meio de contraste sejam raras (0,05%), o radiologista deve estar preparado para diagnostic-las e trat-las, pois nesses casos que a chance de envolvimento em um processo mdico-legal aumenta.
O primeiro passo a identificao e aplicao correta do
contraste a ser utilizado. inadmissvel, por exemplo, a injeo
de contraste inico ao invs do no-inico na mielografia. No
Brasil, o mdico radiologista no ser responsabilizado por injeo de contraste mal aplicada por profissionais de enfermagem
ou biomdicos, a no ser que ele tenha completo conhecimento
de que aquele profissional no estava apto para a execuo da
tarefa. Os meios de contraste no-inicos devem ser utilizados
especialmente naqueles pacientes de alto risco, como os alrgicos, asmticos, cardiopatas, com histria de reaes prvias ao
contraste e os menores de um ano e maiores de 65 anos. No caso
de extravasamento para os tecidos adjacentes ao vaso, os meios
de contraste hiposmolares so mais tolerados do que os hiperosmolares.
A utilizao do consentimento esclarecido pode ser considerada nessa situao. A pergunta que se faz o quanto devemos informar ao paciente. Alguns autores recomendam que apenas as complicaes clnicas relevantes sejam informadas. Outros acham que reaes pouco freqentes e graves (como parada crdio-respiratria e morte) tambm devem ser informadas,
apesar de aumentarem a ansiedade e, conseqentemente, o risco de uma reao adversa.
A monitorizao do paciente aps a injeo do contraste
deve durar no mnimo 20 minutos. O radiologista, como todo
mdico, deve estar preparado para socorrer os casos de reaes
adversas leves, moderadas ou graves. O curso de assistncia vida
em radiologia, oferecido pelo Colgio Brasileiro de Radiologia
(CBR), uma tima oportunidade para a reciclagem do profissional.
Mamografia
O rastreamento mamogrfico um mtodo diagnstico eficaz na reduo na mortalidade por cncer de mama. A deteco
de um processo maligno antes de sua manifestao clnica tarefa de grande responsabilidade executada pelo radiologista.
Nessa rea, os problemas mais observados so a falha ou atraso
no diagnstico de cncer, no comunicao de achados relevantes e falso-positivos (bipsias cirrgicas desnecessrias).
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O primeiro passo profiltico a participao no programa


de controle de qualidade em mamografia do CBR. Observaes
finais nos laudos, como na presena de ndulo palpvel ou outra
anormalidade clnica importante, o achado negativo da mamografia no exclui a necessidade de prosseguir a investigao,
tambm so importantes na profilaxia. essencial uma avaliao peridica da performance do servio de mamografia em
diagnosticar as doenas mamrias. Alguns autores ainda recomendam que a mamografia no seja utilizada isoladamente na
avaliao de ndulos mamrios palpveis e que achados das
categorias 4 e 5 (BI-RADS/ACR) sejam comunicados diretamente ao mdico clnico.
Ultra-sonografia: quem deve realizar o procedimento?
Em alguns pases, como Estados Unidos e Inglaterra, a
ultra-sonografia pode ser realizada por tcnicos, tecnlogos,
enfermeiros ou outros profissionais paramdicos. No Brasil, o
Conselho Federal de Medicina normatizou o procedimento em
1992. A resoluo CFM n 1.361/92 normatiza como de exclusiva competncia do mdico a realizao e interpretao da ultra-sonografia em seres humanos, bem como a emisso do respectivo laudo.
Ultra-sonografia obsttrica e transvaginal
O nmero de exames ultra-sonogrficos obsttricos tem crescido significativamente nos ltimos anos, chegando a ser realizado rotineiramente em todas as gestantes em alguns pases. No
obstante, mais de 80% dos processos mdicos envolvendo a ultra-sonografia provm de casos obsttricos. Radiologistas e ultra-sonografistas que realizam ultra-sonografia obsttrica nvel 1
devem ser igualmente competentes na realizao da ultra-sonografia nvel 2. Esses profissionais no podem apoiar-se na premissa de que realizam apenas exames bsicos, j que tambm
devem estar aptos a identificar anormalidades anatmicas sutis.
Alm disso, no est implcito que os equipamentos utilizados
no nvel 1 sejam de menor qualidade que do nvel 2.
Algumas recomendaes podem ser seguidas, objetivando
uma proteo contra possveis queixas. Quando uma anormalidade suspeitada, obtenha uma segunda opinio e/ou realize
exames seriados. A documentao do exame tambm fundamental. Imagens representativas de estruturas fetais normais
ou anormais, posio fetal, placenta e volume do lquido amnitico devem ser bem documentadas, por meio de vdeo ou fotos.
Descreva com detalhe, em seu relatrio, as estruturas anatmicas normais visualizadas e no deixe de citar aquelas que no
foram adequadamente identificadas.
A ultra-sonografia transvaginal, exame que geralmente causa
constrangimento paciente, deve ser sempre realizada na presena de um atendente ou acompanhante. Antes de iniciar o
exame, indispensvel explicar paciente como realizado o
exame.

Comunicao de achados imaginolgicos significativos ou


urgentes
Tradicionalmente, o imaginologista acredita que o seu papel de comunicar os resultados de exames no vai alm do relatrio escrito e da sua assinatura. Como forma de cortesia e boa
prtica mdica, deve-se utilizar da comunicao verbal direta com
o mdico que solicitou o exame, seja atravs do telefone ou da
comunicao pessoal. Essa conduta ainda imprescindvel quando os achados so significativos ou requerem conduta mdica
urgente.
Internet
A Internet hoje uma das principais ferramentas utilizadas
pelos imaginologistas, seja para a troca de informaes ou no
aperfeioamento do conhecimento. Essa nova tecnologia tambm
possui um enorme potencial de aplicao na prestao de servios mdicos e principalmente em Imaginologia. No caso da telerradiologia (transmisso de imagens de exames via rede), necessrio preservar o sigilo mdico das imagens transmitidas, atravs de sistemas tecnolgicos de segurana avanados. O consentimento prvio do paciente tambm aconselhado, j que a elaborao do laudo ser realizada por um outro profissional e em
outra localidade.
Enfim, desde que sejam respeitados o segredo mdico, o
consentimento do paciente e observadas as implicaes mdicolegais, quaisquer aplicaes na rea da Radiologia seriam possveis atravs da Internet.
Precaues
A inteno do artigo no causar ansiedade na comunidade radiolgica, mas alertar os profissionais do diagnstico por
imagem da necessidade de cooperao mtua e educao continuada. Melhor do que se defender de um processo, preveni-lo.
o chamado gerenciamento de riscos ou risk management, que
visa diminuir a chance de envolvimento em um processo mdicolegal, alm de aumentar as chances de defesa do profissional
ou instituio e melhorar o cuidado mdico com o paciente. O
objetivo evitar transtornos psicolgicos, dvidas em relao
prpria qualidade profissional, despesas com processos e advogados, aborrecimento, perda de tempo, etc. Por outro lado,

VI

caso haja o envolvimento em um processo judicial, devemos


enfrent-lo juntamente com a orientao dos conselhos regionais de medicina e das sociedades de radiologia.
Algumas recomendaes gerais que se seguem podero
ajudar os profissionais da imagem a alcanar os objetivos do
risk management:
Mantenha uma boa relao mdico-paciente. No caso do
imaginologista, a informao prvia e clara ao paciente (artigos 46 e 56 do Cdigo de tica Mdica) sobre os objetivos,
caractersticas e riscos do procedimento mdico a ser realizado a ferramenta mais importante e eficaz. Sempre trate-o com
respeito e evite comunicar-se utilizando termos tcnicos.
Documente os procedimentos realizados em pronturio mdico. A comunicao verbal ao mdico clnico e as condutas
diante de reaes adversas ao meio de contraste tambm devem
ser assinaladas.
Rena o maior nmero de informaes possveis sobre o paciente, antes da elaborao do laudo. muito importante a discusso do caso com o clnico.
Utilize tcnica radiolgica adequada (posicionamento e exposio). Ajude os tcnicos e tecnlogos a atingirem um timo
padro de qualidade.
Atualize-se e participe dos programas de educao mdica
continuada.
Agradecimento especial ao advogado Reinaldo Andr Montenegro (Assessor jurdico da Associao Mdica de Minas Gerais e da Jurismed Ltda).
Leitura recomendada
1. Berlin L. Does the missed radiographic diagnosis constitute malpractice? Radiology 1977;123:5237.
2. Craig JOMC. The Knox lecture: radiology and the law. Clin Radiol
1989;40:3436.
3. Hopper KD, Tyler HN Jr. Informed consent for intravascular administration of contrast material: how much is enough? Radiology 1989;171:509
14.
4. Filly RA. Level 1, level 2, level 3 obstetric sonography: Ill see your level
and raise you one. Radiology 1989;172:312.
5. Potchen EJ, Bisesi MA, Sierra AE, Potchen JE. Mammography and malpractice. AJR 1991;156:47880.
6. Renfrew DL, Franken EA Jr, Berbaum KS, Weigelt FH, Abu-Yousef MM.
Error in radiology: classification and lessons in 182 cases presented at a
problem case conference. Radiology 1992;183:14550.

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