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UNIVERSIDAD

AUTNOMA DE SAN LUIS


POTOS
FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS
LABORATORIO DEL HOSPITAL GENERAL DE SOLEDAD

REPORTE FINAL DE SERVICIO SOCIAL

MC. ALMA LIZETH BRAVO RAMIREZ


JEFE DE LABORATORIO Y RESPONSABLE DE LABORATORIO

LUCERO DEL CARMEN MEDRANO RAMREZ


NOMBRE

Incidencia de Hiperbilirrubinemia neonatal en la unidad de


cuidados intensivos del Hospital General de Soledad.

ndice

Introduccin..2

Metabolismo de la bilirrubina...3

Objetivo...5

Material y mtodos...5

Resultados.6
Conclusiones..12

Bibliografa..14

Incidencia de Hiperbilirrubinemia neonatal en la unidad de


cuidados intensivos del Hospital General de Soledad.
Medrano Ramrez Lucero, Facultad de Ciencias Qumicas. Universidad Autnoma de San Luis
Potos.

INTRODUCCIN
La hiperbilirrubinemia neonatal se
manifiesta con el signo clnico de la
ictericia que es coloracin amarillenta
de la piel y mucosas que refleja un
desequilibrio
temporal
entre
la
produccin y la eliminacin de
bilirrubina. Clnicamente se observa en
el recin nacido (RN) cuando la
bilirrubina total sobrepasa la cifra de 5
mg/dLi.

El recin nacido en general tiene una


predisposicin a la produccin excesiva
de bilirrubina debido a que posee un
nmero mayor de glbulos rojos cuyo
tiempo de vida promedio es menor que
en otras edades y muchos de ellos ya
estn envejecidos y en proceso de
destruccin; adems que el sistema
enzimtico del hgado es insuficiente
para la captacin y conjugacin
adecuadas. La ingesta oral est
disminuida los primeros das, existe
una disminucin de la flora y de la
motilidad intestinal por lo cual se
incrementa la circulacin enteroheptica. Finalmente, al nacimiento el
neonato est expuesto a diferentes
traumas que resultan en hematomas o
sangrados que aumentan la formacin
de bilirrubina y adems ya no existe la
dependencia fetal de la placenta 8.

Aproximadamente el 50-60% de
neonatos presentan hiperbilirrubinemia
y la mayora de los recin nacidos
desarrollan ictericia clnica despus del
segundo da de vida como expresin
de una condicin fisiolgicaii .En la
mayora de las veces es ocasionada a
expensas de bilirrubina indirecta, y
tiene relevancia clnica cuando dichas
concentraciones superan el percentil 95
comparadas con la edad del paciente
en horas, se utilizan nomogramas ya
establecidosiii Este trastorno es uno de
las dos entidades clnicas ms
frecuentes en la edad neonatal (junto
con la dificultad respiratoria) y una de
las diez primeras causas de morbilidad
neonatal en las unidades de cuidados
intermedios (UCIN); 60% a 70% de los
neonatos maduros y 80% o ms de los
neonatos inmaduros llegan a padecer
algn grado de ictericiaivv. Su incidencia
vara ampliamente entre diversas
instituciones y en Norteamrica es an
la causa ms comn de readmisiones a
las unidades de cuidados neonatalesvi.
En Mxico es tambin la primera causa
de readmisionesvii. La ictericia en la
mayora de los casos es benigna, pero
por su potencial neurotoxicidad, debe
ser monitorizada muy de cerca para
identificar neonatos que pueden
desarrollar hiperbilirrubinemia severa y
alteraciones neurolgicas inducidas por
la bilirrubinaviii.

Factores que predisponen la


hiperbilirubinemia neonatal
Edad gestacional < 35 semanas.
Diabetes materna.
Mayor numero de eritrocitos.
Eritrocitos envejecidos
proceso de destruccin.

en

Ingesta oral disminuida.


Lactancia no exitosa exclusiva
con leche materna.
Escasa flora intestinal.
Insuficiente
heptica.

funcionalidad

Metabolismo de la bilirrubina
La bilirrubina total srica es la
combinacin de la bilirrubina conjugada
y no conjugada, en los neonatos la
bilirrubina total srica est casi
totalmente compuesta por bilirrubina
indirecta no conjugada 3.

La primera se une fuertemente a la


bilirrubina, pero la segunda tiene una
unin lbil y puede liberarse fcilmente
en presencia de factores clnicos
(deshidratacin hipoxemia, acidosis),
agentes teraputicos (cidos grasos
por alimentacin parenteral) y algunas
drogas
(estreptomicina,
cloranfenicol,alcohol
benzlico,
sulfosoxasol, ibuprofeno), que compiten
con esta unin y liberan bilirrubina en
forma libre a la circulacin 3. Un gramo
de albmina puede unir hasta 8,2 mg
de bilirrubina8. En algunos casos puede
atravesar la barrera hematoencefalica
unida a la albmina o en condiciones
de ruptura de dicha barrera por
diversas circunstancias como la
prematurez extrema, acidosis, sepsis,
etc., favoreciendo la presencia de
encefalopata por hiperbilirrubinemia 9.

La mayora de la bilirrubina deriva de la


hemoglobina
liberada
por
la
destruccin del eritrocito (figura 1).El
factor hem por la accin de la enzima
hemo-oxigenasa se transforma en
biliverdina, esta se convierte en
bilirrubina por accin posterior de la
biliverdina reductasa (NADPH). Esta
bilirrubina se denomina indirecta o no
conjugada y es un anin liposoluble y
txico en su estado libre.
La albmina capta dos molculas de
bilirrubina indirecta.

Figura 1.Metabolismo de la bilirrubina


3

El diagnostico y manejo de la
hiperbilirrubinemia se basa en el
reconocimiento de factores de riesgo
y/o en niveles de bilirrubina srica total
especfica para la edad post natal del
RN.
La bilirrubina srica total se compara
en el monograma, en forma secuencial
de acuerdo a las horas de vida
extrauterinaix .El monograma permite

predecir
la
severidad
de
la
hiperbilirrubinemia
con
bastante
precisin. Consta de tres zonas: de alto
riesgo, de riesgo intermedio y de bajo
riesgo y de acuerdo a estas zonas de
gua el manejo.
Los niveles de bilirrubina total serica
que exceden el percentil 95% de
acuerdo a la edad postnatal en horas
se considera hiperbilirrubinemia.

al laboratorio de anlisis clnicos del


hospital con el fin de determinar la
incidencia de la hiperbilirrubinemia en
recin nacidos en el hospital.

Existen dos patrones clnicos de


presentacin de la ictericia neonatal,
sin considerar la etiologa y como base
para el manejo:

MATERIAL Y MTODOS
Hiperbilirrubinemia
severa:
concentracin de bilirrubina total en
suero de 20-24mg/dL (340moles/L) en
cualquier
momento
durante
los
primeros 28 das de vida extrauterina
3,x,xi
.

Se realiz un estudio estadstico de los


RN en el Hospital General de Soledad
que ingresaron al rea UCIN (UNIDAD
DE
CUIDOS
INTENSIVOS
NEONATALES) durante el periodo de
agosto 2012-enero 2013.
Los resultados estadsticos fueron
tomados de las muestras procesadas
por el equipo automatizado VITROS
350.
Para el anlisis de resultados se
considero la edad del paciente y los
resultados
obtenidos
de
las
determinaciones de bilirrubinas sricas
de
acuerdo
al
monograma
establecindose hiperbilirrubinemia en
los casos en que:

Hiperbilirrubinemia crtica o extrema:


concentracin de bilirrubina total srica
de 25mg/dL o ms (425moles/L)
durante los primeros 28 das de vida
extrauterina.

OBJETIVO
Realizar un anlisis estadstico de las
determinaciones de bilirrubinas sricas
enviadas por el departamento de UCIN

Tiempo de vida extrauterina


del Rn
24 h
48 h
72 h
Mayor a 72 h
Hiperbilirrubinemia severa
Hiperbilirrubinemia crtica

Bilirrubina srica total


>7 mg/dL
>13 mg /dL
> 16 mg/dl
>17 mg/dL
20-24 mg/dL
25 -30

MATERIALES, FUNDAMENTO DEL


ANALISIS Y MTODOS xii

Cuando los monoglucurnidos y los


diglucurnidos de la bilirrubina se unen
al mordiente tienen espectros idnticos
y se cuantifican conjuntamente como
Bc. En las proximidades de 400420nm, Bu y Bc presentan valores de
absortividad molar similares; a 460 nm,
la absortividad molar de Bu es mayor
que la de Bc. Debido a estas
caractersticas espectrales nicas, se
utilizan
las
densidades
de
la
reflectancia a dos longitudes de onda,
400 y 460 nm, para determinar las
concentraciones de Bu y Bc.

Materiales para la cuantificacin de


bilirrubina
no conjugada (Bu) y
bilirrubina conjugada (Bc).
Slides
BuBc
Cantidad
mnima de suero 10L
Vitros Chemestry Products
Calibrator kit 4.
PRINCIPIOS DEL ENSAYO

El mtodo para la cuantificacin de la


Bilirrubina Total (TBIL) utiliza slides
VITROS TBIL se basa en una
modificacin de la reaccin diazo.

El slide Vitros BuBc es un elemento


analtico multicapa incorporado a un
soporte de polister.
En el Slide se deposita una gota de
muestra del paciente, que se distribuye
uniformemente desde la capa difusora
a las capas subyacentes. Por la accin
de la cafena y del benzoato de sodio
existentes en la capa difusora, la Bu se
disocia de la albmina y migra junto
con la Bc a travs de la capa protectora
hasta llegar a la capa reactiva. Las
protenas (incluida la delta albmina y
la hemoglobina), as como los lpidos y
los policromos se retienen en la capa
difusora. La capa protectora bloquea
pticamente los compuestos con
potencial de interferencia atrapados en
la capa difusora, evitando as que se
puedan determinar.
En la capa reactiva, Bu y Bc se unen a
un mordiente catinico. A consecuencia
de eso, se produce la desviacin de los
picos de absorbancia de las fracciones
de
bilirrubina,
aumentando
significativamente los coeficientes de
extincin molar.

El mtodo utiliza difilina para disociar la


bilirrubina no conjugada de la albmina.
La bilirrubina no conjugada, la
bilirrubina vinculada a la albumina (
delta ) reaccionan posteriormente con
la sal diaznica hexafluorofosfato de 4(N-carboximetilsulfamil)
bencenodiazonio
para
producir
cromforos de azobilirrubina que tienen
una absortividad molar similar y
mximos de absorbancia alrededor de
520 nm.

La concentracin de bilirrubina total se


determina midiendo los cromforos de
azobilirrubina en dos longitudes de
onda que pasa a travs del soporte
transparente. La medida
de la
reflectancia en 460nm corrige las
interferencias espectrales.
5

nmero mximo solicitado es de 6.Esto


se debe a que secretaria de salud
recomienda realizar la cuantificacin
de bilirrubina srica total o bilirrubina
trans cutnea para realizar una
evaluacin sistematizada en todo
recin nacido con riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia severa. (Tabla I,
Grafica I).

RESULTADOS
El laboratorio del Hospital General de
Soledad recibi del departamento de
UCIN un total de 440 muestras para su
anlisis de Bilirrubinas, teniendo un
total 190
pacientes por lo que en
promedio cada Rn se solicita un
mnimo de 2 veces este estudio y el

Tabla 1. Nmero de muestras realizadas por mes y promedio de ensayos


realizados por paciente en el neonato.
Mes

Pruebas

Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Total

Pacientes

81
69
119
49
75
47
440

%
muestras

33
34
49
24
29
21
190

18,40
15,68
27,04
11,13
17,04
10,68
100

Grafica 1. Numero de muestras analizadas y


ensayos mnimos realizados por paciente.

%
Pacientes

17,36
17,89
25,78
12,63
15,26
11,05
100

Promedio
de ensayos
por
paciente
2,45
2,03
2,43
2,04
2,59
2,24
2,31

su relacin con el nmero de

119

120

% de muestras realizadas y pacientes

100

81

80

69

75

60

49

47

40
20
0

2,45

2,03

2,43

Muestras
analizadas
2,04

2,59

2,24

Pacientes
x de ensayos
por paciente.

De los 190 Rn (considerando


nicamente
los
resultados
de
laboratorio
de
Bilirrubinas),
110
presentaron HBR alguna vez durante
su estancia en el hospital y solo 80 no
presentaron HBR .Lo cual indica que
un 57,89% de los pacientes presento
HBR .En pases como Mxico
aproximadamente el 60 a 70% de los
neonatos de trmino y ms del 80% de

los neonatos pretermino, presentan


ictericia. Por lo que el hospital General
de
soledad
la
incidencia
de
Hiperbilirrubinemia en neonatos se
encuentra por debajo de la media
nacional y puede indicar que es un
hospital en el que se toman las
medidas preventivas para evitar el
desarrollo de ictericia de tipo patolgica
en el Rn.
(Tabla 2, grafica 2).

Tabla 2.Pacientes con HBR y su porcentaje en relacin con la poblacin total


estudiada.
Total de
Pacientes

Pacientes
con HBR

Pacientes sin
HBR

% Con HBR

% Sin HBR

190

110

80

57,89

42,11

Grafica 2. Porciento de pacientes que presentaron HBR durante su


estancia en el hospital.

% de Rn en el Hospital General de
Soledad con HBR.
42,11
57,8

% Con HBR
% Sin HBR

En el periodo de agosto del 2012 a


enero del 2013 se obtuvo un promedio
de 16,6 mensual de pacientes con

HBR. Indicando el mes de octubre un


mayor nmero de Rn con HBR 25,45%.
(Tabla 3 y grafica 3)

Tabla 3. Porcentaje de pacientes que presentaron HBR por mes del


semestre Agosto-Enero 2013.
MES

PACIENTES

PACIENTES
CON HBR

%
Pacientes
con HBR

%
DE
PACIENTES
CON
HBR
POR MES

Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Total

33
34
49
24
29
21
190

23
21
28
11
17
10
110

20,91
19,09
25,45
10,0
15,45
9,09
100

69,70
61,76
57,14
45,83
58,62
47,62

Grafica 3.Muestra en porciento los pacientes que presentaron HBR por mes.

% de pacientes con HBR por mes


80
70
60
50
% de pacientes por mes con
respecto al total

% 40
30
20
10

20,91

25,45
19,09

% de pacientes con HBR por


mes

15,45
10

9,09

mes

La ictericia se debe buscar durante las


primeras horas de vida y revaluar
previo a su egreso esto se realiza con
la cuantificacin de bilirrubina srica
total o bilirrubina transutnea lo cual
predice
la
presencia
de
hiperbilirrubinemia severa. Se realizo
una clasificacin de la edad que
presentaban los Rn al solicitarles la
determinaciones
de
Bilirrubinas,
teniendo como resultado que se
presentan un mayor nmero de
determinaciones
cuando
han
transcurrido
ms 72 h desde su
nacimiento (150
determinaciones).
Pero cuando se presentan un mayor
nmero de pacientes (115 pacientes)
es a las 24 h, as como tambin se
presentan ms Rn con HBR (94 Rn).

Se tiene un mayor nmero de


pacientes cuando los Rn tienen 24h de
edad debido a que es durante el primer
da de vida cuando se deben de tomar
medidas preventivas para evitar que el
Rn desarrolle una hiperbilirrubinemia
grave por ejemplo una de las
recomendaciones dadas es que aun
cuando el Rn no presente ictericia pero
tenga antecedentes de hermanos con
hiperbilirrubinemia y edad gestacional
menor de 37 semanas se sugiere la
toma de bilirrubina srica, grupo
sanguneo y Coombs en las primeras 8
h de vida.

Tabla 4. Rn con HBR segn la edad en horas.


MES
Rn con HBR Rn con HBR
a las 24 h
a las
48 h
Con
Sin
Con
Sin
HBR
HBR HBR HBR
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
TOTAL

15
20
26
8
16
9
94

4
5
6
1
4
1
21

4
0
5
0
1
1
11

12
15
13
11
16
7
74

Rn con HBR
a las 72 h
Con
HBR
2
0
0
1
0
0
3

Sin
HBR

Rn con HBR
despus de las
72 h.
Con
Sin
HBR
HBR

18
9
19
9
6
6
67

2
1
1
2
0
1
7

13
10
24
10
13
9
79

Grafica 4. Nmero de Rn con HBR respecto a su edad en das.


30

26

25
20
15

20

Rn con HBR alas 24


16

15

Rn con HBR a las 48 h

5
0

10
2

Rn con HBR a las 72


0

1
Rn con HBR despues de las
72.

Se realizo una clasificacin de los


pacientes que presentaron HBR de
acuerdo al sexo. En nuestro anlisis
de los 110 pacientes que presentaron
HBR ,63 pertenecen al sexo masculino
lo cual representa un 57,27 %. Estos

resultados concuerdan con


la
informacin bibliogrfica de que la
concentracin alta de bilirrubina se
encuentra asociada al sexo masculino
en Rn debido a que este presenta una
madurez tarda de varios rganos.xiii

Tabla 5. Tendencia a presentar HBR respecto al sexo del Rn.


Pacientes con HBR
Sexo
Sexo
Femenino
Masculino
13
10

Agosto

% Sexo
femenino
11,82

% Sexo
Masculino
9,10

Septiembre 9

12

8,18

10,91

Octubre
Noviembre

12
2

16
9

10,91
1,82

14,54
8,18

Diciembre
Enero

6
5

11
5

5,45
4,54

10,0
4,54

Total

47

63

42,73

57,27

Grafica 5.Muestra la relacin % de Rn con HBR de acuerdo a su sexo.

% de Pacientes con HBR respecto al sexo


16,00

14,54

14,00
10,91

12,00
10,00

9,10

10,00
8,18

8,00
6,00

4,54

%Sexo Femenino
% Sexo Masculino

4,00
2,00
0,00

10

La hiperbilirrubinemia severa es causa


de
encefalopata
aguda
con
neurotoxicidad
causando
complicaciones a largo plazo, secuelas
y mortalidad. En el hospital, segn los
resultados de las determinaciones de
bilirrubinas se presentaron 7 Rn con
Hiperbilirrubinemia severa, lo que
representan un 3,6 % del total de

pacientes y un 6,36% respecto a los


pacientes
que
presentaron
Hiperbilirrubinemia.
Es
importante
sealar que 4 de ellos presentaron la
Hiperbilirrubinemia severa durante las
24h seguidas de su nacimiento, el resto
presento la hiperbilirrubinemia severa
durante 4 y 5 das despus de su
nacimiento.

Tabla 6. Nmero de pacientes que presentaron HBR


porcentaje por mes.
Mes

severa y su respectivo

Pacientes con HBR % de pacientes con


severa
HBR severa
0
0%
2
1,05
2
1,05
1
0,71
1
0,71
1
0,71
7
3,68

Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Enero
Total

Grafica 6. Pacientes que presentaron HBR severa.

% Pacientes con HBR severa

42,1
%Pacientes con HBR
54,21
% pacientes con HBR
severa
%Pacientes sin HBR

3,68

11

Conclusiones.
La hiperbilirrubinemia es una de las
entidades clnicas ms frecuentes en la
edad neonatal y una de las diez
primeras
causas
de
morbilidad
neonatal en las unidades de cuidados
intermedios; segn el estudio realizado
en el Hospital General de soledad se
tiene que el 54.72% de los pacientes
presentaron HBR durante su estancia
hospitalaria esta cifra se encuentra por
debajo de lo que reporta la literatura;
60 a 70% de los neonatos maduros y
80% o ms de los neonatos inmaduros
llegan a padecer HBR.

Se sabe que los niveles de bilirrubina


mayores a 20 mg/dL se asocian ha
dao neurolgico en el hospital se
presentaron 7 casos de HBR severa de
los cuales 4 se presentaron a las 4 das
de edad y no se tiene registro de
estudios previos, realizados a estos
neonatos por lo que se puede
especular que estos nios presentaron
HBR en sus hogares y no se realizo
una evaluacin previo a su egreso.
Es importante sealar que se pidi
informacin al SINAC acerca de los
casos reportados de ictericia neonatal a
Secretaria Salud en este periodo, estos
se reportan de acuerdo al cdigo
internacional de Enfermedades CIE 20,
y sirven para tener una estadstica a
cerca de la frecuencia de las
enfermedades y tomar decisiones
acerca de las medidas que se deben
tomar para disminuir su incidencia o si
son correctas las medidas que se han
tomado hasta el momento. Se encontr
que solo hay dos casos registrados en
el estado, uno en el municipio de San
Luis Potos (reportado en octubre) y el
otro en el municipio de Soledad de
Graciano Snchez (reportado en
enero), al cual pertenece el hospital en
el cual se realizo este estudio, por lo
que las instituciones de salud no estn
cumpliendo con el registro de las
enfermedades, lo que puede obstruir la
mejora continua de los servicios de
salud y su enfoque en mejorar la
prevencin y tratamiento de las
enfermedades.

Es importante sealar que si bien el


diagnostico de la HBR no contempla
nicamente la evaluacin de los
resultados de bilirrubina total la
cuantificacin de bilirrubinas permite
tener una idea acerca de su
concentracin en el organismo y con
ello evaluar si la eliminacin de la
bilirrubina es deficiente y puede causar
problemas ms graves como el
Kernicterus.

En el HGS se presentaron 158 Rn con


una edad gestacional menor a 37
semanas, 179 Rn con un peso menor a
2500 g y 44 Rn con macrosomia estos
son factores que predisponen al Rn a
padecer una ictericia, entre estos Rn
se pueden encontrar los 110 Rn que
presentaron HBR.

El parmetro ms utilizado en la
evaluacin de la ictericia neonatal es el
nomograma horario de bilirrubina, en
este estudio se registro que el 85,45%
de los Rn con HBR, la presentaron a
las 24h de edad este es un porcentaje
alto en comparacin con otros
hospitales del estado como lo es en el
Hospital General de Rioverde en donde
un estudio realizado registr que 55%
de los nios con ictericia ingresaron al
hospital entre los 0 y 3 das de edad.

Hasta el momento se desconocen


puntos clave del problema del recin
nacido Ictrico, por ejemplo es difcil
encontrar concordancias bibliografcas
sobre definicin universal para las
concentraciones de bilirrubina que
determinan si esta es significativa o no;
generalmente se toman las cifras entre
12 y 30 mg/dL. Esto es importante
debido a que bien se puede realizar
12

una evaluacin al egreso del recin


nacido pero puede no considerarse
significativo el valor que presenta y los
padres acudirn con el bebe al hospital
hasta que
este presenta un tinte
ictrico en su piel que lo hace
demasiado visible y son este tipo de
situaciones las que se presentan en
casos de una Hiperbilirrubinemia
severa la cual puede desarrollarse a un
Kernicterus y dejar secuelas o daos
como la sordera.

Es importante el papel que juega el


laboratorio clnico en la evaluacin de
la hiperbilirrubinemia ya que no solo
aporta las determinaciones de la
cuantificacin de estas si no que
adems el laboratorio proporciona el
resultado de otras determinaciones
como lo son la prueba de Coombs, el
recuento de reticulocitos o el anlisis
de Liquido Cefalorraqudeo ante la
sospecha de que la Bilirrubina
atraviese la barrera hematoenceflica.

13

BIBLIOGRAFA
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2009.
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