You are on page 1of 1

SES MADUIXETES

CÀTERING CASOLÀ
Escoles i escoletes, escoles d’estiu i campaments
Bateigs i comunions
Ocasions especials, dinars i sopars d’empresa

Ses Maduixetes
Càtering casolà
Av. General Luque, 273
07300 INCA
Tlf:971 883 486
xusibars@yahoo.es

Fitxa d'alumne amb dieta especial
Curs 2016/2017
Nom i cognoms de l'alumne/a:
________________________________________
Curs : ____________
Centre educatiu:_____________________

Foto de
l'alumne

Tipus de menú especial:
Dies que fa ús del menjador:
Nom i llinatges del mare/mare o tutor:
Adreça:
Telèfon de contacte:
Telèfon d'urgència:
Dades que s'han de tenir en consideració:

Simptomatologia davant una ingesta accidental:

Es coneix cas de shock anafilàctic?

No
La fitxa ha d'anar acompanyada de l'informe mèdic i del pla d'actuació en cas
d'ingesta per error, tramès pels pares o tutors de l'alumne.
Firma del pare/mare/tutor/a